| Código: SGI-PGC-SST-03-F01 Versión:00 PERMISOS DE TRABAJOS DE ALTO RIESGO PROYECTO: EQUIPAMIENTO DE ESPACIO PÚBLICO, UBICACIÓN DE LOS ATARJEA 3: E5 A P54 a P57 DEPORTIVO Y EDIFICACIONES PARA EL TRABAJOS: PARQUE ZONA NORTE FASE I TIPO DE TRABAJO ESPACIO CONFINADO TRABAJO EN ALTURA TRABAJO EN VIAS TERRESTRES FECHA Y HORA PREVISTA PARA INICIO: FIN: Fecha inicio de vigencia: 19-Sep-2019 TRABAJO EN CALIENTE Actividad no rutinaria: 15-AGOSTO-22 8:00 A.M Actividad rutinaria: 15-AGOSTO-22 6:00 P.M DESCRIPCION DE LOS TRABAJOS. TRABAJO ELECTRICO Se anexo el formato libre para la ejecución de los trabajos en el que se describirán paso a paso SI NO PERSONAL INVOLUCRADO INSTALACIÒN DE RED GENERAL SANITARIA INSTRUCCIONES COMPLEMENTARIAS O PRECAUCIONES A TENER EN CUENTA USO DE EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL COMPLETO DELIMITACIÓN DEL ÀREA DE TRABAJO LA ACTIVIDAD SE SUSPENDERÀ TEMPORALMENTE EN CASO DE LLUVIA. ACCIONES POR TOMAR Evacuación del área Prohibir acceso al área Revisión del área Revisión del EPP Reunión previa Cierre de caminos Corte de energía eléctrica Colocación de extintor AUTORIZACIONES He Inspeccionado personalmente el área de trabajo y He Inspeccionado personalmente el área de trabajo y/o Estoy Conforme con las instrucciones complementarias, los certifico que se han efectuado correctamente los equipo destinado a su reparación y comprobado el equipos a emplear y del procedimiento de trabajo a seguir: trabajos preparatorios y se cuenta con los recursos cumplimiento de los requisitos indicados, certifico que necesarios para su ejecución. puede efectuarse el trabajo con las debidas garantías de seguridad ARQ. JOSE CARLOS JUAREZ PERALTA Trabajador (Solo para etapas de construcción) Firma ING.TERESA CRUZ AQUINO Responsable de Seguridad en sitio o Proyecto Firma ARQUITECTA GABRIELA ALANIS Jefe de Área Firma FINALIZACIÓN DEL TRABAJO Siendo las ______ Horas del día________ damos por finalizados los trabajos objeto del presente permiso y certificamos que se ha retirado la maquinaria, herramienta y equipo utilizado quedando el área libre de riesgo. ARQ. JOSE CARLOS JUAREZ PERALTA ING.TERESA CRUZ AQUINO ARQUITECTA GABRIELA ALANIS Trabajador Firma OSERVACIONES POSTERIORES Responsable de Seguridad en sitio o Proyecto Firma El Jefe de Área Firma SE PRESENTO ACCIDENTE SE PRESENTO INCEDENTE SI NO SI NO Este es un documento propiedad de PRODEMEX. Se prohíbe la reproducción total o parcial sin la previa autorización de la Dirección. Antes de hacer uso de este documento compruebe su vigencia. Puede tratarse de una versión obsoleta. Página 1 | Código: SGI-PGC-SST-03-F01 Versión:00 PERMISOS DE TRABAJOS DE ALTO RIESGO PROYECTO: EQUIPAMIENTO DE ESPACIO PÚBLICO, UBICACIÓN DE LOS ATARJEA 3: E5 A P54 a P57 DEPORTIVO Y EDIFICACIONES PARA EL TRABAJOS: PARQUE ZONA NORTE FASE I TIPO DE TRABAJO ESPACIO CONFINADO TRABAJO EN ALTURA TRABAJO EN VIAS TERRESTRES FECHA Y HORA PREVISTA PARA INICIO: TRABAJO EN CALIENTE Actividad no rutinaria: 16-AGOSTO-22 8:00 A.M FIN: Fecha inicio de vigencia: 19-Sep-2019 Actividad rutinaria: 16-AGOSTO-22 6:00 P.M DESCRIPCION DE LOS TRABAJOS. TRABAJO ELECTRICO Se anexo el formato libre para la ejecución de los trabajos en el que se describirán paso a paso SI NO PERSONAL INVOLUCRADO INSTALACIÒN DE RED GENERAL SANITARIA INSTRUCCIONES COMPLEMENTARIAS O PRECAUCIONES A TENER EN CUENTA USO DE EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL COMPLETO DELIMITACIÓN DEL ÀREA DE TRABAJO LA ACTIVIDAD SE SUSPENDERÀ TEMPORALMENTE EN CASO DE LLUVIA. ACCIONES POR TOMAR Evacuación del área Prohibir acceso al área Revisión del área Revisión del EPP Reunión previa Cierre de caminos Corte de energía eléctrica Colocación de extintor AUTORIZACIONES He Inspeccionado personalmente el área de trabajo y He Inspeccionado personalmente el área de trabajo y/o Estoy Conforme con las instrucciones complementarias, los certifico que se han efectuado correctamente los equipo destinado a su reparación y comprobado el equipos a emplear y del procedimiento de trabajo a seguir: trabajos preparatorios y se cuenta con los recursos cumplimiento de los requisitos indicados, certifico que necesarios para su ejecución. puede efectuarse el trabajo con las debidas garantías de seguridad ARQ. JOSE CARLOS JUAREZ PERALTA Trabajador (Solo para etapas de construcción) Firma ING.TERESA CRUZ AQUINO Responsable de Seguridad en sitio o Proyecto Firma ARQUITECTA GABRIELA ALANIS Jefe de Área Firma FINALIZACIÓN DEL TRABAJO Siendo las ______ Horas del día________ damos por finalizados los trabajos objeto del presente permiso y certificamos que se ha retirado la maquinaria, herramienta y equipo utilizado quedando el área libre de riesgo. ARQ. JOSE CARLOS JUAREZ PERALTA ING.TERESA CRUZ AQUINO Trabajador Responsable de Seguridad en sitio o Proyecto ARQUITECTA GABRIELA ALANIS Firma OSERVACIONES POSTERIORES Firma El Jefe de Área Firma SE PRESENTO ACCIDENTE SE PRESENTO INCEDENTE SI NO SI NO Este es un documento propiedad de PRODEMEX. Se prohíbe la reproducción total o parcial sin la previa autorización de la Dirección. Antes de hacer uso de este documento compruebe su vigencia. Puede tratarse de una versión obsoleta. Página 1 | Código: SGI-PGC-SST-03-F01 Versión:00 PERMISOS DE TRABAJOS DE ALTO RIESGO PROYECTO: EQUIPAMIENTO DE ESPACIO PÚBLICO, UBICACIÓN DE LOS ATARJEA 3: E5 A P54 a P57 DEPORTIVO Y EDIFICACIONES PARA EL TRABAJOS: PARQUE ZONA NORTE FASE I TIPO DE TRABAJO ESPACIO CONFINADO TRABAJO EN ALTURA TRABAJO EN VIAS TERRESTRES FECHA Y HORA PREVISTA PARA INICIO: FIN: Fecha inicio de vigencia: 19-Sep-2019 TRABAJO EN CALIENTE Actividad no rutinaria: 17-AGOSTO-22 8:00 A.M Actividad rutinaria: 17-AGOSTO-22 6:00 P.M DESCRIPCION DE LOS TRABAJOS. TRABAJO ELECTRICO Se anexo el formato libre para la ejecución de los trabajos en el que se describirán paso a paso SI NO PERSONAL INVOLUCRADO INSTALACIÒN DE RED GENERAL SANITARIA INSTRUCCIONES COMPLEMENTARIAS O PRECAUCIONES A TENER EN CUENTA USO DE EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL COMPLETO DELIMITACIÓN DEL ÀREA DE TRABAJO LA ACTIVIDAD SE SUSPENDERÀ TEMPORALMENTE EN CASO DE LLUVIA. ACCIONES POR TOMAR Evacuación del área Prohibir acceso al área Revisión del área Revisión del EPP Reunión previa Cierre de caminos Corte de energía eléctrica Colocación de extintor AUTORIZACIONES He Inspeccionado personalmente el área de trabajo y He Inspeccionado personalmente el área de trabajo y/o Estoy Conforme con las instrucciones complementarias, los certifico que se han efectuado correctamente los equipo destinado a su reparación y comprobado el equipos a emplear y del procedimiento de trabajo a seguir: trabajos preparatorios y se cuenta con los recursos cumplimiento de los requisitos indicados, certifico que necesarios para su ejecución. puede efectuarse el trabajo con las debidas garantías de seguridad ARQ. JOSE CARLOS JUAREZ PERALTA Trabajador (Solo para etapas de construcción) Firma ING.TERESA CRUZ AQUINO Responsable de Seguridad en sitio o Proyecto Firma ARQUITECTA GABRIELA ALANIS Jefe de Área Firma FINALIZACIÓN DEL TRABAJO Siendo las ______ Horas del día________ damos por finalizados los trabajos objeto del presente permiso y certificamos que se ha retirado la maquinaria, herramienta y equipo utilizado quedando el área libre de riesgo. ARQ. JOSE CARLOS JUAREZ PERALTA ING.TERESA CRUZ AQUINO ARQUITECTA GABRIELA ALANIS Trabajador Firma OSERVACIONES POSTERIORES Responsable de Seguridad en sitio o Proyecto Firma El Jefe de Área Firma SE PRESENTO ACCIDENTE SE PRESENTO INCEDENTE SI NO SI NO Este es un documento propiedad de PRODEMEX. Se prohíbe la reproducción total o parcial sin la previa autorización de la Dirección. Antes de hacer uso de este documento compruebe su vigencia. Puede tratarse de una versión obsoleta. Página 1 | Código: SGI-PGC-SST-03-F01 Versión:00 PERMISOS DE TRABAJOS DE ALTO RIESGO PROYECTO: EQUIPAMIENTO DE ESPACIO PÚBLICO, UBICACIÓN DE LOS ATARJEA 3: E5 A P54 a P57 DEPORTIVO Y EDIFICACIONES PARA EL TRABAJOS: PARQUE ZONA NORTE FASE I TIPO DE TRABAJO ESPACIO CONFINADO TRABAJO EN ALTURA TRABAJO EN VIAS TERRESTRES FECHA Y HORA PREVISTA PARA INICIO: FIN: Fecha inicio de vigencia: 19-Sep-2019 TRABAJO EN CALIENTE Actividad no rutinaria: 18-AGOSTO-22 8:00 A.M Actividad rutinaria: 18-AGOSTO-22 6:00 P.M DESCRIPCION DE LOS TRABAJOS. TRABAJO ELECTRICO Se anexo el formato libre para la ejecución de los trabajos en el que se describirán paso a paso SI NO PERSONAL INVOLUCRADO INSTALACIÒN DE RED GENERAL SANITARIA INSTRUCCIONES COMPLEMENTARIAS O PRECAUCIONES A TENER EN CUENTA USO DE EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL COMPLETO DELIMITACIÓN DEL ÀREA DE TRABAJO LA ACTIVIDAD SE SUSPENDERÀ TEMPORALMENTE EN CASO DE LLUVIA. ACCIONES POR TOMAR Evacuación del área Prohibir acceso al área Revisión del área Revisión del EPP Reunión previa Cierre de caminos Corte de energía eléctrica Colocación de extintor AUTORIZACIONES He Inspeccionado personalmente el área de trabajo y He Inspeccionado personalmente el área de trabajo y/o Estoy Conforme con las instrucciones complementarias, los certifico que se han efectuado correctamente los equipo destinado a su reparación y comprobado el equipos a emplear y del procedimiento de trabajo a seguir: trabajos preparatorios y se cuenta con los recursos cumplimiento de los requisitos indicados, certifico que necesarios para su ejecución. puede efectuarse el trabajo con las debidas garantías de seguridad ARQ. JOSE CARLOS JUAREZ PERALTA Trabajador (Solo para etapas de construcción) Firma ING.TERESA CRUZ AQUINO Responsable de Seguridad en sitio o Proyecto Firma ARQUITECTA GABRIELA ALANIS Jefe de Área Firma FINALIZACIÓN DEL TRABAJO Siendo las ______ Horas del día________ damos por finalizados los trabajos objeto del presente permiso y certificamos que se ha retirado la maquinaria, herramienta y equipo utilizado quedando el área libre de riesgo. ARQ. JOSE CARLOS JUAREZ PERALTA ING.TERESA CRUZ AQUINO ARQUITECTA GABRIELA ALANIS Trabajador Firma OSERVACIONES POSTERIORES Responsable de Seguridad en sitio o Proyecto Firma El Jefe de Área Firma SE PRESENTO ACCIDENTE SE PRESENTO INCEDENTE SI NO SI NO Este es un documento propiedad de PRODEMEX. Se prohíbe la reproducción total o parcial sin la previa autorización de la Dirección. Antes de hacer uso de este documento compruebe su vigencia. Puede tratarse de una versión obsoleta. Página 1 | Código: SGI-PGC-SST-03-F01 Versión:00 PERMISOS DE TRABAJOS DE ALTO RIESGO PROYECTO: EQUIPAMIENTO DE ESPACIO PÚBLICO, UBICACIÓN DE LOS ATARJEA 3: E5 A P54 a P57 DEPORTIVO Y EDIFICACIONES PARA EL TRABAJOS: PARQUE ZONA NORTE FASE I TIPO DE TRABAJO ESPACIO CONFINADO TRABAJO EN ALTURA TRABAJO EN VIAS TERRESTRES FECHA Y HORA PREVISTA PARA INICIO: FIN: Fecha inicio de vigencia: 19-Sep-2019 TRABAJO EN CALIENTE Actividad no rutinaria: 19-AGOSTO-22 8:00 A.M Actividad rutinaria: 19-AGOSTO-22 6:00 P.M DESCRIPCION DE LOS TRABAJOS. TRABAJO ELECTRICO Se anexo el formato libre para la ejecución de los trabajos en el que se describirán paso a paso SI NO PERSONAL INVOLUCRADO INSTALACIÒN DE RED GENERAL SANITARIA INSTRUCCIONES COMPLEMENTARIAS O PRECAUCIONES A TENER EN CUENTA USO DE EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL COMPLETO DELIMITACIÓN DEL ÀREA DE TRABAJO LA ACTIVIDAD SE SUSPENDERÀ TEMPORALMENTE EN CASO DE LLUVIA. ACCIONES POR TOMAR Evacuación del área Prohibir acceso al área Revisión del área Revisión del EPP Reunión previa Cierre de caminos Corte de energía eléctrica Colocación de extintor AUTORIZACIONES He Inspeccionado personalmente el área de trabajo y He Inspeccionado personalmente el área de trabajo y/o Estoy Conforme con las instrucciones complementarias, los certifico que se han efectuado correctamente los equipo destinado a su reparación y comprobado el equipos a emplear y del procedimiento de trabajo a seguir: trabajos preparatorios y se cuenta con los recursos cumplimiento de los requisitos indicados, certifico que necesarios para su ejecución. puede efectuarse el trabajo con las debidas garantías de seguridad ARQ. JOSE CARLOS JUAREZ PERALTA Trabajador (Solo para etapas de construcción) Firma ING.TERESA CRUZ AQUINO Responsable de Seguridad en sitio o Proyecto Firma ARQUITECTA GABRIELA ALANIS Jefe de Área Firma FINALIZACIÓN DEL TRABAJO Siendo las ______ Horas del día________ damos por finalizados los trabajos objeto del presente permiso y certificamos que se ha retirado la maquinaria, herramienta y equipo utilizado quedando el área libre de riesgo. ARQ. JOSE CARLOS JUAREZ PERALTA ING.TERESA CRUZ AQUINO ARQUITECTA GABRIELA ALANIS Trabajador Firma OSERVACIONES POSTERIORES Responsable de Seguridad en sitio o Proyecto Firma El Jefe de Área Firma SE PRESENTO ACCIDENTE SE PRESENTO INCEDENTE SI NO SI NO Este es un documento propiedad de PRODEMEX. Se prohíbe la reproducción total o parcial sin la previa autorización de la Dirección. Antes de hacer uso de este documento compruebe su vigencia. Puede tratarse de una versión obsoleta. Página 1 | Código: SGI-PGC-SST-03-F01 Versión:00 PERMISOS DE TRABAJOS DE ALTO RIESGO PROYECTO: EQUIPAMIENTO DE ESPACIO PÚBLICO, UBICACIÓN DE LOS ATARJEA 3: E5 A P54 a P57 DEPORTIVO Y EDIFICACIONES PARA EL TRABAJOS: PARQUE ZONA NORTE FASE I TIPO DE TRABAJO ESPACIO CONFINADO TRABAJO EN ALTURA TRABAJO EN VIAS TERRESTRES FECHA Y HORA PREVISTA PARA INICIO: FIN: Fecha inicio de vigencia: 19-Sep-2019 TRABAJO EN CALIENTE Actividad no rutinaria: 20-AGOSTO-22 8:00 A.M Actividad rutinaria: 20-AGOSTO-22 6:00 P.M DESCRIPCION DE LOS TRABAJOS. TRABAJO ELECTRICO Se anexo el formato libre para la ejecución de los trabajos en el que se describirán paso a paso SI NO PERSONAL INVOLUCRADO INSTALACIÒN DE RED GENERAL SANITARIA INSTRUCCIONES COMPLEMENTARIAS O PRECAUCIONES A TENER EN CUENTA USO DE EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL COMPLETO DELIMITACIÓN DEL ÀREA DE TRABAJO LA ACTIVIDAD SE SUSPENDERÀ TEMPORALMENTE EN CASO DE LLUVIA. ACCIONES POR TOMAR Evacuación del área Prohibir acceso al área Revisión del área Revisión del EPP Reunión previa Cierre de caminos Corte de energía eléctrica Colocación de extintor AUTORIZACIONES He Inspeccionado personalmente el área de trabajo y He Inspeccionado personalmente el área de trabajo y/o Estoy Conforme con las instrucciones complementarias, los certifico que se han efectuado correctamente los equipo destinado a su reparación y comprobado el equipos a emplear y del procedimiento de trabajo a seguir: trabajos preparatorios y se cuenta con los recursos cumplimiento de los requisitos indicados, certifico que necesarios para su ejecución. puede efectuarse el trabajo con las debidas garantías de seguridad ARQ. JOSE CARLOS JUAREZ PERALTA Trabajador (Solo para etapas de construcción) Firma ING.TERESA CRUZ AQUINO Responsable de Seguridad en sitio o Proyecto Firma ARQUITECTA GABRIELA ALANIS Jefe de Área Firma FINALIZACIÓN DEL TRABAJO Siendo las ______ Horas del día________ damos por finalizados los trabajos objeto del presente permiso y certificamos que se ha retirado la maquinaria, herramienta y equipo utilizado quedando el área libre de riesgo. ARQ. JOSE CARLOS JUAREZ PERALTA ING.TERESA CRUZ AQUINO ARQUITECTA GABRIELA ALANIS Trabajador Firma OSERVACIONES POSTERIORES Responsable de Seguridad en sitio o Proyecto Firma El Jefe de Área Firma SE PRESENTO ACCIDENTE SE PRESENTO INCEDENTE SI NO SI NO Este es un documento propiedad de PRODEMEX. Se prohíbe la reproducción total o parcial sin la previa autorización de la Dirección. Antes de hacer uso de este documento compruebe su vigencia. Puede tratarse de una versión obsoleta. Página 1 | PERMISOS DE TRABAJOS DE ALTO RIESGO Código: SGI-PGC-SST-03-F01 Versión:00 Fecha inicio de vigencia: 19-Sep-2019 Este es un documento propiedad de PRODEMEX. Se prohíbe la reproducción total o parcial sin la previa autorización de la Dirección. Antes de hacer uso de este documento compruebe su vigencia. Puede tratarse de una versión obsoleta. Página 1