Exploración por Componentes [EPC] y Semiología Neurocognitiva P Duque, marzo 2020 | [email protected] © P Duque, 2020 1 EPC SEMIOLOGÍA Anamnesis Exploración Diagnóstico Tratamiento © P Duque, 2020 2 EXPLORACIÓN El análisis del proceso como hecho esencial de la semiología PROCESOS TAREA El análisis del resultado como análisis del final del proceso: análisis ejecutivo RESULTADO EN FORMA DE ACTO MOTOR [lenguaje hablado, praxia, movimiento]. El acto motor como la función ejecutiva única El conocimiento neurocognitivo, anatómico, etc, como requisito esencial para la exploración © P Duque, 2020 3 EXPLORACIÓN NEUROCOGNITIVA Colaboración Anamnesis. Signos y síntomas Atención Lenguaje hablado Sospecha/Trastorno Inhibición WM Hechos esenciales Cognición Social Praxias Percepción Cognición Espacial Memoria Planificación/Resolución Topografía Memoria autobiográfica y actualización mnésica Razonamiento Pragmática Anosognosia © P Duque, 2019 2020 4 © P Duque, 2020 Aproximación luriana Batería establecida, fija, rígida Baterías flexibles Aproximación por procesos de Boston 5 Hechos esenciales EXPLORACIÓN CLÍNICA EXPLORACIÓN FUNCIONAL Delimitación de alteración vs no alteración Delimitación de facilidad, funcionamiento, utilidad, tanto de función como de actividad La exploración siempre es objetiva Otra cosa diferente es la interpretación © P Duque, 2020 6 Exploración • Toda exploración en Neuropsicología se basa en tareas. Todo es tarea. • La cognición se expresa en tareas pero la tarea no es la cognición. • La resolución de una tarea supone la totalidad de las variables necesarias para la tarea [nucleares o no] y las facilitaciones y estrategias. • La estandarización de tareas refleja cuantificación y, por tanto, cómo puedo someter esa cuantificación a norma estadística. • La tarea refleja acción y esa acción refleja funcionamiento, calidad, facilidad, utilidad... • La tarea refleja acción y, por tanto, refleja hechos que se dan en la resolución de la tarea. La pregunta es: ¿cómo se llega a conocer esos hechos? © P Duque, 2020 7 Lo clásico Tarea Resultado Conclusión D2 Pc 3 Alteración atencional Qué ha hecho para obtener estos resultados © P Duque, 2020 8 Diferenciaciones y conceptos esenciales PRUEBA COGNITIVA SEMIOLOGÍA COGNITIVA RESULTADO CUANTITATIVO CONCLUSIONES CUANTITATIVAS CONCLUSIONES NEUROCOGNITIVAS © P Duque, 2020 9 Exploración Definición y componentes Elementos de tarea Semiología © P Duque, 2020 Qué quiero explorar y qué componentes tiene lo que quiero explorar. Qué elementos debe cumplir la tarea para explorar lo que quiero explorar. A qué signos debo prestar atención y con qué se relaciona cada signo. 10 Elementos de tareas • Los elementos de tareas deben constituir la base fundamental para que los signos puedan manifestarse. Por ello, es básico: • La forma de administración de la tarea. • La intervención del neuropsicólogo durante la tarea. • Los datos a manejar. • Los cambios de variables en tareas suponen cambios igualmente de variables cognitivas y no cognitivas implicadas en su realización. • La consideración de tarea cuantitativa dependiendo del cambio de variables [por comparación]. • La cuantificación por índices. • Tareas estandarizadas vs no estandarizadas. © P Duque, 2020 11 Estandarizada • Administración. • Corrección. • No es normalización a nivel estadístico. © P Duque, 2020 12 Aproximación por procesos de Boston [BPA] • “Se basa en el análisis de los errores y el proceso o los medios por los cuales un paciente alcanza una solución a un problema, en lugar de depender únicamente de una puntuación de logro”. © P Duque, 2020 13 BPA. Werner’s Orthogenetic Principle • “El psicólogo del desarrollo Herman Witkin (1965, p. 311) escribió: • En el importante documento de Werner "Process and Achievement" (1937), escrito poco después de su llegada a Estados Unidos, durante su año en Harvard, se pronunció enérgicamente en contra de la preocupación que encontró aquí por el resultado, al descuidar los procesos u operaciones subyacentes. Él creía que los estudios experimentales estaban diseñados con demasiada frecuencia para permitir sólo vislumbrar fenómenos en la sección transversal, en lugar de una visión de unidades de actividad extendidas que por sí solas permiten una reconstrucción de los procesos subyacentes.” © P Duque, 2020 14 BPA • Se indica que la Aproximación por Procesos de Boston es contraria a los datos neuropsicológicos normativos o cuantitativos. • “Kaplan apreciaba plenamente la necesidad de información normativa”. • Y se indica más adelante: • “Sobre la base de nuestra experiencia personal, Kaplan no se sentaba a realizar la supervisión hasta que todos los datos de la prueba se calificaban correctamente. No es de extrañar que el análisis de los errores a menudo ocupara un lugar central.” © P Duque, 2020 15 SEMIOLOGÍA © P Duque, 2020 16 © P Duque, 2020 17 © P Duque, 2020 18 © P Duque, 2020 19 Signos • El signo es la manifestación objetiva [puedo observarla, ponerla de manifiesto] que debe ser interpretada. • Los signos pueden ser: • De función. • De enfermedad. • Topográficos. • En Neuropsicología los signos a los que atendemos son los que hacen referencia a la función y a la topografía. En algunos casos [pediátricos], también al diagnóstico. • Los signos no se escapan a la norma de la estadística pero buscamos que reflejen fundamentalmente disfunción vs no disfunción [se da en pacientes vs se da en personas sanas]. © P Duque, 2020 20 Signos • Los signos se exploran en anamesis y se estandarizan en listados que pueden ser: • De trastorno/enfermedad. • De dominio/sistema/requisito. • Los signos no son patognomónicos. © P Duque, 2020 21 TAREA CANTIDAD TIPO DE FALLOS OTRAS VARIABLES © P Duque, 2020 22 Ejemplos semiológicos prefrontales • Signo de la Imitación Contralateral. • Se pide al paciente que imite una posición de la mano y, mientras esa mano la hace, la otra hace lo mismo. Puede ser unilateral sólo. • Signo de la Imantación Práxica. • Se pide al paciente que imite una posición de la mano con los dedos mirando hacia abajo [p. ej. una V invertida] y pega los dedos a la mesa. • Signo de la Perseveración Práxica. • Se pide al paciente que imite una posición de la mano y, cuando se le pide otra con la otra mano, hace la misma que en la exploración anterior. • Signo de la Perseveración en la Acción. • tipo 1. IMPERSISTENCIA MOTORA. Se le indica al paciente que cierre los ojos. No se le da instrucción de abrirlos y, aun así, los abre: no puede dejarlos cerrados. Esto es un constante. • tipo 2. Se le indica al paciente que cierre los ojos. Se le dice: “ya está”. Después, se le pide que cierre la mano. Entonces cerrará ojos y mano. © P Duque, 2020 23 Semiología, 2 • Signo de No Disociación. • Se le pide al paciente que mueva los ojos sin mover la cabeza: no pueden dejar de mover la cabeza y disociarla del movimiento de los ojos [y viceversa]. • Signo de "la parte por el todo". • Se somete al paciente a una tarea perceptiva, tanto en gnosias simultáneas como no simultáneas. Entonces mira una parte del todo [de un todo perceptivo; p. ej., la rueda de un coche] y dice “esto será un flotador”. • Signo del Adivinador. • Se le ha sometido al paciente a una memorización de palabras y se les ha apoyado con una clave semántica [al estilo de Buchscke]. Se le pide después que diga las palabras y, como no las sabe -las que no las sepa-, se le pide, con preguntas, que las diga. Así: “había una fruta”. Y el paciente no sólo dice una que no es la que se le pidió memorizar sino que dice como preguntando, “¿la manzana?”. © P Duque, 2020 24 Semiología, 3 • Signo MQM. • Se le dice al paciente que nos diga palabras que comiencen por una determinada letra y ponemos un folio encima de la mesa en el que vamos escribiendo: el paciente lo puede ver. Comienza y dice, por ejemplo, “pan”. Nosotros escribimos y, hasta que no terminamos, el paciente no dice la siguiente palabra y SE QUEDA MIRANDO. • El criterio de afectación mayor es cuando se le dice: “usted siga diciendo y no se preocupe por mí”. Aun así, el paciente sigue esperando. • Signo de CASNEL • Se le pide al paciente que resuelva una tarea de la Torre de Londres. Las reglas dicen que no puede hacer tales o cuales cosas: se las saltará constantemente [cogerá dos a la vez, dejará una fuera, etc.], con tal de ir por el “camino más corto”. • Signo de NOPURE. • Se le pide al paciente que deje la mano “tonta” y no sólo es incapaz de hacerla, sino que sigue moviéndola a pesar de que tú dejaste de hacerlo. El criterio mayor es que cuando le pides que la deje “muerta”, que la deje “tonta”, comienza a moverla [nosotros estamos sosteniéndole el brazo] y a decir “ya está”. © P Duque, 2020 25 Semiología, 4 • Perseveración lhermittiana. "Las praxias del parietal no pueden ser inhibidas por el frontal". • Se puede observar en la Torre de Londres sometiéndole una y otra vez a lo más OBVIO que es lo que NO debe hacer. © P Duque, 2020 1 2 3 26 EXPLORACIÓN POR COMPONENTES [EPC] © P Duque, 2020 27 EPC • La manera de conocer mejor la cognición es: • Teniendo mejores pruebas, más sensibles a la detección. • Siendo las pruebas más precisas para la función o la topografía. • Pudiendo conocer el tipo o tipos de errores y con qué tienen que ver estos errores. • Pudiendo “descomponer” las tareas y no haciendo múltiples tareas con variables muy variopintas. • La EPC consiste en varios aspectos claves esenciales: • Trabajar con las mismas variables [números, letras, palabras, textos, imágenes...]. • Descomposición, si se puede, de la tarea para conocer sus “trozos” y los fallos en cada trozo. • Consideraciones cuantitativas por comparativa o por índices en tareas estandarizadas. © P Duque, 2020 28 EPC y semiología • La semiología es básica en NEF y, obviamente, en Neuropsicología. • La tarea “desencadena” signos. • La semiología es la base de toma de decisiones en muchos procesos, máxime si no hay un deterioro grave. • En Neuropsicología la semiología no se reduce al estudio de los errores en tareas sino a la totalidad de la conducta del paciente. Normalidad Afectación moderada Afectación leve Afectación muy grave Afectación grave ¿Cuantificación como marcador? © P Duque, 2020 29 Tipos de EPC • TIPO 1. Trabajo con variables y cambio de tareas. • TIPO 2. Comparativa de tareas y cambios de variables. • TIPO 3. Índices numéricos. Los tres primeros tipos exigen estandarización de tareas • TIPO 4. Semiología: análisis de signos. © P Duque, 2020 30 1) LNS-III: trabajo con las variables y cambios de tareas. • Variables: • Letras. • Números. • Elementos cognitivos principales: • WM letras. • WM números. • Abecedario. • Series numéricas. • WM manipulación letras. • WM manipulación números. © P Duque, 2020 31 2) Comparativa de tareas y cambios de variables Realización sin presión de tiempo F1 48 sg Realización con presión de tiempo F7 52 sg 5 DÍGITOS © P Duque, 2020 32 3) Índices numéricos. PASAT, 20 NÚMEROS TIEMPO FALLOS ACIERTOS 20 NÚMEROS F3 72 sg. TIEMPO FALLOS ACIERTOS 20 NÚMEROS © P Duque, 2020 F5 100 sg. TIEMPO FALLOS ACIERTOS F6 130 sg. 33 4) Semiología. PASAT Confusión por interferencia, tipo 1 Sumo con la suma Confusión por interferencia, tipo 2 Sumo con el penúltimo Olvido del número Otros fallos © P Duque, 2020 34 1 Memorización números N3 Total Ensayos ok N4 Total Ensayos ok N5 Total Ensayos ok N6 Total Ensayos ok N7 Total Ensayos ok Total Final Semiología © P Duque, 2020 35 2 Memorización letras N3 Total Ensayos ok N4 Total Ensayos ok N5 Total Ensayos ok N6 Total Ensayos ok N7 Total Ensayos ok Total Final Semiología © P Duque, 2020 36 3 Orden de números N3 Total Ensayos ok N4 Total Ensayos ok N5 Total Ensayos ok N6 Total Ensayos ok N7 Total Ensayos ok Total Final Semiología © P Duque, 2020 37 4 Orden de letras N3 Total Ensayos ok N4 Total Ensayos ok N5 Total Ensayos ok N6 Total Ensayos ok N7 Total Ensayos ok Total Final Semiología © P Duque, 2020 38 5 Memorización Letras-números N3 Total Ensayos ok N4 Total Ensayos ok N5 Total Ensayos ok N6 Total Ensayos ok N7 Total Ensayos ok Total Final Semiología © P Duque, 2020 39 6 Memorización Letras-números En orden N3 Total Ensayos ok N4 Total Ensayos ok N5 Total Ensayos ok N6 Total Ensayos ok N7 Total Ensayos ok Total Final Semiología © P Duque, 2020 40 EPC • Puede hacerse en pruebas estandarizadas o no. • Si se hace en estandarizadas dará lugar también a variables cuantitativas de análisis. • La mejor opción [o al menos así lo hacemos en NEF] está en: • Estandarización de tarea. • Estandarización de componentes de tareas: cambios de pruebas. • Medición de lo medible: errores, aciertos, tiempo. • Valoración de otras variables. • La carga cognitiva como hecho esencial en la EPC. © P Duque, 2020 41 EPC y semiología: delimitaciones 1. Tarea estandarizada conocida y valoración de la semiología y con qué tienen que ver los signos. 2. Tarea estandarizada conocida y cambio de la propia tarea para el mejor conocimiento de los procesos subyacentes. 3. Cambio de tarea para valoración de cuantificación. 4. Cambio de tarea para valoración cualitativa. © P Duque, 2020 42