DECLARACIÓN JURADA DE NO CONSENTIMIENTO PARA PASAR EVALUACIÓN MÉDICO OCUPACIONAL DE RETIRO Yo _________________________________________________________________________________ de nacionalidad _____________________________ N°_______________________, de identificado profesión/ocupación con documento de identidad __________________________________ natural del departamento de_______________________ provincia de ___________________________ distrito de _____________________________________ y con domicilio en _______________________ _______________________________________________Celular/Teléfono: ______________________ Declaro bajo juramento que: - No deseo realizarme la Evaluación Médico Ocupacional de retiro, según exige la ley 29783 y su modificatoria ley 30222. Me afirmo y ratifico en lo expresado que no ha mediado coacción ni presión por parte de la empresa y en señal de lo cual el presente documento en la ciudad de ___________________, a los ______________ días del mes de _________________, año ____________. Huella digital (Índice derecho) __________________________________ Nombre DNI