Trauma craneoencefálico

TRAUMA
CRANEOENCEFALICO
DIANA CAROLINA GONZALEZ SALAZAR
MEDICINA X SEMESTRE
GRUPO A3
TEC GRAVE

Se define como una lesión que
produce coma no relacionado con
causas extracraneales, que persiste
mas allá del periodo de reanimación
aguda.
CLASIFICACION DEL TCE
Mínimo
Todo lo siguiente:

• No hay pérdida de conocimiento ni amnesia.
• Puntaje en la Escala del Coma de Glasgow
de 15, memoria y estado de alerta normal
sin déficit neurológico focal.
• Sin fractura de cráneo deprimida palpable.
CLASIFICACION DEL TEC

Leve
Cualquiera de los siguientes:
•
•
•
•
•
Pérdida corta de la conciencia (< 5 min.).
Amnesia para el evento.
Puntaje en la Escala del Coma de Glasgow de 14.
Alteración del estado de alerta o la memoria.
Fractura de cráneo deprimida palpable.
CLASIFICACION DEL TEC

Moderada o potencialmente severa
Cualquiera de los siguientes:
• Pérdida prolongada de la conciencia (> 5 min.).
• Puntaje en la Escala del Coma de Glasgow menor
de 14.
• Déficit neurológico focal.
• Convulsión postraumática.
• Lesión intracraneana detectada en la tomografía
computarizada.
Escala de Glasgow
TEC GRAVE




Dx ESCALA DE GLASGOW
NO ABREN OJOS (estímulos dolorosos)
NO HABLAN
NO SIGUEN ORDENES
COMA
TEC GRAVE

ESCALA DE GLASGOW
– Valoración motora agentes paralizantes
– Apertura ocular inflamacion
midriasis: mal pronostico (reflejos pupilares)
Indica el lado donde se encuentra la lesión

– Respuesta vocal intubado
TEC GRAVE

Estudios complementarios fase aguda:
– TAC inicial y repetir a las 12-24 hrs
Las indicaciones para solicitar T.A.C. son:
• Todo paciente con Glasgow de 12 o menos.
• Cefalea que perdure por más de 24 horas luego del T.E.C.
• Convulsiones luego del T.E.C. independientes del Glasgow.
• Signos de focalización independiente del Glasgow.
• Paciente con T.E.C. grado I que no mejora en 24 horas.
• En todo trauma abierto (bala, machete, etc.)
TEC GRAVE
– TAC, valora: LESIONES PRIMARIAS
Hematomas (presencia y localización)
 Contusiones
 Edema
 Hemorragias petequiales en la sustancia blanca
( lesión de axones) extensa COMA
 coagulo grande o contusión importante  Qx

TEC GRAVE

LESIONES SECUNDARIAS: pueden
prevenirse y tratarse.
– Hipotensión, hipoxia y la herniacion con
HTE, por efecto masa.
Hipoxia y choque: mal pronostico ( 1er nivel
de tto)
(intubar de urgencia)
 Isquemia cerebral infartos hemorragicos

TEC GRAVE
Causas de lesión cerebral secundaria


Disminución de la oferta de
oxígeno
– Causa intracraneal:





Aumento de la PIC
Edema cerebral
Colecciones: Hematomas,
empiema
Hidrocefalia
Depresión respiratoria de origen
central
– Causa extracraneal





Obstrucción de la vía aérea:
aspiración
Trauma torácico, contusión
pulmonar,
SDRA, neumonía, neumotórax
Hipotensión sistémica
Anemia severa
Aumento del consumo de
oxígeno
–
–
–
–
–
Dolor
Fiebre
Convulsiones
Agitación
Esfuerzo ventilatorio
TEC


Rx simple de columna cervical,
lateral,(C7- T1) se debe solicitar a todo
paciente con T.E.C, máxime si se presenta
trauma facial, dolor a la palpación de cuello
o rigidez de cuello.
Esta asociación de T.E.C. y trauma cervical se presenta hasta
en el 20% de los casos.
TEC
Rx de Tórax
Los pacientes inconscientes pierden los
mecanismos de defensa pulmonar
como la tos, el bostezo y el suspiro.
Estos pacientes broncoaspiran
silenciosamente

TEC

Estudio de laboratorio
• Hemoleucograma completo y
sedimentación.
• Creatinina y nitrógeno ureico.
• Ionograma.
• Gases arteriales.
• Pruebas de coagulación.
• Hemoclasificación.
MANEJO NO QX DE TEC

MEDIDAS GENERALES
– NADA VÍA ORAL
– SONDA NASOGÁSTRICA
– SONDA VESICAL.
– CABEZA LEVANTADA Y CENTRADA (30º)
– REPOSO ABSOLUTO
– LÍQUIDOS ENDOVENOSOS





Euvolémico
No se debe deshidratar al paciente.
Las soluciones isotónicas son las ideales porque no
agravan el edema cerebral.
Proscrita la dextrosa a cualquier concentración.
Se utiliza solución salina normal a razón de 35cc por
Kg/día o 1800cc/mt/día.
TEC

PREVENCIÓN DE COMPLICACIONES
– Pulmonar: > frecuentes > agravan.
• Drenaje postural.
• Cambio de posición
• Nebulizaciones con solución salina,
• El monitoreo de los gases arteriales debe
ser seriado en los pacientes inconscientes
y de acuerdo con el estado clínico en los
pacientes conscientes.
TEC

Gástricas.
– úlceras de estrés  hemorragia digestiva
Sulcralfate 1 gr c/6 horas por vía oral.
 SNG metoclopramida, cisapride

TEC

Vasculares
– Heparinización con dosis de 5000 U de
Heparina cada doce horas.
Debe tenerse presente el resultado de las pruebas de coagulación
que se solicitaron al ingreso
TEC

Cutáneas y Osteomusculares
– Cambios de posición frecuentes.
TEC


PRESIÓN INTRACRANEAL
monitorizar
despues de la 1ra TC en pte que no pasan a QX.
Mantener <o = 20 mmHG
– Pte QX : monitores de PIC al final de la Qx (edema)
– Monitores de 2 tipos:



Catéter intraventriculares (se prefiere, permite drenar LCR)
Dispositivos que miden en espacio subaracnoideo,subdural,
parénquima cerebral.( mas utilizado)
Complicaciones: imprecisión, 5% infección( AB profilácticos,
cambio d 5-7 días)
TEC

MANEJO HIPERTENSION ENDOCRANEAL
– Drenar liquido ventricular
– Manitol bolos de 0.25mg a 1 gr/kg se
repite c 4 – 6 hrs. (monitorizar osmolaridad del
suero)
MANEJO QX DE TEC

Coágulos grandes o contusiones
grandes > 25 – 30 cm3  efecto masa
Deterioro neurológico
Lesión cerebral progresiva
Tratamiento Neuroquirúrgico

Indicaciones de Craniotomia y Evacuación
de Hematomas Intracraneales
– A. Hematoma Epidural
1. Hematoma con un volumen ≥30 cc
2. Grosor del hematoma >15 mm
3. Desviación de la linea media >5mm
4. Hematoma con localización temporal 369
5. Compresión de cisternas mesencefálicas
TEC

Indicado tto medico en pte sin lo
anterior, pero vigilar:
– midriasis unilateral
– signos neurológicos focales
– Deterioro rápidamente progresivo del
estado de conciencia.
expansión del hematoma y herniación TC
TEC



El drenaje en los primeros 70 min de instauradala
midriasis  buen pronóstico y
significativa del
riesgo de muerte.
La mortalidad es de 100% cuando la anisocoria ha
persistido por más de 70 minutos.
El drenaje de quirúrgico en las primeras 2 horas de
deterioro del estado de conciencia y aparición de
coma se asocia a buena recuperación y reducción
del riesgo de muerte.
TEC
Hematoma epidural en fosa posterior
INDICACIONES DE NEUROCIRUGIA:
1.
2.
3.
4.
Volumen de hematoma > 10cc
Grosor > 15 mm
DLM > 5 mm
Compresión de IV ventrículo y cisternas
mesencefálicas
5. Presencia de hidrocefalia251
TEC
Hematoma Subdural
Indicaciones de evacuación neuroquirúrgica:
1. Grosor del hematoma > 10 mm 202,212,376
2. Desviación de la linea media (DLM) > 5 mm
3. Diferencia entre el grosor del hematoma y la DLM > 5
mm
4. Presencia de lesiones intracraneanas con compresión de
cisternas mesencefálicas asociadas al hematoma subdural.

EVACUACION 1RAS 2 HRS FAVORABLE
TEC
Hematoma Intraparenquimatoso
Indicaciones:
1. Volumen de hematoma > 20cc en paciente con
ECG ≥ 6 puntos
2. DLM ≥ 5 mm
3. Compresión de cisternas mesencefálicas
4. Contusión hemorrágica en lóbulo temporal con
efecto de masa
5.Contusión hemorrágica con hipertensión
intracraneana intratable
TEC
Lesiones de Fosa Posterior
Indicaciones tto Qx:
1. Hematoma cerebeloso >3 cm252
2. DLM > 5 mm
3. Compresión de IV ventrículo y cisternas
mesencefálicas
4. Presencia de hidrocefalia
5. Lesiones intracraneanas asociadas
6. Lesión en fosa posterior con deterioro del
estado neurológico
TEC

Fractura de Bóveda Craneana con
Hundimiento
Indicaciones:
1. Fractura con hundimiento ≥ al grosor del hueso
2. Fractura con hundimiento ≥ 1 cm
3. Penetración de la duramadre
4. Fractura con hematoma intracraneano importante
5. Compromiso de seno frontal
6. Neumoencéfalo
7. Fractura contaminada
8. Presencia de infección
9. Deformidad
TEC
Fracturas de la Base del Cráneo
Indicaciones de cirugía de emergencia:
A. Emergencia en un primer tiempo
A.1. Lesión vascular: encarceración, compresión y oclusión
de arteria carótida interna y/o sistema vertebro-basilar
A.2. Compresión del nervio y/o el quiasma óptico
A.3. Herida facial con destrucción de tejidos blandos
A.4. Fractura abierta

B. En segundo tiempo
B.1 Reparación de fístulas de LCR
B.2 Compresión de nervios craneales: VII, IX, X, XI y XII.
Craniectomía Descompresiva


Remoción quirúrgica de un segmento
de la bóveda craneana con el fin de
descomprimir el encéfalo y reducir la
presión intracraneana.
Alternativa terapéutica en los
pacientes con hipertensión
endocraneana (>30 mmHg)
COMPLICACIONES TEC





EPILEPSIA POSTRAUMATICA
HIDROCEFALIA
FUGA DE LCR ( otorrea, rinorrea)
FRACTURAS DE CRANEO
COMPLICACIONES MEDICAS DEL TEC
– NEUMONIA
– TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA
– HEMORRAGIA DEL TGI
– TRASTORNOS HIDROELECTROLITICOS