Subido por Aaron J Chan Cajun

Prescripcion Del Ejercicio Para La Espal

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PRESCRIPCIÓN DE
EJERCICIO PARA LA ESPALDA
WENDELL LIEMOHN, PH. D.
Department of Exercise Science
University of Tennessee
Knoxville, Tennessee
EDITORIAL
PAIDOTRIBO
Quedan rigurosamente prohibidas, sin la autorización escrita de los titulares del copyright, bajo
las sanciones establecidas en las leyes, la reproducción parcial o total de esta obra por cualquier
medio o procedimiento, comprendidos la reprografía y el tratamiento informático, y la
distribución de ejemplares de ella mediante alquiler o préstamo públicos.
© 2001 by The McGraw-Hill Companies, Inc.
Título original: Exercise prescription and the back
Revisión técnica: Dr. Jordi Permanyer
Traducción: Pedro González del Campo Román
Diseño cubierta: David Carretero
© 2005, Wendell Liemohn
Editorial Paidotribo
Polígono Les Guixeres
C/ de la Energía, 19-21
08915 Badalona (España)
Tel.: 93 323 33 11– Fax: 93 453 50 33
E-mail: [email protected]
http://www.paidotribo.com
Primera edición:
ISBN: 84-8019-854-0
Fotocomposición: Editor Service, S.L.
Diagonal, 299 – 08013 Barcelona
Impreso en España por Sagrafic
Desearía dedicar este libro a mi amada esposa Meredith,
quien muchas veces tuvo que hacer las cosas sola
para que yo tuviera el tiempo necesario
y realizara este proyecto.
ÍNDICE
Colaboradores......................................................VII
Prefacio .................................................................IX
PARTE I
FORMA Y FUNCIÓN MUSCULOESQUELÉTICAS
DE LA ESPALDA
1/ Anatomía y biomecánica del tronco ................3
Wendell Liemohn
2/ Flexibilidad, grado de movilidad y función
de la región lumbar........................................37
Wendell Liemohn / Gina Pariser
PARTE II
EPIDEMIOLOGÍA Y DIAGNÓSTICO
3/ Examen físico funcional para las lesiones de
la región lumbar de los deportistas.................67
Joseph P. Zuhosky / Jeffrey L. Young
4/ Preparación física aeróbica y función de la
región lumbar.................................................89
Wendell Liemohn / Gina Pariser / Julie Bowden
5/ Incidencia de lumbalgias en los deportes.......99
Wendell Liemohn / Marisa A. Miller
PARTE III
PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO
6/ Protocolos para el ejercicio (y diagnóstico) ..137
Wendell Liemohn / Laura Horvath Gagnon
7/ Las técnicas de Feldenkrais y Alexander.......157
Jeanne Nelson
8/ Protocolos de ejercicios para la lumbalgia ...167
Julie M. Fritz / Gregory E. Hicks
9/ Historia y principios de la terapia acuática ..183
Bruce E. Becker
V
10/ Terapia con ejercicios acuáticos...................197
Bruce E. Becker
11/ Consideraciones para el desarrollo de la fuerza
de los músculos extensores de la espalda ....215
James E. Graves / John M. Mayer
12/ Eficacia del ejercicio terapéutico en la
rehabilitación de la región lumbar ...............229
Wendell Liemohn / Laura Horvath Gagnon
Índice alfabético .................................................241
VI
COLABORADORES
BRUCE E. BECKER, M. D.
Medical Director
St. Luke’s Rehabilitation Institute
Spokane, Washington
Capítulos 9, 10
JULIE BOWDEN, P. T.
Career Staff Unlimited
Nolensville, Tennessee
Capítulo 4
JULIE M. FRITZ, P. T., A. T. C., Ph. D.
Assistant Professor
Department of Physical Therapy
University of Pittsburgh
Pittsburgh, Pennsylvania
Capítulo 8
LAURA HORVATH GAGNON, P. T. Ph. D.
Student
Department of Exercise Science
(and Physical Therapist, Tennessee Sports
Medicine Group)
University of Tennessee
Knoxville, Tennessee
Capítulos 6, 12
JAMES E. GRAVES, Ph. D., FACSM
Professor of Exercise Science
Associate Dean for Graduate Studies & Research
School of Education
Syracuse University
Syracuse, New York
Capítulo 11
GREGORY E. HICKS, P. T., A. T. C.
Department of Physical Therapy
University of Pittsburgh
Pittsburgh, Pennsylvania
Capítulo 8
WENDELL LIEMOHN, Ph. D., FACSM
Department of Exercise Science
University of Tennessee
Knoxville, Tennessee
Capítulos 1, 2, 4, 5, 6, 12
VII
VIII
PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO PARA LA ESPALDA
JOHN M. MAYER, D. C., Ph. D.
GINA PARISER, P. T., Ph. D.
Director of Research
U. S. Spine and Sport
San Diego, California
Capítulo 11
Department of Physical Therapy
Louisiana State University Medical School
New Orleans, Louisiana
Capítulos 2, 4
MARISSA A. MILLER, A. T. C., Ph. D.
JEFFREY L. YOUNG, M. D., M. A., FACSM
Program Director, Assistant Professor
Entry-Level Graduate Athletic Training Program
The University of Tennessee, Chattanooga
Chattanooga, Tennessee
Capítulo 5
Department of Physical Medicine and
Rehabilitation
Hospital for Special Surgery
New York, New York
Capítulo 3
JEANNE NELSON, P. T., M. S.
JOSEPH P. ZUHOSKY, M. D.
Department of Physical Therapy
University of Tennessee Medical Center
Adjunct Instructor, Exercise Science
University of Tennessee
Knoxville, Tennessee
Capítulo 7
Attending Physiatrist
Miller Orthopedic Clinic
Clinical Instructor
Department of Physical Medicine & Rehabilitation
Carolinas Medical Center
Charlotte, North Carolina
Capítulo 3
PREFACIO
Además de ser un problema importante en medicina,
la lumbalgia constituye un problema crítico en el deporte; para quienes viven del deporte, la lumbalgia
suele darse en distintos niveles de habilidad, se trate
de deportistas recreativos o de profesionales muy
preparados. La lumbalgia es una afección que no parece estar relacionada con el sexo en lo que se refiere a la susceptibilidad, puesto que, aunque la incidencia de la lumbalgia en deportes como el tenis y la
natación sea comparable en ambos sexos, la gimnasia deportiva provoca más lesiones lumbares en las
mujeres (debiéndose esta disparidad en parte a la
edad) y el fútbol americano produce, sin duda alguna, más lesiones de espalda en los hombres.
Este libro podría usarse como un texto auxiliar en
cursos de fisioterapia, entrenamiento deportivo y
ciencia del ejercicio. Por su base de investigación,
también podría utilizarse como una referencia por
los autores arriba mencionados y también por médicos. Los colaboradores incluyen a cinco fisioterapeutas (dos son también ATC y tres son licenciados), tres
médicos (todos los especialistas en fisioterapia y cuatro doctores (uno es un ATC y otro es un D.C.).
La parte I del libro se titula «Forma y función musculoesqueléticas de la espalda». Incluye un capítulo
sobre la anatomía y biomecánica del tronco cuya finalidad es que el lector cuente con unos fundamentos básicos, basados en una síntesis de la investigación más reciente, para los capítulos posteriores.
Como la flexibilidad es un elemento importante en la
prevención de lesiones y para la terapia con ejercicio, el segundo capítulo de esta sección se dedica a
dicho tema. Además de abordar factores relacionados específicamente con el funcionamiento de la columna vertebral, este capítulo también pasa revista a
aspectos genéricos de la flexibilidad como los programas para mejorar el grado de movilidad.
La parte II del libro se titula «Epidemiología y
Diagnóstico». El primer capítulo de esta sección
(cap. 3) ha sido escrito por dos médicos y en él presentan técnicas para la exploración de personas con
lumbalgia. El capítulo 4 se dedica al papel de la preparación física aeróbica y la columna vertebral. Le sigue un capítulo que estudia distintos deportes y los tipos de sobrecargas y fuerzas propias de cada uno
que pueden causar lumbalgia.
IX
X
PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO PARA LA ESPALDA
La parte III del libro se titula «Prescripción de ejercicio». El primer capítulo de esta sección (cap. 6)
aborda los protocolos de ejercicio empezando con el
que propuso Williams en la década de 1930; le sigue
una exposición sobre los programas popularizados
por McKenzie y el San Francisco Spine Institute (a saber, estabilización lumbar). En el siguiente capítulo,
se exponen las técnicas de Feldenkrais y Alexander.
El capítulo 8 ofrece los protocolos de ejercicio para
personas con patologías lumbares. Los capítulos 9 y
10 se dedican a la terapia acuática; el primero se
adentra en la historia y la hidrodinámica, mientras
que el segundo se centra en los ejercicios acuáticos
en sí. El capítulo 11 ofrece lo último en investigación
sobre el desarrollo de la fuerza de la espalda. El último capítulo aborda los estudios sobre la eficacia de
los ensayos clínicamente controlados sobre regímenes de ejercicio.
RECONOCIMIENTOS
Me gustaría dar las gracias a Gene Asprey, mi M. S. y
asesor de doctorado en la Universidad de Iowa,
quien me inspiró el interés por la región lumbar hace
muchos años. Con la boca pequeña, doy gracias por
haber sufrido un problema discal agudo, ya que esta
experiencia me permitió apreciar mejor los matices
de la lumbalgia y aprender a combatirla.
Quisiera agradecer a Tinah Utsman las fotografías
y a mis antiguos estudiantes que posaron para ellas.
Aunque citados en las leyendas de las figuras, también estoy muy agradecido a la Lady Vol Media Relations Office y la Vol Sports Information Office, y el
Football Time de Tennessee. Tengo una deuda especial con Flora Shrode, profesora ayudante y coordinadora de ciencias de las bibliotecas de la Universidad de Tennessee, por ofrecerse voluntaria, corregir
las pruebas de imprenta de la mayoría de los capítulos y ofrecerme consejos muy útiles.
También querría manifestar mi agradecimiento a
los redactores de McGraw-Hill. A Steve Zollo, redactor médico, con quien ha sido extraordinario trabajar
y cuyo apoyo ha sido excepcional y estimulante en
esta labor desde que McGraw-Hill adquirió el contrato que yo había firmado con otra editorial. Al supervisor de la edición Nicky Panton, porque se tomó
con calma los muchos cambios tardíos que sin duda
supusieron un reto mayor de lo normal. Por último,
quiero dar las gracias a Charissa Baker, jefe de ilustración; no sólo supervisó las figuras que debían incluirse, sino que insistió en demostrarme que su arte
podía mejorar muchas de las ilustraciones que yo había planeado utilizar.
PARTE I
FORMA Y FUNCIÓN
MUSCULOESQUELÉTICAS
DE LA ESPALDA
CAPÍTULO 1
ANATOMÍA Y
BIOMECÁNICA
DEL TRONCO
INTRODUCCIÓN, 4
LA COLUMNA VERTEBRAL, 4
Arquitectura de la columna, 4
Curvaturas de la columna, 5
Lordosis, 5
Cifosis, 6
Escoliosis, 6
Wendell Liemohn
Vértebras, 6
Discos intervertebrales, 8
Anillo fibroso, 8
Núcleo pulposo, 8
Carillas vertebrales, 9
Adaptaciones funcionales de los discos, 10
Articulaciones interapofisarias, 11
ESTRUCTURAS DE SOPORTE
MUSCULOLIGAMENTARIAS, 12
Ligamentos de la columna vertebral, 12
Músculos y tejido conjuntivo relacionado, 13
Consideraciones para la prescripción de ejercicios
de flexión del tronco, 13
Estudio de las consideraciones mecánicas, 14
Estudio de las consideraciones fisiológicas, 14
Interacción de las consideraciones
mecánicas y fisiológicas, 14
Otras particularidades de los músculos
abdominales, 16
Fascia y musculatura dorsales, 20
Consideraciones mecánicas del levantamiento de
pesos, 21
Respuesta de flexión-relajación, 23
Presión intraabdominal, 25
Fascia toracolumbar, 25
Nuevas investigaciones sobre el levantamiento de
peso, 26
Protección del tronco, 30
Columna neutra/protección
abdominal/estabilización del tronco, 32
RESUMEN, 32
BIBLIOGRAFÍA, 32
3
4
PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO PARA LA ESPALDA • FORMA Y FUNCIÓN MUSCULOESQUELÉTICAS DE LA ESPALDA
INTRODUCCIÓN
El propósito de este capítulo es revisar aquellos aspectos de la anatomía y biomecánica pertinentes para el funcionamiento de la columna y la lumbalgia.
Esta síntesis comprende una revisión de la anatomía,
una exposición de los ejercicios de flexión del tronco
y una descripción de las sinergias de los tejidos muscular y conjuntivo del tronco. Esta descripción precede a una sucinta exposición de los estudios sobre la
halterofilia y su relación con la estabilización del
tronco (también llamada protección abdominal). El
San Francisco Spine Institute (1) fue una de las primeras entidades en adoptar la estabilización del tronco como técnica de rehabilitación. Aprender a estabilizar el tronco en una posición neutra e indolora es
fundamental para los ejercicios terapéuticos de la
mayoría de los programas de rehabilitación de la espalda.
LA COLUMNA VERTEBRAL
La columna vertebral, compuesta por segmentos óseos móviles, fascia y músculos, se considera una obra
maestra de la biomecánica (2). Su carácter único se
atribuye en parte a su capacidad para equilibrar las
curvas lordóticas de las regiones cervical y lumbar, y
las curvas cifóticas de las regiones dorsal y sacra. El
resultado es una doble curvatura en «S» que permite
a la columna absorber las fuerzas verticales como un
muelle (fig. 1-1).
La colaboración de la columna vertebral es importante en muchos movimientos, si bien dicho
papel pasa muchas veces inadvertido. Después de
apreciar las diferencias insignificantes entre el movimiento vertebral de un hombre durante la locomoción bípeda, y el de un hombre sin piernas
caminando sobre sus tuberosidades isquiáticas,
Gracovetsky afirmó que la columna y los tejidos
circundantes son el «motor» primario de la locomoción en la especie humana (3, 4). Existen muchos ejemplos que describen el «papel motor» de
la columna en el deporte; por ejemplo, los lanzadores de peso, martillo y disco despliegan concretamente un movimiento de tensión rotatoria de la
columna que contribuye al éxito de sus actividades
(fig. 1-2).
Región
cervical
Curva cervical
Región
torácica
Curva torácica
Región
lumbar
Curva lumbar
Curva sacra
Sacro
Cóccix
VISTA LATERAL
Figura 1-1. Vista lateral de la columna vertebral. (De
Pansky, B. Review of Gross Anatomy. © 1996.
Reproducido con autorización de McGrawHill Companies, Inc.)
Arquitectura de la columna
La arquitectura de la columna que interesa en esta
sección se compone de las curvaturas vertebrales, los
componentes vertebrales e intervertebrales de los discos y sus articulaciones, y los ligamentos de la columna.
CAPÍTULO 1 / ANATOMÍA Y BIOMECÁNICA DEL TRONCO
A
5
B
Figura 1-2. (A) En un lanzamiento de peso correctamente ejecutado, la columna actúa como «motor» porque mueve las
partes del cuerpo. (Por cortesía de Vol Sports Information Office.) (B) La columna vertebral del número 94 se
ve obligada a oponer resistencia a una fuerza de torsión, flexión lateral y traslación. (Por cortesía de Football
Time in Tennessee.)
Curvaturas de la columna
Las curvaturas naturales de la columna vista de lado
comprenden una concavidad en las regiones cervical
y lumbar, y una convexidad en las regiones dorsal y
sacra. Estas curvas se consideran normales, aunque
se describan como lordóticas y cifóticas, respectivamente (fig. 1-1). Cuando estas curvas son excesivas,
se produce hiperlordosis en el área lumbar, y cifosis
en el área dorsal.
Vista por detrás, la columna adopta una línea vertical casi recta; si hubiera una desviación lateral
apreciable, se llamaría escoliosis. Las desviaciones
lordótica, cifótica y escoliótica son funcionales si desaparecen voluntariamente al modificar la postura; se
las considera estructurales si los ajustes posturales no
influyen inmediatamente en la desviación.
Lordosis. La lordosis lumbar depende sobre todo de
dos factores: las formas del disco intervertebral lumbosacro y de la V vértebra lumbar (fig. 1-3). El disco
entre L5 y S1 y la vértebra L5 son más gruesos anterior que posteriormente, de unos 6 a 7 mm y 3 mm,
respectivamente (5). Aunque esta posición podría sugerir cierto grado de precariedad ante una fuerza de
cizallamiento evidente (p. ej., deslizamiento de L5
sobre S1), se ve contrarrestada por la estructura reforzada de las apófisis articulares superior e inferior de
L5, y por una poderosa estructura ligamentaria de refuerzo.
No obstante, si las estructuras de soporte sufren una
lesión, puede producirse la desviación de L5 sobre
S1, o de L4 sobre L5, causando una afección llamada
espondilolistesis. Fujiwara y otros (6) estudiaron la
morfología del ligamento iliolumbar y llegaron a la
conclusión de que su longitud y dirección pueden ser
un factor predisponente para el desarrollo de una degeneración discal entre L5 y S1 y la subsiguiente espondilolistesis. Nagaosa y otros (7) y Berlemann y
otros (8) llegaron de forma independiente a la conclusión de que la orientación de las articulaciones in-
6
PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO PARA LA ESPALDA • FORMA Y FUNCIÓN MUSCULOESQUELÉTICAS DE LA ESPALDA
rdótica
Curva lo
Vértebra
L5
Disco
lumbosacro
Figura 1-3. Forma de la lordosis lumbar. La curva
lordótica se debe a la forma de cuña del
disco lumbosacro y la vértebra L5.
terapofisarias es un riesgo anatomopatológico predisponente para el desarrollo de espondilolistesis degenerativa.
La curva lordótica lumbar ayuda a los discos a
amortiguar los choques y fuerzas compresivas. Aunque ha sido creencia habitual que la lordosis excesiva es un factor de riesgo de la lumbalgia, no es evidente una relación entre la forma de la lordosis
lumbar y los síntomas de lumbalgia (9). Características intrínsecas determinan la curva lumbar; factores
extrínsecos como el sobrepeso, llevar tacones altos o
el acortamiento de los músculos pueden modificarla.
Aunque los programas de entrenamiento de la fuerza
no hayan sido eficaces en la reducción de la curva
lordótica (10), la tirantez de los flexores de la cadera
(p. ej., el psoas) podría aumentar la curva, mientras
que la tirantez de los músculos isquiotibiales podría
reducirla. El envejecimiento es otro factor que influye en la curva, dado que la lordosis lumbar suele reducirse con la edad (5).
Cifosis. En las actividades cotidianas, los movimientos y posturas de extensión vertebral son menos frecuentes que los de flexión vertebral. Las posturas
continuas de flexión (p. ej., espalda encorvada) pueden causar un aumento de la curva cifótica en el área
dorsal. Esta postura errónea se caracteriza por desequilibrios musculares como (a) estiramiento y debilidad de los músculos erector dorsal de la columna y
retractores de la escápula (romboides y trapecio) y (b)
tirantez de los músculos anteriores de la cintura escapular (pectoral menor y serrato anterior). Con frecuencia, una cifosis dorsal mayor de lo normal también se asocia con un aumento compensatorio de las
lordosis cervical y lumbar; sin embargo, no se ha demostrado que estas posturas predispongan a sufrir
lumbalgia (11).
Escoliosis. Aunque el examen de la mayoría de las
columnas vistas por detrás muestra que no son perfectamente rectas, cuando se aprecia una desviación
acusada en una curvatura lateral de la columna, se
denomina escoliosis. Aunque se han identificado
muchas causas para la escoliosis, la etiología suele
ser desconocida (12). No sorprende que la discrepancia en la longitud de las piernas, que provoca
oblicuidad pélvica, se asocie con escoliosis y lumbalgia. No obstante, existen pocas evidencias sólidas
de que la escoliosis cause lumbalgia en la población
general (13). Junghanns (2) reparó en que los lanzadores de disco y martillo presentaban un porcentaje
mayor de escoliosis y lumbalgia. Gracias a este dato,
afirmó que un número extremado de lanzamientos al
año causaba (a) un desarrollo asimétrico de la fuerza
del tronco y escoliosis y (b) desgarros anulares de los
discos intervertebrales debido a las sobrecargas de
torsión.
Vértebras
Las siete vértebras cervicales adoptan una curva lordótica y descansan sobre las doce vértebras dorsales.
Las vértebras dorsales despliegan una curva cifótica y
sirven de anclaje a las costillas, que contribuyen a la
estabilidad circunferencial (fig. 1-1). La última vértebra dorsal descansa sobre la primera vértebra lumbar; la vértebra lumbar y sus cuatro homólogas se sitúan lordóticamente sobre el sacro.
Panjabi y otros (14) detallaron las diferencias entre
las vértebras dorsales y las lumbares realizando un
7
CAPÍTULO 1 / ANATOMÍA Y BIOMECÁNICA DEL TRONCO
estudio tridimensional de la anatomía superficial.
Descubrieron que L4 y L5 semejaban una transición
hacia la región sacra, mientras que L1 y L2 parecían
una transición hacia la región dorsal.
Las curvas primarias (es decir, las presentes al nacer) son las curvas dorsal y sacra. Las curvas cervical
y lumbar se consideran curvas secundarias; no están
presentes al nacer y se desarrollan durante el proceso de maduración. Los cinco segmentos fusionados
del sacro transmiten lateralmente el peso a través de
las articulaciones sacroilíacas hasta la pelvis; caudalmente, el quinto segmento sirve de inserción al cóccix. Como se aprecia en la figura 1-1, las vértebras
aumentan progresivamente de tamaño en sentido
cervical a lumbar a medida que soportan cargas mayores.
Las vértebras son estructuras de hueso esponjoso
(trabecular) con una fina corteza de hueso cortical.
Apófisis articular superior
Pedículo
Se adaptan a las tensiones según la ley de Wolff; en
consecuencia, la posición y densidad de las trabéculas verticales y transversas dentro de la cortical de cada vértebra cambian según las tensiones que soportan en la columna (15, 16). De los extremos de la
densidad mineral ósea dan ejemplo los casos (a) de
incapacidad de las vértebras para sostener el peso del
cuerpo y su hundimiento por osteoporosis de la columna (2) y (b) la capacidad de los halterófilos de nivel mundial para soportar 28.000 N (> 2.700 kg) (16).
Las vértebras suelen dividirse en tres componentes funcionales: el cuerpo, el pedículo intermedio y
los elementos posteriores (fig. 1-4). El conjunto de
dos vértebras y su disco intermedio se denomina segmento móvil (o unidad estructural funcional); un segmento móvil de la columna lumbar aparece en la figura 1-5. Los segmentos móviles son las unidades
funcionales más pequeñas de la columna; las articulaciones que las comprenden son las articulaciones
TERCERA VÉRTEBRA LUMBAR
Apófisis
mamilar
Apófisis articular
superior
Apófisis
mamilar
Cuerpo
Cuerpo
Escotadura vertebral inferior
Apófisis accesoria
Lámina
Apófisis
accesoria
Apófisis espinosa
Apófisis articular inferior
Apófisis espinosa
Apófisis espinosa
Lámina
Apófisis
articular inferior
VISTA POSTERIOR
VISTA LATERAL
Apófisis transversa
Apófisis mamilar
Apófisis articular superior
Agujero vertebral
Cuerpo
VISTA SUPERIOR
Figura 1-4. Vértebras lumbares. (De Pansky, B. Review of Gross Anatomy. © 1996. Reproducido con autorización de
McGraw-Hill Companies, Inc.)
8
PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO PARA LA ESPALDA • FORMA Y FUNCIÓN MUSCULOESQUELÉTICAS DE LA ESPALDA
Apófisis
articulares entre
articulaciones
(articulación
interapofisaria)
Apófisis
articular
superior
Cuerpos
vertebrales
(discos) entre
articulaciones
Apófisis
articular
inferior
Vista lateral
Vista posterior
Figura 1-5. Vistas de perfil (A) y por detrás (B) de un segmento móvil. El segmento comprende la unión del disco
intervertebral con sus dos vértebras adyacentes. En la vista por detrás, se aprecian las articulaciones entre las
apófisis articulares superior e inferior; estas articulaciones son denominadas interapofisarias.
anteriores entre los cuerpos de las vértebras, y las articulaciones posteriores entre las carillas pareadas
(apófisis articulares superior e inferior).
Discos intervertebrales
Los discos intervertebrales actúan como espaciadores y amortiguadores, además de absorber las sobrecargas rotacionales (fig. 1-6). Aunque la mayoría de
los problemas lumbares de los deportistas jóvenes se
originan en los elementos posteriores (p. ej., en la
porción interarticular, como se aprecia en la espondilólisis y espondilolistesis o en las lesiones de las articulaciones interapofisarias), en los adultos el disco
es el foco de la mayoría de los problemas. El disco se
compone del anillo fibroso, el núcleo pulposo y las
carillas vertebrales.
Anillo fibroso. El anillo fibroso contiene diez o más
anillas concéntricas reforzadas con colágeno y orientadas en ángulos alternantes de alineación; por eso,
si se ejercen sobrecargas rotacionales sobre la columna, las fibras del disco están orientadas de tal modo que algunas fibras siempre oponen resistencia a
esta deformación (fig. 1-6). Si la deformación es excesiva, por ejemplo, debido a microtraumatismos repetitivos, las fibras externas del anillo cuentan con
nociceptores por los que sentimos dolor. El anillo
contiene un 60%-70% de agua y la concentración de
colágeno es de dos a tres veces la del proteoglicano.
Núcleo pulposo. El núcleo pulposo es una red densa de estructura aleatoria compuesta de fibras colágenas y gel de proteoglicanos; no contiene nociceptores. El núcleo pulposo contiene aproximadamente
un 70%-90% de agua, siendo la concentración de
proteoglicanos de tres a cuatro veces la del colágeno
(5). Se sabe que las células de proteoglicanos y sus
propiedades hidroabsorbentes se reducen con la
edad y las lesiones. Como el núcleo pulposo y el anillo fibroso son de composición parecida, sus líneas
de demarcación no son tan evidentes como las que
aparecen en la figura 1-6. In vivo, las capas del anillo
CAPÍTULO 1 / ANATOMÍA Y BIOMECÁNICA DEL TRONCO
9
fibroso son menos distinguibles a medida que se
aproximan y convergen con el núcleo. En los discos
con patologías, la diferenciación entre el núcleo y el
anillo es incluso menos evidente.
Núcleo
pulposo
Carilla vertebral. Un tercer componente de los discos que no aparece en la figura 1-6 es la carilla vertebral, que separa un disco de su vértebra adyacente.
Cuando se ejercen fuerzas compresivas sobre la columna, el núcleo pulposo de los discos afectados
ejerce presión en todas direcciones contra la periferia, que es más rígida (fig. 1-7). Un disco que soporte
una carga ejerce presión radial contra el anillo fibroso; cefálica y caudalmente, la presión se dirige a las
carillas vertebrales. Aunque los anillos fibrosos se
Ligamento
longitudinal
anterior
Ligamento
longitudinal
posterior
Anillo
fibroso
SECCIÓN SAGITAL: REGIÓN LUMBAR
Núcleo
pulposo
Eje del
disco
Anillo
fibroso
Posterior
Anterior
Fibra
Láminas
Figura 1-6. Disco intervertebral. La porción externa, el
anillo fibroso, se compone de fibras
colágenas laminadas y orientadas para resistir
las fuerzas de rotación/torsión en cualquier
dirección. Aunque no aparezcan en este
dibujo, las carillas vertebrales terminan de
cerrar el núcleo y anclan el disco a la
apófisis anular. (Adaptado con autorización
de Borenstein, D. G. y Wiesel, S. W. Low
Back Pain–Medical Diagnosis &
Comprehensive Management. 1989,
Filadelfia: W. B. Saunders.)
Figura 1-7. Transmisión del peso por un disco
intervertebral. La compresión eleva
circunferencialmente la presión en el núcleo
pulposo; la tensión en el anillo redirige parte
de esta presión hacia las carillas vertebrales.
(De Pansky, B. Review of Gross Anatomy. ©
1996. Reproducido con autorización de
McGraw-Hill Companies, Inc.)
distiendan para disipar la tensión, si el anillo está sano y la fuerza de compresión es excesiva, algo se verá obligado a ceder, y ello suele ser la carilla vertebral (17). Por tanto, la carilla vertebral suele ser el
eslabón débil de la columna. Una vez que un disco
se lesiona o la degeneración supera su capacidad fisiológica, el disco pierde viscoelasticidad. Un disco lesionado no amortiguará los choques como otro
sano.
La disminución de la altura de un disco es un ejemplo de deformidad progresiva, una propiedad viscoelástica del tejido conjuntivo. En este escenario, la
deformidad es temporal, porque la altura del disco
recupera su valor previo en el plazo de una hora o
dos en decúbito (18). Por la mañana, la espalda suele estar más rígida por el largo período de rehidratación de los discos; no es coincidencia que las lesiones discales sean más corrientes por la mañana (5).
Resulta interesante que, tras largos períodos de ingravidez, como los que experimentan los astronau-
10
PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO PARA LA ESPALDA • FORMA Y FUNCIÓN MUSCULOESQUELÉTICAS DE LA ESPALDA
tas, la recuperación de líquido por parte de los discos provoque un aumento del 3% de la altura corporal (18).
Adaptaciones funcionales de los discos. Como
los discos son avasculares, su nutrición exige una hidratación y rehidratación continuas de sus componentes; este proceso es óptimo cuando los discos se
someten a cargas pequeñas (p. ej., posturas horizontales, como al dormir) seguidas por períodos de deshidratación cuando se soportan cargas durante actividades con movimiento. Como los discos constituyen
casi un cuarto de la altura de la columna vertebral, las
pérdidas de líquido pueden hacer que una persona
sea de 1 a 2 cm más baja al término del día (13). La
nutrición de los discos depende de la difusión a partir de las carillas vertebrales y los anillos fibrosos; el
proceso de transmisión de nutrientes se denomina
imbibición. La contracción de los músculos mejora el
proceso de absorción; por el contrario, el reposo en
cama sería pernicioso para la nutrición y funcionamiento de los discos. En experimentos con animales,
se ha demostrado de modo concluyente que el ejercicio moderado mejora la nutrición discal (19). Una
buena nutrición discal mejora la elasticidad y la capacidad de amortiguación, porque el núcleo traslada
verticalmente la presión aplicada circunferencialmente contra el anillo (fig. 1-7). A medida que se estira el tejido colágeno del anillo, se reduce la fuerza
transmitida a las vértebras superiores de la cadena cinética. Aunque los discos resisten la mayoría de las
cargas, su fragilidad puede manifestarse más cuando
soportan tensiones que comprometen su integridad.
Si un disco degenera o se rompe, o si se extirpa su núcleo, la pérdida de la altura discal es permanente; en
ese caso, las articulaciones interapofisarias se ven
obligadas a soportar una proporción mayor de la carga. El segmento móvil puede tornarse hipermóvil y
clínicamente menos estable porque los ligamentos
espinales están laxos (20, 21). De forma parecida,
Haughton y otros (21) descubrieron que las roturas radiales de los discos intervertebrales reducen su rigidez y aumentan la movilidad bajo una fuerza rotatoria. Es un caso muy parecido al del neumático de un
coche que pierde bastante presión y se vuelve menos
estable al tomar una curva.
En estas circunstancias, los ligamentos capsulares
de la articulación interapofisaria pueden estar estira-
dos y distendidos crónicamente y en exceso; esto
vuelve el segmento móvil más vulnerable a nuevas
lesiones (fig. 1-8). Goel y otros (22) fueron de los primeros investigadores que aportaron datos cuantitativos que demostraron que el aumento del movimiento en un segmento móvil vertebral es el primer signo
de un cambio degenerativo. Las cantidades anormalmente grandes de movilidad intervertebral pueden
causar la compresión o el estiramiento de los receptores álgicos de los ligamentos espinosos, las cápsulas articulares y las fibras anulares (23). La reducción
de la altura discal también reduce el diámetro del
agujero intervertebral; este defecto se llama estenosis
(fig. 1-8). Además del dolor, el siguiente paso del
proceso degenerativo es el anquilosamiento del segmento móvil y la reducción de la magnitud de la movilidad (21).
Incongruencia
de la
articulación
interapofisaria
Distorsión del
agujero
intervertebral
Estenosis
discal
Figura 1-8. La reducción de la altura de un disco
también aminora el tamaño del agujero
intervertebral, proceso este último
denominado estenosis. La reducción de la
altura discal estira asimismo los ligamentos
capsulares de las articulaciones
interapofisarias. (De Pansky, B. Review of
Gross Anatomy. © 1996. Reproducido con
autorización de McGraw-Hill Companies,
Inc.)
CAPÍTULO 1 / ANATOMÍA Y BIOMECÁNICA DEL TRONCO
11
Articulaciones interapofisarias
La unión de las apófisis articulares superior e inferior
conforma una articulación interapofisaria (fig. 1-9).
Estas articulaciones son diartrosis y, por tanto, existe
cartílago articular que reviste las superficies articulares. En la figura 1-9 es fácil apreciar que las superficies de la articulación interapofisaria son verticales
en el plano sagital; esta estructura articular permite
poca rotación. Como las articulaciones interapofisarias también ofrecen un componente adicional contra el cizallamiento, son importantes en el control del
movimiento entre las vértebras y en la mejora de la
estabilidad de la columna.
Las articulaciones interapofisarias son anfiartrosis y,
por tanto, pertenecen a la clasificación de las diartrosis, de modo que existe cartílago hialino que reviste la
superficie articular, así como una cápsula articular. Estas superficies articulares y el tejido adyacente presentan profusa inervación y soportan cambios inflamato-
Cartílago
articular
Cápsula
articular
Cápsula
(corte)
Cavidad
articular
Figura 1-9. Articulaciones interapofisarias. Vista posterior
de las articulaciones interapofisarias de L4L5. La cápsula de la articulación está intacta
a la izquierda. En el lado derecho, se ha
suprimido la cápsula para mostrar el cartílago
articular y la cavidad. Con la columna
vertebral en hiperextensión, las apófisis
articulares inferiores entran en contacto con
la lámina de la vértebra inferior. La
continuidad de un movimiento de este tipo
puede tener un efecto pernicioso sobre la
cápsula articular de la articulación
interapofisaria.
Figura 1-10. Los movimientos de extensión ejercen una
carga sobre las articulaciones
interapofisarias; estos movimientos extremos
y/o continuos pueden afectar a la función
de dichas articulaciones.
rios si la articulación resulta dañada. Puede haber una
distensión aguda de los ligamentos capsulares y daños
en el cartílago articular cuando resulta forzado en grados extremos de movilidad o cuando soporta movimientos a gran velocidad (p. ej., actividad balística).
Cuando se adoptan posturas hiperlordóticas, las
articulaciones interapofisarias se ven obligadas a soportar una mayor parte de la carga que en una postura menos lordótica (fig. 1-10). Si se reduce la altura
discal por degeneración o deshidratación, las articulaciones interapofisarias se ven igualmente obligadas
a asumir una mayor porción de la carga. La cápsula
articular de una articulación así afectada soportaría
un estiramiento crónico y excesivo. Esto vuelve el segmento móvil más vulnerable a nuevas lesiones. Una
cápsula articular crónicamente distendida puede estar
siempre inflamada y dolorosa durante largos perío-
12
PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO PARA LA ESPALDA • FORMA Y FUNCIÓN MUSCULOESQUELÉTICAS DE LA ESPALDA
dos. En consecuencia, un problema de movilidad intersegmental a un nivel (p. ej., la articulación entre L4
y L5) podría generar tensión adicional en segmentos
móviles contiguos (p. ej., L3-L4, L5-S1) (24, 25). Es
probable entonces que existan otros problemas de
movilidad; además, puede iniciarse el estadio propicio para el proceso inflamatorio de la artritis (11).
ESTRUCTURAS DE SOPORTE
MUSCULOLIGAMENTARIAS
Las estructuras de soporte de la columna comprenden
ligamentos, músculos, tendones/aponeurosis y fascias.
Existe una integración funcional entre estos tejidos de
soporte cuando la columna goza de buena salud. En el
caso de una columna lesionada o patológica, estos tejidos son claves para el proceso de rehabilitación.
Ligamentos de la columna vertebral (fig. 111)
El ligamento longitudinal anterior está especialmente bien desarrollado en la región lumbar, pero también se extiende por el sacro y las regiones dorsal y
cervical. Está preparado para resistir fuerzas verticales de separación y, junto con el anillo fibroso, ayuda a estabilizar la curva lordótica. El fino y delgado
Cuerpo
vertebral
ligamento longitudinal posterior se extiende a lo largo de toda la columna dentro del conducto vertebral, y se inserta en los anillos fibrosos y los bordes
posteriores de los cuerpos vertebrales (5). Este ligamento opone resistencia a la separación de los bordes posteriores de los cuerpos vertebrales. Como el
ligamento longitudinal posterior está profusamente
inervado y es muy irritable a la presión de un disco
dañado y a las fibras externas del anillo fibroso, puede avisar de una hernia o rotura discales cuando se
somete a tensión. El ligamento amarillo se extiende
justo por detrás del conducto vertebral; su elevado
porcentaje de elastina lo diferencia de otros ligamentos vertebrales. Una ventaja de su naturaleza
elástica sobre la de los típicos ligamentos colágenos
es que no sólo permite al ligamento amarillo oponer
resistencia a la separación de las láminas, sino que, a
diferencia de un ligamento colágeno, no es apto para combarse y poner en peligro las raíces nerviosas
cuando las láminas se aproximan (p. ej., situarse más
cerca unas de otras en hiperextensión). La posición
del ligamento interespinoso limita los movimientos
de anteroflexión de la columna y se opone a la separación de las apófisis espinosas. A esta estabilidad se
suman los ligamentos supraespinosos, los ligamentos
capsulares, el ligamento amarillo y el ligamento longitudinal posterior. Estos ligamentos contribuyen a la
estabilidad de la columna y se denominan ligamentos de la línea media.
Núcleo
pulposo
Ligamento
supraespinoso
Anillo
fibroso
Agujero intervertebral
Núcleo
pulposo
Conducto
de la vena
vertebrobasilar
Ligamento
longitudinal
posterior
Lámina
Ligamento amarillo
Ligamento
interespinoso
Apófisis espinosa
Anillo fibroso
Ligamento
longitudinal anterior
SECCIÓN MEDIA: REGIÓN LUMBAR
SECCIÓN SAGITAL: REGIÓN LUMBAR
Figura 1-11. Ligamentos de la columna vertebral. Se identifican cinco de los ligamentos que contribuyen a la estabilidad
de los segmentos móviles de la columna. Los dos ligamentos capsulares (es decir, interapofisarios) también
colaboran. (De Pansky, B. Review of Gross Anatomy. © 1996. Reproducido con autorización de McGraw-Hill
Companies, Inc.)
CAPÍTULO 1 / ANATOMÍA Y BIOMECÁNICA DEL TRONCO
El ligamento iliolumbar y el tamaño correspondiente de las apófisis transversas de L5 también mejoran la estabilidad vertebral (fig. 1-12). Los ligamentos iliolumbares conectan la apófisis transversa de la
V vértebra lumbar con el ilion; ofrecen una poderosísima fuerza anticizallamiento contra el desplazamiento anterior de L5 sobre el sacro. Se cree que el
tamaño de las apófisis transversas responde a las
enormes fuerzas transmitidas por el ligamento iliolumbar (5). Sería éste otro ejemplo de una aplicación
de la ley de Wolff.
13
mas de ejercicio terapéutico incluyen actividades
que desarrollan estos músculos. Es lógico; antes que
llegar a cualquier técnica cruenta, el componente
muscular constituye el único mecanismo por el cual
podemos influir con eficacia en la estructura y función de la columna. Antes de discriminar los matices
propios del componente muscular, deberíamos hacer
algunos comentarios sobre el movimiento de flexión
del tronco por los conceptos erróneos que han circulado respecto a esta función.
Músculos y tejido conjuntivo relacionado
Consideraciones para la prescripción
de ejercicios de flexión del tronco
Como la debilidad de la musculatura del tronco ha
sido un indicador de riesgo importante para los problemas lumbares (26-30), la mayoría de los progra-
Durante las dos últimas décadas se ha producido un
cambio en la prescripción de actividades para el fortalecimiento del abdomen. Aunque durante cierto
Ligamento iliolumbar
CINTURA PÉLVICA:
ARTICULACIONES
L5
Ligamento longitudinal anterior
Promontorio
Ligamento sacroilíaco anterior
VISTA POSTERIOR
Ligamento inguinal
Ligamento
sacroespinoso
Ligamento pectíneo
(de Cooper)
Ligamento lacunar
(de Gimbernat)
Ligamento sacrotuberoso
Ligamento supraespinoso
Ligamento sacroilíaco (dorsal) posterior corto
Ligamento
iliolumbar
Espina ilíaca posterosuperior
Espina ilíaca posteroinferior
Espina del pubis
Ligamento púbico
superior
Disco interpúbico fibrocartilaginoso
Agujero ciático mayor
Ligamento sacroilíaco
(dorsal) posterior largo
Ligamento
sacroespinoso
Agujero ciático menor
Ligamento sacrotuberoso
Ligamento arqueado
del pubis
VISTA ANTERIOR
Cóccix
Tuberosidad isquiática
Apófisis falciforme
Ligamento sacrococcígeo posterior superficial
Figura 1-12. Ligamentos sacros y pélvicos. (De Pansky, B. Review of Gross Anatomy. © 1996. Reproducido con
autorización de McGraw-Hill Companies, Inc.)
14
PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO PARA LA ESPALDA • FORMA Y FUNCIÓN MUSCULOESQUELÉTICAS DE LA ESPALDA
tiempo ha habido pruebas a favor de cambiar los protocolos para el entrenamiento de la fuerza abdominal
mediante flexiones y otros tipos de ejercicios como
abdominales carpados (31, 32), no siempre se ha hecho ni se ha llegado a entender por qué las flexiones
convencionales siguen todavía en uso (33).
A lo largo de los años, los estudios sobre los ejercicios de flexión del tronco se han realizado desde el
punto de vista mecánico o fisiológico. Más recientemente, algunos excelentes estudios han superado estas
perspectivas mecánica y fisiológica. En los apartados
siguientes ofrecemos estos datos relevantes según tales
perspectivas (es decir, mecánica, fisiológica, y mecánica/fisiológica combinada).
Estudio de las consideraciones mecánicas. El movimiento normal de la columna en todos los planos se representa en la figura 1-13. La figura 1-13B muestra el
movimiento en el plano sagital; la flexión lumbosacra
está limitada en esencia a la eliminación de la curva
lordótica. El resto de la flexión en el plano sagital se
produce en la articulación iliofemoral, como se aprecia
en la figura 1-13A. Por tanto, debería quedar claro que,
si se levanta el tronco de una posición en decúbito, como cuando realizamos flexiones de abdominales, los
músculos del abdomen sólo se emplean dinámicamente justo al inicio de la primera fase del movimiento (p.
ej., elevando las escápulas de la superficie del suelo).
Tenemos que tener esto presente siempre que nos planteemos ejercicios para fortalecer el abdomen. En cuanto los hombros dejan de tocar el suelo, suele haber rotación posterior simultánea de la pelvis al llegar al final
del grado de movilidad (ROM = range of motion) del
área lumbosacra. Como los músculos abdominales no
cruzan la articulación iliofemoral, está claro que no
pueden flexionar esta articulación. La musculatura flexora de la cadera, en particular los músculos ilíaco,
psoas y recto femoral, adopta entonces el papel dominante si se levanta más el tronco. Aunque los músculos
abdominales siguen trabajando si el movimiento continúa y se lleva hasta el final la flexión de abdominales,
su contracción es isométrica durante el resto del movimiento (34). Aunque es poco probable entre los deportistas, las personas con unos músculos abdominales débiles suelen realizar las flexiones totalmente con los
flexores de la cadera (34). El papel de los flexores de la
cadera en este tipo de flexión es incluso mayor si se sujetan los pies (35).
Estudio de las consideraciones fisiológicas. Nachemson (36), mediante el empleo de transductores
de presión colocados en el núcleo pulposo del disco
intervertebral entre L3 y L4, estudió los efectos de las
posturas del cuerpo sobre las presiones intradiscales.
Al observar los ejercicios de flexión del tronco, se
dio cuenta de que las presiones intradiscales eran
mayores con las piernas dobladas que con las piernas extendidas en las flexiones de abdominales que
se habían adoptado en distintos protocolos para
pruebas de la forma física (fig. 1-14). Más importante fue el hecho de que la investigación de Nachemson demostrara que los ejercicios de abdominales
pueden producir presiones intradiscales comparables a las de la tarea de levantar pesos o en otras
posturas contraindicadas para muchas personas con
lumbalgia. De ello se deduce que las flexiones con
las piernas flexionadas o extendidas, que antes eran
recomendadas como ejercicio terapéutico para la región lumbar, podrían teóricamente exacerbar una
lumbalgia. La investigación posterior y definitiva a
cargo de Axler y McGill (37), y de Juker y otros (38),
ha verificado la opinión de Nachemson de que la actividad del músculo psoas aumenta las fuerzas de
compresión vertebrales. En los programas de entrenamiento y rehabilitación, el objetivo principal es
trabajar la musculatura abdominal y reducir al mínimo la carga compresiva sobre la columna. Como Juker y otros (38) apreciaron utilizando electrodos implantados en el psoas, cuando este músculo se
contrae puede ejercer considerables fuerzas de cizallamiento y compresión sobre la columna lumbar. En
otra parte se hablará más de las ventajas e inconvenientes de los distintos ejercicios de fortalecimiento
abdominal (32, 34).
Interacción de las consideraciones mecánicas y
fisiológicas. En un estudio muy exhaustivo sobre
ejercicios de fortalecimiento del abdomen, Axler y
McGill (37) observaron los datos electromiográficos
(EMG) y las medidas indirectas de las fuerzas articulares mientras los pacientes realizaban variedad de
ejercicios de fortalecimiento del abdomen. Su objetivo fue determinar el índice de relación entre el trabajo y el coste de cada ejercicio; para ello dividieron el
valor EMG máximo de un ejercicio por el máximo
valor correspondiente de la compresión discal que
dicho ejercicio podría causar.
CAPÍTULO 1 / ANATOMÍA Y BIOMECÁNICA DEL TRONCO
15
Figura 1-13. Descripción del grado de movilidad del tronco en todos los planos. (Adaptado con autorización de White, A.
A. y Panjabi, M. M. Clinical Biomechanics of the Spine, 2.ª ed. 1990, Filadelfia: J. B. Lippincott, p. 63.)
16
PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO PARA LA ESPALDA • FORMA Y FUNCIÓN MUSCULOESQUELÉTICAS DE LA ESPALDA
Figura 1-14. La presión intradiscal es una función de la postura y de cualquier carga externa. (Adaptado con autorización
de Nachemson, A. L. Spine 1976, 1: p. 59.)
Se observó un momento flexivo máximo durante
la flexión de abdominales con las piernas dobladas,
quedando en segundo lugar la flexión de abdominales con las piernas extendidas; las fuerzas de compresión en cada ejercicio fueron casi idénticas, lo
cual respalda la idea de que el músculo psoas es muy
activo durante la ejecución de la flexión con las piernas dobladas. Axler y McGill hallaron que, para desarrollar los músculos rectos del abdomen superior e
inferior, la elevación de piernas extendidas y las flexiones de abdominales con los pies fijos mostraban
el índice máximo (óptimo) de relación entre trabajo y
coste compresivo. Para desarrollar el músculo oblicuo externo, la elevación de las piernas extendidas y
las flexiones dinámicas con las piernas cruzadas
mostraban el índice máximo (optimo) de relación entre trabajo y coste compresivo. Su estudio sugiere
que deben sopesarse varios factores al asignar ejercicios de fortalecimiento del abdomen a deportistas
con o sin síntomas de lumbalgia. Con posterioridad,
Juker y otros (38) estudiaron la seguridad de distintos
ejercicios de flexión usando electrodos intramusculares en el psoas y los abdominales laterales (tabla 1-1).
Otras particularidades
de los músculos abdominales
Los músculos abdominales se muestran en la figura 115. En el plano sagital, el músculo recto del abdomen
representa un poderoso componente flexor. Aunque
los músculos oblicuos interno y externo también colaboran en la flexión, el recto del abdomen suele ser
dominante en los ejercicios de abdominales o abdominales carpados (39). Para comprender mejor este
punto, en caso de no estar claro, animamos al lector a
realizar 5-10 abdominales carpados mientras palpa
los músculos abdominales laterales. A continuación,
puede probar una variación de este ejercicio hundiendo los músculos abdominales (es decir, el ombligo se aproxima al máximo a la columna mientras se
ejecuta el ejercicio). De nuevo, hay que palpar los
músculos abdominales laterales mientras se realiza el
ejercicio. En esta versión del abdominal carpado, debería apreciarse una mayor dependencia de los músculos oblicuos internos y externos. Otra forma de aumentar la participación de los músculos abdominales
laterales es mediante un ejercicio isométrico. Aunque
los ejercicios isométricos se hayan considerado pasados de moda en los programas de ejercicio de los últimos años, pueden ser muy eficaces en el desarrollo
de la musculatura del tronco (36). La mayoría de los
músculos abdominales intervienen en las actividades
isométricas de flexión del tronco. Además, es muy fácil incorporar una actividad isométrica en la ejecución de un abdominal carpado o una flexión en diagonal. Por ejemplo, pueden realizarse flexiones en
diagonal y aguantar la posición arriba durante 5 a 15
segundos (o más) en cada repetición. A medida que se
CAPÍTULO 1 / ANATOMÍA Y BIOMECÁNICA DEL TRONCO
adquiere fuerza, puede aumentar el número de repeticiones o la duración de las contracciones isométricas. Estos y otros métodos para desarrollar la musculatura abdominal lateral aparecen en la figura 1-16.
En el lado ipsolateral, los músculos oblicuos internos y externos adoptan aproximadamente 90 grados entre sí. Su trabajo en equipo es evidente si consideramos que el oblicuo interno de un lado es una
continuación del oblicuo externo del lado contralateral. Repárese también en que sus aponeurosis envuelven el músculo recto del abdomen. Juntos generan un poderoso momento de giro gracias a su
distancia del eje de rotación (es decir, la columna).
Por esta razón mecánica, este par de músculos es
más importante en los movimientos de rotación del
17
tronco que el transverso espinoso (5). El músculo
transverso del abdomen contribuye al «efecto de
corsé» del tronco con los músculos oblicuos internos y externos; su papel ha empezado a apreciarse
más durante los últimos años y de él se hablará. Los
músculos oblicuos del mismo lado también trabajan
con el erector ipsolateral de la columna (en concreto, los iliocostales y el cuadrado lumbar) durante la
lateroflexión (figs. 1-17 y 1-18). Los músculos abdominales también son importantes en actividades cotidianas como caminar y levantarse de una posición
sentado. Si se estudia su estructura, es fácil apreciar
que sus túnicas estratificadas y multidireccionales
forman una armadura fuerte y protectora que rodea
las vísceras.
Tabla 1-1. Trabajo de los músculos psoas, recto del abdomen y oblicuos durante distintos ejercicios de flexión.* % CVM
media (DE)
MÚSCULOS
PSOAS†
RECTO DEL ABDOMEN
PUESTO P1
P2
RA
1
2
3
4
5
6
5 (+ 3)
7 (+ 8)
21 (+ 17)
15 (+ 2)
24 (+ 19)
24 (+ 15)
4 (+ 4)
10 (+ 14)
12 (+ 8)
24 (+ 7)
12 (+ 5)
13 (+ 8)
74 (+ 25)
62 (+ 22)
58 (+ 24)
55 (+ 16)
51 (+ 20)
48 (+ 18)
7
8
9
10
11
26 (+ 18)
17 (+ 10)
35 (+ 20)
28 (+ 23)
56 (+ 28)
41 (+ 20)
37 (+ 24)
32 (+ 20)
29 (+ 10)
21 (+ 13)
Abdominales oblicuos
Abdominales
Soporte lateral isom.
Sentadillas piernas rectas
Flexiones de brazos
Elevación piernas con
rodilla flexionada
13 (+ 5) Soporte lateral dinámico
28 (+ 7) Sentadillas piernas flex.
33 (+ 8) Elevación piernas rectas
34 (+ 18) Sentadillas sobre los talones
58 (+ 18) Mano a la rodilla (mano
derecha rodilla izquierda)
PARED ABDOMINAL‡
OE
OI
TA
Mano a la rodilla
Abdominales
Abdominales oblicuos
Sentadillas piernas flex.
Sentadillas sobre los talones
Sentadillas piernas rectas
44 (+ 16)
68 (+ 14)
43 (+ 13)
51 (+ 14)
23 (+ 20)
44 (+ 9)
42 (+ 24)
30 (+ 28)
36 (+ 29)
22 (+ 14)
24 (+ 14)
15 (+ 15)
44 (+ 33)
28 (+ 19)
39 (+ 24)
20 (+ 13)
20 (+ 11)
11 (+ 9)
Apoyo lateral dinámico
Mano a rodilla isométrico
Apoyo lateral isométrico
Sentadilla sobre los talones
Abdominales oblicuos
Sentadillas piernas rectas
Soporte lateral dinámico
Elevación piernas rectas
Elevación piernas flex.
Flexiones de brazos
Soporte lateral isométrico
43 (+ 12)
19 (+ 14)
26 (+ 9)
29 (+ 12)
22 (+ 7)
16 (+ 14)
14 (+ 10)
9 (+ 8)
10 (+ 14)
8 (+ 9)
10 (+ 7)
12 (+ 9)
6 (+ 4)
9 (+ 9)
7 (+ 6)
Sentadillas rodillas flex.
Abdominales
Elevación piernas rectas
Flexiones de brazos
Elevación piernas flex.
FUENTE:
Reproducido con autorización de Juker, D., McGill, S., Kropf, P. y Steffen, T. Quantitative intramuscular myoelectric
activity of lumbar portions of psoas and the abdominal wall during a wide variety of tasks. Med Sci Sports Exerc, 30(2):
301-310.
*Esta tabla presenta el esfuerzo que suponen los ejercicios de flexión para los músculos psoas y abdominales en términos
de porcentajes de la contracción voluntaria máxima (CVM) determinada mediante electrodos intramusculares. El primer
puesto del psoas corresponde al menor nivel de actividad; en los músculos abdominales, el primer puesto corresponde al
nivel de actividad máximo.
†El primer puesto del psoas corresponde al nivel de actividad menor.
‡ El primer puesto de los abdominales corresponde al nivel de actividad máximo.
OE, oblicuos externos; OI, oblicuos internos; TA, transverso del abdomen.
18
PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO PARA LA ESPALDA • FORMA Y FUNCIÓN MUSCULOESQUELÉTICAS DE LA ESPALDA
5
6
8
7
9
10
11
Ombligo
12
Intersecciones
tendinosas
(inscripciones)
5
6
7
8
9
10
5
6
7
8
11
12
Línea alba
9
10
11
Fascia
12
toracolumbar
Ligamento
inguinal
Anillo inguinal
superficial
Piramidal
MÚSCULO OBLICUO EXTERNO
MÚSCULO RECTO DEL ABDOMEN
MÚSCULOS ABDOMINALES
Tendón
conjunto
Ligamento
inguinal
M. cremáster
MÚSCULO OBLICUO INTERNO
8
10
11
7
9
Lámina posterior de la vaina del músculo recto
12
Intersecciones tendinosas
Fascia
toracolumbar
7
8
9
10
Músculo transverso
Ligamento inguinal
11
12
Músculo recto del abdomen
Vaina del recto
Recto del abdomen
Lámina anterior de la
vaina del recto
Oblicuo externo
Oblicuo interno
Transverso
Músculo recto
del abdomen
Pared anterior de la
vaina del recto
Pared posterior de la
vaina del recto
Fascia transversal
Pared anterior del músculo
recto del abdomen
Pared
posterior
Tendón conjunto
Fascia toracolumbar
MÚSCULO TRANSVERSO DEL ABDOMEN
Oblicuo externo
Oblicuo interno
Transverso
1/4
INFERIOR DE LA
PARED ABDOMINAL
Fascia transversal
Figura 1-15. Los músculos abdominales tienen una trama única. La aponeurosis de los músculos internos y externos, junto
con la del transverso del abdomen, envuelve y crea una vaina para el músculo recto del abdomen. Es más
que evidente en la última figura de la secuencia. Por tanto, si se contraen los tres pares de músculos
abdominales laterales, éstos someten a tensión la vaina de tejido conjuntivo que envuelve el músculo recto
del abdomen. Esta función destacada volverá a mencionarse cuando se expongan los ejercicios de
estabilización. Aunque no se haga hincapié en estas ilustraciones, el músculo oblicuo interno de un lado
puede considerarse una continuación del oblicuo externo del lado contralateral; también trabajan juntos con
la ayuda del músculo transverso del abdomen en la rotación del tronco. (De Pansky, B. Review of Gross
Anatomy. © 1996. Reproducido con autorización de McGraw-Hill Companies, Inc.)
19
CAPÍTULO 1 / ANATOMÍA Y BIOMECÁNICA DEL TRONCO
B
A
Figura 1-16. (A) Flexión de abdominales. Repárese en
que los hombros no deben elevarse mucho
del suelo para lograr una flexión lumbar
máxima. (B) Flexión diagonal (u oblicua).
Este ejercicio es particularmente eficaz para
los músculos oblicuos. (Para una mayor
variedad puede incorporarse una postura
isométrica durante 5 a 10 seg en los
ejercicios.)
C2
C7
T1
T1
M. iliocostal
torácico
M.
longísimo
torácico
XII costilla
M. iliocostal
lumbar
M. oblicuo
interno del
abdomen
M. espinoso
torácico
T12
M. longísimo
torácico
M. iliocostal
lumbar
M. espinoso
torácico
XII costilla
M.
transverso
espinoso
L1
L5 Erector de la columna
(sacroespinosos)
L5
M. sacroespinosos
MÚSCULOS PROFUNDOS DE LA ESPALDA
Figura 1-17. Musculatura dorsal de la columna. (De Pansky, B. Review of Gross Anatomy. © 1996. Reproducido con
autorización de McGraw-Hill Companies, Inc.)
20
PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO PARA LA ESPALDA • FORMA Y FUNCIÓN MUSCULOESQUELÉTICAS DE LA ESPALDA
XII costilla
D
M. intertransverso
M. psoas menor
M. cuadrado lumbar
M. psoas mayor
M. ilíaco
M. recto femoral (cortado)
Trócanter mayor
M. psoasilíaco
M. psoasilíaco
M. obturador externo
MÚSCULOS PSOAS MAYOR E ILÍACOS
Figura 1-18. Los músculos psoas mayor y cuadrado lumbar son especialmente importantes para la función de la región
lumbar. (De Pansky, B. Review of Gross Anatomy. © 1996. Reproducido con autorización de McGraw-Hill
Companies, Inc.)
La trama única del grupo de músculos abdominales con sus túnicas estratificadas de músculo y aponeurosis forman una armadura protectora en sentido
anterior y lateral. La figura 1-15 también muestra que
la aponeurosis de los músculos abdominales laterales envuelve el recto del abdomen; por tanto, estos
músculos pueden tener un efecto de corsé protector
sobre el recto del abdomen.
Fascia y musculatura dorsales
Hay que reparar en que parte de esta cintura muscular proporcionada por los músculos abdominales laterales linda con la fascia toracolumbar por detrás en
una unión que Bogduk (40) denominó rafe lateral.
También puede apreciarse en la figura 1-19 que las
capas internas y superficiales de la fascia de los
músculos abdominales laterales envuelven el músculo erector de la columna; Williard (41) definió esta
estructura de tejido conjuntivo como una media ligamentaria. Esta estructura permite que porciones del
transverso del abdomen y, en menor medida, de los
oblicuos internos ejerzan tensión lateral sobre esta
vaina de «tejido conjuntivo» del erector de la columna. En el apartado siguiente hablaremos de las implicaciones.
Tradicionalmente, se ha considerado que la musculatura extensora de la columna cubría el espacio del
área lumbar como un arco desde su origen común hasta sus distintas inserciones (42, 43). En contraste, Bogduk (5, 40) señaló que el erector de la columna y el
transverso espinoso son en realidad series laminadas de
fibras musculares cortas, cada una con una orientación
21
CAPÍTULO 1 / ANATOMÍA Y BIOMECÁNICA DEL TRONCO
única. También afirmó que las fibras de una vértebra
dada podían contraerse independientemente. Bogduk
(5) apuntó la hipótesis de que los vectores de fuerza del
músculo erector de la columna lumbar eran demasiado
pequeños como para que se pudiesen levantar grandes
pesos del suelo. Tras practicar una microdisección, afirmó que ni el iliocostal lumbar ni el longísimo torácico
presentaban el vector de fuerza necesaria para ser eficaces extensores de la columna, y que el primero (fig.
1-20) y el último (fig. 1-21) estaban mucho mejor dispuestos para la flexión y estabilización laterales que
para la extensión. Aunque pensaba que el transverso
espinoso presentaba un buen vector de fuerza para la
extensión, su masa lo limita sólo a movimientos nominales de extensión (fig. 1-22).
Aunque no se trate aquí de ello, incluso los músculos
más pequeños de la columna pueden desempeñar un
papel importante en el mantenimiento de la salud
vertebral. Por ejemplo, McGill (30) pensaba que los
músculos rotadores e intertransversos actúan como
transductores posicionales en las articulaciones lum-
bares porque están dotados con gran número de husos musculares.
Como levantar objetos pesados del suelo genera
tensión excesiva en las estructuras de la columna vertebral, la biomecánica del levantamiento de pesos es
un área de interés para la investigación. Aunque algunas investigaciones dirigidas por los laboratorios
de Bogduk sean menos relevantes para la mecánica
de los levantamientos de lo que se pensaba en principio, parecen tener gran importancia para la protección e inmovilización del tronco, una forma popular
de tratamiento con ejercicio para la columna (1). Por
tanto, pasaremos revista a los estudios pertinentes en
esta área.
Consideraciones mecánicas del
levantamiento de pesos
Posiblemente, muchos tabúes sobre la forma de levantar objetos del suelo se basaban en antiguos mo-
Transverso del
abdomen
Vértebra
lumbar
Psoas
Aponeurosis
del transverso
del abdomen
Cuadrado
lumbar
Iliocostal
Oblicuo
externo
Oblicuo
interno
Dorsal ancho
Longísimo
Fascia toracolumbar
Transverso espinoso
Figura 1-19. Sección transversal de la musculatura lateral y dorsal del tronco. Nótese que las fibras de los músculos
transverso del abdomen y oblicuo interno se insertan en la fascia toracolumbar; Bogduk lo denomina rafe
lateral. El músculo transverso del abdomen presenta una amplia inserción en esta fascia; por eso puede
ejercer tensión lateral sobre el erector de la columna, lo cual contribuye a la estabilización del tronco. (De
Pansky, B. Review of Gross Anatomy. © 1996. Reproducido con autorización de McGraw-Hill Companies,
Inc.)
22
PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO PARA LA ESPALDA • FORMA Y FUNCIÓN MUSCULOESQUELÉTICAS DE LA ESPALDA
Figura 1-20. Vectores de fuerza del músculo iliocostal lumbar. (A) Vista lateral. (B) Vista posterior. (Adaptado de Bogduk,
N. Clinical Anatomy of the Lumbar Spine and Sacrum. 1998, Londres: Churchill Livingstone.)
Figura 1-21. Vectores de fuerza del músculo longísimo. (A) Vista lateral. (B) Vista posterior. (Adaptado de Bogduk, N.
Clinical Anatomy of the Lumbar Spine and Sacrum. 1998, Londres: Churchill Livingstone.)
CAPÍTULO 1 / ANATOMÍA Y BIOMECÁNICA DEL TRONCO
23
Figura 1-22. Vectores de fuerza del músculo transverso espinoso. (A) Vista lateral. (B) Vista posterior. (Adaptado de
Bogduk, N. Clinical Anatomy of the Lumbar Spine and Sacrum. 1998, Londres: Churchill Livingstone.)
delos biomecánicos. Strait y otros (44) calcularon
que si un hombre de 81 kg de peso realiza un levantamiento de peso muerto desde una posición de 60
grados de anteroflexión (es decir, sin levantar nada
más que el tronco), la musculatura erectora de la columna debe contraerse con una fuerza de 200 kg
(unos 2.000 N) para mantener el equilibrio (fig. 123). Calcularon que el erector de la columna actuaba
en un ángulo medio de sólo 12 grados respecto a la
columna; por tanto, los vectores de fuerza de la rotación-extensión sagital eran pequeños. Los mismos
científicos afirmaron que, si esa persona llevara un
peso de 23 kg en las manos, los mismos músculos deberían aumentar un 70% la fuerza de contracción.
Según los cálculos de Strait y otros, podría generarse
una fuerza de compresión de 385 kg (unos 3.800 N)
sobre la V vértebra lumbar. Si su modelo es correcto,
debido a estos limitados vectores de fuerza, el músculo erector de la columna produciría componentes
extremadamente grandes de compresión sobre las
vértebras y discos intervertebrales al levantar grandes
pesos o realizar ciertas actividades deportivas.
La exposición precedente subraya el hecho de
que la musculatura de la columna no siempre presenta una palanca óptima para la extensión vertebral,
en especial cuando se levantan grandes pesos; investigaciones posteriores también respaldan esta idea
(29, 40). Aunque haya consenso sobre que el objeto
levantado debe mantenerse lo más cerca posible del
cuerpo para reducir el momento de giro del objeto,
varios factores adicionales influyen en los levantamientos. Los estudios sobre estos temas están siendo
objeto de revisión, y comprenden el papel de la respuesta de flexión-relajación, de la presión intraabdominal, y de los extensores activos y pasivos de la columna, incluida la fascia toracolumbar.
Respuesta de flexión-relajación
Floyd y Silver (45) llegaron a la conclusión, mediante electrodos de aguja y de superficie, de que, en la
posición inicial de bipedestación, el erector de la columna se contraía en principio excéntricamente a
24
PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO PARA LA ESPALDA • FORMA Y FUNCIÓN MUSCULOESQUELÉTICAS DE LA ESPALDA
Centro de
gravedad
Centro de
gravedad
Figura 1-23. Movimientos comparativos de la tracción
gravitacional sobre el tronco en dos
posiciones de flexión.
medida que se adoptaba la postura de anteroflexión
del tronco; sin embargo, el erector de la columna se
volvía predominante a medida que el movimiento
cambiaba a flexión completa (fig. 1-24). Propusieron
que se trataba de un tipo de mecanismo de inhibición refleja que confiaba el sostén del tronco a los ligamentos de la columna. Descubrieron que, al recobrar la posición erecta, el erector de la columna se
activaba en extensión en una posición que se aproximaba a la de la relajación durante la flexión; este dato subraya el hecho de que, durante la extensión de
la cadera, cuando el erector de la columna no desempeña papel alguno, pueden ejercer un papel dominante en la extensión del tronco, al menos cuando
se levantan cargas moderadas.
El hallazgo de Floyd y Silver sobre la respuesta de
flexión-relajación goza del respaldo de otras investigaciones (46-48). Sin embargo, su inicio y duración
reales difieren según la carga (49, 50) y la postura de
la pelvis (51, 52), y existen diferencias en los pacientes con lumbalgia idiopática crónica (53). Bogduk (5)
Figura 1-24. Este dibujo describe la respuesta de flexión-relajación en anteroflexión del tronco. Entre 60 y 90 grados de
flexión, los músculos se relajan, y los ligamentos capsulares de las articulaciones interapofisarias y los
ligamentos supraespinosos se ven obligados a sostener la cabeza y el tronco.
CAPÍTULO 1 / ANATOMÍA Y BIOMECÁNICA DEL TRONCO
denominó este fenómeno punto crítico y lo definió
como un punto en el que se produce el «bloqueo» de
las articulaciones interapofisarias y aumenta la tensión de los ligamentos posteriores. Además, afirmó
que no se produce en todas las personas. Cuando se
soporta un peso grande, tal vez no se produzca esta
relajación porque la musculatura de la espalda asume un papel activo (51). En un apartado posterior se
hablará de otros estudios más recientes sobre la respuesta de flexión-relajación.
Presión intraabdominal
Bartelink (54) señaló que en los cadáveres los discos
cedían ante una fuerza de compresión media de 320
kg (unos 3.150 N). Esbozó la hipótesis de que la presión intraabdominal (PIA) contrarrestaba gran parte
de la fuerza de compresión. Su estudio EMG concluía que el músculo transverso del abdomen, seguido por los oblicuos internos y externos, contribuía
mayormente a la PIA en las maniobras de levantamiento. Bartelink llegó a la conclusión de que la PIA
ayudaba a equilibrar los momentos de anteroflexión
del tronco y reducía «varios kilogramos» la carga sobre la columna. Morris y otros (55) ampliaron el trabajo de Bartelink estudiando la presión intratorácica,
la PIA y el potencial de acción de los músculos; calcularon que la fuerza compresiva sobre los discos
lumbosacros podría reducirse un 30% por el factor
de la PIA al levantar un gran peso.
Deben abordarse un par de puntos respecto a este estudio sobre la PIA. Un factor significativo es la
densidad mineral ósea de los cuerpos vertebrales.
Granhed y otros (16) descubrieron que en halterófilos
de clase mundial una vértebra podía soportar hasta
38 kN de fuerza compresiva. Aunque no puede esperarse que todos los deportistas tengan semejante densidad ósea, la mayoría debería mostrar una densidad
mucho mayor que la de los cadáveres del estudio de
Bartelink. Además, aunque la PIA sea importante en
los levantamientos (48, 56, 57), también se ha descrito que (a) mantiene una buena correlación con condiciones de carga estática pero no de carga dinámica
(58); (b) tiene una relación insignificante, cuando
existe, con la fuerza de los músculos abdominales
(59); (c) no reduce las fuerzas de contracción muscular o las fuerzas de compresión sobre la columna (60,
61), y (d) puede que tenga que ser mayor que la pre-
25
sión sistólica para facilitar el levantamiento de objetos pesados (3). Aunque estudios posteriores no respaldaron la idea original de Bartelink de que la PIA
reducía en gran medida la presión sobre la columna
durante los levantamientos de peso, se cree que su
papel es importante. Más recientemente, Cholewicki
y otros (62) descubrieron que el mecanismo de la PIA
puede aumentar la estabilidad de la columna en tareas como levantamientos y saltos, ya que éstos exigen
el movimiento de los extensores del tronco, y este
mecanismo puede hacerlo sin necesitar la coactivación del músculo erector de la columna.
Fascia toracolumbar
En su intento por explicar el levantamiento de grandes
pesos, Bogduk y Macintosh (63) también procedieron
a una detallada disección de la estructura de la fascia
toracolumbar (dorsolumbar). Afirmaron que la lámina
superficial, sobre todo la aponeurosis del músculo
dorsal ancho (fig. 1-25), se fusiona con las fibras de la
lámina profunda en el borde del músculo erector de
la columna (fig. 1-26). Sostienen que esta unión (es decir, el rafe lateral) permite al músculo transverso del
abdomen (y en menor grado, al músculo oblicuo interno) ejercer tracción lateral sobre esta vaina de tejido
conjuntivo y, por tanto, un modesto momento de antiflexión (figs. 1-19 y 1-27) (63, 64). Lo importante es
que el músculo transverso del abdomen y en menor
grado el oblicuo interno son contiguos a la fascia toracolumbar. Como la fascia toracolumbar encapsula los
músculos erector de la columna y transverso espinoso,
estos dos músculos abdominales laterales tienen una
posición que mejora la estabilización del tronco; teóricamente, actúan tensando la fascia toracolumbar
que envuelve el músculo erector de la columna.
Las disecciones de Bogduk derivaron en el estudio de Gracovetsky y Farfan (65) en el que emplearon
una técnica de optimización para estudiar a un campeón de halterofilia ejecutando el peso muerto (es
decir, levantamiento desde el suelo). El peso muerto
fue elegido porque produce momentos máximos que
la columna puede asumir con actividad voluntaria
(fig. 1-28). Estos investigadores sostienen que los componentes principales de este modelo matemático de
los levantamientos son pasivos, a saber, el sistema de
ligamentos posteriores (SLP) depende de los poderosos extensores de la cadera (es decir, el glúteo mayor
26
PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO PARA LA ESPALDA • FORMA Y FUNCIÓN MUSCULOESQUELÉTICAS DE LA ESPALDA
Músculo dorsal ancho
Apófisis espinosa
lumbar
Cresta ilíaca
Apófisis espinosas
del sacro
Figura 1-25. La lámina superficial de la hoja posterior de la fascia dorsolumbar. El músculo dorsal ancho se diferencia en
cuatro segmentos, a saber, (1) las fibras que se insertan en el ilion, (2) las fibras que llegan a L5 y las apófisis
espinosas del sacro, (3) las fibras que llegan a las apófisis espinosas de L3 y L4, y (4) las fibras que cubren el
músculo erector de la columna. (Adaptado de Bogduk, N. Clinical Anatomy of the Lumbar Spine and
Sacrum. 1998, Londres: Churchill Livingstone.)
ayudado por los isquiotibiales) (fig. 1-29). El SLP se
compone de los ligamentos de la línea media (ligamentos supraespinosos, ligamentos capsulares, ligamento amarillo y ligamento longitudinal posterior),
así como la fascia toracolumbar, siendo un elemento
primordial las porciones aponeuróticas del músculo
dorsal ancho. Farfan afirmó que el SLP, cuando está
tenso, semeja un cable de acero dominado por los
extensores de la cadera.
Este grupo de investigadores (64-66) sostiene que el
componente pasivo podría suplementarse nominalmente con un componente de antiflexión activo, a
saber, la contracción del músculo transverso del abdomen y parte del oblicuo interno mediante su origen en el rafe lateral. Dicho de otro modo, creen que
al contraerse el músculo transverso del abdomen (y
en menor grado el oblicuo interno), aquéllos ejercen
un componente de antiflexión. Sin embargo, estudios
posteriores de McGill y Norman (67) demostraron
que la contribución de este componente activo a la
extensión del tronco era muy pequeña (menos del
4% del la fuerza rotatoria de los extensores). No obstante, la tensión que los músculos transverso del abdomen y oblicuo interno ejercen sobre la fascia toracolumbar a través del rafe lateral es importante en la
estabilización del tronco y, por tanto, ayuda a controlar las fuerzas de cizallamiento (68).
Nuevas investigaciones sobre el
levantamiento de peso
Las investigaciones del laboratorio de McGill llegaron a la conclusión de que el modelo de Gracovetsky
no explicaba cabalmente cómo se levantaban cargas
muy pesadas. Afirmaron que el momento extensor
pasivo no permitía levantar cargas pesadas porque
ejercería fuerzas excesivas de tracción sobre las estructuras de la línea media situadas cerca del centro
del movimiento; también creían que el mantenimiento de la lordosis lumbar era crítica para obtener la
máxima palanca de la musculatura extensora de la
columna (60, 67, 69, 70).
CAPÍTULO 1 / ANATOMÍA Y BIOMECÁNICA DEL TRONCO
Dolan y otros (52) adoptaron una postura intermedia a la de Gracovetsky y McGill, porque demostraron que el momento extensor pasivo podía ser una
contribución viable en los levantamientos. Dolan y
otros dividieron el momento extensor pasivo en estructuras profundas y otras más superficiales. Las
estructuras profundas comprenden los ligamentos interespinosos y las cápsulas de las articulaciones interapofisarias, todos ellos muy cercanos al centro de
movimiento. Las estructuras más superficiales son la
fascia dorsolumbar (es decir, toracolumbar), el ligamento supraespinoso y el tejido no contráctil de los
músculos erectores de la columna. Descubrieron que
las estructuras profundas generaban menos del 25%
del total del momento extensor pasivo, y que la gran
mayoría dependía de las estructuras superficiales.
Como las estructuras superficiales pueden ofrecer un
elevado momento extensor pasivo sin imponer gran-
27
des fuerzas de tracción sobre las estructuras profundas (p. ej., fuerzas excesivas de compresión sobre los
discos), este estudio confirma el papel de estas estructuras pasivas en los levantamientos. Dolan y otros
también dieron crédito al papel de los extensores de
la cadera en el aumento del momento extensor pasivo, a la importancia de la PIA y a que la respuesta de
flexión-relajación sólo se produce en ausencia de
lordosis lumbar.
Bogduk (5) ha informado de que el efecto amplificador hidráulico propuesto en su día por Gracovetsky
(3) podía mejorar hasta un 30% la acción de los
músculos de la espalda en las tareas de levantamiento. Bogduk también afirmó que la tensión pasiva de
los músculos dorsales de la columna podía ser el
componente principal del SLP en las tareas de levantamiento de peso, cuando el papel del músculo erec-
Músculo erector
de la columna
Ligamento lumbocostal
Músculo transverso
del abdomen
Músculo oblicuo interno
Rafe lateral
Fascia dorsolumbar
Figura 1-26. La lámina profunda de las hojas posteriores de la fascia toracolumbar (dorsolumbar) se representa como
bandas de fibras; las fibras de L4 y L5 se insertan en la cresta ilíaca; las fibras de L2 y L3 acaban en el rafe
lateral, y las fibras de T12 y L1 devienen membranosas sobre el músculo erector de la columna. El músculo
oblicuo interno se inserta en las fibras del rafe lateral enfrente de L3; el músculo transverso del abdomen
surge de la hoja media de la fascia dorsolumbar anterior y por encima del músculo oblicuo interno, y forma
el ligamento lumbocostal. (Adaptado de Bogduk, N. Clinical Anatomy of the Lumbar Spine and Sacrum.
1998, Londres: Churchill Livingstone.)
28
PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO PARA LA ESPALDA • FORMA Y FUNCIÓN MUSCULOESQUELÉTICAS DE LA ESPALDA
Músculo
transverso del
abdomen
Músculo oblicuo
interno
Rafe lateral
Fascia
dorsolumbar
Figura 1-27. Mecánica de la fascia toracolumbar. Los músculos transverso del abdomen (TA) y en menor grado el oblicuo
interno están en posición de ejercer tensión lateral contra el rafe lateral (RL). Esta tensión se transmite en
sentido ascendente a través de la lámina profunda, y en sentido descendente a través de la hoja superficial;
dada la oblicuidad de estas líneas de fuerza, la lámina profunda genera un vector descendente y la lámina
superficial, un vector ascendente. Los vectores resultantes tienden a aproximar o aumentar la separación de
las apófisis espinosas entre L2 y L4 y entre L3 y L5. (Adaptado de Bogduk, N. Clinical Anatomy of the
Lumbar Spine and Sacrum. 1998, Londres: Churchill Livingstone.)
tor de la columna es primordial por la respuesta de
flexión-relajación. Gracovetsky y Farfan (65) han polemizado sobre si el SLP se componía sólo de tejido
pasivo (p. ej., ligamentos y fascia); sin embargo, McGill y Norman (67) demostraron que no era factible.
Si se considera la fascia de los músculos dorsales de
la columna como parte del SLP, parece que las desavenencias entre los postulados de Gracovetsky y los
de McGill (y las cohortes del último) se debilitan.
Bogduk sugirió que había una responsabilidad adicional y muy plausible, aunque importante, a cargo
de los músculos abdominales laterales en las tareas
de levantamiento, a saber, mantener el peso cerca de
la línea media en el plano sagital para abortar movimientos de torsión.
Cuando Toussaint y otros (50) dirigieron un estudio sobre la respuesta de flexión-relajación, asumieron que su procedimiento de normalización EMG
les permitiría detectar la actividad del erector de la
columna durante la flexión completa del área lumbar. Aunque no descubrieron actividad EMG en el
área lumbar en ninguno de los sujetos, sí registraron
actividad EMG en el erector de la columna dorsal.
Sus datos coincidieron con la deducción de Bogduk
de que las fibras dorsales del erector de la columna
se insertan en las apófisis espinosas lumbares y sacras por medio de una aponeurosis del erector de la
columna (40); también coincidieron con la opinión
de McGill y Norman (7) de que las fibras dorsales
pueden producir una fuerza rotatoria de extensión
CAPÍTULO 1 / ANATOMÍA Y BIOMECÁNICA DEL TRONCO
lumbar independiente de las fibras lumbares. Para
que se contraigan independientemente, Toussaint y
otros llegaron a la conclusión de que un «intrincado
mecanismo de coordinación» distribuye la carga
por la porción dorsal activa del erector de la columna y las estructuras lumbares pasivas (es decir, la fascia toracolumbar, las aponeurosis del erector de la
columna). Estos hallazgos tienden a reducir la distancia entre los argumentos de Gracovetsky y de
McGill por lo que se refiere al papel de la fascia toracolumbar en la ejecución de levantamientos desde el suelo.
Más recientemente, otros científicos (41, 72) han
estudiado la hoja posterior de la fascia toracolumbar.
Los estudios examinados antes dieron prioridad a la
importancia de las fibras superficiales del músculo
dorsal ancho respecto a la fascia toracolumbar (5, 40,
63, 64); sin embargo, estos estudios pasaron por alto
el papel del músculo glúteo mayor en la mecánica de
la fascia toracolumbar. El punto que Vleeming y otros
destacaron es que el glúteo mayor y el dorsal ancho
contralateral tensan la hoja posterior de la fascia to-
A
B
29
racolumbar (41, 72). Además, afirmaron que esta
fuerza es perpendicular a las articulaciones sacroilíacas, y que este mecanismo es un aspecto importante
de la rotación del tronco y la transferencia de cargas
(fig. 1-30). Estos investigadores también creían que,
cuando el erector de la columna se contrae bajo una
carga, aumenta la tensión de la lámina profunda y dilata la hoja posterior de la fascia toracolumbar. Esto
también contribuiría a la protección o inmovilización del tronco.
El estudio antes mencionado de Toussaint y otros
(50) demostró que las fibras lumbares del músculo
erector de la columna resultaban afectadas por la respuesta de flexión-relajación, pero no las fibras dorsales. Cuando se tiene en cuenta este dato junto con la
exposición precedente, tal vez disminuye la polarización existente sobre el papel del momento extensor
pasivo. Quizá sea ésta la razón por la que Fortin (29)
conjeturó que, desde un punto de vista práctico, podía mantenerse cierto grado de lordosis (p. ej., la idea
de McGill) y que podía seguir usándose el momento
extensor pasivo durante el levantamiento de grandes
C
Figura 1-28. Las tres fases de la modalidad de peso muerto según el modelo de Gracovetsky. La principal fuerza muscular
que permite el movimiento en la posición inicial (A) hasta la segunda posición (B) corresponde al músculo
glúteo mayor; como no hay lordosis, el sistema ligamentario posterior (SLP) se mantiene tenso mientras se
eleva el torso. La última posición (C) depende de la contracción del músculo erector de la columna (en
concreto, el transverso espinoso).
30
PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO PARA LA ESPALDA • FORMA Y FUNCIÓN MUSCULOESQUELÉTICAS DE LA ESPALDA
Ligamento
inguinal
Psoasilíaco
Ligamento
lagunar
Pectíneo
Glúteo
medio
Aductor largo
Recto
interno
Tensor
de la
fascia
lata
Sartorio
Glúteo mayor
Tensor
de la
fascia
lata
Recto
interno
Cintilla
iliotibial
Semitendinoso
Bíceps
femoral
Recto
femoral
Semimembranoso
Vasto
medial
Vasto lateral
Tendón del
cuádriceps
femoral
Cintilla
iliotibial
Fosa poplítea
Sartorio
Plantar
Gemelo
Tendón del
sartorio
MÚSCULOS ANTERIORES DEL MUSLO
MÚSCULOS POSTERIORES DEL MUSLO
Figura 1-29. Vistas anterior y posterior de la musculatura de la extremidad inferior. (De Pansky, B. Review of Gross
Anatomy. © 1996. Reproducido con autorización de McGraw-Hill Companies, Inc.)
cargas (p. ej., la opinión de Gracovetsky). Debido a la
formación de osteófitos y la hipertrofia interapofisaria
relacionadas con el envejecimiento (36), es posible
que el sistema pasivo (ligamentario) se vuelva más
importante a medida que nos hacemos mayores. Parnianpour y otros (51) no abordaron específicamente
el tema de la edad, sino que se centraron en que la
antropometría del halterófilo influye en el estilo de
los levantamientos. Por tanto, con la reducción de la
masa de tejido magro asociada con el envejecimiento, el papel del momento extensor pasivo puede tener importancia creciente.
Protección del tronco
El papel estabilizador que desempeñan los músculos
abdominales en la protección del tronco es impor-
tantísimo en el proceso de rehabilitación. Quien se
haya roto alguna vez una o más costillas habrá apreciado su papel en tareas cotidianas como entrar o salir de un coche. Este tipo de lesión supone una prueba dura para esta tarea en apariencia sencilla, porque
los músculos abdominales son importantes estabilizadores de los movimientos de transición como levantarse de una postura sentado. Cuando una persona con varias costillas rotas intenta el movimiento,
los nociceptores del área dañada se adelantan a recomendar la interrupción de la acción. Este papel
protector de los músculos del tronco constituye la base del popular régimen de ejercicio terapéutico para
la región lumbar, que depende de la estabilización
del tronco (1). La base de la estabilización del tronco
se expondrá ahora con brevedad; en el capítulo 6 se
ampliará la exposición, y en el capítulo 8 aparecerán
ejercicios específicos para su uso.
CAPÍTULO 1 / ANATOMÍA Y BIOMECÁNICA DEL TRONCO
31
Músculo
dorsal ancho
Aponeurosis
del erector
de la
columna
Articulación
sacroilíaca
Músculo
glúteo mayor
Ligamento
sacrotuberoso
Cabeza larga
del bíceps
femoral
Cintilla
iliotibial
Figura 1-30. Este dibujo muestra la relación funcional entre estructuras como (A) el m. dorsal ancho, la fascia
toracolumbar, el m. glúteo mayor y la cintilla iliotibial, y (B) los ligamentos de la línea media/músculo erector
de la columna, el ligamento sacrotuberoso y la cabeza larga del bíceps. (Adaptado de Vleeming, A., Snijders,
C. F., Stoeckart, R., y otros. The role of the sacroiliac joints in coupling between spine, pelvis, legs and arms.
En Vleeming y otros (eds). Movement, stability, and low back pain-the essential role of the pelvis. 1997,
Londres: Churchill Livingstone, p. 63.)
32
PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO PARA LA ESPALDA • FORMA Y FUNCIÓN MUSCULOESQUELÉTICAS DE LA ESPALDA
A
B
Figura 1-31. Ejemplo de ejercicios de protección/estabilización. Esta actividad debería iniciarse con la extensión
controlada de un solo brazo o pierna; el interés debería centrarse en mantener el tronco en una posición
neutra, con los hombros y la cadera al mismo nivel. (A) Una vez dominado el movimiento, pueden elevarse
lentamente las extremidades contralaterales. (B) La utilización de un balón medicinal aumenta la dificultad
por el mayor énfasis en la estabilización central y la propiocepción.
Columna neutra/protección
abdominal/estabilización del tronco
Al menos inicialmente, la mayoría de los problemas
de espalda podrían aislarse en un segmento móvil,
como son dos vértebras, su disco intervertebral y las
dos articulaciones interapofisarias (fig. 1-5). Si un segmento móvil presenta una lesión o una patología, las
terminaciones nociceptoras existentes en las fibras
anulares del disco, en el ligamento longitudinal posterior o en las carillas articulares recuerdan continuamente a la persona lesionada que ciertos movimientos no son adecuados en ese momento. Sin embargo,
si la persona afectada aprende a inmovilizar el tronco en una posición sin dolor, el segmento móvil lesionado no emitirá señales de dolor y esa persona podrá reanudar su actividad habitual. Esto deriva en un
procedimiento basado en los principios de las artes
marciales llamado entrenamiento de estabilización;
a veces, se denomina protección abdominal o técnica de la columna neutra (1).
Richardson y otros (68) explicaron con detalle la
importancia del músculo transverso del abdomen en
el mantenimiento de la tensión del área abdominal.
Describieron su papel en el aumento de la PIA y en la
tensión de la fascia toracolumbar; ambas funciones
son críticas para la protección del tronco, necesarias
en el entrenamiento de la estabilización. Aunque el
entrenamiento de la estabilización pueda usarse en
pacientes con espondilólisis y espondilolistesis, la
mayoría de los estudios que ratifican su eficacia se refieren a pacientes con patologías discales (73). En la
figura 1-31 mostramos ejemplos de ejercicios de estabilización vertebral; en el capítulo 8 ofrecemos
más actividades de estabilización vertebral.
RESUMEN
El propósito de este capítulo ha sido pasar revista a
los aspectos de la anatomía y biomecánica pertinentes para el funcionamiento de la columna y para los
ejercicios terapéuticos de la lumbalgia. Los siguientes capítulos se basan en muchos de los preceptos expuestos en este capítulo.
BIBLIOGRAFÍA
1. White, A.H. «Stabilization of the lumbar spine».
En: Conservative Care of Low Back Pain, A. H.
White y R. Anderson, editors, 1991, Baltimore.
Williams & Wilkins, p. 106-111.
2. Junghanns, H. Clinical Implications of Normal
Biomechanical Stresses on Spinal Function.
1990, Rockville, MD: Aspen. p. 480.
CAPÍTULO 1 / ANATOMÍA Y BIOMECÁNICA DEL TRONCO
3. Gracovetsky, S. The Spinal Engine. 1988, Nueva
York: Springer-Verlag. p. 505.
4. Gracovetsky, S. Linking the spinal engine with the
legs: a theory of human gait, in Stability & Low
Back Pain, A. «‘leeming, et al., editors. 1997,
Churchill Livingstone: Nueva York.
5. Bogduk, N. Clinical Anatomy of the Lumbar Spine and Sacrum, 3rd ed. 1998, Londres: Churchill
Livingstone. p. 261.
6. Fujiwara, A., Tamai, K., Kurihashi, A., et al. «Relationship between morphology of ilio lumbar ligament and lower lumbar disc degeneration». J
Spinal Disord 1999, 12(4): p. 348-352.
7. Nagaosa, Y., Kikuchi, S., Hasue, M., et al. «Pathoanatomic mechanism of degenerative spondylolisthesis». Spine 1998, 23(13): p. 1447-1451.
8. Berlemann, U., Jeszenszky, D. J., Buhler, D. W., et
al. «The role of lumbar lordosis, vertebral endplate inclination, disc height, and facet orientation in degenerative spondylolisthesis». J Spinal
Disord 1999, 12(1): p. 68-73.
9. Hansson, T., Bigos, S., Beecher, P., et al. «The
lumbar lordosis in acute and chronic low-back
pain». Spine 1986, 11: p.154.
10. Pope, M. H., Bevins, T., Wilder, D. G., et al. «The
relationship between anthropometric, postural,
muscular, and mobility characteristics of males
ages 18-55». Spine 1985, 10: p. 644-648.
11. Pope, M. H. «Risk indicators in low back pain».
Ann Med 1989, 21: p. 387.
12. Borenstein, D. G. y S. W. Wiesel. Low Back PainMedical Diagnosis and Comprehensive Management, 3rd ed. 1989, Filadelfia: W.B. Saunders. p.
563.
13. Twomey, L. T. y J. R. Taylor. «Lumbar posture,
movement and mechanisms». En: Physical Therapy of the Low Back, L. T. Twomey y J. Taylor,
editors. 1987, Nueva York: Churchill Livingstone.
p. 51-84.
14. Panjabi, M. M., Goel, V. Oxland, T., et al. «Human lumbar vertebrae-quantitative 3-dimensional anatomy». Spine 1992, 1 7(3): p. 299-306.
15. Nordin, M. y V. H. Frankel. «Biomechanics of bone». En: Biomechanics of the Musculoskeletal
System, M. Nordin y V. H. Frankel, editors. 1989,
Filadelfia: Lea and Febiger p. 3-29.
16. Granhed, H., Jonson, R., Hansson, T., et al. «The
loads on the lumbar spine during extreme weight
lifting». Spine 1987,12(2): p. 146-149.
33
17. Natarajan, R. N., Ke, J. H., Andersson, G.B. J. «A
model to study the disc degeneration process».
Spine 1994, 19(3): p. 239-265.
18. van Dieen, J. H. y H. M. Toussaint. «Spinal shrinkage as a parameter of functional load». Spine
1993, 18(11): p. 1504-1514.
19. Holm, S., y A. Nachemson. «Variations in the nutrition of the canine intervertebral disc induced
by motion». Spine 1983, 8: p. 866-873.
20. Kirkaldy-Willis, W. H. «Three phases of the spectrum of degenerative disease». En: Managing Low
Back Pain, W. H. Kirkaldy-Willis and C.V. Burton,
editors. 1992, Nueva York: Churchil-Livingstone.
p. 105-119.
21. Haughton, V. M., Lim, T. H., An, H. «Intervertebral disk appearance correlated with stiffness of
lumbar spinal motion segments». Am J Neuroradiol 1999, 20(6): p. 1161-1165.
22. Goel, V. K., Kong, W., Han, J. S., et al. «A combined finite element and optimization investigation
of lumbar spine mechanics with and without
muscles». Spine 1993, 18: p. 1531.
23. Panjabi, M. M. «The stabilizing system of the spine, Part I. Function, dysfunction, adaptation, and
enhancement». J Spinal Disord 1992, 5(4): p. 383389.
24. Yong-Hing, K. y W. H. Kirkaldy-Willis. «The pathophysiology of degenerative disease of the lumbar spine». Orthop Clin North Am 1983, 14(3): p.
491-504.
25. Kim, Y. E., Goel, V. K., Weinstein, J. N., et al. «Effect
of disk degeneration at one level on the adjacent level in axial mode». Spine 1991, 16(3): p. 331-335.
26. Basmajian, J. V. y C. J. DeLuca. Muscles AliveTheir Functions Revealed by Electromyography.
1985, Baltimore: Williams & Wilkins.
27. Biering-Sorensen, F. «Physical measurements as
risk indicators for low-back trouble over a oneyear period». Spine 1984, 9(2): p. 106-119.
28. Cady, L. D., Bischoff, D. P., O’Connell, E. R., et al.
«Strength and fitness and subsequent back injuries
in firefighters». J Occup Med 1979, 21(4): p. 269272.
29. Fortin, J. D. «Weight lifting». En: The Spine in
Sports, R. G. Watkins, et al., editors. 1996, St.
Louis: Mosby. p. 484-498.
30. McGill, S. M. «Low back exercises: evidence for
improving exercise regimens». Phys Ther 1998,
78(7): p. 754-765.
34
PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO PARA LA ESPALDA • FORMA Y FUNCIÓN MUSCULOESQUELÉTICAS DE LA ESPALDA
31. LaBan, M. M., Raptov, A. D., Johnson, E. W.
«Electromyographic study of function of iliopsoas
muscle». Arch Phys Med Rehabil 1965, 45: p.
676-679.
32. Liemohn, W. P., Snodgrass, L. B., Sharpe, G. L.
«Unresolved controversies in back management». J
Orthop Sports Phys Ther 1988, 9(7): p. 239-244.
33. Department of the Army. Physical Fitness Training 1999, Washington, D. C.
34. Kendall, F. P., McCreary, E. K., Provance, P. G.
Muscles: Testing and Function. 1993, Baltimore:
Williams & Wilkins.
35. Mutoh, Y. «Low back pain in butterfliers». En:
Swimming Medicine IV, B. Eriksson and B. Furberg, editors. 1978, Baltimore: University Park
Press.
36. Nachemson, A. L. The lumbar spine–an orthopaedic challenge. Spine 1976, 1: p. 59-71.
37. Axler, C. T. y S. M. McGill. Low back loads over
a variety of abdominal exercises: searching for
the safest abdominal challenge. Med Sci Sports
Exerc 1997, 29(6): p. 804-811.
38. Juker, D., McGill, S., Kropf, P., et al. Quantitative
intramuscular myoelectric activity of lumbar portions of psoas and the abdominal wall during a
wide variety of tasks. Med Sci Sports Exerc 1998,
30(2): p. 301-310.
39. Sparling, P. B., Millard-Stafford, M., Snow, T. K.
Development of a cadence curl-up test for college students. Res Q Exerc Sport, 1997, 68(4): p.
309-316.
40. Bogduk, N. A reappraisal of the anatomy of the
human lumbar erector spinae. J Anat 1980,
131(3): p. 525-540.
41. Williard, F. H. «The muscular, ligamentous and
neural structure of the low back and its relation to
back pain». En: Movement, Stability & Low Back
Pain, A. Vleeming, et al., editors. 1997, Nueva
York: Churchill Livingstone. p. 3-35.
42. Gray, H. Anatomy, Descriptive and Surgical. Revised American edition, from the 15th English
edition. 1978, Nueva York: Bounty Books. p.
1257.
43. Lockhart, R. D., Hamilton, G. F., Fyfe, F. W. Anatomy of the Human Body. 1959, Filadelfia: J.B.
Lippincott. p. 705.
44. Strait, L. A., Inman, V. T., Ralston, H. J. «Sample
illustrations of physical principles selected from
45.
46.
47.
48.
49.
50.
51.
52.
53.
54.
55.
56.
physiology and medicine». Am J Phys 1947, 15:
p. 375.
Floyd, W. F. y P. H. S. Silver. «The function of the
erectores spinae muscles in certain movements
and postures in man». J Physiol 1955, 129:
p.184.
Dolan, P. y M. A. Adams. «The relationship between EMG activity and extensor moment generation in the erector spinae muscles during bending
and lifting activities». J Biomech 1993, 26(4/5): p.
513-522.
Kippers, V. y A. W. Parker. «Posture related to
myoelectric silence of erectores spinae during
trunk flexion». Spine 1984, 9(7): p. 740-745.
Tveit, P., Daggfeldt, K., Hetland, S., et al. «Erector
spinae lever arm length variations with changes
in spinal curvature». Spine 1994, 19: p. 199.
Hemborg, B., Moritz, U., Hamberg, J., et al. «Intra-abdominal pressure and trunk muscle activity
during lifting-III. Effect of abdominal muscle training in chronic low-back patients». Scand J Rehabil Med 1985, 17: p. 15-24.
Toussaint, H. M., de Winter A. F., de Hass, Y., et
al. «Flexion relaxation during lifting: implications
for torque production by muscle activity and tissue strain at the lumbosacral joint». J Biomech
1994, 28(2): p. 199-210.
Parnianpour, M., Bejjani, F. J., Pavlidis, L. «Worker training: the fallacy of a single, correct lifting
technique». Ergonomics 1987, 30: p. 331-334.
Dolan, P., Mannion, A. F., Adams, M. A. «Passive
tissues help the back muscles to generate extensor moments during lifting». J Biomech 1994,
27(8): p. 1077-1085.
Ahern, D. K., Hannon, D. J., Goreczny, A. J. «Correlation of chronic low-back pain behavior and
muscle function examination of the flexion-relaxation response». Spine 1990, 15: p. 92.
Bartelink, D. L. «The role of abdominal pressure
in relieving the pressure on the lumbar intervertebral discs». J Bone Joint Surg 1957, 39B: p. 718.
Morris, J. M., Lucas, D. B., Bresler, B. «The role of
trunk muscles in stability of the spine». J Bone
Joint Surg 1961, 43A: p. 327.
Harman, E. A., Frykman, P. N., Clagett, E. R. «Intra-abdominal and intra-thoracic pressures during lifting and jumping». Med Sci Sports Exerc
1988, 20(2): p. 195-201.
CAPÍTULO 1 / ANATOMÍA Y BIOMECÁNICA DEL TRONCO
57. Kapandji, I. A. The Physiology of joints, Vol III.
The Trunk and the Vertebral Column. 1982, Nueva York: Churchill Livingstone.
58. Leskinen, T. P. J., Stalhammer, H. R., Kuorinka, I.
A. A., et al. «Hip torque, lumbosacral compression, and intraabdominal pressure in lifting and
lowering tasks». En: Biomechanics IX-B International Series on Biomechanics, R. P. Winter, et
al., editors 1983, Champaign, IL: Human Kinetics. p. 55.
59. Hemborg, B. y U. Moritz. «Intra-abdominal pressure and trunk muscle activity during lifting-II.
Chronic low-back patients». Scand J Rehabil Med
1985, 17: p. 5-13.
60. McGill, S. M. y R. W. Norman. 1986 Volvo
Award in Biomechanics-partitioning of the L4-L5
dynamic moment into disc, ligamentous, and
muscular components during lifting. 1986, 11: p.
666.
61. Nachemson, A. L., Andersson B. J., Schultz, A. B.
«Valsalva maneuver biomechanics: effects on
lumbar trunk loads of elevated intraabdominal
pressures». Spine 1986, 11: p. 476.
62. Cholewicki, J., Juluru, K., McGill, S. M. «Intra-abdominal pressure mechanism for stabilizing the
lumbar spine». J Biomech 1999, 32(1): p. 13-17.
63. Bogduk, N. y J. E. Macintosh. «The applied anatomy of the thoracolumbar fascia». Spine 1984,
9: p. 164-170.
64. Macintosh, J. E., Bogduk, N., Gracovetsky, S.
«The biomechanics of the thoracolumbar fascia».
Clin Biomech 1987, 2: p. 79-83.
35
65. Gracovetsky, S. y H. Farfan. «The optimum spine». Spine 1986, 11(6): p. 543-571.
66. Gracovetsky, S. «The abdominal mechanism».
Spine 1985, 10(4): p. 317-324.
67. McGill, S. M. y R. W. Norman. «Potential of lumbodorsal fascia forces to generate back extension
moments during squat lifts». J Biomed Eng 1988,
10(July): p. 312.
68. Richardson, C., Jull, G., Hodges, P., et al. Therapeutic Exercise for Spinal Stabilization in Low
Back Pain-Scientific Basis and Clinical Approach.
1999, Londres: Churchill Livingstone. p. 191.
69. Cholewicki, J., McGill, S. M., Norman, R. W.
«Lumbar spine loads during the lifting of extremely heavy weights». Med Sci Sports Exerc 1991,
23(10): p. 1179-1186.
70. Potvin, J. R., McGill, S. M., Norman, R. W.
«Trunk muscle and lumbar ligament contributions to dynamic lifts with varying degrees of
trunk flexion». Spine 1991, 16: p. 1099.
71. McGill, S. M. y R. W. Norman. «Effects of an anatomically detailed erector spinae model on L4/L5
disc compression and shear». J Biomech 1987,
20: p. 591-600.
72. Vleeming, A., Pool-Goudzwaard, A. L., Stoeckhart, R., et al. «The posterior layer of the thoracolumbar fascia: its function in load transfer from
spine to legs». Spine 1995, 20(7): p. 753-758.
73. Saal, J. A. y J. S. Saal. «Nonoperative treatment of
herniated lumbar intervertebral disc with radiculopathy-an outcome study». Spine 1989, 14(4): p.
431-437.
CAPÍTULO 2
FLEXIBILIDAD,
GRADO DE
MOVILIDAD
Y FUNCIÓN DE LA
REGIÓN LUMBAR
INTRODUCCIÓN, 37
CINEMÁTICA, 38
Cinemática de la columna vertebral, 39
Cinemática de la articulación iliofemoral, 39
Factores especiales que afectan a la cinemática, 41
Efectos del envejecimiento y las enfermedades sobre
el grado de movilidad (ROM) lumbosacro, 41
Efectos del sexo sobre el ROM lumbosacro, 42
EXAMEN DEL ROM LUMBOSACRO E
ILIOFEMORAL, 43
ROM lumbosacro, 43
Técnicas de distracción cutánea, 43
Crítica de las técnicas de distracción cutánea, 43
Pruebas con inclinómetro, 44
Crítica de las pruebas con inclinómetro, 44
Combinación de las técnicas de distracción cutánea
e inclinómetro, 45
Unidad de flexión-extensión del ROM de la
espalda, 46
Unidad de flexión lateral/rotación del ROM de la
espalda, 46
Curva flexible, 46
Técnicas alternativas para medir la anteroflexión y
posteroflexión, 47
Wendell Liemohn
Gina Pariser
ROM iliofemoral, 48
ROM de flexión de la articulación coxofemoral
(prueba de Thomas), 48
ROM de extensión de la articulación coxofemoral, 49
Prueba de elevación de la pierna extendida, 49
Prueba de extensión activa de la rodilla, 50
Pruebas combinadas (tocarse los dedos del pie con
los dedos de la mano, y prueba de sentarse-yalcanzar), 51
Consideraciones sobre la seguridad, 51
Validez y fiabilidad, 52
Repetibilidad de las mediciones, 53
Colocación del instrumental, 53
Variación diurna, 54
AUMENTO DEL ROM, 54
Aspectos neurológicos y mecánicos de la mejora
del ROM, 54
Relajación muscular, 54
37
38
PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO PARA LA ESPALDA • FORMA Y FUNCIÓN MUSCULOESQUELÉTICAS DE LA ESPALDA
Elongación del tejido conjuntivo, 54
Viscoelasticidad, 55
Relajación de la tensión y el resbalamiento, 57
Regímenes de estiramiento, 57
Estiramientos dinámicos, 57
Estiramientos estáticos, 57
Facilitación neuromuscular propioceptiva, 58
Estudios sobre las técnicas de estiramientos
mediante FNP y EE, 58
Papel de la inhibición recíproca/autógena, 58
Otros programas para mejorar el ROM, 59
Extensión activa no balística de la rodilla, 59
Entrenamiento del grado de movilidad dinámico, 59
Estiramientos aislados activos, 59
Relevancia clínica, 60
Consideraciones generales sobre el ROM, 61
CONCLUSIONES, 61
BIBLOGRAFÍA, 61
INTRODUCCIÓN
La flexibilidad está relacionada con la capacidad para mover una articulación en todo su grado de movilidad o amplitud (ROM = range of movement). Las
deficiencias del grado de movilidad de la columna
vertebral y sus estructuras de soporte se consideran
indicadores pronósticos de la lumbalgia (1-3). El
mantenimiento de un buen ROM en la articulación
iliofemoral y las articulaciones vertebrales es primordial para la buena salud de la espalda. Además, en
personas con lumbalgia crónica, los regímenes de
ejercicio para mejorar el ROM del tronco y la articulación coxofemoral se consideran terapéuticos.
El grado de movilidad es un término preferible al
de flexibilidad cuando se expone este concepto, porque implica que el movimiento puede medirse en más
de una dirección. Por ejemplo, aunque la mujer de la
figura 2-1 muestra un grado excepcional de hiperextensibilidad, llamar flexibilidad a la hiperextensibilidad podría resultar confuso. Aunque los términos flexibilidad y grado de movilidad se empleen a veces
Figura 2-1. Flexibilidad es la palabra adecuada para
describir la hiperextensibilidad de esta
deportista. Usar la palabra flexibilidad para
describir un movimiento de extensión puede
resultar confuso; por esta razón suele usarse
en su lugar grado de movilidad.
como intercambiables y en esencia puedan tener el
mismo significado, en este libro se usará con más frecuencia el acrónimo ROM que el término flexibilidad.
Los temas principales que se tratarán en este capítulo
son la cinemática de la columna, la cinemática de la
articulación iliofemoral, la determinación del ROM y
su relación con la función de la región lumbar, así como la mejora del grado de movilidad.
CINEMÁTICA
La dinámica es el estudio de las fuerzas y movimientos. La cinemática es una parte de la mecánica dedicada sólo al estudio del movimiento sin tener en
cuenta fuerzas como las que imponen la contracción
muscular, la gravedad o las fuerzas de colisión en los
deportes de contacto.
CAPÍTULO 2 / FLEXIBILIDAD, GRADO DE MOVILIDAD Y FUNCIÓN DE LA REGIÓN LUMBAR
Cinemática de la columna vertebral
39
parecida, la rotación mínima en el plano transverso
se aprecia en el último segmento móvil (es decir, L5S1); la orientación de las articulaciones interapofisarias restringe los movimientos de rotación entre las
vértebras lumbares, pero sobre todo entre L5 y S1 (Figura 2-2). La figura 1-13 del capítulo 1 presenta información gráfica sobre el grado de movilidad del
tronco en todos los planos. La figura 1-13B merece
atención especial; muestra los extremos del ROM entre la hiperextensión y la flexión lumbosacras. La flexión lumbar, en esencia, consiste en la desaparición
de la curva lordótica. En condiciones normales, no se
produce más flexión que la desaparición de esta curva. La figura 2-3 muestra los límites de la flexión en
el plano sagital. Aunque los ligamentos supraespinosos e interespinosos y los ligamentos amarillos restringen la flexión en el plano sagital, los ligamentos
de las articulaciones interapofisarias son los principales responsables de la limitación (6). El choque de las
apófisis articulares inferiores con la lámina de la vértebra inferior es el principal factor que limita los movimientos de hiperextensión en el plano sagital (6)
(véase la Figura 1-13B, cap. 1). Estas restricciones del
movimiento son consideraciones importantes en el
análisis y prescripción de actividades para el ROM
del tronco.
Los movimientos posibles de una vértebra son rotación y traslación. En la rotación el movimiento ocurre
sobre un punto o eje fijos; se mide en grados y se
ejemplifica con la flexión y extensión en el plano sagital, la flexión lateral (o lateroflexión) en el plano
frontal y la rotación en el plano transverso (horizontal). El movimiento de traslación ocurre cuando todas
las partes del cuerpo (p. ej., una vértebra) adoptan la
misma dirección de movimiento (p. ej., arriba o abajo, adelante o atrás). La traslación intervertebral de
los segmentos móviles sanos es mínima y se mide en
milímetros. En casos patológicos de espondilolistesis,
la traslación de L5 sobre S1 puede superar los 2 cm
en casos graves. En el deporte, la espondilolistesis es
el resultado de fuerzas excepcionales impuestas sobre la unión lumbosacra.
En condiciones normales, el centro instantáneo de
flexión-extensión y lateroflexión de un segmento móvil de la columna lumbar se halla en el disco (4). Si el
disco intervertebral sufre una lesión o daños, el centro instantáneo o eje de rotación puede migrar, y la
estructura se torna menos estable al producirse ajustes compensatorios (5).
Los límites y valores representativos del ROM
lumbosacro aparecen en la tabla 2-1. El ROM lumbosacro disminuye en dirección caudal a cefálica
respecto al movimiento en el plano sagital. En la lateroflexión en el plano frontal, el grado de movilidad
disminuye en dirección cefálica a caudal. De forma
Cinemática de la articulación iliofemoral
El ROM iliofemoral es menos ambiguo que el ROM
lumbar. En el plano sagital, lo normal son 10 grados
de extensión y 125 grados de flexión (7). En el plano
Tabla 2-1. Valores representativos de los grados de rotación de la columna lumbar
COMBINADAS
HACIA UN LADO
HACIA UN LADO
FLEXIÓN/EXTENSIÓN
ANTEROFLEXIÓN
ROTACIÓN AXIAL
(EJE
INTERESPACIO
L1-L2
L2-L3
L3-L4
L4-L5
L5-S1
DE ROTACIÓN+X)
(EJE
DE ROTACIÓN Z)
(EJE
DE ROTACIÓN Y)
LÍMITES DE
ÁNGULO
LÍMITES DE
ÁNGULO
LÍMITES DE
ÁNGULO
LA AMPLITUD
REPRESENTATIVO
LA AMPLITUD
REPRESENTATIVO
LA AMPLITUD
REPRESENTATIVO
(GRADOS)
(GRADOS)
(GRADOS)
(GRADOS)
(GRADOS)
(GRADOS)
5-16
8-18
6-17
9-21
10-24
12
14
15
16
17
3-8
3-10
4-12
3-9
2-6
6
6
8
6
3
1-3
1-3
1-3
1-3
0-2
2
2
2
2
1
(Adaptado de White, A.A., y Panjabi, M.M. Clinical Biomechanics of the Spine, 2.ªedición. Filadelfia: J. B. Lippincott, 1990,
p. 107.)
40
PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO PARA LA ESPALDA • FORMA Y FUNCIÓN MUSCULOESQUELÉTICAS DE LA ESPALDA
Vértebra torácica
Carilla articular
Vértebra
lumbar
Carilla
articular
controlan la posición de la pelvis; si uno de estos cabestrantes está demasiado tenso, la persona afectada
tendrá dificultad para controlar la posición de la pelvis
con la musculatura del tronco (Figura 2-4). Por ejemplo, la tirantez de los músculos psoas, ilíaco o recto femoral puede causar hiperlordosis. De la misma forma,
la tirantez de los isquiotibiales puede borrar la curva
lumbar y causar espalda plana. La tirantez de los flexores o extensores de la cadera limita gravemente la
eficacia de la musculatura abdominal (aunque estos
músculos sean poderosos) para proteger la columna y
reaccionar ante fuerzas a las que pueda someterse.
Por ejemplo, la tirantez de los isquiotibiales puede
impedir la compensación ortostática de la articulación iliofemoral cuando se mete el pie accidentalmente en un agujero. En este caso, la columna se ve
obligada a soportar la tensión inesperada por culpa
de la tirantez de los isquiotibiales. Aunque una columna sana pueda absorber tensiones de este tipo,
estos incidentes pasan factura a la larga.
Un punto importante que debemos recordar es
que el control de la pelvis con la musculatura del
FLEXIÓN
frontal, lo esperable son 45 grados de abducción y 10
grados de aducción; en el plano transverso, lo normal
son 45 grados de rotación medial y lateral (7). Además de por la cápsula articular, la extensión de la articulación coxofemoral está limitada por los músculos
ilíaco y psoas. Cuando se produce la extensión de la
rodilla, la flexión de la articulación coxofemoral está
limitada por los músculos isquiotibiales diartrodiales.
Como la pelvis constituye los cimientos de la columna vertebral, la tirantez de los flexores o extensores
de la articulación iliofemoral afecta a la integridad de
la columna. Estos músculos que cruzan la articulación
coxofemoral pueden verse como «cabestrantes» que
Lor
do
sis
lum
bar
Figura 2-2. Nótese la diferencia en la orientación de las
carillas articulares entre las vértebras
torácicas y lumbares. En las vértebras
lumbares, esta orientación reduce al mínimo
los movimientos de rotación.
Figura 2-3. La flexión lumbosacra es en esencia el
despliegue y enderezamiento de la lordosis
lumbar.
CAPÍTULO 2 / FLEXIBILIDAD, GRADO DE MOVILIDAD Y FUNCIÓN DE LA REGIÓN LUMBAR
Músculos
abdominales
Psoas mayor
Erector de la
columna
Glúteo
mayor
41
billo afecta a la biomecánica de las fases de choque
del talón y despegue del pie durante la marcha. La tirantez del tendón de Aquiles puede impedir la fase
de choque del talón y, por tanto, existirá menos distancia para absorber la fuerza de los pasos; de forma
parecida, la tirantez de los músculos del compartimiento anterior puede impedir la absorción de la
fuerza en el retropié. Si un corredor hace mucho ruido en cada zancada y supera el amortiguamiento de
los pies de las articulaciones más distales a proximales de las extremidades inferiores, correr, que suele
considerarse una actividad que mejora la función de
la columna, podría ser perjudicial por las vibraciones
que se ve obligada a absorber la columna si no se
produce el amortiguamiento en las articulaciones
distales.
Factores especiales que afectan
a la cinemática
Isquiotibiales
Figura 2-4. Los músculos principales que cruzan la
articulación coxofemoral pueden
considerarse cabestrantes que controlan la
postura de la pelvis. Como la pelvis es la
base de la columna, ésta puede ser
vulnerable a lesiones si dichos músculos
están demasiado tensos.
tronco es fundamental para el buen funcionamiento
vertebral y para la salud de la espalda; la vulnerabilidad a la lumbalgia aumenta si la posición de la pelvis no se controla con la musculatura del abdomen y
la espalda. Como la tirantez de los isquiotibiales es
más prevalente que la tirantez de los flexores de la
cadera, estos músculos suelen ser los culpables, sobre todo en el hombre. La tirantez de los flexores de
la cadera no es tan habitual como la de los extensores, y tal vez se aprecie más en las mujeres que en los
hombres.
El grado de movilidad de las articulaciones distales a la articulación coxofemoral también es importante para la absorción de las fuerzas que soporta la
columna. Por ejemplo, la reducción del ROM del to-
Muchos factores distintos influyen en la cinemática
de la columna y la articulación iliofemoral. Es evidente que las enfermedades o lesiones de la columna
afectan a la cinemática articular. Menos obvios son
los efectos de la edad y el sexo. Estos factores se expondrán más adelante.
Efectos del envejecimiento y las enfermedades
sobre el ROM lumbosacro. La figura 1-13A y B
muestra el grado de movilidad iliofemoral y vertebral
durante la flexión en el plano sagital. Kendall y otros
(7) propusieron que, durante los estirones de crecimiento de la pubertad, la tirantez de los músculos isquiotibiales y los aumentos desproporcionados de la
longitud de las extremidades afectan negativamente
a la flexibilidad. No obstante, en un estudio realizado con más de 600 estudiantes adolescentes, los resultados hacen pensar que el crecimiento durante
este período no provoca una reducción de la flexibilidad (8). Más bien el estudio sugiere que con el envejecimiento se produce un declive progresivo de la
movilidad vertebral (3, 9-11). Twomey y Taylor (12)
documentaron la reducción del grado de movilidad
lumbosacra con la edad, en concreto durante los movimientos de extensión, pero no siempre se ha apreciado esto (11). En las personas inactivas no se sabe
cuánto de la reducción del ROM se debe al envejeci-
42
PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO PARA LA ESPALDA • FORMA Y FUNCIÓN MUSCULOESQUELÉTICAS DE LA ESPALDA
A
B
C
Figura 2-5. En el método modificado de Schober (A) se hace una marca en la línea media entre las dos espinas ilíacas
posterosuperiores; luego, se hace una segunda marca 15 cm por encima de este punto. Se mide la distancia
entre las dos señales durante la flexión (B) y extensión (C) máximas.
miento per se y cuánto a la reducción de la actividad
debido a la edad. Una razón propuesta del declive
del ROM de extensión es el mayor cuidado que se
tiene con los movimientos de extensión que con los
de flexión a medida que se envejece (10).
La investigación sobre la reducción del ROM en
personas con lumbalgia presenta datos diversos. Mellin (3) halló una mayor disminución de los movimientos de flexión en esta población. De acuerdo
con ese dato, McGregor y otros (13), mediante técnicas potenciométricas computerizadas, descubrieron
que las personas con lumbalgia presentaban un ROM
lumbosacro de flexión mucho menor que las personas asintomáticas; sin embargo, no apreciaron diferencias significativas en el ROM lumbosacro de
extensión, lateroflexión o rotación. En contraste, Youdas y otros (14), en un estudio sobre hombres con
lumbalgia, hallaron que la reducción del ROM lumbosacro de extensión y rotación era mayor que la del
de flexión. Cuando se tuvo en cuenta las variables de
la edad y la lumbalgia, Ensink y otros (15) no encontraron una correlación entre la edad y el grado de
movilidad lumbosacro (ROML).
La pérdida del ROML asociada con el envejecimiento fisiológico está causada por el aumento de la
rigidez de los discos intervertebrales por cambios
histológicos; ya no se concibe la idea de que el
ROML se reduzca por el adelgazamiento de los discos con la edad (6). Aunque ningún estudio haya
confirmado la idea de que el ROM mejore al llegar a
la edad adulta como un proceso puramente cronológico, McGregor y otros (13) descubrieron que la
edad por sí sola no podía explicar la variabilidad
que apreciaron en el ROML de la columna. Los datos de Buchalter y otros (16) concordaron con éstos;
por eso, las únicas conclusiones que cabe extraer
son que el estilo de vida desempeña un papel fundamental en la disminución del ROML con la edad, y
que esta variabilidad del ROML aumenta con la
edad (17). También otros procesos patológicos afectan al ROML; por ejemplo, la presencia de osteófitos
se relaciona con la edad y restringe la movilidad
(18).
Efectos del sexo sobre el ROML. No existe unanimidad sobre el efecto exacto del sexo sobre el ROML
(ROM lumbosacro). MacRae y Wright (19) y McGregor y otros (13) apreciaron mayor ROML en flexión
en los hombres que en las mujeres. White y Panjabi
(5) documentaron que, en el plano sagital, la movilidad del hombre supera la de la mujer, si bien en el
plano frontal sucede lo contrario. Ensink y otros (15)
no hallaron una correlación entre el sexo y el ROML
de pacientes de espalda.
CAPÍTULO 2 / FLEXIBILIDAD, GRADO DE MOVILIDAD Y FUNCIÓN DE LA REGIÓN LUMBAR
EXAMEN DE LOS ROM LUMBOSACRO
E ILIOFEMORAL
La flexibilidad, o ROM, es específica de cada articulación; determinar el ROM de unas cuantas articulaciones no sirve como indicador de la flexibilidad de
otras aunque se mida el mismo movimiento articular
en la extremidad contralateral. Las pruebas empleadas para medir la flexibilidad (es decir, según su relación con la región lumbar) van de más sencillas a
más complejas; a continuación, expondremos un
ejemplo de las mediciones clínicas más utilizadas,
con sus ventajas e inconvenientes.
ROM lumbosacro
En este apartado se describen las pruebas que miden
específicamente el ROML de forma distinta al ROM
de la articulación coxofemoral. Son técnicas de distracción cutánea y pruebas con inclinómetro.
Técnicas de distracción cutánea. La prueba original de Schober descrita por Ensink y otros (15) y las
modificaciones posteriores de la primera prueba (19,
20) suelen citarse en la literatura como técnicas de
distracción cutánea. Estas pruebas consisten en tomar mediciones entre dos puntos de referencia mientras el sujeto (a) permanece primero de pie en una
postura erguida normal y (b) luego, adopta la posición de tocarse los pies con los dedos de la mano. A
medida que se inclina hacia delante, aumenta la distancia entre los dos puntos de referencia (es decir,
distracción de la piel). La distancia entre los dos puntos en bipedestación se resta a la distancia entre los
dos puntos en la posición de anteroflexión.
En la prueba original de Schober, el punto de referencia era la unión lumbosacra (15). Tras marcar este punto, el examinador hace una segunda marca 10
cm por encima de la unión lumbosacra mientras el
sujeto adopta una postura relajada en bipedestación.
Tras adoptar la postura de tocarse los pies con los dedos de la mano, se mide la distancia entre las dos
marcas. Un aumento de al menos 5 cm en la distancia (es decir, 15 cm) se considera un valor normal.
Un problema específico de esta técnica es localizar
exactamente la unión lumbosacra (21).
MacRae y Wright (19) modificaron la prueba ori-
43
ginal de Schober situando los puntos de referencia 5
cm por debajo y 10 cm por encima de una marca en
la línea media que conecta los «hoyuelos de Venus»
(articulación sacroilíaca) que aproximan la unión
lumbosacra. Afirmaron que el punto de referencia
era más fácil de hallar que la unión lumbosacra. Un
aumento de la distancia de al menos 5 cm se considera un valor normal. Aunque los hoyuelos de Venus
sean más fáciles de encontrar que la unión lumbosacra, aproximadamente un cuarto de la población no
presenta este punto anatómico de referencia (21).
Williams y otros (20) modificaron aún más la técnica de Schober. El punto inferior de referencia (es
decir, la marca de 0 cm) fue la intersección vertebral
de una línea horizontal entre las espinas ilíacas posterosuperiores (EIPS), por lo general fáciles de identificar (Figura 2-5). (Sin embargo, hay que reparar en
que las EIPS se encuentran al nivel de la segunda vértebra sacra.) El punto de referencia superior se marca
a una distancia de 15 cm por encima del primero.
Además de la medición del ROM de flexión, los mismos investigadores determinaron que puede medirse
el ROM de extensión con esta técnica. Cuando se
adopta la postura de hiperextensión, los puntos de referencia se aproximan (es decir, median menos de 15
cm). Williams y otros (20) calcularon los coeficientes
interevaluadores e intraevaluadores de esta técnica;
la mayoría de sus correlaciones fueron bastante buenas. En nuestro empleo inicial de esta técnica con
tres cohortes, los coeficientes de la correlación intraclases para mediciones repetidas con el mismo aparato fueron 0,92 a 0,98 en flexión y 0,92 a 0,94 en
extensión (22).
Crítica de las técnicas de distracción cutánea.
Aunque Mayer y Gatchel (23) no criticaron la técnica
modificada de Schober, afirmaron que (a) los puntos
anatómicos de referencia de las dos primeras versiones de las pruebas de Schober eran muy difíciles de
encontrar, (b) las técnicas de Schober no tenían en
cuenta las grandes variaciones en la altura y (c) sólo
pudo medirse el ROM de flexión. Aunque la técnica
de Williams y otros (20) evita el primer y tercer inconvenientes enumerados por Mayer y Gatchel (23),
no se tienen en cuenta las medidas extremas de complexión en esta técnica. Por ejemplo, la distancia de
15 cm abarcaría distintos segmentos móviles en una
persona de 140 cm que en una persona de 170 cm de
44
PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO PARA LA ESPALDA • FORMA Y FUNCIÓN MUSCULOESQUELÉTICAS DE LA ESPALDA
A
B
C
Figura 2-6. Inclinómetro (M. I. E: Medical Research, Leeds, Reino Unido). Una vez colocado el instrumento sobre la parte
del cuerpo que debe moverse, el dial del inclinómetro se pone a cero. Realizado el movimiento pasivo o
activo, es fácil apreciar el número de grados. Se describe la determinación de la movilidad lumbar con la
prueba con inclinómetro de Keeley y otros (24). Se colocan los inclinómetros sobre el interespacio de D12-L1
y sobre el sacro (A); se recomienda marcar estas posiciones con un rotulador. La persona sometida a prueba
adopta una posición máxima de anteroflexión (B); una vez realizada la lectura de los inclinómetros, el
paciente vuelve a la posición inicial. Luego, se pone las manos en las caderas y, con las rodillas extendidas,
el paciente adopta una posición de hiperextensión máxima y se procede a la lectura de los inclinómetros (C).
Luego, se obtiene el total del grado de movilidad con cada inclinómetro.
altura. No obstante, si los pacientes se comparan
consigo mismos durante la rehabilitación, los inconvenientes son menos graves. De las tres técnicas descritas por Schober, nuestros pacientes estaban más
cómodos usando las EIPS como punto de referencia
inicial según abogan Williams y otros (20), en vez de
la unión lumbosacra o los hoyuelos de Venus presentados en otros protocolos de Schober descritos.
Pruebas con inclinómetro. El goniómetro se usa
con eficacia para medir el ROM de las extremidades,
aunque es menos eficaz para el ROM vertebral. El inclinómetro líquido (también existe un inclinómetro
electrónico) es una opción frente a las técnicas con
goniómetro tradicional (Figura 2-6). Mayer y otros
(21) desarrollaron un protocolo con inclinómetro que
delinea la movilidad lumbar en el plano sagital respecto a la de la articulación coxofemoral. Además de
su excelente fiabilidad, estos investigadores descubrieron que su técnica con un inclinómetro era mejor
que los análisis radiográficos. Con posterioridad, los
miembros de este grupo desarrollaron un protocolo
con dos inclinómetros que también permitía evaluar
el ROM en extensión (24).
Crítica de las pruebas con inclinómetro. Aunque
Keeley y otros (24) describieron un índice de fiabilidad de 0,90 en la administración de la prueba con
doble inclinómetro, los índices registrados por Williams y otros (20) para la misma prueba fueron muy
bajos en dos personas. En nuestro estudio con la técnica del doble inclinómetro, los coeficientes de correlación intraclases (CCI) variaron entre 0,95 y 0,98
(flexión) y entre 0,87 y 0,96 (extensión) (22). No obstante, se obtuvieron CCI igualmente altos en pruebas
posteriores en nuestro laboratorio con un solo investigador (25). En un estudio más amplio, Saur y otros
(26) validaron la técnica con inclinómetro frente a las
técnicas radiológicas; aunque los coeficientes del
ROM lumbar total (r = 0,94) y el ROM de flexión (r =
0,88) fueron elevados entre las dos técnicas, la correlación del ROM de extensión fue mucho menor (r =
CAPÍTULO 2 / FLEXIBILIDAD, GRADO DE MOVILIDAD Y FUNCIÓN DE LA REGIÓN LUMBAR
0,42), lo que sugiere que la última necesita refinarse.
(Sin embargo, la exposición siguiente estudia si la validez de la prueba de extensión podría mejorar si se
toma la medición en decúbito prono en vez de en bipedestación; esto elimina el miedo a caerse.)
En comparación con el goniómetro, el inclinómetro
puede ser más fácil de usar al menos para las mediciones del ROM de las extremidades; además, el potencial
del inclinómetro para medir el ROM vertebral en el plano transverso (p. ej., la rotación cervical o lumbar) es
mucho mejor que el del goniómetro. Nuestros coeficientes de fiabilidad en la reproducción de las pruebas
respecto a las mediciones en la elevación pasiva de las
piernas extendidas fueron 0,98. Keeley y otros (24) también documentaron una técnica para medir la rotación
vertebral con inclinómetro; sin embargo, los coeficientes de fiabilidad que registraron fueron demasiado ba-
A
B
45
jos para fines científicos. Puede haber, no obstante, implicaciones en el uso del inclinómetro para medir el
ROM de la rotación vertebral cuando se controla el
progreso del paciente, siempre y cuando las mediciones de la flexibilidad las haga la misma persona.
Combinación de las técnicas de distracción cutánea e inclinómetro. El instrumento para medir el
grado de movilidad de la espalda (ROME) (Performance Attainment Associates, Roseville, MN) es de
reciente aparición; comprende dos aparatos para las
mediciones. Uno combina la medición de la distracción cutánea con la medición del inclinómetro con
el fin de calcular el ROM de flexión y extensión, el
otro puede medir tanto la flexión lateral como la rotación. Las investigaciones son limitadas por lo reciente de la aparición del instrumento (Figura 2-7).
C
Figura 2-7. Instrumento para medir el grado de movilidad de la espalda. Con el paciente en bipedestación, la unidad de
flexión-extensión se coloca sobre el sacro y la unidad braquial sobre el interespacio de D12-L1. Tras la lectura
de la inclinación pélvica, el paciente adopta la posición de tocarse los pies con los dedos de la mano al
tiempo que se mantiene la unidad braquial sobre el interespacio de D12-L1; se registra la lectura en
anteroflexión máxima (A). Tras erguirse el paciente, se adopta una postura de hiperextensión y se anotan las
lecturas (B). La unidad de lateroflexión-rotación se coloca sobre D12, y se lee el valor de la lateroflexión en el
inclinómetro (no aparece aquí). Cuando se toman las mediciones de rotación (C), el dial horizontal actúa en
esencia como una brújula, y el imán pasa por alto cualquier movimiento pélvico que se produzca. (En nuestro
estudio con este instrumento, el paciente se sentó en un taburete con el asiento fijo.) (Por cortesía de
Performance Attainment Associates, Roseville, MN.)
46
PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO PARA LA ESPALDA • FORMA Y FUNCIÓN MUSCULOESQUELÉTICAS DE LA ESPALDA
Unidad del ROM de flexión-extensión de la espalda (fig. 2-7A, B). La unidad empleada en la medición del movimiento de flexión y extensión combina técnicas con inclinómetro y distracción cutánea.
Se sostiene un inclinómetro sobre S1 y se mide la inclinación del sacro (es decir, el ROM iliofemoral)
después de adoptar el paciente la posición de tocarse los pies con los dedos de la mano. La otra mano
manipula el brazo deslizante. Se emplea para medir
la distancia hasta el interespacio de D12-L1 mientras
el paciente permanece de pie y erguido, se inclina
hacia delante y termina inclinándose hacia atrás. Un
examinador puede tomar fácilmente la medición con
este aparato y sin ayuda.
Durante nuestra utilización de la unidad del
ROM de flexión-extensión de la espalda con pacientes y personas asintomáticas, el CCI fue 0,80 s respecto a los grados (es decir, la lectura del inclinómetro) y 0,90 s respecto a la distracción cutánea (es
decir, lectura en centímetros) (22). Breum y otros
(27) combinaron las lecturas en grados y centímetros, y obtuvieron que los coeficientes interevaluadores e intraevaluadores eran satisfactorios para el
ROM de flexión [coeficientes de correlación intrainstrumental (CCI) = 0,91 y 0,77, respectivamente]; sin embargo, los coeficientes del ROM de extensión fueron mucho menores para las dos variables
(CCI = 0,57 y 0,36, respectivamente). Madson y
otros (28), igualmente con personas asintomáticas,
siguieron un procedimiento similar combinando las
mediciones en grados y centímetros, aunque obtuvieron CCI muy bajos en la flexión y extensión lumbares (CCI = 0,67 y 0,78, respectivamente).
CONSIDERACIONES SOBRE LA FIABILIDAD DE LAS MEDICIONES DEL ROM: Debe repararse en que, para la determinación de la fiabilidad de varios ensayos, los coeficientes de correlación interclases son más estrictos
que los coeficientes de Pearson (29-31). El coeficiente de Pearson es una estadística bivariada y apropiada para la correlación de dos variables distintas; sin
embargo, la fiabilidad se considera una estadística
univariada en la que la comparación se establece entre resultados sobre la misma variable (30). Además,
el cálculo del coeficiente de Pearson se limita al empleo de dos variables; de ahí que las pruebas con
múltiples ensayos deban promediarse para generar
sólo dos resultados (30, 31). La correlación intercla-
ses se limitó aún más porque no puede detectarse la
variación ensayo a ensayo en las pruebas (31). Si se
emplea la correlación interclases, es posible analizar
cambios en las medias y desviaciones estándar entre
uno y otro ensayo; además, la correlación interclases
se usa para establecer una correlación entre varios
ensayos de mediciones univariadas con el fin de determinar la fiabilidad (31).
Unidad del ROM de lateroflexión/rotación de la
espalda (fig. 2-7C). El marco de esta unidad comprende un inclinómetro en el plano frontal y una brújula en el plano transverso; cuando se toma una de
estas mediciones, el marco se coloca en el interespacio de D12-L1. La lateroflexión se mide cuando el sujeto se inclina a derecha o izquierda, y el inclinómetro traduce el movimiento en grados. La medición
rotacional emplea una brújula para determinar el
movimiento en el plano transverso. Para medir este
último, es necesario contar con un campo magnético
estable para descontar el efecto con que el movimiento de la cadera puede contribuir al resultado de
la rotación; esto se consigue con dos imanes dentro
de una carcasa unidos a un cinturón de velcro en la
cintura del sujeto entre D12 y S1.
En nuestro estudio con el instrumento para el
ROM de rotación de la espalda con mediciones repetidas con un solo instrumental y 50 hombres y mujeres asintomáticos, se obtuvieron coeficientes muy
altos de fiabilidad interclases (CCI = 0,98) (32). Aunque la rotación del tronco pueda medirse en bipedestación, se consigue un control mejor con el sujeto sentado en un taburete estático. Madson y otros
(28) obtuvieron un CCI muy satisfactorio cuando midieron la rotación lumbar (CCI = 0,88 y = 0,93 para
la izquierda y derecha, respectivamente) y la flexión
lateral lumbar (CCI = 0,91 y 0,95 para la lateroflexión
izquierda y derecha, respectivamente). Sin embargo,
Breum y otros (27) hallaron una mala fiabilidad intra
e interexaminador (CCI = 0,57 y 0,36, respectivamente) cuando usaron el mismo instrumento con sujetos asintomáticos.
Curva flexible (Figura 2-8). Se emplea una curva
flexible de delineante para medir la movilidad lumbosacra en el plano sagital. Con este instrumento se
mide la inclinación pélvica anterior y posterior, o la
flexión y extensión lumbares. Youdas y otros (33) em-
CAPÍTULO 2 / FLEXIBILIDAD, GRADO DE MOVILIDAD Y FUNCIÓN DE LA REGIÓN LUMBAR
A
B
47
C
Figura 2-8. Empleo de una curva flexible para medir (A) la inclinación pélvica anterior; (B) la columna en posición neutra,
y (C) la inclinación pélvica posterior.
plearon este instrumento para determinar la movilidad sagital. Sus coeficientes de fiabilidad intrainstrumental (CFI) fueron 0,82 a 0,98 con el método tangencial y 0,84 a 0,98 con el método trigonométrico.
Llegaron a la conclusión de que el método tangencial
es preferible al trigonométrico en estos movimientos
porque requiere menos tiempo. Miller y otros (25)
confirmaron que una regla flexible de delineante permitía contrastar la postura neutra de la columna con
la postura relajada en bipedestación.
Técnicas alternativas para medir la anteroflexión
y la posteroflexión. En nuestra investigación sobre
el ROM, la mayoría de los individuos empleados en
la colección de datos fueron asintomáticos durante
sus estudios universitarios. Estas personas no mostraron ninguna dificultad concreta en adoptar posturas
de anteroflexión y posteroflexión. Sin embargo, la dificultad que las personas sintomáticas o mayores
pueden experimentar para ejercitar movimientos de
flexión o hiperextensión máximas puede impedir la
obtención de buenas mediciones con estas personas.
Si éste es el caso, el protocolo creado por Mellin y
otros (34) o Sullivan y otros (10) sería una opción para que las personas se encuentren cómodas al final
del ROM durante la flexión o extensión en bipedes-
tación (Figura 2-9). Además, cabría usar sus recomendaciones sobre la colocación de los individuos
con todas las técnicas descritas en esta sección para
medir el ROM en el plano sagital.
CONSIDERACIONES SOBRE LOS MOVIMIENTOS DE HIPEREXTENSIÓN:
Como la hiperextensión de la columna es
un tema que suele pasarse por alto o se malinterpreta, es aconsejable hacer varios comentarios generales. La hiperextensión vertebral es un movimiento natural y es del máximo interés para la biomecánica de
la columna mantener esta movilidad. No obstante, se
sabe que los movimientos balísticos de hiperextensión de la columna son inadecuados; peores, si no
pésimos, serían los movimientos balísticos de rotación. Es cierto que los movimientos lentos y pasivos
de hiperextensión controlada suelen ser muy apropiados en los programas de ejercicio para pacientes
con discos sintomáticos (9, 35); sin embargo, pocas
veces se recomienda la extensión activa (como cuando se utiliza una silla romana) más allá de la lordosis
normal (36). En personas con síntomas en el elemento posterior como lesiones interapofisarias o espondilolistesis, los movimientos de hiperextensión dudosamente serían apropiados porque la extensión más
allá de la postura neutra podría agravar el problema y
48
PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO PARA LA ESPALDA • FORMA Y FUNCIÓN MUSCULOESQUELÉTICAS DE LA ESPALDA
Además de las pruebas clínicas previamente expuestas para el ROM de extensión de la espalda, hay
pruebas de campo más sencillas para determinar este
ROM, tal y como se muestra en la figura 2-10A. En este caso la persona sometida a prueba coloca las manos
bajo los hombros como si fuera a hacer una flexión de
brazos. Al hacer el movimiento, la pelvis debe mantener contacto con el suelo mientras se eleva el tórax
con la acción de los brazos. Es una prueba pasiva de
extensión vertebral porque sólo son activados los
músculos de los brazos y la cintura escapular; los músculos de la columna deben estar relajados. Para los
lectores familiarizados con el protocolo de ejercicios
de espalda de McKenzie, el movimiento es comparable, si bien en este último los movimientos se repiten
(9). Como no suele apreciarse la debilidad de los músculos lumbosacros (7), a veces se recurre a una prueba
de fuerza activa en decúbito prono (Figura 2-10B).
ROM iliofemoral
Como se expuso con anterioridad, la biomecánica de
la columna se ve afectada negativamente si existe excesiva tirantez en alguno de los grupos de músculos
que cruzan la articulación iliofemoral. Los músculos
psoas suelen considerarse flexores uniartrodiales de
la cadera, si bien cruzan las articulaciones vertebrales de L1 a S1. Como cada músculo psoas se empareja con un músculo ilíaco, y los tendones de sus inserciones discurren juntos, con frecuencia se emplea
el nombre colectivo de psoasilíaco, aunque la función del psoas es más compleja por sus inserciones
en las vértebras móviles.
ROM de flexión de la articulación coxofemoral
(prueba de Thomas). La prueba de Thomas se em-
Figura 2-9. Las mediciones con inclinómetro y la
mayoría de las otras mediciones del grado de
movilidad en el plano sagital pueden hacerse
en posiciones estables en pacientes con
problemas de equilibrio.
empeorarlo. Es importante enseñar bien movimientos
como los ejercicios de hiperextensión, porque algunas personas no tienen buena percepción cinestésica
de su cuerpo cuando ejecutan ciertos ejercicios.
plea para medir la tirantez de los flexores uniartrodiales y diartrodiales de la cadera; la prueba para los
flexores diartrodiales aparece en la figura 2-11. Es
importante que las personas a las que se someta a esta prueba estén familiarizadas con sus peculiaridades. Por ejemplo, si la pierna contralateral se acerca
demasiado al pecho, la rotación posterior de la pelvis
implicada en este movimiento puede elevar la pierna
ipsolateral. Sería un ejemplo de resultado falso positivo (es decir, delata la presencia de tirantez en los
flexores de la cadera, aunque en realidad la tirantez
se debe a una postura inapropiada del paciente).
CAPÍTULO 2 / FLEXIBILIDAD, GRADO DE MOVILIDAD Y FUNCIÓN DE LA REGIÓN LUMBAR
49
Medición de la distancia
Figura 2-10. Grado de movilidad pasiva y activa de la extensión de la espalda.
ROM de extensión de la articulación coxofemoral. La prueba de elevación de la pierna extendida
(EPE) se ha usado durante muchos años. Más recientemente, la prueba de extensión activa de la rodilla ha ganado popularidad. De ellas se hablará en
las secciones siguientes.
Prueba de elevación de la pierna extendida. La
prueba de elevación pasiva de la pierna extendida
suele emplearse para medir la tirantez de los músculos isquiotibiales. Según la versión de la prueba de
EPE defendida por Kendall y otros (7), en la posición
inicial, el individuo es sometido a prueba primero
hacia atrás y se le hace girar la pelvis hasta que se
adapte perfectamente la región lumbosacra a una
mesa o superficie sin acolchar. El examinador le levanta entonces una pierna hasta que la tirantez impida continuar el movimiento al tiempo que coloca
una mano sobre la rodilla de la otra pierna para asegurar que la pelvis no gire hacia atrás y altere los resultados (Figura 2-12). Aunque Kendall y otros afirmaron que lo normal era de 80 a 85 grados de flexión
coxal, creemos que tal vez sea una meta conservadora en la población atlética. Un inconveniente de esta
prueba es que puede que no todos los examinadores
eleven el mismo ROM la pierna de una persona debido a las distintas percepciones de resistencia al estiramiento (37). Llegamos a la conclusión de que,
con la articulación de la rodilla inmovilizada, la EPE
activa supone una opción frente a la EPE pasiva (38).
50
PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO PARA LA ESPALDA • FORMA Y FUNCIÓN MUSCULOESQUELÉTICAS DE LA ESPALDA
Figura 2-11. Prueba de Thomas con dos articulaciones.
Después de ayudar el examinador al paciente
a adoptar una posición en decúbito supino
que permita colgar libremente la rodilla de la
pierna que se somete a prueba, se lleva hacia
atrás el muslo contralateral hasta el punto en
que la región lumbosacra entra en firme
contacto con la mesa. Son signos positivos de
acortamiento cuando la porción posterior del
muslo se levanta de la mesa (tirantez del
psoasilíaco) o la rodilla se extiende de modo
apreciable (tirantez del recto femoral). Se
obtiene un resultado falso positivo si el muslo
de la pierna contralateral se acerca al tronco y
la pelvis gira demasiado posteriormente.
Figura 2-12. En la prueba de elevación pasiva de la
pierna extendida según Kendall y otros (7),
la pelvis gira posteriormente hasta que la
región lumbosacra se adapta a la forma de
la mesa (preferiblemente, sin acolchar); se
eleva una pierna asegurando que la otra no
se mueva. Es esencial que el paciente
adopte la postura correcta; por ejemplo, si
se flexiona la rodilla de la pierna
contralateral a la que se eleva, la rotación
posterior de la pelvis aumentará el grado de
movilidad (unos 10 grados). Por el contrario,
si gira hacia delante (es decir, la región
lumbosacra no está en contacto con la
mesa), el movimiento disminuye.
Una clave importante para la ejecución de cualquiera de las pruebas de longitud de los isquiotibiales es
la posición de la pelvis. Por ejemplo, si se adopta la
posición inicial en decúbito supino con las piernas y
caderas flexionadas, la rotación posterior de la pelvis
en esta postura permitirá a la pierna elevarse unos
pocos grados más (p. ej., unos 10 grados) antes de
que la tirantez detenga el movimiento. Hay que tener
en cuenta sutilidades como ésta; la consistencia en
ellas es esencial.
Prueba de extensión activa de la rodilla (Figura
2-13). La extensión activa de la rodilla (EAR) ha ganado popularidad en los últimos años (37, 39, 40). En
la posición inicial, las articulaciones coxofemoral y
de la rodilla adoptan 90 grados de flexión, por lo que
se denomina prueba de 90-90. La EAR es preferida
por muchos debido a la rigidez pasiva de las partes
blandas, por la respuesta contráctil al estiramiento y
Figura 2-13. Extensión activa de la rodilla (prueba de 9090). Según el programa de puntuación más
usado, la extensión completa tiene una
puntuación de 0, los 80 grados de
movimiento de la pierna, 10, etc.
CAPÍTULO 2 / FLEXIBILIDAD, GRADO DE MOVILIDAD Y FUNCIÓN DE LA REGIÓN LUMBAR
A
51
ba con fines de investigación cogen el muslo de la
pierna que se somete a prueba con 90 grados de flexión coxal, con la articulación de la rodilla también
en 90 grados; el sujeto extiende entonces la pierna
hasta que el muslo «se libera» de las manos que lo
asen. Puede utilizarse un inclinómetro o un goniómetro para tomar la medición.
Pruebas combinadas (tocarse los pies con los dedos de la mano y prueba de sentarse-y-alcanzar).
Con el fin de lograr la diferenciación, las pruebas para medir la longitud de los isquiotibiales y la movilidad lumbosacra se denominan en este libro pruebas
combinadas, como la prueba de tocar el suelo con
los dedos (TSD) o la prueba de sentarse-y-alcanzar
(SA), que aparecen en la figura 2-14.
Consideraciones sobre la seguridad. Además de
B
las cuestiones sobre la validez de las pruebas de TSD
y SA, se ha cuestionado el movimiento inherente a
ambas pruebas por el posible riesgo para la columna
vertebral. Por ejemplo, si estas actividades se hacen
repetidamente y si el sujeto presenta tirantez en los
isquiotibiales, su excursión limitada en la articulación iliofemoral puede transferir la tensión a las estructuras de la columna (41, 42). Adams y Hutton
(43) demostraron que, cuando se produce un movimiento de anteroflexión sin control muscular (p. ej.,
llevar rápidamente los dedos de la mano hasta tocar
los pies), los ligamentos supraespinosos, interespinosos y capsulares sufren un esguince.
Figura 2-14. La prueba de tocar los pies con los dedos
de la mano (A) y la prueba de sentarse-yalcanzar (B) miden esencialmente la
longitud de los isquiotibiales, pero el
movimiento pélvico es menor en la prueba
de sentarse-y-alcanzar.
porque la masa de la extremidad no es tan dada a
contaminar los resultados como con la prueba de EPE
pasiva (37, 40). A diferencia de la EPE pasiva, con la
EAR el examinador no tiene que valorar si lleva o no
realmente la extremidad hasta el final del ROM, porque es una prueba activa y el sujeto es el responsable
de exhibir el ROM. En el protocolo descrito por
Worrell y otros (40), las personas que usan esta prue-
Figura 2-15. Estiramiento protegido de los isquiotibiales
de Cailliet.
52
PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO PARA LA ESPALDA • FORMA Y FUNCIÓN MUSCULOESQUELÉTICAS DE LA ESPALDA
Cailliet (41) afirmó que, aparte del peligro, el ejercicio de SA no mejora apreciablemente la longitud
de los isquiotibiales; recomendaba «su estiramiento
protector de los isquiotibiales» como alternativa (Figura 2-15). Cailliet sostenía que este estiramiento
unilateral de SA previene la tensión y flexión excesivas del área lumbosacra. Sometimos a prueba la hipótesis de Cailliet usando el Monitor Lumbar AdyHall para registrar el ROM lumbosacro mientras 40
adultos asintomáticos (20 hombres y 20 mujeres) realizaban el estiramiento protector de Cailliet y un estiramiento convencional de SA (44). La flexión lumbosacra fue mayor cuando se practicó el SA
convencional, aunque estas diferencias no fueron
importantes estadísticamente. Uno de los sujetos
mostró preferencia por la prueba de Cailliet por sentirse más cómodo que en la SA con las dos piernas
extendidas. Intuitivamente, parece como si la rotación posterior de la pelvis inherente al estiramiento
protector de los isquiotibiales de Cailliet redujera el
momento de inercia del torso en la anteroflexión; esto sugiere que las presiones intradiscales son menores en la ejecución del ejercicio de Cailliet (una pierna extendida) que en el SA convencional (ambas
piernas extendidas al mismo tiempo).
Aunque la versión con una pierna extendida de la
prueba de SA lleve más o menos el doble de tiempo
que la versión con las dos piernas extendidas, permite en cambio determinar si existe asimetría. Aunque
no se cite la asimetría respecto a la longitud de los isquiotibiales y su relación con el aumento de la posibilidad de problemas lumbosacros, la asimetría en la
longitud de los isquiotibiales puede volver a una persona susceptible a las distensiones de estos músculos
(45). Además, cuando se contempla la postura como
una cadena cinética, la consecución de la simetría
tiene sentido.
Validez y fiabilidad. Kippers y Parker (46) hallaron
que, en adultos jóvenes de ambos sexos, la distancia
en la prueba de TSD era un buen indicador de la flexión coxal, aunque no de la flexión vertebral. Se obtuvieron datos comparables en la prueba de SA (con
las dos piernas extendidas) con mujeres jóvenes adolescentes (47) y mujeres universitarias (48); obtuvimos los mismos resultados con la prueba de SA (con
una pierna extendida) con adultos jóvenes de ambos
sexos (49). Ambas pruebas, TSD y SA, se emplean pa-
ra aumentar la longitud de los isquiotibiales, sobre
todo si el examinador está familiarizado con sus particularidades; además, ambas son medidas muy fiables, si bien ninguna es una buena medición de la
movilidad lumbosacra. Como la prueba de TSD pocas veces se emplea excepto como parte de la prueba de Schober, esta exposición se centrará en las particularidades de la prueba de SA.
La utilidad de la prueba de SA también se ha
cuestionado porque cuando la discrepancia en la
longitud es desproporcionada, tal vez oculte el verdadero ROM. Por ejemplo, si una persona tiene brazos largos y piernas cortas, puede esperarse que obtenga buenos resultados en la prueba de SA; por el
contrario, si los brazos fueran cortos y las piernas largas, el resultado sería seguramente malo (50). Aunque Wear (51) halló que la excesiva longitud del
tronco y brazos respecto a las piernas afectaba significativamente a la puntuación en la prueba de SA en
hombres universitarios, Simoneau (48) no consideró
que fuera un factor relevante en su estudio con ambos sexos. Hokins y Hoeger (52) desarrollaron una
prueba en que la distancia alcanzada se medía primero con la espalda del sujeto contra una pared (u
otra superficie vertical); se apuntaba la cifra, y después el sujeto se inclinaba hacia delante y se tomaba
la segunda medición. La primera medición se resta
de la segunda para obtener un valor neto. El valor neto es una medida más precisa de la longitud de los isquiotibiales, porque se controla así la discrepancia
en la longitud de los brazos respecto a las piernas.
La posición de los tobillos también puede afectar a
la ejecución de la prueba de SA, con independencia
de si están extendidas una o dos piernas. En nuestro estudio, hemos hallado que hombres y mujeres asintomáticos alcanzaban aproximada y respectivamente 5
cm y 2 cm más en la prueba de SA con los tobillos en
flexión plantar pasiva, en oposición a la dorsiflexión
habitualmente necesaria para la ejecución de la prueba (53) (Figura 2-16). Gajdosik y otros (54) repararon
en que el rendimiento en la prueba de EPE mejoraba
significativamente cuando se permitía la flexión pasiva
del tobillo en oposición a la postura fija en dorsiflexión. Estos científicos atribuyeron esta diferencia a la
tirantez de las conexiones fasciales entre los músculos
gemelo e isquiotibiales, y a la tensión sobre el nervio
ciático; las conexiones fasciales en concreto también
explicarían las diferencias apreciadas.
CAPÍTULO 2 / FLEXIBILIDAD, GRADO DE MOVILIDAD Y FUNCIÓN DE LA REGIÓN LUMBAR
53
culación coxofemoral (es decir, el ángulo sacro) era un
mejor indicador de la longitud de los isquiotibiales
que la posición de los dedos en la prueba de SA. Kendall y otros (7) creían que la prueba de SA podía servir
doblemente en la medición de EPE si el ángulo sacro
era el criterio primario para determinar el resultado.
Martín y otros (50) hicieron una revisión general de la
investigación sobre la prueba de SA.
Repetibilidad de las mediciones
Se han obtenido coeficientes de correlación más altos en la fiabilidad del ROM del tronco y la articulación coxofemoral cuando se ha estudiado la variabilidad intraexaminadores (56). Por el contrario, se han
registrado coeficientes muy bajos de correlación
cuando se estudió la variabilidad interexaminadores
(20). Al calcular la fiabilidad entre varios ensayos, como se ha expuesto previamente, los coeficientes de
correlación intraclases son más estrictos que los coeficientes de Pearson y por eso se prefieren (31). Varios factores distintos afectan negativamente a la fiabilidad de las mediciones repetidas; de algunos
hablaremos después.
Colocación del instrumental. Mayer y otros (57)
estudiaron las varianzas apreciadas en la medición
Figura 2-16. Distintas pruebas de sentarse-y-alcanzar. (A)
La prueba realizada con un cajón métrico.
(B) En la prueba de sentarse-y-alcanzar de
Tennessee, se incluye una plataforma de
quita y pon para los pies, de modo que
puede medirse el grado de movilidad con el
pie en dorsiflexión fija y con flexión plantar
pasiva (53).
Los examinadores que emplean la prueba de SA
como medio principal para determinar la longitud de
los isquiotibiales siempre deberían tener en cuenta la
calidad del movimiento. Un aspecto de la calidad que
debe comprobarse es el ángulo del sacro. Si la prueba
de SA es la medición, entonces el «ángulo sacro» debería ser 80 grados o más respecto al suelo; sirve de
comparación un libro u otro objeto con un ángulo de
90 grados colocado cerca del sacro (Figura 2-17). Este
ángulo será inferior a 80 grados en personas con tirantez en los isquiotibiales. Mediante un inclinómetro
puesto sobre el sacro, Cornbleet y Woolsey (55) llegaron a la conclusión de que la posición final de la arti-
Figura 2-17. Quizá la referencia clave más importante en
la prueba de sentarse-y-alcanzar sea el ángulo
sacro (y no el número de centímetros
alcanzado) porque es un buen indicador de la
longitud de los isquiotibiales. Este hombre
muestra tirantez o acortamiento de los
isquiotibiales; su ángulo sacro es sólo 60-70
grados.
54
PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO PARA LA ESPALDA • FORMA Y FUNCIÓN MUSCULOESQUELÉTICAS DE LA ESPALDA
del ROM vertebral en el plano sagital entre examinadores, sujetos e instrumentos. Los instrumentos utilizados fueron el inclinómetro líquido, el cifómetro y
el inclinómetro electrónico. En su complejo análisis
aislaron la varianza debida a la inconsistencia de los
sujetos, las diferencias del instrumental y la fiabilidad
interevaluadores e intraevaluadores. Llegaron a la
conclusión de que la causa del error al determinar el
ROM de una persona se debía con más frecuencia a
diferencias en la colocación del instrumental en el
sujeto por parte del examinador (p. ej., la variabilidad en la localización de los puntos óseos anatómicos de referencia) que al instrumental en sí.
Variación diurna. La variación diurna es también
un factor que debe tenerse en cuenta al tomar mediciones repetidas de la flexibilidad. Ensink y otros (15)
hallaron que la repetibilidad de las mediciones suele
depender de la prueba. Dicho de otro modo, algunos
protocolos de las pruebas resultan más afectados que
otros por la variación diurna. Por ejemplo, estos investigadores llegaron a la conclusión de que la media
del ROM lumbosacro de flexión aumentaba más de
10 grados de la mañana a la tarde usando la técnica
con inclinómetro. Los mismos científicos señalaron
que también aumentaba significativamente el ROML
con la técnica modificada de Schober. Sin embargo,
puesto que el cambio no era tan grande como el registrado con el inclinómetro, concluyeron que las
técnicas de distracción cutánea no eran tan válidas
como las técnicas con inclinómetro. En apariencia, a
pesar del método usado para medir el ROML, debe
tenerse en cuenta el momento del día en que se toman las mediciones, ya que las variaciones diurnas
afectan al protocolo de algunas pruebas más que al
de otras.
AUMENTO DEL ROM
Para mover los segmentos del cuerpo, los músculos
antagonistas y su tejido tendinoso deben elongarse en
grado suficiente. La musculatura tensa o acortada
abarca toda la unidad musculotendinosa y no sólo los
elementos contráctiles. Debido a la inhibición recíproca, los elementos contráctiles del grupo de músculos antagonistas se relajan, mientras que los músculos
agonistas se contraen activamente. Por tanto, lo que
reduce el ROM suele ser la serie de componentes
elásticos de los tendones (sobre todo el tendón) y luego los componentes elásticos paralelos (es decir, las
vainas de tejido conjuntivo del epimisio, perimisio y
endomisio que envuelven las fibras individuales del
músculo o grupos de fibras musculares).
Aspectos neurológicos y mecánicos
de la mejora del ROM
Aunque el ROM pueda mejorar aumentando la fuerza del músculo o músculos antagonistas, con mayor
frecuencia se opta por una estrategia que reduzca la
resistencia de la musculatura (tensa) que sea el objetivo. Esto último se consigue (a) reduciendo su actividad contráctil y (b) aumentando la longitud de su tejido conjuntivo. De estos temas hablaremos ahora.
Relajación muscular. Cuando un músculo flexor se
contrae y genera movimiento en un lado de una articulación, la inhibición recíproca suele causar la relajación de su antagonista extensor. En este escenario, la inhibición recíproca no sólo facilita la acción
del agonista, sino que también reduce la posibilidad
de que se lesione el antagonista. Por el contrario, si se
estira rápidamente un músculo, el músculo antagonista se contrae para oponer resistencia a su rápida
elongación, ofreciendo, por tanto, un mecanismo
protector frente al estiramiento excesivo. Este fenómeno, que puede oponerse a o reducir el estiramiento deseado en los ejercicios dinámicos o balísticos de
flexibilidad, es el reflejo de estiramiento miotáctico.
El propioceptor responsable del reflejo de estiramiento es el huso muscular. En la figura 2-18 se describe
el huso muscular, sus distintas terminaciones sensitivas, sus porciones aferentes y eferentes, y su relación
con todo el músculo.
Elongación del tejido conjuntivo. Asumiendo que
los elementos contráctiles del músculo deseado estén
relajados, el tendón y el tejido conjuntivo son los
principales impedimentos a la mejoría del ROM. Los
tendones y todo el tejido biológico muestran una conducta viscoelástica (58). Antes de pasar a las técnicas
sobre la elongación del tejido conjuntivo, ofreceremos una corta exposición sobre la viscoelasticidad y
la mecánica del cambio de longitud de los tendones.
CAPÍTULO 2 / FLEXIBILIDAD, GRADO DE MOVILIDAD Y FUNCIÓN DE LA REGIÓN LUMBAR
55
Fibras extrafusales
Fibras intrafusales:
Fibras de la cadena nuclear
Músculo
Fibras del saco nuclear
esquelético
Nervio periférico (fibras
nerviosas motoras y sensoriales)
Vaina de tejido conjuntivo
Huso
muscular
Fibras nerviosas
aferentes (sensoriales):
Fibra primaria
Terminaciones
anuloespirales
Fibra secundaria
Terminaciones en
ramillete de flores
Tendón
Hueso
Fibras nerviosas
eferentes (motoras):
Fibra gamma
Fibra alfa
Placas motoras
terminales
Figura 2-18. El huso muscular y las partes que lo componen, a saber, las terminaciones sensoriales anuloespirales y las
terminaciones sensoriales en ramillete de flores. (De Fox, S. I. Human Physiology. © 1999. Reproducido con
autorización de McGraw-Hill Companies, Inc.)
Viscoelasticidad. La viscoelasticidad puede definirse
como la característica cronodependiente de un material que reacciona ante una fuerza externa (p. ej., tensión) (58, 59). Una banda elástica se comporta de forma parecida a la viscoelasticidad del tejido conjuntivo
de un tendón. Una moderada tensión de estiramiento
aumenta su «rigidez» y, asumiendo que la tensión no se
mantenga el tiempo suficiente ni tenga bastante magnitud para causar daños, la elasticidad de la banda elástica le permitirá recuperar su longitud en reposo una vez
cese la tensión del estiramiento. Sin embargo, si la misma banda elástica se estirara muy lentamente hasta dos
o tres veces su longitud en reposo en torno a un objeto
y luego se mantuviera en esa posición durante un largo
período, su longitud aumentaría de forma permanente,
porque habría cambiado su composición molecular.
Dicho de otro modo, se habrían modificado sus características viscosas (plásticas).
En el tejido tendinoso, la propiedad elástica permite un comportamiento de recuperación de la forma similar al de un muelle, y así la unidad musculotendinosa puede adoptar su longitud original tras un
estiramiento corto y discontinuo. Como el tejido recupera su ROM normal, las actividades dinámicas
moderadas no suelen afectarlo. Además, en la actividad deportiva, la energía elástica suele estar controlada por el estiramiento forzado de una unidad musculotendinosa justo antes de la contracción muscular
56
PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO PARA LA ESPALDA • FORMA Y FUNCIÓN MUSCULOESQUELÉTICAS DE LA ESPALDA
máxima; son ejemplos (a) el arqueamiento de la espalda antes de golpear una pelota y (b) agacharse antes de saltar hacia arriba. La energía elástica es un
factor importante de los ejercicios excéntricos y pliométricos.
Por convención, la fuerza aplicada a un tejido
(por área de unidad) se denomina tensión, y la modificación resultante se llama deformación (5, 12, 58,
59). El término tracción se aplica cuando los tejidos
se alargan longitudinalmente; otros tipos de tensión
que soportan los tejidos son compresión, cizallamiento y torsión. La curva de tensión-deformación
del colágeno (un elemento principal del material tendinoso) se muestra en la figura 2-19. En reposo, las fibras colágenas suelen tener una forma retorcida o rizada; cuando se aplica cierta tensión por tracción de
corta duración sobre el colágeno, los rizos se estiran.
Durante este proceso, no se rompe ningún enlace
químico; cuando desaparece la tracción, el rizo recupera su forma como muestra de la elasticidad del
tejido.
La naturaleza viscoelástica del tejido conjuntivo
hace que éste reaccione de formas específicas a las
distintas tensiones; la reacción depende de la magnitud y duración de la tensión. Por ejemplo, un tendón
manifiesta elasticidad y rigidez (es decir, resistencia a
la deformación) ante una elongación muy fuerte de
corta duración (deformación plástica). Si el tejido tendinoso es sobrecargado en su fase lineal y estirado un
4%-6% por encima de su longitud en reposo, lo lógico es que se produzca una rotura o macroinsuficiencia (60). Si el objetivo es la elongación por deformación plástica, la deformación debe producirse
mediante una rotura controlada de los enlaces moleculares del material tendinoso; una forma de lograrlo es
sometiendo el tejido a una tensión baja de larga duración.
La conducta viscoelástica del material biológico
suele describirse con el modelo del muelle-amortiguador extraído del campo de la ingeniería; este modelo aparece en la figura 2-20. El muelle representa
la capacidad del material elástico para recuperar su
longitud original (p. ej., como una cinta de goma). El
amortiguador se parece a un pistón hidráulico; sin
embargo, en tejidos biológicos como el tendón representa el desplazamiento de líquidos viscosos intracelulares que ofrecen resistencia al movimiento.
Tipos similares de conducta de resistencia se ejem-
Macroinsuficiencia
Fase lineal
microinsuficiencia
Fase de los «dedos»
Rizo eliminado
DEFORMACIÓN
(% de elongación)
Figura 2-19. Curva de tensión-deformación del colágeno.
plifican en la acción de una jeringa, un sistema de
cierre hidráulico de una puerta y algún equipamiento de entrenamiento con resistencia que utiliza como
base principios hidráulicos. En estos ejemplos, el tamaño del orificio por el que pasa el líquido hidráulico controla la velocidad o facilidad con la que se
vence la resistencia; esto explica por qué los movimientos rápidos son mucho más difíciles que los lentos. Similarmente, la elongación del tejido conjunti-
MODELO
Figura 2-20. El modelo del muelle-amortiguador
representa la naturaleza viscoelástica del
tejido conjuntivo, como el tendinoso.
CAPÍTULO 2 / FLEXIBILIDAD, GRADO DE MOVILIDAD Y FUNCIÓN DE LA REGIÓN LUMBAR
vo con una fuerza menor de larga duración es más fácil que la elongación con una gran fuerza de corta
duración; esta propiedad cronodependiente del tejido conjuntivo es un ejemplo de viscoelasticidad.
Relajación de la tensión y el resbalamiento (cualquier tensión dependiente del tiempo desarrollada en un material en respuesta a la aplicación de
una fuerza). Si el material tendinoso (o viscoelástico)
se estira dentro de niveles seguros por debajo de su fase lineal (fig 2-19) y luego se mantiene en esta nueva
longitud, la tensión (es decir, fuerza por área) necesaria para conservarla disminuye; esta reducción de la
fuerza de estiramiento necesaria se denomina relajación de la tensión (58, 59, 61). Este declive de la
tensión se produce por los cambios en la estructura
viscoelástica del tendón con cada estiramiento y elongación.
Además de la relajación de la tensión, el resbalamiento es un fenómeno asociado con la elongación del
tejido conjuntivo. En una prueba de deformación, la
tensión se mantiene constante aunque por debajo de la
región lineal de la curva de tensión-deformación (12,
58). Por ejemplo, se produce una respuesta de resbalamiento en las articulaciones interapofisarias de la columna lumbar con una carga prolongada en flexión que
supere 10 o más minutos (58). Puede haber resbalamiento en algunos ámbitos laborales como albañiles,
obreros en una cinta transportadora y mecanógrafos; todas estas personas son susceptibles al «resbalamiento»
en flexión. Otro ejemplo de resbalamiento es la ligera
disminución de la altura de la mañana a la noche; en
este ejemplo, el resbalamiento es temporal y la altura se
recupera mientras se está en decúbito (5).
Regímenes de estiramiento
Las categorías generales de los regímenes para mejorar
el ROM o la flexibilidad comprenden los tipos tradicionales de ejercicios de estiramiento, es decir, estiramientos dinámicos, estiramientos estáticos (EE) y facilitación neuromuscular propioceptiva (FNP). En los
últimos años han aparecido algunas técnicas nuevas
que se basan sobre todo en las técnicas de FNP y EE.
Estiramientos dinámicos. A estas técnicas se las ha
denominado a veces estiramiento dinámico-balísti-
57
co; estos protocolos fueron hace tiempo muy populares. Aunque los estudios han demostrado que son tan
eficaces como los EE para mejorar el ROM (62), ahora se sabe que hay más posibilidades de lesión con su
empleo, sobre todo si los movimientos son balísticos
y sobrepasan el ROM. Debe entenderse que algunos
ejercicios dinámicos no requieren elementos balísticos y tal vez nunca superen la fase de estiramiento
elástico; por tanto, cada ejercicio debe juzgarse por
sus propios méritos. Aunque las actividades de estiramiento balístico tengan la capacidad potencial de
mejorar el ROM activo y pasivo, dado el riesgo de lesión, su empleo se limitará sobre todo a una ayuda
para el entrenamiento de deportistas competitivos en
deportes que contengan elementos balísticos (como
en pruebas de salto y lanzamiento).
Estiramientos estáticos. El estiramiento estático
probablemente sea el régimen más usado para mejorar el ROM. En el EE el músculo objetivo suele elongarse hasta sentir ligeras molestias al aumentar la distancia entre el origen y la inserción del músculo;
cuando se llega a este punto, la posición suele mantenerse de 10 a 30 segundos o más, y luego se repite
al menos de dos a tres veces por sesión de ejercicio.
El estiramiento estático puede mejorar y mantener
el ROM con eficacia; suele aducirse que rara vez
causa lesiones o provoca mialgias (63), si bien se ha
descrito sensibilidad dolorosa (64). Aunque los regímenes con EE aumenten la longitud musculotendinosa mediante deformación plástica (61), no siempre se
aprecian mejoras significativas (65).
¿Cuánto debe durar un estiramiento estático? Los estudios son bastante equívocos al respecto. Aunque sean habituales estiramientos de 10 a 20 segundos, también se han recomendado estiramientos de 30 a 60
segundos (66). No obstante, en estudios sobre EE con
animales se llegó a la conclusión de que la relajación
de la tensión que se produce durante los primeros 12
a 16 segundos de estiramiento era significativamente
mayor que pasado ese tiempo (58); los mismos científicos constataron que los mayores cambios ocurrían
durante los primeros cuatro estiramientos. Aunque
Taylor y otros (58) hallaron que en su mayor parte la
relajación de la tensión se producía durante los primeros 15 segundos, Magnusson y otros (67) encontraron que la relajación de la tensión podía producirse
58
PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO PARA LA ESPALDA • FORMA Y FUNCIÓN MUSCULOESQUELÉTICAS DE LA ESPALDA
hasta los 45 segundos. En los estudios que contrastaron el entrenamiento con EE y con FNP, la mayoría de
los estiramientos individuales duraron menos de 15
segundos, y no se midió la relajación de la tensión.
Facilitación neuromuscular propioceptiva. Lamentablemente, los términos y acrónimos usados para describir los ejercicios de FNP no están estandarizados. Por ejemplo, se emplea el término inversiones
para describir una técnica en la que el músculo objetivo (es decir, el músculo que se considera acortado)
se contrae y luego se relaja justo antes de que comience la contracción de su antagonista; sin embargo, puede alterarse el curso de la contracción y relajación de agonistas y antagonistas, si bien la acción
podría seguir llamándose inversión. Como los términos usados por Moore y Hutton (63) tal vez sean los
más citados en la literatura de investigación, los emplearemos en este capítulo; sus términos para la FNP
son contracción relajación (CR) y contracción-relajación contracción-agonista (CRCA).
Estudios sobre las técnicas de
estiramientos mediante FNP y EE
La eficacia de las distintas técnicas de EE y FNP parece equívoca; en parte se debe a la variación de la terminología y protocolos empleados en los estudios realizados en este campo. Etynre y Lee (65) y Etynre y
Abraham (68) llegaron a la conclusión de que los
protocolos de FNP que incluían contracción activa
del músculo agonista (p. ej., la técnica CRCA) parecen producir mejores resultados que los protocolos
de CR o EE; atribuyeron la diferencia a un mayor grado de inhibición recíproca o autógena.
La contracción del músculo antes de su elongación
mejora teóricamente la inhibición autógena; las técnicas de CR y CRCA comportan esta inhibición. Sin embargo, después de contraer el músculo en los protocolos de CRCA, el sujeto contrae activamente el
antagonista y mueve la extremidad hasta el final del
ROM. Cuando se alcanza este último punto, el fisioterapeuta o preparador físico desplaza la extremidad
hasta su ROM final. Por el contrario, en la técnica de
CR no hay contracción activa del músculo antagonista
y todo el movimiento es pasivo y dirigido por el fisioterapeuta o preparador físico. En la técnica de CRCA,
la contracción del músculo agonista durante el estiramiento del músculo objetivo mejora teóricamente por
la inhibición recíproca; este aspecto no está presente
en la técnica de EE o CR. También es posible que los
regímenes de estiramiento que comprenden sólo estiramientos pasivos causen un aumento de la zona de
insuficiencia activa (es decir, la diferencia entre el
ROM activo y el pasivo). Este aumento podría teóricamente volver a una persona más propensa a las lesiones articulares, porque existe menos control muscular
durante el movimiento.
Papel de la inhibición recíproca/autógena. Algunos estudios en este campo describen que el entrenamiento con FNP-CRCA produce buenos, si no mejores, resultados que el entrenamiento con FNP-CR, y
que la FNP-CR produce al menos iguales o mejores
resultados que el entrenamiento con EE (68). No obstante, se han planteado preguntas sobre la inhibición
autógena en el entrenamiento con EE y FNP. Moore y
Hutton (63) hallaron que, aunque las personas que
participaron en el entrenamiento con FNP-CRCA experimentaron mayor mejora del ROM durante la flexión de las caderas, este grupo también mostró una
mayor actividad electromiográfica (EMG) en los isquiotibiales que el grupo que practicó EE o FNP-CR.
Con posterioridad, otros investigadores, mediante un
protocolo distinto, hallaron que el entrenamiento
con FNP tras un protocolo modificado con CRCA generó casi el doble de actividad EMG en los isquiotibiales que en los grupos sometidos a EE y FNP-CR
(69). Un tanto paradójicamente, los sujetos sometidos a la técnica con FNP-CRCA consiguieron un
ROM de extensión un 9%-13% mayor que los que siguieron otras técnicas. Etynre y Lee (65) afirmaron
que la actividad EMG en la musculatura trabajada
por algunos investigadores puede haber sido producto de un cruce intermuscular que no se hubiera manifestado de haber usado electrodos de superficie en
vez de electrodos de aguja. No obstante, el estudio
de Taylor y otros (58) sugiere que en la adaptación de
un músculo a un régimen de estiramientos no influyen mucho los efectos reflejos porque la desnervación no afectó a los resultados de su investigación.
Sullivan y otros (70) compararon una ligera modificación del protocolo de entrenamiento mediante
FNP-CRCA (se incluyó una segunda contracción del
grupo de músculos objetivo, lo cual teóricamente
CAPÍTULO 2 / FLEXIBILIDAD, GRADO DE MOVILIDAD Y FUNCIÓN DE LA REGIÓN LUMBAR
aporta un mayor grado de inhibición autógena) con
los EE. En su protocolo (a) examinaron el efecto de la
posición de la pelvis (inclinación anterior frente a inclinación posterior de la pelvis) y (b) emplearon una
extremidad en el estiramiento estático y la otra en el
entrenamiento mediante FNP-CRCA. Llegaron a la
conclusión de que la inclinación anterior de la pelvis
era más importante que cualquier otra técnica de estiramiento para aumentar la longitud de los músculos
isquiotibiales. Este dato sugiere que la inclinación
anterior de la pelvis tal vez ejerza más tensión sobre
la unidad musculotendinosa y que el tipo de entrenamiento no tenga importancia. Sin embargo, Grady y
Saxena (71) hallaron que los paradigmas de entrenamientos como éste pueden tener efectos en la extremidad contralateral que sirve de control; por eso,
en el estudio de Sullivan y otros (70), el aprendizaje
neural pudo haber contaminado los datos.
Otros programas para mejorar el ROM. Como se
dijo con anterioridad, hay otros programas de estiramiento que han empleado aspectos de los programas
de FNP, EE o estiramientos dinámicos/balísticos. Hablaremos ahora de estos programas, aunque hay que
subrayar que muy pocos estudios han reparado en estos programas.
Extensión activa de la rodilla (EAR) no balística.
Webright y otros (39) compararon el efecto de la EAR
no balística con el de los EE sobre la flexibilidad de
los isquiotibiales de estudiantes universitarios sanos;
la variable dependiente fue el rendimiento en la
prueba de EAR. En su estudio, se asignó a 40 personas de forma aleatoria a un grupo de entrenamiento
no balístico, a un grupo de entrenamiento con EE y a
un grupo de control. El grupo de EAR realizó 30 repeticiones a diario en posición de encorvado (slump
test) y el grupo de EE realizó un estiramiento de 30
segundos dos veces al día en una posición modificada de estiramiento de vallista mientras trataban de
mantener la columna neutra. Al cabo de 6 semanas
de entrenamiento, ambos grupos mejoraron significativamente respecto al grupo de controles. Aunque
la mejoría fue mayor en el grupo de EAR, las diferencias no fueron estadísticamente importantes. Desde
una perspectiva de eficacia respecto al tiempo, el régimen de EE requirió un 25% menos de tiempo que
el régimen de EAR.
59
Entrenamiento del grado de movilidad dinámico (ROMD). Bandy y otros (72) afirmaron que los
creadores de este entrenamiento pensaban que esta
técnica mejora la inhibición recíproca y estimula
más de cerca el movimiento. En el entrenamiento
del ROMD se practica una lenta contracción del
músculo antagonista del músculo que nos interesa
(p. ej., 4 a 5 segundos para el movimiento EPE en
decúbito supino, con las articulaciones coxofemoral y de la rodilla en 90 grados) hasta alcanzar el final del ROM activo; a continuación, la extremidad
vuelve lentamente (también 4 a 5 segundos) a la posición neutra con una contracción excéntrica (72).
Los 60 sujetos realizaron cinco repeticiones de este
ejercicio (es decir, 30 segundos de estiramiento), un
estiramiento estático de 30 segundos, o fueron incluidos en un grupo de control. Los grupos experimentales entrenaron 5 días a la semana durante 6
semanas. Ambos grupos experimentales mejoraron
el ROM, pero la media de 11,5 grados de mejora en
el grupo de EE fue más del doble de la mejora experimentada por el grupo de ROMD.
Estiramientos aislados activos. En parte para evitar
la contracción del reflejo de estiramiento en el músculo que interesa durante la FNP, tal como advirtieron Moore y Hutton (63) y Osternig y otros (69), se
concibió el estiramiento aislado activo (EAA) (73). El
estiramiento aislado activo se parece al ROMD en lo
que a la elongación de los isquiotibiales se refiere
(72). No obstante, el EAA difiere del ROMD en que,
una vez alcanzado el final del ROM, el sujeto lleva la
pierna (mediante una cuerda que rodea el pie) hasta
el punto de sentir ligera irritación y mantiene esta posición 2 segundos (73). En esta técnica, como expuso
Mattes (73), la contracción activa del antagonista de
la musculatura que nos interesa se lleva lentamente
hasta el extremo activo del ROM, y luego la extremidad se sigue desplazando pasivamente hasta el ROM
final durante sólo 1 a 2 segundos (Figura 2-21). Mattes (73) afirmó que esta técnica emplea inhibición recíproca mientras la extremidad se mueve de forma
activa hasta el ROM final. Si el ROM final pasivo que
le sigue no se mantiene más de 2 segundos, Mattes
cree que se da la contracción refleja que suele producirse cuando se estira un músculo (61, 69). Su explicación es que, si la posición final del ROM pasivo
se mantiene sólo 2 segundos o menos, no se alcanza
60
PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO PARA LA ESPALDA • FORMA Y FUNCIÓN MUSCULOESQUELÉTICAS DE LA ESPALDA
A
B
C
Figura 2-21. Estiramiento aislado activo. Para emplear este
tipo de estiramiento con los isquiotibiales, con
la rodilla flexionada, se pasa una cuerda
alrededor del pie de la pierna extendida (A).
Se levanta lentamente esta pierna hasta el final
del grado de movilidad (B); llegados a este
punto, el paciente ejerce tracción sobre la
cuerda para alcanzar el grado final de
movilidad pasiva y mantiene esta posición
sólo 1-2 segundos (C). La pierna vuelve a la
posición inicial, se repite el procedimiento de
9 a 11 veces con intervalos de 2 segundos.
el umbral de la terminación sensorial en ramillete de
flores presente en el huso muscular.
Tratamos de determinar si el EAA era tan eficaz como los EE a la hora de mejorar el ROM de extensión
de la articulación coxofemoral en la pierna no dominante de estudiantes universitarios varones y mujeres
de vida activa (38). Se estratificó aleatoriamente a estas personas y 10 de cada grupo (cinco hombres y cinco mujeres) fueron asignados a los EE, otros al EAA y
otro al grupo de control. El EPE activo fue el valor de
referencia, y los estudiantes participaron en un protocolo constituido por nueve sesiones de tratamiento
durante 3 semanas. El grupo de EAA realizó 15 repeticiones de este ejercicio en cada entrenamiento, y el
grupo de EE, un estiramiento de 30 segundos en cada
entrenamiento siguiendo el protocolo de Sullivan y
otros (70). Ambos grupos mejoraron significativamente su flexibilidad previa a la prueba; el análisis consiguiente demostró que el primer grupo mejoró significativamente más que el segundo. Aparentemente, las
diferencias en el entrenamiento fueron muy convincentes, pero estos resultados pueden calificarse por el
hecho de que la morfología de la prueba de EPE usada como variable dependiente tenía parecidos con el
EAA.
Relevancia clínica. El ROM puede aumentar mediante varios programas distintos de entrenamiento si
la técnica induce relajación del estrés. La relajación
de la tensión parece depender de la tracción que se
genere en el entrenamiento, y en ella influyen varias
variables. Ni la relajación de la tensión cronodependiente ni el resbalamiento son los responsables del
aumento del ROM con las técnicas de estiramiento
balístico, ya que el movimiento es demasiado rápido
para que se movilice el líquido hístico a nivel celular.
Por eso, si el ROM mejora con el entrenamiento balístico, esta mejora puede deberse a una distensión en
la fase lineal (fig. 2-19). Dicho de otro modo, un microtraumatismo de magnitud insuficiente para impedir la adaptación compensatoria puede ser el responsable del aumento del ROM.
Los programas balísticos para el ROM incorporan
contracciones concéntricas y excéntricas, si bien las
excéntricas pueden usarse en regímenes que no incorporen movimientos balísticos. Como la contracción excéntrica impone más tracción a la unidad
musculotendinosa, este tipo de entrenamiento podría
CAPÍTULO 2 / FLEXIBILIDAD, GRADO DE MOVILIDAD Y FUNCIÓN DE LA REGIÓN LUMBAR
mejorar el ROM, aunque no se han realizado los estudios adecuados.
Como no es recomendable el entrenamiento balístico para mejorar el ROM, las ramificaciones de las
técnicas de EE y FNP tal vez sean las mejores opciones. Aunque la técnica con EE o FNP puede ser eficaz, su eficacia tal vez dependa más de la calidad del
régimen de entrenamiento que de la técnica específica empleada, como sugiere el estudio de Sullivan y
otros (70). Sin embargo, el asunto es aún más complejo. Según Halbertsma y Goeken (74), se consigue
un aumento de la extensibilidad de los isquiotibiales
mediante una modificación de la rigidez de los músculos o un incremento de la tolerancia al dolor (o estiramiento). Su protocolo para la prueba consiste en
determinaciones del momento muscular de los isquiotibiales (p. ej., resistencia). Al levantar mecánicamente la pierna en el protocolo del estiramiento,
las personas intervenían cuando el estiramiento o el
dolor llegaban a un punto demasiado incómodo. El
momento máximo que podía aplicarse aumentaba
mucho en personas entrenadas, si bien atribuyeron
este aumento de la tolerancia a un incremento de la
tolerancia al estiramiento (dolor) (75).
Consideraciones generales sobre el ROM
Para mejorar los resultados, los ejercicios de estiramiento deben practicarse a diario. Aunque los estiramientos suelen considerarse importantes durante la
fase de calentamiento de una tanda de ejercicios, deben tenerse en cuenta la temperatura del músculo y
el tejido conjuntivo. Por ejemplo, si el objetivo es la
elongación del tejido conjuntivo, es primordial que
su temperatura se eleve bastante antes de someterlo a
exigencias extremas con independencia de los estiramientos empleados. No obstante, si la actividad planeada no es más que trotar o correr, tal vez no sea necesario el régimen de estiramiento y el calentamiento
se limite a la actividad en sí. Como la temperatura del
tejido conjuntivo debe haber aumentado al final de
la sesión, ése es el mejor momento para mejorar el
ROM.
En el caso de las extremidades, se aboga por un
régimen de estiramientos unilaterales para las extremidades inferiores en particular. Si se concibe el
cuerpo como una «cadena biomecánica», cualquier
61
asimetría entre unidades funcionales puede obligar a
las articulaciones superiores e inferiores a establecer
ajustes compensatorios. Estos ajustes afectan a la biomecánica de la(s) articulación(es) y puede haber un
desgaste irregular de las superficies articulares que
exacerbe el problema. Si estos ajustes provocan un
desgaste irregular de las articulaciones interapofisarias, podría haber problemas en este foco.
CONCLUSIONES
Si el objetivo son los problemas lumbosacros, las mediciones del ROM pueden desempeñar un papel crítico en su prevención, diagnóstico y rehabilitación.
Aunque la mayoría de los protocolos aquí tratados
para las mediciones sean válidos, si la persona que
practica las mediciones carece de pericia, la técnica
podría quedar invalidada. Es por tanto imperativo
que quien emplee una de estas pruebas esté familiarizado con sus particularidades y conozca sus limitaciones. Como la varianza de los resultados de la
prueba puede ser una función de la localización de
puntos anatómicos óseos de referencia (57), así como
de la variación diurna (15), estos factores también deberían tenerse en cuenta cuando se practiquen reevaluaciones.
Existen muchas variaciones en las técnicas empleadas para mejorar los resultados de las pruebas del
ROM. Lo que está menos claro es la razón por la que
algunas técnicas funcionan mejor con unas personas
que con otras. Son necesarios más estudios que determinen lo que sucede en los tejidos. Tampoco está
claro el papel que la tolerancia al estiramiento (dolor)
desempeña en la mejora del ROM.
BIBLIOGRAFÍA
1. Biering-Sorensen, E. «Physical measurements as
risk indicators for low-back trouble over a oneyear period». Spine 1984, 9(2): p. 106-119.
2. Cady, L. D., Bischoff, D. P., O’Connell, E. R., et al.
«Strength and fitness and subsequent back injuries in firefighters». J Occup Med 1979, 21(4): p.
269-272.
3. Mellin, G. «Correlations of hip mobility with degree of back pain and lumbar spinal mobility in
62
PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO PARA LA ESPALDA • FORMA Y FUNCIÓN MUSCULOESQUELÉTICAS DE LA ESPALDA
chronic low-back pain patients». Spine 1988, 13:
p. 668.
4. Lindh, M. «Biomechanics of the lumbar spine».
En: Biomechanics of the Musculoskeletal System,
M. Nordin, y V. H. Frankel, editors. 1989, Lea &
Febiger: Filadelfia. p. 183-207.
5. White, A. A. y M. M. Panjabi. Clinical Biomechanics of the Spine 2nd ed. 1990, Filadelfia: Williams & Wilkins. p. 722.
6. Bogduk, N. Clinical Anatomy of the Lumbar Spine and Sacrum. 3rd ed. 1998, Londres: Churchill
Livingstone. p. 261.
7. Kendall, F. P., McCreary, E. K., Provance, P. G.
Muscle Testing and Function. 1993, Baltimore:
Williams & Wilkins.
8. Feldman, D., Shrier, I., Rossignol, M., et al. «Adolescent growth is not associated with changes in
flexibility». Clin J Sport Med 1999, 9(1): p. 24-29.
9. McKenzie, R. The Lumbar Spine-Mechanical
Diagnosis and Therapy. 1981, Waikanae, Nueva
Zelanda: Spinal Publications. p. 164.
10. Sullivan, M.S., Dickinson, G. E., Troup, J. D. G.
«The influence of age and gender on lumbar spine sagittal plane range of motion-a study of 1126
healthy subjects». Spine 1994, 19(6): p. 682-686.
11. Hasten, D. L., Lea, R. D., Johnston, F. A. «Lumbar
range of motion in male heavy laborers on the
Applied Rehabilitation Concepts (ARGON) system». Spine 1996, 21(19): p. 2230-2234.
12. Twomey, L. y J. Taylor. «Flexion cree deformation
and hysteresis in the lumbar vertebral column».
Spine 1982, 7: p. 116-122.
13. McGregor, A. H., McCarthy, I. D., Hughes, S. P.
«Motion characteristics of the lumbar spine in the
normal population». Spine 1995, 20(22): p.
2421-2428.
14. Youdas, J. W., Garrett, T. R., Harmson, S. «Lumbar
lordosis and pelvic inclination of asymptomatic
adults». Phys Ther 1996, 76(10): p. 1066-1081.
15. Ensink, B. B. M., Saur, P. M. M., Frese, K., et al.
«Lumbar range of motion: influence of time of
day and individual factors on measurements».
Spine 1996, 21(11): p. 1339-1343.
16. Buchalter, D., Parnianpour, M., Viola, K., et al.
«Three dimensional spinal motion measurements. Part 1: a technique for examining posture and functional spinal motion». J Spinal Disord
1989, 1: p. 279-283.
17. Fitzgerald, G. K., Wynveen, G. K., Rheault, W., et
al. «Objective assessment with establishment of
normal values for lumbar spinal range of motion». Phys Ther 1983, 63: p. 1776-1781.
18. Twomey, L. T. y J. R. Taylor. «Lumbar posture, movement and mechanisms». En: Physical therapy
of the low back, L. T. Twomey y J. Taylor; editors.
1987, Nueva York: Churchill Livingstone. p. 5184.
19. MacRae, I. y V. Wright. «Measurement of back
movement». Ann Rheum Dis 1969, 28: p. 584.
20. Williams, R., Binkley, J., Bloch, R., et al. «Reliability
of the modified-modified Schober and double inclinometer methods for measuring lumbar flexion and
extension». Phys Ther 1993, 73: p. 26.
21. Mayer, T. G., Tencer, A. F., Kristoferson, S., et al.
«Use of noninvasive techniques for quantification
of spinal range-of-motion in normal subjects and
chronic low-back dysfunction patients». Spine
1984, 9: p. 588-595.
22. Dubravica, M., Liemohn, W., Martin, S. «Pouzdanost izalbranih nacina ispitivanja opsega kretnji u
lumbalnoj kraljesnici medu ispitivacima». Fiz
Med Rehabil 1994, 11(3).
23. Mayer, T. G. y R. J. Gatchel. Functional Restoration for Spinal Disorders: The Sports Medicine
Approach. 1988, Filadelfia: Lea & Febiger. p.
321.
24. Keeley, J., Mayer, T. G., Cox, R., et al. «Quantification of lumbar function-part 5: reliability of
range-of-motion measures in the sagittal plane
and an in vivo torso rotation measurement technique». Spine 1986, 11: p. 31-35.
25. Miller, M. A., Liemohn, W., Haydu, T., et al. «A biomechanical analysis of pelvic tilt control and trunk
muscle activity during isometric and dynamic liffing», J Athletic Training 2000, 35(2) Suppl., p. 32.
26. Saur, P. M., Ensink, F. B., Frese, K., et al. «Lumbar
range of motion: reliability and validity of the inclinometer technique in the clinical measurement of trunk flexibility». Spine 1996, 21(11):
p. 1332-1338.
27. Breum, J., Wiberg, J., Bolton, J. E. «Reliability and
concurrent validity of the BROM II for measuring
lumbar mobility». J Manipul Physiol Ther 1995,
18(8): p. 497-502.
28. Madson, T. J., Youdas, J. W., Suman, V. J. «Reproducibility of lumbar spine range of motion measu-
CAPÍTULO 2 / FLEXIBILIDAD, GRADO DE MOVILIDAD Y FUNCIÓN DE LA REGIÓN LUMBAR
rements using the back range of motion device». J
Orthop Sports Phys Ther 1999, 29(8): p. 470-477.
29. Salisbury, P. J. y R. W. Porter. «Measurement of
lumbar sagittal mobility: a comparison of methods». Spine 1987, 12: p. 190-193.
30. Thomas, J. R. y J. K. Nelson. Research Methods in
Physical Activity. 1990, Champaign, IL: Human
Kinetics.
31. Baumgartner, T. A. «Estimating reliability when
all test trials are administered on the same day».
Res Q 1969. 40(1): p. 222-225.
32. Liemohn, W. y B. Moore. «Measurement of lumbar rotation range of motion». Med Sci Exerc
Sport 1997, 29(5): p. S166.
33. Youdas, J. W., Suman, V. J., Garrett, T .R. «Reliability of measurements of lumbar spine sagittal
mobility obtained with the flexible curve». J Orthop Sports Phys Ther 1995, 21(1): p. 13-20.
34. Mellin, G., Kiiski, R., Weckstrom, A. «Effects of
subject position on measurements of flexion, extension, and lateral flexion of the spine». Spine
1991, 16: p. 1108.
35. Donelson, R. «The McKenzie method». En: Conservative Care of Low Back Pain, A. H. White and
R. Anderson, editors. 1991, Baltimore: Williams
& Wilkins. p. 97-104.
36. Saal, J. S. y J. A. Saal. «Strength training and flexibility». En: Conservative Care of Low Back Pain,
A. H. White y R. Anderson, editors. 1991, Baltimore: Williams & Wilkins. p. 65-77.
37. Gajdosik, R. y C. Lusin. «Hamstring muscle tightness: reliability of an active knee extension test».
Phys Ther 1983, 63: p. 1085.
38. Liemohn, W., Mazis, N., Zhang, S. «Effect of active isolated and static stretch training on active
straight leg raise performance». Med Sci Sports
Exerc 1999, 31(5): p. S116.
39. Webright, W. G., Randolph, P. J., Perrin, D. H.
«Comparison of nonballistic active knee extension in neural slump position and static stretch
techniques on hamstring flexibility». J Orthop
Sports Phys Ther 1997, 26(1): p. 7-13.
40. Worrell, T. W., Sullivan, M. K., DeJulia, J. J. «Reliability of an active-knee-extension test for determining hamstring muscle flexibility». J. Sport Rehabil 1992, 1: p. 181-187.
41. Cailliet, R. Low Back Pain Syndrome. 1988, Filadelfia: FA. Davis Co.
63
42. Nachemson, A. L. «The lumbar spine-an orthopaedic challenge». Spine 1976, 1: p. 59-71.
43. Adams, M. A. y W. C. Hutton, «The mechanical
function of the lumbar apophyseal joints». Spine
1983, 8: p. 327-330.
44. Liemohn, W., Sharpe, D. L., Wasserman, J. F.
«Lumbosacral movement in the sit-and-reach and
in Cailliet’s protective-hamstring stretch». Spine
1994, 19: p. 2127-2130.
45. Liemohn, W. «Factors related to hamstring
strains». J Sports Med 1978, 18: p. 71-76.
46. Kippers, V., y A. W. Parker. «Toe-touch test-a measure of its validity». Phys Ther 1987, 67: p.
1680.
47. Jackson, A. W. y A. A. Baker. «The relationship of
the sit and reach test to criterion measures of
hamstring and back flexibility in young females».
Res Q Exerc Sport 1986, 57: p. 183-186.
48. Simoneau, G. G. «The impact of various anthropometric and flexibility measurements on the sitand-reach test». J Strength Cond Res 1998, 12(4):
p. 232-237.
49. Liemohn, W., Sharp, G., Wasserman, J. «Criterion-related validity of the sit-and-reach test». J
Strength Cond Res 1994, 8: p. 91-94.
50. Martin, S. B., Jackson, A. W., Morrow, J. R., et al.
«The rationale for the sit and reach test revisited».
Measure Phys Educ Exerc Sci 1998, 2(2): p. 8592.
51. Wear, C. L. «Relationship of flexibility measurements to length of body segments». Res Q
1963, 34: p. 234-238.
52. Hopkins, D. R. y W. W. K. Hoeger. «A comparison of the sit-and-reach test and the modified
sit-and-reach test in the measurement of flexibility for males». J Appl Sport Sci Res 1992, 6: p.
7-10.
53. Liemohn, W., Martin, S. B., Pariser, G. «The effect
of ankle posture on sit-and-reach test performance in young adults». J Strength Cond Pes 1997,
11: p. 239-241.
54. Gajdosik, R. L., LeVeau, B. F., Bohannon, R. W.
«Effects of ankle dorsiflexion on active and passive unilateral straight leg raising». Phys Ther 1985,
65: p. 1478-1482.
55. Cornbleet, S. L. y N. B. Woolsey. «Assessment of
hamstring muscle length in school-aged children
using the sit-and-reach test and the inclinometer
64
PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO PARA LA ESPALDA • FORMA Y FUNCIÓN MUSCULOESQUELÉTICAS DE LA ESPALDA
measure of hip joint angle». Phys Ther 1996.
76(8): p. 850-855.
56. Boline, P. D., Keating, J. C., Haas, M., et al. «Interexaminer reliability and discriminant validity of
inclinometric measurement of lumbar rotation in
chronic low-back pain patients and subjects without low-back pain». Spine 1992, 17(3): p. 335338.
57. Mayer, R. S., Chen, I. H., Lavender, S. A., et al.
«Variance in the measurement of sagittal lumbar
spine range of motion among examiners, subjects, and instruments». Spine 1995, 20(13): p.
1489-1493.
58. Taylor, D. C., Dalton, J. D., Scalier, A. V., et al.
«Viscoelastic properties of muscle-tendon: the
biomechanical effects of stretching». Am J Sports
Med 1990, 18: p. 300-309.
59. McHugh, M. P., Magnusson, S. P., Gleim, G. W.,
et al. «Viscoelastic stress relaxation in human
skeletal muscle». Med Sci Sports Exerc 1992, 24:
p. 1375-1382.
60. Carlstedt, C.A. y M. Nordin. «Biomechanics of
tendon and ligaments». En: Basic Biomechanics
of the Musculoskeletal System, M. Nordin y V. H.
Frankel, editors. 1989, Filadelfia: Lea & Febiger.
p. 59-74.
61. Gajdoski, R. L. «Effects of static stretching on the
maximal length and resistance to passive stretch
of short hamstrings». J Orthop Sport Phys Ther
199l, 14: p. 250-255.
62. deVries, H. «Evaluation of static stretching procedures for improvement of flexibility». Res Q
Exerc Sport 1962, 33: p. 222.
63. Moore, M. A. y R. S. Hutton. «Electromyographic
investigation of muscle stretching techniques».
Med Sci Sports Exerc 1980, 12: p. 322.
64. Smith, L. L., Brunetz, M. H., Chenier, T. C., et al.
«The effects of static and ballistic stretching on
delayed onset muscle soreness and creatine kinase». Res Q Exerc Sport 1993, 64(1): p. 103-107.
65. Etynre, B. R. y J. L. Lee. «Chronic and acute flexibility of men and women using three different
stretching techniques». Res Q Exerc Sport 1988,
59: p. 222-228.
66. Bandy, W. D. y J. M. Irion. «The effect of time on
static stretch on the flexibility of the hamstring
muscles». Phys Ther 1994, 74(9): p. 845-852.
67. Magnusson, S. P., Simonsen, E. B., Aagaard, P., et
al. «Viscoelastic response to repeated static stretching in the human hamstring muscle». Scand J
Med Sci Sports 1995, 5: p. 342-347.
68. Etynre, B. R. y L. D. Abraham. «Antagonistic muscle activity during stretching: a paradox reassessed». Med Sci Sports Exerc 1988, 20(3): p. 285289.
69. Osternig, L. R., Robertson, R. N., Troxel, R. K., et
al. «Differential responses to proprioceptive neuromuscular facilitation (PNF) stretch techniques».
Med Sci Sports Exerc 1990, 22(1): p. 106.
70. Sullivan, M. K., DeJulia, J. J., Worrell, T. W. «Effect of pelvic position and stretching method on
hamstring muscle flexibility». Med Sci Sports
Exerc 1992, 24: p. 1383.
71. Grady, J. F. y A. Saxena. «Effects of stretching the
gastrocnemius». J Foot Surg 1991, 30(5): p. 465469.
72. Bandy, W. D., Irion, J. M., Briggler, M. «The effect
of static stretch and dynamic range of motion training on the flexibility of the hamstring muscles». J
Orthop Sports Phys Ther 1998, 27(4): p. 295-300.
73. Mattes, A. L. Active Isolated Stretching. 1995, Sarasota, FL: Aaron L. Mattes.
74. Halbertsma, J. P. K y L. N. H. Goeken. «Stretching
exercises: effect on passive extensibility and stiffness in short hamstrings of healthy subjects». Arch
Phys Med Rehabil 1994, 75: p. 976-981.
75. Halbertsma, J. P. K., von Belhuis, A. K., Goeken,
L. N. H. «Sport stretching: effect on passive muscle stiffness of short hamstrings». Arch Phys Med
Rehabil 1996, 77: p. 688-692.
PARTE II
EPIDEMIOLOGÍA
Y
DIAGNÓSTICO
CAPÍTULO 3
EXAMEN FÍSICO
FUNCIONAL PARA
LAS LESIONES
DE LA REGIÓN
LUMBAR DE LOS
DEPORTISTAS
INTRODUCCIÓN, 68
Joseph P. Zuhosky
BIBLIOGRAFÍA, 86
EXAMEN FÍSICO FUNCIONAL, 70
Exploración en bipedestación, 70
Exploración en sedestación, 74
Exploración en decúbito supino, 78
Exploración en decúbito lateral, 83
Exploración en decúbito prono, 83
EVALUACIÓN DE LA SUPERPOSICIÓN
PSICOLÓGICA, 85
CONCLUSIÓN, 85
Jeffrey L. Young
67
68
PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO PARA LA ESPALDA • EPIDEMIOLOGÍA Y DIAGNÓSTICO
INTRODUCCIÓN
La lumbalgia es un problema muy extendido en la sociedad moderna industrializada. La prevalencia en
vida se calcula entre el 60% y el 90%, con una incidencia anual del 5% (1-3). A pesar de la preparación
física aeróbica, por lo general superior a la de la población general, los deportistas no se escapan a esta
afección incapacitante. El reto para los profesionales
sanitarios que tratan a deportistas es identificar la
fuente original del dolor y la disfunción con el fin de
reducir el impacto sobre el rendimiento deportivo, el
tiempo perdido y el alejamiento de las competiciones. Para complicar las cosas, sólo en el primer año la
tasa de recidivas tras un episodio de lumbalgia aguda
es del 60% (4, 5). Por tanto, el objetivo durante la exploración de estos pacientes no sólo es identificar y
curar la disfunción aguda, sino también determinar
los factores subyacentes que puedan predisponer al
deportista a recidivas de la lesión.
Al principio puede parecer una tarea desalentadora, dada la complejidad de las estructuras anatómicas implicadas en los trastornos lumbosacros. En
teoría, todas las estructuras inervadas de la región
lumbar son fuentes potenciales de dolor o causas de
disfunción lumbar, como el anillo de los discos
intervertebrales, el periostio de los cuerpos vertebrales, los ligamentos longitudinales anterior y posterior, el epineurio de las raíces nerviosas, las articulaciones interapofisarias, la musculatura erectora de la
columna y otros ligamentos como el ligamento mamilo-accesorio, y los ligamentos posterior, superior e
intertransverso, pero no el ligamento amarillo (6-10).
De éstos, los culpables habituales son los discos
intervertebrales y las articulaciones interapofisarias
(11, 12).
Dicho lo cual, sigue siendo cierto que la mayoría
de las lesiones de columna lumbar no se deben a
hernias de disco o lesiones discernibles en articulaciones interapofisarias, sino a disfunciones segmentales. La disfunción segmental abarca un espectro de
lesiones en una o más estructuras relacionadas segmentalmente, con cambios compensatorios (13). Estos cambios comprenden atrofia del músculo transverso espinoso, disminución de la flexibilidad de los
tejidos y reducción del umbral del dolor, que se manifiesta por hipersensibilidad. Estas alteraciones causan una disfunción articular con disfunción del mo-
vimiento segmental que contribuye a producir desequilibrios musculares y, en último término, facilitación segmental de los niveles por encima y debajo
del nivel de disfunción con el fin de preservar el movimiento funcional. Tal vez también exista pérdida
concomitante de retroalimentación propioceptiva,
lo cual puede derivar en un círculo vicioso que
perpetúe la lumbalgia y la disfunción. Se ha planteado la teoría de que la falta de resolución de esta disfunción segmental, en concreto la atrofia del músculo transverso espinoso, sea uno de los potenciales
factores concurrentes de la elevada tasa de recidivas
tras un episodio de lumbalgia aguda (14).
En la actualidad, la teoría más ampliamente aceptada sobre la fisiopatología de la lumbalgia y la disfunción lumbar es el modelo de cascada degenerativa de Kirkaldy-Willis (15). En resumen, esta teoría se
basa en el concepto del segmento móvil y el complejo de tres articulaciones, el cual se compone de los
discos intervertebrales y las articulaciones interapofisarias pareadas a cada nivel. Se teoriza que la lesión
y los traumatismos acumulados causan alteraciones
de la integridad del disco intervertebral, las articulaciones interapofisarias y las estructuras ligamentarias
de soporte asociadas, y las carillas vertebrales, creando una disfunción lumbar que deriva finalmente en
lumbalgia.
El estadio I se describe como el estadio de disfunción (Figura 3-1). Se manifiesta en las articulaciones
interapofisarias como sinovitis articular, subluxación
y degeneración precoz del cartílago. En el disco intervertebral se produce la rotura del anillo, con desgarros radiales y lineales y la consiguiente liberación
de mediadores de la inflamación. Se aprecia isquemia local y la musculatura circundante responde con
hipertonía segmental sostenida, que termina distendiendo las estructuras ligamentarias de soporte. Según el concepto de la cascada degenerativa, la mayoría de los adolescentes y adultos jóvenes con
lumbalgia se agrupan en el estadio I de disfunción, si
bien no excluye lesiones más avanzadas en esta población como una hernia discal evidente o una sobrecarga del arco articular que tal vez termine manifestándose en espondilólisis.
El estadio II se describe como el estadio de inestabilidad (Figura 3-2). En las articulaciones interapofisarias se aprecia un aumento de la degeneración del
cartílago y la laxitud capsular, que produce un incre-
CAPÍTULO 3 / EXAMEN FÍSICO FUNCIONAL PARA LAS LESIONES DE LA REGIÓN LUMBAR DE LOS DEPORTISTAS
69
Figura 3-1. Cascada degenerativa: estadio de disfunción.
(Reproducido con autorización de D. Selby y
J. S. Saal. Degenerative Series. Camp
International.)
Figura 3-2. Cascada degenerativa: estadio de
inestabilidad. (Reproducido con autorización
de D. Selby y J. S. Saal. Degenerative Series.
Camp International.)
mento del movimiento de rotación. En el disco intervertebral hay un aumento de la frecuencia de los desgarros anulares con coalescencia. Puede haber también disrupción del núcleo y el anillo, así como una
hernia discal evidente. Estos cambios provocan un
aumento de la laxitud anular, que resulta en un incremento de las fuerzas de traslación y de la sobrecarga que soporta el disco intervertebral y las articulaciones interapofisarias.
El estadio III, o estadio de estabilización (Figura
3-3) se caracteriza por cambios típicos de artrosis en
las articulaciones interapofisarias, como pérdida de
cartílago de la superficie articular, estenosis del espacio articular, fibrosis, hipertrofia y formación de
osteófitos. Esto puede contribuir a provocar estenosis central y foraminal. Dentro de los discos intervertebrales aumenta el deterioro del núcleo con alteraciones del tipo de colágeno, reabsorción discal y
fibrosis, con la pérdida consiguiente de altura espacial del disco. En las carillas vertebrales es habitual
también la formación de osteófitos. Todos estos
cambios pueden agudizar la estenosis central y foraminal. Epidemiológicamente, este modelo explica
en gran medida los picos relativos de incidencia de
síndromes vertebrales. Las fuentes discógenas de dolor suelen concentrarse en las décadas cuarta y quinta (estadios de disfunción e inestabilidad), mientras
que la estenosis central y foraminal representa las
fuentes primarias e iniciales del dolor en las décadas
sexta y séptima (estadio de estabilización). A medida
que el deportista sigue compitiendo con más edad,
los profesionales sanitarios tienen que mantener un
mayor índice de sospecha de una posible estenosis
central y foraminal como etiología de la lumbalgia y
el dolor sutil en la extremidad inferior en las personas mayores.
70
PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO PARA LA ESPALDA • EPIDEMIOLOGÍA Y DIAGNÓSTICO
giere que la tasa de resultados falsos positivos es elevada en estos estudios de exploración por la imagen
(16, 17). Los hallazgos siempre deben relacionarse
cuidadosamente con la historia del paciente y su exploración física. La avanzada tecnología de exploración por la imagen no sustituye a una anamnesis detallada ni a la exploración física.
Exploración en bipedestación
Figura 3-3. Cascada degenerativa: estadio de
estabilización. (Reproducido con
autorización de D. Selby y J. S. Saal.
Degenerative Series. Camp International.)
EXAMEN FÍSICO FUNCIONAL
El propósito de esta sección es ofrecer un marco de
referencia para el examen físico funcional de deportistas con lumbalgia. Como siempre, la exploración
física es sólo una pieza del puzle y debe establecer
una correlación con la historia de la lesión del paciente, la historia clínica previa y los antecedentes
familiares. El electrodiagnóstico y las avanzadas técnicas de diagnóstico por la imagen también son herramientas inapreciables para el diagnóstico de los
trastornos vertebrales. Aunque esta sección se centra
en el papel de la exploración física, es preceptivo decir algo sobre la tecnología del diagnóstico por la
imagen. Si bien las resonancias magnéticas y las tomografías computerizadas pueden ciertamente ayudar a precisar el diagnóstico, la literatura reciente su-
La exploración física se inicia idealmente en cuanto
el paciente entra en la consulta. El médico observa
inicialmente la marcha del paciente para determinar
si es antiálgica. Las transferencias de postura, sobre
todo la transición de una postura sentado a ortostática, que tiende a cargar con preferencia el disco
intervertebral (18-20), pueden aportar claves que
identifiquen una fuente discógena del dolor. También es importante reparar en si el paciente muestra
alguna conducta álgica, como muecas de dolor o
movimientos excesivamente protectores, que tal vez
sean la primera clave de alguna superposición psicológica. Hay que evaluar la marcha formalmente
en el contexto de la exploración para detectar cualquier debilidad evidente en la musculatura, como la
marcha de Trendelenburg causada por debilidad del
músculo glúteo medio. La marcha sobre los talones
y de puntillas es un examen básico de la fuerza de
los miotomas L5 y S1, respectivamente. La mejor forma de valorar la fuerza de los músculos gemelo y sóleo es de pie sobre una sola pierna y levantando el
talón del suelo. El examinador evalúa la simetría de
la excursión entre las extremidades y cuenta el número de repeticiones antes de alcanzar la fatiga. El
ortostatismo sobre una pierna también puede aportar información sobre la pérdida de equilibrio propioceptivo.
La exploración de la simetría de los puntos anatómicos óseos de referencia se practica en bipedestación. Deben tenerse en cuenta unos pocos puntos
anatómicos durante la exploración musculoesquelética general. La prominencia vertebral en la unión de
la columna cervical y dorsal representa la apófisis espinosa de la VII vértebra cervical. La espina escapular en general se halla a nivel de la III vértebra dorsal,
mientras que el vértice de la escápula se corresponde
con la VII vértebra dorsal. Las crestas ilíacas se sitúan
CAPÍTULO 3 / EXAMEN FÍSICO FUNCIONAL PARA LAS LESIONES DE LA REGIÓN LUMBAR DE LOS DEPORTISTAS
a nivel de la IV vértebra lumbar. El examen de los
puntos anatómicos óseos de referencia debe practicarse sólo después de haber determinado la postura
ortostática. Se pide al paciente que apoye el arco de
los pies sobre el empeine de los pies del examinador,
que extienda totalmente las rodillas y adopte una
postura por lo demás neutra. El examen se inicia
comprobando la altura de los hombros del paciente.
El hombro de la mano dominante suele hallarse ligeramente por debajo del hombro de la mano no dominante. La altura de los vértices de la escápula, las
crestas ilíacas, las espinas ilíacas posterosuperiores
(EIPS), los trocánteres mayores y las espinas ilíacas
anterosuperiores (EIAS) suele ser simétrica. Si la altura de las crestas ilíacas y los trocánteres mayores es
menor ipsolateralmente, debe sospecharse una discrepancia real en la longitud de las piernas y habrá
que prestar atención al examen radiográfico. También es el momento de examinar cualquier deformidad en varo o valgo de las caderas y rodillas, la
presencia de pies planos y la posición de las articula-
A
71
ciones astragalina y subastragalina. Las anomalías de
las articulaciones del tobillo, rodilla y cadera afectan
de modo invariable a la cadena cinética y pueden
terminar manifestándose como lumbalgia o dolor referido en varios puntos de aquélla.
En bipedestación se practica la palpación de los
elementos posteriores, los tejidos blandos paravertebrales, los ligamentos iliolumbares y el músculo piramidal. Además, se exploran las EIPS mediante palpación. La hipersensibilidad en este punto representa
una disfunción de la articulación sacroilíaca (21),
aunque, por experiencia propia, es un foco muy habitual de dolor referido por irritación de las raíces
nerviosas de L5 o S1. También se palpa el trocánter
mayor y su bolsa asociada por si hubiera hipersensibilidad, al igual que la escotadura ciática.
Se comprueba también el grado de movilidad lumbosacra en bipedestación, examinando no sólo la cantidad, sino también la calidad del movimiento (Figura
3-4). Durante la flexión lumbosacra debe apreciarse
claramente la redondez de la columna lumbar. El
B
Figura 3-4. Valoración del grado de movilidad lumbosacra. (A) Flexión lumbosacra. (B) Extensión lumbosacra.
72
PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO PARA LA ESPALDA • EPIDEMIOLOGÍA Y DIAGNÓSTICO
mantenimiento de la lordosis lumbar en flexión completa es un ejemplo de disfunción del movimiento de
los segmentos lumbares. Es importante tener presentes
unos cuantos conceptos biomecánicos mientras se
examina el grado de movilidad lumbosacra (22). Los
segmentos lumbares inferiores, L4-L5 y L5-S1, permiten el 80%-90% del movimiento disponible en el plano sagital. Los primeros 60 grados de flexión lumbar se
consiguen sobre todo a estos dos niveles, con el siguiente 25% de la flexión lumbar generado por la rotación coxal. Estos movimientos se complementan y es
importante recordar que esta complementación del
movimiento causa la extensión de la pelvis cuando la
columna lumbar se flexiona, y la flexión de la pelvis
cuando se extiende. A nivel muscular, durante la flexión lumbosacra ocurre la activación excéntrica del
glúteo mayor y el erector de la columna, mientras que
durante la extensión lumbosacra se aprecia la activación concéntrica de estos dos músculos. Los extenso-
Figura 3-5. Hiperextensión sobre una sola pierna.
F –
L - SB =
E + L - rot =
–
= R - SB
E =
–
=
– B + R - rot
Figura 3-6. Diagrama STAR para registrar los valores del
grado de movilidad lumbosacra: 1 = 25% de
limitación; 2 = 50% de limitación; 3 = 75%
de limitación; 4 = 100% de limitación.
Utiliza una, dos o tres líneas para describir la
gravedad del dolor del paciente durante un
movimiento específico: – representa un dolor
leve; = representa un dolor moderado; ≡
representa un dolor intenso. (Reproducido
con autorización de M. C. Geraci y J. T.
Alleva. Physical examination of the spine and
its functional kinetic chain, en The Low Back
Pain Handbook: A Practical Guide for the
Primary Care Physician, A. J. Cole y S. A.
Herring, editors. 1997, Filadelfia: Hanley and
Belfus.)
res más poderosos de la columna son, de hecho, los
extensores de la cadera y el erector de la columna. En
teoría, la anteroflexión del tronco carga al máximo el
disco intervertebral, mientras que la extensión carga
las articulaciones interapofisarias, siendo máxima la
carga sobre la articulación interapofisaria durante la
rotación y extensión ipsolaterales. En deportistas adolescentes y adultos jóvenes, sobre todo en deportes de
alto riesgo como la gimnasia deportiva o el fútbol americano, la prueba de hiperextensión sobre una sola
pierna sirve para discriminar aún más una posible espondilólisis aguda (Figura 3-5).
Para examinar el grado de movilidad lumbosacra,
se emplea un diagrama STAR y el movimiento se describe en 25 percentiles de lo normal (Figura 3-6). Por
lo general, se dice que el movimiento lumbosacro
CAPÍTULO 3 / EXAMEN FÍSICO FUNCIONAL PARA LAS LESIONES DE LA REGIÓN LUMBAR DE LOS DEPORTISTAS
73
carece del 25, 50, 75 o 100% de la amplitud normal
de flexión, extensión o lateroflexión a derecha e izquierda, según se determine por la exploración. La
lateroflexión también permite valorar grosso modo el
grado de movilidad del músculo cuadrado lumbar.
En general, la lateroflexión del tronco puede considerarse normal cuando el pliegue axilar posterior y
contralateral al movimiento se alinea con la unión
lumbosacra en la línea media (Figura 3-7) (23).
Aunque no pertenezcan a la columna lumbar per
se, las articulaciones sacroilíacas se han identificado
como una causa habitual de lumbalgia y dolor en las
extremidades. Se han propuesto multitud de pruebas
para examinar las articulaciones sacroilíacas (2428), si bien la literatura reciente aboga por la existencia de una tasa considerable de resultados falsos
positivos en estas pruebas (29). Mediante una inyección en la articulación sacroilíaca como provoca-
ción, estas pruebas clínicas, solas o en combinación, no son sensibles ni específicas para la identificación de la articulación sacroilíaca como fuente
significativa de dolor (30). Debido a estas restricciones, es importante incluir un examen de las articulaciones sacroilíacas en la exploración de los pacientes con lumbalgia o dolor en las extremidades. La
exploración comienza con la comprobación en bipedestación de la altura de los puntos anatómicos
óseos de referencia, que a menudo son asimétricos
en pacientes con disfunción de las articulaciones sacroilíacas (Figura 3-8). Por ejemplo, puede apreciarse una elevación unilateral de la EIPS y la cresta ilíaca derechas con una reducción asociada de la altura
de la EIAS comparada con los puntos anatómicos
correspondientes del lado izquierdo. Se han establecido numerosas convenciones para describir estas
asimetrías de la pelvis. En el ejemplo expuesto pue-
Figura 3-7. Grado de movilidad lumbosacra,
lateroflexión del tronco.
Figura 3-8. Examen en bipedestación de la altura de los
puntos anatómicos óseos de referencia.
74
PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO PARA LA ESPALDA • EPIDEMIOLOGÍA Y DIAGNÓSTICO
de describirse como una rotación anterior del hueso
coxal derecho o una mutación de la pelvis a la derecha. La posición posterior derecha del hueso coxal o
la contrarrotación de la pelvis describiría el hallazgo
de una altura más baja de la cresta ilíaca y la EIPS,
junto con una mayor elevación de la EIAS de la derecha respecto a los puntos anatómicos correspondientes del lado izquierdo. Nosotros preferimos una
descripción de estas asimetrías como hueso coxal
anterior o posterior, porque es una designación más
descriptiva de la asimetría. Debe tenerse en cuenta
que esta convención simplifica mucho la biomecánica de esta región, porque asume que el sacro está
fijo y el movimiento del ilion o hueso coxal se produce respecto a este punto fijo. Aunque no sea crítica la forma de describir la disfunción, es importante
usar siempre esta terminología en la descripción de
las asimetrías. Por convención, las anomalías también se describen teniendo en cuenta el lado sintomático.
Nosotros preferimos la prueba de Gillet, también
llamada prueba de la marcha, para evaluar la articulación sacroilíaca en bipedestación (Figura 3-9). Se
examina cada lado individualmente. Con una postura ortostática estándar, se pide al paciente que flexione una rodilla cada vez hasta el pecho. En el lado derecho, el examinador coloca su pulgar derecho sobre
la EIPS, y el pulgar izquierdo sobre el sacro a la misma altura. En una exploración normal, durante la flexión de la cadera y la rodilla mientras el paciente eleva la rodilla hasta el pecho, en el lado derecho el
movimiento del pulgar circunscribe una trayectoria
en forma de «L». En el lado izquierdo, el pulgar izquierdo del examinador se coloca sobre la EIPS y el
pulgar derecho sobre el sacro, siendo el movimiento
normal de la articulación sacroilíaca una «L al revés». De nuevo, las anomalías se describen teniendo
como referencia el lado sintomático. Por ejemplo, si
el paciente refiere dolor en el lado izquierdo, se describe como que «la articulación sacroilíaca izquierda
es hipo o hipermóvil en comparación con la articulación sacroilíaca derecha».
Si se sospecha como origen una espondilitis anquilosante, se practica la prueba de Schober. Como
se expuso en el capítulo 2, los puntos de referencia
deben elongarse 5 cm o más durante la flexión lumbosacra y deben acortarse un mínimo de 2,5 cm durante la extensión.
A
B
Figura 3-9. Prueba de Gillet. (A) Localización de los
puntos óseos de referencia. (B) Examen del
movimiento de la espina ilíaca
posterosuperior con flexión de la cadera y la
rodilla.
Exploración en sedestación
Con la pierna balanceándose, se evalúa la sensación al
tacto suave y a la inserción de agujas (Figura 3-10). Se
examinan sistemáticamente los dermatomas L1 a S2.
Los reflejos de estiramiento de los músculos aportan
información adicional sobre la afectación potencial de
las raíces nerviosas lumbosacras. El estiramiento del
músculo cuádriceps por medio del tendón rotuliano
sirve para examinar sobre todo las raíces lumbares 3 y
4. Los reflejos de los músculos gemelo y sóleo se comprueban con el tendón de Aquiles y describen el estado de la raíz del primer nervio sacro. El reflejo medial
de los isquiotibiales corresponde a la raíz nerviosa de
CAPÍTULO 3 / EXAMEN FÍSICO FUNCIONAL PARA LAS LESIONES DE LA REGIÓN LUMBAR DE LOS DEPORTISTAS
Puntos
sensoriales
clave
Figura 3-10. Mapa de los dermatomas para evaluar la sensación al tacto suave y a la inserción de agujas. (Reproducido
con autorización de International Standards for Neurological and Functional Classification of Spinal Cord
Injury, Revised 1992. 1994, Chicago: American Spinal Injury Association.)
75
76
PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO PARA LA ESPALDA • EPIDEMIOLOGÍA Y DIAGNÓSTICO
A
B
Figura 3-11. Reflejo de los isquiotibiales mediales. (A) Sedestación. (B) Decúbito prono.
la V vértebra lumbar y puede examinarse en sedestación o en decúbito prono (Figura 3-11).
La fuerza se comprueba también prestando atención al miotoma subyacente. Los miotomas L1 a S2
son evaluados a continuación (tabla 3-1). La fuerza
se determina en grados con una escala de Oxford de
0 a 5 (31-34) (tabla 3-2). El signo de Babinski y la
prueba de clonospasmos en ambos tobillos sirven pa-
Tabla 3-1. Músculos sometidos habitualmente a prueba durante un examen de la fuerza con su mecanismo de acción y
miotoma(s)
MÚSCULO
POSTURA EN LA PRUEBA
ACCIÓN
MIOTOMA(S)*
Recto femoral/psoasilíaco
Cuádriceps femoral
Tibial anterior
Extensor largo del dedo gordo del pie
Gemelo-sóleo
Músculos peroneos
Isquiotibiales
Glúteo mayor
Glúteo medio/menor
Sentado
Sentado
Sentado
Sentado
De pie sobre una pierna
Decúbito lateral
Decúbito prono
Decúbito prono
Decúbito lateral
Flexión de la cadera
Extensión de la rodilla
Dorsiflexión del tobillo
Extensión del dedo gordo
Flexión plantar
Eversión del tobillo
Flexión de la rodilla
Extensión de la cadera
Abducción de la cadera
(L1), L2, L3, (L4)
L2, L3, L4
L4, L5
L5
(L5), S1, S2
L5, S1
L5, S1
L5, S1, (S2)
L5, S1, (S2)
*Los miotomas entre paréntesis muestran variaciones anatómicas que dependen de la fuente utilizada.
(Modificado con autorización de M. C. Geraci y J. T. Alleva. Physical examination of the spine and its functional kinetic
chain, en The Low Back Pain Handbook: A Practical Guide for the Primary Care Physician, A. J. Cole y S. A. Herring,
editors. 1997, Filadelfia: Hanley and Belfus.)
CAPÍTULO 3 / EXAMEN FÍSICO FUNCIONAL PARA LAS LESIONES DE LA REGIÓN LUMBAR DE LOS DEPORTISTAS
77
Tabla 3-2. Escala de Oxford para determinar la fuerza y su grado
GRADO
NUMÉRICO
0
1
2
3
4
5
NC
DESCRIPCIÓN
Parálisis total
Contracción visible o palpable
Movimiento activo, grado de movilidad
(ROM) completo con la gravedad eliminada
Movimiento activo, ROM completo contra la gravedad
Movimiento activo, ROM completo contra una resistencia moderada
Movimiento activo (normal), ROM completo contra una resistencia fuerte
No comprobable
La fuerza de los músculos se gradúa en una escala de
seis puntos.
(Modificado con autorización de International Standards for Neurological and Functional Classification
of Spinal Cord Injury, Revised 1992. 1994, Chicago:
American Spinal Injury Association.)
ra discriminar una lesión de una motoneurona superior. Además, se toman los pulsos distales de las arterias tibial posterior y dorsal del pie, mientras se practica un examen discriminatorio de una posible
etiología vascular para la lumbalgia o el dolor en la
extremidad inferior.
También se comprueba la calidad y la simetría del
movimiento de la articulación sacroilíaca en sedestación, observando la excursión de las espinas ilíacas
posterosuperiores con flexión anterior en sedestación
(Figura 3-12).
Se han descrito multitud de pruebas para provocar tensión dural y, supuestamente, manifestar un
trastorno discal subyacente e irritación de alguna raíz nerviosa (35-40). Estas pruebas tienen su origen en
la búsqueda de signos físicos de meningitis, según
describió por vez primera Lasegue (41) y más tarde,
Kernig y Brudzinski, con desviaciones menores (4245). Estas pruebas de la tensión dural se han realizado biomecánicamente en cadáveres, llegándose a la
conclusión de que ejercen realmente tensión sobre la
duramadre (46, 47). Nuestra opinión es que la prueba de encorvarse hacia delante en sedestación, descrita por Butler, es el examen discriminatorio más
Figura 3-12. Examen en sedestación de la movilidad y
simetría de las articulaciones sacroilíacas.
sensible de la tensión dural y la irritación de las raíces de los nervios sacros y lumbares inferiores (48)
(Figura 3-13). Se pide al paciente que coloque las
manos detrás de la espalda con las palmas hacia arriba. El paciente adopta una postura «encorvada hacia
delante» llevando el mentón hacia el pecho, curvando los hombros y flexionando la cintura. El examinador extiende pasivamente la rodilla. Se añade dorsiflexión del tobillo para aumentar la tensión dural. La
reproducción del dolor radicular en la extremidad representa un resultado positivo en la prueba. Esta
prueba también somete a estiramiento pasivo los isquiotibiales y puede provocar dolor, que es difícil de
diferenciar de los síntomas radiculares por tratarse de
un foco habitual de dolor discógeno referido de las
raíces nerviosas de L5 y S1. Han demostrado ser útiles varios puntos de diferenciación. El dolor en la fosa poplítea es más propio de la tensión dural, porque
el estiramiento de los isquiotibiales tiende a producir
78
PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO PARA LA ESPALDA • EPIDEMIOLOGÍA Y DIAGNÓSTICO
A
B
C
Figura 3-13. Prueba de encorvar el tronco en sedestación (A) Postura «encorvada». (B) Extensión pasiva de la rodilla. (C)
Adición de dorsiflexión del tobillo.
más molestias en el vientre del músculo. La comparación entre lados también ayuda porque la longitud
y dolor de los isquiotibiales cuando se los estira de
modo pasivo suelen ser asimétricos en ausencia de
irritación de una raíz nerviosa. En la postura con la
espalda totalmente encorvada hacia delante, la rodilla extendida y el tobillo en dorsiflexión, se pide al
paciente que extienda por completo el cuello sin variar la postura. Aunque esto no cambie la longitud real de los isquiotibiales ni el dolor del estiramiento pasivo, sí reduce la tensión sobre las estructuras durales
y tal vez alivie el dolor radicular.
biomecánicos que derivan finalmente en disfunción
segmental y lumbopélvica. La literatura ha reconocido hace tiempo la relación entre la restricción del
grado de movilidad de los isquiotibiales y la espondilolistesis (51). Con posterioridad, dos estudios prospectivos sobre deportistas han demostrado un aumento del riesgo de lesiones lumbares cuando se
identifican desequilibrios de la fuerza y flexibilidad
en programas de detección previos a la participación
(52, 53).
Los isquiotibiales, sobre todo en los deportistas
jóvenes, son tal vez los músculos más importantes
Exploración en decúbito supino
El principal defensor actual del papel de los desequilibrios musculares en la lumbalgia y disfunción lumbar ha sido Janda (49, 50). En teoría, los músculos
con restricciones de la movilidad, sobre todo la musculatura lumbopélvica, imponen cambios biomecánicos y restringen la movilidad. Estos músculos acortados tienden a mantener su hipertonía, mientras que
sus antagonistas se mantienen en una posición más
estirada. Con el tiempo, aunque no se produzca una
atrofia real, Janda ha descrito la «inhibición» de estos
músculos que exhiben «pseudoparesia». Todo esto
genera un círculo vicioso que perpetúa los cambios
Figura 3-14. Grado de movilidad de los isquiotibiales
con estimación de la participación de la
CAPÍTULO 3 / EXAMEN FÍSICO FUNCIONAL PARA LAS LESIONES DE LA REGIÓN LUMBAR DE LOS DEPORTISTAS
A
79
plíteo resultante. Estas técnicas se han descrito con
gran detalle en el capítulo 2.
También se examina el músculo piramidal en decúbito supino (Figura 3-16). Es un músculo único que
A
B
Figura 3-15. Grado de movilidad de los isquiotibiales
con estimación del ángulo poplíteo. (A) 90
grados de flexión de la cadera. (B) Extensión
pasiva de la rodilla con estimación del
ángulo poplíteo.
que hay que examinar. Cuando existe restricción del
grado de movilidad de los isquiotibiales, se crea una
inclinación pélvica posterior relativa, con la consiguiente flexión de la columna lumbar por ser movimientos conjuntos. Esto tiende a aumentar la presión
intradiscal y tal vez agudice el dolor discógeno subyacente y predisponga a los deportistas a sufrir degeneración discal. La longitud de los isquiotibiales se
determina elevando de forma pasiva la extremidad
completamente extendida y calculando los grados en
que la pelvis participa para permitir la continuación
de la flexión coxal (Figura 3-14). Quizá la exploración más clara y reproducible consista en flexionar la
rodilla y cadera 90 grados y extender pasivamente la
rodilla mientras se mantiene la columna en posición
neutra (Figura 3-15). A continuación, se describe la
longitud de los isquiotibiales midiendo el ángulo po-
B
Figura 3-16. Grado de movilidad del músculo piramidal.
(A) Valoración con menos de 90 grados de
flexión coxal. (B) Valoración con más de 90
grados de flexión coxal.
80
PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO PARA LA ESPALDA • EPIDEMIOLOGÍA Y DIAGNÓSTICO
ejerce distintas actividades dependiendo del grado
de flexión coxal. Con menos de 90 grados de flexión
coxal, es un rotador externo y abductor de la cadera;
por tanto, su grado de movilidad debe examinarse
con rotación interna de la cadera y aducción del fémur. Con más de 90 grados de flexión coxal, el piramidal es un rotador interno y un aductor; por tanto,
hay que comprobar su grado de movilidad con rotación externa de la cadera y abducción del fémur.
A
Aunque hemos llegado a la conclusión de que los
verdaderos síndromes del piramidal (54) con neuropatía por atrapamiento del nervio ciático son muy
poco habituales, los hallazgos de hipersensibilidad y
reproducción de los síntomas durante el estiramiento
del músculo no son infrecuentes. Según nuestra experiencia, la mayoría de los casos etiquetados como
«síndrome del piramidal», al diagnosticarse con un
estudio más a fondo, han resultado ser una irritación
B
C
Figura 3-17. Prueba de Thomas modificada. (A) Posición
inicial sentado. (B) Evaluación de la tirantez
del músculo tensor de la fascia lata. (C) La
postura en decúbito supino con una
posición de ventaja lateral permite evaluar
el grado de movilidad de los músculos
psoasilíaco y recto femoral.
CAPÍTULO 3 / EXAMEN FÍSICO FUNCIONAL PARA LAS LESIONES DE LA REGIÓN LUMBAR DE LOS DEPORTISTAS
de la raíz nerviosa de L5. También se evalúa en este
momento el grado de movilidad de rotación interna y
externa de la cadera.
Tal vez la prueba más eficaz para comprobar el grado de movilidad de la musculatura lumbopélvica sea
la prueba de Thomas modificada, que también se ha
descrito en detalle y con ilustraciones (véase la fig. 211) en el capítulo 2 (Figura 3-17). Cuando se ejecuta
correctamente, permite evaluar el grado de movilidad
de los músculos psoasilíaco, recto femoral y tensor de
la fascia lata. El paciente comienza en sedestación y
flexiona por completo una cadera y rodilla al tiempo
que mantiene la rodilla tensa contra el pecho. El paciente se tumba entonces en decúbito supino y se le
pide que mantenga la inclinación posterior de la pelvis. Desde una posición de ventaja lateral el examinador puede calcular cuántos traveses de dedo se mantiene la fosa poplítea por encima de la superficie de
apoyo. Esto aporta una medida funcional y reproducible del grado de movilidad del psoasilíaco. Desde esta
perspectiva, el grado de flexión pasiva de la rodilla es
un medio para valorar la longitud del músculo recto
femoral. En los pacientes normales la fosa poplítea debe estar a ras de la mesa y la rodilla ha de flexionarse
pasivamente 90 grados. Moviendo el pie de la mesa de
exploración, se observa la posición del fémur. La desviación lateral respecto al plano del tronco es señal de
tirantez del músculo tensor de la fascia lata.
La ejecución de los movimientos del reloj pélvico,
tal y como se describen en el capítulo 7, son un medio
excelente para evaluar cualitativa y cuantitativamente
el ritmo lumbopélvico, y sirven para la evaluación dinámica de la musculatura lumbopélvica. También se
examina la fuerza de los músculos abdominales en decúbito supino, aunque es difícil cuantificarla objetivamente. Los músculos abdominales, que actúan en
concierto con la fascia toracolumbar, desempeñan un
papel crucial en la estabilización de la columna lumbar (55, 56). Por tanto, con independencia de los datos
de la exploración física, plantearse el fortalecimiento
de los abdominales en conjunto y de la musculatura
abdominal inferior en particular debe formar parte de
cualquier programa de rehabilitación para pacientes
con disfunción lumbar. La valoración general de la
fuerza abdominal (57) se consigue con el paciente en
decúbito supino y manteniendo una inclinación pélvica anterior para luego bajar las rodillas completamente extendidas de 70 a 30 grados, y luego hasta 10 gra-
81
A
B
C
Figura 3-18. Evaluación de la fuerza de los músculos
abdominales. (A) 70 grados de flexión
coxal. (B) 30 grados de flexión coxal. (C) 10
grados de flexión coxal.
dos de flexión coxal (Figura 3-18). Al tiempo que pasa
la extremidad de 70 a 10 grados de flexión coxal, la
carga excéntrica sobre los abdominales inferiores es
cada vez mayor. La incapacidad para mantener una in-
82
PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO PARA LA ESPALDA • EPIDEMIOLOGÍA Y DIAGNÓSTICO
Figura 3-19. Prueba de elevación de la pierna extendida.
clinación pélvica posterior es señal de debilidad de los
abdominales inferiores.
Por lo que se refiere a la prueba de provocación en
decúbito supino, la prueba clásica de elevación de la
pierna extendida (58), de la que se habló en el capítulo 2, puede añadirse a la prueba de encorvarse hacia
delante en sedestación (Figura 3-19). Se practica con
ambas extremidades inferiores prestando mucha atención a la distribución anatómica de los síntomas provocados. Se ha sugerido que una provocación positiva en la elevación de la pierna contralateral (definida
como provocación del dolor en la extremidad inferior
habitual al levantar la pierna opuesta al lado sintomático) puede ser un indicador más específico de la tensión dural y de un prolapso discal (59). La reproducción de los síntomas de la extremidad inferior por
debajo de 70 grados de flexión coxal con la rodilla totalmente extendida se considera un signo positivo de
tensión dural, y los hallazgos pueden expresarse con
los grados de flexión coxal en que se provocan los síntomas radiculares.
La maniobra de Gaenslen sirve de prueba discriminatoria adicional para una disfunción de la articulación sacroilíaca (Figura 3-20). La pierna contralateral se flexiona por completo en la cadera y rodilla y
el paciente la mantiene firmemente contra el pecho.
Se mantiene cierta inclinación pélvica posterior. La
extremidad que se evalúa se deja colgar del extremo de la mesa, y se balancea laterolateralmente. La
prueba puede modificarse ejerciendo más presión
sobre el lado que se somete a prueba y produciendo
extensión adicional de la cadera. La reproducción de
los síntomas del paciente en la nalga o ingle, sobre
Figura 3-20. Prueba de Gaenslen.
todo si es un patrón habitual de los síntomas, se considera un signo positivo en la prueba. También se
pueden realizar las pruebas de Patrick y Faber, que tal
vez provoquen los síntomas de una patología subyacente en la cadera (lo habitual es dolor en la ingle) o
disfunción de la articulación sacroilíaca (por lo general, dolor en la nalga o dolor en la parte externa de la
cadera) (Figura 3-21).
Figura 3-21. Prueba de Faber.
CAPÍTULO 3 / EXAMEN FÍSICO FUNCIONAL PARA LAS LESIONES DE LA REGIÓN LUMBAR DE LOS DEPORTISTAS
Exploración en decúbito lateral
Además de la prueba de Thomas modificada, también puede evaluarse el grado de movilidad del tensor de la fascia lata mediante la prueba de Ober (60)
(Figura 3-22). Es muy importante mantener la pelvis
en una posición neutra y perpendicular a la mesa de
exploración para estandarizar la prueba. La pelvis está en posición neutra y en cuadro respecto a la mesa
cuando un plano que conecta las EIPS se extiende
perpendicular a la mesa. Entonces se describe la longitud del tensor de la fascia lata como el número de
traveses de dedo que el cóndilo interno del fémur se
mantiene elevado de la superficie de soporte. Esto
sirve como medio objetivo de comparación para futuras evaluaciones. También debe valorarse la fuerza
del glúteo medio, un importante estabilizador de la
pelvis (Figura 3-23). Se pide al paciente que mantenga la pelvis en una postura neutra perpendicular a la
mesa y que mueva en abducción activa la cadera
Figura 3-22. Prueba de Ober.
83
contra resistencia. El examinador busca signos de
sustitución del tensor de la fascia lata (produce rotación interna de la cadera) o del cuadrado lumbar
(puede causar flexión lateral y extensión del tronco)
en el caso de que el glúteo medio esté debilitado.
Exploración en decúbito prono
La prueba del muelle se practica sobre la apófisis espinosa de cada una de las vértebras lumbares (Figura 324). El examinador coloca la palma de la mano y el pisiforme sobre la apófisis espinosa del paciente y ejerce
fuerza hacia abajo. Si los niveles son normales, debe
haber una «respuesta de muelle» indolora en el segmento hacia la mano del examinador. La presencia de
dolor y la ausencia de la respuesta de muelle puede
ser señal de una disfunción del disco, de la articulación interapofisaria o del segmento. Una flexión de tríceps en decúbito prono (Figura 3-25) manteniendo la
pelvis contra la mesa de exploración también aporta
información cuantitativa y cualitativa sobre la movilidad segmental de los segmentos lumbares. Si el paciente tiene dificultad para mantener la pelvis contra la
mesa de exploración, las palmas de las manos pueden
desplazarse hacia delante para reducir la hiperextensión y eliminar el movimiento de la pelvis.
También se evalúa la longitud del músculo recto
femoral en decúbito prono flexionando por completo la rodilla, y se describe por el número de traveses
de dedo que el talón permanece distanciado de la
nalga (Figura 3-26). En esta posición, también se estira el nervio femoral y se puede generar tensión dural
(61, 62). También cabe conseguir el estiramiento del
nervio femoral extendiendo la cadera con la rodilla
flexionada (63) (Figura 3-27). Esto tal vez elimine el
posible resultado falso positivo durante el estiramiento pasivo de un músculo recto femoral tenso; no obstante, se continúa estirando el músculo psoasilíaco.
Debe prestarse gran atención a si el paciente refiere
dolor con esta maniobra, porque se ponen en tensión
múltiples raíces nerviosas (L2, L3 y L4), por no mencionar los músculos psoasilíaco y psoas mayor. El dolor referido al cóndilo interno del fémur suele considerarse más acorde con un origen en la raíz nerviosa
de L3, mientras que el dolor referido a la región del
músculo tibial anterior se considera señal de un origen en la raíz nerviosa de L4.
84
PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO PARA LA ESPALDA • EPIDEMIOLOGÍA Y DIAGNÓSTICO
A
B
Figura 3-23. (A) Evaluación de la fuerza del músculo glúteo medio. (B) Sustitución del tensor de la fascia lata. Nótese la
rotación interna de la cadera.
Figura 3-24. Prueba del muelle.
Figura 3-25. Flexión de tríceps en decúbito prono.
CAPÍTULO 3 / EXAMEN FÍSICO FUNCIONAL PARA LAS LESIONES DE LA REGIÓN LUMBAR DE LOS DEPORTISTAS
85
Figura 3-26. Evaluación del grado de movilidad del
músculo recto femoral.
Figura 3-27. Prueba de estiramiento del nervio femoral.
EVALUACIÓN DE LA SUPERPOSICIÓN
PSICOLÓGICA
persensibilidad superficial o no anatómica, es decir,
dolor o hipersensibilidad acusada a la palpación,
aunque sea suave, y a los estímulos indoloros. Estos
pacientes también pueden presentar una reacción
desmesurada con gestos de dolor exagerados, rechazo a la exploración y apartar la mano del examinador. También se describen dos maniobras objetivas
de la exploración física. En una prueba de simulación
el examinador ejerce una carga axial sobre el cráneo
o gira axialmente las caderas, pelvis y columna lumbar, todo como un segmento. Una prueba de simulación positiva se da cuando estas maniobras reproducen la lumbalgia. La prueba final es la prueba de
distracción, cuando el examinador realiza una elevación de la pierna en sedestación y con distracción,
así como una elevación de la pierna extendida en decúbito supino. La prueba es positiva cuando la reproducción del dolor en la extremidad sólo ocurre en
decúbito supino.
Los signos físicos inorgánicos en los deportistas
deben llevar al médico a hacer preguntas adicionales
con el fin de identificar posibles aspectos de amplificación secundaria, que también representan una manifestación de un conflicto oculto con entrenadores o
preparadores físicos y, en la población adolescente,
un conflicto con los padres.
Hace mucho tiempo que los médicos especializados
en la columna vertebral han reconocido la contribución de los aspectos secundarios y la superposición
psicológica en algunos pacientes. Aunque mucho
menos habitual en los deportistas, no debe pasarse
por alto la contribución psicológica. Se ha descrito
cierto número de signos objetivos y evaluaciones para identificar a los pacientes en los que el componente psicológico forme parte de los síntomas (6467). No obstante, hay que tener cuidado con la
posible interpretación exagerada de estos hallazgos.
La presencia de signos o síntomas de superposición
psicológica no descarta una patología subyacente.
Aunque su presencia exija una investigación de posibles amplificaciones secundarias, los datos de la superposición psicológica no suprimen la necesidad de
proceder al diagnóstico diferencial y al tratamiento.
Las medidas más utilizadas de la posible superposición psicológica o amplificación secundaria son los
cinco signos inorgánicos de lumbalgia descritos por
Waddell (68). Comprenden las evaluaciones subjetivas por parte del examinador y las pruebas objetivas
de la exploración física. Una indicación inicial de un
posible componente inorgánico en los síntomas de
un paciente es la presencia de trastornos regionales,
es decir, manifestaciones de dolor en todo el lado derecho del cuerpo o globalmente en una o ambas extremidades inferiores. Los pacientes con una posible
contribución inorgánica también suelen mostrar hi-
CONCLUSIÓN
La lumbalgia es un síntoma habitual de presentación
en deportistas y población en general. Como se ha
86
PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO PARA LA ESPALDA • EPIDEMIOLOGÍA Y DIAGNÓSTICO
subrayado en este capítulo, las fuentes potenciales de
dolor son numerosas y la complejidad de la anatomía
de la columna lumbar no tiene parangón en ninguna
otra zona del cuerpo. No obstante, si el médico se toma tiempo en obtener una historia detallada y realizar
un examen físico funcional de la columna lumbar,
con frecuencia consigue un diagnóstico específico de
presunción. Los estudios auxiliares de exploración
por la imagen y electrodiagnósticos también aportan
información adicional para corroborar o aclarar el
cuadro clínico. Sin embargo, la exploración física sigue siendo el componente esencial en lo que se refiere a individualizar la prescripción de la rehabilitación.
Un diagnóstico y tratamiento específicos siguen siendo la clave para la pronta recuperación de los deportistas y su vuelta a los terrenos de juego, así como para potenciar su rendimiento deportivo.
BIBLIOGRAFÍA
1. Grazier, K. L., et al., editors. The Frequency of
Occurrence, Impact, and Cost of Musculoskeletal
Conditions in the United States. 1984, Chicago:
American Academy of Orthopaedic Surgeons.
2. Frymoyer, J. W., et al. «Risk factors in low back
pain: an epidemiological survey». J Bone Joint
Surg 1983, 65A. p. 213-218.
3. Frymoyer, J. W. y W. L. Cats-Buril. «An overview
of the incidences and cost of low back pain».
Orthop Clin North Am 1991, 22: p. 263-271.
4. Berquist-Ullman, M. y U. Larsson. «Acute low
back pain in industry: a controlled prospective
study with special reference to therapy and confounding factors». Acta Orthop Scand 1977,
170(suppl): p.1-117.
5. Troup, J. D. G., et al. «Back pain in industry: a
prospective survey». Spine 1981, 6: p. 61-69.
6. Bogduk, N. «The innervation of the lumbar spine». Spine 1983, 8: p. 286-293.
7. Bogduk, N. y L. T. Twomey. Clinical Anatomy of
the Lumbar Spine, 2nd ed. 1991, Melbourne:
Churchill Livingstone.
8. Bogduk, N. «The lumbar disc and low back pain».
Neurosurg Clin North Am 1991, 2: p. 791-806.
9. Cavanaugh, J. M. «Neural mechanisms of lumbar
pain». Spine 1995, 20: p. 1804-1809.
10. Sinclair, D. C., et al. «The intervertebral ligaments
as a source of segmental pain». J Bone Joint Surg
1948, 30B: p. 515-521.
11. Kuslich, S. D., et al. «The tissue origin of low back
pain: a report of pain response to tissue stimulation during operations on the lumbar spine
using local anesthesia». Orthop Clin North Am
1991, 22: p. 181-187.
12. Schwarzer, A. C., et al. «The relative contribution
of the disc and zygapophyseal joint in chronic
low back pain». Spine 1994, 19: p. 801-806.
13. Cole, A. J., et al. «Clinical presentations and diagnostic subsets». En: The Low Back Pain Hand-book: A Practical Guide for the Primary Care Physician, A. J. Cole and S. A. Herring, editors. 1997,
Filadelfia: Hanley and Belfus. p. 71-96.
14. Hides, J. A., et al. «Multifidus muscle recovery is
not automatic after resolution of acute, first-episode
low back pain». Spine 1996, 21: p. 2763-2769.
15. Rirkaldy-Willis, W. H. «Three phases of the spectrum of degenerative disease». En: Managing Low
Back Pain, 3rd ed, W. H. Kirkadly-Willis and C. V.
Burton, editors. 1992, Nueva York: Churchill-Livingstone. p. 105-119.
16. Boden, S. D., et al. «Abnormal MRI of the lumbar
spine in asymptomatic subjects». J Bone Joint
Surg 1990, 72A: p. 403-408.
17. Wiesel, S. W., et al. «A study of computer-assisted
tomography. I. The incidence of positive CAT
scans in an asymptomatic group of patients». Spine 1984, 9: p. 549-551.
18. Nachemson, A. «The influence of spinal movement on the lumbar intradiscal pressure and on
the tensile stresses in the annulus fibrosus». Acta
Orthop Scand 1963, 33: p. 183-207.
19. Nachemson, A. «The effect of forward leaning on
lumbar intradiscal pressure». Acta Orthop Scand
1965, 35: p. 314-328.
20. Nachemson, A. «In vivo discometry in lumbar
discs with irregular nucleograms: some differences in stress distribution between normal and moderately degenerated discs». Acta Orthop Scand
1965, 36: p. 418-434.
21. Fortin, J. D. y F. J. Falco. «The Fortin finger test: an
indicator of sacroiliac pain». Am J Orthop 1997,
26: p. 477-480.
22. White, A. A. y M. M. Panjabi, editors. Clinical
Biomechanics of the Lumbar Spine, 2nd ed.
1990, Filadelfia: Lippincott-Raven. p. 1-125.
CAPÍTULO 3 / EXAMEN FÍSICO FUNCIONAL PARA LAS LESIONES DE LA REGIÓN LUMBAR DE LOS DEPORTISTAS
23. Geraci, M. C. y J. T. Alleva. «Physical examination of the spine and its functional kinetic chain».
En: The Low Back Pain Handbook: A Practical
Guide for the Primary Care Physician, A. J. Cole y
S. A. Herring, editors. 1997, Filadelfia: Hanley
and Belfus. p. 49-70.
24. Bernard, T. N. Jr. y J. D. Cassidy. «The sacroiliac
joint syndrome: pathophysiology, diagnosis and
management». En: The Adult Spine: Principles
and Practice, J. W. Frymoyer, editor. 1991, Nueva
York: Raven Press. p. 2107-2130.
25. Greenman, P. E. «Principles of diagnosis and treatment of pelvic girdle dysfunction». En: Principles of Manual Medicine, P. E. Greenman, editor.
1989, Baltimore: Williams & Wilkins. p. 225-270.
26. Laslett, M. y M. Williams. «The reliability of selected provocation tests for sacroiliac joint pathology». Spine 1994, 19: p. 1243-1249.
27. Russell, A. S., et al. «Clinical examination of the
sacroiliac joints: a prospective study». Arthrit
Rheum 1981, 24: p. 1575-1577.
28. Walker, J. M. «The sacroiliac joint: a critical review». Phys Ther 1992, 72: p. 903-916.
29. Dreyfuss, P., et al. «Positive sacroiliac screening
tests in asymptomatic adults». Spine 1994, 19: p.
1138-1143.
30. Dreyfuss, P., et al. «The value of medical history
and physical examination in diagnosing sacroiliac joint pain». Spine 1996, 21: p. 2594-2602.
31. Aids to Investigation of Peripheral Nerve Injuries.
Medical Research Council War Memorandum,
2nd ed., rev. 1943, Londres: HMSO.
32. Brunnstrom, F. y M. Dennen. «Round table on
muscle testing». En: Annual Conference of American Physical Therapy Association. 1931, Nueva
York: Federation of Crippled and Disabled, Inc. p.
1-12.
33. Daniels, L. y C. Worthingham. Muscle Testing:
Techniques of Manual Examination, 3rd ed.
1972, Filadelfia: WB Saunders.
34. Lovett, R. W. The Treatment of Infantile Paralysis,
2nd ed. 1917, Filadelfia: P. Blackiston’s Son. p.
136.
35. Butler, D. y L. Gifford. «The concept of adverse
mechanical tension in the nervous system». Physiotherapy 1989, 75: p. 622-636.
36. Cram, R. H. «A sign of sciatic nerve root pressure». J Bone Joint Surg 1953, 35B: p. 192.
87
37. Dyck, P. «The stoop-test in lumbar entrapment radiculopathy». Spine 1979, 4: p. 89-92.
38. Mierau, D., et al. «Low back pain and straight leg
raising in children and adolescents». Spine 1989,
14: p. 526-528.
39. Scham, S. M. y T. R. F. Taylor. «Tension signs in
lumbar disc prolapse». Clin Orthop Rel Bes
1970, 75: p. 197.
40. Woodhall, R. y G. J. Hayes. «The well-leg-raising
test of Fajersztajn in the diagnosis of ruptured
intervertebral disc». J Bone Joint Surg 1950, 32A:
p. 786.
41. Wilkins, R. H. y I. A. Brody. «Lasegue’s sign».
Arch Neurol 1969, 21: p. 219-220.
42. Brody, I. A. y R. H. Wilkins. «The signs of Kernig
and Brudzinski». Arch Neurol 1969, 21: p. 215216.
43. Brudzinski, J. «A new sign of the lower extremities in meningitis in children». Arch Neurol 1969,
21: p. 217.
44. Kernig, W. «Concerning a little noted sign of meningitis». Arch Neurol 1969, 21: p. 216.
45. Wartenberg, R. «The sign of Brudzinski and Kernig». J Pediat 1950, 37: p. 679-684.
46. Breig, A. y D. G. Troup. «Biomechanical considerations in the straight-leg-raising test: cadaveric
and clinical studies of the effects of medial hip rotation». Spine 1979, 4: p. 242-250.
47. Goddard, M. D. y J. D. Reid. «Movements induced by straight leg raising in the lumbosacral roots, nerves and plexus and in the intrapelvic section of the sciatic nerve». J Neurol Neurosurg
Psychiatry 1965, 28: p. 12-18.
48. Butler, D. Mobilization of the Nervous System.
1991, Nueva York: Churchill Livingstone. p. 139146.
49. Janda, V. Muscle Function Testing. 1983, Londres: Butterworths.
50. Janda, V. «Muscle weakness and inhibition (pseudoparesis) in back pain syndromes». En: Modern
Manual Therapy of the Vertebral Column, G. P.
Grieve, editor. 1986, Londres: Churchill Livingstone. p. 197-201.
51. Barash, H. L., et al. «Spondylolisthesis and tight
hamstrings». J Bone Joint Surg 1970, 52A: p.
1319-1328.
52. Knapic, J. T., et al. «Preseason strength and flexibility imbalances associated with athletic injuries
88
PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO PARA LA ESPALDA • EPIDEMIOLOGÍA Y DIAGNÓSTICO
in female collegiate athletes». Am J Sports Med
1991, 9: p. 76-81.
53. Nadler, S. F., et al. «Low back pain in college athletes: a prospective study correlating lower extremity overuse or acquired ligamentous laxity with
low back pain». Spine 1998, 23: p. 828-833.
54. Retzlaff, E. N. y A. Berry. «The piriformis muscle
syndrome». J Am Orthop Assoc 1974, 73: p. 799807.
55. Bogduk, N. y J. E. Macintosh. «The applied anatomy of the thoracolumbar fascia». Spine 1984,
9: p. 104-110.
56. Tesh, K. M., et al. «The abdominal muscles and
vertebral stability». Spine 1987, 12: p. 501-508.
57. Kendall, F. P., et al. «Trunk muscles, strength tests
and exercises». En: Muscles Testing and Function, 4th ed., F.P. Kendall et al., editors. 1993,
Baltimore: Williams & Wilkins. p. 131-176.
58. Urban, L. M. «Straight leg raise: a review». J Orthop Sports Phys Ther 1981, 2: p. 117.
59. Hudgins, W. R. «The crossed-straight-leg-raising
test». N Engl J Med 1977, 279: p. 1127.
60. Ober, F. R. «Relation of the fascia lata to condi-
tions of the lower part of the back». JAMA 1937,
109: p. 554-555.
61. Dyck, P. «The femoral nerve traction test with lumbar disc protrusion». Surg Neurol 1976, 6: p. 163.
62. Estridge, M. N., et al. «The femoral stretching test:
a valuable sign in diagnosing upper lumbar disc
herniations». J Neurosurg 1982, 57: p. 813-817.
63. Herron, L. D. y H. C. Pheasant. «Prone knee-flexion provocation testing for lumbar disc protrusion». Spine 1980, 5: p. 65-67.
64. Archibald, K. C. y F. Wiechec. «A re-appraisal of
Hoover’s test». Arch Phys Med Rehabil 1970, 51:
p. 234.
65. Arieff, A. J., et al. «The Hoover sign: an objective
sign of pain and/or weakness in the back or lower
extremities». Arch Neurol 1961, 5: p. 673.
66. Hoover, C. F. «A new sign for the detection of malingering and functional paresis of the lower extremities». JAMA 1980, 51: p. 746.
67. Waddell, G., et al. «Clinical assessment and interpretation of abnormal illness behavior in low
back pain». Pain 1989, 39: p. 41-53.
68. Waddell, G. «Non-organic physical signs in low
back pain». Spine 1980, 5: p. 117-125.
CAPÍTULO 4
PREPARACIÓN
FÍSICA AERÓBICA Y
FUNCIÓN DE LA
REGIÓN LUMBAR
INTRODUCCIÓN, 90
BENEFICIOS DE LA ACTIVIDAD AERÓBICA, 90
La actividad aeróbica y el corazón, 90
La actividad aeróbica y la lumbalgia, 90
BENEFICIOS DE LA ACTIVIDAD AERÓBICA PARA
LA COLUMNA, 90
Revisión de la biomecánica del disco, 91
Obesidad y salud vertebral, 91
Resistencia muscular y salud vertebral, 91
Wendell Liemohn
FORMA FÍSICA AERÓBICA Y LUMBALGIA, 92
Nutrición discal, 92
Ejercicio aeróbico en la prevención
y la rehabilitación, 93
Papel del ejercicio aeróbico en la prevención de la
lumbalgia, 93
Papel del ejercicio aeróbico en la rehabilitación de la
lumbalgia, 94
Efecto del tabaquismo en la forma física aeróbica
y la salud vertebral, 94
Gina Pariser
Julie Bowden
EFECTO DE LA FORMA FÍSICA AERÓBICA EN EL
DOLOR Y LA DEPRESIÓN, 95
RESUMEN, 96
BIBLIOGRAFÍA, 96
89
90
PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO PARA LA ESPALDA • EPIDEMIOLOGÍA Y DIAGNÓSTICO
INTRODUCCIÓN
Se ha reconocido que la actividad física es un factor
importante en la prevención y el tratamiento de la
lumbalgia, al menos desde 1904 (1). Los beneficios
derivados de la actividad física se deducen en parte si
tenemos en cuenta los efectos perniciosos de la inmovilización o la inactividad sobre el cartílago articular (2, 3) y específicamente sobre los tejidos de la
columna vertebral (1, 3-6). La inactividad se considera un factor de riesgo primario de las enfermedades
cardiovasculares (7): en los últimos años se ha establecido un paralelismo con los beneficios del ejercicio aeróbico para la lumbalgia (8).
El término aeróbic fue acuñado por Kenneth Cooper (9); él, más que ningún otro, es el responsable de
la «locura por el aeróbic» que barrió Estados Unidos
el último tercio del siglo XX. Ha sido un beneficio para la industria del deporte y los clubes y fabricantes
de material deportivo; además, es una moda que no
parece mostrar signos de declive.
BENEFICIOS DE LA ACTIVIDAD AERÓBICA
Aunque la forma física aeróbica suele asociarse con la
forma física cardiorrespiratoria, sus efectos no se limitan a esta faceta de la salud. En este capítulo, mencionaremos varios aspectos de la forma física aeróbica, y
se subrayarán los aspectos de la actividad aeróbica relacionados específicamente con la columna vertebral.
La actividad aeróbica y el corazón
En 1992, el American Heart Association Scientific
Council afirmó que la inactividad es un factor de riesgo de la enfermedad coronaria. Los beneficios de la
actividad aeróbica citados en su declaración comprendían:
• Aumento del gasto cardíaco.
• Reducción de la demanda miocárdica de oxígeno
(para los mismos niveles de trabajo).
• Cambios beneficiosos en las funciones hemodinámica, hormonal, metabólica, neurológica y respiratoria.
• Alteración favorable del metabolismo de los lípidos
y los hidratos de carbono (7).
Aunque se conozca al menos desde 1968 (9, 10)
la importancia de la forma física aeróbica para la función cardiovascular, esta declaración de la American
Heart Association ha respaldado la credibilidad del
movimiento a favor del aeróbic.
La actividad aeróbica y la lumbalgia
La investigación citada con más frecuencia en esta
área es el estudio prospectivo de Cady y otros (11). Estos autores examinaron el rendimiento de 1.652 bomberos en cinco protocolos de fuerza y forma física, y
los asignaron a tres grupos: forma física alta, media o
baja. Los aspectos de la forma física sometidos a prueba fueron (a) la fuerza isométrica de piernas y espalda; (b) el grado de movilidad de rotación vertebral; (c)
la producción de trabajo en un cicloergómetro con
una frecuencia cardíaca de 160 latidos por minuto;
(d) la respuesta de la tensión arterial diastólica durante el ejercicio en cicloergómetro, y (e) la recuperación
de la frecuencia cardíaca 2 minutos después de interrumpir la prueba en cicloergómetro. Basándose en
estos datos, se adjudicó a los bomberos a un grupo
poco en forma (el menor percentil 16, n = 266), a un
grupo en forma relativa (el percentil medio 68, n =
1127) y a un grupo más en forma (el percentil superior
16, n = 259). Posteriormente, se analizaron las lesiones de espalda de los bomberos en relación con los
tres grupos a los que fueron asignados. Se encontró
que el grupo poco en forma sufría aproximadamente
10 veces más lesiones de espalda que el grupo más en
forma. Además, el coste sanitario de esos 19 bomberos que sufrieron lesiones de espalda en el grupo poco en forma fue un 13% superior al coste para los 36
bomberos con lesiones de espalda en el grupo más
nutrido de bomberos en forma relativa. Cady y otros
dedujeron que la forma y preparación físicas eran aspectos importantes en la prevención de las lesiones
de espalda. En parte, como tres de las cinco pruebas
de este estudio fueron de naturaleza cardiovascular,
ha habido un particular interés por la relación entre la
forma física aeróbica y la lumbalgia.
BENEFICIOS DE LA ACTIVIDAD
AERÓBICA PARA LA COLUMNA
Aunque Cady y otros (11) presentaron un sólido argumento sobre el papel que la forma física aeróbica
CAPÍTULO 4 / PREPARACIÓN FÍSICA AERÓBICA Y FUNCIÓN DE LA REGIÓN LUMBAR
y la forma física en general desempeñan en la reducción de la incidencia de casos de lumbalgia, este estudio de referencia no dejó clara la razón por la que
la forma física aeróbica era beneficiosa para el funcionamiento de la columna. En teoría, la forma física
aeróbica podía servir para reducir las posibilidades
de tener síntomas de lumbalgia; el resto de este capítulo se dedicará a examinar algunos de los estudios
realizados en esta área. Antes de empezar esta exposición, revisaremos algunos puntos relevantes sobre
los discos intervertebrales, porque los discos son muy
importantes para este tema.
Revisión de la biomecánica del disco
Algunos investigadores afirman que la mayoría de los
casos de lumbalgia aguda en adultos maduros se deben a lesiones de algún tipo de los discos intervertebrales (4, 5, 12, 13). Si la homeostasis de un disco resulta afectada, puede reducirse su responsabilidad
básica de amortiguador de choques en la columna y
como parte integral de un segmento móvil. Puede establecerse una analogía entre un disco lesionado y un
neumático bajo de presión; ninguno de los dos ofrece
la estabilidad correcta que poseen en condiciones óptimas de trabajo. Cuando el disco está dañado, su mayor movilidad puede influir en las terminaciones nociceptivas del anillo y en las raíces nerviosas del
agujero intervertebral. A medida que el segmento móvil está más afectado, la inestabilidad aumenta; al aumentar la inestabilidad, puede producirse también el
encabalgamiento de las articulaciones interapofisarias adyacentes. Es sólo un caso de lo que puede
ocurrir si la integridad del disco se ve afectada. Lo que
subrayamos es que el disco es un elemento importante para mantener la salud de la espalda. Si se producen cambios químicos o biomecánicos significativos
en el disco, la columna resultará afectada. Tiene sentido, en consecuencia, que los mecanismos mecánicos y circulatorios que nutren el disco y sus estructuras contiguas sean aspectos importantes para la
prevención y el tratamiento de la lumbalgia.
Obesidad y salud vertebral
Como es poco probable que una persona en buena
forma aeróbica sea obesa, la obesidad puede ser una
91
señal de su ausencia. Heliovaara (12) descubrió que
la obesidad se relacionaba con hernias de disco lumbares. Otros han señalado que la obesidad es un estado que afecta a la biomecánica de la columna y aumenta el riesgo de sufrir lumbalgia (4, 5, 13-15).
Deyo y Bass (14) determinaron la existencia de un
aumento sustancial de la prevalencia del dolor de espalda en personas que se situaban en el quintil más
alto en los siguientes apartados: (a) espesor del pliegue cutáneo subescapular; (b) espesor del pliegue cutáneo del tríceps, y (c) el índice de masa corporal.
Cuando se examinó a hombres y mujeres por separado, la asociación con el índice de masa corporal fue
mayor en las mujeres que en los hombres. De forma
parecida, Han y otros (16) descubrieron una mayor
asociación en las mujeres que en los hombres entre
las medidas antropométricas y la lumbalgia. Aunque
Deyo y Bass (14) asumieron que la obesidad era una
causa predisponente de lumbalgia, también apuntaron la posibilidad de que la lumbalgia pudiera reducir los niveles de actividad hasta el punto de ser la
obesidad el resultado.
Debería resultar aparente que el aumento de peso
incrementa las cargas compresivas sobre los discos
(12, 17), aunque tal vez sea más importante que el
desplazamiento anterior del centro de gravedad causado por la obesidad obliga a los músculos extensores
de la columna (p. ej., erector de la columna y transverso espinoso) a contraequilibrar este movimiento
causante de la desviación (4, 5). Por tener brazos de
fuerza cortos (18), los músculos dorsales de la columna deben contraerse de modo forzado para mantener
el equilibrio; esto impone una presión aún mayor sobre los discos intervertebrales (Figura 4-1).
La obesidad también podría causar un aumento
de la curva lordótica y un aumento concurrente de la
inclinación del sacro y la pelvis. Como la fuerza de
cizallamiento se relaciona directamente con el seno
del ángulo sacro (19), los elementos posteriores están
obligados a absorber más tensión en las personas
obesas que en las personas sin sobrepeso.
Resistencia muscular y salud vertebral
En personas en buena forma aeróbica debe esperarse
un nivel alto de resistencia muscular. La buena forma
aeróbica reduce la posibilidad de verse obligado a
adoptar posturas comprometedoras desde el punto
92
PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO PARA LA ESPALDA • EPIDEMIOLOGÍA Y DIAGNÓSTICO
de vista biomecánico al final de un día de trabajo
cuando los grupos de músculos están fatigados (1, 4,
13). El estudio de referencia de Cady y otros (11) tuvo esto en cuenta y estableció como objetivo de la investigación el efecto de la forma física aeróbica sobre
el funcionamiento de la espalda; esto trajo consigo
estudios de otros científicos sobre las relaciones entre
la lumbalgia y factores relacionados como la nutrición discal, los niveles de endorfinas y la tolerancia
al dolor. Nicolaisen y Jorgensen (20) encontraron que
las personas que sufrían problemas graves de espalda
–al compararlas con personas sanas– tenían la misma
fuerza pero menos capacidad de resistencia en los
músculos extensores del tronco.
FORMA FÍSICA AERÓBICA Y LUMBALGIA
En esta sección, se expone la relación causal entre la
forma física aeróbica y la lumbalgia. Le sigue una exposición sobre la utilidad de las actividades aeróbicas en la prevención y rehabilitación de personas
con lumbalgia.
Nutrición discal
Figura 4-1. La línea de puntos representa a una persona
atlética; el centro de gravedad está muy cerca
de la columna vertebral. La línea continua
representa a una persona obesa; nótese que
el centro de gravedad se desplaza hacia
delante. Lo relevante es que, sin importar la
distancia del desplazamiento anterior del
centro de gravedad, los vectores de fuerza (es
decir, la palanca) de los músculos transversos
espinosos y erector de la columna
permanecen esencialmente iguales. Por tanto,
estos músculos se verán obligados a
contraerse cada vez con más fuerza para
equilibrar la carga cuando el individuo añade
peso por delante; esto, junto con el aumento
mismo de la carga, puede ejercer tensiones
compresivas comprometedoras para los
discos intervertebrales. (Adaptado de White,
A. A. y Panjabi, M. M. Clinical Biomechanics
of the Spine, 2.ª ed. 1990, Filadelfia: J. B.
Lippincott, p. 461.)
Como los discos son avasculares (21), dependen de
la difusión para nutrirse. La imbibición contribuye a la
difusión durante los movimientos de la columna vertebral; los movimientos favorecen el intercambio de
nutrientes entre las carillas vertebrales y los anillos fibrosos con el disco avascular. El efecto de la actividad física también afecta a los tejidos que circundan
el disco al aumentar la red capilar de todas las áreas
contiguas.
La nutrición discal fue objeto de investigación en
un estudio clásico con perros dirigido por Holm y
Nachemson (2). En un estudio previo, Holm y Nachemson habían observado que (a) un período de 2
horas de ejercicio no mejoraba la nutrición discal
más que un período de 30 minutos y (b) que sólo 2
días de ejercicio a la semana no generaban unos
efectos significativos de entrenamiento. El propósito
del estudio con perros fue examinar los efectos de
tres intensidades distintas de ejercicio sobre la concentración de lactato en los discos. Se asignaron 21
perros Labrador a uno de los tres programas de entre-
CAPÍTULO 4 / PREPARACIÓN FÍSICA AERÓBICA Y FUNCIÓN DE LA REGIÓN LUMBAR
namiento; cada programa comprendía una sesión
diaria de ejercicio de 30 minutos durante un período
de 3 meses. Los programas de entrenamiento fueron
(a) ejercicio moderado (es decir, trotar sobre terreno
llano), (b) «ejercicio violento» (carreras de velocidad
en las que se saltaban obstáculos y se subían cuestas
empinadas) y (c) movilidad específica de la columna
(saltar vallas y arrastrarse por debajo de obstáculos).
Al final de los 3 meses de entrenamiento, se sacrificaron los animales. Aunque no hubo una diferencia
significativa en la reducción de la concentración de
lactato en los discos entre los grupos de ejercicio
moderado y violento, la concentración de lactato en
estos dos grupos fue mucho menor que en el grupo
de movilidad vertebral. Holm y Nachemson llegaron
a la conclusión de que el ejercicio aeróbico estimula
el transporte de solutos y metabolitos, lo que a su vez
mejora la nutrición discal.
Ejercicio aeróbico en la prevención y la
rehabilitación
Otros autores han aceptado la idea de que el ejercicio
aeróbico es un factor importante no sólo en la prevención de la lumbalgia, sino también en el tratamiento
de esta afección (6, 13, 22-24). Las afirmaciones hechas por Nutter y Nachemson resumen la opinión de
la mayoría: (a) «Aunque no sea una panacea, el ejercicio aeróbico debe formar parte del tratamiento de
casi todas las causas de lumbalgia» (1) y (b) «el éxito
de estos programas de actividad en estudios aleatorizados habla claramente a favor del hecho de que el
ejercicio y la forma física son probablemente los factores más importantes en el tratamiento general de pacientes con lumbalgia» (25). En el siguiente apartado
se hablará de los estudios realizados en esta área.
Papel del ejercicio aeróbico en la prevención de
la lumbalgia. Brennan y otros (26) compararon la capacidad aeróbica de pacientes con hernias de disco
con la de controles emparejados por la edad y el sexo. Descubrieron que la media de la potencia aeróbica máxima (determinada en una prueba submáxima
en cicloergómetro) en el grupo de pacientes era significativamente menor que la del grupo de control.
Aunque no se pudo obtener una relación causal de
este estudio transversal, los autores hallaron que la
93
menor forma física aeróbica se relacionaba con una
menor frecuencia y duración del ejercicio, así como
con cambios del tipo de ejercicio al iniciarse el dolor
de espalda. Además, sugirieron que podía haber necesidad de ejercicio aeróbico para mejorar la forma física cardiorrespiratoria de personas con lumbalgia.
Leino (27) estudió el efecto de la actividad física
en tiempo libre sobre el desarrollo de lumbalgia en
obreros de la industria siderúrgica de Finlandia durante un período de 10 años. Técnicas de muestreo
intencionado controlaron la varianza en las tareas de
los empleados. Se evaluaron con cuestionarios y entrevistas la actividad física en el tiempo libre y los síntomas de lumbalgia durante el estudio de 10 años.
También se sometió a los sujetos a una evaluación
con fisioterapia de la región lumbar al inicio y final
del estudio. El aumento del ejercicio durante el tiempo libre se asoció con una reducción de los síntomas
de lumbalgia en los empleados varones, pero no en
las mujeres. Los autores sugirieron que la menor proporción de mujeres entre los empleados que participaron en actividades físicas en tiempo libre fue la razón de esta diferencia por el sexo.
En un estudio prospectivo realizado en Europa y
comparable al de Cady y otros (11), Harreby y otros
(28) examinaron a 580 personas a los 14 años de edad
y más tarde a los 38 años. Estas personas completaron
un informe con historia de lumbalgia, y a cada una se
le practicó un examen radiológico de la región lumbar.
Los resultados mostraron que las personas que practicaban ejercicio físico con regularidad durante su tiempo libre tenían una menor incidencia de lumbalgia durante un período de control evolutivo de 25 años. Sin
embargo, no se apreció ninguna relación entre los
cambios radiográficos, la reducción de la actividad física en el tiempo libre en la adultez y la lumbalgia en
el período de control evolutivo de 25 años.
En resumen, los estudios realizados por Leino (27)
y Harreby y otros (28) sugieren que tal vez haya una
asociación entre una actividad física escasa y un aumento de la incidencia de lumbalgias. La poca actividad física deriva en una pérdida de la forma física
muscular y cardiovascular; sin embargo, no puede
determinarse una relación de causa y efecto a partir
de estos estudios, porque no es seguro que la menor
actividad física produjera la lumbalgia o que la reducción de la actividad fuese una consecuencia del
dolor de espalda.
94
PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO PARA LA ESPALDA • EPIDEMIOLOGÍA Y DIAGNÓSTICO
Papel del ejercicio aeróbico en la rehabilitación
de la lumbalgia. Los programas de rehabilitación
suelen incluir una variedad de ejercicios para mejorar
la fuerza muscular, la resistencia muscular, la flexibilidad articular y la capacidad cardiovascular. El empleo
de múltiples modos de actividad física dificulta la determinación de la eficacia de una sola forma de ejercicio en la prevención o el alivio de la lumbalgia y, por
consiguiente, muy pocos estudios se han centrado específicamente en los méritos de la preparación física
aeróbica. En un estudio, se asignó a personas con o sin
antecedentes de lumbalgia a un grupo de ejercicio aeróbico o a un grupo de control (29). El grupo del tratamiento participó en dos sesiones semanales de ejercicio aeróbico de 1 hora; se supervisó una sesión de
entrenamiento semanal y la otra, no. En el control evolutivo al cabo de 1,5 años no se obtuvieron mejoras
significativas de la capacidad aeróbica máxima de ningún grupo, pero el grupo entrenado registró menos casos de dolor de espalda y cogió menos días de baja por
enfermedad en comparación con el grupo de control.
Los investigadores observaron que no se había controlado la intensidad del ejercicio y sugirieron que la falta de un aumento de la capacidad aeróbica podía deberse a una intensidad insuficiente de aquél.
Brennan y otros (30) hallaron que tras una microdiscectomía, el grupo de pacientes asignado a participar en un programa de paseos obtuvo mejoras significativas en la forma física aeróbica sin aumento
del dolor de espalda. Además de este dato, las pautas
para el tratamiento de la lumbalgia, promulgadas en
1994 por la Agency for Health Care Policy and Research (31), establecían que los ejercicios aeróbicos
que ejercían tensión mínima sobre la espalda, como
caminar, montar en bicicleta o nadar, deben iniciarse
durante las primeras 2 semanas para la mayoría de
pacientes con lumbalgia aguda con el fin de prevenir
la pérdida de la forma física por inactividad y para
que los pacientes recuperaran después su máximo nivel posible de capacidad funcional. Protas (32) revisó las investigaciones en esta área y encontró que se
habían documentado mejoras significativas de la capacidad aeróbica en la mayoría de los estudios que
examinaban los cambios de la forma física aeróbica
como resultado de programas de rehabilitación multimodales para personas con lumbalgia.
Existen otras consideraciones relacionadas con este tema. Como se ha aceptado que la forma física ae-
róbica mejora la nutrición discal, también se han examinado algunas causas que pueden alterar la nutrición
de los discos; el tabaquismo es una de estas variables.
Efecto del tabaquismo en la forma física
aeróbica y la salud vertebral
Aunque no es probable que el tabaquismo sea un factor en la población atlética, los estudios realizados en
esta área pueden tener cierta relevancia genérica, además de ser importantes para las personas que no practican deporte. En modelos animales se ha documentado que la nicotina y la exposición al humo reducen el
transporte de solutos en los discos (33). En los últimos
años el tabaquismo se ha considerado parte de una
mala forma física aeróbica cuando se ha estudiado esta última variable en relación con la lumbalgia. Muchos estudios han señalado el tabaquismo como un
mecanismo que afecta la vía nutricional de los discos.
Deyo y Bass (14) describieron la incidencia de
lumbalgia en una muestra de 27.801 personas. Entre
quienes fumaban tres o más paquetes de tabaco al
día, el 25,1% refirió la presencia de lumbalgia; entre
los no fumadores, sólo el 9,6% refirió tener lumbalgia. Deyo y Bass llegaron a la conclusión de que en
los efectos del tabaquismo sobre los discos mediaban
(a) los síntomas de tos (p. ej., el tabaco tiende a aumentar la incidencia de accesos de tos; toser puede
aumentar la presión intradiscal) y (b) alteraciones circulatorias. Los estudios realizados con anterioridad
(33) y con posterioridad (17) a este estudio han señalado que el tabaquismo puede reducir la nutrición
discal.
Battie (6) dirigió un estudio que examinó los efectos del tabaquismo sobre la degeneración discal en gemelos idénticos cuyos hábitos diferían en el consumo
de cigarrillos. Los fumadores y no fumadores de sus
datos mostraron una distribución parecida de posibles
factores equívocos, como una exposición parecida a
accidentes laborales (p. ej., levantamientos, vibraciones, etc.). Aunque la mayoría de las personas en ambos grupos eran aptas para el ejercicio regular, resulta
interesante que los fumadores practicaran más deportes de equipo que los no fumadores, y que fueran más
propensos a practicar deportes aeróbicos como el atletismo, lo cual sugiere que también existen diferencias
en la personalidad. Se emplearon técnicas de explora-
CAPÍTULO 4 / PREPARACIÓN FÍSICA AERÓBICA Y FUNCIÓN DE LA REGIÓN LUMBAR
ción como resonancias magnéticas, como variable dependiente para determinar si podía diferenciarse la degeneración discal. Los datos demostraron una media
significativamente mayor de degeneración en la columna vertebral de los gemelos fumadores que en la
de los gemelos no fumadores; además, el efecto se manifestó en la columna lumbar, lo cual sugiere un mecanismo que actúa de forma sistemática. Como no hubo interacción entre el tabaquismo y la degeneración
a distintos niveles vertebrales, los autores no consideraron que el tabaquismo fuera un marcador para algún
otro factor que causara degeneración discal.
Se han descrito otras acusaciones contra el tabaquismo respecto a la curación en el postoperatorio (34).
Los investigadores examinaron el efecto del tabaquismo en pacientes sometidos a la fusión vertebral de L4 y
S1. Casi sin excepción, los fumadores presentaron niveles menores de gases sanguíneos que los no fumadores. Además, la diferencia en la incidencia de pseudoartrosis (fracaso en la consolidación quirúrgica) entre
no fumadores y fumadores fue sorprendente. Cuatro de
los 50 no fumadores (8%) presentaron pseudoartrosis,
mientras que 20 de los 50 fumadores (40%) del estudio
presentaron pseudoartrosis. Los autores dedujeron que
la oxigenación inadecuada del flujo sanguíneo al lugar
del injerto fue la causa principal del fracaso de la consolidación; no obstante, decidieron que los factores
mecánicos, como el aumento de la tos asociada con el
tabaquismo, podían haber contribuido a la varianza.
Deyo y Bass (14) y Leboeuf-Yde y otros (35) estudiaron si dejar de fumar causaba una reducción de la
lumbalgia. Ambos grupos de investigadores llegaron a
la conclusión de que el tabaquismo se asocia con un
aumento de la prevalencia de la lumbalgia, demostrando Leboeuf-Yde y otros la existencia de una asociación positiva entre el tabaquismo y las recidivas de
lumbalgia y lumbalgias duraderas. Deyo y Bass (14)
hallaron que la prevalencia de lumbalgia era la misma
entre fumadores y exfumadores que habían dejado el
tabaco hacía menos de 10 años. Sin embargo, los exfumadores que llevaban 10 o más años sin fumar mostraron una prevalencia de lumbalgia similar a la de
los no fumadores. No obstante, Leboeuf-Yde y otros
(35) no hallaron una reducción de los síntomas de
lumbalgia al dejar de fumar, con independencia, por
otra parte, del tiempo que se llevara sin fumar.
Las evidencias contra el tabaquismo y su efecto
pernicioso sobre la región lumbar son sustanciales.
95
Hay otros factores que influyen en este tema. El nivel
de estudios, el tipo de trabajo y el nivel socioeconómico son también factores relacionados con el tabaquismo; su contribución a esta varianza no está clara. Se han descrito otras variables psicosociales que
influyen en este tema; Jamison y otros (36) hallaron
que las conductas con mala adaptación al dolor (p.
ej., reducción de la actividad física, dependencia de
medicamentos) eran más numerosas en los fumadores que en los no fumadores.
EFECTO DE LA FORMA FÍSICA AERÓBICA
EN EL DOLOR Y LA DEPRESIÓN
Debido a los beneficios derivados de una buena forma física aeróbica, podría asumirse que la mala forma
tiene consecuencias significativas para las personas
con lumbalgia. Por ejemplo, se ha afirmado que (a) las
personas con lumbalgia crónica presentan menores
niveles de endorfinas en el líquido cefalorraquídeo y
(b) que el ejercicio aeróbico aumenta la producción
de endorfinas (23). Podría deducirse que las personas
en buena forma aeróbica tienen mayor tolerancia al
dolor a causa de un mayor nivel de endorfinas. Aunque esta afirmación no está respaldada por muchas
investigaciones, Raithel (3) planteó una cuestión interesante al respecto. Cuando los pacientes se vuelven
físicamente activos y hacen ejercicio, ¿cambia su percepción del dolor debido a las endorfinas o debido al
aumento de la confianza en sí mismos derivado del
hecho de que pueden hacer ejercicio?
Además de mejorar los niveles de forma física con
el fin de prevenir recidivas de las lesiones, el ejercicio
aeróbico en los programas de rehabilitación ayuda a
prevenir la depresión. McQuade y otros (23) administraron una batería de evaluaciones de la incapacidad
psicológica y evaluaciones físicas que comprendía
pruebas de la fuerza, la flexibilidad y la capacidad aeróbica a 96 personas con lumbalgia crónica. Los autores encontraron que la peor forma física general se
correlacionaba de manera significativa con el aumento de los síntomas de lumbalgia y depresión. Las mediciones combinadas de la condición física explican
el 17% de la varianza en la depresión, y la fuerza contribuyó más que la flexibilidad o la capacidad aeróbica en la relación observada. Se necesita realizar más
estudios que exploren las relaciones entre los distintos
96
PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO PARA LA ESPALDA • EPIDEMIOLOGÍA Y DIAGNÓSTICO
modos de ejercicio y la salud mental respecto a la
lumbalgia. Dado que es necesaria la participación en
todos los modos principales de ejercicio para mejorar
la condición física, parece plausible que los programas generales de ejercicio tengan un efecto muy beneficioso sobre la salud mental.
RESUMEN
Parece existir una relación entre la actividad física, la
forma física aeróbica y la lumbalgia ya que las personas con problemas de espalda tienden a reducir sus
niveles de actividad física y pierden capacidad cardiovascular. Aunque a veces sea difícil determinar si
la reducción de la actividad física y la mala forma
cardiovascular son factores causales o la consecuencia de la lumbalgia, el ejercicio aeróbico de bajo impacto parece mejorar la forma física cardiovascular
de las personas con lumbalgia sin el riesgo de una
exacerbación. No obstante, está menos claro el mecanismo exacto por el cual el ejercicio aeróbico afecta a la función vertebral. Por ejemplo, aunque el ejercicio aeróbico mejore la nutrición discal, también
puede aumentar la densidad capilar del músculo esquelético. Si sucede esto último, se reducen la isquemia y el dolor. Aunque son necesarios más estudios
sobre el tema, el ejercicio aeróbico parece ser un
complemento seguro e importante de la mayoría de
los programas diseñados para proteger y rehabilitar la
columna vertebral.
BIBLIOGRAFÍA
1. Nutter, P. «Aerobic exercise in the treatment and
prevention of low back pain». Occup Med State
Art Rev 1988, 3: p. 137-145.
2. Holm, S. y A. Nachemson. «Variations in the nutrition of the canine intervertebral disc induced
by motion». Spine 1983, 8: p. 866-873.
3. Raithel, K. S. «Chronic pain and exercise therapy». Phys Sports Med 1989, 17: p. 203-209.
4. Reilly, K., Lovejoy, B., Williams, R., et al. «Differences between a supervised and independent
strength and conditioning program with chronic
low back syndromes». J Occup Med 1989, 31: p.
547-550.
5. White, A. A. y M. M. Panjabi. Clinical Biomechanics of the Spine, 2nd ed. 1990, Filadelfia: Williams & Wilkins. p. 722.
6. Battie, M. C. «Aerobic fitness and its measurement». Spine 1991, 16: p. 677-678.
7. American Heart Association. «Statement on exercise». Circulation 1992, 86: p. 340-344.
8. Hurri, H., Mellin, G., Korhonen, O., et al. «Aerobic capacity among chronic low-back-pain patients». J Spinal Disord 1991, 4(1): p. 34-38.
9. Cooper, K. H. Aerobics. 1968, Nueva York: Bantam Books, p. 513.
10. Blair, S. N., Kohl, H. W., Goodyear, N. N. «Rates
and risks for running exercise injuries: studies in
three populations». Res Q Exerc Sport 1987,
58(3): p. 221-228.
11. Cady, L. D., Bischoff, D. P., O’Connell, E. R., et al.
«Strength and fitness and subsequent back injuries in firefighters». J Occup Med 1979, 21(4): p.
269-272.
12. Heliovaara, M. «Body height, obesity and risk of
herniated lumbar intervertebral disc». Spine 1987,
12: p. 469.
13. Mayer, T. G. «Discussion: exercise, fitness, and
back pain». En: Exercise, Fitness, and Health, C.
Bouchard, et al. editor. 1990, Champaign, IL: Human Kinetics. p. 541.
14. Deyo, R. y J. Bass. «Lifestyle and low-back pain.
The influence of smoking and obesity». Spine
1989, 14: p. 501-506.
15. Griffith, C. J. «Low back pain–clinical presentation, diagnosis, and treatment». Phys Assist 1992,
16: p. 86-99.
16. Han, T. S., Schouten, J. S., Lean, M. E., et al. «The
prevalence of low back pain and associations
with body fatness, fat distribution and height». Int
J Obesity 1997, 21: p. 600-607.
17. Waddell, G. «Simple low back pain: rest or active
exercise?» Ann Rheum Dis 1993, 52: p. 317-319.
18. Bogduk, N. y J. E. Macintosh. «The applied anatomy of the thoracolumbar fascia». Spine 1984,
9: p. 164-170.
19. LeVeau, B. F. Williams & Lissner’s Biomechanics
of Human Motion, 3rd ed. 1992, Filadelfia: W. B.
Saunders. p. 326.
20. Nicolaisen, T. y K. Jorgensen. «Trunk strength,
back muscle endurance and low-back trouble».
Scand J Rehabil Med 1985, 17: p. 121-127.
CAPÍTULO 4 / PREPARACIÓN FÍSICA AERÓBICA Y FUNCIÓN DE LA REGIÓN LUMBAR
21. Bogduk, N. y L. T. Twomey. Clinical Anatomy of
the Lumbar Spine. 1987, Edimburgo: Churchill
Livingstone. p. 166.
22. Palmoski, M. J., Colyer, R. A., Brandt, K. D. «Joint
motion in the absence of normal loading does not
maintain normal articular cartilage». Arthrit
Rheum 1980, 23: p. 325-334.
23. McQuade, P. T., Turner, J. A., Buchner, D. M.
«Physical fitness and chronic low back pain».
Clin Orthop Rel Res 1988, 233: p. 198-204.
24. Borenstein, D. «Epidemiology, etiology, diagnostic evaluation, and treatment of low back pain».
Curr Opin Rheumatol 1992, 4: p. 226-232.
25. Nachemson, A. L. «Exercise, fitness, and back
pain». En: Exercise, Fitness, and Health, C. Bouchard et al., editor. 1990, Champaign, IL: Human
Kinetics. p. 533.
26. Brennan, G. P., Ruhling, R. O., Hood, R. S., et al.
«Physical characteristics of patients with herniated intervertebral lumbar discs». Spine 1987, 12:
p. 699-702.
27. Leino, P. I. «Does leisure time physical activity
prevent low back pain disorders?» Spine 1993,
18: p. 863-871.
28. Harreby, M., Hesselsoe, K. J., Neergaard, K. «Low
back pain in leisure time in 38-year old men and
women: a 25-year prospective cohort study of 640
school children». Eur Spine J 1997, 6: p. 181-186.
29. Kellett, K. M., Keller, D. A., Nordholm, L. A. «Ef-
97
fects of an exercise program on sick leave due to
low back pain». Phys Ther 1991, 4: p. 283-293.
30. Brennan, G. P., Shultz, B. B., Hood, R. S., et al.
«The effects of aerobic exercise after lumbar microdisectomy». Spine 1994, 19: p. 735-739.
31. Agency for Health Care Policy and Research. Clinical Practice Guidelines for Acute Low Back
Pain. 1994, Rockville, MD: Agency for Health
Care Policy and Research.
32. Protas, E. J. «Aerobic exercise in the rehabilitation of individuals with chronic low back pain: a
review». Crit Rev Phys Rehabil Med 1996, 8: p.
283-295.
33. Holm, S. y A. Nachemson. «Nutrition of the intervertebral disc: acute effects of cigarette smoking:
an experimental study». Int J Microcirc Clin Exp
1984, 3: p. 406.
34. Brown, C., Iorme, T., Richardson, H. «The rate of
pseudoarthrosis (surgical nonunion) in patients
who are smokers and patients who are nonsmokers: a comparison study». Spine 1986, 11: p. 942.
35. Leboeuf-Yde, C., Kyvik, K. O., Brunn, N. H. «Low
back pain and lifestyle. Part I: smoking. Information from a population-based sample of 29,424
twins». Spine 1998, 23(20): p. 2207-2213.
36. Jamison, R. N., Stetson, B. A., Parris, W. C.V. «The
relationship between cigarette smoking and chronic low back pain». Addict Behav 1991, 16: p.
103.
CAPÍTULO 5
INCIDENCIA DE
LUMBALGIAS EN
LOS DEPORTES
INTRODUCCIÓN, 100
Wendell Liemohn
DEPORTES ESPECÍFICOS, 103
Béisbol, 103
Consideraciones mecánicas generales, 103
Mecánica del bateo, 103
Mecánica de los lanzamientos (béisbol), 103
Mecánica de la devolución, 104
Fuerza y flexibilidad, 104
Baloncesto, 105
Consideraciones mecánicas generales, 105
Lesiones de los elementos posteriores, 106
Lesiones de los elementos anteriores, 106
Fuerza y flexibilidad, 106
Fútbol americano, 106
Consideraciones mecánicas generales, 107
Lesiones de los elementos posteriores, 107
Lesiones de los elementos anteriores, 107
Fuerza y flexibilidad, 108
Golf, 110
Consideraciones mecánicas generales, 110
Lesiones de los elementos posteriores, 111
Lesiones de los elementos anteriores, 111
Fuerza y flexibilidad, 111
Gimnasia deportiva, 112
Consideraciones mecánicas generales, 112
Lesiones de los elementos posteriores, 112
Lesiones de los elementos anteriores, 113
Fuerza y flexibilidad, 113
Deportes de raqueta, 113
Consideraciones mecánicas generales, 114
Lesiones de los elementos posteriores, 115
Lesiones de los elementos anteriores, 116
Fuerza y flexibilidad, 116
Remo, 116
Consideraciones mecánicas generales, 117
Lesiones de los elementos posteriores, 117
Lesiones de los elementos anteriores, 117
Fuerza y flexibilidad, 118
LESIÓN DE LOS ELEMENTOS POSTERIORES, 101
LESIÓN DE LOS ELEMENTOS ANTERIORES, 102
CONSIDERACIONES GENERALES SOBRE LA REHA
BILITACIÓN, 102
Marisa A. Miller
99
100
PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO PARA LA ESPALDA • EPIDEMIOLOGÍA Y DIAGNÓSTICO
Atletismo, 119
Pruebas de pista, 119
Consideraciones mecánicas generales, 119
Lanzamiento de martillo, 119
Salto de altura, 119
Salto con pértiga, 120
Carreras, 121
Consideraciones mecánicas generales, 121
Lesiones de los elementos posteriores, 122
Lesiones de los elementos anteriores, 122
Fuerza y flexibilidad, 122
Voleibol, 123
Salto de trampolín, 123
Natación, 124
Consideraciones mecánicas generales, 124
Lesiones de los elementos posteriores, 125
Lesiones de los elementos anteriores, 125
Fuerza y flexibilidad, 125
Entrenamiento con pesas, 126
Consideraciones mecánicas generales, 126
Lesiones de los elementos posteriores, 126
Lesiones de los elementos anteriores, 129
Fuerza y flexibilidad, 129
EPÍLOGO, 130
BIBLIOGRAFÍA, 130
INTRODUCCIÓN
Desde la perspectiva epidemiológica, la mayor incidencia de lumbalgia se aprecia en adultos en su tercera o cuarta décadas de vida. Cuando se diagnostica
lumbalgia en los deportistas, por lo general más jóvenes, parece que la interrelación entre la magnitud de
las fuerzas y su frecuencia de aplicación son factores
responsables de su inicio a una edad temprana. Antes
de exponer las diferencias relativas a la edad, es prioridad proceder a una rápida revisión del modelo de segmento móvil expuesto en el capítulo 1 (véase la fig. 15). Existe una relación estrecha entre las articulaciones
anteriores del disco y las articulaciones interapofisarias
posteriores. Kirkaldy-Willis (1) describió el impacto de
un traumatismo en una articulación interapofisaria sobre el disco, la afectación de las articulaciones interapofisarias por el traumatismo o enfermedad degenerativa del disco. De forma similar, podría esperarse que
una fractura por sobrecarga de la porción interarticular,
una de las causas principales de lumbalgia en los adolescentes, afectara a la función discal. No obstante, el
dolor discógeno, que es más prevalente en los adultos,
sigue viéndose en deportistas jóvenes (2); aunque tal
vez no afecte inicialmente a la porción interarticular en
sí, podría terminar afectando a las articulaciones interapofisarias. Los deportes en los que se produce una poderosa rotación del tronco generan una tensión de torsión en distintos segmentos de la columna, con el
riesgo potencial de producir lesiones.
En los deportistas más jóvenes las lesiones son más
frecuentes en la porción posterior del segmento móvil
(es decir, la porción interarticular y las articulaciones
interapofisarias); la lesión puede derivar en patologías
como espondilólisis y espondilolistesis. La frecuencia
de la espondilólisis es mayor en los deportistas que realizan movimientos que implican flexión y extensión
repetitivas de la columna que en la población normal
(3). Saal (4) afirmó que la espondilólisis y la espondilolistesis son frecuentes en la gimnasia deportiva, la
halterofilia, el fútbol americano, la danza, el remo y la
lucha libre (5). Las fuerzas de torsión sobre el eje mayor de la columna con hiperextensión en carga son
los factores causales habituales; se ha teorizado que
esto puede causar una reacción de tensión unilateral
en la porción interarticular (6).
La mayoría de quienes estudian las relaciones
causales de la espondilólisis consideran que es más
una lesión por uso excesivo que un defecto innato
del pedículo del arco vertebral (7). Por tanto, los defectos discales y de la porción interarticular suelen
estar causados por microtraumatismos repetitivos,
definidos como ciclos de traumatismos que pasan
desapercibidos hasta que la suma de sus efectos se
manifiesta con síntomas. Sin embargo, otros factores
entran en la ecuación cuando se diagnostica lumbalgia a deportistas. Aunque los tipos de problemas de
lumbalgia en el deporte no son necesariamente muy
distintos a los de otros ámbitos de la vida, la frecuencia y edad de los casos varían. Por ejemplo, en un estudio en el que los autores examinaron la espondilólisis en personas menores de 19 años, todos menos 5
de los 18 casos eran jóvenes deportistas muy activos
(8). Aunque las personas entre 8 y 14 años (es decir,
adolescentes en edad de experimentar estirones de
crecimiento) corren más riesgo de sufrir espondilolistesis, Weir y Smith (6) estimaron que la mitad de los
CAPÍTULO 5 / INCIDENCIA DE LUMBALGIAS EN LOS DEPORTES
pacientes con espondilolistesis eran asintomáticos.
Según sus datos, las discopatías sumaron menos del
10% de los casos de lumbalgia.
Como los tipos de lesiones son menores que las
actividades deportivas que los causan, lo primero
que ofrecemos es una revisión de las lesiones típicas
en el deporte. Las lesiones se presentan en una de
dos categorías: en los elementos anteriores o en los
elementos posteriores de los segmentos móviles de la
columna. El capítulo se divide a continuación en secciones dedicadas a los distintos deportes (p. ej., deportes de raqueta). Esta división permite presentar independientemente las tensiones propias de cada
deporte; sin embargo, el lector debe tener en cuenta
que las tensiones propias de los distintos deportes
pueden ser muy parecidas, aunque las actividades
que causen los traumatismos sean diferentes.
LESIÓN DE LOS ELEMENTOS
POSTERIORES
Se ha observado que el 10%-15% de los dolores crónicos de espalda en la población normal tienen su origen en las articulaciones interapofisarias. La incidencia es mayor en los deportistas debido a los
componentes rotacionales propios del deporte (9). La
porción interarticular es el foco de la espondilólisis y la
espondilolistesis (Figura 5-1). En el primer caso, existe
Espondilólisis
101
una fractura por tensión (estrés) o una pseudoartrosis
en la porción interarticular; pocos datos respaldan la
idea de una etiología congénita, porque la espondilólisis es muy poco habitual en los estudios necrópsicos
de lactantes (10). Se cree que la espondilólisis está
causada por cargas repentinas y repetitivas en hiperextensión con torsión. Por lo general, es una lesión unilateral; sin embargo, si se produce en ambos lados, la
espondilólisis puede derivar en espondilolistesis. En la
espondilolistesis prevalente en los deportes se aprecia
una fractura bilateral evidente de la porción interarticular. El patrón clínico habitual es dolor de espalda
que no es incapacitante, pero que se agudiza tras la
actividad específica; no obstante, puede conducir a
una fractura clara de la porción interarticular (6).
Además de las tensiones repetidas en hiperflexión
e hiperextensión, se cree que los rápidos movimientos de rotación contribuyen a las fracturas por fatiga
de la porción interarticular (11). Si la carga es simétrica, es más probable que la lesión se produzca bilateralmente en la porción interarticular; no sorprende que una carga asimétrica pueda dañar un lado
más que el otro. Las lesiones de la porción interarticular pueden ocurrir en otros ámbitos deportivos
como en la sala de pesas; además, algunos afirman
que los problemas lumbares de los deportistas proceden de una técnica incorrecta en el levantamiento de
pesas (4, 12, 13) o del empleo inadecuado del equipamiento para entrenar con pesas (14).
Espondilolistesis
Fractura completa
de la porción
interarticular
Fractura
por sobrecarga
Cuerpo
vertebral
Figura 5-1. En la espondilólisis existe una fractura por tensión unilateral de la porción interarticular. En los casos
habituales de espondilolistesis se aprecia una fractura clara bilateral de la porción interarticular, acompañada
de un desplazamiento anterior del cuerpo vertebral. (De Pansky, B. Review of Gross Anatomy. © 1996.
Reproducido con autorización de McGraw-Hill Companies, Inc.)
102
PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO PARA LA ESPALDA • EPIDEMIOLOGÍA Y DIAGNÓSTICO
Existe también una forma degenerativa de espondilolistesis, que suele diagnosticarse más en mujeres
mayores; L4 se desplaza sobre L5 sin una fractura clara de la porción interarticular. Algunos estudios sugieren que esta forma de espondilolistesis está relacionada con la morfología de las articulaciones
interapofisarias (15). Ningún estudio ha relacionado
la «espondilolistesis deportiva» con la morfología de
estas articulaciones.
La fractura clara bilateral de la porción interarticular presente en casos de espondilolistesis puede causar un desplazamiento del cuerpo vertebral lesionado
sobre la vértebra inmediatamente inferior. En el deporte, el foco más frecuente de incidencia es el nivel
de L5-S1. Como varía el grado de desplazamiento de
la vértebra dañada, la espondilolistesis se agrupa en
categorías por el grado de desplazamiento. En la espondilolistesis de primer grado la vértebra superior se
desplaza sobre la vértebra inferior hasta el 30% de su
diámetro; en la espondilolistesis de segundo grado el
desplazamiento es el 30-50%; en la espondilolistesis
de tercer grado el desplazamiento es el 50-75%, y en
la de cuarto grado, la vértebra se desplaza completamente sobre la vértebra inferior (12). Los deportistas
con espondilólisis o espondilolistesis con un desplazamiento inferior al 50% pueden reducir la actividad
hasta que estén curados, por lo general pasado un mínimo de 3 meses. Las personas con dolor de espalda
persistente, con un desplazamiento superior al 50% y
que no responden al tratamiento, son candidatos para
la intervención quirúrgica (16).
LESIÓN DE LOS ELEMENTOS
ANTERIORES
Saal y Saal (17) estimaron que el foco de los problemas de dolor de espalda en el 85% de los casos en la
población normal era el disco intervertebral; también
afirmaron que un desencadenante habitual del problema es la anteroflexión del tronco combinada con
rotación lateral. Creían que estos movimientos combinados producen desgarros periféricos del anillo fibroso o de la cara terminal cartilaginosa, y que esto
puede causar un debilitamiento o rotura de las fibras
anulares internas hasta el punto de causar la extrusión del núcleo pulposo.
Por tanto, es posible que las tensiones rotacionales y torsionales lesionen el disco y sus ligamentos
sustentantes y no la porción interarticular. Como se
expuso previamente, el disco corre un riesgo concreto cuando la columna vertebral soporta movimientos
de flexión y giro que se producen con rapidez y se
acompañan de esfuerzos extremos. En adultos maduros los daños discales son la causa predominante de
lumbalgia. Aunque las lesiones discales se observen
también en deportistas jóvenes, su tasa de incidencia
es menor que en la porción posterior del segmento
móvil, como ya se ha dicho (p. ej., lesiones interapofisarias, espondilólisis y espondilolistesis) (18).
Saal y Saal (17) encontraron que el golf, el tenis y
el entrenamiento con pesas son las actividades deportivas más frecuentemente asociadas con problemas discales, con un mecanismo habitual de insuficiencia en el control de la rotación del tronco.
También afirmaron que la susceptibilidad a las lesiones discales aumenta con desequilibrios vertebrales y
con déficits de la movilidad vertebral, de la flexibilidad de las extremidades inferiores, de la fuerza del
tronco, la resistencia muscular, el nivel de forma física y su adecuación al deporte, de la capacidad de estabilización dinámica y de la biomecánica de las articulaciones periféricas (es decir, pie, tobillo, rodilla,
cadera y hombro). También identificaron el calentamiento, la recuperación activa, el equipamiento, la
forma física previa, y la técnica y la instrucción como
déficits deportivos habituales relacionados con estos
tipos de lesiones (17).
CONSIDERACIONES GENERALES SOBRE
LA REHABILITACIÓN
Se han identificado dos principios fundamentales de
la rehabilitación relevantes para la prevención de lesiones: (a) el control de la columna lumbar en todos
los movimientos y (b) el desarrollo de la fuerza necesaria para controlar estos movimientos. Es básico para
lograr el control muscular de los movimientos de la
columna adecuar el grado de movilidad (ROM) del
tronco y sus articulaciones periféricas adyacentes (véase el cap. 2). Es especialmente importante en el ámbito del deporte, porque le son propios los extremos
de movilidad (voluntarios o involuntarios) (19).
Deben modificarse las destrezas específicas del
deporte para asegurar que los movimientos sean «seguros para la columna»; tal vez esto despierte dudas
y oposición en los deportistas que han logrado el éxi-
CAPÍTULO 5 / INCIDENCIA DE LUMBALGIAS EN LOS DEPORTES
to ejecutando aquéllos a su modo (19). Por ejemplo,
los deportistas pueden tener que aprender a moverse
más con las articulaciones de las extremidades inferiores que con la columna lumbar. La anteroflexión
del tronco con la articulación coxofemoral (bisagra
de las caderas) puede reemplazar en parte la flexión
lumbar, pivotando sobre una articulación periférica
que sustituya en parte los movimientos de rotación y
torsión, o moviendo la cadera en abducción para reemplazar la lateroflexión del tronco (19). Estas habilidades se incorporan a las actividades diarias y finalmente a las actividades específicas del deporte.
DEPORTES ESPECÍFICOS
Por motivos de conveniencia, los mismos titulares aparecen en la mayoría de las secciones. A la introducción, en la que se expone brevemente la epidemiología, le siguen apartados sobre el papel respectivo de la
mecánica (discos, articulaciones interapofisarias, arco
vertebral), y luego la fuerza y flexibilidad.
Béisbol
Los estudios que examinan la incidencia y distribución de las lesiones de béisbol son limitados a pesar
de la popularidad y gran número de participantes a
todos los niveles. (Aunque no se han hallado informes relevantes sobre el softball y el tipo de lanzamientos, difieren mucho entre ambos deportes; la
mecánica del bateo y los lanzamientos es la misma.)
Las lesiones de columna en el béisbol pueden producirse por deslizamientos con la cabeza primero, giros
repentinos, una mecánica incorrecta de balanceo o
descargas repentinas de actividad muscular (20). McFarland y Wasik (21) investigaron la incidencia de las
lesiones, su inicio, localización, tipo y gravedad en
un equipo universitario de béisbol. La incidencia de
las lesiones de tronco o espalda fue un 15%, sumando el 17% del tiempo total perdido por las lesiones;
las lesiones se diagnosticaron en la porción superior
de la espalda, la columna, la región lumbar, las costillas, el esternón y el cóccix. Los diagnósticos más
habituales fueron distensiones de los músculos de la
espalda y espondilólisis. En sus análisis a lo largo de
3 años se trató la lumbalgia de 12 jugadores y 6 estuvieron tiempo sin practicar el béisbol. Los autores es-
103
tablecieron que la definición de la lesión por el tiempo perdido o por la alteración de la participación infravaloraba la incidencia real de las lesiones.
Consideraciones mecánicas generales. El bateo y
los lanzamientos generan fuerzas de rotación que tal
vez afecten a la integridad de los discos lumbares y sus
elementos posteriores (Figura 5-2). Existe también la
preocupación por causar un efecto en cascada por el
cual las estructuras adyacentes se vuelvan propensas a
las lesiones (19). Los lanzadores y bateadores noveles
pueden ser especialmente vulnerables a estas lesiones,
porque la musculatura del tronco no se ha preparado
convenientemente para desacelerar las fuerzas de rotación que se transmiten por la columna lumbar.
Mecánica del bateo. Watkins (20) registró la actividad electromiográfica de la musculatura del tronco
de jugadores profesionales de béisbol mientras bateaban. El glúteo mayor de la porción posterior de la
pierna fue el músculo desde las piernas al tronco que
mostró una intensidad máxima en la generación de
fuerza durante las fases previa e inicial del balanceo.
Aunque los músculos abdominales se mostraron activos durante la fase de balanceo, el erector de la columna exhibió una mayor intensidad en las fases subsiguientes del balanceo. Los músculos oblicuos del
abdomen se identificaron como los más importantes
transmisores de la fuerza rotatoria del tronco. En realidad, la mecánica del bateo comienza con la coordinación de los músculos oculares; si el deportista no
mira correctamente o sopesa erróneamente el lanzamiento, las caderas pueden abrirse demasiado pronto, quedándose el bate y tronco por detrás de las piernas; esto produce una tensión de torsión repentina
sobre la columna lumbar (20).
Mecánica de los lanzamientos (béisbol). Watkins
(20) afirmó que, durante la fase de armado de un lanzamiento, el grado de extensión del tronco puede
causar una lesión de los elementos posteriores si la
musculatura abdominal no está bien desarrollada ni
se recluta para controlar este movimiento. Reparó en
que algunos lanzadores novatos carecían de la necesaria coordinación para prevenir la fatiga y mantener
un patrón reproducible en los lanzamientos; también
observó que, una vez fatigados, aumentaba el grado
de lordosis lumbar. Al aumentar la lordosis, el cuerpo
quedaba por detrás del punto en que debería estar
104
PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO PARA LA ESPALDA • EPIDEMIOLOGÍA Y DIAGNÓSTICO
A
B
Figura 5-2. La columna puede soportar tensiones de torsión durante (A) el bateo y (B) los lanzamientos. (Por cortesía de
Vol Sports Information Office, University of Tennessee, TN.)
durante el lanzamiento; por tanto, el brazo también
se quedaba atrás y el lanzamiento resultaba demasiado alto (20). Si los músculos abdominales fueran más
fuertes y tuvieran más resistencia, sería más fácil controlar la posición de la pelvis.
Mecánica de la devolución. La flexión repetitiva, la
flexión en bipedestación en una posición a la espera y
los períodos relativos de inactividad son habituales en
estos jugadores. Para reducir el momento de torsión en
técnicas biomecánicamente correctas de levantamiento, los jugadores de campo deben flexionar las rodillas
y mantener el guante y la pelota cerca del cuerpo. Los
receptores en particular son propensos a las lesiones
discales por flexión repetitiva, sobre todo si se doblan
por la cintura en vez de flexionar las rodillas (19). La
persistencia en una buena postura ayuda a controlar
las lesiones de este tipo; sin embargo, controlar otras
sobrecargas es mucho más difícil. Por ejemplo, los lanzadores suelen practicar repentinos movimientos de
torsión y giro extremos de la columna lumbar al tratar
de capturar la pelota o hacer el lanzamiento (20). Además, capturar una pelota cuando se ha perdido el
equilibrio o por encima de la cabeza puede generar una hiperextensión aguda de la columna lumbar,
lo cual predispone los elementos posteriores a lesionarse.
Fuerza y flexibilidad. El bateo requiere una cantidad considerable de rotación coxal para acomodar el
ROM necesario para las fases de balanceo y aceleración. Desarrollar la fuerza de los músculos de las extremidades inferiores ayuda a asegurar un mayor empleo de las piernas, lo cual, teóricamente, reduce la
necesidad de generar excesiva fuerza con los músculos del tronco. La acción de bisagra de las caderas,
más que la flexión del tronco, sitúa los extensores de
la cadera en posición óptima para lograr este objetivo; al hacer hincapié en la movilidad completa y la
fuerza de los extensores y rotadores de la cadera, se
CAPÍTULO 5 / INCIDENCIA DE LUMBALGIAS EN LOS DEPORTES
deriva más fuerza para la fase de balanceo y se reduce al mismo tiempo la excesiva rotación lumbar (19).
En los lanzamientos, la coordinación muscular y
la fuerza del tronco deberían ser el foco de atención
en los entrenamientos para prevenir y curar lesiones
(20). La fuerza del tronco, cadera y muslos facilita un
movimiento sincrónico entre las extremidades superiores e inferiores, y una desaceleración controlada
del tronco durante los movimientos de rotación. Es
importante hacer hincapié en la rotación externa
completa del brazo del lanzamiento para que ejecute el movimiento completo con extensión lumbar mínima. Como sea que es necesario invertir con rapidez la contracción excéntrica a una contracción
concéntrica para iniciar el lanzamiento, Garges y
otros (19) han subrayado la importancia de fortalecer
los músculos abdominales. Recomendaron que el
entrenamiento con balón medicinal comenzara en
decúbito supino y que fuera en progresión hasta
practicarlo de pie. En decúbito supino, el deportista
ejecuta una flexión parcial de abdominales mientras
lanza el balón por encima de la cabeza a un compañero. Esta posición se mantiene al coger el balón por
encima de la cabeza con control excéntrico durante
la desaceleración hasta la posición inicial en decúbito supino. La clave es una rápida inversión de la contracción excéntrica a concéntrica mientras se lanza
de nuevo el balón, manteniendo la columna en una
postura neutra (19). Cuando se desarrolla un buen
control, la misma actividad puede practicarse de pie.
Aprender a usar los pies y las caderas para pivotar
con rapidez favorece el cambio veloz de dirección
que nos permita incorporarnos tras tirarnos en plancha a coger una pelota o hacer un rápido lanzamiento arrodillados con una pierna sin perder la postura
neutra de la columna. También se recomienda un
programa pliométrico para la fuerza para que los jugadores aprendan a aterrizar bien con o sin equilibrio. En este caso, el énfasis se pone en el control excéntrico de las caderas, rodillas y tobillos (19).
La preparación física preventiva de los jugadores
de campo comprende aprender a ponerse en cuclillas para recuperar una pelota que rueda por el suelo
en vez de doblarse por la cintura con las rodillas extendidas. De forma similar a las técnicas para levantar pesos, se recomienda a los deportistas flexionar
las rodillas y mantener el guante y la pelota cerca del
cuerpo; esta sencilla maniobra protege la columna
105
vertebral (20). No obstante, la capacidad de trabajo
en anteroflexión del tronco exige el desarrollo de mayor fuerza proporcional en el grupo de músculos
cuádriceps; de lo contrario, la espalda sufrirá una
tensión si las piernas son débiles (20).
Baloncesto
Herskowitz y Selesnick (16) afirmaron que las lesiones de espalda son muy habituales en los jugadores
de baloncesto. Un análisis rudimentario sugiere que
el baloncesto requiere correr, regatear, saltar, aterrizar, hacer giros y fintas y mantener contacto físico
(Figura 5-3). Minkoff y otros (22) encontraron que en
los jugadores de la National Basketball Association
de la temporada 1989-1990 las lesiones de rodilla y
tobillo fueron el número uno y dos, respectivamente;
las lesiones de la región lumbar ocuparon el tercer
lugar y sumaron en torno al 7% de todas las lesiones.
Durante la temporada de 1990-1991, Minkoff y otros
repararon en que las lesiones de la región lumbar llegaron a casi el 9% de las lesiones.
En un estudio retrospectivo de 5 años sobre jugadoras de baloncesto en el Australian Institute of Sport,
Hickey y otros (23) hallaron que las lesiones de la columna lumbar fueron las segundas en frecuencia
(11,7%). La lumbalgia mecánica o relacionada con las
articulaciones interapofisarias sumó el 6,3% de todas
las lesiones diagnosticadas y el 53,8% de todos los
diagnósticos sobre la región lumbar. El segundo diagnóstico más frecuente fue dolor discógeno (11,5%).
Los investigadores sugirieron que la elevada incidencia de lesiones lumbares en su estudio podría deberse
a la naturaleza selectiva del equipo y al énfasis impuesto en el entrenamiento de la fuerza y con pesas.
Tall y DeVault (24) citaron un estudio de longevidad sobre 325 jugadores profesionales de baloncesto
durante la temporada 1984-1985 en la NBA. En este
estudio se identificaron las posiciones de pívot y alero como las de más riesgo para sufrir lesiones de espalda; la mayor altura de estos jugadores podría ser
una razón de este dato.
Consideraciones mecánicas generales. Desde
una perspectiva puramente mecánica, una persona
de biotipo mesofórmico con una altura desproporcionada por su esqueleto axial realiza más movi-
106
PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO PARA LA ESPALDA • EPIDEMIOLOGÍA Y DIAGNÓSTICO
mientos de giro por encima de su centro de gravedad
que una persona con más «brazos y piernas». En general, las personas más altas tienen más lumbalgia
que las de menor tamaño.
Lesiones de los elementos posteriores. Los defectos de la porción interarticular pueden causar dolor
unilateral, siendo mayor la gravedad en las posturas
de hiperextensión (Figura 5-3); no obstante, los síntomas pueden agudizarse con movimientos de rotación
(16). Herskowitz y otros (25) afirmaron que la estenosis
vertebral ocurre con más frecuencia en deportistas,
más altos que la población en general; a veces, esta
patología se acompaña de síntomas radiculares.
Lesiones de los elementos anteriores. Algunas
personas especialmente altas pueden adoptar «posturas encorvadas» en su juventud por culpa de la altura. Nachemson (26) demostró que estas posturas
suponen una tensión para los discos de la columna
lumbar. Brady y otros (14) pensaban que el empleo
inadecuado del Leaper (Strength/Fitness Systems,
Independence, MO) era el responsable de algunas
lesiones lumbares en jóvenes jugadores de baloncesto. Estos investigadores afirmaron que la columna experimenta tensiones de tipo compresivo si los
tirantes de la camiseta no están en contacto con los
hombros. Al igual que en la mayoría de los deportes, el empleo inadecuado del equipamiento o las
técnicas incorrectas para levantar pesas también
pueden ser los responsables de algunos problemas
lumbares.
Fuerza y flexibilidad. Las posturas hiperlordóticas e
hipolordóticas pueden deberse a la tirantez de los flexores de la cadera o de los isquiotibiales, respectivamente. Como se hizo hincapié en el capítulo 2, un
ROM de la articulación iliofemoral bueno puede ser
una protección eficaz contra la lumbalgia. Como en
cualquier programa de rehabilitación, lo mejor para
el jugador de baloncesto es contar con fuerza en los
músculos laterales del abdomen para proteger el
tronco y contrarrestar las tensiones rotacionales. Esto
no quiere decir que no sean importantes los músculos de la columna; al contrario, se ha afirmado que el
fortalecimiento de la espalda es ignorado con frecuencia en los jugadores de baloncesto (25).
Fútbol americano
Figura 5-3. En el baloncesto, la columna soporta
sobrecargas de muy distintos modos. En esta
fotografía, el jugador atacante salta en
hiperextensión para lanzar a canasta. (Por
cortesía de Lady Vol Media Relations Office,
University of Tennessee, TN.)
El fútbol americano ofrece muchas oportunidades
para distintos tipos de lesiones lumbares. Las tensiones repetitivas de flexión, extensión y torsión de la
columna lumbar predisponen a estos deportistas a las
lesiones (9). Además, la naturaleza de contacto y choque de este deporte genera impactos y sobrecargas
en gran variedad de direcciones; por tanto, el tipo de
lesión de la columna lumbar depende no sólo del
punto de impacto, sino también de la dirección y
magnitud de la fuerza. Se ha calculado que hasta el
30% de los jugadores de fútbol americano pierden
minutos de juego por la lumbalgia (4).
CAPÍTULO 5 / INCIDENCIA DE LUMBALGIAS EN LOS DEPORTES
107
Consideraciones mecánicas generales. Factores
inherentes a la posición en el campo sugieren que los
hombres de línea interiores son los más propensos a
tener problemas lumbares (9, 12, 27). Por ejemplo,
para tener éxito en ataque o defensa, el hombre de línea debe superar a su oponente. La columna vertebral de los jugadores que pierden en estos enfrentamientos suele adoptar posturas comprometidas
(Figura 5-4). Si la carga es simétrica, la compresión
en extensión puede causar dolor en las articulaciones
interapofisarias y tensión del arco vertebral. La carga
repetitiva de los elementos posteriores al levantarse
de la posición inicial baja a la postura de bloqueo
crea un riesgo predisponente de lesión en los hombres de línea (9). Por la misma naturaleza del deporte, es más habitual que se produzcan cargas asimétricas; por lo que también constituye un factor algún
grado de tensión torsional.
Hay otros ámbitos del deporte que suponen un
riesgo para los deportistas. Garges y otros (19) propusieron que tratar de interceptar un pase mientras un
contrario te golpea puede forzar la columna vertebral
a adoptar una repentina hiperextensión, momento en
que es más vulnerable. Esta posición pone la musculatura abdominal casi al máximo en la producción de
fuerza excéntrica, dejando al deportista incapaz de
proteger y estabilizar la columna lumbar ante un aumento de la extensión. Si los músculos abdominales
son débiles, el problema puede ser doble.
Lesiones de los elementos posteriores. Se ha calculado que el 50% de los hombres de línea interiores sufre espondilólisis (28). McCarroll y otros (29) creían
que la génesis del problema se iniciaba en la adolescencia. Algunos creen que el empleo del trineo para
bloqueos puede causar espondilólisis (7). También es
posible que una técnica poco refinada en el levantamiento de pesas sea un desencadenante del problema.
En teoría, un problema lumbar puede ser el resultado
de sobrecargas en un solo partido, si bien es más probable que sea producto de sobrecargas repetitivas en
el tiempo, y que un partido exacerbe la estructura de
por sí lesionada. En la espondilólisis y la espondilolistesis la estructura es la porción interarticular. Esta porción de una vértebra (fig. 5-1) corre el riesgo de sufrir
movimientos de rotación e hiperextensión forzados.
Lesiones de los elementos anteriores. Volvamos
Figura 5-4. Un hombre de línea puede sufrir
hiperextensión forzada si no es capaz de
controlar la fuerza de su oponente. (Por
cortesía de Football Time in Tennessee.)
al ejemplo de un hombre de línea atacante; si su columna vertebral se ve forzada a adoptar hiperextensión mientras bloquea al defensa, tendrá que absorber una gran fuerza de cizallamiento. Como el
eslabón más débil de la columna son las carillas vertebrales, en deportes como el fútbol americano, Barber (12) elaboró la hipótesis de que los problemas
discales surgen cuando una fuerza de cizallamiento
separa la cara terminal cartilaginosa de su inserción
vertebral. Cuando la cara terminal se lesiona, material del núcleo pulposo entra en el cuerpo de la vértebra adyacente. A medida que el disco pierde material nuclear, se vuelve menos estable y se producen
fisuras en el anillo. La tensión adicional ejercida sobre el anillo dañado aumenta la debilidad de sus paredes y la consiguiente inestabilidad. Lo que empezó
siendo una fractura de la carilla vertebral acaba en
inestabilidad y degeneración del segmento móvil. El
uso del trineo para bloqueos aparece en el estudio
como un factor causal de la lesión de los elementos
posteriores (7); sin embargo, también parece haber el
mismo tipo de problema que sufren los jugadores de
baloncesto que usan el Leaper (14). En el fútbol americano el problema puede estar relacionado con la
movilidad que se confiere al trineo. Se ha relacionado un ortostatismo incorrecto sobre tres puntos, la
supresión de la lordosis lumbar y la flexión de los
hombros al golpear a un jugador contrario se han relacionado con la multiplicación de la presión intradiscal y con el riesgo potencial de sufrir una rotura discal (19).
108
PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO PARA LA ESPALDA • EPIDEMIOLOGÍA Y DIAGNÓSTICO
Fuerza y flexibilidad. La flexibilidad es un aspecto
que debe tenerse en cuenta en la prevención de las
lesiones lumbares de los jugadores de fútbol americano y puede ser importante para la rehabilitación.
Como hemos subrayado a lo largo de este libro, si los
flexores de la cadera (p. ej., el psoas y el ilíaco) o los
extensores de la cadera (p. ej., isquiotibiales) están
tensos, la musculatura del tronco no puede controlar
la conducta de la pelvis. Por eso, si un jugador muestra tirantez en los isquiotibiales, puede estar trabajando cerca del ROM final en la rotación posterior de la
pelvis: en este caso, la musculatura de la articulación
coxofemoral tiene muy poco margen para ceder y girar la pelvis anteriormente si sufriera la acción de una
sobrecarga imposible de contrarrestar. Volviendo al
ejemplo de los bloqueos o placajes, si el defensor supera el placaje del atacante con los isquiotibiales
tensos, algo tendrá que absorber la energía de esta
sobrecarga. Si las estructuras musculotendinosas que
cruzan la articulación coxofemoral no ceden, las estructuras de partes blandas de la columna (p. ej., las
cápsulas de las articulaciones interapofisarias, los ligamentos supraespinosos) pueden verse obligadas a
absorber estos factores tensionales; obviamente, no
es lo deseable.
El objetivo principal de un programa de prevención o rehabilitación es «conseguir un control musculotendinoso adecuado de las fuerzas en la columna
lumbar para eliminar las lesiones repetitivas en los
discos intervertebrales, articulaciones interapofisarias
y estructuras afines» (9, p. 145). El énfasis consiste en
hacer ejercicios específicos para la estabilización
lumbar que incorporen fusión muscular para proteger
los segmentos móviles de los microtraumatismos y
cargas excesivas (9). La fusión muscular es otro término que se emplea a veces para describir lo que sucede cuando los músculos agonistas y antagonistas del
tronco experimentan contracciones simultáneas para
proteger y estabilizar la columna vertebral.
Day y otros (30) afirmaron que los programas de
entrenamiento muchas veces no ponen suficiente interés en el fortalecimiento de los músculos abdominales y el estiramiento del área lumbar. Idealmente, los
programas de entrenamiento de la fuerza fuera de
temporada deberían preparar a los deportistas para los
tipos de tensiones que puedan sufrir. Siendo iguales
otras cosas, las personas que ejerzan más potencia (p.
ej., con una buena técnica y con fuerza) que la oposi-
ción absorberán las fuerzas con más eficacia y serán
menos propensas a las lesiones lumbares.
Los músculos de las extremidades que cabe considerar más importantes para los jugadores de fútbol
americano son las piernas, caderas y todos los músculos de la cintura escapular y los brazos. Sin embargo, la potencia y velocidad de las extremidades surgen de un centro poderoso que comprende los flexores
y extensores de la columna. Aunque dudosamente
pasarían desapercibidos los músculos abdominales
laterales, se afirma que son especialmente importantes. Por ejemplo, los grandes brazos de momento de
los músculos oblicuos externos e internos y transversos del abdomen permiten ejercer a éstos un poderoso momento antirrotación que ayuda a los deportistas
a oponer resistencia a las tensiones de rotación y cizallamiento. Estos tipos de tensiones son especialmente endémicas en el juego en línea. Desde una
perspectiva mecánica, las conexiones de los músculos laterales del abdomen en la fascia toracolumbar
también permiten a estos músculos desempeñar un
papel clave en la estabilización y protección de la
columna, y en la resistencia a fuerzas en todos los
planos; la mecánica específica de este fenómeno se
describe en el capítulo 1. Sin embargo, cuanto más
eficazmente estabiliza el jugador la columna y previene la hiperextensión excesiva y las sobrecargas de
torsión y cizallamiento, menos posibilidades hay de
que se produzca una lesión. Esto guarda relación con
la fuerza de los jugadores de fútbol americano. En las
figuras 5-5 y 5-6 se muestran dos ejercicios para fortalecer los músculos laterales del abdomen.
Las destrezas buscadas en el béisbol (lanzamientos,
atrapar la pelota en el aire, cambios de dirección y tirarse en plancha) también son esenciales para el fútbol
americano; sin embargo aquí se requiere más estabilidad para bloquear y golpear, y para absorber las fuerzas
de contacto esperadas e inesperadas (19). El balón medicinal se emplea para elaborar un programa progresivo para absorber el impulso, donde el impulso del balón se absorbe estabilizando la columna en una
posición neutra. Las extremidades inferiores también
reciben una carga excéntrica simultánea durante estos
ejercicios. Cambiar la dirección en que se lanza el balón al cuerpo o se captura en el aire puede aumentar el
reto. Los cambios de dirección, los movimientos laterales, y los bloqueos y planchas deberían trabajarse con
una postura neutra de la columna vertebral (19).
CAPÍTULO 5 / INCIDENCIA DE LUMBALGIAS EN LOS DEPORTES
109
Figura 5-6. El ejercicio de abdominales oblicuos requiere
aún más propiocepción que el ejercicio de la
figura 5-5. Este ejercicio desarrolla también la
fuerza del tronco.
Figura 5-5. Levantar pesas mientras se mantiene el
equilibrio sobre un balón medicinal exige
una buena propiocepción para estabilizar el
tronco, y parece ser más específico para
algunos requisitos del fútbol americano y
otros deportes. Este ejercicio de rotación del
tronco es bueno para desarrollar la fuerza del
tronco.
Existe un punto que debe subrayarse respecto a la
dinámica del fútbol americano. Aunque pueda ha-
cerse un análisis de las distintas exigencias que soporta la columna, y los programas de entrenamiento
se conciban para afrontar estas sobrecargas, el rendimiento en el campo es un proceso completo que desafía esta sencilla fragmentación. Dicho de otro modo, aunque los requisitos de las distintas posiciones
en el campo podrían analizarse y adjudicar ejercicios
con pesas pensados para contrarrestar las tensiones,
este entrenamiento ha de formar simplemente parte
de la estrategia habitual para desarrollar la fuerza de
los jugadores. Podría parecer que las actividades del
110
PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO PARA LA ESPALDA • EPIDEMIOLOGÍA Y DIAGNÓSTICO
entrenamiento que cuentan con el grado más alto de
especificidad respecto a las tensiones soportadas en
el campo de juego son las que proporcionan más seguridad contra las lesiones.
Golf
La lumbalgia es una lesión habitual relacionada con
el golf en los aficionados (31, 32). En una encuesta
realizada a 461 golfistas amateurs, Batt (33) describió
que los problemas de espalda constituían casi la mitad de las dolencias. La región lumbar es también el
área sintomática más frecuente entre los golfistas varones de la Professional Gold Association; Duda (34)
informó de que el 90% de las lesiones en competición de los golfistas profesionales afectaba a las columnas lumbar o cervical. En la Ladies Professional
Golf Association (LPGA), las lesiones de columna
ocupan el segundo lugar, siendo la lesión de muñeca
la más frecuente (35). Sin embargo, debe repararse
en que las fracturas por tensión en las costillas de los
golfistas se diagnostican a veces incorrectamente como distensiones de espalda (36).
Consideraciones mecánicas generales. Gracovetsky (37, 38), al describir su noción sobre el «motor
vertebral», demostró que un hombre sin piernas que
caminara sobre las tuberosidades isquiáticas generaba prácticamente los mismos patrones de movimiento en la columna que un hombre con piernas. El concepto del motor vertebral es importantísimo para el
swing del golf porque depende de un cuerpo muy arqueado con el fin de acumular potencia para la aceleración máxima de la cabeza del palo en el momento del impacto (35). Por ejemplo, un buen golfista
puede generar una velocidad en la cabeza del palo de
aproximadamente 160 km por hora en menos de dos
décimas de segundo (39); esto, obviamente, puede
someter la columna lumbar a cargas rápidas, complejas e intensas. Sin embargo, los golfistas profesionales
suelen ser más eficaces y consistentes con el patrón
de su swing, lo cual reduce las fuerzas que soporta el
tronco (40). Debido a una mala mecánica del swing,
los aficionados suelen generar cargas mayores sobre
la columna lumbar que los profesionales (33, 35). Batt
(41) halló que los aficionados trataban de generar más
potencia con los brazos, mientras que los profesiona-
les lo hacían con las caderas y piernas desplazando
para ello el peso corporal. Esto explica la afirmación
de que los profesionales generan más velocidad con
el palo que los aficionados, pero nunca a expensas de
un aumento de las cargas sobre la columna (42).
El balanceo de la espalda es el punto en que comienzan muchos problemas referidos a las lesiones.
Se compone de un movimiento de giro y torsión para generar tensión. Empezando en el tobillo y ascendiendo por la cadena cinética, la torsión y el giro se
producen en distintas direcciones. Se recomienda
una aceleración uniforme donde el momento sea
creado gradualmente por las articulaciones; interrumpir bruscamente la fase de acompañamiento del palo
es otra fuente de lesiones (43).
Idealmente, el swing del golf debe concluir con la
columna en una postura neutra (ni muy flexionada ni
muy extendida). Un error corriente consiste en recurrir
más a la flexión de la columna que a la acción de bisagra de la articulación coxofemoral para mover el
cuerpo sobre la pelota (Figura 5-7). Esto altera la postura neutra de la columna, cambiando su centro de
gravedad y limitando el grado de rotación del tronco
(40). Además, si se flexiona demasiado la columna,
aumenta la distracción entre las apófisis articulares
superiores e inferiores; esto inicia el proceso de distensión de las articulaciones interapofisarias y los
desgarros anulares de los discos. Sin embargo, cuando se emplea un correcto efecto de bisagra de las caderas con la columna en postura neutra, el centro de
gravedad se mantiene estable y las fuerzas de compresión se transfieren a los pies. Esto mejora el equilibrio y la movilidad vertebral, y proporciona una
buena base con la que generar el swing del palo (40).
La fuerza, el equilibrio, una postura correcta y la
flexibilidad son los componentes esenciales de un
swing mecánicamente seguro. La potencia se genera
en el tronco, y los músculos de la cadera y el tronco
transmiten esta potencia y velocidad. El swing que
antes se enseñaba en forma de C invertida es dañino
y biomecánicamente ineficaz porque desequilibra al
golfista y reduce la potencia obtenida del tronco y las
caderas (20). Usar los grandes músculos del tronco
para generar la potencia y velocidad necesarias, y
mantener la columna lumbar en una postura o amplitud neutra durante el swing no sólo mejora la potencia sino que también reduce la tensión sobre la
columna lumbar (20).
CAPÍTULO 5 / INCIDENCIA DE LUMBALGIAS EN LOS DEPORTES
111
el balanceo repetitivo e incorrecto, las articulaciones
interapofisarias lumbares soportan fuerzas anormales
en la región lumbar (36). El control del tronco es más
fácil con un swing compacto, y reducir el balanceo
de la espalda y el acompañamiento del palo son dos
formas de lograr este objetivo. Sin embargo, el precio
de la reducción de la tensión sobre la columna es
que disminuye la potencia y la distancia.
Lesiones de los elementos anteriores. La torsión
Figura 5-7. En esta fotografía, una ligera flexión de las
rodillas y caderas exige mayor flexión de la
columna para aumentar la tensión torsional.
Idealmente, la columna debe permanecer en
una postura más neutra que la que se aprecia
en esta imagen. (Por cortesía de Vol Sports
Information Office, University of Tennessee,
TN.)
aumenta la presión intradiscal; si la rotación supera
los límites del ROM, pueden producirse desgarros
circunferenciales en el anillo fibroso. En el putting, la
postura suele ser «encorvada hacia delante», con una
mínima o nula curva lordótica de la columna lumbar.
Nachemson (26) demostró gráficamente el aumento
de las presiones intradiscales en la postura de anteroflexión del tronco en bipedestación; por tanto, una
sesión larga de putting podría ser particularmente estresante para la columna. El golfista que da el golpe
inicial con las piernas extendidas está aumentando la
tensión sobre la columna.
Wallace y Reilly (44) demostraron que la simulación de los movimientos de golf aumentaba más la
constricción de la columna (pérdida de altura de los
discos intervertebrales) que un programa destinado a
imitar el recorrido de los hoyos. Sus datos remitieron
al grado en que se producen las cargas físicas y fisiológicas adicionales por llevar los palos de golf durante una tanda simulada de más de nueve hoyos. Sin
embargo, se sugirió que las cargas compresivas no
eran una fuente importante de tensión de los golfistas
recreativos.
Lesiones de los elementos posteriores. Aunque la
Fuerza y flexibilidad. La fuerza y flexibilidad deben
lumbalgia en el golf pueda ser secundaria a la rotación de la columna lumbar al final del balanceo de la
espalda, con frecuencia se produce al enderezar la espalda y durante la hiperextensión en el balanceo anterior y acompañamiento del palo (35). Suele ser deseable un acompañamiento alto y completo del palo,
pero, para lograr esta postura en C invertida, la columna lumbar debe girar mientras está en hiperextensión; esto puede generar tensión en los elementos
posteriores e inducir cambios degenerativos (41). El
uso excesivo y una mala mecánica durante la fase de
acompañamiento son las causas más probables de lesiones interapofisarias lumbares en los golfistas; con
aumentar para una activación eficaz de los músculos y
para el ROM, necesarios para completar el swing con
seguridad y eficacia (40). Los ejercicios que parecen
ayudar a los golfistas son los que les permiten mantener
la columna en una postura neutra. Sin embargo, antes
de poder conseguir una postura neutra para la columna, el golfista debe tener un ROM adecuado en la articulación coxofemoral. El ROM completo de espalda,
caderas, isquiotibiales y hombros, y el fortalecimiento
de la espalda, caderas, piernas, hombros y muñecas
permiten golpes más explosivos durante un período de
tiempo más largo y sin fatiga (36). Una vez logrado el
ROM completo, debe darse prioridad a los ejercicios
112
PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO PARA LA ESPALDA • EPIDEMIOLOGÍA Y DIAGNÓSTICO
que fortalecen los músculos del tronco, con especial
atención a los músculos que lo hacen girar. El interés
estriba en fortalecer los músculos clave responsables
del control del tronco (oblicuos internos y externos,
transverso del abdomen, transversos espinosos, erector
de la columna, cuadrado lumbar y psoas mayor). Estos
músculos generan un momento antitorsión que contrarresta las fuerzas rotacionales. El efecto neto es una
reducción de las fuerzas de cizallamiento sobre la columna durante el swing del golf (40). También es importante el desarrollo de la fuerza y flexibilidad de las
extremidades superiores.
Otras consideraciones. La resistencia y forma física
aeróbica de los músculos puede pasarse por alto en
los golfistas (31, 33, 36, 42, 45). Los músculos cansados tardan más en adaptarse a los cambios en la carga; esto deriva en una compensación y, tal vez, en
malas posturas, con aumento de cargas anormales
sobre la columna (36). Dado que el énfasis en el golf
se pone en la destreza y finura de los golpes, la elevada tasa de lesiones lumbares en los golfistas podría
relacionarse con frecuencia con el grado de forma física general y con la preparación aeróbica (45).
Gimnasia deportiva
En un estudio dirigido por Caine y otros (46), se encontró que la parte del cuerpo que se lesionaba con más
frecuencia en la gimnasia deportiva femenina de competición fue la muñeca; sin embargo, la segunda lesión
más frecuente fue la región lumbar. La mayoría de estas
lesiones gimnásticas se clasificaron como lesiones por
uso excesivo o por sobrecarga repetitiva. Según Michelle y Word (2), los períodos de rápido crecimiento vuelven a las deportistas especialmente vulnerables a este
tipo de lesión. Aunque el fútbol americano y la lucha libre a nivel de institutos y universitario se consideran de
«alto riesgo», la tasa de lesiones de la gimnasia deportiva se acerca a este nivel (47). Además, Snook (48)
pensaba que la gimnasia deportiva debe clasificarse
como un deporte peligroso, porque se ha calculado
que la incidencia de lumbalgia entre las gimnastas puede llegar al 75%. Aunque la mayoría de los estudios sobre gimnasia deportiva se centran más en la lumbalgia
de las mujeres que en la de los hombres, un estudio
documentó que los gimnastas padecían el doble de
casos de degeneración discal que los hombres del grupo de control (49).
Los ejercicios de suelo son responsables de la mayoría de las lesiones de la gimnasia deportiva femenina, seguidos por la barra de equilibrios, las barras asimétricas y el potro (50). No obstante, no se tuvo en
cuenta en esta ecuación el tiempo pasado en cada
prueba y el nivel de dificultad de la competición. Los
gimnastas de elite tienen una tasa mayor de lesiones
que los gimnastas con menos destreza (47, 51, 52); sin
embargo, (a) se espera que practiquen más que los
gimnastas que no son de elite y (b) tiene sentido que
los gimnastas de elite practiquen movimientos de más
riesgo que los otros. Por tanto, las oportunidades de
exponerse a lesiones son mayores que para los gimnastas normales respecto a las horas de práctica, al
igual que el factor de riesgo de los ejercicios acrobáticos. Los datos epidemiológicos respaldan esta idea
porque se ha descrito que los gimnastas de clase I de
la United States Gymnastics Federation tienen casi 5,
11 y 25 veces más lesiones que los gimnastas de clase
II a IV, respectivamente (49). Además, Caine y otros
(46) hallaron que los gimnastas de elite practican 5,36
días por semana una media de 4 a 5 horas diarias.
Aunque Tsai y Wredmark (53) señalaron que los gimnastas de elite con estudios no tenían más problemas
de espalda que los controles emparejados por la edad,
esos gimnastas sólo entrenaron 10 horas por semana.
Consideraciones mecánicas generales. Las tensiones que soporta la columna en la gimnasia deportiva
son múltiples. Las tensiones pueden ser específicas de
una prueba o generarse en varias pruebas.
Lesiones de los elementos posteriores. Un tipo
principal de tensión en la columna son los ejercicios
rutinarios que exigen extensión en hiperlordosis, como la que se produce al bajar de los aparatos. Esto
desplaza la carga de la porción anterior de los segmentos móviles (es decir, el disco y el cuerpo vertebral), que es más fuerte, a la porción posterior más
débil (es decir, la porción interarticular y las articulaciones interapofisarias). La tensión sobre la porción
interarticular también puede deberse a las maniobras
habituales de flexión e hiperextensión de los saltos e
hiperextensiones lumbares (fig. 5-8). En gimnasia deportiva, la flexión, extensión e hiperextensión repetitivas de la columna lumbar predisponen a los atle-
CAPÍTULO 5 / INCIDENCIA DE LUMBALGIAS EN LOS DEPORTES
113
las mujeres blancas (47, 52). Ohlen y otros (54) hallaron una relación significativa entre la lordosis y los
síntomas de lumbalgia, y repararon en el mayor riesgo de sobrecarga de la columna durante la extensión
máxima de la espalda con lordosis.
Lesiones de los elementos anteriores. Este tipo de
lesiones puede ser producto del impacto vertical con
una reducción de la lordosis; ello genera tensión en los
elementos posteriores fuertes de los segmentos móviles
en actividades como los aterrizajes. Aunque los elementos anteriores sean más fuertes que los posteriores,
pueden producirse microfracturas en las carillas vertebrales, lo cual interrumpe su normal crecimiento (55);
esto también puede derivar en la expulsión del material
nuclear hacia una vértebra adyacente.
Fuerza y flexibilidad. El papel tradicional de la fle-
Figura 5-8. La columna vertebral de los gimnastas suele
soportar tensiones extremas. La
hiperextensión forzada en el potro puede
causar problemas como espondilólisis o
espondilolistesis. (Por cortesía de Knoxville
Gymnastics Training Center, Knoxville, TN.)
tas a fracturas por fatiga de la porción interarticular
(8); los estirones de crecimiento de la adolescencia (8
a 14 años de edad) son un período especialmente crítico para estas lesiones (46, 49). Traumatismos repetidos como éste podrían ser muy bien los responsables de la prevalencia casi cuatro a cinco veces
mayor de espondilólisis en las gimnastas respecto a
xibilidad tal vez no tenga importancia como causa de
lumbalgia en los gimnastas porque éstos tienen un
grado excepcional de flexibilidad. No obstante, la reducción de la flexibilidad por una patología como espondilólisis o espondilolistesis es sintomática de un
problema. La tirantez de los isquiotibiales, el síntoma
más habitual, se halla en hasta el 50% de los gimnastas con espondilólisis o espondilolistesis (10). La postura carpado exige flexibilidad de los isquiotibiales,
nalgas y músculos lumbopélvicos, y fuerza en los flexores del tronco y los flexores de la cadera (56).
Los gimnastas deben estar preparados para las muchas horas de práctica si quieren conseguir una ejecución segura y habilidosa (56). La mejora de la fuerza
central ayuda a asegurar la columna vertebral y previene o reduce las tensiones de rotación y torsión. Los
ejercicios recomendados para el desarrollo de la fuerza de los grupos psoasilíaco y abdominales son distintas flexiones de cadera y flexiones de rodilla y elevaciones de las piernas colgando, respectivamente. En el
caso de las elevaciones de piernas, el gimnasta puede
empezar levantándolas con las rodillas flexionadas y
pasar luego a extender una pierna cada vez y terminar
elevando las dos piernas extendidas (56).
Deportes de raqueta
La incidencia de lumbalgia y lesiones en los deportes
de raqueta difiere según el deporte en cuestión. El de-
114
PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO PARA LA ESPALDA • EPIDEMIOLOGÍA Y DIAGNÓSTICO
porte de raqueta menos perjudicial para la región
lumbar es el frontenis (57), seguido por el bádminton
(58) y luego el squash (59). De los deportes de raqueta, el dolor de espalda es más habitual en el tenis,
con una incidencia documentada de hasta el 43%
(60). En un estudio de 6 años de los United States
Tennis Association Boys’ Championships (es decir,
para jóvenes hasta 18 años), el 16% de las lesiones
fue de espalda (61).
Saraux y otros (62) hallaron pocas evidencias que
relacionaran el tenis con un mayor riesgo de lumbalgia, si bien los sujetos eran tenistas recreativos y no
profesionales, el tamaño de la muestra fue pequeño y
los datos se basaron más en entrevistas subjetivas que
en una exploración física objetiva.
Consideraciones mecánicas generales. La mayoría de las lesiones lumbares sufridas en deportes de
raqueta son de naturaleza intrínseca y se producen al
moverse hacia la pelota o al ejecutar algunos golpes
(58, 60). El simple acto de doblar la cintura una y otra
vez para recoger la pelota o esperar la siguiente pelota en juego sobre los antepiés, con el tronco flexionado hasta el punto de que los hombros estén en línea sobre los dedos de los pies, impone grandes
demandas a la columna lumbar.
Aunque la mecánica de los golpes es casi la misma
en todos los deportes de raqueta, difieren el tiempo entre uno y otro golpe y las dimensiones de la pista que
debe recorrerse (61). El conocimiento de la mecánica
de los golpes y su impacto sobre la columna es esencial para comprender la naturaleza y mecanismos de
las lesiones lumbares en los deportes de raqueta. Respecto al tenis, Saal (63) opinaba que las mayores tensiones lumbares se producían durante los saques o los
golpes por encima de la cabeza (Figura 5-9). Si al sacar
el lanzamiento de la pelota asciende por detrás del
hombro del jugador, éste tiene que girar y mover la columna en hiperextensión para golpear la pelota; al dar
el golpe, se produce una rápida inversión de la rotación de la columna. Para los tenistas diestros, la columna pasa rápidamente de hiperextensión y de rotación levógira a hiperflexión y rotación dextrógira (63).
Esta combinación de hiperextensión y rotación al dar
el golpe por encima de la cabeza, seguida por la flexión y rotación necesarias para completar el golpe,
puede imponer una tensión excesiva al disco (60). La
rotación vertebral que se produce en el tenis puede
ejercer una gran sobrecarga de torsión sobre el disco;
Figura 5-9. Una de las mayores tensiones que soporta la
columna lumbar ocurre durante el saque o
los golpes por encima de la cabeza. Al sacar,
la tensión aumenta si (a) la pelota no se lanza
lo bastante adelante o (b) los hombros y la
pelvis no giran como una sola unidad. (Por
cortesía de Vol Sports Information Office,
University of Tennessee, TN.)
esto causa a veces disrupción o microtraumatismos en
la porción posterior del anillo. La posición de la pelota en relación con el cuerpo también puede amplificar
las tensiones que soporta la espalda. Una pelota delante del cuerpo al sacar reduce el grado de hiperextensión lumbar, mientras que si está retrasada, aumenta la hiperextensión necesaria para ejecutar el golpe.
Una pelota demasiado desplazada lateralmente aumenta la rotación y lateroflexión del tronco para poder
dar el golpe (60, 64).
Los golpes de derecha y revés se ejecutan con
movimientos del tronco y deben producir pocos
cambios de flexión y extensión, y el cambio de rotación durante el contacto con la pelota tiene que ser
mínimo. No obstante, los movimientos que afectan a
la región lumbar son rápidas rotaciones alternantes a
CAPÍTULO 5 / INCIDENCIA DE LUMBALGIAS EN LOS DEPORTES
Figura 5-10. Se ha afirmado que el revés a dos manos
ejerce una tensión excesiva sobre la
columna lumbar porque el hombro de la
mano no dominante debe girar más durante
el acompañamiento de la raqueta (63). (Por
cortesía de Lady Vol Media Relations Office,
University of Tennessee, TN.)
la derecha y a la izquierda con los golpes de derecha
e izquierda; estas voleas y el impacto transmitido por
la pelota a la raqueta y el cuerpo deben absorberse
(60). Al inicio del golpe de derecha (drive), los hombros están perpendiculares a la red; luego, se produce una rotación respecto a la red de unos 30 grados
para iniciar el balanceo hacia atrás de la raqueta. El
golpe concluye después del enderezamiento del
tronco durante la fase de acompañamiento, siendo
escasa la transición de flexión a extensión (60, 63,
64). Aunque la postura con las piernas separadas en
la derecha supone menos rotación para el tronco, la
aceleración rotacional puede ser mayor que con las
piernas más juntas (63).
En el revés a una mano existe menos rotación del
tronco que en el golpe de derecha durante la fase de
balanceo hacia delante, porque el hombro del brazo
que golpea la pelota ya está mirando a la red (63). No
obstante, mientras el brazo que sostiene la raqueta
cruza el cuerpo, la rotación inicial se acentúa, y el
115
movimiento rotatorio resultante aumenta el riesgo potencial de una lesión lumbar (60, 64). El revés a dos
manos puede imponer una tensión mayor sobre la columna lumbar, porque el hombro de la mano no dominante debe girar más durante la fase de acompañamiento (63) (fig. 5-10). Si el jugador se estira para
golpear la pelota más lejos del cuerpo con un revés a
dos manos, la columna lumbar corre un mayor riesgo
biomecánico, dado que la pelvis suele estar fija (65).
Todos los golpes difieren en el grado de fuerza generada durante la flexión, extensión y rotación de la
columna; por tanto, cada golpe puede afectar a la
forma física aeróbica y a la anaeróbica (64). Un centro de gravedad bajo reduce el grado de flexión lumbar necesario para la ejecución de los golpes de derecha y revés. Por eso, es importante la resistencia
muscular de las extremidades inferiores. Por el contrario, el jugador que mantiene las piernas muy rígidas precisa mayor flexión lumbar para contestar las
pelotas bajas; esto aumenta la sobrecarga lumbar. La
flexión lumbar y la rotación necesarias para dar el
golpe pueden bastar para provocar un traumatismo
significativo en la columna lumbar.
Otro factor que hay que considerar es que los
practicantes de deportes de raqueta cargan asimétricamente el tronco y los hombros. El hombro de la
mano dominante que da el golpe y el lado no dominante del tronco inician movimientos poderosos, sobre todo durante los golpes por encima de la cabeza
y el saque. Además, las fuerzas que generan la pelota en la raqueta y la pista en los pies se transmiten a
los músculos primarios y ortostáticos y a la columna
vertebral. Estas fuerzas parecen desempeñar un papel
en la susceptibilidad de la columna lumbar a las lesiones en los deportes de raqueta; el interés radica en
favorecer la simetría.
Lesiones de los elementos posteriores. En general, las fracturas vertebrales y la espondilólisis aguda
son poco habituales en los deportes de raqueta, porque ni las cargas compresivas agudas que causan las
fracturas ni las cargas amplias con hiperextensión
forman parte habitual de la mecánica de los golpes
de los deportes de raqueta (63). No obstante, la reducción de la flexibilidad en extensión de la espalda
y la hiperextensión forzada y repetitiva con las voleas por encima de la cabeza y los saques pueden irritar las articulaciones interapofisarias. La compresión
repetitiva y los cambios hiperlordóticos afectan a las
116
PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO PARA LA ESPALDA • EPIDEMIOLOGÍA Y DIAGNÓSTICO
carillas articulares; los cambios a largo plazo pueden
causar estenosis vertebral. La compresión o bloqueo
interapofisarios pueden producirse con la flexión y ligera rotación del tronco, provocando que la articulación interapofisaria se salga de la alineación normal
y desencadene un espasmo muscular reflejo (64). La
compresión interapofisaria se produce igualmente
durante la hiperextensión aguda, aunque los discos
sanos deben prevenirla.
Lesiones de los elementos anteriores. La torsión
aumenta la presión intradiscal y, si la rotación supera
los límites normales del ROM, tal vez se produzcan
desgarros circunferenciales en el anillo. Debido a la
conducta viscoelástica del tejido conjuntivo, la fuerza rotatoria de una articulación es mayor cuando aumenta el grado de rotación axial. Esto podría explicar
la capacidad de los jugadores de deportes de raqueta
para aguantar la mayoría de los problemas articulares
asociados con la torsión, si bien las cargas y descargas repetitivas, como suele ocurrir en los partidos,
pueden causar la deformación gradual del disco y la
distorsión de su capacidad para disipar la energía
transmitida a la columna.
Es posible que los practicantes de deportes de raqueta corran un mayor riesgo de sufrir traumatismos
discales porque el anillo fibroso actúa como tope ante
la rotación; así sucede sobre todo en las posturas flexionadas. Los traumatismos discales pueden ocurrir si
los músculos lumbares están desentrenados o se sobrecargan y fatigan continuamente. Ciertos golpes, sobre todo por encima de la cabeza y los saques, aumentan el riesgo discal de desgarros anulares por las
fuerzas rotacionales repetitivas, sobre todo acompañadas de hiperextensión (63). La flexión y rotación combinadas del tronco, que se amplifican en el revés a dos
manos, también determinan problemas de disco.
Fuerza y flexibilidad. En los tenistas, la fuerza y la
flexibilidad son atributos importantes. Una mala flexibilidad de los isquiotibiales dificulta la acción de bisagra de la articulación iliofemoral, lo cual aumenta
la tensión sobre la columna lumbar y provoca una sobrecarga repetitiva al final del ROM. Como ya se ha
mencionado, la fatiga de las extremidades inferiores
afecta a la flexión de las rodillas y caderas; esto, por
ejemplo, puede forzar la flexión del área lumbosacra
al ejecutar golpes de derecha o revés, lo cual incrementa el riesgo para la columna. El aumento de la
fuerza de los músculos laterales del abdomen podría
teóricamente reducir las sobrecargas de tensión sobre
la columna en el tenis. En los partidos de tenis, la resistencia muscular parece desempeñar un papel importante porque, cuando los jugadores se fatigan, la
mecánica corporal se resiente y los tenistas se vuelven
más vulnerables a las lesiones.
Las lesiones en el complejo del hombro limitan la
rotación superior del tronco, obligando a la porción
inferior del tronco a generar más fuerza rotacional;
esto también aumenta el riesgo potencial de distensión lumbar. Los ejercicios de flexibilidad han de
centrarse en los rotadores y extensores del tronco y
en los músculos de las extremidades superiores e inferiores (64). La fuerza y flexibilidad de las extremidades son importantes para prevenir que los eslabones débiles de la cadena cinética aumenten la tensión
sobre la columna lumbar. Si la mecánica de impacto
con la pelota es errónea, parece poco probable que
la flexibilidad y la fuerza protejan la espalda de las
sobrecargas repetitivas.
El desarrollo de la fuerza central en la implementación de un programa de estabilización lumbar favorece la conciencia y el control del tronco y la postura de la columna, lo cual reduce las cargas
dinámicas y estáticas. Estos ejercicios limitan la hiperextensión, la flexión incorrecta del tronco y la rotación forzada del tronco.
Remo
La lumbalgia es una de las dolencias más corrientes
entre los remeros, y su incidencia es mucho mayor
que en la población general (65-68). Las conversiones hechas sobre el aparejo y los cambios del estilo
moderno de remo han causado el aumento repentino
de la incidencia de lesiones en este deporte (69-71).
Remar consiste en proyectar uno o dos remos por
el agua para lograr la propulsión de una embarcación.
Ambas modalidades sitúan al remero de cara a la popa de la embarcación con un asiento móvil que se
desplaza adelante y atrás sobre unos raíles. Los pivotes giratorios y el asiento deslizante aumentan la ventaja mecánica y la propulsión de la embarcación (71).
En una revisión de la evolución del remo, Greene (69)
describió las modificaciones en la nave como una
transformación de «la comodidad a la contorsión».
Los cambios en el remo y el aparejo han reducido un
CAPÍTULO 5 / INCIDENCIA DE LUMBALGIAS EN LOS DEPORTES
60% la inclinación hacia delante de las caderas, y un
50% la necesidad de girar sobre el eje anterior.
DE LA UNITED STATES ROWING ASSOCIATION
«El movimiento de remo se divide en dos actos, paleo y
conclusión, y en dos fases: impulsión y recuperación[…] Las rodillas se flexionan por completo, los
hombros y codos se extienden y la espalda adopta anteroflexión. El movimiento consiste en elevar las manos y
tensar la espalda durante la fase de impulsión. Durante
la fase de impulsión, la barca acelera su desplazamiento por el agua. La impulsión de las piernas, el balanceo
de la espalda hacia los remos y el movimiento de las
manos hacia el cuerpo son los tres estadios de la fase de
impulsión. La región lumbar actúa como viga voladiza
de refuerzo y sirve de eslabón entre las extremidades superiores e inferiores. La fase de recuperación se inicia
apartando las manos del cuerpo y flexionando las rodillas para deslizar el asiento. Le sigue el balanceo de la
espalda hacia la popa con el fin de preparar el cuerpo
para el siguiente paleo. La extensión de los codos y la
aducción de las escápulas favorecen el alejamiento de
las manos del cuerpo. La flexión del tronco, caderas y
rodillas favorece una correcta posición para iniciar el
paleo» (71).
Consideraciones mecánicas generales. La mayoría de las lesiones ocurren en el momento del paleo
(71) (Figura 5-11A). En comparación con el antiguo
estilo con la espalda recta y erguida, el estilo de mayor anteroflexión del tronco predispone a los remeros
a sufrir más lesiones (11). Durante el paleo se produce una rápida generación de fuerza con el remo; esta
fuerza acelera hasta alcanzar el máximo a mitad de
la fase de impulsión (71). La posición del remero durante el paleo es sentado con anteroflexión de 20 o
más grados; los remeros competitivos pasan durante
la temporada hasta 2 horas diarias intermitentemente
en esta postura (68, 71). En relación con el trabajo de
Nachemson sobre la presión intradiscal en distintas
posturas, la segunda presión mayor descrita en los
discos fue en sedestación con una anteroflexión parecida del tronco (67). Además, cuanto mayor sea la
anteroflexión durante el paleo, mayor será la carga
compresiva sobre el borde anterior del disco y mayores serán las fuerzas de tracción sobre los elementos
posteriores de las vértebras lumbares (71). El aumento de la anteroflexión del tronco durante el paleo reduce la eficacia de la postura corporal de los múscu-
117
los de la espalda; éstos deben ejercer suficiente fuerza para enderezar la espalda y aguantar la carga de
la embarcación. Si el paleo se produce demasiado
pronto o si la barca se balancea alterando el equilibrio durante el paleo, las tensiones que soportan los
músculos aumentan todavía más y añaden una carga
extra a la región lumbar (70).
Lesiones de los elementos posteriores. La práctica del remo en sí produce sobre todo lesiones por
flexión (71). El movimiento de torsión durante el paleo a una banda genera una sobrecarga rotatoria sobre los músculos extensores y rotadores de la columna; este movimiento asimétrico puede derivar
en desequilibrios en la fuerza. El remo a dos bandas
supone una ventaja en comparación con el remo a
una banda, porque se mantiene la espalda recta respecto a la popa durante el paleo, mientras que a una
banda llegan al paleo y giran los hombros y extienden la espalda. Esto aumenta la tensión sobre las articulaciones interapofisarias y, en particular, sobre
los músculos opuestos al lado del remo (70). La mayoría de las lesiones en el remo están causadas por
el uso excesivo o por deficiencias en la técnica; una
técnica deficiente puede deberse en parte a anomalías anatómicas amplificadas por la acción del remo
(72). El dolor de espalda de los remeros suele afectar a la región lumbar, sobre todo hacia el punto medio, aunque en ocasiones irradia a los costados; el
dolor suele apreciarse en el lado contralateral al del
remo (70).
Lesiones de los elementos anteriores. Los traumatismos en los discos intervertebrales son la causa más
frecuente de lumbalgia en los remeros. Las cargas
compresivas máximas sobre las vértebras lumbares se
producen durante la parte final de la fase de impulsión cuando la porción superior del torso se extiende
sobre la región lumbar; en este punto, la media de la
carga compresiva máxima en el hombre es 6.066 N y
en la mujer, 5.031 N (71) (fig. 5-11B). Cuando se normalizan en relación con el peso corporal, las cargas
compresivas máximas para ambos sexos se aproximan (7 veces el peso corporal en el hombre; 6,85 veces el peso corporal en la mujer); cargas como éstas
pueden producir traumatismos en los discos y porción interarticular (71). La anteroflexión del tronco,
en la cual los remeros pasan más tiempo, causa un
aumento brusco de la presión intradiscal (26); las al-
118
PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO PARA LA ESPALDA • EPIDEMIOLOGÍA Y DIAGNÓSTICO
A
B
Figura 5-11. Ocho remeros. (A) Fase de ataque en la que la pala entra en el agua. (B) Final de la fase de propulsión
cuando la pala sale del agua. La tendencia a la flexión constante al remar genera grandes fuerzas
compresivas sobre los discos. (Por cortesía del Darmouth College Rowing Team.)
teraciones resultantes pueden comprender reducción
de la altura discal o hernias o protrusión discal (68).
Fuerza y flexibilidad. La fuerza y la flexibilidad son
esenciales para la flexión, extensión y rotación del
tronco. Debe elaborarse un programa de flexibilidad
que aumente el ROM de la región lumbar y los isquiotibiales para ampliar el paleo o realizarlo con más comodidad. La hiperflexión de la columna lumbar puede
ser necesaria para lograr el movimiento completo de
paleo; esto permite a los remeros llegar más adelante y
aumenta el ROM disponible para generar fuerza durante la impulsión. Sin embargo, la hiperflexión está
muy relacionada con las lesiones y podría afectar al
rendimiento. Debe evitarse el estiramiento de las articulaciones de por sí hipermóviles; en vez de ello, hay
que hacer hincapié en el desarrollo de la flexibilidad y
fuerza de los músculos extensores (67).
Muller y otros (73) llegaron a la conclusión de
que los remeros de elite mostraban mayor fuerza ro-
tatoria isométrica en el tronco en todos los planos en
comparación con la de los tenistas y nadadores. Los
remeros de elite también mostraron una relación menor de flexión a extensión, una mayor coordinación y
menor reducción de la velocidad durante las pruebas
de resistencia física. Según la United States Rowing
Association (71), lo ideal es un equilibrio de la fuerza
de al menos 1,3 a 1 de extensión a flexión.
Si se emplea toda la fuerza por encima de los límites normales, aumenta el riesgo potencial de lesiones. Levantar los talones puede causar hiperextensión y reducir la potencia; esto se evita manteniendo
los talones en contacto con el bastidor (70). Dejar de
remar antes de fatigarse en exceso también es importante. A medida que aparece el cansancio, se producen cambios sutiles en los movimientos y el paleo;
estos cambios reclutan músculos que son más débiles y están menos entrenados.
La figura 5-11 muestra la tendencia a la flexión no
sólo en la fase de paleo (Figura 5-11A), sino también
CAPÍTULO 5 / INCIDENCIA DE LUMBALGIAS EN LOS DEPORTES
mientras se completa la impulsión (fig. 5-11B). Esta
tendencia a la flexión existe durante todo el paleo y
se centra en el sistema ligamentario posterior, siendo
los músculos glúteo mayor e isquiotibiales los agonistas del movimiento. Además de pasar una cantidad desmesurada de tiempo en esta postura (68, 71),
la tendencia a la flexión aumenta cuando los remeros
se apoyan en los ligamentos mientras se relajan tras
una tanda de trabajo de remo. Esto sugiere que los
ejercicios de extensión como los de McKenzie (véanse los cap. 6 y 8) pueden ser una medida profiláctica
para los remeros inmediatamente después de un entrenamiento o una competición.
Atletismo
La incidencia de lumbalgia en un estudio sobre atletas
universitarios fue el 7,3% de todas las lesiones, y ocupó el quinto lugar (74). Debido a la correlación directa
entre el nivel de rendimiento y la incidencia de lesiones, parece que cuando un deportista aspira a la excelencia en una prueba competitiva, aumenta la posibilidad de lesionarse. Como las pruebas de atletismo son
tan diversas, hablaremos primero de las pruebas de pista y luego de las carreras (las pruebas de vallas se incluyen en las primeras). Como hemos hecho a lo largo
de este capítulo, presentamos sólo las pruebas sobre las
cuales los estudios realizados parecen suficientes.
Pruebas de pista
Estas pruebas suelen implicar movimientos asimétricos que predisponen a sufrir lumbalgia y traumatismos. Estas lesiones suelen consistir en espondilólisis
unilateral con cambios estructurales del istmo del lado contralateral (no dominante); se ha documentado
espondilólisis en lanzadores, saltadores de altura, en
triple salto y en vallistas (75, 76). Worobiew (77) afirmó que la mayoría de las lesiones de atletismo son
resultado de estos mecanismos subyacentes. Errores
de entrenamiento y de ejecución son también causas
de problemas lumbares en los atletas. Las cargas forzadas con un número limitado de métodos específicos de entrenamiento para potenciar el rendimiento
y la falta de técnicas modernas de entrenamiento
pueden contribuir a las lesiones. Tal vez exista tam-
119
bién una falta de concienciación sobre la información científica disponible para el entrenamiento,
además de la interpretación o aplicación incorrectas
de esta información (77).
También deben tenerse en cuenta los errores y lesiones en los entrenamientos en la sala de pesas en el
atletismo. Por ejemplo, se calcula que un lanzador
de peso suele practicar unos 30.000 levantamientos
de 200 kg en una temporada de entrenamiento; el
peso levantado podría ascender a unas 6 toneladas
por temporada (78).
Consideraciones mecánicas generales. El eslabón
débil de la cadena de los atletas lo constituyen a menudo los pies (saltadores y lanzadores) y la coraza
muscular del tronco (lanzadores y saltadores). Estos
eslabones débiles producen sobrecarga y una distribución inadecuada de fuerzas por la columna lumbar.
Lanzamiento de martillo. Dapena y McDonald
(79) estudiaron el vector de momento angular del
lanzamiento de martillo durante las vueltas y la contribución de los subsistemas del lanzador y el martillo. Los diferentes estilos o técnicas de los lanzadores
causan distintos grados de inclinación pélvica. Dapena y McDonald afirmaron que la tensión compresiva
sobre la columna en el punto más bajo de la trayectoria del martillo durante la última rotación podía reducirse si el lanzador la contrarrestaba con las caderas; sin embargo, la tensión de cizallamiento sería
entonces mayor. Además, pueden producirse diferencias en los momentos de flexión del tronco a distintos
niveles de la columna. Las tensiones reales que soporta la columna difieren según las técnicas específicas; es posible que el lanzador que contrarresta con
las caderas las vueltas iniciales incline el tronco hacia delante durante las últimas vueltas para reducir
algún tipo de tensión sobre la columna. Si la tensión
vertebral es el factor limitador que obliga a los lanzadores a contrarrestarlo con los hombros durante las
últimas vueltas, puede ser desaconsejable contrarrestarlo con las caderas sin aumentar el riesgo de lesión
(Figura 5-12).
Salto de altura. El riesgo potencial de lesión lumbar
entre los saltadores de altura se debe al salto estilo
Fosbury (Figura 5-13). Esta técnica obliga al saltador
a proyectar las caderas hacia delante mientras la por-
120
PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO PARA LA ESPALDA • EPIDEMIOLOGÍA Y DIAGNÓSTICO
ción superior del tronco y las piernas se elevan hacia
atrás, forzando la columna lumbar en una curvatura
anormal de hiperextensión. Algunos atletas lanzan la
cabeza hacia atrás, lo cual acentúa todavía más el arco. Además, cuanto más alto sea el salto, mayor es el
arco requerido para salvar el listón (18). Mediante la
repetición continua de esta hiperextensión excesiva,
se imponen tensiones tremendas sobre el arco vertebral (76), las apófisis articulares y las estructuras ligamentarias de soporte (18). Rossi (75) halló en su estudio que cinco de cada seis saltadores de altura que
saltaban al estilo Fosbury tenían espondilólisis (apreciable en radiografías simples).
Figura 5-13. El salto de altura estilo Fosbury puede ejercer
una sobrecarga forzada en hiperextensión
sobre la columna. (Por cortesía de Vol Sports
Information Office, University of Tennessee,
TN.)
Salto con pértiga. En el salto con pértiga, la colum-
Figura 5-12. Aunque el lanzador de peso suele
sobrecargar menos la columna que los
lanzadores de disco o martillo, sigue
existiendo una sobrecarga potencial, en
particular si el deportista es poco técnico.
(Por cortesía de Vol Sports Information
Office, University of Tennessee, TN.)
na lumbar adopta un ciclo forzado de hiperextensión
e hiperflexión al plantar la pértiga y durante el balanceo del saltador sobre la pértiga; estas fuerzas pueden
ser muy grandes y su rápida aceleración produce
grandes tensiones sobre la columna lumbar, lo cual
causa fracturas espondilíticas (80, 81). Gainor y otros
(81) filmaron a un saltador con pértiga y luego trazaron gráficamente la posición anatómica de la columna. Hallaron que las vértebras dorsales y lumbares
empezaban en una posición neutra y pasaban con rapidez a 40 grados de hiperextensión al clavar la pértiga. Luego, se flexionaba la columna 130 grados en
0,65 segundos mientras la pértiga se enderezaba y el
saltador salía impulsado hacia el listón. Las velocida-
CAPÍTULO 5 / INCIDENCIA DE LUMBALGIAS EN LOS DEPORTES
des angulares de la columna lumbar alcanzaron 348
grados por segundo durante la flexión y extensión; la
fuerza rotatoria sobre la columna fue aproximadamente 169 Nm durante la extensión y 203 Nm durante la flexión (81). Aunque sea desconocida la fuerza
rotatoria necesaria para iniciar fracturas agudas en la
porción interarticular de los saltadores con pértiga, la
sobrecarga repetida puede causar fracaso por fatiga.
Carreras
La incidencia de lumbalgia y traumatismo en los corredores se ha documentado entre un 2% y un 8% de todas las lesiones (82, 83). Los corredores pueden tener
predisposición a las lesiones por la tensión repetitiva y
las cargas de impacto acumuladas que se producen en
esta actividad (83). No obstante, las lesiones de espalda de los corredores suelen diagnosticarse con al menos otro factor (p. ej., asimetría en la longitud de las
piernas, en la fase de choque del pie, etc.) (84, 85).
Los síntomas relacionados con la columna, que
restringen la carrera y otras actividades intensas, aparecen sobre todo entre los 30 y 50 años de edad (84).
Esto puede relacionarse más con el envejecimiento
que con otras causas específicas. De ser así, parte de
esta razón se explicaría por cambios en la viscosidad
de los discos, porque al avanzar la edad esta viscosidad se reduce y el disco pierde su capacidad para absorber energía (86). Aunque las dolencias lumbares
son infrecuentes en los corredores menores de 25
años, dada la naturaleza intermitente de los síntomas, muchos no informan sobre sus molestias; por
tanto, es difícil determinar la incidencia exacta de los
problemas de espalda de los corredores (84).
Consideraciones mecánicas generales. Correr se
diferencia de caminar en que la fase de suspensión
en el aire alterna con la fase de apoyo; esto exige absorber los impactos. Hasta 2.000 N de fuerza compresiva se producen durante la fase de choque del pie
(87). El impacto aumenta con la velocidad y peso del
corredor; por tanto, la absorción de choques es clave
para no sufrir lesiones (85). Cuando la carga compresiva supera la presión osmótica intersticial de los discos, se produce la reducción de la altura discal (84).
Se ha relacionado con el atletismo la constricción
de las vértebras por reducción de la altura discal. Leatt y otros (88) evaluaron la constricción vertebral co-
121
mo un indicador de la carga de la columna en el entrenamiento en circuito con pesas y en las carreras.
La longitud de la columna se midió después de que
todos los sujetos practicaran dos series de entrenamiento en circuito con pesas, y los corredores noveles corrieran 6 km y los corredores expertos, 25 km.
Aunque la constricción vertebral no fue muy distinta
entre el grupo que entrenó con pesas y el grupo que
corrió 6 km, fue mayor en los corredores de 25 km.
La inversión de la constricción vertebral se observó
durante el sueño nocturno; sin embargo, ninguna recuperación ocurrió durante el período de descanso
de 20 minutos posterior al ejercicio. La pérdida de altura discal por la carga que soporta la columna en las
carreras de fondo tiene implicaciones para la programación oportuna de actividades que impongan cargas significativas sobre la columna vertebral.
Los corredores pueden verse predispuestos a las
lesiones por la tensión repetitiva y las cargas repetitivas de impacto (89). Al correr, las extremidades inferiores cargan entre 1,2 y 2,1 veces el peso corporal
durante la fase de choque del talón, y 2,5 veces el peso del cuerpo durante la fase de despegue de los dedos; como media, el corredor golpea el suelo más de
50 a 70 veces por minuto unas 1.000 veces por 1,6
km (82, 90). Debido a este movimiento repetitivo, la
columna vertebral se ve sometida a la carga de la gravedad, a cambios del movimiento, a la actividad de la
musculatura del tronco, a fuerzas externas y al trabajo externo. La altura de los discos intervertebrales podría depender no sólo del peso y la velocidad del
corredor, sino también del tipo de calzado, de la distancia recorrida, de la superficie sobre la que se corre
y de la duración de la carrera (91). Obviamente, las
superficies blandas y el calzado bien almohadillado
son importantes; sin embargo, la absorción de los
choques no acaba aquí. Es importante que la marcha
se apoye desde los dedos del pie hasta el talón; esto
ayuda a la amortiguación de las articulaciones del tobillo, rodilla y cadera. Aunque la eficacia fisiológica
no siempre sea beneficiosa, las fuerzas se disipan más
si el corredor trata de correr lo más tranquilo posible
amortiguando todos los pasos con la cadena cinética.
La postura al correr también puede ser un factor; el
tronco erecto permite a la unidad lumbopélvica disipar mejor las fuerzas (85). Nachemson (26) demostró
que las posturas de anteroflexión del tronco aumentan la fuerza de compresión de los discos intervertebrales; esto ocurre porque los músculos erectores de
122
PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO PARA LA ESPALDA • EPIDEMIOLOGÍA Y DIAGNÓSTICO
la columna se contraen de modo forzado con sus pequeños vectores de fuerza con el fin de contrarrestar
la postura de anteroflexión. Correr cuesta arriba tiene
el mismo efecto; por el contrario, correr cuesta abajo
provoca la hiperextensión de la columna lumbar. Como correr por superficies desiguales (p. ej., la cuneta
de una carretera) causa una carga isométrica, las personas con problemas de espalda deben correr por superficies lo más llanas posibles.
El curso de la pierna retrasada mientras se corre se
asocia con la hiperextensión de la columna lumbar,
lo que tal vez cause dolor lumbar (92). Esta hiperextensión repetitiva puede acentuarse especialmente
en los corredores más rápidos y competitivos respecto a sus colegas más lentos. Correr, con sus exigencias para el ROM repetitivo de la columna lumbar y,
en concreto, un aumento de la lordosis relacionada
con la pierna retrasada, puede bastar para sobrecargar la columna hasta el punto de una patología (92).
Las anomalías anatómicas y biomecánicas menores que no producen síntomas apreciables al caminar
pueden hacerlo al correr (82, 90). Factores causales
adicionales son el calentamiento, estiramientos inadecuados, correr cuesta arriba, la falta de flexibilidad, cambios del estilo en carrera y correr sobre superficies duras (93). Existe una asociación entre
correr y la movilidad lumbar exagerada, que provoca
cambios ortostáticos, como un aumento de la lordosis lumbar durante la extensión de la pierna, sobre todo con grandes zancadas. Los corredores más bajos
corren un riesgo mayor de lesiones lumbares por ser
su zancada más larga (93).
Ogon y otros (94) investigaron la influencia de la
altura del arco longitudinal medial sobre las ondas de
choque que llegan a la región lumbar al correr. Elaboraron la hipótesis de que la región lumbar experimentaba una carga menor de impacto cuando el arco era menor al correr. Sus resultados mostraron que
un arco plantar elevado era mejor amortiguador para
la región lumbar que un arco menor. Estos datos contradicen otros estudios en la literatura que parecen
respaldar la idea de que los corredores con un arco
plantar bajo corren menos riesgo de sufrir problemas
lumbares (94). Se requieren nuevos estudios en esta
área antes de llegar a conclusiones generales.
Lesiones de los elementos posteriores. Parece que
las lesiones de los elementos posteriores son la ex-
cepción en los corredores a menos que haya una lesión previa. Aunque se han descrito fracturas por tensión en los cuerpos de las vértebras lumbares y en la
porción interarticular en corredores jóvenes de fondo, los síntomas suelen ser unilaterales y sin radiculitis (82). Además, los corredores con defectos de la
porción interarticular no son conscientes con frecuencia de la espondilólisis o espondilolistesis hasta
que son detectadas en la exploración radiográfica
(84).
Lesiones de los elementos anteriores. Como se
mencionó con anterioridad, la incidencia de casos
de lumbalgia y traumatismos se eleva al aumentar el
kilometraje. Resulta interesante que Brunet y otros
(90) informaran de una numerosa incidencia de lumbalgia y problemas discales al aumentar el kilometraje en las mujeres. Llegaron a la conclusión de que,
una vez alcanzado cierto umbral, el aumento del
contenido mineral de los huesos debido a la actividad física queda superado por el efecto hipoestrogénico de una producción más elevada de endorfinas
beta. El efecto neto es osteoporosis premenopáusica;
esto ayuda a explicar la mayor prevalencia de dolores de espalda y traumatismos discales descrita a veces en las mujeres (90).
Fuerza y flexibilidad. Es esencial una flexibilidad
adecuada de la columna lumbar y los músculos circundantes, como los flexores e isquiotibiales. La fuerza de los abdominales y de los extensores de la espalda es esencial para proteger la columna lumbar de
traumatismos en las pruebas de atletismo. La debilidad de los abdominales puede causar una inclinación pélvica anormal, lo cual acentúa la curva lumbar de la región lumbopélvica.
Durante los períodos en que la lumbalgia y las lesiones impiden realizar los entrenamientos normales
de carrera, es muy recomendable correr por el agua;
a esto sigue una progresión gradual de carreras en
tierra. Aunque se recomienda nadar para el mantenimiento de la forma cardiovascular, estilos como el estilo libre, braza y mariposa pueden agudizar el dolor
de espalda; se recomienda nadar de lado o de espaldas en estos casos (82). Si se corre por el agua, la
carrera debe ser correcta y eficaz. La postura relajada
es primordial para que los brazos y el tronco se muevan sincrónicamente durante la carrera (84).
CAPÍTULO 5 / INCIDENCIA DE LUMBALGIAS EN LOS DEPORTES
123
Voleibol
En un estudio sobre las lesiones sufridas en un torneo del United States Volleyball Association National Tournament (95), el número total de lesiones fue
154 para 1.520 deportistas durante 7.812 horas
combinadas de competición. Esto supuso una tasa
de 2 lesiones por 100 horas de juego, teniendo las
mujeres un índice ligeramente mayor de lesiones
que los hombres. Las lesiones lumbares fueron la segunda lesión más frecuente, llegando al 14,2% del
total. Bartolozzi y otros (96) evaluaron las lecturas
de las resonancias magnéticas (RM) sobre la incidencia de anomalías de los discos intervertebrales
de 45 jugadores profesionales durante 3 a 7 años. Se
obtuvo una incidencia del 44% de alteraciones discales, incluidos ocho casos de degeneración discal;
en ocho jugadores se diagnosticó más de una lesión.
De los 26 jugadores con lumbalgia, 13 tuvieron una
RM positiva; de los 19 jugadores asintomáticos, 7
presentaron alteraciones discales evidentes. También se observó que, de los que se preparaban con
ejercicios que causaban sobrecargas significativas,
16 experimentaron alteraciones discales (61,5%).
Los investigadores estimaron que la correlación entre la incidencia de alteraciones discales y el tipo de
entrenamiento y sobrecarga es más importante que
la correlación entre la edad y el período global de
actividad deportiva.
Los jugadores de gran nivel promedian 150 saltos
verticales de 1 m por partido, y la velocidad en los remates alcanza 130 km por hora (95). Durante el remate, el cuerpo se mantiene en el aire sin apoyo, y la
región lumbar gira y se mueve en hiperextensión antes del impacto, siendo el resultado un riesgo potencial de lesión lumbar (Figura 5-14). Jacchia y otros
(97) observaron un aumento en la lordosis lumbar y la
hipermovilidad de los segmentos lumbares en jugadores de voleibol. Estos datos se asociaron con la hipomovilidad de los segmentos más altos, probablemente relacionados con una mayor hipertrofia muscular
de la cintura escapular debido al empleo frecuente de
las extremidades superiores.
Salto de trampolín
Groher y Heidensohn (98) investigaron la incidencia
de la lumbalgia entre los saltadores de trampolín; de
Figura 5-14. En los remates de voleibol, el cuerpo está
en el aire y la columna lumbar gira y
adopta hiperextensión antes del impacto;
esto puede ejercer una tensión considerable
sobre la columna. (Por cortesía de Lady Vol
Media Relations Office, University of
Tennessee, TN.)
los 60 saltadores activos y retirados, la incidencia de
dolor de espalda fue el 50%. El grupo de 18 a 27
años de edad mostró una incidencia del 81,3% de
dolor de espalda; se seleccionó a 17 de estos deportistas para tomar radiografías simples, y 14 de los 17
mostraron anomalías de las vértebras lumbares. La
incidencia de espondilólisis o espondilolistesis fue el
34% (5 de los 17 casos seleccionados).
En una exploración radiográfica de la columna
lumbar de 1.430 atletas competitivos de distintos deportes, Rossi (75) halló defectos de la porción interarticular en el 83,3% de los saltadores de trampolín, y
espondilólisis en el 63,33%. Un estudio posterior de
Rossi y Dragoni (76) obtuvo sólo una incidencia del
43,13% de espondilólisis en los saltadores de trampolín.
124
PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO PARA LA ESPALDA • EPIDEMIOLOGÍA Y DIAGNÓSTICO
La elevada incidencia de lumbalgia y anomalías
vertebrales entre los saltadores de trampolín podría
atribuirse en parte a la mecánica de los saltos y a las
repeticiones (75). Los movimientos extremos de rotación e hiperextensión y el número significativo de
saltos a lo largo de la vida deportiva pueden ser factores predisponentes (76). El dolor puede producirse
por la hiperflexión extrema causada por errores en la
técnica durante la entrada en el agua; además, debido al desmesurado número de saltos en los entrenamientos, sólo un pequeño porcentaje se ejecuta
correctamente (75).
Los síndromes de compresión de las apófisis espinosas de las vértebras lumbares pueden ocurrir cuando
la hiperextensión es extrema. Esta posición puede amplificarse potencialmente a casi 90 grados, una posición en la que las apófisis espinosas casi se tocan (80).
Las máquinas de burbujas también han sido implicadas
en la contribución a los casos de lumbalgia y los traumatismos porque generan fuerzas submarinas que tuercen el cuerpo violentamente durante la entrada vertical. Además, las técnicas utilizadas para corregir saltos
imperfectos, como el arqueamiento de la espalda, también contribuyen a los traumatismos lumbares (80).
Debe evaluarse la mecánica del tronco y las extremidades inferiores para la prevención y el tratamiento de las lesiones lumbares de los saltadores de
trampolín. Es esencial que sea correcta la flexibilidad
de la columna lumbar, los isquiotibiales, los flexores
de la cadera y los músculos de la pantorrilla. Estos
músculos pueden propiciar una mecánica anormal
en las extremidades inferiores y ejercer una tensión
excesiva sobre la columna lumbar (99).
Consideraciones mecánicas generales. El entrenamiento de natación suele iniciarse a edad temprana; como la columna vertebral no es todavía madura,
es propensa a los traumatismos (101). Garges y otros
(19) describieron una «cascada de movimientos» en
la que un hombro disfuncional podía afectar a la región lumbar. Estos investigadores identificaron áreas
vulnerables en las uniones entre la columna cervical
y dorsal, y la columna dorsal y lumbar; son zonas de
transición entre áreas más y menos móviles de la columna. También afirmaron que la incidencia de dolor
de espalda se relaciona con el estilo específico de natación. Los hallazgos de Mutoh (101) respaldan este
planteamiento. En ese estudio se halló que el porcentaje de anomalías era mayor en los nadadores de estilo mariposa que en el resto; este estilo puede ser el
más problemático por las tensiones mecánicas que
soporta la columna lumbar.
Wilson y Lindseth (102) hicieron el seguimiento
durante 3 años de tres nadadores universitarios competitivos que habían recibido tratamiento para el dolor de espalda. El dolor de espalda se agudizaba al
nadar, sobre todo en estilo mariposa. A los tres nadadores se les diagnosticó cifosis de Scheuermann. Se
cree que la enfermedad de Scheuermann es habitual
en los nadadores jóvenes, en particular los que nadan a estilo mariposa, en el que la hiperflexión e hiperextensión repetidas causan traumatismos y degeneración de las vértebras (80). Es incierto si la
contracción forzada de la musculatura pectoral y abdominal durante la fase de impulsión del estilo de
mariposa causa las anomalías vertebrales o es simplemente un factor agravante. No obstante, los tres
nadadores universitarios experimentaron un alivio
Natación
La incidencia de lumbalgia y traumatismos en la natación es habitual pero no tan frecuente como en los
saltos de trampolín. Se ha descrito que uno de cada
cinco nadadores competitivos sufrirá dolor crónico
de espalda, en especial los nadadores de estilo mariposa (100) (Figura 5-15). La causa primaria de las lesiones vertebrales en natación, como podría esperarse, son los microtraumatismos repetitivos (19).
Goldstein y otros (49) informaron de que el 15,8% de
todos los nadadores presenta alguna forma de anomalía vertebral.
Figura 5-15. El estilo de natación que más problemas
lumbares causa es el estilo mariposa (100).
(Por cortesía de Lady Vol Media Relations
Office, University of Tennessee, TN.)
CAPÍTULO 5 / INCIDENCIA DE LUMBALGIAS EN LOS DEPORTES
espectacular del dolor al eliminar el estilo mariposa y
concentrarse en otros estilos de natación (102).
Lesiones de los elementos posteriores. Los estilos
mariposa y braza acentúan la extensión lumbar que
predispone los elementos posteriores a lesionarse
(19). Se diagnosticó espondilólisis y estenosis de los
discos intervertebrales en el 22% de los competidores en estilo mariposa según el estudio de Mutoh
(101). Una mayor fuerza en la espalda fue también
característica de estos nadadores; los nadadores bien
entrenados en el estilo mariposa presentan los extensores de la espalda más fuertes que los flexores por la
acción respiratoria especial y por la patada de delfín.
Sin embargo, la poderosa patada de delfín con su vigorosa extensión de la espalda somete la columna
lumbar a una sobrecarga repetida. El ángulo lumbosacro también era mayor en quienes compitieron en
el estilo mariposa; este mayor ángulo es un signo del
aumento de la lordosis lumbar que puede asociarse
con lumbalgia. Es posible que las vigorosas extensiones de la columna propias del estilo mariposa causen
el aumento de la lordosis lumbar y tal vez la lumbalgia (101).
Fowler y Reagan (103) creían que la lumbalgia y
las anomalías vertebrales también estaban vinculadas con el estilo braza; en este estilo muchos nadadores tienden a impulsarse con una temprana flexión
del codo y un aumento de la abducción de los brazos. La posición alzada de los codos se prolonga, impulsando la porción superior del torso por encima
del agua; esto puede agravar una curva ya lordótica
de la columna lumbar. Con esta tensión puede haber
variedad de problemas lumbares, como fracturas por
tensión de la porción interarticular y espondilolistesis
evidente. Con mayor frecuencia, este estilo de natación agrava una espondilólisis o posiblemente una
lumbalgia mecánica por irritación interapofisaria, lo
cual limita el entrenamiento (103).
Lesiones de los elementos anteriores. El estilo libre y el estilo espalda aumentan la rotación axial y,
por tanto, aumentan las fuerzas rotatorias; estas fuerzas pueden hacer vulnerables las fibras anulares.
Puede producirse una excesiva flexión y rotación laterales lumbares si no se sigue una técnica correcta
(p. ej., entrada incorrecta de las manos, reducción de
la rotación del cuerpo durante la fase de tracción o
125
balanceo inadecuado del cuerpo durante la fase de
recuperación). Estos movimientos excesivos aumentan las tensiones sobre los elementos anteriores y
posteriores de la columna lumbar (19).
Fuerza y flexibilidad. Pieper y otros (100) demostraron una elevada incidencia de patrones de desequilibrio muscular en un estudio con 46 nadadores de
elite. Su hallazgo más significativo fue que el acortamiento de los flexores de la cadera con el correspondiente debilitamiento de la musculatura abdominal
causaba una lordosis excesiva. Hicieron hincapié en
el riesgo potencial de que estos desequilibrios derivaran en una sobrecarga de la columna lumbar, y afirmaron que la causa de los desequilibrios musculares
fue más el entrenamiento incorrecto de la fuerza que
la carga específica del deporte causada por la natación (100).
Se han dispuesto varias estrategias preventivas para proteger la columna lumbar de una tensión excesiva durante la natación. La mejora de la fuerza de los
abdominales aumenta su fuerza de contracción y reduce la magnitud del momento anterior que soporta
la columna lumbar (80, 103). También es importante
el aumento de la flexibilidad lumbar; cuando los
músculos, tendones y ligamentos se estiran con regularidad, se reducen sus fuerzas sobre la columna
lumbar en los extremos de la movilidad (80). Debe
identificarse la musculatura ortostática acortada y
cualquier déficit de la fuerza central, y ponerles remedio; estas correcciones facilitan una capacidad
óptima de carga y reducen el riesgo de lesión (100).
Las lesiones lumbares y el dolor relacionado con el
estilo mariposa deben centrarse en un entrenamiento y
progresión correctos (80). No se recomienda a los adolescentes que trabajen los músculos extensores de la
espalda, porque estos músculos suelen estar bien desarrollados, y el desequilibrio de fuerza entre los
músculos abdominales y los extensores de la espalda
puede predisponer a las lesiones lumbares. La enseñanza del estilo mariposa debe evitarse en los nadadores principiantes a menos que tengan fuerza suficiente. El entrenamiento ha de consistir en distintos
estilos de natación. El entrenamiento a largo plazo del
estilo mariposa debe evitarse absolutamente.
El desarrollo de la fuerza excéntrica de los abdominales inferiores es crítico para que los nadadores
controlen las fuerzas de extensión sobre la columna
126
PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO PARA LA ESPALDA • EPIDEMIOLOGÍA Y DIAGNÓSTICO
lumbar (19). La flexibilidad adecuada de los músculos flexores de la espalda, hombros y caderas también sirve para reducir las fuerzas de extensión del
tronco. Una mala técnica respiratoria puede ser una
fuente de lumbalgia; por tanto, debe prestarse atención a respirar con el mentón hundido y a ejecutar el
balanceo del cuerpo con todo el tronco para reducir
el tono de extensión de la musculatura lumbar. Mantener la columna neutra durante la impulsión, el balanceo y los virajes reduce las fuerzas que soporta la
columna lumbar (19).
Entrenamiento con pesas
Mazur y otros (104) afirmaron que la mayoría de las
lesiones se produce durante el empleo agresivo de
pesas libres; informaron de que anualmente se producen más de 17.000 casos de lesiones durante levantamientos de pesas que requieren la presencia en
urgencias de deportistas de 10 a 19 años de edad. La
región lumbar se ha documentado como el foco más
habitual de lesión durante el entrenamiento con pesas entre niños y adolescentes (105). La falta de instrucción y supervisión adecuadas es un factor relacionado con la elevada incidencia de lesiones con
las pesas en los jóvenes.
Granhed y Morelli (106) evaluaron la incidencia
de lumbalgia entre los halterófilos pesados de máximo nivel y en luchadores retirados 20 años antes del
deporte. La incidencia de lumbalgia entre los halterófilos fue el 23%; también hubo una reducción significativa de la altura discal entre los halterófilos. Se
ha comprobado la reducción de la altura discal con
una sola sesión de entrenamiento con pesas; esta
«constricción vertebral» se debe a la extrusión de líquido de las paredes del disco cuando la carga aplicada supera la presión de imbibición del disco y los
gradientes osmóticos de la membrana discal (107).
Billings y otros (108) afirmaron que muchos deportistas se someten a un ejercicio físico más riguroso en los entrenamientos durante un período más
prolongado del que se requiere en la competición.
Esto, combinado con la falta de supervisión, sienta
las bases de estas peligrosas situaciones.
Consideraciones mecánicas generales. Basford
(109) afirmó que muchas lesiones lumbares sufridas
durante el entrenamiento con pesas se producían en
hiperextensión lumbar, como cuando se practica incorrectamente un press de banca o press militar. Por
eso él implicaba en el proceso de la lesión la falta de
una buena técnica en los levantamientos; sin embargo, también creía que una espondilólisis o espondilolistesis iniciales podían volver a una persona más propensa a la lesión. Levantar grandes pesos por encima
de la cabeza, sobre todo con anteroflexión del tronco,
genera poderosas fuerzas de cizallamiento en las vértebras lumbares (80). El ejercicio de «buenos días»
puede imponer fuerzas excesivas de cizallamiento (Figura 5-16). La rotación y los movimientos combinados
de rotación y flexión de la región lumbar se han identificado con mecanismos habituales de la lesión (108).
La repetición de los efectos acumulados de los levantamientos también desempeña un papel importante en las lesiones. Por ejemplo, se ha calculado
que en 5 días de levantamiento de pesas con 5 horas
diarias un deportista de peso medio de nivel internacional levanta más de 70.000 kg (75).
Lesiones de los elementos posteriores. Los traumatismos en los arcos vertebrales durante los levantamientos de pesas pueden ocurrir de forma aislada o
en combinación con degeneración discal, espondilolistesis o múltiples defectos (108). Aggrawal y otros
(110) hallaron que la espondilólisis se daba sólo en
aquellos casos en que el deportista había estado entrenando con pesas durante más de 4 años, y no había necesariamente dolor asociado con la espondilólisis. Kotani y otros (111) también informaron de la
existencia de una correlación entre los años de experiencia y la incidencia de traumatismos lumbares:
también hallaron una tasa más elevada de espondilólisis entre los halterófilos expertos, sobre todo con al
menos 4 años de entrenamiento. La incidencia general de espondilólisis en el último estudio fue el 30%
(8 de 26); en su comparación entre poblaciones, la
incidencia fue un 5%-7%. Rossi (75) y Rossi y Dragoni (76) descubrieron una incidencia de espondilólisis entre halterófilos del 36,20% y 22,68%, respectivamente. Señalaron que la técnica fundamental de
los levantamientos en la arrancada y el envión comprende una extensión lumbar máxima (Figura 5-17).
La sentadilla y la carga de fuerza también causan este tipo de sobrecarga porque requieren asimismo la
hiperextensión de la columna lumbar (112).
CAPÍTULO 5 / INCIDENCIA DE LUMBALGIAS EN LOS DEPORTES
A
C
127
B
D
Figura 5-16. Ejercicio de pesas «buenos días». (A) y (B) muestran una mecánica correcta en la ejecución; sin embargo,
cuanto mayor es el grado de flexión, mayor es la fuerza de cizallamiento. (C) y (D) muestran una mecánica
deficiente; ejecutar este tipo de levantamiento con una carga más pesada podría ser muy peligroso.
Otra posible lesión de la región lumbar en el entrenamiento con pesas son las fracturas apofisarias en los
adolescentes. Aunque poco frecuentes, los efectos de la
carga axial, sobre todo cuando ésta se combina con la
rápida extensión del tronco, pueden producir este tipo
de lesión. Controlar el peso levantado es esencial para
asegurar una buena técnica en los deportistas de esqueleto inmaduro (113). En algunos casos, la falta de atención que propicia una ejecución deficiente del levantamiento puede ser un factor desencadenante (fig. 5-18).
128
PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO PARA LA ESPALDA • EPIDEMIOLOGÍA Y DIAGNÓSTICO
Figura 5-17. Esta secuencia se obtuvo a partir de fotogramas de una cinta de vídeo (30 f/seg) de un halterófilo practicando
una arrancada. En (A) (f8), el levantador casi ha completado la extensión de las piernas y está elevando el
peso a la altura de los hombros. En (B) (f10), se ha completado la extensión de los brazos, pero existe una
tensión considerable sobre la columna lumbar. En (C) (f11), la cabeza se inclina hacia delante y el peso se
desplaza hacia atrás; esto aumenta el momento del giro y ejerce más tensión sobre las caras posteriores de
los segmentos móviles de la columna lumbar. En (D) (f13), la extensión de rodilla se ha completado, pero el
levantador está perdiendo el control por la magnitud del momento de giro. En (E) (f15), el halterófilo ha dado
un paso atrás con la pierna izquierda y está en proceso de retroceder con la derecha para reducir el
momento. En (F) (f16), el levantador se ha recuperado. (Dibujo artístico a partir de fotogramas de un vídeo,
por Elaine Seat, College of Engineering, University of Tennessee, TN.)
CAPÍTULO 5 / INCIDENCIA DE LUMBALGIAS EN LOS DEPORTES
A
129
B
Figura 5-18. La importancia de una buena técnica. (A) Presenta una mecánica correcta y (B) una mecánica muy
deficiente. La falta de atención y/o el cansancio pueden empeorar la técnica y aumentar las posibilidades de
lesión.
Lesiones de los elementos anteriores. Una de las
lesiones de la columna lumbar más corrientes en el
levantamiento de pesas es la lesión de los discos
intervertebrales. Existe evidencia de discopatías degenerativas durante la primera década en los hombres, y durante la segunda en las mujeres; hacia los
40 años, el 80% de los hombres que practican la halterofilia muestra evidencias de discopatía degenerativa frente al 65% de las mujeres halterófilas (114). La
asociación entre la participación en varios deportes
específicos, el empleo de pesas libres y el uso de
equipo de halterofilia, y las hernias de disco lumbares fue abordada en un estudio epidemiológico de
casos (115). Se llegó a la conclusión de que la mayoría de los deportes no se asocian con un aumento del
riesgo de hernia de disco y que tal vez protejan frente a estos traumatismos.
Fuerza y flexibilidad. La flexibilidad y fuerza de la
espalda y el tronco son esenciales para proteger la
columna lumbar frente a traumatismos –agudos o
crónicos– durante el levantamiento de pesas. El aumento de la fuerza muscular permite a los segmentos
móviles aguantar mejor y reduce el esfuerzo ante las
sobrecargas. En actividades que requieren movimientos repetitivos de la columna, los músculos de mayor
resistencia aportan la fuerza necesaria para reducir
las cargas durante períodos más largos sin cansarse,
lo cual reduce el riesgo de lesión. Además, una fuerza adecuada mejora el tiempo de reacción del sistema de control neuromuscular ante cargas aplicadas
repentinamente, lo cual protege la columna en situaciones dinámicas y estáticas (115).
Unas buenas forma y técnica son primordiales para prevenir lesiones durante ejercicios específicos y
cuando se levantan pesas en la sala de pesas. Una
posición estable de las piernas y un buen agarre de
las manos, y mantener el peso cerca del cuerpo son
principios fundamentales e importantes para los levantamientos. Por lo que se refiere a la forma, es
130
PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO PARA LA ESPALDA • EPIDEMIOLOGÍA Y DIAGNÓSTICO
esencial un buen control del movimiento de la barra
de pesas (104).
EPÍLOGO
Tal y como se advirtió al inicio del capítulo, no ha sido
nuestro propósito abarcar todos los deportes. Aunque
los deportes seleccionados para su inclusión difieran
considerablemente en el número de participantes que
atraen, tienen en común la prevalencia de las lesiones
lumbares. Aunque los deportes sean diferentes, con
frecuencia existen parecidos entre los patrones de movimiento y las tensiones mecánicas. Por ejemplo, se
observan tensiones en hiperextensión comparables en
los hombres de línea interiores del fútbol americano y
los practicantes de la lucha libre. No obstante, uno
de los denominadores comunes que prevalece en todos los deportes es la actividad en la sala de pesas; y
como se expuso con anterioridad, algunos afirman
que muchas de las lesiones lumbares tienen su génesis
en la sala de pesas (4, 12). Sin embargo, es en la sala
de pesas donde se desarrollan las actividades que permiten a los deportistas resistir mejor las tensiones propias de sus deportes particulares. Esperamos que este
capítulo haya servido para tal propósito.
BIBLIOGRAFÍA
1. Kirkaldy-Willis, W. H. «Three phases of the
spectrum of degenerative disease». En: Managing Low Back Pain, W. H. Kirkaldy-Willis and
C. V. Burton, editors. 1992, Nueva York: Churchill-Livingstone. p. 105-119.
2. Michelli, L. J. y R. Wood. «Back pain in young
athletes. Significant differences from adults in
causes and patterns». Arch Pediatr Adolesc Med
1995, 149(1): p. 15-18.
3. Halvorsen, T. M., Nilsson, S., Nakstad, P. H.
«Spondylolysis and spondylolisthesis». Tidsskr
NorskeLaegeforen 1996, 116(7): p.1999-2001.
4. Saal, J. A. «Rehabilitation of football players
with lumbar spine injury (part 1 of 2)». Phys
Sports Med 1988, 16(9): p. 61-68.
5. Saal, J. A. «Rehabilitation of football players
with lumbar spine injury (part 2 of 2)». Phys
Sports Med 1988, 16(10): p. 117-125.
6. Weir, M. R. y D. S. Smith. «Stress reaction of the
pars interarticularis leading to spondylolysis. A
cause of adolescent low back pain». J Adolesc
Health Care 1989,10(6): p. 573-577.
7. Gerbina, P. G. y L. J. Micheli. «Back injuries in
the young athlete». Clin Sports Med 1995, 14(3):
p. 571-590.
8. Morita, T., Ikata, T., Katoh, S., et al. «Lumbar
spondylolysis in children and adolescents». J
Bone Joint Surg (Br) 1995, 77(4): p. 620-625.
9. Saal, J. A. «Common American football injuries». Sports Med 1991, 12(2): p. 132-147.
10. Comstock, C. P., et al. «Spondylolisthesis in the
young athlete». Phys Sports Med 1994, 22(12): p.
39-46.
11. Stallard, M. C. «Backache in oarsmen». Br J
Sports Med 1980,14(2-3): p. 105-108.
12. Barber, F. A. «The lumbar spine in football».
En: The Spine in Sports, S. H. Hochschuler, editor. 1990, Filadelfia: Hanley & Belfus. p. 152156.
13. Rovere, G. D. «Low back pain in athletes». Phys
Sports Med 1987, 15(1): p. 105-117.
14. Brady, T. A., Cahill, B. R., Bodnar, L. M. «Weight
training-related injuries in the high school athlete». Am J Sports Med 1982, 10(1): p. 1-5.
15. Nagaosa, Y., Kikuchi, S., Hasue, M., et al. «Pathoanatomic mechanism of degenerative spondylolisthesis». Spine 1998, 23(13): p. 1447-1451.
16. Herskowitz, A., y H. Selesnick. «Back injuries in
basketball players». Clin Sports Med 1993, 12(2):
p. 293-306.
17. Saal, J. A. y J. S. Saal. «Sports related lumbar injuries to the adult/degenerative spine: evaluation
and treatment strategies». Sports Med Arthrosc
Rev 1997, 5: p. 216-225.
18. Miller, R. D. «Spinal lordosis in the flop». Athletic J 1978, February: p. 100-106.
19. Garges, K. J., White, A. H., Scott, J. «Acute lumbar spine problems in the competitive adult athlete. Sport specific; baseball, football, and swimming injuries». Sports Med Arthrosc Rev 1997,
5: p. 172-181.
20. Watkins, R. G. «Chronic spine pain in the competitive adult athlete: golf, baseball, and rehabilitation». Sports Med Arthrosc Rev 1997, 5: p.
207-215.
21. McFarland, E. G. y M. Wasik. «Epidemiology of
CAPÍTULO 5 / INCIDENCIA DE LUMBALGIAS EN LOS DEPORTES
collegiate baseball injuries». Clin J Sports Med
1998, 8: p. 10-13.
22. Minkoff, J., Simonson, B. G., Sherman, O. H., et
al. «Injuries in basketball». En: Clinical Practice
of Sports Injury Prevention and Care, P. A. F. H.
Renstrom, editor. 1994, Londres: Blackwell
Scientific Publications. p. 303-353.
23. Hickey, G. J., Fricker, P. A., McDonald, W. A.
«Injuries of young elite female basketball players
over a six-year period». Clin J Sport Med 1997,
7(4): p. 252-256.
24. Tall, R. L. y W. DeVault. «Spinal injury in sport:
Epidemiologic considerations». Clin Sports Med
1993, 12(3): p. 441-447.
25. Herskowitz, H. N., Paolucci, B. J., Abdenour, M.
A. «Basketball». En: The Spine in Sports, R.G.
Watkins et al., editors. 1996, St. Louis: Mosby. p.
430-435.
26. Nachemson, A. L. «The lumbar spine-an orthopaedic challenge». Spine 1976, 1: p. 59-71.
27. Fairbanks, J. C. T., Pynsent, P. B., Van Poortvliet,
J. A., et al. «Influence of anthropometric factors
and joint laxity in the incidence of adolescent
back pain». Spine 1984, 9(5): p. 461-464.
28. Ferguson, R. J., McMaster, J. H., Stanitski, C. L.
«Low back pain in college football linemen». J
Sports Med 1975, 2(2): p. 63-69.
29. McCarroll, J. R., Miller, J. M., Ritter, M. A. «Lumbar spondylolysis and spondylolisthesis in college football players. A prospective study». Am J
Sports Med 1986, 14(5): p. 404-406.
30. Day, A. L., Friedman, W. A., Indelicato, P. A.
«Observations on the treatment of lumbar disk
disease in college football players». Am J Sports
Med 1987, 15(1): p. 72-75.
31. McCarroll, J. R., Rettig, A. C., Shelbourne, K. D.
«Injuries in the amateur golfer». Phys Sports
Med 1990, 18(3): p. 122-126.
32. McCarroll, J. R. «The frequency of golf injuries».
Clin Sports Med 1996, 15(1): p. 1-7.
33. Batt, M. E. «A survey of golf injuries in amateur
golfers». Br J Sports Med 1992, 26(1): p. 63-65.
34. Duda, M. «Golfers use exercise to get back in the
swing». Phys Sports Med 1989, 17(8): p. 109-113.
35. Hosea, T. M. y C. J. Gatt, Jr. «Back pain in golf».
Clin Sports Med 1996, 15(1): p. 37-53.
36. Mackey, S. T. «The golf swing and facet syndrome». Chiropract Sports Med 1995, 9(1): p. 10-13.
131
37. Gracovetsky, S. The Spinal Engine. 1988, Nueva
York: Springer-Verlag. p. 505.
38. Gracovetsky, S. «Linking the spinal engine with
the legs: a theory of human gait». En: Stability
and Low Back Pain, A. Vleeming et al., editors.
1997, Nueva York: Churchill-Livingstone.
39. Fischer, B. y R. G. Watkins. «Golf». En: The Spine in Sports, R. G. Watkins et al., editors. 1996,
St. Louis: Mosby.
40. Mallare, C. «Golf’s contribution to low back
pain». Sports Med Update 1996, 11(2): p. 20-25.
41. Batt, M. E. «Golfing injuries». An overview.
Sports Med 1993, 16(1): p. 64-71.
42. Hosea, T. M., Gart, C. J., Galli, K. M., et al. «Biochemical analysis of the golfer’s back». En:
Science and Golf: Proceedings of the First World
Scientific Congress of Golf. 1990, St. Andrews,
Scotland: University of St. Andrews.
43. Adlington, G. S. «Proper swing technique and
biomechanics of golf». Clin Sports Med 1996,
15(1): p. 9-26.
44. Wallace, P. y T. Reilly. «Spinal and metabolic loading during simulations of golf play». J Sports
Sci 1993, 11(6): p. 511-515.
45. Burdorf, A., Van Der Steenhoven, G. A., TrompKlaren, E. G. «A one-year prospective study on
back pain among novice golfers». Am J Sports
Med 1996, 24(5): p. 659-664.
46. Caine, D., Cochrane, B., Caine, C., et al. «An
epidemiologic investigation of injuries affecting
young competitive female gymnasts». Am J
Sports Med 1989, 17(6): p. 811-820.
47. McCall, E., Headache, G., Shields, K., et al. «Injuries in women’s gymnastics-the state of the
art». Am J Sports Med 1987, 15(6): p. 558-565.
48. Snook, G. A. «Injuries in women’s gymnastics. A
5-year study». Am J Sports Med 1979, 7(4): p.
242-244.
49. Goldstein, J. D., Berger, P. E., Windler, G. E., et
al. «Spine injuries in gymnasts and swimmers.
An epidemiologic investigation». Am J Sports
Med 1991, 19(5): p. 463-468.
50. Kurzweil, P. R. y D. W. Jackson. «Gymnastics».
En: The Spine in Sports, R. G. Watkins et al., editors. 1996, St. Louis: Mosby. p. 456-474.
51. McAuley, E., Hudash, G., Shields, K., et al. «Injuries in women’s gymnastics. The state of the
art». Am J Sports Med 1987, 15(6): p. 558-565.
132
PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO PARA LA ESPALDA • EPIDEMIOLOGÍA Y DIAGNÓSTICO
52.Saal, J. A. «Lumbar injuries in gymnastics».
En: The Spine in Sports, S. H. Hochschuler,
editor. 1990, Filadelfia: Hanley & Belfus. p.
207-213.
53. Tsai, L. y T. Wredmark. «Spinal posture, sagittal
mobility, and subjective rating of back problems
in former female elite gymnasts». Spine 1993,
18(7): p. 872-875.
54. Ohlen, G., Wredmark, T., Spangfort, E. «Spinal
sagittal configuration and mobility related to
low-back pain in the female gymnast». Spine
1989, 14(8): p. 847-850.
55. Walsh, W. M., Huurman, W. W., Shelton, G. L.
«Overuse injuries of the knee and spine in girl’s
gymnastics». Orthop Clin North Am 1985, 16(2):
p. 329-350.
56. Witten, C. y W. Witten. «Strength, flexibility and
the low back syndrome in gymnastics». Michigan J 1985, Fall: p. 12-13.
57. Soderstrom, C. A. y M. T. Doxanas. «Racquetball. A game with preventable injuries». Am J
Sports Med 1982, 10(3): p.180-183.
58. Kroner, K., Schmidt, S. A., Nielsen, A. B., et al.
«Badminton injuries». Br J Sports Med 1990,
24(3): p. 169-172.
59. Chard, M. D., y S. M. Lachmann. «Racquet sportspatterns of injury presenting to a sports injury clinic». Br J Sports Med 1987, 21(4): p. 150-153.
60. Marks, M. R., Haas, S. S., Wiesel, S. W. «Low
back pain in the competitive tennis player». Clin
Sports Med 1988, 7(2): p. 277-287.
61. Hutchinson, M. R., Laprade, R. F., Burnett, Q.
M., et al. «Injury surveillance at the USTA Boys’
Tennis Championships: a 6yr study». Med Sci
Sports Exerc 1995, 27(6): p. 826-830.
62.Saraux, A., Guillodo, Y., Devauchelle, V., et al.
«Are tennis players at increased risk for low back
pain and Sciatica?» Bev Rhumatisme 1999,
66(3): p. 143-145.
63.Saal, J. A. «Tennis». En: The Spine in Sports, R. G.
Watkins et al., editors. 1996, St. Louis: Mosby. p.
499-504.
64.Feeler, L. C. «Racquet sports». En: The Spine in
Sports, S. H. Hochschuler, editor. 1990, Filadelfia: Hanley & Belfus.
65.Saal, J. A. «Rowing». En: The Spine in Sports, R.
G. Watkins et al., editors. 1996, St. Louis: Mosby.
p. 578-591.
66. Hainline, B. «Low back injury». Clin Sports Med
1995, 14(1): p. 241-265.
67. Howell, D. W. «Musculoskeletal profile and incidence of musculoskeletal injuries in lightweight women rowers». Am J Sports Med 1984,
12(4): p. 278-282.
68. Phillips, J. y D. Thomashow. «Low back pain in
rowers». Am Rowing 1986, August/September:
p. 42-44.
69. Greene, E. A. W. «Comfort to contortion: the last
ten years of rowing». Br J Sports Med 1980,
14(2-3): p. 109.
70. Soghikian, G. W. «Back pain». Am Rowing 1995,
27(2): p. 37-43.
71. United States Rowing Association. 1982 Technical supplement to Proceedings of the 1981 USRA Symposium and Clinics. 1981, Jacksonville,
FL: United States Rowing Association.
72. Redgrave, S. «Prevention/cure». En: Steven Redgrave’s Complete Book of Rowing 1993, Londres, Gran Bretaña: Partridge Press.
73. Muller, G., Hille, E., Szpalski, M. «Function of
the trunk musculature in elite rowers». Sportver
Sportsch 1994, 8(3): p. 134-142.
74. Watson, M. D. y P. P. DiMartino. «Incidence of
injuries in high school track and field athletes
and its relation to performance ability». Am J
Sports Med 1987, 15(3): p. 251-254.
75. Rossi, F. «Spondylolysis, spondylolisthesis and
sports». J Sports Med Phys Fitness 1978, 18(4): p.
317-340.
76. Rossi, F. y S. Dragoni. «Lumbar spondylolysis:
occurrence in competitive athletes. Updated
achievements in a series of 390 cases». J Sports
Med Phys Fitness 1990, 30(4): p. 450-452.
77. Worobiew, G. «Prevention of pains in the lumbar region provoked by overuse injuries». En:
Proceedings of the First International Amateur
Athletic Federation Medical Congress. 1985, Espoo, Finlandia: Sports Medicine in Track and
Field Athletics.
78. Davies, J. E. «The spine in sport-injuries, prevention and treatment». Br J Sports Med 1980,
14(1): p. 18-21.
79. Dapena, J. y C. McDonald. «A three-dimensional analysis of angular momentum in the hammer throw». Med Sci Sports Exerc 1989, 21 (2):
p. 206-220.
CAPÍTULO 5 / INCIDENCIA DE LUMBALGIAS EN LOS DEPORTES
80. Alexander, M. J. «Biomechanical aspects of lumbar spine injuries in athletes: a review». Can J
Appl Sport Sci 1985, 10(1): p. 1-20.
81. Gainor, B. J., Hagen, R. J., Allen, W.C. «Biomechanics of the spine in the pole vaulter as related
to spondylolysis». Am J Sports Med 1983, 11(2):
p. 53-57.
82. Brody, D. M. «Running Injuries». En: The Lower
Extremity and Spine in Sports Medicine. Nicholas, J. A., Hershman, E. B., editors. 1986, St.
Louis: Mosby. p. 1534-1580.
83. McBryde, A. M., Jackson, D. W., James, C. M.
«Injuries in runners and joggers». En: Sports Injuries: Mechanisms, Prevention, and Treatment.
Fu, F. H., editor. 1985, Baltimore: Williams &
Wilkins. p. 395-416.
84. Regan, J. J. «Back problems in the runner». En:
Spinal Injuries in Sports, S. H. Hochschuler, editor. 1990, Filadelfia: Hanley & Belfus. p. 346350.
85. Uppal, G. S., et al. «Running». En: The Spine in
Sports, R. G. Watkins et al., editors. 1996, St.
Louis: Mosby. p. 475-479.
86. Bogduk, N. Clinical Anatomy of the Lumbar Spine and Sacrum, 3rd ed. 1998, Londres: Churchill-Livingstone. p. 261.
87. Lees, A. y P. J. McCullogh. «A preliminary investigation into the shock absorbency of running
shoes and shoe inserts». J Hum Movement Stud
1984, 10: p. 95.
88. Leatt, P., Reilly, T., Troup, J. G. «Spinal loading
during circuit weight-training and running». Br J
Sports Med 1986, 20(3): p. 119-124.
89. Marti, B., Vader, J. P., Minder, C. E., et al. «On
the epidemiology of running injuries. The 1984
Bern Grand-Prix study». Am J Sports Med 1988,
16(3): p. 285-294.
90. Brunet, M. E., Cook, S. D., Brinker, M. R., et al.
«A survey of running injuries in 1505 competitive and recreational runners». J Sports Med Phys
Fitness 1990, 30(3): p. 307-315.
91. O’Toole, M. L., Hiller, D. B., Smith, R. A., et al.
«Overuse injuries in ultraendurance triathletes».
Am J Sports Med 1989, 17(4): p. 514-518.
92. Jackson, D. W., Wiltse, L. L., Dingeman R., et al.
«Stress reactions involving the pars interarticularis in young athletes». Am J Sports Med 1981,
9(5): p. 304-312.
133
93. Guten, G. «Herniated lumbar disk associated
with running. A review of 10 cases». Am J Sports
Med 1981, 9(3): p. 155-159.
94. Ogon, M., Aleksiev, A. R., Pope, M. H., et al.
«Does arch height affect impact loading at the
lower back level in running?» Foot Ankle 1999,
20(4): p. 263-266.
95. Schafle, M. D., Requa, R. K., Patton, W. L., et al.
«Injuries in the 1987 national amateur volleyball tournament». Am J Sports Med 1990, 18(6):
p. 624-631.
96. Bartolozzi, C., Caramella, D., Zampa, V., et al.
«The incidence of disk changes in volleyball
players. The magnetic resonance findings». Radiol Med (Turín) 1991, 82(6): p. 757-760.
97. Jacchia, G. E., Butler, U. P., Innocenti, M. «Low
back pain in athletes: pathogenic mechanisms
and therapy». Chir Organ Movement 1994,
79(1): p. 47-53.
98. Groher, W. y P. Heidensohn. «Backache and xray changes in diving». Z Orthop Ihre Crenzgeb
1970, 108(1): p. 51-61.
99. Mangine, R. E., Rubine, B. «Flexibility for diving». Inside USA Diving 1993, 1(3): p. 13-23.
100. Pieper, H. G., Schneider, A., Wolf, U. «Muscular imbalances in elite swimmers and their relation to sports lesions of lumbar spine and knee
joints». Sportver Sportsch 1989, 3: p. 29-31.
101. Mutoh, Y «Low back pain in butterfliers». En:
Swimming Medicine IV, B. Eriksson and B. Furberg, editors. 1978, Baltimore: University Park
Press.
102. Wilson, F. D. y R. E. Lindseth. «The adolescent
“swimmer’s back”». Am J Sports Med 1982,
10(3): p. 174-176.
103. Fowler, P. J. y W. D. Regan. «Swimming injuries
of the knee, foot and ankle, elbow, and back».
Clin Sports Med 1986, 5(1): p. 139-148.
104. Mazur, L. J., Yetman, R. J., Risser, W. L. «Weighttraining injuries. Common injuries and preventative methods». Sports Med 1993, 16(1): p. 5763.
105. Risser, W. L. «Weight-training injuries in children and adolescents». Am Fam Phys 1991.
44(6): p. 2104-2108.
106. Granhed, H. y B. Morelli. «Low back pain
among retired wrestlers and heavyweight lifters». Am J Sports Med 1988, 16(5): p. 530-533.
134
PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO PARA LA ESPALDA • EPIDEMIOLOGÍA Y DIAGNÓSTICO
107. Bourne, N. D. y T. Reilly. «Effect of a weightlifting belt on spinal shrinkage». Br J Sports Med
1991, 25(4): p. 209-212.
108. Billings, R. A., Burry, H. C., Jones, R. «Low back
injury in sport». Rheumatol Rehabil 1977,
16(4): p. 236-240.
109. Basford, J. R. «Weightlifting, weight training and
injuries». Orthopedics 1985, 8(8): p. 1051-1056.
110. Aggrawal, N. D., Kaur, R., Kumar, S., et al. «A
study of changes in the spine in weight lifters
and other athletes». Br J Sports Med 1979, 13(2):
p. 58-61.
111. Kotani, P. T., Ichikawa, N., Wakabayashi, W., et
al. «Studies of spondylolysis found among weight
lifters». Br J Sports Med 1971, 6(1): p. 4-8.
112. Schafer, M. F. «Low back injuries in athletes».
Sports Med Digest 1986,8(7): p. 1-3.
113. Browne, T. D., et al. «Lumbar ring apophyseal
fracture in an adolescent weight lifter. A case report». Am J Sports Med 1990, 18(5): p. 533-535.
114. Miller, J. A., Schwartz, A. S., Schultz, A. B. «Lumbar disc degeneration correlation with age, sex
and spine level in 600 autopsy specimens». Spine 1988, 13: p. 178.
115. Mundt, D. J., Kelsey, J. L., Golden, A. L., et al.
«An epidemiologic study of sports and weight
lifting as possible risk factors for herniated lumbar and cervical discs. The Northeast Collaborative Group on Low Back Pain». Am J Sports Med
1993, 21(6): p. 854-860.
PARTE III
PRESCRIPCIÓN
DE
EJERCICIO
CAPÍTULO 6
PROTOCOLOS
PARA EL EJERCICIO
(Y DIAGNÓSTICO)
INTRODUCCIÓN, 138
EJERCICIOS DE FLEXIÓN DE WILLIAMS, 138
Base teórica de los ejercicios de flexión
de Williams, 138
Ejercicios de Williams, 138
Flexión del tronco, 138
Inclinación pélvica, 141
Flexión del tronco, 141
Sentarse y alcanzar, 141
Estiramiento de la cintilla iliotibial, 141
Ponerse de pie, 141
Wendell Liemohn
Laura Horvath Gagnon
MÉTODO DE McKENZIE, 141
Antecedentes, 142
Base teórica, 144
Factores predisponentes, 144
Malas posturas en sedestación, 144
Pérdida de la capacidad de extensión lumbar, 144
Frecuencia de la flexión, 144
Factores desencadenantes, 144
Causas del dolor, 145
Mecánica de los discos intervertebrales, 145
Modelos conceptuales de McKenzie sobre
las disfunciones mecánicas, 145
Modelo postural, 146
Modelo disfuncional, 146
Modelo de desequilibrio, 147
Estudios relevantes para el método de McKenzie, 148
Movimiento nuclear en flexión y extensión, 148
Centralización y periferalización, 148
Conclusión, 149
ESTABILIZACIÓN LUMBAR DINÁMICA, 149
Introducción a la estabilización del tronco, 149
Inestabilidad vertebral, 149
Estabilidad vertebral, 150
El subsistema pasivo (ligamentario), 150
El subsistema activo (musculotendinoso), 151
Sistema de estabilización global, 151
Sistema de estabilización local, 152
El subsistema del control neural, 152
Ejercicios de estabilización y protección
del tronco, 153
CONCLUSIÓN, 154
BIBLIOGRAFÍA, 154
137
138
PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO PARA LA ESPALDA • PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO
INTRODUCCIÓN
En este capítulo se pasa revista a tres protocolos fundamentales de ejercicios para la espalda. El programa de flexión de Williams es el primero que exponemos. Aunque no se siguen manteniendo algunas
ideas de Williams (1, 2) sobre la fisiopatología de la
lumbalgia, su «protocolo de ejercicios de flexión» ha
sido durante varios años el programa dominante de
ejercicios terapéuticos para la columna. El método
de McKenzie es el segundo protocolo del que se hablará; a veces, se considera más un método que un
programa de ejercicios, porque puede utilizarse para
diagnosticar la lumbalgia mecánica (4, 5). El tercer
protocolo es el entrenamiento de estabilización; el
San Francisco Spine Institute fue el primero de sus defensores (6). El método de McKenzie y el entrenamiento de estabilización son tal vez los dos programas de ejercicio más importantes usados en la
rehabilitación de la región lumbar.
EJERCICIOS DE FLEXIÓN
DE WILLIAMS (1, 2)
Este programa se inició en la década de 1930 y fue
muy empleado durante las siguientes tres a cuatro
décadas; además, algunos aspectos siguen en curso
hoy en día (7, 8); sin embargo, algunas afirmaciones
de Williams no concuerdan con las seguidas por el
programa tan popular iniciado por McKenzie (3); estas diferencias serán abordadas más tarde en este capítulo.
Base teórica de los ejercicios de flexión de
Williams
Williams (1) afirmó que la postura era la causa primaria del dolor de espalda, y McKenzie le dio la razón
(3); sin embargo, Williams creía que la bipedestación
«muy erguida» era una causa del problema, mientras
que McKenzie opinaba que estar de pie muy erguido
(con una curva lumbar cóncava) era parte de la solución al problema. Williams observó que el ángulo
pélvico podía variar de 20 a 70 grados, y afirmó que
la espalda estaría mejor si con la corrección las personas no adoptaban una postura «erguida». Williams
pensaba que si la columna estaba recta a partir de la
plataforma de la pelvis (p. ej., un sacro nivelado), el
peso podía distribuirse de forma regular por toda la
superficie de los discos. Williams arguyó asimismo
que la postura erguida (p. ej., las vértebras lumbares y
cervicales con curvas lordótica y cóncava) con las
vértebras dorsales y sacras adoptando curvas convexas exigía que el borde posterior de los discos de las
curvas cóncavas y que los bordes anteriores de los
discos de las curvas convexas soportaran el peso del
cuerpo. Pensaba que lo deseable era desplazar simétricamente el peso de cada disco en vez de desplazar
la carga anterior o posteriormente.
Williams afirmaba que la porción posterior de los
discos de las curvas cóncavas, como los descritos en
una lordosis lumbar normal, era vulnerable y susceptible de rotura cuando se sobrecargaba. También
creía que la mayoría de las personas a los 20 años se
había roto los discos de L5-S1. Aunque Williams tal
vez no haya sido realmente un defensor de una postura simiesca, creía que era mejor reducir las curvas
cóncavas lumbar y cervical en las posturas para las
actividades diarias. También creía que las posiciones
sentados en las que se adoptaban curvas lordóticas
eran incorrectas, y que adoptar curvas cifóticas lumbares era correcto (fig. 6-1). Esta opinión es diametralmente opuesta a las recomendaciones de McKenzie, que se expondrán más adelante en este capítulo,
si bien algunas de las posturas que defendía Williams
para las posturas sin carga (p. ej., en decúbito) siguen
siendo aceptadas.
Ejercicios de Williams
En la introducción a su programa de ejercicios, Williams aconsejaba: «Recuerda, siéntate, ponte de pie,
camina y túmbate de forma que reduzcas al mínimo
la lordosis lumbar» (1). Sus seis ejercicios aparecen
en la figura 6-2 y serán tratados brevemente en los siguientes apartados.
Flexión del tronco (fig. 6-2). Williams ofreció dos variaciones a este ejercicio; la primera aparece en la figura 6-2A y suele llamarse sentadilla; no suele aprobarse una sentadilla completa como la descrita y se
considera inadecuada para casi todo el mundo por las
fuerzas de compresión discales generadas por la con-
CAPÍTULO 6 / PROTOCOLOS PARA EL EJERCICIO (Y DIAGNÓSTICO)
CORRECTO
INCORRECTO
CORRECTO
139
INCORRECTO
Figura 6-1. Williams creía que la curva lordótica lumbar debía reducirse todo lo posible en las actividades de la vida
diaria; hoy en día ya no se acepta esta opinión. Por ejemplo, aunque la mayoría afirmaría que en (A) Williams
describió acertadamente las técnicas correctas e incorrectas, en (D) la postura que identifica como incorrecta
no lo es realmente. (Adaptado con autorización de Williams, P. C. The Lumbosacral Spine 1965. Nueva York:
McGraw-Hill, p. 89.)
140
PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO PARA LA ESPALDA • PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO
Figura 6-2. Ejercicios de flexión de Williams. (Adaptado con autorización de Williams, P. C. The Lumbosacral Spine 1965.
Nueva York: McGraw-Hill, p. 92.)
CAPÍTULO 6 / PROTOCOLOS PARA EL EJERCICIO (Y DIAGNÓSTICO)
tracción del psoas y los flexores de la cadera (9-11),
pero los criterios que Williams exigió para este ejercicio evitan la mayoría de sus inconvenientes. Por
ejemplo, sus recomendaciones para el ejercicio de
sentadillas contenían los puntos siguientes:
• Los brazos apuntan al techo para reducir la posibilidad de aumentar la lordosis de la espalda. (Esta
recomendación reduce la posibilidad de reclutar
en gran medida el psoas como agonista de la fase
de ascensión de este ejercicio.)
• Concentrarse en usar los músculos abdominales y
practicar suavemente la sentadilla. (Esta recomendación mecánica también tiende a reducir la contribución del psoas o la sustitución indeseable por
otros músculos.)
• Nunca se deben anclar los pies o dejar que alguien
los sujete. (Investigaciones posteriores respaldaron
la afirmación de Williams de que la actividad del
psoas aumentaba con los pies sujetos (11, 12); muy
posiblemente, él fue uno de los primeros en reconocer los inconvenientes de los ejercicios en los
que la actividad del psoas podía ser perjudicial para la función de la columna.)
Williams sugirió que las personas incapaces de
hacer la primera variación hicieran la segunda variación del ejercicio de flexión del tronco que aparece
en la figura 6-2A. Como la segunda variación evita el
papel que el psoas y otros flexores de la cadera desempeñan en la flexión del tronco, es más probable
que aparezca este ejercicio en los protocolos de ejercicio actuales que la sentadilla completa mostrada en
este dibujo.
141
los y estructuras de partes blandas de la columna. Sin
embargo, aunque tal vez sea una postura cómoda para algunas personas con lumbalgia, puede no ser
adecuada para algunas personas con problemas de
disco, como roturas del anillo. No obstante, con frecuencia se recomienda como ejercicio en los programas de intervención inmediata.
Sentarse y alcanzar (fig. 6-2D). Este ejercicio fue
menos usado en la década de 1990 que con anterioridad. Las razones para el rechazo fueron expuestas
en el capítulo 2. Por ejemplo, si personas con tirantez
en los isquiotibiales practicaran este ejercicio, las estructuras de tejidos blandos de la columna podrían
verse obligadas a absorber el momento de anteroflexión del tronco (14). Aunque se considera un ejercicio que puede usarse para estirar los isquiotibiales,
estirar una sola pierna a la vez, como recomienda
Cailliet, es la forma preferida para realizar esta actividad. Aunque no se recomiende el ejercicio descrito
en la figura 6-2D, las instrucciones de Williams de
«doblar el tronco lenta y suavemente hacia delante»
evitarían algunos de sus inconvenientes. Williams
también afirmó que este ejercicio era inapropiado
para personas con ciática.
Estiramiento de la cintilla iliotibial (fig. 6-2E). Williams creía que la tirantez de la cintilla iliotibial era
una causa primaria del aumento de la inclinación anterior de la pelvis (p. ej., mayor de 40 grados). Aunque la tirantez de la cintilla iliotibial es con frecuencia un problema, existen estiramientos más eficaces
que el mostrado en el dibujo.
Ponerse de pie (fig. 6-2F). Fortalecer el cuádriceps y
Inclinación pélvica (fig. 6-2B). La inclinación pélvica es un ejercicio que sigue siendo muy recomendado; sin embargo, los estudios recientes alertan de su
empleo con pacientes discales (13). Aunque Williams
subrayó su papel como ejercicio de fortalecimiento
del músculo glúteo mayor, también intervienen en este ejercicio todos los músculos abdominales y en particular el recto del abdomen. La inclinación pélvica se
utiliza asimismo como elevador en la primera fase de
las flexiones de abdominales.
Flexión del tronco (fig. 6-2C). Este ejercicio es otro
que también se emplea con frecuencia porque alivia
a muchas personas con lumbalgia al estirar los múscu-
aprender a sustituir la acción de las piernas por la de
la espalda son las razones primarias de este ejercicio.
Aunque Williams sugería que las personas más jóvenes realizaran sólo la primera variación, reducir la flexión de las rodillas es preferible porque ejerce menos
tensión sobre las estructuras de la rodilla. Por lo demás, este ejercicio no contiene nada perjudicial.
MÉTODO DE McKENZIE
Como el método de McKenzie comprende ejercicios
diagnósticos y terapéuticos, es un error considerarlo
sólo una serie de ejercicios (15). Se prefieren otros
142
PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO PARA LA ESPALDA • PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO
términos, como «método de McKenzie» que emplea
Donelson (4, 15) o «programa de McKenzie» usado
por DiMagio y Money (16).
Debería hacerse hincapié en que el método de McKenzie es más que una serie de procedimientos que
pueden usar los fisioterapeutas con pacientes con
lumbalgia. Por ejemplo, Ron Donelson (un cirujano
ortopédico), director de investigaciones y consultor
ortopeda del McKenzie Institute International, aboga
por el método de McKenzie. Cree que los métodos de
evaluación de McKenzie son apropiados para los pacientes con lumbalgia, porque se pueden modificar de
acuerdo con el nivel de dolor y el movimiento vertebral del paciente. Además, afirma que los métodos de
tratamiento de McKenzie basados en esta evaluación
son adecuados para la mayoría de los pacientes con
problemas de espalda y cuello (comunicación personal).
La premisa del método de McKenzie es que los
trastornos vertebrales y los patrones del dolor pueden
clasificarse en categorías mecánicas y no mecánicas
mediante el empleo de procedimientos de evaluación
de movimientos repetidos en el extremo de la movilidad o en posiciones sostenidas. Si el movimiento provoca una exacerbación prolongada de los síntomas
periféricos, debe interrumpirse ese movimiento con-
creto. Sin embargo, si el movimiento alivia los síntomas periféricos y causa una centralización del dolor
hacia la línea media del cuerpo, entonces ha de repetirse el movimiento (17). El método de McKenzie se
centra en la percepción de la disfunción por parte del
paciente; una vez que el paciente es consciente, se
emplea el autotratamiento (según las circunstancias) y
otras medidas profilácticas.
Antecedentes
El fisioterapeuta Robin McKenzie (3) estaba tratando a
un paciente en 1959 que había sufrido un episodio de
10 días de dolor lumbar y crural sin resolverse. McKenzie le pidió al paciente que esperara en la sala de reconocimiento. Esta sala tenía una mesa de exploración articulada con el respaldo subido. En vez de adoptar una
postura sentado convencional con la espalda apoyada,
el paciente se tumbó en decúbito prono e hiperextensión (fig. 6-3). Cuando McKenzie volvió a la sala se
quedó sorprendido de ver al paciente en esta postura;
sin embargo, su sorpresa fue todavía mayor cuando el
paciente le dijo que en esa postura de hiperextensión
en decúbito prono el dolor disminuía.
McKenzie probó esta postura con otros pacientes
de espalda y halló que los síntomas también se aliviaban en esta posición. Tras otras experimentacio-
Figura 6-3. La postura que uno de los pacientes de McKenzie adoptó sin darse cuenta provocó el desarrollo de su
protocolo de ejercicios de extensión.
CAPÍTULO 6 / PROTOCOLOS PARA EL EJERCICIO (Y DIAGNÓSTICO)
nes, McKenzie decidió que no era práctico ofrecer
mesas a todos los pacientes para adoptar la postura
en decúbito prono en hiperextensión. En su lugar, desarrolló actividades sencillas que podían hacerse sin
la mesa y generaban la misma postura en hiperextensión (fig. 6-4). Creó unos patrones que llevaron a McKenzie a describir tres síndromes mecánicos, además
de un patrón de centralización y periferalización del
143
dolor que podía ser especialmente útil para predecir
el resultado y elegir el tratamiento (3, 17). Es importante reparar en que el método de McKenzie no tiene
por objeto diagnosticar la estructura específica dañada, sino establecer un diagnóstico basado en el mecanismo de la producción del dolor.
Al exponer las contraindicaciones a su técnica,
McKenzie (3) señala que, si durante la prueba no se
Figura 6-4. Ejercicio de extensión de McKenzie para el dolor centralizado.
144
PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO PARA LA ESPALDA • PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO
halla ningún movimiento o posición que influya significativamente en los síntomas, el trastorno tal vez
no sea de origen mecánico. Igualmente, si se aprecia
un aumento de los signos y síntomas periféricos con
todos los movimientos, es probable que su sistema
sea inadecuado. Los signos en estos casos en que
puede haber una patología grave son anestesia sacra
baja y debilidad e inestabilidad de la columna (fracturas o espondilolistesis), o dolor extremo con punzadas y transfixión durante el movimiento (3).
Base teórica
McKenzie (3) dio prioridad a una explicación pragmática de sus propuestas, como son factores predisponentes y desencadenantes, causas del dolor, mecánica de los discos intervertebrales en relación con el
método de McKenzie y proceso de centralización.
Factores predisponentes. McKenzie (3) creía que
tres factores predisponentes primarios en el estilo de
vida son las causas más importantes de la lumbalgia.
Estos tres factores son (a) una mala postura sentado,
(b) la frecuencia de las flexiones y (c) la pérdida de
capacidad para extender la columna lumbar. Uno de
estos tres factores está presente. Estudios posteriores
que hablan de estos aspectos aparecen en cursiva para los lectores interesados.
Malas posturas en sedestación. McKenzie afirmaba que, incluso si las posturas sentados empezaban
con una alineación que mantuviera las curvas vertebrales en una buena postura erecta en bipedestación,
tras cierto período solía producirse una reducción de
las curvas lordóticas y una acentuación de las cifóticas. Creía que estas curvas cifóticas terminaban sometiendo las estructuras ligamentarias a una tensión
suficiente como para producir dolor. Esta afirmación
está en oposición directa con la propuesta por Williams, que pensaba que lo deseable era la reducción
de las curvas lordóticas (1).
Pérdida de la capacidad de extensión lumbar.
McKenzie afirmaba que la mayoría de los pacientes
con lumbalgia presentaban pérdida de capacidad para extender la columna vertebral. Creía que los malos hábitos ortostáticos podían causar acortamiento
adaptativo (posiblemente combinado con una lesión)
y derivar en una reducción de la curva lordótica, lo
cual aumentaba la presión intradiscal.
Frecuencia de la flexión. McKenzie (3) creía que
por el estilo de vida de la cultura occidental, la columna se mantiene constantemente flexionada al máximo, pero pocas veces se extiende al máximo. Creía
que esto podía causar una migración posterior del
núcleo pulposo contra la porción anterior del anillo
fibroso; si existen roturas anulares, los problemas son
importantes.
Factores desencadenantes. McKenzie citó los movimientos descuidados y los levantamientos como
problemas de espalda desencadenantes. Si factores
predisponentes como los expuestos arriba han causado cambios adaptativos y microtraumatismos repetitivos en el disco, incluso una sobrecarga menor podría provocar una lesión. Por ejemplo, en la actividad
deportiva el cansancio puede empeorar la mecánica;
esto podría sentar las bases de un movimiento descuidado. Más de un paciente con lumbalgia ha referido: «Sólo me incliné a coger algo pequeño». En el
caso de los deportistas, los levantamientos en la sala
de pesas pueden ser el origen de la sobrecarga; las
posibilidades de lesión se amplifican en presencia de
una mala mecánica o de cansancio. En deportes específicos como el fútbol americano, las fuerzas generadas por otro jugador pueden modificar rápidamente las posturas adoptadas, sobre todo si un jugador
está demasiado relajado, cansado o es más débil que
el contrario. Por ejemplo, si un hombre de línea interior es superado mientras ejecuta un movimiento de
levantamiento en un bloqueo, la tensión implicada
en el cambio resultante de posición podría dañar estructuras de tejidos blandos como las fibras anulares
y ligamentos. Aunque el hombre de línea tal vez no
experimente dolor inmediatamente (18), es con frecuencia la postura adoptada al relajarse tras la actividad la que termina generando el dolor (3).
Ha habido cierta discrepancia sobre las posturas sentados que causan el menor estrés sobre la columna;
las incluimos resumidas cronológicamente.
• En un estudio sobre la presión intradiscal realizado
por Nachemson (9), se halló que un disco flexiona-
CAPÍTULO 6 / PROTOCOLOS PARA EL EJERCICIO (Y DIAGNÓSTICO)
do 5,5 grados soportaba una presión nuclear un
50% mayor que un disco extendido 3 grados.
• Adams y Hutton (19) creían que las ventajas de la
postura flexionada comprendían (a) la reducción
de la tensión en las articulaciones interapofisarias;
(b) una menor tensión compresiva sobre la porción
posterior del anillo (aunque repararon en un aumento del esfuerzo por tracción); (c) una mejora de
la nutrición del disco, y (d) una mayor fuerza compresiva general.
• Hedman y Fernie (20) examinaron la fuerza y deformación in vitro de la columna lumbar de 12 cadáveres en sedestación. La columna de los cadáveres
se sometió a cargas continuas (30 min) de 500 N en
flexión y extensión. Éstos son los hallazgos: (a) la
fuerza media en las articulaciones interapofisarias
fue mayor en extensión (50,7 + 32,2 N) que en flexión (5,6 + 7,5 N); sin embargo, la media de la fuerza compresiva anterior en los discos fue mayor en
flexión (165 + 133 N) que en extensión (35,0 + 46,9
N); (b) la fuerza neta en las articulaciones interapofisarias aumentó sólo un 1% durante los 30 minutos
de extensión, pero la fuerza anterior en los discos
aumentó un 32% durante los 30 minutos de flexión,
y (c) como resultado de la deformidad progresiva, la
tensión ligamentaria aumentó sustancialmente en
ambas posturas durante los 30 minutos (183% en
extensión y 153% en flexión).
Causas del dolor. Para comprender el método de
McKenzie, es importante conocer sus ideas sobre los
generadores del dolor. Afirmaba que el sistema nociceptor se activa química o mecánicamente. Bogduk
(21) reparó en que existe una amplia distribución de
los receptores nociceptivos en el periostio, las cápsulas articulares, los músculos, fascia, piel, ligamentos
y mitad externa del anillo de los discos; además, también señaló que los receptores nociceptores son especialmente densos en el ligamento longitudinal posterior. No es necesario decir que este ligamento soporta
tensión en las posturas tendentes a la flexión.
El dolor mecánico se produce cuando una fuerza
causa estrés, deformación o daños en los tejidos. Esto puede suceder cuando se prolonga una posición
en el extremo de la movilidad, o si el movimiento en
cualquier dirección es excesivo. El dolor puede ser
constante mientras la fuerza mecánica se mantiene,
pero cesar cuando se resuelve la deformación mecá-
145
nica. El dolor químico puede aparecer por un proceso infeccioso o una enfermedad inflamatoria, y tal
vez empiece hasta 20 días después del traumatismo
(p. ej., los tejidos superan el grado de extensibilidad)
(3). Un punto importante es que el dolor químico no
puede suprimirse con cambios de postura; es constante y puede perpetuarse si los movimientos excesivos interrumpen la curación. Comprender las diferencias de los generadores del dolor es esencial para
elegir los ejercicios de McKenzie apropiados.
Mecánica de los discos intervertebrales. Aunque
el modelo de diagnóstico y tratamiento de McKenzie
se centra más en el tipo de problema mecánico que
en la estructura exacta, su trabajo hace amplia referencia a los discos intervertebrales, y su conocimiento es esencial para elegir los ejercicios correctos. McKenzie documentó que no todos los discos se
comportan igual; los más jóvenes se comportan hidrostáticamente y absorben las fuerzas de modo simétrico; los discos más viejos son más rígidos y tienen menos movilidad, y los discos de edad mediana
(a partir de los 30 años) pueden empezar a mostrar fisuras a pesar de seguir comportándose hidrostáticamente, lo cual supone un riesgo para el disco. El tratamiento de los desequilibrios se basa en la premisa
de que el material nuclear del disco se desplaza en
sentido anterior con la extensión lumbar y en sentido
posterior con la flexión. Los estudios de otros que
comprueban las ideas de McKenzie se revisarán más
adelante en este capítulo.
Modelos conceptuales de McKenzie
sobre las disfunciones mecánicas
McKenzie clasificó el dolor de espalda de origen mecánico en tres tipos de síndromes: posturales, disfuncionales y por desequilibrio. Los patrones predecibles apreciados durante el proceso de evaluación
sitúan a los pacientes en una de estas categorías, lo
cual encamina el curso del tratamiento.
En el método de McKenzie el procedimiento de
evaluación es esencial para discernir el síndrome o
combinación de síndromes que muestra el paciente.
La respuesta del paciente a los movimientos repetidos o las posiciones sostenidas de flexión y extensión
(y ocasionalmente, deslizamiento lateral), con carga
146
PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO PARA LA ESPALDA • PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO
o sin ella, suelen informar al fisioterapeuta para clasificar el diagnóstico y tratamiento. Se documenta la
respuesta del paciente (por lo general en una escala
análoga visual de 1 a 10) antes, durante y después de
la aplicación de fuerzas (pruebas de movilidad). Las
respuestas de dolor o entumecimiento se registran
mediante la localización y se clasifican por el aumento, reducción, producción, supresión del efecto,
empeoramiento, no empeoramiento, mejoría o no
mejoría. El cambio en los síntomas se apunta si ocurre
durante el movimiento o al final de la movilidad.
Modelo postural. El dolor postural aparece al estirar
en exceso y deformar el tejido normal. Los pacientes
con este síndrome suelen ser menores de 30 años, tienen un trabajo sedentario y no hacen ejercicio. Los
síntomas de dolor se concentran con frecuencia en las
regiones cervical, dorsal o lumbar, y el dolor puede
aparecer sin ningún cambio estructural en los tejidos
sometidos a tensión. Por ejemplo, sentarse encorvado
durante un período lleva las estructuras de tejidos
blandos de la columna lumbar al extremo del grado
de movilidad (ROM); sin embargo, este dolor cesa al
pasar de la postura sentado encorvada a bipedestación. Antes de ponerse de pie, estructuras como los ligamentos amarillos, supraespinosos, interespinosos,
capsulares y longitudinal posterior, las cápsulas de las
articulaciones interapofisarias y los anillos fibrosos
pueden soportar tensión al punto de percibir dolor
que persiste hasta que el tejido desplazado vuelve a
su posición normal. Si el tejido desplazado vuelve a su
posición antes de que se produzcan efectos crónicos
como deformación o relajación de la tensión, todo
«vuelve a la normalidad» cuando se disipa la tensión
poniéndose de pie e hiperextendiendo la columna, o
se adopta una mejor postura sentado (p. ej., con una
«buena» lordosis). El dolor ortostático aparece cerca
de la línea media del cuerpo y no irradia a las extremidades; sus características lo diferencian de los modelos descritos para otros síndromes. Los movimientos son normales en las pruebas, pero tal vez haya que
recurrir a mantener la postura durante la prueba para
reproducir los síntomas. El movimiento nunca causa
dolor de origen postural.
UNA APLICACIÓN DEL SÍNDROME POSTURAL:
Una vez
generados los síntomas (p. ej., sentarse mucho tiempo encorvado), la postura se corrige y los síntomas
desaparecen. Se debe corregir la postura, lo que tal
vez exija el aumento de la fuerza y resistencia de
músculos ortostáticos escogidos.
Modelo disfuncional. Los pacientes con un síndrome disfuncional suelen ser mayores de 30 años, hacen poco ejercicio y exhiben malas posturas. El inicio de los síntomas es lento y gradual. Los factores
predisponentes antes enumerados de malas posturas
y anteroflexión frecuente del tronco y la falta de extensión permiten el acortamiento adaptativo de estructuras que necesitan flexibilidad para realizar las
actividades diarias sin dolor. Aunque las lesiones menores se curen rápidamente, la elasticidad de la estructura puede verse afectada con el tiempo; esto tal
vez termine causando una reducción del ROM. Las
lesiones propias de la actividad deportiva podrían
producir los mismos síntomas, aunque las fuerzas impuestas los causen con más rapidez. Con cada uno
de los traumatismos sucesivos (micro o macro) en las
fibras anulares del disco o en otras estructuras de tejidos blandos, se produce la reparación con tejido fibroso; sin embargo, el ROM se reduce por el tejido
cicatricial y por el dolor causado por el ROM disminuido. Aunque McKenzie reconoció que no existe
forma segura para determinar las estructuras afectadas en este estadio del proceso de la enfermedad,
afirmó que algo se había contraído o fibrosado o que
se había producido la adhesión de la raíz nerviosa y
que este dolor ocurría antes del extremo del ROM.
Si se cumplen los criterios del modelo disfuncional, el tejido dañado debe remodelarse. Dicho de
otro modo, el tejido que ha sufrido acortamiento
adaptativo debe elongarse. Aunque el acortamiento adaptativo que haya sufrido el deportista tal vez no
sea tan grande como el de una persona normal, la remodelación del tejido no ocurre con rapidez. El tejido cicatricial inextensible creado durante la reparación tras el traumatismo también deriva en un
síndrome disfuncional. McKenzie afirmó que el dolor
emana y ocurre de inmediato por el acortamiento deformante y mecánico de segmentos de los tejidos
blandos que han perdido elasticidad y movilidad.
Durante la evaluación se aprecia dolor al final del
ROM, no durante el movimiento. También habrá una
pérdida de función y/o movilidad. El dolor será referido en el síndrome disfuncional sólo por la adherencia de una raíz nerviosa.
CAPÍTULO 6 / PROTOCOLOS PARA EL EJERCICIO (Y DIAGNÓSTICO)
UNA APLICACIÓN DEL SÍNDROME DISFUNCIONAL:
El objetivo del tratamiento es utilizar el ejercicio para estirar las estructuras acortadas y establecer la corrección
postural. Del estiramiento de las estructuras acortadas
se habló en el capítulo 2. Los ejercicios pueden consistir en flexión, extensión y deslizamiento lateral; se
deben practicar a diario (10 a 12 repeticiones, lo ideal es cada 2 h) hasta el punto del dolor para elongar el
tejido apropiado. Una vez elongado el tejido, el dolor
no debería persistir. La adherencia de la raíz nerviosa
necesitará estiramiento mientras se manifiestan los
síntomas periféricos. La adherencia de una raíz nerviosa se trata con estiramientos seguidos de extensión
para prevenir la recidiva del desequilibrio.
Modelo de desequilibrio. Los pacientes con un
síndrome de desequilibrio suelen tener entre 20 y 55
años. Suelen referir un inicio relativamente repentino
del dolor y una pérdida funcional, a veces sin razón
aparente. El dolor puede ser central o tal vez referido;
puede ser constante, y tal vez haya parestesias. Los
movimientos y posturas alteran los síntomas. La descripción de McKenzie de este síndrome y los efectos
aparentes de las posturas o movimientos se basan en
el modelo dinámico de los discos internos. Cuando
el dolor cambia de intensidad o localización, el disco está cambiando su forma de desplazamiento o su
posición basada en el movimiento o postura del paciente. Siempre hay pérdida de movilidad y puede
ser grave, y a veces se aprecian deformidades como
escoliosis o cifosis. McKenzie informó de que, al probar la movilidad, la periferalización manifiesta el desarrollo del desequilibrio, y la centralización, su reducción. Los cambios rápidos y duraderos tras la
prueba de movilidad manifiestan desequilibrio. Si
la prueba de movilidad no reduce los síntomas, la
pared anular puede presentar una brecha. McKenzie
(3) clasificó los desequilibrios posteriores del 1 al 6;
consideró el desequilibrio anterior como 7. Por ejemplo, el dolor central o simétrico de L4 a L5 podría
cumplir los criterios de un desequilibrio 1, mientras
que el dolor unilateral o asimétrico de L4 a L5 extendiéndose por debajo de la rodilla cumple los criterios
de un desequilibrio 6. Remitimos al libro de McKenzie para una delimitación más completa del desequilibrio (3).
El tratamiento de los desequilibrios sigue cuatro
fases: reducción del desequilibrio, mantenimiento de
147
la reducción, recuperación de la función y prevención de recidivas o profilaxis. Los ejercicios del tratamiento o la técnica de movilización se basan en la
preferencia direccional que muestra el paciente durante la evaluación mecánica. El objetivo es la centralización y supresión de los síntomas en la fase 1,
como se explicó arriba. El desequilibrio 1 se reduce
por el principio de extensión. El objetivo del tratamiento de los desequilibrios 2 a 6 es invertir el desequilibrio mediante la corrección del desplazamiento
o el principio de extensión hasta semejar un desequilibrio 1. En esto consiste la centralización.
Centralización es un término acuñado por McKenzie
(3) para describir un rápido cambio de la localización
e intensidad percibidas del dolor de una posición
periférica o distal a otra más central o proximal; esto
ocurre en el síndrome de desequilibrio cuando un disco que protruye se reduce con el ejercicio. Puede esperarse un buen resultado si ocurre la centralización.
La reducción se mantiene sentándose y apoyando
la región lumbar, manteniendo la lordosis lumbar y
con la ejecución frecuente de ejercicios de extensión. La función comienza a recuperarse cuando la
flexión ya no da inicio a los signos de desequilibrio.
Se emplean ejercicios o procedimientos de flexión a
los que siguen otros de extensión. Las recidivas se
previenen enseñando al paciente a seguir con los
ejercicios y tomar precauciones con la anteroflexión
del tronco y la sedestación prolongadas. El tratamiento de un desequilibrio 7 suele consistir en ejercicios o procedimientos de flexión parcial seguidos
de extensión cuando ya no se aprecian signos de desequilibrio.
UNA APLICACIÓN DEL SÍNDROME DE DESEQUILIBRIO:
Asumamos que un paciente comienza con dolor unilateral en la espalda y pierna por debajo de la rodilla.
El paciente realiza 10 flexiones de pie. El dolor aumenta distalmente durante el movimiento y no remite. Esto tal vez sugiera al médico una conducta de desequilibrio que nuevas pruebas confirmarán. Reparar
en la conducta de los síntomas con referencia específica a los efectos de los movimientos repetidos forma parte integral de la evaluación y tratamiento con
el método de McKenzie. De particular importancia
es reparar en la periferalización o centralización.
148
PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO PARA LA ESPALDA • PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO
McKenzie subrayó la importancia de repetir los movimientos porque el dolor que inicialmente remite o
desaparece con una postura o movimiento puede,
cuando se repite, empeorar la situación (o tal vez
ocurra lo contrario). Esto sucede sobre todo con los
desequilibrios. Remitimos al lector al libro de McKenzie (3) u otros como el material de su instituto para descripciones detalladas sobre el tratamiento de
desequilibrios.
Estudios relevantes para el método de McKenzie. Cuando McKenzie (3) expuso por vez primera
sus ideas, resultaron un tanto controvertidas, en parte porque eran diametralmente opuestas a las de los
ejercicios de flexión de Williams (1), el programa
de ejercicios predominante en aquella época. Un aspecto difícil de demostrar era que el núcleo pulposo
se movía realmente en sentido anterior durante la extensión de la columna y posteriormente durante su
flexión. También se cuestionó su eficacia clínica; en
las secciones siguientes se hablará de la biomecánica
del movimiento nuclear y de la eficacia clínica (es
decir, si se produce la centralización o periferalización durante el ejercicio).
Movimiento nuclear en flexión y extensión. Schnebel y otros (22) midieron el cambio posicional del
núcleo pulposo por medio de discografía. En este estudio se usó llevar las rodillas hasta el pecho para el
movimiento de flexión, y la postura de las flexiones
de tríceps en decúbito prono para la extensión. Los
investigadores hallaron una diferencia significativa
en la posición posterior del núcleo pulposo en discos
normales entre la flexión y extensión; el movimiento
medio en L4-L5 y L5-S1 fue 2,2 mm y 2,9 mm, respectivamente. Llegaron a la conclusión de que la extensión reduce las fuerzas sobre la raíz nerviosa de
L5 (con una hernia de disco en L4-L5), mientras que
la flexión aumenta las fuerzas de compresión y tracción sobre la raíz nerviosa.
Beattie y otros (23) investigaron el movimiento del
núcleo pulposo durante la flexión y extensión lumbares. Los pacientes fueron sometidos a una exploración con resonancia magnética en decúbito supino.
La extensión lumbar se consideró en decúbito supino
con rodamiento lumbar, y la flexión, con las caderas
y rodillas flexionadas (~30 grados). Los bordes anterior y posterior del núcleo pulposo (NP) se midieron
respecto a los bordes anterior y posterior de los cuerpos vertebrales adyacentes. Un hallazgo fue que el
núcleo pulposo de los discos degenerados no se movió igual que el de los discos normales, tal y como
afirmaba McKenzie. Un segundo hallazgo de este estudio fue que el núcleo pulposo normal se movía basándose en los movimientos de la columna lumbar.
La distancia del borde posterior del núcleo pulposo a
los bordes posteriores de los cuerpos de las vértebras
adyacentes fue mayor en extensión que en flexión.
Básicamente, el núcleo pulposo se alejó más de las
estructuras sensibles al dolor en la columna posterior
con movimientos de extensión.
Centralización y periferalización. Kopp y otros
(24) describieron en su estudio sobre pacientes con
hernias del NP que el empleo de ejercicios de extensión pasiva en pacientes que lograban una extensión
lumbar normal era un signo fiable para determinar el
resultado. No mencionaron la centralización con este nombre, pero describieron que todos los pacientes
presentaban dolor que irradiaba por debajo de la rodilla. Como sólo el 6,2% de los pacientes que necesitaron tratamiento quirúrgico logró esta extensión,
llegaron a la conclusión de que la incapacidad para
lograr la extensión es un predictor precoz de la necesidad de cirugía. De toda la población estudiada, el
52% fue tratada con éxito sin cirugía.
Donelson y otros (17) estudiaron el fenómeno de
la centralización y llegaron a la conclusión de que el
87% de los pacientes de su estudio eran «centralizadores» durante la evaluación mecánica inicial por el
método de McKenzie. Dedujeron que la técnica de
evaluación de McKenzie era un predictor muy preciso de los resultados exitosos del tratamiento y un indicador de la dirección adecuada del ejercicio.
Donelson y otros (25) mencionaron que la ausencia de centralización predice con precisión un mal
resultado del tratamiento y sirve de predictor precoz
de la necesidad de tratamiento quirúrgico. También
señalaron que la intensidad y la localización de la
lumbalgia y el dolor referido cambiaban significativamente por el extremo del grado de movilidad en la
prueba de flexión y extensión. El grado final de extensión reducía de modo importante la intensidad
central y distal y el dolor referido centralizado para la
media del grupo, en que la flexión tenía el efecto
contrario. El 40% del grupo mostró una preferencia
CAPÍTULO 6 / PROTOCOLOS PARA EL EJERCICIO (Y DIAGNÓSTICO)
direccional por la extensión y mejoró; el 7% mejoró
con la flexión. Estas mejoras del nivel de dolor se manifestaron con una sola sesión.
Donelson y otros (26) estudiaron la validez del
modelo dinámico interno de los discos descrito por
McKenzie (3). Se recurrió a la evaluación dinámica
de la columna realizando varias veces la prueba del
grado de movilidad extrema, y anotando la conducta
de centralización y periferalización, para predecir el
nivel discal, el estado del contenido anular, el patrón
axial de la fisura y el tipo de provocación del dolor.
Se emplearon comparativamente los resultados diagnósticos de la inyección discal. Donelson y otros hallaron que la evaluación de McKenzie diferenciaba
entre (a) el dolor discógeno o de otro origen y (b) la
competencia o incompetencia de los anillos de los
discos sintomáticos. También afirmaron que esta evaluación era mejor que la resonancia magnética para
diferenciar los discos dolorosos de los normales. Llegaron a la conclusión de que su estudio respaldaba
con fuerza una relación de causa y efecto entre el
modelo discal y los patrones de respuesta de los síntomas de centralización y las preferencias direccionales identificadas durante la evaluación.
Conclusión. Algunos han considerado erróneamente el método de McKenzie sólo como un ejercicio de
extensión; sin embargo, es un modelo de evaluación
mecánica general para el diagnóstico y tratamiento
que con frecuencia emplea la extensión de la columna, pero no exclusivamente. Es esencial comprender
a fondo la razón de la evaluación y el tratamiento para tener éxito con el resultado; este punto no puede
dejar de subrayarse.
ESTABILIZACIÓN LUMBAR DINÁMICA
El San Francisco Spine Institute parece ser una de las
primeras corporaciones que propugnó la estabilización lumbar dinámica como ejercicio terapéutico para la rehabilitación de personas con dolor vertebral
(27). Una premisa básica de los ejercicios de estabilización lumbar es que los pacientes con lumbalgia
aprendan a mantener las capacidades funcionales
necesarias para sus objetivos en la vida, sean las actividades normales de la vida diaria o las destrezas
extraordinarias requeridas por los deportistas univer-
149
sitarios y profesionales. Esto se consigue aprendiendo
a estabilizar dinámicamente los segmentos móviles
lesionados para que las personas aquejadas puedan
realizar satisfactoriamente las actividades diarias.
Introducción a la estabilización del tronco
Primero hay que exponer unas cuantas definiciones
para abordar la estabilización del tronco como forma
de ejercicio para la lumbalgia. Varios términos se
emplean como sinónimos respecto a la estabilización del tronco, como protección, columna neutra y
fusión muscular. Los aspectos neurales de la estabilización del tronco son muy importantes porque el
aprendizaje de la estabilización precisa aprender nuevos engramas motores y sensitivos. Para entender los
ejercicios de estabilización del tronco es crucial tener una base de conocimientos sólidos de lo que la
estabilidad e inestabilidad suponen biomecánica y
estructuralmente. Panjabi (28) afirmó que podía considerarse que la columna poseía tres categorías de
sostén para su estabilización: pasiva, muscular y neural. De las categorías de Panjabi se habla en esta sección. El sistema pasivo se aborda en referencia a la
definición de estabilidad. El sostén muscular y neural
se expone en referencia a su inclusión en uno de los
dos componentes de la estabilidad, el sistema global
o local de estabilización activa de la columna.
Inestabilidad vertebral
La inestabilidad vertebral se ha definido con frecuencia como un segmento móvil que exhibe una cualidad excesiva o anormal de movilidad (29, 30). Pope
y Panjabi (31) aceptaron esta definición y sugirieron
que «la pérdida de rigidez» puede usarse para describir la inestabilidad vertebral. La rigidez de una estructura es la relación que resulta de la fuerza aplicada y el movimiento. Si una fuerza establecida genera
un movimiento dado y la misma fuerza aplicada a un
segmento adyacente genera el doble de movimiento,
el segundo segmento es menos rígido y, por tanto,
menos estable. Con posterioridad, Panjabi (28, 32)
esbozó una hipótesis que superaba la concepción
tradicional de inestabilidad como movilidad más allá
de la amplitud fisiológica normal, e identificó una
150
PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO PARA LA ESPALDA • PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO
zona neutra en la amplitud normal en la que una reducción del control era señal de inestabilidad vertebral. Panjabi (32) también propuso otra definición de
«inestabilidad clínica», a saber, «una reducción importante de la capacidad del sistema de estabilización de la columna que mantiene las zonas neutras
intervertebrales dentro de los límites fisiológicos y
causa dolor y discapacidad» (p. 394).
La inestabilidad de las vértebras lumbares puede
ser iniciada por una fuerza o traumatismo grandes o
por un microtraumatismo. El microtraumatismo puede darse como posturas sostenidas o movimientos repetitivos. Por ejemplo, hace mucho que se ha aceptado que la flexión, inclinación y torsión combinadas
pueden causar alteraciones degenerativas. Con los
cambios degenerativos y una reducción del espacio
discal, la estabilidad ligamentaria puede reducirse en
el segmento móvil lesionado. Ese nivel de estabilidad
ofrecerá menos rigidez a las cargas aplicadas (p. ej.,
fuerzas musculares y momentos de torsión externos)
y puede ocurrir un aumento de la movilidad segmental. Yong-Hing y Kirkaldy-Willis (33) sugirieron que la
movilidad intersegmental aumenta en el estadio segundo o intermedio del proceso degenerativo.
Estabilidad vertebral
La biomecánica de la columna y su inestabilidad son
muy complejas y comprenden el estudio de los sistemas de estabilización activa y pasiva de espaldas sanas y sintomáticas. Saal (34) afirmó que la estabilización vertebral comprende la eliminación de los
microtraumatismos repetitivos en los segmentos móviles lumbares, lo cual limita la lesión y permite que
ocurra la curación. Panjabi (28) aportó un modelo en
el que la estabilidad vertebral se consideraba compuesto de tres subsistemas, a saber; pasivo, activo y
neural. El fallo de un sistema puede generar un problema en la estabilización vertebral y derivar en lumbalgia. El modelo de Panjabi (28) aparece en la figura 6-5. Hablaremos de estos tres sistemas y su
relación con la estabilidad vertebral.
El subsistema pasivo (ligamentario). Este sistema
consta de huesos, ligamentos, cápsulas articulares y
discos intervertebrales. Las estructuras no contráctiles oponen resistencia al movimiento cuando se alcanza el límite de su extensibilidad o rigidez, aunque
las estructuras no ofrecen apoyo sustancial en posiciones articulares neutras. Estas estructuras se adaptan a las tensiones que soportan y su conducta sigue
una curva de tensión-deformación. Cuando se supera el extremo de la amplitud elástica y se llega a la
amplitud plástica por microtraumatismo o lesión, es
probable que se produzca deformación de los tejidos. Esto reduce la capacidad de la estructura pasiva
para limitar la movilidad y mantener la integridad del
segmento vertebral.
El movimiento de cada segmento vertebral consiste en movimientos tridimensionales. La traslación
(sobre todo hacia delante o atrás) y rotación de los
segmentos móviles lumbares ocurren con la flexión y
extensión, y en la lateroflexión y rotación axial de los
movimientos conjuntos. Las articulaciones interapofisarias limitan la traslación y rotación sagital anterior
(35, 36). Los discos y ligamentos longitudinales oponen resistencia a la fuerza de cizallamiento generada
por la traslación; las articulaciones interapofisarias y
el anillo discal restringen la fuerza de rotación axial
(37). La disfunción puede estar causada por el estiramiento excesivo de los ligamentos, por desgarros y fi-
Estabilidad pasiva
Estabilidad pasiva
Control
neural
Lesión, enfermedad
degenerativa
Estabilidad activa
Disfunción
crónica, dolor
Estabilidad activa
Degeneración acelerada, carga anormal
sobre los músculos, fatiga muscular
Figura 6-5. Disfunción de la estabilidad vertebral. (Adaptado de Panjabi M. M. The stabilizing system of the spine, part I.
Function, dysfunction, adaptation, and enhancement. J Spinal Disord 1992, 5[4]: p. 383-389.)
CAPÍTULO 6 / PROTOCOLOS PARA EL EJERCICIO (Y DIAGNÓSTICO)
suras en el anillo y por microfracturas de las caras terminales del disco. Aunque este sistema pasivo no
produce movimiento per se, controla los receptores
propioceptivos y nociceptivos o, en palabras de Panjabi (28), «transduce señales». Solmonow y otros (38)
explicaron la forma en que los mecanorreceptores
del ligamento supraespinoso desencadenan la contracción refleja del músculo transverso espinoso
cuando el disco corre riesgo. Obviamente, la salud
de estas estructuras pasivas es vital para una unidad
vertebral funcionalmente estable.
El subsistema activo (musculotendinoso). El componente muscular de la estabilidad vertebral suele
ser un eslabón débil; por el contrario, puede compensar otros componentes disfuncionales. GardnerMorse y otros (39) sugirieron que la reducción de la
rigidez muscular causada por el cansancio o los cambios degenerativos o lesiones puede derivar en inestabilidad vertebral. No obstante, el sistema muscular
tiene capacidad potencial para aumentar la rigidez
de la columna lumbar y reducir la movilidad inadecuada y mejorar la estabilidad vertebral general (28,
39, 40). El sistema muscular genera fuerza que aporta estabilidad mecánica activa al segmento vertebral,
en especial la columna neutra.
Cholewicki y otros (41) demostraron que la coactivación antagonista de los flexores-extensores del
tronco (es decir, oblicuos internos y externos, recto
del abdomen, erectores lumbares y dorsales de la columna, y transverso espinoso) estaba presente en la
postura neutra de la columna en personas sanas. Esta
coactivación aumentaba si se incrementaba la masa
añadida al torso. Los investigadores hallaron variedad
de estrategias para el reclutamiento muscular, y la mayoría de las personas mantenía un nivel constante de
activación del oblicuo interno sin importar la actitud
del tronco. Los niveles electromiográficos (EMG) de
coactivación en personas sanas fueron bajos. Es lógico porque estos músculos necesitan realizar las tareas
diarias y mantener durante largos períodos de tiempo
la estabilidad del tronco contra la fuerza de la gravedad; si los niveles EMG fueran constantemente elevados, aparecería el cansancio. Cholewicki y otros sugieren que los niveles mayores de coactivación EMG
podrían ser un indicador objetivo de disfunción del
sistema de estabilización pasiva, lo cual exige compensación por parte del subsistema activo (es decir,
151
los músculos). Basándose en el nivel de coactivación
EMG obtenido en este estudio, la intensidad de la
contracción no necesita ser elevada para enseñar al
paciente los ejercicios de estabilización del tronco.
Quint y otros (42) emplearon la columna lumbar
de cadáveres y aplicaron vectores de fuerza para simular la coactivación de los músculos psoas y transverso espinoso sobre la movilidad entre L4 y L5. La
coactivación de estos músculos se acompañó de una
reducción del 20% del ROM en lateroflexión, lo cual
aumentó la rigidez general de la columna. O’Sullivan
y otros (43) estudiaron el efecto de los ejercicios de
estabilización vertebral en pacientes con espondilólisis y espondilolistesis. Los pacientes fueron sometidos a 10 semanas de ejercicios centrados en la preparación de los músculos abdominales profundos
(transverso del abdomen y oblicuo interno) y el transverso espinoso en la coactivación para la ejecución
de actividades funcionales. Los hallazgos respaldan
la hipótesis de que la estabilidad de la columna lumbar depende no sólo de la morfología de la columna,
sino también de una correcta función neuromuscular. Si la estructura de la columna se ve comprometida, el sistema neuromuscular puede educarse para
compensarlo. Los músculos aislados durante su preparación en este estudio fueron músculos locales
profundos (véase Sistema de estabilización local).
Todos los músculos esqueléticos que tienen su
origen o se insertan en el tronco o la pelvis participan de algún modo en la estabilidad de la columna.
Sin embargo, los investigadores han descrito que
unos músculos más que otros desempeñan un papel
de pivote en la estabilidad segmental. Bergmark (4)
estableció dos divisiones funcionales para los músculos del tronco, que aparecen enumerados en la tabla
6-1.
Sistema de estabilización global. El sistema de estabilización global (tabla 6-1) comprende los músculos
más superficiales y de mayor tamaño de la región lumbopélvica que tienen capacidad para producir grandes
fuerzas rotatorias y actúan sobre el tronco. Aunque
controlen el movimiento de la columna, participan
más en la transferencia de cargas externas de la caja
torácica a la pelvis que en el control intersegmental.
Equilibran estas cargas para que la fuerza residual pueda ser «controlada» por los músculos locales más pequeños (44). El entrenamiento de resistencia de los
152
PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO PARA LA ESPALDA • PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO
Tabla 6-1. Categorización de los músculos empleados en la estabilización del tronco
SISTEMA DE ESTABILIZACIÓN LOCAL
SISTEMA DE ESTABILIZACIÓN GLOBAL
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Intertransversos (intersegmentales)
Interespinosos (intersegmentales)
Transverso espinoso
Longísimo torácico (porción lumbar)
Iliocostal lumbar (porción lumbar)
Cuadrado lumbar (fibras mediales)
Transverso del abdomen
Oblicuo interno (inserción de las fibras en el rafe lateral
de la fascia toracolumbar)
Longísimo torácico (porción torácica)
Iliocostal lumbar (porción torácica)
Cuadrado lumbar (fibras laterales)
Recto del abdomen
Oblicuo externo
Oblicuo interno
músculos globales puede aumentar su capacidad para
levantar grandes pesos y asegurar que se transmite menos fuerza a la columna en sí; el control de las fuerzas
depende aquí de los músculos locales más pequeños
(45). Cuando O’Sullivan y otros (43) compararon a pacientes con lumbalgia con personas sanas mientras realizaban tareas de levantamiento, apreciaron una contracción global excesiva durante las tareas ligeras de
levantamiento de pesos en los pacientes con lumbalgia. Esto sugiere que la contracción global excesiva
puede ser un indicador de un control inadecuado del
tronco.
Richardson y otros (45) afirmaron que el transverso del abdomen, uno de los músculos locales profundos del que se habló especialmente en el capítulo 1,
es uno de los músculos locales clave en la estabilización del tronco. Declararon que el transverso del abdomen era el primer músculo activo cuando una persona sana está de pie y realiza movimientos rápidos
con las extremidades superiores. Esto tiene especial
importancia cuando se enseña a estabilizar el tronco,
ya que las contracciones del transverso del abdomen
son las primeras que deben reforzarse como un tipo
de ejercicio «de tracción hacia dentro».
Sistema de estabilización local. El sistema de es-
El subsistema del control neural. Además de controlar las señales de transducción del sistema ligamentario pasivo, el subsistema del control neural está, por supuesto, al mando del sistema muscular
necesario para la estabilidad vertebral. Un objetivo
principal de las actividades de estabilización de la
columna es desarrollar un sistema un tanto único de
control del sistema muscular. Esto se realiza mediante el desarrollo de nuevos engramas.
tabilización local (tabla 6-1) comprende los músculos profundos del tronco y las porciones profundas
de los músculos que tienen sus orígenes o inserciones en las vértebras lumbares (44). Estos músculos
son más cortos, están más cerca del centro de rotación del segmento vertebral y, por tanto, están mejor
preparados para controlar la movilidad a nivel segmental (46). Además de equilibrar la carga que no
controla el sistema global, los músculos intersegmentales como los intertransversos y los interespinosos son los responsables de la retroalimentación propioceptiva (37, 47).
El transverso espinoso une las vértebras lumbares
adyacentes y también es un estabilizador eficaz e importante a nivel local (37). Wilke y otros (48) estudiaron cinco grupos de músculos diferentes y sus contribuciones respectivas a la rigidez del segmento móvil
de L4-L5 y hallaron que el transverso espinoso lumbar
era el que más contribuía a la rigidez. El control segmental de las fibras musculares del transverso espinoso facilita su ajuste a las cargas aplicadas (37, 45).
Un engrama puede definirse como una señal permanente que deja un estímulo en el tejido nervioso y
describe la información motora necesaria para realizar un movimiento específico. La información necesaria para realizar este movimiento se almacena en
forma de unidad y, una vez aprendida, se accede a
ella de forma inconsciente. En el inicio del aprendizaje de un movimiento es necesario el control o reclutamiento consciente, pero una vez aprendido el
movimiento, su engrama se activa sin pensamiento
consciente. No obstante, el proceso no es tan fácil.
Por ejemplo, si una persona se ha girado y levantado
CAPÍTULO 6 / PROTOCOLOS PARA EL EJERCICIO (Y DIAGNÓSTICO)
de la misma forma durante 20 a 30 años, el hábito tal
vez sea difícil de modificar. Otra razón es que no todas las personas están tan capacitadas para aprender
una nueva destreza (o una forma nueva de realizar un
movimiento) como otras. Por ejemplo, hay quien
puede aprender una nueva habilidad, como un swing
de golf armónico, mientras otros necesitan mucho
más tiempo para que su swing pueda considerarse algo menos que armónico.
Factores adicionales pueden afectar al proceso.
Por ejemplo, el engrama codificado para movimientos funcionales normales puede alterarse por el cambio del sistema neural. Hodges y Richardson (49) señalaron un inicio diferido de la contracción del
músculo transverso del abdomen en pacientes con
lumbalgia estando de pie y realizando rápidos movimientos con las extremidades superiores. Esto manifiesta un déficit del control motor, y apuntaron la hipótesis de que tal vez causara una estabilidad
muscular ineficaz de la columna. Para recuperar una
estabilización óptima, el paciente necesita reeducar
el sistema neural y superar los cambios adaptativos
causados por la lesión estructural o un componente
neural, o por el cambio en la entrada aferente debido
al dolor. Este componente puede pasar fácilmente
desapercibido y merece especial atención al enseñar
los ejercicios de estabilización vertebral.
Cuando se produce una lesión, el componente
neural también puede estar dañado o alterado por razones estructurales (lesión de una estructura neural)
o por la alteración de la homeostasis de la retroalimentación neural a causa del dolor. Un aumento de
la entrada aferente incrementa el tono muscular (espasmo), lo cual provoca un cambio de las propiedades fisiológicas del tejido, y eso aumenta el dolor o al
menos genera la continuidad del ciclo. El cambio
del tono muscular afecta a la capacidad del sistema
muscular para estabilizar los segmentos vertebrales
adaptativamente sin sobrecargas ni fatiga.
Ejercicios de estabilización y protección
del tronco
Fusión muscular, estabilización y columna neutra son
términos que a veces se emplean como sinónimos. Saal (34) definió la fusión muscular como el «empleo de
153
la musculatura para estabilizar la columna y proteger
los segmentos móviles de microtraumatismos repetitivos y cargas excesivamente elevadas» (p. 35). Citó el
papel de las contracciones simultáneas de los músculos
abdominales y los extensores del tronco para mantener
un efecto de «corsé». O’Sullivan y otros (50) emplearon un ejercicio de estabilización como base de su protocolo de ejercicios. Enseñaron a sus pacientes a realizar una contracción simultánea isométrica (a niveles
bajos de contracción máxima) de los músculos transverso del abdomen y transverso espinoso lumbar, con
empleo mínimo de los músculos del sistema global. Esto tenía que lograrse usando la contracción del abdomen en maniobras como las descritas por Richardson y
Jull (51); en el capítulo 8, la maniobra se denomina depresión. Describieron la dificultad de lograrlo a causa
de la sustitución de los músculos recto del abdomen,
oblicuo externo y extensores largos de la espalda. También describieron que los pacientes tenían dificultad
para controlar la respiración con esta «estabilización».
Permitieron a los pacientes avanzar sólo cuando la contracción aislada podía mantenerse 10 veces durante 10
seg. Entonces se incorporaban a tareas dinámicas y de
aguante. Les pareció que era necesario reforzar el nuevo engrama de control motor para que este control de
la estabilidad se produjera automáticamente. Esta forma de estabilización en el protocolo de los ejercicios
generó una reducción significativa de la intensidad del
dolor y los niveles de discapacidad funcional en un
control evolutivo de 30 meses (50).
Los ejercicios no deben reclutar los estabilizadores lumbares sólo para fortalecerlos, sino también para las funciones más eficaces. Los estabilizadores locales y pequeños necesitan reentrenarse o reeducarse
en un sentido neural para responder cuando las mayores actividades diarias requieran que los músculos
globales más grandes controlen las fuerzas externas y
dejen el papel de estabilización vertebral a la musculatura más profunda del tronco. Los ejercicios que incluyen estabilización necesitan avanzar e incluir una
carga mayor cuando la estabilidad vertebral se practique en los ejercicios más sencillos. El empleo de la
musculatura global (50) como compensación o la eliminación de la actividad de estabilización en los ejercicios de estabilidad sencilla apuntan la necesidad de
proseguir la reeducación y entrenamiento de los estabilizadores locales. Los ejercicios específicos se exponen en el capítulo 8.
154
PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO PARA LA ESPALDA • PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO
CONCLUSIÓN
Al pasar revista a la investigación sobre la estabilización vertebral, se contesta a muchas preguntas sobre
la función muscular. Muchas cuestiones se refieren a
la decisión clínica sobre lo que constituye una inestabilidad vertebral (52). Algunos investigadores han
demostrado que se obtienen muy buenos resultados
con protocolos de ejercicios de estabilización vertebral en pacientes con evidente estabilidad vertebral
(45, 50), lo cual constituye una base segura para
prescribir ejercicios de estabilización del tronco a
pacientes con lumbalgia.
BIBLIOGRAFÍA
1. Williams, P. C. The Lumbosacral Spine. 1965,
Nueva York: McGraw Hill.
2. Williams, P. C. Low Back and Neck Pain-Causes
and Conservative Treatment. 1974, Springfield,
IL: Charles C. Thomas. p. 82.
3. McKenzie, R. The Lumbar Spine-Mechanical
Diagnosis and Therapy. 1981, Waikanae, Nueva
Zealanda: Spinal Publications. p. 164.
4. Donelson, R. «The McKenzie approach to evaluating and treating low back pain». Orthop Rev
1990, 8: p. 681-686.
5. Dolan, P. y M. A. Adams. «The relationship between EMG activity and extensor moment generation in the erector spinae muscles during bending
and lifting activities». J Biomech 1993, 26(4/5): p.
513-522.
6. White, A.H. «Stabilization of the lumbar spine».
En: Conservative Care of Low Back Pain, A.H.
White and R. Anderson, editors. 1991, Baltimore:
Williams & Wilkins. p. 106-111.
7. Elnaggar, I. M., Nordin, M., Sheikhzadeh, A., et
al. «Effects of spinal flexion and extension exercises on low-back pain and spinal mobility in chronic mechanical low-back pain». Spine 1991,
16(8): p. 967-972.
8. Dettori, J. R., Bullock, S. H., Sutlive, T. G., et al. «The
effects of spinal flexion and extension exercises and
their associated postures in patients with acute low
back pain». Spine 1995, 20(21): p. 2303-2312.
9. Nachemson, A. L. «The lumbar spine-an orthopaedic challenge». Spine 1976, 1: p. 59-71.
10. Axler, C. T. y S. M. McGill. «Low back loads over
a variety of abdominal exercises: searching for
the safest abdominal challenge». Med Sci Sports
Exerc 1997, 29(6): p. 804-811.
11. Juker, D., McGill, S., Kropf, P., et al. «Quantitative intramuscular myoelectric activity of lumbar
portions of psoas and the abdominal wall during
a wide variety of tasks». Med Sci Sports Exerc
1998, 30(2): p. 301-310.
12. LaBan, M. M., Raptov, A. D., Johnson, E. W. «Electromyographic study of function of iliopsoas muscle». Arch Phys Med Rehabil 1965, 45: p. 676-679.
13. McGill, S. M. «Low back exercises: evidence for
improving exercise regimens». Phys Ther 1998,
78(7): p. 754-765.
14. Cailliet, R. Low Back Pain Syndrome. 1988, Filadelfia: F. A. Davis Co.
15. Donelson, R. «The McKenzie method». En: Conservative Care of Low Back Pain, A. H. White y R.
Anderson, editors. 1991, Baltimore: Williams &
Wilkins. p. 97-104.
16. Dimagio, A., y V Mooney. «The McKenzie program: exercise effective against back pain». J
Musculoskel Med 1987, 4(12): p. 63-74.
17. Donelson, R., Silva, G., Murphy, K. «Centralization phenomenon: its usefulness in evaluating
and treating referred pain». Spine 1990, 15(2): p.
211-213.
18. McKenzie, R. A. The Cervical and Thoracic Spine: Mechanical Diagnosis and Therapy. 1990,
Waikanae, Nueva Zealanda: Spinal Publications
(N.Z.) Limited. p. 320.
19. Adams, M. A. y W. C. Hutton. «The effect of posture on the lumbar spine». J Bone Joint Surg
1985, 67B(4): p. 625-629.
20. Hedman, T. P. y G. R. Fernie. «Mechanical response of the lumbar spine to seated postural loads». Spine 1997, 22(7): p. 734-743.
21. Bogduk, N. «A reappraisal of the anatomy of the
human lumbar erector spinae». J Anat 1980,
131(3): p. 525-540.
22. Schnebel, B. E., Simmons, J. W., Chowning, J., et
al. «A digitizing technique for the study of movement of intradiscal dye in response to flexion and
extension of the lumbar spine». Spine 1988,
13(2): p. 309-312.
23. Beattie, P. F., Brooks, W. M., Rothstein, J. M., et
al. «Effect of lordosis on the position of the nu-
CAPÍTULO 6 / PROTOCOLOS PARA EL EJERCICIO (Y DIAGNÓSTICO)
cleus pulposus in supine subjects». Spine 1994,
19(18): p. 2096-2102.
24. Kopp, J. R., Alexander, A. H., Turocy, R. H., et al.
«The use of lumbar extension in the evaluation
and treatment of patients with acute herniated
nucleus pulposus-a preliminary report». Clin Orthop Rel Res 1986, 202: p. 211-218.
25. Donelson, R., Grant, W., Kamps, C., et al. «Pain
response to sagittal end-range spinal motion. A
prospective, randomized, multicentered trial».
Spine 1991, 16(6S): p. S206-S212.
26. Donelson, R., Aprill, C., Medcalf, R., et al. «A
prospective study of centralization of lumbar and
referred pain. A predictor of symptomatic discs
and annular competence». Spine 1997, 22(10):
p. 1115-1122.
27. San Francisco Spine Institute, Workbook Dynamic Lumbar Stabilization Program. Daly City, CA,
1989. p. 28.
28. Panjabi, M. M. «The stabilizing system of the spine,
part I. Function, dysfunction, adaptation, and enhancement». J Spinal Disord 1992, 5(4): p. 383389.
29. Dupuis, P. R., Yong-Tiing, K., Cassidy, J. D., et al.
«Radiologic diagnosis of degenerative lumbar
spine instability». Spine 1985, 10: p. 262-276.
30. Gertzbein, S. D., Seligman, J., Holtby, R., et al.
«Centrode patterns and segmental instability in
degenerative disc disease». Spine 1985, 10: p.
257-261.
31. Pope, M. H. y M. M. Panjabi. «Biomechanical definitions of instability». 1985, 10: p. 255-256.
32. Panjabi, M. «The stabilising system of the spine,
part II. Neutral zone and stability hypothesis». J
Spinal Disord 1992, 5: p. 390-397.
33. Yong-Hing, K. y W. H. Kirkaldy-Willis. «The pathophysiology of degenerative disease of the lumbar spine». Orthop Clin North Am 1983, 14(3): p.
491-504.
34. Saal, J. A. «The new back school. Prescription:
stabilization training part II». Occup Med 1992,
7(1): p. 33-42.
35. Twomey, L. T. y J. R. Taylor. «Sagittal movements of
the human lumbar vertebral column: a quantitative
study of the role of the posterior vertebral elements». Phys Med Rehabil 1983, 64: p. 322-325.
36. Oliver, M. J., Lynn, J. W., Lynn, J. M. «An interpretation of the McKenzie approach to low back
155
pain». En: Physical Therapy of the Low Back. L. T.
Twomey, J. R. Taylor, editors. 1986, Edimburgo:
Churchill Livingstone. p. 225-251.
37. Bogduk, N. y L. T. Twomey. Clinical Anatomy of
the Lumbar Spine. 1987, Edimburgo: Churchill
Livingstone. p. 166.
38. Solmonow, M., Zhou, B., Harris, M., et al. «The
ligamento-muscular stabilizing system of the spine». Spine 1998, 23(23): p. 2552-2562.
39. Gardner-Morse, M., Stokes, I. A. F., Lauble, J. P.
«Role of the muscles in lumbar spine stability in
maximum extension efforts». J Orthop Bes 1995,
13: p. 802-808.
40. Cholewicki, J. y S. McGill. «Mechanical stability
of the in vivo lumbar spine: implications for injury and chronic low back pain». Clin Biomech
1996, 11: p. 1-15.
41. Cholewicki, J., Panjabi, M., Khachatryan, A. «Stabilizing function of trunk flexor-extensor muscles
around a neutral spine posture». Spine 1997, 22:
p. 2207-2212.
42. Quint, U., Wilke, H. J., Shiraz-Adl, A., et al.
«Importance of the intersegmental trunk muscles for the stability of the lumbar spine–a biomechanical study in vitro». Spine 1998, 23(18):
p. 1937-1945.
43. O’Sullivan, P. B., Twomey, L., Allison, G. T. «Dynamic stabilization of the lumbar spine». Crit Rev
Phys Rehabil Med 1997, 9(3/4): p. 315-330.
44. Bergmark, A. «Stability of the lumbar spine. A
study in mechanical engineering». Acta Orthop
Scand 1959, 230(suppl): p. 20-24.
45. Richardson, C., Jull, G., Hodges, P., et al. Therapeutic Exercise for Spinal Stabilization in Low
Back Pain-Scientific Basis and Clinical Approach.
1999, Londres: Churchill Livingstone. p. 191.
46. Panjabi, M., Abumi, K., Duranceau, J., et al. «Spinal stability and intersegmental muscle forces. A
biomechanical model». Spine 1959, 14: p. 194200.
47. Crisco, J. J. y M. M. Panjabi. «The intersegmental
and multisegmental muscles of the spine: a biomechanical model comparing lateral stabilising
potential». Spine 1991, 7: p. 793-799.
48. Wilke, H. J., Wolf, S., Claes, L. E., et al. «Stability
increase of the lumbar spine with different muscle groups. A biomechanical in vitro study». Spine 1995, 20: p. 192-198.
156
PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO PARA LA ESPALDA • PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO
49. Hodges, P. W. y C. A. Richardson. «Inefficient
muscular stabilisation of the lumbar spine associated with low back pain: a motor control evaluation of transversus abdominis». Spine 1996,
21: p. 2640-2650.
50. O’Sullivan, P. B., Twomey, L. T., Allison, G. T.
«Evaluation of specific stabilizing exercise in the
treatment of chronic low back pain with radiolo-
gic diagnosis of spondylolysis or spondylolisthesis». Spine 1997, 22(24): p. 2959-2967.
51. Richardson, C. A. y G. A. Jull. «Muscle controlpain control. What exercises would you prescribe?» Manual Ther 1995, 1: p. 2-10.
52. Boyling, J. D. y N. Palasanga. Grieve’s Modern
Manual Therapy. The Vertebral Column, 2nd ed.
1994, Edimburgo: Churchill Livingstone.
CAPÍTULO 7
LAS TÉCNICAS DE
FELDENKRAIS Y
ALEXANDER
INTRODUCCIÓN, 158
TÉCNICA DE FELDENKRAIS, 158
El origen de la técnica de Feldenkrais, 158
Conciencia por el movimiento, 159
Integración funcional, 159
Aplicación clínica de la técnica de Feldenkrais
a la lumbalgia crónica, 159
Reloj pélvico, 159
Aspectos conceptuales de la técnica
de Feldenkrais, 161
Estudio de casos del empleo de Feldenkrais, 161
Investigación sobre la técnica de Feldenkrais, 162
Ventajas de la técnica de Feldenkrais, 163
Jeanne Nelson
TÉCNICA DE ALEXANDER, 163
El principio de Alexander, 163
Uso de la técnica de Alexander, 164
Investigación sobre la técnica de Alexander
y la lumbalgia, 165
Uso de la técnica de Alexander en pacientes
con lumbalgia, 165
RESUMEN DE LAS TÉCNICAS DE FELDENKRAIS
Y ALEXANDER, 166
BIBLIOGRAFÍA, 166
157
158
PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO PARA LA ESPALDA • PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO
INTRODUCCIÓN
El empleo combinado que las técnicas de Feldenkrais y Alexander han recibido para pacientes con
lumbalgia tal vez sería sólo un bip en la pantalla si
se compara con el amplio uso que han recibido el
método de McKenzie y las técnicas de estabilización
lumbar descritas en el capítulo 6. Además, ambas
técnicas se desarrollaron para otras afecciones distintas de la lumbalgia. Sin embargo, el interés de la
técnica de Feldenkrais es por el desarrollo del control muscular; aprender a usar los músculos del tronco para controlar la posición de la pelvis puede ser
muy valioso para algunos pacientes de espalda. En
el entrenamiento de estabilización, a menudo deben
aprenderse nuevos engramas sensitivos mientras el
paciente trata de reducir el movimiento en el segmento móvil afectado; la técnica de Feldenkrais puede ser un accesorio muy valioso para los pacientes
que quizás tengan menos coordinación. La técnica
de Alexander considera las posturas como uno de
sus preceptos fundamentales; se la ha llamado el
«abuelo» de los tratamientos somáticos (1). El papel
de la postura y su relación con la lumbalgia se ha
subrayado en los capítulos 1 y 6.
TÉCNICA DE FELDENKRAIS (2)
La técnica de Feldenkrais, desarrollada por Moshe
Feldenkrais para rehabilitar su propia rodilla, ha ampliado su aplicación para abarcar todos los aspectos
de la movilidad y muchas disfunciones de personas de
toda edad. La técnica consiste en una progresión
de actividades exploratorias basadas en el desarrollo de
movimientos y actividades funcionales; también comprende exploraciones de las articulaciones, músculos
y las relaciones posturales. El énfasis se pone en el
modo en que se mueven. Aunque el interés primario
de la obra de Feldenkrais no es mejorar la fuerza y
flexibilidad, a menudo estas mejoras son producto de
la ejercitación. Feldenkrais llamó a sus ejercicios lecciones para subrayar el papel de los pacientes como
estudiantes que aprenden cómo se mueven, además
de aprender nuevas opciones para realizar los mismos movimientos. Cuando estas personas aprenden
una forma más sencilla de realizar un movimiento,
suelen incorporar ese patrón más fácil y descartan el
antiguo patrón disfuncional, aunque hayan usado ese
patrón durante años (1).
Como fisioterapeuta, he trabajado 15 años con
personas con lumbalgia crónica. Tratar a estos pacientes es muy gratificante cuando termina rompiéndose el ciclo del dolor, pero con demasiada frecuencia sólo se logra una mejora nominal o parcial tras
semanas de tratamiento. Se ha calculado que el 90%
de las personas con lumbalgia aguda mejora en el
primer mes con independencia del tratamiento que
hayan recibido (3). Las personas que no mejoran
constituyen un reto no sólo para la comunidad médica que los trata, sino también para las personas que
sufren por su discapacidad funcional.
En personas con lumbalgia crónica, la movilidad
fluida del tronco integrada con las extremidades suele reducirse o desaparecer por la «rigidez refleja de la
musculatura abdominal». Aunque fortalecer la musculatura clave como la del tronco y la articulación
coxofemoral confiere al paciente más apoyo en el
área lumbopélvica, la rigidez del torso sigue reflejándose en la forma de moverse. Incluso la bipedestación estática posee una cualidad rígida como si todo
se tuviera que venir abajo si esa persona se relajara.
Además, los síntomas originales del paciente de dolor, malestar y molestias pueden persistir. ¿Por qué
persisten estos síntomas a pesar de las mejoras mensurables en la fuerza?
Una teoría es que las personas con lumbalgia crónica han eliminado a lo largo del tiempo muchas de
sus opciones de movilidad y posturas del tronco en
su intento de suprimir el dolor. Por desgracia, las acciones o posturas indoloras (o menos dolorosas) no
son necesariamente las más ventajosas biomecánicamente y tal vez deriven en degeneración u otra disfunción en alguna parte del cuerpo. Un método para
tratar esta disfunción es mediante el empleo del método de Feldenkrais; puede ayudar al paciente a
aprender los movimientos prescritos (1).
El origen de la técnica de Feldenkrais (2)
La recidiva de una antigua lesión de fútbol inspiró al
médico Feldenkrais a seguir una nueva dirección que
terminó culminando en el desarrollo de la técnica que
lleva su nombre. Cuando experimentaba la exacerbación de una antigua lesión en su rodilla, Feldenkrais
CAPÍTULO 7 / LAS TÉCNICAS DE FELDENKRAIS Y ALEXANDER
se negó a operarse y optó por hacer reposo en cama.
La rodilla no mejoró y la medicina tradicional no le
dio ninguna otra solución; esto llevó a Feldenkrais a
tratar de conocer y controlar mejor la mecánica de su
cuerpo. Sus años de estudio, combinados con sus conocimientos de judo, trajeron la curación. Tras superar su propio problema, aplicó sus principios al trabajo total del cuerpo y terminó desarrollando el método
de Feldenkrais. El método de Feldenkrais consta de
dos partes: conciencia por el movimiento e integración funcional. De ellas hablaremos en los apartados
siguientes.
Conciencia a través del movimiento
La conciencia a través del movimiento (CTM) consiste en que el practicante dirija verbalmente a una persona durante una progresión de movimientos pensados para mejorar su percepción del movimiento. El
método de entrenamiento potenciará, conferirá autocontrol sobre la conciencia del cuerpo (2); la CTM es
más una práctica de aprendizaje en que una pauta es
detener la «lección» si sobreviene la fatiga mental. El
método procede como si las personas con disfunciones hubieran recibido un «manual» en blanco para
su cuerpo, y se les pidiera que lo rellenaran con sus
observaciones sobre las complicaciones de estos movimientos (es decir, mediante la conciencia). Es lo
mismo que el manual de conducción de un coche
que describa con gran detalle el cableado eléctrico
del coche. El método es sobre todo educativo y experimental; es un proceso y no un camino hacia una
meta (4).
Integración funcional
La integración funcional (IF) comprende la aplicación de las manos sobre el cuerpo y se diferencia de
la CTM en que es una instrucción subconsciente y
puramente manual. Feldenkrais estudió la técnica de
Alexander cuya influencia se aprecia durante el empleo de la IF. El observador casual que mire el método de la IF será testigo de una manipulación ligera y
lenta sobre distintos puntos del cuerpo del paciente,
en parte directamente sobre el área de la disfunción
y en parte en otras mucho más remotas. Si la IF tiene
159
éxito, de inmediato se apreciarán cambios en la respiración, la postura, la capacidad de movimiento y
otras características. Feldenkrais dejaba a menudo a
su audiencia con la boca abierta cuando eran testigos
de la gran mejoría funcional tras la aplicación de
unos pocos minutos de IF.
Aplicación clínica de la técnica de
Feldenkrais a la lumbalgia crónica
La técnica de Feldenkrais confiere una dimensión
adicional a la rehabilitación de personas con lumbalgia crónica. A medida que la cronicidad se va integrando, lo mismo sucede con los patrones de movimiento, muchos de los cuales integran todavía más el
ciclo de cronicidad. Con todos los movimientos dolorosos del tronco, la reacción típica consiste en restringir aún más la movilidad del tronco. A veces se
incorporan en el engranaje patrones motores anómalos porque son los únicos indoloros de que el paciente tiene conciencia. Estos patrones anormales
suelen causar tensión (que es posible que produzca
degeneración) en componentes cruciales del sistema
musculoesquelético. A medida que ocurren más cambios degenerativos, los síntomas se agudizan y el ciclo se perpetúa.
Reloj pélvico
El reloj pélvico es un movimiento que suele enseñarse a los pacientes cuando se les pide que se tumben
en decúbito supino, con las rodillas flexionadas y los
pies sobre el suelo. Se pide al paciente que se imagine la esfera de un reloj situado justo por encima del
abdomen, con las 12:00 apuntando a la nariz, las
6:00 apuntando a los pies, las 3:00 y las 9:00 a los lados derecho e izquierdo. El ombligo se sitúa aproximadamente en el centro del reloj. Se dan instrucciones verbales sin ninguna demostración física de las
acciones requeridas. Se pide al paciente que mueva
el ombligo hacia las 12:00 y luego hacia las otras 11
horas en torno a la esfera del reloj. Dicho de otro
modo, mover la pelvis hacia las 12:00 significa mover el ombligo hacia la nariz, mover la pelvis hacia
las 6:00 significa mover el ombligo hacia los pies,
etc. Una vez que el paciente domina el movimiento
160
PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO PARA LA ESPALDA • PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO
del ombligo hacia todas las horas del reloj, se le pide
que haga variaciones del reloj básico, como ir dextrógira y levógira, cambiar el diámetro del reloj y moverse en diagonal por el reloj (de las 12:00 a las 6:00,
de la 1:00 a las 7:00, y de las 2:00 a las 8:00).
Para agudizar la conciencia, a menudo se pide a
los pacientes que comparen la simetría de los lados
derecho e izquierdo del reloj, de las mitades superior
e inferior, y otras dualidades. Por ejemplo, tras pedir al
paciente que imagine los músculos que causan el movimiento hacia las 12:00, se le plantean preguntas teóricas como las siguientes para conseguir una conciencia más completa:
• ¿Trabajan por igual los músculos de los lados derecho e izquierdo o un lado inicia o cesa el trabajo antes que el otro, o exhibe más fuerza que el
otro?
• ¿Hay músculos que se opongan a la acción?
• ¿Se tensan músculos en otras partes del cuerpo que
no colaboran a este movimiento?
• ¿Qué hace la caja torácica?
• ¿Es más fácil hacerlo durante la inhalación o durante la espiración?
A los pacientes que se inician en la técnica de Feldenkrais con frecuencia se les recuerda que es el cómo se ejecutan los movimientos lo que interesa. Dicho de otro modo, el interés no es la distancia
recorrida o la fuerza empleada excepto en el contexto de cómo esos aspectos afectan a la facilidad del
movimiento. La cuestión retórica general que debe
contestarse es cómo facilitar un movimiento particular. Los pacientes también evalúan la comparación
antes y después del «ejercicio» en relación con la
postura. Antes de flexionar las rodillas para iniciar el
reloj pélvico, se pide a los pacientes que observen
cómo descansa el cuerpo sobre la colchoneta. ¿Qué
partes del cuerpo están en contacto con la colchoneta? Se les pide que se imaginen la altura y longitud de
su lordosis lumbar. ¿Descansan por igual las nalgas
derecha e izquierda en la colchoneta? La técnica es
muy flexible porque el fisioterapeuta puede identificar fácilmente áreas críticas y hacer que el paciente
sea especialmente consciente de ellas.
Una vez ejecutado el «ejercicio», los pacientes
vuelven a la posición inicial para reevaluar la postura en decúbito supino, y reparan en cualquier cam-
bio. Los pacientes pueden a continuación «poner a
prueba» estos cambios adoptando una postura erguida y caminando alrededor lentamente para comparar los efectos de la gravedad. Algunos pacientes se
muestran contentos de ver que las actividades en bipedestación parecen ahora más fáciles, y algunos refieren que es como si «anduviesen por el aire».
A medida que los pacientes se familiarizan con la
técnica de Feldenkrais, se inventan más variaciones
de la lección o se aprenden lecciones para otras áreas. Una paciente con la que trabajé «expandió» la
idea del reloj pélvico. Desplazó el reloj arriba y abajo a lo largo de la columna vertebral y luego hizo el
«ejercicio del reloj» a múltiples niveles de la columna. También imaginó el reloj girando sobre el eje de
la columna, sumando otra dirección a la lección. De
esta forma, sus sentidos propioceptivo/cinestésico
inundaron la corteza con una enorme cantidad de información sobre opciones para el movimiento de la
columna. Refirió un alivio total del dolor postural
crónico de cuello y espalda al darle el alta del tratamiento.
Si el lector practicara el reloj pélvico, le sería evidente que exige la actividad de todos los músculos
abdominales y lumbopélvicos, además de los músculos adyacentes. Algunos pacientes que acuden a
la clínica con lumbalgia crónica presentan debilidad
acusada y/o espasmos en estos músculos debido a la
cirugía o a años de inactividad causada, al menos en
parte, por el dolor. Quizá no puedan ejecutar un
ejercicio de fortalecimiento como un abdominal
carpado, o tal vez tengan incluso problemas para
contraer músculos abdominales individuales. El reloj pélvico de Feldenkrais es ideal en este caso porque permite al paciente percibir los músculos deseados trabajando.
Los pacientes que han sufrido lumbalgia crónica
durante años a veces experimentan inmovilización
crónica de la musculatura de esta área para protegerse
de movimientos dolorosos. Si se limitan los movimientos u opciones de los pacientes, éstos no tienen otra
elección que reproducir repetidamente el patrón de
movimientos disfuncionales (5). La técnica de Feldenkrais es muy sutil hasta el punto de simplemente animar a los pacientes a visualizar movimientos en vez de
ejecutarlos de inmediato. Esto les permite preparar los
músculos «amedrentados» para el movimiento y hacer
que gradualmente ejecuten el movimiento deseado.
CAPÍTULO 7 / LAS TÉCNICAS DE FELDENKRAIS Y ALEXANDER
Como los movimientos se practican lenta y armoniosamente, los pacientes se aperciben de que los movimientos iniciados siempre están bajo control; esto ayuda a disipar el miedo a nuevos movimientos.
Aspectos conceptuales de la técnica
de Feldenkrais
La mayor parte del tratamiento de Feldenkrais se pone en práctica en el suelo para reducir los efectos de
la gravedad e inducir un estado de relajación. A medida que se deshace la inmovilización disfuncional,
los pacientes descubren opciones confortables que
hacen desaparecer aún más el miedo y la inmovilidad que contribuyen a la perpetuación del síndrome
doloroso. Y lo que es muy importante, los pacientes
también se hacen responsables del tratamiento del
dolor de espalda (4).
Al disipar la tensión y distensión de los movimientos, el aprendizaje de los pacientes mejora significativamente. Los movimientos lentos permiten
que más corteza motora de acción lenta aprenda
una nueva integración de movimientos. Por el contrario, los movimientos rápidos evocan automáticamente formas previamente organizadas de movilidad y refuerzan los viejos hábitos. La facilidad del
movimiento también mejora el aprendizaje porque
es placentera (2). Las lecciones del Feldenkrais no
sólo mejoran la percepción de la función de los
músculos agonistas (como los músculos del abdomen, espalda y glúteos), sino también el control de
la musculatura «menor» que es más profunda o adyacente al área de destino (el foco de la disfunción).
Esto tiene relevancia evidente para la estabilización
segmental expuesta en el capítulo 6. Por eso, mediante la técnica de Feldenkrais los pacientes aprenden no sólo cómo la función de los músculos agonistas está íntimamente relacionada, sino también
cómo trabaja en equipo la distinta musculatura de
los muslos, caderas y tronco.
Plotke (6) definió los eslabones de todo el cuerpo
como la capacidad para contraer con fuerza las extremidades superiores contra el pecho y estabilizar el
tórax con la pelvis, con el fin de controlar la fuerza y
potencia de las extremidades inferiores. Si la pelvis
no está lo bastante estabilizada por la musculatura,
no se produce la transferencia de potencia desde las
161
extremidades inferiores. El empleo del reloj pélvico
permite a los pacientes agudizar su conciencia sobre
la musculatura pélvica y la mejor forma de integrarla
en el repertorio de movimientos.
Mediante la técnica de Feldenkrais se brindan al
sistema nervioso central muchas opciones para integrar un movimiento particular y muchos nuevos y
distintos movimientos. Como hay muchas formas de
ejecutar la misma función, explorar patrones alternativos de movimiento puede resaltar las diferencias de
eficacia entre los patrones (7). Este aspecto de la técnica de Feldenkrais beneficia a los pacientes con
lumbalgia crónica porque muchos limitan de forma
extrema sus opciones de movimiento para controlar
el dolor y/o la inestabilidad.
Muchos pacientes con lumbalgia completan «con
éxito» los programas de rehabilitación y endurecimiento de las tareas, aunque siguen «desconfiando»
de su espalda. Las lecciones de Feldenkrais pueden
completar este aprendizaje haciendo que los pacientes pasen a actividades progresivamente más complejas que les ayuden a controlar estos músculos y aumentar la confianza en sus espaldas y descartar los
viejos patrones ineficaces de movimiento. El empleo
de la técnica de Feldenkrais mejora la recuperación,
que sólo se completa cuando el paciente recupera el
equilibrio, coordinación y confianza en la ejecución
de movimientos complejos.
Estudio de casos del empleo de Feldenkrais
Presentamos dos casos. Uno es del una anciana y el
otro el de una adolescente; ambos son relevantes para entender la técnica de Feldenkrais.
ESTUDIO DEL PRIMER CASO
Ayudé a la rehabilitación de una mujer de 84 años
después de que una serie de ataques de isquemia
transitoria la dejaran con descoordinación y discinesia de un hemicuerpo. También refería agudización
de la lumbalgia crónica. Sus posturas y movilidad
eran típicas de su edad por el aumento de la postura
cifótica, por «dejarse caer» al sentarse, y por la necesidad de varios balanceos para «darse impulso» y levantarse de la mesa. Estas dos funciones podrían por
162
PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO PARA LA ESPALDA • PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO
sí solas haber sido las causas principales de la lumbalgia, sumándose los traumatismos en la columna
con cada intento de transferencia de posición sentado/de pie.
En principio se enseñó a la paciente el ejercicio
de sentarse y la rotación de Feldenkrais, consistente
en una serie progresiva de movimientos de rotación
del tronco. Feldenkrais pensaba que la rotación del
tronco es uno de los primeros movimientos que se
pierden con la edad (2). También estaba con frecuencia limitado en pacientes con lumbalgia crónica. Esta lección se amplió para enseñar a la paciente a levantarse de la silla en un patrón diagonal. Se le
dieron unas direcciones básicas sobre cómo desplazar el peso de una cadera a la otra, anteroflexión del
tronco y rotación del tronco; fue responsabilidad de
la paciente aprender a sincronizar el patrón de reclutamiento de los músculos que fuera más fácil.
Se enseñó a la paciente a poner en orden los pasos básicos para levantarse de la sedestación. También aprendió a integrar este orden en un único patrón para pasar de sedestación a bipedestación con
un gasto mínimo de energía y sin dolor. La paciente
hizo varios intentos; los intentos exitosos fueron evidentes porque la paciente se mostró encantada y sorprendida por lo fácil que resultaba levantarse cuando
todo «se ajustaba bien». También dejó de pensar en
que «no es posible enseñar trucos nuevos a un perro
viejo». Una vez que supo lo fácil que era levantarse,
aprendió en seguida el orden contrario de movimientos para sentarse fácilmente sin «dejarse caer». Durante los siguientes días, no sólo mejoró la lumbalgia
crónica, sino que también empezó a enderezarse su
postura cifótica.
ESTUDIO DEL SEGUNDO CASO
Se enseñaron ejercicios de estabilización de la espalda a una chica de 14 años con diagnóstico de espondilolistesis grave en un intento por evitar la cirugía
para fusionar la columna. La paciente tenía una lumbalgia importante y recibía clases particulares en casa porque no toleraba estar sentada en la escuela. Los
intentos por enseñarle ejercicios de estabilización no
tuvieron éxito inicial por la aparente pérdida total de
propiocepción en la columna lumbar. Funcional-
mente, la paciente estaba en una postura continua de
hiperextensión, aunque podía moverse pasivamente
e invertir por completo la lordosis lumbar.
Darse cuenta de la postura de la columna lumbar
es un requisito básico para realizar los ejercicios de
estabilización. Algunos de estos ejercicios pueden
obligar a que la columna adopte lordosis, mientras
que otros la reducen. Es crucial que el paciente controle la columna lumbar y mantenga una posición
neutra de la columna mientras practica los ejercicios
de estabilización.
Como esta chica de 14 años era incapaz de controlar lo bastante la columna como para enseñarle los
ejercicios de estabilización, se le dieron lecciones
sobre el reloj pélvico de Feldenkrais. Al principio,
fueron de muy difícil ejecución para la paciente por
haber estado tanto tiempo bloqueada en hiperextensión. Necesitaba continuamente retroalimentación
verbal de su madre o del terapeuta para que la columna lumbar adoptara una postura correcta. Diversas variaciones del reloj pélvico en combinación con
retroalimentación verbal terminaron restableciendo
su propiocepción hasta el punto de que pudo realizar
algunos ejercicios básicos de estabilización. Sin embargo, toda nueva posición (sentado, de pie, inclinado, etc.) hacía que la paciente recayera en el viejo
hábito de la hiperextensión. Fueron necesarias lecciones de Feldenkrais para cambiar la postura y que
aprendiera a buscar una postura neutra de la columna antes de reforzarla con ejercicios de estabilización en esa postura.
La última vez que acudió a la consulta, esta adolescente no presentaba dolor y podía tolerar un día
entero sentada en la escuela; además, practicaba los
ejercicios de estabilización con mínima retroalimentación verbal de su madre. Creo que la técnica de
Feldenkrais fue la clave que desbloqueó la hiperlordosis de esta paciente y permitió el aprendizaje de la
estabilización, lo cual le evitó la cirugía programada
de fusión vertebral.
Investigación sobre la técnica
de Feldenkrais
Ruth y Kegerreis (8) examinaron a personas sanas para determinar si las lecciones de CTM mejorarían el
grado de movilidad del cuello en flexión y si estas
CAPÍTULO 7 / LAS TÉCNICAS DE FELDENKRAIS Y ALEXANDER
163
personas mostrarían un menor nivel de esfuerzo percibido en el postest. Aunque el análisis de los datos
respaldó ambas hipótesis, los autores concluyeron en
la necesidad de nuevos estudios sobre los métodos
de Feldenkrais en el tratamiento de pacientes.
Lake (4), un médico australiano experto en el método de Feldenkrais, citó seis estudios de casos que
ejemplificaban el tratamiento satisfactorio de la lumbalgia crónica y aguda con el método de Feldenkrais.
Ninguno de los pacientes había respondido a distintos métodos tradicionales (incluida la fisioterapia) y
alternativos. Los pacientes tenían entre 26 y 60 años,
con distintos diagnósticos como ciática, escoliosis,
enfermedad discal degenerativa, espondilolistesis y
fusión postoperatoria. Los síntomas duraban un mínimo de 3 meses hasta un máximo de 7 años. Todos
respondieron favorablemente al método de Feldenkrais.
guió tratar con éxito su «desgracia» tras un amplio
autorreconocimiento y mediante ensayo-error. Esto le
llevó a desarrollar su teoría de que «el uso afecta al
funcionamiento». Se congratuló de que su voz mejorara espectacularmente, como también su respiración, posturas y calidad general del movimiento a
medida que fue «afinando» su técnica. Estas mejoras
fueron en apariencia tan significativas que la gente
empezó a pedirle ayuda para problemas parecidos.
Al principio, desarrolló y refinó su técnica mediante
su aplicación a personas del teatro, entre las que todavía sigue gozando de amplio uso. Alexander trabajó con gente famosa como George Bernard Shaw, Aldous Huxley y John Dewey y contó con el apoyo de
la comunidad médica. También se ha documentado
que los principios mejoran las destrezas en el trabajo, el deporte y las actividades de ocio en personas
que no se dedican al teatro (11, 12).
Ventajas de la técnica de Feldenkrais
El principio de Alexander
El método de Feldenkrais puede aplicarse a distintos
aspectos de la lumbalgia crónica:
En su libro Man’s Supreme Inheritance (9), Alexander
afirmó:
• Fácil de aplicar (no se necesita equipamiento).
• Los pacientes controlan el movimiento, sea imaginándoselo o realizando un movimiento en toda su
amplitud y/o complejidad.
• La naturaleza exploratoria de las lecciones permite
el aprendizaje y la motivación.
• Es una técnica flexible que invita a adoptar adaptaciones únicas y al desarrollo de lecciones individualizadas.
• Es un proceso más que una filosofía orientada a un
fin; potencialmente, puede mejorar de por vida la
movilidad.
• Permite movimientos, necesidad primaria para los
pacientes con lumbalgia crónica.
El control consciente es esencial para el progreso satisfactorio del hombre en la civilización, y el uso correctamente encaminado de este control nos permite permanecer de pie o sentados, caminar, respirar, digerir y,
de hecho, vivir con el mínimo gasto posible de energía
vital. Esto nos asegura el máximo nivel de resistencia a
las enfermedades. Cuando se alcance el estadio deseable de nuestra evolución, dejará de oírse la angustia del
deterioro físico (p. 107).
TÉCNICA DE ALEXANDER (9, 10)
La técnica de Alexander fue desarrollada por el actor
australiano Frederick Matthias Alexander (18691955), que experimentó una pérdida progresiva de
voz en el escenario. Incapaz de lograr alivio con ayuda médica, foniatras y compañeros actores, consi-
Barlow, un profesor de la técnica de Alexander,
definió el principio de Alexander del modo siguiente
(13): «Existen unas formas de usar el cuerpo que son
mejores que otras; cuando se rechazan las formas
mejores, el funcionamiento comienza a resentirse en
algunos aspectos importantes; resulta útil valorar a
otras personas por la forma en que hacen uso de sí
mismas» (p. 4). En resumidas cuentas, el uso afecta a
la función. «Uso» es la forma en que utilizamos el
cuerpo durante las actividades diarias. Es dinámico y
estático. Según Barlow, desarrollamos tantos hábitos
dañinos al llegar a los 18 años, que sólo el 5% de la
población está libre de carencias posturales y musculares (13).
164
PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO PARA LA ESPALDA • PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO
Alexander presentó la noción del «control primario» como «cierto uso de la cabeza en relación
con el cuello y del cuello en relación con el torso
[…] constituían un “control primario” del mecanismo en conjunto» (13, p. 6). Alexander pensaba que
el cuello es donde empieza la mayoría de las disfunciones mecánicas; por tanto, la corrección debe iniciarse por el cuello para corregir cualquier otro patrón de movimientos disfuncionales. Señaló, por
ejemplo, al intentar pasar de sedestación a bipedestación, que existe una tendencia a mover la cabeza
hacia atrás y a acortar y endurecer el cuello. Se trata
de un patrón difícil de cambiar incluso cuando sus
estudiantes eran conscientes de lo erróneo del patrón. En esta área no sólo afecta a la función, sino
que su uso puede alterar el físico. Por ejemplo, Alexander creía que la joroba de viuda estaba causada
por este uso incorrecto; además, pudo corregir los
problemas de algunas personas modificando la postura del cuello (13). Alexander creía que la deformidad postural consistente en una excesiva lordosis era
consecuencia de la joroba de viuda y que sólo tras
haberla corregido podía corregirse la lordosis lumbar (13).
Una postura equilibrada es crítica para un funcionamiento ideal; esta idea no es exclusiva de las enseñanzas de Alexander. Presentó puntos muy específicos necesarios para una postura equilibrada, incluida
la orientación superoanterior de las vértebras lumbares y cervicales (en vez de inferoanterior) para aliviar
el exceso de tensión muscular. Esta orientación por sí
sola aumenta la altura general 25 mm a 50 mm. Por
lo general, trataba de abrir más que contraer las superficies articulares con sus correcciones posturales
(13); tal vez como resultado, las personas sometidas
a esta terapia solían sentirse más altas después de su
aplicación.
Además de las disfunciones posturales, Alexander
creía que el dolor de espalda siempre se acompañaba y precedía de una utilización errónea. Halló una y
otra vez los siguientes usos erróneos: (a) escoliosis
dorsal con rotación de la columna lumbar; (b) una escápula elevada, señal de que el trabajo de sostén
muscular de la espalda se está realizando en los
hombros en vez de en la zona media de la espalda, y
(c) un patrón respiratorio con una ligera lordosis de la
columna lumbar mientras se inspira con la porción
anterior del pecho y el abdomen (13).
Uso de la técnica de Alexander
La técnica se enseña en 15 o más sesiones, una cada
vez, durante 30 a 60 minutos por sesión. Durante estas sesiones primero se enseña a los «estudiantes» el
uso erróneo de sus cuerpos. Mediante ajustes manuales, aquéllos aprenden un nuevo empleo de los
músculos para reemplazar los antiguos patrones y
posturas dañinas de movimiento. Los músculos mal
empleados derivan con suavidad a patrones más eficaces mediante ajustes manuales al tiempo que se
mantienen correctas relaciones entre la cabeza, cuello y torso (10). Al mismo tiempo, el estudiante tiene
que proyectar una secuencia de pensamientos que se
coordine con las correcciones manuales del instructor (13). Estos ajustes no son una forma de manipulación, sino un método para aprender a prevenir malos
hábitos de movimientos y posturas, y reemplazarlos
por otros patrones nuevos y más eficaces. No es una
forma de hipnosis porque precisa atención consciente para aprender los nuevos patrones; deben aplicarse los nuevos patrones a actividades funcionales como pasar de sedestación a bipedestación. No es un
tipo de terapia de relajación porque el estudiante con
frecuencia debe activar músculos antes infrautilizados en nuevos patrones de movimiento (13). El objetivo de las lecciones es favorecer el autoconocimiento y mejorar la conciencia y el control sobre el
cuerpo; las lecciones no son ejercicios para ponerse
en forma (10).
Con frecuencia, se enseñan las lecciones en decúbito supino para eliminar la tracción de la gravedad
sobre la musculatura postural; esto permite centrarse
en la interacción de los grupos de músculos durante
los movimientos y posturas. El profesor puede pedir al
estudiante que se diga: «el cuello relajado, la cabeza
hacia delante; eleva y ensancha la espalda; separa las
rodillas de las caderas, relaja las caderas, relaja los
hombros y ensánchalos» con el fin de recuperar la posición neutra en reposo a partir de la cual se producen
todos los movimientos (13, p. 177).
Se advierte al estudiante de que piense, no realice, las órdenes. Alexander creía que si la persona trata de ejecutar estas órdenes, desencadena automáticamente una «serie» preparatoria en la musculatura
mencionada, lo cual invalida el propósito de cambiar
los malos hábitos de movimiento. Este método potencia la propiocepción, razón por la cual muchos
CAPÍTULO 7 / LAS TÉCNICAS DE FELDENKRAIS Y ALEXANDER
estudiantes refieren una sensación de ligereza en el
cuerpo (13), mejora de la flexibilidad y facilidad de
movimientos. La calidad del movimiento mejora y
las actividades se vuelven más fluidas, sin distensiones ni reflejos musculares. Específicamente, refirieron libertad en la acción de los ojos, menos tensión
en las mandíbulas y garganta, y respiración más profunda (10).
Alexander se centró en áreas particulares durante
las correcciones. Una fue el cuello, que él pensaba
era la piedra angular de la mejoría, como se dijo antes. La respiración era otra área crítica. Creía que
muchas dificultades procedían de la tendencia a
mantener la porción superior del pecho y la musculatura abdominal demasiado tensas durante la respiración. Idealmente, la respiración es una actividad
de la espalda; de hecho, durante la espiración debe
apreciarse una liberación en el área superior del pecho (13). Alexander (10) intentó que un estudiante se
apercibiera de que la respiración conlleva un movimiento concreto y que este movimiento refuerza la
respiración. Mostró su rechazo a la «postura militar»
por sus efectos negativos sobre la respiración. Además, Alexander (9) afirmaba que (a) sacar pecho podía derivar en enfisema, (b) el aumento de la lordosis lumbar podía causar dolor de espalda y (c) la
rigidez del cuello y el tórax podía causar problemas
cardíacos, varices, asma, bronquitis y fiebre del heno. Además, creía que los patrones respiratorios
erróneos causaban desplazamiento caudal del diafragma, lo cual desplaza el centro de gravedad con
un aumento compensatorio de la lordosis de la región lumbar. Austin y Ausubel (14) hallaron una estrecha correlación entre el aprendizaje de la técnica
de Alexander y mejoras de la fuerza de la musculatura respiratoria; afirmaron que esta mejoría era producto de (a) un aumento de la fuerza y resistencia de
los músculos abdominales, (b) una reducción de la
tensión en reposo de los músculos de la pared torácica y (c) una mejora de la coordinación de los músculos respiratorios.
Investigación sobre la técnica
de Alexander y la lumbalgia
La literatura suele afirmar que las posturas incorrectas mantienen una relación causal con la lumbalgia;
165
además, a veces se subraya la colocación muy precisa de ciertas áreas del cuerpo respecto a áreas adyacentes. Alexander creía que la bipedestación con los
pies en 45 grados entre sí era crítica para tener la base perfecta de apoyo; sin embargo, no creía que hubiera una postura correcta para todo el mundo. En
vez de eso, trató de ayudar a los estudiantes a conseguir la postura más correcta mecánicamente, que difiere de una a otra persona. Alexander pensaba que
la mayor parte del peso del cuerpo debería descansar
sobre el retropié y que las caderas deberían situarse
lo más anteriores posibles sin afectar al equilibrio.
Una postura correcta en bipedestación debe permitir
elongar y ensanchar la columna; Alexander (9) pensaba que sólo podía conseguirse dejando que el torso se moviera en cualquier dirección con la mínima
cantidad de tensión inherente.
Uso de la técnica de Alexander
en pacientes con lumbalgia
Al aplicar la técnica de Alexander a la lumbalgia, hay
que recordar dos preceptos. Primero, la mayoría de la
gente no tiene propiocepción ni control local adecuados del torso para seguir las instrucciones para levantarse. Segundo, la forma en que la gente usa o usa
mal y repetidamente el cuerpo determina la tensión y
el riesgo de lesión para la espalda. Muchos no son
conscientes de su espalda hasta que una lesión o el
dolor les obliga a prestarle atención. Los pacientes de
espalda con frecuencia refieren que ni siquiera se habían dado cuenta de la espalda hasta la lesión. La
técnica de Alexander no se centra en «fijar» el área
dolorosa, sino en el funcionamiento global del cuerpo, prestando atención a los patrones erróneos de
movimiento dondequiera que estén. Lo habitual es
hallar patrones disfuncionales de movimiento en el
cuello y porción superior del torso que causen una
compensación o lesión en la región lumbar. Hasta
que se corrija la disfunción en el área superior, según
la teoría de Alexander, la disfunción lumbar nunca se
corregirá por completo. Esto también se aplica si hubiera una rigidez más inferior.
Para levantarse correctamente, un instructor de la
técnica de Alexander debe asegurarse de que:
• El cuello se mueve con libertad.
166
PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO PARA LA ESPALDA • PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO
• Las extremidades inferiores se mueven sin generar
tensión en la espalda.
• La región lumbar se mueve con libertad.
• La caja torácica se relaja para una respiración distendida.
• Se libera toda la musculatura para que el esfuerzo
ejercido en un movimiento concreto se extienda
por todo el cuerpo en vez de concentrarse en una
articulación concreta.
• La columna mantiene su curvatura natural.
• Se mantiene el estado elongado para maximizar los
movimientos.
• Áreas como los hombros tienen libertad de movimiento y no interfieren en el equilibrio.
Debe entenderse que el uso correcto de la espalda exige algo más que sólo te digan y enseñen a usarla. Los estudiantes deben experimentar e incorporar
estos patrones de movimiento a las actividades diarias para cuidar sus espaldas (11).
RESUMEN DE LAS TÉCNICAS
DE FELDENKRAIS Y ALEXANDER
Las técnicas de Feldenkrais y Alexander pueden ajustarse a otros métodos en algunos pacientes, en particular en quienes carezcan de control muscular o una
buena conciencia de su cuerpo. La técnica de Feldenkrais puede tener más utilidad en pacientes con
lumbalgia que la técnica de Alexander, porque conlleva el aprendizaje de la conciencia sobre el cuerpo
y el control de los músculos, aspectos valiosos para
que los pacientes con problemas de espalda aprendan a estabilizar el tronco. No obstante, la técnica de
Alexander puede ser un accesorio particularmente
bueno para enseñar posturas correctas a algunos pacientes. Ambas técnicas son herramientas adicionales para el arsenal terapéutico de quienes atienden a
pacientes con lumbalgia crónica.
BIBLIOGRAFÍA
1. Miller, B. «Alternative somatic therapies». En:
Conservative Care of Low Back Pain, A. H. White
y R. Anderson, editors. 1991, Baltimore: Williams & Wilkins. p. 106-133.
2. Feldenkrais, M. Awareness Through Movement.
1977, Nueva York: Harper & Row.
3. Moffett, J. A. K., Chase, S. M., Portek, I., et al.
«Controlled prospective study to evaluate the effectiveness of back school in relief of chronic low
back pain». Spine 1986, 11: p. 120-122.
4. Lake, B. «Treatment by the application of Feldenkrais principles». Aust Fam Phys 1985, 11: p.
1175-1178.
5. Wildman, F. «Learning–the missing link in physical therapy (A radical view of the Feldenkrais
method)». Phys Ther Forum 1988, 7: p. 1-6.
6. Plotke, R. J. «The power of the center». Phys Ther
Forum 1994, 9: p. 1-5.
7. Orr, R. «The Feldenkrais method. On the importance and potency of small and slow movements». Phys Ther Forum 1990, 9(1-5).
8. Ruth, S. y S. Kegerreis. «Facilitating cervical flexion using a Feldenkrais method ATM». J Orthop
Sports Phys Ther 1992, 16: p. 25-29.
9. Alexander, F. Man’s Supreme Inheritance. 1957,
Londres: Re-Education Publications Limited.
10. Alexander, F. The Resurrection of the Body. 1969,
Nueva York: Dell Publishing Co., Inc.
11. Hall, D. «Bad backs–uncovering the real problem». Lamp 1992, December-January: p. 24-28.
12. Maitland, J. y H. Goodliffe. «The Alexander technique». Nurs Times 1989, 85: p. 55-57.
13. Barlow, W. The Alexander Tecnnique. 1973,
Nueva York: Alfred A. Knopf.
14. Austin, J. H. y P. Ausubel. «Enhanced respiratory
muscular function in normal adults after lessons
in proprioceptive musculoskeletal education without exercises». Chest 1992, 102: p. 486-490.
CAPÍTULO 8
PROTOCOLOS DE
EJERCICIOS PARA
LA LUMBALGIA
INTRODUCCIÓN, 168
PROGRAMAS DE EJERCICIO PARA EL ESTADIO I:
CENTRALIZACIÓN, 168
Detección del fenómeno de la centralización, 169
Programas de ejercicios de extensión, 170
Programas de ejercicios de flexión, 171
PROGRAMAS DE EJERCICIO PARA EL ESTADIO II:
ESTABILIZACIÓN LUMBAR, 171
Músculo transverso del abdomen, 172
Músculos transversos espinosos y erector
de la columna, 174
Músculo cuadrado lumbar, 175
Músculos oblicuos del abdomen, 176
Julie M. Fritz
Gregory E. Hicks
PROGRAMAS DE EJERCICIO PARA EL ESTADIO III:
ESTABILIZACIÓN DINÁMICA, 176
Prescripción de ejercicios de estabilización, 178
PROGRAMAS DE EJERCICIO PARA EL ESTADIO III:
EJERCICIO AERÓBICO, 178
RESUMEN, 179
BIBLIOGRAFÍA, 179
167
168
PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO PARA LA ESPALDA • PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO
INTRODUCCIÓN
La lumbalgia es un trastorno muy habitual en nuestra sociedad, con una tasa de prevalencia de por vida de hasta el 80% (1). Además, hasta el 20% de todas las lesiones relacionadas con el deporte afectan
a la columna vertebral (2). La rehabilitación de personas con lumbalgia sigue siendo muy enigmática
para la comunidad médica. Se han preconizado
gran cantidad de métodos para la rehabilitación; sin
embargo, se dice que para una persona dada la selección del método de tratamiento entre los muchos
que hay adquiere las características de una lotería
(3), lo cual deja muchas veces al especialista inseguro sobre la mejor línea de acción para la rehabilitación.
En la actualidad existen pocas evidencias de la
eficacia de un solo método de rehabilitación; sin
embargo, se ha establecido un hecho con relativa
certeza: el reposo en cama y la inactividad son perjudiciales para la recuperación de personas con
lumbalgia (4). Se ha demostrado que el reposo en
cama es ineficaz para pacientes con lumbalgia crónica o aguda, con o sin dolor en las piernas (5-6). La
terapia con ejercicios activos es más eficaz que las
formas pasivas de tratamiento como el calor o el frío,
o el masaje para pacientes con lumbalgia crónica
(7). Dada esta información, el médico siempre debe
tratar de realizar el programa más activo posible para pacientes con lumbalgia. Deben evitarse la dependencia de tratamientos pasivos y restricciones
prolongadas de las actividades.
Está más que demostrado que el tratamiento activo es superior al pasivo para la rehabilitación de pacientes con lumbalgia; sin embargo, la elección de
un programa específico de ejercicios para cada paciente requiere unos conocimientos clínicos más
profundos. El médico debe evitar la tentación de adjudicar a los pacientes protocolos de ejercicios previos sin tener en cuenta la presentación exclusiva del
paciente y los objetivos de la rehabilitación.
El tipo de programa de ejercicios realizado depende en gran medida del estadio del paciente. El estadio comprende en qué grado es aguda la afección
del paciente y es una consideración importante a la
hora de establecer los objetivos del tratamiento y seleccionar ejercicios apropiados para cada uno. La
agudeza no se basa estrictamente en la duración de
los síntomas del paciente; también se basa en la gravedad del cuadro del paciente (8). A los pacientes
con dificultades para realizar tareas básicas diarias
como sentarse, ponerse de pie o caminar se les adjudica al grado I (agudo). Los pacientes en el estadio I
tienden a tener mayores niveles de dolor y discapacidad, y los objetivos del tratamiento se centran en mitigar los síntomas y permitir a los pacientes pasar a
los estadios posteriores de la terapia. Los pacientes
que pueden realizar la mayoría de las tareas básicas
diarias como levantar objetos, pasar el aspirador o
actividades deportivas son adjudicados al estadio II
(subagudo). Los pacientes en el estadio II por lo general presentan síntomas menos graves pero que tienden a durar más tiempo, lo cual posiblemente limite
su capacidad para trabajar o realizar actividades recreativas. Los objetivos del tratamiento para pacientes en el estadio II se centran en mejorar la tolerancia
al trabajo y las actividades recreativas.
PROGRAMAS DE EJERCICIO
PARA EL ESTADIO I: CENTRALIZACIÓN
Los objetivos del tratamiento de los pacientes en el
estadio I son reducir la gravedad de los síntomas para que aumente su nivel de actividad y avancen al estadio II. Un subgrupo de pacientes en el estadio I se
beneficiará de programas de ejercicios específicos.
Otras terapias eficaces para los pacientes en el estadio I son la movilización o manipulación de la columna lumbosacra, la tracción vertebral o el uso temporal de un corsé vertebral. La característica clínica
importante de los pacientes en estadio I que probablemente se beneficien de un protocolo de ejercicios
específicos es la presencia del fenómeno de la centralización. Dicho fenómeno ocurre cuando, durante
el movimiento activo de la columna lumbar, los síntomas del paciente desaparecen o se desplazan de la
periferia hacia la columna lumbar. La presencia del
fenómeno de la centralización es un indicador pronóstico importante y una guía para prescribir el tratamiento con ejercicios.
No todos los pacientes en el estadio I centralizan
los síntomas durante los movimientos activos de la
columna. Algunos estudios han descrito que aproximadamente el 40% de los pacientes muestra el fenómeno de la centralización durante la exploración (9,
CAPÍTULO 8 / PROTOCOLOS DE EJERCICIOS PARA LUMBALGIAS
10). Los pacientes en estadio I que no centralicen los
síntomas durante la exploración deberían ser tratados
con otras técnicas como la tracción lumbar si existe
dolor en las piernas pero no se centraliza con ningún
movimiento. Los pacientes con una posible disfunción en las articulaciones interapofisarias no suelen
mostrar centralización y con frecuencia responden
mejor a la movilización o manipulación en el estadio
I. Los pacientes con espondilolistesis o una posible
inestabilidad segmental deberían proceder a los ejercicios de estabilización que se describirán más adelante en este capítulo. Si se observa el fenómeno de
la centralización durante la exploración del paciente,
el movimiento que la produzca se emplea como base para desarrollar un programa de ejercicios específicos. A continuación, describiremos los métodos de
evaluación para detectar el fenómeno de la centralización, seguidos de los ejercicios rutinarios para los
dos movimientos más corrientes que producen centralización: la extensión y flexión lumbares.
Detección del fenómeno
de la centralización
El fenómeno de la centralización se detecta durante
la evaluación del grado de movilidad activa de la columna (tabla 8-1). Se evalúa primero la movilidad
con el paciente de pie. Antes de pedir al paciente que
se mueva, es importante establecer los síntomas de
referencia para juzgar si se ha producido la centralización. Luego, se pide al paciente que se incline lateralmente a izquierda y derecha, que extienda la espalda hacia atrás y flexione el tronco hacia delante.
169
Tras cada movimiento, se pregunta al paciente por el
efecto del movimiento sobre los síntomas. Si los síntomas desaparecen o se desplazan centralmente, es
que se ha producido centralización. Si los síntomas
varían en intensidad pero no se centralizan, se considera que el paciente está estable. Si los síntomas se
desplazan hacia la periferia, se considera que el paciente experimenta periferalización. Se registra todo
movimiento que produzca centralización; este movimiento se empleará como base para el programa de
ejercicios específicos del paciente. También se anota
todo movimiento que cause periferalización; este
movimiento se evitará en posteriores evaluaciones y
durante el tratamiento.
Los movimientos que se considera que no causan
cambios se siguen examinando, para lo cual se cambia al paciente de postura, repitiendo la prueba de
movilidad o manteniendo la posición final del grado
de movilidad. También puede evaluarse la flexión y
extensión vertebrales en sedestación, decúbito prono
o posición cuadrúpeda y en la bipedestación. La posición cuadrúpeda es especialmente útil para la evaluación porque pueden evaluarse la flexión y extensión haciendo que el paciente se balancee adelante y
atrás, y esta postura reduce las tensiones en carga sobre la columna (fig. 8-1). Las pruebas de movimiento
en cualquier posición pueden ser repetidas de 5 a 10
Tabla 8-1. Definiciones para juzgar la prueba de
movimientos activos
Centralización
Periferalización
Estabilidad
La parestesia o el dolor desaparecen o se desplazan de la periferia
hacia la columna lumbar.
La parestesia o el dolor se generan
o desplazan distalmente de la columna lumbar hacia la periferia.
El dolor puede aumentar o disminuir en su intensidad, pero no se
desplaza centralmente o hacia la
periferia.
Figura 8-1. Movimientos activos de flexión y extensión
lumbar en posición cuadrúpeda. Estos
movimientos se emplean para la evaluación y
tratamiento.
170
PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO PARA LA ESPALDA • PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO
veces consecutivas o se pueden mantener durante 20
a 30 seg. Después de cada prueba se pregunta al paciente por el impacto del movimiento sobre los síntomas; luego, se sacan conclusiones (el dolor se centralizó, se periferalizó, se mantuvo estable).
Los movimientos más habituales que centralizan
los síntomas son la extensión y flexión. La extensión
suele producir centralización en pacientes con signos y síntomas propios de hernias de discos lumbares. McKenzie propuso que la extensión vertebral
«empuja» el núcleo pulposo en dirección anterior lejos de las raíces de los nervios espinosos y otras estructuras que causan dolor (11). Aunque la magnitud
e importancia clínica del movimiento del núcleo durante la extensión sean controvertidas (12, 13), los
pacientes que centralizan el dolor durante la extensión suelen responder favorablemente a los ejercicios
de extensión.
Los pacientes que centralizan el dolor durante la
flexión tienden a ser un poco más mayores, con patologías degenerativas o estenosis en la columna. La
estenosis vertebral causa un estrechamiento de los
conductos vertebrales. Este estrechamiento se exacerba durante la extensión de la columna y se alivia
durante la flexión vertebral (14). Por tanto, los pacientes con estenosis vertebral suelen centralizar el
dolor con los movimientos de flexión y lo periferalizan con los movimientos de extensión. Los programas de tratamiento basados en ejercicios de flexión
con frecuencia son útiles para estos pacientes.
Programas de ejercicios de extensión
El objetivo primario de la fase inicial del tratamiento
es centralizar los síntomas del paciente de modo permanente y permitir la progresión al estadio II. Esto se
consigue utilizando los movimientos de extensión
que produjeron centralización durante la evaluación.
Una postura que suele ser cómoda para el paciente y
útil para empezar un programa de ejercicios de extensión es la posición cuadrúpeda. La extensión se
produce cuando el paciente se balancea hacia delante sobre los brazos y vuelve a la posición inicial. Este
suave balanceo se repite de 10 a 20 veces. El paciente no debe balancearse hacia atrás adoptando flexión
durante este estadio del tratamiento. Otro ejercicio
inicial que puede ser útil es que el paciente perma-
Figura 8-2. Ejercicio en decúbito prono sobre los codos.
nezca en decúbito prono. El decúbito prono favorece
la extensión de la columna lumbar. El decúbito prono
se mantiene de 30 segundos a unos pocos minutos.
Con todos los ejercicios, la respuesta de los síntomas
del paciente es la clave para determinar su eficacia.
Se continúa con los ejercicios que ayudan a centralizar el dolor; se abandonan los que no lo hacen.
Los ejercicios de extensión más avanzados pueden consistir en que el paciente se apoye en los codos en decúbito prono (fig. 8-2). Se mantiene esta
postura de 15 a 30 segundos y se repite varias veces.
Es importante que el paciente sea capaz de relajar la
musculatura extensora en esta postura y mantener la
pelvis en contacto con la superficie de apoyo. Apoyarse en los codos puede derivar en un ejercicio de
tríceps en decúbito prono (fig. 8-3); en esta posición,
el paciente extiende los codos para levantar la porción superior del cuerpo mientras la pelvis sigue en
contacto con el suelo. Este ejercicio se repite de 10 a
20 veces dependiendo de la fuerza del tronco del paciente. Es importante reparar en que el ejercicio de
tríceps en decúbito prono es un forma de extensión
más agresiva y que precisa mucha más actividad de
los músculos extensores de la columna (15). Tal vez
no todos los pacientes toleren esta actividad muscular, sobre todo al inicio del tratamiento. La respuesta
Figura 8-3. Ejercicio de tríceps en decúbito prono.
CAPÍTULO 8 / PROTOCOLOS DE EJERCICIOS PARA LUMBALGIAS
de los síntomas del paciente dictará si el ejercicio debe continuarse.
Los movimientos que producen periferalización
de los síntomas deben evitarse durante el estadio inicial del tratamiento. El movimiento que más preocupaciones causa suele ser la flexión lumbar. Deben
evitarse los ejercicios de flexión lumbar que se describen en el apartado siguiente.
Programas de ejercicios de flexión
Los pacientes un poco más mayores con patologías
degenerativas en la columna con frecuencia centralizan los síntomas durante los movimientos de flexión
y, por tanto, es probable que se beneficien de los
ejercicios de flexión durante el estadio I del tratamiento. En estos pacientes el movimiento de extensión lumbar suele causar una periferalización de los
síntomas que debe evitarse al inicio del proceso de
rehabilitación.
Los ejercicios de flexión son los más fáciles de ejecutar en decúbito supino o posición cuadrúpeda. Los
pacientes que precisan un programa de ejercicios de
flexión con frecuencia descubren que el decúbito supino con caderas y rodillas flexionadas (es decir, la posición fetal) es muy cómodo para ejecutarlos. Desde
esta posición, el paciente puede llevar una o ambas
rodillas al pecho, aumentando la flexión de la columna lumbar (fig. 8-4). Esta postura puede mantenerse de
20 a 30 segundos y repetirse. Otro ejercicio sencillo
de flexión en esta postura es una inclinación pélvica
posterior. Se pide al paciente que aplane la espalda
contra la superficie de apoyo, lo cual reduce la lordosis lumbar y aumenta la flexión lumbar. La inclinación
Figura 8-4. Ejercicio de flexión de rodillas hasta el pecho
en decúbito supino.
171
pélvica posterior se concibe como un ejercicio de flexión lumbar y no un ejercicio de fortalecimiento abdominal; este tema se ampliará en la siguiente sección. En posición cuadrúpeda el paciente puede pasar
de una postura neutra hacia atrás sobre los talones para favorecer la flexión lumbar. Este movimiento puede
repetirse con un suave movimiento de balanceo de la
postura neutra a otra de flexión.
Una vez que los síntomas de las extremidades inferiores del paciente se han centralizado en la región
lumbar con los ejercicios de flexión o extensión, el
programa de rehabilitación puede pasar al estadio II.
Por lo general, no es necesario que el paciente siga realizando un programa amplio de ejercicios de flexión
o extensión. Al contrario, el objetivo del tratamiento
deriva a la centralización de los síntomas para que el
paciente aumente el nivel de actividad y reduzca el
nivel de discapacidad. Aspectos importantes durante
el estadio II del proceso de rehabilitación son los ejercicios de estabilización de la columna lumbar y las
actividades generales de preparación física aeróbica.
Estos ejercicios se describen a continuación.
PROGRAMAS DE EJERCICIO
PARA EL ESTADIO II: ESTABILIZACIÓN
LUMBAR
La columna lumbar consta de componentes estáticos
y dinámicos responsables de la estabilidad de la columna durante las actividades diarias. Los cuerpos de
las vértebras, los discos intervertebrales, los ligamentos, articulaciones interapofisarias y las cápsulas articulares constituyen el componente estático de la columna. Los músculos y los tendones del tronco son el
componente dinámico. Según estudios in vitro, la columna lumbar, sin la asistencia del componente dinámico, se comba bajo cargas compresivas inferiores
a unos 90 N, mientras que la columna in vivo aguanta cargas de hasta 18.000 N (16). La capacidad de la
columna in vivo para tolerar semejantes cargas es sobre todo atribuible a la capacidad de estabilización
dinámica de la musculatura del tronco que sostiene
la columna en todos los planos de movimiento.
Los músculos del tronco sostienen la columna de
forma parecida a los cabestrantes del mástil de un
barco (17). Si uno de los músculos del tronco no funciona a un nivel óptimo, la capacidad de estabiliza-
172
PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO PARA LA ESPALDA • PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO
ción de la columna queda comprometida. Todos los
músculos asociados con el complejo lumbar desempeñan un papel específico en el proceso de estabilización dinámica para la ejecución de las actividades
diarias. Estos músculos trabajan juntos de forma coordinada para lograr una estabilidad óptima de la columna. El propósito de esta sección es identificar la
importancia de los músculos específicos necesarios
para la estabilidad e identificar los mejores métodos
para reforzar estos músculos específicos (tabla 8-2).
Músculo transverso del abdomen
Como se expuso en el capítulo 1, el músculo transverso del abdomen estabiliza la columna formando
un corsé o cilindro rígido alrededor del componente
estático de la columna. Los datos existentes han demostrado que se produce una respuesta de retroalimentación con la anteroflexión del tronco por lo que
se refiere a la contracción del músculo transverso del
abdomen y el movimiento de las extremidades (18,
19). Antes del movimiento de las extremidades supe-
riores, el músculo transverso debe contraerse para estabilizar la columna como preparación para el movimiento. Sin embargo, en los pacientes con lumbalgia
se difiere el inicio de la contracción del transverso
del abdomen. Este dato sugiere que las personas con
lumbalgia no presentan estabilidad óptima en la columna para actividades que precisen movimientos
braquiales para levantar objetos o tirar de ellos.
Con respecto a los ejercicios de estabilización vertebral, el mejor programa incorporará ejercicios que
generen niveles elevados de actividad muscular y niveles bajos de estrés en el componente vertebral estático. Uno de los métodos más eficaces para reforzar el
músculo transverso del abdomen, junto con los músculos oblicuos del abdomen, es la maniobra de hundir
el abdomen (20). Esta maniobra se practica enseñando al paciente a llevar el ombligo hacia arriba y hacia
la columna aplanando el estómago (fig. 8-5). El dominio de esta maniobra es importante porque sirve de
base para la progresión a otros ejercicios.
Muchos pacientes con dolor de espalda tienen
problemas para realizar esta maniobra aparentemen-
Tabla 8-2. Componentes del programa de ejercicios de estabilización lumbar
GRUPO DE MÚSCULOS
Transverso del abdomen
Erector de la columna
y transverso espinoso
Cuadrado lumbar
Oblicuos del abdomen
PROGRESIÓN DEL EJERCICIO
Hundir el abdomen
↓
Hundir el abdomen en posición fetal moviendo las piernas
↓
Hundir el abdomen en posición fetal haciendo el puente
Elevación de un brazo o pierna en posición cuadrúpeda
↓
Elevación del brazo o pierna contralaterales en posición cuadrúpeda
↓
Elevaciones de tronco en decúbito prono
Apoyo lateral en la horizontal (rodillas flexionadas)
↓
Apoyo lateral en la horizontal (rodillas extendidas)
Apoyo lateral en la horizontal (rodillas flexionadas y extendidas)
↓
Flexiones de abdominales con rotación del tronco
↓
Elevaciones de las piernas colgando
CAPÍTULO 8 / PROTOCOLOS DE EJERCICIOS PARA LUMBALGIAS
Figura 8-5. Ejercicio de hundir el abdomen. El paciente
emplea un sensor de la presión colocado
bajo la columna lumbar para evitar una
inclinación pélvica posterior.
te sencilla. La clave de este ejercicio es aislar los abdominales profundos y evitar la sustitución por parte
del músculo recto del abdomen. El siguiente método
de instrucción incorpora a propósito la actividad del
músculo recto en los estadios iniciales para asegurar
la activación del músculo transverso del abdomen y
que el paciente sea consciente de la actividad del
músculo recto del abdomen. En una postura inicial
en decúbito supino, se enseña al paciente a realizar
una flexión máxima del cuello al tiempo que palpa la
porción inferior del músculo recto del abdomen.
Mientras flexiona el cuello, el paciente debe percibir
cómo sobresale el recto del abdomen en sus dedos.
Una vez que sucede esto, se enseña al paciente a meter el abdomen y tensarlo todo lo posible; esto provoca la contracción del músculo transverso del abdomen. Entonces, mientras se mantiene la contracción
abdominal, el paciente baja la cabeza hasta la posición inicial. Una vez que el paciente es capaz de meter el abdomen de este modo, se elimina el componente de flexión del cuello y se centra en hundir el
abdomen durante períodos progresivamente más largos. La palpación por parte del paciente de la contracción muscular justo medial a las espinas ilíacas
anterosuperiores suele ofrecer una útil retroalimentación sobre la correcta ejecución del ejercicio.
Hay varios patrones de sustitución que el paciente debe evitar mientras practica la maniobra de hundir el abdomen (20). Una de las estrategias más habituales es usar el recto del abdomen para realizar la
inclinación pélvica; esto parece aplanar el estómago
de la misma forma que cuando se hunde, pero también causa la flexión de la columna lumbar. Por esta
razón, el paciente debe aprender mediante claves
173
verbales o táctiles a mantener la columna neutra durante la contracción. Otro patrón habitual de sustitución es que el paciente aguante la respiración; esto
también confiere un aspecto plano al estómago. El
remedio a este problema es que el paciente hable durante la ejecución de este ejercicio. También es útil
pedir al paciente que cuente mientras aguanta la
contracción para facilitar una respiración normal.
En algunos pacientes, es más fácil aprender el procedimiento de hundir el estómago en posición cuadrúpeda porque resulta más difícil sustituir la acción del
músculo recto del abdomen en esta posición. Al igual
que con la postura en decúbito supino, es importante
vigilar los signos de sustitución como la inclinación
posterior de la pelvis. Otra ventaja de la posición cuadrúpeda es que el terapeuta puede aportar claves táctiles a través de la porción posterior de la columna para
facilitar la dirección del hundimiento del estómago.
Una vez que el paciente domina la maniobra de
hundir el abdomen sin sustitución, pueden sumarse
otras actividades más difíciles a este ejercicio inicial.
Por ejemplo, en posición fetal, pueden incorporarse
movimientos de piernas (la bicicleta o elevaciones de
piernas) al tiempo que se mantiene el abdomen hundido (Figura 8-6). Practicar el puente mientras se
mantiene el abdomen hundido es otro reto para los
músculos transverso del abdomen y glúteo mayor (Figura 8-7). Es importante reparar en que la suma de
otros retos a la maniobra de hundir el abdomen es
útil sólo si se mantiene hundido constantemente. Sin
una técnica correcta, estos otros componentes no serán útiles. Cuando la maniobra de hundir el abdomen se vuelve más natural, debe combinarse con
otros aspectos del programa de estabilización, descritos en las secciones siguientes. Al final, hundir el
abdomen se incorpora en posturas más funcionales
Figura 8-6. Ejercicio de hundir el abdomen con
movimientos repetitivos de las piernas.
174
PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO PARA LA ESPALDA • PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO
Figura 8-7. Ejercicio de hundir el abdomen practicando
el puente. Es importante evitar la
hiperextensión de la columna lumbar durante
este ejercicio.
que supondrán un reto para el paciente en las actividades diarias. Por ejemplo, si el paciente refiere dolor en sedestación, el procedimiento de hundir el estómago se empleará en esta posición. Las opciones
para hundir el abdomen no deben limitarse al ámbito clínico. El objetivo final de este ejercicio es aplicarlo a todas las actividades de la vida diaria.
Músculos transversos espinosos y erector
de la columna
La musculatura extensora de la columna lumbar desempeña un papel importante en la estabilización de la
columna y en aportar la fuerza necesaria para flexionar
el tronco y levantar objetos. Como se expuso y mostró
en el capítulo 1, la musculatura extensora lumbar puede dividirse en dos grupos. La mayoría de las fibras del
erector de la columna abarcan la región lumbar y se insertan sólo en la columna dorsal y la pelvis; la porción
extensora segmental se inserta en cada una de las vértebras lumbares. Las fibras del erector de la columna
que abarcan la pelvis se activan para producir la fuerza
extensora necesaria para los levantamientos; la porción extensora segmental y el transverso espinoso se
ocupan más de la estabilización de los segmentos lumbares individuales. (El erector de la columna y el transverso espinoso pueden verse en la fig. 1-17.)
Los transversos espinosos son músculos intrínsecos
pequeños que ejercen de estabilizadores segmentales
primarios de la columna en la región lumbar (21). Evidencias actuales demuestran la escasa resistencia del
transverso espinoso, y las fibras segmentales del erector de la columna son un predictor de la mayor recidi-
va de lumbalgia (22). Además, los transversos espinosos no recuperan automáticamente toda su fuerza y resistencia tras el primer episodio de lumbalgia a menos
que se lleve a cabo una rehabilitación específica (23).
Estos datos subrayan la necesidad de que los médicos
centren su atención en la rehabilitación de la musculatura extensora, con especial dedicación a la recuperación de la resistencia de la musculatura segmental.
Como se dijo en el capítulo 1 y al comienzo de este capítulo, los ejercicios más eficaces producirán niveles elevados de actividad muscular y niveles bajos
de carga vertebral. El erector de la columna y el transverso espinoso se tensan con la máxima eficacia en
los ejercicios de extensión; sin embargo, estos tipos de
ejercicio también tienden a producir niveles elevados
de compresión sobre la columna lumbar que tal vez
no toleren todos los pacientes. La posición más segura
para ejercitar estos músculos es la posición cuadrúpeda, porque reduce los efectos de la gravedad sobre la
columna. Por ejemplo, tras asumir la posición cuadrúpeda, se pide al paciente que extienda una pierna y el
brazo contralateral mientras mantiene hundido el abdomen (fig. 8-8). Elevar el brazo y la pierna contrarios
(fig. 8-9) al mismo tiempo constituye el entrenamiento
más eficaz del erector de la columna y el transverso es-
Figura 8-8. Ejercicio de extensión de una pierna en
posición cuadrúpeda.
Figura 8-9. Ejercicio de extensión de una pierna y el
brazo contralateral en posición cuadrúpeda.
CAPÍTULO 8 / PROTOCOLOS DE EJERCICIOS PARA LUMBALGIAS
pinoso, con niveles de actividad muscular en torno al
30% de su contracción voluntaria máxima (CVM), que
es más que suficiente para reforzar estos grupos de
músculos (24). Este ejercicio también produce niveles
seguros de cargas compresivas lumbares. Si el médico
percibe que el paciente necesita un enfoque más conservador respecto a las cargas sobre la columna, se recurre a la elevación de una pierna o un brazo en posición cuadrúpeda. Estos ejercicios producen fuerzas de
compresión lumbar incluso menores y activan el 20%
de la CVM del transverso espinoso. El paciente debe
mantener hundido el abdomen para que la columna
conserve una postura neutra, y evitar la flexión o extensión.
Si se desea ejercitar más los extensores lumbares y
el transverso espinoso, puede optarse por ejercicios
de extensión en decúbito prono. En esta posición, se
pide al paciente que levante el tronco y las piernas de
la superficie de apoyo para que sólo la pelvis se mantenga en contacto. Como alternativa, el paciente puede estar en decúbito prono con las piernas fijas en la
superficie. El paciente flexiona el tronco hacia delante y luego lo extiende contra la acción de la gravedad
para volver a la posición inicial. Estos ejercicios producen niveles elevados de actividad en el erector de
la columna y el transverso espinoso (40%-60% de la
CVM); sin embargo, las cargas compresivas sobre la columna lumbar aumentan sustancialmente en relación
a los ejercicios en posición cuadrúpeda. Además, las
fuerzas de cizallamiento anterior sobre la columna
lumbar aumentan durante estas actividades (25); por
tanto, los pacientes con inestabilidad de los segmentos lumbares han de evitar estos ejercicios. No obstante, estos ejercicios de extensión en decúbito prono
serán apropiados para deportistas que quieren volver
a la competición y otras personas que tienen trabajos
físicamente exigentes; sus columnas habrían de tolerar más fácilmente las cargas de cizallamiento o compresivas adicionales producidas por estos ejercicios.
Músculo cuadrado lumbar
El músculo cuadrado lumbar parece desempeñar un
importante papel en la estabilización de la columna
en el plano frontal. Cuando se aplica compresión sobre la columna en posición erguida, la actividad del
cuadrado lumbar mantiene una estrecha correlación
175
Figura 8-10. Posición inicial para el ejercicio de apoyo
lateral en la horizontal, con las rodillas
flexionadas.
con la mayor necesidad de estabilidad debido a la
compresión (26). El ejercicio de apoyo lateral en la
horizontal produce la máxima actividad muscular
del cuadrado lumbar (54% de la CVM) con cargas
compresivas bajas. Este ejercicio también ejercita
con eficacia los músculos oblicuos laterales del abdomen.
Para ejecutar el ejercicio de apoyo lateral en la
horizontal, el paciente se tumba en decúbito lateral
con las rodillas flexionadas y el tronco apoyado en el
codo (fig. 8-10). En esta posición el paciente aprende
a elevar el cuerpo de la mesa con todo el peso apoyado en la rodilla, la pierna y el codo. Si el paciente
presenta síntomas de lumbalgia unilateral, tal vez le
resulte más difícil realizar el ejercicio por el lado disfuncional. Este ejercicio puede hacerse con una contracción isométrica sostenida o de forma más dinámica con repeticiones elevando y bajando el cuerpo.
El paciente debe realizar este ejercicio durante períodos progresivamente más largos y con más repeticiones. También debe ser un objetivo lograr la simetría
entre los lados derecho e izquierdo.
A medida que se vuelve más fácil este ejercicio de
elevación lateral del cuerpo en la horizontal, la base
de apoyo puede desplazarse de las rodillas a los pies
(con las rodillas extendidas) durante la elevación (fig.
8-11). Esto dificulta la elevación del cuerpo contra la
gravedad, lo cual hace que trabajen más el cuadrado
lumbar y los músculos oblicuos del abdomen. Otra
progresión en el ejercicio de elevación lateral en la
horizontal es añadir la maniobra de hundir el abdomen, que ejercita con más eficacia el trabajo conjunto de los músculos.
176
PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO PARA LA ESPALDA • PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO
ejercicio el paciente se cuelga de una barra y eleva
ambas piernas hasta la horizontal (es decir, 90 grados
de flexión coxal). Este ejercicio genera niveles muy
elevados de actividad de los abdominales oblicuos
(casi el 100% de la CVM) y mantiene niveles relativamente bajos de compresión vertebral (28).
Figura 8-11. Posición avanzada para el ejercicio de
apoyo lateral en la horizontal, con las
rodillas extendidas.
Músculos oblicuos del abdomen
El músculo transverso del abdomen tiene un papel
único en la estabilización de la columna lumbar,
aunque también los músculos oblicuos internos y externos merecen atención durante la rehabilitación de
pacientes con lumbalgia. Los músculos oblicuos del
abdomen forman la pared abdominal, que se extiende rodeando el torso en sentido anterior a posterior;
como se expuso en el capítulo 1, el oblicuo interno
también presenta una inserción en el rafe lateral (fascia toracolumbar). Los músculos oblicuos del abdomen ayudan a producir la rotación de la columna,
pero también ejercen de importantes estabilizadores
por la contracción simultánea con los extensores de
la columna durante los movimientos de lateroflexión
o extensión del tronco (27). El músculo recto del abdomen es sobre todo un flexor del tronco y tiene menos importancia que los músculos laterales del abdomen en la rehabilitación de pacientes con lumbalgia.
Como se describió en la sección previa, el ejercicio de apoyo lateral en la horizontal produce niveles elevados de actividad en el músculo oblicuo del
abdomen (50% de la CVM) con niveles bajos de fuerzas compresivas. Por tanto, este ejercicio puede emplearse como una herramienta eficaz de entrenamiento del cuadrado lumbar y los oblicuos del abdomen.
Realizar flexiones de abdominales con rotación del
torso también ejercita los oblicuos del abdomen imponiendo bajas cargas compresivas. Realizar flexiones de abdominales sin rotación del tronco ejercitará
sobre todo el recto del abdomen y, por tanto, no es
útil para el proceso de rehabilitación. Un ejercicio
aún más duro para los oblicuos del abdomen es la
elevación de las piernas colgantes. Para realizar este
PROGRAMAS DE EJERCICIO
PARA EL ESTADIO III: ESTABILIZACIÓN
DINÁMICA
Los pacientes con lumbalgia muestran déficits en el
control dinámico del tronco. Por ejemplo, las personas
con lumbalgia aumentan el balanceo ortostático del
cuerpo, prolongan el tiempo de reacción y reducen la
precisión de la colocación de la columna en comparación con las personas sin dolor de espalda (29). El paso a las actividades de estabilización dinámica tras potenciar la fuerza y resistencia centrales de los grupos
de músculos importantes ayuda a los pacientes a recuperar los niveles completos de actividad.
El entrenamiento de estabilización dinámica puede ejecutarse sobre una superficie inestable de apoyo
Figura 8-12. Ejercicios para las extremidades superiores
manteniendo la estabilidad de la columna
usando un balón terapéutico.
CAPÍTULO 8 / PROTOCOLOS DE EJERCICIOS PARA LUMBALGIAS
como un balón terapéutico. Los ejercicios practicados en sedestación sobre el balón terapéutico pueden iniciarse con un desplazamiento laterolateral del
peso para potenciar las reacciones de equilibrio del
tronco y mantener una posición erguida. Una vez
que el paciente muestra capacidad para mantener el
equilibrio sobre el balón durante actividades de desplazamiento del peso del cuerpo, puede pasarse a realizar ejercicios con las extremidades, empezando
con movimientos unilaterales como flexión, extensión o abducción del hombro, flexión de la cadera o
extensión de la rodilla. Puede progresarse a movimientos de las extremidades superior e inferior contralaterales, con o sin pesas para aumentar la resistencia (fig. 8-12). Pueden practicarse movimientos
más difíciles y complejos como patrones de facilitación neuromuscular propioceptiva para las extremidades superiores o actividades específicas de un
deporte como coger o lanzar un balón manteniendo
el equilibrio y control de la postura de la columna.
Durante la práctica de estos ejercicios, el paciente
debe mantener el abdomen hundido para favorecer
la estabilidad vertebral durante el ejercicio.
Pueden practicarse ejercicios más avanzados con
el balón terapéutico, como hacer el puente con las
piernas apoyadas en el balón. También pueden practicarse ejercicios en decúbito prono; un ejercicio lo
177
componen movimientos isométricos con una extremidad (fig. 8-13). Puede añadirse resistencia a esta
actividad con pesas en las piernas. Los ejercicios de
extensión de la columna en decúbito prono también
pueden practicarse sobre el balón terapéutico con el
paciente flexionado sobre él para luego elevar el
tronco hasta una postura neutra; como se expuso antes, estas actividades producirán elevadas fuerzas compresivas y de cizallamiento sobre la columna lumbar.
No obstante, el balón terapéutico puede usarse en
numerosos ejercicios, ya que su empleo sólo está limitado por la creatividad del médico, siempre y
cuando el paciente sea capaz de ejercer control sobre la columna durante estas actividades.
También pueden practicarse ejercicios dinámicos
en bipedestación. Estas actividades se centran en tareas que el paciente necesitará desempeñar al volver
a una actividad completa. Actividades dinámicas como coger y lanzar una pelota pueden sumarse cuando los pacientes practican deportes. La superficie puede ser menos estable si el paciente permanece de pie
sobre un rodillo de gomaespuma, cama elástica o tabla oscilante (fig. 8-14). Luego, se pasa a actividades
de carrera o regate y a la adición gradual de destrezas
propias del deporte. Las personas que vuelvan a actividades en que se levanten pesos pueden empezar
con ejercicios ligeros de levantamiento dentro de una
Figura 8-13. Ejercicio de extensión de una pierna con el balón terapéutico. Es importante evitar la hiperextensión de la
columna lumbar durante este ejercicio.
178
PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO PARA LA ESPALDA • PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO
Prescripción de ejercicios
de estabilización
El factor más importante a la hora de determinar el
número apropiado de repeticiones de estos ejercicios
es la resistencia y no la fuerza de los músculos del
tronco. Como la estabilización es la función principal
de estos músculos, los esfuerzos sostenidos y submáximos serán la clave para un entrenamiento eficaz.
Las evidencias sugieren que los ejercicios lumbares
son muy eficaces cuando se practican a diario (30).
Otro factor importante que debe recordarse respecto
a un programa de estabilización es la persistencia. Los
cambios debidos al reforzamiento de la musculatura
del tronco no sobrevienen con rapidez. Puede llevar
hasta 3 meses obtener los resultados deseados. Es vital que el médico prepare al paciente para el nivel de
persistencia y paciencia necesarias para lograr resultados óptimos.
PROGRAMAS DE EJERCICIO PARA
EL ESTADIO III: EJERCICIO AERÓBICO
Figura 8-14. Coger y lanzar un balón medicinal mientras
se mantiene el equilibrio en una cama
elástica sirve para entrenar la estabilidad
vertebral.
amplitud limitada y pasar a pesos mayores y mayor
grado de movilidad. En el curso de estas progresiones, se anima al paciente a mantener hundido el abdomen para estabilizar la columna. El médico debe
monitorizar estrechamente la ejecución de las actividades y la capacidad del paciente para controlar la
postura de la columna y evitar posturas extremas o
posturas que reproduzcan los síntomas.
Los niveles elevados de forma física aeróbica se han
relacionado con una menor incidencia de lesiones
lumbares (31); de ello se trató en el capítulo 4. Existen algunas evidencias de que el ejercicio aeróbico
de nivel bajo puede ser eficaz en el tratamiento de
la lumbalgia aguda y crónica (32, 33). Las formas
más seguras de actividad aeróbica para pacientes
con lumbalgia son las que aportan los beneficios de
esta actividad pero ejercen un mínimo de estrés sobre la columna lumbar. Los datos actuales han demostrado que se ejercen niveles bajos de carga
compresiva sobre las estructuras lumbares al caminar (25). Como caminar requiere un esfuerzo submáximo constante de los músculos estabilizadores
del tronco y ejerce cargas muy bajas sobre los tejidos blandos de soporte, es un ejercicio aeróbico
ideal para algunos pacientes con lumbalgia. Los
programas progresivos de deambulación por lo general se inician al comienzo del proceso de rehabilitación y avanzan a medida que aumenta el nivel
de tolerancia del paciente.
No todos los pacientes con lumbalgia toleran caminar como actividad aeróbica. Caminar hace que la
columna lumbar adopte una postura más extendida y
CAPÍTULO 8 / PROTOCOLOS DE EJERCICIOS PARA LUMBALGIAS
tal vez cause periferalización de los síntomas de algunos pacientes. Por ejemplo, un paciente mayor con
estenosis degenerativa de la columna lumbar con frecuencia experimenta una agudización de los síntomas en la región lumbar y las extremidades inferiores
mientras camina, con una desaparición casi completa
de los síntomas en sedestación. Como se ha descrito
en este capítulo, debe evitarse toda actividad que genere una periferalización de los síntomas. Este paciente está más preparado para la bicicleta estática
como actividad aeróbica. La bicicleta estática permite a los pacientes adoptar una postura sentada, con lo
que la columna adopta mayor flexión y los pacientes
se ejercitan sin periferalización de los síntomas.
Otra opción de actividad aeróbica en pacientes
que no toleran caminar es el ejercicio acuático. Que
el paciente camine por una piscina sirve para aprovecharse de la flotabilidad del agua que reduce las
fuerzas compresivas de la gravedad. Esto suele permitir al paciente caminar como ejercicio aeróbico sin
una agudización de los síntomas. La profundidad del
agua corresponderá al grado de reducción de las
fuerzas compresivas; por tanto, puede practicarse
una progresión haciendo que el paciente camine
progresivamente por aguas menos profundas hasta
que tolere la deambulación fuera del agua sin agudización de los síntomas. (Las actividades de ejercicio
terapéutico en el agua se exponen por extenso en el
cap. 10.)
Más recientemente, el recurso de la deambulación
sin carga en cinta rodante se ha descrito como una
opción para pacientes que no toleran la deambulación normal por culpa de la lumbalgia (34). La deambulación sobre cinta rodante sin carga recurre a un
sistema de tracción con arnés para reducir el peso total que el cuerpo debe soportar al caminar. La deambulación sin carga ha demostrado que reduce las fuerzas compresivas que se experimentan durante esta
actividad (35). Cuando se inicia un programa de ejercicio aeróbico con deambulación sin carga en cinta
rodante, el médico debe emplear suficiente fuerza de
tracción para que el paciente camine sin agudización
de los síntomas. El grado de fuerza de tracción puede
reducirse gradualmente durante el curso del tratamiento hasta que el paciente pueda caminar una distancia suficiente sin ningún apoyo externo.
Otro ejercicio aeróbico eficaz y popular es el jogging o la carrera. Correr no se ha asociado con un au-
179
mento del riesgo de lumbalgia y, en realidad, se ha
demostrado que supone un riesgo menor de sufrir
cambios degenerativos de los discos intervertebrales
lumbares que otras actividades como el fútbol o la
halterofilia (36). Se ha demostrado que correr aumenta las cargas compresivas sobre la columna (37) y, por
tanto, no lo toleran algunos pacientes que tratan de
recuperarse de un episodio de lumbalgia. Si volver a
correr es un objetivo del paciente, debe tenerse cuidado al reanudar la actividad. Debe procederse a una
vuelta gradual. Si el paciente presenta problemas, el
empleo de la deambulación y carrera sin carga sobre
una cinta rodante pueden ser herramientas útiles.
Pueden emplearse muchas otras actividades aeróbicas en la rehabilitación de pacientes con lumbalgia. Con independencia del ejercicio aeróbico concreto que se use, el objetivo es mejorar la resistencia
del paciente y, por tanto, reducir el nivel de discapacidad relacionado con la lumbalgia. Debe animarse
a los pacientes para que sigan un programa aeróbico
de bajo estrés incluso después de completar el programa de rehabilitación formal. Esto mejorará los beneficios para la salud y tal vez reduzca la posibilidad
de sufrir una recidiva de la lumbalgia.
RESUMEN
Los programas de ejercicio activo son un elemento
crítico para el éxito de la rehabilitación de pacientes
con lumbalgia. La selección de ejercicios específicos
debe basarse en el cuadro clínico de cada paciente.
El médico debe tener en cuenta el estadio de la patología del paciente y los objetivos del tratamiento
cuando seleccione las actividades adecuadas. Para
muchos pacientes, el estadio inicial del tratamiento
se centrará en ejercicios que generen una centralización de los síntomas. Con posterioridad durante el
proceso de rehabilitación, el interés se desplazará a
mejorar la resistencia de los músculos clave para la
estabilización de la columna lumbar y aumentar el
nivel de forma física general del paciente.
BIBLIOGRAFÍA
1. Valkenburg, H. y H. Haanen. «The epidemiology
of low back pain». En: Idiopathic Low Back Pain,
180
PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO PARA LA ESPALDA • PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO
A. White y S. Gordon, editors. 1982, St. Louis:
CV Mosby, p. 9.
2. Cypress, B. K. «Characteristics of physician visits
for back symptoms: a national perspective». Am J
Pub Health 1983, 73: p. 389.
3. Sikorski, J. M. «A rationalized approach to physiotherapy for low back pain». Spine 1985, 10: p. 571.
4. Waddell, G., et al. «Systematic reviews of bed
rest and advice to stay active for acute low back
pain». Br J Gen Pract 1997, 47: p. 647.
5. Vroomen, P., et al. «Lack of effectiveness of bed
rest for sciatica». N Engl J Med 1999, 340: p. 418.
6. Deyo, R. A., et al. «How many days of bed rest for
acute low back pain?» N Engl J Med 1986, 315:
p. 1064.
7. Kankaanpaa, M., et al. «The efficacy of active rehabilitation in chronic low back pain. Effect on
pain intensity, self-experienced disability, and
lumbar fatigability». Spine 1999, 24: p. 1034.
8. Delitto, A., et al. «A treatment-based classification approach to low back syndrome: identifying
and staging patients for conservative management». Phys Ther 1995, 75: p. 470.
9. Werneke, M., et al. «A descriptive study of the centralization phenomenon». Spine 1999, 24: p. 676.
10. Fritz, J. M. y S. George. «The use of a classification approach to identify subgroups of patients
with acute low back pain: inter-rater reliability
and short-term treatment outcomes». Spine 2000,
25: p. 106.
11. McKenzie, R. A. The Lumbar Spine: Mechanical
Diagnosis and Therapy. 1989, Waikanae, Nueva
Zelanda: Spinal Publications Limited.
12. Beattie, P. F., et al. «Effects of lordosis on the position of the nucleus pulposus in supine subjects:
a study using magnetic resonance imaging». Spine 1994, 19: p. 2096.
13. Brault, J. S., et al. «Quantification of lumbar intradiscal deformation during flexion and extension, by mathematical analysis of magnetic resonance imaging pixel intensity profiles». Spine
1997, 22: p. 2066.
14. Penning, L. «Functional pathology of lumbar spinal stenosis». Clin Biomech 1992, 7: p. 3.
15. Fiebert, I. y C. D. Keller. «Are “passive” extension
exercises really passive?» J Orthop Sports Phys
Ther 1994, 19: p. 111.
16. Cholewicki, J. y S. M. McGill. «Mechanical stabi-
lity of the in vivo lumbar spine: implications for
injury and chronic low back pain». Clin Biomech
1996, 11: p. 1.
17. Crisco, J. J. y M. M. Panjabi. «The intersegmental
and multisegmental muscles of the lumbar spine:
a biomechanical model comparing lateral stabilizing potential». Spine 1991, 16: p. 793.
18. Hodges, P. W. y C. A. Richardson. «Inefficient
muscular stabilization of the lumbar spine associated with low back pain». Spine 1996, 21: p.
2640.
19. Hodges, P. W. y C. A. Richardson. «Delayed postural contraction of transversus abdominis in low
back pain associated with movement of the lower
limb». J Spinal Dis 1998, 11: p. 46.
20. Richardson, C. A. y G. A. Jull. «Muscle controlpain control: what exercises would you prescribe?» Manual Ther 1995, 1: p. 2.
21. Panjabi, M. M. «The stabilizing system of the spine. Part II. Neutral zone and instability hypothesis». J Spinal Disord 1992, 5: p. 390.
22. Sihvonen, T., et al. «Movement disturbances of
the lumbar spine and abnormal back muscle
electromyographic findings in recurrent low back
pain». Spine 1997, 22: p. 289.
23. Hides, J. A., et al. «Multifidus muscle recovery is
not automatic after resolution of acute, first-episode low back pain». Spine 1996, 21: p. 2763.
24. McGill, S. M. «Low back exercises: evidence for
improving exercise regimens». Phys Ther 1998,
78: p. 754.
25. Callaghan, J. P., et al. «The relationship between
lumbar spine load and muscle activity during extensor exercises». Phys Ther 1998, 78: p. 8.
26. McGill, S. M., et al. «Quantitative intramuscular
myoelectric activity of quadratus lumborum during a wide variety of lift tasks». Clin Biomech
1996, 11: p. 170.
27. Gardner-Morse, M. G. y I. A. F. Stokes. «The effects of abdominal muscle coactivation on lumbar spine stability». Spine 1998, 23: p. 86.
28. Axler, C. T. y S. M. McGill. «Low back loads over
a variety of abdominal exercises: searching for
the safest abdominal challenge». Med Sci Sports
Exerc 1997, 29: p. 804.
29. Gill, K. P. y M. J. Callaghan. «The measurement of
lumbar proprioception in individuals with and
without low back pain». Spine 1998, 23: p. 371.
CAPÍTULO 8 / PROTOCOLOS DE EJERCICIOS PARA LUMBALGIAS
30. Mayer, T. G., et al. «Objective assessment of spine function following industrial injuries; a prospective study with comparison group and one-year follow-up». Spine 1985, 10: p. 482.
31. Cady, L. D., et al. «Strength and fitness and subsequent back injuries in firefighters». J Occup
Med 1979, 21: p. 269.
32. van Tulder, M. W., et al. «Conservative treatment
of acute and chronic nonspecific low back pain.
A systematic review of randomized controlled
trials of the most common interventions». Spine
1997, 22: p. 2128.
33. Bigos, S., et al. Acute Low Back Problems in
Adults. AHCPR Publication 95-0642. 1994,
Rockville, MD: Agency for Health Care Policy
181
and Research, Public Health Service, US Department of Health and Human Services.
34. Fritz, J. M., et al. «A nonsurgical approach for patients with lumbar spinal stenosis». Phys Ther
1997, 77: p. 962.
35. Flynn, T. W., et al. «Plantar pressure reduction in
an incremental weight-bearing system». Phys
Ther 1997, 77: p. 410.
36. Videman, T., et al. «The long-term effects of physical loading and exercise lifestyles on back-related symptoms, disability and spinal pathology
among men». Spine, 1995, 20: p. 700.
37. White, T. L. y T. R. Malone. «Effects of running on
intervertebral disc height». J Orthop Sports Phys
Ther 1990, 12: p. 139.
CAPÍTULO 9
HISTORIA Y
PRINCIPIOS DE LA
TERAPIA ACUÁTICA
INTRODUCCIÓN, 184
HISTORIA DE LA TERAPIA ACUÁTICA, 184
Empleo inicial de la terapia acuática, 184
El surgimiento de la hidrología médica
en Estados Unidos, 184
PRINCIPIOS FÍSICOS DE LA TERAPIA
ACUÁTICA, 185
Densidad y gravedad específica, 185
Presión hidrostática, 185
Flotabilidad, 186
Efectos sobre las articulaciones, 186
Propiedades cronodependientes, 187
Movimiento de flujo, 187
Viscosidad y arrastre, 187
Termodinámica del agua, 188
Calor específico, 188
Transferencia de energía térmica, 188
Bruce E. Becker
PRINCIPIOS FISIOLÓGICOS
DE LA TERAPIA ACUÁTICA, 188
Mecánica del sistema circulatorio, 189
Volumen sistólico, 190
Profundidad de la inmersión, 190
Forma física cardiovascular, 190
Efectos de la sumersión, 191
Gasto cardíaco, 191
Sistema pulmonar, 191
Sistemas renal y endocrino, 193
Sistema musculoesquelético, 194
CONCLUSIÓN, 194
BIBLIOGRAFÍA, 194
183
184
PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO PARA LA ESPALDA • PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO
INTRODUCCIÓN
La historia de la terapia acuática es muy rica porque
lleva en uso más de dos milenios. En este capítulo
presentamos los principios físicos y fisiológicos que
sientan las bases de la terapia acuática. Son muy importantes porque ofrecen al lector una explicación
sobre los preceptos científicos importantes en que se
basa la terapia acuática.
HISTORIA DE LA TERAPIA ACUÁTICA
La rehabilitación en el ámbito acuático se remonta a
antes de la historia de la medicina. Los antiguos griegos y romanos documentaron el extendido uso de la
inmersión en agua con fines medicinales para variedad de dolencias como la artritis. Se realizaron observaciones sobre la inmersión en aguas termales que reducían los edemas periféricos, aliviaban las artralgias
y mejoraban la movilidad de las articulaciones. La hidroterapia combinada con calor es uno de los tratamientos de rehabilitación más antiguos para la artritis
(1), y los tratamientos activos y pasivos en el agua siguen desempeñando un papel único para la rehabilitación de problemas musculoesqueléticos agudos y
crónicos. La rehabilitación acuática contemporánea
representa la evolución de las tradiciones médicas
clásicas porque combina el uso de piscinas con los
avances del siglo XX en el conocimiento de las enfermedades y la fisiología de la inmersión.
Empleo inicial de la terapia acuática
Desde las primeras narraciones históricas, los enfermos han recurrido a manantiales, baños y termas por
sus aguas paliativas y curativas. Tomar las aguas, tomar baños y descansar en los llamados balnearios
desempeñan un importante papel social y espiritual
en las civilizaciones de Mesopotamia, Egipto, India y
China. Los baños rituales eran muy frecuentes para la
renovación y curación individual, religiosa y social
en las antiguas culturas griega, judía, romana, cristiana y musulmana. Mientras que los griegos consideraban los baños como un complemento del gimnasio,
los romanos concebían el baño y las piscinas como
actividades centrales y sociales que podían incluir el
ejercicio en un gimnasio. Se dice que el médico romano Galeno tenía su consulta en las Termas de
Adriano.
Durante la Edad Media europea, se desarrollaron
grandes piscinas terapéuticas en torno a los manantiales termales, como Baden-Baden en Alemania,
Bath en Inglaterra y Spa en Bélgica. Hacia el siglo
XIX, Bad Ragaz se convirtió en Suiza en un importante balneario, donde hoy en día el procedimiento
acuático de rehabilitación llamado «método Bad Ragaz» se enseña y se practica. Tradiciones e historias
parecidas se encuentran por otros balnearios europeos que han servido a la medicina durante siglos, y
muchos siguen siendo parte de las prácticas sanitarias tradicionales normales.
El surgimiento de la hidrología
médica en Estados Unidos
La cultura estadounidense de la posguerra se centró
en el poder de la ciencia y la tecnología. Pocos médicos se acordaron de lo temprano que las distintas culturas habían utilizado y reverenciado el poder regenerativo de las aguas curativas. A comienzos de la
década de 1950, la epidemia de poliomielitis afectó a
casi 58.000 norteamericanos anualmente. La National Foundation for Infantile Paralysis financió las piscinas correctivas y los tratamientos de gimnasia deportiva en el agua del médico Charles Lowman y el
empleo terapéutico de piscinas y depósitos para el tratamiento de la poliomielitis. El desarrollo de la vacuna de Salk y el posterior triunfo sobre la enfermedad a
finales de la década de 1950 redujeron el interés de la
comunidad médica por los regímenes complejos de
terapia acuática, y las piscinas volvieron a ser menos
importantes para la práctica hospitalaria. Los avances
en la práctica acuática justo antes y después de la
guerra comenzaron a perder importancia a medida
que las piscinas fueron echándose a perder, los terapeutas perdieron interés por las viejas técnicas, y los
mecanismos de reembolso hicieron más rentables
otras formas alternativas de tratamiento.
Los finales de la década de 1960 y comienzos de
1970 fueron la edad dorada de la investigación científica básica en Estados Unidos. Los fondos de investigación abundantes trataron de poner al hombre en el
espacio. Fue en este período cuando se estudió mu-
CAPÍTULO 9 / HISTORIA Y PRINCIPIOS DE LA TERAPIA ACUÁTICA
cho la fisiología acuática. El cuerpo humano en el
agua presenta paralelos con el cuerpo humano en el
espacio: ambos estados provocan una respuesta sobre
el cuerpo como si fuera ingrávido, ambos generan parecidos efectos cardiovasculares y ambos causan los
mismos problemas sobre la manipulación de herramientas. Por tanto, los investigadores dispuestos a enviar hombres al espacio, necesitaban información sobre las respuestas del cuerpo en este nuevo ambiente
tecnológicamente controlado. Resulta irónico que
muchas de las respuestas se hallaron en una simulación del primer ámbito vital del hombre: la inmersión
termoneutra total del cuerpo. Muchas de estas investigaciones sentaron las bases de las razones médicas
por las que se recurre a la rehabilitación acuática.
PRINCIPIOS FÍSICOS
DE LA TERAPIA ACUÁTICA
La materia en la Tierra a temperaturas normales adopta tres estados: sólido, líquido y gaseoso. La materia
sólida conserva una forma y tamaño estables que no
suelen cambiar sin una fuerza significativa. Los líquidos, por el contrario, alteran en seguida su forma, pero suelen conservar su volumen a pesar de la fuerza.
Los gases son los menos estables, porque carecen de
forma y tamaño estables. Líquidos y gases fluyen, y
como las propiedades del flujo están más relacionadas con la densidad que con cualquier otro factor,
ambos se llaman fluidos. Aunque el agua se emplee
terapéuticamente en todas sus formas, este capítulo
aborda el agua sólo en su forma líquida. Casi todos
los efectos biológicos de la inmersión están relacionados con los principios fundamentales de la hidrodinámica. El conocimiento de estos principios convierte en algo más racional el proceso de aplicación
médica.
185
donde m es la masa de una sustancia cuyo volumen
es V. La densidad se mide en el sistema internacional
en kilogramos por metro cúbico y, ocasionalmente,
en gramos por centímetro cúbico. Una densidad dada en gramos por centímetro cúbico debe ser dividida por 1.000 para convertirla en kilogramos por metro cúbico. La densidad es una variable que depende
de la temperatura, aunque su efecto sea mucho menor en sólidos y líquidos que en los gases. El agua alcanza una densidad máxima a 4ºC y es inusual en esta característica, porque los líquidos suelen volverse
más densos al congelarse, aunque esta propiedad
más bien única del agua es importante. Si el agua
fuera un líquido normal, al congelarse en hielo se
hundiría en el agua líquida, lo cual haría que los lagos se congelaran por el fondo y mataran a la mayor
parte de su biomasa.
Además de la densidad, las sustancias se definen
por su gravedad específica, la relación de la densidad
de la sustancia y la densidad del agua. Por definición, el agua tiene una gravedad específica equivalente a 1 a 4ºC. Como este número es una relación,
no cuenta con unidades de medida. Aunque el cuerpo
humano se componga en su mayor parte de agua, la
densidad del cuerpo es ligeramente inferior a la del
agua y promedia una gravedad específica de 0,974,
teniendo el hombre una densidad media más elevada que la mujer. La masa muscular magra, que comprende huesos, músculos, tejido conjuntivo y órganos, presenta una densidad típica cercana a 1,10. En
contraste, la masa adiposa, que comprende tanto la
grasa corporal esencial más la grasa que supera las
necesidades esenciales, tiene una densidad en torno
a 0,90 (3). Por consiguiente, el cuerpo humano sumergido desplaza un volumen de agua que pesa ligeramente más que el cuerpo, lo cual eleva el cuerpo hacia arriba por acción de una fuerza equivalente
al volumen del agua que se desplaza, tal y como se
describirá.
Densidad y gravedad específica
Presión hidrostática
La densidad se define como masa por unidad de volumen, y se representa con la letra griega ρ. La relación de la densidad respecto a la masa y el volumen
se caracteriza por la fórmula:
La presión se define como fuerza por unidad de área,
donde la fuerza, que se representa por una F, se entiende que actúa perpendicularmente al área de superficie A. La relación es:
ρ = m/V
P = F/A
186
PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO PARA LA ESPALDA • PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO
La unidad internacional estándar de la presión se llama pascal (Pa) y se mide en Newtons por metro cuadrado. Otras unidades de medida habituales son dinas por centímetro cuadrado, kilogramos por metro
cuadrado, milímetros de mercurio por pie y libras por
pulgada al cuadrado (también llamado ψ).
Experimentalmente, se ha descubierto que los
fluidos ejercen presión en todas direcciones, algo de
lo que nadadores y submarinistas son conscientes. En
un punto teórico de inmersión en un recipiente con
agua, la presión ejercida sobre ese punto es igual en
todas direcciones. Obviamente, si se ejerciera una
presión desigual, el punto se movería hasta que las presiones se igualaran.
La presión en un líquido aumenta con la profundidad y está directamente relacionado con la densidad
del fluido. Si consideramos un punto teórico de inmersión a una distancia h por debajo de la superficie,
la fuerza ejercida sobre el punto responde al peso de
la columna de líquido por encima de él. La presión es
directamente proporcional a la densidad del líquido y
la profundidad de inmersión en casos en que el fluido
es incomprimible, como el agua en las temperaturas
usadas en ámbitos terapéuticos. La presión de la atmósfera de la Tierra es un contribuidor importante a la
fuerza total de la inmersión. El agua ejerce una presión de 1 mmHg/1,36 cm de profundidad en el agua.
Por tanto, un cuerpo sumergido a una profundidad de
12 cm soporta una fuerza equivalente a 88,9 mmHg,
algo ligeramente superior a la tensión arterial diastólica. Ésta es la fuerza que ayuda a la resolución de un
edema en una parte dañada del cuerpo.
Flotabilidad
Los objetos sumergidos tienen menos peso aparente
en el agua que en tierra porque la acción de una fuerza contraria a la gravedad actúa sobre estos objetos.
Esta fuerza se llama flotabilidad y equivale a una
fuerza ascendente generada por el volumen de agua
desplazado. La fuerza surge porque la presión de un
líquido aumenta con la profundidad. Por tanto, la
fuerza de flotabilidad equivale al peso del fluido desplazado. Este principio, descubierto por Arquímedes
(circa 287-212 a. C.), es la razón por la cual flotamos,
por la que el agua puede usarse como un laboratorio en que reproducir la ingravidez, y porque puede
usarse con aprovechamiento en el tratamiento de
problemas médicos que requieran descargar el peso.
El principio se aplica igualmente a los objetos flotantes. Un humano con una gravedad específica de 0,97
alcanzará un equilibrio de flotabilidad cuando el
97% de su volumen se haya sumergido.
La fuerza ascendente de la flotabilidad es una consideración importante en el ambiente acuático terapéutico. El centro de gravedad es un punto en que todos los momentos de la fuerza están en equilibrio. En
el caso de un ser humano de pie en la posición «anatómica», este punto es ligeramente posterior al plano
sagital medio y al nivel de la segunda vértebra sacra
porque el cuerpo humano no es uniforme en su densidad. Por ejemplo, es obvio que los pulmones son menos densos que las extremidades inferiores. El centro
de gravedad es la suma física de los centros de gravedad de todas las partes del cuerpo, mientras que el
centro de flotabilidad se define como el centro de todos los momentos de la fuerza de flotabilidad. Por
consiguiente, el centro humano de la flotabilidad se
halla en la porción media del pecho. Cuando ambos
centros se alinean en un plano vertical, sólo las fuerzas
de los vectores verticales son evidentes, lo cual puede
producir una fuerza de compresión o distracción sobre
el cuerpo. Cuando estos puntos no se alinean verticalmente, se produce una fuerza de rotación. El producto
de una fuerza y una distancia sobre la que actúa la
fuerza se llama momento; también puede llamarse torque o fuerza rotatoria. Aunque los términos son técnicamente equivalentes, torque suele usarse en referencia al movimiento circular. Torque en este contexto es
el desplazamiento horizontal de los centros y la diferencia de la magnitud de los vectores entre la fuerza
ascendente sobre el centro de flotabilidad, y la fuerza
descendente sobre el centro de gravedad. Esta fuerza
rotatoria tal vez ayude a la persona que flota a mantener una postura erguida con la cabeza fuera del agua
o, cuando se emplean flotadores, poder flotar boca
arriba o boca abajo. Estas mismas fuerzas afectan a las
extremidades y se convierten en un continuo de vectores cuando se mueven por el agua.
Efectos sobre las articulaciones
A medida que un cuerpo se sumerge gradualmente,
el agua se desplaza y crea una fuerza de flotabilidad.
CAPÍTULO 9 / HISTORIA Y PRINCIPIOS DE LA TERAPIA ACUÁTICA
Esto descarga progresivamente las articulaciones sumergidas. Con la inmersión del cuello, sólo se ejercen unos 6,8 kg de fuerza compresiva (el peso aproximado de la cabeza) sobre la columna, caderas y
rodillas. Una persona sumergida hasta la sínfisis del
pubis ha desplazado el equivalente en agua al 40%
de su peso corporal, y cuando se sumerge hasta el
ombligo, aproximadamente el 50% del peso corporal. La inmersión hasta el xifoides genera una descarga del 60% o más, dependiendo de si los brazos están por encima de la cabeza o pegados al tronco. Un
cuerpo suspendido o flotando en el agua contrarresta
los efectos descendentes de la gravedad mediante la
fuerza ascendente de la flotabilidad. Este efecto puede tener un evidente uso terapéutico en el tratamiento de muchos problemas de columna o musculoesqueléticos. Por ejemplo, una pelvis fracturada puede
no ser mecánicamente estable durante muchas semanas bajo el peso completo del cuerpo. Sin embargo,
con la inmersión en el agua, las fuerzas de la gravedad pueden contrarrestarse en parte o totalmente de
modo que sólo haya fuerzas rotatorias de los músculos en el foco de la fractura, lo cual permite practicar
actividades «activas-asistidas» para aumentar la fuerza en todo el grado de movilidad, e incluso entrenar
la marcha. Los mismos principios pueden descargar
sustancialmente un disco intervertebral dañado.
Propiedades cronodependientes
El agua en movimiento se convierte en una sustancia
física muy compleja. De hecho, a pesar de siglos de
estudio, muchos aspectos del movimiento de los fluidos siguen sin comprenderse del todo. No obstante,
los principios principales del flujo son válidos y se
aplican a actividades generales.
Movimiento de flujo. El agua presenta varias características en movimiento. Cuando el agua discurre
tranquilamente por un recipiente, con todas sus capas a la misma velocidad, se dice que adopta un flujo laminar. En este tipo de movimiento, todas las moléculas se mueven paralelas entre sí, y su curso no se
cruza. Es habitual que el índice de deslizamiento laminar sea lento, porque cuando el agua se mueve
con rapidez, incluso las oscilaciones más pequeñas
causan un flujo irregular que desbarata el curso para-
187
lelo de alineación. Cuando esto sucede, se produce
otro tipo de patrón, llamado flujo turbulento. Dentro
de la masa del agua, surgen patrones de flujo que se
alejan muchísimo del curso paralelo y tal vez corran
en direcciones opuestas. Estos cursos se llaman contracorrientes y adoptan forma de remolinos como respuesta a los obstáculos en el curso del flujo o a irregularidades en la superficie del continente que dirige
el curso. Ejemplos de esto último son los rebufos que
se forman en las corrientes rápidas detrás de rocas y
las contracorrientes que se forman en el torrente sanguíneo tras irregularidades en las paredes de las arterias debido a las placas de colesterol. El flujo turbulento absorbe energía a un ritmo mucho mayor que el
flujo lineal, y el ritmo de absorción de energía es una
función de la fricción interna del fluido. Esta fricción
interna se denomina viscosidad. Los determinantes
principales del movimiento del agua son la viscosidad, la turbulencia y la velocidad.
Viscosidad y arrastre. Cuando un objeto se desplaza respecto a un líquido, soporta los efectos de resistencia del líquido. Esta fuerza se llama fuerza de
arrastre y responde a la viscosidad y turbulencia de
los fluidos, si estuviera presente. Con movimientos
más rápidos, la fuerza de arrastre comienza a aumentar a un ritmo equivalente al cuadrado de la velocidad. El flujo laminar reduce la cara frontal de un
objeto y reduce la fuerza necesaria para atravesar el
fluido, pero sigue produciéndose turbulencia tras el
objeto, a lo que se llama estela. A velocidades bajas,
la fuerza aumenta el cuadrado de la velocidad; sin
embargo, cuando la velocidad se incrementa, se produce un aumento brusco de la fuerza de arrastre. Esta fuerza responde a la turbulencia producida no sólo detrás del objeto en movimiento, sino también en
la capa de fluido que discurre por encima del objeto,
llamada capa limitante. La máxima área de superficie
de arrastre de una persona que nada es la cabeza,
aunque la presión negativa que sigue al nadador genera la máxima fuerza contra el movimiento hacia
delante. Existe una turbulencia producida por el área
superficial del cuerpo que se mueve, y una fuerza de
arrastre producida por la turbulencia detrás.
La viscosidad, con todas sus propiedades físicas,
es una cualidad que hace del agua un medio útil para
fortalecerse. La resistencia viscosa al movimiento de
una extremidad por el agua aumenta a medida que se
188
PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO PARA LA ESPALDA • PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO
ejerce más fuerza contra ella. Sin embargo, esa resistencia desciende a cero casi inmediatamente al cesar
la fuerza, ya que la masa inercial de la extremidad es
pequeña comparada con la masa inerte del agua circundante. La viscosidad es cierto que contrarresta el
momento inerte. Por tanto, cuando una persona en fase de rehabilitación siente dolor e interrumpe el movimiento, la fuerza desciende precipitadamente y la
viscosidad del agua detiene el movimiento casi al instante. Esto permite un mayor control sobre las actividades de fortalecimiento dentro de una «burbuja» de
confort para el paciente.
Termodinámica del agua
El agua se emplea terapéuticamente en todas sus formas: sólida, líquida y gaseosa. Una de las razones
principales de su utilidad responde a la física de la
termodinámica del agua.
Calor específico. Todas las sustancias de la Tierra
poseen energía almacenada en forma de calor. Esta
energía se mide en calorías (cal). Una caloría se define como el calor necesario para elevar 1ºC la temperatura de 1 g de agua, y esta unidad por convención se denomina caloría (Cal). Ésta es la unidad en
que se mide el contenido energético de la comida.
Una masa de agua posee una cantidad definible y
mensurable de energía almacenada en forma de calor. Según la definición del sistema de centímetro
gramo segundo (CGS), el agua tiene una capacidad
calórica específica equivalente a uno. El aire, en contraste, tiene una capacidad calórica específica mucho menor (0,001). Por tanto, el agua retiene 1.000
veces más calor que un volumen equivalente de aire.
malos conductores, pero buenos convectores. La radiación transfiere calor mediante la transmisión de
ondas electromagnéticas. La conducción y convección requieren contacto entre las fuentes que intercambian energía; la radiación, no. Las sustancias difieren mucho en su capacidad para conducir calor. El
agua es un eficaz conductor de calor y lo transfiere
25 veces más rápido que el aire.
El cuerpo humano produce considerable calor a
través de la conversión de calorías de los alimentos y
en otras formas de energía, pero sólo en torno a un
quinto de esta energía convertida se utiliza para hacer trabajo. Los cuatro quintos restantes se convierten
en energía térmica. La temperatura central se elevaría
unos 3ºC por hora durante una actividad ligera si no
fuera por su capacidad para disipar el calor. Este proceso de disipación ocurre mediante todos los mecanismos de transferencia de calor, pero sobre todo por
convección, mediante el flujo de sangre caliente del
centro a la piel y los pulmones, donde se produce el
contacto con el aire más frío. Como la energía debe
disiparse todavía más, el cuerpo emplea otro mecanismo que permite la pérdida de energía a través del
calor latente de la evaporación del sudor y la pérdida
respiratoria, lo cual enfría todavía más la piel. Este
mecanismo es muy eficaz, ya que la pérdida de 2,5
ml de agua por evaporación enfría el cuerpo 0,94ºC.
La transferencia de calor aumenta como una función
de la velocidad, de modo que un nadador perderá
más calor cuando nade con rapidez en agua fría que
una persona parada en la misma agua. Por suerte para el nadador, durante el ejercicio se produce calor.
Esta propiedad de conducción térmica y el elevado
calor específico del agua la vuelven muy versátil en
su empleo para la rehabilitación, porque retiene calor o frío al tiempo que lo transmite con facilidad a
un cuerpo sumergido.
Transferencia de energía térmica. La utilidad terapéutica del agua depende en gran medida de su capacidad para retener el calor y su capacidad para
transferir la energía calórica. El intercambio de energía en forma de calor ocurre de tres formas: conducción, convección y radiación. Se cree que la conducción se produce mediante colisiones moleculares
que ocurren en una distancia pequeña en ausencia
de movimiento. La convección requiere el movimiento en masa de gran número de moléculas en una
gran distancia. Líquidos y gases son por lo general
PRINCIPIOS FISIOLÓGICOS
DE LA TERAPIA ACUÁTICA
La inmersión en un medio acuático tiene profundos
efectos biológicos que en esencia afectan a todos los
sistemas biológicos. Existen efectos inmediatos y diferidos que permiten usar el agua con eficacia terapéutica para gran variedad de problemas de rehabilitación. La rehabilitación acuática es beneficiosa para
CAPÍTULO 9 / HISTORIA Y PRINCIPIOS DE LA TERAPIA ACUÁTICA
Mecánica del sistema circulatorio
La columna de sangre contenida en el sistema arterial
soporta la presión generada por el ventrículo izquierdo durante la contracción sistólica; en reposo, suele
ser menor de 130 mmHg. La presión se mantiene durante la diástole (período de relajación ventricular)
por el cierre de la válvula aórtica, y porque las propiedades elásticas del sistema arterial mantienen la
presión entre 60 y 70 mmHg como media en el adulto normotenso. La tensión diastólica depende en gran
medida del sistema nervioso vegetativo a través del
control de los músculos lisos de las paredes de los vasos del árbol vascular periférico.
La tensión del lado venoso de la circulación es
mucho menor que la tensión del lado arterial del sistema. La presión venosa difiere, dependiendo de la
parte del cuerpo y de su relación vertical respecto al
corazón. La presión venosa está controlada en parte
por un sistema de válvulas que impiden su reflujo. Estas válvulas unidireccionales dividen la gran columna vertical de sangre venosa en muchas columnas
cortas con poca altura vertical. También crean gradientes de presión hidrostática mucho menores dentro de las venas y acortan la columna líquida, de modo que la presión venosa máxima es 30 mmHg en la
periferia. La presión venosa se reduce de forma regular por lo que la sangre que alcanza la aurícula derecha tiene una presión negativa de 2 a 4 mmHg. El papel de estas válvulas para mantener un sistema de
baja presión es crítico; si fallan, se forman varices por
la fuerza insuficiente de las paredes de los vasos para
contener la columna creciente de líquido.
Este bajo gradiente de presión venosa es la fuerza
conductora que devuelve la sangre al corazón. En
consecuencia, el retorno venoso es muy sensible a
los cambios externos de la presión, incluidas la compresión de los músculos circundantes y, más importante aún en este capítulo, la presión externa del
agua cuando el cuerpo está sumergido. La persona
sumergida soporta la presión externa del agua en un
gradiente; como la presión del agua supera la presión
venosa, la sangre es forzada a subir por el sistema
unidireccional, primero por los muslos, luego por los
vasos de la cavidad abdominal, y luego, por los grandes vasos de la cavidad torácica y finalmente, el corazón. La presión externa del agua es proporcional a
la profundidad de inmersión. Por ejemplo, la presión
de la aurícula derecha es –2 a 4 mmHg en una persona de pie en tierra; sin embargo, esta presión se
eleva a +14 a 17 mmHg cuando esa persona permanece de pie en el agua hasta el cuello (4, 5). El riego
sanguíneo pulmonar aumenta al aumentar la volemia
y presión centrales.
La respuesta cardíaca sana al aumento del volumen (estiramiento) es un aumento de la fuerza de contracción, un fenómeno conocido como ley de Starling
(6). El volumen sistólico aumenta por el incremento de
este estiramiento. El volumen sistólico normal en reposo es unos 71 cc por latido, y los 25 cc adicionales
por la inmersión equivalen a unos 100 cc, cifra muy
cercana al ejercicio máximo de una persona sedentaria y poco entrenada en tierra (7). El volumen sistólico
medio aumenta un 35% como media durante la inmersión hasta el cuello; se produce tanto un aumento
del volumen telediastólico como una reducción del
volumen telesistólico (8). Estos cambios se comparan
al estado previo a la inmersión en la figura 9-1.
Cambios cardiovasculares durante la inmersión
Porcentaje de cambios
el tratamiento de pacientes con diversos problemas
neurológicos y musculoesqueléticos, patologías cardiopulmonares y otras, y variados problemas médicos. No sólo se trata esta gran variedad de problemas,
sino que el margen de seguridad terapéutica es mayor que la de casi todos los demás tratamientos. Por
tanto, el conocimiento de estos efectos biológicos es
importante para el médico experto en rehabilitación.
189
Volemia
central
Volumen Volumen Frecuencia Gasto
cardíaco sistólico cardíaca cardíaco
medio
Figura 9-1. Cambios comparativos de la función cardíaca.
190
PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO PARA LA ESPALDA • PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO
Volumen sistólico. El volumen sistólico es uno de
los determinantes principales de la elevación del gasto cardíaco en el entrenamiento porque los valores
de la respuesta de la frecuencia cardíaca son relativamente fijos (9). En una persona desentrenada, la
resta de la edad y la frecuencia del pulso de 220 latidos por minuto se aproxima a la frecuencia cardíaca
máxima. El límite superior de una persona desentrenada difiere sólo un 10%-15% menos que la de otra
entrenada (9). Cuando la frecuencia cardíaca supera
un punto óptimo, el gasto cardíaco comienza a reducirse por el acortamiento de la diástole, lo cual reduce el tiempo de llenado ventricular (6): el volumen
sistólico máximo se alcanza al 40%-50% del consumo máximo de oxígeno, que es igual a una frecuencia cardíaca de 110 a 120 latidos por minuto en
tierra. Suele considerarse como la frecuencia a la que
se inicia el entrenamiento aeróbico (9).
A medida que aumentan el llenado cardíaco y el
volumen sistólico en la inmersión de la sínfisis a la
apófisis xifoides, la frecuencia cardíaca suele descender (8). Este descenso es variable, dependiendo de la
temperatura del agua; por lo general, con la temperatura media de las piscinas, el ritmo baja un 12% a un
15% (10). Existe una relación significativa entre la
temperatura del agua y la frecuencia cardíaca. Por
ejemplo, a 25ºC, la frecuencia cardíaca desciende
aproximadamente 12 a 15 latidos por minuto (11); a
temperaturas termoneutras, el descenso de la frecuencia es inferior al 15%. En agua caliente, la frecuencia
suele aumentar bastante, lo cual contribuye a la elevación importante del gasto cardíaco a temperaturas
elevadas (10, 12).
Profundidad de la inmersión. Durante la inmersión
hasta el cuello, la resistencia vascular general se reduce un 30% (4). La menor vasoconstricción simpática
contribuye a este descenso, mientras que el tono venoso periférico disminuye de 17 a 12 mmHg a temperaturas termoneutras (13). La resistencia periférica
total desciende de forma regular durante la primera
hora de inmersión y persiste cierto tiempo después.
Este descenso está relacionado con la temperatura,
siendo las temperaturas más altas las que producen
mayores descensos. Esto reduce la presión telediastólica. La presión sistólica siempre aumenta al hacerlo
las cargas de trabajo, pero parece ser aproximadamente un 20% menor en el agua que en tierra (14). La
presión venosa también desciende durante la inmersión porque se requiere menos tono vascular para
mantener el sistema. Se han realizado numerosos estudios sobre el efecto de la inmersión en la tensión arterial. Las inmersiones muy cortas (10 min) a temperaturas termoneutras aumenta muy ligeramente las
temperaturas sistólica y diastólica, tal vez como parte
del proceso de acomodación al «agua fresca» (8).
En un estudio importante para la rehabilitación acuática, Corruzi y otros (15) hallaron que las inmersiones
más largas producían descensos significativos en la
tensión arterial media, en las que el grupo I de pacientes hipertensos mostró un descenso incluso mayor
(–18 a –20 mmHg) que los pacientes normotensos y el
grupo II de pacientes mostró un descenso menor (–5 a
–14 mmHg) (15). Ningún estudio ha demostrado aumentos sostenidos y consistentes de la presión sistólica
con inmersiones prolongadas, aunque varios han descubierto reducciones poco significativas. Basándose
en este corpus abundante de estudios, la piscina terapéutica parece ser un ámbito seguro y potencialmente
terapéutico para pacientes normotensos e hipertensos.
Forma física cardiovascular. A menudo se ha dicho
que el ejercicio acuático es menos eficaz que el ejercicio en tierra para mejorar la forma física cardiovascular. Sin embargo, durante el ejercicio, la eficacia
del consumo miocárdico máximo de oxígeno (eficacia máxima del músculo cardíaco) se produce con un
aumento del volumen sistólico porque la elevación
de la frecuencia cardíaca es un medio menos eficaz
para aumentar el gasto (6, 9, 12). Dicho de otro modo, la forma más eficaz de que el corazón bombee
más sangre es aumentar el volumen sistólico; sería
ineficaz intentar establecer la diferencia mediante un
aumento de la frecuencia cardíaca. La energía se gasta al inicio de la contracción miocárdica, cuando el
corazón bombea poco volumen y el miocardio se
contrae al máximo. La relación óptima de longitud a
tensión se produce con un aumento del volumen sistólico. Por tanto, a medida que mejora la forma física
cardiovascular, se consiguen aumentos del gasto cardíaco con menores incrementos de la frecuencia cardíaca, pero con un mayor volumen sistólico. Ésta es
la razón por la que los deportistas entrenados pueden
mantener un pulso en reposo más bajo, pero con un
gasto cardíaco similar en comparación con personas
CAPÍTULO 9 / HISTORIA Y PRINCIPIOS DE LA TERAPIA ACUÁTICA
desentrenadas compatibles. Las personas más mayores también aumentan el volumen sistólico con mayor rapidez que los más jóvenes con cargas de trabajo cardíaco equivalentes.
El gasto cardíaco es el producto del volumen sistólico multiplicado por la frecuencia del pulso y la
unidad de tiempo. El índice cardíaco es la relación
entre el gasto cardíaco y el área superficial del cuerpo, lo cual compensa las diferencias de sexo y tamaño. Como el propósito final del corazón como
órgano es bombear sangre, la medida final del rendimiento es la cantidad de sangre bombeada por
unidad de tiempo.
Efectos de la sumersión. La sumersión hasta el cuello aumenta el gasto cardíaco por encima del 30% (8).
El gasto aumenta unos 1.500 ml/min, de los cuales el
50% se encamina a aumentar el riego sanguíneo a los
músculos (4). El gasto cardíaco normal es aproximadamente 5 l/min en una persona en reposo. El gasto
máximo en un deportista entrenado es unos 40 l/min;
es el equivalente a 205 ml/latido, o 195 latidos por
minuto. El gasto máximo durante el ejercicio para una
persona sedentaria en tierra es aproximadamente 20
l/min, equivalente a 105 ml/latido, o latidos por minuto (9). Como la inmersión hasta el cuello produce
un volumen sistólico de unos 100 ml/latido, un pulso
en reposo de 86 latidos por minuto produce un gasto
cardíaco de 8,6 l/min y ya está produciendo ejercicio cardíaco. El aumento del gasto cardíaco parece
depender en alguna medida de la edad porque los
más jóvenes muestran mayores incrementos (hasta el
59%) que los más mayores (sólo hasta el 22%) (7). El
aumento depende mucho de la temperatura porque
cambia directamente con dichos incrementos de un
30% con 33ºC a un 121% con 39ºC (10).
Gasto cardíaco. Estudios recientes demuestran que
los deportistas entrenados presentan un aumento incluso mayor del gasto cardíaco que controles desentrenados durante el ejercicio en inmersión y que este
aumento se mantiene durante períodos más largos
que en el grupo de controles (16). Por tanto, el mito
de que el ejercicio acuático no es eficaz aeróbicamente es erróneo, porque puede ser un medio ideal
para la preparación física cardiovascular. La cascada
total de respuestas cardiovasculares aparece resumida en la figura 9-2.
191
Inmersión con el agua
hasta el pecho o más arriba
Aumento de la
presión hidrostática
Compresión
linfática
Compresión
venosa
Aumento de la
volemia central
Aumento de la
presión auricular
Aumento de la
tensión arterial
Aumento del
volumen cardíaco
Aumento del
volumen sistólico
Aumento del
gasto cardíaco
Figura 9-2. Cascada cardiovascular inducida por la
inmersión.
Gleim y Nicholas .(17) hallaron que el consumo
máximo de oxígeno (VO2) era tres veces mayor, con
una velocidad dada (53 m/min), en el agua que en
tierra. Por tanto, observando el efecto contrario de este hecho, al caminar y correr por el agua, sólo se requiere de la mitad a un tercio de la velocidad para lograr la misma intensidad metabólica que en tierra
(10). Es importante reparar
. en que la relación de la
frecuencia cardíaca y el VO2 tiene aspectos paralelos
con la relación entre el ejercicio en tierra, aunque la
frecuencia cardíaca en el agua promedie 10 latidos
menos por minuto, por las razones antes expuestas
(8). Por consiguiente, la intensidad metabólica en el
agua puede calcularse como en tierra a través de la
monitorización de la frecuencia cardíaca.
Sistema pulmonar
El sistema pulmonar se ve profundamente afectado
por la inmersión del cuerpo hasta el cuello. Parte del
PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO PARA LA ESPALDA • PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO
Divisiones de la función pulmonar
Capacidad
inspiratoria
Volumen de reserva inspiratoria
Volumen de reserva espiratoria
Capacidad
funcional
residual
Volumen residual
Capacidad pulmonar total
efecto se debe al desplazamiento de la sangre hacia
la cavidad torácica y otra parte a la compresión de la
pared torácica misma por el agua. El efecto combinado supone una alteración de la función pulmonar, un
aumento del trabajo respiratorio y un cambio de la
dinámica respiratoria.
Una sucinta revisión de la fisiología pulmonar
ayuda a comprender los cambios implicados. Cuando una persona está en reposo y respira cómodamente, el curso normal del aire durante la inspiración
y espiración se llama volumen corriente. En el punto
final de una espiración no forzada, sigue quedando
volumen de aire en los pulmones que puede expulsarse si se incrementa el esfuerzo. Este volumen se
denomina volumen de reserva espiratoria (VRE). Se
puede experimentar espirando normalmente y luego
de modo forzado hasta el máximo. Incluso cuando
este volumen final se expulsa, sigue quedando aire
en los pulmones que no puede expulsarse voluntariamente. Este volumen restante se llama volumen residual (VR). La combinación de VRE y VR se llama capacidad residual funcional (CRF). Se considera que
este volumen de aire residual desempeña un papel
compensador en los niveles de saturación de oxígeno
y dióxido de carbono en sangre, lo cual previene las
fluctuaciones extremas.
Al final de una inspiración cómoda, queda espacio
para más aire y se denomina volumen de reserva inspiratoria (VRI). Al hacer ejercicio y aumentar la necesidad de más oxígeno, se incrementa el volumen corriente, lo cual reduce el VRE y el VRI. La combinación
de estos dos volúmenes de reserva inspiratoria y espiratoria más el volumen corriente se denomina capacidad vital (CV) y representa una medición de laboratorio de la cantidad máxima de aire que puede inhalarse
y exhalarse. Estas relaciones se trazan gráficamente en
la figura 9-3. La capacidad vital difiere mucho según la
estatura, sexo y las diferencias individuales. Una CV
baja por masa corporal reduce la cantidad de oxígeno
potencialmente disponible para el metabolismo,
mientras que una relación amplia de la VC respecto a
la masa corporal aumenta el potencial aeróbico.
La capacidad residual funcional se reduce en torno a la mitad del valor normal durante la inmersión
hasta la apófisis xifoides (18). La mayor parte de esta
pérdida se debe a la reducción del VRE, que disminuye tres cuartos a este nivel de inmersión (19). El
cambio en este volumen tal vez se perciba en segui-
Capacidad vital
192
Figura 9-3. Terminología de la función pulmonar.
da al borde de la piscina: sentado en el borde de la
piscina, se espira con normalidad y luego se expele
forzadamente el resto del volumen de reserva. Se entra en el agua hasta el nivel del cuello y se realiza el
mismo experimento; la diferencia es muy perceptible. Poco aire queda por espirar al punto final de la
espiración relajada. El volumen de reserva espiratoria
se reduce a un 11% de la CV (20). Se produce cierta
pérdida de VR, que disminuye un 15% (21). La capacidad vital disminuye en torno a un 6%-9% cuando
se compara la sumersión hasta el cuello con la sumersión hasta la apófisis xifoides; en torno a la mitad
de esta reducción de la CV se debe al aumento del
volumen sanguíneo torácico, y la otra mitad a las
fuerzas hidrostáticas que contrarrestan la acción de
los músculos inspiratorios (20, 21). La presión sobre
la caja torácica encoge su circunferencia aproximadamente un 10% durante la sumersión (20). La CV
parece fluctuar un tanto con la temperatura, aumentando un poco en agua caliente (40 ºC) (22). La figura 9-4 muestra los cambios de la función pulmonar
durante la inmersión.
La capacidad de la membrana alveolar para intercambiar gases se llama capacidad de difusión. La capacidad de difusión de los pulmones se reduce ligeramente cuando el lecho pulmonar se distiende al
desplazarse la sangre de las extremidades y el abdomen. Esto provoca que se doble la resistencia de las
vías respiratorias al movimiento del aire, debido a la
reducción del volumen pulmonar (20, 21). El índice
de flujo espiratorio se reduce, aumentando el tiempo
que tarda el aire en entrar y salir de los pulmones. La
CAPÍTULO 9 / HISTORIA Y PRINCIPIOS DE LA TERAPIA ACUÁTICA
Volumen de
sangre central
Presión de la
pared torácica
Compresión
abdominal
Llenado de los
vasos pulmonares
Circunferencia
torácica
Altura del
diafragma
Capacidad de
difusión
Resistencia de las
vías respiratorias
Volumen
pulmonar y CV
Caudal espiratorio
Distensibilidad
pulmonar
Eficacia
Sl.
PO2
60% del trabajo respiratorio
Figura 9-4. Cambios inducidos por la inmersión sobre la
función pulmonar.
distensibilidad de la pared torácica se reduce por la
presión del agua sobre ella, lo cual aumenta la presión pleural de –1 a +1 mmHg (4).
El efecto combinado de todos estos cambios es un
aumento del trabajo total de la respiración. El trabajo
total respiratorio para el volumen corriente de 1 l aumenta un 60% durante la sumersión hasta el cuello,
un 75% del cual es atribuible a un aumento del trabajo elástico (redistribución de la sangre del tórax) y
el resto al trabajo dinámico (fuerza hidrostática sobre
el tórax) (21).
Para un deportista acostumbrado a ejercicios físicos en tierra, el programa de ejercicios acuáticos
puede suponer un aumento significativo de la carga
de trabajo para el sistema respiratorio. Este trabajo
puede incrementar la eficacia del sistema respiratorio
si el tiempo pasado en el agua con el ejercicio es suficiente para lograr un efecto sobre dicho sistema.
Sistemas renal y endocrino
La inmersión en el agua tiene muchos efectos sobre
el riego sanguíneo renal, sobre los sistemas de regulación renal y sobre los sistemas endocrinos. Estos
efectos se han estudiado ampliamente en la literatura
norteamericana e internacional (15, 33). Epstein (20),
uno de los investigadores más dotados y prolíficos en
el estudio de los efectos de la inmersión en el hombre, publicó un resumen exhaustivo de estos efectos
en 1992. El riego sanguíneo de los riñones aumenta
inmediatamente con la inmersión. Esto causa al comienzo de la inmersión un aumento del aclaramiento de la creatinina, una medición de la eficacia renal.
En general, la expansión del volumen central inducida por la inmersión causa un aumento de la diuresis acompañada de una excreción importante de sodio y potasio, casi inmediatamente con la inmersión,
que aumenta de forma continua durante varias horas
de inmersión y que se va reduciendo poco a poco durante las horas posteriores. Estos cambios cronodependientes de la diuresis aparecen en la figura 9-5.
El efecto combinado de las respuestas renales, vegetativas y cardiovasculares sobre la tensión arterial se
ha estudiado ampliamente con distintos resultados.
Durante una inmersión prolongada en el agua a temperatura neutra, la tensión arterial no parece cambiar
mucho. Durante la inmersión en agua a temperatura
neutra, los pacientes con hipertensión esencial suelen
mostrar una reducción de la tensión arterial (20). La
combinación de estos efectos sobre los sistemas renal
y nervioso simpático suele reducir la tensión arterial
de personas hipertensas sumergidas durante un período prolongado, y crear un período de menor tensión
arterial después de la inmersión (15).
Cambios de la función renal durante la inmersión
Porcentaje de los cambios
Inmersión con la cabeza
fuera del agua
193
% de aclaramiento de la creatinina
Excreción de potasio
Diuresis
Excreción de sodio
Preestudio 1h
2h
3h
4h
Duración de la inmersión
Figura 9-5. Cambios de la función renal durante la
inmersión.
Post
194
PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO PARA LA ESPALDA • PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO
A los efectos hormonales renales se suman cambios de los neurotransmisores del sistema nervioso
vegetativo, llamados colectivamente catecolaminas,
que actúan regulando la resistencia vascular, la frecuencia cardíaca y la fuerza. Las más importantes
son la adrenalina, la noradrenalina y la dopamina.
Los niveles de catecolaminas comienzan a cambiar
de inmediato con la inmersión (24, 25).
CONCLUSIÓN
En este capítulo se han expuesto la historia de la terapia acuática y los principios físicos y fisiológicos
afines a este medio. En el capítulo 10 se aplican estos
principios a la terapia con ejercicios acuáticos.
BIBLIOGRAFÍA
Sistema musculoesquelético
La inmersión en el agua también causa efectos importantes en el sistema musculoesquelético. Los efectos responden a la compresión causada por la inmersión y la regulación refleja del tono de los vasos
sanguíneos. Se ha llegado a la conclusión de que durante la inmersión es probable que la mayor parte, si
no todo, el aumento del gasto cardíaco se redistribuye por la piel y el músculo más que por los lechos esplácnicos (20). Para resistir la colección de sangre durante condiciones de secano, la vasoconstricción
simpática tensa los vasos del músculo esquelético. La
presión de la inmersión elimina la necesidad biológica de la vasoconstricción, lo cual aumenta el riego
sanguíneo de los músculos. El riego sanguíneo en reposo de los músculos aumenta de un valor referencial de 1,8 ml/min por 100 g de tejido a 4,1 ml/min
por 100 g de tejido con una inmersión hasta el cuello
(21). En el mismo estudio, el aclaramiento de xenón
en el músculo tibial anterior durante la inmersión
hasta el nivel del corazón aumentó un 130% por encima del nivel de aclaramiento en tierra, lo cual en
esencia es un aumento idéntico al gasto cardíaco durante la inmersión. Las fuerzas hidrostáticas aportan
una fuerza circulatoria adicional. Como la inmersión
a una profundidad de 12,7 mm en el agua equivale a
1 mmHg, la inmersión a sólo 0,9 m causa una presión en la cabeza que supera la medida de la tensión
diastólica y reduce el edema, el lactato de los músculos y otros productos de desecho metabólico. Por
tanto, el riego sanguíneo y la liberación consiguiente
de oxígeno en los músculos aumentan significativamente durante la inmersión, al igual que la eliminación de los productos de desecho metabólicos de los
músculos.
1. Harrison, R. A. «Hydrotherapy in rheumatic conditions». En: Physiotherapy in Rheumatology, S.
A. Hyde, editor. 1980, Oxford: Blackwell Scientific Publications.
2. Giancoli, D. C. Physics, Principles with Applications, 2nd ed. 1985, Englewood Cliffs, NJ: Prentice Hall.
3. Bloomfield, J., et al. Textbook of Science and Medicine in Sport 1992, Champaign, IL: Human Kinetics.
4. Arborelius, M., et al. «Hemodynamic changes in
man during immersion with the head above water». Aerosp Med 1972, 43(3): p. 593-599.
5. Risch, W. D., et al. «The effect of graded immersion on heart volume, central venous pressure,
pulmonary blood distribution and heart rate in
man». Pflügers Arch 1978, 374: p. 117.
6. Hurst, J. W., editor. The Heart, 6th ed. 1986, Nueva York: McGraw-Hill. p. 51.
7. Tajima, F., et al. «Renal and endocrine responses
in the elderly during head-out immersion». Am J
Physiol 1988, 254 (Regul Integr Comp Physiol
23): p. R977-R983.
8. Haffor, A. A., et al. «Effects of water immersion
on cardiac output of lean and fat male subjects at
rest and during exercise». Aviat Space Environ
Med 1991, 62: p. 125.
9. McArdle, W. D., et al. Exercise, Physiology,
Energy, Nutrition and Human Performance, 3rd
ed. 1991, Malvern, PA: Lea & Febiger. p. 435-436.
10. Weston, C. F. M., et al. «Haemodynamic changes
in man during immersion in water at different
temperatures». Clin Sci (Lond) 1987, 73: p. 613616.
11. Evans, B. W., et al. «Metabolic and circulatory
responses to walking and jogging in water». Res
Q 1978, 49(4): p. 442-449.
CAPÍTULO 9 / HISTORIA Y PRINCIPIOS DE LA TERAPIA ACUÁTICA
12. Dressendorfer, R. H., et al. «Effects of head-out
water immersion on cardiorespiratory responses
to maximal cycling exercise». Undersea Biomed
Res 1976, 3(3): p. 183.
13. Epstein, M. «Cardiovascular and renal effects of
head-out water immersion in man». Circ Res
1976, 39(5): p. 620-628.
14. Bishop, P. A., et al. «Physiological responses to
treadmill and water running». Phys Sports Med
1989, 17(2): p. 87-94.
15. Coruzzi, P. A. A., et al. «Low pressure receptor
activity and exaggerated naturiesis in essential
hypertension». Nephron 1985, 40: p. 309-315.
16. Claybaugh, J. R., et al. «Fluid conservation in athletic responses to water intake, supine posture,
and immersion». J Appl Physiol 1986, 61: p. 7-15.
17. Gleim, G. W. y J. A. Nicholas. «Metabolic costs
and heart rate responses to treadmill walking in
water at different depths and temperatures». Am J
Sports Med 1989, 17(2): p. 248-252.
18. Agostoni, E., et al. «Respiratory mechanics during
submersion and negative pressure breathing». J
Appl Physiol 1966, 21(1): p. 253.
19. Hong, S. K., et al. «Mechanics of respiration du-
195
ring submersion in water». J Appl Physiol 1969,
27(4): p. 535-536.
20. Epstein, M. «Renal effects of head out immersion
in humans: a 15-year update». Physiol Rev 1992,
72(3): p. 563-621.
21. Balldin, U. I., et al. «Changes in the elimination
of 133Xenon from the anterior tibial muscle in man
induced by immersion in water and by shifts in
body position». Aerosp Med 1971, 42 (5): p. 489.
22. Choukroun, M. L. y P. Varene. «Adjustments in
oxygen transport during head-out immersion in
water at various temperatures». J Appl Phys 1990,
68(4): p. 1475-1480.
23. Borg, G. A. V. «Psychophysical bases of perceived exertion». Med Sci Sports Exerc 1992, 14(5):
p. 377-381.
24. Grossman, E., et al. «Effects of water immersion
on sympathoadrenal and dopa-dopamine systems in humans». Am J Physiol 1992, 262 (Regul
Integr Comp Physiol 31): p. R993-R999.
25. Krishna, D. y J. Sowers. «Catecholamine responses to central volume expansion produced by head-out water immersion and saline infusion». J
Clin Endocrinol Metab 1983, 56(5): p. 998.
CAPÍTULO 10
TERAPIA CON
EJERCICIOS
ACUÁTICOS
INTRODUCCIÓN, 198
CONSIDERACIONES BÁSICAS SOBRE
LOS EJERCICIOS, 198
Efectos de la preparación física, 198
Escalas del esfuerzo percibido relativo (EPR), 198
Temas sobre la cadena cinética cerrada frente
a abierta, 199
Temas sobre el control del peso, 200
Implicaciones para los pacientes con sobrepeso, 200
Bruce E. Becker
EJERCICIO ACUÁTICO PARA EL DOLOR
VERTEBRAL, 200
Tratamiento del dolor vertebral, 200
Consideraciones generales sobre
la estabilización, 200
Técnicas acuáticas de estabilización
de la columna, 201
Programas de natación estabilizada
para la columna, 201
Natación en decúbito prono, 202
Equipamiento especializado, 203
Flotadores, 203
Aparatos de resistencia, 203
Herramientas para medir el rendimiento, 203
EL PACIENTE ARTRÍTICO, 203
Patología de la artritis, 203
Demografía de la artritis, 204
Efectos de la enfermedad, 204
Ejercicio y artritis, 204
Programa de ejercicios, 206
Tratamiento inmediato, 206
Tratamiento posterior, 207
Movilización de las articulaciones, 207
Técnicas pasivas, 207
Ejercicio asistido activo, 207
Ejercicio activo, 208
Ejercicio resistido, 208
Preparación física aeróbica, 209
Reeducación funcional, 209
Formación de los pacientes, 210
CONCLUSIONES, 210
BIBLIOGRAFÍA, 211
197
198
PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO PARA LA ESPALDA • PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO
INTRODUCCIÓN
El tratamiento con ejercicios acuáticos ha dado pasos
de gigante en los últimos 10 años del siglo XX. Un
ejemplo de ello es el hecho de que muchos centros
terapéuticos emplean ahora piscinas; además, preparadores físicos y terapeutas de universidades y equipos profesionales también recurren a la terapia en
piscinas para rehabilitar a los deportistas. Por lo demás, poco después de que las cintas rodantes sumergidas se hicieran populares para la rehabilitación de
las extremidades inferiores de deportistas, este tipo
de ergómetro se instaló en al menos un hospital universitario de medicina y veterinaria.
Este capítulo aborda el empleo del agua para la
terapia con ejercicio, haciendo especial hincapié en
los ejercicios para la columna vertebral. No obstante,
como el dolor vertebral y la artritis son variantes de
artropatías, las actividades del ejercicio se aproximan
o solapan en alguna medida.
CONSIDERACIONES BÁSICAS
SOBRE LOS EJERCICIOS
Existen varios factores básicos para la terapia con
ejercicio acuático con independencia de la sintomatología del paciente o el foco de la disfunción. Algunos pacientes presentan síntomas de más de una disfunción como una rodilla con artritis y lumbalgia.
Una de las ventajas de la terapia acuática es que algunas actividades son apropiadas para más de un foco disfuncional.
Efectos de la preparación física
Ha existido controversia sobre la utilidad de un programa de ejercicios acuáticos para el mantenimiento
de la forma física de deportistas que deben abstenerse de los efectos de la gravedad durante la recuperación de una lesión. Para mantener la condición cardiorrespiratoria de personas muy entrenadas, correr
por el agua tiene el mismo efecto que correr por tierra
en lo que se refiere al mantenimiento del consumo
.
máximo de oxígeno (VO2máx) cuando se ajustan la
frecuencia y la intensidad del entrenamiento (1). De
forma parecida, cuando el ejercicio acuático se compara con el ejercicio equivalente en tierra por su
.
efecto sobre la mejora del VO2máx en personas desentrenadas, (a) el ejercicio acuático logra resultados
equivalentes y (b) cuando la temperatura del agua es
baja, la mejora se acompaña de una menor frecuencia cardíaca (2). Los umbrales del lactato mantienen
una correlación más estrecha con el rendimiento en
el entrenamiento que con la frecuencia cardíaca o el
.
VO2. Se ha descubierto que el nivel de lactato en sangre se desplaza a la izquierda en relación con la captación de oxígeno en carreras máximas y submáximas en el agua cuando se compara con carreras en
tierra sobre cinta rodante (3). Por tanto, los programas
de ejercicios en el agua pueden emplearse con eficacia para mantener o aumentar la forma física aeróbica de atletas que necesitan ejercitar las articulaciones
sin carga por tener dolor vertebral, o cuando se recuperan de una lesión, o cuando participan en un programa de entrenamiento intensivo en que podría haber microtraumatismos en articulaciones o huesos.
Una pregunta clave que suele plantearse es si los
programas de ejercicio acuático tienen suficiente especificidad para ser un entrenamiento razonable para deportistas en esta situación. Hamer y Morton (4)
trataron esta cuestión específica y llegaron a la conclusión de que los programas de carrera en el agua
lograban una reducción importante de la frecuencia
cardíaca submáxima y mejoraban el rendimiento en
pruebas de esfuerzo graduado en comparación con
controles que no hacían ejercicio.
Escalas del esfuerzo percibido
relativo (EPR)
Durante más de 30 años se ha reconocido que la experiencia subjetiva del esfuerzo está muy relacionada
con los parámetros mensurables de la carga de trabajo. A lo largo de los años, comenzando con el trabajo
pionero de Borg (5) y confirmado por muchos otros
investigadores, esta relación se ha estudiado a fondo.
Es bien sabido que la percepción interna de esfuerzo
.
está muy relacionada con el VO2, el lactato en sangre
y los músculos, la frecuencia cardíaca y otras mediciones objetivas. Los coeficientes de correlación con
la frecuencia cardíaca oscilan entre 0,80 y 0,90, y
también se han documentado niveles altos con las
otras mediciones del esfuerzo. Es importante que los
valores del EPR mantengan una estrecha correlación
con los niveles de lactato en sangre (6). El ser huma-
CAPÍTULO 10 / TERAPIA CON EJERCICIOS ACUÁTICOS
no tiene un preciso tacómetro interno de la intensidad del ejercicio, que puede emplearse con eficacia
durante el proceso del entrenamiento.
La escala de valoración de Borg permite relacionar el nivel de esfuerzo con un punto específico en la
escala que facilita la consistencia y las mediciones
del entrenamiento (7). Esta escala empleó valores de
6 a 20. El interés se centró en representar los aumentos de la frecuencia del pulso, con la media del pulso en reposo a 60 y subiendo a 200 con esfuerzos
máximos; por tanto, la medición de la escala fue
aproximadamente igual a 10 latidos cardíacos. Esta
escala ha sido modificada de varias formas por muchos científicos. Se ha cuantificado que el coste metabólico de correr por el agua es un poco menor que
correr en una cinta rodante con los mismos valores
de EPR (8). Wilder y Brennan (9) desarrollaron una
variante más reciente de la escala de Borg para los
programas de ejercicio y carrera en el agua; derivaron a una escala de 5 puntos, donde 1 correspondía
a un trabajo ligero y 5 a un trabajo muy duro. La escala resultó ser muy útil para el entrenamiento de alto nivel y para la rehabilitación en general.
199
sin embargo, las palas y otros aparatos de resistencia
tienden a cerrar la cadena cinética. Los programas
acuáticos ofrecen la posibilidad de medir al instante
la fuerza del movimiento gracias a las propiedades
viscosas del agua.
Los efectos de la flotabilidad y la resistencia del
agua hacen posible grandes niveles de gasto de energía con un movimiento y tensión relativamente pequeños sobre las extremidades inferiores (10). La descarga del peso es una función de la profundidad de
inmersión, como se trató por extenso en el capítulo
9. El grado de descarga que se produce durante la inmersión progresiva se aprecia en la figura 10-1. La
columna está especialmente bien protegida durante
los programas de ejercicio acuático; permite la inmediata rehabilitación en un punto en que el ejercicio
en tierra resulta desaconsejable o incómodo.
Temas sobre la cadena cinética cerrada
frente a la abierta
Los programas de ejercicio acuático pueden crearse
para cambiar la carga de la gravedad al emplear la
flotabilidad como contrafuerza; de este modo, el movimiento de las articulaciones por el agua puede ser
en carga o descarga. Una articulación que se mueva
contra una resistencia fija, como el suelo, forma lo
que se denomina una cadena cinética cerrada. Los
programas de rehabilitación para articulaciones específicas pueden ser más eficaces como programas
de cadena cinética cerrada o abierta. Cuando se ha
practicado una amplia reconstrucción estructural de
una articulación normalmente en carga, muchos profesionales consideran que son preferibles los ejercicios en cadena cinética cerrada.
Los ejercicios verticales en agua somera por lo general se aproximan a un ejercicio en cadena cinética
cerrada, pero con una reducción de la carga articular
por la contrafuerza de la flotabilidad. Los ejercicios
en agua profunda son comparables a un sistema de
cadena abierta; los ejercicios horizontales como nadar también se consideran como de cadena abierta;
Figura 10-1. Descarga del peso corporal en ortostatismo
estático.
200
PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO PARA LA ESPALDA • PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO
Al caminar, la fuerza que ejercen los pies contra el
suelo es contrarrestada por éste. Esta fuerza se denomina fuerza de reacción del suelo y se mide fácilmente mediante una plataforma de resistencia. Al caminar
con el agua hasta el pecho, las fuerzas generadas son
(a) sustancialmente menores en magnitud, en torno al
50%; (b) se generan con más lentitud, y (c) se transmiten con un intervalo de tiempo mayor que al caminar
por tierra firme (11). Clínicamente, esto significa que la
compresión articular es menor y se reduce la tensión
de impacto. Como se transmiten fuerzas menores por
la cadena cinética, se ahorra estrés a rodillas y tobillos,
al igual que a las articulaciones coxofemorales y la columna lumbar. Sin embargo, a medida que aumenta la
velocidad, se incrementa el ritmo de desarrollo de
fuerza, por lo que cuando haya que evitar estrés a las
articulaciones, el terapeuta debería adoptar precauciones con los movimientos rápidos.
Con frecuencia, hay más parecidos que diferencias
en el ejercicio terapéutico para adultos con dolor vertebral o artritis.
Tratamiento del dolor vertebral
Los programas de ejercicio acuático pueden ser muy
beneficiosos en la recuperación de la forma física de
pacientes obesos por los efectos protectores contra
las cargas articulares pesadas. La capacidad para lograr un nivel de ejercicio aeróbico que dure lo suficiente como para producir un efecto es a veces baja
en esta población sobre tierra, y un programa de iniciación en el agua, de transición a tierra según aumente la tolerancia, puede ser el método más eficaz
para lograr la pérdida de peso y ponerse en forma.
Un diagnóstico preciso de las lesiones vertebrales de
los pacientes ayuda a determinar mejor el tratamiento
con ejercicio terapéutico, y debe comprender el estudio de las respuestas iniciales a los programas de estabilización en la tierra o en el agua. Un régimen de
ejercicios acuáticos puede eliminar los riesgos de la
tierra, establecer un ámbito seguro para el entrenamiento, ofrecer una nueva actividad terapéutica y reducir el riesgo de lesiones en las articulaciones periféricas, y a menudo permite una rápida vuelta al nivel de
actividad previo. Las consideraciones terapéuticas deben incluir la incapacidad para tolerar las cargas axiales o gravitacionales y la necesidad de aumentar el
apoyo del cuerpo en presencia de un déficit propioceptivo o de la fuerza (14). Existen datos que señalan
que el ejercicio tiene un valor protector cuando no implica cargas de impacto en el esqueleto, sino fuerzas
de carga articular para potenciar la fuerza corporal.
Los ejercicios de carga articular como el entrenamiento resistido, el remo y el ciclismo facilitan la retención
de mineral óseo (15). Por tanto, es razonable inferir
que el ejercicio acuático puede formar parte de los
programas de ejercicio acuático sin impactos. Sin embargo, no se ha hallado ningún estudio publicado que
haya evaluado explícitamente el efecto del ejercicio
acuático sobre el estado mineral del hueso.
Continuar el tratamiento de rehabilitación en un
ámbito acuático es apropiado si el ejercicio en tierra
exacerba los síntomas o si el cumplimiento de un programa progresivo mejora cuando se practica en el agua.
La transición de un ámbito acuático a otro en tierra debe darse si los pacientes trabajan bien en el agua pero
deben volver al suelo para cubrir con eficacia las necesidades de su entrenamiento funcional y lograr en último término los objetivos competitivos (16, 17).
EJERCICIO ACUÁTICO PARA
EL DOLOR VERTEBRAL
Consideraciones generales
sobre la estabilización
Como el denominador común de la artritis y los dolores vertebrales son las artropatías, a veces el material existente es relevante para ambas afecciones.
Los programas acuáticos de rehabilitación que estudiaremos aquí se basan en la obra de Cole y otros
(18), que adaptaron las técnicas de rehabilitación de
Temas sobre el control del peso
El ejercicio acuático parece tener la cualidad de reducir el consumo de grasas, porque intensidades y
duraciones parecidas de ejercicios no producen la
misma reducción de grasa corporal (12, 13). Sólo se
necesita comparar los cuerpos de nadadores de fondo de elite con los de corredores de fondo para corroborar este dato.
Implicaciones para los pacientes con sobrepeso.
CAPÍTULO 10 / TERAPIA CON EJERCICIOS ACUÁTICOS
la columna en tierra firme al ámbito acuático. Las
técnicas de estabilización dinámica de la columna
lumbar, dorsal y cervical se han descrito previamente en los capítulos 6 y 8 y han sido aceptadas ampliamente para los programas en tierra. El entrenamiento de estabilización dinámica en tierra es un
programa de ejercicios terapéuticos que (a) ayuda a
los pacientes a recuperar el control dinámico de las
fuerzas segmentales de la columna; (b) elimina las lesiones repetitivas en los segmentos móviles y favorece su curación, y (c) puede alterar el proceso degenerativo. La premisa básica es que los segmentos
móviles y los tejidos blandos de soporte reaccionan
reduciendo al mínimo las sobrecargas aplicadas y reducen el riesgo de lesión. Los ejercicios acuáticos de
estabilización y los programas de natación incorporan estos elementos y las propiedades únicas del
agua para reducir el riesgo de lesiones vertebrales.
Los programas acuáticos de estabilización ayudan a
desarrollar la flexibilidad, fuerza y mecánica corporal de los pacientes, de modo que se procede a una
suave transición de los programas de natación o estabilización en el agua u otras actividades estabilizadas
para la columna. Estos programas pueden ayudar a
los nadadores noveles o a pacientes que ya nadaban
previamente (19, 20).
La eliminación progresiva de las fuerzas gravitacionales mediante la flotabilidad permite a los pacientes entrenar con cargas axiales y fuerzas de cizallamiento reducidas pero variables. El agua aumenta
el margen de seguridad ante los errores posturales del
paciente al reducir las fuerzas compresivas y de cizallamiento sobre la columna vertebral. La velocidad
puede controlarse gracias a la resistencia, viscosidad
y flotabilidad del agua y con aparatos de entrenamiento. La flotabilidad aumenta la amplitud de posturas para entrenar. Se ha afirmado que la atenuación
del dolor se produce en el agua por la «sobrecarga
sensitiva» generada por la presión hidrostática, la
temperatura y la turbulencia (21).
Técnicas acuáticas de estabilización
de la columna
Los principios de estabilización de la columna tratados en los capítulos 6 y 8 también se aplican a los
programas acuáticos, si bien hay un número de ejercicios que pueden practicarse en tierra y no se repro-
201
ducen con facilidad en el agua y viceversa. Los programas acuáticos se conciben para pacientes que no
pueden entrenar en tierra o cuyo entrenamiento en
tierra ha llegado a una meseta. Eagleston fue el primero en describir la estabilización acuática en 1989
(22).
Cole y otros (19, 23) describieron ocho ejercicios
acuáticos de estabilización central con cuatro niveles
de dificultad para ofrecer un entrenamiento gradual
de las destrezas de la estabilización. Los programas
deben hacerse a medida para tratar la patología vertebral única del paciente, relacionada con su disfunción musculoesquelética y su comodidad en un ámbito acuático.
PACIENTES CON SUSTITUCIÓN ARTICULAR: las personas que
hayan sido sometidas a una sustitución articular requieren cuidados especiales durante su posicionamiento en
el agua. Las prótesis articulares pueden cambiar el centro de flotabilidad y hacer que los pacientes se hundan
por su elevada gravedad específica (24).
Cuando se domina un programa, los pacientes pasan a otro más avanzado. Si los pacientes desean incorporar un programa de natación, se inicia una serie
transitoria de ejercicios de estabilización acuática.
Cuando se dominan estos ejercicios, los pacientes lesionados pueden pasar pronto a la natación segura
para la columna o a otras actividades acuáticas de alto nivel de entrenamiento (25). Es muy importante establecer un estilo de natación que estabilice la columna, reduzca el riesgo de volver a lesionarse y
ayude a potenciar el rendimiento natatorio (18, 26).
Programas de natación estabilizada
para la columna
Una vez que las destrezas de estabilización del paciente hayan progresado hasta el punto de poder nadar, es vital un análisis exhaustivo de la técnica natatoria y su efecto sobre la movilidad articular. La
siguiente revisión se basa en el trabajo de Cole y otros
(18) y se centra en las lesiones de la columna lumbar,
mostrando el papel que la columna cervical desempeña en la mecánica del movimiento lumbar en el
agua. El análisis de la mecánica del estilo natatorio,
como el análisis de la marcha, debe hacerse de forma
secuencial y ordenada para que se descubran todos
202
PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO PARA LA ESPALDA • PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO
los déficits y sus relaciones. Por lo general, el análisis
comienza por la cabeza y avanza distalmente.
Natación en decúbito prono. En esta posición la cabeza del paciente debe situarse en la línea media. La
respiración ha de producirse al girar todo el cuerpo como una unidad; la cabeza no debe elevarse ni tensarse
por extensión o rotación de la columna cervical. La rotación del cuerpo contribuye a mejorar la mecánica
respiratoria y es esencial para reducir al mínimo la postura cervical disfuncional y el dolor consiguiente. La
columna cervical debe mantenerse en la postura neutra
en el plano sagital porque una tensión excesiva provoca que piernas y torso se hundan más en el agua, y la
flexión excesiva puede dificultar la respiración (19, 27).
La posición de los brazos respecto al tronco se
evalúa durante la fase de «paleo» o impulsión. El estilo libre se compone de tres fases: (a) la fase de entrada, que comprende la entrada y sumersión de la mano; (b) la fase de tracción, que comprende el barrido
interno, el barrido externo y el final, y (c) la fase de re-
cuperación, que comprende el balanceo hacia delante del brazo y su salida. Los programas de natación
exigen prestar mucha atención a una biomecánica
correcta del estilo de natación y al efecto que una mecánica anormal pueda tener sobre la columna. Esta
atención asegura una rápida rehabilitación de los trastornos vertebrales dolorosos. Hay varios defectos de
la impulsión que pueden determinar una mala mecánica lumbar en el estilo libre (tabla 10-1):
• Si el brazo supera 180 grados de abducción, se
producen rotación y flexión lumbares laterales.
• Durante la fase de tracción, la reducción de la rotación del cuerpo puede causar rotación y flexión lumbares laterales que sobrecarguen los segmentos móviles lumbares, en particular las fibras anulares de los
discos.
• La fuerza insuficiente del tríceps durante la fase final suele reducir la recuperación del brazo, lo cual
a su vez genera rotación y flexión laterales secundarias de la columna lumbar.
Tabla 10-1. Defectos y consecuencias habituales en el estilo libre de natación
EN LAS ARTICULACIONES PERIFÉRICAS
DEFECTO PRIMARIO
EFECTO SECUNDARIO
REACCIÓN DE LA COLUMNA
Cabeza alta
La porción inferior del cuerpo se hunde.
Aumento de la extensión cervical.
Aumento de la extensión lumbar.
Cabeza baja
La porción inferior del cuerpo se hunde.
Aumento de la flexión lumbar.
Respiración incorrecta
La porción inferior del cuerpo se hunde.
Se hunde el hombro contralateral.
Aumento de la extensión cervical y suboccipital.
Aumento de la rotación cervical.
Aumento de la flexión lateral y rotación lumbares.
Entrada cruzada de la mano
Movimiento lateral del cuerpo.
Aumento de la flexión lateral y rotación lumbares.
Entrada de la mano plana
Rotación del hombro contralateral.
Aumento de la rotación cervical.
Aumento de la flexión lateral y rotación lumbares.
Potencia de empuje ineficaz
La porción superior del cuerpo se hunde.
Dificultad para respirar.
Aumento de la rotación cervical.
Aumento de la extensión cervical.
Aumento de la extensión lumbar.
Aumento de la flexión lateral y rotación lumbares.
Aumento de la flexión coxal
Menor propulsión de patada.
La porción inferior del cuerpo se hunde.
Aumento de la extensión cervical.
Aumento de la extensión lumbar.
Aumento de la flexión lateral y rotación lumbares.
Patada cruzada
Menor propulsión de patada.
Aumento de la rotación de la cadera.
La porción inferior del cuerpo se hunde.
Aumento de la extensión cervical.
Aumento de la rotación de la cadera.
Aumento de la extensión lumbar.
Aumento de la flexión lateral y rotación compensatorias lumbares.
Aumento de la flexión genicular
Menor propulsión de patada.
La porción inferior del cuerpo se hunde.
Aumento de la extensión cervical.
Aumento de la extensión lumbar.
Aumento de la dorsiflexión
del tobillo
Menor propulsión de patada.
Aumento de la rotación de la cadera.
La porción inferior del cuerpo se hunde.
Aumento de la extensión cervical.
Aumento de la extensión lumbar.
Aumento de la flexión lateral y rotación compensatorias lumbares.
FUENTE:
Aquatechnics Consulting Group, Inc., Aptos, CA.
CAPÍTULO 10 / TERAPIA CON EJERCICIOS ACUÁTICOS
• Durante la recuperación, la rotación insuficiente
del cuerpo puede hacer que el cuello sobresalga en
exceso, lo cual exacerba la acción de tomar aire y
la rotación y flexión laterales resultantes de la columna lumbar.
Equipamiento especializado
Aunque no sean esenciales, ciertas piezas de equipamiento se utilizan ventajosamente en los programas
de ejercicios acuáticos. Aquí hablaremos de algunas.
Flotadores. Hay un gran número de flotadores para
la rehabilitación acuática. Para la flotación central
del tronco, los chalecos de neopreno y los cinturones
de espuma son los más usados. La técnica Bad Ragaz
emplea anillos de espuma bajo los brazos y piernas o
debajo de la cabeza. Las tablas, los flotadores surales, las boyas flexibles de espuma y vinilo, y combinaciones de éstos son elementos importantes del arsenal terapéutico acuático cuando se trata a gran
variedad de pacientes.
Aparatos de resistencia. A medida que proceden
los ejercicios de fortalecimiento, la resistencia natural del agua puede aumentar con aparatos que incrementen el área superficial de las partes del cuerpo
que se mueven. Las mancuernas con aletas, los escarpines con aletas, las tablas y los flotadores se usan
para aumentar la resistencia al movimiento.
Herramientas para medir el rendimiento. El agua
es un ámbito más difícil para los terapeutas que desean cuantificar el rendimiento. Los monitores cardíacos sumergibles son útiles y relativamente baratos.
Cuantificar el tiempo, la resistencia y la libertad de
movilidad pueden ser valores añadidos del programa
de tratamiento esenciales para la cuantificación y
percepción por parte del paciente de sus logros, y para la retroalimentación del médico. Las gráficas estandarizadas del ejercicio pueden resultar útiles. Estas hojas de curso clínico se completan durante la
sesión de tratamiento y se emplean para controlar al
paciente en visitas posteriores y durante las visitas
ambulatorias. Si su concepción es correcta, pueden
usarse para documentar el progreso clínico, y servir
de ayuda para el proceso de reembolso por parte de
las mutuas y seguros.
203
EL PACIENTE ARTRÍTICO
Aunque esta sección se centre en el paciente artrítico, algunas de las actividades son más apropiadas
para pacientes con lumbalgia. El terapeuta debe decidir, basándose en los conocimientos sobre el paciente y las circunstancias, qué actividades se ajustan
mejor a los intereses del paciente.
Patología de la artritis
Las enfermedades reumáticas afectan a las articulaciones, músculos y tejidos conjuntivos del cuerpo y parecen ser producto de un complejo de bucles de retroalimentación mecánicos, biológicos, bioquímicos
y enzimáticos (28). La palabra artritis significa literalmente «inflamación articular» (29). Los mecanismos
exactos que provocan el ataque a estas estructuras no
se conocen por completo. Parecen desencadenarse
por factores como un proceso infeccioso previo, una
respuesta autoinmune repentina y en algunos casos
una respuesta a la sobrecarga articular. Existe considerable variación individual en la magnitud de los
síntomas, la afectación articular y la duración de la
enfermedad. Con independencia de la causa, lo habitual es un complejo de síntomas de edema, dolor,
rigidez, inflamación y limitación del grado de movilidad de las articulaciones (30).
Las dos formas más corrientes de artritis son la artrosis y la artritis reumatoide. La artrosis es una artropatía degenerativa en que una o muchas articulaciones sufren cambios degenerativos, como pérdida de
cartílago articular, con la subsiguiente formación de
osteófitos. La artritis reumatoide es una enfermedad
autoinmune que produce daños articulares agudos y
progresivos por la inflamación. En el caso de la artrosis, la edad es el factor de riesgo más importante, pero, como muchas otras formas de artritis, puede ser
producto de una predisposición anatómica o metabólica. Lo habitual es que la patogenia sea desconocida (31). Se cree que hay más de 100 tipos de artritis; otros ejemplos son espondilitis anquilosante,
fibromialgia, lupus y artritis reumatoide juvenil (32).
La mayoría son afecciones crónicas para las que no
existe una cura definitiva, sino una serie de opciones
de tratamiento médico.
Si no se trata, la afección artrítica puede ser progresiva y causar una importante alteración y discapa-
204
PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO PARA LA ESPALDA • PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO
cidad. El método habitual es (a) controlar la enfermedad y reducir los síntomas; (b) preservar y mantener
la función mediante la modulación y adaptación de
la actividad, y (c) prevenir la discapacidad mediante
la regulación de la actividad, la protección de las articulaciones y los ajustes en las actividades diarias y
el estilo de vida.
Demografía de la artritis
La artritis es la primera causa de discapacidad y el
síntoma clínico más habitual en Estados Unidos (33).
Cálculos recientes afirman que en el año 2020 una
cifra de 59,4 millones de estadounidenses, o el 18,2%
de la población del país, padecerá alguna forma de
artritis; la prevalencia actual es un 15% (34). Los
mismos estudios demuestran que casi el 3% de la población se halla funcionalmente limitada por la artritis. Más alarmante resulta que Guccione (35) haya
afirmado que se cree que 60 millones de adultos en
Estados Unidos padecen alguna forma de artrosis, un
cálculo mucho mayor que el sugerido por la American Arthritis Foundation. A medida que envejezca la
población general, esta cifra seguirá aumentando. En
general, las mujeres suelen verse más afectadas que
los hombres; 23 millones de los 40 que la sufren hoy
son mujeres (30). La artritis puede manifestarse a
cualquier edad y es casi universal a los 70 años. A
pesar de la tecnología avanzada y los esfuerzos actuales de las investigaciones, la artritis sigue causando 427 millones de días de trabajo perdido al año y
es la causa principal de absentismo laboral en Estados Unidos (33).
Efectos de la enfermedad
Las enfermedades reumáticas comparten signos y síntomas como dolor, rigidez general, inflamación articular, edema y reducción del grado de movilidad (36).
Las alteraciones primarias asociadas con la artritis se
hallan sobre todo en las estructuras y funciones normales de los huesos, músculos y articulaciones del
sistema musculoesquelético. Las deformidades y las
pérdidas funcionales en la artritis están causadas por
alteraciones de los tejidos articulares y periarticulares
directa o indirectamente relacionados con el proceso
de la enfermedad. Las alteraciones inmediatas del tejido causan dolor y rigidez que interfieren con el movimiento antes de que haya una pérdida funcional real (37). Músculos y articulaciones tienden a volverse
rígidos, tensos y débiles; los músculos tensos ejercen
presión sobre las terminaciones nerviosas y dificultan
y causan dolor en los movimientos. El dolor persistente provoca restricción de la movilidad articular e inhibición de la contracción muscular, lo cual incrementa la pérdida de movilidad articular y la atrofia por
desuso de los grupos de músculos adyacentes. Esto
determina el debilitamiento de los músculos esenciales en la protección articular y la pérdida de tejido de
todos los elementos del sistema musculoesquelético.
Déficit como poca resistencia y fatiga asociadas con
la mala forma aeróbica se consideran pérdidas funcionales reversibles del paciente artrítico. La debilidad asociada con la artritis tiene múltiples orígenes.
Se ha demostrado que el derrame articular reduce la
fuerza activa de la articulación (38). La fuerza se reduce debido a la disminución de la integridad biomecánica, con la consiguiente inhibición refleja de los
músculos efectores de las articulaciones; la inactividad inducida por el dolor causará desentrenamiento y
atrofia (39).
El tratamiento médico de la artritis puede comprender medicamentos como corticosteroides que causan atrofia muscular, incluso en dosis bajas (40). El
proceso artrítico puede afectar directamente al músculo y causar una miopatía inflamatoria y reducir la
fuerza (41). Se han descrito otras causas de la debilidad muscular como afectación nerviosa, alteración
del tipo de fibras musculares y cambios en los procesos metabólicos de las células.
La figura 10-2 muestra el círculo vicioso que puede generar un proceso artrítico activo. Estas alteraciones son pérdida de hueso, músculo y tejido conjuntivo; reducción del grado de movilidad articular y de
la fuerza y resistencia musculares, y un declive acusado de la forma física (42).
Ejercicio y artritis
Con frecuencia se ha afirmado que el ejercicio y el
reposo son las piedras angulares del tratamiento médico general de las enfermedades artríticas. La creencia de que el ejercicio es parte esencial del trata-
CAPÍTULO 10 / TERAPIA CON EJERCICIOS ACUÁTICOS
Dolor
Integridad
biomecánica
Inflamación
Derrame
Grado de
movilidad
Atrofia
muscular
Figura 10-2. El círculo vicioso de la inflamación articular.
miento de pacientes con artritis data al menos de los
tiempos de los romanos. No está establecido si el
ejercicio puede o no cambiar la progresión del proceso reumático subyacente.
Los pacientes reumáticos en general presentan
una fuerza muscular un 60% inferior a la de controles compatibles y menor capacidad aeróbica y rendimiento físico de los esperados; sin embargo, estos
pacientes toleran los programas cuidadosamente estructurados de resistencia y fortalecimiento, y pueden experimentar mejoras del rendimiento físico en
sólo 6 semanas (43). Los regímenes de ejercicio a
largo plazo y durante muchos años en pacientes con
artritis reumatoide han demostrado que se toleran
bien, con la mejora resultante de las mediciones funcionales y de otro tipo (44).
Como los pacientes con artritis han mostrado tener
menor resistencia, estas personas deberían practicar
algún tipo de ejercicio aeróbico para mejorar su forma física general. Los estudios han demostrado los
beneficios del ejercicio aeróbico para muchas patologías como la fibromialgia (45), la artritis reumatoide
(46, 47), el lupus (48) y la artrosis (49). Hampson y
otros hallaron que era más probable que los pacientes
artríticos que participaban en programas de ejercicio
de bajo impacto obtuvieran mejores resultados en el
manejo de su artrosis que con medicamentos (50).
Dadas las propiedades del ámbito acuático, la incorporación de ejercicio acuático y/o natación (ejercicio de bajo impacto) supone una alternativa ventajosa para tratar los síntomas artríticos. Esta afirmación
cuenta con el respaldo de dos estudios de grupos de
pacientes que participaron en programas de ejercicio
205
acuático. En un estudio danés, Danneskold-Samsoe
y otros hallaron un aumento acusado de la fuerza
muscular isométrica e isocinética del cuádriceps de
pacientes reumáticos tras un entrenamiento moderado
en la piscina (51). Otras mejoras fueron un aumento de
la capacidad aeróbica y del grado de movilidad, y un
mayor grado de independencia en las actividades de la
vida diaria. Bunning y Materson (49) hallaron que la terapia en la piscina era eficaz y lograba una elevada
participación de los pacientes con artrosis; concluyeron que el ejercicio acuático debía ser la piedra angular del tratamiento de la artritis grave. Los pacientes
que participaron en el estudio mostraron mejoras importantes de la capacidad aeróbica, la duración de los
paseos y los niveles de actividad física. Además, se
consideró que el ejercicio en grupo mejoraba la socialización y contrarrestaba el aislamiento que presentan
muchos pacientes artríticos. Los beneficios generales
de los programas de ejercicio acuático para los artríticos comprenden reducción del edema articular y disminución de la rigidez articular y las mialgias; esto
mejora las oportunidades para los movimientos activos, potencia o mantiene el grado de movilidad, aumenta la fuerza muscular, mejora la coordinación, potencia la resistencia y mejora la capacidad para
realizar las actividades diarias.
Existen muchas razones por las que los programas
de hidroterapia en piscinas climatizadas son una
aplicación eficaz del ejercicio para los artríticos. Las
propiedades únicas del agua respecto al calor, la flotabilidad, la resistencia y la presión hidrostática proporcionan un medio donde el ejercicio voluntario y
pasivo puede realizarse con una sobrecarga mínima.
La inmersión y el ejercicio en el agua a temperaturas
terapéuticas (33,3 a 35,6ºC) facilitan la relajación,
elongación y fortalecimiento de los músculos, ligamentos y tendones. La lista siguiente muestra los efectos beneficiosos del calor sobre las afecciones artríticas:
• Aumento de la extensibilidad del colágeno de los
tendones (52).
• Reducción de la rigidez articular (53).
• Alivio del dolor (54).
• Elevación del umbral del dolor (55).
• Alivio de los espasmos musculares (56).
• Aumento de la circulación (57).
• Aumento de la diuresis y el metabolismo celular
(58).
206
PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO PARA LA ESPALDA • PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO
La flotabilidad contrarresta el peso corporal y sostiene las estructuras doloridas y debilitadas. Sumergidos al nivel del cuello, el peso corporal es casi una
décima parte del peso en tierra. Esto permite a las
personas con debilidad moverse con comodidad.
Las personas con músculos atrofiados experimentan
libertad total de movimiento por la «ingravidez».
Cuando se desea una gradación de las actividades en
carga, el ejercicio puede iniciarse en aguas profundas donde no haya peso en carga sobre las extremidades inferiores y la flotabilidad descargue las fuerzas compresivas sobre la columna. Para incrementos
graduales del peso en carga, las actividades pueden
derivar progresivamente a aguas más someras. Los
pacientes que se recuperan de cirugía de sustitución
articular en una extremidad inferior, como la sustitución total de cadera o de rodilla, obtienen grandes
beneficios de este método. El grado de movilidad pasiva para prevenir las deformidades y contracturas articulares es mucho más fácil de llevar a la práctica en
un ámbito acuático. La flotabilidad puede estructurarse para ayudar, sostener u oponer resistencia a los
movimientos de las extremidades o el tronco, y se reduce el peso corporal general. Además, la viscosidad
del agua actúa oponiendo resistencia al movimiento.
A medida que aumenta la turbulencia y velocidad de
movimiento, también lo hace la resistencia. Los artríticos pueden usar el equipo acuático de resistencia ligera para desarrollar la fuerza y resistencia musculares.
La presión hidrostática ayuda a reducir los edemas. El edema puede tensar las estructuras intraarticulares y generar presión en la cápsula articular. La
presión del edema periarticular es uno de los factores
que desencadenan el dolor al mover las articulaciones; se trata de una clave sobre la pérdida inicial del
grado de movilidad y del desarrollo de la rigidez articular en pacientes artríticos. Los beneficios de la terapia con hidromasaje se potencian con el mayor tamaño de las piscinas terapéuticas, que permiten:
• El tratamiento simultáneo de múltiples problemas
articulares.
• Una inmersión más profunda en posición vertical.
• Transferencia térmica gracias a la inmersión de todo el cuerpo.
• Mayor disponibilidad para el ejercicio terapéutico.
• Natación para ponerse en forma.
• Entrenamiento mediante deambulación.
• Técnicas populares de balnearios como el método
Bad Ragaz.
• Tratamientos de grupo baratos y eficaces frente a los
tratamientos más costosos para una sola persona.
Programa de ejercicios
El ámbito acuático supone una opción versátil, eficaz
y barata para que los ergoterapeutas y fisioterapeutas
alcancen los objetivos de la rehabilitación de enfermedades tan generalizadas como la artritis. Existen
intervenciones de hidroterapia supervisada médicamente para el artrítico. Los objetivos primarios del
tratamiento son los mismos para la mayoría de las enfermedades reumáticas:
• Movilización de las articulaciones.
• Fortalecimiento de los músculos.
• Preparación física.
• Reeducación funcional.
• Formación del paciente para el tratamiento de la
enfermedad con un ritmo adecuado y protegiendo
las articulaciones.
• Formación para la gestión independiente de los regímenes de ejercicio.
Las técnicas de hidroterapia no son sólo adaptaciones de programas convencionales de ejercicio terapéutico en tierra. El ámbito acuático permite un enfoque distinto de la consecución de los objetivos
arriba mencionados para variedad de afecciones artríticas. Las propiedades del agua que parecen ayudar a
los objetivos de la rehabilitación en las distintas fases
del proceso artrítico son la flotabilidad, la capacidad
para retener calor, las propiedades analgésicas y las
propiedades viscosas de la humedad. Determina el
método si la afección es aguda, subaguda o crónica,
inflamatoria o no, unifocal o multifocal, además de
otras consideraciones específicas del diagnóstico individual.
Tratamiento inmediato. El tratamiento médico tradicional de los episodios o brotes agudos consistía
en reposo, inmovilización y analgésicos. Sin embargo, hay pruebas de que los pacientes reumáticos
agudos, sometidos a ejercicio acuático en carga par-
CAPÍTULO 10 / TERAPIA CON EJERCICIOS ACUÁTICOS
cial, reducen la artralgia y la actividad inflamatoria
(59). Esto tal vez se deba a la liberación de endorfinas y en parte a la reducción del edema. Esto sugiere que en los estadios agudos puede establecerse el
objetivo de un grado de movilidad suave, fortalecimiento y resistencia en la piscina terapéutica con los
beneficios pasivos de la analgesia, la relajación muscular y la reducción de las sobrecargas articulares. Se
ejercitan las articulaciones sanas y las articulaciones
en un estadio menos agudo se benefician del tratamiento.
Para los brotes agudos se recomiendan algunas
modificaciones de la técnica de hidroterapia, como la
reducción de las repeticiones a tres o cinco y la prevención ortostática de la flotabilidad (o movimientos
activos del paciente) para que las articulaciones se vean obligadas a un grado de movilidad dolorosa. Es importante en la fase inicial del tratamiento la formación
del paciente y el cumplimiento de los principios de la
protección articular respecto al empleo del equipamiento, pasamanos y manillas. Como los movimientos son más fáciles en el agua por la descarga de las articulaciones y el alivio del dolor, puede existir la
tendencia al exceso; el ritmo es prioritario y las sesiones son cortas para prevenir que el paciente se canse.
Hay que aconsejar al paciente que, si el dolor persiste
varias horas o al día siguiente del tratamiento, se deben reducir las repeticiones y el grado de movilidad
de los ejercicios. En el caso de una grave afectación de
las articulaciones del cuello, el paciente puede llevar
un collarín de Plastizote® durante la actividad para
proteger el cuello. Se recomienda el uso de gafas de
buceo y tubo respiratorio en actividades horizontales
en decúbito prono y en natación para prevenir el dolor, la hipermovilidad de las articulaciones del cuello,
o incluso su subluxación. Cuando se aprecia una elevación de la temperatura superior a 1ºC, suele desaconsejarse la admisión en la piscina terapéutica.
Tratamiento posterior. Los programas de tratamiento pueden incluir técnicas para un terapeuta y un solo paciente y ejercicios y actividades más generales
concebidos para mejorar la capacidad funcional, como movilización y relajación pasivas, flotabilidad
asistida, ejercicio resistido, entrenamiento de la fuerza, preparación física y entrenamiento de las posturas funcionales, el equilibrio y la movilidad. Los pacientes pueden adoptar sedestación, bipedestación,
207
decúbito supino o decúbito prono, o quedar suspendidos en agua profunda. El tratamiento puede ser personal o en grupo.
Movilización de las articulaciones. Movilizar las
articulaciones y estirar músculos, ligamentos y tendones es un objetivo general de muchos protocolos
de tratamiento (60). Los ejercicios de amplitud articular ayudan a mantener la movilidad, alivian la rigidez, favorecen la producción y calidad del líquido sinovial, y restablecen la flexibilidad. La flotabilidad y
calidez del agua favorecen la relajación general y específica de los grupos de músculos que rodean las articulaciones dolorosas (61). Una vez en este estado
óptimo, el ejercicio puede pasar de la movilidad pasiva practicada por el terapeuta a la movilidad activa
del paciente y luego al ejercicio resistido.
Técnicas pasivas. La movilización de las articulaciones con contracturas debe implicar el estiramiento del tejido conjuntivo, si bien hay que tener cuidado
de no estirar en exceso las estructuras periarticulares,
lo que puede causar brotes locales (42). Es esencial
que el terapeuta controle las técnicas de movilización articular y limite el grado y actividad de una articulación específica. El terapeuta debe obtener retroalimentación del paciente sobre los efectos del
tratamiento previo. Tras una sesión de movilización
articular, cabe esperar que la articulación duela menos durante unas horas; sin embargo, el dolor debería desaparecer en 24 horas. Una articulación rígida
y dolorosa debe protegerse aislando el movimiento
terapéutico mediante fijación adecuada (62). Esto tal
vez signifique que el paciente se siente dentro de la
piscina sobre un banco u otro asiento, o que trabaje
flotando y estabilizado por el fisioterapeuta, como en
el método del anillo Bad Ragaz. Así las cosas, el grado de movilidad, la movilización y las oscilaciones
articulares pueden practicarse con exactitud. Las técnicas de Halliwick como balanceos, oscilaciones y
contorneos pueden incorporarse también a las sesiones de tratamiento pasivo para favorecer la relajación
del paciente y la elongación y tracción de la columna; esto puede reducir la defensa muscular y la rigidez antiálgica antes del ejercicio.
Ejercicio asistido activo. En el caso del ejercicio
asistido activo, el paciente puede mover la extremi-
208
PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO PARA LA ESPALDA • PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO
dad activamente, pero a veces necesita algún tipo de
ayuda para abarcar todo el grado de movilidad. Los
programas de tratamiento han de empezar con técnicas individuales, en las que el terapeuta coloca al paciente de modo que utilice la flotabilidad y ayuda a
que la extremidad se desplace de forma controlada
en todo el grado de movilidad articular. Los ejercicios
con el anillo Bad Ragaz emplean asideros controlados proximalmente y son excelentes para este propósito.
Ejercicio activo. En el ejercicio activo, el paciente
puede mover el cuerpo o parte del cuerpo dentro del
agua con control de todo el grado de movilidad disponible de la articulación. Los ejercicios y actividades
basados en la mejora de los patrones funcionales de
movimiento pueden practicarse independientemente
en marcos específicos de colocación del paciente o
en grupos en la parte somera de la piscina. El ámbito
acuático es óptimo para mejorar la coordinación de
movimientos funcionales precisos, con supervisión y
guía sobre el uso correcto de la mecánica corporal y
la protección articular. El terapeuta puede apreciar la
alineación vertebral del paciente y sus patrones de
movimiento en tareas funcionales, y la densidad y viscosidad del agua enlentecen el movimiento para su
mejor observación y análisis. La alineación biomecánica normal puede ser difícil a la vista del dolor articular o vertebral y causar desviaciones posturales. El
fisioterapeuta puede introducir correcciones y modificaciones del ejercicio activo. Desde fuera de la piscina, es esencial prestar atención cuidadosa a la posición real del cuerpo porque las propiedades de
refracción del agua tal vez distorsionen y enmascaren
la postura real del cuerpo. Esto es sobre todo importante en los ejercicios de estabilización de la columna. Los ejercicios de tipo calisténico, caminar por el
agua, los ejercicios en agua profunda y la natación
son modos de llevar a cabo el ejercicio activo.
Ejercicio resistido. Como el cuerpo flota en el agua,
el movimiento es más fácil por la descarga de peso.
No obstante, el movimiento se torna más difícil por la
resistencia que ofrece la viscosidad del agua. Esta resistencia difiere dependiendo de factores como la velocidad de movimiento, el área superficial del cuerpo
o parte del cuerpo en movimiento o de los complementos que se añadan, así como de la turbulencia
del agua. Como se expuso en el capítulo 9, la resistencia apreciada al aumentar la velocidad de movimientos no es lineal sino compleja y logarítmica. No
obstante, las propiedades viscosas del agua hacen
que la resistencia descienda casi instantáneamente al
cesar el esfuerzo.
El agua ofrece al paciente artrítico la oportunidad
de incorporar incrementos protegidos, sutiles y mensurables en el ejercicio resistido para aumentar la
fuerza y resistencia musculares. Sumergidos hasta el
cuello, los efectos de la gravedad sobre las articulaciones cuya integridad está afectada son imperceptibles. Los músculos pueden fortalecerse mediante ejercicios isométricos manteniendo una posición estable
(a) contra la resistencia del agua; (b) contra la turbulencia creada por el fisioterapeuta, o (c) mientras el
terapeuta mueve al paciente por el agua (esta última
es una actividad del método del anillo Bad Ragaz). El
ejercicio resistido isocinético puede practicarlo el
paciente moviendo el cuerpo o extremidad contra la
resistencia del agua para fortalecer los músculos. Como el agua es un medio tridimensional, el ejercicio
activo es resistido en cualquier dirección.
Existe un equipamiento variado para el ejercicio
acuático con el fin de graduar y progresar con las
propiedades resistivas del agua. El entrenamiento con
pesas ligeras de 3 a 10 repeticiones para grupos específicos de músculos está indicado para reducir los
efectos debilitadores de muchas afecciones artríticas
y para el desarrollo y mantenimiento de la masa
muscular magra. Las actividades isocinéticas graduadas en el agua ofrecen un medio protector para
lograr este objetivo. Es importante enlentecer la velocidad de movimiento en todo el grado de movilidad siempre que se añada equipo con el fin de prevenir lesiones.
El método del anillo Bad Ragaz y el ejercicio
acuático convencional son eficaces en el tratamiento
de la debilidad de los pacientes (62). El ejercicio convencional en el agua puede usar flotadores que actúan como resistencia añadida cuando el paciente
practica un movimiento contra la fuerza de flotabilidad. Este método puede generar resistencia considerable a los músculos, dependiendo del objeto que
flote. El esfuerzo del ejercicio puede graduarse usando objetos que cada vez floten más, aumentando el
número de repeticiones en cada vez menos tiempo, y
ampliando el arco de movimiento. La tabla 10-2
CAPÍTULO 10 / TERAPIA CON EJERCICIOS ACUÁTICOS
209
muestra un ejemplo de tabla para cuantificar el progreso.
Es muy importante tratar de cuantificar el movimiento del ejercicio en caso de patologías articulares
porque el paciente necesita protegerse de las sobrecargas; esto exige conocer qué cargas en el pasado se
superaron con éxito. Por tanto, se consigue aumentar
la fuerza y se monitoriza la tolerancia articular. Cuanto más rápido sea el movimiento o más aire contengan los flotadores, mayor será la resistencia a dicho
movimiento. En el método del anillo Bad Ragaz, el fisioterapeuta actúa como fijador en torno al cual trabaja isométricamente el paciente, sostenido en decúbito supino, prono o lateral con flotadores, al tiempo
que se mueve con movimientos de cadena cinética
cerrada en línea recta o diagonal. En consecuencia,
se fortalecen brazos, tronco y piernas usando un sistema de resistencia progresiva y graduada por el fisioterapeuta experto en este método. Cuando se trabaja con pacientes que presentan una fisiología
articular anormal, debe tenerse cuidado con romper
el momento de los movimientos iniciados y que lleguen demasiado lejos porque el fisioterapeuta dé un
paso adelante en la dirección del movimiento articular cuando éste se aproxime al final de la amplitud.
das, en que el paciente se mantiene a flote y en posición vertical con un cinturón flotador, silla o chaleco,
permite variedad de ejercicios acuáticos sin carga y
en condición aeróbica. Correr por el agua, practicar
tijeras con las piernas, los movimientos de esquí de
fondo, las patadas en abducción/aducción con o sin
equipo de resistencia al agua en las extremidades inferiores (p. ej., aletas, escarpines) son ejemplos de estos entrenamientos. La preparación física aeróbica de
gran intensidad puede llevarse a cabo sin dejar de proteger las articulaciones dañadas.
El agua somera también ofrece variedad de oportunidades para el ejercicio aeróbico como caminar
por el agua, aeróbic donde la gimnasia se practica en
planos rectos de movimiento incorporando una buena mecánica corporal, y haciendo ejercicio con material de resistencia ligera. Con adaptaciones para la
ejecución de una alineación ortostática correcta y de
técnicas para la protección de las articulaciones, la
natación es otra opción aeróbica en el agua. Los
circuitos de ejercicio aeróbico en el agua se conciben para diagnósticos específicos que incluyan movimientos funcionales como levantarse de una posición en cuclillas, flexión y extensión del tronco y
deambulación.
Preparación física aeróbica
Reeducación funcional
El control de la carga articular es primordial para prevenir y enlentecer la progresión de muchas artropatías (28). El agua ofrece un medio seguro, versátil y
protector a personas desentrenadas para iniciar o mejorar su capacidad cardiovascular. Pueden ejercitarse
variedad de tipos de ejercicio aeróbico en el agua a
distintas profundidades. El ejercicio en aguas profun-
La mejora y el mantenimiento de la flexibilidad articular, la fuerza muscular y la capacidad cardiovascular
pueden mejorar la capacidad física, lo que se traduce en mejoras funcionales. La recuperación del patrón normal de movimiento sin dolor es el resultado
funcional por el cual se juzga si los tratamientos han
sido eficaces.
Tabla 10-2. Progresión clínica
TIEMPO (SEG)
TRANSCURRIDO
FECHA
FLOTABILIDAD
OBJETO
NÚMERO DE
REPETICIONES
GRADOS DEL ARCO
DE MOVIMIENTO
10/1/98
Mancuernas pequeñas
20 extensiones
1:20
90-150
10/8/98
Mancuernas más grandes
10 extensiones
1:15
90-140
10/15/98
Garrafa de 5 litros
15 extensiones
0:55
90-170
210
PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO PARA LA ESPALDA • PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO
Formación de los pacientes
CONCLUSIONES
Las clases de ejercicio para grupos son baratas, ofrecen apoyo psicológico y social, y potencian los objetivos importantes para la formación del paciente. El
ritmo, la habilidad para proteger las articulaciones, la
correcta mecánica corporal, el alivio del dolor y la
mejora del conocimiento sobre la teoría del ejercicio
pueden enseñarse a los grupos con el objetivo final
de mantener a largo plazo la adhesión a un programa
de ejercicio con el paciente ya solo (63). Los grupos
facilitan el cumplimiento del programa y reducen la
utilización de la sanidad con sus costes asociados.
Existen certificados para los fisioterapeutas interesados; la Arthritis Foundation ofrece material para obtenerlos (64). Existen 68 ejercicios de fortalecimiento
y para el grado de movilidad, así como para un aumento óptimo de la resistencia corporal. No se necesita saber nadar. Con el certificado basta, por lo que
el médico puede sentirse seguro si transfiere un paciente al programa; mi experiencia ha sido que la adhesión del paciente es alta, que el valor terapéutico
es importante, y que el coste para el paciente es bajo. La Arthritis Foundation ha creado otros dos programas: PACE [People with Arthritis Can exercise (la
gente con artritis puede hacer ejercicio)] y Joint Efforts (esfuerzos articulares); PACE es un programa para grupos organizado por ayuntamientos y comunidades, y Joint Efforts es un programa de ejercicio
suave para ancianos sedentarios. Caminar por el agua,
ejercicio en agua profunda y natación son las modalidades aeróbicas que los pacientes escogen para mejorar su forma física.
Una vez dada el alta de la hidroterapia y los programas de rehabilitación, los pacientes artríticos deberían seguir algún tipo de programa de mantenimiento
funcional. Reconociendo la importancia del ejercicio
acuático para los pacientes artríticos, la American
Foundation en cooperación con la YMCA ha elaborado un programa de ámbito nacional, el Arthritis Aquatics Program. Este programa recreativo cuidadosamente estructurado ha incorporado el conjunto básico de
precauciones para que todo el que sufra artritis tenga
acceso a un programa de ejercicio acuático seguro,
eficaz, barato y médicamente seguro.
Las propiedades físicas del agua crean un ámbito ideal para la rehabilitación de los pacientes de la columna vertebral, como se sabe y se ha practicado desde
los comienzos de la historia de la medicina. Observar
el alivio en la cara del paciente al entrar en agua caliente no deja cabida a otras conclusiones. Para el paciente artrítico, estas propiedades físicas influyen en
casi todas las causas de los síntomas y le brindan una
oportunidad de reducir el dolor, aumentar la fuerza y
flexibilidad de la columna, y preservar y aumentar la
capacidad funcional estando en un medio relajante y
confortable. Las opciones terapéuticas van desde una
inmersión en agua caliente hasta técnicas de ejercicio
acuático pasivas y activas, intervenciones hidroterapéuticas por parte de especialistas en sesiones particulares o en grupo y progresión en el uso recreativo del
agua para seguir haciendo ejercicio. El margen terapéutico de seguridad es muy alto, lo cual permite proceder con programas de ejercicio sin supervisión médica y tratamientos de bajo coste.
El declive en la utilización del ámbito acuático
ha sido en detrimento del paciente. En una época en
que se fiscalizan los gastos sanitarios, resulta crítico
encontrar modalidades de tratamiento seguras y baratas para problemas corrientes. Debemos hallar métodos que sean adecuados para regímenes de autotratamiento, si es posible que sirvan para muchos
problemas clínicos, y que los pacientes aprendan
con facilidad. Estos métodos deberían tener la ventaja añadida de una tasa elevada de cumplimiento por
parte del paciente. El ámbito acuático ofrece un paso
adelante importante en un ámbito científico útil para
gran variedad de problemas de rehabilitación agudos
y crónicos; a los pacientes les resulta útil y placentero. Aunque haya multitud de métodos terapéuticos
acuáticos específicos, muchos problemas exigen soluciones creativas. El éxito de la rehabilitación puede
darse con un elevado margen de seguridad, a bajo
coste sobre todo cuando se usan piscinas públicas, y
puede usarse personal complementario para los programas de grupos, lo cual reduce aún más el coste y
aumenta el cumplimiento de los programas (63).
CAPÍTULO 10 / TERAPIA CON EJERCICIOS ACUÁTICOS
BIBLIOGRAFÍA
1. Gatti, C. J., et al. «Effect of water-training in the
maintenance of cardiorespiratory endurance of
athletes». Br J Sports Med 1979, 13: p. 162.
2. Avellini, B. A., et al. «Cardio-respiratory physical
training in water and on land». Eur J Appl Physiol
1983, 50: p. 255-263.
3. Svedenhag, J. y J. Seger. «Running on land and in
water: comparative exercise physiology». Med
Sci Sports Exerc 1992, 24(10): p. 1158.
4. Hamer, T. W. y A. R. Morton. «Water-running:
training effects and specificity of aerobic, anaerobic and muscular parameters following an eightweek interval training programme». Aust J Sci
Med Sport 1990, 22(1): p. 13-22.
5. Borg, G. A. V. «Psychophysical bases of perceived exertion». Med Sci Sports Exerc 1992, 14(5):
p. 377-381.
6. Glass, R. A. Comparative biomechanical and physiological responses of suspended deep water running to hard surface running. Unpublished thesis.
1987, Auburn, AL: Auburn University, PE (3039f).
7. Borg, G. A. V. «Perceived exertion as an indicator
of somatic stress». Scand J Rehabil Med 1970, 2:
p. 92-98.
8. Bishop, P. A., et al. «Physiological responses to
treadmill and water running». Phys Sports Med
1989, 17(2): p. 57-94.
9. Wilder, R. y D. Brennan. «Physiological responses to deep water running in athletes». Sports
Med 1993, 16(6): p. 374-380.
10. Harrison, R. A., et al. «Loading of the lower limb
when walking partially immersed». Physiotherapy 1992, 78(3): p. 165-166.
11. Nakazawa, K., et al. «Ground reaction forces during walking in water». En: Medicine and Science
in Aquatic Sports/10th FINA World Sport Medicine Congress, Medicine and Sport Science, Vol.
39, M. Miyashita et al., editors. 1994, Basel: S
Karger AG. p. 28-35.
12. Gwinup, G. «Weight loss without dietary restriction: efficacy of different forms of aerobic exercise». Am J Sports Med 1987, 15: p. 275-279.
13. Kieres, J. y S. Plowman. «Effects of swimming and
land exercises on body composition of college
students». J Sports Med Phys Fitness 1991, 31: p.
192-193.
211
14. Minor, M. A., et al. «Efficacy of physical conditioning exercise in patients with rheumatoid arthritis
and osteoarthritis». Arthrit Rheum 1989, 32: p.
1396-1405.
15. Kohrt, W. M., et al. «Effects of exercise involving
predominantly either joint-reaction or ground-reaction forces on bone mineral density in older
women». J Bone Mineral Res 1997, 12(8): p.
1253-1261.
16. Cole, A. J., et al. «Swimming». En: The Spine in
Sports, R. G. Watkins, editor. 1996, St. Louis: CV
Mosby. p. 362-385.
17. LeFort, S. M. y T. E. Hannah. «Return to work following an aquafitness and muscle strengthening
program for the low back injured». Arch Phys
Med Rehabil 1994, 75: p. 1247-1255.
18. Cole, A. J., et al. «Swimming». En: Spine Care,
A.H. White, editor. 1995, St. Louis: CV Mosby. p.
727-745.
19. Cole, A. J., et al. «Getting backs in the swim». Rehabil Mgmt 1992, 5: p. 62-71.
20. Cole, A. J. y S. A. Herring. «The role of the physiatrist in the management of lumbar spine pain».
En: The Handbook of Pain Management, 2nd ed,
D.C. Tollison, editor. 1994, Baltimore: Williams
& Wilkins. p. 85-95.
21. Constant, F., et al. «Effectiveness of spa therapy in
chronic low back pain: a randomized clinical
trial». J Rheumatol 1995, 22: p. 1315-1320.
22. Eagleston, R. Aquatic stabilization programs. Presented at the Conference on Aggressive Nonsurgical Rehabilitation and Lumbar Spine and Sports
Injuries. San Francisco Spine Institute, March 23,
1989.
23. Cole, A., et al. «Aquatic therapy of spine pain».
En: Comprehensive Aquatic Therapy, B. Becker y
A. Cole, editors. 1997, Newton, MA: Butterworth-Heinemann.
24. Brewster, N. T. y C. R. Howie. «That sinking feeling». Br Med J 1992, 305: p. 1579-1580.
25. Wilder, R. P., et al. «A standard measure for exercise prescription for aqua running». Am J Sports
Med 1993, 21: p 45-48.
26. Cole, A. J., et al. «Swimming». En: The Spine in
Sports, R. G. Watkins, editor. 1996, St. Louis: CV
Mosby. p. 362-385.
27. Maglisco, E. Swimming Even Faster. 1993, Sunnyvale: Mayfield Publishing.
212
PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO PARA LA ESPALDA • PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO
28. Reed, K. L. Quick Reference to Occupational
Therapy. 1991, Maryland: Aspen Publishers,
Rockville, MD.
29. Mosby-Year Book, Inc. Mosby’s Medical Nursing;
and Allied Health Dictionary, 4th ed. Filadelfia:
Mosby-Year Book, 1994.
30. Freeman, M. A. R. «Operative surgery in rheumatic diseases». En: Clinical Rheumatology, M. Mason and H. L. F. Curry, editors. 1970, Filadelfia : J.
B. Lippincott.
31. Robinson, D. «Osteoarthritis». En: Scientific
American Medicine, M. E. Rubenstein y D. D. Federman, editors. 1994, Nueva York: Scientific
American. p. 1-10.
32. Verbrugge, L. M. y D. L. Patrick. «Seven chronic
conditions and their impact on U.S. adults’ activity levels and use of medical services». Am J Public Health 1995, 85(2): p. 173-182.
33. Marmer, L. «Preparing for the arthritis epidemic».
O.T. Advance 1995, 11(4).
34. Center for Disease Control. CDC, Morbidity &
Mortality World Report June 24, 1994.
35. Guccione, A. A. «Arthritis and the process of disablement». Phys Ther 1994, 74: p. 408-413.
36. Caspers, J. y E. Ostle. «Osteoarthritis and rheumatoid arthritis». En: Occupational Therapy with
the Elderly, M. Helm, editor. 1987, Nueva York:
Churchill Livingstone. p. 31-42.
37. Instill, J. «Reconstructive surgery and rehabilitation of the knee». En: Arthritis and Related Disorders, W. M. Kelly et al., editors. 1981, Filadelfia:
W.B. Saunders.
38. deAndre, J. R., et al. «Joint distension and reflex
muscle inhibition in the knee». J Bone Joint Surg
(Am) 1965, 47: p. 313-322.
39. Herbison, G. J., et al. «Muscle atrophy in rheumatoid arthritis». J Rheumatol 1987, 14(suppl
15): p. 78.
40. Danneskold-Samsoe, B. y G. Grimby. «The relationship between leg muscle strength and physical capacity in patients with rheumatoid arthritis
with reference to the influence of corticosteroids». Clin Rheumatol 1986, 5: p. 468.
41. Hicks, J. E. «Exercise in patients with inflammatory arthritis and connective tissue disease».
Rheum Dis Clin North Am 1990, 16: p. 845-870.
42. Swezey, R. L. «Rehabilitation aspects in arthritis».
En: Arthritis and Related Disorders, 9th ed, D. J.
McCarty, editor. 1979, Filadelfia: Lea and Febiger.
43. Beals, C. «A case for aerobic conditioning exercise in rheumatoid arthritis (abstract)». Clin Res
1981, 29: p. 780A.
44. Nordemar, R. «Physical training in rheumatoid
arthritis: a controlled long-term study. II. Functional capacity and general attitudes». Scand J
Rheumatol 1981, 10 : p. 25-30.
45. McCain, G. «Non-medical treatment in primary
myalgia». Rheum Dis Clin North Am 1989, 15: p.
73-90.
46. Ekdahl, C., et al. «Dynamic versus static training
in patients with rheumatoid arthritis». Scand J
Rheumatol 1990, 19: p. 17-26.
47. Perlman, S. G., et al. «Synergistic effects of exercise and problem solving education for rheumatoid arthritis patients». Arthrit Rheum 1987,
30(suppl): p. 513.
48. Robb-Nicholson, C., et al. «Effects of aerobic
conditioning in lupus fatigue: a pilot study». Br J
Pheumatol 1989, 28 : p. 500-505.
49. Bunning, R. D. y R. S. Materson. «A rational program of exercise for patients with osteoarthritis».
Semin Arthrit Rheum 1991, 21(3, suppl 2): p. 3343.
50. Hampson, S. E., et al. «Self management of osteoarthritis». Arthrit Care Res 1993, 6(1): p. 17-22.
51. Danneskold-Samsoe, B., et al. «The effects of water exercise therapy given to patients with rheumatoid arthritis». Scand Rehabil Med 1987, 19: p.
31-35.
52. Gersten, J. W. «Effects of ultrasound on tendon extensibility». Am J Phys Med 1955, 34: p. 362-369.
53. Bucklund, L. y P. Tiselius. «Objective measurement of joint stiffness in rheumatoid arthritis».
Acta Rheum Scand 1967, 13: p. 275-288.
54. Harris, E., Jr. y P. A. McCroskery. «The influence
of temperature and fibril stability on degradation
of cartilage collagen by rheumatoid synovial collagenase». N Engl J Med 1974, 290: p. 1-6.
55. Benson, T. B. y E. P. Copp. «The effects of therapeutic forms of heat and ice on the pain threshold
of the normal shoulder». Rheumatol Rehabil
1974, 13: p. 101-104.
56. Don Figny, R. y K. Sheldon. «Simultaneous use of
heat and cold in the treatment of muscle spasm».
Arch Phys Med Rehabil 1962, 43: p. 235-237.
CAPÍTULO 10 / TERAPIA CON EJERCICIOS ACUÁTICOS
57. Harris, P. R. «Iontophoresis: clinical research in
musculoskeletal inflammatory conditions». J Orthop Sports Phys Ther 1982, 4: p. 109-112.
58. Epstein, M. «Renal effects of head out immersion
in humans: a 15-year update». Physiol Rev 1992,
72(3): p. 563-621.
59. Scott, D. L. «Rest or exercise in inflammatory
arthritis». Br J Hosp Med 1992, 48(8): p. 445.
60. Melvin, J. L. Rheumatic Disease: Occupational
Therapy and Rehabilitation. 1980, Filadelfia: F. A.
Davis.
61. Pennington, F. C. «Water exercise can provide re-
213
lief for people with arthritis». Dealer News 1990,
p. 19.
62. Harrison, R. A. «Hydrotherapy in arthritis». Practitioner 1972, 208: p. 132-135.
63. Becker, B. E. «Motivating adherence in the rehabilitation setting». Back Musculoskel Med 1991,
1(3): p. 37-48.
64. The National Arthritis Foundation, 1330 W. Peachtree, Atlanta GA 30309. Information regarding the nearest Arthritis Aquatic program may
be located through the Arthritis Info-line at 1800-283-7800.
CAPÍTULO 11
CONSIDERACIONES
PARA EL
DESARROLLO
DE LA FUERZA DE
LOS MÚSCULOS
EXTENSORES DE LA
ESPALDA
INTRODUCCIÓN, 216
James E. Graves
Electromiografía de la musculatura lumbar, 222
Eficacia de la silla romana de ángulo variable, 223
MORFOLOGÍA DE LA MUSCULATURA
LUMBAR, 216
CONSIDERACIONES FISIOLÓGICAS: CAPACIDAD
FUNCIONAL, 217
CONSIDERACIONES FISIOLÓGICAS:
ENTRENAMIENTO CON EJERCICIO, 218
Potencial de cambio, 218
Estabilización pélvica, 219
CONSIDERACIONES FISIOLÓGICAS:
ELECTROMIOGRAFÍA, 222
John M. Mayer
RECOMENDACIONES PARA LA PRESCRIPCIÓN
DE EJERCICIOS DE RESISTENCIA, 224
RESUMEN, 225
BIBLIOGRAFÍA, 225
215
216
PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO PARA LA ESPALDA • PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO
INTRODUCCIÓN
A menudo se menciona la debilidad de las partes
blandas como factor primario de riesgo de la lumbalgia (1). Como resultado, algunos consideran la musculatura extensora lumbar como el eslabón débil de
la cadena cinética que vuelve a muchas personas
propensas a la lumbalgia. No es sorprendente cuando se tiene en cuenta la cinesiología general de los
músculos extensores de la región lumbosacra.
La musculatura extensora lumbar consta de dos grupos de músculos: el erector de la columna y el transverso espinoso (2). Juntos, el erector de la columna y el
transverso espinoso de la región lumbar suelen denominarse los músculos paraespinosos lumbares. El grupo erector de la columna, que discurre lateral al transverso espinoso, se divide en el iliocostal lumbar y el
longísimo torácico (3). Estos músculos están separados
por la aponeurosis intramuscular lumbar, situado medialmente el músculo longísimo (4). Los músculos longísimo e iliocostal se componen de varios fascículos
multisegmentales (5) que permiten la rotación sagital
(extensión) y la traslación posterior cuando se contraen
bilateralmente los músculos. La disposición fascicular
del músculo transverso espinoso sugiere que actúa primariamente como rotador sagital (extensión sin traslación posterior). La flexión lateral y la rotación axial
son posibles para el transverso espinoso y el erector de
la columna durante su contracción unilateral (2, 6). Debido a estas propiedades anatómicas y biomecánicas,
se ha sugerido que la musculatura extensora lumbar está especialmente adaptada para mantener la postura (7)
y estabilizar la columna y el tronco (7, 8). Es un tema
objeto de debate el que estos músculos estén bien
adaptados para soportar cargas.
MORFOLOGÍA DE LA MUSCULATURA
LUMBAR
El tipo de fibra de los músculos extensores lumbares está bien documentado a partir de la resección de muestras de pacientes durante intervenciones en los discos
lumbares y también de cadáveres «sanos». Durante
muchos años se ha descrito que las fibras de tipo II (de
contracción rápida) de los músculos erector de la columna y transverso espinoso de pacientes con dolor de
espalda son más pequeñas de lo normal (9-12). Por tan-
to, el término atrofia selectiva de las fibras de tipo II se
ha empleado en la literatura para describir los músculos de la espalda de pacientes con dolor crónico (9-12).
Esta caracterización se ha basado en la comparación
de las fibras de tipo II de los extensores de la espalda
con las de los grupos de músculos esqueléticos, y en la
comparación del tamaño de las fibras de tipo II de la espalda con el de las de tipo I (contracción lenta) de la
espalda. Zhu y otros (10) mencionaron un área transversal de fibras de tipo IIa que era menor que la de las
fibras de tipo IIa de un músculo esquelético típico de
las extremidades. Mattila y otros (9) hallaron que las fibras musculares de tipo II eran significativamente mayores que las fibras de tipo I en el músculo transverso
espinoso de pacientes con hernia de disco lumbar.
Mattila y otros (9) también analizaron las fibras del
músculo transverso espinoso de cadáveres «sanos» y
de pacientes con lesiones discales y no descubrieron
diferencias importantes en el área transversal de las fibras de tipo II ni en el porcentaje del área ocupada
por las fibras de tipo II. Otros científicos han descrito
la presencia de fibras de tipo II relativamente pequeñas en cadáveres «sanos», lo cual abre la posibilidad
de que las fibras de tipo II pequeñas de la musculatura extensora de la espalda no signifique necesariamente la existencia de una patología (13, 14). Como
se han evitado las generalizaciones a partir de músculos de cadáveres y biopsias de músculos de la espalda
de personas normales, no se han establecido datos
normativos sobre las características de las fibras de los
músculos lumbares.
Recientemente, Mannion y otros (15) evaluaron
las características del tipo de fibras de los músculos
erectores de la columna de personas sanas y vivas.
Obtuvieron biopsias de músculo del erector de la columna a nivel de L3 procedente de 31 hombres y mujeres sanos y físicamente activos. Los científicos afirmaron en su informe que el tamaño relativamente
pequeño de las fibras de tipo II del erector de la columna (comparadas con las de otros grupos de músculos esqueléticos) podía atribuirse a un estilo de vida sedentario. Y lo que es más importante, sugirieron
que las fibras pequeñas de tipo II no debían considerarse anormales o patognomónicas de los trastornos
lumbares (15). Sin embargo, no puede pasarse por alto el hecho de que la capacidad funcional (fuerza)
mantiene una correlación con el tamaño de las fibras
musculares. Por tanto, estos datos (15) tal vez sólo
CAPÍTULO 11 / CONSIDERACIONES PARA EL DESARROLLO DE LA FUERZA DE LOS MÚSCULOS EXTENSORES DE LA ESPALDA
demuestren que la mayoría de nosotros tenemos la
espalda débil. Tal debilidad podría explicar la elevada incidencia de casos de lumbalgia.
Un estudio de seguimiento realizado por Mannion y otros (16) examinó las características del tipo
de fibras del erector de la columna y el transverso espinoso de 21 pacientes con lumbalgia y 21 controles
sanos compatibles por la edad, sexo y masa corporal.
El tamaño medio de los tipos de fibra no fue distinto
entre los pacientes y los controles; sin embargo, los
músculos lumbares de los pacientes mostraron una
mayor proporción de fibras de tipo IIb que los controles. En consecuencia, el área relativa de músculo
ocupada por fibras de tipo IIb fue mayor en los pacientes que en los controles. Este dato concuerda con
el estudio sobre otros grupos de músculos esqueléticos, señal de que el porcentaje de fibras de tipo IIb se
asocia con lesiones e inactividad (17). Mannion y
otros (16) llegaron a la conclusión de que los músculos extensores lumbares de los pacientes con lumbalgia presentan un perfil más glucolítico que los controles sanos, lo cual los vuelve menos resistentes al
cansancio. Si la «atrofia selectiva de las fibras de tipo
II» se asocia con la musculatura lumbar de pacientes
con lumbalgia (como se ha dicho previamente), podría esperarse que el área relativa ocupada por las fibras de tipo II fuera mayor en los pacientes con lumbalgia que en los controles sanos. Sin embargo, los
datos de Mannion y otros (16) no respaldan esta suposición y parecen indicar lo contrario. Por supuesto,
no conocemos las características del tipo de fibras de
los pacientes lumbares antes de la patología.
CONSIDERACIONES FISIOLÓGICAS:
CAPACIDAD FUNCIONAL
La capacidad funcional del músculo esquelético suele cuantificarse por mediciones de la fuerza y resistencia musculares. La fuerza muscular comprende la
capacidad para generar fuerza durante una única acción muscular. La resistencia muscular es la capacidad para superar el cansancio durante acciones
musculares repetidas (18).
La relación entre las características morfológicas
y fisiológicas de la musculatura lumbar y la fuerza de
extensión lumbar se ha estudiado ampliamente con
pruebas de fuerza isométrica. El tamaño medio de las
217
fibras de los músculos erectores de la columna establece una correlación positiva (r=0,60, p=0,05) con
la fuerza isométrica de extensión del tronco (19, 20).
Se ha calculado que la fuerza absoluta del erector de
la columna es aproximadamente 48 N/cm2, basándose en análisis morfológicos y en el área transversal
(21). Se han descrito valores medios de la fuerza isométrica de extensión del tronco en bipedestación entre 675 N y 1034 N para los hombres, y entre 410 N
y 823 N para las mujeres (20). Además, los hombres
son más fuertes que las mujeres incluso si se tienen
en cuenta la masa corporal total y la masa corporal
magra (20). Esto concuerda con las comparaciones
entre sexos sobre la fuerza relativa de otros grupos de
músculos localizados en el tronco, y probablemente
se deba al hecho de que los hombres respecto a las
mujeres contienen una mayor proporción de masa
magra en la parte superior del cuerpo (22). Los pacientes con lumbalgia han mostrado tener menos
fuerza de extensión del tronco que las personas sanas
(23-28). No obstante, la fuerza generada durante una
contracción voluntaria máxima de los extensores del
tronco no ha demostrado ser un valor predictor de futuros casos de lumbalgia (29).
Las características morfológicas e histoquímicas
de la musculatura extensora lumbar también se relacionan con la capacidad de resistencia durante la extensión isométrica del tronco (resistencia a la fatiga).
El área relativa del músculo erector de la columna
ocupada por fibras de tipo I establece una correlación positiva importante con el tiempo de resistencia
estática (aguante isométrico) (p=0,05) (30). Los músculos extensores lumbares también presentan mayor resistencia a distintos niveles de fuerza submáxima que
otros músculos esqueléticos (20). Además, las mujeres al contrario que los hombres tienen casi un 33%
más de resistencia durante la prueba isométrica en
decúbito prono (30-33). Se han descrito valores más
bajos de resistencia de los pacientes con lumbalgia
(31, 33, 34) y, a diferencia de la contracción voluntaria máxima, los valores de resistencia física han servido de predictores de la incidencia futura de lumbalgia (31, 33). Por tanto, la prescripción de ejercicio
de fondo para la prevención y rehabilitación de la
lumbalgia debería probablemente centrarse en el desarrollo de la resistencia muscular (menos carga, más
repeticiones) en oposición a la fuerza muscular (más
carga, menos repeticiones).
218
PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO PARA LA ESPALDA • PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO
CONSIDERACIONES FISIOLÓGICAS:
ENTRENAMIENTO CON EJERCICIO
Una creencia común en el ámbito del ejercicio y la
rehabilitación es que la puesta en forma de los flexores del tronco (musculatura abdominal) debería ser la
prioridad máxima de los protocolos de entrenamiento con ejercicio para aliviar el dolor de espalda. Esta
creencia se basa en la teoría de que el fortalecimiento de los músculos abdominales aumenta la presión
intraabdominal y también mantiene un equilibrio favorable entre la fuerza de los músculos abdominales
y los extensores de la espalda. Aumentar la presión
intraabdominal reduce la carga sobre los discos intervertebrales y las estructuras posteriores de la columna (35). Sin embargo, los estudios han demostrado
que la presión intraabdominal no aumenta durante la
contracción de los abdominales (36). Además, no aumenta tras un programa de entrenamiento de la fuerza abdominal (36). Por tanto, centrarse en la fuerza
abdominal y excluir el resto de la musculatura del
tronco no es probablemente una estrategia eficaz para la prevención y rehabilitación de la lumbalgia. Como se expuso en el capítulo 1, los abdominales laterales son importantes para la estabilización del tronco
durante variedad de actividades y, aunque el fortalecimiento de los flexores del tronco no sea la máxima
prioridad, no deberían pasarse por alto estos músculos importantes.
Los datos actuales sugieren que es la debilidad de
la musculatura lumbar (posiblemente resultado del desuso) y no los abdominales débiles la que mantiene
una estrecha relación con la lumbalgia. Se ha documentado consistentemente la presencia de extensores
del tronco débiles y fácilmente fatigables en las poblaciones con lumbalgia (4, 6, 8, 26, 37-39). Los pacientes con lumbalgia también presentan una relación menor de fuerza de los extensores del tronco respecto a
los flexores del tronco en comparación con personas
asintomáticas (40, 41). Además, se han descrito cambios morfológicos como atrofia de los músculos lumbares transverso espinoso y erector de la columna a
partir del primer episodio de dolor de espalda, lo cual
supone para el paciente un riesgo de futuras patologías
(43). Los estudios in vitro, por ejemplo, han demostrado que la disfunción del transverso espinoso provoca
inestabilidad intersegmental y excesiva rotación vertebral (8) y tal vez derive en capsulitis interapofisaria, ar-
trosis de la articulación interapofisaria, desgarros del
anillo fibroso, hernia de disco y espondilosis (6).
Por estas razones los programas de rehabilitación
vertebral a menudo intentan incorporar ejercicios para los músculos extensores de la espalda. Los regímenes de entrenamiento progresivo de la resistencia para los músculos extensores lumbares han tenido éxito
en aumentar su área transversal (43, 44), reducir la
infiltración adiposa de los extensores lumbares (27),
aumentar la fuerza (24, 28, 44-47) y la resistencia
(48, 49), mitigar el dolor (24, 28, 49, 50), mejorar la
función psicosocial (28), reducir las tasas de futuras
intervenciones quirúrgicas en la columna (51) y reducir el tiempo de trabajo perdido (28, 46, 47) tras el
entrenamiento de pacientes con lumbalgia crónica.
La United States Agency for Health Care Policy and
Research ha llegado a la conclusión de que los ejercicios para los extensores de la espalda ayudan al tratamiento de la lumbalgia (52).
Aunque los extensores lumbares parezcan ser el
eslabón débil en el desarrollo de la lumbalgia (en
oposición a los flexores del tronco), es nuestra firme
creencia que la preparación física de todos los grupos de músculos principales es importante para el
desarrollo de la capacidad funcional general y los beneficios para la salud asociados con la actividad física. Por tanto, aunque los extensores lumbares deban
ser el objetivo de la prevención y rehabilitación de la
lumbalgia, todo el mundo debería seguir un programa bien elaborado de ejercicios que incorpore variedad de ejercicios resistidos progresivos.
Potencial de cambio
El entrenamiento con ejercicios resistidos progresivos
y estabilización pélvica sobre un dinamómetro lumbar desarrolla con eficacia la capacidad funcional de
personas sanas y pacientes con lumbalgia. Pollock y
otros (53) hallaron que 10 semanas de entrenamiento dinámico resistido progresivo podían aumentar la
fuerza de extensión isométrica lumbar entre un 42%
y un 102%. Sorprendentemente, los sujetos de este
estudio entrenaron sólo una vez a la semana y el volumen de entrenamiento fue bajo (una serie de 8 a 10
repeticiones o hasta el agotamiento voluntario). Un
estudio de seguimiento mostró que una frecuencia de
entrenamiento de una vez por semana era tan eficaz
CAPÍTULO 11 / CONSIDERACIONES PARA EL DESARROLLO DE LA FUERZA DE LOS MÚSCULOS EXTENSORES DE LA ESPALDA
como dos a tres veces para el desarrollo de la fuerza
isométrica de extensión lumbar (54). Además, tras
mejorar la fuerza con este entrenamiento de frecuencia relativamente baja, la frecuencia se bajó hasta
una vez cada 4 semanas y se mantuvo la mejora de la
fuerza de extensión lumbar (55) hasta 3 meses.
Los músculos extensores lumbares muestran cambios morfológicos (hipertrofia) que superan los presentes en otros grupos de músculos tras un volumen
bajo de entrenamiento. Se ha visualizado un aumento del 5% al 8% en el área transversal de la musculatura del erector de la columna tras un programa de
entrenamiento resistido de 12 semanas con una sesión por semana (56, 57), mientras se ha documentado un aumento del 15% en el área transversal tras entrenar con una frecuencia de tres veces por semana
(56). Los mayores aumentos del área transversal asociados con un entrenamiento más frecuente plantean
preguntas importantes e interesantes sobre la prescripción de ejercicios de extensión lumbar para la
prevención de la lumbalgia. Es probable que el entrenamiento de volumen bajo (una serie) y baja frecuencia (una vez por semana) se asocie con adaptaciones neurales significativas (aprendizaje) (56). Si es
importante mejorar la integridad estructural del área
vulnerable mediante adaptaciones morfológicas, el
entrenamiento más frecuente puede ser ventajoso
aunque las mediciones funcionales (fuerza isométrica) sean idénticas entre los entrenamientos de menor
y mayor frecuencia.
Los aumentos relativamente grandes de la fuerza
(frente a las mejoras documentadas tras el entrenamiento de otros grupos de músculos esqueléticos)
(58) asociados con un volumen bajo de ejercicio se
han atribuido a un estado de desentrenamiento inicial de los músculos extensores lumbares (53). Como
existe poca estabilización pélvica durante las actividades normales de la vida diaria, los músculos lumbares pocas veces experimentan estímulos de sobrecargas lo bastante grandes como para provocar
aumentos de la fuerza (54). Por tanto, los poderosos
músculos isquiotibiales y glúteo mayor, en vez de los
paraespinosos lumbares más pequeños, pueden ser
los responsables de la mayor parte de la generación
de fuerza rotatoria durante la extensión compuesta
del tronco. El desentrenamiento inicial de los extensores lumbares está respaldado por datos histoquímicos que han mostrado la presencia de fibras de tipo II
219
más pequeñas en los músculos extensores lumbares
respecto a otros músculos esqueléticos (13, 15, 16,
30).
Estabilización pélvica
Se ha sugerido que aislar el área lumbar mediante la
estabilización de la pelvis elimina la contribución de
los grupos de músculos glúteos e isquiotibiales durante el entrenamiento con ejercicio, lo cual permite
a los músculos extensores lumbares recibir el estímulo necesario para aumentar la fuerza (53). Para validar esta hipótesis, varios científicos estudiaron el
efecto de la estabilización pélvica durante el entrenamiento resistido sobre la fuerza de extensión lumbar. En un estudio sobre el entrenamiento de 12 semanas realizado por Graves y otros (59), el ejercicio
de entrenamiento con estabilización pélvica (ESP)
mediante un dinamómetro de la extensión lumbar
(MedX, Ocala, FL) se comparó con el ejercicio de entrenamiento sin estabilización pélvica (SESP) en otras
máquinas (Cybex, Ronkonkoma, NY; o Nautilus, Dallas, TX). Todos los grupos entrenados mostraron aumentos significativos de la carga dinámica, pero sólo
aquéllos con ESP mostraron un aumento de la fuerza
de extensión isométrica lumbar. Los científicos llegaron a la conclusión de que la estabilización pélvica
es necesaria durante el entrenamiento para fortalecer
los músculos extensores lumbares. Sin embargo, afirmaron que había especificidad de la prueba y temas
relacionados con la máquina en el estudio porque el
grupo con ESP ejercitado con el dinamómetro de extensión lumbar se empleó para obtener medidas que
sirvieran de criterio, mientras que los grupos SESP no
(59).
Para reducir al mínimo los aspectos sobre la especificidad del ejercicio, Mayer y otros (60) completaron un estudio que permitió a grupos con ESP o
SESP entrenar con el mismo dinamómetro de la extensión lumbar que se empleó para las pruebas de
fuerza isométrica. En este estudio, las pruebas de la
fuerza isométrica se realizaron con 33 personas sanas con o sin estabilización pélvica en un dinamómetro antes del entrenamiento. Resulta interesante
que los valores de fuerza rotatoria en la extensión
lumbar fueran parecidos en las pruebas con o sin estabilización en cinco de los siete ángulos de flexión
lumbar sometidos a inspección. La prueba sin estabi-
220
PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO PARA LA ESPALDA • PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO
lización obtuvo valores más altos de fuerza rotatoria
que la prueba estabilizada sólo en los dos ángulos de
mayor extensión dentro del grado de movilidad (0 y
12 grados). Tras 12 semanas de ejercicio resistido
progresivo, los grupos con ESP y SESP aumentaron la
producción de fuerza rotatoria isométrica durante la
extensión lumbar en la prueba con la pelvis estabilizada. Sin embargo, sólo el grupo SESP aumentó la
producción de fuerza rotatoria en la prueba inestabilizada. Los científicos llegaron a la conclusión de que
la estabilización pélvica durante la prueba de la función de los músculos lumbares tal vez no sea tan importante como se pensaba. Además, afirmaron que el
entrenamiento con estabilización pélvica en el dinamómetro no es necesario para aumentar la fuerza de
extensión lumbar, y que el entrenamiento sin estabilización pélvica en el dinamómetro es más versátil. El
entrenamiento sin estabilización puede mantener
una correlación más estrecha con la ejecución de actividades normales (inestabilizadas).
Como espaldarazo al estudio de Mayer y otros
(60), Parkkola y otros (61) afirmaron que el entrenamiento con una máquina lumbar (Nautilus, Inc, Independence, VA), que realiza poco o ningún esfuerzo
por estabilizar la pelvis, tuvo éxito en aumentar la
fuerza de extensión de la espalda y el área transversal
de los músculos extensores lumbares. Además, Lee y
otros (62) documentaron que el ejercicio en una silla
romana (fig. 11-1) o dinamómetro lumbar (fig. 11-2)
tuvo éxito en aumentar el tiempo de aguante estático
de extensión de la espalda sobre la silla romana, y los
valores de la fuerza rotatoria isométrica en el dinamómetro tras 4 semanas de entrenamiento de personas sanas y sedentarias, y jugadoras de voleibol.
Fujita y otros (63) compararon 12 semanas de entrenamiento con ejercicio en un dinamómetro con
elevaciones de las piernas extendidas y ejercicio en
la silla romana. Los resultados fueron evaluados usando todas las técnicas de ejercicio e incluyeron una
prueba de la fuerza rotatoria de extensión lumbar isométrica en siete ángulos sobre un dinamómetro, una
prueba de cinco repeticiones máximas (5 RM) en una
silla romana y una prueba de peso muerto. Tras el entrenamiento, todos los grupos mostraron una mejora
importante en la prueba de 5 RM en la silla romana y
el peso muerto (p < 0,05). El grupo del dinamómetro
mejoró significativamente en todos los ángulos de
flexión lumbar durante la prueba isométrica de fuer-
za rotatoria en siete ángulos (p < 0,05). El grupo que
practicó el peso muerto aumentó en los 0, 12, 60 y
72 grados de flexión lumbar. El grupo de la silla romana no aumentó su producción de fuerza rotatoria
isométrica en ningún ángulo de la flexión lumbar
medida en el dinamómetro (p > 0,05). Los científicos
llegaron a la conclusión de que la silla romana no es
eficaz para aumentar la fuerza de extensión lumbar
cuando la prueba se lleva a cabo en un dinamómetro. Mayer y otros (60) tampoco encontraron mejoras
de la producción de fuerza rotatoria isométrica en un
dinamómetro tras 12 semanas de entrenamiento con
una silla romana. Los datos de estos estudios contradicen el hallazgo de Lee y otros (62) de que el entrenamiento en la silla romana puede desarrollar la fuerza rotatoria de extensión lumbar en el dinamómetro.
La ausencia de mejoras con la silla romana en dos de
los tres estudios expuestos arriba sugiere que tal vez
la especificidad de la prueba sea significativa, así coA
B
Figura 11-1. La controvertida silla romana usada para el
ejercicio de extensión de la espalda. La
mujer aparece en las posiciones del grado
de movilidad flexionada (A) y extendida (B).
CAPÍTULO 11 / CONSIDERACIONES PARA EL DESARROLLO DE LA FUERZA DE LOS MÚSCULOS EXTENSORES DE LA ESPALDA
221
Figura 11-2. Dinamómetro MEDX. Una ventaja de este dinamómetro es que permite una medición precisa de la fuerza de
los músculos paraespinosos, porque se reduce al mínimo la contribución de los extensores de la cadera. (Por
cortesía de Med X, Ocala, FL.)
mo los efectos del entrenamiento asociados con las
mediciones de la capacidad funcional obtenidos con
un dinamómetro lumbar.
Estos estudios indicaron que la necesidad de estabilización pélvica durante la prueba y entrenamiento
de la extensión lumbar no es concluyente y tal vez no
es tan importante como antes se pensaba. Intuitivamente, la estabilización es esencial para aislar grupos
de músculos específicos durante el entrenamiento
con ejercicio resistido progresivo. Sin embargo, es
importante reconocer que los músculos individuales
pocas veces trabajan de forma aislada en el mundo
real. La compensación entre la necesidad de aislar un
músculo para conseguir el máximo beneficio del entrenamiento y la capacidad del músculo para trabajar
junto con otros grupos de músculos y producir patrones de movimiento será objeto de discusión durante
cierto tiempo.
La viabilidad del uso extendido en clínicas u hogares de dinamómetros de la extensión lumbar ha
quedado limitada por los gastos y la imposibilidad de
trasladar estas máquinas, a pesar de su eficacia clínica (64). Además, el elevado coste de los métodos dinamométricos (65-68) y la postura inhabitual a menudo necesaria para la prueba han cuestionado los
beneficios reales de los distintos y sofisticados dinamómetros. Además, la sedestación erguida, necesaria para la ejecución del ejercicio de extensión lumbar en algunos dinamómetros, se asocia con el
aumento de las fuerzas compresivas sobre la colum-
222
PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO PARA LA ESPALDA • PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO
na y discos lumbares (69), y puede ser perjudicial para algunos pacientes con lumbalgia. Sin embargo, en
la actualidad no existen alternativas de bajo coste para medir con seguridad y eficacia la capacidad funcional de la musculatura extensora lumbar.
Las sillas romanas estáticas como los bancos de
45-80 grados no pueden ofrecer el nivel de resistencia apropiado para las poblaciones con dolor de espalda. La carga más ligera para generar resistencia en
una silla romana depende de la masa de la parte superior del cuerpo, que con frecuencia es mayor que
la capacidad funcional inicial del paciente. Además,
no se han determinado las características de la carga
atribuidas a la masa de la parte superior del cuerpo
durante la extensión del tronco (64).
CONSIDERACIONES FISIOLÓGICAS:
ELECTROMIOGRAFÍA
La electromiografía (EMG) ha sido muy utilizada para cuantificar la actividad del músculo esquelético
asociada con el ejercicio resistido. Moritani y De
Vries (70) evaluaron la actividad en un electromiograma integrado de superficie (EMGi de los músculos
flexores del codo durante un ejercicio isométrico y
hallaron una relación lineal entre el EMGi y la producción de fuerza rotatoria isométrica con una correlación muy significativa (r = 0,99, p < 0,05). Se ha observado una relación parecida en los extensores
lumbares (71).
Electromiografía de la musculatura lumbar
Mientras que las características de la fuerza y resistencia de los pacientes con dolor de espalda son bastante conocidas, los patrones de activación de los
grupos de músculos lumbares son menos claros. Las
comparaciones de la actividad EMG de superficie de
los músculos paraespinosos durante el ejercicio y en
reposo entre pacientes con lumbalgia y controles sanos han generado resultados contradictorios. Los estudios han hallado un aumento de la actividad (72),
una reducción de la actividad (73) y ninguna diferencia de la actividad (3, 71) de los músculos paraespinosos lumbares en pacientes con lumbalgia y controles
sanos. La desaparición del fenómeno de la flexión-relajación en pacientes con lumbalgia (74-76) sugiere
un aumento de la actividad de los músculos lumbares. Sin embargo, los pacientes con lumbalgia sometidos a estudio con resonancia magnética han mostrado aumentos significativamente menores en la
intensidad de señal en las resonancias magnéticas
ponderadas en T2 de los extensores lumbares tras un
ejercicio en la silla romana que las personas sanas
(77), lo cual sugiere una reducción de la actividad. La
situación se complica todavía más en otros estudios
sobre la actividad EMG que han documentado asimetría bilateral de la actividad de los músculos lumbares en algunos pacientes (78).
Históricamente, la función de los músculos lumbares se ha evaluado con agujas de EMG o EMG de
superficie. Las limitaciones técnicas asociadas con el
EMG de superficie, como la falta de fiabilidad (79), la
incapacidad para ofrecer una indicación de los patrones de músculos específicos (80), la variabilidad
en las señales según el tipo de electrodo y su colocación (81), la variabilidad asociada con el tejido subcutáneo (82), la confusión de la señal bioeléctrica
por la comunicación cruzada entre músculos (83) y
el carácter lesivo de las agujas de EMG limitan la capacidad para establecer conclusiones definitivas sobre la función muscular con EMG. A pesar de estas limitaciones el EMG sigue siendo el procedimiento de
elección para evaluar la actividad de los músculos
lumbares durante el ejercicio y tareas de levantamiento, y muchos científicos consideran el EMG de
superficie representativo del «impulso neural» de un
área dada. Los párrafos siguientes analizan los estudios que han descrito la actividad EMG de la musculatura lumbar durante el ejercicio.
Tan y otros (84) evaluaron los efectos de la postura del tronco sobre la activación en el EMG de superficie de la musculatura lumbar durante contracciones
isométricas en bipedestación y observaron que los
músculos erectores de la columna eran bastante más
activos en las posturas flexionadas. Este dato respalda
los estudios que emplean un dinamómetro para la
extensión lumbar, los cuales han demostrado que la
producción de fuerza rotatoria isométrica es lineal y
declina de 72 a 0 grados de flexión lumbar (53). En
bipedestación con el tronco totalmente flexionado,
los músculos paraespinosos lumbares muestran una
reducción de la actividad EMG. Este fenómeno suele
denominarse respuesta de flexión-relajación (76) y se
ha atribuido a las propiedades elásticas de los músculos y tejidos conjuntivos posteriores de la columna
CAPÍTULO 11 / CONSIDERACIONES PARA EL DESARROLLO DE LA FUERZA DE LOS MÚSCULOS EXTENSORES DE LA ESPALDA
(75). Además, la producción de fuerza rotatoria pasiva normalmente registrada durante la flexión completa del tronco, cuando los músculos lumbares están
eléctricamente callados, se ha explicado mediante
estas propiedades elásticas (85).
Udermann y otros (86) evaluaron la influencia de
los anclajes pélvicos durante el ejercicio de extensión de la espalda en la activación EMG de los músculos isquiotibiales, glúteos y extensores lumbares mediante un dinamómetro de la extensión lumbar. En
este estudio, 12 hombres completaron dos ejercicios
de 12 repeticiones de extensión lumbar dinámica,
con una carga equivalente al 80% del peso corporal.
Un ejercicio se realizó con los mecanismos de estabilización pélvica intactos, y otro, con retirada de los
mecanismos de estabilización. No se observó diferencia alguna en la actividad EMG entre ambos ejercicios en ninguno de los grupos de músculos (p >
0,05). Este dato respalda la conclusión de Mayer y
otros (60) de que la estabilización pélvica durante el
entrenamiento no es necesaria para el reclutamiento
de la musculatura lumbar o para aumentar la fuerza
de extensión lumbar.
Lee y otros (62) hallaron que los patrones de frecuencia de potencia media en el EMG de superficie
de músculos cansados en una prueba isométrica resistida en silla romana disminuían tras 4 semanas de
entrenamiento resistido en un dinamómetro lumbar y
una silla romana (16,8% frente al 15,2%, respectivamente). Los científicos emplearon estos datos para
sugerir que el ejercicio en la silla romana afecta a los
músculos extensores lumbares de forma parecida al
ejercicio en el dinamómetro.
Kearns y otros (87) también evaluaron la activación de los músculos extensores lumbares durante
ejercicios con aislamiento (estabilización) o no (sin
estabilización) de los extensores lumbares. Doce
hombres completaron dos repeticiones dinámicas al
50% y 90% de 1RM en un dinamómetro lumbar con
el mecanismo intacto de los anclajes pélvicos, en
una silla romana, y con levantamientos de las piernas
extendidas. Se registró la actividad EMG de superficie de los músculos glúteos, isquiotibiales y erector
de la columna durante el ejercicio. Al 50% de 1RM,
la activación del músculo erector de la columna fue
significativamente mayor en la silla romana que durante los ejercicios en el dinamómetro o el peso
muerto. Al 90% de 1RM, la activación del erector de
la columna fue significativamente mayor durante los
223
ejercicios en la silla romana y el dinamómetro que
durante el peso muerto, sin diferencias importantes
entre la silla romana y el dinamómetro. La activación
de los glúteos e isquiotibiales al 50% y 90% de 1RM
fue mayor durante el ejercicio en la silla romana que
durante los ejercicios en el dinamómetro y el peso
muerto. Los científicos llegaron a la conclusión de
que las diferencias en la activación de los músculos
extensores lumbares entre los ejercicios en la silla romana y el dinamómetro podían deberse a las diferencias de carga atribuidas al contrapeso en el dinamómetro concebido para compensar la masa del torso.
Los ejercicios de 1RM para la silla romana y el peso muerto del estudio de Kearns y otros (87) se determinaron colocando placas de metal sostenidas con la
mano contra el pecho y asiendo una mancuerna, respectivamente, y practicando una repetición dinámica. Se empleó el 50% y el 90% del peso de las placas
de metal sostenidas con la mano y la mancuerna para los análisis EMG. La carga atribuida a la masa de la
parte superior del cuerpo no se tuvo en cuenta en los
ejercicios en la silla romana y de peso muerto. Por
tanto, las cargas reales de estos dos ejercicios es probable que excedieran el 50% y el 90% de 1RM real,
y es probable que las comparaciones EMG con el
ejercicio en el dinamómetro no fueran válidas. Sin
embargo, este estudio aportó información útil al reparar en que grupos de músculos parecidos, como
los extensores lumbares, estuvieron activos durante
el ejercicio de extensión del tronco en la silla romana y el dinamómetro.
Eficacia de la silla romana de ángulo
variable (Figura 11-3)
Recientemente, se ha creado una máquina portátil de
extensión de la espalda que permite realizar un ejercicio resistido progresivo de forma relativamente barata. Esta máquina de extensión lumbar (BackStrong
International, Rego Park, NY) es una silla romana de
ángulo variable (SRAV) que puede ajustarse desde 75
grados respecto a la horizontal hasta 0 grados respecto a la horizontal con incrementos de 15 grados.
A medida que se reduce el ángulo respecto a la horizontal en la SRAV, aumenta la carga aplicada a los
músculos extensores de la espalda (64). Específicamente, la actividad EMG de superficie aumenta progresiva y consecutivamente entre los seis ángulos, de
224
PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO PARA LA ESPALDA • PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO
B
A
Figura 11-3. Silla romana de ángulo variable. Aunque este aparato reproduzca las posibilidades de una silla romana
estándar (A), cambian las exigencias sobre los músculos si se coloca en la posición (B). (El tronco está cerca
de la vertical en la posición inicial; la posición final es la que aparece en A y B.) (Por cortesía de Backstrong
International, Rego Park, NY.)
75 a 0 grados. Además, la actividad EMG de los músculos paraespinosos lumbares aumenta progresivamente durante el ejercicio en la SRAV alejando las
manos y brazos del paciente del eje de rotación de la
columna lumbar inferior. Como existe una poderosa
relación lineal positiva entre la magnitud de la actividad EMG observada y el grado de reclutamiento de
masa muscular durante el ejercicio (70, 88), la SRAV
es capaz de ofrecer un mecanismo para un ejercicio
resistido progresivo en extensión lumbar (64).
Aunque la SRAV parece permitir una carga variable, el aparato carece de la sofisticación suficiente
para cuantificar la carga en un sentido clásico. Además, no se sabe si el entrenamiento con ejercicio resistido progresivo en la SRAV puede acomodar los incrementos necesarios en la carga para lograr un
aumento de la fuerza. En consecuencia, existe la necesidad de una mecánica que cuantifique con precisión la carga durante el ejercicio de extensión de la
espalda en la SRAV y otros tipos de silla romana y durante el entrenamiento en estos aparatos.
RECOMENDACIONES PARA LA
PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIOS DE
RESISTENCIA
El American College of Sports Medicine (ACSM) ha
establecido unas pautas en la prescripción de ejercicios resistidos para el desarrollo y mantenimiento
de la fuerza y resistencia musculares (89). Estas pautas recomiendan un mínimo de una serie de 8 a 12
repeticiones hasta el cansancio, al menos dos veces
por semana. Estas pautas son apropiadas para el entrenamiento resistido de la musculatura lumbar. Es
importante reconocer que ciertos ejercicios están
contraindicados para muchas patologías. Las personas con lumbalgia deberían consultar al médico antes de iniciar un programa de ejercicio. En general,
las pautas establecidas por el ACSM (89) son apropiadas para personas con lumbalgia con las siguientes consideraciones:
• El nivel inicial de forma física de los pacientes con
lumbalgia suele ser bajo. Debería elegirse la resis-
CAPÍTULO 11 / CONSIDERACIONES PARA EL DESARROLLO DE LA FUERZA DE LOS MÚSCULOS EXTENSORES DE LA ESPALDA
tencia adecuada para lograr un mínimo de 8 a 12
repeticiones.
• Aunque los programas de rehabilitación con frecuencia apuntan a la musculatura lumbar débil, se
recomiendan programas bien elaborados que incorporen ejercicios para el desarrollo de la fuerza
y resistencia musculares de todos los grupos de
músculos principales.
• Como los músculos extensores lumbares no se reclutan significativamente durante muchas actividades de extensión del tronco, debería prestarse atención especial e incorporar ejercicios adecuados y
específicos para la región lumbar. Los dinamómetros
de extensión lumbar y las máquinas de ejercicio tipo
silla romana reclutan activamente los extensores
lumbares durante el ejercicio de extensión del tronco. La estabilización de la pelvis puede ser necesaria
para potenciar la mejoría de la capacidad funcional.
Son necesarios más estudios para documentar la eficacia de otros aparatos de ejercicio.
La fuerza y resistencia musculares representan sólo dos componentes de la forma física. Deberían incluirse ejercicios para el desarrollo de la capacidad
aeróbica, la flexibilidad y una composición corporal
saludable.
RESUMEN
La lumbalgia es uno de los problemas médicos más
corrientes y costosos en nuestra sociedad. Aunque es
incierto el papel específico del ejercicio en la prevención y rehabilitación de la lumbalgia, se han atribuido muchas causas de la lumbalgia a una mala forma física. La fuerza y resistencia musculares de los
músculos extensores lumbares pueden mejorar con
la prescripción correcta de ejercicio resistido progresivo mediante dinamómetros lumbares o sillas romanas. Como los músculos extensores lumbares trabajan en conjunción con los músculos glúteos e
isquiotibiales durante la práctica de actividades diarias normales, los músculos lumbares pocas veces se
enfrentan a un estímulo de sobrecarga suficiente para desarrollar una buena capacidad funcional. Puede
ser necesaria cierta atención a la estabilización durante el ejercicio de extensión lumbar para lograr la
mejora más eficaz. Además del desarrollo de la fuer-
225
za y resistencia de los músculos lumbares para superar la debilidad estructural, es importante lograr un
programa completo que incluya ejercicios resistidos
para todos los grupos de músculos principales, ejercicio aeróbico para el desarrollo de la capacidad cardiovascular y actividades que favorezcan la flexibilidad.
BIBLIOGRAFÍA
1. Pollock, M., et al. «Muscle». En: Rehabilitation of
the Spine: Science and Practice, S. Hochschuler,
et al., editors. 1993, St. Louis: Mosby. p. 263-284.
2. Bogduk, N. y L. Twomey. Clinical Anatomy of the
Lumbar Spine. 1990, Nueva York: Churchill Livingstone.
3. Bogduk, N. «A reappraisal of the anatomy of the
human lumbar erector spinae». J Anat 1980,
131(3): p. 525-540.
4. MacIntosh, J. y N. Bogduk. «The morphology of
the lumbar erector spinae». Spine 1987, 12(7): p.
658-668.
5. MacIntosh, J. y N. Bogduk. «The attachments of
the lumbar erector spinae». Spine 1991, 16(7): p.
783-792.
6. Kirkaldy-Willis, W., editor. Managing Low Back
Pain, 2nd ed. 1988, Nueva York: Churchill Livingstone.
7. Kalimo, H., et al. «Lumbar muscles: structure and
function». Ann Med 1989, 21: p. 353-359.
8. Panjabi, M., et al. «Spinal stability and intersegmental muscle forces: a biomechanical model».
Spine 1989, 14: p. 194-200.
9. Mattila, M., et al. «The multifidus muscle in patients with lumbar disc herniation». Spine 1986,
11(7): p. 732-738.
10. Zhu, X., et al. «Histochemistry and morphology
of the erector spinae muscle in lumbar disc herniation». Spine 1989, 14(4): p. 391-397.
11. Rantanen, J., et al. «The lumbar multifidus muscle
five years after surgery for a lumbar intervertebral
disc herniation». Spine 1993, 18(5): 568-574.
12. Rantanen, J., et al.«Lumbar muscle fiber size and
type distribution in normal subjects». Fur Spine J
1994, 3(6): p. 331-335.
13. Ng, J., et al. «Relationship between muscle fiber
composition and functional capacity of back
226
PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO PARA LA ESPALDA • PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO
muscles in healthy subjects and patients with low
back pain». J Orthop Sports Phys Ther 1998,
27(7): p. 389-402.
14. Thorstensson, A. y H. Carlson. «Fiber types in human lumbar back muscles». Acta Physiol Scand
1987, 131: p. 195-202.
15. Mannion, A., et al. «Muscle fiber size and type
distribution in thoracic and lumbar regions of
erector spinae in healthy subjects without low
back pain». J Anat 1997, 190: p. 505-513.
16. Mannion, A., et al. «Fiber type characteristics of
the lumbar paraspinal muscles in normal healthy
subjects and patients with low back pain». J Orthop Res 1997, 15: p. 881-887.
17. Haggmark, L., et al. «Muscle fiber type changes
in human skeletal muscle after injuries and immobilization». Orthopedics 1986, 9: p. 181-185.
18. Graves, J., et al. «Health and fitness assessment:
muscular strength and endurance». En: American
College of Sports Medicine Resource Manual for
Guidelines for Exercise Testing and Prescription.
1998, Baltimore: Williams & Wilkins. p. 448-455.
19. Gibbons, L., et al. «The association of trunk muscle
cross-sectional area and magnetic resonance imaging parameters with isokinetic and psychosocial
lifting strength and static back muscle endurance
in men». J Spinal Disord 1997, 10(5): p. 398-403.
20. Jorgensen, K. «Human trunk extensor muscles:
physiology and ergonomics». Acta Physiol Scand
1997, 160(S637): p. 1-58.
21. Reid, J. y P. Costigan. «Trunk muscle balance
and muscular force». Spine 1987, 12(8): p. 783786.
22. McArdle, W., et al. Exercise Physiology: Energy,
Nutrition, and Human Performance. 1991, Filadelfia: Lea and Febiger.
23. Cassisi, J., et al. «Trunk strength and lumbar paraspinal muscle activity during isometric exercise
in chronic low back pain patients and controls».
Spine 1993, 18(2): p. 245-251.
24. Mayer, T., et al. «Quantification of lumbar function. Part 2: sagittal plane trunk strength in chronic low-back pain patients». Spine 1985, 10(8):
p. 765-772.
25. McNeill, T., et al. «Trunk strengths in attempted
flexion, extension, and lateral bending in healthy
subjects and patients with low back disorders».
Spine 1980, 5: p. 529-538.
26. Mooney, V. y G. Andersson. «Controversies:
trunk strength testing in patient evaluation and
treatment». Spine 1994, 19(21): p. 2483-2485.
27. Mooney, V., et al. «Relationships between myoelectric activity, strength, and MRI of the lumbar
extensor muscles in back pain patients and normal subjects». J Spinal Disord 1997, 10(4): p.
348-356.
28. Risch, S., et al. «Lumbar strengthening in chronic
low back pain patients: physiological and psychosocial benefits». Spine 1993, 18: p. 232-238.
29. Battie, M., et al. «Isometric lifting strength as a
predictor of industrial back pain reports». Spine
1989, 14(8): p. 851-856.
30. Mannion, A. «The influence of muscle fiber size
and type distribution on electromyographic measures of back muscle fatigability». Spine 1998,
23(5): p. 576-584.
31. Biering-Sorensen, F. «Physical measurements as
risk indicators for low back trouble over a one year period». Spine 1984, 9: p. 106-119.
32. Kankaapaa, M., et al. «Age, sex, and body mass
index as determinants of back and hip extensor
fatigue in the isometric Sorensen back endurance
test». Arch Phys Med Rehabil 1998, 79: p. 10691075.
33. Luoto, S., et al. «Static back endurance and the
risk of low back pain». Clin Biomech 1995, 10(6):
p. 323-324.
34. Hultman, G., et al. «Body composition, endurance, strength, cross-sectional area, and density of
mm erector spinae in men with and without low
back pain». J Spinal Disord 1993, 6(2): p. 114-123.
35. Morris, J., et al. «Role of the trunk in stability of the
spine». J Bone Joint Surg 1961, 43A: p. 327-333.
36. Hemborg, B., et al. «Intra-abdominal pressure
and trunk muscle activity during lifting IV. The
causal factors of intra-abdominal pressure rise».
Rehabil Med 1985, 17: p. 25-38.
37. Davis, J., et al. «The value of exercises in the treatment of low back pain». Rheumatol Rehabil
1979, 18: p. 243-247.
38. Linton, S. «The relationship between activity and
chronic back pain». Pain 1985, 21: p. 289-294.
39. Mannion, A. y P. Dolan. «Electromyographic median frequency changes during isometric contraction of the back extensors to fatigue». Spine 1994,
19(11): p. 1223-1229.
CAPÍTULO 11 / CONSIDERACIONES PARA EL DESARROLLO DE LA FUERZA DE LOS MÚSCULOS EXTENSORES DE LA ESPALDA
40. Kumar, S., et al. «Human trunk strength profile in
flexion and extension». Spine 1995, 20(2): p.
160-168.
41. Shirado, O., et al. «Concentric and eccentric
strength of trunk muscles: influence of test postures on strength and characteristics of patients
with chronic low back pain». Arch Phys Med Rehabil 1995, 76: p. 604-611.
42. Hides, J., et al. «Evidence of multifidus wasting ipsilateral to symptoms in patients with acute/ subacute low back pain». Spine 1994, 19(2): p. 165-172.
43. Hides, J., et al. «Multifidus recovery is not automatic after resolution of acute, first episode low
back pain». Spine 1996, 21(23): p. 2763-2769.
44. Rissanen, A., et al. «Effect of intensive training on
the isokinetic strength and structure of lumbar
muscles in patients with chronic low back pain».
Spine 1995, 30(3): p. 333-340.
45. Leggett, S., et al. «Restorative exercise for clinical
low back pain: a prospective two-center study
with 1-year follow-up». Spine 1999, 24(9): p.
889-898.
46. Nelson, B., et al. «The clinical effects of intensive,
specific exercise on chronic low back pain: a
controlled study of 895 consecutive patients with
1-year follow up». Orthopedics 1995, 18(10): p.
971-981.
47. Mooney, V., et al. «The effect of workplace based
strengthening on low back injury rates: a case
study in the strip mining industry». J Occupat Rehabil 1995, 5: p. 157-167.
48. Sandefur, R. «Use of problem-based learning
methods in the chiropractic college classroom».
J Chiropract Educ 1990, 4: p. 81-83.
49. Manniche, C., et al. «Intensive, dynamic back
exercises for chronic low back pain». Pain 1991,
47: p. 53-63.
50. Manniche, C., et al. «Clinical trial of intensive
muscle training for chronic low back pain». Lancet 1988, 24: p. 1473-1476.
51. Nelson, B., et al. «Can spine surgery be prevented by aggressive strengthening exercises? A prospective study of cervical and lumbar patients».
Arch Phys Med Rehabil 1999, 80: p. 20-25.
52. US Department of Health and Human Services.
Clinical Practice Guideline #14: Acute Low Back
Problems in Adults. 1994, Rockville, MD: Public
Health Service.
227
53. Pollock, M., et al. «Effect of resistance training on
lumbar extension strength». Am J Sports Med
1989,17(5): p. 624-629.
54. Graves, J., et al. «Effect of training frequency and
specificity on isometric lumbar extension strength».
Spine 1990, 15(6): p. 504-509.
55. Tucci, J., et al. «Effect of reduced frequency of
training and detraining on lumbar extension
strength». Spine 1992, 17(12): p. 1497-1501.
56. Li, Y., et al. «Neuromuscular adaptations to back
extension strength gains». Med Sci Sports Exerc
1998, 30(5): p. S207.
57. Foster, D., et al. «Adaptations in strength and
cross-sectional area of the lumbar extensor muscles following resistance training (abstract)». Med
Sci Sport Exerc 1993, 25(5): p. 547.
58. Fleck, S. y W. Kraemer. Designing Resistance
Training Programs. 1987, Champaign, IL: Human
Kinetics.
59. Graves, J., et al. «Pelvic stabilization during resistance training: its effect on the development of
lumbar extension strength». Arch Phys Med Rehabil 1994, 75(2): p. 210-215.
60. Mayer, J., et al. «Specificity of training and isolated lumbar extension strength». Med Sci Sports
Exerc 1998, 30(5): p. S206.
61. Parkkola, R., et al. «Response of the trunk muscles to training assessed by magnetic resonance
imaging and muscle strength». Eur J Appl Physiol
1992, 65: p. 383-387.
62. Lee, S., et al. «Comparative analysis of two lumbar
strength training apparatuses on low back
strength». En: Comprehensive Spine and Joint CareFrom Exercise to Outcomes. Department of Orthopedics and OrthoMed Centers. 1996, LaJolla: University of California en San Diego. p. 213-214.
63. Fujita, S., et al. «Effect of non-isolated lumbar extension resistance training on isolated lumbar extension strength». Med Sci Sports Exerc 1997,
29(5): p. S166.
64. Mayer, J., et al. «Electromyographic activity of the
lumbar extensor muscles: the effect of angle and
hand position during Roman chair exercise».
Arch Phys Med Rehabil 1999, 80(7): p. 751-755.
65. Alaranta, H., et al. «Non-dynamometric trunk
performance tests: reliability and normative data». Scand J Rehabil Med 1994, 26: p. 211-215.
66. Ito, T., et al. «Lumbar trunk muscle endurance
228
PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO PARA LA ESPALDA • PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO
testing: an inexpensive alternative to a machine
for evaluation». Arch Phys Med Rehabil 1996,
77: p. 75-79.
67. Rissanen, A., et al. «Isokinetic and non-dynamometric tests in low back pain patients related to
pain and disability index». Spine 1994, 19(17): p.
1963-1967.
68. Schoene, M. Back Machines: «A Waste of Money?» En: The Back Letter. Filadelfia: Lippincott
Williams & Wilkins. 5(7): 8.
69. Nachemson, A. «Disc pressure measurements».
Spine 1981, 6: p. 93-97.
70. Moritani, T. y H. De Vries. «Re-examination of
the relationship between the surface integrated
electromyogram (iEMG) and force of isometric
contraction». Am J Phys Med 1978, 57(6): p. 263277.
71. Dolan, P. y M. Adams. «The relationship between
EMG activity and extensor moment generation in
the erector spinae muscles during bending and
lifting activities». J Biomech 1993, 26(4): p. 513522.
72. Soderberg, G. y J. Barr. «Muscular function in chronic low back dysfunction». Spine 1983, 8: p.
79-85.
73. Holmes, J., et al. «Erector spinae activation and
movement dynamics about the lumbar spine in
lordotic and kyphotic squat lifting». Spine 1992,
17(3): p. 327-333.
74. Shirado, O., et al. «Flexion-relaxation phenomenon
in the back muscles. A comparative study between
healthy subjects and patients with chronic low back
pain». Am J Phys Med Rehabil 1995, 74(2): p. 139144.
75. Toussaint, H., et al. «Flexion relaxation during lifting: implications for torque production by muscle activity and tissue strain at the lumbosacral
joint». J Biomech 1995, 28(2): p. 199-210.
76. Triano, J. y A. Schultz. «Correlation of objective
measures of trunk motion and muscle function
with low back disability ratings». Spine 1987, 12:
561-565.
77. Flicker, P., et al. «Lumbar muscle usage in chronic
low back pain». Spine 1993, 18(5): p. 582-586.
78. Alexiev, A. R. «Some differences of the electrom-
yographic erector spinae activity between normal
subjects and low back pain patients during the
generation of isometric trunk torque». Electromyogr Clin Neurophysiol 1994, 34: p. 495-499.
79. Veiersted, K. «The reproducibility of test contractions for calibration of electromyographic measurements». Eur J Appl Physiol 1991, 62: p. 91-98.
80. Thelan, D., et al. «Lumbar muscle activities in rapid three-dimensional pulling tasks». Spine 1996,
21(5): p. 605-613.
81. Zedka, M., et al. «Comparison of surface EMG
signals between electrode types, interelectrode
distances, electrode orientations in isometric
exercise of the erector spinae». Electromyogr Clin
Neurophysiol 1997, 37: p. 439-447.
82. Sihvonen, T., et al. «Averaged (rms) surface EMG
in testing back function». Electromyogr Clin Neurophysiol 1988, 28: p. 335-339.
83. Thelan, D., et al. «Cocontraction of the lumbar
muscles during the development of time-varying
triaxial moments». J Orthop Res 1995, 13: p.
390-398.
84. Tan, J., et al. «Isometric maximal and submaximal
trunk extension at different flexed in standing».
Spine 1993, 18(16): p. 2480-2490.
85. Graves, J., et al. «Quantitative assessment of full
range-of-motion isometric lumbar extension
strength». Spine 1990, 15(4): p. 289-294.
86. Udermaun, B., et al. «Effect of pelvic restraint on
hamstring, gluteal, and lumbar muscle emg activation». Arch Phys Med Rehabil 1999, 80(4): p.
1176-1179.
87. Kearns, C., et al. «Muscle activation during isolated and non-isolated lumbar extension exercises». Med Sci Sports Exerc 1997, 29(5): p. S165.
88. Moritani, T. y H. De Vries. «Neural factors versus
hypertrophy in the time course of muscle
strength gain». Am J Phys Med 1979, 58(3): p.
115-130.
89. American College of Sports Medicine. «ACSM
position stand on the recommended quantity and
quality of exercise for developing and maintaining cardiorespiratory and muscular fitness, and
flexibility in adults». Med Sci Sports Exerc 1998,
30(6): p. 975-991.
CAPÍTULO 12
EFICACIA
DEL EJERCICIO
TERAPÉUTICO
EN LA
REHABILITACIÓN
DE LA REGIÓN
LUMBAR
INTRODUCCIÓN, 230
ESTUDIOS SOBRE LA INTERVENCIÓN
CON EJERCICIO, 230
1987 Quebec Task Force on Spinal Disorders, 230
van Tulder y otros, 231
RCT (ensayos controlados aleatorios) de buena
calidad para la lumbalgia crónica, 231
Estimulación nerviosa transcutánea eléctrica (TENS)
y ejercicio para la lumbalgia crónica, 231
Protocolos de ejercicio intensivo, 232
Manniche y otros, 232
Hansen y otros, 233
Ensayos controlados con distribución aleatoria
(RCT) y estudios posquirúrgicos, 234
Wendell Liemohn
Kuukkanen y Malkia, 234
Población del estudio, 234
Kankaanpaa y otros, 235
Manniche y otros I, 236
Manniche y otros II, 237
Bendix y otros, 237
Laura Horvath Gagnon
CONSIDERACIONES BIOMECÁNICAS EN LA
PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO, 238
RESUMEN, 239
BIBLIOGRAFÍA, 239
229
230
PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO PARA LA ESPALDA • PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO
INTRODUCCIÓN
Se ha calculado que el 90% de los pacientes con
lumbalgia inespecífica se recupera en 6 semanas con
independencia del tratamiento (1). Seguir una de estas intervenciones con un deportista ansioso por volver a la competición no sería apropiado; y lo que es
más, no sería apropiado para nadie, se trate de un
obrero o de un ejecutivo. El objetivo primario del
ejercicio para mejorar el dolor de espalda es prevenir
y reducir el dolor, y ganar fuerza y flexibilidad (2). En
el caso de los deportistas, el objetivo es que vuelvan
a la competición.
ESTUDIOS SOBRE LA INTERVENCIÓN
CON EJERCICIO
En este capítulo, se examina la eficacia de las distintas intervenciones con ejercicio descritas en la literatura sobre la lumbalgia. Muchos factores pueden limitar una revisión de este tipo:
• La calidad de los ensayos controlados con distribución aleatoria no siempre es buena; además, en algunos estudios no se hizo ningún intento por realizar ensayos controlados aleatorios (RCT, de
randomized controlled trials) de calidad.
• Las categorías clínicas de la lumbalgia de los pacientes no se delinean como es habitual, lo cual
puede perjudicar los datos respecto a cualquier régimen específico de tratamiento. Por ejemplo, si
una persona con lesiones en las articulaciones interapofisarias se sometiera a un programa de ejercicios de extensión, no es probable que experimentara mejorías.
• Incluso en RCT de buena calidad, el nivel de destreza del médico podría afectar a los resultados.
Por ejemplo, los médicos que emplean el protocolo de McKenzie pueden haber completado desde
el primer al cuarto curso de este método. Por tanto,
no puede esperarse que administren tratamientos
idénticos.
Aunque el reposo pueda lograr la recuperación,
los argumentos a favor del ejercicio son sólidos. A
medida que el tejido se cura, necesita formar conexiones fuertes y flexibles alineadas con la dirección
en que suele soportar la tensión. El ejercicio graduado puede introducir estas fuerzas, mientras que
el reposo no. Además, las superficies articulares necesitan movilidad para garantizar su correcta nutrición por medio de la imbibición; por el contrario, el
reposo en cama reduce la nutrición del área que
más la necesita. Finalmente, el ejercicio eleva la
moral, facilita la liberación de endorfinas y contrarresta los malos momentos asociados con las lesiones (3).
En los últimos 15 años se han publicado varias
revisiones importantes de los estudios en los que la
intervención con ejercicio ha sido un tratamiento
para la lumbalgia; haremos un resumen de dos de
las principales revisiones. Una de éstas estuvo dirigida por la 1987 Quebec Task Force on Spinal Disorders (QTFSD); esta revisión excepcionalmente exhaustiva examinó 469 estudios que habían sido
publicados hasta diciembre de 1985. Con posterioridad, se publicaron varias revisiones excelentes, como los estudios de Faas (5), Campillo y otros (1) y
van Tulder y otros (6). Sin embargo, como estas revisiones se solapan en el tiempo y examinan muchos
de los mismos estudios, hemos optado por presentar
la revisión realizada por van Tulder y otros (6). Junto
con el estudio de la QTFSD, tal vez sea la revisión
más exhaustiva sobre la eficacia del ejercicio para la
lumbalgia.
1987 Quebec Task Force on Spinal
Disorders (4)
En 1987 la QTFSD publicó una monografía para médicos sobre el tratamiento de los trastornos vertebrales relacionados con actividades. Como los RCT se
consideran óptimos en las investigaciones, tuvieron
un interés particular en este proyecto. De los 469 estudios que revisó la QTF y fueron publicados en
1985 (la mayoría entre 1976 y 1985), sólo el 18% fue
RCT. En su monografía, la QTF comentó que ninguna
intervención terapéutica por sí sola fue eficaz en el
tratamiento de la lumbalgia crónica (ninguna cumplió los criterios de eficacia de un RCT). Con relación
al 18% de los estudios que fueron RCT, la QTF señaló que sólo el 56% tenía una calidad metodológica
aceptable. El estado de la cuestión sobre los RCT en
este período era menos que ideal.
CAPÍTULO 12 / EFICACIA DEL EJERCICIO TERAPÉUTICO EN LA REHABILITACIÓN DE LA REGIÓN LUMBAR
van Tulder y otros (6)
Estos científicos procedieron a una revisión sistemática de los RCT publicados entre 1966 y 1995 sobre el
tratamiento de la lumbalgia aguda y crónica. La lumbalgia aguda se definió como dolor persistente durante 6 semanas o menos, y la lumbalgia crónica como dolor persistente durante 12 semanas o más. Con
estos criterios, puntuaron (a) la calidad metodológica, (b) la relevancia de las mediciones sobre los resultados y (c) los niveles de las evidencias de estos estudios. Basándose en los datos reunidos en estas tres
áreas, clasificaron los RCT como de alta o baja calidad. Ciento cincuenta de los estudios de investigación cumplieron sus criterios de inclusión; de éstos,
68 evaluaron los tratamientos de la lumbalgia aguda,
y 81 evaluaron los tratamientos para la lumbalgia
crónica (un estudio valoró ambos). Aunque esta investigación examinó todos los tipos de intervenciones (p. ej., reposo en cama y manipulación), sólo
hablaremos en esta sección de los estudios que abordaron las intervenciones con ejercicio.
Respecto a la lumbalgia aguda, 10 estudios trataron la intervención con ejercicio. Van Tulder y otros
hallaron que sólo dos de estos diez cumplían los criterios de «alta calidad» que habían establecido para
los RCT. Los restantes ocho RCT se clasificaron como
de baja calidad. Como los dos estudios clasificados
de alta calidad aportaron resultados negativos sobre
el ejercicio, van Tulder y otros llegaron a la conclusión de que la fisioterapia no es más eficaz que otros
tratamientos conservadores para el tratamiento de la
lumbalgia aguda. Debe apuntarse que esto no significa necesariamente que no haya métodos de ejercicio
que sean eficaces para el tratamiento de la lumbalgia
aguda, sino que indica que no se encontraron estudios que cubrieran los criterios que los investigadores
habían establecido para su inclusión en el estudio.
Por ejemplo, si el sistema diagnóstico de McKenzie
se empleara para preseleccionar pacientes para usar
los ejercicios de McKenzie en el tratamiento de la
lumbalgia aguda, no se cumplirían los criterios de inclusión para RCT y no se obtendría la clasificación de
alta calidad.
En el caso de la lumbalgia crónica, 16 estudios
abordaron la intervención con ejercicio. van Tulder y
otros determinaron que tres de éstos eran RCT de alta calidad y que los 13 restantes eran de baja calidad.
231
Como los tres estudios de alta calidad obtuvieron resultados positivos, llegaron a la conclusión de que
había evidencias sólidas de la eficacia del ejercicio
en el tratamiento de la lumbalgia crónica. Estos tres
estudios se tratarán en la sección siguiente. Los RCT
de alta calidad presentan numerosos rasgos que no
siempre se ven en los RCT de baja calidad; estos rasgos van desde calidades obvias, como contar con un
buen número de sujetos, hasta factores menos conocidos, como asegurarse de que el procedimiento usado para elegir aleatoriamente a los sujetos para los
grupos de tratamiento pase el escrutinio más estricto.
RCT (ensayos controlados aleatorios) de
gran calidad para la lumbalgia crónica
Presentamos estos tres estudios en orden cronológico. Como algunos de estos estudios de investigación
tienen títulos muy largos, los presentamos con el título descriptivo que hemos elegido.
Estimulación nerviosa transcutánea eléctrica
(TENS, de transcutaneous electrical nerve stimulation) y ejercicio para la lumbalgia crónica. Los
criterios para la participación en este estudio fueron
haber sufrido lumbalgia durante al menos 3 meses,
poder asistir a las dos visitas semanales, someterse a
la exploración física del equipo investigador y no haberse sometido antes a la TENS. De las 543 respuestas
telefónicas para su reclutamiento, 145 personas terminaron siendo incluidas en el programa. Las variables dependientes fueron un amplio cuestionario sobre el estado de salud, una autoevaluación del nivel
de actividad, una escala analógica sobre el dolor y
otra sobre las mejoras, una escala ordinal sobre la frecuencia del dolor y tres mediciones físicas (elevación
de las piernas extendidas, flexión de la columna y las
caderas, y la prueba de Schober). Se asignaron los pacientes a los cuatro grupos de tratamiento siguientes:
(a) 36 recibieron sólo TENS; (b) 37 recibieron TENS y
practicaron ejercicio; (c) 36 no hicieron ejercicio y recibieron una simulación de TENS, y (d) 36 hicieron
una simulación de ejercicio y TENS. Los dos grupos
que hicieron ejercicio pasaron unos 15 minutos practicando tres ejercicios de relajación seguidos de nueve ejercicios de estiramientos y flexibilidad. Todos los
grupos se ejercitaron dos veces a la semana durante
232
PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO PARA LA ESPALDA • PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO
cuatro; el período con los investigadores fue aproximadamente el mismo con independencia del grupo
del tratamiento. Los sujetos de los dos grupos que hicieron ejercicio también se ejercitaron en casa, lo que
sumó una media de 16 períodos de ejercicio a los
ocho realizados bajo supervisión. Los grupos que se
sometieron a TENS y TENS falsa lo hicieron durante
aproximadamente 25 días; sin embargo, los pacientes
de TENS falsa usaron el equipo unos 28 minutos más
cada uno de los días. A todos los sujetos se les ofreció
almohadillas calientes, que a menudo usaron antes de
los ejercicios de estiramiento. Además de llevar un
diario, los investigadores preguntaron a los pacientes
sobre el cumplimiento del programa y comprobaron
si tenían o no conciencia de la falsedad del tratamiento con TENS. Las comprobaciones sistemáticas
mostraron que el cumplimiento del programa era excelente; además, el 84% de los sujetos sometidos a
TENS falsa pensaba que contaba con unidades funcionales. (Tras acabar la investigación, el 68% de los
pacientes de TENS falsa y el 68% de los pacientes de
TENS quisieron seguir usando el equipo.) Se describieron los siguientes datos:
• El tratamiento con TENS no tuvo un efecto significativo en relación con las mediciones del dolor, la
función y la flexión de la espalda.
• El ejercicio causó una mejora importante de la
puntuación autovalorada del dolor, una reducción
de la frecuencia del dolor y mayores niveles de actividad en comparación con los pacientes que no
hicieron ejercicio.
• No hubo diferencias estadísticamente significativas
ni clínicamente importantes entre los sujetos que
recibieron TENS y TENS falsa.
• Para los pacientes con lumbalgia crónica, la TENS
tal vez ofrezca sólo un efecto placebo.
Protocolos de ejercicio intensivo. Comprende un
extracto del informe de Manniche y otros (8) y un informe más completo del mismo grupo (9); ambos
aparecen citados en la revisión de van Tulder y otros
(6), pero se los trata como uno. El segundo protocolo
de ejercicio intensivo y clasificado como un estudio
de alta calidad fue realizado por Hansen y otros (10).
Irónicamente, los ejercicios intensivos que usaron
Hansen y otros fueron los mismos que los empleados
por Manniche y otros (8, 9), aunque la duración del
entrenamiento y el contraste entre los regímenes de entrenamiento fueron distintos.
Manniche y otros (8, 9). Estos investigadores estudiaron a 105 pacientes con lumbalgia crónica que
cumplieron los criterios exactos para la inclusión en
esta investigación, aspectos de los cuales se habla en
las dos revistas citadas. Las variables dependientes incluyeron la Low Back Pain Rating Scale (Escala de
Evaluación de la Lumbalgia) creada previamente por
Manniche para tratar las tres dimensiones distintas de
la lumbalgia: dolor, discapacidad y deterioro físico.
Las mediciones empleadas para valorar la alteración
física fueron una prueba de resistencia de los extensores de la espalda, una prueba de Schober modificada
y una prueba de la movilidad funcional. Un único observador desconocedor de la adjudicación de los pacientes a los grupos fue quien reunió todos los datos;
luego, los pacientes fueron asignados aleatoriamente
a uno de tres grupos. El grupo A fue asignado a termoterapia, masaje y ejercicios isométricos para la columna lumbar y, en esencia, fue un grupo de control.
Los grupos B y C realizaron los tres mismos ejercicios
resistidos progresivos; el grupo B hizo sólo 20 repeticiones, un quinto del régimen del grupo C; cada entrenamiento duró 45 minutos (figs. 12-1 a 12-3). Los
ejercicios fueron (a) estirones por detrás del cuello, (b)
elevaciones de tronco y (c) elevaciones de piernas. El
grupo C siguió un régimen de entrenamiento muy intenso con 10 repeticiones de cada ejercicio, un minuto de descanso y luego 10 repeticiones más, siguiendo la misma práctica hasta repetir cada ejercicio 50
veces. Luego, venía un descanso de 15 minutos en los
que se aplicaban compresas calientes. Se repetía todo
el entrenamiento hasta completar 100 repeticiones de
cada ejercicio; cada sesión duraba 90 minutos. (En las
primeras 2 semanas de entrenamiento, el programa
fue gradual, y las 100 repeticiones de cada ejercicio
fueron alcanzadas durante la tercera semana.) Se
practicaron 30 sesiones de este entrenamiento durante un período de 3 meses. A los 3 meses se apreció
una diferencia estadísticamente significativa entre el
grupo C y los otros dos grupos. La puntuación del grupo A se mantuvo cualitativamente igual. Aunque el
42% del grupo B mejoró, los autores afirmaron que
pudo haber sido un efecto placebo. Hacia el final del
tercer mes, el 74% del grupo de ejercicio intenso (grupo C) mejoró en todas las variables de la enfermedad;
CAPÍTULO 12 / EFICACIA DEL EJERCICIO TERAPÉUTICO EN LA REHABILITACIÓN DE LA REGIÓN LUMBAR
233
Figura 12-1. Este ejercicio de estirones por detrás del cuello con agarre ancho es comparable al descrito por Manniche y
otros (8, 9).
sin embargo, pasado un año, sólo los pacientes que
siguieron el programa de ejercicios al menos una vez
por semana se encontraban significativamente mejor.
Hubo otros hallazgos en este estudio:
• Los ejercicios intensivos pueden ser más apropiados para algunos pacientes.
• Tal vez pasen 3 meses antes de que algunos pacientes se beneficien de estos ejercicios intensivos.
• Para mantenerse asintomáticos, los pacientes deben seguir el programa un mínimo de una sesión
por semana.
• Dado el carácter compuesto de los ejercicios de
fortalecimiento intensivo con hiperextensión, es incierto si alguno de los aspectos del entrenamiento
por sí solo pudo producir los resultados positivos, o
si hubo sinergia entre los dos.
• El éxito de este programa se puede deber en parte
al estricto protocolo seguido. Por ejemplo, se controló cuidadosamente a los pacientes durante el
entrenamiento, y hubo un máximo de dos a tres pacientes con cada fisioterapeuta en las dos sesiones
iniciales.
• Si otros quieren emplear este protocolo de ejercicios intensivos, Manniche y otros (9) recomiendan que vaya precedido de una exploración clínica
y radiológica a cargo de un médico.
Hansen y otros (10). Los pacientes fueron empleados del Scandinanvian Airline System con lumbalgia
crónica o subcrónica. La lumbalgia subcrónica se
definió como un ataque en curso de 4 semanas o
más o con al menos dos episodios de dolor por mes
durante el año anterior. La lumbalgia crónica se de-
234
PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO PARA LA ESPALDA • PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO
finió como un ataque en curso de 3 meses o más. Se
entrevistó a los pacientes mediante un cuestionario
y señalaron su nivel de dolor con una escala visual
de intervalos. Se sometieron a una exploración física
que incluyó mediciones del ángulo lumbar con un
inclinómetro; la fuerza de flexión y extensión del
tronco se midió con un dinamómetro, y el grado de
movilidad en el plano sagital se midió con una curva flexible. Un grupo de 180 pacientes cumplió los
criterios de inclusión, y se adjudicaron aleatoriamente a dos grupos de tratamiento y un grupo de
controles con placebo. Se asignaron a (a) un grupo
de entrenamiento intensivo y dinámico de los músculos de la espalda (en esencia, los mismos ejercicios que los de las figuras 12-1 a 12-3, con 300 repeticiones); (b) un grupo de fisioterapia estándar
(con tracción, flexibilidad, asesoramiento ergonómico y ejercicios isométricos para los músculos abdominales y de la espalda), y (c) un grupo de controles
con placebo (compresas calientes y tracción). Se llegó a la conclusión de que el tratamiento intensivo
era el más eficaz para personas con trabajos ligeros;
las personas con trabajos físicos duros tendieron a
beneficiarse de la fisioterapia.
Ensayos controlados con distribución
aleatoria (RCT) y estudios posquirúrgicos
Los estudios posteriores no se examinaron en las revisiones generales como la de van Tulder y otros (6).
Además, los criterios de inclusión establecidos en revisiones previas impidieron el examen de la eficacia
del ejercicio con pacientes posquirúrgicos. Presentamos un breve resumen de estos estudios que cumplieron los criterios. Para facilitar al lector las comparaciones entre estudios, hemos optado por resumir
cada estudio mediante las categorías de evaluación
presentadas por Koes y otros (11) como plantilla.
Aunque usamos sus categorías, no lo hicimos con sus
pautas para determinar la puntuación de los estudios revisados. No obstante, la información presentada debería permitir sacar las propias conclusiones o
decidir qué estudios se quiere leer íntegramente. Los
RCT posteriores a 1995 se presentan cronológicamente; les siguen los RCT en los que hubo pacientes
posquirúrgicos que formaron la mínima parte de la
población del estudio. Se emplean las categorías de
evaluación concebidas por Koes y otros (11) como
formato para esta exposición.
Kuukkanen y Malkia (12)
Población del estudio. El estudio comprendió a 90
Figura 12-2. Este ejercicio de elevación del tronco es
comparable al descrito por Manniche y
otros (8, 9); sin embargo, se pidió a los
participantes que elevaran el tronco al
máximo de la extensión de las caderas y la
columna vertebral.
pacientes (edad media = 39,9 años) con lumbalgia
subaguda inespecífica.
Intervenciones. Se asignó a los pacientes aleatoriamente a un grupo de entrenamiento intensivo, un
CAPÍTULO 12 / EFICACIA DEL EJERCICIO TERAPÉUTICO EN LA REHABILITACIÓN DE LA REGIÓN LUMBAR
235
Figura 12-3. Este ejercicio de elevación de las piernas es comparable al descrito por Manniche y otros (8, 9); sin embargo,
se pidió a los participantes que elevaran las piernas al máximo de la extensión de las caderas y la columna
vertebral.
grupo de ejercicio a domicilio y un grupo de control.
Los ejercicios del grupo de entrenamiento intensivo
fueron estiramientos y resistencia dos veces por semana en la consulta; se animó a los pacientes a que
hicieran ejercicio en casa; este grupo se ejercitó una
media de 3,1 veces por semana. El grupo de ejercicio
a domicilio siguió los mismos principios que el primer grupo y se ejercitó una media de 3,5 veces por
semana. El grupo de control tuvo libertad para elegir
el protocolo de tratamiento que deseara.
Medición del efecto. Se evaluó a los pacientes al
cabo de 3 meses de entrenamiento y 3 a 6 meses
después de concluirlo. Las variables dependientes
fueron el rendimiento en las pruebas de fuerza dinámica e isométrica, la escala Oswestry de discapacidad y un segundo cuestionario concebido para
determinar los niveles de dolor y gasto diario de
energía.
Resultados. La intensidad del dolor de espalda y la
discapacidad funcional disminuyeron significativamente en los dos grupos que hicieron ejercicio. Ambos grupos mostraron un aumento del rendimiento
muscular en las sesiones de las pruebas, mientras que
el grupo de control no apreció cambios significativos
en el rendimiento muscular.
Conclusión. Resulta posible aumentar significativamente la fuerza y resistencia musculares de pacientes
con lumbalgia y reducir la intensidad del dolor de espalda tras 3 meses de ejercicios resistidos progresivos. Además, los investigadores apreciaron que estos
resultados positivos eran más permanentes en el grupo que se ejercitó a domicilio, si bien no describieron específicamente los tipos de ejercicios realizados
por los distintos grupos de entrenamiento.
Kankaanpaa y otros (13)
Población del estudio. Los sujetos fueron 59 pacientes de mediana edad con lumbalgia crónica inespecífica de más de 3 meses de duración. Los criterios
de exclusión fueron pacientes con compresión de
raíces nerviosas, con prolapsos discales, con cirugía
previa en la espalda y con síntomas radiculares por
debajo de la rodilla.
Intervenciones. Se asignó a los sujetos aleatoriamente
a un grupo de rehabilitación activa o pasiva. El grupo
236
PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO PARA LA ESPALDA • PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO
activo participó en un programa de 12 semanas (1,5 h
dos veces por semana) de rehabilitación activa. El tratamiento comprendió ejercicio con unidades de entrenamiento especialmente concebidas para el desarrollo
de la fuerza y coordinación de flexión, extensión, rotación y lateroflexión lumbares. Las cargas fueron aumentando gradualmente durante las 12 semanas, los
ejercicios siempre se practicaron dentro de un grado de
movilidad indoloro y los sujetos entrenaron con la supervisión de un fisioterapeuta en grupos de cuatro a
cinco. Los sujetos también aprendieron a hacer los
ejercicios en casa. El grupo de control recibió tratamientos pasivos de masoterapia y termoterapia una vez
a la semana durante un mes, así como durante las 4 semanas finales del grupo de rehabilitación activa.
Medición del efecto. Las variables dependientes
fueron (a) la intensidad del dolor en una escala visual
analógica; (b) la discapacidad funcional en un índice
sobre el dolor y la discapacidad, y (c) la resistencia
muscular en un aparato para probar la extensión isoinercial de la espalda. La prueba se realizó antes del
entrenamiento, a la conclusión de las 12 semanas y 6
y 12 meses después de concluir el entrenamiento.
Resultados. Los resultados mostraron que la intensidad de la lumbalgia y la discapacidad funcional se
reducían significativamente tras el tratamiento y 6 y
12 meses más tarde. Aunque la resistencia lumbar
mejoró significativamente en el grupo activo en el seguimiento 12 semanas y 6 meses después, la diferencia no fue significativa al cabo de 1 año.
9). En la sección siguiente, se definen los protocolos
agresivos que Manniche y otros emplearon con pacientes posquirúrgicos.
Manniche y otros I (15)
Población del estudio. Los sujetos fueron 96 pacientes con edades comprendidas entre 18 y 70 años
quienes durante las 4 a 5 semanas precedentes habían
sido sometidos a cirugía lumbar por una protrusión
del disco intervertebral.
Intervenciones. El programa A (tradicional) consistió
en ejercicios moderados en clases de 2 a 6 pacientes;
los pacientes tenían que parar si sentían dolor o molestias. Comprendía ejercicios en una piscina climatizada
y sesiones en un gimnasio. El programa B (ejercicios intensivos) consistió en cinco ejercicios fuertes con 50 repeticiones en clases de 2 a 6 pacientes; se advirtió a los
pacientes de que el dolor en el área lumbar no era una
razón para detenerse. La primera parte del programa se
realizó en el gimnasio y comprendió los ejercicios de
extensión de la figura 12-1 más ejercicios de fortalecimiento de los abdominales, abducción y aducción de
las piernas, y 6 minutos en una bicicleta. La segunda
parte del entrenamiento se practicó en la piscina climatizada; se advirtió a los pacientes de que podrían
sentir dolor pero sin consecuencias si se localizaba en
el área lumbar. Cada grupo recibió también 14 h de
instrucción sobre pautas ergonómicas.
Resultados. En los pacientes que participaron en los
Conclusión. La rehabilitación activa realizada en este estudio fue eficaz en la reducción del dolor de espalda y en la mejora de la capacidad funcional y la
resistencia de los músculos lumbares a corto plazo.
Los científicos también afirmaron que la prueba isoinercial de resistencia de la espalda es válida y que no
tiene los inconvenientes propios de las pruebas de resistencia típicas de la espalda (p. ej., la prueba de
Biering-Sorensen) (14).
Los ensayos controlados con distribución aleatoria en que los pacientes fueron al menos parte de la
población son tratados en la sección siguiente. El lector apreciará que los protocolos agresivos de Manniche y otros ya se expusieron antes en este capítulo (8,
ejercicios de gran intensidad disminuyeron los índices de discapacidad; sus niveles de capacidad de trabajo en el seguimiento a las 2 semanas también fueron mejores que los de los pacientes del programa
tradicional; estos beneficios siguieron presentes pasadas 52 semanas.
Conclusión. Un programa de ejercicios de gran intensidad para la espalda que no considere el dolor como un factor limitador puede servir a los pacientes
para mejorar su conducta y lograr una buena «relación laboral» con su nueva columna posquirúrgica y
aumentar sus niveles funcionales. Los investigadores
también subrayaron que la duración del programa es
crítica (p. ej., dos veces por semana durante 3 meses).
CAPÍTULO 12 / EFICACIA DEL EJERCICIO TERAPÉUTICO EN LA REHABILITACIÓN DE LA REGIÓN LUMBAR
Manniche y otros II (16)
Población del estudio. Los sujetos fueron 62 adultos sometidos a cirugía lumbar por una protrusión
discal no menos de 14 meses y no más de 60 meses
antes del inicio del estudio. Antes de intervenir en este estudio, se pidió a los sujetos potenciales que se
sometieran a una evaluación global sobre los resultados quirúrgicos clasificándolos como excelentes,
buenos, regulares, sin cambios o malos; fueron invitados a participar los que obtuvieron resultados buenos, regulares o sin cambios.
Intervenciones. Los pacientes fueron examinados
por un médico y se les asignó aleatoriamente a dos
programas distintos de entrenamiento. Completaron
una prueba para la Low Back Pain Rating Scale y
otra de forma física en un cicloergómetro. Los pacientes se asignaron aleatoriamente al grupo de extensión o al grupo de hiperextensión; la diferencia
esencial entre los dos fue que los ejercicios de levantar el tronco (ejercicio 1) y levantar las piernas
(ejercicio 2) se llevaran a cabo en hiperextensión o
no. Ambos grupos practicaron un ejercicio para fortalecer los abdominales (ejercicio 3) y un ejercicio
de dominadas laterales (ejercicio 4). (Los ejercicios
de extensión y las dominadas laterales que aparecen en las figuras 12-1 a 12-3 se practicaron hasta
la hiperextensión.) Se ofrecieron a los pacientes
compresas calientes 20 minutos antes de hacer ejercicio. Se realizaron 10 repeticiones de los ejercicios
1 a 3 con 1 minuto de descanso entre ejercicios; se
realizaron 50 repeticiones del ejercicio, 4 sin reposo. El programa se repitió tras 5 a 10 minutos de
descanso; hubo dos sesiones de tratamiento por semana (de 60 a 90 minutos) y 24 sesiones de entrenamiento en un período de 3 meses.
Medición del efecto. Las mediciones que se emplearon para documentar las alteraciones físicas fueron
(a) una prueba modificada de la resistencia de la espalda de Biering-Sorensen y (b) una prueba de movilidad funcional.
Resultados. Aunque ambos grupos mejoraron, las
diferencias entre ellos al final del período de entrenamiento fueron inapreciables y sin importancia práctica. Sólo el grupo de hiperextensión mejoró significa-
237
tivamente en la prueba modificada de Schober; sin
embargo, casi un tercio de este grupo padeció lumbalgia transitoria (1 a 14 días) que se atribuyó a los
ejercicios de hiperextensión.
Conclusión. Como Manniche y sus colegas advirtieron en un estudio previo (8, 9), el entrenamiento debe practicarse de dos a tres veces por semana durante al menos 3 meses; en esta investigación también
sugirieron la inclusión de entrenamiento cardiovascular.
Bendix y otros (17)
Población del estudio. Los sujetos fueron 123 pacientes entre 18 y 59 años con lumbalgia crónica discapacitadora; los dos diagnósticos más frecuentes
fueron lumbago inespecífico con o sin ciática y cirugía discal previa.
Intervenciones. Se asignó a los pacientes aleatoriamente a tres programas distintos de tratamiento: el
médico que realizó los exámenes previo y posterior
al tratamiento desconocía la asignación. El programa
1 consistió en 39 h por semana durante 3 semanas; el
seguimiento fue 1 día a la semana (6 h) durante 3 semanas. El entrenamiento fue en grupos y comprendió
ejercicio aeróbico, entrenamiento resistido progresivo con máquinas, estiramientos y endurecimiento
del trabajo. El programa 2 consistió en 2 horas dos
veces por semana durante 6 semanas; los tratamientos fueron 45 minutos de ejercicio aeróbico (más actividades de coordinación y estiramiento) y 45 minutos de entrenamiento de resistencia progresiva en
máquinas. El programa 3 siguió el mismo esquema
que el segundo, pero cada sesión incluyó 15 minutos
de ejercicios de calentamiento (pero no ejercicio aeróbico), 45 minutos de entrenamiento resistido progresivo en máquinas y 75 minutos de entrenamiento
para el tratamiento del dolor.
Medición del efecto. Se evaluó a todos los pacientes 12 meses después de completar el programa de
entrenamiento; esta evaluación comprendió un cuestionario sobre el trabajo, las bajas por enfermedad,
los niveles de dolor y discapacidad, los medicamentos y la participación en actividades físicas. La prue-
238
PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO PARA LA ESPALDA • PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO
ba física para los tres grupos comprendió evaluaciones de la fuerza y resistencia musculares; también se
midió la capacidad cardiovascular de los grupos 1 y
2. Otros datos recogidos fueron los contactos con la
asistencia médica, los días de baja y los niveles de
dolor y discapacidad.
cesidad de asistencia médica). Los autores afirmaron
también que aunque este programa intensivo pueda
ser eficaz en un país escandinavo, tal vez no lo sea
tanto en países no tan socializados como Estados
Unidos.
Resultados. El grupo 1 obtuvo mucho mejores resul-
CONSIDERACIONES BIOMECÁNICAS
EN LA PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO
tados en todas las variables, como tasas más altas de
reincorporación al trabajo, menos contactos con la
asistencia médica y una puntuación más baja en la
percepción del dolor. Los informes subjetivos sobre
la impotencia funcional mostraron que el grupo 1 estaba mejor al cabo de 1 año que al comienzo del estudio y que los otros grupos no mostraban diferencias. La participación en las actividades físicas fue
significativamente mayor en el grupo 1 que en los
otros grupos. No hubo diferencias entre los grupos 2
y 3 respecto a la mayoría de los parámetros.
Conclusión. El programa de restablecimiento funcional del grupo 1 fue superior a los programas menos intensos desde el punto de vista de los pacientes
y desde una perspectiva económica total (p. ej., la recuperación de la fuerza para trabajar y la menor ne-
A
En la última sección de este capítulo hemos abordado el excelente estudio de McGill (18). Aunque este
estudio no sea un RCT, se basa en alguno de los amplios estudios que este autor ha dirigido sobre los datos biomecánicos para la prescripción de ejercicios a
pacientes específicos con lumbalgia. Se encontró
que los médicos que eligen el ejercicio óptimo para
los pacientes con lumbalgia se basan en la experiencia clínica y científica. Tras llegar a la conclusión de
que la ciencia sola en la actualidad no proporciona
suficiente información para identificar el ejercicio
ideal en cada situación, se sugirió que los ejercicios
pueden elegirse con una perspectiva biomecánica
tras tener en cuenta los objetivos de los pacientes. El
autor hizo las siguientes sugerencias:
B
Figura 12-4. Dos niveles de un ejercicio de apoyo lateral en la horizontal. En (A) la mano y las piernas están en contacto
con el suelo; en (B) la mano y sólo un pie están en contacto con el suelo. En la descripción de este ejercicio
por McGill (18), el brazo está flexionado por el codo y es más el antebrazo que la mano lo que soporta el
peso del cuerpo. Este ejercicio se expone en el capítulo 8 (véase la Figura 8-10).
CAPÍTULO 12 / EFICACIA DEL EJERCICIO TERAPÉUTICO EN LA REHABILITACIÓN DE LA REGIÓN LUMBAR
• Los ejercicios lumbares pueden ser más beneficiosos si se practican a diario.
• El axioma «para ganar hay que sufrir» no siempre
es aplicable.
• Los programas de ejercicio general con componentes cardiovasculares son a menudo eficaces.
• No es aconsejable practicar la flexión completa del
tronco al levantarse por la mañana por la imbibición de líquido por parte del disco.
• El ejercicio de apoyo lateral en la horizontal trabaja
los oblicuos laterales y el cuadrado lumbar; este ejercicio poco empleado parece meritorio (Figura 12-4).
• Los ejercicios para la resistencia muscular tienen
más valor protector que los ejercicios para la fuerza.
• Algunas personas no experimentan reducción del
dolor o mejoras funcionales en menos de 3 meses.
• Seleccionando previamente a los pacientes o clasificándolos en categorías, el conocimiento de las
cargas resultantes sobre el tejido puede reducir el
riesgo de lesiones.
RESUMEN
Este capítulo se ha dedicado a resumir los RCT sobre
el tratamiento de la lumbalgia con ejercicio. Aunque
ha habido grandes avances en la investigación durante los últimos 15 años gracias a los RCT, quedan
por resolver muchas preguntas. El lector puede haber
reparado en que un número desproporcionado de los
buenos RCT fueron realizados en países del norte de
Europa, lo cual es una prueba de que la seguridad social ofrece oportunidades para la investigación que
pueden contribuir a resolver el enigma.
BIBLIOGRAFÍA
1. Campello, M., Nordin, M., Weiser, S. «Physical
exercise and low back pain». Scand J Med Sci
Sports 1996, 6(2): p. 63-72.
2. Malkia, E. y B. Kannus. «Editorial: low back painto exercise or not to exercise?» Scand J Med Sci
Sports 1996, 6(2): p. 61-62.
3. Nutter, P. «Aerobic exercise in the treatment and
prevention of low back pain». Occup Med 1988,
3: p. 137-145.
239
4. Spitzer, W. O., LeBlanc, F. E., Dupuis, M., et al.
«Scientific approach to the assessment and management of activity-related spinal disorders. A
monograph for clinicians, Report of the Quebec
Task Force on Spinal Disorders». Spine 1987,
12(7S): p. S9-S59.
5. Faas, A. «Exercises: which ones are worth trying,
for which patients and when?» Spine 1996,
21(24): p. 2874-2879.
6. van Tulder, M. W., Koes, B. W., Bouter, L. M.
«Conservative treatment of acute and chronic
nonspecific low back pain. A systematic review of
randomized controlled trials of the most common
interventions». Spine 1997, 22(18): p. 2128-2156.
7. Deyo, R. A., Walsh, N. E., Martin, D. C., et al. «A
controlled trial of transcutaneous electrical nerve
stimulation (TENS) and exercise for chronic low
back pain». N Engl J Med 1990, 322: p. 16271634.
8. Manniche, C., Hesselsoe, G., Bentzen, L., et al.
«Clinical trials of intensive muscle training for chronic low back pain». Lancet 1988, 2: p. 1473-1476.
9. Manniche, C., Lundberg, E., Christensen, I., et al.
«Intensive dynamic back exercises for chronic
low back pain: a clinical trial». Pain 1991, 47(1):
p. 53-63.
10. Hansen, F. R., Bendix, T., Skov P., et al. «Intensive, dynamic back-muscle exercises, conventional physiotherapy, or placebo-control treatment
of low-back pain-a randomized, observer-blind
trial». Spine 1993, 18(1): p. 98-108.
11. Koes, B. W., Bouter, L. M., van der Hejden, G.
«Methodological quality of randomized clinical
trials on treatment efficacy in low back pain».
Spine 1995, 20(2): p. 228-235.
12. Kuukkanen, T. y E. Malkia. «Muscular performance after a 3 month progressive physical exercise
program and 9 month follow-up in subjects with
low back pain». A controlled study. Scand J Med
Sci Sports 1996, 6(2): p. 112-121.
13. Kankaanpaa, M., Taimela, S., Airaksinen, O., et
al. «The efficacy of active rehabilitation in chronic low back pain: effect on pain intensity, selfexperienced disability, and lumbar fatigability».
Spine 1999, 24(10): p. 1034- 1042.
14. Biering-Sorensen, F. «Physical measurements as
risk indicators for low-back trouble over a oneyear period». Spine 1984, 9(2): p. 106-119.
240
PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO PARA LA ESPALDA • PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO
15. Manniche, C., Skall, H. F., Braendholt, L., et al.
«Clinical trial of postoperative dynamic back
exercises after first lumbar discectomy». Spine
1993, 18(1): p. 92-97.
16. Manniche, C., Asmussen, K., Lauritsen, B., et al.
«Intensive dynamic back exercises with or without hyperextension in chronic back pain after
surgery for lumbar disc protrusion–a clinical
trial». Spine 1993, 18(5): p. 560-567.
17. Bendix, A. F., Bendix, T., Lund, C., et al. «Comparison of three intensive programs for chronic
low back pain patients: a prospective, randomized, observer-blinded study with 1-year followup». Scand J Rehabil Med 1997, 29(2): p. 81-89.
18. McGill, S. M. «Low back exercises: evidence for
improving exercise regimens». Phys Ther 1998,
78(7): p. 754-765.
ÍNDICE ALFABÉTICO
Nota: El número de página seguido por las letras f y t se refiere respectivamente a figuras y tablas.
A
Abdominales con las piernas rectas, trabajo para los
músculos abdominales, 17t
Acortamiento adaptativo, 146-147
Activación de los músculos extensores lumbares, 223
Actividad aeróbica
acuática, 209
para pacientes con artritis, 205
y la nutrición discal, 92-93
y la prevención de la lumbalgia, 93
y la rehabilitación de la lumbalgia, 93-94
y la salud cardiovascular, 90
y la salud de la columna, 90-94
y la salud mental, 95-96
Actividades de estiramiento balístico, 57
relevancia clínica, 60-61
Agua. Ver también Terapia acuática
capacidad calórica específica, 188
en movimiento, 187
gravedad específica, 185
presión del, 186
termodinámica, 188
Agudeza, 168
Alexander, Frederick Matthias, 163
Altura de los puntos óseos de referencia anatómica,
valoración en bipedestación, 73, 73f
Altura y lumbalgia, 106
American Arthritis Foundation, 210
Anillo fibroso, 8, 9f
Anteroflexión del tronco
consideraciones sobre seguridad, 51-52
respuesta de flexión-relajación, 24f
técnicas alternativas para su medición, 47, 48f
Aparatos de resistencia, en terapia acuática, 203
Arquímedes, 186
Arrancada, halterofilia, 128f
Articulación iliofemoral, cinemática, 39-41
Articulaciones
cadera, músculos principales que la cruzan, 40, 41f
interapofisarias, 11f, 11-12
Articulaciones interapofisarias, 11f, 11-12
estadio I (estadio disfuncional), 68
estadio II (estadio de inestabilidad), 68-69
estadio III (estadio de estabilización), 69, 70f
Articulaciones coxofemorales, principales músculos
que las cruzan, 40, 41f
Articulaciones sacroilíacas, evaluación
descarga del peso, inmersión en el agua y, 186187
en bipedestación, 73-74, 74f
en decúbito supino, 82, 82f
en sedestación, 77, 77f
estadio I (estadio disfuncional), 68
estadio II (estadio de inestabilidad), 68-69
estadio III (estadio de estabilización), 69, 70f
iliofemoral, cinemática, 39-41
movilización, ejercicio acuático y, 207
sacroilíaca, evaluación
Artritis
aguda, terapia acuática, 206-207
alteraciones asociadas, 204, 205f
demografía, 204
efectos beneficiosos del calor, 205-206
ejercicio acuático para el tratamiento, 205-210
formas de, 203-204
hidroterapia, 184
objetivos del tratamiento, 206
patología, 203-204
problemas de las articulaciones interapofisarias,
12
subaguda, terapia acuática, 206-207
Artritis reumatoide, 203
241
242
PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO PARA LA ESPALDA
ejercicio para el tratamiento, 205
Atletismo, 118-122
consideraciones mecánicas generales, 118-119
pruebas de campo, 118-121
Atrofia selectiva de las fibras de tipo II, 216-217
B
Balón terapéutico
entrenamiento de estabilización, 32f, 109f, 176f,
176-177, 177f
hacer el puente, 177
levantamiento de pesas sobre un, 109, 176f
Baloncesto, 105-106
hiperextensión, 106f
lesiones de los elementos anteriores, 106
lesiones de los elementos posteriores, 106
Béisbol, 103-105
entrenamiento preventivo y de rehabilitación,
104-105
lesiones de columna, 103
mecánica de bateo, 103
mecánica de los lanzamientos, 103
mecánica de la devolución, 104
tensiones de torsión, 104f
Bendix, A. F., estudios de, 237-238
Bicicleta estática, 179
Bipedestación, enseñanzas de Alexander sobre la,
165
«Buenos días, ejercicio», 127f
C
Cadena cinética cerrada, 199
Cailliet, estiramiento protector de los isquiotibiales,
51f, 51-52
Calor específico, 188
Caloría, 188
CAM. Ver Conciencia a través del movimiento
Cama elástica, actividades dinámicas, 188, 178f
Capa limitante, 187
Capacidad de difusión, 192
Capacidad residual funcional (CRF), 192, 192f
Capacidad vital (CV), 192, 192f
Carillas vertebrales, 9
Carreras, 121-122
agua, efectos para la preparación física, 198
consideraciones mecánicas generales, 121-122
lesiones de los elementos anteriores, 122
lesiones de los elementos posteriores, 122
requisitos de fuerza y flexibilidad, 122
vuelta tras la rehabilitación, 179
Centralización
acuñamiento del término, 147
ausencia, 169
como indicador pronóstico, 168
definición, 169t
desarrollo de un programa de ejercicios, 169, 170
detección, 169-170
investigación, 148- 149
Centro de gravedad, en el cuerpo humano, 186
Cifosis, 6
Cifosis de Scheuermann en nadadores, 124
Cinemática
de la articulación iliofemoral, 39-41
de la columna vertebral, 38-39
definición, 38
factores que afectan la, 41-42
Coeficiente de Pearson, 46
Colágeno, curva de sobrecarga-alargamiento, 56f
Columna vertebral
cinemática, 38-39
curvaturas, 4, 4f, 5-6
cifosis, 6
discos intervertebrales, 8-10, 9 f
estructuras de sostén, 12-32
ligamentos, 12f, 12-13, 13f
lordosis, 5-6, 6f
musculatura, 16-21, 18f, 19f
vértebras, 6-8, 7f, 8f
Conciencia a través del movimiento (CAM), 159
Contracción excéntrica, 60-61
Contracción relajación (CR), 58
Contracción relajación contracción agonista (CRCA),
58
Contracorrientes, 187
Control del peso, terapia acuática y, 200
Convección, 188
Cooper, Kenneth, 90
Corticosteroides y atrofia muscular, 204
CR. Ver Contracción relajación
CRCA. Ver Contracción relajación contracción agonista
Creep progresivo, 9, 57
CRF. Ver Capacidad residual funcional
Cuadrado lumbar, músculo, 20f
ejercicios, 175, 175f, 176f, 238f
función, 175
ÍNDICE ALFABÉTICO
Cuádriceps femoral, músculo, prueba en el examen
de la fuerza, 76t
durante la evaluación, 169
ejercicio de extensión de una pierna y su brazo
contralateral en, 174f, 175-176
ejercicio de extensión de una sola pierna en,
174f, 175
ejercicios de flexión en, 171
flexión y extensión lumbares en, 169f
procedimiento para hundir el abdomen en, 173
Cuello, rehabilitación y, 164
Curva dorsal, 7
Curva flexible, 46-47, 47f
Curva sacra, 7
CV. Ver Capacidad vital
D
Deambulación
en el agua, 200
programas progresivos, 178
sin carga sobre cinta rodante, 179
Decúbito lateral, 171
Decúbito prono, ejercicios de extensión en, 175
Deformación, definición, 56
Densidad mineral ósea
ejercicio acuático y, 200
levantamiento de pesos, 25
Deportes de raqueta, 113-116
consideraciones mecánicas generales, 114-115
lesiones de los elementos anteriores, 116
lesiones de los elementos posteriores, 115-116
movimiento de saque o golpes por encima de la
cabeza, tensiones sobre la región lumbar, 114f
Deportistas. Ver también deportes específicos
hiperextensibilidad, 38f
lesiones de espalda, 100
Depresión, actividad aeróbica y prevención, 95
Diagrama STAR, 72, 72f
Dinámica, definición, 38
Dinamómetro MEDX, 221f
Dinamómetro(s), 220, 221f, 221-222
Discos intervertebrales, 8-10, 9 f
actividad aeróbica, 92-93
adaptaciones funcionales, 10
biomecánica, 91
daños como causa de lumbalgia, 102
estadio I (estadio disfuncional), 68
estadio II (estadio de inestabilidad), 68-69
243
estadio III (estadio de estabilización), 69, 70f
método de McKenzie, 145
nutrición, 10
reducción de la altura, 10, 10f
tabaquismo y degeneración de los, 94-95
transmisión del peso en, 9f
Discrepancia en la longitud de las piernas, y escoliosis, 6
Disfunción segmental, 68
Diuresis, inmersión en el agua y, 193, 193f
Dolor. Ver también Lumbalgia
atenuación en el agua, 201
causas, teoría de Mckenzie, 145
efecto de la forma física aeróbica, 95
en el síndrome disfuncional, 147
postural, 146
Donelson, Ron, 143
Dorsal ancho, músculo, 31f
E
EAA. Ver Estiramiento aislado activo
EAC. Ver Ensayos con distribución aleatoria de controles
Edad
artritis, 204
estenosis, 69
grado de movilidad lumbosacra, 41-42
lumbalgia, 100
momento extensor pasivo, 30
volumen sistólico, 190
Efecto amplificador hidráulico, 27
EIPS. Ver Espinas ilíacas posterosuperiores
Ejercicio. Ver también ejercicios específicos
acuático. Ver Terapia acuática
aeróbico. Ver Actividad aeróbica
beneficios, 230
consideraciones biomecánicas en la prescripción,
238-239
eficacia en la rehabilitación lumbar, 229-239
lumbalgia crónica, 231-234
tratamiento de la artritis, 205
y nutrición discal, 10
Ejercicio activo, acuático, 208
Ejercicio activo asistido, acuático, 208
Ejercicio de apoyo lateral en la horizontal, 175, 175f,
176f, 238f
isométrico, 238f
para los músculos oblicuos del abdomen, 176
244
PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO PARA LA ESPALDA
posición avanzada, 176f
posición inicial, 175f
Ejercicio de extensión de piernas, con balón terapéutico, 177, 177f
Ejercicio de extensión de una sola pierna, con balón
terapéutico, 177, 177f
Ejercicio de flexión de piernas al pecho en decúbito
supino, 171, 171f
Ejercicio de flexión de rodillas al pecho, en decúbito
supino, 171, 171f
Ejercicio de tríceps en decúbito prono, 83, 84f, 170,
170f
Ejercicio de estirones por detrás del cuello, 233f
para la lumbalgia crónica, 232-233
Ejercicios de flexión
comparación, 17t
consideraciones en la prescripción, 13-16
de Williams, 138-143, 140f
base teórica, 138
Ejercicios de flexión del tronco
comparación, 17t
consideración para la prescripción, 13-16
Ejercicios de hacer el puente
con balón terapéutico, 177
con el abdomen hundido, 173, 174f
Ejercicios en decúbito prono sobre los codos, 143f,
170, 170f
Ejercicio en grupo, clases, 210
Ejercicios isométricos, en el desarrollo de la musculatura del tronco, 16-17
Ejercicios para fortalecer los abdominales
comparación, 17t
consideraciones para prescribir, 13-16
Electromiografía de la musculatura lumbar, 222-223
Elevación de la pierna contralateral, en el entrenamiento de la estabilización, 32f, 174f
Elevación de las piernas extendidas (EPE)
colgando, 176
en el examen físico, 82, 82f
para medir la tirantez de los isquiotibiales, 49-53,
50f
trabajo de los músculos abdominales, 17t
Elevación de pierna con rodilla flexionada, trabajo
de los músculos abdominales, 17t
Elevación de piernas
contralateral, en el entrenamiento de estabilización, 32f
para la lumbalgia crónica, 232-233, 235f
rodillas flexionadas, trabajo de los músculos abdominales, 17t
Elevaciones del tronco, para la lumbalgia crónica,
232-233, 235f
Encorvamiento de la espalda y la curva cifótica, 6
Engrama(s)
definición, 152
desarrollo de nuevos, 152-153
Ensayos con distribución aleatoria de controles, 230
Entrenamiento de estabilización, 32, 172-174
ejercicios de muestra, 32f, 109f, 173f, 174f, 175f,
176f, 177f, 178f
Entrenamiento del grado de movilidad dinámica
(ROMD), 59
Entrenamiento preventivo
béisbol, 104-105
fútbol americano, 108-110, 109f
golf, 111-112
natación, 125-126
Entrenamiento resistido
acuático, 208-209
progresión clínica, 209t
progresivo, 218-219
recomendaciones para la prescripción, 224-225
Erectores de la columna, músculos, 19f, 20, 174, 216
aponeurosis, 31f
fascia toracolumbar, 25
fibras tipo II (de contracción rápida), pacientes
con dolor de espalda, 216-217
fuerza absoluta, 217
levantamientos, 23-24
músculos laterales del abdomen, 20
programa de ejercicios, 174f, 174-175
Escala de Borg, 198-199
Escala de Oxford para el examen de la fuerza, 77t
Escalas de esfuerzo percibido relativo (EPR), 198-199
Escoliosis, 5, 6
Esfuerzos articulares, 210
Eslabones corporales, 161
Espinas ilíacas posterosuperiores (EIPS), en la medición del grado de movilidad lumbosacra, 43
Espondilólisis, 101, 101f
causa, 101
deportistas, 100
detección, 72, 72f
Espondilolistesis, 5, 39, 101f
deportistas, 100
forma degenerativa de, 102
ÍNDICE ALFABÉTICO
grado restringido de movilidad de los isquiotiabiles y, 78
grados de deslizamiento, 102
Estabilidad vertebral, 150-151
ejercicios de muestra, 32f, 174f, 175f, 177f, 178f
Estabilización abdominal, 32, 32f
Estabilización pélvica, entrenamiento con ejercicios,
219-221
Estabilización vertebral, 4, 30-32
acuática, 201
dinámica, 149-153, 171-172, 176-178, 200-201
introducción, 149
músculo oblicuo interno, 25-26
músculo transverso del abdomen, 152
músculos empleados, 151-152, 152t, 171-172
programas de ejercicios, 153, 172t, 172-178
persistencia y paciencia, 178
subsistema de control neural, 152
Estabilización de la pelvis, entrenamiento con ejercicios, 219-221
Estabilización del tronco (vertebral), 4, 30-32
acuática, 201
dinámica, 149-153, 171-172, 176-178, 200-201
introducción, 149
músculo oblicuo interno y, 25-26
músculo transverso del abdomen y, 25-26, 152
músculos usados, 151-152, 152t, 171-172
programas de ejercicios, 32, 32f, 153, 172t, 172178
persistencia y paciencia, 178
subsistema de control neural, 152
Estabilización dinámica, 149-153, 176-178, 200201, 109f, 176f, 178f
Estabilización lumbar dinámica, 109f, 149-153, 171172
Estadio agudo, 168
artritis, terapia acuática para, 206-207
lumbalgia, programas de ejercicio, 168-171
Estadio I, 168
programas de ejercicio, 168-171
Estadio II, 168
programas de ejercicio, 171-176
Estadio III
programas de ejercicio, 176-179
ejercicio aeróbico, 178-179
estabilización dinámica, 176-178
Estadio subagudo, 168
artritis, terapia acuática, 206-207
245
lumbalgia, programas de ejercicio, 171-176
Estela, 187
Estenosis, 10, 10f
centralización con, 170
edad y, 69
Estilo braza, tensión vertebral, 125
Estilo libre, natación, 202
defectos y consecuencias comunes, 202t, 202203
Estilo mariposa, tensión vertebral, 124, 124f
Estiramiento aislado activo (EAA), 59-60, 60f
Estiramiento balístico dinámico, 57
Estiramiento de la cintilla iliotibial, 140f, 142-143
Estiramiento estático (EE), 57-58
eficacia, 58-59, 61
Estiramiento protector de los isquiotibiales, 51f, 5152
Evaluación
de la superposición psicológica, 85
en posición cuadrúpeda, 169, 169f
exploración en bipedestación, 70-74
exploración en decúbito lateral, 83
exploración en decúbito prono, 83
exploración en decúbito supino, 78-82
exploración en sedestación, 74-78
física, 70-83
Evaluación de la fuerza, escala de Oxford, 77t
Evaluación de la sensación al tacto suave, 75f
Examen de la fuerza, músculos sometidos a prueba
durante, 76t
Examen de la sensación a la inserción de agujas, 75f
Examen físico, 70-83
en bipedestación, 83
en decúbito lateral, 83
en decúbito prono, 83
en decúbito supino, 78-82
en sedestación, 74-78
Examen físico funcional, 70-83
en bipedestación, 70-74
en decúbito lateral, 83
en decúbito prono, 83
en decúbito supino, 78-82
en posición cuadrúpeda, 169, 169f
en sedestación, 74-78
Exploración
en bipedestación, 70-74
en posición cuadrúpeda, 169, 169f
en decúbito lateral, 83
246
PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO PARA LA ESPALDA
en decúbito prono, 83
en decúbito supino, 78-82
en sedestación, 74-78
Extensión. Ver también Grado de movilidad (ROM)
centralización producida por, 170
en posición cuadrúpeda, 169f, 174f, 175-176
evaluación lumbosacra, 71f, 72
núcleo pulposo, 148, 170
programas de ejercicio, 170f, 170-171
Extensión activa de la rodilla (EAR) no balística, 59
Extensión lumbar
dinamómetros, 220, 221f, 221-222
pérdida de capacidad y lumbalgia, 144
silla romana, 220, 220f, 234f
Extensores de la cadera
levantamientos, 25, 27
tirantez, 41
Extremidades inferiores, musculatura, 30f
F
Faber, prueba de, 82, 82f
Facilitación neuromuscular propioceptiva (FNP), 58
eficacia de los estiramientos, 58-59, 61
Factores del estilo de vida para la lumbalgia, 144
Factores desencadenantes de la lumbalgia, 144
Factores predisponentes de la lumbalgia, 144
Fascia, mecánica de, 28f
Fascia toracolumbar (dorsolumbar), 21f
en levantamientos de peso, 25-26, 29
lámina profunda de la capa posterior, 27f
lámina superficial de la capa posterior, 26f
Feldenkrais, Moshe, 158-159
Feldenkrais, técnica de, 158-163
aplicación clínica, 159
aspectos conceptuales, 161
estudio de casos, 161-162
estudios sobre, 162-163
génesis, 158-159
reloj pélvico, 159-161
ventajas, 163
Fiabilidad de las mediciones del grado de movilidad,
46, 53-54
Fibras de contracción rápida, pacientes con dolor de
espalda, 216-217
Fibras de tipo II (contracción rápida), en pacientes
con dolor de espalda, 216-217
Flexibilidad, 38. Ver también Grado de movilidad
Flexión. Ver también Grado de movilidad (ROM)
centralización producida por, 170
en posición cuadrúpeda, 169f
evaluación lumbosacra, 71f, 71-72
frecuencia y lumbalgia, 144
lumbar, 39, 40f
núcleo pulposo, 148
programas de ejercicio, 171
Flexión del tronco, 138-141, 140f, 141
Flexión diagonal (oblicua), 19f
Flexiones carpados. Ver Ejercicios de abdominales
Flexiones de abdominales en diagonal, trabajo para
los músculos abdominales, 17t
Flexiones de abdominales
con rotación del torso, 176
trabajo para los músculos abdominales, 17t
Flexores de la cadera
ejercicios de sentadillas, 14
tirantez, 41
mediciones, 48, 50f
Flotabilidad, 186
márgenes de seguridad, 201
Flotadores, terapia acuática, 203, 208
Fluidos, 185
Flujo laminar, 187
Flujo turbulento, 187
FNP. Ver Facilitación neuromuscular propioceptiva
Frecuencia cardíaca, inmersión en el agua y, 190
Fuerza de arrastre, 187
Fuerza de reacción contra el suelo, 199
Fuerza muscular, 217
Función cardiovascular
actividad aeróbica, 90
terapia acuática y, 189f, 190-191, 191f
Fusión muscular, 108, 153
Fútbol americano, 106-110
consideraciones mecánicas generales, 107
entrenamiento preventivo y de rehabilitación,
108-110, 109f
hiperextensión, 107f
lesiones de los elementos anteriores, 107-108
lesiones de los elementos posteriores, 107
tensiones vertebrales, 5f
G
Gaenslen, prueba de, 82, 82f
Galeno, 184
Gases, 185
Gasto cardíaco
ÍNDICE ALFABÉTICO
definición, 190
inmersión en el agua y, 191
Gillet, prueba de (prueba de la marcha), 74, 74f
Gimnasia deportiva, 112-113
carga de las articulaciones interapofisarias, 11f
hiperextensión, 113f
lesiones de los elementos anteriores, 113
lesiones de los elementos posteriores, 112-113
requisitos de fuerza y flexibilidad, 113
Glúteo mayor, músculo, 31f
prueba en el examen de la fuerza, 76t
y la fascia toracolumbar, 29
Glúteo medio/menor, músculos
examen, 83, 84f
prueba en el examen de la fuerza, 76t
Golf, 110-112
consideraciones mecánicas generales, 110
entrenamiento preventivo y de rehabilitación, 111112
lesiones de los elementos anteriores, 111
lesiones de los elementos posteriores, 110-111
postura de la columna, 111f
Goniómetro, inclinómetro comparado con, 45
Grado de movilidad (ROM)
de las articulaciones sacroilíacas, evaluación
con elongación del tejido conjuntivo, 54, 56-57
con facilitación neuromuscular propioceptiva, 58
con regímenes de estiramiento, 57-61
con relajación muscular, 54
consideraciones sobre la fiabilidad, 46, 53-54
deficiencias como indicadores pronósticos de
lumbalgia, 38
en sedestación, 77, 77f
en bipedestación, 73-74, 74f
en decúbito supino, 82, 82f
elevación de las piernas extendidas, 49-53, 50f
evaluación, 71-80, 169
iliofemoral, 39-41
instrumento para el grado de movilidad de la espalda, 45f, 45-46
isquiotibiales, evaluación, 50-53, 50f, 51f, 78f,
78-79, 79f
mejoría, 54-61
piramidal, evaluación, 79f, 79-80
prueba de tocar el suelo con los dedos (TSD), 51f,
51-53
prueba de sentarse y alcanzar (SA), 51f, 51-53,
53f
247
prueba de Thomas, 48, 50f
prueba de extensión activa de la rodilla (EAR), 50f,
50-51
pruebas usadas en las mediciones, 42-53
pruebas con inclinómetro, 44f, 44-45
pruebas sencillas, 48, 49f
técnica de la curva flexible, 46-47, 47f
técnicas de distracción cutánea, 42f, 43-44
tronco, en todos los planos, 15f
variación diurna, 54
Grado de movilidad del piramidal, evaluación, 79f,
79-80
Grado de movilidad iliofemoral, 39-41
diagrama STAR usado para registrar, 72, 72f
efectos de la edad y las enfermedades, 41-42
efectos del sexo, 42
evaluación, 71f, 71-74, 72f, 73f
límites y valores representativos, 39t
lumbosacra, 39, 40f
prueba de elevación de las piernas, 49-53, 50f,
78f, 79
prueba de extensión activa de la rodilla (EAR),
50f, 50-51
prueba de sentarse y alcanzar (SA), 51f, 51-53,
53f
prueba de Thomas, 48, 50f, 80f, 81
prueba de tocar el suelo con los dedos (PSD), 51f,
51-53
prueba usada para medir, 48-53
pruebas usadas para medir, 42f, 44f, 45f, 43-48
Grado de movilidad lumbosacra (ROML), 39, 40f
diagrama STAR usado para registrar el, 72, 72f
efectos de la edad y las enfermedades, 41-42
efectos del sexo, 42
evaluación, 43-48, 44f, 45f, 71f, 71-74, 72f, 73f
instrumento del grado de movilidad de la espalda,
45f, 45-46
límites y valores representativos, 39t
pruebas con inclinómetro, 44f, 44-45
pruebas usadas para medir, 43-48, 44f, 45f
técnica de la curva flexible, 46-47, 47f
técnicas de distracción cutánea, 42f, 43-44
variación diurna, 54
Gravedad
centro de, en el cuerpo humano, 186
específica, 185
Griegos, hidroterapia, 184
248
PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO PARA LA ESPALDA
H
Halterofilia, 126-130. Ver también Levantamientos
activación de los músculos extensores lumbares,
223
arrancada, 128f
ejercicio de «buenos días», 127f
lesiones de los elementos anteriores, 129
lesiones de los elementos posteriores, 126
peso muerto, 25, 29f
requisitos de fuerza y flexibilidad, 126
sentadilla, 129f
sobre el balón terapéutico, 109
y problemas lumbares, 101-102
Hansen, F. R., estudios de, 233.234
Hernia de disco lumbar, obesidad y, 91
Hidroterapia. Ver Terapia acuática
Hilliwick, técnica de, 207
Hiperextensibilidad de los deportistas, 38f
Hiperextensión
baloncesto, 106f
ejercicios de, consideraciones, 47-48
fútbol americano, 107f
gimnasia deportiva, 113f
salto de altura, 119-120, 120f
sobre una pierna, en el examen físico, 72, 72f
Hiperlordosis, 5
causas, 40
Hoyuelos de Venus, medición del grado de movilidad lumbosacra, 43
Huso muscular, 55f
I
IF. Ver Integración funcional
Iliocostal lumbar, músculo, 19f, 21, 216
vectores de fuerza, 22f
Iliocostal torácico, músculo, 19f
Imbibición, 10
Inactividad
como factor de riesgo de la enfermedad coronaria,
90
naturaleza perjudicial de la, 168
Inclinación del tronco
anteroflexión
consideraciones sobre seguridad, 51-52
lateroflexión, en la evaluación del grado de movilidad lumbosacra, 73, 73f
respuesta a la flexión-relajación, 24f
retroflexión, técnicas alternativas para las medi-
ciones, 47, 48f
técnicas alternativas para las mediciones, 47, 48f
Inclinación pélvica, 140f, 141
posterior, 171
Índice cardíaco, 190-191
Inestabilidad vertebral, 149-150
componentes ligamentarios, 150-151
componentes musculares, 151
disfunción, 150f
Instrumento para el grado de movilidad de la espalda, 45f, 45-46
Integración funcional (IF), 159
Inversiones, 58
Isquiotibiales, músculos
examen del grado de movilidad, 78f, 78-79, 79f
grado restringido de movilidad y espondilolistesis,
78
prueba en el examen de la fuerza, 76t
tirantez
espalda plana causada por, 40, 41
mediciones, 49-53
K
Kankaanpaa, M., estudios de, 235-236
Kirkaldy-Willis, modelo de cascada degenerativa de,
68-69
Kuukkanen, T., estudios de, 234-235
L
Lanzadores de disco, escoliosis, 6
Lanzamiento de martillo
escoliosis, 6
tensión vertebral, 119
Lanzamiento de peso, tensiones de torsión, 5f, 120f
Lateroflexión, en el examen del grado de movilidad
lumbosacra, 46, 73, 73f
Lesiones de los elementos anteriores, 201
atletismo, 122
baloncesto, 106
deportes de raqueta, 116
entrenamiento con pesas, 129
fútbol americano, 107-108
gimnasia deportiva, 113
golf, 111
natación, 125
remo, 117
Lesiones de los elementos posteriores, 101-102
atletismo, 122
ÍNDICE ALFABÉTICO
baloncesto, 106
deportes de raqueta, 115-116
entrenamiento con pesas, 126
fútbol americano, 107
gimnasia deportiva, 112-113
golf, 110-111
natación, 125
remo, 117
Levantamientos. Ver también Halterofilia
consideraciones mecánicas, 21-30
fascia toracolumbar (dorsolumbar), 25-26, 29
momento extensor pasivo, 27, 29-30
presión intraabdominal, 25
respuesta de flexión-relajación, 23-25, 24f, 28
Levantamientos con sentadilla, 129f
Ligamento amarillo, 12, 12f
Ligamento iliolumbar, 13, 13f
Ligamento inguinal, 13f
Ligamento interespinoso, 12, 12f
Ligamento longitudinal anterior, 12, 12f, 13f
Ligamento longitudinal posterior, 12, 12f
Ligamento sacroilíaco anterior, 13f
Ligamento sacrotuberoso, 13f, 31f
Ligamento supraespinoso, 12, 12f, 13f
Ligamentos de la línea media, 12
Ligamentos espinosos, 12f, 12-13, 13f
y la estabilidad vertebral, 150-151
Líquidos, 185
presión, 186
Locomoción, la columna vertebral como motor primario, 4
Longísimo torácico, músculo, 19f, 21, 216
vectores de fuerza, 22f
Lordosis (curva lordótica), 5-6, 6f
flexión lumbar para eliminar la, 39, 40f
minimización, creencias de Williams al respecto,
139f
obesidad y aumento de la, 91
reducción y lumbalgia, 144
Lumbalgia
crónica
deficiencias en el grado de movilidad como indicador pronóstico, 38
ejercicio aeróbico, 178-179
ejercicio de estirones por detrás del cuello, 232233, 233f
ejercicios en la silla romana, 232-233, 234f
elevación de las piernas, 232-233, 235f
249
elevaciones del tronco para, 232-233, 234f
escoliosis y, 6
estadio I, 168
programas de ejercicio, 168-171
estadio II, 168
programas de ejercicio, 171-176
estadio III, 176
programas de ejercicio, 176-179
estabilización dinámica, 176-178
factores desencadenantes, 144
factores predisponentes, 144
fisiopatología, 68-69
incidencia, edad y, 100
prevalencia de por vida, 68
prevención. Ver Prevención
protocolos de ejercicio intensivo, 232-234, 233f,
234f, 235f
rehabilitación. Ver Rehabilitación
signos no orgánicos, 85
tabaquismo y, 95
tasa de recidivas, 68
terapia acuática, 200-203
uso indebido, 164
M
Malkia, E., estudios de, 234-235
Maniobra de hundir el abdomen, 172-174, 173f
con movimientos de piernas, 173, 173f
en el entrenamiento de estabilización dinámica,
177
en posición cuadrúpeda, 174f, 174-175
haciendo el puente, 173, 174f
objetivo, 174
patrones de sustitución, 173
Manniche, C., estudios de, 232, 236-237
Mañana, lesiones discales por la, 9
Mapa de dermatomas, 75f
Marcha de Trendelenburg, 70
Marcha, examen de la, 70
McGill, S. M., estudios de, 238
McKenzie, método de, 143-149
antecedentes, 143-144
base teórica, 144-145
estudios relevantes, 148-149
modelos conceptuales de trastornos mecánicos,
145-146
modelo de desequilibrio, 147-148
modelo disfuncional, 146-147
250
PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO PARA LA ESPALDA
modelo postural, 146
McKenzie, Robin, 143
Media ligamentaria, 20
Microtraumatismos, 150
Miotomas, prueba, 76, 76t
Modelo de la cascada degenerativa, 68-69
estadio I (estadio disfuncional), 68, 69f
estadio II (estadio de inestabilidad), 68-69, 69f
estadio III (estadio de estabilización), 69, 70f
Modelo del muelle-amortiguador, de la viscoelasticidad, 56, 56f
Modelo dinámico de disco interno, 145
estudios, 149
Modelo postural de los trastornos mecánicos, 146
Momento extensor pasivo, en levantamientos, 27,
29-30
Momento, término, 186
Movimiento de flujo, 187
Movimientos balísticos de hiperextensión, 47
fibras tipo II (de contracción rápida), en pacientes
con dolor de espalda, 216-217
limitaciones, 21
movimientos de rotación del tronco, 17
papel, 216
programa de ejercicios, 174f, 174-175
vectores de fuerza, 23f
Musculatura lumbar
debilidad y lumbalgia, 218
electromiografía, 222-223
entrenamiento con ejercicios, 218-222
fisiología, 217
morfología, 216-217
músculos de la espalda, 19f
Músculo extensor largo del dedo gordo, prueba en el
examen de fuerza, 76t
Músculo(s). Ver también músculos específicos
abdominales, 16-20, 18f
de las extremidades, 30f
debilidad, artritis y, 204, 205f
dorsales, 19f, 20-21, 21f
ejercicios de flexión, 17t
en la estabilización del tronco, 30, 151-152,
152t, 171-172
evaluación de la fuerza, 81f, 81-82
examen de la fuerza, 76t, 80f, 81, 83, 84f, 85f
extremidades inferiores, 30f
gemelo y sóleo, prueba en el examen de la fuerza,
76t
importancia, 17
métodos usados para desarrollar, 16- 17, 19f,
174-178f
sección transversal, 21f
y el erector de la columna, 20, 21f
lumbares
capacidad funcional, 217
debilidad y lumbalgia, 218
electromiografía, 222-223
entrenamiento con ejercicios, 218-222
morfología, 216-217
terapia acuática, 194
tronco, importancia de los, 13, 30, 171-172
y estabilidad vertebral, 151
y salud vertebral, 91-92
Músculos rotadores, 21
N
Natación, 124-126
consideraciones mecánicas generales, 124
en decúbito prono, 201-202
entrenamiento preventivo y de rehabilitación,
125-126
estilo braza, tensión vertebral, 125
estilo libre, defectos comunes y consecuencias,
202t, 202-203
estilo mariposa, tensión vertebral, 124, 124f
lesiones de los elementos anteriores, 125
lesiones de los elementos posteriores, 125
programas de estabilización de la columna, 202203
Niveles de catecolaminas, inmersión en el agua y
cambios en, 194
Niveles de endorfinas, actividad aeróbica, 95
Núcleo pulposo, 8-9, 9f
en flexión y extensión, 148, 170
Nutrición, de los discos intervertebrales, 10
actividad aeróbica y, 92-93
O
Ober, prueba de, 83, 83f
Obesidad
terapia acuática, 200
y lumbalgia, 91, 92f
Oblicuo externo, músculo, 18f
movimientos de rotación del tronco, 17
programa de ejercicios, 176
Oblicuo interno, músculo, 19f
ÍNDICE ALFABÉTICO
estabilización del tronco, 25-26
inserción en la fascia toracolumbar, 21f, 25
movimientos de rotación del tronco, 17
programa de ejercicios, 176
Oblicuos del abdomen, músculos. Ver también Oblicuo externo, músculo; oblicuo interno, músculo
funciones, 176
movimientos de rotación del tronco, 17
programa de ejercicios, 176
Osteoartritis, 203
ejercicio para el tratamiento de, 205
P
PACE (People with Arthritis Can Exercise), 210
Pacientes con sustitución articular, terapia acuática
para, 201
Paraespinosos lumbares, músculos, 19f, 216
Patrick, prueba de, 82
Pedestrismo. Ver Carreras
Pelvis
asimetrías, 73-74
en la prueba de elongación de los isquiotibiales,
50
músculos que controlan la postura de la, 40-41,
41f
Periferalización, 169
definición, 169t
evitarla en el tratamiento, 171, 179
Peroneos, músculos, prueba en el examen de la fuerza, 76t
Peso corporal, inmersión en el agua y descarga del
peso, 199, 199f
Peso muerto, 25, 29f
activación de los músculos extensores lumbares,
223
Peso, inmersión en el agua y descarga del, 199, 199f
Poliomielitis, terapia acuática, 184
Porción interarticular, fractura, 101, 101f
Posición cuadrúpeda
Postura de hiperextensión en el método de McKenzie, 141f, 143, 170, 170f
Posturas
enseñanzas de Alexander sobre, 164, 165
enseñanzas de McKenzie sobre, 141f, 143
enseñanzas de Williams sobre, 138, 139
sedestación y lumbalgia, 144
y la presión intradiscal, 16f
Presión
251
hidrostática, 185-186
Presión hidrostática, 185-186
en la reducción de edemas, 206
intraabdominal durante levantamientos de peso,
25
Presiones venosas, 189
Prevención de lesiones de espalda
ejercicio aeróbico, 93
forma física y, 90
Programa de ejercicios artrodiales sin impacto y en
carga, 200
Prueba de distracción, 85
Prueba de encorvar el tronco en sedestación, 77-78,
78f
Prueba de estiramiento del nervio femoral, 83, 85f
Prueba de extensión activa de la rodilla (EAR), 50f,
50-51
no balística, 59
Prueba de la marcha (prueba de Gillet), 74, 74f
Prueba de simulación, 85
Prueba del muelle, 83, 84f
Prueba de tocar el suelo con los dedos (TSD), 51f, 5153
consideraciones sobre seguridad, 51-52
validez y fiabilidad, 52-53
Pruebas con inclinómetro, 44, 44f
combinadas con la técnica de distracción cutánea, 45f, 45-46
crítica de las, 44-45
Pseudoartrosis, tabaquismo e incidencia, 95
Psoas, músculo, 20f, 48
ejercicios de flexión y trabajo del, 17t
y la curva lordótica, 6
Psoasilíaco, músculo, 48
examen, 80f, 81
prueba en el examen de la fuerza, 76t
Punto crítico, 24-25
Q
Quebec Task Force on Spinal Disorders (1987), 230231
R
Radiación, 188
Rafe lateral, 20, 25
Recto del abdomen, músculo, 18f
ejercicios de flexión y trabajo del, 17t
en abdominales carpados, 16, 17t
252
PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO PARA LA ESPALDA
papel, 176
sustitución en la maniobra de hundir el abdomen,
evitación, 172-173
Recto femoral, músculo
en decúbito prono, 83, 85f
en decúbito supino, 80f, 81
evaluación
prueba en el examen de la fuerza, 76t
Reducción de edemas, presión hidrostática, 206
Reflejo de estiramiento (miotáctico), 54
Reflejo de los isquiotibiales, protector, 51f, 51-52
Regímenes de estiramientos, 57-61
aislados activos, 59-60, 60f
consideraciones generales, 61
dinámicos, 57, 59
estáticos, 57-58
importancia clínica, 60-61
Rehabilitación. Ver también ejercicios específicos
acuática. Ver Terapia acuática
consideraciones generales, 102-103
eficacia del ejercicio, 229-239
ejercicio aeróbico, 93-94, 178-179
ejercicios de flexión de Williams, 138-143, 140f
estabilización del tronco, 4, 149-153
estabilización lumbar dinámica, 149-153
estadio I (estadio agudo), 168-171
estadio II (estadio subagudo),171-176
estadio III, 176-179
método de McKenzie, 143-149
métodos, 168
programas de ejercicios de extensión, 170f, 170171
programas de ejercicios de flexión, 171
técnica de Alexander, 163-166
técnica de Feldenkrais, 158-163
Relajación del estrés, 57, 60
Relajación muscular, para mejorar el grado de movilidad (ROM), 54
Relojes pélvicos, 81, 159-161
Remo, 116-118
consideraciones sobre mecánica general, 117
dolor lumbar, 116
lesiones de los elementos anteriores, 117
lesiones de los elementos posteriores, 117
requisitos de fuerza y flexibilidad, 117-118
tendencia a la flexión, 118, 119f
Remodelación del tejido, 146
Reposo en cama
frente a ejercicio, 230
naturaleza perjudicial del, 168
Resistencia muscular, 217
Resistencia viscosa, 187
Resonancia magnética, precauciones, 70
Respiración en la técnica de Alexander, 165
Respuesta de flexión-relajación, 222
durante los levantamientos, 23-25, 24f, 28
Retroflexión, técnicas alternativas para las mediciones, 47, 48f
Rodillo de gomaespuma, actividades dinámicas sobre, 177
Romanos, hidroterapia, 184
ROMD. Ver Entrenamiento del grado de movilidad
dinámica
Rotación de las vértebras, 38
Rotación del tronco, 162
S
Salto con pértiga, tensión vertebral, 120-121
Salto de altura estilo Fosbury, 119, 120f
Salto de altura, tensión vertebral, 119-120, 120f
Saltos de trampolín, 123-124
lumbalgia, 123
Salud mental, actividad aeróbica y, 95-96
Salud vertebral
actividad aeróbica y, 90-94
resistencia muscular y, 91-92
tabaquismo y, 94-95
San Francisco Spine Institute, 149
Schober, pruebas de, 42f, 43
crítica a las, 43-44
Sedestación y lumbalgia, 144
Segmento móvil, 7-8, 8f
Sentadillas
completas, 138, 140f
consideraciones en la prescripción, 13-16
postura y presión intradiscal, 14, 16f
recomendaciones de Williams, 141
Sentarse-y-alcanzar (SA)
ángulo del sacro, 53, 53f
consideraciones sobre la seguridad, 51-52
ejercicio, 140f, 141-142
prueba, 51f, 51-53
posición del tobillo, 52, 53f
validez y fiabilidad, 52-53
Sesiones de tratamiento pasivo, en el agua, 207
Sexo
ÍNDICE ALFABÉTICO
y artritis, 204
y grado de movilidad lumbosacra, 42
Signos físicos no orgánicos, 85
Silla romana
activación de los músculos extensores lumbares,
223
ángulo variable, 223-224, 224f
para la extensión de la espalda, 220, 220f, 224f
para la lumbalgia crónica, 232-233, 234f
Sin cambios en la periferalización, 169
definición, 169t
Síndrome de desequilibrio, 147-148
Síndrome disfuncional, 146-147
Sistema circulatorio, 188-189
efectos de la inmersión en el agua, 189-191
Sistema de estabilización global, 151-152, 152t
Sistema de estabilización local, 152, 152t
Sistema endocrino, terapia acuática, 193-194
Sistema ligamentario posterior (SLP), 25-26
durante levantamientos de peso, 27-28
evaluación, 71
Sistema pulmonar
terapia acuática y, 191-193, 193f
terminología, 192, 192f
Sistema renal, terapia acuática y, 193f, 193-194
SLP. Ver Sistema ligamentario posterior
Starling, ley de, 189
Subsistema de control neural, y la estabilización del
tronco, 152
Superposición psicológica, evaluación, 85
T
Tabaquismo y salud de la columna, 94-95
Tabla basculante, actividades dinámicas sobre, 177
Tapiz rodante
bajo el agua, 198
deambulación sin carga del peso, 179
Técnica Bad Ragaz, 203, 208, 209
Técnica de Alexander, 163-166
aplicación a la lumbalgia, 165-166
estudios sobre, 165
principios, 163-164
Técnica de la columna neutra, 32
ejercicios de muestra, 32f
Técnicas de distracción cutánea, 42f¸43
combinadas con la técnica con inclinómetro, 45f,
45-46
crítica, 43-44
253
Tecnología de exploración por la imagen, precauciones, 70
Tejido conjuntivo
elongación para mejorar el grado de movilidad
(ROM), 54, 56-57
naturaleza viscoelástica, 55-57
Tendón de Aquiles, tirantez, efecto sobre la columna,
41
Tenis. Ver también Deportes de raqueta
dolor de espalda, 113-114
requisitos de fuerza y flexibilidad, 116
revés a dos manos, tensión vertebral, 115f
saque y golpes por encima de la cabeza, tensiones en la región lumbar, 114f
TENS para, 231-232
TENS para la lumbalgia crónica, 231-232
Tensión, definición, 56
Tensión arterial, 188-189
inmersión en el agua y, 190, 193
Tensión arterial diastólica, 189
inmersión en el agua y, 190
Tensión arterial sistólica, 188-189
inmersión en el agua y, 190
Tensión dural, pruebas, 77
Tensor de la fascia lata, músculo, evaluación
en decúbito lateral, 83, 84f
en decúbito supino, 80f, 81
Terapia acuática
efectos de la preparación física, 198
efectos sobre las articulaciones, 186-187, 207
ejercicio activo, 208
ejercicio asistido activo, 208
ejercicio en aguas someras, 209
ejercicio resistido, 208-209
ejercicios en aguas profundas, 209
equipamiento especializado, 203
escalas sobre el esfuerzo percibido relativo (EPR),
198-199
función cardiovascular, 189f, 190-191, 191f
historia, 184-185
mediciones de los resultados, 210
pacientes con artritis, 205-210
para la lumbalgia, 200-203
principios físicos, 185-188
principios fisiológicos, 188-194
programas de ejercicio para el estadio III, 179
sesiones de tratamiento pasivo, 207
sistema circulatorio, 189-191
254
PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO PARA LA ESPALDA
sistema endocrino, 193-194
sistema musculoesquelético, 194
sistema pulmonar, 191-193, 193f
sistema renal, 193f, 193-194
temas sobre el control del peso, 200
temas sobre la cadena cinética cerrada frente a
abierta, 199
y la descarga del peso, 199, 199f
Terapia en bañera de hidromasaje, beneficios, 206
Termodinámica del agua, 188
Termoterapia
específica, 188
y artritis, efectos beneficiosos, 205-206
The Arthritis Aquatic Program, 210
Thomas, prueba de, 48, 50f
modificada, 80f, 81
Tibial anterior, músculo, prueba en el examen de la
fuerza, 76t
Tobillo(s)
prueba de sentarse-y-alcanzar, 52, 53f
tirantez, efecto sobre la columna, 41
Tomografía computerizada, precauciones, 70
Torque, término, 186
Transferencia de energía térmica, 188
Transverso del abdomen, músculo, 18f, 172
Transverso espinoso, músculo, 19f, 20, 174
inserción en la fascia toracolumbar, 21f, 25
papel, 17, 176
programa de ejercicios, 172-174
y la estabilización del tronco, 25-26, 252
Traslación de las vértebras, 38-39
Tronco, grado de movilidad en todos los planos, 15f
U
Unidad de flexión-extensión, ROM de la espalda,
45f, 46
Uso indebido y dolor de espalda, 164
V
van Tulder, M. W., estudios de, 231
Variación diurna y flexibilidad, 54
Vértebra(s), 6-8
cargas toleradas por, 171
componentes funcionales, 7
lumbares, 6, 7f
rotación, 38
segmento móvil, 7-8, 8f
traslación, 38-39
Vértebras cervicales, 6
Vértebras dorsales, 6
orientación de las articulaciones interapofisarias,
40f
Vértebras lumbares, 6, 7f
cargas toleradas, 171
movimientos de rotación, 39
orientación de las articulaciones interapofisarias,
40f
Viscoelasticidad, 55-56
modelo del muelle-amortiguador, 56, 56f
Viscosidad, 187
Voleibol, 122-123
tensión vertebral, 123f
Volumen corriente, 192
Volumen de reserva espiratoria (VRE), 192, 192f
Volumen de reserva inspiratoria (VRI), 192, 192f
Volumen residual (VR), 192, 192f
Volumen sistólico, 189-190
edad y, 190
inmersión en el agua y, 191
VR. Ver Volumen residual
VRE. Ver Volumen de reserva espiratoria
VRI. Ver Volumen de reserva inspiratoria
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