PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO PARA LA ESPALDA WENDELL LIEMOHN, PH. D. Department of Exercise Science University of Tennessee Knoxville, Tennessee EDITORIAL PAIDOTRIBO Quedan rigurosamente prohibidas, sin la autorización escrita de los titulares del copyright, bajo las sanciones establecidas en las leyes, la reproducción parcial o total de esta obra por cualquier medio o procedimiento, comprendidos la reprografía y el tratamiento informático, y la distribución de ejemplares de ella mediante alquiler o préstamo públicos. © 2001 by The McGraw-Hill Companies, Inc. Título original: Exercise prescription and the back Revisión técnica: Dr. Jordi Permanyer Traducción: Pedro González del Campo Román Diseño cubierta: David Carretero © 2005, Wendell Liemohn Editorial Paidotribo Polígono Les Guixeres C/ de la Energía, 19-21 08915 Badalona (España) Tel.: 93 323 33 11– Fax: 93 453 50 33 E-mail: [email protected] http://www.paidotribo.com Primera edición: ISBN: 84-8019-854-0 Fotocomposición: Editor Service, S.L. Diagonal, 299 – 08013 Barcelona Impreso en España por Sagrafic Desearía dedicar este libro a mi amada esposa Meredith, quien muchas veces tuvo que hacer las cosas sola para que yo tuviera el tiempo necesario y realizara este proyecto. ÍNDICE Colaboradores......................................................VII Prefacio .................................................................IX PARTE I FORMA Y FUNCIÓN MUSCULOESQUELÉTICAS DE LA ESPALDA 1/ Anatomía y biomecánica del tronco ................3 Wendell Liemohn 2/ Flexibilidad, grado de movilidad y función de la región lumbar........................................37 Wendell Liemohn / Gina Pariser PARTE II EPIDEMIOLOGÍA Y DIAGNÓSTICO 3/ Examen físico funcional para las lesiones de la región lumbar de los deportistas.................67 Joseph P. Zuhosky / Jeffrey L. Young 4/ Preparación física aeróbica y función de la región lumbar.................................................89 Wendell Liemohn / Gina Pariser / Julie Bowden 5/ Incidencia de lumbalgias en los deportes.......99 Wendell Liemohn / Marisa A. Miller PARTE III PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO 6/ Protocolos para el ejercicio (y diagnóstico) ..137 Wendell Liemohn / Laura Horvath Gagnon 7/ Las técnicas de Feldenkrais y Alexander.......157 Jeanne Nelson 8/ Protocolos de ejercicios para la lumbalgia ...167 Julie M. Fritz / Gregory E. Hicks 9/ Historia y principios de la terapia acuática ..183 Bruce E. Becker V 10/ Terapia con ejercicios acuáticos...................197 Bruce E. Becker 11/ Consideraciones para el desarrollo de la fuerza de los músculos extensores de la espalda ....215 James E. Graves / John M. Mayer 12/ Eficacia del ejercicio terapéutico en la rehabilitación de la región lumbar ...............229 Wendell Liemohn / Laura Horvath Gagnon Índice alfabético .................................................241 VI COLABORADORES BRUCE E. BECKER, M. D. Medical Director St. Luke’s Rehabilitation Institute Spokane, Washington Capítulos 9, 10 JULIE BOWDEN, P. T. Career Staff Unlimited Nolensville, Tennessee Capítulo 4 JULIE M. FRITZ, P. T., A. T. C., Ph. D. Assistant Professor Department of Physical Therapy University of Pittsburgh Pittsburgh, Pennsylvania Capítulo 8 LAURA HORVATH GAGNON, P. T. Ph. D. Student Department of Exercise Science (and Physical Therapist, Tennessee Sports Medicine Group) University of Tennessee Knoxville, Tennessee Capítulos 6, 12 JAMES E. GRAVES, Ph. D., FACSM Professor of Exercise Science Associate Dean for Graduate Studies & Research School of Education Syracuse University Syracuse, New York Capítulo 11 GREGORY E. HICKS, P. T., A. T. C. Department of Physical Therapy University of Pittsburgh Pittsburgh, Pennsylvania Capítulo 8 WENDELL LIEMOHN, Ph. D., FACSM Department of Exercise Science University of Tennessee Knoxville, Tennessee Capítulos 1, 2, 4, 5, 6, 12 VII VIII PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO PARA LA ESPALDA JOHN M. MAYER, D. C., Ph. D. GINA PARISER, P. T., Ph. D. Director of Research U. S. Spine and Sport San Diego, California Capítulo 11 Department of Physical Therapy Louisiana State University Medical School New Orleans, Louisiana Capítulos 2, 4 MARISSA A. MILLER, A. T. C., Ph. D. JEFFREY L. YOUNG, M. D., M. A., FACSM Program Director, Assistant Professor Entry-Level Graduate Athletic Training Program The University of Tennessee, Chattanooga Chattanooga, Tennessee Capítulo 5 Department of Physical Medicine and Rehabilitation Hospital for Special Surgery New York, New York Capítulo 3 JEANNE NELSON, P. T., M. S. JOSEPH P. ZUHOSKY, M. D. Department of Physical Therapy University of Tennessee Medical Center Adjunct Instructor, Exercise Science University of Tennessee Knoxville, Tennessee Capítulo 7 Attending Physiatrist Miller Orthopedic Clinic Clinical Instructor Department of Physical Medicine & Rehabilitation Carolinas Medical Center Charlotte, North Carolina Capítulo 3 PREFACIO Además de ser un problema importante en medicina, la lumbalgia constituye un problema crítico en el deporte; para quienes viven del deporte, la lumbalgia suele darse en distintos niveles de habilidad, se trate de deportistas recreativos o de profesionales muy preparados. La lumbalgia es una afección que no parece estar relacionada con el sexo en lo que se refiere a la susceptibilidad, puesto que, aunque la incidencia de la lumbalgia en deportes como el tenis y la natación sea comparable en ambos sexos, la gimnasia deportiva provoca más lesiones lumbares en las mujeres (debiéndose esta disparidad en parte a la edad) y el fútbol americano produce, sin duda alguna, más lesiones de espalda en los hombres. Este libro podría usarse como un texto auxiliar en cursos de fisioterapia, entrenamiento deportivo y ciencia del ejercicio. Por su base de investigación, también podría utilizarse como una referencia por los autores arriba mencionados y también por médicos. Los colaboradores incluyen a cinco fisioterapeutas (dos son también ATC y tres son licenciados), tres médicos (todos los especialistas en fisioterapia y cuatro doctores (uno es un ATC y otro es un D.C.). La parte I del libro se titula «Forma y función musculoesqueléticas de la espalda». Incluye un capítulo sobre la anatomía y biomecánica del tronco cuya finalidad es que el lector cuente con unos fundamentos básicos, basados en una síntesis de la investigación más reciente, para los capítulos posteriores. Como la flexibilidad es un elemento importante en la prevención de lesiones y para la terapia con ejercicio, el segundo capítulo de esta sección se dedica a dicho tema. Además de abordar factores relacionados específicamente con el funcionamiento de la columna vertebral, este capítulo también pasa revista a aspectos genéricos de la flexibilidad como los programas para mejorar el grado de movilidad. La parte II del libro se titula «Epidemiología y Diagnóstico». El primer capítulo de esta sección (cap. 3) ha sido escrito por dos médicos y en él presentan técnicas para la exploración de personas con lumbalgia. El capítulo 4 se dedica al papel de la preparación física aeróbica y la columna vertebral. Le sigue un capítulo que estudia distintos deportes y los tipos de sobrecargas y fuerzas propias de cada uno que pueden causar lumbalgia. IX X PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO PARA LA ESPALDA La parte III del libro se titula «Prescripción de ejercicio». El primer capítulo de esta sección (cap. 6) aborda los protocolos de ejercicio empezando con el que propuso Williams en la década de 1930; le sigue una exposición sobre los programas popularizados por McKenzie y el San Francisco Spine Institute (a saber, estabilización lumbar). En el siguiente capítulo, se exponen las técnicas de Feldenkrais y Alexander. El capítulo 8 ofrece los protocolos de ejercicio para personas con patologías lumbares. Los capítulos 9 y 10 se dedican a la terapia acuática; el primero se adentra en la historia y la hidrodinámica, mientras que el segundo se centra en los ejercicios acuáticos en sí. El capítulo 11 ofrece lo último en investigación sobre el desarrollo de la fuerza de la espalda. El último capítulo aborda los estudios sobre la eficacia de los ensayos clínicamente controlados sobre regímenes de ejercicio. RECONOCIMIENTOS Me gustaría dar las gracias a Gene Asprey, mi M. S. y asesor de doctorado en la Universidad de Iowa, quien me inspiró el interés por la región lumbar hace muchos años. Con la boca pequeña, doy gracias por haber sufrido un problema discal agudo, ya que esta experiencia me permitió apreciar mejor los matices de la lumbalgia y aprender a combatirla. Quisiera agradecer a Tinah Utsman las fotografías y a mis antiguos estudiantes que posaron para ellas. Aunque citados en las leyendas de las figuras, también estoy muy agradecido a la Lady Vol Media Relations Office y la Vol Sports Information Office, y el Football Time de Tennessee. Tengo una deuda especial con Flora Shrode, profesora ayudante y coordinadora de ciencias de las bibliotecas de la Universidad de Tennessee, por ofrecerse voluntaria, corregir las pruebas de imprenta de la mayoría de los capítulos y ofrecerme consejos muy útiles. También querría manifestar mi agradecimiento a los redactores de McGraw-Hill. A Steve Zollo, redactor médico, con quien ha sido extraordinario trabajar y cuyo apoyo ha sido excepcional y estimulante en esta labor desde que McGraw-Hill adquirió el contrato que yo había firmado con otra editorial. Al supervisor de la edición Nicky Panton, porque se tomó con calma los muchos cambios tardíos que sin duda supusieron un reto mayor de lo normal. Por último, quiero dar las gracias a Charissa Baker, jefe de ilustración; no sólo supervisó las figuras que debían incluirse, sino que insistió en demostrarme que su arte podía mejorar muchas de las ilustraciones que yo había planeado utilizar. PARTE I FORMA Y FUNCIÓN MUSCULOESQUELÉTICAS DE LA ESPALDA CAPÍTULO 1 ANATOMÍA Y BIOMECÁNICA DEL TRONCO INTRODUCCIÓN, 4 LA COLUMNA VERTEBRAL, 4 Arquitectura de la columna, 4 Curvaturas de la columna, 5 Lordosis, 5 Cifosis, 6 Escoliosis, 6 Wendell Liemohn Vértebras, 6 Discos intervertebrales, 8 Anillo fibroso, 8 Núcleo pulposo, 8 Carillas vertebrales, 9 Adaptaciones funcionales de los discos, 10 Articulaciones interapofisarias, 11 ESTRUCTURAS DE SOPORTE MUSCULOLIGAMENTARIAS, 12 Ligamentos de la columna vertebral, 12 Músculos y tejido conjuntivo relacionado, 13 Consideraciones para la prescripción de ejercicios de flexión del tronco, 13 Estudio de las consideraciones mecánicas, 14 Estudio de las consideraciones fisiológicas, 14 Interacción de las consideraciones mecánicas y fisiológicas, 14 Otras particularidades de los músculos abdominales, 16 Fascia y musculatura dorsales, 20 Consideraciones mecánicas del levantamiento de pesos, 21 Respuesta de flexión-relajación, 23 Presión intraabdominal, 25 Fascia toracolumbar, 25 Nuevas investigaciones sobre el levantamiento de peso, 26 Protección del tronco, 30 Columna neutra/protección abdominal/estabilización del tronco, 32 RESUMEN, 32 BIBLIOGRAFÍA, 32 3 4 PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO PARA LA ESPALDA • FORMA Y FUNCIÓN MUSCULOESQUELÉTICAS DE LA ESPALDA INTRODUCCIÓN El propósito de este capítulo es revisar aquellos aspectos de la anatomía y biomecánica pertinentes para el funcionamiento de la columna y la lumbalgia. Esta síntesis comprende una revisión de la anatomía, una exposición de los ejercicios de flexión del tronco y una descripción de las sinergias de los tejidos muscular y conjuntivo del tronco. Esta descripción precede a una sucinta exposición de los estudios sobre la halterofilia y su relación con la estabilización del tronco (también llamada protección abdominal). El San Francisco Spine Institute (1) fue una de las primeras entidades en adoptar la estabilización del tronco como técnica de rehabilitación. Aprender a estabilizar el tronco en una posición neutra e indolora es fundamental para los ejercicios terapéuticos de la mayoría de los programas de rehabilitación de la espalda. LA COLUMNA VERTEBRAL La columna vertebral, compuesta por segmentos óseos móviles, fascia y músculos, se considera una obra maestra de la biomecánica (2). Su carácter único se atribuye en parte a su capacidad para equilibrar las curvas lordóticas de las regiones cervical y lumbar, y las curvas cifóticas de las regiones dorsal y sacra. El resultado es una doble curvatura en «S» que permite a la columna absorber las fuerzas verticales como un muelle (fig. 1-1). La colaboración de la columna vertebral es importante en muchos movimientos, si bien dicho papel pasa muchas veces inadvertido. Después de apreciar las diferencias insignificantes entre el movimiento vertebral de un hombre durante la locomoción bípeda, y el de un hombre sin piernas caminando sobre sus tuberosidades isquiáticas, Gracovetsky afirmó que la columna y los tejidos circundantes son el «motor» primario de la locomoción en la especie humana (3, 4). Existen muchos ejemplos que describen el «papel motor» de la columna en el deporte; por ejemplo, los lanzadores de peso, martillo y disco despliegan concretamente un movimiento de tensión rotatoria de la columna que contribuye al éxito de sus actividades (fig. 1-2). Región cervical Curva cervical Región torácica Curva torácica Región lumbar Curva lumbar Curva sacra Sacro Cóccix VISTA LATERAL Figura 1-1. Vista lateral de la columna vertebral. (De Pansky, B. Review of Gross Anatomy. © 1996. Reproducido con autorización de McGrawHill Companies, Inc.) Arquitectura de la columna La arquitectura de la columna que interesa en esta sección se compone de las curvaturas vertebrales, los componentes vertebrales e intervertebrales de los discos y sus articulaciones, y los ligamentos de la columna. CAPÍTULO 1 / ANATOMÍA Y BIOMECÁNICA DEL TRONCO A 5 B Figura 1-2. (A) En un lanzamiento de peso correctamente ejecutado, la columna actúa como «motor» porque mueve las partes del cuerpo. (Por cortesía de Vol Sports Information Office.) (B) La columna vertebral del número 94 se ve obligada a oponer resistencia a una fuerza de torsión, flexión lateral y traslación. (Por cortesía de Football Time in Tennessee.) Curvaturas de la columna Las curvaturas naturales de la columna vista de lado comprenden una concavidad en las regiones cervical y lumbar, y una convexidad en las regiones dorsal y sacra. Estas curvas se consideran normales, aunque se describan como lordóticas y cifóticas, respectivamente (fig. 1-1). Cuando estas curvas son excesivas, se produce hiperlordosis en el área lumbar, y cifosis en el área dorsal. Vista por detrás, la columna adopta una línea vertical casi recta; si hubiera una desviación lateral apreciable, se llamaría escoliosis. Las desviaciones lordótica, cifótica y escoliótica son funcionales si desaparecen voluntariamente al modificar la postura; se las considera estructurales si los ajustes posturales no influyen inmediatamente en la desviación. Lordosis. La lordosis lumbar depende sobre todo de dos factores: las formas del disco intervertebral lumbosacro y de la V vértebra lumbar (fig. 1-3). El disco entre L5 y S1 y la vértebra L5 son más gruesos anterior que posteriormente, de unos 6 a 7 mm y 3 mm, respectivamente (5). Aunque esta posición podría sugerir cierto grado de precariedad ante una fuerza de cizallamiento evidente (p. ej., deslizamiento de L5 sobre S1), se ve contrarrestada por la estructura reforzada de las apófisis articulares superior e inferior de L5, y por una poderosa estructura ligamentaria de refuerzo. No obstante, si las estructuras de soporte sufren una lesión, puede producirse la desviación de L5 sobre S1, o de L4 sobre L5, causando una afección llamada espondilolistesis. Fujiwara y otros (6) estudiaron la morfología del ligamento iliolumbar y llegaron a la conclusión de que su longitud y dirección pueden ser un factor predisponente para el desarrollo de una degeneración discal entre L5 y S1 y la subsiguiente espondilolistesis. Nagaosa y otros (7) y Berlemann y otros (8) llegaron de forma independiente a la conclusión de que la orientación de las articulaciones in- 6 PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO PARA LA ESPALDA • FORMA Y FUNCIÓN MUSCULOESQUELÉTICAS DE LA ESPALDA rdótica Curva lo Vértebra L5 Disco lumbosacro Figura 1-3. Forma de la lordosis lumbar. La curva lordótica se debe a la forma de cuña del disco lumbosacro y la vértebra L5. terapofisarias es un riesgo anatomopatológico predisponente para el desarrollo de espondilolistesis degenerativa. La curva lordótica lumbar ayuda a los discos a amortiguar los choques y fuerzas compresivas. Aunque ha sido creencia habitual que la lordosis excesiva es un factor de riesgo de la lumbalgia, no es evidente una relación entre la forma de la lordosis lumbar y los síntomas de lumbalgia (9). Características intrínsecas determinan la curva lumbar; factores extrínsecos como el sobrepeso, llevar tacones altos o el acortamiento de los músculos pueden modificarla. Aunque los programas de entrenamiento de la fuerza no hayan sido eficaces en la reducción de la curva lordótica (10), la tirantez de los flexores de la cadera (p. ej., el psoas) podría aumentar la curva, mientras que la tirantez de los músculos isquiotibiales podría reducirla. El envejecimiento es otro factor que influye en la curva, dado que la lordosis lumbar suele reducirse con la edad (5). Cifosis. En las actividades cotidianas, los movimientos y posturas de extensión vertebral son menos frecuentes que los de flexión vertebral. Las posturas continuas de flexión (p. ej., espalda encorvada) pueden causar un aumento de la curva cifótica en el área dorsal. Esta postura errónea se caracteriza por desequilibrios musculares como (a) estiramiento y debilidad de los músculos erector dorsal de la columna y retractores de la escápula (romboides y trapecio) y (b) tirantez de los músculos anteriores de la cintura escapular (pectoral menor y serrato anterior). Con frecuencia, una cifosis dorsal mayor de lo normal también se asocia con un aumento compensatorio de las lordosis cervical y lumbar; sin embargo, no se ha demostrado que estas posturas predispongan a sufrir lumbalgia (11). Escoliosis. Aunque el examen de la mayoría de las columnas vistas por detrás muestra que no son perfectamente rectas, cuando se aprecia una desviación acusada en una curvatura lateral de la columna, se denomina escoliosis. Aunque se han identificado muchas causas para la escoliosis, la etiología suele ser desconocida (12). No sorprende que la discrepancia en la longitud de las piernas, que provoca oblicuidad pélvica, se asocie con escoliosis y lumbalgia. No obstante, existen pocas evidencias sólidas de que la escoliosis cause lumbalgia en la población general (13). Junghanns (2) reparó en que los lanzadores de disco y martillo presentaban un porcentaje mayor de escoliosis y lumbalgia. Gracias a este dato, afirmó que un número extremado de lanzamientos al año causaba (a) un desarrollo asimétrico de la fuerza del tronco y escoliosis y (b) desgarros anulares de los discos intervertebrales debido a las sobrecargas de torsión. Vértebras Las siete vértebras cervicales adoptan una curva lordótica y descansan sobre las doce vértebras dorsales. Las vértebras dorsales despliegan una curva cifótica y sirven de anclaje a las costillas, que contribuyen a la estabilidad circunferencial (fig. 1-1). La última vértebra dorsal descansa sobre la primera vértebra lumbar; la vértebra lumbar y sus cuatro homólogas se sitúan lordóticamente sobre el sacro. Panjabi y otros (14) detallaron las diferencias entre las vértebras dorsales y las lumbares realizando un 7 CAPÍTULO 1 / ANATOMÍA Y BIOMECÁNICA DEL TRONCO estudio tridimensional de la anatomía superficial. Descubrieron que L4 y L5 semejaban una transición hacia la región sacra, mientras que L1 y L2 parecían una transición hacia la región dorsal. Las curvas primarias (es decir, las presentes al nacer) son las curvas dorsal y sacra. Las curvas cervical y lumbar se consideran curvas secundarias; no están presentes al nacer y se desarrollan durante el proceso de maduración. Los cinco segmentos fusionados del sacro transmiten lateralmente el peso a través de las articulaciones sacroilíacas hasta la pelvis; caudalmente, el quinto segmento sirve de inserción al cóccix. Como se aprecia en la figura 1-1, las vértebras aumentan progresivamente de tamaño en sentido cervical a lumbar a medida que soportan cargas mayores. Las vértebras son estructuras de hueso esponjoso (trabecular) con una fina corteza de hueso cortical. Apófisis articular superior Pedículo Se adaptan a las tensiones según la ley de Wolff; en consecuencia, la posición y densidad de las trabéculas verticales y transversas dentro de la cortical de cada vértebra cambian según las tensiones que soportan en la columna (15, 16). De los extremos de la densidad mineral ósea dan ejemplo los casos (a) de incapacidad de las vértebras para sostener el peso del cuerpo y su hundimiento por osteoporosis de la columna (2) y (b) la capacidad de los halterófilos de nivel mundial para soportar 28.000 N (> 2.700 kg) (16). Las vértebras suelen dividirse en tres componentes funcionales: el cuerpo, el pedículo intermedio y los elementos posteriores (fig. 1-4). El conjunto de dos vértebras y su disco intermedio se denomina segmento móvil (o unidad estructural funcional); un segmento móvil de la columna lumbar aparece en la figura 1-5. Los segmentos móviles son las unidades funcionales más pequeñas de la columna; las articulaciones que las comprenden son las articulaciones TERCERA VÉRTEBRA LUMBAR Apófisis mamilar Apófisis articular superior Apófisis mamilar Cuerpo Cuerpo Escotadura vertebral inferior Apófisis accesoria Lámina Apófisis accesoria Apófisis espinosa Apófisis articular inferior Apófisis espinosa Apófisis espinosa Lámina Apófisis articular inferior VISTA POSTERIOR VISTA LATERAL Apófisis transversa Apófisis mamilar Apófisis articular superior Agujero vertebral Cuerpo VISTA SUPERIOR Figura 1-4. Vértebras lumbares. (De Pansky, B. Review of Gross Anatomy. © 1996. Reproducido con autorización de McGraw-Hill Companies, Inc.) 8 PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO PARA LA ESPALDA • FORMA Y FUNCIÓN MUSCULOESQUELÉTICAS DE LA ESPALDA Apófisis articulares entre articulaciones (articulación interapofisaria) Apófisis articular superior Cuerpos vertebrales (discos) entre articulaciones Apófisis articular inferior Vista lateral Vista posterior Figura 1-5. Vistas de perfil (A) y por detrás (B) de un segmento móvil. El segmento comprende la unión del disco intervertebral con sus dos vértebras adyacentes. En la vista por detrás, se aprecian las articulaciones entre las apófisis articulares superior e inferior; estas articulaciones son denominadas interapofisarias. anteriores entre los cuerpos de las vértebras, y las articulaciones posteriores entre las carillas pareadas (apófisis articulares superior e inferior). Discos intervertebrales Los discos intervertebrales actúan como espaciadores y amortiguadores, además de absorber las sobrecargas rotacionales (fig. 1-6). Aunque la mayoría de los problemas lumbares de los deportistas jóvenes se originan en los elementos posteriores (p. ej., en la porción interarticular, como se aprecia en la espondilólisis y espondilolistesis o en las lesiones de las articulaciones interapofisarias), en los adultos el disco es el foco de la mayoría de los problemas. El disco se compone del anillo fibroso, el núcleo pulposo y las carillas vertebrales. Anillo fibroso. El anillo fibroso contiene diez o más anillas concéntricas reforzadas con colágeno y orientadas en ángulos alternantes de alineación; por eso, si se ejercen sobrecargas rotacionales sobre la columna, las fibras del disco están orientadas de tal modo que algunas fibras siempre oponen resistencia a esta deformación (fig. 1-6). Si la deformación es excesiva, por ejemplo, debido a microtraumatismos repetitivos, las fibras externas del anillo cuentan con nociceptores por los que sentimos dolor. El anillo contiene un 60%-70% de agua y la concentración de colágeno es de dos a tres veces la del proteoglicano. Núcleo pulposo. El núcleo pulposo es una red densa de estructura aleatoria compuesta de fibras colágenas y gel de proteoglicanos; no contiene nociceptores. El núcleo pulposo contiene aproximadamente un 70%-90% de agua, siendo la concentración de proteoglicanos de tres a cuatro veces la del colágeno (5). Se sabe que las células de proteoglicanos y sus propiedades hidroabsorbentes se reducen con la edad y las lesiones. Como el núcleo pulposo y el anillo fibroso son de composición parecida, sus líneas de demarcación no son tan evidentes como las que aparecen en la figura 1-6. In vivo, las capas del anillo CAPÍTULO 1 / ANATOMÍA Y BIOMECÁNICA DEL TRONCO 9 fibroso son menos distinguibles a medida que se aproximan y convergen con el núcleo. En los discos con patologías, la diferenciación entre el núcleo y el anillo es incluso menos evidente. Núcleo pulposo Carilla vertebral. Un tercer componente de los discos que no aparece en la figura 1-6 es la carilla vertebral, que separa un disco de su vértebra adyacente. Cuando se ejercen fuerzas compresivas sobre la columna, el núcleo pulposo de los discos afectados ejerce presión en todas direcciones contra la periferia, que es más rígida (fig. 1-7). Un disco que soporte una carga ejerce presión radial contra el anillo fibroso; cefálica y caudalmente, la presión se dirige a las carillas vertebrales. Aunque los anillos fibrosos se Ligamento longitudinal anterior Ligamento longitudinal posterior Anillo fibroso SECCIÓN SAGITAL: REGIÓN LUMBAR Núcleo pulposo Eje del disco Anillo fibroso Posterior Anterior Fibra Láminas Figura 1-6. Disco intervertebral. La porción externa, el anillo fibroso, se compone de fibras colágenas laminadas y orientadas para resistir las fuerzas de rotación/torsión en cualquier dirección. Aunque no aparezcan en este dibujo, las carillas vertebrales terminan de cerrar el núcleo y anclan el disco a la apófisis anular. (Adaptado con autorización de Borenstein, D. G. y Wiesel, S. W. Low Back Pain–Medical Diagnosis & Comprehensive Management. 1989, Filadelfia: W. B. Saunders.) Figura 1-7. Transmisión del peso por un disco intervertebral. La compresión eleva circunferencialmente la presión en el núcleo pulposo; la tensión en el anillo redirige parte de esta presión hacia las carillas vertebrales. (De Pansky, B. Review of Gross Anatomy. © 1996. Reproducido con autorización de McGraw-Hill Companies, Inc.) distiendan para disipar la tensión, si el anillo está sano y la fuerza de compresión es excesiva, algo se verá obligado a ceder, y ello suele ser la carilla vertebral (17). Por tanto, la carilla vertebral suele ser el eslabón débil de la columna. Una vez que un disco se lesiona o la degeneración supera su capacidad fisiológica, el disco pierde viscoelasticidad. Un disco lesionado no amortiguará los choques como otro sano. La disminución de la altura de un disco es un ejemplo de deformidad progresiva, una propiedad viscoelástica del tejido conjuntivo. En este escenario, la deformidad es temporal, porque la altura del disco recupera su valor previo en el plazo de una hora o dos en decúbito (18). Por la mañana, la espalda suele estar más rígida por el largo período de rehidratación de los discos; no es coincidencia que las lesiones discales sean más corrientes por la mañana (5). Resulta interesante que, tras largos períodos de ingravidez, como los que experimentan los astronau- 10 PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO PARA LA ESPALDA • FORMA Y FUNCIÓN MUSCULOESQUELÉTICAS DE LA ESPALDA tas, la recuperación de líquido por parte de los discos provoque un aumento del 3% de la altura corporal (18). Adaptaciones funcionales de los discos. Como los discos son avasculares, su nutrición exige una hidratación y rehidratación continuas de sus componentes; este proceso es óptimo cuando los discos se someten a cargas pequeñas (p. ej., posturas horizontales, como al dormir) seguidas por períodos de deshidratación cuando se soportan cargas durante actividades con movimiento. Como los discos constituyen casi un cuarto de la altura de la columna vertebral, las pérdidas de líquido pueden hacer que una persona sea de 1 a 2 cm más baja al término del día (13). La nutrición de los discos depende de la difusión a partir de las carillas vertebrales y los anillos fibrosos; el proceso de transmisión de nutrientes se denomina imbibición. La contracción de los músculos mejora el proceso de absorción; por el contrario, el reposo en cama sería pernicioso para la nutrición y funcionamiento de los discos. En experimentos con animales, se ha demostrado de modo concluyente que el ejercicio moderado mejora la nutrición discal (19). Una buena nutrición discal mejora la elasticidad y la capacidad de amortiguación, porque el núcleo traslada verticalmente la presión aplicada circunferencialmente contra el anillo (fig. 1-7). A medida que se estira el tejido colágeno del anillo, se reduce la fuerza transmitida a las vértebras superiores de la cadena cinética. Aunque los discos resisten la mayoría de las cargas, su fragilidad puede manifestarse más cuando soportan tensiones que comprometen su integridad. Si un disco degenera o se rompe, o si se extirpa su núcleo, la pérdida de la altura discal es permanente; en ese caso, las articulaciones interapofisarias se ven obligadas a soportar una proporción mayor de la carga. El segmento móvil puede tornarse hipermóvil y clínicamente menos estable porque los ligamentos espinales están laxos (20, 21). De forma parecida, Haughton y otros (21) descubrieron que las roturas radiales de los discos intervertebrales reducen su rigidez y aumentan la movilidad bajo una fuerza rotatoria. Es un caso muy parecido al del neumático de un coche que pierde bastante presión y se vuelve menos estable al tomar una curva. En estas circunstancias, los ligamentos capsulares de la articulación interapofisaria pueden estar estira- dos y distendidos crónicamente y en exceso; esto vuelve el segmento móvil más vulnerable a nuevas lesiones (fig. 1-8). Goel y otros (22) fueron de los primeros investigadores que aportaron datos cuantitativos que demostraron que el aumento del movimiento en un segmento móvil vertebral es el primer signo de un cambio degenerativo. Las cantidades anormalmente grandes de movilidad intervertebral pueden causar la compresión o el estiramiento de los receptores álgicos de los ligamentos espinosos, las cápsulas articulares y las fibras anulares (23). La reducción de la altura discal también reduce el diámetro del agujero intervertebral; este defecto se llama estenosis (fig. 1-8). Además del dolor, el siguiente paso del proceso degenerativo es el anquilosamiento del segmento móvil y la reducción de la magnitud de la movilidad (21). Incongruencia de la articulación interapofisaria Distorsión del agujero intervertebral Estenosis discal Figura 1-8. La reducción de la altura de un disco también aminora el tamaño del agujero intervertebral, proceso este último denominado estenosis. La reducción de la altura discal estira asimismo los ligamentos capsulares de las articulaciones interapofisarias. (De Pansky, B. Review of Gross Anatomy. © 1996. Reproducido con autorización de McGraw-Hill Companies, Inc.) CAPÍTULO 1 / ANATOMÍA Y BIOMECÁNICA DEL TRONCO 11 Articulaciones interapofisarias La unión de las apófisis articulares superior e inferior conforma una articulación interapofisaria (fig. 1-9). Estas articulaciones son diartrosis y, por tanto, existe cartílago articular que reviste las superficies articulares. En la figura 1-9 es fácil apreciar que las superficies de la articulación interapofisaria son verticales en el plano sagital; esta estructura articular permite poca rotación. Como las articulaciones interapofisarias también ofrecen un componente adicional contra el cizallamiento, son importantes en el control del movimiento entre las vértebras y en la mejora de la estabilidad de la columna. Las articulaciones interapofisarias son anfiartrosis y, por tanto, pertenecen a la clasificación de las diartrosis, de modo que existe cartílago hialino que reviste la superficie articular, así como una cápsula articular. Estas superficies articulares y el tejido adyacente presentan profusa inervación y soportan cambios inflamato- Cartílago articular Cápsula articular Cápsula (corte) Cavidad articular Figura 1-9. Articulaciones interapofisarias. Vista posterior de las articulaciones interapofisarias de L4L5. La cápsula de la articulación está intacta a la izquierda. En el lado derecho, se ha suprimido la cápsula para mostrar el cartílago articular y la cavidad. Con la columna vertebral en hiperextensión, las apófisis articulares inferiores entran en contacto con la lámina de la vértebra inferior. La continuidad de un movimiento de este tipo puede tener un efecto pernicioso sobre la cápsula articular de la articulación interapofisaria. Figura 1-10. Los movimientos de extensión ejercen una carga sobre las articulaciones interapofisarias; estos movimientos extremos y/o continuos pueden afectar a la función de dichas articulaciones. rios si la articulación resulta dañada. Puede haber una distensión aguda de los ligamentos capsulares y daños en el cartílago articular cuando resulta forzado en grados extremos de movilidad o cuando soporta movimientos a gran velocidad (p. ej., actividad balística). Cuando se adoptan posturas hiperlordóticas, las articulaciones interapofisarias se ven obligadas a soportar una mayor parte de la carga que en una postura menos lordótica (fig. 1-10). Si se reduce la altura discal por degeneración o deshidratación, las articulaciones interapofisarias se ven igualmente obligadas a asumir una mayor porción de la carga. La cápsula articular de una articulación así afectada soportaría un estiramiento crónico y excesivo. Esto vuelve el segmento móvil más vulnerable a nuevas lesiones. Una cápsula articular crónicamente distendida puede estar siempre inflamada y dolorosa durante largos perío- 12 PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO PARA LA ESPALDA • FORMA Y FUNCIÓN MUSCULOESQUELÉTICAS DE LA ESPALDA dos. En consecuencia, un problema de movilidad intersegmental a un nivel (p. ej., la articulación entre L4 y L5) podría generar tensión adicional en segmentos móviles contiguos (p. ej., L3-L4, L5-S1) (24, 25). Es probable entonces que existan otros problemas de movilidad; además, puede iniciarse el estadio propicio para el proceso inflamatorio de la artritis (11). ESTRUCTURAS DE SOPORTE MUSCULOLIGAMENTARIAS Las estructuras de soporte de la columna comprenden ligamentos, músculos, tendones/aponeurosis y fascias. Existe una integración funcional entre estos tejidos de soporte cuando la columna goza de buena salud. En el caso de una columna lesionada o patológica, estos tejidos son claves para el proceso de rehabilitación. Ligamentos de la columna vertebral (fig. 111) El ligamento longitudinal anterior está especialmente bien desarrollado en la región lumbar, pero también se extiende por el sacro y las regiones dorsal y cervical. Está preparado para resistir fuerzas verticales de separación y, junto con el anillo fibroso, ayuda a estabilizar la curva lordótica. El fino y delgado Cuerpo vertebral ligamento longitudinal posterior se extiende a lo largo de toda la columna dentro del conducto vertebral, y se inserta en los anillos fibrosos y los bordes posteriores de los cuerpos vertebrales (5). Este ligamento opone resistencia a la separación de los bordes posteriores de los cuerpos vertebrales. Como el ligamento longitudinal posterior está profusamente inervado y es muy irritable a la presión de un disco dañado y a las fibras externas del anillo fibroso, puede avisar de una hernia o rotura discales cuando se somete a tensión. El ligamento amarillo se extiende justo por detrás del conducto vertebral; su elevado porcentaje de elastina lo diferencia de otros ligamentos vertebrales. Una ventaja de su naturaleza elástica sobre la de los típicos ligamentos colágenos es que no sólo permite al ligamento amarillo oponer resistencia a la separación de las láminas, sino que, a diferencia de un ligamento colágeno, no es apto para combarse y poner en peligro las raíces nerviosas cuando las láminas se aproximan (p. ej., situarse más cerca unas de otras en hiperextensión). La posición del ligamento interespinoso limita los movimientos de anteroflexión de la columna y se opone a la separación de las apófisis espinosas. A esta estabilidad se suman los ligamentos supraespinosos, los ligamentos capsulares, el ligamento amarillo y el ligamento longitudinal posterior. Estos ligamentos contribuyen a la estabilidad de la columna y se denominan ligamentos de la línea media. Núcleo pulposo Ligamento supraespinoso Anillo fibroso Agujero intervertebral Núcleo pulposo Conducto de la vena vertebrobasilar Ligamento longitudinal posterior Lámina Ligamento amarillo Ligamento interespinoso Apófisis espinosa Anillo fibroso Ligamento longitudinal anterior SECCIÓN MEDIA: REGIÓN LUMBAR SECCIÓN SAGITAL: REGIÓN LUMBAR Figura 1-11. Ligamentos de la columna vertebral. Se identifican cinco de los ligamentos que contribuyen a la estabilidad de los segmentos móviles de la columna. Los dos ligamentos capsulares (es decir, interapofisarios) también colaboran. (De Pansky, B. Review of Gross Anatomy. © 1996. Reproducido con autorización de McGraw-Hill Companies, Inc.) CAPÍTULO 1 / ANATOMÍA Y BIOMECÁNICA DEL TRONCO El ligamento iliolumbar y el tamaño correspondiente de las apófisis transversas de L5 también mejoran la estabilidad vertebral (fig. 1-12). Los ligamentos iliolumbares conectan la apófisis transversa de la V vértebra lumbar con el ilion; ofrecen una poderosísima fuerza anticizallamiento contra el desplazamiento anterior de L5 sobre el sacro. Se cree que el tamaño de las apófisis transversas responde a las enormes fuerzas transmitidas por el ligamento iliolumbar (5). Sería éste otro ejemplo de una aplicación de la ley de Wolff. 13 mas de ejercicio terapéutico incluyen actividades que desarrollan estos músculos. Es lógico; antes que llegar a cualquier técnica cruenta, el componente muscular constituye el único mecanismo por el cual podemos influir con eficacia en la estructura y función de la columna. Antes de discriminar los matices propios del componente muscular, deberíamos hacer algunos comentarios sobre el movimiento de flexión del tronco por los conceptos erróneos que han circulado respecto a esta función. Músculos y tejido conjuntivo relacionado Consideraciones para la prescripción de ejercicios de flexión del tronco Como la debilidad de la musculatura del tronco ha sido un indicador de riesgo importante para los problemas lumbares (26-30), la mayoría de los progra- Durante las dos últimas décadas se ha producido un cambio en la prescripción de actividades para el fortalecimiento del abdomen. Aunque durante cierto Ligamento iliolumbar CINTURA PÉLVICA: ARTICULACIONES L5 Ligamento longitudinal anterior Promontorio Ligamento sacroilíaco anterior VISTA POSTERIOR Ligamento inguinal Ligamento sacroespinoso Ligamento pectíneo (de Cooper) Ligamento lacunar (de Gimbernat) Ligamento sacrotuberoso Ligamento supraespinoso Ligamento sacroilíaco (dorsal) posterior corto Ligamento iliolumbar Espina ilíaca posterosuperior Espina ilíaca posteroinferior Espina del pubis Ligamento púbico superior Disco interpúbico fibrocartilaginoso Agujero ciático mayor Ligamento sacroilíaco (dorsal) posterior largo Ligamento sacroespinoso Agujero ciático menor Ligamento sacrotuberoso Ligamento arqueado del pubis VISTA ANTERIOR Cóccix Tuberosidad isquiática Apófisis falciforme Ligamento sacrococcígeo posterior superficial Figura 1-12. Ligamentos sacros y pélvicos. (De Pansky, B. Review of Gross Anatomy. © 1996. Reproducido con autorización de McGraw-Hill Companies, Inc.) 14 PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO PARA LA ESPALDA • FORMA Y FUNCIÓN MUSCULOESQUELÉTICAS DE LA ESPALDA tiempo ha habido pruebas a favor de cambiar los protocolos para el entrenamiento de la fuerza abdominal mediante flexiones y otros tipos de ejercicios como abdominales carpados (31, 32), no siempre se ha hecho ni se ha llegado a entender por qué las flexiones convencionales siguen todavía en uso (33). A lo largo de los años, los estudios sobre los ejercicios de flexión del tronco se han realizado desde el punto de vista mecánico o fisiológico. Más recientemente, algunos excelentes estudios han superado estas perspectivas mecánica y fisiológica. En los apartados siguientes ofrecemos estos datos relevantes según tales perspectivas (es decir, mecánica, fisiológica, y mecánica/fisiológica combinada). Estudio de las consideraciones mecánicas. El movimiento normal de la columna en todos los planos se representa en la figura 1-13. La figura 1-13B muestra el movimiento en el plano sagital; la flexión lumbosacra está limitada en esencia a la eliminación de la curva lordótica. El resto de la flexión en el plano sagital se produce en la articulación iliofemoral, como se aprecia en la figura 1-13A. Por tanto, debería quedar claro que, si se levanta el tronco de una posición en decúbito, como cuando realizamos flexiones de abdominales, los músculos del abdomen sólo se emplean dinámicamente justo al inicio de la primera fase del movimiento (p. ej., elevando las escápulas de la superficie del suelo). Tenemos que tener esto presente siempre que nos planteemos ejercicios para fortalecer el abdomen. En cuanto los hombros dejan de tocar el suelo, suele haber rotación posterior simultánea de la pelvis al llegar al final del grado de movilidad (ROM = range of motion) del área lumbosacra. Como los músculos abdominales no cruzan la articulación iliofemoral, está claro que no pueden flexionar esta articulación. La musculatura flexora de la cadera, en particular los músculos ilíaco, psoas y recto femoral, adopta entonces el papel dominante si se levanta más el tronco. Aunque los músculos abdominales siguen trabajando si el movimiento continúa y se lleva hasta el final la flexión de abdominales, su contracción es isométrica durante el resto del movimiento (34). Aunque es poco probable entre los deportistas, las personas con unos músculos abdominales débiles suelen realizar las flexiones totalmente con los flexores de la cadera (34). El papel de los flexores de la cadera en este tipo de flexión es incluso mayor si se sujetan los pies (35). Estudio de las consideraciones fisiológicas. Nachemson (36), mediante el empleo de transductores de presión colocados en el núcleo pulposo del disco intervertebral entre L3 y L4, estudió los efectos de las posturas del cuerpo sobre las presiones intradiscales. Al observar los ejercicios de flexión del tronco, se dio cuenta de que las presiones intradiscales eran mayores con las piernas dobladas que con las piernas extendidas en las flexiones de abdominales que se habían adoptado en distintos protocolos para pruebas de la forma física (fig. 1-14). Más importante fue el hecho de que la investigación de Nachemson demostrara que los ejercicios de abdominales pueden producir presiones intradiscales comparables a las de la tarea de levantar pesos o en otras posturas contraindicadas para muchas personas con lumbalgia. De ello se deduce que las flexiones con las piernas flexionadas o extendidas, que antes eran recomendadas como ejercicio terapéutico para la región lumbar, podrían teóricamente exacerbar una lumbalgia. La investigación posterior y definitiva a cargo de Axler y McGill (37), y de Juker y otros (38), ha verificado la opinión de Nachemson de que la actividad del músculo psoas aumenta las fuerzas de compresión vertebrales. En los programas de entrenamiento y rehabilitación, el objetivo principal es trabajar la musculatura abdominal y reducir al mínimo la carga compresiva sobre la columna. Como Juker y otros (38) apreciaron utilizando electrodos implantados en el psoas, cuando este músculo se contrae puede ejercer considerables fuerzas de cizallamiento y compresión sobre la columna lumbar. En otra parte se hablará más de las ventajas e inconvenientes de los distintos ejercicios de fortalecimiento abdominal (32, 34). Interacción de las consideraciones mecánicas y fisiológicas. En un estudio muy exhaustivo sobre ejercicios de fortalecimiento del abdomen, Axler y McGill (37) observaron los datos electromiográficos (EMG) y las medidas indirectas de las fuerzas articulares mientras los pacientes realizaban variedad de ejercicios de fortalecimiento del abdomen. Su objetivo fue determinar el índice de relación entre el trabajo y el coste de cada ejercicio; para ello dividieron el valor EMG máximo de un ejercicio por el máximo valor correspondiente de la compresión discal que dicho ejercicio podría causar. CAPÍTULO 1 / ANATOMÍA Y BIOMECÁNICA DEL TRONCO 15 Figura 1-13. Descripción del grado de movilidad del tronco en todos los planos. (Adaptado con autorización de White, A. A. y Panjabi, M. M. Clinical Biomechanics of the Spine, 2.ª ed. 1990, Filadelfia: J. B. Lippincott, p. 63.) 16 PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO PARA LA ESPALDA • FORMA Y FUNCIÓN MUSCULOESQUELÉTICAS DE LA ESPALDA Figura 1-14. La presión intradiscal es una función de la postura y de cualquier carga externa. (Adaptado con autorización de Nachemson, A. L. Spine 1976, 1: p. 59.) Se observó un momento flexivo máximo durante la flexión de abdominales con las piernas dobladas, quedando en segundo lugar la flexión de abdominales con las piernas extendidas; las fuerzas de compresión en cada ejercicio fueron casi idénticas, lo cual respalda la idea de que el músculo psoas es muy activo durante la ejecución de la flexión con las piernas dobladas. Axler y McGill hallaron que, para desarrollar los músculos rectos del abdomen superior e inferior, la elevación de piernas extendidas y las flexiones de abdominales con los pies fijos mostraban el índice máximo (óptimo) de relación entre trabajo y coste compresivo. Para desarrollar el músculo oblicuo externo, la elevación de las piernas extendidas y las flexiones dinámicas con las piernas cruzadas mostraban el índice máximo (optimo) de relación entre trabajo y coste compresivo. Su estudio sugiere que deben sopesarse varios factores al asignar ejercicios de fortalecimiento del abdomen a deportistas con o sin síntomas de lumbalgia. Con posterioridad, Juker y otros (38) estudiaron la seguridad de distintos ejercicios de flexión usando electrodos intramusculares en el psoas y los abdominales laterales (tabla 1-1). Otras particularidades de los músculos abdominales Los músculos abdominales se muestran en la figura 115. En el plano sagital, el músculo recto del abdomen representa un poderoso componente flexor. Aunque los músculos oblicuos interno y externo también colaboran en la flexión, el recto del abdomen suele ser dominante en los ejercicios de abdominales o abdominales carpados (39). Para comprender mejor este punto, en caso de no estar claro, animamos al lector a realizar 5-10 abdominales carpados mientras palpa los músculos abdominales laterales. A continuación, puede probar una variación de este ejercicio hundiendo los músculos abdominales (es decir, el ombligo se aproxima al máximo a la columna mientras se ejecuta el ejercicio). De nuevo, hay que palpar los músculos abdominales laterales mientras se realiza el ejercicio. En esta versión del abdominal carpado, debería apreciarse una mayor dependencia de los músculos oblicuos internos y externos. Otra forma de aumentar la participación de los músculos abdominales laterales es mediante un ejercicio isométrico. Aunque los ejercicios isométricos se hayan considerado pasados de moda en los programas de ejercicio de los últimos años, pueden ser muy eficaces en el desarrollo de la musculatura del tronco (36). La mayoría de los músculos abdominales intervienen en las actividades isométricas de flexión del tronco. Además, es muy fácil incorporar una actividad isométrica en la ejecución de un abdominal carpado o una flexión en diagonal. Por ejemplo, pueden realizarse flexiones en diagonal y aguantar la posición arriba durante 5 a 15 segundos (o más) en cada repetición. A medida que se CAPÍTULO 1 / ANATOMÍA Y BIOMECÁNICA DEL TRONCO adquiere fuerza, puede aumentar el número de repeticiones o la duración de las contracciones isométricas. Estos y otros métodos para desarrollar la musculatura abdominal lateral aparecen en la figura 1-16. En el lado ipsolateral, los músculos oblicuos internos y externos adoptan aproximadamente 90 grados entre sí. Su trabajo en equipo es evidente si consideramos que el oblicuo interno de un lado es una continuación del oblicuo externo del lado contralateral. Repárese también en que sus aponeurosis envuelven el músculo recto del abdomen. Juntos generan un poderoso momento de giro gracias a su distancia del eje de rotación (es decir, la columna). Por esta razón mecánica, este par de músculos es más importante en los movimientos de rotación del 17 tronco que el transverso espinoso (5). El músculo transverso del abdomen contribuye al «efecto de corsé» del tronco con los músculos oblicuos internos y externos; su papel ha empezado a apreciarse más durante los últimos años y de él se hablará. Los músculos oblicuos del mismo lado también trabajan con el erector ipsolateral de la columna (en concreto, los iliocostales y el cuadrado lumbar) durante la lateroflexión (figs. 1-17 y 1-18). Los músculos abdominales también son importantes en actividades cotidianas como caminar y levantarse de una posición sentado. Si se estudia su estructura, es fácil apreciar que sus túnicas estratificadas y multidireccionales forman una armadura fuerte y protectora que rodea las vísceras. Tabla 1-1. Trabajo de los músculos psoas, recto del abdomen y oblicuos durante distintos ejercicios de flexión.* % CVM media (DE) MÚSCULOS PSOAS† RECTO DEL ABDOMEN PUESTO P1 P2 RA 1 2 3 4 5 6 5 (+ 3) 7 (+ 8) 21 (+ 17) 15 (+ 2) 24 (+ 19) 24 (+ 15) 4 (+ 4) 10 (+ 14) 12 (+ 8) 24 (+ 7) 12 (+ 5) 13 (+ 8) 74 (+ 25) 62 (+ 22) 58 (+ 24) 55 (+ 16) 51 (+ 20) 48 (+ 18) 7 8 9 10 11 26 (+ 18) 17 (+ 10) 35 (+ 20) 28 (+ 23) 56 (+ 28) 41 (+ 20) 37 (+ 24) 32 (+ 20) 29 (+ 10) 21 (+ 13) Abdominales oblicuos Abdominales Soporte lateral isom. Sentadillas piernas rectas Flexiones de brazos Elevación piernas con rodilla flexionada 13 (+ 5) Soporte lateral dinámico 28 (+ 7) Sentadillas piernas flex. 33 (+ 8) Elevación piernas rectas 34 (+ 18) Sentadillas sobre los talones 58 (+ 18) Mano a la rodilla (mano derecha rodilla izquierda) PARED ABDOMINAL‡ OE OI TA Mano a la rodilla Abdominales Abdominales oblicuos Sentadillas piernas flex. Sentadillas sobre los talones Sentadillas piernas rectas 44 (+ 16) 68 (+ 14) 43 (+ 13) 51 (+ 14) 23 (+ 20) 44 (+ 9) 42 (+ 24) 30 (+ 28) 36 (+ 29) 22 (+ 14) 24 (+ 14) 15 (+ 15) 44 (+ 33) 28 (+ 19) 39 (+ 24) 20 (+ 13) 20 (+ 11) 11 (+ 9) Apoyo lateral dinámico Mano a rodilla isométrico Apoyo lateral isométrico Sentadilla sobre los talones Abdominales oblicuos Sentadillas piernas rectas Soporte lateral dinámico Elevación piernas rectas Elevación piernas flex. Flexiones de brazos Soporte lateral isométrico 43 (+ 12) 19 (+ 14) 26 (+ 9) 29 (+ 12) 22 (+ 7) 16 (+ 14) 14 (+ 10) 9 (+ 8) 10 (+ 14) 8 (+ 9) 10 (+ 7) 12 (+ 9) 6 (+ 4) 9 (+ 9) 7 (+ 6) Sentadillas rodillas flex. Abdominales Elevación piernas rectas Flexiones de brazos Elevación piernas flex. FUENTE: Reproducido con autorización de Juker, D., McGill, S., Kropf, P. y Steffen, T. Quantitative intramuscular myoelectric activity of lumbar portions of psoas and the abdominal wall during a wide variety of tasks. Med Sci Sports Exerc, 30(2): 301-310. *Esta tabla presenta el esfuerzo que suponen los ejercicios de flexión para los músculos psoas y abdominales en términos de porcentajes de la contracción voluntaria máxima (CVM) determinada mediante electrodos intramusculares. El primer puesto del psoas corresponde al menor nivel de actividad; en los músculos abdominales, el primer puesto corresponde al nivel de actividad máximo. †El primer puesto del psoas corresponde al nivel de actividad menor. ‡ El primer puesto de los abdominales corresponde al nivel de actividad máximo. OE, oblicuos externos; OI, oblicuos internos; TA, transverso del abdomen. 18 PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO PARA LA ESPALDA • FORMA Y FUNCIÓN MUSCULOESQUELÉTICAS DE LA ESPALDA 5 6 8 7 9 10 11 Ombligo 12 Intersecciones tendinosas (inscripciones) 5 6 7 8 9 10 5 6 7 8 11 12 Línea alba 9 10 11 Fascia 12 toracolumbar Ligamento inguinal Anillo inguinal superficial Piramidal MÚSCULO OBLICUO EXTERNO MÚSCULO RECTO DEL ABDOMEN MÚSCULOS ABDOMINALES Tendón conjunto Ligamento inguinal M. cremáster MÚSCULO OBLICUO INTERNO 8 10 11 7 9 Lámina posterior de la vaina del músculo recto 12 Intersecciones tendinosas Fascia toracolumbar 7 8 9 10 Músculo transverso Ligamento inguinal 11 12 Músculo recto del abdomen Vaina del recto Recto del abdomen Lámina anterior de la vaina del recto Oblicuo externo Oblicuo interno Transverso Músculo recto del abdomen Pared anterior de la vaina del recto Pared posterior de la vaina del recto Fascia transversal Pared anterior del músculo recto del abdomen Pared posterior Tendón conjunto Fascia toracolumbar MÚSCULO TRANSVERSO DEL ABDOMEN Oblicuo externo Oblicuo interno Transverso 1/4 INFERIOR DE LA PARED ABDOMINAL Fascia transversal Figura 1-15. Los músculos abdominales tienen una trama única. La aponeurosis de los músculos internos y externos, junto con la del transverso del abdomen, envuelve y crea una vaina para el músculo recto del abdomen. Es más que evidente en la última figura de la secuencia. Por tanto, si se contraen los tres pares de músculos abdominales laterales, éstos someten a tensión la vaina de tejido conjuntivo que envuelve el músculo recto del abdomen. Esta función destacada volverá a mencionarse cuando se expongan los ejercicios de estabilización. Aunque no se haga hincapié en estas ilustraciones, el músculo oblicuo interno de un lado puede considerarse una continuación del oblicuo externo del lado contralateral; también trabajan juntos con la ayuda del músculo transverso del abdomen en la rotación del tronco. (De Pansky, B. Review of Gross Anatomy. © 1996. Reproducido con autorización de McGraw-Hill Companies, Inc.) 19 CAPÍTULO 1 / ANATOMÍA Y BIOMECÁNICA DEL TRONCO B A Figura 1-16. (A) Flexión de abdominales. Repárese en que los hombros no deben elevarse mucho del suelo para lograr una flexión lumbar máxima. (B) Flexión diagonal (u oblicua). Este ejercicio es particularmente eficaz para los músculos oblicuos. (Para una mayor variedad puede incorporarse una postura isométrica durante 5 a 10 seg en los ejercicios.) C2 C7 T1 T1 M. iliocostal torácico M. longísimo torácico XII costilla M. iliocostal lumbar M. oblicuo interno del abdomen M. espinoso torácico T12 M. longísimo torácico M. iliocostal lumbar M. espinoso torácico XII costilla M. transverso espinoso L1 L5 Erector de la columna (sacroespinosos) L5 M. sacroespinosos MÚSCULOS PROFUNDOS DE LA ESPALDA Figura 1-17. Musculatura dorsal de la columna. (De Pansky, B. Review of Gross Anatomy. © 1996. Reproducido con autorización de McGraw-Hill Companies, Inc.) 20 PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO PARA LA ESPALDA • FORMA Y FUNCIÓN MUSCULOESQUELÉTICAS DE LA ESPALDA XII costilla D M. intertransverso M. psoas menor M. cuadrado lumbar M. psoas mayor M. ilíaco M. recto femoral (cortado) Trócanter mayor M. psoasilíaco M. psoasilíaco M. obturador externo MÚSCULOS PSOAS MAYOR E ILÍACOS Figura 1-18. Los músculos psoas mayor y cuadrado lumbar son especialmente importantes para la función de la región lumbar. (De Pansky, B. Review of Gross Anatomy. © 1996. Reproducido con autorización de McGraw-Hill Companies, Inc.) La trama única del grupo de músculos abdominales con sus túnicas estratificadas de músculo y aponeurosis forman una armadura protectora en sentido anterior y lateral. La figura 1-15 también muestra que la aponeurosis de los músculos abdominales laterales envuelve el recto del abdomen; por tanto, estos músculos pueden tener un efecto de corsé protector sobre el recto del abdomen. Fascia y musculatura dorsales Hay que reparar en que parte de esta cintura muscular proporcionada por los músculos abdominales laterales linda con la fascia toracolumbar por detrás en una unión que Bogduk (40) denominó rafe lateral. También puede apreciarse en la figura 1-19 que las capas internas y superficiales de la fascia de los músculos abdominales laterales envuelven el músculo erector de la columna; Williard (41) definió esta estructura de tejido conjuntivo como una media ligamentaria. Esta estructura permite que porciones del transverso del abdomen y, en menor medida, de los oblicuos internos ejerzan tensión lateral sobre esta vaina de «tejido conjuntivo» del erector de la columna. En el apartado siguiente hablaremos de las implicaciones. Tradicionalmente, se ha considerado que la musculatura extensora de la columna cubría el espacio del área lumbar como un arco desde su origen común hasta sus distintas inserciones (42, 43). En contraste, Bogduk (5, 40) señaló que el erector de la columna y el transverso espinoso son en realidad series laminadas de fibras musculares cortas, cada una con una orientación 21 CAPÍTULO 1 / ANATOMÍA Y BIOMECÁNICA DEL TRONCO única. También afirmó que las fibras de una vértebra dada podían contraerse independientemente. Bogduk (5) apuntó la hipótesis de que los vectores de fuerza del músculo erector de la columna lumbar eran demasiado pequeños como para que se pudiesen levantar grandes pesos del suelo. Tras practicar una microdisección, afirmó que ni el iliocostal lumbar ni el longísimo torácico presentaban el vector de fuerza necesaria para ser eficaces extensores de la columna, y que el primero (fig. 1-20) y el último (fig. 1-21) estaban mucho mejor dispuestos para la flexión y estabilización laterales que para la extensión. Aunque pensaba que el transverso espinoso presentaba un buen vector de fuerza para la extensión, su masa lo limita sólo a movimientos nominales de extensión (fig. 1-22). Aunque no se trate aquí de ello, incluso los músculos más pequeños de la columna pueden desempeñar un papel importante en el mantenimiento de la salud vertebral. Por ejemplo, McGill (30) pensaba que los músculos rotadores e intertransversos actúan como transductores posicionales en las articulaciones lum- bares porque están dotados con gran número de husos musculares. Como levantar objetos pesados del suelo genera tensión excesiva en las estructuras de la columna vertebral, la biomecánica del levantamiento de pesos es un área de interés para la investigación. Aunque algunas investigaciones dirigidas por los laboratorios de Bogduk sean menos relevantes para la mecánica de los levantamientos de lo que se pensaba en principio, parecen tener gran importancia para la protección e inmovilización del tronco, una forma popular de tratamiento con ejercicio para la columna (1). Por tanto, pasaremos revista a los estudios pertinentes en esta área. Consideraciones mecánicas del levantamiento de pesos Posiblemente, muchos tabúes sobre la forma de levantar objetos del suelo se basaban en antiguos mo- Transverso del abdomen Vértebra lumbar Psoas Aponeurosis del transverso del abdomen Cuadrado lumbar Iliocostal Oblicuo externo Oblicuo interno Dorsal ancho Longísimo Fascia toracolumbar Transverso espinoso Figura 1-19. Sección transversal de la musculatura lateral y dorsal del tronco. Nótese que las fibras de los músculos transverso del abdomen y oblicuo interno se insertan en la fascia toracolumbar; Bogduk lo denomina rafe lateral. El músculo transverso del abdomen presenta una amplia inserción en esta fascia; por eso puede ejercer tensión lateral sobre el erector de la columna, lo cual contribuye a la estabilización del tronco. (De Pansky, B. Review of Gross Anatomy. © 1996. Reproducido con autorización de McGraw-Hill Companies, Inc.) 22 PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO PARA LA ESPALDA • FORMA Y FUNCIÓN MUSCULOESQUELÉTICAS DE LA ESPALDA Figura 1-20. Vectores de fuerza del músculo iliocostal lumbar. (A) Vista lateral. (B) Vista posterior. (Adaptado de Bogduk, N. Clinical Anatomy of the Lumbar Spine and Sacrum. 1998, Londres: Churchill Livingstone.) Figura 1-21. Vectores de fuerza del músculo longísimo. (A) Vista lateral. (B) Vista posterior. (Adaptado de Bogduk, N. Clinical Anatomy of the Lumbar Spine and Sacrum. 1998, Londres: Churchill Livingstone.) CAPÍTULO 1 / ANATOMÍA Y BIOMECÁNICA DEL TRONCO 23 Figura 1-22. Vectores de fuerza del músculo transverso espinoso. (A) Vista lateral. (B) Vista posterior. (Adaptado de Bogduk, N. Clinical Anatomy of the Lumbar Spine and Sacrum. 1998, Londres: Churchill Livingstone.) delos biomecánicos. Strait y otros (44) calcularon que si un hombre de 81 kg de peso realiza un levantamiento de peso muerto desde una posición de 60 grados de anteroflexión (es decir, sin levantar nada más que el tronco), la musculatura erectora de la columna debe contraerse con una fuerza de 200 kg (unos 2.000 N) para mantener el equilibrio (fig. 123). Calcularon que el erector de la columna actuaba en un ángulo medio de sólo 12 grados respecto a la columna; por tanto, los vectores de fuerza de la rotación-extensión sagital eran pequeños. Los mismos científicos afirmaron que, si esa persona llevara un peso de 23 kg en las manos, los mismos músculos deberían aumentar un 70% la fuerza de contracción. Según los cálculos de Strait y otros, podría generarse una fuerza de compresión de 385 kg (unos 3.800 N) sobre la V vértebra lumbar. Si su modelo es correcto, debido a estos limitados vectores de fuerza, el músculo erector de la columna produciría componentes extremadamente grandes de compresión sobre las vértebras y discos intervertebrales al levantar grandes pesos o realizar ciertas actividades deportivas. La exposición precedente subraya el hecho de que la musculatura de la columna no siempre presenta una palanca óptima para la extensión vertebral, en especial cuando se levantan grandes pesos; investigaciones posteriores también respaldan esta idea (29, 40). Aunque haya consenso sobre que el objeto levantado debe mantenerse lo más cerca posible del cuerpo para reducir el momento de giro del objeto, varios factores adicionales influyen en los levantamientos. Los estudios sobre estos temas están siendo objeto de revisión, y comprenden el papel de la respuesta de flexión-relajación, de la presión intraabdominal, y de los extensores activos y pasivos de la columna, incluida la fascia toracolumbar. Respuesta de flexión-relajación Floyd y Silver (45) llegaron a la conclusión, mediante electrodos de aguja y de superficie, de que, en la posición inicial de bipedestación, el erector de la columna se contraía en principio excéntricamente a 24 PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO PARA LA ESPALDA • FORMA Y FUNCIÓN MUSCULOESQUELÉTICAS DE LA ESPALDA Centro de gravedad Centro de gravedad Figura 1-23. Movimientos comparativos de la tracción gravitacional sobre el tronco en dos posiciones de flexión. medida que se adoptaba la postura de anteroflexión del tronco; sin embargo, el erector de la columna se volvía predominante a medida que el movimiento cambiaba a flexión completa (fig. 1-24). Propusieron que se trataba de un tipo de mecanismo de inhibición refleja que confiaba el sostén del tronco a los ligamentos de la columna. Descubrieron que, al recobrar la posición erecta, el erector de la columna se activaba en extensión en una posición que se aproximaba a la de la relajación durante la flexión; este dato subraya el hecho de que, durante la extensión de la cadera, cuando el erector de la columna no desempeña papel alguno, pueden ejercer un papel dominante en la extensión del tronco, al menos cuando se levantan cargas moderadas. El hallazgo de Floyd y Silver sobre la respuesta de flexión-relajación goza del respaldo de otras investigaciones (46-48). Sin embargo, su inicio y duración reales difieren según la carga (49, 50) y la postura de la pelvis (51, 52), y existen diferencias en los pacientes con lumbalgia idiopática crónica (53). Bogduk (5) Figura 1-24. Este dibujo describe la respuesta de flexión-relajación en anteroflexión del tronco. Entre 60 y 90 grados de flexión, los músculos se relajan, y los ligamentos capsulares de las articulaciones interapofisarias y los ligamentos supraespinosos se ven obligados a sostener la cabeza y el tronco. CAPÍTULO 1 / ANATOMÍA Y BIOMECÁNICA DEL TRONCO denominó este fenómeno punto crítico y lo definió como un punto en el que se produce el «bloqueo» de las articulaciones interapofisarias y aumenta la tensión de los ligamentos posteriores. Además, afirmó que no se produce en todas las personas. Cuando se soporta un peso grande, tal vez no se produzca esta relajación porque la musculatura de la espalda asume un papel activo (51). En un apartado posterior se hablará de otros estudios más recientes sobre la respuesta de flexión-relajación. Presión intraabdominal Bartelink (54) señaló que en los cadáveres los discos cedían ante una fuerza de compresión media de 320 kg (unos 3.150 N). Esbozó la hipótesis de que la presión intraabdominal (PIA) contrarrestaba gran parte de la fuerza de compresión. Su estudio EMG concluía que el músculo transverso del abdomen, seguido por los oblicuos internos y externos, contribuía mayormente a la PIA en las maniobras de levantamiento. Bartelink llegó a la conclusión de que la PIA ayudaba a equilibrar los momentos de anteroflexión del tronco y reducía «varios kilogramos» la carga sobre la columna. Morris y otros (55) ampliaron el trabajo de Bartelink estudiando la presión intratorácica, la PIA y el potencial de acción de los músculos; calcularon que la fuerza compresiva sobre los discos lumbosacros podría reducirse un 30% por el factor de la PIA al levantar un gran peso. Deben abordarse un par de puntos respecto a este estudio sobre la PIA. Un factor significativo es la densidad mineral ósea de los cuerpos vertebrales. Granhed y otros (16) descubrieron que en halterófilos de clase mundial una vértebra podía soportar hasta 38 kN de fuerza compresiva. Aunque no puede esperarse que todos los deportistas tengan semejante densidad ósea, la mayoría debería mostrar una densidad mucho mayor que la de los cadáveres del estudio de Bartelink. Además, aunque la PIA sea importante en los levantamientos (48, 56, 57), también se ha descrito que (a) mantiene una buena correlación con condiciones de carga estática pero no de carga dinámica (58); (b) tiene una relación insignificante, cuando existe, con la fuerza de los músculos abdominales (59); (c) no reduce las fuerzas de contracción muscular o las fuerzas de compresión sobre la columna (60, 61), y (d) puede que tenga que ser mayor que la pre- 25 sión sistólica para facilitar el levantamiento de objetos pesados (3). Aunque estudios posteriores no respaldaron la idea original de Bartelink de que la PIA reducía en gran medida la presión sobre la columna durante los levantamientos de peso, se cree que su papel es importante. Más recientemente, Cholewicki y otros (62) descubrieron que el mecanismo de la PIA puede aumentar la estabilidad de la columna en tareas como levantamientos y saltos, ya que éstos exigen el movimiento de los extensores del tronco, y este mecanismo puede hacerlo sin necesitar la coactivación del músculo erector de la columna. Fascia toracolumbar En su intento por explicar el levantamiento de grandes pesos, Bogduk y Macintosh (63) también procedieron a una detallada disección de la estructura de la fascia toracolumbar (dorsolumbar). Afirmaron que la lámina superficial, sobre todo la aponeurosis del músculo dorsal ancho (fig. 1-25), se fusiona con las fibras de la lámina profunda en el borde del músculo erector de la columna (fig. 1-26). Sostienen que esta unión (es decir, el rafe lateral) permite al músculo transverso del abdomen (y en menor grado, al músculo oblicuo interno) ejercer tracción lateral sobre esta vaina de tejido conjuntivo y, por tanto, un modesto momento de antiflexión (figs. 1-19 y 1-27) (63, 64). Lo importante es que el músculo transverso del abdomen y en menor grado el oblicuo interno son contiguos a la fascia toracolumbar. Como la fascia toracolumbar encapsula los músculos erector de la columna y transverso espinoso, estos dos músculos abdominales laterales tienen una posición que mejora la estabilización del tronco; teóricamente, actúan tensando la fascia toracolumbar que envuelve el músculo erector de la columna. Las disecciones de Bogduk derivaron en el estudio de Gracovetsky y Farfan (65) en el que emplearon una técnica de optimización para estudiar a un campeón de halterofilia ejecutando el peso muerto (es decir, levantamiento desde el suelo). El peso muerto fue elegido porque produce momentos máximos que la columna puede asumir con actividad voluntaria (fig. 1-28). Estos investigadores sostienen que los componentes principales de este modelo matemático de los levantamientos son pasivos, a saber, el sistema de ligamentos posteriores (SLP) depende de los poderosos extensores de la cadera (es decir, el glúteo mayor 26 PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO PARA LA ESPALDA • FORMA Y FUNCIÓN MUSCULOESQUELÉTICAS DE LA ESPALDA Músculo dorsal ancho Apófisis espinosa lumbar Cresta ilíaca Apófisis espinosas del sacro Figura 1-25. La lámina superficial de la hoja posterior de la fascia dorsolumbar. El músculo dorsal ancho se diferencia en cuatro segmentos, a saber, (1) las fibras que se insertan en el ilion, (2) las fibras que llegan a L5 y las apófisis espinosas del sacro, (3) las fibras que llegan a las apófisis espinosas de L3 y L4, y (4) las fibras que cubren el músculo erector de la columna. (Adaptado de Bogduk, N. Clinical Anatomy of the Lumbar Spine and Sacrum. 1998, Londres: Churchill Livingstone.) ayudado por los isquiotibiales) (fig. 1-29). El SLP se compone de los ligamentos de la línea media (ligamentos supraespinosos, ligamentos capsulares, ligamento amarillo y ligamento longitudinal posterior), así como la fascia toracolumbar, siendo un elemento primordial las porciones aponeuróticas del músculo dorsal ancho. Farfan afirmó que el SLP, cuando está tenso, semeja un cable de acero dominado por los extensores de la cadera. Este grupo de investigadores (64-66) sostiene que el componente pasivo podría suplementarse nominalmente con un componente de antiflexión activo, a saber, la contracción del músculo transverso del abdomen y parte del oblicuo interno mediante su origen en el rafe lateral. Dicho de otro modo, creen que al contraerse el músculo transverso del abdomen (y en menor grado el oblicuo interno), aquéllos ejercen un componente de antiflexión. Sin embargo, estudios posteriores de McGill y Norman (67) demostraron que la contribución de este componente activo a la extensión del tronco era muy pequeña (menos del 4% del la fuerza rotatoria de los extensores). No obstante, la tensión que los músculos transverso del abdomen y oblicuo interno ejercen sobre la fascia toracolumbar a través del rafe lateral es importante en la estabilización del tronco y, por tanto, ayuda a controlar las fuerzas de cizallamiento (68). Nuevas investigaciones sobre el levantamiento de peso Las investigaciones del laboratorio de McGill llegaron a la conclusión de que el modelo de Gracovetsky no explicaba cabalmente cómo se levantaban cargas muy pesadas. Afirmaron que el momento extensor pasivo no permitía levantar cargas pesadas porque ejercería fuerzas excesivas de tracción sobre las estructuras de la línea media situadas cerca del centro del movimiento; también creían que el mantenimiento de la lordosis lumbar era crítica para obtener la máxima palanca de la musculatura extensora de la columna (60, 67, 69, 70). CAPÍTULO 1 / ANATOMÍA Y BIOMECÁNICA DEL TRONCO Dolan y otros (52) adoptaron una postura intermedia a la de Gracovetsky y McGill, porque demostraron que el momento extensor pasivo podía ser una contribución viable en los levantamientos. Dolan y otros dividieron el momento extensor pasivo en estructuras profundas y otras más superficiales. Las estructuras profundas comprenden los ligamentos interespinosos y las cápsulas de las articulaciones interapofisarias, todos ellos muy cercanos al centro de movimiento. Las estructuras más superficiales son la fascia dorsolumbar (es decir, toracolumbar), el ligamento supraespinoso y el tejido no contráctil de los músculos erectores de la columna. Descubrieron que las estructuras profundas generaban menos del 25% del total del momento extensor pasivo, y que la gran mayoría dependía de las estructuras superficiales. Como las estructuras superficiales pueden ofrecer un elevado momento extensor pasivo sin imponer gran- 27 des fuerzas de tracción sobre las estructuras profundas (p. ej., fuerzas excesivas de compresión sobre los discos), este estudio confirma el papel de estas estructuras pasivas en los levantamientos. Dolan y otros también dieron crédito al papel de los extensores de la cadera en el aumento del momento extensor pasivo, a la importancia de la PIA y a que la respuesta de flexión-relajación sólo se produce en ausencia de lordosis lumbar. Bogduk (5) ha informado de que el efecto amplificador hidráulico propuesto en su día por Gracovetsky (3) podía mejorar hasta un 30% la acción de los músculos de la espalda en las tareas de levantamiento. Bogduk también afirmó que la tensión pasiva de los músculos dorsales de la columna podía ser el componente principal del SLP en las tareas de levantamiento de peso, cuando el papel del músculo erec- Músculo erector de la columna Ligamento lumbocostal Músculo transverso del abdomen Músculo oblicuo interno Rafe lateral Fascia dorsolumbar Figura 1-26. La lámina profunda de las hojas posteriores de la fascia toracolumbar (dorsolumbar) se representa como bandas de fibras; las fibras de L4 y L5 se insertan en la cresta ilíaca; las fibras de L2 y L3 acaban en el rafe lateral, y las fibras de T12 y L1 devienen membranosas sobre el músculo erector de la columna. El músculo oblicuo interno se inserta en las fibras del rafe lateral enfrente de L3; el músculo transverso del abdomen surge de la hoja media de la fascia dorsolumbar anterior y por encima del músculo oblicuo interno, y forma el ligamento lumbocostal. (Adaptado de Bogduk, N. Clinical Anatomy of the Lumbar Spine and Sacrum. 1998, Londres: Churchill Livingstone.) 28 PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO PARA LA ESPALDA • FORMA Y FUNCIÓN MUSCULOESQUELÉTICAS DE LA ESPALDA Músculo transverso del abdomen Músculo oblicuo interno Rafe lateral Fascia dorsolumbar Figura 1-27. Mecánica de la fascia toracolumbar. Los músculos transverso del abdomen (TA) y en menor grado el oblicuo interno están en posición de ejercer tensión lateral contra el rafe lateral (RL). Esta tensión se transmite en sentido ascendente a través de la lámina profunda, y en sentido descendente a través de la hoja superficial; dada la oblicuidad de estas líneas de fuerza, la lámina profunda genera un vector descendente y la lámina superficial, un vector ascendente. Los vectores resultantes tienden a aproximar o aumentar la separación de las apófisis espinosas entre L2 y L4 y entre L3 y L5. (Adaptado de Bogduk, N. Clinical Anatomy of the Lumbar Spine and Sacrum. 1998, Londres: Churchill Livingstone.) tor de la columna es primordial por la respuesta de flexión-relajación. Gracovetsky y Farfan (65) han polemizado sobre si el SLP se componía sólo de tejido pasivo (p. ej., ligamentos y fascia); sin embargo, McGill y Norman (67) demostraron que no era factible. Si se considera la fascia de los músculos dorsales de la columna como parte del SLP, parece que las desavenencias entre los postulados de Gracovetsky y los de McGill (y las cohortes del último) se debilitan. Bogduk sugirió que había una responsabilidad adicional y muy plausible, aunque importante, a cargo de los músculos abdominales laterales en las tareas de levantamiento, a saber, mantener el peso cerca de la línea media en el plano sagital para abortar movimientos de torsión. Cuando Toussaint y otros (50) dirigieron un estudio sobre la respuesta de flexión-relajación, asumieron que su procedimiento de normalización EMG les permitiría detectar la actividad del erector de la columna durante la flexión completa del área lumbar. Aunque no descubrieron actividad EMG en el área lumbar en ninguno de los sujetos, sí registraron actividad EMG en el erector de la columna dorsal. Sus datos coincidieron con la deducción de Bogduk de que las fibras dorsales del erector de la columna se insertan en las apófisis espinosas lumbares y sacras por medio de una aponeurosis del erector de la columna (40); también coincidieron con la opinión de McGill y Norman (7) de que las fibras dorsales pueden producir una fuerza rotatoria de extensión CAPÍTULO 1 / ANATOMÍA Y BIOMECÁNICA DEL TRONCO lumbar independiente de las fibras lumbares. Para que se contraigan independientemente, Toussaint y otros llegaron a la conclusión de que un «intrincado mecanismo de coordinación» distribuye la carga por la porción dorsal activa del erector de la columna y las estructuras lumbares pasivas (es decir, la fascia toracolumbar, las aponeurosis del erector de la columna). Estos hallazgos tienden a reducir la distancia entre los argumentos de Gracovetsky y de McGill por lo que se refiere al papel de la fascia toracolumbar en la ejecución de levantamientos desde el suelo. Más recientemente, otros científicos (41, 72) han estudiado la hoja posterior de la fascia toracolumbar. Los estudios examinados antes dieron prioridad a la importancia de las fibras superficiales del músculo dorsal ancho respecto a la fascia toracolumbar (5, 40, 63, 64); sin embargo, estos estudios pasaron por alto el papel del músculo glúteo mayor en la mecánica de la fascia toracolumbar. El punto que Vleeming y otros destacaron es que el glúteo mayor y el dorsal ancho contralateral tensan la hoja posterior de la fascia to- A B 29 racolumbar (41, 72). Además, afirmaron que esta fuerza es perpendicular a las articulaciones sacroilíacas, y que este mecanismo es un aspecto importante de la rotación del tronco y la transferencia de cargas (fig. 1-30). Estos investigadores también creían que, cuando el erector de la columna se contrae bajo una carga, aumenta la tensión de la lámina profunda y dilata la hoja posterior de la fascia toracolumbar. Esto también contribuiría a la protección o inmovilización del tronco. El estudio antes mencionado de Toussaint y otros (50) demostró que las fibras lumbares del músculo erector de la columna resultaban afectadas por la respuesta de flexión-relajación, pero no las fibras dorsales. Cuando se tiene en cuenta este dato junto con la exposición precedente, tal vez disminuye la polarización existente sobre el papel del momento extensor pasivo. Quizá sea ésta la razón por la que Fortin (29) conjeturó que, desde un punto de vista práctico, podía mantenerse cierto grado de lordosis (p. ej., la idea de McGill) y que podía seguir usándose el momento extensor pasivo durante el levantamiento de grandes C Figura 1-28. Las tres fases de la modalidad de peso muerto según el modelo de Gracovetsky. La principal fuerza muscular que permite el movimiento en la posición inicial (A) hasta la segunda posición (B) corresponde al músculo glúteo mayor; como no hay lordosis, el sistema ligamentario posterior (SLP) se mantiene tenso mientras se eleva el torso. La última posición (C) depende de la contracción del músculo erector de la columna (en concreto, el transverso espinoso). 30 PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO PARA LA ESPALDA • FORMA Y FUNCIÓN MUSCULOESQUELÉTICAS DE LA ESPALDA Ligamento inguinal Psoasilíaco Ligamento lagunar Pectíneo Glúteo medio Aductor largo Recto interno Tensor de la fascia lata Sartorio Glúteo mayor Tensor de la fascia lata Recto interno Cintilla iliotibial Semitendinoso Bíceps femoral Recto femoral Semimembranoso Vasto medial Vasto lateral Tendón del cuádriceps femoral Cintilla iliotibial Fosa poplítea Sartorio Plantar Gemelo Tendón del sartorio MÚSCULOS ANTERIORES DEL MUSLO MÚSCULOS POSTERIORES DEL MUSLO Figura 1-29. Vistas anterior y posterior de la musculatura de la extremidad inferior. (De Pansky, B. Review of Gross Anatomy. © 1996. Reproducido con autorización de McGraw-Hill Companies, Inc.) cargas (p. ej., la opinión de Gracovetsky). Debido a la formación de osteófitos y la hipertrofia interapofisaria relacionadas con el envejecimiento (36), es posible que el sistema pasivo (ligamentario) se vuelva más importante a medida que nos hacemos mayores. Parnianpour y otros (51) no abordaron específicamente el tema de la edad, sino que se centraron en que la antropometría del halterófilo influye en el estilo de los levantamientos. Por tanto, con la reducción de la masa de tejido magro asociada con el envejecimiento, el papel del momento extensor pasivo puede tener importancia creciente. Protección del tronco El papel estabilizador que desempeñan los músculos abdominales en la protección del tronco es impor- tantísimo en el proceso de rehabilitación. Quien se haya roto alguna vez una o más costillas habrá apreciado su papel en tareas cotidianas como entrar o salir de un coche. Este tipo de lesión supone una prueba dura para esta tarea en apariencia sencilla, porque los músculos abdominales son importantes estabilizadores de los movimientos de transición como levantarse de una postura sentado. Cuando una persona con varias costillas rotas intenta el movimiento, los nociceptores del área dañada se adelantan a recomendar la interrupción de la acción. Este papel protector de los músculos del tronco constituye la base del popular régimen de ejercicio terapéutico para la región lumbar, que depende de la estabilización del tronco (1). La base de la estabilización del tronco se expondrá ahora con brevedad; en el capítulo 6 se ampliará la exposición, y en el capítulo 8 aparecerán ejercicios específicos para su uso. CAPÍTULO 1 / ANATOMÍA Y BIOMECÁNICA DEL TRONCO 31 Músculo dorsal ancho Aponeurosis del erector de la columna Articulación sacroilíaca Músculo glúteo mayor Ligamento sacrotuberoso Cabeza larga del bíceps femoral Cintilla iliotibial Figura 1-30. Este dibujo muestra la relación funcional entre estructuras como (A) el m. dorsal ancho, la fascia toracolumbar, el m. glúteo mayor y la cintilla iliotibial, y (B) los ligamentos de la línea media/músculo erector de la columna, el ligamento sacrotuberoso y la cabeza larga del bíceps. (Adaptado de Vleeming, A., Snijders, C. F., Stoeckart, R., y otros. The role of the sacroiliac joints in coupling between spine, pelvis, legs and arms. En Vleeming y otros (eds). Movement, stability, and low back pain-the essential role of the pelvis. 1997, Londres: Churchill Livingstone, p. 63.) 32 PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO PARA LA ESPALDA • FORMA Y FUNCIÓN MUSCULOESQUELÉTICAS DE LA ESPALDA A B Figura 1-31. Ejemplo de ejercicios de protección/estabilización. Esta actividad debería iniciarse con la extensión controlada de un solo brazo o pierna; el interés debería centrarse en mantener el tronco en una posición neutra, con los hombros y la cadera al mismo nivel. (A) Una vez dominado el movimiento, pueden elevarse lentamente las extremidades contralaterales. (B) La utilización de un balón medicinal aumenta la dificultad por el mayor énfasis en la estabilización central y la propiocepción. Columna neutra/protección abdominal/estabilización del tronco Al menos inicialmente, la mayoría de los problemas de espalda podrían aislarse en un segmento móvil, como son dos vértebras, su disco intervertebral y las dos articulaciones interapofisarias (fig. 1-5). Si un segmento móvil presenta una lesión o una patología, las terminaciones nociceptoras existentes en las fibras anulares del disco, en el ligamento longitudinal posterior o en las carillas articulares recuerdan continuamente a la persona lesionada que ciertos movimientos no son adecuados en ese momento. Sin embargo, si la persona afectada aprende a inmovilizar el tronco en una posición sin dolor, el segmento móvil lesionado no emitirá señales de dolor y esa persona podrá reanudar su actividad habitual. Esto deriva en un procedimiento basado en los principios de las artes marciales llamado entrenamiento de estabilización; a veces, se denomina protección abdominal o técnica de la columna neutra (1). Richardson y otros (68) explicaron con detalle la importancia del músculo transverso del abdomen en el mantenimiento de la tensión del área abdominal. Describieron su papel en el aumento de la PIA y en la tensión de la fascia toracolumbar; ambas funciones son críticas para la protección del tronco, necesarias en el entrenamiento de la estabilización. Aunque el entrenamiento de la estabilización pueda usarse en pacientes con espondilólisis y espondilolistesis, la mayoría de los estudios que ratifican su eficacia se refieren a pacientes con patologías discales (73). En la figura 1-31 mostramos ejemplos de ejercicios de estabilización vertebral; en el capítulo 8 ofrecemos más actividades de estabilización vertebral. RESUMEN El propósito de este capítulo ha sido pasar revista a los aspectos de la anatomía y biomecánica pertinentes para el funcionamiento de la columna y para los ejercicios terapéuticos de la lumbalgia. Los siguientes capítulos se basan en muchos de los preceptos expuestos en este capítulo. BIBLIOGRAFÍA 1. White, A.H. «Stabilization of the lumbar spine». En: Conservative Care of Low Back Pain, A. H. White y R. Anderson, editors, 1991, Baltimore. Williams & Wilkins, p. 106-111. 2. Junghanns, H. Clinical Implications of Normal Biomechanical Stresses on Spinal Function. 1990, Rockville, MD: Aspen. p. 480. CAPÍTULO 1 / ANATOMÍA Y BIOMECÁNICA DEL TRONCO 3. Gracovetsky, S. The Spinal Engine. 1988, Nueva York: Springer-Verlag. p. 505. 4. Gracovetsky, S. Linking the spinal engine with the legs: a theory of human gait, in Stability & Low Back Pain, A. «‘leeming, et al., editors. 1997, Churchill Livingstone: Nueva York. 5. Bogduk, N. Clinical Anatomy of the Lumbar Spine and Sacrum, 3rd ed. 1998, Londres: Churchill Livingstone. p. 261. 6. Fujiwara, A., Tamai, K., Kurihashi, A., et al. «Relationship between morphology of ilio lumbar ligament and lower lumbar disc degeneration». J Spinal Disord 1999, 12(4): p. 348-352. 7. Nagaosa, Y., Kikuchi, S., Hasue, M., et al. «Pathoanatomic mechanism of degenerative spondylolisthesis». Spine 1998, 23(13): p. 1447-1451. 8. Berlemann, U., Jeszenszky, D. J., Buhler, D. W., et al. «The role of lumbar lordosis, vertebral endplate inclination, disc height, and facet orientation in degenerative spondylolisthesis». J Spinal Disord 1999, 12(1): p. 68-73. 9. Hansson, T., Bigos, S., Beecher, P., et al. «The lumbar lordosis in acute and chronic low-back pain». Spine 1986, 11: p.154. 10. Pope, M. H., Bevins, T., Wilder, D. G., et al. «The relationship between anthropometric, postural, muscular, and mobility characteristics of males ages 18-55». Spine 1985, 10: p. 644-648. 11. Pope, M. H. «Risk indicators in low back pain». Ann Med 1989, 21: p. 387. 12. Borenstein, D. G. y S. W. Wiesel. Low Back PainMedical Diagnosis and Comprehensive Management, 3rd ed. 1989, Filadelfia: W.B. Saunders. p. 563. 13. Twomey, L. T. y J. R. Taylor. «Lumbar posture, movement and mechanisms». En: Physical Therapy of the Low Back, L. T. Twomey y J. Taylor, editors. 1987, Nueva York: Churchill Livingstone. p. 51-84. 14. Panjabi, M. M., Goel, V. Oxland, T., et al. «Human lumbar vertebrae-quantitative 3-dimensional anatomy». Spine 1992, 1 7(3): p. 299-306. 15. Nordin, M. y V. H. Frankel. «Biomechanics of bone». En: Biomechanics of the Musculoskeletal System, M. Nordin y V. H. Frankel, editors. 1989, Filadelfia: Lea and Febiger p. 3-29. 16. Granhed, H., Jonson, R., Hansson, T., et al. «The loads on the lumbar spine during extreme weight lifting». Spine 1987,12(2): p. 146-149. 33 17. Natarajan, R. N., Ke, J. H., Andersson, G.B. J. «A model to study the disc degeneration process». Spine 1994, 19(3): p. 239-265. 18. van Dieen, J. H. y H. M. Toussaint. «Spinal shrinkage as a parameter of functional load». Spine 1993, 18(11): p. 1504-1514. 19. Holm, S., y A. Nachemson. «Variations in the nutrition of the canine intervertebral disc induced by motion». Spine 1983, 8: p. 866-873. 20. Kirkaldy-Willis, W. H. «Three phases of the spectrum of degenerative disease». En: Managing Low Back Pain, W. H. Kirkaldy-Willis and C.V. Burton, editors. 1992, Nueva York: Churchil-Livingstone. p. 105-119. 21. Haughton, V. M., Lim, T. H., An, H. «Intervertebral disk appearance correlated with stiffness of lumbar spinal motion segments». Am J Neuroradiol 1999, 20(6): p. 1161-1165. 22. Goel, V. K., Kong, W., Han, J. S., et al. «A combined finite element and optimization investigation of lumbar spine mechanics with and without muscles». Spine 1993, 18: p. 1531. 23. Panjabi, M. M. «The stabilizing system of the spine, Part I. Function, dysfunction, adaptation, and enhancement». J Spinal Disord 1992, 5(4): p. 383389. 24. Yong-Hing, K. y W. H. Kirkaldy-Willis. «The pathophysiology of degenerative disease of the lumbar spine». Orthop Clin North Am 1983, 14(3): p. 491-504. 25. Kim, Y. E., Goel, V. K., Weinstein, J. N., et al. «Effect of disk degeneration at one level on the adjacent level in axial mode». Spine 1991, 16(3): p. 331-335. 26. Basmajian, J. V. y C. J. DeLuca. Muscles AliveTheir Functions Revealed by Electromyography. 1985, Baltimore: Williams & Wilkins. 27. Biering-Sorensen, F. «Physical measurements as risk indicators for low-back trouble over a oneyear period». Spine 1984, 9(2): p. 106-119. 28. Cady, L. D., Bischoff, D. P., O’Connell, E. R., et al. «Strength and fitness and subsequent back injuries in firefighters». J Occup Med 1979, 21(4): p. 269272. 29. Fortin, J. D. «Weight lifting». En: The Spine in Sports, R. G. Watkins, et al., editors. 1996, St. Louis: Mosby. p. 484-498. 30. McGill, S. M. «Low back exercises: evidence for improving exercise regimens». Phys Ther 1998, 78(7): p. 754-765. 34 PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO PARA LA ESPALDA • FORMA Y FUNCIÓN MUSCULOESQUELÉTICAS DE LA ESPALDA 31. LaBan, M. M., Raptov, A. D., Johnson, E. W. «Electromyographic study of function of iliopsoas muscle». Arch Phys Med Rehabil 1965, 45: p. 676-679. 32. Liemohn, W. P., Snodgrass, L. B., Sharpe, G. L. «Unresolved controversies in back management». J Orthop Sports Phys Ther 1988, 9(7): p. 239-244. 33. Department of the Army. Physical Fitness Training 1999, Washington, D. C. 34. Kendall, F. P., McCreary, E. K., Provance, P. G. Muscles: Testing and Function. 1993, Baltimore: Williams & Wilkins. 35. Mutoh, Y. «Low back pain in butterfliers». En: Swimming Medicine IV, B. Eriksson and B. Furberg, editors. 1978, Baltimore: University Park Press. 36. Nachemson, A. L. The lumbar spine–an orthopaedic challenge. Spine 1976, 1: p. 59-71. 37. Axler, C. T. y S. M. McGill. Low back loads over a variety of abdominal exercises: searching for the safest abdominal challenge. Med Sci Sports Exerc 1997, 29(6): p. 804-811. 38. Juker, D., McGill, S., Kropf, P., et al. Quantitative intramuscular myoelectric activity of lumbar portions of psoas and the abdominal wall during a wide variety of tasks. Med Sci Sports Exerc 1998, 30(2): p. 301-310. 39. Sparling, P. B., Millard-Stafford, M., Snow, T. K. Development of a cadence curl-up test for college students. Res Q Exerc Sport, 1997, 68(4): p. 309-316. 40. Bogduk, N. A reappraisal of the anatomy of the human lumbar erector spinae. J Anat 1980, 131(3): p. 525-540. 41. Williard, F. H. «The muscular, ligamentous and neural structure of the low back and its relation to back pain». En: Movement, Stability & Low Back Pain, A. Vleeming, et al., editors. 1997, Nueva York: Churchill Livingstone. p. 3-35. 42. Gray, H. Anatomy, Descriptive and Surgical. Revised American edition, from the 15th English edition. 1978, Nueva York: Bounty Books. p. 1257. 43. Lockhart, R. D., Hamilton, G. F., Fyfe, F. W. Anatomy of the Human Body. 1959, Filadelfia: J.B. Lippincott. p. 705. 44. Strait, L. A., Inman, V. T., Ralston, H. J. «Sample illustrations of physical principles selected from 45. 46. 47. 48. 49. 50. 51. 52. 53. 54. 55. 56. physiology and medicine». Am J Phys 1947, 15: p. 375. Floyd, W. F. y P. H. S. Silver. «The function of the erectores spinae muscles in certain movements and postures in man». J Physiol 1955, 129: p.184. Dolan, P. y M. A. Adams. «The relationship between EMG activity and extensor moment generation in the erector spinae muscles during bending and lifting activities». J Biomech 1993, 26(4/5): p. 513-522. Kippers, V. y A. W. Parker. «Posture related to myoelectric silence of erectores spinae during trunk flexion». Spine 1984, 9(7): p. 740-745. Tveit, P., Daggfeldt, K., Hetland, S., et al. «Erector spinae lever arm length variations with changes in spinal curvature». Spine 1994, 19: p. 199. Hemborg, B., Moritz, U., Hamberg, J., et al. «Intra-abdominal pressure and trunk muscle activity during lifting-III. Effect of abdominal muscle training in chronic low-back patients». Scand J Rehabil Med 1985, 17: p. 15-24. Toussaint, H. M., de Winter A. F., de Hass, Y., et al. «Flexion relaxation during lifting: implications for torque production by muscle activity and tissue strain at the lumbosacral joint». J Biomech 1994, 28(2): p. 199-210. Parnianpour, M., Bejjani, F. J., Pavlidis, L. «Worker training: the fallacy of a single, correct lifting technique». Ergonomics 1987, 30: p. 331-334. Dolan, P., Mannion, A. F., Adams, M. A. «Passive tissues help the back muscles to generate extensor moments during lifting». J Biomech 1994, 27(8): p. 1077-1085. Ahern, D. K., Hannon, D. J., Goreczny, A. J. «Correlation of chronic low-back pain behavior and muscle function examination of the flexion-relaxation response». Spine 1990, 15: p. 92. Bartelink, D. L. «The role of abdominal pressure in relieving the pressure on the lumbar intervertebral discs». J Bone Joint Surg 1957, 39B: p. 718. Morris, J. M., Lucas, D. B., Bresler, B. «The role of trunk muscles in stability of the spine». J Bone Joint Surg 1961, 43A: p. 327. Harman, E. A., Frykman, P. N., Clagett, E. R. «Intra-abdominal and intra-thoracic pressures during lifting and jumping». Med Sci Sports Exerc 1988, 20(2): p. 195-201. CAPÍTULO 1 / ANATOMÍA Y BIOMECÁNICA DEL TRONCO 57. Kapandji, I. A. The Physiology of joints, Vol III. The Trunk and the Vertebral Column. 1982, Nueva York: Churchill Livingstone. 58. Leskinen, T. P. J., Stalhammer, H. R., Kuorinka, I. A. A., et al. «Hip torque, lumbosacral compression, and intraabdominal pressure in lifting and lowering tasks». En: Biomechanics IX-B International Series on Biomechanics, R. P. Winter, et al., editors 1983, Champaign, IL: Human Kinetics. p. 55. 59. Hemborg, B. y U. Moritz. «Intra-abdominal pressure and trunk muscle activity during lifting-II. Chronic low-back patients». Scand J Rehabil Med 1985, 17: p. 5-13. 60. McGill, S. M. y R. W. Norman. 1986 Volvo Award in Biomechanics-partitioning of the L4-L5 dynamic moment into disc, ligamentous, and muscular components during lifting. 1986, 11: p. 666. 61. Nachemson, A. L., Andersson B. J., Schultz, A. B. «Valsalva maneuver biomechanics: effects on lumbar trunk loads of elevated intraabdominal pressures». Spine 1986, 11: p. 476. 62. Cholewicki, J., Juluru, K., McGill, S. M. «Intra-abdominal pressure mechanism for stabilizing the lumbar spine». J Biomech 1999, 32(1): p. 13-17. 63. Bogduk, N. y J. E. Macintosh. «The applied anatomy of the thoracolumbar fascia». Spine 1984, 9: p. 164-170. 64. Macintosh, J. E., Bogduk, N., Gracovetsky, S. «The biomechanics of the thoracolumbar fascia». Clin Biomech 1987, 2: p. 79-83. 35 65. Gracovetsky, S. y H. Farfan. «The optimum spine». Spine 1986, 11(6): p. 543-571. 66. Gracovetsky, S. «The abdominal mechanism». Spine 1985, 10(4): p. 317-324. 67. McGill, S. M. y R. W. Norman. «Potential of lumbodorsal fascia forces to generate back extension moments during squat lifts». J Biomed Eng 1988, 10(July): p. 312. 68. Richardson, C., Jull, G., Hodges, P., et al. Therapeutic Exercise for Spinal Stabilization in Low Back Pain-Scientific Basis and Clinical Approach. 1999, Londres: Churchill Livingstone. p. 191. 69. Cholewicki, J., McGill, S. M., Norman, R. W. «Lumbar spine loads during the lifting of extremely heavy weights». Med Sci Sports Exerc 1991, 23(10): p. 1179-1186. 70. Potvin, J. R., McGill, S. M., Norman, R. W. «Trunk muscle and lumbar ligament contributions to dynamic lifts with varying degrees of trunk flexion». Spine 1991, 16: p. 1099. 71. McGill, S. M. y R. W. Norman. «Effects of an anatomically detailed erector spinae model on L4/L5 disc compression and shear». J Biomech 1987, 20: p. 591-600. 72. Vleeming, A., Pool-Goudzwaard, A. L., Stoeckhart, R., et al. «The posterior layer of the thoracolumbar fascia: its function in load transfer from spine to legs». Spine 1995, 20(7): p. 753-758. 73. Saal, J. A. y J. S. Saal. «Nonoperative treatment of herniated lumbar intervertebral disc with radiculopathy-an outcome study». Spine 1989, 14(4): p. 431-437. CAPÍTULO 2 FLEXIBILIDAD, GRADO DE MOVILIDAD Y FUNCIÓN DE LA REGIÓN LUMBAR INTRODUCCIÓN, 37 CINEMÁTICA, 38 Cinemática de la columna vertebral, 39 Cinemática de la articulación iliofemoral, 39 Factores especiales que afectan a la cinemática, 41 Efectos del envejecimiento y las enfermedades sobre el grado de movilidad (ROM) lumbosacro, 41 Efectos del sexo sobre el ROM lumbosacro, 42 EXAMEN DEL ROM LUMBOSACRO E ILIOFEMORAL, 43 ROM lumbosacro, 43 Técnicas de distracción cutánea, 43 Crítica de las técnicas de distracción cutánea, 43 Pruebas con inclinómetro, 44 Crítica de las pruebas con inclinómetro, 44 Combinación de las técnicas de distracción cutánea e inclinómetro, 45 Unidad de flexión-extensión del ROM de la espalda, 46 Unidad de flexión lateral/rotación del ROM de la espalda, 46 Curva flexible, 46 Técnicas alternativas para medir la anteroflexión y posteroflexión, 47 Wendell Liemohn Gina Pariser ROM iliofemoral, 48 ROM de flexión de la articulación coxofemoral (prueba de Thomas), 48 ROM de extensión de la articulación coxofemoral, 49 Prueba de elevación de la pierna extendida, 49 Prueba de extensión activa de la rodilla, 50 Pruebas combinadas (tocarse los dedos del pie con los dedos de la mano, y prueba de sentarse-yalcanzar), 51 Consideraciones sobre la seguridad, 51 Validez y fiabilidad, 52 Repetibilidad de las mediciones, 53 Colocación del instrumental, 53 Variación diurna, 54 AUMENTO DEL ROM, 54 Aspectos neurológicos y mecánicos de la mejora del ROM, 54 Relajación muscular, 54 37 38 PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO PARA LA ESPALDA • FORMA Y FUNCIÓN MUSCULOESQUELÉTICAS DE LA ESPALDA Elongación del tejido conjuntivo, 54 Viscoelasticidad, 55 Relajación de la tensión y el resbalamiento, 57 Regímenes de estiramiento, 57 Estiramientos dinámicos, 57 Estiramientos estáticos, 57 Facilitación neuromuscular propioceptiva, 58 Estudios sobre las técnicas de estiramientos mediante FNP y EE, 58 Papel de la inhibición recíproca/autógena, 58 Otros programas para mejorar el ROM, 59 Extensión activa no balística de la rodilla, 59 Entrenamiento del grado de movilidad dinámico, 59 Estiramientos aislados activos, 59 Relevancia clínica, 60 Consideraciones generales sobre el ROM, 61 CONCLUSIONES, 61 BIBLOGRAFÍA, 61 INTRODUCCIÓN La flexibilidad está relacionada con la capacidad para mover una articulación en todo su grado de movilidad o amplitud (ROM = range of movement). Las deficiencias del grado de movilidad de la columna vertebral y sus estructuras de soporte se consideran indicadores pronósticos de la lumbalgia (1-3). El mantenimiento de un buen ROM en la articulación iliofemoral y las articulaciones vertebrales es primordial para la buena salud de la espalda. Además, en personas con lumbalgia crónica, los regímenes de ejercicio para mejorar el ROM del tronco y la articulación coxofemoral se consideran terapéuticos. El grado de movilidad es un término preferible al de flexibilidad cuando se expone este concepto, porque implica que el movimiento puede medirse en más de una dirección. Por ejemplo, aunque la mujer de la figura 2-1 muestra un grado excepcional de hiperextensibilidad, llamar flexibilidad a la hiperextensibilidad podría resultar confuso. Aunque los términos flexibilidad y grado de movilidad se empleen a veces Figura 2-1. Flexibilidad es la palabra adecuada para describir la hiperextensibilidad de esta deportista. Usar la palabra flexibilidad para describir un movimiento de extensión puede resultar confuso; por esta razón suele usarse en su lugar grado de movilidad. como intercambiables y en esencia puedan tener el mismo significado, en este libro se usará con más frecuencia el acrónimo ROM que el término flexibilidad. Los temas principales que se tratarán en este capítulo son la cinemática de la columna, la cinemática de la articulación iliofemoral, la determinación del ROM y su relación con la función de la región lumbar, así como la mejora del grado de movilidad. CINEMÁTICA La dinámica es el estudio de las fuerzas y movimientos. La cinemática es una parte de la mecánica dedicada sólo al estudio del movimiento sin tener en cuenta fuerzas como las que imponen la contracción muscular, la gravedad o las fuerzas de colisión en los deportes de contacto. CAPÍTULO 2 / FLEXIBILIDAD, GRADO DE MOVILIDAD Y FUNCIÓN DE LA REGIÓN LUMBAR Cinemática de la columna vertebral 39 parecida, la rotación mínima en el plano transverso se aprecia en el último segmento móvil (es decir, L5S1); la orientación de las articulaciones interapofisarias restringe los movimientos de rotación entre las vértebras lumbares, pero sobre todo entre L5 y S1 (Figura 2-2). La figura 1-13 del capítulo 1 presenta información gráfica sobre el grado de movilidad del tronco en todos los planos. La figura 1-13B merece atención especial; muestra los extremos del ROM entre la hiperextensión y la flexión lumbosacras. La flexión lumbar, en esencia, consiste en la desaparición de la curva lordótica. En condiciones normales, no se produce más flexión que la desaparición de esta curva. La figura 2-3 muestra los límites de la flexión en el plano sagital. Aunque los ligamentos supraespinosos e interespinosos y los ligamentos amarillos restringen la flexión en el plano sagital, los ligamentos de las articulaciones interapofisarias son los principales responsables de la limitación (6). El choque de las apófisis articulares inferiores con la lámina de la vértebra inferior es el principal factor que limita los movimientos de hiperextensión en el plano sagital (6) (véase la Figura 1-13B, cap. 1). Estas restricciones del movimiento son consideraciones importantes en el análisis y prescripción de actividades para el ROM del tronco. Los movimientos posibles de una vértebra son rotación y traslación. En la rotación el movimiento ocurre sobre un punto o eje fijos; se mide en grados y se ejemplifica con la flexión y extensión en el plano sagital, la flexión lateral (o lateroflexión) en el plano frontal y la rotación en el plano transverso (horizontal). El movimiento de traslación ocurre cuando todas las partes del cuerpo (p. ej., una vértebra) adoptan la misma dirección de movimiento (p. ej., arriba o abajo, adelante o atrás). La traslación intervertebral de los segmentos móviles sanos es mínima y se mide en milímetros. En casos patológicos de espondilolistesis, la traslación de L5 sobre S1 puede superar los 2 cm en casos graves. En el deporte, la espondilolistesis es el resultado de fuerzas excepcionales impuestas sobre la unión lumbosacra. En condiciones normales, el centro instantáneo de flexión-extensión y lateroflexión de un segmento móvil de la columna lumbar se halla en el disco (4). Si el disco intervertebral sufre una lesión o daños, el centro instantáneo o eje de rotación puede migrar, y la estructura se torna menos estable al producirse ajustes compensatorios (5). Los límites y valores representativos del ROM lumbosacro aparecen en la tabla 2-1. El ROM lumbosacro disminuye en dirección caudal a cefálica respecto al movimiento en el plano sagital. En la lateroflexión en el plano frontal, el grado de movilidad disminuye en dirección cefálica a caudal. De forma Cinemática de la articulación iliofemoral El ROM iliofemoral es menos ambiguo que el ROM lumbar. En el plano sagital, lo normal son 10 grados de extensión y 125 grados de flexión (7). En el plano Tabla 2-1. Valores representativos de los grados de rotación de la columna lumbar COMBINADAS HACIA UN LADO HACIA UN LADO FLEXIÓN/EXTENSIÓN ANTEROFLEXIÓN ROTACIÓN AXIAL (EJE INTERESPACIO L1-L2 L2-L3 L3-L4 L4-L5 L5-S1 DE ROTACIÓN+X) (EJE DE ROTACIÓN Z) (EJE DE ROTACIÓN Y) LÍMITES DE ÁNGULO LÍMITES DE ÁNGULO LÍMITES DE ÁNGULO LA AMPLITUD REPRESENTATIVO LA AMPLITUD REPRESENTATIVO LA AMPLITUD REPRESENTATIVO (GRADOS) (GRADOS) (GRADOS) (GRADOS) (GRADOS) (GRADOS) 5-16 8-18 6-17 9-21 10-24 12 14 15 16 17 3-8 3-10 4-12 3-9 2-6 6 6 8 6 3 1-3 1-3 1-3 1-3 0-2 2 2 2 2 1 (Adaptado de White, A.A., y Panjabi, M.M. Clinical Biomechanics of the Spine, 2.ªedición. Filadelfia: J. B. Lippincott, 1990, p. 107.) 40 PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO PARA LA ESPALDA • FORMA Y FUNCIÓN MUSCULOESQUELÉTICAS DE LA ESPALDA Vértebra torácica Carilla articular Vértebra lumbar Carilla articular controlan la posición de la pelvis; si uno de estos cabestrantes está demasiado tenso, la persona afectada tendrá dificultad para controlar la posición de la pelvis con la musculatura del tronco (Figura 2-4). Por ejemplo, la tirantez de los músculos psoas, ilíaco o recto femoral puede causar hiperlordosis. De la misma forma, la tirantez de los isquiotibiales puede borrar la curva lumbar y causar espalda plana. La tirantez de los flexores o extensores de la cadera limita gravemente la eficacia de la musculatura abdominal (aunque estos músculos sean poderosos) para proteger la columna y reaccionar ante fuerzas a las que pueda someterse. Por ejemplo, la tirantez de los isquiotibiales puede impedir la compensación ortostática de la articulación iliofemoral cuando se mete el pie accidentalmente en un agujero. En este caso, la columna se ve obligada a soportar la tensión inesperada por culpa de la tirantez de los isquiotibiales. Aunque una columna sana pueda absorber tensiones de este tipo, estos incidentes pasan factura a la larga. Un punto importante que debemos recordar es que el control de la pelvis con la musculatura del FLEXIÓN frontal, lo esperable son 45 grados de abducción y 10 grados de aducción; en el plano transverso, lo normal son 45 grados de rotación medial y lateral (7). Además de por la cápsula articular, la extensión de la articulación coxofemoral está limitada por los músculos ilíaco y psoas. Cuando se produce la extensión de la rodilla, la flexión de la articulación coxofemoral está limitada por los músculos isquiotibiales diartrodiales. Como la pelvis constituye los cimientos de la columna vertebral, la tirantez de los flexores o extensores de la articulación iliofemoral afecta a la integridad de la columna. Estos músculos que cruzan la articulación coxofemoral pueden verse como «cabestrantes» que Lor do sis lum bar Figura 2-2. Nótese la diferencia en la orientación de las carillas articulares entre las vértebras torácicas y lumbares. En las vértebras lumbares, esta orientación reduce al mínimo los movimientos de rotación. Figura 2-3. La flexión lumbosacra es en esencia el despliegue y enderezamiento de la lordosis lumbar. CAPÍTULO 2 / FLEXIBILIDAD, GRADO DE MOVILIDAD Y FUNCIÓN DE LA REGIÓN LUMBAR Músculos abdominales Psoas mayor Erector de la columna Glúteo mayor 41 billo afecta a la biomecánica de las fases de choque del talón y despegue del pie durante la marcha. La tirantez del tendón de Aquiles puede impedir la fase de choque del talón y, por tanto, existirá menos distancia para absorber la fuerza de los pasos; de forma parecida, la tirantez de los músculos del compartimiento anterior puede impedir la absorción de la fuerza en el retropié. Si un corredor hace mucho ruido en cada zancada y supera el amortiguamiento de los pies de las articulaciones más distales a proximales de las extremidades inferiores, correr, que suele considerarse una actividad que mejora la función de la columna, podría ser perjudicial por las vibraciones que se ve obligada a absorber la columna si no se produce el amortiguamiento en las articulaciones distales. Factores especiales que afectan a la cinemática Isquiotibiales Figura 2-4. Los músculos principales que cruzan la articulación coxofemoral pueden considerarse cabestrantes que controlan la postura de la pelvis. Como la pelvis es la base de la columna, ésta puede ser vulnerable a lesiones si dichos músculos están demasiado tensos. tronco es fundamental para el buen funcionamiento vertebral y para la salud de la espalda; la vulnerabilidad a la lumbalgia aumenta si la posición de la pelvis no se controla con la musculatura del abdomen y la espalda. Como la tirantez de los isquiotibiales es más prevalente que la tirantez de los flexores de la cadera, estos músculos suelen ser los culpables, sobre todo en el hombre. La tirantez de los flexores de la cadera no es tan habitual como la de los extensores, y tal vez se aprecie más en las mujeres que en los hombres. El grado de movilidad de las articulaciones distales a la articulación coxofemoral también es importante para la absorción de las fuerzas que soporta la columna. Por ejemplo, la reducción del ROM del to- Muchos factores distintos influyen en la cinemática de la columna y la articulación iliofemoral. Es evidente que las enfermedades o lesiones de la columna afectan a la cinemática articular. Menos obvios son los efectos de la edad y el sexo. Estos factores se expondrán más adelante. Efectos del envejecimiento y las enfermedades sobre el ROM lumbosacro. La figura 1-13A y B muestra el grado de movilidad iliofemoral y vertebral durante la flexión en el plano sagital. Kendall y otros (7) propusieron que, durante los estirones de crecimiento de la pubertad, la tirantez de los músculos isquiotibiales y los aumentos desproporcionados de la longitud de las extremidades afectan negativamente a la flexibilidad. No obstante, en un estudio realizado con más de 600 estudiantes adolescentes, los resultados hacen pensar que el crecimiento durante este período no provoca una reducción de la flexibilidad (8). Más bien el estudio sugiere que con el envejecimiento se produce un declive progresivo de la movilidad vertebral (3, 9-11). Twomey y Taylor (12) documentaron la reducción del grado de movilidad lumbosacra con la edad, en concreto durante los movimientos de extensión, pero no siempre se ha apreciado esto (11). En las personas inactivas no se sabe cuánto de la reducción del ROM se debe al envejeci- 42 PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO PARA LA ESPALDA • FORMA Y FUNCIÓN MUSCULOESQUELÉTICAS DE LA ESPALDA A B C Figura 2-5. En el método modificado de Schober (A) se hace una marca en la línea media entre las dos espinas ilíacas posterosuperiores; luego, se hace una segunda marca 15 cm por encima de este punto. Se mide la distancia entre las dos señales durante la flexión (B) y extensión (C) máximas. miento per se y cuánto a la reducción de la actividad debido a la edad. Una razón propuesta del declive del ROM de extensión es el mayor cuidado que se tiene con los movimientos de extensión que con los de flexión a medida que se envejece (10). La investigación sobre la reducción del ROM en personas con lumbalgia presenta datos diversos. Mellin (3) halló una mayor disminución de los movimientos de flexión en esta población. De acuerdo con ese dato, McGregor y otros (13), mediante técnicas potenciométricas computerizadas, descubrieron que las personas con lumbalgia presentaban un ROM lumbosacro de flexión mucho menor que las personas asintomáticas; sin embargo, no apreciaron diferencias significativas en el ROM lumbosacro de extensión, lateroflexión o rotación. En contraste, Youdas y otros (14), en un estudio sobre hombres con lumbalgia, hallaron que la reducción del ROM lumbosacro de extensión y rotación era mayor que la del de flexión. Cuando se tuvo en cuenta las variables de la edad y la lumbalgia, Ensink y otros (15) no encontraron una correlación entre la edad y el grado de movilidad lumbosacro (ROML). La pérdida del ROML asociada con el envejecimiento fisiológico está causada por el aumento de la rigidez de los discos intervertebrales por cambios histológicos; ya no se concibe la idea de que el ROML se reduzca por el adelgazamiento de los discos con la edad (6). Aunque ningún estudio haya confirmado la idea de que el ROM mejore al llegar a la edad adulta como un proceso puramente cronológico, McGregor y otros (13) descubrieron que la edad por sí sola no podía explicar la variabilidad que apreciaron en el ROML de la columna. Los datos de Buchalter y otros (16) concordaron con éstos; por eso, las únicas conclusiones que cabe extraer son que el estilo de vida desempeña un papel fundamental en la disminución del ROML con la edad, y que esta variabilidad del ROML aumenta con la edad (17). También otros procesos patológicos afectan al ROML; por ejemplo, la presencia de osteófitos se relaciona con la edad y restringe la movilidad (18). Efectos del sexo sobre el ROML. No existe unanimidad sobre el efecto exacto del sexo sobre el ROML (ROM lumbosacro). MacRae y Wright (19) y McGregor y otros (13) apreciaron mayor ROML en flexión en los hombres que en las mujeres. White y Panjabi (5) documentaron que, en el plano sagital, la movilidad del hombre supera la de la mujer, si bien en el plano frontal sucede lo contrario. Ensink y otros (15) no hallaron una correlación entre el sexo y el ROML de pacientes de espalda. CAPÍTULO 2 / FLEXIBILIDAD, GRADO DE MOVILIDAD Y FUNCIÓN DE LA REGIÓN LUMBAR EXAMEN DE LOS ROM LUMBOSACRO E ILIOFEMORAL La flexibilidad, o ROM, es específica de cada articulación; determinar el ROM de unas cuantas articulaciones no sirve como indicador de la flexibilidad de otras aunque se mida el mismo movimiento articular en la extremidad contralateral. Las pruebas empleadas para medir la flexibilidad (es decir, según su relación con la región lumbar) van de más sencillas a más complejas; a continuación, expondremos un ejemplo de las mediciones clínicas más utilizadas, con sus ventajas e inconvenientes. ROM lumbosacro En este apartado se describen las pruebas que miden específicamente el ROML de forma distinta al ROM de la articulación coxofemoral. Son técnicas de distracción cutánea y pruebas con inclinómetro. Técnicas de distracción cutánea. La prueba original de Schober descrita por Ensink y otros (15) y las modificaciones posteriores de la primera prueba (19, 20) suelen citarse en la literatura como técnicas de distracción cutánea. Estas pruebas consisten en tomar mediciones entre dos puntos de referencia mientras el sujeto (a) permanece primero de pie en una postura erguida normal y (b) luego, adopta la posición de tocarse los pies con los dedos de la mano. A medida que se inclina hacia delante, aumenta la distancia entre los dos puntos de referencia (es decir, distracción de la piel). La distancia entre los dos puntos en bipedestación se resta a la distancia entre los dos puntos en la posición de anteroflexión. En la prueba original de Schober, el punto de referencia era la unión lumbosacra (15). Tras marcar este punto, el examinador hace una segunda marca 10 cm por encima de la unión lumbosacra mientras el sujeto adopta una postura relajada en bipedestación. Tras adoptar la postura de tocarse los pies con los dedos de la mano, se mide la distancia entre las dos marcas. Un aumento de al menos 5 cm en la distancia (es decir, 15 cm) se considera un valor normal. Un problema específico de esta técnica es localizar exactamente la unión lumbosacra (21). MacRae y Wright (19) modificaron la prueba ori- 43 ginal de Schober situando los puntos de referencia 5 cm por debajo y 10 cm por encima de una marca en la línea media que conecta los «hoyuelos de Venus» (articulación sacroilíaca) que aproximan la unión lumbosacra. Afirmaron que el punto de referencia era más fácil de hallar que la unión lumbosacra. Un aumento de la distancia de al menos 5 cm se considera un valor normal. Aunque los hoyuelos de Venus sean más fáciles de encontrar que la unión lumbosacra, aproximadamente un cuarto de la población no presenta este punto anatómico de referencia (21). Williams y otros (20) modificaron aún más la técnica de Schober. El punto inferior de referencia (es decir, la marca de 0 cm) fue la intersección vertebral de una línea horizontal entre las espinas ilíacas posterosuperiores (EIPS), por lo general fáciles de identificar (Figura 2-5). (Sin embargo, hay que reparar en que las EIPS se encuentran al nivel de la segunda vértebra sacra.) El punto de referencia superior se marca a una distancia de 15 cm por encima del primero. Además de la medición del ROM de flexión, los mismos investigadores determinaron que puede medirse el ROM de extensión con esta técnica. Cuando se adopta la postura de hiperextensión, los puntos de referencia se aproximan (es decir, median menos de 15 cm). Williams y otros (20) calcularon los coeficientes interevaluadores e intraevaluadores de esta técnica; la mayoría de sus correlaciones fueron bastante buenas. En nuestro empleo inicial de esta técnica con tres cohortes, los coeficientes de la correlación intraclases para mediciones repetidas con el mismo aparato fueron 0,92 a 0,98 en flexión y 0,92 a 0,94 en extensión (22). Crítica de las técnicas de distracción cutánea. Aunque Mayer y Gatchel (23) no criticaron la técnica modificada de Schober, afirmaron que (a) los puntos anatómicos de referencia de las dos primeras versiones de las pruebas de Schober eran muy difíciles de encontrar, (b) las técnicas de Schober no tenían en cuenta las grandes variaciones en la altura y (c) sólo pudo medirse el ROM de flexión. Aunque la técnica de Williams y otros (20) evita el primer y tercer inconvenientes enumerados por Mayer y Gatchel (23), no se tienen en cuenta las medidas extremas de complexión en esta técnica. Por ejemplo, la distancia de 15 cm abarcaría distintos segmentos móviles en una persona de 140 cm que en una persona de 170 cm de 44 PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO PARA LA ESPALDA • FORMA Y FUNCIÓN MUSCULOESQUELÉTICAS DE LA ESPALDA A B C Figura 2-6. Inclinómetro (M. I. E: Medical Research, Leeds, Reino Unido). Una vez colocado el instrumento sobre la parte del cuerpo que debe moverse, el dial del inclinómetro se pone a cero. Realizado el movimiento pasivo o activo, es fácil apreciar el número de grados. Se describe la determinación de la movilidad lumbar con la prueba con inclinómetro de Keeley y otros (24). Se colocan los inclinómetros sobre el interespacio de D12-L1 y sobre el sacro (A); se recomienda marcar estas posiciones con un rotulador. La persona sometida a prueba adopta una posición máxima de anteroflexión (B); una vez realizada la lectura de los inclinómetros, el paciente vuelve a la posición inicial. Luego, se pone las manos en las caderas y, con las rodillas extendidas, el paciente adopta una posición de hiperextensión máxima y se procede a la lectura de los inclinómetros (C). Luego, se obtiene el total del grado de movilidad con cada inclinómetro. altura. No obstante, si los pacientes se comparan consigo mismos durante la rehabilitación, los inconvenientes son menos graves. De las tres técnicas descritas por Schober, nuestros pacientes estaban más cómodos usando las EIPS como punto de referencia inicial según abogan Williams y otros (20), en vez de la unión lumbosacra o los hoyuelos de Venus presentados en otros protocolos de Schober descritos. Pruebas con inclinómetro. El goniómetro se usa con eficacia para medir el ROM de las extremidades, aunque es menos eficaz para el ROM vertebral. El inclinómetro líquido (también existe un inclinómetro electrónico) es una opción frente a las técnicas con goniómetro tradicional (Figura 2-6). Mayer y otros (21) desarrollaron un protocolo con inclinómetro que delinea la movilidad lumbar en el plano sagital respecto a la de la articulación coxofemoral. Además de su excelente fiabilidad, estos investigadores descubrieron que su técnica con un inclinómetro era mejor que los análisis radiográficos. Con posterioridad, los miembros de este grupo desarrollaron un protocolo con dos inclinómetros que también permitía evaluar el ROM en extensión (24). Crítica de las pruebas con inclinómetro. Aunque Keeley y otros (24) describieron un índice de fiabilidad de 0,90 en la administración de la prueba con doble inclinómetro, los índices registrados por Williams y otros (20) para la misma prueba fueron muy bajos en dos personas. En nuestro estudio con la técnica del doble inclinómetro, los coeficientes de correlación intraclases (CCI) variaron entre 0,95 y 0,98 (flexión) y entre 0,87 y 0,96 (extensión) (22). No obstante, se obtuvieron CCI igualmente altos en pruebas posteriores en nuestro laboratorio con un solo investigador (25). En un estudio más amplio, Saur y otros (26) validaron la técnica con inclinómetro frente a las técnicas radiológicas; aunque los coeficientes del ROM lumbar total (r = 0,94) y el ROM de flexión (r = 0,88) fueron elevados entre las dos técnicas, la correlación del ROM de extensión fue mucho menor (r = CAPÍTULO 2 / FLEXIBILIDAD, GRADO DE MOVILIDAD Y FUNCIÓN DE LA REGIÓN LUMBAR 0,42), lo que sugiere que la última necesita refinarse. (Sin embargo, la exposición siguiente estudia si la validez de la prueba de extensión podría mejorar si se toma la medición en decúbito prono en vez de en bipedestación; esto elimina el miedo a caerse.) En comparación con el goniómetro, el inclinómetro puede ser más fácil de usar al menos para las mediciones del ROM de las extremidades; además, el potencial del inclinómetro para medir el ROM vertebral en el plano transverso (p. ej., la rotación cervical o lumbar) es mucho mejor que el del goniómetro. Nuestros coeficientes de fiabilidad en la reproducción de las pruebas respecto a las mediciones en la elevación pasiva de las piernas extendidas fueron 0,98. Keeley y otros (24) también documentaron una técnica para medir la rotación vertebral con inclinómetro; sin embargo, los coeficientes de fiabilidad que registraron fueron demasiado ba- A B 45 jos para fines científicos. Puede haber, no obstante, implicaciones en el uso del inclinómetro para medir el ROM de la rotación vertebral cuando se controla el progreso del paciente, siempre y cuando las mediciones de la flexibilidad las haga la misma persona. Combinación de las técnicas de distracción cutánea e inclinómetro. El instrumento para medir el grado de movilidad de la espalda (ROME) (Performance Attainment Associates, Roseville, MN) es de reciente aparición; comprende dos aparatos para las mediciones. Uno combina la medición de la distracción cutánea con la medición del inclinómetro con el fin de calcular el ROM de flexión y extensión, el otro puede medir tanto la flexión lateral como la rotación. Las investigaciones son limitadas por lo reciente de la aparición del instrumento (Figura 2-7). C Figura 2-7. Instrumento para medir el grado de movilidad de la espalda. Con el paciente en bipedestación, la unidad de flexión-extensión se coloca sobre el sacro y la unidad braquial sobre el interespacio de D12-L1. Tras la lectura de la inclinación pélvica, el paciente adopta la posición de tocarse los pies con los dedos de la mano al tiempo que se mantiene la unidad braquial sobre el interespacio de D12-L1; se registra la lectura en anteroflexión máxima (A). Tras erguirse el paciente, se adopta una postura de hiperextensión y se anotan las lecturas (B). La unidad de lateroflexión-rotación se coloca sobre D12, y se lee el valor de la lateroflexión en el inclinómetro (no aparece aquí). Cuando se toman las mediciones de rotación (C), el dial horizontal actúa en esencia como una brújula, y el imán pasa por alto cualquier movimiento pélvico que se produzca. (En nuestro estudio con este instrumento, el paciente se sentó en un taburete con el asiento fijo.) (Por cortesía de Performance Attainment Associates, Roseville, MN.) 46 PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO PARA LA ESPALDA • FORMA Y FUNCIÓN MUSCULOESQUELÉTICAS DE LA ESPALDA Unidad del ROM de flexión-extensión de la espalda (fig. 2-7A, B). La unidad empleada en la medición del movimiento de flexión y extensión combina técnicas con inclinómetro y distracción cutánea. Se sostiene un inclinómetro sobre S1 y se mide la inclinación del sacro (es decir, el ROM iliofemoral) después de adoptar el paciente la posición de tocarse los pies con los dedos de la mano. La otra mano manipula el brazo deslizante. Se emplea para medir la distancia hasta el interespacio de D12-L1 mientras el paciente permanece de pie y erguido, se inclina hacia delante y termina inclinándose hacia atrás. Un examinador puede tomar fácilmente la medición con este aparato y sin ayuda. Durante nuestra utilización de la unidad del ROM de flexión-extensión de la espalda con pacientes y personas asintomáticas, el CCI fue 0,80 s respecto a los grados (es decir, la lectura del inclinómetro) y 0,90 s respecto a la distracción cutánea (es decir, lectura en centímetros) (22). Breum y otros (27) combinaron las lecturas en grados y centímetros, y obtuvieron que los coeficientes interevaluadores e intraevaluadores eran satisfactorios para el ROM de flexión [coeficientes de correlación intrainstrumental (CCI) = 0,91 y 0,77, respectivamente]; sin embargo, los coeficientes del ROM de extensión fueron mucho menores para las dos variables (CCI = 0,57 y 0,36, respectivamente). Madson y otros (28), igualmente con personas asintomáticas, siguieron un procedimiento similar combinando las mediciones en grados y centímetros, aunque obtuvieron CCI muy bajos en la flexión y extensión lumbares (CCI = 0,67 y 0,78, respectivamente). CONSIDERACIONES SOBRE LA FIABILIDAD DE LAS MEDICIONES DEL ROM: Debe repararse en que, para la determinación de la fiabilidad de varios ensayos, los coeficientes de correlación interclases son más estrictos que los coeficientes de Pearson (29-31). El coeficiente de Pearson es una estadística bivariada y apropiada para la correlación de dos variables distintas; sin embargo, la fiabilidad se considera una estadística univariada en la que la comparación se establece entre resultados sobre la misma variable (30). Además, el cálculo del coeficiente de Pearson se limita al empleo de dos variables; de ahí que las pruebas con múltiples ensayos deban promediarse para generar sólo dos resultados (30, 31). La correlación intercla- ses se limitó aún más porque no puede detectarse la variación ensayo a ensayo en las pruebas (31). Si se emplea la correlación interclases, es posible analizar cambios en las medias y desviaciones estándar entre uno y otro ensayo; además, la correlación interclases se usa para establecer una correlación entre varios ensayos de mediciones univariadas con el fin de determinar la fiabilidad (31). Unidad del ROM de lateroflexión/rotación de la espalda (fig. 2-7C). El marco de esta unidad comprende un inclinómetro en el plano frontal y una brújula en el plano transverso; cuando se toma una de estas mediciones, el marco se coloca en el interespacio de D12-L1. La lateroflexión se mide cuando el sujeto se inclina a derecha o izquierda, y el inclinómetro traduce el movimiento en grados. La medición rotacional emplea una brújula para determinar el movimiento en el plano transverso. Para medir este último, es necesario contar con un campo magnético estable para descontar el efecto con que el movimiento de la cadera puede contribuir al resultado de la rotación; esto se consigue con dos imanes dentro de una carcasa unidos a un cinturón de velcro en la cintura del sujeto entre D12 y S1. En nuestro estudio con el instrumento para el ROM de rotación de la espalda con mediciones repetidas con un solo instrumental y 50 hombres y mujeres asintomáticos, se obtuvieron coeficientes muy altos de fiabilidad interclases (CCI = 0,98) (32). Aunque la rotación del tronco pueda medirse en bipedestación, se consigue un control mejor con el sujeto sentado en un taburete estático. Madson y otros (28) obtuvieron un CCI muy satisfactorio cuando midieron la rotación lumbar (CCI = 0,88 y = 0,93 para la izquierda y derecha, respectivamente) y la flexión lateral lumbar (CCI = 0,91 y 0,95 para la lateroflexión izquierda y derecha, respectivamente). Sin embargo, Breum y otros (27) hallaron una mala fiabilidad intra e interexaminador (CCI = 0,57 y 0,36, respectivamente) cuando usaron el mismo instrumento con sujetos asintomáticos. Curva flexible (Figura 2-8). Se emplea una curva flexible de delineante para medir la movilidad lumbosacra en el plano sagital. Con este instrumento se mide la inclinación pélvica anterior y posterior, o la flexión y extensión lumbares. Youdas y otros (33) em- CAPÍTULO 2 / FLEXIBILIDAD, GRADO DE MOVILIDAD Y FUNCIÓN DE LA REGIÓN LUMBAR A B 47 C Figura 2-8. Empleo de una curva flexible para medir (A) la inclinación pélvica anterior; (B) la columna en posición neutra, y (C) la inclinación pélvica posterior. plearon este instrumento para determinar la movilidad sagital. Sus coeficientes de fiabilidad intrainstrumental (CFI) fueron 0,82 a 0,98 con el método tangencial y 0,84 a 0,98 con el método trigonométrico. Llegaron a la conclusión de que el método tangencial es preferible al trigonométrico en estos movimientos porque requiere menos tiempo. Miller y otros (25) confirmaron que una regla flexible de delineante permitía contrastar la postura neutra de la columna con la postura relajada en bipedestación. Técnicas alternativas para medir la anteroflexión y la posteroflexión. En nuestra investigación sobre el ROM, la mayoría de los individuos empleados en la colección de datos fueron asintomáticos durante sus estudios universitarios. Estas personas no mostraron ninguna dificultad concreta en adoptar posturas de anteroflexión y posteroflexión. Sin embargo, la dificultad que las personas sintomáticas o mayores pueden experimentar para ejercitar movimientos de flexión o hiperextensión máximas puede impedir la obtención de buenas mediciones con estas personas. Si éste es el caso, el protocolo creado por Mellin y otros (34) o Sullivan y otros (10) sería una opción para que las personas se encuentren cómodas al final del ROM durante la flexión o extensión en bipedes- tación (Figura 2-9). Además, cabría usar sus recomendaciones sobre la colocación de los individuos con todas las técnicas descritas en esta sección para medir el ROM en el plano sagital. CONSIDERACIONES SOBRE LOS MOVIMIENTOS DE HIPEREXTENSIÓN: Como la hiperextensión de la columna es un tema que suele pasarse por alto o se malinterpreta, es aconsejable hacer varios comentarios generales. La hiperextensión vertebral es un movimiento natural y es del máximo interés para la biomecánica de la columna mantener esta movilidad. No obstante, se sabe que los movimientos balísticos de hiperextensión de la columna son inadecuados; peores, si no pésimos, serían los movimientos balísticos de rotación. Es cierto que los movimientos lentos y pasivos de hiperextensión controlada suelen ser muy apropiados en los programas de ejercicio para pacientes con discos sintomáticos (9, 35); sin embargo, pocas veces se recomienda la extensión activa (como cuando se utiliza una silla romana) más allá de la lordosis normal (36). En personas con síntomas en el elemento posterior como lesiones interapofisarias o espondilolistesis, los movimientos de hiperextensión dudosamente serían apropiados porque la extensión más allá de la postura neutra podría agravar el problema y 48 PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO PARA LA ESPALDA • FORMA Y FUNCIÓN MUSCULOESQUELÉTICAS DE LA ESPALDA Además de las pruebas clínicas previamente expuestas para el ROM de extensión de la espalda, hay pruebas de campo más sencillas para determinar este ROM, tal y como se muestra en la figura 2-10A. En este caso la persona sometida a prueba coloca las manos bajo los hombros como si fuera a hacer una flexión de brazos. Al hacer el movimiento, la pelvis debe mantener contacto con el suelo mientras se eleva el tórax con la acción de los brazos. Es una prueba pasiva de extensión vertebral porque sólo son activados los músculos de los brazos y la cintura escapular; los músculos de la columna deben estar relajados. Para los lectores familiarizados con el protocolo de ejercicios de espalda de McKenzie, el movimiento es comparable, si bien en este último los movimientos se repiten (9). Como no suele apreciarse la debilidad de los músculos lumbosacros (7), a veces se recurre a una prueba de fuerza activa en decúbito prono (Figura 2-10B). ROM iliofemoral Como se expuso con anterioridad, la biomecánica de la columna se ve afectada negativamente si existe excesiva tirantez en alguno de los grupos de músculos que cruzan la articulación iliofemoral. Los músculos psoas suelen considerarse flexores uniartrodiales de la cadera, si bien cruzan las articulaciones vertebrales de L1 a S1. Como cada músculo psoas se empareja con un músculo ilíaco, y los tendones de sus inserciones discurren juntos, con frecuencia se emplea el nombre colectivo de psoasilíaco, aunque la función del psoas es más compleja por sus inserciones en las vértebras móviles. ROM de flexión de la articulación coxofemoral (prueba de Thomas). La prueba de Thomas se em- Figura 2-9. Las mediciones con inclinómetro y la mayoría de las otras mediciones del grado de movilidad en el plano sagital pueden hacerse en posiciones estables en pacientes con problemas de equilibrio. empeorarlo. Es importante enseñar bien movimientos como los ejercicios de hiperextensión, porque algunas personas no tienen buena percepción cinestésica de su cuerpo cuando ejecutan ciertos ejercicios. plea para medir la tirantez de los flexores uniartrodiales y diartrodiales de la cadera; la prueba para los flexores diartrodiales aparece en la figura 2-11. Es importante que las personas a las que se someta a esta prueba estén familiarizadas con sus peculiaridades. Por ejemplo, si la pierna contralateral se acerca demasiado al pecho, la rotación posterior de la pelvis implicada en este movimiento puede elevar la pierna ipsolateral. Sería un ejemplo de resultado falso positivo (es decir, delata la presencia de tirantez en los flexores de la cadera, aunque en realidad la tirantez se debe a una postura inapropiada del paciente). CAPÍTULO 2 / FLEXIBILIDAD, GRADO DE MOVILIDAD Y FUNCIÓN DE LA REGIÓN LUMBAR 49 Medición de la distancia Figura 2-10. Grado de movilidad pasiva y activa de la extensión de la espalda. ROM de extensión de la articulación coxofemoral. La prueba de elevación de la pierna extendida (EPE) se ha usado durante muchos años. Más recientemente, la prueba de extensión activa de la rodilla ha ganado popularidad. De ellas se hablará en las secciones siguientes. Prueba de elevación de la pierna extendida. La prueba de elevación pasiva de la pierna extendida suele emplearse para medir la tirantez de los músculos isquiotibiales. Según la versión de la prueba de EPE defendida por Kendall y otros (7), en la posición inicial, el individuo es sometido a prueba primero hacia atrás y se le hace girar la pelvis hasta que se adapte perfectamente la región lumbosacra a una mesa o superficie sin acolchar. El examinador le levanta entonces una pierna hasta que la tirantez impida continuar el movimiento al tiempo que coloca una mano sobre la rodilla de la otra pierna para asegurar que la pelvis no gire hacia atrás y altere los resultados (Figura 2-12). Aunque Kendall y otros afirmaron que lo normal era de 80 a 85 grados de flexión coxal, creemos que tal vez sea una meta conservadora en la población atlética. Un inconveniente de esta prueba es que puede que no todos los examinadores eleven el mismo ROM la pierna de una persona debido a las distintas percepciones de resistencia al estiramiento (37). Llegamos a la conclusión de que, con la articulación de la rodilla inmovilizada, la EPE activa supone una opción frente a la EPE pasiva (38). 50 PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO PARA LA ESPALDA • FORMA Y FUNCIÓN MUSCULOESQUELÉTICAS DE LA ESPALDA Figura 2-11. Prueba de Thomas con dos articulaciones. Después de ayudar el examinador al paciente a adoptar una posición en decúbito supino que permita colgar libremente la rodilla de la pierna que se somete a prueba, se lleva hacia atrás el muslo contralateral hasta el punto en que la región lumbosacra entra en firme contacto con la mesa. Son signos positivos de acortamiento cuando la porción posterior del muslo se levanta de la mesa (tirantez del psoasilíaco) o la rodilla se extiende de modo apreciable (tirantez del recto femoral). Se obtiene un resultado falso positivo si el muslo de la pierna contralateral se acerca al tronco y la pelvis gira demasiado posteriormente. Figura 2-12. En la prueba de elevación pasiva de la pierna extendida según Kendall y otros (7), la pelvis gira posteriormente hasta que la región lumbosacra se adapta a la forma de la mesa (preferiblemente, sin acolchar); se eleva una pierna asegurando que la otra no se mueva. Es esencial que el paciente adopte la postura correcta; por ejemplo, si se flexiona la rodilla de la pierna contralateral a la que se eleva, la rotación posterior de la pelvis aumentará el grado de movilidad (unos 10 grados). Por el contrario, si gira hacia delante (es decir, la región lumbosacra no está en contacto con la mesa), el movimiento disminuye. Una clave importante para la ejecución de cualquiera de las pruebas de longitud de los isquiotibiales es la posición de la pelvis. Por ejemplo, si se adopta la posición inicial en decúbito supino con las piernas y caderas flexionadas, la rotación posterior de la pelvis en esta postura permitirá a la pierna elevarse unos pocos grados más (p. ej., unos 10 grados) antes de que la tirantez detenga el movimiento. Hay que tener en cuenta sutilidades como ésta; la consistencia en ellas es esencial. Prueba de extensión activa de la rodilla (Figura 2-13). La extensión activa de la rodilla (EAR) ha ganado popularidad en los últimos años (37, 39, 40). En la posición inicial, las articulaciones coxofemoral y de la rodilla adoptan 90 grados de flexión, por lo que se denomina prueba de 90-90. La EAR es preferida por muchos debido a la rigidez pasiva de las partes blandas, por la respuesta contráctil al estiramiento y Figura 2-13. Extensión activa de la rodilla (prueba de 9090). Según el programa de puntuación más usado, la extensión completa tiene una puntuación de 0, los 80 grados de movimiento de la pierna, 10, etc. CAPÍTULO 2 / FLEXIBILIDAD, GRADO DE MOVILIDAD Y FUNCIÓN DE LA REGIÓN LUMBAR A 51 ba con fines de investigación cogen el muslo de la pierna que se somete a prueba con 90 grados de flexión coxal, con la articulación de la rodilla también en 90 grados; el sujeto extiende entonces la pierna hasta que el muslo «se libera» de las manos que lo asen. Puede utilizarse un inclinómetro o un goniómetro para tomar la medición. Pruebas combinadas (tocarse los pies con los dedos de la mano y prueba de sentarse-y-alcanzar). Con el fin de lograr la diferenciación, las pruebas para medir la longitud de los isquiotibiales y la movilidad lumbosacra se denominan en este libro pruebas combinadas, como la prueba de tocar el suelo con los dedos (TSD) o la prueba de sentarse-y-alcanzar (SA), que aparecen en la figura 2-14. Consideraciones sobre la seguridad. Además de B las cuestiones sobre la validez de las pruebas de TSD y SA, se ha cuestionado el movimiento inherente a ambas pruebas por el posible riesgo para la columna vertebral. Por ejemplo, si estas actividades se hacen repetidamente y si el sujeto presenta tirantez en los isquiotibiales, su excursión limitada en la articulación iliofemoral puede transferir la tensión a las estructuras de la columna (41, 42). Adams y Hutton (43) demostraron que, cuando se produce un movimiento de anteroflexión sin control muscular (p. ej., llevar rápidamente los dedos de la mano hasta tocar los pies), los ligamentos supraespinosos, interespinosos y capsulares sufren un esguince. Figura 2-14. La prueba de tocar los pies con los dedos de la mano (A) y la prueba de sentarse-yalcanzar (B) miden esencialmente la longitud de los isquiotibiales, pero el movimiento pélvico es menor en la prueba de sentarse-y-alcanzar. porque la masa de la extremidad no es tan dada a contaminar los resultados como con la prueba de EPE pasiva (37, 40). A diferencia de la EPE pasiva, con la EAR el examinador no tiene que valorar si lleva o no realmente la extremidad hasta el final del ROM, porque es una prueba activa y el sujeto es el responsable de exhibir el ROM. En el protocolo descrito por Worrell y otros (40), las personas que usan esta prue- Figura 2-15. Estiramiento protegido de los isquiotibiales de Cailliet. 52 PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO PARA LA ESPALDA • FORMA Y FUNCIÓN MUSCULOESQUELÉTICAS DE LA ESPALDA Cailliet (41) afirmó que, aparte del peligro, el ejercicio de SA no mejora apreciablemente la longitud de los isquiotibiales; recomendaba «su estiramiento protector de los isquiotibiales» como alternativa (Figura 2-15). Cailliet sostenía que este estiramiento unilateral de SA previene la tensión y flexión excesivas del área lumbosacra. Sometimos a prueba la hipótesis de Cailliet usando el Monitor Lumbar AdyHall para registrar el ROM lumbosacro mientras 40 adultos asintomáticos (20 hombres y 20 mujeres) realizaban el estiramiento protector de Cailliet y un estiramiento convencional de SA (44). La flexión lumbosacra fue mayor cuando se practicó el SA convencional, aunque estas diferencias no fueron importantes estadísticamente. Uno de los sujetos mostró preferencia por la prueba de Cailliet por sentirse más cómodo que en la SA con las dos piernas extendidas. Intuitivamente, parece como si la rotación posterior de la pelvis inherente al estiramiento protector de los isquiotibiales de Cailliet redujera el momento de inercia del torso en la anteroflexión; esto sugiere que las presiones intradiscales son menores en la ejecución del ejercicio de Cailliet (una pierna extendida) que en el SA convencional (ambas piernas extendidas al mismo tiempo). Aunque la versión con una pierna extendida de la prueba de SA lleve más o menos el doble de tiempo que la versión con las dos piernas extendidas, permite en cambio determinar si existe asimetría. Aunque no se cite la asimetría respecto a la longitud de los isquiotibiales y su relación con el aumento de la posibilidad de problemas lumbosacros, la asimetría en la longitud de los isquiotibiales puede volver a una persona susceptible a las distensiones de estos músculos (45). Además, cuando se contempla la postura como una cadena cinética, la consecución de la simetría tiene sentido. Validez y fiabilidad. Kippers y Parker (46) hallaron que, en adultos jóvenes de ambos sexos, la distancia en la prueba de TSD era un buen indicador de la flexión coxal, aunque no de la flexión vertebral. Se obtuvieron datos comparables en la prueba de SA (con las dos piernas extendidas) con mujeres jóvenes adolescentes (47) y mujeres universitarias (48); obtuvimos los mismos resultados con la prueba de SA (con una pierna extendida) con adultos jóvenes de ambos sexos (49). Ambas pruebas, TSD y SA, se emplean pa- ra aumentar la longitud de los isquiotibiales, sobre todo si el examinador está familiarizado con sus particularidades; además, ambas son medidas muy fiables, si bien ninguna es una buena medición de la movilidad lumbosacra. Como la prueba de TSD pocas veces se emplea excepto como parte de la prueba de Schober, esta exposición se centrará en las particularidades de la prueba de SA. La utilidad de la prueba de SA también se ha cuestionado porque cuando la discrepancia en la longitud es desproporcionada, tal vez oculte el verdadero ROM. Por ejemplo, si una persona tiene brazos largos y piernas cortas, puede esperarse que obtenga buenos resultados en la prueba de SA; por el contrario, si los brazos fueran cortos y las piernas largas, el resultado sería seguramente malo (50). Aunque Wear (51) halló que la excesiva longitud del tronco y brazos respecto a las piernas afectaba significativamente a la puntuación en la prueba de SA en hombres universitarios, Simoneau (48) no consideró que fuera un factor relevante en su estudio con ambos sexos. Hokins y Hoeger (52) desarrollaron una prueba en que la distancia alcanzada se medía primero con la espalda del sujeto contra una pared (u otra superficie vertical); se apuntaba la cifra, y después el sujeto se inclinaba hacia delante y se tomaba la segunda medición. La primera medición se resta de la segunda para obtener un valor neto. El valor neto es una medida más precisa de la longitud de los isquiotibiales, porque se controla así la discrepancia en la longitud de los brazos respecto a las piernas. La posición de los tobillos también puede afectar a la ejecución de la prueba de SA, con independencia de si están extendidas una o dos piernas. En nuestro estudio, hemos hallado que hombres y mujeres asintomáticos alcanzaban aproximada y respectivamente 5 cm y 2 cm más en la prueba de SA con los tobillos en flexión plantar pasiva, en oposición a la dorsiflexión habitualmente necesaria para la ejecución de la prueba (53) (Figura 2-16). Gajdosik y otros (54) repararon en que el rendimiento en la prueba de EPE mejoraba significativamente cuando se permitía la flexión pasiva del tobillo en oposición a la postura fija en dorsiflexión. Estos científicos atribuyeron esta diferencia a la tirantez de las conexiones fasciales entre los músculos gemelo e isquiotibiales, y a la tensión sobre el nervio ciático; las conexiones fasciales en concreto también explicarían las diferencias apreciadas. CAPÍTULO 2 / FLEXIBILIDAD, GRADO DE MOVILIDAD Y FUNCIÓN DE LA REGIÓN LUMBAR 53 culación coxofemoral (es decir, el ángulo sacro) era un mejor indicador de la longitud de los isquiotibiales que la posición de los dedos en la prueba de SA. Kendall y otros (7) creían que la prueba de SA podía servir doblemente en la medición de EPE si el ángulo sacro era el criterio primario para determinar el resultado. Martín y otros (50) hicieron una revisión general de la investigación sobre la prueba de SA. Repetibilidad de las mediciones Se han obtenido coeficientes de correlación más altos en la fiabilidad del ROM del tronco y la articulación coxofemoral cuando se ha estudiado la variabilidad intraexaminadores (56). Por el contrario, se han registrado coeficientes muy bajos de correlación cuando se estudió la variabilidad interexaminadores (20). Al calcular la fiabilidad entre varios ensayos, como se ha expuesto previamente, los coeficientes de correlación intraclases son más estrictos que los coeficientes de Pearson y por eso se prefieren (31). Varios factores distintos afectan negativamente a la fiabilidad de las mediciones repetidas; de algunos hablaremos después. Colocación del instrumental. Mayer y otros (57) estudiaron las varianzas apreciadas en la medición Figura 2-16. Distintas pruebas de sentarse-y-alcanzar. (A) La prueba realizada con un cajón métrico. (B) En la prueba de sentarse-y-alcanzar de Tennessee, se incluye una plataforma de quita y pon para los pies, de modo que puede medirse el grado de movilidad con el pie en dorsiflexión fija y con flexión plantar pasiva (53). Los examinadores que emplean la prueba de SA como medio principal para determinar la longitud de los isquiotibiales siempre deberían tener en cuenta la calidad del movimiento. Un aspecto de la calidad que debe comprobarse es el ángulo del sacro. Si la prueba de SA es la medición, entonces el «ángulo sacro» debería ser 80 grados o más respecto al suelo; sirve de comparación un libro u otro objeto con un ángulo de 90 grados colocado cerca del sacro (Figura 2-17). Este ángulo será inferior a 80 grados en personas con tirantez en los isquiotibiales. Mediante un inclinómetro puesto sobre el sacro, Cornbleet y Woolsey (55) llegaron a la conclusión de que la posición final de la arti- Figura 2-17. Quizá la referencia clave más importante en la prueba de sentarse-y-alcanzar sea el ángulo sacro (y no el número de centímetros alcanzado) porque es un buen indicador de la longitud de los isquiotibiales. Este hombre muestra tirantez o acortamiento de los isquiotibiales; su ángulo sacro es sólo 60-70 grados. 54 PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO PARA LA ESPALDA • FORMA Y FUNCIÓN MUSCULOESQUELÉTICAS DE LA ESPALDA del ROM vertebral en el plano sagital entre examinadores, sujetos e instrumentos. Los instrumentos utilizados fueron el inclinómetro líquido, el cifómetro y el inclinómetro electrónico. En su complejo análisis aislaron la varianza debida a la inconsistencia de los sujetos, las diferencias del instrumental y la fiabilidad interevaluadores e intraevaluadores. Llegaron a la conclusión de que la causa del error al determinar el ROM de una persona se debía con más frecuencia a diferencias en la colocación del instrumental en el sujeto por parte del examinador (p. ej., la variabilidad en la localización de los puntos óseos anatómicos de referencia) que al instrumental en sí. Variación diurna. La variación diurna es también un factor que debe tenerse en cuenta al tomar mediciones repetidas de la flexibilidad. Ensink y otros (15) hallaron que la repetibilidad de las mediciones suele depender de la prueba. Dicho de otro modo, algunos protocolos de las pruebas resultan más afectados que otros por la variación diurna. Por ejemplo, estos investigadores llegaron a la conclusión de que la media del ROM lumbosacro de flexión aumentaba más de 10 grados de la mañana a la tarde usando la técnica con inclinómetro. Los mismos científicos señalaron que también aumentaba significativamente el ROML con la técnica modificada de Schober. Sin embargo, puesto que el cambio no era tan grande como el registrado con el inclinómetro, concluyeron que las técnicas de distracción cutánea no eran tan válidas como las técnicas con inclinómetro. En apariencia, a pesar del método usado para medir el ROML, debe tenerse en cuenta el momento del día en que se toman las mediciones, ya que las variaciones diurnas afectan al protocolo de algunas pruebas más que al de otras. AUMENTO DEL ROM Para mover los segmentos del cuerpo, los músculos antagonistas y su tejido tendinoso deben elongarse en grado suficiente. La musculatura tensa o acortada abarca toda la unidad musculotendinosa y no sólo los elementos contráctiles. Debido a la inhibición recíproca, los elementos contráctiles del grupo de músculos antagonistas se relajan, mientras que los músculos agonistas se contraen activamente. Por tanto, lo que reduce el ROM suele ser la serie de componentes elásticos de los tendones (sobre todo el tendón) y luego los componentes elásticos paralelos (es decir, las vainas de tejido conjuntivo del epimisio, perimisio y endomisio que envuelven las fibras individuales del músculo o grupos de fibras musculares). Aspectos neurológicos y mecánicos de la mejora del ROM Aunque el ROM pueda mejorar aumentando la fuerza del músculo o músculos antagonistas, con mayor frecuencia se opta por una estrategia que reduzca la resistencia de la musculatura (tensa) que sea el objetivo. Esto último se consigue (a) reduciendo su actividad contráctil y (b) aumentando la longitud de su tejido conjuntivo. De estos temas hablaremos ahora. Relajación muscular. Cuando un músculo flexor se contrae y genera movimiento en un lado de una articulación, la inhibición recíproca suele causar la relajación de su antagonista extensor. En este escenario, la inhibición recíproca no sólo facilita la acción del agonista, sino que también reduce la posibilidad de que se lesione el antagonista. Por el contrario, si se estira rápidamente un músculo, el músculo antagonista se contrae para oponer resistencia a su rápida elongación, ofreciendo, por tanto, un mecanismo protector frente al estiramiento excesivo. Este fenómeno, que puede oponerse a o reducir el estiramiento deseado en los ejercicios dinámicos o balísticos de flexibilidad, es el reflejo de estiramiento miotáctico. El propioceptor responsable del reflejo de estiramiento es el huso muscular. En la figura 2-18 se describe el huso muscular, sus distintas terminaciones sensitivas, sus porciones aferentes y eferentes, y su relación con todo el músculo. Elongación del tejido conjuntivo. Asumiendo que los elementos contráctiles del músculo deseado estén relajados, el tendón y el tejido conjuntivo son los principales impedimentos a la mejoría del ROM. Los tendones y todo el tejido biológico muestran una conducta viscoelástica (58). Antes de pasar a las técnicas sobre la elongación del tejido conjuntivo, ofreceremos una corta exposición sobre la viscoelasticidad y la mecánica del cambio de longitud de los tendones. CAPÍTULO 2 / FLEXIBILIDAD, GRADO DE MOVILIDAD Y FUNCIÓN DE LA REGIÓN LUMBAR 55 Fibras extrafusales Fibras intrafusales: Fibras de la cadena nuclear Músculo Fibras del saco nuclear esquelético Nervio periférico (fibras nerviosas motoras y sensoriales) Vaina de tejido conjuntivo Huso muscular Fibras nerviosas aferentes (sensoriales): Fibra primaria Terminaciones anuloespirales Fibra secundaria Terminaciones en ramillete de flores Tendón Hueso Fibras nerviosas eferentes (motoras): Fibra gamma Fibra alfa Placas motoras terminales Figura 2-18. El huso muscular y las partes que lo componen, a saber, las terminaciones sensoriales anuloespirales y las terminaciones sensoriales en ramillete de flores. (De Fox, S. I. Human Physiology. © 1999. Reproducido con autorización de McGraw-Hill Companies, Inc.) Viscoelasticidad. La viscoelasticidad puede definirse como la característica cronodependiente de un material que reacciona ante una fuerza externa (p. ej., tensión) (58, 59). Una banda elástica se comporta de forma parecida a la viscoelasticidad del tejido conjuntivo de un tendón. Una moderada tensión de estiramiento aumenta su «rigidez» y, asumiendo que la tensión no se mantenga el tiempo suficiente ni tenga bastante magnitud para causar daños, la elasticidad de la banda elástica le permitirá recuperar su longitud en reposo una vez cese la tensión del estiramiento. Sin embargo, si la misma banda elástica se estirara muy lentamente hasta dos o tres veces su longitud en reposo en torno a un objeto y luego se mantuviera en esa posición durante un largo período, su longitud aumentaría de forma permanente, porque habría cambiado su composición molecular. Dicho de otro modo, se habrían modificado sus características viscosas (plásticas). En el tejido tendinoso, la propiedad elástica permite un comportamiento de recuperación de la forma similar al de un muelle, y así la unidad musculotendinosa puede adoptar su longitud original tras un estiramiento corto y discontinuo. Como el tejido recupera su ROM normal, las actividades dinámicas moderadas no suelen afectarlo. Además, en la actividad deportiva, la energía elástica suele estar controlada por el estiramiento forzado de una unidad musculotendinosa justo antes de la contracción muscular 56 PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO PARA LA ESPALDA • FORMA Y FUNCIÓN MUSCULOESQUELÉTICAS DE LA ESPALDA máxima; son ejemplos (a) el arqueamiento de la espalda antes de golpear una pelota y (b) agacharse antes de saltar hacia arriba. La energía elástica es un factor importante de los ejercicios excéntricos y pliométricos. Por convención, la fuerza aplicada a un tejido (por área de unidad) se denomina tensión, y la modificación resultante se llama deformación (5, 12, 58, 59). El término tracción se aplica cuando los tejidos se alargan longitudinalmente; otros tipos de tensión que soportan los tejidos son compresión, cizallamiento y torsión. La curva de tensión-deformación del colágeno (un elemento principal del material tendinoso) se muestra en la figura 2-19. En reposo, las fibras colágenas suelen tener una forma retorcida o rizada; cuando se aplica cierta tensión por tracción de corta duración sobre el colágeno, los rizos se estiran. Durante este proceso, no se rompe ningún enlace químico; cuando desaparece la tracción, el rizo recupera su forma como muestra de la elasticidad del tejido. La naturaleza viscoelástica del tejido conjuntivo hace que éste reaccione de formas específicas a las distintas tensiones; la reacción depende de la magnitud y duración de la tensión. Por ejemplo, un tendón manifiesta elasticidad y rigidez (es decir, resistencia a la deformación) ante una elongación muy fuerte de corta duración (deformación plástica). Si el tejido tendinoso es sobrecargado en su fase lineal y estirado un 4%-6% por encima de su longitud en reposo, lo lógico es que se produzca una rotura o macroinsuficiencia (60). Si el objetivo es la elongación por deformación plástica, la deformación debe producirse mediante una rotura controlada de los enlaces moleculares del material tendinoso; una forma de lograrlo es sometiendo el tejido a una tensión baja de larga duración. La conducta viscoelástica del material biológico suele describirse con el modelo del muelle-amortiguador extraído del campo de la ingeniería; este modelo aparece en la figura 2-20. El muelle representa la capacidad del material elástico para recuperar su longitud original (p. ej., como una cinta de goma). El amortiguador se parece a un pistón hidráulico; sin embargo, en tejidos biológicos como el tendón representa el desplazamiento de líquidos viscosos intracelulares que ofrecen resistencia al movimiento. Tipos similares de conducta de resistencia se ejem- Macroinsuficiencia Fase lineal microinsuficiencia Fase de los «dedos» Rizo eliminado DEFORMACIÓN (% de elongación) Figura 2-19. Curva de tensión-deformación del colágeno. plifican en la acción de una jeringa, un sistema de cierre hidráulico de una puerta y algún equipamiento de entrenamiento con resistencia que utiliza como base principios hidráulicos. En estos ejemplos, el tamaño del orificio por el que pasa el líquido hidráulico controla la velocidad o facilidad con la que se vence la resistencia; esto explica por qué los movimientos rápidos son mucho más difíciles que los lentos. Similarmente, la elongación del tejido conjunti- MODELO Figura 2-20. El modelo del muelle-amortiguador representa la naturaleza viscoelástica del tejido conjuntivo, como el tendinoso. CAPÍTULO 2 / FLEXIBILIDAD, GRADO DE MOVILIDAD Y FUNCIÓN DE LA REGIÓN LUMBAR vo con una fuerza menor de larga duración es más fácil que la elongación con una gran fuerza de corta duración; esta propiedad cronodependiente del tejido conjuntivo es un ejemplo de viscoelasticidad. Relajación de la tensión y el resbalamiento (cualquier tensión dependiente del tiempo desarrollada en un material en respuesta a la aplicación de una fuerza). Si el material tendinoso (o viscoelástico) se estira dentro de niveles seguros por debajo de su fase lineal (fig 2-19) y luego se mantiene en esta nueva longitud, la tensión (es decir, fuerza por área) necesaria para conservarla disminuye; esta reducción de la fuerza de estiramiento necesaria se denomina relajación de la tensión (58, 59, 61). Este declive de la tensión se produce por los cambios en la estructura viscoelástica del tendón con cada estiramiento y elongación. Además de la relajación de la tensión, el resbalamiento es un fenómeno asociado con la elongación del tejido conjuntivo. En una prueba de deformación, la tensión se mantiene constante aunque por debajo de la región lineal de la curva de tensión-deformación (12, 58). Por ejemplo, se produce una respuesta de resbalamiento en las articulaciones interapofisarias de la columna lumbar con una carga prolongada en flexión que supere 10 o más minutos (58). Puede haber resbalamiento en algunos ámbitos laborales como albañiles, obreros en una cinta transportadora y mecanógrafos; todas estas personas son susceptibles al «resbalamiento» en flexión. Otro ejemplo de resbalamiento es la ligera disminución de la altura de la mañana a la noche; en este ejemplo, el resbalamiento es temporal y la altura se recupera mientras se está en decúbito (5). Regímenes de estiramiento Las categorías generales de los regímenes para mejorar el ROM o la flexibilidad comprenden los tipos tradicionales de ejercicios de estiramiento, es decir, estiramientos dinámicos, estiramientos estáticos (EE) y facilitación neuromuscular propioceptiva (FNP). En los últimos años han aparecido algunas técnicas nuevas que se basan sobre todo en las técnicas de FNP y EE. Estiramientos dinámicos. A estas técnicas se las ha denominado a veces estiramiento dinámico-balísti- 57 co; estos protocolos fueron hace tiempo muy populares. Aunque los estudios han demostrado que son tan eficaces como los EE para mejorar el ROM (62), ahora se sabe que hay más posibilidades de lesión con su empleo, sobre todo si los movimientos son balísticos y sobrepasan el ROM. Debe entenderse que algunos ejercicios dinámicos no requieren elementos balísticos y tal vez nunca superen la fase de estiramiento elástico; por tanto, cada ejercicio debe juzgarse por sus propios méritos. Aunque las actividades de estiramiento balístico tengan la capacidad potencial de mejorar el ROM activo y pasivo, dado el riesgo de lesión, su empleo se limitará sobre todo a una ayuda para el entrenamiento de deportistas competitivos en deportes que contengan elementos balísticos (como en pruebas de salto y lanzamiento). Estiramientos estáticos. El estiramiento estático probablemente sea el régimen más usado para mejorar el ROM. En el EE el músculo objetivo suele elongarse hasta sentir ligeras molestias al aumentar la distancia entre el origen y la inserción del músculo; cuando se llega a este punto, la posición suele mantenerse de 10 a 30 segundos o más, y luego se repite al menos de dos a tres veces por sesión de ejercicio. El estiramiento estático puede mejorar y mantener el ROM con eficacia; suele aducirse que rara vez causa lesiones o provoca mialgias (63), si bien se ha descrito sensibilidad dolorosa (64). Aunque los regímenes con EE aumenten la longitud musculotendinosa mediante deformación plástica (61), no siempre se aprecian mejoras significativas (65). ¿Cuánto debe durar un estiramiento estático? Los estudios son bastante equívocos al respecto. Aunque sean habituales estiramientos de 10 a 20 segundos, también se han recomendado estiramientos de 30 a 60 segundos (66). No obstante, en estudios sobre EE con animales se llegó a la conclusión de que la relajación de la tensión que se produce durante los primeros 12 a 16 segundos de estiramiento era significativamente mayor que pasado ese tiempo (58); los mismos científicos constataron que los mayores cambios ocurrían durante los primeros cuatro estiramientos. Aunque Taylor y otros (58) hallaron que en su mayor parte la relajación de la tensión se producía durante los primeros 15 segundos, Magnusson y otros (67) encontraron que la relajación de la tensión podía producirse 58 PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO PARA LA ESPALDA • FORMA Y FUNCIÓN MUSCULOESQUELÉTICAS DE LA ESPALDA hasta los 45 segundos. En los estudios que contrastaron el entrenamiento con EE y con FNP, la mayoría de los estiramientos individuales duraron menos de 15 segundos, y no se midió la relajación de la tensión. Facilitación neuromuscular propioceptiva. Lamentablemente, los términos y acrónimos usados para describir los ejercicios de FNP no están estandarizados. Por ejemplo, se emplea el término inversiones para describir una técnica en la que el músculo objetivo (es decir, el músculo que se considera acortado) se contrae y luego se relaja justo antes de que comience la contracción de su antagonista; sin embargo, puede alterarse el curso de la contracción y relajación de agonistas y antagonistas, si bien la acción podría seguir llamándose inversión. Como los términos usados por Moore y Hutton (63) tal vez sean los más citados en la literatura de investigación, los emplearemos en este capítulo; sus términos para la FNP son contracción relajación (CR) y contracción-relajación contracción-agonista (CRCA). Estudios sobre las técnicas de estiramientos mediante FNP y EE La eficacia de las distintas técnicas de EE y FNP parece equívoca; en parte se debe a la variación de la terminología y protocolos empleados en los estudios realizados en este campo. Etynre y Lee (65) y Etynre y Abraham (68) llegaron a la conclusión de que los protocolos de FNP que incluían contracción activa del músculo agonista (p. ej., la técnica CRCA) parecen producir mejores resultados que los protocolos de CR o EE; atribuyeron la diferencia a un mayor grado de inhibición recíproca o autógena. La contracción del músculo antes de su elongación mejora teóricamente la inhibición autógena; las técnicas de CR y CRCA comportan esta inhibición. Sin embargo, después de contraer el músculo en los protocolos de CRCA, el sujeto contrae activamente el antagonista y mueve la extremidad hasta el final del ROM. Cuando se alcanza este último punto, el fisioterapeuta o preparador físico desplaza la extremidad hasta su ROM final. Por el contrario, en la técnica de CR no hay contracción activa del músculo antagonista y todo el movimiento es pasivo y dirigido por el fisioterapeuta o preparador físico. En la técnica de CRCA, la contracción del músculo agonista durante el estiramiento del músculo objetivo mejora teóricamente por la inhibición recíproca; este aspecto no está presente en la técnica de EE o CR. También es posible que los regímenes de estiramiento que comprenden sólo estiramientos pasivos causen un aumento de la zona de insuficiencia activa (es decir, la diferencia entre el ROM activo y el pasivo). Este aumento podría teóricamente volver a una persona más propensa a las lesiones articulares, porque existe menos control muscular durante el movimiento. Papel de la inhibición recíproca/autógena. Algunos estudios en este campo describen que el entrenamiento con FNP-CRCA produce buenos, si no mejores, resultados que el entrenamiento con FNP-CR, y que la FNP-CR produce al menos iguales o mejores resultados que el entrenamiento con EE (68). No obstante, se han planteado preguntas sobre la inhibición autógena en el entrenamiento con EE y FNP. Moore y Hutton (63) hallaron que, aunque las personas que participaron en el entrenamiento con FNP-CRCA experimentaron mayor mejora del ROM durante la flexión de las caderas, este grupo también mostró una mayor actividad electromiográfica (EMG) en los isquiotibiales que el grupo que practicó EE o FNP-CR. Con posterioridad, otros investigadores, mediante un protocolo distinto, hallaron que el entrenamiento con FNP tras un protocolo modificado con CRCA generó casi el doble de actividad EMG en los isquiotibiales que en los grupos sometidos a EE y FNP-CR (69). Un tanto paradójicamente, los sujetos sometidos a la técnica con FNP-CRCA consiguieron un ROM de extensión un 9%-13% mayor que los que siguieron otras técnicas. Etynre y Lee (65) afirmaron que la actividad EMG en la musculatura trabajada por algunos investigadores puede haber sido producto de un cruce intermuscular que no se hubiera manifestado de haber usado electrodos de superficie en vez de electrodos de aguja. No obstante, el estudio de Taylor y otros (58) sugiere que en la adaptación de un músculo a un régimen de estiramientos no influyen mucho los efectos reflejos porque la desnervación no afectó a los resultados de su investigación. Sullivan y otros (70) compararon una ligera modificación del protocolo de entrenamiento mediante FNP-CRCA (se incluyó una segunda contracción del grupo de músculos objetivo, lo cual teóricamente CAPÍTULO 2 / FLEXIBILIDAD, GRADO DE MOVILIDAD Y FUNCIÓN DE LA REGIÓN LUMBAR aporta un mayor grado de inhibición autógena) con los EE. En su protocolo (a) examinaron el efecto de la posición de la pelvis (inclinación anterior frente a inclinación posterior de la pelvis) y (b) emplearon una extremidad en el estiramiento estático y la otra en el entrenamiento mediante FNP-CRCA. Llegaron a la conclusión de que la inclinación anterior de la pelvis era más importante que cualquier otra técnica de estiramiento para aumentar la longitud de los músculos isquiotibiales. Este dato sugiere que la inclinación anterior de la pelvis tal vez ejerza más tensión sobre la unidad musculotendinosa y que el tipo de entrenamiento no tenga importancia. Sin embargo, Grady y Saxena (71) hallaron que los paradigmas de entrenamientos como éste pueden tener efectos en la extremidad contralateral que sirve de control; por eso, en el estudio de Sullivan y otros (70), el aprendizaje neural pudo haber contaminado los datos. Otros programas para mejorar el ROM. Como se dijo con anterioridad, hay otros programas de estiramiento que han empleado aspectos de los programas de FNP, EE o estiramientos dinámicos/balísticos. Hablaremos ahora de estos programas, aunque hay que subrayar que muy pocos estudios han reparado en estos programas. Extensión activa de la rodilla (EAR) no balística. Webright y otros (39) compararon el efecto de la EAR no balística con el de los EE sobre la flexibilidad de los isquiotibiales de estudiantes universitarios sanos; la variable dependiente fue el rendimiento en la prueba de EAR. En su estudio, se asignó a 40 personas de forma aleatoria a un grupo de entrenamiento no balístico, a un grupo de entrenamiento con EE y a un grupo de control. El grupo de EAR realizó 30 repeticiones a diario en posición de encorvado (slump test) y el grupo de EE realizó un estiramiento de 30 segundos dos veces al día en una posición modificada de estiramiento de vallista mientras trataban de mantener la columna neutra. Al cabo de 6 semanas de entrenamiento, ambos grupos mejoraron significativamente respecto al grupo de controles. Aunque la mejoría fue mayor en el grupo de EAR, las diferencias no fueron estadísticamente importantes. Desde una perspectiva de eficacia respecto al tiempo, el régimen de EE requirió un 25% menos de tiempo que el régimen de EAR. 59 Entrenamiento del grado de movilidad dinámico (ROMD). Bandy y otros (72) afirmaron que los creadores de este entrenamiento pensaban que esta técnica mejora la inhibición recíproca y estimula más de cerca el movimiento. En el entrenamiento del ROMD se practica una lenta contracción del músculo antagonista del músculo que nos interesa (p. ej., 4 a 5 segundos para el movimiento EPE en decúbito supino, con las articulaciones coxofemoral y de la rodilla en 90 grados) hasta alcanzar el final del ROM activo; a continuación, la extremidad vuelve lentamente (también 4 a 5 segundos) a la posición neutra con una contracción excéntrica (72). Los 60 sujetos realizaron cinco repeticiones de este ejercicio (es decir, 30 segundos de estiramiento), un estiramiento estático de 30 segundos, o fueron incluidos en un grupo de control. Los grupos experimentales entrenaron 5 días a la semana durante 6 semanas. Ambos grupos experimentales mejoraron el ROM, pero la media de 11,5 grados de mejora en el grupo de EE fue más del doble de la mejora experimentada por el grupo de ROMD. Estiramientos aislados activos. En parte para evitar la contracción del reflejo de estiramiento en el músculo que interesa durante la FNP, tal como advirtieron Moore y Hutton (63) y Osternig y otros (69), se concibió el estiramiento aislado activo (EAA) (73). El estiramiento aislado activo se parece al ROMD en lo que a la elongación de los isquiotibiales se refiere (72). No obstante, el EAA difiere del ROMD en que, una vez alcanzado el final del ROM, el sujeto lleva la pierna (mediante una cuerda que rodea el pie) hasta el punto de sentir ligera irritación y mantiene esta posición 2 segundos (73). En esta técnica, como expuso Mattes (73), la contracción activa del antagonista de la musculatura que nos interesa se lleva lentamente hasta el extremo activo del ROM, y luego la extremidad se sigue desplazando pasivamente hasta el ROM final durante sólo 1 a 2 segundos (Figura 2-21). Mattes (73) afirmó que esta técnica emplea inhibición recíproca mientras la extremidad se mueve de forma activa hasta el ROM final. Si el ROM final pasivo que le sigue no se mantiene más de 2 segundos, Mattes cree que se da la contracción refleja que suele producirse cuando se estira un músculo (61, 69). Su explicación es que, si la posición final del ROM pasivo se mantiene sólo 2 segundos o menos, no se alcanza 60 PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO PARA LA ESPALDA • FORMA Y FUNCIÓN MUSCULOESQUELÉTICAS DE LA ESPALDA A B C Figura 2-21. Estiramiento aislado activo. Para emplear este tipo de estiramiento con los isquiotibiales, con la rodilla flexionada, se pasa una cuerda alrededor del pie de la pierna extendida (A). Se levanta lentamente esta pierna hasta el final del grado de movilidad (B); llegados a este punto, el paciente ejerce tracción sobre la cuerda para alcanzar el grado final de movilidad pasiva y mantiene esta posición sólo 1-2 segundos (C). La pierna vuelve a la posición inicial, se repite el procedimiento de 9 a 11 veces con intervalos de 2 segundos. el umbral de la terminación sensorial en ramillete de flores presente en el huso muscular. Tratamos de determinar si el EAA era tan eficaz como los EE a la hora de mejorar el ROM de extensión de la articulación coxofemoral en la pierna no dominante de estudiantes universitarios varones y mujeres de vida activa (38). Se estratificó aleatoriamente a estas personas y 10 de cada grupo (cinco hombres y cinco mujeres) fueron asignados a los EE, otros al EAA y otro al grupo de control. El EPE activo fue el valor de referencia, y los estudiantes participaron en un protocolo constituido por nueve sesiones de tratamiento durante 3 semanas. El grupo de EAA realizó 15 repeticiones de este ejercicio en cada entrenamiento, y el grupo de EE, un estiramiento de 30 segundos en cada entrenamiento siguiendo el protocolo de Sullivan y otros (70). Ambos grupos mejoraron significativamente su flexibilidad previa a la prueba; el análisis consiguiente demostró que el primer grupo mejoró significativamente más que el segundo. Aparentemente, las diferencias en el entrenamiento fueron muy convincentes, pero estos resultados pueden calificarse por el hecho de que la morfología de la prueba de EPE usada como variable dependiente tenía parecidos con el EAA. Relevancia clínica. El ROM puede aumentar mediante varios programas distintos de entrenamiento si la técnica induce relajación del estrés. La relajación de la tensión parece depender de la tracción que se genere en el entrenamiento, y en ella influyen varias variables. Ni la relajación de la tensión cronodependiente ni el resbalamiento son los responsables del aumento del ROM con las técnicas de estiramiento balístico, ya que el movimiento es demasiado rápido para que se movilice el líquido hístico a nivel celular. Por eso, si el ROM mejora con el entrenamiento balístico, esta mejora puede deberse a una distensión en la fase lineal (fig. 2-19). Dicho de otro modo, un microtraumatismo de magnitud insuficiente para impedir la adaptación compensatoria puede ser el responsable del aumento del ROM. Los programas balísticos para el ROM incorporan contracciones concéntricas y excéntricas, si bien las excéntricas pueden usarse en regímenes que no incorporen movimientos balísticos. Como la contracción excéntrica impone más tracción a la unidad musculotendinosa, este tipo de entrenamiento podría CAPÍTULO 2 / FLEXIBILIDAD, GRADO DE MOVILIDAD Y FUNCIÓN DE LA REGIÓN LUMBAR mejorar el ROM, aunque no se han realizado los estudios adecuados. Como no es recomendable el entrenamiento balístico para mejorar el ROM, las ramificaciones de las técnicas de EE y FNP tal vez sean las mejores opciones. Aunque la técnica con EE o FNP puede ser eficaz, su eficacia tal vez dependa más de la calidad del régimen de entrenamiento que de la técnica específica empleada, como sugiere el estudio de Sullivan y otros (70). Sin embargo, el asunto es aún más complejo. Según Halbertsma y Goeken (74), se consigue un aumento de la extensibilidad de los isquiotibiales mediante una modificación de la rigidez de los músculos o un incremento de la tolerancia al dolor (o estiramiento). Su protocolo para la prueba consiste en determinaciones del momento muscular de los isquiotibiales (p. ej., resistencia). Al levantar mecánicamente la pierna en el protocolo del estiramiento, las personas intervenían cuando el estiramiento o el dolor llegaban a un punto demasiado incómodo. El momento máximo que podía aplicarse aumentaba mucho en personas entrenadas, si bien atribuyeron este aumento de la tolerancia a un incremento de la tolerancia al estiramiento (dolor) (75). Consideraciones generales sobre el ROM Para mejorar los resultados, los ejercicios de estiramiento deben practicarse a diario. Aunque los estiramientos suelen considerarse importantes durante la fase de calentamiento de una tanda de ejercicios, deben tenerse en cuenta la temperatura del músculo y el tejido conjuntivo. Por ejemplo, si el objetivo es la elongación del tejido conjuntivo, es primordial que su temperatura se eleve bastante antes de someterlo a exigencias extremas con independencia de los estiramientos empleados. No obstante, si la actividad planeada no es más que trotar o correr, tal vez no sea necesario el régimen de estiramiento y el calentamiento se limite a la actividad en sí. Como la temperatura del tejido conjuntivo debe haber aumentado al final de la sesión, ése es el mejor momento para mejorar el ROM. En el caso de las extremidades, se aboga por un régimen de estiramientos unilaterales para las extremidades inferiores en particular. Si se concibe el cuerpo como una «cadena biomecánica», cualquier 61 asimetría entre unidades funcionales puede obligar a las articulaciones superiores e inferiores a establecer ajustes compensatorios. Estos ajustes afectan a la biomecánica de la(s) articulación(es) y puede haber un desgaste irregular de las superficies articulares que exacerbe el problema. Si estos ajustes provocan un desgaste irregular de las articulaciones interapofisarias, podría haber problemas en este foco. CONCLUSIONES Si el objetivo son los problemas lumbosacros, las mediciones del ROM pueden desempeñar un papel crítico en su prevención, diagnóstico y rehabilitación. Aunque la mayoría de los protocolos aquí tratados para las mediciones sean válidos, si la persona que practica las mediciones carece de pericia, la técnica podría quedar invalidada. Es por tanto imperativo que quien emplee una de estas pruebas esté familiarizado con sus particularidades y conozca sus limitaciones. Como la varianza de los resultados de la prueba puede ser una función de la localización de puntos anatómicos óseos de referencia (57), así como de la variación diurna (15), estos factores también deberían tenerse en cuenta cuando se practiquen reevaluaciones. Existen muchas variaciones en las técnicas empleadas para mejorar los resultados de las pruebas del ROM. Lo que está menos claro es la razón por la que algunas técnicas funcionan mejor con unas personas que con otras. Son necesarios más estudios que determinen lo que sucede en los tejidos. Tampoco está claro el papel que la tolerancia al estiramiento (dolor) desempeña en la mejora del ROM. BIBLIOGRAFÍA 1. Biering-Sorensen, E. «Physical measurements as risk indicators for low-back trouble over a oneyear period». Spine 1984, 9(2): p. 106-119. 2. Cady, L. D., Bischoff, D. P., O’Connell, E. R., et al. «Strength and fitness and subsequent back injuries in firefighters». J Occup Med 1979, 21(4): p. 269-272. 3. Mellin, G. «Correlations of hip mobility with degree of back pain and lumbar spinal mobility in 62 PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO PARA LA ESPALDA • FORMA Y FUNCIÓN MUSCULOESQUELÉTICAS DE LA ESPALDA chronic low-back pain patients». Spine 1988, 13: p. 668. 4. Lindh, M. «Biomechanics of the lumbar spine». En: Biomechanics of the Musculoskeletal System, M. Nordin, y V. H. Frankel, editors. 1989, Lea & Febiger: Filadelfia. p. 183-207. 5. White, A. A. y M. M. Panjabi. Clinical Biomechanics of the Spine 2nd ed. 1990, Filadelfia: Williams & Wilkins. p. 722. 6. Bogduk, N. Clinical Anatomy of the Lumbar Spine and Sacrum. 3rd ed. 1998, Londres: Churchill Livingstone. p. 261. 7. Kendall, F. P., McCreary, E. K., Provance, P. G. Muscle Testing and Function. 1993, Baltimore: Williams & Wilkins. 8. Feldman, D., Shrier, I., Rossignol, M., et al. «Adolescent growth is not associated with changes in flexibility». Clin J Sport Med 1999, 9(1): p. 24-29. 9. McKenzie, R. The Lumbar Spine-Mechanical Diagnosis and Therapy. 1981, Waikanae, Nueva Zelanda: Spinal Publications. p. 164. 10. Sullivan, M.S., Dickinson, G. E., Troup, J. D. G. «The influence of age and gender on lumbar spine sagittal plane range of motion-a study of 1126 healthy subjects». Spine 1994, 19(6): p. 682-686. 11. Hasten, D. L., Lea, R. D., Johnston, F. A. «Lumbar range of motion in male heavy laborers on the Applied Rehabilitation Concepts (ARGON) system». Spine 1996, 21(19): p. 2230-2234. 12. Twomey, L. y J. Taylor. «Flexion cree deformation and hysteresis in the lumbar vertebral column». Spine 1982, 7: p. 116-122. 13. McGregor, A. H., McCarthy, I. D., Hughes, S. P. «Motion characteristics of the lumbar spine in the normal population». Spine 1995, 20(22): p. 2421-2428. 14. Youdas, J. W., Garrett, T. R., Harmson, S. «Lumbar lordosis and pelvic inclination of asymptomatic adults». Phys Ther 1996, 76(10): p. 1066-1081. 15. Ensink, B. B. M., Saur, P. M. M., Frese, K., et al. «Lumbar range of motion: influence of time of day and individual factors on measurements». Spine 1996, 21(11): p. 1339-1343. 16. Buchalter, D., Parnianpour, M., Viola, K., et al. «Three dimensional spinal motion measurements. Part 1: a technique for examining posture and functional spinal motion». J Spinal Disord 1989, 1: p. 279-283. 17. Fitzgerald, G. K., Wynveen, G. K., Rheault, W., et al. «Objective assessment with establishment of normal values for lumbar spinal range of motion». Phys Ther 1983, 63: p. 1776-1781. 18. Twomey, L. T. y J. R. Taylor. «Lumbar posture, movement and mechanisms». En: Physical therapy of the low back, L. T. Twomey y J. Taylor; editors. 1987, Nueva York: Churchill Livingstone. p. 5184. 19. MacRae, I. y V. Wright. «Measurement of back movement». Ann Rheum Dis 1969, 28: p. 584. 20. Williams, R., Binkley, J., Bloch, R., et al. «Reliability of the modified-modified Schober and double inclinometer methods for measuring lumbar flexion and extension». Phys Ther 1993, 73: p. 26. 21. Mayer, T. G., Tencer, A. F., Kristoferson, S., et al. «Use of noninvasive techniques for quantification of spinal range-of-motion in normal subjects and chronic low-back dysfunction patients». Spine 1984, 9: p. 588-595. 22. Dubravica, M., Liemohn, W., Martin, S. «Pouzdanost izalbranih nacina ispitivanja opsega kretnji u lumbalnoj kraljesnici medu ispitivacima». Fiz Med Rehabil 1994, 11(3). 23. Mayer, T. G. y R. J. Gatchel. Functional Restoration for Spinal Disorders: The Sports Medicine Approach. 1988, Filadelfia: Lea & Febiger. p. 321. 24. Keeley, J., Mayer, T. G., Cox, R., et al. «Quantification of lumbar function-part 5: reliability of range-of-motion measures in the sagittal plane and an in vivo torso rotation measurement technique». Spine 1986, 11: p. 31-35. 25. Miller, M. A., Liemohn, W., Haydu, T., et al. «A biomechanical analysis of pelvic tilt control and trunk muscle activity during isometric and dynamic liffing», J Athletic Training 2000, 35(2) Suppl., p. 32. 26. Saur, P. M., Ensink, F. B., Frese, K., et al. «Lumbar range of motion: reliability and validity of the inclinometer technique in the clinical measurement of trunk flexibility». Spine 1996, 21(11): p. 1332-1338. 27. Breum, J., Wiberg, J., Bolton, J. E. «Reliability and concurrent validity of the BROM II for measuring lumbar mobility». J Manipul Physiol Ther 1995, 18(8): p. 497-502. 28. Madson, T. J., Youdas, J. W., Suman, V. J. «Reproducibility of lumbar spine range of motion measu- CAPÍTULO 2 / FLEXIBILIDAD, GRADO DE MOVILIDAD Y FUNCIÓN DE LA REGIÓN LUMBAR rements using the back range of motion device». J Orthop Sports Phys Ther 1999, 29(8): p. 470-477. 29. Salisbury, P. J. y R. W. Porter. «Measurement of lumbar sagittal mobility: a comparison of methods». Spine 1987, 12: p. 190-193. 30. Thomas, J. R. y J. K. Nelson. Research Methods in Physical Activity. 1990, Champaign, IL: Human Kinetics. 31. Baumgartner, T. A. «Estimating reliability when all test trials are administered on the same day». Res Q 1969. 40(1): p. 222-225. 32. Liemohn, W. y B. Moore. «Measurement of lumbar rotation range of motion». Med Sci Exerc Sport 1997, 29(5): p. S166. 33. Youdas, J. W., Suman, V. J., Garrett, T .R. «Reliability of measurements of lumbar spine sagittal mobility obtained with the flexible curve». J Orthop Sports Phys Ther 1995, 21(1): p. 13-20. 34. Mellin, G., Kiiski, R., Weckstrom, A. «Effects of subject position on measurements of flexion, extension, and lateral flexion of the spine». Spine 1991, 16: p. 1108. 35. Donelson, R. «The McKenzie method». En: Conservative Care of Low Back Pain, A. H. White and R. Anderson, editors. 1991, Baltimore: Williams & Wilkins. p. 97-104. 36. Saal, J. S. y J. A. Saal. «Strength training and flexibility». En: Conservative Care of Low Back Pain, A. H. White y R. Anderson, editors. 1991, Baltimore: Williams & Wilkins. p. 65-77. 37. Gajdosik, R. y C. Lusin. «Hamstring muscle tightness: reliability of an active knee extension test». Phys Ther 1983, 63: p. 1085. 38. Liemohn, W., Mazis, N., Zhang, S. «Effect of active isolated and static stretch training on active straight leg raise performance». Med Sci Sports Exerc 1999, 31(5): p. S116. 39. Webright, W. G., Randolph, P. J., Perrin, D. H. «Comparison of nonballistic active knee extension in neural slump position and static stretch techniques on hamstring flexibility». J Orthop Sports Phys Ther 1997, 26(1): p. 7-13. 40. Worrell, T. W., Sullivan, M. K., DeJulia, J. J. «Reliability of an active-knee-extension test for determining hamstring muscle flexibility». J. Sport Rehabil 1992, 1: p. 181-187. 41. Cailliet, R. Low Back Pain Syndrome. 1988, Filadelfia: FA. Davis Co. 63 42. Nachemson, A. L. «The lumbar spine-an orthopaedic challenge». Spine 1976, 1: p. 59-71. 43. Adams, M. A. y W. C. Hutton, «The mechanical function of the lumbar apophyseal joints». Spine 1983, 8: p. 327-330. 44. Liemohn, W., Sharpe, D. L., Wasserman, J. F. «Lumbosacral movement in the sit-and-reach and in Cailliet’s protective-hamstring stretch». Spine 1994, 19: p. 2127-2130. 45. Liemohn, W. «Factors related to hamstring strains». J Sports Med 1978, 18: p. 71-76. 46. Kippers, V., y A. W. Parker. «Toe-touch test-a measure of its validity». Phys Ther 1987, 67: p. 1680. 47. Jackson, A. W. y A. A. Baker. «The relationship of the sit and reach test to criterion measures of hamstring and back flexibility in young females». Res Q Exerc Sport 1986, 57: p. 183-186. 48. Simoneau, G. G. «The impact of various anthropometric and flexibility measurements on the sitand-reach test». J Strength Cond Res 1998, 12(4): p. 232-237. 49. Liemohn, W., Sharp, G., Wasserman, J. «Criterion-related validity of the sit-and-reach test». J Strength Cond Res 1994, 8: p. 91-94. 50. Martin, S. B., Jackson, A. W., Morrow, J. R., et al. «The rationale for the sit and reach test revisited». Measure Phys Educ Exerc Sci 1998, 2(2): p. 8592. 51. Wear, C. L. «Relationship of flexibility measurements to length of body segments». Res Q 1963, 34: p. 234-238. 52. Hopkins, D. R. y W. W. K. Hoeger. «A comparison of the sit-and-reach test and the modified sit-and-reach test in the measurement of flexibility for males». J Appl Sport Sci Res 1992, 6: p. 7-10. 53. Liemohn, W., Martin, S. B., Pariser, G. «The effect of ankle posture on sit-and-reach test performance in young adults». J Strength Cond Pes 1997, 11: p. 239-241. 54. Gajdosik, R. L., LeVeau, B. F., Bohannon, R. W. «Effects of ankle dorsiflexion on active and passive unilateral straight leg raising». Phys Ther 1985, 65: p. 1478-1482. 55. Cornbleet, S. L. y N. B. Woolsey. «Assessment of hamstring muscle length in school-aged children using the sit-and-reach test and the inclinometer 64 PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO PARA LA ESPALDA • FORMA Y FUNCIÓN MUSCULOESQUELÉTICAS DE LA ESPALDA measure of hip joint angle». Phys Ther 1996. 76(8): p. 850-855. 56. Boline, P. D., Keating, J. C., Haas, M., et al. «Interexaminer reliability and discriminant validity of inclinometric measurement of lumbar rotation in chronic low-back pain patients and subjects without low-back pain». Spine 1992, 17(3): p. 335338. 57. Mayer, R. S., Chen, I. H., Lavender, S. A., et al. «Variance in the measurement of sagittal lumbar spine range of motion among examiners, subjects, and instruments». Spine 1995, 20(13): p. 1489-1493. 58. Taylor, D. C., Dalton, J. D., Scalier, A. V., et al. «Viscoelastic properties of muscle-tendon: the biomechanical effects of stretching». Am J Sports Med 1990, 18: p. 300-309. 59. McHugh, M. P., Magnusson, S. P., Gleim, G. W., et al. «Viscoelastic stress relaxation in human skeletal muscle». Med Sci Sports Exerc 1992, 24: p. 1375-1382. 60. Carlstedt, C.A. y M. Nordin. «Biomechanics of tendon and ligaments». En: Basic Biomechanics of the Musculoskeletal System, M. Nordin y V. H. Frankel, editors. 1989, Filadelfia: Lea & Febiger. p. 59-74. 61. Gajdoski, R. L. «Effects of static stretching on the maximal length and resistance to passive stretch of short hamstrings». J Orthop Sport Phys Ther 199l, 14: p. 250-255. 62. deVries, H. «Evaluation of static stretching procedures for improvement of flexibility». Res Q Exerc Sport 1962, 33: p. 222. 63. Moore, M. A. y R. S. Hutton. «Electromyographic investigation of muscle stretching techniques». Med Sci Sports Exerc 1980, 12: p. 322. 64. Smith, L. L., Brunetz, M. H., Chenier, T. C., et al. «The effects of static and ballistic stretching on delayed onset muscle soreness and creatine kinase». Res Q Exerc Sport 1993, 64(1): p. 103-107. 65. Etynre, B. R. y J. L. Lee. «Chronic and acute flexibility of men and women using three different stretching techniques». Res Q Exerc Sport 1988, 59: p. 222-228. 66. Bandy, W. D. y J. M. Irion. «The effect of time on static stretch on the flexibility of the hamstring muscles». Phys Ther 1994, 74(9): p. 845-852. 67. Magnusson, S. P., Simonsen, E. B., Aagaard, P., et al. «Viscoelastic response to repeated static stretching in the human hamstring muscle». Scand J Med Sci Sports 1995, 5: p. 342-347. 68. Etynre, B. R. y L. D. Abraham. «Antagonistic muscle activity during stretching: a paradox reassessed». Med Sci Sports Exerc 1988, 20(3): p. 285289. 69. Osternig, L. R., Robertson, R. N., Troxel, R. K., et al. «Differential responses to proprioceptive neuromuscular facilitation (PNF) stretch techniques». Med Sci Sports Exerc 1990, 22(1): p. 106. 70. Sullivan, M. K., DeJulia, J. J., Worrell, T. W. «Effect of pelvic position and stretching method on hamstring muscle flexibility». Med Sci Sports Exerc 1992, 24: p. 1383. 71. Grady, J. F. y A. Saxena. «Effects of stretching the gastrocnemius». J Foot Surg 1991, 30(5): p. 465469. 72. Bandy, W. D., Irion, J. M., Briggler, M. «The effect of static stretch and dynamic range of motion training on the flexibility of the hamstring muscles». J Orthop Sports Phys Ther 1998, 27(4): p. 295-300. 73. Mattes, A. L. Active Isolated Stretching. 1995, Sarasota, FL: Aaron L. Mattes. 74. Halbertsma, J. P. K y L. N. H. Goeken. «Stretching exercises: effect on passive extensibility and stiffness in short hamstrings of healthy subjects». Arch Phys Med Rehabil 1994, 75: p. 976-981. 75. Halbertsma, J. P. K., von Belhuis, A. K., Goeken, L. N. H. «Sport stretching: effect on passive muscle stiffness of short hamstrings». Arch Phys Med Rehabil 1996, 77: p. 688-692. PARTE II EPIDEMIOLOGÍA Y DIAGNÓSTICO CAPÍTULO 3 EXAMEN FÍSICO FUNCIONAL PARA LAS LESIONES DE LA REGIÓN LUMBAR DE LOS DEPORTISTAS INTRODUCCIÓN, 68 Joseph P. Zuhosky BIBLIOGRAFÍA, 86 EXAMEN FÍSICO FUNCIONAL, 70 Exploración en bipedestación, 70 Exploración en sedestación, 74 Exploración en decúbito supino, 78 Exploración en decúbito lateral, 83 Exploración en decúbito prono, 83 EVALUACIÓN DE LA SUPERPOSICIÓN PSICOLÓGICA, 85 CONCLUSIÓN, 85 Jeffrey L. Young 67 68 PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO PARA LA ESPALDA • EPIDEMIOLOGÍA Y DIAGNÓSTICO INTRODUCCIÓN La lumbalgia es un problema muy extendido en la sociedad moderna industrializada. La prevalencia en vida se calcula entre el 60% y el 90%, con una incidencia anual del 5% (1-3). A pesar de la preparación física aeróbica, por lo general superior a la de la población general, los deportistas no se escapan a esta afección incapacitante. El reto para los profesionales sanitarios que tratan a deportistas es identificar la fuente original del dolor y la disfunción con el fin de reducir el impacto sobre el rendimiento deportivo, el tiempo perdido y el alejamiento de las competiciones. Para complicar las cosas, sólo en el primer año la tasa de recidivas tras un episodio de lumbalgia aguda es del 60% (4, 5). Por tanto, el objetivo durante la exploración de estos pacientes no sólo es identificar y curar la disfunción aguda, sino también determinar los factores subyacentes que puedan predisponer al deportista a recidivas de la lesión. Al principio puede parecer una tarea desalentadora, dada la complejidad de las estructuras anatómicas implicadas en los trastornos lumbosacros. En teoría, todas las estructuras inervadas de la región lumbar son fuentes potenciales de dolor o causas de disfunción lumbar, como el anillo de los discos intervertebrales, el periostio de los cuerpos vertebrales, los ligamentos longitudinales anterior y posterior, el epineurio de las raíces nerviosas, las articulaciones interapofisarias, la musculatura erectora de la columna y otros ligamentos como el ligamento mamilo-accesorio, y los ligamentos posterior, superior e intertransverso, pero no el ligamento amarillo (6-10). De éstos, los culpables habituales son los discos intervertebrales y las articulaciones interapofisarias (11, 12). Dicho lo cual, sigue siendo cierto que la mayoría de las lesiones de columna lumbar no se deben a hernias de disco o lesiones discernibles en articulaciones interapofisarias, sino a disfunciones segmentales. La disfunción segmental abarca un espectro de lesiones en una o más estructuras relacionadas segmentalmente, con cambios compensatorios (13). Estos cambios comprenden atrofia del músculo transverso espinoso, disminución de la flexibilidad de los tejidos y reducción del umbral del dolor, que se manifiesta por hipersensibilidad. Estas alteraciones causan una disfunción articular con disfunción del mo- vimiento segmental que contribuye a producir desequilibrios musculares y, en último término, facilitación segmental de los niveles por encima y debajo del nivel de disfunción con el fin de preservar el movimiento funcional. Tal vez también exista pérdida concomitante de retroalimentación propioceptiva, lo cual puede derivar en un círculo vicioso que perpetúe la lumbalgia y la disfunción. Se ha planteado la teoría de que la falta de resolución de esta disfunción segmental, en concreto la atrofia del músculo transverso espinoso, sea uno de los potenciales factores concurrentes de la elevada tasa de recidivas tras un episodio de lumbalgia aguda (14). En la actualidad, la teoría más ampliamente aceptada sobre la fisiopatología de la lumbalgia y la disfunción lumbar es el modelo de cascada degenerativa de Kirkaldy-Willis (15). En resumen, esta teoría se basa en el concepto del segmento móvil y el complejo de tres articulaciones, el cual se compone de los discos intervertebrales y las articulaciones interapofisarias pareadas a cada nivel. Se teoriza que la lesión y los traumatismos acumulados causan alteraciones de la integridad del disco intervertebral, las articulaciones interapofisarias y las estructuras ligamentarias de soporte asociadas, y las carillas vertebrales, creando una disfunción lumbar que deriva finalmente en lumbalgia. El estadio I se describe como el estadio de disfunción (Figura 3-1). Se manifiesta en las articulaciones interapofisarias como sinovitis articular, subluxación y degeneración precoz del cartílago. En el disco intervertebral se produce la rotura del anillo, con desgarros radiales y lineales y la consiguiente liberación de mediadores de la inflamación. Se aprecia isquemia local y la musculatura circundante responde con hipertonía segmental sostenida, que termina distendiendo las estructuras ligamentarias de soporte. Según el concepto de la cascada degenerativa, la mayoría de los adolescentes y adultos jóvenes con lumbalgia se agrupan en el estadio I de disfunción, si bien no excluye lesiones más avanzadas en esta población como una hernia discal evidente o una sobrecarga del arco articular que tal vez termine manifestándose en espondilólisis. El estadio II se describe como el estadio de inestabilidad (Figura 3-2). En las articulaciones interapofisarias se aprecia un aumento de la degeneración del cartílago y la laxitud capsular, que produce un incre- CAPÍTULO 3 / EXAMEN FÍSICO FUNCIONAL PARA LAS LESIONES DE LA REGIÓN LUMBAR DE LOS DEPORTISTAS 69 Figura 3-1. Cascada degenerativa: estadio de disfunción. (Reproducido con autorización de D. Selby y J. S. Saal. Degenerative Series. Camp International.) Figura 3-2. Cascada degenerativa: estadio de inestabilidad. (Reproducido con autorización de D. Selby y J. S. Saal. Degenerative Series. Camp International.) mento del movimiento de rotación. En el disco intervertebral hay un aumento de la frecuencia de los desgarros anulares con coalescencia. Puede haber también disrupción del núcleo y el anillo, así como una hernia discal evidente. Estos cambios provocan un aumento de la laxitud anular, que resulta en un incremento de las fuerzas de traslación y de la sobrecarga que soporta el disco intervertebral y las articulaciones interapofisarias. El estadio III, o estadio de estabilización (Figura 3-3) se caracteriza por cambios típicos de artrosis en las articulaciones interapofisarias, como pérdida de cartílago de la superficie articular, estenosis del espacio articular, fibrosis, hipertrofia y formación de osteófitos. Esto puede contribuir a provocar estenosis central y foraminal. Dentro de los discos intervertebrales aumenta el deterioro del núcleo con alteraciones del tipo de colágeno, reabsorción discal y fibrosis, con la pérdida consiguiente de altura espacial del disco. En las carillas vertebrales es habitual también la formación de osteófitos. Todos estos cambios pueden agudizar la estenosis central y foraminal. Epidemiológicamente, este modelo explica en gran medida los picos relativos de incidencia de síndromes vertebrales. Las fuentes discógenas de dolor suelen concentrarse en las décadas cuarta y quinta (estadios de disfunción e inestabilidad), mientras que la estenosis central y foraminal representa las fuentes primarias e iniciales del dolor en las décadas sexta y séptima (estadio de estabilización). A medida que el deportista sigue compitiendo con más edad, los profesionales sanitarios tienen que mantener un mayor índice de sospecha de una posible estenosis central y foraminal como etiología de la lumbalgia y el dolor sutil en la extremidad inferior en las personas mayores. 70 PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO PARA LA ESPALDA • EPIDEMIOLOGÍA Y DIAGNÓSTICO giere que la tasa de resultados falsos positivos es elevada en estos estudios de exploración por la imagen (16, 17). Los hallazgos siempre deben relacionarse cuidadosamente con la historia del paciente y su exploración física. La avanzada tecnología de exploración por la imagen no sustituye a una anamnesis detallada ni a la exploración física. Exploración en bipedestación Figura 3-3. Cascada degenerativa: estadio de estabilización. (Reproducido con autorización de D. Selby y J. S. Saal. Degenerative Series. Camp International.) EXAMEN FÍSICO FUNCIONAL El propósito de esta sección es ofrecer un marco de referencia para el examen físico funcional de deportistas con lumbalgia. Como siempre, la exploración física es sólo una pieza del puzle y debe establecer una correlación con la historia de la lesión del paciente, la historia clínica previa y los antecedentes familiares. El electrodiagnóstico y las avanzadas técnicas de diagnóstico por la imagen también son herramientas inapreciables para el diagnóstico de los trastornos vertebrales. Aunque esta sección se centra en el papel de la exploración física, es preceptivo decir algo sobre la tecnología del diagnóstico por la imagen. Si bien las resonancias magnéticas y las tomografías computerizadas pueden ciertamente ayudar a precisar el diagnóstico, la literatura reciente su- La exploración física se inicia idealmente en cuanto el paciente entra en la consulta. El médico observa inicialmente la marcha del paciente para determinar si es antiálgica. Las transferencias de postura, sobre todo la transición de una postura sentado a ortostática, que tiende a cargar con preferencia el disco intervertebral (18-20), pueden aportar claves que identifiquen una fuente discógena del dolor. También es importante reparar en si el paciente muestra alguna conducta álgica, como muecas de dolor o movimientos excesivamente protectores, que tal vez sean la primera clave de alguna superposición psicológica. Hay que evaluar la marcha formalmente en el contexto de la exploración para detectar cualquier debilidad evidente en la musculatura, como la marcha de Trendelenburg causada por debilidad del músculo glúteo medio. La marcha sobre los talones y de puntillas es un examen básico de la fuerza de los miotomas L5 y S1, respectivamente. La mejor forma de valorar la fuerza de los músculos gemelo y sóleo es de pie sobre una sola pierna y levantando el talón del suelo. El examinador evalúa la simetría de la excursión entre las extremidades y cuenta el número de repeticiones antes de alcanzar la fatiga. El ortostatismo sobre una pierna también puede aportar información sobre la pérdida de equilibrio propioceptivo. La exploración de la simetría de los puntos anatómicos óseos de referencia se practica en bipedestación. Deben tenerse en cuenta unos pocos puntos anatómicos durante la exploración musculoesquelética general. La prominencia vertebral en la unión de la columna cervical y dorsal representa la apófisis espinosa de la VII vértebra cervical. La espina escapular en general se halla a nivel de la III vértebra dorsal, mientras que el vértice de la escápula se corresponde con la VII vértebra dorsal. Las crestas ilíacas se sitúan CAPÍTULO 3 / EXAMEN FÍSICO FUNCIONAL PARA LAS LESIONES DE LA REGIÓN LUMBAR DE LOS DEPORTISTAS a nivel de la IV vértebra lumbar. El examen de los puntos anatómicos óseos de referencia debe practicarse sólo después de haber determinado la postura ortostática. Se pide al paciente que apoye el arco de los pies sobre el empeine de los pies del examinador, que extienda totalmente las rodillas y adopte una postura por lo demás neutra. El examen se inicia comprobando la altura de los hombros del paciente. El hombro de la mano dominante suele hallarse ligeramente por debajo del hombro de la mano no dominante. La altura de los vértices de la escápula, las crestas ilíacas, las espinas ilíacas posterosuperiores (EIPS), los trocánteres mayores y las espinas ilíacas anterosuperiores (EIAS) suele ser simétrica. Si la altura de las crestas ilíacas y los trocánteres mayores es menor ipsolateralmente, debe sospecharse una discrepancia real en la longitud de las piernas y habrá que prestar atención al examen radiográfico. También es el momento de examinar cualquier deformidad en varo o valgo de las caderas y rodillas, la presencia de pies planos y la posición de las articula- A 71 ciones astragalina y subastragalina. Las anomalías de las articulaciones del tobillo, rodilla y cadera afectan de modo invariable a la cadena cinética y pueden terminar manifestándose como lumbalgia o dolor referido en varios puntos de aquélla. En bipedestación se practica la palpación de los elementos posteriores, los tejidos blandos paravertebrales, los ligamentos iliolumbares y el músculo piramidal. Además, se exploran las EIPS mediante palpación. La hipersensibilidad en este punto representa una disfunción de la articulación sacroilíaca (21), aunque, por experiencia propia, es un foco muy habitual de dolor referido por irritación de las raíces nerviosas de L5 o S1. También se palpa el trocánter mayor y su bolsa asociada por si hubiera hipersensibilidad, al igual que la escotadura ciática. Se comprueba también el grado de movilidad lumbosacra en bipedestación, examinando no sólo la cantidad, sino también la calidad del movimiento (Figura 3-4). Durante la flexión lumbosacra debe apreciarse claramente la redondez de la columna lumbar. El B Figura 3-4. Valoración del grado de movilidad lumbosacra. (A) Flexión lumbosacra. (B) Extensión lumbosacra. 72 PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO PARA LA ESPALDA • EPIDEMIOLOGÍA Y DIAGNÓSTICO mantenimiento de la lordosis lumbar en flexión completa es un ejemplo de disfunción del movimiento de los segmentos lumbares. Es importante tener presentes unos cuantos conceptos biomecánicos mientras se examina el grado de movilidad lumbosacra (22). Los segmentos lumbares inferiores, L4-L5 y L5-S1, permiten el 80%-90% del movimiento disponible en el plano sagital. Los primeros 60 grados de flexión lumbar se consiguen sobre todo a estos dos niveles, con el siguiente 25% de la flexión lumbar generado por la rotación coxal. Estos movimientos se complementan y es importante recordar que esta complementación del movimiento causa la extensión de la pelvis cuando la columna lumbar se flexiona, y la flexión de la pelvis cuando se extiende. A nivel muscular, durante la flexión lumbosacra ocurre la activación excéntrica del glúteo mayor y el erector de la columna, mientras que durante la extensión lumbosacra se aprecia la activación concéntrica de estos dos músculos. Los extenso- Figura 3-5. Hiperextensión sobre una sola pierna. F – L - SB = E + L - rot = – = R - SB E = – = – B + R - rot Figura 3-6. Diagrama STAR para registrar los valores del grado de movilidad lumbosacra: 1 = 25% de limitación; 2 = 50% de limitación; 3 = 75% de limitación; 4 = 100% de limitación. Utiliza una, dos o tres líneas para describir la gravedad del dolor del paciente durante un movimiento específico: – representa un dolor leve; = representa un dolor moderado; ≡ representa un dolor intenso. (Reproducido con autorización de M. C. Geraci y J. T. Alleva. Physical examination of the spine and its functional kinetic chain, en The Low Back Pain Handbook: A Practical Guide for the Primary Care Physician, A. J. Cole y S. A. Herring, editors. 1997, Filadelfia: Hanley and Belfus.) res más poderosos de la columna son, de hecho, los extensores de la cadera y el erector de la columna. En teoría, la anteroflexión del tronco carga al máximo el disco intervertebral, mientras que la extensión carga las articulaciones interapofisarias, siendo máxima la carga sobre la articulación interapofisaria durante la rotación y extensión ipsolaterales. En deportistas adolescentes y adultos jóvenes, sobre todo en deportes de alto riesgo como la gimnasia deportiva o el fútbol americano, la prueba de hiperextensión sobre una sola pierna sirve para discriminar aún más una posible espondilólisis aguda (Figura 3-5). Para examinar el grado de movilidad lumbosacra, se emplea un diagrama STAR y el movimiento se describe en 25 percentiles de lo normal (Figura 3-6). Por lo general, se dice que el movimiento lumbosacro CAPÍTULO 3 / EXAMEN FÍSICO FUNCIONAL PARA LAS LESIONES DE LA REGIÓN LUMBAR DE LOS DEPORTISTAS 73 carece del 25, 50, 75 o 100% de la amplitud normal de flexión, extensión o lateroflexión a derecha e izquierda, según se determine por la exploración. La lateroflexión también permite valorar grosso modo el grado de movilidad del músculo cuadrado lumbar. En general, la lateroflexión del tronco puede considerarse normal cuando el pliegue axilar posterior y contralateral al movimiento se alinea con la unión lumbosacra en la línea media (Figura 3-7) (23). Aunque no pertenezcan a la columna lumbar per se, las articulaciones sacroilíacas se han identificado como una causa habitual de lumbalgia y dolor en las extremidades. Se han propuesto multitud de pruebas para examinar las articulaciones sacroilíacas (2428), si bien la literatura reciente aboga por la existencia de una tasa considerable de resultados falsos positivos en estas pruebas (29). Mediante una inyección en la articulación sacroilíaca como provoca- ción, estas pruebas clínicas, solas o en combinación, no son sensibles ni específicas para la identificación de la articulación sacroilíaca como fuente significativa de dolor (30). Debido a estas restricciones, es importante incluir un examen de las articulaciones sacroilíacas en la exploración de los pacientes con lumbalgia o dolor en las extremidades. La exploración comienza con la comprobación en bipedestación de la altura de los puntos anatómicos óseos de referencia, que a menudo son asimétricos en pacientes con disfunción de las articulaciones sacroilíacas (Figura 3-8). Por ejemplo, puede apreciarse una elevación unilateral de la EIPS y la cresta ilíaca derechas con una reducción asociada de la altura de la EIAS comparada con los puntos anatómicos correspondientes del lado izquierdo. Se han establecido numerosas convenciones para describir estas asimetrías de la pelvis. En el ejemplo expuesto pue- Figura 3-7. Grado de movilidad lumbosacra, lateroflexión del tronco. Figura 3-8. Examen en bipedestación de la altura de los puntos anatómicos óseos de referencia. 74 PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO PARA LA ESPALDA • EPIDEMIOLOGÍA Y DIAGNÓSTICO de describirse como una rotación anterior del hueso coxal derecho o una mutación de la pelvis a la derecha. La posición posterior derecha del hueso coxal o la contrarrotación de la pelvis describiría el hallazgo de una altura más baja de la cresta ilíaca y la EIPS, junto con una mayor elevación de la EIAS de la derecha respecto a los puntos anatómicos correspondientes del lado izquierdo. Nosotros preferimos una descripción de estas asimetrías como hueso coxal anterior o posterior, porque es una designación más descriptiva de la asimetría. Debe tenerse en cuenta que esta convención simplifica mucho la biomecánica de esta región, porque asume que el sacro está fijo y el movimiento del ilion o hueso coxal se produce respecto a este punto fijo. Aunque no sea crítica la forma de describir la disfunción, es importante usar siempre esta terminología en la descripción de las asimetrías. Por convención, las anomalías también se describen teniendo en cuenta el lado sintomático. Nosotros preferimos la prueba de Gillet, también llamada prueba de la marcha, para evaluar la articulación sacroilíaca en bipedestación (Figura 3-9). Se examina cada lado individualmente. Con una postura ortostática estándar, se pide al paciente que flexione una rodilla cada vez hasta el pecho. En el lado derecho, el examinador coloca su pulgar derecho sobre la EIPS, y el pulgar izquierdo sobre el sacro a la misma altura. En una exploración normal, durante la flexión de la cadera y la rodilla mientras el paciente eleva la rodilla hasta el pecho, en el lado derecho el movimiento del pulgar circunscribe una trayectoria en forma de «L». En el lado izquierdo, el pulgar izquierdo del examinador se coloca sobre la EIPS y el pulgar derecho sobre el sacro, siendo el movimiento normal de la articulación sacroilíaca una «L al revés». De nuevo, las anomalías se describen teniendo como referencia el lado sintomático. Por ejemplo, si el paciente refiere dolor en el lado izquierdo, se describe como que «la articulación sacroilíaca izquierda es hipo o hipermóvil en comparación con la articulación sacroilíaca derecha». Si se sospecha como origen una espondilitis anquilosante, se practica la prueba de Schober. Como se expuso en el capítulo 2, los puntos de referencia deben elongarse 5 cm o más durante la flexión lumbosacra y deben acortarse un mínimo de 2,5 cm durante la extensión. A B Figura 3-9. Prueba de Gillet. (A) Localización de los puntos óseos de referencia. (B) Examen del movimiento de la espina ilíaca posterosuperior con flexión de la cadera y la rodilla. Exploración en sedestación Con la pierna balanceándose, se evalúa la sensación al tacto suave y a la inserción de agujas (Figura 3-10). Se examinan sistemáticamente los dermatomas L1 a S2. Los reflejos de estiramiento de los músculos aportan información adicional sobre la afectación potencial de las raíces nerviosas lumbosacras. El estiramiento del músculo cuádriceps por medio del tendón rotuliano sirve para examinar sobre todo las raíces lumbares 3 y 4. Los reflejos de los músculos gemelo y sóleo se comprueban con el tendón de Aquiles y describen el estado de la raíz del primer nervio sacro. El reflejo medial de los isquiotibiales corresponde a la raíz nerviosa de CAPÍTULO 3 / EXAMEN FÍSICO FUNCIONAL PARA LAS LESIONES DE LA REGIÓN LUMBAR DE LOS DEPORTISTAS Puntos sensoriales clave Figura 3-10. Mapa de los dermatomas para evaluar la sensación al tacto suave y a la inserción de agujas. (Reproducido con autorización de International Standards for Neurological and Functional Classification of Spinal Cord Injury, Revised 1992. 1994, Chicago: American Spinal Injury Association.) 75 76 PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO PARA LA ESPALDA • EPIDEMIOLOGÍA Y DIAGNÓSTICO A B Figura 3-11. Reflejo de los isquiotibiales mediales. (A) Sedestación. (B) Decúbito prono. la V vértebra lumbar y puede examinarse en sedestación o en decúbito prono (Figura 3-11). La fuerza se comprueba también prestando atención al miotoma subyacente. Los miotomas L1 a S2 son evaluados a continuación (tabla 3-1). La fuerza se determina en grados con una escala de Oxford de 0 a 5 (31-34) (tabla 3-2). El signo de Babinski y la prueba de clonospasmos en ambos tobillos sirven pa- Tabla 3-1. Músculos sometidos habitualmente a prueba durante un examen de la fuerza con su mecanismo de acción y miotoma(s) MÚSCULO POSTURA EN LA PRUEBA ACCIÓN MIOTOMA(S)* Recto femoral/psoasilíaco Cuádriceps femoral Tibial anterior Extensor largo del dedo gordo del pie Gemelo-sóleo Músculos peroneos Isquiotibiales Glúteo mayor Glúteo medio/menor Sentado Sentado Sentado Sentado De pie sobre una pierna Decúbito lateral Decúbito prono Decúbito prono Decúbito lateral Flexión de la cadera Extensión de la rodilla Dorsiflexión del tobillo Extensión del dedo gordo Flexión plantar Eversión del tobillo Flexión de la rodilla Extensión de la cadera Abducción de la cadera (L1), L2, L3, (L4) L2, L3, L4 L4, L5 L5 (L5), S1, S2 L5, S1 L5, S1 L5, S1, (S2) L5, S1, (S2) *Los miotomas entre paréntesis muestran variaciones anatómicas que dependen de la fuente utilizada. (Modificado con autorización de M. C. Geraci y J. T. Alleva. Physical examination of the spine and its functional kinetic chain, en The Low Back Pain Handbook: A Practical Guide for the Primary Care Physician, A. J. Cole y S. A. Herring, editors. 1997, Filadelfia: Hanley and Belfus.) CAPÍTULO 3 / EXAMEN FÍSICO FUNCIONAL PARA LAS LESIONES DE LA REGIÓN LUMBAR DE LOS DEPORTISTAS 77 Tabla 3-2. Escala de Oxford para determinar la fuerza y su grado GRADO NUMÉRICO 0 1 2 3 4 5 NC DESCRIPCIÓN Parálisis total Contracción visible o palpable Movimiento activo, grado de movilidad (ROM) completo con la gravedad eliminada Movimiento activo, ROM completo contra la gravedad Movimiento activo, ROM completo contra una resistencia moderada Movimiento activo (normal), ROM completo contra una resistencia fuerte No comprobable La fuerza de los músculos se gradúa en una escala de seis puntos. (Modificado con autorización de International Standards for Neurological and Functional Classification of Spinal Cord Injury, Revised 1992. 1994, Chicago: American Spinal Injury Association.) ra discriminar una lesión de una motoneurona superior. Además, se toman los pulsos distales de las arterias tibial posterior y dorsal del pie, mientras se practica un examen discriminatorio de una posible etiología vascular para la lumbalgia o el dolor en la extremidad inferior. También se comprueba la calidad y la simetría del movimiento de la articulación sacroilíaca en sedestación, observando la excursión de las espinas ilíacas posterosuperiores con flexión anterior en sedestación (Figura 3-12). Se han descrito multitud de pruebas para provocar tensión dural y, supuestamente, manifestar un trastorno discal subyacente e irritación de alguna raíz nerviosa (35-40). Estas pruebas tienen su origen en la búsqueda de signos físicos de meningitis, según describió por vez primera Lasegue (41) y más tarde, Kernig y Brudzinski, con desviaciones menores (4245). Estas pruebas de la tensión dural se han realizado biomecánicamente en cadáveres, llegándose a la conclusión de que ejercen realmente tensión sobre la duramadre (46, 47). Nuestra opinión es que la prueba de encorvarse hacia delante en sedestación, descrita por Butler, es el examen discriminatorio más Figura 3-12. Examen en sedestación de la movilidad y simetría de las articulaciones sacroilíacas. sensible de la tensión dural y la irritación de las raíces de los nervios sacros y lumbares inferiores (48) (Figura 3-13). Se pide al paciente que coloque las manos detrás de la espalda con las palmas hacia arriba. El paciente adopta una postura «encorvada hacia delante» llevando el mentón hacia el pecho, curvando los hombros y flexionando la cintura. El examinador extiende pasivamente la rodilla. Se añade dorsiflexión del tobillo para aumentar la tensión dural. La reproducción del dolor radicular en la extremidad representa un resultado positivo en la prueba. Esta prueba también somete a estiramiento pasivo los isquiotibiales y puede provocar dolor, que es difícil de diferenciar de los síntomas radiculares por tratarse de un foco habitual de dolor discógeno referido de las raíces nerviosas de L5 y S1. Han demostrado ser útiles varios puntos de diferenciación. El dolor en la fosa poplítea es más propio de la tensión dural, porque el estiramiento de los isquiotibiales tiende a producir 78 PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO PARA LA ESPALDA • EPIDEMIOLOGÍA Y DIAGNÓSTICO A B C Figura 3-13. Prueba de encorvar el tronco en sedestación (A) Postura «encorvada». (B) Extensión pasiva de la rodilla. (C) Adición de dorsiflexión del tobillo. más molestias en el vientre del músculo. La comparación entre lados también ayuda porque la longitud y dolor de los isquiotibiales cuando se los estira de modo pasivo suelen ser asimétricos en ausencia de irritación de una raíz nerviosa. En la postura con la espalda totalmente encorvada hacia delante, la rodilla extendida y el tobillo en dorsiflexión, se pide al paciente que extienda por completo el cuello sin variar la postura. Aunque esto no cambie la longitud real de los isquiotibiales ni el dolor del estiramiento pasivo, sí reduce la tensión sobre las estructuras durales y tal vez alivie el dolor radicular. biomecánicos que derivan finalmente en disfunción segmental y lumbopélvica. La literatura ha reconocido hace tiempo la relación entre la restricción del grado de movilidad de los isquiotibiales y la espondilolistesis (51). Con posterioridad, dos estudios prospectivos sobre deportistas han demostrado un aumento del riesgo de lesiones lumbares cuando se identifican desequilibrios de la fuerza y flexibilidad en programas de detección previos a la participación (52, 53). Los isquiotibiales, sobre todo en los deportistas jóvenes, son tal vez los músculos más importantes Exploración en decúbito supino El principal defensor actual del papel de los desequilibrios musculares en la lumbalgia y disfunción lumbar ha sido Janda (49, 50). En teoría, los músculos con restricciones de la movilidad, sobre todo la musculatura lumbopélvica, imponen cambios biomecánicos y restringen la movilidad. Estos músculos acortados tienden a mantener su hipertonía, mientras que sus antagonistas se mantienen en una posición más estirada. Con el tiempo, aunque no se produzca una atrofia real, Janda ha descrito la «inhibición» de estos músculos que exhiben «pseudoparesia». Todo esto genera un círculo vicioso que perpetúa los cambios Figura 3-14. Grado de movilidad de los isquiotibiales con estimación de la participación de la CAPÍTULO 3 / EXAMEN FÍSICO FUNCIONAL PARA LAS LESIONES DE LA REGIÓN LUMBAR DE LOS DEPORTISTAS A 79 plíteo resultante. Estas técnicas se han descrito con gran detalle en el capítulo 2. También se examina el músculo piramidal en decúbito supino (Figura 3-16). Es un músculo único que A B Figura 3-15. Grado de movilidad de los isquiotibiales con estimación del ángulo poplíteo. (A) 90 grados de flexión de la cadera. (B) Extensión pasiva de la rodilla con estimación del ángulo poplíteo. que hay que examinar. Cuando existe restricción del grado de movilidad de los isquiotibiales, se crea una inclinación pélvica posterior relativa, con la consiguiente flexión de la columna lumbar por ser movimientos conjuntos. Esto tiende a aumentar la presión intradiscal y tal vez agudice el dolor discógeno subyacente y predisponga a los deportistas a sufrir degeneración discal. La longitud de los isquiotibiales se determina elevando de forma pasiva la extremidad completamente extendida y calculando los grados en que la pelvis participa para permitir la continuación de la flexión coxal (Figura 3-14). Quizá la exploración más clara y reproducible consista en flexionar la rodilla y cadera 90 grados y extender pasivamente la rodilla mientras se mantiene la columna en posición neutra (Figura 3-15). A continuación, se describe la longitud de los isquiotibiales midiendo el ángulo po- B Figura 3-16. Grado de movilidad del músculo piramidal. (A) Valoración con menos de 90 grados de flexión coxal. (B) Valoración con más de 90 grados de flexión coxal. 80 PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO PARA LA ESPALDA • EPIDEMIOLOGÍA Y DIAGNÓSTICO ejerce distintas actividades dependiendo del grado de flexión coxal. Con menos de 90 grados de flexión coxal, es un rotador externo y abductor de la cadera; por tanto, su grado de movilidad debe examinarse con rotación interna de la cadera y aducción del fémur. Con más de 90 grados de flexión coxal, el piramidal es un rotador interno y un aductor; por tanto, hay que comprobar su grado de movilidad con rotación externa de la cadera y abducción del fémur. A Aunque hemos llegado a la conclusión de que los verdaderos síndromes del piramidal (54) con neuropatía por atrapamiento del nervio ciático son muy poco habituales, los hallazgos de hipersensibilidad y reproducción de los síntomas durante el estiramiento del músculo no son infrecuentes. Según nuestra experiencia, la mayoría de los casos etiquetados como «síndrome del piramidal», al diagnosticarse con un estudio más a fondo, han resultado ser una irritación B C Figura 3-17. Prueba de Thomas modificada. (A) Posición inicial sentado. (B) Evaluación de la tirantez del músculo tensor de la fascia lata. (C) La postura en decúbito supino con una posición de ventaja lateral permite evaluar el grado de movilidad de los músculos psoasilíaco y recto femoral. CAPÍTULO 3 / EXAMEN FÍSICO FUNCIONAL PARA LAS LESIONES DE LA REGIÓN LUMBAR DE LOS DEPORTISTAS de la raíz nerviosa de L5. También se evalúa en este momento el grado de movilidad de rotación interna y externa de la cadera. Tal vez la prueba más eficaz para comprobar el grado de movilidad de la musculatura lumbopélvica sea la prueba de Thomas modificada, que también se ha descrito en detalle y con ilustraciones (véase la fig. 211) en el capítulo 2 (Figura 3-17). Cuando se ejecuta correctamente, permite evaluar el grado de movilidad de los músculos psoasilíaco, recto femoral y tensor de la fascia lata. El paciente comienza en sedestación y flexiona por completo una cadera y rodilla al tiempo que mantiene la rodilla tensa contra el pecho. El paciente se tumba entonces en decúbito supino y se le pide que mantenga la inclinación posterior de la pelvis. Desde una posición de ventaja lateral el examinador puede calcular cuántos traveses de dedo se mantiene la fosa poplítea por encima de la superficie de apoyo. Esto aporta una medida funcional y reproducible del grado de movilidad del psoasilíaco. Desde esta perspectiva, el grado de flexión pasiva de la rodilla es un medio para valorar la longitud del músculo recto femoral. En los pacientes normales la fosa poplítea debe estar a ras de la mesa y la rodilla ha de flexionarse pasivamente 90 grados. Moviendo el pie de la mesa de exploración, se observa la posición del fémur. La desviación lateral respecto al plano del tronco es señal de tirantez del músculo tensor de la fascia lata. La ejecución de los movimientos del reloj pélvico, tal y como se describen en el capítulo 7, son un medio excelente para evaluar cualitativa y cuantitativamente el ritmo lumbopélvico, y sirven para la evaluación dinámica de la musculatura lumbopélvica. También se examina la fuerza de los músculos abdominales en decúbito supino, aunque es difícil cuantificarla objetivamente. Los músculos abdominales, que actúan en concierto con la fascia toracolumbar, desempeñan un papel crucial en la estabilización de la columna lumbar (55, 56). Por tanto, con independencia de los datos de la exploración física, plantearse el fortalecimiento de los abdominales en conjunto y de la musculatura abdominal inferior en particular debe formar parte de cualquier programa de rehabilitación para pacientes con disfunción lumbar. La valoración general de la fuerza abdominal (57) se consigue con el paciente en decúbito supino y manteniendo una inclinación pélvica anterior para luego bajar las rodillas completamente extendidas de 70 a 30 grados, y luego hasta 10 gra- 81 A B C Figura 3-18. Evaluación de la fuerza de los músculos abdominales. (A) 70 grados de flexión coxal. (B) 30 grados de flexión coxal. (C) 10 grados de flexión coxal. dos de flexión coxal (Figura 3-18). Al tiempo que pasa la extremidad de 70 a 10 grados de flexión coxal, la carga excéntrica sobre los abdominales inferiores es cada vez mayor. La incapacidad para mantener una in- 82 PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO PARA LA ESPALDA • EPIDEMIOLOGÍA Y DIAGNÓSTICO Figura 3-19. Prueba de elevación de la pierna extendida. clinación pélvica posterior es señal de debilidad de los abdominales inferiores. Por lo que se refiere a la prueba de provocación en decúbito supino, la prueba clásica de elevación de la pierna extendida (58), de la que se habló en el capítulo 2, puede añadirse a la prueba de encorvarse hacia delante en sedestación (Figura 3-19). Se practica con ambas extremidades inferiores prestando mucha atención a la distribución anatómica de los síntomas provocados. Se ha sugerido que una provocación positiva en la elevación de la pierna contralateral (definida como provocación del dolor en la extremidad inferior habitual al levantar la pierna opuesta al lado sintomático) puede ser un indicador más específico de la tensión dural y de un prolapso discal (59). La reproducción de los síntomas de la extremidad inferior por debajo de 70 grados de flexión coxal con la rodilla totalmente extendida se considera un signo positivo de tensión dural, y los hallazgos pueden expresarse con los grados de flexión coxal en que se provocan los síntomas radiculares. La maniobra de Gaenslen sirve de prueba discriminatoria adicional para una disfunción de la articulación sacroilíaca (Figura 3-20). La pierna contralateral se flexiona por completo en la cadera y rodilla y el paciente la mantiene firmemente contra el pecho. Se mantiene cierta inclinación pélvica posterior. La extremidad que se evalúa se deja colgar del extremo de la mesa, y se balancea laterolateralmente. La prueba puede modificarse ejerciendo más presión sobre el lado que se somete a prueba y produciendo extensión adicional de la cadera. La reproducción de los síntomas del paciente en la nalga o ingle, sobre Figura 3-20. Prueba de Gaenslen. todo si es un patrón habitual de los síntomas, se considera un signo positivo en la prueba. También se pueden realizar las pruebas de Patrick y Faber, que tal vez provoquen los síntomas de una patología subyacente en la cadera (lo habitual es dolor en la ingle) o disfunción de la articulación sacroilíaca (por lo general, dolor en la nalga o dolor en la parte externa de la cadera) (Figura 3-21). Figura 3-21. Prueba de Faber. CAPÍTULO 3 / EXAMEN FÍSICO FUNCIONAL PARA LAS LESIONES DE LA REGIÓN LUMBAR DE LOS DEPORTISTAS Exploración en decúbito lateral Además de la prueba de Thomas modificada, también puede evaluarse el grado de movilidad del tensor de la fascia lata mediante la prueba de Ober (60) (Figura 3-22). Es muy importante mantener la pelvis en una posición neutra y perpendicular a la mesa de exploración para estandarizar la prueba. La pelvis está en posición neutra y en cuadro respecto a la mesa cuando un plano que conecta las EIPS se extiende perpendicular a la mesa. Entonces se describe la longitud del tensor de la fascia lata como el número de traveses de dedo que el cóndilo interno del fémur se mantiene elevado de la superficie de soporte. Esto sirve como medio objetivo de comparación para futuras evaluaciones. También debe valorarse la fuerza del glúteo medio, un importante estabilizador de la pelvis (Figura 3-23). Se pide al paciente que mantenga la pelvis en una postura neutra perpendicular a la mesa y que mueva en abducción activa la cadera Figura 3-22. Prueba de Ober. 83 contra resistencia. El examinador busca signos de sustitución del tensor de la fascia lata (produce rotación interna de la cadera) o del cuadrado lumbar (puede causar flexión lateral y extensión del tronco) en el caso de que el glúteo medio esté debilitado. Exploración en decúbito prono La prueba del muelle se practica sobre la apófisis espinosa de cada una de las vértebras lumbares (Figura 324). El examinador coloca la palma de la mano y el pisiforme sobre la apófisis espinosa del paciente y ejerce fuerza hacia abajo. Si los niveles son normales, debe haber una «respuesta de muelle» indolora en el segmento hacia la mano del examinador. La presencia de dolor y la ausencia de la respuesta de muelle puede ser señal de una disfunción del disco, de la articulación interapofisaria o del segmento. Una flexión de tríceps en decúbito prono (Figura 3-25) manteniendo la pelvis contra la mesa de exploración también aporta información cuantitativa y cualitativa sobre la movilidad segmental de los segmentos lumbares. Si el paciente tiene dificultad para mantener la pelvis contra la mesa de exploración, las palmas de las manos pueden desplazarse hacia delante para reducir la hiperextensión y eliminar el movimiento de la pelvis. También se evalúa la longitud del músculo recto femoral en decúbito prono flexionando por completo la rodilla, y se describe por el número de traveses de dedo que el talón permanece distanciado de la nalga (Figura 3-26). En esta posición, también se estira el nervio femoral y se puede generar tensión dural (61, 62). También cabe conseguir el estiramiento del nervio femoral extendiendo la cadera con la rodilla flexionada (63) (Figura 3-27). Esto tal vez elimine el posible resultado falso positivo durante el estiramiento pasivo de un músculo recto femoral tenso; no obstante, se continúa estirando el músculo psoasilíaco. Debe prestarse gran atención a si el paciente refiere dolor con esta maniobra, porque se ponen en tensión múltiples raíces nerviosas (L2, L3 y L4), por no mencionar los músculos psoasilíaco y psoas mayor. El dolor referido al cóndilo interno del fémur suele considerarse más acorde con un origen en la raíz nerviosa de L3, mientras que el dolor referido a la región del músculo tibial anterior se considera señal de un origen en la raíz nerviosa de L4. 84 PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO PARA LA ESPALDA • EPIDEMIOLOGÍA Y DIAGNÓSTICO A B Figura 3-23. (A) Evaluación de la fuerza del músculo glúteo medio. (B) Sustitución del tensor de la fascia lata. Nótese la rotación interna de la cadera. Figura 3-24. Prueba del muelle. Figura 3-25. Flexión de tríceps en decúbito prono. CAPÍTULO 3 / EXAMEN FÍSICO FUNCIONAL PARA LAS LESIONES DE LA REGIÓN LUMBAR DE LOS DEPORTISTAS 85 Figura 3-26. Evaluación del grado de movilidad del músculo recto femoral. Figura 3-27. Prueba de estiramiento del nervio femoral. EVALUACIÓN DE LA SUPERPOSICIÓN PSICOLÓGICA persensibilidad superficial o no anatómica, es decir, dolor o hipersensibilidad acusada a la palpación, aunque sea suave, y a los estímulos indoloros. Estos pacientes también pueden presentar una reacción desmesurada con gestos de dolor exagerados, rechazo a la exploración y apartar la mano del examinador. También se describen dos maniobras objetivas de la exploración física. En una prueba de simulación el examinador ejerce una carga axial sobre el cráneo o gira axialmente las caderas, pelvis y columna lumbar, todo como un segmento. Una prueba de simulación positiva se da cuando estas maniobras reproducen la lumbalgia. La prueba final es la prueba de distracción, cuando el examinador realiza una elevación de la pierna en sedestación y con distracción, así como una elevación de la pierna extendida en decúbito supino. La prueba es positiva cuando la reproducción del dolor en la extremidad sólo ocurre en decúbito supino. Los signos físicos inorgánicos en los deportistas deben llevar al médico a hacer preguntas adicionales con el fin de identificar posibles aspectos de amplificación secundaria, que también representan una manifestación de un conflicto oculto con entrenadores o preparadores físicos y, en la población adolescente, un conflicto con los padres. Hace mucho tiempo que los médicos especializados en la columna vertebral han reconocido la contribución de los aspectos secundarios y la superposición psicológica en algunos pacientes. Aunque mucho menos habitual en los deportistas, no debe pasarse por alto la contribución psicológica. Se ha descrito cierto número de signos objetivos y evaluaciones para identificar a los pacientes en los que el componente psicológico forme parte de los síntomas (6467). No obstante, hay que tener cuidado con la posible interpretación exagerada de estos hallazgos. La presencia de signos o síntomas de superposición psicológica no descarta una patología subyacente. Aunque su presencia exija una investigación de posibles amplificaciones secundarias, los datos de la superposición psicológica no suprimen la necesidad de proceder al diagnóstico diferencial y al tratamiento. Las medidas más utilizadas de la posible superposición psicológica o amplificación secundaria son los cinco signos inorgánicos de lumbalgia descritos por Waddell (68). Comprenden las evaluaciones subjetivas por parte del examinador y las pruebas objetivas de la exploración física. Una indicación inicial de un posible componente inorgánico en los síntomas de un paciente es la presencia de trastornos regionales, es decir, manifestaciones de dolor en todo el lado derecho del cuerpo o globalmente en una o ambas extremidades inferiores. Los pacientes con una posible contribución inorgánica también suelen mostrar hi- CONCLUSIÓN La lumbalgia es un síntoma habitual de presentación en deportistas y población en general. Como se ha 86 PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO PARA LA ESPALDA • EPIDEMIOLOGÍA Y DIAGNÓSTICO subrayado en este capítulo, las fuentes potenciales de dolor son numerosas y la complejidad de la anatomía de la columna lumbar no tiene parangón en ninguna otra zona del cuerpo. No obstante, si el médico se toma tiempo en obtener una historia detallada y realizar un examen físico funcional de la columna lumbar, con frecuencia consigue un diagnóstico específico de presunción. Los estudios auxiliares de exploración por la imagen y electrodiagnósticos también aportan información adicional para corroborar o aclarar el cuadro clínico. Sin embargo, la exploración física sigue siendo el componente esencial en lo que se refiere a individualizar la prescripción de la rehabilitación. Un diagnóstico y tratamiento específicos siguen siendo la clave para la pronta recuperación de los deportistas y su vuelta a los terrenos de juego, así como para potenciar su rendimiento deportivo. BIBLIOGRAFÍA 1. Grazier, K. L., et al., editors. The Frequency of Occurrence, Impact, and Cost of Musculoskeletal Conditions in the United States. 1984, Chicago: American Academy of Orthopaedic Surgeons. 2. Frymoyer, J. W., et al. «Risk factors in low back pain: an epidemiological survey». J Bone Joint Surg 1983, 65A. p. 213-218. 3. Frymoyer, J. W. y W. L. Cats-Buril. «An overview of the incidences and cost of low back pain». Orthop Clin North Am 1991, 22: p. 263-271. 4. Berquist-Ullman, M. y U. Larsson. «Acute low back pain in industry: a controlled prospective study with special reference to therapy and confounding factors». Acta Orthop Scand 1977, 170(suppl): p.1-117. 5. Troup, J. D. G., et al. «Back pain in industry: a prospective survey». Spine 1981, 6: p. 61-69. 6. Bogduk, N. «The innervation of the lumbar spine». Spine 1983, 8: p. 286-293. 7. Bogduk, N. y L. T. Twomey. Clinical Anatomy of the Lumbar Spine, 2nd ed. 1991, Melbourne: Churchill Livingstone. 8. Bogduk, N. «The lumbar disc and low back pain». Neurosurg Clin North Am 1991, 2: p. 791-806. 9. Cavanaugh, J. M. «Neural mechanisms of lumbar pain». Spine 1995, 20: p. 1804-1809. 10. Sinclair, D. C., et al. «The intervertebral ligaments as a source of segmental pain». J Bone Joint Surg 1948, 30B: p. 515-521. 11. Kuslich, S. D., et al. «The tissue origin of low back pain: a report of pain response to tissue stimulation during operations on the lumbar spine using local anesthesia». Orthop Clin North Am 1991, 22: p. 181-187. 12. Schwarzer, A. C., et al. «The relative contribution of the disc and zygapophyseal joint in chronic low back pain». Spine 1994, 19: p. 801-806. 13. Cole, A. J., et al. «Clinical presentations and diagnostic subsets». En: The Low Back Pain Hand-book: A Practical Guide for the Primary Care Physician, A. J. Cole and S. A. Herring, editors. 1997, Filadelfia: Hanley and Belfus. p. 71-96. 14. Hides, J. A., et al. «Multifidus muscle recovery is not automatic after resolution of acute, first-episode low back pain». Spine 1996, 21: p. 2763-2769. 15. Rirkaldy-Willis, W. H. «Three phases of the spectrum of degenerative disease». En: Managing Low Back Pain, 3rd ed, W. H. Kirkadly-Willis and C. V. Burton, editors. 1992, Nueva York: Churchill-Livingstone. p. 105-119. 16. Boden, S. D., et al. «Abnormal MRI of the lumbar spine in asymptomatic subjects». J Bone Joint Surg 1990, 72A: p. 403-408. 17. Wiesel, S. W., et al. «A study of computer-assisted tomography. I. The incidence of positive CAT scans in an asymptomatic group of patients». Spine 1984, 9: p. 549-551. 18. Nachemson, A. «The influence of spinal movement on the lumbar intradiscal pressure and on the tensile stresses in the annulus fibrosus». Acta Orthop Scand 1963, 33: p. 183-207. 19. Nachemson, A. «The effect of forward leaning on lumbar intradiscal pressure». Acta Orthop Scand 1965, 35: p. 314-328. 20. Nachemson, A. «In vivo discometry in lumbar discs with irregular nucleograms: some differences in stress distribution between normal and moderately degenerated discs». Acta Orthop Scand 1965, 36: p. 418-434. 21. Fortin, J. D. y F. J. Falco. «The Fortin finger test: an indicator of sacroiliac pain». Am J Orthop 1997, 26: p. 477-480. 22. White, A. A. y M. M. Panjabi, editors. Clinical Biomechanics of the Lumbar Spine, 2nd ed. 1990, Filadelfia: Lippincott-Raven. p. 1-125. CAPÍTULO 3 / EXAMEN FÍSICO FUNCIONAL PARA LAS LESIONES DE LA REGIÓN LUMBAR DE LOS DEPORTISTAS 23. Geraci, M. C. y J. T. Alleva. «Physical examination of the spine and its functional kinetic chain». En: The Low Back Pain Handbook: A Practical Guide for the Primary Care Physician, A. J. Cole y S. A. Herring, editors. 1997, Filadelfia: Hanley and Belfus. p. 49-70. 24. Bernard, T. N. Jr. y J. D. Cassidy. «The sacroiliac joint syndrome: pathophysiology, diagnosis and management». En: The Adult Spine: Principles and Practice, J. W. Frymoyer, editor. 1991, Nueva York: Raven Press. p. 2107-2130. 25. Greenman, P. E. «Principles of diagnosis and treatment of pelvic girdle dysfunction». En: Principles of Manual Medicine, P. E. Greenman, editor. 1989, Baltimore: Williams & Wilkins. p. 225-270. 26. Laslett, M. y M. Williams. «The reliability of selected provocation tests for sacroiliac joint pathology». Spine 1994, 19: p. 1243-1249. 27. Russell, A. S., et al. «Clinical examination of the sacroiliac joints: a prospective study». Arthrit Rheum 1981, 24: p. 1575-1577. 28. Walker, J. M. «The sacroiliac joint: a critical review». Phys Ther 1992, 72: p. 903-916. 29. Dreyfuss, P., et al. «Positive sacroiliac screening tests in asymptomatic adults». Spine 1994, 19: p. 1138-1143. 30. Dreyfuss, P., et al. «The value of medical history and physical examination in diagnosing sacroiliac joint pain». Spine 1996, 21: p. 2594-2602. 31. Aids to Investigation of Peripheral Nerve Injuries. Medical Research Council War Memorandum, 2nd ed., rev. 1943, Londres: HMSO. 32. Brunnstrom, F. y M. Dennen. «Round table on muscle testing». En: Annual Conference of American Physical Therapy Association. 1931, Nueva York: Federation of Crippled and Disabled, Inc. p. 1-12. 33. Daniels, L. y C. Worthingham. Muscle Testing: Techniques of Manual Examination, 3rd ed. 1972, Filadelfia: WB Saunders. 34. Lovett, R. W. The Treatment of Infantile Paralysis, 2nd ed. 1917, Filadelfia: P. Blackiston’s Son. p. 136. 35. Butler, D. y L. Gifford. «The concept of adverse mechanical tension in the nervous system». Physiotherapy 1989, 75: p. 622-636. 36. Cram, R. H. «A sign of sciatic nerve root pressure». J Bone Joint Surg 1953, 35B: p. 192. 87 37. Dyck, P. «The stoop-test in lumbar entrapment radiculopathy». Spine 1979, 4: p. 89-92. 38. Mierau, D., et al. «Low back pain and straight leg raising in children and adolescents». Spine 1989, 14: p. 526-528. 39. Scham, S. M. y T. R. F. Taylor. «Tension signs in lumbar disc prolapse». Clin Orthop Rel Bes 1970, 75: p. 197. 40. Woodhall, R. y G. J. Hayes. «The well-leg-raising test of Fajersztajn in the diagnosis of ruptured intervertebral disc». J Bone Joint Surg 1950, 32A: p. 786. 41. Wilkins, R. H. y I. A. Brody. «Lasegue’s sign». Arch Neurol 1969, 21: p. 219-220. 42. Brody, I. A. y R. H. Wilkins. «The signs of Kernig and Brudzinski». Arch Neurol 1969, 21: p. 215216. 43. Brudzinski, J. «A new sign of the lower extremities in meningitis in children». Arch Neurol 1969, 21: p. 217. 44. Kernig, W. «Concerning a little noted sign of meningitis». Arch Neurol 1969, 21: p. 216. 45. Wartenberg, R. «The sign of Brudzinski and Kernig». J Pediat 1950, 37: p. 679-684. 46. Breig, A. y D. G. Troup. «Biomechanical considerations in the straight-leg-raising test: cadaveric and clinical studies of the effects of medial hip rotation». Spine 1979, 4: p. 242-250. 47. Goddard, M. D. y J. D. Reid. «Movements induced by straight leg raising in the lumbosacral roots, nerves and plexus and in the intrapelvic section of the sciatic nerve». J Neurol Neurosurg Psychiatry 1965, 28: p. 12-18. 48. Butler, D. Mobilization of the Nervous System. 1991, Nueva York: Churchill Livingstone. p. 139146. 49. Janda, V. Muscle Function Testing. 1983, Londres: Butterworths. 50. Janda, V. «Muscle weakness and inhibition (pseudoparesis) in back pain syndromes». En: Modern Manual Therapy of the Vertebral Column, G. P. Grieve, editor. 1986, Londres: Churchill Livingstone. p. 197-201. 51. Barash, H. L., et al. «Spondylolisthesis and tight hamstrings». J Bone Joint Surg 1970, 52A: p. 1319-1328. 52. Knapic, J. T., et al. «Preseason strength and flexibility imbalances associated with athletic injuries 88 PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO PARA LA ESPALDA • EPIDEMIOLOGÍA Y DIAGNÓSTICO in female collegiate athletes». Am J Sports Med 1991, 9: p. 76-81. 53. Nadler, S. F., et al. «Low back pain in college athletes: a prospective study correlating lower extremity overuse or acquired ligamentous laxity with low back pain». Spine 1998, 23: p. 828-833. 54. Retzlaff, E. N. y A. Berry. «The piriformis muscle syndrome». J Am Orthop Assoc 1974, 73: p. 799807. 55. Bogduk, N. y J. E. Macintosh. «The applied anatomy of the thoracolumbar fascia». Spine 1984, 9: p. 104-110. 56. Tesh, K. M., et al. «The abdominal muscles and vertebral stability». Spine 1987, 12: p. 501-508. 57. Kendall, F. P., et al. «Trunk muscles, strength tests and exercises». En: Muscles Testing and Function, 4th ed., F.P. Kendall et al., editors. 1993, Baltimore: Williams & Wilkins. p. 131-176. 58. Urban, L. M. «Straight leg raise: a review». J Orthop Sports Phys Ther 1981, 2: p. 117. 59. Hudgins, W. R. «The crossed-straight-leg-raising test». N Engl J Med 1977, 279: p. 1127. 60. Ober, F. R. «Relation of the fascia lata to condi- tions of the lower part of the back». JAMA 1937, 109: p. 554-555. 61. Dyck, P. «The femoral nerve traction test with lumbar disc protrusion». Surg Neurol 1976, 6: p. 163. 62. Estridge, M. N., et al. «The femoral stretching test: a valuable sign in diagnosing upper lumbar disc herniations». J Neurosurg 1982, 57: p. 813-817. 63. Herron, L. D. y H. C. Pheasant. «Prone knee-flexion provocation testing for lumbar disc protrusion». Spine 1980, 5: p. 65-67. 64. Archibald, K. C. y F. Wiechec. «A re-appraisal of Hoover’s test». Arch Phys Med Rehabil 1970, 51: p. 234. 65. Arieff, A. J., et al. «The Hoover sign: an objective sign of pain and/or weakness in the back or lower extremities». Arch Neurol 1961, 5: p. 673. 66. Hoover, C. F. «A new sign for the detection of malingering and functional paresis of the lower extremities». JAMA 1980, 51: p. 746. 67. Waddell, G., et al. «Clinical assessment and interpretation of abnormal illness behavior in low back pain». Pain 1989, 39: p. 41-53. 68. Waddell, G. «Non-organic physical signs in low back pain». Spine 1980, 5: p. 117-125. CAPÍTULO 4 PREPARACIÓN FÍSICA AERÓBICA Y FUNCIÓN DE LA REGIÓN LUMBAR INTRODUCCIÓN, 90 BENEFICIOS DE LA ACTIVIDAD AERÓBICA, 90 La actividad aeróbica y el corazón, 90 La actividad aeróbica y la lumbalgia, 90 BENEFICIOS DE LA ACTIVIDAD AERÓBICA PARA LA COLUMNA, 90 Revisión de la biomecánica del disco, 91 Obesidad y salud vertebral, 91 Resistencia muscular y salud vertebral, 91 Wendell Liemohn FORMA FÍSICA AERÓBICA Y LUMBALGIA, 92 Nutrición discal, 92 Ejercicio aeróbico en la prevención y la rehabilitación, 93 Papel del ejercicio aeróbico en la prevención de la lumbalgia, 93 Papel del ejercicio aeróbico en la rehabilitación de la lumbalgia, 94 Efecto del tabaquismo en la forma física aeróbica y la salud vertebral, 94 Gina Pariser Julie Bowden EFECTO DE LA FORMA FÍSICA AERÓBICA EN EL DOLOR Y LA DEPRESIÓN, 95 RESUMEN, 96 BIBLIOGRAFÍA, 96 89 90 PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO PARA LA ESPALDA • EPIDEMIOLOGÍA Y DIAGNÓSTICO INTRODUCCIÓN Se ha reconocido que la actividad física es un factor importante en la prevención y el tratamiento de la lumbalgia, al menos desde 1904 (1). Los beneficios derivados de la actividad física se deducen en parte si tenemos en cuenta los efectos perniciosos de la inmovilización o la inactividad sobre el cartílago articular (2, 3) y específicamente sobre los tejidos de la columna vertebral (1, 3-6). La inactividad se considera un factor de riesgo primario de las enfermedades cardiovasculares (7): en los últimos años se ha establecido un paralelismo con los beneficios del ejercicio aeróbico para la lumbalgia (8). El término aeróbic fue acuñado por Kenneth Cooper (9); él, más que ningún otro, es el responsable de la «locura por el aeróbic» que barrió Estados Unidos el último tercio del siglo XX. Ha sido un beneficio para la industria del deporte y los clubes y fabricantes de material deportivo; además, es una moda que no parece mostrar signos de declive. BENEFICIOS DE LA ACTIVIDAD AERÓBICA Aunque la forma física aeróbica suele asociarse con la forma física cardiorrespiratoria, sus efectos no se limitan a esta faceta de la salud. En este capítulo, mencionaremos varios aspectos de la forma física aeróbica, y se subrayarán los aspectos de la actividad aeróbica relacionados específicamente con la columna vertebral. La actividad aeróbica y el corazón En 1992, el American Heart Association Scientific Council afirmó que la inactividad es un factor de riesgo de la enfermedad coronaria. Los beneficios de la actividad aeróbica citados en su declaración comprendían: • Aumento del gasto cardíaco. • Reducción de la demanda miocárdica de oxígeno (para los mismos niveles de trabajo). • Cambios beneficiosos en las funciones hemodinámica, hormonal, metabólica, neurológica y respiratoria. • Alteración favorable del metabolismo de los lípidos y los hidratos de carbono (7). Aunque se conozca al menos desde 1968 (9, 10) la importancia de la forma física aeróbica para la función cardiovascular, esta declaración de la American Heart Association ha respaldado la credibilidad del movimiento a favor del aeróbic. La actividad aeróbica y la lumbalgia La investigación citada con más frecuencia en esta área es el estudio prospectivo de Cady y otros (11). Estos autores examinaron el rendimiento de 1.652 bomberos en cinco protocolos de fuerza y forma física, y los asignaron a tres grupos: forma física alta, media o baja. Los aspectos de la forma física sometidos a prueba fueron (a) la fuerza isométrica de piernas y espalda; (b) el grado de movilidad de rotación vertebral; (c) la producción de trabajo en un cicloergómetro con una frecuencia cardíaca de 160 latidos por minuto; (d) la respuesta de la tensión arterial diastólica durante el ejercicio en cicloergómetro, y (e) la recuperación de la frecuencia cardíaca 2 minutos después de interrumpir la prueba en cicloergómetro. Basándose en estos datos, se adjudicó a los bomberos a un grupo poco en forma (el menor percentil 16, n = 266), a un grupo en forma relativa (el percentil medio 68, n = 1127) y a un grupo más en forma (el percentil superior 16, n = 259). Posteriormente, se analizaron las lesiones de espalda de los bomberos en relación con los tres grupos a los que fueron asignados. Se encontró que el grupo poco en forma sufría aproximadamente 10 veces más lesiones de espalda que el grupo más en forma. Además, el coste sanitario de esos 19 bomberos que sufrieron lesiones de espalda en el grupo poco en forma fue un 13% superior al coste para los 36 bomberos con lesiones de espalda en el grupo más nutrido de bomberos en forma relativa. Cady y otros dedujeron que la forma y preparación físicas eran aspectos importantes en la prevención de las lesiones de espalda. En parte, como tres de las cinco pruebas de este estudio fueron de naturaleza cardiovascular, ha habido un particular interés por la relación entre la forma física aeróbica y la lumbalgia. BENEFICIOS DE LA ACTIVIDAD AERÓBICA PARA LA COLUMNA Aunque Cady y otros (11) presentaron un sólido argumento sobre el papel que la forma física aeróbica CAPÍTULO 4 / PREPARACIÓN FÍSICA AERÓBICA Y FUNCIÓN DE LA REGIÓN LUMBAR y la forma física en general desempeñan en la reducción de la incidencia de casos de lumbalgia, este estudio de referencia no dejó clara la razón por la que la forma física aeróbica era beneficiosa para el funcionamiento de la columna. En teoría, la forma física aeróbica podía servir para reducir las posibilidades de tener síntomas de lumbalgia; el resto de este capítulo se dedicará a examinar algunos de los estudios realizados en esta área. Antes de empezar esta exposición, revisaremos algunos puntos relevantes sobre los discos intervertebrales, porque los discos son muy importantes para este tema. Revisión de la biomecánica del disco Algunos investigadores afirman que la mayoría de los casos de lumbalgia aguda en adultos maduros se deben a lesiones de algún tipo de los discos intervertebrales (4, 5, 12, 13). Si la homeostasis de un disco resulta afectada, puede reducirse su responsabilidad básica de amortiguador de choques en la columna y como parte integral de un segmento móvil. Puede establecerse una analogía entre un disco lesionado y un neumático bajo de presión; ninguno de los dos ofrece la estabilidad correcta que poseen en condiciones óptimas de trabajo. Cuando el disco está dañado, su mayor movilidad puede influir en las terminaciones nociceptivas del anillo y en las raíces nerviosas del agujero intervertebral. A medida que el segmento móvil está más afectado, la inestabilidad aumenta; al aumentar la inestabilidad, puede producirse también el encabalgamiento de las articulaciones interapofisarias adyacentes. Es sólo un caso de lo que puede ocurrir si la integridad del disco se ve afectada. Lo que subrayamos es que el disco es un elemento importante para mantener la salud de la espalda. Si se producen cambios químicos o biomecánicos significativos en el disco, la columna resultará afectada. Tiene sentido, en consecuencia, que los mecanismos mecánicos y circulatorios que nutren el disco y sus estructuras contiguas sean aspectos importantes para la prevención y el tratamiento de la lumbalgia. Obesidad y salud vertebral Como es poco probable que una persona en buena forma aeróbica sea obesa, la obesidad puede ser una 91 señal de su ausencia. Heliovaara (12) descubrió que la obesidad se relacionaba con hernias de disco lumbares. Otros han señalado que la obesidad es un estado que afecta a la biomecánica de la columna y aumenta el riesgo de sufrir lumbalgia (4, 5, 13-15). Deyo y Bass (14) determinaron la existencia de un aumento sustancial de la prevalencia del dolor de espalda en personas que se situaban en el quintil más alto en los siguientes apartados: (a) espesor del pliegue cutáneo subescapular; (b) espesor del pliegue cutáneo del tríceps, y (c) el índice de masa corporal. Cuando se examinó a hombres y mujeres por separado, la asociación con el índice de masa corporal fue mayor en las mujeres que en los hombres. De forma parecida, Han y otros (16) descubrieron una mayor asociación en las mujeres que en los hombres entre las medidas antropométricas y la lumbalgia. Aunque Deyo y Bass (14) asumieron que la obesidad era una causa predisponente de lumbalgia, también apuntaron la posibilidad de que la lumbalgia pudiera reducir los niveles de actividad hasta el punto de ser la obesidad el resultado. Debería resultar aparente que el aumento de peso incrementa las cargas compresivas sobre los discos (12, 17), aunque tal vez sea más importante que el desplazamiento anterior del centro de gravedad causado por la obesidad obliga a los músculos extensores de la columna (p. ej., erector de la columna y transverso espinoso) a contraequilibrar este movimiento causante de la desviación (4, 5). Por tener brazos de fuerza cortos (18), los músculos dorsales de la columna deben contraerse de modo forzado para mantener el equilibrio; esto impone una presión aún mayor sobre los discos intervertebrales (Figura 4-1). La obesidad también podría causar un aumento de la curva lordótica y un aumento concurrente de la inclinación del sacro y la pelvis. Como la fuerza de cizallamiento se relaciona directamente con el seno del ángulo sacro (19), los elementos posteriores están obligados a absorber más tensión en las personas obesas que en las personas sin sobrepeso. Resistencia muscular y salud vertebral En personas en buena forma aeróbica debe esperarse un nivel alto de resistencia muscular. La buena forma aeróbica reduce la posibilidad de verse obligado a adoptar posturas comprometedoras desde el punto 92 PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO PARA LA ESPALDA • EPIDEMIOLOGÍA Y DIAGNÓSTICO de vista biomecánico al final de un día de trabajo cuando los grupos de músculos están fatigados (1, 4, 13). El estudio de referencia de Cady y otros (11) tuvo esto en cuenta y estableció como objetivo de la investigación el efecto de la forma física aeróbica sobre el funcionamiento de la espalda; esto trajo consigo estudios de otros científicos sobre las relaciones entre la lumbalgia y factores relacionados como la nutrición discal, los niveles de endorfinas y la tolerancia al dolor. Nicolaisen y Jorgensen (20) encontraron que las personas que sufrían problemas graves de espalda –al compararlas con personas sanas– tenían la misma fuerza pero menos capacidad de resistencia en los músculos extensores del tronco. FORMA FÍSICA AERÓBICA Y LUMBALGIA En esta sección, se expone la relación causal entre la forma física aeróbica y la lumbalgia. Le sigue una exposición sobre la utilidad de las actividades aeróbicas en la prevención y rehabilitación de personas con lumbalgia. Nutrición discal Figura 4-1. La línea de puntos representa a una persona atlética; el centro de gravedad está muy cerca de la columna vertebral. La línea continua representa a una persona obesa; nótese que el centro de gravedad se desplaza hacia delante. Lo relevante es que, sin importar la distancia del desplazamiento anterior del centro de gravedad, los vectores de fuerza (es decir, la palanca) de los músculos transversos espinosos y erector de la columna permanecen esencialmente iguales. Por tanto, estos músculos se verán obligados a contraerse cada vez con más fuerza para equilibrar la carga cuando el individuo añade peso por delante; esto, junto con el aumento mismo de la carga, puede ejercer tensiones compresivas comprometedoras para los discos intervertebrales. (Adaptado de White, A. A. y Panjabi, M. M. Clinical Biomechanics of the Spine, 2.ª ed. 1990, Filadelfia: J. B. Lippincott, p. 461.) Como los discos son avasculares (21), dependen de la difusión para nutrirse. La imbibición contribuye a la difusión durante los movimientos de la columna vertebral; los movimientos favorecen el intercambio de nutrientes entre las carillas vertebrales y los anillos fibrosos con el disco avascular. El efecto de la actividad física también afecta a los tejidos que circundan el disco al aumentar la red capilar de todas las áreas contiguas. La nutrición discal fue objeto de investigación en un estudio clásico con perros dirigido por Holm y Nachemson (2). En un estudio previo, Holm y Nachemson habían observado que (a) un período de 2 horas de ejercicio no mejoraba la nutrición discal más que un período de 30 minutos y (b) que sólo 2 días de ejercicio a la semana no generaban unos efectos significativos de entrenamiento. El propósito del estudio con perros fue examinar los efectos de tres intensidades distintas de ejercicio sobre la concentración de lactato en los discos. Se asignaron 21 perros Labrador a uno de los tres programas de entre- CAPÍTULO 4 / PREPARACIÓN FÍSICA AERÓBICA Y FUNCIÓN DE LA REGIÓN LUMBAR namiento; cada programa comprendía una sesión diaria de ejercicio de 30 minutos durante un período de 3 meses. Los programas de entrenamiento fueron (a) ejercicio moderado (es decir, trotar sobre terreno llano), (b) «ejercicio violento» (carreras de velocidad en las que se saltaban obstáculos y se subían cuestas empinadas) y (c) movilidad específica de la columna (saltar vallas y arrastrarse por debajo de obstáculos). Al final de los 3 meses de entrenamiento, se sacrificaron los animales. Aunque no hubo una diferencia significativa en la reducción de la concentración de lactato en los discos entre los grupos de ejercicio moderado y violento, la concentración de lactato en estos dos grupos fue mucho menor que en el grupo de movilidad vertebral. Holm y Nachemson llegaron a la conclusión de que el ejercicio aeróbico estimula el transporte de solutos y metabolitos, lo que a su vez mejora la nutrición discal. Ejercicio aeróbico en la prevención y la rehabilitación Otros autores han aceptado la idea de que el ejercicio aeróbico es un factor importante no sólo en la prevención de la lumbalgia, sino también en el tratamiento de esta afección (6, 13, 22-24). Las afirmaciones hechas por Nutter y Nachemson resumen la opinión de la mayoría: (a) «Aunque no sea una panacea, el ejercicio aeróbico debe formar parte del tratamiento de casi todas las causas de lumbalgia» (1) y (b) «el éxito de estos programas de actividad en estudios aleatorizados habla claramente a favor del hecho de que el ejercicio y la forma física son probablemente los factores más importantes en el tratamiento general de pacientes con lumbalgia» (25). En el siguiente apartado se hablará de los estudios realizados en esta área. Papel del ejercicio aeróbico en la prevención de la lumbalgia. Brennan y otros (26) compararon la capacidad aeróbica de pacientes con hernias de disco con la de controles emparejados por la edad y el sexo. Descubrieron que la media de la potencia aeróbica máxima (determinada en una prueba submáxima en cicloergómetro) en el grupo de pacientes era significativamente menor que la del grupo de control. Aunque no se pudo obtener una relación causal de este estudio transversal, los autores hallaron que la 93 menor forma física aeróbica se relacionaba con una menor frecuencia y duración del ejercicio, así como con cambios del tipo de ejercicio al iniciarse el dolor de espalda. Además, sugirieron que podía haber necesidad de ejercicio aeróbico para mejorar la forma física cardiorrespiratoria de personas con lumbalgia. Leino (27) estudió el efecto de la actividad física en tiempo libre sobre el desarrollo de lumbalgia en obreros de la industria siderúrgica de Finlandia durante un período de 10 años. Técnicas de muestreo intencionado controlaron la varianza en las tareas de los empleados. Se evaluaron con cuestionarios y entrevistas la actividad física en el tiempo libre y los síntomas de lumbalgia durante el estudio de 10 años. También se sometió a los sujetos a una evaluación con fisioterapia de la región lumbar al inicio y final del estudio. El aumento del ejercicio durante el tiempo libre se asoció con una reducción de los síntomas de lumbalgia en los empleados varones, pero no en las mujeres. Los autores sugirieron que la menor proporción de mujeres entre los empleados que participaron en actividades físicas en tiempo libre fue la razón de esta diferencia por el sexo. En un estudio prospectivo realizado en Europa y comparable al de Cady y otros (11), Harreby y otros (28) examinaron a 580 personas a los 14 años de edad y más tarde a los 38 años. Estas personas completaron un informe con historia de lumbalgia, y a cada una se le practicó un examen radiológico de la región lumbar. Los resultados mostraron que las personas que practicaban ejercicio físico con regularidad durante su tiempo libre tenían una menor incidencia de lumbalgia durante un período de control evolutivo de 25 años. Sin embargo, no se apreció ninguna relación entre los cambios radiográficos, la reducción de la actividad física en el tiempo libre en la adultez y la lumbalgia en el período de control evolutivo de 25 años. En resumen, los estudios realizados por Leino (27) y Harreby y otros (28) sugieren que tal vez haya una asociación entre una actividad física escasa y un aumento de la incidencia de lumbalgias. La poca actividad física deriva en una pérdida de la forma física muscular y cardiovascular; sin embargo, no puede determinarse una relación de causa y efecto a partir de estos estudios, porque no es seguro que la menor actividad física produjera la lumbalgia o que la reducción de la actividad fuese una consecuencia del dolor de espalda. 94 PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO PARA LA ESPALDA • EPIDEMIOLOGÍA Y DIAGNÓSTICO Papel del ejercicio aeróbico en la rehabilitación de la lumbalgia. Los programas de rehabilitación suelen incluir una variedad de ejercicios para mejorar la fuerza muscular, la resistencia muscular, la flexibilidad articular y la capacidad cardiovascular. El empleo de múltiples modos de actividad física dificulta la determinación de la eficacia de una sola forma de ejercicio en la prevención o el alivio de la lumbalgia y, por consiguiente, muy pocos estudios se han centrado específicamente en los méritos de la preparación física aeróbica. En un estudio, se asignó a personas con o sin antecedentes de lumbalgia a un grupo de ejercicio aeróbico o a un grupo de control (29). El grupo del tratamiento participó en dos sesiones semanales de ejercicio aeróbico de 1 hora; se supervisó una sesión de entrenamiento semanal y la otra, no. En el control evolutivo al cabo de 1,5 años no se obtuvieron mejoras significativas de la capacidad aeróbica máxima de ningún grupo, pero el grupo entrenado registró menos casos de dolor de espalda y cogió menos días de baja por enfermedad en comparación con el grupo de control. Los investigadores observaron que no se había controlado la intensidad del ejercicio y sugirieron que la falta de un aumento de la capacidad aeróbica podía deberse a una intensidad insuficiente de aquél. Brennan y otros (30) hallaron que tras una microdiscectomía, el grupo de pacientes asignado a participar en un programa de paseos obtuvo mejoras significativas en la forma física aeróbica sin aumento del dolor de espalda. Además de este dato, las pautas para el tratamiento de la lumbalgia, promulgadas en 1994 por la Agency for Health Care Policy and Research (31), establecían que los ejercicios aeróbicos que ejercían tensión mínima sobre la espalda, como caminar, montar en bicicleta o nadar, deben iniciarse durante las primeras 2 semanas para la mayoría de pacientes con lumbalgia aguda con el fin de prevenir la pérdida de la forma física por inactividad y para que los pacientes recuperaran después su máximo nivel posible de capacidad funcional. Protas (32) revisó las investigaciones en esta área y encontró que se habían documentado mejoras significativas de la capacidad aeróbica en la mayoría de los estudios que examinaban los cambios de la forma física aeróbica como resultado de programas de rehabilitación multimodales para personas con lumbalgia. Existen otras consideraciones relacionadas con este tema. Como se ha aceptado que la forma física ae- róbica mejora la nutrición discal, también se han examinado algunas causas que pueden alterar la nutrición de los discos; el tabaquismo es una de estas variables. Efecto del tabaquismo en la forma física aeróbica y la salud vertebral Aunque no es probable que el tabaquismo sea un factor en la población atlética, los estudios realizados en esta área pueden tener cierta relevancia genérica, además de ser importantes para las personas que no practican deporte. En modelos animales se ha documentado que la nicotina y la exposición al humo reducen el transporte de solutos en los discos (33). En los últimos años el tabaquismo se ha considerado parte de una mala forma física aeróbica cuando se ha estudiado esta última variable en relación con la lumbalgia. Muchos estudios han señalado el tabaquismo como un mecanismo que afecta la vía nutricional de los discos. Deyo y Bass (14) describieron la incidencia de lumbalgia en una muestra de 27.801 personas. Entre quienes fumaban tres o más paquetes de tabaco al día, el 25,1% refirió la presencia de lumbalgia; entre los no fumadores, sólo el 9,6% refirió tener lumbalgia. Deyo y Bass llegaron a la conclusión de que en los efectos del tabaquismo sobre los discos mediaban (a) los síntomas de tos (p. ej., el tabaco tiende a aumentar la incidencia de accesos de tos; toser puede aumentar la presión intradiscal) y (b) alteraciones circulatorias. Los estudios realizados con anterioridad (33) y con posterioridad (17) a este estudio han señalado que el tabaquismo puede reducir la nutrición discal. Battie (6) dirigió un estudio que examinó los efectos del tabaquismo sobre la degeneración discal en gemelos idénticos cuyos hábitos diferían en el consumo de cigarrillos. Los fumadores y no fumadores de sus datos mostraron una distribución parecida de posibles factores equívocos, como una exposición parecida a accidentes laborales (p. ej., levantamientos, vibraciones, etc.). Aunque la mayoría de las personas en ambos grupos eran aptas para el ejercicio regular, resulta interesante que los fumadores practicaran más deportes de equipo que los no fumadores, y que fueran más propensos a practicar deportes aeróbicos como el atletismo, lo cual sugiere que también existen diferencias en la personalidad. Se emplearon técnicas de explora- CAPÍTULO 4 / PREPARACIÓN FÍSICA AERÓBICA Y FUNCIÓN DE LA REGIÓN LUMBAR ción como resonancias magnéticas, como variable dependiente para determinar si podía diferenciarse la degeneración discal. Los datos demostraron una media significativamente mayor de degeneración en la columna vertebral de los gemelos fumadores que en la de los gemelos no fumadores; además, el efecto se manifestó en la columna lumbar, lo cual sugiere un mecanismo que actúa de forma sistemática. Como no hubo interacción entre el tabaquismo y la degeneración a distintos niveles vertebrales, los autores no consideraron que el tabaquismo fuera un marcador para algún otro factor que causara degeneración discal. Se han descrito otras acusaciones contra el tabaquismo respecto a la curación en el postoperatorio (34). Los investigadores examinaron el efecto del tabaquismo en pacientes sometidos a la fusión vertebral de L4 y S1. Casi sin excepción, los fumadores presentaron niveles menores de gases sanguíneos que los no fumadores. Además, la diferencia en la incidencia de pseudoartrosis (fracaso en la consolidación quirúrgica) entre no fumadores y fumadores fue sorprendente. Cuatro de los 50 no fumadores (8%) presentaron pseudoartrosis, mientras que 20 de los 50 fumadores (40%) del estudio presentaron pseudoartrosis. Los autores dedujeron que la oxigenación inadecuada del flujo sanguíneo al lugar del injerto fue la causa principal del fracaso de la consolidación; no obstante, decidieron que los factores mecánicos, como el aumento de la tos asociada con el tabaquismo, podían haber contribuido a la varianza. Deyo y Bass (14) y Leboeuf-Yde y otros (35) estudiaron si dejar de fumar causaba una reducción de la lumbalgia. Ambos grupos de investigadores llegaron a la conclusión de que el tabaquismo se asocia con un aumento de la prevalencia de la lumbalgia, demostrando Leboeuf-Yde y otros la existencia de una asociación positiva entre el tabaquismo y las recidivas de lumbalgia y lumbalgias duraderas. Deyo y Bass (14) hallaron que la prevalencia de lumbalgia era la misma entre fumadores y exfumadores que habían dejado el tabaco hacía menos de 10 años. Sin embargo, los exfumadores que llevaban 10 o más años sin fumar mostraron una prevalencia de lumbalgia similar a la de los no fumadores. No obstante, Leboeuf-Yde y otros (35) no hallaron una reducción de los síntomas de lumbalgia al dejar de fumar, con independencia, por otra parte, del tiempo que se llevara sin fumar. Las evidencias contra el tabaquismo y su efecto pernicioso sobre la región lumbar son sustanciales. 95 Hay otros factores que influyen en este tema. El nivel de estudios, el tipo de trabajo y el nivel socioeconómico son también factores relacionados con el tabaquismo; su contribución a esta varianza no está clara. Se han descrito otras variables psicosociales que influyen en este tema; Jamison y otros (36) hallaron que las conductas con mala adaptación al dolor (p. ej., reducción de la actividad física, dependencia de medicamentos) eran más numerosas en los fumadores que en los no fumadores. EFECTO DE LA FORMA FÍSICA AERÓBICA EN EL DOLOR Y LA DEPRESIÓN Debido a los beneficios derivados de una buena forma física aeróbica, podría asumirse que la mala forma tiene consecuencias significativas para las personas con lumbalgia. Por ejemplo, se ha afirmado que (a) las personas con lumbalgia crónica presentan menores niveles de endorfinas en el líquido cefalorraquídeo y (b) que el ejercicio aeróbico aumenta la producción de endorfinas (23). Podría deducirse que las personas en buena forma aeróbica tienen mayor tolerancia al dolor a causa de un mayor nivel de endorfinas. Aunque esta afirmación no está respaldada por muchas investigaciones, Raithel (3) planteó una cuestión interesante al respecto. Cuando los pacientes se vuelven físicamente activos y hacen ejercicio, ¿cambia su percepción del dolor debido a las endorfinas o debido al aumento de la confianza en sí mismos derivado del hecho de que pueden hacer ejercicio? Además de mejorar los niveles de forma física con el fin de prevenir recidivas de las lesiones, el ejercicio aeróbico en los programas de rehabilitación ayuda a prevenir la depresión. McQuade y otros (23) administraron una batería de evaluaciones de la incapacidad psicológica y evaluaciones físicas que comprendía pruebas de la fuerza, la flexibilidad y la capacidad aeróbica a 96 personas con lumbalgia crónica. Los autores encontraron que la peor forma física general se correlacionaba de manera significativa con el aumento de los síntomas de lumbalgia y depresión. Las mediciones combinadas de la condición física explican el 17% de la varianza en la depresión, y la fuerza contribuyó más que la flexibilidad o la capacidad aeróbica en la relación observada. Se necesita realizar más estudios que exploren las relaciones entre los distintos 96 PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO PARA LA ESPALDA • EPIDEMIOLOGÍA Y DIAGNÓSTICO modos de ejercicio y la salud mental respecto a la lumbalgia. Dado que es necesaria la participación en todos los modos principales de ejercicio para mejorar la condición física, parece plausible que los programas generales de ejercicio tengan un efecto muy beneficioso sobre la salud mental. RESUMEN Parece existir una relación entre la actividad física, la forma física aeróbica y la lumbalgia ya que las personas con problemas de espalda tienden a reducir sus niveles de actividad física y pierden capacidad cardiovascular. Aunque a veces sea difícil determinar si la reducción de la actividad física y la mala forma cardiovascular son factores causales o la consecuencia de la lumbalgia, el ejercicio aeróbico de bajo impacto parece mejorar la forma física cardiovascular de las personas con lumbalgia sin el riesgo de una exacerbación. No obstante, está menos claro el mecanismo exacto por el cual el ejercicio aeróbico afecta a la función vertebral. Por ejemplo, aunque el ejercicio aeróbico mejore la nutrición discal, también puede aumentar la densidad capilar del músculo esquelético. Si sucede esto último, se reducen la isquemia y el dolor. Aunque son necesarios más estudios sobre el tema, el ejercicio aeróbico parece ser un complemento seguro e importante de la mayoría de los programas diseñados para proteger y rehabilitar la columna vertebral. BIBLIOGRAFÍA 1. Nutter, P. «Aerobic exercise in the treatment and prevention of low back pain». Occup Med State Art Rev 1988, 3: p. 137-145. 2. Holm, S. y A. Nachemson. «Variations in the nutrition of the canine intervertebral disc induced by motion». Spine 1983, 8: p. 866-873. 3. Raithel, K. S. «Chronic pain and exercise therapy». Phys Sports Med 1989, 17: p. 203-209. 4. Reilly, K., Lovejoy, B., Williams, R., et al. «Differences between a supervised and independent strength and conditioning program with chronic low back syndromes». J Occup Med 1989, 31: p. 547-550. 5. White, A. A. y M. M. Panjabi. Clinical Biomechanics of the Spine, 2nd ed. 1990, Filadelfia: Williams & Wilkins. p. 722. 6. Battie, M. C. «Aerobic fitness and its measurement». Spine 1991, 16: p. 677-678. 7. American Heart Association. «Statement on exercise». Circulation 1992, 86: p. 340-344. 8. Hurri, H., Mellin, G., Korhonen, O., et al. «Aerobic capacity among chronic low-back-pain patients». J Spinal Disord 1991, 4(1): p. 34-38. 9. Cooper, K. H. Aerobics. 1968, Nueva York: Bantam Books, p. 513. 10. Blair, S. N., Kohl, H. W., Goodyear, N. N. «Rates and risks for running exercise injuries: studies in three populations». Res Q Exerc Sport 1987, 58(3): p. 221-228. 11. Cady, L. D., Bischoff, D. P., O’Connell, E. R., et al. «Strength and fitness and subsequent back injuries in firefighters». J Occup Med 1979, 21(4): p. 269-272. 12. Heliovaara, M. «Body height, obesity and risk of herniated lumbar intervertebral disc». Spine 1987, 12: p. 469. 13. Mayer, T. G. «Discussion: exercise, fitness, and back pain». En: Exercise, Fitness, and Health, C. Bouchard, et al. editor. 1990, Champaign, IL: Human Kinetics. p. 541. 14. Deyo, R. y J. Bass. «Lifestyle and low-back pain. The influence of smoking and obesity». Spine 1989, 14: p. 501-506. 15. Griffith, C. J. «Low back pain–clinical presentation, diagnosis, and treatment». Phys Assist 1992, 16: p. 86-99. 16. Han, T. S., Schouten, J. S., Lean, M. E., et al. «The prevalence of low back pain and associations with body fatness, fat distribution and height». Int J Obesity 1997, 21: p. 600-607. 17. Waddell, G. «Simple low back pain: rest or active exercise?» Ann Rheum Dis 1993, 52: p. 317-319. 18. Bogduk, N. y J. E. Macintosh. «The applied anatomy of the thoracolumbar fascia». Spine 1984, 9: p. 164-170. 19. LeVeau, B. F. Williams & Lissner’s Biomechanics of Human Motion, 3rd ed. 1992, Filadelfia: W. B. Saunders. p. 326. 20. Nicolaisen, T. y K. Jorgensen. «Trunk strength, back muscle endurance and low-back trouble». Scand J Rehabil Med 1985, 17: p. 121-127. CAPÍTULO 4 / PREPARACIÓN FÍSICA AERÓBICA Y FUNCIÓN DE LA REGIÓN LUMBAR 21. Bogduk, N. y L. T. Twomey. Clinical Anatomy of the Lumbar Spine. 1987, Edimburgo: Churchill Livingstone. p. 166. 22. Palmoski, M. J., Colyer, R. A., Brandt, K. D. «Joint motion in the absence of normal loading does not maintain normal articular cartilage». Arthrit Rheum 1980, 23: p. 325-334. 23. McQuade, P. T., Turner, J. A., Buchner, D. M. «Physical fitness and chronic low back pain». Clin Orthop Rel Res 1988, 233: p. 198-204. 24. Borenstein, D. «Epidemiology, etiology, diagnostic evaluation, and treatment of low back pain». Curr Opin Rheumatol 1992, 4: p. 226-232. 25. Nachemson, A. L. «Exercise, fitness, and back pain». En: Exercise, Fitness, and Health, C. Bouchard et al., editor. 1990, Champaign, IL: Human Kinetics. p. 533. 26. Brennan, G. P., Ruhling, R. O., Hood, R. S., et al. «Physical characteristics of patients with herniated intervertebral lumbar discs». Spine 1987, 12: p. 699-702. 27. Leino, P. I. «Does leisure time physical activity prevent low back pain disorders?» Spine 1993, 18: p. 863-871. 28. Harreby, M., Hesselsoe, K. J., Neergaard, K. «Low back pain in leisure time in 38-year old men and women: a 25-year prospective cohort study of 640 school children». Eur Spine J 1997, 6: p. 181-186. 29. Kellett, K. M., Keller, D. A., Nordholm, L. A. «Ef- 97 fects of an exercise program on sick leave due to low back pain». Phys Ther 1991, 4: p. 283-293. 30. Brennan, G. P., Shultz, B. B., Hood, R. S., et al. «The effects of aerobic exercise after lumbar microdisectomy». Spine 1994, 19: p. 735-739. 31. Agency for Health Care Policy and Research. Clinical Practice Guidelines for Acute Low Back Pain. 1994, Rockville, MD: Agency for Health Care Policy and Research. 32. Protas, E. J. «Aerobic exercise in the rehabilitation of individuals with chronic low back pain: a review». Crit Rev Phys Rehabil Med 1996, 8: p. 283-295. 33. Holm, S. y A. Nachemson. «Nutrition of the intervertebral disc: acute effects of cigarette smoking: an experimental study». Int J Microcirc Clin Exp 1984, 3: p. 406. 34. Brown, C., Iorme, T., Richardson, H. «The rate of pseudoarthrosis (surgical nonunion) in patients who are smokers and patients who are nonsmokers: a comparison study». Spine 1986, 11: p. 942. 35. Leboeuf-Yde, C., Kyvik, K. O., Brunn, N. H. «Low back pain and lifestyle. Part I: smoking. Information from a population-based sample of 29,424 twins». Spine 1998, 23(20): p. 2207-2213. 36. Jamison, R. N., Stetson, B. A., Parris, W. C.V. «The relationship between cigarette smoking and chronic low back pain». Addict Behav 1991, 16: p. 103. CAPÍTULO 5 INCIDENCIA DE LUMBALGIAS EN LOS DEPORTES INTRODUCCIÓN, 100 Wendell Liemohn DEPORTES ESPECÍFICOS, 103 Béisbol, 103 Consideraciones mecánicas generales, 103 Mecánica del bateo, 103 Mecánica de los lanzamientos (béisbol), 103 Mecánica de la devolución, 104 Fuerza y flexibilidad, 104 Baloncesto, 105 Consideraciones mecánicas generales, 105 Lesiones de los elementos posteriores, 106 Lesiones de los elementos anteriores, 106 Fuerza y flexibilidad, 106 Fútbol americano, 106 Consideraciones mecánicas generales, 107 Lesiones de los elementos posteriores, 107 Lesiones de los elementos anteriores, 107 Fuerza y flexibilidad, 108 Golf, 110 Consideraciones mecánicas generales, 110 Lesiones de los elementos posteriores, 111 Lesiones de los elementos anteriores, 111 Fuerza y flexibilidad, 111 Gimnasia deportiva, 112 Consideraciones mecánicas generales, 112 Lesiones de los elementos posteriores, 112 Lesiones de los elementos anteriores, 113 Fuerza y flexibilidad, 113 Deportes de raqueta, 113 Consideraciones mecánicas generales, 114 Lesiones de los elementos posteriores, 115 Lesiones de los elementos anteriores, 116 Fuerza y flexibilidad, 116 Remo, 116 Consideraciones mecánicas generales, 117 Lesiones de los elementos posteriores, 117 Lesiones de los elementos anteriores, 117 Fuerza y flexibilidad, 118 LESIÓN DE LOS ELEMENTOS POSTERIORES, 101 LESIÓN DE LOS ELEMENTOS ANTERIORES, 102 CONSIDERACIONES GENERALES SOBRE LA REHA BILITACIÓN, 102 Marisa A. Miller 99 100 PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO PARA LA ESPALDA • EPIDEMIOLOGÍA Y DIAGNÓSTICO Atletismo, 119 Pruebas de pista, 119 Consideraciones mecánicas generales, 119 Lanzamiento de martillo, 119 Salto de altura, 119 Salto con pértiga, 120 Carreras, 121 Consideraciones mecánicas generales, 121 Lesiones de los elementos posteriores, 122 Lesiones de los elementos anteriores, 122 Fuerza y flexibilidad, 122 Voleibol, 123 Salto de trampolín, 123 Natación, 124 Consideraciones mecánicas generales, 124 Lesiones de los elementos posteriores, 125 Lesiones de los elementos anteriores, 125 Fuerza y flexibilidad, 125 Entrenamiento con pesas, 126 Consideraciones mecánicas generales, 126 Lesiones de los elementos posteriores, 126 Lesiones de los elementos anteriores, 129 Fuerza y flexibilidad, 129 EPÍLOGO, 130 BIBLIOGRAFÍA, 130 INTRODUCCIÓN Desde la perspectiva epidemiológica, la mayor incidencia de lumbalgia se aprecia en adultos en su tercera o cuarta décadas de vida. Cuando se diagnostica lumbalgia en los deportistas, por lo general más jóvenes, parece que la interrelación entre la magnitud de las fuerzas y su frecuencia de aplicación son factores responsables de su inicio a una edad temprana. Antes de exponer las diferencias relativas a la edad, es prioridad proceder a una rápida revisión del modelo de segmento móvil expuesto en el capítulo 1 (véase la fig. 15). Existe una relación estrecha entre las articulaciones anteriores del disco y las articulaciones interapofisarias posteriores. Kirkaldy-Willis (1) describió el impacto de un traumatismo en una articulación interapofisaria sobre el disco, la afectación de las articulaciones interapofisarias por el traumatismo o enfermedad degenerativa del disco. De forma similar, podría esperarse que una fractura por sobrecarga de la porción interarticular, una de las causas principales de lumbalgia en los adolescentes, afectara a la función discal. No obstante, el dolor discógeno, que es más prevalente en los adultos, sigue viéndose en deportistas jóvenes (2); aunque tal vez no afecte inicialmente a la porción interarticular en sí, podría terminar afectando a las articulaciones interapofisarias. Los deportes en los que se produce una poderosa rotación del tronco generan una tensión de torsión en distintos segmentos de la columna, con el riesgo potencial de producir lesiones. En los deportistas más jóvenes las lesiones son más frecuentes en la porción posterior del segmento móvil (es decir, la porción interarticular y las articulaciones interapofisarias); la lesión puede derivar en patologías como espondilólisis y espondilolistesis. La frecuencia de la espondilólisis es mayor en los deportistas que realizan movimientos que implican flexión y extensión repetitivas de la columna que en la población normal (3). Saal (4) afirmó que la espondilólisis y la espondilolistesis son frecuentes en la gimnasia deportiva, la halterofilia, el fútbol americano, la danza, el remo y la lucha libre (5). Las fuerzas de torsión sobre el eje mayor de la columna con hiperextensión en carga son los factores causales habituales; se ha teorizado que esto puede causar una reacción de tensión unilateral en la porción interarticular (6). La mayoría de quienes estudian las relaciones causales de la espondilólisis consideran que es más una lesión por uso excesivo que un defecto innato del pedículo del arco vertebral (7). Por tanto, los defectos discales y de la porción interarticular suelen estar causados por microtraumatismos repetitivos, definidos como ciclos de traumatismos que pasan desapercibidos hasta que la suma de sus efectos se manifiesta con síntomas. Sin embargo, otros factores entran en la ecuación cuando se diagnostica lumbalgia a deportistas. Aunque los tipos de problemas de lumbalgia en el deporte no son necesariamente muy distintos a los de otros ámbitos de la vida, la frecuencia y edad de los casos varían. Por ejemplo, en un estudio en el que los autores examinaron la espondilólisis en personas menores de 19 años, todos menos 5 de los 18 casos eran jóvenes deportistas muy activos (8). Aunque las personas entre 8 y 14 años (es decir, adolescentes en edad de experimentar estirones de crecimiento) corren más riesgo de sufrir espondilolistesis, Weir y Smith (6) estimaron que la mitad de los CAPÍTULO 5 / INCIDENCIA DE LUMBALGIAS EN LOS DEPORTES pacientes con espondilolistesis eran asintomáticos. Según sus datos, las discopatías sumaron menos del 10% de los casos de lumbalgia. Como los tipos de lesiones son menores que las actividades deportivas que los causan, lo primero que ofrecemos es una revisión de las lesiones típicas en el deporte. Las lesiones se presentan en una de dos categorías: en los elementos anteriores o en los elementos posteriores de los segmentos móviles de la columna. El capítulo se divide a continuación en secciones dedicadas a los distintos deportes (p. ej., deportes de raqueta). Esta división permite presentar independientemente las tensiones propias de cada deporte; sin embargo, el lector debe tener en cuenta que las tensiones propias de los distintos deportes pueden ser muy parecidas, aunque las actividades que causen los traumatismos sean diferentes. LESIÓN DE LOS ELEMENTOS POSTERIORES Se ha observado que el 10%-15% de los dolores crónicos de espalda en la población normal tienen su origen en las articulaciones interapofisarias. La incidencia es mayor en los deportistas debido a los componentes rotacionales propios del deporte (9). La porción interarticular es el foco de la espondilólisis y la espondilolistesis (Figura 5-1). En el primer caso, existe Espondilólisis 101 una fractura por tensión (estrés) o una pseudoartrosis en la porción interarticular; pocos datos respaldan la idea de una etiología congénita, porque la espondilólisis es muy poco habitual en los estudios necrópsicos de lactantes (10). Se cree que la espondilólisis está causada por cargas repentinas y repetitivas en hiperextensión con torsión. Por lo general, es una lesión unilateral; sin embargo, si se produce en ambos lados, la espondilólisis puede derivar en espondilolistesis. En la espondilolistesis prevalente en los deportes se aprecia una fractura bilateral evidente de la porción interarticular. El patrón clínico habitual es dolor de espalda que no es incapacitante, pero que se agudiza tras la actividad específica; no obstante, puede conducir a una fractura clara de la porción interarticular (6). Además de las tensiones repetidas en hiperflexión e hiperextensión, se cree que los rápidos movimientos de rotación contribuyen a las fracturas por fatiga de la porción interarticular (11). Si la carga es simétrica, es más probable que la lesión se produzca bilateralmente en la porción interarticular; no sorprende que una carga asimétrica pueda dañar un lado más que el otro. Las lesiones de la porción interarticular pueden ocurrir en otros ámbitos deportivos como en la sala de pesas; además, algunos afirman que los problemas lumbares de los deportistas proceden de una técnica incorrecta en el levantamiento de pesas (4, 12, 13) o del empleo inadecuado del equipamiento para entrenar con pesas (14). Espondilolistesis Fractura completa de la porción interarticular Fractura por sobrecarga Cuerpo vertebral Figura 5-1. En la espondilólisis existe una fractura por tensión unilateral de la porción interarticular. En los casos habituales de espondilolistesis se aprecia una fractura clara bilateral de la porción interarticular, acompañada de un desplazamiento anterior del cuerpo vertebral. (De Pansky, B. Review of Gross Anatomy. © 1996. Reproducido con autorización de McGraw-Hill Companies, Inc.) 102 PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO PARA LA ESPALDA • EPIDEMIOLOGÍA Y DIAGNÓSTICO Existe también una forma degenerativa de espondilolistesis, que suele diagnosticarse más en mujeres mayores; L4 se desplaza sobre L5 sin una fractura clara de la porción interarticular. Algunos estudios sugieren que esta forma de espondilolistesis está relacionada con la morfología de las articulaciones interapofisarias (15). Ningún estudio ha relacionado la «espondilolistesis deportiva» con la morfología de estas articulaciones. La fractura clara bilateral de la porción interarticular presente en casos de espondilolistesis puede causar un desplazamiento del cuerpo vertebral lesionado sobre la vértebra inmediatamente inferior. En el deporte, el foco más frecuente de incidencia es el nivel de L5-S1. Como varía el grado de desplazamiento de la vértebra dañada, la espondilolistesis se agrupa en categorías por el grado de desplazamiento. En la espondilolistesis de primer grado la vértebra superior se desplaza sobre la vértebra inferior hasta el 30% de su diámetro; en la espondilolistesis de segundo grado el desplazamiento es el 30-50%; en la espondilolistesis de tercer grado el desplazamiento es el 50-75%, y en la de cuarto grado, la vértebra se desplaza completamente sobre la vértebra inferior (12). Los deportistas con espondilólisis o espondilolistesis con un desplazamiento inferior al 50% pueden reducir la actividad hasta que estén curados, por lo general pasado un mínimo de 3 meses. Las personas con dolor de espalda persistente, con un desplazamiento superior al 50% y que no responden al tratamiento, son candidatos para la intervención quirúrgica (16). LESIÓN DE LOS ELEMENTOS ANTERIORES Saal y Saal (17) estimaron que el foco de los problemas de dolor de espalda en el 85% de los casos en la población normal era el disco intervertebral; también afirmaron que un desencadenante habitual del problema es la anteroflexión del tronco combinada con rotación lateral. Creían que estos movimientos combinados producen desgarros periféricos del anillo fibroso o de la cara terminal cartilaginosa, y que esto puede causar un debilitamiento o rotura de las fibras anulares internas hasta el punto de causar la extrusión del núcleo pulposo. Por tanto, es posible que las tensiones rotacionales y torsionales lesionen el disco y sus ligamentos sustentantes y no la porción interarticular. Como se expuso previamente, el disco corre un riesgo concreto cuando la columna vertebral soporta movimientos de flexión y giro que se producen con rapidez y se acompañan de esfuerzos extremos. En adultos maduros los daños discales son la causa predominante de lumbalgia. Aunque las lesiones discales se observen también en deportistas jóvenes, su tasa de incidencia es menor que en la porción posterior del segmento móvil, como ya se ha dicho (p. ej., lesiones interapofisarias, espondilólisis y espondilolistesis) (18). Saal y Saal (17) encontraron que el golf, el tenis y el entrenamiento con pesas son las actividades deportivas más frecuentemente asociadas con problemas discales, con un mecanismo habitual de insuficiencia en el control de la rotación del tronco. También afirmaron que la susceptibilidad a las lesiones discales aumenta con desequilibrios vertebrales y con déficits de la movilidad vertebral, de la flexibilidad de las extremidades inferiores, de la fuerza del tronco, la resistencia muscular, el nivel de forma física y su adecuación al deporte, de la capacidad de estabilización dinámica y de la biomecánica de las articulaciones periféricas (es decir, pie, tobillo, rodilla, cadera y hombro). También identificaron el calentamiento, la recuperación activa, el equipamiento, la forma física previa, y la técnica y la instrucción como déficits deportivos habituales relacionados con estos tipos de lesiones (17). CONSIDERACIONES GENERALES SOBRE LA REHABILITACIÓN Se han identificado dos principios fundamentales de la rehabilitación relevantes para la prevención de lesiones: (a) el control de la columna lumbar en todos los movimientos y (b) el desarrollo de la fuerza necesaria para controlar estos movimientos. Es básico para lograr el control muscular de los movimientos de la columna adecuar el grado de movilidad (ROM) del tronco y sus articulaciones periféricas adyacentes (véase el cap. 2). Es especialmente importante en el ámbito del deporte, porque le son propios los extremos de movilidad (voluntarios o involuntarios) (19). Deben modificarse las destrezas específicas del deporte para asegurar que los movimientos sean «seguros para la columna»; tal vez esto despierte dudas y oposición en los deportistas que han logrado el éxi- CAPÍTULO 5 / INCIDENCIA DE LUMBALGIAS EN LOS DEPORTES to ejecutando aquéllos a su modo (19). Por ejemplo, los deportistas pueden tener que aprender a moverse más con las articulaciones de las extremidades inferiores que con la columna lumbar. La anteroflexión del tronco con la articulación coxofemoral (bisagra de las caderas) puede reemplazar en parte la flexión lumbar, pivotando sobre una articulación periférica que sustituya en parte los movimientos de rotación y torsión, o moviendo la cadera en abducción para reemplazar la lateroflexión del tronco (19). Estas habilidades se incorporan a las actividades diarias y finalmente a las actividades específicas del deporte. DEPORTES ESPECÍFICOS Por motivos de conveniencia, los mismos titulares aparecen en la mayoría de las secciones. A la introducción, en la que se expone brevemente la epidemiología, le siguen apartados sobre el papel respectivo de la mecánica (discos, articulaciones interapofisarias, arco vertebral), y luego la fuerza y flexibilidad. Béisbol Los estudios que examinan la incidencia y distribución de las lesiones de béisbol son limitados a pesar de la popularidad y gran número de participantes a todos los niveles. (Aunque no se han hallado informes relevantes sobre el softball y el tipo de lanzamientos, difieren mucho entre ambos deportes; la mecánica del bateo y los lanzamientos es la misma.) Las lesiones de columna en el béisbol pueden producirse por deslizamientos con la cabeza primero, giros repentinos, una mecánica incorrecta de balanceo o descargas repentinas de actividad muscular (20). McFarland y Wasik (21) investigaron la incidencia de las lesiones, su inicio, localización, tipo y gravedad en un equipo universitario de béisbol. La incidencia de las lesiones de tronco o espalda fue un 15%, sumando el 17% del tiempo total perdido por las lesiones; las lesiones se diagnosticaron en la porción superior de la espalda, la columna, la región lumbar, las costillas, el esternón y el cóccix. Los diagnósticos más habituales fueron distensiones de los músculos de la espalda y espondilólisis. En sus análisis a lo largo de 3 años se trató la lumbalgia de 12 jugadores y 6 estuvieron tiempo sin practicar el béisbol. Los autores es- 103 tablecieron que la definición de la lesión por el tiempo perdido o por la alteración de la participación infravaloraba la incidencia real de las lesiones. Consideraciones mecánicas generales. El bateo y los lanzamientos generan fuerzas de rotación que tal vez afecten a la integridad de los discos lumbares y sus elementos posteriores (Figura 5-2). Existe también la preocupación por causar un efecto en cascada por el cual las estructuras adyacentes se vuelvan propensas a las lesiones (19). Los lanzadores y bateadores noveles pueden ser especialmente vulnerables a estas lesiones, porque la musculatura del tronco no se ha preparado convenientemente para desacelerar las fuerzas de rotación que se transmiten por la columna lumbar. Mecánica del bateo. Watkins (20) registró la actividad electromiográfica de la musculatura del tronco de jugadores profesionales de béisbol mientras bateaban. El glúteo mayor de la porción posterior de la pierna fue el músculo desde las piernas al tronco que mostró una intensidad máxima en la generación de fuerza durante las fases previa e inicial del balanceo. Aunque los músculos abdominales se mostraron activos durante la fase de balanceo, el erector de la columna exhibió una mayor intensidad en las fases subsiguientes del balanceo. Los músculos oblicuos del abdomen se identificaron como los más importantes transmisores de la fuerza rotatoria del tronco. En realidad, la mecánica del bateo comienza con la coordinación de los músculos oculares; si el deportista no mira correctamente o sopesa erróneamente el lanzamiento, las caderas pueden abrirse demasiado pronto, quedándose el bate y tronco por detrás de las piernas; esto produce una tensión de torsión repentina sobre la columna lumbar (20). Mecánica de los lanzamientos (béisbol). Watkins (20) afirmó que, durante la fase de armado de un lanzamiento, el grado de extensión del tronco puede causar una lesión de los elementos posteriores si la musculatura abdominal no está bien desarrollada ni se recluta para controlar este movimiento. Reparó en que algunos lanzadores novatos carecían de la necesaria coordinación para prevenir la fatiga y mantener un patrón reproducible en los lanzamientos; también observó que, una vez fatigados, aumentaba el grado de lordosis lumbar. Al aumentar la lordosis, el cuerpo quedaba por detrás del punto en que debería estar 104 PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO PARA LA ESPALDA • EPIDEMIOLOGÍA Y DIAGNÓSTICO A B Figura 5-2. La columna puede soportar tensiones de torsión durante (A) el bateo y (B) los lanzamientos. (Por cortesía de Vol Sports Information Office, University of Tennessee, TN.) durante el lanzamiento; por tanto, el brazo también se quedaba atrás y el lanzamiento resultaba demasiado alto (20). Si los músculos abdominales fueran más fuertes y tuvieran más resistencia, sería más fácil controlar la posición de la pelvis. Mecánica de la devolución. La flexión repetitiva, la flexión en bipedestación en una posición a la espera y los períodos relativos de inactividad son habituales en estos jugadores. Para reducir el momento de torsión en técnicas biomecánicamente correctas de levantamiento, los jugadores de campo deben flexionar las rodillas y mantener el guante y la pelota cerca del cuerpo. Los receptores en particular son propensos a las lesiones discales por flexión repetitiva, sobre todo si se doblan por la cintura en vez de flexionar las rodillas (19). La persistencia en una buena postura ayuda a controlar las lesiones de este tipo; sin embargo, controlar otras sobrecargas es mucho más difícil. Por ejemplo, los lanzadores suelen practicar repentinos movimientos de torsión y giro extremos de la columna lumbar al tratar de capturar la pelota o hacer el lanzamiento (20). Además, capturar una pelota cuando se ha perdido el equilibrio o por encima de la cabeza puede generar una hiperextensión aguda de la columna lumbar, lo cual predispone los elementos posteriores a lesionarse. Fuerza y flexibilidad. El bateo requiere una cantidad considerable de rotación coxal para acomodar el ROM necesario para las fases de balanceo y aceleración. Desarrollar la fuerza de los músculos de las extremidades inferiores ayuda a asegurar un mayor empleo de las piernas, lo cual, teóricamente, reduce la necesidad de generar excesiva fuerza con los músculos del tronco. La acción de bisagra de las caderas, más que la flexión del tronco, sitúa los extensores de la cadera en posición óptima para lograr este objetivo; al hacer hincapié en la movilidad completa y la fuerza de los extensores y rotadores de la cadera, se CAPÍTULO 5 / INCIDENCIA DE LUMBALGIAS EN LOS DEPORTES deriva más fuerza para la fase de balanceo y se reduce al mismo tiempo la excesiva rotación lumbar (19). En los lanzamientos, la coordinación muscular y la fuerza del tronco deberían ser el foco de atención en los entrenamientos para prevenir y curar lesiones (20). La fuerza del tronco, cadera y muslos facilita un movimiento sincrónico entre las extremidades superiores e inferiores, y una desaceleración controlada del tronco durante los movimientos de rotación. Es importante hacer hincapié en la rotación externa completa del brazo del lanzamiento para que ejecute el movimiento completo con extensión lumbar mínima. Como sea que es necesario invertir con rapidez la contracción excéntrica a una contracción concéntrica para iniciar el lanzamiento, Garges y otros (19) han subrayado la importancia de fortalecer los músculos abdominales. Recomendaron que el entrenamiento con balón medicinal comenzara en decúbito supino y que fuera en progresión hasta practicarlo de pie. En decúbito supino, el deportista ejecuta una flexión parcial de abdominales mientras lanza el balón por encima de la cabeza a un compañero. Esta posición se mantiene al coger el balón por encima de la cabeza con control excéntrico durante la desaceleración hasta la posición inicial en decúbito supino. La clave es una rápida inversión de la contracción excéntrica a concéntrica mientras se lanza de nuevo el balón, manteniendo la columna en una postura neutra (19). Cuando se desarrolla un buen control, la misma actividad puede practicarse de pie. Aprender a usar los pies y las caderas para pivotar con rapidez favorece el cambio veloz de dirección que nos permita incorporarnos tras tirarnos en plancha a coger una pelota o hacer un rápido lanzamiento arrodillados con una pierna sin perder la postura neutra de la columna. También se recomienda un programa pliométrico para la fuerza para que los jugadores aprendan a aterrizar bien con o sin equilibrio. En este caso, el énfasis se pone en el control excéntrico de las caderas, rodillas y tobillos (19). La preparación física preventiva de los jugadores de campo comprende aprender a ponerse en cuclillas para recuperar una pelota que rueda por el suelo en vez de doblarse por la cintura con las rodillas extendidas. De forma similar a las técnicas para levantar pesos, se recomienda a los deportistas flexionar las rodillas y mantener el guante y la pelota cerca del cuerpo; esta sencilla maniobra protege la columna 105 vertebral (20). No obstante, la capacidad de trabajo en anteroflexión del tronco exige el desarrollo de mayor fuerza proporcional en el grupo de músculos cuádriceps; de lo contrario, la espalda sufrirá una tensión si las piernas son débiles (20). Baloncesto Herskowitz y Selesnick (16) afirmaron que las lesiones de espalda son muy habituales en los jugadores de baloncesto. Un análisis rudimentario sugiere que el baloncesto requiere correr, regatear, saltar, aterrizar, hacer giros y fintas y mantener contacto físico (Figura 5-3). Minkoff y otros (22) encontraron que en los jugadores de la National Basketball Association de la temporada 1989-1990 las lesiones de rodilla y tobillo fueron el número uno y dos, respectivamente; las lesiones de la región lumbar ocuparon el tercer lugar y sumaron en torno al 7% de todas las lesiones. Durante la temporada de 1990-1991, Minkoff y otros repararon en que las lesiones de la región lumbar llegaron a casi el 9% de las lesiones. En un estudio retrospectivo de 5 años sobre jugadoras de baloncesto en el Australian Institute of Sport, Hickey y otros (23) hallaron que las lesiones de la columna lumbar fueron las segundas en frecuencia (11,7%). La lumbalgia mecánica o relacionada con las articulaciones interapofisarias sumó el 6,3% de todas las lesiones diagnosticadas y el 53,8% de todos los diagnósticos sobre la región lumbar. El segundo diagnóstico más frecuente fue dolor discógeno (11,5%). Los investigadores sugirieron que la elevada incidencia de lesiones lumbares en su estudio podría deberse a la naturaleza selectiva del equipo y al énfasis impuesto en el entrenamiento de la fuerza y con pesas. Tall y DeVault (24) citaron un estudio de longevidad sobre 325 jugadores profesionales de baloncesto durante la temporada 1984-1985 en la NBA. En este estudio se identificaron las posiciones de pívot y alero como las de más riesgo para sufrir lesiones de espalda; la mayor altura de estos jugadores podría ser una razón de este dato. Consideraciones mecánicas generales. Desde una perspectiva puramente mecánica, una persona de biotipo mesofórmico con una altura desproporcionada por su esqueleto axial realiza más movi- 106 PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO PARA LA ESPALDA • EPIDEMIOLOGÍA Y DIAGNÓSTICO mientos de giro por encima de su centro de gravedad que una persona con más «brazos y piernas». En general, las personas más altas tienen más lumbalgia que las de menor tamaño. Lesiones de los elementos posteriores. Los defectos de la porción interarticular pueden causar dolor unilateral, siendo mayor la gravedad en las posturas de hiperextensión (Figura 5-3); no obstante, los síntomas pueden agudizarse con movimientos de rotación (16). Herskowitz y otros (25) afirmaron que la estenosis vertebral ocurre con más frecuencia en deportistas, más altos que la población en general; a veces, esta patología se acompaña de síntomas radiculares. Lesiones de los elementos anteriores. Algunas personas especialmente altas pueden adoptar «posturas encorvadas» en su juventud por culpa de la altura. Nachemson (26) demostró que estas posturas suponen una tensión para los discos de la columna lumbar. Brady y otros (14) pensaban que el empleo inadecuado del Leaper (Strength/Fitness Systems, Independence, MO) era el responsable de algunas lesiones lumbares en jóvenes jugadores de baloncesto. Estos investigadores afirmaron que la columna experimenta tensiones de tipo compresivo si los tirantes de la camiseta no están en contacto con los hombros. Al igual que en la mayoría de los deportes, el empleo inadecuado del equipamiento o las técnicas incorrectas para levantar pesas también pueden ser los responsables de algunos problemas lumbares. Fuerza y flexibilidad. Las posturas hiperlordóticas e hipolordóticas pueden deberse a la tirantez de los flexores de la cadera o de los isquiotibiales, respectivamente. Como se hizo hincapié en el capítulo 2, un ROM de la articulación iliofemoral bueno puede ser una protección eficaz contra la lumbalgia. Como en cualquier programa de rehabilitación, lo mejor para el jugador de baloncesto es contar con fuerza en los músculos laterales del abdomen para proteger el tronco y contrarrestar las tensiones rotacionales. Esto no quiere decir que no sean importantes los músculos de la columna; al contrario, se ha afirmado que el fortalecimiento de la espalda es ignorado con frecuencia en los jugadores de baloncesto (25). Fútbol americano Figura 5-3. En el baloncesto, la columna soporta sobrecargas de muy distintos modos. En esta fotografía, el jugador atacante salta en hiperextensión para lanzar a canasta. (Por cortesía de Lady Vol Media Relations Office, University of Tennessee, TN.) El fútbol americano ofrece muchas oportunidades para distintos tipos de lesiones lumbares. Las tensiones repetitivas de flexión, extensión y torsión de la columna lumbar predisponen a estos deportistas a las lesiones (9). Además, la naturaleza de contacto y choque de este deporte genera impactos y sobrecargas en gran variedad de direcciones; por tanto, el tipo de lesión de la columna lumbar depende no sólo del punto de impacto, sino también de la dirección y magnitud de la fuerza. Se ha calculado que hasta el 30% de los jugadores de fútbol americano pierden minutos de juego por la lumbalgia (4). CAPÍTULO 5 / INCIDENCIA DE LUMBALGIAS EN LOS DEPORTES 107 Consideraciones mecánicas generales. Factores inherentes a la posición en el campo sugieren que los hombres de línea interiores son los más propensos a tener problemas lumbares (9, 12, 27). Por ejemplo, para tener éxito en ataque o defensa, el hombre de línea debe superar a su oponente. La columna vertebral de los jugadores que pierden en estos enfrentamientos suele adoptar posturas comprometidas (Figura 5-4). Si la carga es simétrica, la compresión en extensión puede causar dolor en las articulaciones interapofisarias y tensión del arco vertebral. La carga repetitiva de los elementos posteriores al levantarse de la posición inicial baja a la postura de bloqueo crea un riesgo predisponente de lesión en los hombres de línea (9). Por la misma naturaleza del deporte, es más habitual que se produzcan cargas asimétricas; por lo que también constituye un factor algún grado de tensión torsional. Hay otros ámbitos del deporte que suponen un riesgo para los deportistas. Garges y otros (19) propusieron que tratar de interceptar un pase mientras un contrario te golpea puede forzar la columna vertebral a adoptar una repentina hiperextensión, momento en que es más vulnerable. Esta posición pone la musculatura abdominal casi al máximo en la producción de fuerza excéntrica, dejando al deportista incapaz de proteger y estabilizar la columna lumbar ante un aumento de la extensión. Si los músculos abdominales son débiles, el problema puede ser doble. Lesiones de los elementos posteriores. Se ha calculado que el 50% de los hombres de línea interiores sufre espondilólisis (28). McCarroll y otros (29) creían que la génesis del problema se iniciaba en la adolescencia. Algunos creen que el empleo del trineo para bloqueos puede causar espondilólisis (7). También es posible que una técnica poco refinada en el levantamiento de pesas sea un desencadenante del problema. En teoría, un problema lumbar puede ser el resultado de sobrecargas en un solo partido, si bien es más probable que sea producto de sobrecargas repetitivas en el tiempo, y que un partido exacerbe la estructura de por sí lesionada. En la espondilólisis y la espondilolistesis la estructura es la porción interarticular. Esta porción de una vértebra (fig. 5-1) corre el riesgo de sufrir movimientos de rotación e hiperextensión forzados. Lesiones de los elementos anteriores. Volvamos Figura 5-4. Un hombre de línea puede sufrir hiperextensión forzada si no es capaz de controlar la fuerza de su oponente. (Por cortesía de Football Time in Tennessee.) al ejemplo de un hombre de línea atacante; si su columna vertebral se ve forzada a adoptar hiperextensión mientras bloquea al defensa, tendrá que absorber una gran fuerza de cizallamiento. Como el eslabón más débil de la columna son las carillas vertebrales, en deportes como el fútbol americano, Barber (12) elaboró la hipótesis de que los problemas discales surgen cuando una fuerza de cizallamiento separa la cara terminal cartilaginosa de su inserción vertebral. Cuando la cara terminal se lesiona, material del núcleo pulposo entra en el cuerpo de la vértebra adyacente. A medida que el disco pierde material nuclear, se vuelve menos estable y se producen fisuras en el anillo. La tensión adicional ejercida sobre el anillo dañado aumenta la debilidad de sus paredes y la consiguiente inestabilidad. Lo que empezó siendo una fractura de la carilla vertebral acaba en inestabilidad y degeneración del segmento móvil. El uso del trineo para bloqueos aparece en el estudio como un factor causal de la lesión de los elementos posteriores (7); sin embargo, también parece haber el mismo tipo de problema que sufren los jugadores de baloncesto que usan el Leaper (14). En el fútbol americano el problema puede estar relacionado con la movilidad que se confiere al trineo. Se ha relacionado un ortostatismo incorrecto sobre tres puntos, la supresión de la lordosis lumbar y la flexión de los hombros al golpear a un jugador contrario se han relacionado con la multiplicación de la presión intradiscal y con el riesgo potencial de sufrir una rotura discal (19). 108 PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO PARA LA ESPALDA • EPIDEMIOLOGÍA Y DIAGNÓSTICO Fuerza y flexibilidad. La flexibilidad es un aspecto que debe tenerse en cuenta en la prevención de las lesiones lumbares de los jugadores de fútbol americano y puede ser importante para la rehabilitación. Como hemos subrayado a lo largo de este libro, si los flexores de la cadera (p. ej., el psoas y el ilíaco) o los extensores de la cadera (p. ej., isquiotibiales) están tensos, la musculatura del tronco no puede controlar la conducta de la pelvis. Por eso, si un jugador muestra tirantez en los isquiotibiales, puede estar trabajando cerca del ROM final en la rotación posterior de la pelvis: en este caso, la musculatura de la articulación coxofemoral tiene muy poco margen para ceder y girar la pelvis anteriormente si sufriera la acción de una sobrecarga imposible de contrarrestar. Volviendo al ejemplo de los bloqueos o placajes, si el defensor supera el placaje del atacante con los isquiotibiales tensos, algo tendrá que absorber la energía de esta sobrecarga. Si las estructuras musculotendinosas que cruzan la articulación coxofemoral no ceden, las estructuras de partes blandas de la columna (p. ej., las cápsulas de las articulaciones interapofisarias, los ligamentos supraespinosos) pueden verse obligadas a absorber estos factores tensionales; obviamente, no es lo deseable. El objetivo principal de un programa de prevención o rehabilitación es «conseguir un control musculotendinoso adecuado de las fuerzas en la columna lumbar para eliminar las lesiones repetitivas en los discos intervertebrales, articulaciones interapofisarias y estructuras afines» (9, p. 145). El énfasis consiste en hacer ejercicios específicos para la estabilización lumbar que incorporen fusión muscular para proteger los segmentos móviles de los microtraumatismos y cargas excesivas (9). La fusión muscular es otro término que se emplea a veces para describir lo que sucede cuando los músculos agonistas y antagonistas del tronco experimentan contracciones simultáneas para proteger y estabilizar la columna vertebral. Day y otros (30) afirmaron que los programas de entrenamiento muchas veces no ponen suficiente interés en el fortalecimiento de los músculos abdominales y el estiramiento del área lumbar. Idealmente, los programas de entrenamiento de la fuerza fuera de temporada deberían preparar a los deportistas para los tipos de tensiones que puedan sufrir. Siendo iguales otras cosas, las personas que ejerzan más potencia (p. ej., con una buena técnica y con fuerza) que la oposi- ción absorberán las fuerzas con más eficacia y serán menos propensas a las lesiones lumbares. Los músculos de las extremidades que cabe considerar más importantes para los jugadores de fútbol americano son las piernas, caderas y todos los músculos de la cintura escapular y los brazos. Sin embargo, la potencia y velocidad de las extremidades surgen de un centro poderoso que comprende los flexores y extensores de la columna. Aunque dudosamente pasarían desapercibidos los músculos abdominales laterales, se afirma que son especialmente importantes. Por ejemplo, los grandes brazos de momento de los músculos oblicuos externos e internos y transversos del abdomen permiten ejercer a éstos un poderoso momento antirrotación que ayuda a los deportistas a oponer resistencia a las tensiones de rotación y cizallamiento. Estos tipos de tensiones son especialmente endémicas en el juego en línea. Desde una perspectiva mecánica, las conexiones de los músculos laterales del abdomen en la fascia toracolumbar también permiten a estos músculos desempeñar un papel clave en la estabilización y protección de la columna, y en la resistencia a fuerzas en todos los planos; la mecánica específica de este fenómeno se describe en el capítulo 1. Sin embargo, cuanto más eficazmente estabiliza el jugador la columna y previene la hiperextensión excesiva y las sobrecargas de torsión y cizallamiento, menos posibilidades hay de que se produzca una lesión. Esto guarda relación con la fuerza de los jugadores de fútbol americano. En las figuras 5-5 y 5-6 se muestran dos ejercicios para fortalecer los músculos laterales del abdomen. Las destrezas buscadas en el béisbol (lanzamientos, atrapar la pelota en el aire, cambios de dirección y tirarse en plancha) también son esenciales para el fútbol americano; sin embargo aquí se requiere más estabilidad para bloquear y golpear, y para absorber las fuerzas de contacto esperadas e inesperadas (19). El balón medicinal se emplea para elaborar un programa progresivo para absorber el impulso, donde el impulso del balón se absorbe estabilizando la columna en una posición neutra. Las extremidades inferiores también reciben una carga excéntrica simultánea durante estos ejercicios. Cambiar la dirección en que se lanza el balón al cuerpo o se captura en el aire puede aumentar el reto. Los cambios de dirección, los movimientos laterales, y los bloqueos y planchas deberían trabajarse con una postura neutra de la columna vertebral (19). CAPÍTULO 5 / INCIDENCIA DE LUMBALGIAS EN LOS DEPORTES 109 Figura 5-6. El ejercicio de abdominales oblicuos requiere aún más propiocepción que el ejercicio de la figura 5-5. Este ejercicio desarrolla también la fuerza del tronco. Figura 5-5. Levantar pesas mientras se mantiene el equilibrio sobre un balón medicinal exige una buena propiocepción para estabilizar el tronco, y parece ser más específico para algunos requisitos del fútbol americano y otros deportes. Este ejercicio de rotación del tronco es bueno para desarrollar la fuerza del tronco. Existe un punto que debe subrayarse respecto a la dinámica del fútbol americano. Aunque pueda ha- cerse un análisis de las distintas exigencias que soporta la columna, y los programas de entrenamiento se conciban para afrontar estas sobrecargas, el rendimiento en el campo es un proceso completo que desafía esta sencilla fragmentación. Dicho de otro modo, aunque los requisitos de las distintas posiciones en el campo podrían analizarse y adjudicar ejercicios con pesas pensados para contrarrestar las tensiones, este entrenamiento ha de formar simplemente parte de la estrategia habitual para desarrollar la fuerza de los jugadores. Podría parecer que las actividades del 110 PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO PARA LA ESPALDA • EPIDEMIOLOGÍA Y DIAGNÓSTICO entrenamiento que cuentan con el grado más alto de especificidad respecto a las tensiones soportadas en el campo de juego son las que proporcionan más seguridad contra las lesiones. Golf La lumbalgia es una lesión habitual relacionada con el golf en los aficionados (31, 32). En una encuesta realizada a 461 golfistas amateurs, Batt (33) describió que los problemas de espalda constituían casi la mitad de las dolencias. La región lumbar es también el área sintomática más frecuente entre los golfistas varones de la Professional Gold Association; Duda (34) informó de que el 90% de las lesiones en competición de los golfistas profesionales afectaba a las columnas lumbar o cervical. En la Ladies Professional Golf Association (LPGA), las lesiones de columna ocupan el segundo lugar, siendo la lesión de muñeca la más frecuente (35). Sin embargo, debe repararse en que las fracturas por tensión en las costillas de los golfistas se diagnostican a veces incorrectamente como distensiones de espalda (36). Consideraciones mecánicas generales. Gracovetsky (37, 38), al describir su noción sobre el «motor vertebral», demostró que un hombre sin piernas que caminara sobre las tuberosidades isquiáticas generaba prácticamente los mismos patrones de movimiento en la columna que un hombre con piernas. El concepto del motor vertebral es importantísimo para el swing del golf porque depende de un cuerpo muy arqueado con el fin de acumular potencia para la aceleración máxima de la cabeza del palo en el momento del impacto (35). Por ejemplo, un buen golfista puede generar una velocidad en la cabeza del palo de aproximadamente 160 km por hora en menos de dos décimas de segundo (39); esto, obviamente, puede someter la columna lumbar a cargas rápidas, complejas e intensas. Sin embargo, los golfistas profesionales suelen ser más eficaces y consistentes con el patrón de su swing, lo cual reduce las fuerzas que soporta el tronco (40). Debido a una mala mecánica del swing, los aficionados suelen generar cargas mayores sobre la columna lumbar que los profesionales (33, 35). Batt (41) halló que los aficionados trataban de generar más potencia con los brazos, mientras que los profesiona- les lo hacían con las caderas y piernas desplazando para ello el peso corporal. Esto explica la afirmación de que los profesionales generan más velocidad con el palo que los aficionados, pero nunca a expensas de un aumento de las cargas sobre la columna (42). El balanceo de la espalda es el punto en que comienzan muchos problemas referidos a las lesiones. Se compone de un movimiento de giro y torsión para generar tensión. Empezando en el tobillo y ascendiendo por la cadena cinética, la torsión y el giro se producen en distintas direcciones. Se recomienda una aceleración uniforme donde el momento sea creado gradualmente por las articulaciones; interrumpir bruscamente la fase de acompañamiento del palo es otra fuente de lesiones (43). Idealmente, el swing del golf debe concluir con la columna en una postura neutra (ni muy flexionada ni muy extendida). Un error corriente consiste en recurrir más a la flexión de la columna que a la acción de bisagra de la articulación coxofemoral para mover el cuerpo sobre la pelota (Figura 5-7). Esto altera la postura neutra de la columna, cambiando su centro de gravedad y limitando el grado de rotación del tronco (40). Además, si se flexiona demasiado la columna, aumenta la distracción entre las apófisis articulares superiores e inferiores; esto inicia el proceso de distensión de las articulaciones interapofisarias y los desgarros anulares de los discos. Sin embargo, cuando se emplea un correcto efecto de bisagra de las caderas con la columna en postura neutra, el centro de gravedad se mantiene estable y las fuerzas de compresión se transfieren a los pies. Esto mejora el equilibrio y la movilidad vertebral, y proporciona una buena base con la que generar el swing del palo (40). La fuerza, el equilibrio, una postura correcta y la flexibilidad son los componentes esenciales de un swing mecánicamente seguro. La potencia se genera en el tronco, y los músculos de la cadera y el tronco transmiten esta potencia y velocidad. El swing que antes se enseñaba en forma de C invertida es dañino y biomecánicamente ineficaz porque desequilibra al golfista y reduce la potencia obtenida del tronco y las caderas (20). Usar los grandes músculos del tronco para generar la potencia y velocidad necesarias, y mantener la columna lumbar en una postura o amplitud neutra durante el swing no sólo mejora la potencia sino que también reduce la tensión sobre la columna lumbar (20). CAPÍTULO 5 / INCIDENCIA DE LUMBALGIAS EN LOS DEPORTES 111 el balanceo repetitivo e incorrecto, las articulaciones interapofisarias lumbares soportan fuerzas anormales en la región lumbar (36). El control del tronco es más fácil con un swing compacto, y reducir el balanceo de la espalda y el acompañamiento del palo son dos formas de lograr este objetivo. Sin embargo, el precio de la reducción de la tensión sobre la columna es que disminuye la potencia y la distancia. Lesiones de los elementos anteriores. La torsión Figura 5-7. En esta fotografía, una ligera flexión de las rodillas y caderas exige mayor flexión de la columna para aumentar la tensión torsional. Idealmente, la columna debe permanecer en una postura más neutra que la que se aprecia en esta imagen. (Por cortesía de Vol Sports Information Office, University of Tennessee, TN.) aumenta la presión intradiscal; si la rotación supera los límites del ROM, pueden producirse desgarros circunferenciales en el anillo fibroso. En el putting, la postura suele ser «encorvada hacia delante», con una mínima o nula curva lordótica de la columna lumbar. Nachemson (26) demostró gráficamente el aumento de las presiones intradiscales en la postura de anteroflexión del tronco en bipedestación; por tanto, una sesión larga de putting podría ser particularmente estresante para la columna. El golfista que da el golpe inicial con las piernas extendidas está aumentando la tensión sobre la columna. Wallace y Reilly (44) demostraron que la simulación de los movimientos de golf aumentaba más la constricción de la columna (pérdida de altura de los discos intervertebrales) que un programa destinado a imitar el recorrido de los hoyos. Sus datos remitieron al grado en que se producen las cargas físicas y fisiológicas adicionales por llevar los palos de golf durante una tanda simulada de más de nueve hoyos. Sin embargo, se sugirió que las cargas compresivas no eran una fuente importante de tensión de los golfistas recreativos. Lesiones de los elementos posteriores. Aunque la Fuerza y flexibilidad. La fuerza y flexibilidad deben lumbalgia en el golf pueda ser secundaria a la rotación de la columna lumbar al final del balanceo de la espalda, con frecuencia se produce al enderezar la espalda y durante la hiperextensión en el balanceo anterior y acompañamiento del palo (35). Suele ser deseable un acompañamiento alto y completo del palo, pero, para lograr esta postura en C invertida, la columna lumbar debe girar mientras está en hiperextensión; esto puede generar tensión en los elementos posteriores e inducir cambios degenerativos (41). El uso excesivo y una mala mecánica durante la fase de acompañamiento son las causas más probables de lesiones interapofisarias lumbares en los golfistas; con aumentar para una activación eficaz de los músculos y para el ROM, necesarios para completar el swing con seguridad y eficacia (40). Los ejercicios que parecen ayudar a los golfistas son los que les permiten mantener la columna en una postura neutra. Sin embargo, antes de poder conseguir una postura neutra para la columna, el golfista debe tener un ROM adecuado en la articulación coxofemoral. El ROM completo de espalda, caderas, isquiotibiales y hombros, y el fortalecimiento de la espalda, caderas, piernas, hombros y muñecas permiten golpes más explosivos durante un período de tiempo más largo y sin fatiga (36). Una vez logrado el ROM completo, debe darse prioridad a los ejercicios 112 PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO PARA LA ESPALDA • EPIDEMIOLOGÍA Y DIAGNÓSTICO que fortalecen los músculos del tronco, con especial atención a los músculos que lo hacen girar. El interés estriba en fortalecer los músculos clave responsables del control del tronco (oblicuos internos y externos, transverso del abdomen, transversos espinosos, erector de la columna, cuadrado lumbar y psoas mayor). Estos músculos generan un momento antitorsión que contrarresta las fuerzas rotacionales. El efecto neto es una reducción de las fuerzas de cizallamiento sobre la columna durante el swing del golf (40). También es importante el desarrollo de la fuerza y flexibilidad de las extremidades superiores. Otras consideraciones. La resistencia y forma física aeróbica de los músculos puede pasarse por alto en los golfistas (31, 33, 36, 42, 45). Los músculos cansados tardan más en adaptarse a los cambios en la carga; esto deriva en una compensación y, tal vez, en malas posturas, con aumento de cargas anormales sobre la columna (36). Dado que el énfasis en el golf se pone en la destreza y finura de los golpes, la elevada tasa de lesiones lumbares en los golfistas podría relacionarse con frecuencia con el grado de forma física general y con la preparación aeróbica (45). Gimnasia deportiva En un estudio dirigido por Caine y otros (46), se encontró que la parte del cuerpo que se lesionaba con más frecuencia en la gimnasia deportiva femenina de competición fue la muñeca; sin embargo, la segunda lesión más frecuente fue la región lumbar. La mayoría de estas lesiones gimnásticas se clasificaron como lesiones por uso excesivo o por sobrecarga repetitiva. Según Michelle y Word (2), los períodos de rápido crecimiento vuelven a las deportistas especialmente vulnerables a este tipo de lesión. Aunque el fútbol americano y la lucha libre a nivel de institutos y universitario se consideran de «alto riesgo», la tasa de lesiones de la gimnasia deportiva se acerca a este nivel (47). Además, Snook (48) pensaba que la gimnasia deportiva debe clasificarse como un deporte peligroso, porque se ha calculado que la incidencia de lumbalgia entre las gimnastas puede llegar al 75%. Aunque la mayoría de los estudios sobre gimnasia deportiva se centran más en la lumbalgia de las mujeres que en la de los hombres, un estudio documentó que los gimnastas padecían el doble de casos de degeneración discal que los hombres del grupo de control (49). Los ejercicios de suelo son responsables de la mayoría de las lesiones de la gimnasia deportiva femenina, seguidos por la barra de equilibrios, las barras asimétricas y el potro (50). No obstante, no se tuvo en cuenta en esta ecuación el tiempo pasado en cada prueba y el nivel de dificultad de la competición. Los gimnastas de elite tienen una tasa mayor de lesiones que los gimnastas con menos destreza (47, 51, 52); sin embargo, (a) se espera que practiquen más que los gimnastas que no son de elite y (b) tiene sentido que los gimnastas de elite practiquen movimientos de más riesgo que los otros. Por tanto, las oportunidades de exponerse a lesiones son mayores que para los gimnastas normales respecto a las horas de práctica, al igual que el factor de riesgo de los ejercicios acrobáticos. Los datos epidemiológicos respaldan esta idea porque se ha descrito que los gimnastas de clase I de la United States Gymnastics Federation tienen casi 5, 11 y 25 veces más lesiones que los gimnastas de clase II a IV, respectivamente (49). Además, Caine y otros (46) hallaron que los gimnastas de elite practican 5,36 días por semana una media de 4 a 5 horas diarias. Aunque Tsai y Wredmark (53) señalaron que los gimnastas de elite con estudios no tenían más problemas de espalda que los controles emparejados por la edad, esos gimnastas sólo entrenaron 10 horas por semana. Consideraciones mecánicas generales. Las tensiones que soporta la columna en la gimnasia deportiva son múltiples. Las tensiones pueden ser específicas de una prueba o generarse en varias pruebas. Lesiones de los elementos posteriores. Un tipo principal de tensión en la columna son los ejercicios rutinarios que exigen extensión en hiperlordosis, como la que se produce al bajar de los aparatos. Esto desplaza la carga de la porción anterior de los segmentos móviles (es decir, el disco y el cuerpo vertebral), que es más fuerte, a la porción posterior más débil (es decir, la porción interarticular y las articulaciones interapofisarias). La tensión sobre la porción interarticular también puede deberse a las maniobras habituales de flexión e hiperextensión de los saltos e hiperextensiones lumbares (fig. 5-8). En gimnasia deportiva, la flexión, extensión e hiperextensión repetitivas de la columna lumbar predisponen a los atle- CAPÍTULO 5 / INCIDENCIA DE LUMBALGIAS EN LOS DEPORTES 113 las mujeres blancas (47, 52). Ohlen y otros (54) hallaron una relación significativa entre la lordosis y los síntomas de lumbalgia, y repararon en el mayor riesgo de sobrecarga de la columna durante la extensión máxima de la espalda con lordosis. Lesiones de los elementos anteriores. Este tipo de lesiones puede ser producto del impacto vertical con una reducción de la lordosis; ello genera tensión en los elementos posteriores fuertes de los segmentos móviles en actividades como los aterrizajes. Aunque los elementos anteriores sean más fuertes que los posteriores, pueden producirse microfracturas en las carillas vertebrales, lo cual interrumpe su normal crecimiento (55); esto también puede derivar en la expulsión del material nuclear hacia una vértebra adyacente. Fuerza y flexibilidad. El papel tradicional de la fle- Figura 5-8. La columna vertebral de los gimnastas suele soportar tensiones extremas. La hiperextensión forzada en el potro puede causar problemas como espondilólisis o espondilolistesis. (Por cortesía de Knoxville Gymnastics Training Center, Knoxville, TN.) tas a fracturas por fatiga de la porción interarticular (8); los estirones de crecimiento de la adolescencia (8 a 14 años de edad) son un período especialmente crítico para estas lesiones (46, 49). Traumatismos repetidos como éste podrían ser muy bien los responsables de la prevalencia casi cuatro a cinco veces mayor de espondilólisis en las gimnastas respecto a xibilidad tal vez no tenga importancia como causa de lumbalgia en los gimnastas porque éstos tienen un grado excepcional de flexibilidad. No obstante, la reducción de la flexibilidad por una patología como espondilólisis o espondilolistesis es sintomática de un problema. La tirantez de los isquiotibiales, el síntoma más habitual, se halla en hasta el 50% de los gimnastas con espondilólisis o espondilolistesis (10). La postura carpado exige flexibilidad de los isquiotibiales, nalgas y músculos lumbopélvicos, y fuerza en los flexores del tronco y los flexores de la cadera (56). Los gimnastas deben estar preparados para las muchas horas de práctica si quieren conseguir una ejecución segura y habilidosa (56). La mejora de la fuerza central ayuda a asegurar la columna vertebral y previene o reduce las tensiones de rotación y torsión. Los ejercicios recomendados para el desarrollo de la fuerza de los grupos psoasilíaco y abdominales son distintas flexiones de cadera y flexiones de rodilla y elevaciones de las piernas colgando, respectivamente. En el caso de las elevaciones de piernas, el gimnasta puede empezar levantándolas con las rodillas flexionadas y pasar luego a extender una pierna cada vez y terminar elevando las dos piernas extendidas (56). Deportes de raqueta La incidencia de lumbalgia y lesiones en los deportes de raqueta difiere según el deporte en cuestión. El de- 114 PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO PARA LA ESPALDA • EPIDEMIOLOGÍA Y DIAGNÓSTICO porte de raqueta menos perjudicial para la región lumbar es el frontenis (57), seguido por el bádminton (58) y luego el squash (59). De los deportes de raqueta, el dolor de espalda es más habitual en el tenis, con una incidencia documentada de hasta el 43% (60). En un estudio de 6 años de los United States Tennis Association Boys’ Championships (es decir, para jóvenes hasta 18 años), el 16% de las lesiones fue de espalda (61). Saraux y otros (62) hallaron pocas evidencias que relacionaran el tenis con un mayor riesgo de lumbalgia, si bien los sujetos eran tenistas recreativos y no profesionales, el tamaño de la muestra fue pequeño y los datos se basaron más en entrevistas subjetivas que en una exploración física objetiva. Consideraciones mecánicas generales. La mayoría de las lesiones lumbares sufridas en deportes de raqueta son de naturaleza intrínseca y se producen al moverse hacia la pelota o al ejecutar algunos golpes (58, 60). El simple acto de doblar la cintura una y otra vez para recoger la pelota o esperar la siguiente pelota en juego sobre los antepiés, con el tronco flexionado hasta el punto de que los hombros estén en línea sobre los dedos de los pies, impone grandes demandas a la columna lumbar. Aunque la mecánica de los golpes es casi la misma en todos los deportes de raqueta, difieren el tiempo entre uno y otro golpe y las dimensiones de la pista que debe recorrerse (61). El conocimiento de la mecánica de los golpes y su impacto sobre la columna es esencial para comprender la naturaleza y mecanismos de las lesiones lumbares en los deportes de raqueta. Respecto al tenis, Saal (63) opinaba que las mayores tensiones lumbares se producían durante los saques o los golpes por encima de la cabeza (Figura 5-9). Si al sacar el lanzamiento de la pelota asciende por detrás del hombro del jugador, éste tiene que girar y mover la columna en hiperextensión para golpear la pelota; al dar el golpe, se produce una rápida inversión de la rotación de la columna. Para los tenistas diestros, la columna pasa rápidamente de hiperextensión y de rotación levógira a hiperflexión y rotación dextrógira (63). Esta combinación de hiperextensión y rotación al dar el golpe por encima de la cabeza, seguida por la flexión y rotación necesarias para completar el golpe, puede imponer una tensión excesiva al disco (60). La rotación vertebral que se produce en el tenis puede ejercer una gran sobrecarga de torsión sobre el disco; Figura 5-9. Una de las mayores tensiones que soporta la columna lumbar ocurre durante el saque o los golpes por encima de la cabeza. Al sacar, la tensión aumenta si (a) la pelota no se lanza lo bastante adelante o (b) los hombros y la pelvis no giran como una sola unidad. (Por cortesía de Vol Sports Information Office, University of Tennessee, TN.) esto causa a veces disrupción o microtraumatismos en la porción posterior del anillo. La posición de la pelota en relación con el cuerpo también puede amplificar las tensiones que soporta la espalda. Una pelota delante del cuerpo al sacar reduce el grado de hiperextensión lumbar, mientras que si está retrasada, aumenta la hiperextensión necesaria para ejecutar el golpe. Una pelota demasiado desplazada lateralmente aumenta la rotación y lateroflexión del tronco para poder dar el golpe (60, 64). Los golpes de derecha y revés se ejecutan con movimientos del tronco y deben producir pocos cambios de flexión y extensión, y el cambio de rotación durante el contacto con la pelota tiene que ser mínimo. No obstante, los movimientos que afectan a la región lumbar son rápidas rotaciones alternantes a CAPÍTULO 5 / INCIDENCIA DE LUMBALGIAS EN LOS DEPORTES Figura 5-10. Se ha afirmado que el revés a dos manos ejerce una tensión excesiva sobre la columna lumbar porque el hombro de la mano no dominante debe girar más durante el acompañamiento de la raqueta (63). (Por cortesía de Lady Vol Media Relations Office, University of Tennessee, TN.) la derecha y a la izquierda con los golpes de derecha e izquierda; estas voleas y el impacto transmitido por la pelota a la raqueta y el cuerpo deben absorberse (60). Al inicio del golpe de derecha (drive), los hombros están perpendiculares a la red; luego, se produce una rotación respecto a la red de unos 30 grados para iniciar el balanceo hacia atrás de la raqueta. El golpe concluye después del enderezamiento del tronco durante la fase de acompañamiento, siendo escasa la transición de flexión a extensión (60, 63, 64). Aunque la postura con las piernas separadas en la derecha supone menos rotación para el tronco, la aceleración rotacional puede ser mayor que con las piernas más juntas (63). En el revés a una mano existe menos rotación del tronco que en el golpe de derecha durante la fase de balanceo hacia delante, porque el hombro del brazo que golpea la pelota ya está mirando a la red (63). No obstante, mientras el brazo que sostiene la raqueta cruza el cuerpo, la rotación inicial se acentúa, y el 115 movimiento rotatorio resultante aumenta el riesgo potencial de una lesión lumbar (60, 64). El revés a dos manos puede imponer una tensión mayor sobre la columna lumbar, porque el hombro de la mano no dominante debe girar más durante la fase de acompañamiento (63) (fig. 5-10). Si el jugador se estira para golpear la pelota más lejos del cuerpo con un revés a dos manos, la columna lumbar corre un mayor riesgo biomecánico, dado que la pelvis suele estar fija (65). Todos los golpes difieren en el grado de fuerza generada durante la flexión, extensión y rotación de la columna; por tanto, cada golpe puede afectar a la forma física aeróbica y a la anaeróbica (64). Un centro de gravedad bajo reduce el grado de flexión lumbar necesario para la ejecución de los golpes de derecha y revés. Por eso, es importante la resistencia muscular de las extremidades inferiores. Por el contrario, el jugador que mantiene las piernas muy rígidas precisa mayor flexión lumbar para contestar las pelotas bajas; esto aumenta la sobrecarga lumbar. La flexión lumbar y la rotación necesarias para dar el golpe pueden bastar para provocar un traumatismo significativo en la columna lumbar. Otro factor que hay que considerar es que los practicantes de deportes de raqueta cargan asimétricamente el tronco y los hombros. El hombro de la mano dominante que da el golpe y el lado no dominante del tronco inician movimientos poderosos, sobre todo durante los golpes por encima de la cabeza y el saque. Además, las fuerzas que generan la pelota en la raqueta y la pista en los pies se transmiten a los músculos primarios y ortostáticos y a la columna vertebral. Estas fuerzas parecen desempeñar un papel en la susceptibilidad de la columna lumbar a las lesiones en los deportes de raqueta; el interés radica en favorecer la simetría. Lesiones de los elementos posteriores. En general, las fracturas vertebrales y la espondilólisis aguda son poco habituales en los deportes de raqueta, porque ni las cargas compresivas agudas que causan las fracturas ni las cargas amplias con hiperextensión forman parte habitual de la mecánica de los golpes de los deportes de raqueta (63). No obstante, la reducción de la flexibilidad en extensión de la espalda y la hiperextensión forzada y repetitiva con las voleas por encima de la cabeza y los saques pueden irritar las articulaciones interapofisarias. La compresión repetitiva y los cambios hiperlordóticos afectan a las 116 PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO PARA LA ESPALDA • EPIDEMIOLOGÍA Y DIAGNÓSTICO carillas articulares; los cambios a largo plazo pueden causar estenosis vertebral. La compresión o bloqueo interapofisarios pueden producirse con la flexión y ligera rotación del tronco, provocando que la articulación interapofisaria se salga de la alineación normal y desencadene un espasmo muscular reflejo (64). La compresión interapofisaria se produce igualmente durante la hiperextensión aguda, aunque los discos sanos deben prevenirla. Lesiones de los elementos anteriores. La torsión aumenta la presión intradiscal y, si la rotación supera los límites normales del ROM, tal vez se produzcan desgarros circunferenciales en el anillo. Debido a la conducta viscoelástica del tejido conjuntivo, la fuerza rotatoria de una articulación es mayor cuando aumenta el grado de rotación axial. Esto podría explicar la capacidad de los jugadores de deportes de raqueta para aguantar la mayoría de los problemas articulares asociados con la torsión, si bien las cargas y descargas repetitivas, como suele ocurrir en los partidos, pueden causar la deformación gradual del disco y la distorsión de su capacidad para disipar la energía transmitida a la columna. Es posible que los practicantes de deportes de raqueta corran un mayor riesgo de sufrir traumatismos discales porque el anillo fibroso actúa como tope ante la rotación; así sucede sobre todo en las posturas flexionadas. Los traumatismos discales pueden ocurrir si los músculos lumbares están desentrenados o se sobrecargan y fatigan continuamente. Ciertos golpes, sobre todo por encima de la cabeza y los saques, aumentan el riesgo discal de desgarros anulares por las fuerzas rotacionales repetitivas, sobre todo acompañadas de hiperextensión (63). La flexión y rotación combinadas del tronco, que se amplifican en el revés a dos manos, también determinan problemas de disco. Fuerza y flexibilidad. En los tenistas, la fuerza y la flexibilidad son atributos importantes. Una mala flexibilidad de los isquiotibiales dificulta la acción de bisagra de la articulación iliofemoral, lo cual aumenta la tensión sobre la columna lumbar y provoca una sobrecarga repetitiva al final del ROM. Como ya se ha mencionado, la fatiga de las extremidades inferiores afecta a la flexión de las rodillas y caderas; esto, por ejemplo, puede forzar la flexión del área lumbosacra al ejecutar golpes de derecha o revés, lo cual incrementa el riesgo para la columna. El aumento de la fuerza de los músculos laterales del abdomen podría teóricamente reducir las sobrecargas de tensión sobre la columna en el tenis. En los partidos de tenis, la resistencia muscular parece desempeñar un papel importante porque, cuando los jugadores se fatigan, la mecánica corporal se resiente y los tenistas se vuelven más vulnerables a las lesiones. Las lesiones en el complejo del hombro limitan la rotación superior del tronco, obligando a la porción inferior del tronco a generar más fuerza rotacional; esto también aumenta el riesgo potencial de distensión lumbar. Los ejercicios de flexibilidad han de centrarse en los rotadores y extensores del tronco y en los músculos de las extremidades superiores e inferiores (64). La fuerza y flexibilidad de las extremidades son importantes para prevenir que los eslabones débiles de la cadena cinética aumenten la tensión sobre la columna lumbar. Si la mecánica de impacto con la pelota es errónea, parece poco probable que la flexibilidad y la fuerza protejan la espalda de las sobrecargas repetitivas. El desarrollo de la fuerza central en la implementación de un programa de estabilización lumbar favorece la conciencia y el control del tronco y la postura de la columna, lo cual reduce las cargas dinámicas y estáticas. Estos ejercicios limitan la hiperextensión, la flexión incorrecta del tronco y la rotación forzada del tronco. Remo La lumbalgia es una de las dolencias más corrientes entre los remeros, y su incidencia es mucho mayor que en la población general (65-68). Las conversiones hechas sobre el aparejo y los cambios del estilo moderno de remo han causado el aumento repentino de la incidencia de lesiones en este deporte (69-71). Remar consiste en proyectar uno o dos remos por el agua para lograr la propulsión de una embarcación. Ambas modalidades sitúan al remero de cara a la popa de la embarcación con un asiento móvil que se desplaza adelante y atrás sobre unos raíles. Los pivotes giratorios y el asiento deslizante aumentan la ventaja mecánica y la propulsión de la embarcación (71). En una revisión de la evolución del remo, Greene (69) describió las modificaciones en la nave como una transformación de «la comodidad a la contorsión». Los cambios en el remo y el aparejo han reducido un CAPÍTULO 5 / INCIDENCIA DE LUMBALGIAS EN LOS DEPORTES 60% la inclinación hacia delante de las caderas, y un 50% la necesidad de girar sobre el eje anterior. DE LA UNITED STATES ROWING ASSOCIATION «El movimiento de remo se divide en dos actos, paleo y conclusión, y en dos fases: impulsión y recuperación[…] Las rodillas se flexionan por completo, los hombros y codos se extienden y la espalda adopta anteroflexión. El movimiento consiste en elevar las manos y tensar la espalda durante la fase de impulsión. Durante la fase de impulsión, la barca acelera su desplazamiento por el agua. La impulsión de las piernas, el balanceo de la espalda hacia los remos y el movimiento de las manos hacia el cuerpo son los tres estadios de la fase de impulsión. La región lumbar actúa como viga voladiza de refuerzo y sirve de eslabón entre las extremidades superiores e inferiores. La fase de recuperación se inicia apartando las manos del cuerpo y flexionando las rodillas para deslizar el asiento. Le sigue el balanceo de la espalda hacia la popa con el fin de preparar el cuerpo para el siguiente paleo. La extensión de los codos y la aducción de las escápulas favorecen el alejamiento de las manos del cuerpo. La flexión del tronco, caderas y rodillas favorece una correcta posición para iniciar el paleo» (71). Consideraciones mecánicas generales. La mayoría de las lesiones ocurren en el momento del paleo (71) (Figura 5-11A). En comparación con el antiguo estilo con la espalda recta y erguida, el estilo de mayor anteroflexión del tronco predispone a los remeros a sufrir más lesiones (11). Durante el paleo se produce una rápida generación de fuerza con el remo; esta fuerza acelera hasta alcanzar el máximo a mitad de la fase de impulsión (71). La posición del remero durante el paleo es sentado con anteroflexión de 20 o más grados; los remeros competitivos pasan durante la temporada hasta 2 horas diarias intermitentemente en esta postura (68, 71). En relación con el trabajo de Nachemson sobre la presión intradiscal en distintas posturas, la segunda presión mayor descrita en los discos fue en sedestación con una anteroflexión parecida del tronco (67). Además, cuanto mayor sea la anteroflexión durante el paleo, mayor será la carga compresiva sobre el borde anterior del disco y mayores serán las fuerzas de tracción sobre los elementos posteriores de las vértebras lumbares (71). El aumento de la anteroflexión del tronco durante el paleo reduce la eficacia de la postura corporal de los múscu- 117 los de la espalda; éstos deben ejercer suficiente fuerza para enderezar la espalda y aguantar la carga de la embarcación. Si el paleo se produce demasiado pronto o si la barca se balancea alterando el equilibrio durante el paleo, las tensiones que soportan los músculos aumentan todavía más y añaden una carga extra a la región lumbar (70). Lesiones de los elementos posteriores. La práctica del remo en sí produce sobre todo lesiones por flexión (71). El movimiento de torsión durante el paleo a una banda genera una sobrecarga rotatoria sobre los músculos extensores y rotadores de la columna; este movimiento asimétrico puede derivar en desequilibrios en la fuerza. El remo a dos bandas supone una ventaja en comparación con el remo a una banda, porque se mantiene la espalda recta respecto a la popa durante el paleo, mientras que a una banda llegan al paleo y giran los hombros y extienden la espalda. Esto aumenta la tensión sobre las articulaciones interapofisarias y, en particular, sobre los músculos opuestos al lado del remo (70). La mayoría de las lesiones en el remo están causadas por el uso excesivo o por deficiencias en la técnica; una técnica deficiente puede deberse en parte a anomalías anatómicas amplificadas por la acción del remo (72). El dolor de espalda de los remeros suele afectar a la región lumbar, sobre todo hacia el punto medio, aunque en ocasiones irradia a los costados; el dolor suele apreciarse en el lado contralateral al del remo (70). Lesiones de los elementos anteriores. Los traumatismos en los discos intervertebrales son la causa más frecuente de lumbalgia en los remeros. Las cargas compresivas máximas sobre las vértebras lumbares se producen durante la parte final de la fase de impulsión cuando la porción superior del torso se extiende sobre la región lumbar; en este punto, la media de la carga compresiva máxima en el hombre es 6.066 N y en la mujer, 5.031 N (71) (fig. 5-11B). Cuando se normalizan en relación con el peso corporal, las cargas compresivas máximas para ambos sexos se aproximan (7 veces el peso corporal en el hombre; 6,85 veces el peso corporal en la mujer); cargas como éstas pueden producir traumatismos en los discos y porción interarticular (71). La anteroflexión del tronco, en la cual los remeros pasan más tiempo, causa un aumento brusco de la presión intradiscal (26); las al- 118 PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO PARA LA ESPALDA • EPIDEMIOLOGÍA Y DIAGNÓSTICO A B Figura 5-11. Ocho remeros. (A) Fase de ataque en la que la pala entra en el agua. (B) Final de la fase de propulsión cuando la pala sale del agua. La tendencia a la flexión constante al remar genera grandes fuerzas compresivas sobre los discos. (Por cortesía del Darmouth College Rowing Team.) teraciones resultantes pueden comprender reducción de la altura discal o hernias o protrusión discal (68). Fuerza y flexibilidad. La fuerza y la flexibilidad son esenciales para la flexión, extensión y rotación del tronco. Debe elaborarse un programa de flexibilidad que aumente el ROM de la región lumbar y los isquiotibiales para ampliar el paleo o realizarlo con más comodidad. La hiperflexión de la columna lumbar puede ser necesaria para lograr el movimiento completo de paleo; esto permite a los remeros llegar más adelante y aumenta el ROM disponible para generar fuerza durante la impulsión. Sin embargo, la hiperflexión está muy relacionada con las lesiones y podría afectar al rendimiento. Debe evitarse el estiramiento de las articulaciones de por sí hipermóviles; en vez de ello, hay que hacer hincapié en el desarrollo de la flexibilidad y fuerza de los músculos extensores (67). Muller y otros (73) llegaron a la conclusión de que los remeros de elite mostraban mayor fuerza ro- tatoria isométrica en el tronco en todos los planos en comparación con la de los tenistas y nadadores. Los remeros de elite también mostraron una relación menor de flexión a extensión, una mayor coordinación y menor reducción de la velocidad durante las pruebas de resistencia física. Según la United States Rowing Association (71), lo ideal es un equilibrio de la fuerza de al menos 1,3 a 1 de extensión a flexión. Si se emplea toda la fuerza por encima de los límites normales, aumenta el riesgo potencial de lesiones. Levantar los talones puede causar hiperextensión y reducir la potencia; esto se evita manteniendo los talones en contacto con el bastidor (70). Dejar de remar antes de fatigarse en exceso también es importante. A medida que aparece el cansancio, se producen cambios sutiles en los movimientos y el paleo; estos cambios reclutan músculos que son más débiles y están menos entrenados. La figura 5-11 muestra la tendencia a la flexión no sólo en la fase de paleo (Figura 5-11A), sino también CAPÍTULO 5 / INCIDENCIA DE LUMBALGIAS EN LOS DEPORTES mientras se completa la impulsión (fig. 5-11B). Esta tendencia a la flexión existe durante todo el paleo y se centra en el sistema ligamentario posterior, siendo los músculos glúteo mayor e isquiotibiales los agonistas del movimiento. Además de pasar una cantidad desmesurada de tiempo en esta postura (68, 71), la tendencia a la flexión aumenta cuando los remeros se apoyan en los ligamentos mientras se relajan tras una tanda de trabajo de remo. Esto sugiere que los ejercicios de extensión como los de McKenzie (véanse los cap. 6 y 8) pueden ser una medida profiláctica para los remeros inmediatamente después de un entrenamiento o una competición. Atletismo La incidencia de lumbalgia en un estudio sobre atletas universitarios fue el 7,3% de todas las lesiones, y ocupó el quinto lugar (74). Debido a la correlación directa entre el nivel de rendimiento y la incidencia de lesiones, parece que cuando un deportista aspira a la excelencia en una prueba competitiva, aumenta la posibilidad de lesionarse. Como las pruebas de atletismo son tan diversas, hablaremos primero de las pruebas de pista y luego de las carreras (las pruebas de vallas se incluyen en las primeras). Como hemos hecho a lo largo de este capítulo, presentamos sólo las pruebas sobre las cuales los estudios realizados parecen suficientes. Pruebas de pista Estas pruebas suelen implicar movimientos asimétricos que predisponen a sufrir lumbalgia y traumatismos. Estas lesiones suelen consistir en espondilólisis unilateral con cambios estructurales del istmo del lado contralateral (no dominante); se ha documentado espondilólisis en lanzadores, saltadores de altura, en triple salto y en vallistas (75, 76). Worobiew (77) afirmó que la mayoría de las lesiones de atletismo son resultado de estos mecanismos subyacentes. Errores de entrenamiento y de ejecución son también causas de problemas lumbares en los atletas. Las cargas forzadas con un número limitado de métodos específicos de entrenamiento para potenciar el rendimiento y la falta de técnicas modernas de entrenamiento pueden contribuir a las lesiones. Tal vez exista tam- 119 bién una falta de concienciación sobre la información científica disponible para el entrenamiento, además de la interpretación o aplicación incorrectas de esta información (77). También deben tenerse en cuenta los errores y lesiones en los entrenamientos en la sala de pesas en el atletismo. Por ejemplo, se calcula que un lanzador de peso suele practicar unos 30.000 levantamientos de 200 kg en una temporada de entrenamiento; el peso levantado podría ascender a unas 6 toneladas por temporada (78). Consideraciones mecánicas generales. El eslabón débil de la cadena de los atletas lo constituyen a menudo los pies (saltadores y lanzadores) y la coraza muscular del tronco (lanzadores y saltadores). Estos eslabones débiles producen sobrecarga y una distribución inadecuada de fuerzas por la columna lumbar. Lanzamiento de martillo. Dapena y McDonald (79) estudiaron el vector de momento angular del lanzamiento de martillo durante las vueltas y la contribución de los subsistemas del lanzador y el martillo. Los diferentes estilos o técnicas de los lanzadores causan distintos grados de inclinación pélvica. Dapena y McDonald afirmaron que la tensión compresiva sobre la columna en el punto más bajo de la trayectoria del martillo durante la última rotación podía reducirse si el lanzador la contrarrestaba con las caderas; sin embargo, la tensión de cizallamiento sería entonces mayor. Además, pueden producirse diferencias en los momentos de flexión del tronco a distintos niveles de la columna. Las tensiones reales que soporta la columna difieren según las técnicas específicas; es posible que el lanzador que contrarresta con las caderas las vueltas iniciales incline el tronco hacia delante durante las últimas vueltas para reducir algún tipo de tensión sobre la columna. Si la tensión vertebral es el factor limitador que obliga a los lanzadores a contrarrestarlo con los hombros durante las últimas vueltas, puede ser desaconsejable contrarrestarlo con las caderas sin aumentar el riesgo de lesión (Figura 5-12). Salto de altura. El riesgo potencial de lesión lumbar entre los saltadores de altura se debe al salto estilo Fosbury (Figura 5-13). Esta técnica obliga al saltador a proyectar las caderas hacia delante mientras la por- 120 PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO PARA LA ESPALDA • EPIDEMIOLOGÍA Y DIAGNÓSTICO ción superior del tronco y las piernas se elevan hacia atrás, forzando la columna lumbar en una curvatura anormal de hiperextensión. Algunos atletas lanzan la cabeza hacia atrás, lo cual acentúa todavía más el arco. Además, cuanto más alto sea el salto, mayor es el arco requerido para salvar el listón (18). Mediante la repetición continua de esta hiperextensión excesiva, se imponen tensiones tremendas sobre el arco vertebral (76), las apófisis articulares y las estructuras ligamentarias de soporte (18). Rossi (75) halló en su estudio que cinco de cada seis saltadores de altura que saltaban al estilo Fosbury tenían espondilólisis (apreciable en radiografías simples). Figura 5-13. El salto de altura estilo Fosbury puede ejercer una sobrecarga forzada en hiperextensión sobre la columna. (Por cortesía de Vol Sports Information Office, University of Tennessee, TN.) Salto con pértiga. En el salto con pértiga, la colum- Figura 5-12. Aunque el lanzador de peso suele sobrecargar menos la columna que los lanzadores de disco o martillo, sigue existiendo una sobrecarga potencial, en particular si el deportista es poco técnico. (Por cortesía de Vol Sports Information Office, University of Tennessee, TN.) na lumbar adopta un ciclo forzado de hiperextensión e hiperflexión al plantar la pértiga y durante el balanceo del saltador sobre la pértiga; estas fuerzas pueden ser muy grandes y su rápida aceleración produce grandes tensiones sobre la columna lumbar, lo cual causa fracturas espondilíticas (80, 81). Gainor y otros (81) filmaron a un saltador con pértiga y luego trazaron gráficamente la posición anatómica de la columna. Hallaron que las vértebras dorsales y lumbares empezaban en una posición neutra y pasaban con rapidez a 40 grados de hiperextensión al clavar la pértiga. Luego, se flexionaba la columna 130 grados en 0,65 segundos mientras la pértiga se enderezaba y el saltador salía impulsado hacia el listón. Las velocida- CAPÍTULO 5 / INCIDENCIA DE LUMBALGIAS EN LOS DEPORTES des angulares de la columna lumbar alcanzaron 348 grados por segundo durante la flexión y extensión; la fuerza rotatoria sobre la columna fue aproximadamente 169 Nm durante la extensión y 203 Nm durante la flexión (81). Aunque sea desconocida la fuerza rotatoria necesaria para iniciar fracturas agudas en la porción interarticular de los saltadores con pértiga, la sobrecarga repetida puede causar fracaso por fatiga. Carreras La incidencia de lumbalgia y traumatismo en los corredores se ha documentado entre un 2% y un 8% de todas las lesiones (82, 83). Los corredores pueden tener predisposición a las lesiones por la tensión repetitiva y las cargas de impacto acumuladas que se producen en esta actividad (83). No obstante, las lesiones de espalda de los corredores suelen diagnosticarse con al menos otro factor (p. ej., asimetría en la longitud de las piernas, en la fase de choque del pie, etc.) (84, 85). Los síntomas relacionados con la columna, que restringen la carrera y otras actividades intensas, aparecen sobre todo entre los 30 y 50 años de edad (84). Esto puede relacionarse más con el envejecimiento que con otras causas específicas. De ser así, parte de esta razón se explicaría por cambios en la viscosidad de los discos, porque al avanzar la edad esta viscosidad se reduce y el disco pierde su capacidad para absorber energía (86). Aunque las dolencias lumbares son infrecuentes en los corredores menores de 25 años, dada la naturaleza intermitente de los síntomas, muchos no informan sobre sus molestias; por tanto, es difícil determinar la incidencia exacta de los problemas de espalda de los corredores (84). Consideraciones mecánicas generales. Correr se diferencia de caminar en que la fase de suspensión en el aire alterna con la fase de apoyo; esto exige absorber los impactos. Hasta 2.000 N de fuerza compresiva se producen durante la fase de choque del pie (87). El impacto aumenta con la velocidad y peso del corredor; por tanto, la absorción de choques es clave para no sufrir lesiones (85). Cuando la carga compresiva supera la presión osmótica intersticial de los discos, se produce la reducción de la altura discal (84). Se ha relacionado con el atletismo la constricción de las vértebras por reducción de la altura discal. Leatt y otros (88) evaluaron la constricción vertebral co- 121 mo un indicador de la carga de la columna en el entrenamiento en circuito con pesas y en las carreras. La longitud de la columna se midió después de que todos los sujetos practicaran dos series de entrenamiento en circuito con pesas, y los corredores noveles corrieran 6 km y los corredores expertos, 25 km. Aunque la constricción vertebral no fue muy distinta entre el grupo que entrenó con pesas y el grupo que corrió 6 km, fue mayor en los corredores de 25 km. La inversión de la constricción vertebral se observó durante el sueño nocturno; sin embargo, ninguna recuperación ocurrió durante el período de descanso de 20 minutos posterior al ejercicio. La pérdida de altura discal por la carga que soporta la columna en las carreras de fondo tiene implicaciones para la programación oportuna de actividades que impongan cargas significativas sobre la columna vertebral. Los corredores pueden verse predispuestos a las lesiones por la tensión repetitiva y las cargas repetitivas de impacto (89). Al correr, las extremidades inferiores cargan entre 1,2 y 2,1 veces el peso corporal durante la fase de choque del talón, y 2,5 veces el peso del cuerpo durante la fase de despegue de los dedos; como media, el corredor golpea el suelo más de 50 a 70 veces por minuto unas 1.000 veces por 1,6 km (82, 90). Debido a este movimiento repetitivo, la columna vertebral se ve sometida a la carga de la gravedad, a cambios del movimiento, a la actividad de la musculatura del tronco, a fuerzas externas y al trabajo externo. La altura de los discos intervertebrales podría depender no sólo del peso y la velocidad del corredor, sino también del tipo de calzado, de la distancia recorrida, de la superficie sobre la que se corre y de la duración de la carrera (91). Obviamente, las superficies blandas y el calzado bien almohadillado son importantes; sin embargo, la absorción de los choques no acaba aquí. Es importante que la marcha se apoye desde los dedos del pie hasta el talón; esto ayuda a la amortiguación de las articulaciones del tobillo, rodilla y cadera. Aunque la eficacia fisiológica no siempre sea beneficiosa, las fuerzas se disipan más si el corredor trata de correr lo más tranquilo posible amortiguando todos los pasos con la cadena cinética. La postura al correr también puede ser un factor; el tronco erecto permite a la unidad lumbopélvica disipar mejor las fuerzas (85). Nachemson (26) demostró que las posturas de anteroflexión del tronco aumentan la fuerza de compresión de los discos intervertebrales; esto ocurre porque los músculos erectores de 122 PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO PARA LA ESPALDA • EPIDEMIOLOGÍA Y DIAGNÓSTICO la columna se contraen de modo forzado con sus pequeños vectores de fuerza con el fin de contrarrestar la postura de anteroflexión. Correr cuesta arriba tiene el mismo efecto; por el contrario, correr cuesta abajo provoca la hiperextensión de la columna lumbar. Como correr por superficies desiguales (p. ej., la cuneta de una carretera) causa una carga isométrica, las personas con problemas de espalda deben correr por superficies lo más llanas posibles. El curso de la pierna retrasada mientras se corre se asocia con la hiperextensión de la columna lumbar, lo que tal vez cause dolor lumbar (92). Esta hiperextensión repetitiva puede acentuarse especialmente en los corredores más rápidos y competitivos respecto a sus colegas más lentos. Correr, con sus exigencias para el ROM repetitivo de la columna lumbar y, en concreto, un aumento de la lordosis relacionada con la pierna retrasada, puede bastar para sobrecargar la columna hasta el punto de una patología (92). Las anomalías anatómicas y biomecánicas menores que no producen síntomas apreciables al caminar pueden hacerlo al correr (82, 90). Factores causales adicionales son el calentamiento, estiramientos inadecuados, correr cuesta arriba, la falta de flexibilidad, cambios del estilo en carrera y correr sobre superficies duras (93). Existe una asociación entre correr y la movilidad lumbar exagerada, que provoca cambios ortostáticos, como un aumento de la lordosis lumbar durante la extensión de la pierna, sobre todo con grandes zancadas. Los corredores más bajos corren un riesgo mayor de lesiones lumbares por ser su zancada más larga (93). Ogon y otros (94) investigaron la influencia de la altura del arco longitudinal medial sobre las ondas de choque que llegan a la región lumbar al correr. Elaboraron la hipótesis de que la región lumbar experimentaba una carga menor de impacto cuando el arco era menor al correr. Sus resultados mostraron que un arco plantar elevado era mejor amortiguador para la región lumbar que un arco menor. Estos datos contradicen otros estudios en la literatura que parecen respaldar la idea de que los corredores con un arco plantar bajo corren menos riesgo de sufrir problemas lumbares (94). Se requieren nuevos estudios en esta área antes de llegar a conclusiones generales. Lesiones de los elementos posteriores. Parece que las lesiones de los elementos posteriores son la ex- cepción en los corredores a menos que haya una lesión previa. Aunque se han descrito fracturas por tensión en los cuerpos de las vértebras lumbares y en la porción interarticular en corredores jóvenes de fondo, los síntomas suelen ser unilaterales y sin radiculitis (82). Además, los corredores con defectos de la porción interarticular no son conscientes con frecuencia de la espondilólisis o espondilolistesis hasta que son detectadas en la exploración radiográfica (84). Lesiones de los elementos anteriores. Como se mencionó con anterioridad, la incidencia de casos de lumbalgia y traumatismos se eleva al aumentar el kilometraje. Resulta interesante que Brunet y otros (90) informaran de una numerosa incidencia de lumbalgia y problemas discales al aumentar el kilometraje en las mujeres. Llegaron a la conclusión de que, una vez alcanzado cierto umbral, el aumento del contenido mineral de los huesos debido a la actividad física queda superado por el efecto hipoestrogénico de una producción más elevada de endorfinas beta. El efecto neto es osteoporosis premenopáusica; esto ayuda a explicar la mayor prevalencia de dolores de espalda y traumatismos discales descrita a veces en las mujeres (90). Fuerza y flexibilidad. Es esencial una flexibilidad adecuada de la columna lumbar y los músculos circundantes, como los flexores e isquiotibiales. La fuerza de los abdominales y de los extensores de la espalda es esencial para proteger la columna lumbar de traumatismos en las pruebas de atletismo. La debilidad de los abdominales puede causar una inclinación pélvica anormal, lo cual acentúa la curva lumbar de la región lumbopélvica. Durante los períodos en que la lumbalgia y las lesiones impiden realizar los entrenamientos normales de carrera, es muy recomendable correr por el agua; a esto sigue una progresión gradual de carreras en tierra. Aunque se recomienda nadar para el mantenimiento de la forma cardiovascular, estilos como el estilo libre, braza y mariposa pueden agudizar el dolor de espalda; se recomienda nadar de lado o de espaldas en estos casos (82). Si se corre por el agua, la carrera debe ser correcta y eficaz. La postura relajada es primordial para que los brazos y el tronco se muevan sincrónicamente durante la carrera (84). CAPÍTULO 5 / INCIDENCIA DE LUMBALGIAS EN LOS DEPORTES 123 Voleibol En un estudio sobre las lesiones sufridas en un torneo del United States Volleyball Association National Tournament (95), el número total de lesiones fue 154 para 1.520 deportistas durante 7.812 horas combinadas de competición. Esto supuso una tasa de 2 lesiones por 100 horas de juego, teniendo las mujeres un índice ligeramente mayor de lesiones que los hombres. Las lesiones lumbares fueron la segunda lesión más frecuente, llegando al 14,2% del total. Bartolozzi y otros (96) evaluaron las lecturas de las resonancias magnéticas (RM) sobre la incidencia de anomalías de los discos intervertebrales de 45 jugadores profesionales durante 3 a 7 años. Se obtuvo una incidencia del 44% de alteraciones discales, incluidos ocho casos de degeneración discal; en ocho jugadores se diagnosticó más de una lesión. De los 26 jugadores con lumbalgia, 13 tuvieron una RM positiva; de los 19 jugadores asintomáticos, 7 presentaron alteraciones discales evidentes. También se observó que, de los que se preparaban con ejercicios que causaban sobrecargas significativas, 16 experimentaron alteraciones discales (61,5%). Los investigadores estimaron que la correlación entre la incidencia de alteraciones discales y el tipo de entrenamiento y sobrecarga es más importante que la correlación entre la edad y el período global de actividad deportiva. Los jugadores de gran nivel promedian 150 saltos verticales de 1 m por partido, y la velocidad en los remates alcanza 130 km por hora (95). Durante el remate, el cuerpo se mantiene en el aire sin apoyo, y la región lumbar gira y se mueve en hiperextensión antes del impacto, siendo el resultado un riesgo potencial de lesión lumbar (Figura 5-14). Jacchia y otros (97) observaron un aumento en la lordosis lumbar y la hipermovilidad de los segmentos lumbares en jugadores de voleibol. Estos datos se asociaron con la hipomovilidad de los segmentos más altos, probablemente relacionados con una mayor hipertrofia muscular de la cintura escapular debido al empleo frecuente de las extremidades superiores. Salto de trampolín Groher y Heidensohn (98) investigaron la incidencia de la lumbalgia entre los saltadores de trampolín; de Figura 5-14. En los remates de voleibol, el cuerpo está en el aire y la columna lumbar gira y adopta hiperextensión antes del impacto; esto puede ejercer una tensión considerable sobre la columna. (Por cortesía de Lady Vol Media Relations Office, University of Tennessee, TN.) los 60 saltadores activos y retirados, la incidencia de dolor de espalda fue el 50%. El grupo de 18 a 27 años de edad mostró una incidencia del 81,3% de dolor de espalda; se seleccionó a 17 de estos deportistas para tomar radiografías simples, y 14 de los 17 mostraron anomalías de las vértebras lumbares. La incidencia de espondilólisis o espondilolistesis fue el 34% (5 de los 17 casos seleccionados). En una exploración radiográfica de la columna lumbar de 1.430 atletas competitivos de distintos deportes, Rossi (75) halló defectos de la porción interarticular en el 83,3% de los saltadores de trampolín, y espondilólisis en el 63,33%. Un estudio posterior de Rossi y Dragoni (76) obtuvo sólo una incidencia del 43,13% de espondilólisis en los saltadores de trampolín. 124 PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO PARA LA ESPALDA • EPIDEMIOLOGÍA Y DIAGNÓSTICO La elevada incidencia de lumbalgia y anomalías vertebrales entre los saltadores de trampolín podría atribuirse en parte a la mecánica de los saltos y a las repeticiones (75). Los movimientos extremos de rotación e hiperextensión y el número significativo de saltos a lo largo de la vida deportiva pueden ser factores predisponentes (76). El dolor puede producirse por la hiperflexión extrema causada por errores en la técnica durante la entrada en el agua; además, debido al desmesurado número de saltos en los entrenamientos, sólo un pequeño porcentaje se ejecuta correctamente (75). Los síndromes de compresión de las apófisis espinosas de las vértebras lumbares pueden ocurrir cuando la hiperextensión es extrema. Esta posición puede amplificarse potencialmente a casi 90 grados, una posición en la que las apófisis espinosas casi se tocan (80). Las máquinas de burbujas también han sido implicadas en la contribución a los casos de lumbalgia y los traumatismos porque generan fuerzas submarinas que tuercen el cuerpo violentamente durante la entrada vertical. Además, las técnicas utilizadas para corregir saltos imperfectos, como el arqueamiento de la espalda, también contribuyen a los traumatismos lumbares (80). Debe evaluarse la mecánica del tronco y las extremidades inferiores para la prevención y el tratamiento de las lesiones lumbares de los saltadores de trampolín. Es esencial que sea correcta la flexibilidad de la columna lumbar, los isquiotibiales, los flexores de la cadera y los músculos de la pantorrilla. Estos músculos pueden propiciar una mecánica anormal en las extremidades inferiores y ejercer una tensión excesiva sobre la columna lumbar (99). Consideraciones mecánicas generales. El entrenamiento de natación suele iniciarse a edad temprana; como la columna vertebral no es todavía madura, es propensa a los traumatismos (101). Garges y otros (19) describieron una «cascada de movimientos» en la que un hombro disfuncional podía afectar a la región lumbar. Estos investigadores identificaron áreas vulnerables en las uniones entre la columna cervical y dorsal, y la columna dorsal y lumbar; son zonas de transición entre áreas más y menos móviles de la columna. También afirmaron que la incidencia de dolor de espalda se relaciona con el estilo específico de natación. Los hallazgos de Mutoh (101) respaldan este planteamiento. En ese estudio se halló que el porcentaje de anomalías era mayor en los nadadores de estilo mariposa que en el resto; este estilo puede ser el más problemático por las tensiones mecánicas que soporta la columna lumbar. Wilson y Lindseth (102) hicieron el seguimiento durante 3 años de tres nadadores universitarios competitivos que habían recibido tratamiento para el dolor de espalda. El dolor de espalda se agudizaba al nadar, sobre todo en estilo mariposa. A los tres nadadores se les diagnosticó cifosis de Scheuermann. Se cree que la enfermedad de Scheuermann es habitual en los nadadores jóvenes, en particular los que nadan a estilo mariposa, en el que la hiperflexión e hiperextensión repetidas causan traumatismos y degeneración de las vértebras (80). Es incierto si la contracción forzada de la musculatura pectoral y abdominal durante la fase de impulsión del estilo de mariposa causa las anomalías vertebrales o es simplemente un factor agravante. No obstante, los tres nadadores universitarios experimentaron un alivio Natación La incidencia de lumbalgia y traumatismos en la natación es habitual pero no tan frecuente como en los saltos de trampolín. Se ha descrito que uno de cada cinco nadadores competitivos sufrirá dolor crónico de espalda, en especial los nadadores de estilo mariposa (100) (Figura 5-15). La causa primaria de las lesiones vertebrales en natación, como podría esperarse, son los microtraumatismos repetitivos (19). Goldstein y otros (49) informaron de que el 15,8% de todos los nadadores presenta alguna forma de anomalía vertebral. Figura 5-15. El estilo de natación que más problemas lumbares causa es el estilo mariposa (100). (Por cortesía de Lady Vol Media Relations Office, University of Tennessee, TN.) CAPÍTULO 5 / INCIDENCIA DE LUMBALGIAS EN LOS DEPORTES espectacular del dolor al eliminar el estilo mariposa y concentrarse en otros estilos de natación (102). Lesiones de los elementos posteriores. Los estilos mariposa y braza acentúan la extensión lumbar que predispone los elementos posteriores a lesionarse (19). Se diagnosticó espondilólisis y estenosis de los discos intervertebrales en el 22% de los competidores en estilo mariposa según el estudio de Mutoh (101). Una mayor fuerza en la espalda fue también característica de estos nadadores; los nadadores bien entrenados en el estilo mariposa presentan los extensores de la espalda más fuertes que los flexores por la acción respiratoria especial y por la patada de delfín. Sin embargo, la poderosa patada de delfín con su vigorosa extensión de la espalda somete la columna lumbar a una sobrecarga repetida. El ángulo lumbosacro también era mayor en quienes compitieron en el estilo mariposa; este mayor ángulo es un signo del aumento de la lordosis lumbar que puede asociarse con lumbalgia. Es posible que las vigorosas extensiones de la columna propias del estilo mariposa causen el aumento de la lordosis lumbar y tal vez la lumbalgia (101). Fowler y Reagan (103) creían que la lumbalgia y las anomalías vertebrales también estaban vinculadas con el estilo braza; en este estilo muchos nadadores tienden a impulsarse con una temprana flexión del codo y un aumento de la abducción de los brazos. La posición alzada de los codos se prolonga, impulsando la porción superior del torso por encima del agua; esto puede agravar una curva ya lordótica de la columna lumbar. Con esta tensión puede haber variedad de problemas lumbares, como fracturas por tensión de la porción interarticular y espondilolistesis evidente. Con mayor frecuencia, este estilo de natación agrava una espondilólisis o posiblemente una lumbalgia mecánica por irritación interapofisaria, lo cual limita el entrenamiento (103). Lesiones de los elementos anteriores. El estilo libre y el estilo espalda aumentan la rotación axial y, por tanto, aumentan las fuerzas rotatorias; estas fuerzas pueden hacer vulnerables las fibras anulares. Puede producirse una excesiva flexión y rotación laterales lumbares si no se sigue una técnica correcta (p. ej., entrada incorrecta de las manos, reducción de la rotación del cuerpo durante la fase de tracción o 125 balanceo inadecuado del cuerpo durante la fase de recuperación). Estos movimientos excesivos aumentan las tensiones sobre los elementos anteriores y posteriores de la columna lumbar (19). Fuerza y flexibilidad. Pieper y otros (100) demostraron una elevada incidencia de patrones de desequilibrio muscular en un estudio con 46 nadadores de elite. Su hallazgo más significativo fue que el acortamiento de los flexores de la cadera con el correspondiente debilitamiento de la musculatura abdominal causaba una lordosis excesiva. Hicieron hincapié en el riesgo potencial de que estos desequilibrios derivaran en una sobrecarga de la columna lumbar, y afirmaron que la causa de los desequilibrios musculares fue más el entrenamiento incorrecto de la fuerza que la carga específica del deporte causada por la natación (100). Se han dispuesto varias estrategias preventivas para proteger la columna lumbar de una tensión excesiva durante la natación. La mejora de la fuerza de los abdominales aumenta su fuerza de contracción y reduce la magnitud del momento anterior que soporta la columna lumbar (80, 103). También es importante el aumento de la flexibilidad lumbar; cuando los músculos, tendones y ligamentos se estiran con regularidad, se reducen sus fuerzas sobre la columna lumbar en los extremos de la movilidad (80). Debe identificarse la musculatura ortostática acortada y cualquier déficit de la fuerza central, y ponerles remedio; estas correcciones facilitan una capacidad óptima de carga y reducen el riesgo de lesión (100). Las lesiones lumbares y el dolor relacionado con el estilo mariposa deben centrarse en un entrenamiento y progresión correctos (80). No se recomienda a los adolescentes que trabajen los músculos extensores de la espalda, porque estos músculos suelen estar bien desarrollados, y el desequilibrio de fuerza entre los músculos abdominales y los extensores de la espalda puede predisponer a las lesiones lumbares. La enseñanza del estilo mariposa debe evitarse en los nadadores principiantes a menos que tengan fuerza suficiente. El entrenamiento ha de consistir en distintos estilos de natación. El entrenamiento a largo plazo del estilo mariposa debe evitarse absolutamente. El desarrollo de la fuerza excéntrica de los abdominales inferiores es crítico para que los nadadores controlen las fuerzas de extensión sobre la columna 126 PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO PARA LA ESPALDA • EPIDEMIOLOGÍA Y DIAGNÓSTICO lumbar (19). La flexibilidad adecuada de los músculos flexores de la espalda, hombros y caderas también sirve para reducir las fuerzas de extensión del tronco. Una mala técnica respiratoria puede ser una fuente de lumbalgia; por tanto, debe prestarse atención a respirar con el mentón hundido y a ejecutar el balanceo del cuerpo con todo el tronco para reducir el tono de extensión de la musculatura lumbar. Mantener la columna neutra durante la impulsión, el balanceo y los virajes reduce las fuerzas que soporta la columna lumbar (19). Entrenamiento con pesas Mazur y otros (104) afirmaron que la mayoría de las lesiones se produce durante el empleo agresivo de pesas libres; informaron de que anualmente se producen más de 17.000 casos de lesiones durante levantamientos de pesas que requieren la presencia en urgencias de deportistas de 10 a 19 años de edad. La región lumbar se ha documentado como el foco más habitual de lesión durante el entrenamiento con pesas entre niños y adolescentes (105). La falta de instrucción y supervisión adecuadas es un factor relacionado con la elevada incidencia de lesiones con las pesas en los jóvenes. Granhed y Morelli (106) evaluaron la incidencia de lumbalgia entre los halterófilos pesados de máximo nivel y en luchadores retirados 20 años antes del deporte. La incidencia de lumbalgia entre los halterófilos fue el 23%; también hubo una reducción significativa de la altura discal entre los halterófilos. Se ha comprobado la reducción de la altura discal con una sola sesión de entrenamiento con pesas; esta «constricción vertebral» se debe a la extrusión de líquido de las paredes del disco cuando la carga aplicada supera la presión de imbibición del disco y los gradientes osmóticos de la membrana discal (107). Billings y otros (108) afirmaron que muchos deportistas se someten a un ejercicio físico más riguroso en los entrenamientos durante un período más prolongado del que se requiere en la competición. Esto, combinado con la falta de supervisión, sienta las bases de estas peligrosas situaciones. Consideraciones mecánicas generales. Basford (109) afirmó que muchas lesiones lumbares sufridas durante el entrenamiento con pesas se producían en hiperextensión lumbar, como cuando se practica incorrectamente un press de banca o press militar. Por eso él implicaba en el proceso de la lesión la falta de una buena técnica en los levantamientos; sin embargo, también creía que una espondilólisis o espondilolistesis iniciales podían volver a una persona más propensa a la lesión. Levantar grandes pesos por encima de la cabeza, sobre todo con anteroflexión del tronco, genera poderosas fuerzas de cizallamiento en las vértebras lumbares (80). El ejercicio de «buenos días» puede imponer fuerzas excesivas de cizallamiento (Figura 5-16). La rotación y los movimientos combinados de rotación y flexión de la región lumbar se han identificado con mecanismos habituales de la lesión (108). La repetición de los efectos acumulados de los levantamientos también desempeña un papel importante en las lesiones. Por ejemplo, se ha calculado que en 5 días de levantamiento de pesas con 5 horas diarias un deportista de peso medio de nivel internacional levanta más de 70.000 kg (75). Lesiones de los elementos posteriores. Los traumatismos en los arcos vertebrales durante los levantamientos de pesas pueden ocurrir de forma aislada o en combinación con degeneración discal, espondilolistesis o múltiples defectos (108). Aggrawal y otros (110) hallaron que la espondilólisis se daba sólo en aquellos casos en que el deportista había estado entrenando con pesas durante más de 4 años, y no había necesariamente dolor asociado con la espondilólisis. Kotani y otros (111) también informaron de la existencia de una correlación entre los años de experiencia y la incidencia de traumatismos lumbares: también hallaron una tasa más elevada de espondilólisis entre los halterófilos expertos, sobre todo con al menos 4 años de entrenamiento. La incidencia general de espondilólisis en el último estudio fue el 30% (8 de 26); en su comparación entre poblaciones, la incidencia fue un 5%-7%. Rossi (75) y Rossi y Dragoni (76) descubrieron una incidencia de espondilólisis entre halterófilos del 36,20% y 22,68%, respectivamente. Señalaron que la técnica fundamental de los levantamientos en la arrancada y el envión comprende una extensión lumbar máxima (Figura 5-17). La sentadilla y la carga de fuerza también causan este tipo de sobrecarga porque requieren asimismo la hiperextensión de la columna lumbar (112). CAPÍTULO 5 / INCIDENCIA DE LUMBALGIAS EN LOS DEPORTES A C 127 B D Figura 5-16. Ejercicio de pesas «buenos días». (A) y (B) muestran una mecánica correcta en la ejecución; sin embargo, cuanto mayor es el grado de flexión, mayor es la fuerza de cizallamiento. (C) y (D) muestran una mecánica deficiente; ejecutar este tipo de levantamiento con una carga más pesada podría ser muy peligroso. Otra posible lesión de la región lumbar en el entrenamiento con pesas son las fracturas apofisarias en los adolescentes. Aunque poco frecuentes, los efectos de la carga axial, sobre todo cuando ésta se combina con la rápida extensión del tronco, pueden producir este tipo de lesión. Controlar el peso levantado es esencial para asegurar una buena técnica en los deportistas de esqueleto inmaduro (113). En algunos casos, la falta de atención que propicia una ejecución deficiente del levantamiento puede ser un factor desencadenante (fig. 5-18). 128 PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO PARA LA ESPALDA • EPIDEMIOLOGÍA Y DIAGNÓSTICO Figura 5-17. Esta secuencia se obtuvo a partir de fotogramas de una cinta de vídeo (30 f/seg) de un halterófilo practicando una arrancada. En (A) (f8), el levantador casi ha completado la extensión de las piernas y está elevando el peso a la altura de los hombros. En (B) (f10), se ha completado la extensión de los brazos, pero existe una tensión considerable sobre la columna lumbar. En (C) (f11), la cabeza se inclina hacia delante y el peso se desplaza hacia atrás; esto aumenta el momento del giro y ejerce más tensión sobre las caras posteriores de los segmentos móviles de la columna lumbar. En (D) (f13), la extensión de rodilla se ha completado, pero el levantador está perdiendo el control por la magnitud del momento de giro. En (E) (f15), el halterófilo ha dado un paso atrás con la pierna izquierda y está en proceso de retroceder con la derecha para reducir el momento. En (F) (f16), el levantador se ha recuperado. (Dibujo artístico a partir de fotogramas de un vídeo, por Elaine Seat, College of Engineering, University of Tennessee, TN.) CAPÍTULO 5 / INCIDENCIA DE LUMBALGIAS EN LOS DEPORTES A 129 B Figura 5-18. La importancia de una buena técnica. (A) Presenta una mecánica correcta y (B) una mecánica muy deficiente. La falta de atención y/o el cansancio pueden empeorar la técnica y aumentar las posibilidades de lesión. Lesiones de los elementos anteriores. Una de las lesiones de la columna lumbar más corrientes en el levantamiento de pesas es la lesión de los discos intervertebrales. Existe evidencia de discopatías degenerativas durante la primera década en los hombres, y durante la segunda en las mujeres; hacia los 40 años, el 80% de los hombres que practican la halterofilia muestra evidencias de discopatía degenerativa frente al 65% de las mujeres halterófilas (114). La asociación entre la participación en varios deportes específicos, el empleo de pesas libres y el uso de equipo de halterofilia, y las hernias de disco lumbares fue abordada en un estudio epidemiológico de casos (115). Se llegó a la conclusión de que la mayoría de los deportes no se asocian con un aumento del riesgo de hernia de disco y que tal vez protejan frente a estos traumatismos. Fuerza y flexibilidad. La flexibilidad y fuerza de la espalda y el tronco son esenciales para proteger la columna lumbar frente a traumatismos –agudos o crónicos– durante el levantamiento de pesas. El aumento de la fuerza muscular permite a los segmentos móviles aguantar mejor y reduce el esfuerzo ante las sobrecargas. En actividades que requieren movimientos repetitivos de la columna, los músculos de mayor resistencia aportan la fuerza necesaria para reducir las cargas durante períodos más largos sin cansarse, lo cual reduce el riesgo de lesión. Además, una fuerza adecuada mejora el tiempo de reacción del sistema de control neuromuscular ante cargas aplicadas repentinamente, lo cual protege la columna en situaciones dinámicas y estáticas (115). Unas buenas forma y técnica son primordiales para prevenir lesiones durante ejercicios específicos y cuando se levantan pesas en la sala de pesas. Una posición estable de las piernas y un buen agarre de las manos, y mantener el peso cerca del cuerpo son principios fundamentales e importantes para los levantamientos. Por lo que se refiere a la forma, es 130 PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO PARA LA ESPALDA • EPIDEMIOLOGÍA Y DIAGNÓSTICO esencial un buen control del movimiento de la barra de pesas (104). EPÍLOGO Tal y como se advirtió al inicio del capítulo, no ha sido nuestro propósito abarcar todos los deportes. Aunque los deportes seleccionados para su inclusión difieran considerablemente en el número de participantes que atraen, tienen en común la prevalencia de las lesiones lumbares. Aunque los deportes sean diferentes, con frecuencia existen parecidos entre los patrones de movimiento y las tensiones mecánicas. Por ejemplo, se observan tensiones en hiperextensión comparables en los hombres de línea interiores del fútbol americano y los practicantes de la lucha libre. No obstante, uno de los denominadores comunes que prevalece en todos los deportes es la actividad en la sala de pesas; y como se expuso con anterioridad, algunos afirman que muchas de las lesiones lumbares tienen su génesis en la sala de pesas (4, 12). Sin embargo, es en la sala de pesas donde se desarrollan las actividades que permiten a los deportistas resistir mejor las tensiones propias de sus deportes particulares. Esperamos que este capítulo haya servido para tal propósito. BIBLIOGRAFÍA 1. Kirkaldy-Willis, W. H. «Three phases of the spectrum of degenerative disease». En: Managing Low Back Pain, W. H. Kirkaldy-Willis and C. V. Burton, editors. 1992, Nueva York: Churchill-Livingstone. p. 105-119. 2. Michelli, L. J. y R. Wood. «Back pain in young athletes. Significant differences from adults in causes and patterns». Arch Pediatr Adolesc Med 1995, 149(1): p. 15-18. 3. Halvorsen, T. M., Nilsson, S., Nakstad, P. H. «Spondylolysis and spondylolisthesis». Tidsskr NorskeLaegeforen 1996, 116(7): p.1999-2001. 4. Saal, J. A. «Rehabilitation of football players with lumbar spine injury (part 1 of 2)». Phys Sports Med 1988, 16(9): p. 61-68. 5. Saal, J. A. «Rehabilitation of football players with lumbar spine injury (part 2 of 2)». Phys Sports Med 1988, 16(10): p. 117-125. 6. Weir, M. R. y D. S. Smith. «Stress reaction of the pars interarticularis leading to spondylolysis. A cause of adolescent low back pain». J Adolesc Health Care 1989,10(6): p. 573-577. 7. Gerbina, P. G. y L. J. Micheli. «Back injuries in the young athlete». Clin Sports Med 1995, 14(3): p. 571-590. 8. Morita, T., Ikata, T., Katoh, S., et al. «Lumbar spondylolysis in children and adolescents». J Bone Joint Surg (Br) 1995, 77(4): p. 620-625. 9. Saal, J. A. «Common American football injuries». Sports Med 1991, 12(2): p. 132-147. 10. Comstock, C. P., et al. «Spondylolisthesis in the young athlete». Phys Sports Med 1994, 22(12): p. 39-46. 11. Stallard, M. C. «Backache in oarsmen». Br J Sports Med 1980,14(2-3): p. 105-108. 12. Barber, F. A. «The lumbar spine in football». En: The Spine in Sports, S. H. Hochschuler, editor. 1990, Filadelfia: Hanley & Belfus. p. 152156. 13. Rovere, G. D. «Low back pain in athletes». Phys Sports Med 1987, 15(1): p. 105-117. 14. Brady, T. A., Cahill, B. R., Bodnar, L. M. «Weight training-related injuries in the high school athlete». Am J Sports Med 1982, 10(1): p. 1-5. 15. Nagaosa, Y., Kikuchi, S., Hasue, M., et al. «Pathoanatomic mechanism of degenerative spondylolisthesis». Spine 1998, 23(13): p. 1447-1451. 16. Herskowitz, A., y H. Selesnick. «Back injuries in basketball players». Clin Sports Med 1993, 12(2): p. 293-306. 17. Saal, J. A. y J. S. Saal. «Sports related lumbar injuries to the adult/degenerative spine: evaluation and treatment strategies». Sports Med Arthrosc Rev 1997, 5: p. 216-225. 18. Miller, R. D. «Spinal lordosis in the flop». Athletic J 1978, February: p. 100-106. 19. Garges, K. J., White, A. H., Scott, J. «Acute lumbar spine problems in the competitive adult athlete. Sport specific; baseball, football, and swimming injuries». Sports Med Arthrosc Rev 1997, 5: p. 172-181. 20. Watkins, R. G. «Chronic spine pain in the competitive adult athlete: golf, baseball, and rehabilitation». Sports Med Arthrosc Rev 1997, 5: p. 207-215. 21. McFarland, E. G. y M. Wasik. «Epidemiology of CAPÍTULO 5 / INCIDENCIA DE LUMBALGIAS EN LOS DEPORTES collegiate baseball injuries». Clin J Sports Med 1998, 8: p. 10-13. 22. Minkoff, J., Simonson, B. G., Sherman, O. H., et al. «Injuries in basketball». En: Clinical Practice of Sports Injury Prevention and Care, P. A. F. H. Renstrom, editor. 1994, Londres: Blackwell Scientific Publications. p. 303-353. 23. Hickey, G. J., Fricker, P. A., McDonald, W. A. «Injuries of young elite female basketball players over a six-year period». Clin J Sport Med 1997, 7(4): p. 252-256. 24. Tall, R. L. y W. DeVault. «Spinal injury in sport: Epidemiologic considerations». Clin Sports Med 1993, 12(3): p. 441-447. 25. Herskowitz, H. N., Paolucci, B. J., Abdenour, M. A. «Basketball». En: The Spine in Sports, R.G. Watkins et al., editors. 1996, St. Louis: Mosby. p. 430-435. 26. Nachemson, A. L. «The lumbar spine-an orthopaedic challenge». Spine 1976, 1: p. 59-71. 27. Fairbanks, J. C. T., Pynsent, P. B., Van Poortvliet, J. A., et al. «Influence of anthropometric factors and joint laxity in the incidence of adolescent back pain». Spine 1984, 9(5): p. 461-464. 28. Ferguson, R. J., McMaster, J. H., Stanitski, C. L. «Low back pain in college football linemen». J Sports Med 1975, 2(2): p. 63-69. 29. McCarroll, J. R., Miller, J. M., Ritter, M. A. «Lumbar spondylolysis and spondylolisthesis in college football players. A prospective study». Am J Sports Med 1986, 14(5): p. 404-406. 30. Day, A. L., Friedman, W. A., Indelicato, P. A. «Observations on the treatment of lumbar disk disease in college football players». Am J Sports Med 1987, 15(1): p. 72-75. 31. McCarroll, J. R., Rettig, A. C., Shelbourne, K. D. «Injuries in the amateur golfer». Phys Sports Med 1990, 18(3): p. 122-126. 32. McCarroll, J. R. «The frequency of golf injuries». Clin Sports Med 1996, 15(1): p. 1-7. 33. Batt, M. E. «A survey of golf injuries in amateur golfers». Br J Sports Med 1992, 26(1): p. 63-65. 34. Duda, M. «Golfers use exercise to get back in the swing». Phys Sports Med 1989, 17(8): p. 109-113. 35. Hosea, T. M. y C. J. Gatt, Jr. «Back pain in golf». Clin Sports Med 1996, 15(1): p. 37-53. 36. Mackey, S. T. «The golf swing and facet syndrome». Chiropract Sports Med 1995, 9(1): p. 10-13. 131 37. Gracovetsky, S. The Spinal Engine. 1988, Nueva York: Springer-Verlag. p. 505. 38. Gracovetsky, S. «Linking the spinal engine with the legs: a theory of human gait». En: Stability and Low Back Pain, A. Vleeming et al., editors. 1997, Nueva York: Churchill-Livingstone. 39. Fischer, B. y R. G. Watkins. «Golf». En: The Spine in Sports, R. G. Watkins et al., editors. 1996, St. Louis: Mosby. 40. Mallare, C. «Golf’s contribution to low back pain». Sports Med Update 1996, 11(2): p. 20-25. 41. Batt, M. E. «Golfing injuries». An overview. Sports Med 1993, 16(1): p. 64-71. 42. Hosea, T. M., Gart, C. J., Galli, K. M., et al. «Biochemical analysis of the golfer’s back». En: Science and Golf: Proceedings of the First World Scientific Congress of Golf. 1990, St. Andrews, Scotland: University of St. Andrews. 43. Adlington, G. S. «Proper swing technique and biomechanics of golf». Clin Sports Med 1996, 15(1): p. 9-26. 44. Wallace, P. y T. Reilly. «Spinal and metabolic loading during simulations of golf play». J Sports Sci 1993, 11(6): p. 511-515. 45. Burdorf, A., Van Der Steenhoven, G. A., TrompKlaren, E. G. «A one-year prospective study on back pain among novice golfers». Am J Sports Med 1996, 24(5): p. 659-664. 46. Caine, D., Cochrane, B., Caine, C., et al. «An epidemiologic investigation of injuries affecting young competitive female gymnasts». Am J Sports Med 1989, 17(6): p. 811-820. 47. McCall, E., Headache, G., Shields, K., et al. «Injuries in women’s gymnastics-the state of the art». Am J Sports Med 1987, 15(6): p. 558-565. 48. Snook, G. A. «Injuries in women’s gymnastics. A 5-year study». Am J Sports Med 1979, 7(4): p. 242-244. 49. Goldstein, J. D., Berger, P. E., Windler, G. E., et al. «Spine injuries in gymnasts and swimmers. An epidemiologic investigation». Am J Sports Med 1991, 19(5): p. 463-468. 50. Kurzweil, P. R. y D. W. Jackson. «Gymnastics». En: The Spine in Sports, R. G. Watkins et al., editors. 1996, St. Louis: Mosby. p. 456-474. 51. McAuley, E., Hudash, G., Shields, K., et al. «Injuries in women’s gymnastics. The state of the art». Am J Sports Med 1987, 15(6): p. 558-565. 132 PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO PARA LA ESPALDA • EPIDEMIOLOGÍA Y DIAGNÓSTICO 52.Saal, J. A. «Lumbar injuries in gymnastics». En: The Spine in Sports, S. H. Hochschuler, editor. 1990, Filadelfia: Hanley & Belfus. p. 207-213. 53. Tsai, L. y T. Wredmark. «Spinal posture, sagittal mobility, and subjective rating of back problems in former female elite gymnasts». Spine 1993, 18(7): p. 872-875. 54. Ohlen, G., Wredmark, T., Spangfort, E. «Spinal sagittal configuration and mobility related to low-back pain in the female gymnast». Spine 1989, 14(8): p. 847-850. 55. Walsh, W. M., Huurman, W. W., Shelton, G. L. «Overuse injuries of the knee and spine in girl’s gymnastics». Orthop Clin North Am 1985, 16(2): p. 329-350. 56. Witten, C. y W. Witten. «Strength, flexibility and the low back syndrome in gymnastics». Michigan J 1985, Fall: p. 12-13. 57. Soderstrom, C. A. y M. T. Doxanas. «Racquetball. A game with preventable injuries». Am J Sports Med 1982, 10(3): p.180-183. 58. Kroner, K., Schmidt, S. A., Nielsen, A. B., et al. «Badminton injuries». Br J Sports Med 1990, 24(3): p. 169-172. 59. Chard, M. D., y S. M. Lachmann. «Racquet sportspatterns of injury presenting to a sports injury clinic». Br J Sports Med 1987, 21(4): p. 150-153. 60. Marks, M. R., Haas, S. S., Wiesel, S. W. «Low back pain in the competitive tennis player». Clin Sports Med 1988, 7(2): p. 277-287. 61. Hutchinson, M. R., Laprade, R. F., Burnett, Q. M., et al. «Injury surveillance at the USTA Boys’ Tennis Championships: a 6yr study». Med Sci Sports Exerc 1995, 27(6): p. 826-830. 62.Saraux, A., Guillodo, Y., Devauchelle, V., et al. «Are tennis players at increased risk for low back pain and Sciatica?» Bev Rhumatisme 1999, 66(3): p. 143-145. 63.Saal, J. A. «Tennis». En: The Spine in Sports, R. G. Watkins et al., editors. 1996, St. Louis: Mosby. p. 499-504. 64.Feeler, L. C. «Racquet sports». En: The Spine in Sports, S. H. Hochschuler, editor. 1990, Filadelfia: Hanley & Belfus. 65.Saal, J. A. «Rowing». En: The Spine in Sports, R. G. Watkins et al., editors. 1996, St. Louis: Mosby. p. 578-591. 66. Hainline, B. «Low back injury». Clin Sports Med 1995, 14(1): p. 241-265. 67. Howell, D. W. «Musculoskeletal profile and incidence of musculoskeletal injuries in lightweight women rowers». Am J Sports Med 1984, 12(4): p. 278-282. 68. Phillips, J. y D. Thomashow. «Low back pain in rowers». Am Rowing 1986, August/September: p. 42-44. 69. Greene, E. A. W. «Comfort to contortion: the last ten years of rowing». Br J Sports Med 1980, 14(2-3): p. 109. 70. Soghikian, G. W. «Back pain». Am Rowing 1995, 27(2): p. 37-43. 71. United States Rowing Association. 1982 Technical supplement to Proceedings of the 1981 USRA Symposium and Clinics. 1981, Jacksonville, FL: United States Rowing Association. 72. Redgrave, S. «Prevention/cure». En: Steven Redgrave’s Complete Book of Rowing 1993, Londres, Gran Bretaña: Partridge Press. 73. Muller, G., Hille, E., Szpalski, M. «Function of the trunk musculature in elite rowers». Sportver Sportsch 1994, 8(3): p. 134-142. 74. Watson, M. D. y P. P. DiMartino. «Incidence of injuries in high school track and field athletes and its relation to performance ability». Am J Sports Med 1987, 15(3): p. 251-254. 75. Rossi, F. «Spondylolysis, spondylolisthesis and sports». J Sports Med Phys Fitness 1978, 18(4): p. 317-340. 76. Rossi, F. y S. Dragoni. «Lumbar spondylolysis: occurrence in competitive athletes. Updated achievements in a series of 390 cases». J Sports Med Phys Fitness 1990, 30(4): p. 450-452. 77. Worobiew, G. «Prevention of pains in the lumbar region provoked by overuse injuries». En: Proceedings of the First International Amateur Athletic Federation Medical Congress. 1985, Espoo, Finlandia: Sports Medicine in Track and Field Athletics. 78. Davies, J. E. «The spine in sport-injuries, prevention and treatment». Br J Sports Med 1980, 14(1): p. 18-21. 79. Dapena, J. y C. McDonald. «A three-dimensional analysis of angular momentum in the hammer throw». Med Sci Sports Exerc 1989, 21 (2): p. 206-220. CAPÍTULO 5 / INCIDENCIA DE LUMBALGIAS EN LOS DEPORTES 80. Alexander, M. J. «Biomechanical aspects of lumbar spine injuries in athletes: a review». Can J Appl Sport Sci 1985, 10(1): p. 1-20. 81. Gainor, B. J., Hagen, R. J., Allen, W.C. «Biomechanics of the spine in the pole vaulter as related to spondylolysis». Am J Sports Med 1983, 11(2): p. 53-57. 82. Brody, D. M. «Running Injuries». En: The Lower Extremity and Spine in Sports Medicine. Nicholas, J. A., Hershman, E. B., editors. 1986, St. Louis: Mosby. p. 1534-1580. 83. McBryde, A. M., Jackson, D. W., James, C. M. «Injuries in runners and joggers». En: Sports Injuries: Mechanisms, Prevention, and Treatment. Fu, F. H., editor. 1985, Baltimore: Williams & Wilkins. p. 395-416. 84. Regan, J. J. «Back problems in the runner». En: Spinal Injuries in Sports, S. H. Hochschuler, editor. 1990, Filadelfia: Hanley & Belfus. p. 346350. 85. Uppal, G. S., et al. «Running». En: The Spine in Sports, R. G. Watkins et al., editors. 1996, St. Louis: Mosby. p. 475-479. 86. Bogduk, N. Clinical Anatomy of the Lumbar Spine and Sacrum, 3rd ed. 1998, Londres: Churchill-Livingstone. p. 261. 87. Lees, A. y P. J. McCullogh. «A preliminary investigation into the shock absorbency of running shoes and shoe inserts». J Hum Movement Stud 1984, 10: p. 95. 88. Leatt, P., Reilly, T., Troup, J. G. «Spinal loading during circuit weight-training and running». Br J Sports Med 1986, 20(3): p. 119-124. 89. Marti, B., Vader, J. P., Minder, C. E., et al. «On the epidemiology of running injuries. The 1984 Bern Grand-Prix study». Am J Sports Med 1988, 16(3): p. 285-294. 90. Brunet, M. E., Cook, S. D., Brinker, M. R., et al. «A survey of running injuries in 1505 competitive and recreational runners». J Sports Med Phys Fitness 1990, 30(3): p. 307-315. 91. O’Toole, M. L., Hiller, D. B., Smith, R. A., et al. «Overuse injuries in ultraendurance triathletes». Am J Sports Med 1989, 17(4): p. 514-518. 92. Jackson, D. W., Wiltse, L. L., Dingeman R., et al. «Stress reactions involving the pars interarticularis in young athletes». Am J Sports Med 1981, 9(5): p. 304-312. 133 93. Guten, G. «Herniated lumbar disk associated with running. A review of 10 cases». Am J Sports Med 1981, 9(3): p. 155-159. 94. Ogon, M., Aleksiev, A. R., Pope, M. H., et al. «Does arch height affect impact loading at the lower back level in running?» Foot Ankle 1999, 20(4): p. 263-266. 95. Schafle, M. D., Requa, R. K., Patton, W. L., et al. «Injuries in the 1987 national amateur volleyball tournament». Am J Sports Med 1990, 18(6): p. 624-631. 96. Bartolozzi, C., Caramella, D., Zampa, V., et al. «The incidence of disk changes in volleyball players. The magnetic resonance findings». Radiol Med (Turín) 1991, 82(6): p. 757-760. 97. Jacchia, G. E., Butler, U. P., Innocenti, M. «Low back pain in athletes: pathogenic mechanisms and therapy». Chir Organ Movement 1994, 79(1): p. 47-53. 98. Groher, W. y P. Heidensohn. «Backache and xray changes in diving». Z Orthop Ihre Crenzgeb 1970, 108(1): p. 51-61. 99. Mangine, R. E., Rubine, B. «Flexibility for diving». Inside USA Diving 1993, 1(3): p. 13-23. 100. Pieper, H. G., Schneider, A., Wolf, U. «Muscular imbalances in elite swimmers and their relation to sports lesions of lumbar spine and knee joints». Sportver Sportsch 1989, 3: p. 29-31. 101. Mutoh, Y «Low back pain in butterfliers». En: Swimming Medicine IV, B. Eriksson and B. Furberg, editors. 1978, Baltimore: University Park Press. 102. Wilson, F. D. y R. E. Lindseth. «The adolescent “swimmer’s back”». Am J Sports Med 1982, 10(3): p. 174-176. 103. Fowler, P. J. y W. D. Regan. «Swimming injuries of the knee, foot and ankle, elbow, and back». Clin Sports Med 1986, 5(1): p. 139-148. 104. Mazur, L. J., Yetman, R. J., Risser, W. L. «Weighttraining injuries. Common injuries and preventative methods». Sports Med 1993, 16(1): p. 5763. 105. Risser, W. L. «Weight-training injuries in children and adolescents». Am Fam Phys 1991. 44(6): p. 2104-2108. 106. Granhed, H. y B. Morelli. «Low back pain among retired wrestlers and heavyweight lifters». Am J Sports Med 1988, 16(5): p. 530-533. 134 PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO PARA LA ESPALDA • EPIDEMIOLOGÍA Y DIAGNÓSTICO 107. Bourne, N. D. y T. Reilly. «Effect of a weightlifting belt on spinal shrinkage». Br J Sports Med 1991, 25(4): p. 209-212. 108. Billings, R. A., Burry, H. C., Jones, R. «Low back injury in sport». Rheumatol Rehabil 1977, 16(4): p. 236-240. 109. Basford, J. R. «Weightlifting, weight training and injuries». Orthopedics 1985, 8(8): p. 1051-1056. 110. Aggrawal, N. D., Kaur, R., Kumar, S., et al. «A study of changes in the spine in weight lifters and other athletes». Br J Sports Med 1979, 13(2): p. 58-61. 111. Kotani, P. T., Ichikawa, N., Wakabayashi, W., et al. «Studies of spondylolysis found among weight lifters». Br J Sports Med 1971, 6(1): p. 4-8. 112. Schafer, M. F. «Low back injuries in athletes». Sports Med Digest 1986,8(7): p. 1-3. 113. Browne, T. D., et al. «Lumbar ring apophyseal fracture in an adolescent weight lifter. A case report». Am J Sports Med 1990, 18(5): p. 533-535. 114. Miller, J. A., Schwartz, A. S., Schultz, A. B. «Lumbar disc degeneration correlation with age, sex and spine level in 600 autopsy specimens». Spine 1988, 13: p. 178. 115. Mundt, D. J., Kelsey, J. L., Golden, A. L., et al. «An epidemiologic study of sports and weight lifting as possible risk factors for herniated lumbar and cervical discs. The Northeast Collaborative Group on Low Back Pain». Am J Sports Med 1993, 21(6): p. 854-860. PARTE III PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO CAPÍTULO 6 PROTOCOLOS PARA EL EJERCICIO (Y DIAGNÓSTICO) INTRODUCCIÓN, 138 EJERCICIOS DE FLEXIÓN DE WILLIAMS, 138 Base teórica de los ejercicios de flexión de Williams, 138 Ejercicios de Williams, 138 Flexión del tronco, 138 Inclinación pélvica, 141 Flexión del tronco, 141 Sentarse y alcanzar, 141 Estiramiento de la cintilla iliotibial, 141 Ponerse de pie, 141 Wendell Liemohn Laura Horvath Gagnon MÉTODO DE McKENZIE, 141 Antecedentes, 142 Base teórica, 144 Factores predisponentes, 144 Malas posturas en sedestación, 144 Pérdida de la capacidad de extensión lumbar, 144 Frecuencia de la flexión, 144 Factores desencadenantes, 144 Causas del dolor, 145 Mecánica de los discos intervertebrales, 145 Modelos conceptuales de McKenzie sobre las disfunciones mecánicas, 145 Modelo postural, 146 Modelo disfuncional, 146 Modelo de desequilibrio, 147 Estudios relevantes para el método de McKenzie, 148 Movimiento nuclear en flexión y extensión, 148 Centralización y periferalización, 148 Conclusión, 149 ESTABILIZACIÓN LUMBAR DINÁMICA, 149 Introducción a la estabilización del tronco, 149 Inestabilidad vertebral, 149 Estabilidad vertebral, 150 El subsistema pasivo (ligamentario), 150 El subsistema activo (musculotendinoso), 151 Sistema de estabilización global, 151 Sistema de estabilización local, 152 El subsistema del control neural, 152 Ejercicios de estabilización y protección del tronco, 153 CONCLUSIÓN, 154 BIBLIOGRAFÍA, 154 137 138 PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO PARA LA ESPALDA • PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO INTRODUCCIÓN En este capítulo se pasa revista a tres protocolos fundamentales de ejercicios para la espalda. El programa de flexión de Williams es el primero que exponemos. Aunque no se siguen manteniendo algunas ideas de Williams (1, 2) sobre la fisiopatología de la lumbalgia, su «protocolo de ejercicios de flexión» ha sido durante varios años el programa dominante de ejercicios terapéuticos para la columna. El método de McKenzie es el segundo protocolo del que se hablará; a veces, se considera más un método que un programa de ejercicios, porque puede utilizarse para diagnosticar la lumbalgia mecánica (4, 5). El tercer protocolo es el entrenamiento de estabilización; el San Francisco Spine Institute fue el primero de sus defensores (6). El método de McKenzie y el entrenamiento de estabilización son tal vez los dos programas de ejercicio más importantes usados en la rehabilitación de la región lumbar. EJERCICIOS DE FLEXIÓN DE WILLIAMS (1, 2) Este programa se inició en la década de 1930 y fue muy empleado durante las siguientes tres a cuatro décadas; además, algunos aspectos siguen en curso hoy en día (7, 8); sin embargo, algunas afirmaciones de Williams no concuerdan con las seguidas por el programa tan popular iniciado por McKenzie (3); estas diferencias serán abordadas más tarde en este capítulo. Base teórica de los ejercicios de flexión de Williams Williams (1) afirmó que la postura era la causa primaria del dolor de espalda, y McKenzie le dio la razón (3); sin embargo, Williams creía que la bipedestación «muy erguida» era una causa del problema, mientras que McKenzie opinaba que estar de pie muy erguido (con una curva lumbar cóncava) era parte de la solución al problema. Williams observó que el ángulo pélvico podía variar de 20 a 70 grados, y afirmó que la espalda estaría mejor si con la corrección las personas no adoptaban una postura «erguida». Williams pensaba que si la columna estaba recta a partir de la plataforma de la pelvis (p. ej., un sacro nivelado), el peso podía distribuirse de forma regular por toda la superficie de los discos. Williams arguyó asimismo que la postura erguida (p. ej., las vértebras lumbares y cervicales con curvas lordótica y cóncava) con las vértebras dorsales y sacras adoptando curvas convexas exigía que el borde posterior de los discos de las curvas cóncavas y que los bordes anteriores de los discos de las curvas convexas soportaran el peso del cuerpo. Pensaba que lo deseable era desplazar simétricamente el peso de cada disco en vez de desplazar la carga anterior o posteriormente. Williams afirmaba que la porción posterior de los discos de las curvas cóncavas, como los descritos en una lordosis lumbar normal, era vulnerable y susceptible de rotura cuando se sobrecargaba. También creía que la mayoría de las personas a los 20 años se había roto los discos de L5-S1. Aunque Williams tal vez no haya sido realmente un defensor de una postura simiesca, creía que era mejor reducir las curvas cóncavas lumbar y cervical en las posturas para las actividades diarias. También creía que las posiciones sentados en las que se adoptaban curvas lordóticas eran incorrectas, y que adoptar curvas cifóticas lumbares era correcto (fig. 6-1). Esta opinión es diametralmente opuesta a las recomendaciones de McKenzie, que se expondrán más adelante en este capítulo, si bien algunas de las posturas que defendía Williams para las posturas sin carga (p. ej., en decúbito) siguen siendo aceptadas. Ejercicios de Williams En la introducción a su programa de ejercicios, Williams aconsejaba: «Recuerda, siéntate, ponte de pie, camina y túmbate de forma que reduzcas al mínimo la lordosis lumbar» (1). Sus seis ejercicios aparecen en la figura 6-2 y serán tratados brevemente en los siguientes apartados. Flexión del tronco (fig. 6-2). Williams ofreció dos variaciones a este ejercicio; la primera aparece en la figura 6-2A y suele llamarse sentadilla; no suele aprobarse una sentadilla completa como la descrita y se considera inadecuada para casi todo el mundo por las fuerzas de compresión discales generadas por la con- CAPÍTULO 6 / PROTOCOLOS PARA EL EJERCICIO (Y DIAGNÓSTICO) CORRECTO INCORRECTO CORRECTO 139 INCORRECTO Figura 6-1. Williams creía que la curva lordótica lumbar debía reducirse todo lo posible en las actividades de la vida diaria; hoy en día ya no se acepta esta opinión. Por ejemplo, aunque la mayoría afirmaría que en (A) Williams describió acertadamente las técnicas correctas e incorrectas, en (D) la postura que identifica como incorrecta no lo es realmente. (Adaptado con autorización de Williams, P. C. The Lumbosacral Spine 1965. Nueva York: McGraw-Hill, p. 89.) 140 PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO PARA LA ESPALDA • PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO Figura 6-2. Ejercicios de flexión de Williams. (Adaptado con autorización de Williams, P. C. The Lumbosacral Spine 1965. Nueva York: McGraw-Hill, p. 92.) CAPÍTULO 6 / PROTOCOLOS PARA EL EJERCICIO (Y DIAGNÓSTICO) tracción del psoas y los flexores de la cadera (9-11), pero los criterios que Williams exigió para este ejercicio evitan la mayoría de sus inconvenientes. Por ejemplo, sus recomendaciones para el ejercicio de sentadillas contenían los puntos siguientes: • Los brazos apuntan al techo para reducir la posibilidad de aumentar la lordosis de la espalda. (Esta recomendación reduce la posibilidad de reclutar en gran medida el psoas como agonista de la fase de ascensión de este ejercicio.) • Concentrarse en usar los músculos abdominales y practicar suavemente la sentadilla. (Esta recomendación mecánica también tiende a reducir la contribución del psoas o la sustitución indeseable por otros músculos.) • Nunca se deben anclar los pies o dejar que alguien los sujete. (Investigaciones posteriores respaldaron la afirmación de Williams de que la actividad del psoas aumentaba con los pies sujetos (11, 12); muy posiblemente, él fue uno de los primeros en reconocer los inconvenientes de los ejercicios en los que la actividad del psoas podía ser perjudicial para la función de la columna.) Williams sugirió que las personas incapaces de hacer la primera variación hicieran la segunda variación del ejercicio de flexión del tronco que aparece en la figura 6-2A. Como la segunda variación evita el papel que el psoas y otros flexores de la cadera desempeñan en la flexión del tronco, es más probable que aparezca este ejercicio en los protocolos de ejercicio actuales que la sentadilla completa mostrada en este dibujo. 141 los y estructuras de partes blandas de la columna. Sin embargo, aunque tal vez sea una postura cómoda para algunas personas con lumbalgia, puede no ser adecuada para algunas personas con problemas de disco, como roturas del anillo. No obstante, con frecuencia se recomienda como ejercicio en los programas de intervención inmediata. Sentarse y alcanzar (fig. 6-2D). Este ejercicio fue menos usado en la década de 1990 que con anterioridad. Las razones para el rechazo fueron expuestas en el capítulo 2. Por ejemplo, si personas con tirantez en los isquiotibiales practicaran este ejercicio, las estructuras de tejidos blandos de la columna podrían verse obligadas a absorber el momento de anteroflexión del tronco (14). Aunque se considera un ejercicio que puede usarse para estirar los isquiotibiales, estirar una sola pierna a la vez, como recomienda Cailliet, es la forma preferida para realizar esta actividad. Aunque no se recomiende el ejercicio descrito en la figura 6-2D, las instrucciones de Williams de «doblar el tronco lenta y suavemente hacia delante» evitarían algunos de sus inconvenientes. Williams también afirmó que este ejercicio era inapropiado para personas con ciática. Estiramiento de la cintilla iliotibial (fig. 6-2E). Williams creía que la tirantez de la cintilla iliotibial era una causa primaria del aumento de la inclinación anterior de la pelvis (p. ej., mayor de 40 grados). Aunque la tirantez de la cintilla iliotibial es con frecuencia un problema, existen estiramientos más eficaces que el mostrado en el dibujo. Ponerse de pie (fig. 6-2F). Fortalecer el cuádriceps y Inclinación pélvica (fig. 6-2B). La inclinación pélvica es un ejercicio que sigue siendo muy recomendado; sin embargo, los estudios recientes alertan de su empleo con pacientes discales (13). Aunque Williams subrayó su papel como ejercicio de fortalecimiento del músculo glúteo mayor, también intervienen en este ejercicio todos los músculos abdominales y en particular el recto del abdomen. La inclinación pélvica se utiliza asimismo como elevador en la primera fase de las flexiones de abdominales. Flexión del tronco (fig. 6-2C). Este ejercicio es otro que también se emplea con frecuencia porque alivia a muchas personas con lumbalgia al estirar los múscu- aprender a sustituir la acción de las piernas por la de la espalda son las razones primarias de este ejercicio. Aunque Williams sugería que las personas más jóvenes realizaran sólo la primera variación, reducir la flexión de las rodillas es preferible porque ejerce menos tensión sobre las estructuras de la rodilla. Por lo demás, este ejercicio no contiene nada perjudicial. MÉTODO DE McKENZIE Como el método de McKenzie comprende ejercicios diagnósticos y terapéuticos, es un error considerarlo sólo una serie de ejercicios (15). Se prefieren otros 142 PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO PARA LA ESPALDA • PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO términos, como «método de McKenzie» que emplea Donelson (4, 15) o «programa de McKenzie» usado por DiMagio y Money (16). Debería hacerse hincapié en que el método de McKenzie es más que una serie de procedimientos que pueden usar los fisioterapeutas con pacientes con lumbalgia. Por ejemplo, Ron Donelson (un cirujano ortopédico), director de investigaciones y consultor ortopeda del McKenzie Institute International, aboga por el método de McKenzie. Cree que los métodos de evaluación de McKenzie son apropiados para los pacientes con lumbalgia, porque se pueden modificar de acuerdo con el nivel de dolor y el movimiento vertebral del paciente. Además, afirma que los métodos de tratamiento de McKenzie basados en esta evaluación son adecuados para la mayoría de los pacientes con problemas de espalda y cuello (comunicación personal). La premisa del método de McKenzie es que los trastornos vertebrales y los patrones del dolor pueden clasificarse en categorías mecánicas y no mecánicas mediante el empleo de procedimientos de evaluación de movimientos repetidos en el extremo de la movilidad o en posiciones sostenidas. Si el movimiento provoca una exacerbación prolongada de los síntomas periféricos, debe interrumpirse ese movimiento con- creto. Sin embargo, si el movimiento alivia los síntomas periféricos y causa una centralización del dolor hacia la línea media del cuerpo, entonces ha de repetirse el movimiento (17). El método de McKenzie se centra en la percepción de la disfunción por parte del paciente; una vez que el paciente es consciente, se emplea el autotratamiento (según las circunstancias) y otras medidas profilácticas. Antecedentes El fisioterapeuta Robin McKenzie (3) estaba tratando a un paciente en 1959 que había sufrido un episodio de 10 días de dolor lumbar y crural sin resolverse. McKenzie le pidió al paciente que esperara en la sala de reconocimiento. Esta sala tenía una mesa de exploración articulada con el respaldo subido. En vez de adoptar una postura sentado convencional con la espalda apoyada, el paciente se tumbó en decúbito prono e hiperextensión (fig. 6-3). Cuando McKenzie volvió a la sala se quedó sorprendido de ver al paciente en esta postura; sin embargo, su sorpresa fue todavía mayor cuando el paciente le dijo que en esa postura de hiperextensión en decúbito prono el dolor disminuía. McKenzie probó esta postura con otros pacientes de espalda y halló que los síntomas también se aliviaban en esta posición. Tras otras experimentacio- Figura 6-3. La postura que uno de los pacientes de McKenzie adoptó sin darse cuenta provocó el desarrollo de su protocolo de ejercicios de extensión. CAPÍTULO 6 / PROTOCOLOS PARA EL EJERCICIO (Y DIAGNÓSTICO) nes, McKenzie decidió que no era práctico ofrecer mesas a todos los pacientes para adoptar la postura en decúbito prono en hiperextensión. En su lugar, desarrolló actividades sencillas que podían hacerse sin la mesa y generaban la misma postura en hiperextensión (fig. 6-4). Creó unos patrones que llevaron a McKenzie a describir tres síndromes mecánicos, además de un patrón de centralización y periferalización del 143 dolor que podía ser especialmente útil para predecir el resultado y elegir el tratamiento (3, 17). Es importante reparar en que el método de McKenzie no tiene por objeto diagnosticar la estructura específica dañada, sino establecer un diagnóstico basado en el mecanismo de la producción del dolor. Al exponer las contraindicaciones a su técnica, McKenzie (3) señala que, si durante la prueba no se Figura 6-4. Ejercicio de extensión de McKenzie para el dolor centralizado. 144 PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO PARA LA ESPALDA • PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO halla ningún movimiento o posición que influya significativamente en los síntomas, el trastorno tal vez no sea de origen mecánico. Igualmente, si se aprecia un aumento de los signos y síntomas periféricos con todos los movimientos, es probable que su sistema sea inadecuado. Los signos en estos casos en que puede haber una patología grave son anestesia sacra baja y debilidad e inestabilidad de la columna (fracturas o espondilolistesis), o dolor extremo con punzadas y transfixión durante el movimiento (3). Base teórica McKenzie (3) dio prioridad a una explicación pragmática de sus propuestas, como son factores predisponentes y desencadenantes, causas del dolor, mecánica de los discos intervertebrales en relación con el método de McKenzie y proceso de centralización. Factores predisponentes. McKenzie (3) creía que tres factores predisponentes primarios en el estilo de vida son las causas más importantes de la lumbalgia. Estos tres factores son (a) una mala postura sentado, (b) la frecuencia de las flexiones y (c) la pérdida de capacidad para extender la columna lumbar. Uno de estos tres factores está presente. Estudios posteriores que hablan de estos aspectos aparecen en cursiva para los lectores interesados. Malas posturas en sedestación. McKenzie afirmaba que, incluso si las posturas sentados empezaban con una alineación que mantuviera las curvas vertebrales en una buena postura erecta en bipedestación, tras cierto período solía producirse una reducción de las curvas lordóticas y una acentuación de las cifóticas. Creía que estas curvas cifóticas terminaban sometiendo las estructuras ligamentarias a una tensión suficiente como para producir dolor. Esta afirmación está en oposición directa con la propuesta por Williams, que pensaba que lo deseable era la reducción de las curvas lordóticas (1). Pérdida de la capacidad de extensión lumbar. McKenzie afirmaba que la mayoría de los pacientes con lumbalgia presentaban pérdida de capacidad para extender la columna vertebral. Creía que los malos hábitos ortostáticos podían causar acortamiento adaptativo (posiblemente combinado con una lesión) y derivar en una reducción de la curva lordótica, lo cual aumentaba la presión intradiscal. Frecuencia de la flexión. McKenzie (3) creía que por el estilo de vida de la cultura occidental, la columna se mantiene constantemente flexionada al máximo, pero pocas veces se extiende al máximo. Creía que esto podía causar una migración posterior del núcleo pulposo contra la porción anterior del anillo fibroso; si existen roturas anulares, los problemas son importantes. Factores desencadenantes. McKenzie citó los movimientos descuidados y los levantamientos como problemas de espalda desencadenantes. Si factores predisponentes como los expuestos arriba han causado cambios adaptativos y microtraumatismos repetitivos en el disco, incluso una sobrecarga menor podría provocar una lesión. Por ejemplo, en la actividad deportiva el cansancio puede empeorar la mecánica; esto podría sentar las bases de un movimiento descuidado. Más de un paciente con lumbalgia ha referido: «Sólo me incliné a coger algo pequeño». En el caso de los deportistas, los levantamientos en la sala de pesas pueden ser el origen de la sobrecarga; las posibilidades de lesión se amplifican en presencia de una mala mecánica o de cansancio. En deportes específicos como el fútbol americano, las fuerzas generadas por otro jugador pueden modificar rápidamente las posturas adoptadas, sobre todo si un jugador está demasiado relajado, cansado o es más débil que el contrario. Por ejemplo, si un hombre de línea interior es superado mientras ejecuta un movimiento de levantamiento en un bloqueo, la tensión implicada en el cambio resultante de posición podría dañar estructuras de tejidos blandos como las fibras anulares y ligamentos. Aunque el hombre de línea tal vez no experimente dolor inmediatamente (18), es con frecuencia la postura adoptada al relajarse tras la actividad la que termina generando el dolor (3). Ha habido cierta discrepancia sobre las posturas sentados que causan el menor estrés sobre la columna; las incluimos resumidas cronológicamente. • En un estudio sobre la presión intradiscal realizado por Nachemson (9), se halló que un disco flexiona- CAPÍTULO 6 / PROTOCOLOS PARA EL EJERCICIO (Y DIAGNÓSTICO) do 5,5 grados soportaba una presión nuclear un 50% mayor que un disco extendido 3 grados. • Adams y Hutton (19) creían que las ventajas de la postura flexionada comprendían (a) la reducción de la tensión en las articulaciones interapofisarias; (b) una menor tensión compresiva sobre la porción posterior del anillo (aunque repararon en un aumento del esfuerzo por tracción); (c) una mejora de la nutrición del disco, y (d) una mayor fuerza compresiva general. • Hedman y Fernie (20) examinaron la fuerza y deformación in vitro de la columna lumbar de 12 cadáveres en sedestación. La columna de los cadáveres se sometió a cargas continuas (30 min) de 500 N en flexión y extensión. Éstos son los hallazgos: (a) la fuerza media en las articulaciones interapofisarias fue mayor en extensión (50,7 + 32,2 N) que en flexión (5,6 + 7,5 N); sin embargo, la media de la fuerza compresiva anterior en los discos fue mayor en flexión (165 + 133 N) que en extensión (35,0 + 46,9 N); (b) la fuerza neta en las articulaciones interapofisarias aumentó sólo un 1% durante los 30 minutos de extensión, pero la fuerza anterior en los discos aumentó un 32% durante los 30 minutos de flexión, y (c) como resultado de la deformidad progresiva, la tensión ligamentaria aumentó sustancialmente en ambas posturas durante los 30 minutos (183% en extensión y 153% en flexión). Causas del dolor. Para comprender el método de McKenzie, es importante conocer sus ideas sobre los generadores del dolor. Afirmaba que el sistema nociceptor se activa química o mecánicamente. Bogduk (21) reparó en que existe una amplia distribución de los receptores nociceptivos en el periostio, las cápsulas articulares, los músculos, fascia, piel, ligamentos y mitad externa del anillo de los discos; además, también señaló que los receptores nociceptores son especialmente densos en el ligamento longitudinal posterior. No es necesario decir que este ligamento soporta tensión en las posturas tendentes a la flexión. El dolor mecánico se produce cuando una fuerza causa estrés, deformación o daños en los tejidos. Esto puede suceder cuando se prolonga una posición en el extremo de la movilidad, o si el movimiento en cualquier dirección es excesivo. El dolor puede ser constante mientras la fuerza mecánica se mantiene, pero cesar cuando se resuelve la deformación mecá- 145 nica. El dolor químico puede aparecer por un proceso infeccioso o una enfermedad inflamatoria, y tal vez empiece hasta 20 días después del traumatismo (p. ej., los tejidos superan el grado de extensibilidad) (3). Un punto importante es que el dolor químico no puede suprimirse con cambios de postura; es constante y puede perpetuarse si los movimientos excesivos interrumpen la curación. Comprender las diferencias de los generadores del dolor es esencial para elegir los ejercicios de McKenzie apropiados. Mecánica de los discos intervertebrales. Aunque el modelo de diagnóstico y tratamiento de McKenzie se centra más en el tipo de problema mecánico que en la estructura exacta, su trabajo hace amplia referencia a los discos intervertebrales, y su conocimiento es esencial para elegir los ejercicios correctos. McKenzie documentó que no todos los discos se comportan igual; los más jóvenes se comportan hidrostáticamente y absorben las fuerzas de modo simétrico; los discos más viejos son más rígidos y tienen menos movilidad, y los discos de edad mediana (a partir de los 30 años) pueden empezar a mostrar fisuras a pesar de seguir comportándose hidrostáticamente, lo cual supone un riesgo para el disco. El tratamiento de los desequilibrios se basa en la premisa de que el material nuclear del disco se desplaza en sentido anterior con la extensión lumbar y en sentido posterior con la flexión. Los estudios de otros que comprueban las ideas de McKenzie se revisarán más adelante en este capítulo. Modelos conceptuales de McKenzie sobre las disfunciones mecánicas McKenzie clasificó el dolor de espalda de origen mecánico en tres tipos de síndromes: posturales, disfuncionales y por desequilibrio. Los patrones predecibles apreciados durante el proceso de evaluación sitúan a los pacientes en una de estas categorías, lo cual encamina el curso del tratamiento. En el método de McKenzie el procedimiento de evaluación es esencial para discernir el síndrome o combinación de síndromes que muestra el paciente. La respuesta del paciente a los movimientos repetidos o las posiciones sostenidas de flexión y extensión (y ocasionalmente, deslizamiento lateral), con carga 146 PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO PARA LA ESPALDA • PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO o sin ella, suelen informar al fisioterapeuta para clasificar el diagnóstico y tratamiento. Se documenta la respuesta del paciente (por lo general en una escala análoga visual de 1 a 10) antes, durante y después de la aplicación de fuerzas (pruebas de movilidad). Las respuestas de dolor o entumecimiento se registran mediante la localización y se clasifican por el aumento, reducción, producción, supresión del efecto, empeoramiento, no empeoramiento, mejoría o no mejoría. El cambio en los síntomas se apunta si ocurre durante el movimiento o al final de la movilidad. Modelo postural. El dolor postural aparece al estirar en exceso y deformar el tejido normal. Los pacientes con este síndrome suelen ser menores de 30 años, tienen un trabajo sedentario y no hacen ejercicio. Los síntomas de dolor se concentran con frecuencia en las regiones cervical, dorsal o lumbar, y el dolor puede aparecer sin ningún cambio estructural en los tejidos sometidos a tensión. Por ejemplo, sentarse encorvado durante un período lleva las estructuras de tejidos blandos de la columna lumbar al extremo del grado de movilidad (ROM); sin embargo, este dolor cesa al pasar de la postura sentado encorvada a bipedestación. Antes de ponerse de pie, estructuras como los ligamentos amarillos, supraespinosos, interespinosos, capsulares y longitudinal posterior, las cápsulas de las articulaciones interapofisarias y los anillos fibrosos pueden soportar tensión al punto de percibir dolor que persiste hasta que el tejido desplazado vuelve a su posición normal. Si el tejido desplazado vuelve a su posición antes de que se produzcan efectos crónicos como deformación o relajación de la tensión, todo «vuelve a la normalidad» cuando se disipa la tensión poniéndose de pie e hiperextendiendo la columna, o se adopta una mejor postura sentado (p. ej., con una «buena» lordosis). El dolor ortostático aparece cerca de la línea media del cuerpo y no irradia a las extremidades; sus características lo diferencian de los modelos descritos para otros síndromes. Los movimientos son normales en las pruebas, pero tal vez haya que recurrir a mantener la postura durante la prueba para reproducir los síntomas. El movimiento nunca causa dolor de origen postural. UNA APLICACIÓN DEL SÍNDROME POSTURAL: Una vez generados los síntomas (p. ej., sentarse mucho tiempo encorvado), la postura se corrige y los síntomas desaparecen. Se debe corregir la postura, lo que tal vez exija el aumento de la fuerza y resistencia de músculos ortostáticos escogidos. Modelo disfuncional. Los pacientes con un síndrome disfuncional suelen ser mayores de 30 años, hacen poco ejercicio y exhiben malas posturas. El inicio de los síntomas es lento y gradual. Los factores predisponentes antes enumerados de malas posturas y anteroflexión frecuente del tronco y la falta de extensión permiten el acortamiento adaptativo de estructuras que necesitan flexibilidad para realizar las actividades diarias sin dolor. Aunque las lesiones menores se curen rápidamente, la elasticidad de la estructura puede verse afectada con el tiempo; esto tal vez termine causando una reducción del ROM. Las lesiones propias de la actividad deportiva podrían producir los mismos síntomas, aunque las fuerzas impuestas los causen con más rapidez. Con cada uno de los traumatismos sucesivos (micro o macro) en las fibras anulares del disco o en otras estructuras de tejidos blandos, se produce la reparación con tejido fibroso; sin embargo, el ROM se reduce por el tejido cicatricial y por el dolor causado por el ROM disminuido. Aunque McKenzie reconoció que no existe forma segura para determinar las estructuras afectadas en este estadio del proceso de la enfermedad, afirmó que algo se había contraído o fibrosado o que se había producido la adhesión de la raíz nerviosa y que este dolor ocurría antes del extremo del ROM. Si se cumplen los criterios del modelo disfuncional, el tejido dañado debe remodelarse. Dicho de otro modo, el tejido que ha sufrido acortamiento adaptativo debe elongarse. Aunque el acortamiento adaptativo que haya sufrido el deportista tal vez no sea tan grande como el de una persona normal, la remodelación del tejido no ocurre con rapidez. El tejido cicatricial inextensible creado durante la reparación tras el traumatismo también deriva en un síndrome disfuncional. McKenzie afirmó que el dolor emana y ocurre de inmediato por el acortamiento deformante y mecánico de segmentos de los tejidos blandos que han perdido elasticidad y movilidad. Durante la evaluación se aprecia dolor al final del ROM, no durante el movimiento. También habrá una pérdida de función y/o movilidad. El dolor será referido en el síndrome disfuncional sólo por la adherencia de una raíz nerviosa. CAPÍTULO 6 / PROTOCOLOS PARA EL EJERCICIO (Y DIAGNÓSTICO) UNA APLICACIÓN DEL SÍNDROME DISFUNCIONAL: El objetivo del tratamiento es utilizar el ejercicio para estirar las estructuras acortadas y establecer la corrección postural. Del estiramiento de las estructuras acortadas se habló en el capítulo 2. Los ejercicios pueden consistir en flexión, extensión y deslizamiento lateral; se deben practicar a diario (10 a 12 repeticiones, lo ideal es cada 2 h) hasta el punto del dolor para elongar el tejido apropiado. Una vez elongado el tejido, el dolor no debería persistir. La adherencia de la raíz nerviosa necesitará estiramiento mientras se manifiestan los síntomas periféricos. La adherencia de una raíz nerviosa se trata con estiramientos seguidos de extensión para prevenir la recidiva del desequilibrio. Modelo de desequilibrio. Los pacientes con un síndrome de desequilibrio suelen tener entre 20 y 55 años. Suelen referir un inicio relativamente repentino del dolor y una pérdida funcional, a veces sin razón aparente. El dolor puede ser central o tal vez referido; puede ser constante, y tal vez haya parestesias. Los movimientos y posturas alteran los síntomas. La descripción de McKenzie de este síndrome y los efectos aparentes de las posturas o movimientos se basan en el modelo dinámico de los discos internos. Cuando el dolor cambia de intensidad o localización, el disco está cambiando su forma de desplazamiento o su posición basada en el movimiento o postura del paciente. Siempre hay pérdida de movilidad y puede ser grave, y a veces se aprecian deformidades como escoliosis o cifosis. McKenzie informó de que, al probar la movilidad, la periferalización manifiesta el desarrollo del desequilibrio, y la centralización, su reducción. Los cambios rápidos y duraderos tras la prueba de movilidad manifiestan desequilibrio. Si la prueba de movilidad no reduce los síntomas, la pared anular puede presentar una brecha. McKenzie (3) clasificó los desequilibrios posteriores del 1 al 6; consideró el desequilibrio anterior como 7. Por ejemplo, el dolor central o simétrico de L4 a L5 podría cumplir los criterios de un desequilibrio 1, mientras que el dolor unilateral o asimétrico de L4 a L5 extendiéndose por debajo de la rodilla cumple los criterios de un desequilibrio 6. Remitimos al libro de McKenzie para una delimitación más completa del desequilibrio (3). El tratamiento de los desequilibrios sigue cuatro fases: reducción del desequilibrio, mantenimiento de 147 la reducción, recuperación de la función y prevención de recidivas o profilaxis. Los ejercicios del tratamiento o la técnica de movilización se basan en la preferencia direccional que muestra el paciente durante la evaluación mecánica. El objetivo es la centralización y supresión de los síntomas en la fase 1, como se explicó arriba. El desequilibrio 1 se reduce por el principio de extensión. El objetivo del tratamiento de los desequilibrios 2 a 6 es invertir el desequilibrio mediante la corrección del desplazamiento o el principio de extensión hasta semejar un desequilibrio 1. En esto consiste la centralización. Centralización es un término acuñado por McKenzie (3) para describir un rápido cambio de la localización e intensidad percibidas del dolor de una posición periférica o distal a otra más central o proximal; esto ocurre en el síndrome de desequilibrio cuando un disco que protruye se reduce con el ejercicio. Puede esperarse un buen resultado si ocurre la centralización. La reducción se mantiene sentándose y apoyando la región lumbar, manteniendo la lordosis lumbar y con la ejecución frecuente de ejercicios de extensión. La función comienza a recuperarse cuando la flexión ya no da inicio a los signos de desequilibrio. Se emplean ejercicios o procedimientos de flexión a los que siguen otros de extensión. Las recidivas se previenen enseñando al paciente a seguir con los ejercicios y tomar precauciones con la anteroflexión del tronco y la sedestación prolongadas. El tratamiento de un desequilibrio 7 suele consistir en ejercicios o procedimientos de flexión parcial seguidos de extensión cuando ya no se aprecian signos de desequilibrio. UNA APLICACIÓN DEL SÍNDROME DE DESEQUILIBRIO: Asumamos que un paciente comienza con dolor unilateral en la espalda y pierna por debajo de la rodilla. El paciente realiza 10 flexiones de pie. El dolor aumenta distalmente durante el movimiento y no remite. Esto tal vez sugiera al médico una conducta de desequilibrio que nuevas pruebas confirmarán. Reparar en la conducta de los síntomas con referencia específica a los efectos de los movimientos repetidos forma parte integral de la evaluación y tratamiento con el método de McKenzie. De particular importancia es reparar en la periferalización o centralización. 148 PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO PARA LA ESPALDA • PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO McKenzie subrayó la importancia de repetir los movimientos porque el dolor que inicialmente remite o desaparece con una postura o movimiento puede, cuando se repite, empeorar la situación (o tal vez ocurra lo contrario). Esto sucede sobre todo con los desequilibrios. Remitimos al lector al libro de McKenzie (3) u otros como el material de su instituto para descripciones detalladas sobre el tratamiento de desequilibrios. Estudios relevantes para el método de McKenzie. Cuando McKenzie (3) expuso por vez primera sus ideas, resultaron un tanto controvertidas, en parte porque eran diametralmente opuestas a las de los ejercicios de flexión de Williams (1), el programa de ejercicios predominante en aquella época. Un aspecto difícil de demostrar era que el núcleo pulposo se movía realmente en sentido anterior durante la extensión de la columna y posteriormente durante su flexión. También se cuestionó su eficacia clínica; en las secciones siguientes se hablará de la biomecánica del movimiento nuclear y de la eficacia clínica (es decir, si se produce la centralización o periferalización durante el ejercicio). Movimiento nuclear en flexión y extensión. Schnebel y otros (22) midieron el cambio posicional del núcleo pulposo por medio de discografía. En este estudio se usó llevar las rodillas hasta el pecho para el movimiento de flexión, y la postura de las flexiones de tríceps en decúbito prono para la extensión. Los investigadores hallaron una diferencia significativa en la posición posterior del núcleo pulposo en discos normales entre la flexión y extensión; el movimiento medio en L4-L5 y L5-S1 fue 2,2 mm y 2,9 mm, respectivamente. Llegaron a la conclusión de que la extensión reduce las fuerzas sobre la raíz nerviosa de L5 (con una hernia de disco en L4-L5), mientras que la flexión aumenta las fuerzas de compresión y tracción sobre la raíz nerviosa. Beattie y otros (23) investigaron el movimiento del núcleo pulposo durante la flexión y extensión lumbares. Los pacientes fueron sometidos a una exploración con resonancia magnética en decúbito supino. La extensión lumbar se consideró en decúbito supino con rodamiento lumbar, y la flexión, con las caderas y rodillas flexionadas (~30 grados). Los bordes anterior y posterior del núcleo pulposo (NP) se midieron respecto a los bordes anterior y posterior de los cuerpos vertebrales adyacentes. Un hallazgo fue que el núcleo pulposo de los discos degenerados no se movió igual que el de los discos normales, tal y como afirmaba McKenzie. Un segundo hallazgo de este estudio fue que el núcleo pulposo normal se movía basándose en los movimientos de la columna lumbar. La distancia del borde posterior del núcleo pulposo a los bordes posteriores de los cuerpos de las vértebras adyacentes fue mayor en extensión que en flexión. Básicamente, el núcleo pulposo se alejó más de las estructuras sensibles al dolor en la columna posterior con movimientos de extensión. Centralización y periferalización. Kopp y otros (24) describieron en su estudio sobre pacientes con hernias del NP que el empleo de ejercicios de extensión pasiva en pacientes que lograban una extensión lumbar normal era un signo fiable para determinar el resultado. No mencionaron la centralización con este nombre, pero describieron que todos los pacientes presentaban dolor que irradiaba por debajo de la rodilla. Como sólo el 6,2% de los pacientes que necesitaron tratamiento quirúrgico logró esta extensión, llegaron a la conclusión de que la incapacidad para lograr la extensión es un predictor precoz de la necesidad de cirugía. De toda la población estudiada, el 52% fue tratada con éxito sin cirugía. Donelson y otros (17) estudiaron el fenómeno de la centralización y llegaron a la conclusión de que el 87% de los pacientes de su estudio eran «centralizadores» durante la evaluación mecánica inicial por el método de McKenzie. Dedujeron que la técnica de evaluación de McKenzie era un predictor muy preciso de los resultados exitosos del tratamiento y un indicador de la dirección adecuada del ejercicio. Donelson y otros (25) mencionaron que la ausencia de centralización predice con precisión un mal resultado del tratamiento y sirve de predictor precoz de la necesidad de tratamiento quirúrgico. También señalaron que la intensidad y la localización de la lumbalgia y el dolor referido cambiaban significativamente por el extremo del grado de movilidad en la prueba de flexión y extensión. El grado final de extensión reducía de modo importante la intensidad central y distal y el dolor referido centralizado para la media del grupo, en que la flexión tenía el efecto contrario. El 40% del grupo mostró una preferencia CAPÍTULO 6 / PROTOCOLOS PARA EL EJERCICIO (Y DIAGNÓSTICO) direccional por la extensión y mejoró; el 7% mejoró con la flexión. Estas mejoras del nivel de dolor se manifestaron con una sola sesión. Donelson y otros (26) estudiaron la validez del modelo dinámico interno de los discos descrito por McKenzie (3). Se recurrió a la evaluación dinámica de la columna realizando varias veces la prueba del grado de movilidad extrema, y anotando la conducta de centralización y periferalización, para predecir el nivel discal, el estado del contenido anular, el patrón axial de la fisura y el tipo de provocación del dolor. Se emplearon comparativamente los resultados diagnósticos de la inyección discal. Donelson y otros hallaron que la evaluación de McKenzie diferenciaba entre (a) el dolor discógeno o de otro origen y (b) la competencia o incompetencia de los anillos de los discos sintomáticos. También afirmaron que esta evaluación era mejor que la resonancia magnética para diferenciar los discos dolorosos de los normales. Llegaron a la conclusión de que su estudio respaldaba con fuerza una relación de causa y efecto entre el modelo discal y los patrones de respuesta de los síntomas de centralización y las preferencias direccionales identificadas durante la evaluación. Conclusión. Algunos han considerado erróneamente el método de McKenzie sólo como un ejercicio de extensión; sin embargo, es un modelo de evaluación mecánica general para el diagnóstico y tratamiento que con frecuencia emplea la extensión de la columna, pero no exclusivamente. Es esencial comprender a fondo la razón de la evaluación y el tratamiento para tener éxito con el resultado; este punto no puede dejar de subrayarse. ESTABILIZACIÓN LUMBAR DINÁMICA El San Francisco Spine Institute parece ser una de las primeras corporaciones que propugnó la estabilización lumbar dinámica como ejercicio terapéutico para la rehabilitación de personas con dolor vertebral (27). Una premisa básica de los ejercicios de estabilización lumbar es que los pacientes con lumbalgia aprendan a mantener las capacidades funcionales necesarias para sus objetivos en la vida, sean las actividades normales de la vida diaria o las destrezas extraordinarias requeridas por los deportistas univer- 149 sitarios y profesionales. Esto se consigue aprendiendo a estabilizar dinámicamente los segmentos móviles lesionados para que las personas aquejadas puedan realizar satisfactoriamente las actividades diarias. Introducción a la estabilización del tronco Primero hay que exponer unas cuantas definiciones para abordar la estabilización del tronco como forma de ejercicio para la lumbalgia. Varios términos se emplean como sinónimos respecto a la estabilización del tronco, como protección, columna neutra y fusión muscular. Los aspectos neurales de la estabilización del tronco son muy importantes porque el aprendizaje de la estabilización precisa aprender nuevos engramas motores y sensitivos. Para entender los ejercicios de estabilización del tronco es crucial tener una base de conocimientos sólidos de lo que la estabilidad e inestabilidad suponen biomecánica y estructuralmente. Panjabi (28) afirmó que podía considerarse que la columna poseía tres categorías de sostén para su estabilización: pasiva, muscular y neural. De las categorías de Panjabi se habla en esta sección. El sistema pasivo se aborda en referencia a la definición de estabilidad. El sostén muscular y neural se expone en referencia a su inclusión en uno de los dos componentes de la estabilidad, el sistema global o local de estabilización activa de la columna. Inestabilidad vertebral La inestabilidad vertebral se ha definido con frecuencia como un segmento móvil que exhibe una cualidad excesiva o anormal de movilidad (29, 30). Pope y Panjabi (31) aceptaron esta definición y sugirieron que «la pérdida de rigidez» puede usarse para describir la inestabilidad vertebral. La rigidez de una estructura es la relación que resulta de la fuerza aplicada y el movimiento. Si una fuerza establecida genera un movimiento dado y la misma fuerza aplicada a un segmento adyacente genera el doble de movimiento, el segundo segmento es menos rígido y, por tanto, menos estable. Con posterioridad, Panjabi (28, 32) esbozó una hipótesis que superaba la concepción tradicional de inestabilidad como movilidad más allá de la amplitud fisiológica normal, e identificó una 150 PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO PARA LA ESPALDA • PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO zona neutra en la amplitud normal en la que una reducción del control era señal de inestabilidad vertebral. Panjabi (32) también propuso otra definición de «inestabilidad clínica», a saber, «una reducción importante de la capacidad del sistema de estabilización de la columna que mantiene las zonas neutras intervertebrales dentro de los límites fisiológicos y causa dolor y discapacidad» (p. 394). La inestabilidad de las vértebras lumbares puede ser iniciada por una fuerza o traumatismo grandes o por un microtraumatismo. El microtraumatismo puede darse como posturas sostenidas o movimientos repetitivos. Por ejemplo, hace mucho que se ha aceptado que la flexión, inclinación y torsión combinadas pueden causar alteraciones degenerativas. Con los cambios degenerativos y una reducción del espacio discal, la estabilidad ligamentaria puede reducirse en el segmento móvil lesionado. Ese nivel de estabilidad ofrecerá menos rigidez a las cargas aplicadas (p. ej., fuerzas musculares y momentos de torsión externos) y puede ocurrir un aumento de la movilidad segmental. Yong-Hing y Kirkaldy-Willis (33) sugirieron que la movilidad intersegmental aumenta en el estadio segundo o intermedio del proceso degenerativo. Estabilidad vertebral La biomecánica de la columna y su inestabilidad son muy complejas y comprenden el estudio de los sistemas de estabilización activa y pasiva de espaldas sanas y sintomáticas. Saal (34) afirmó que la estabilización vertebral comprende la eliminación de los microtraumatismos repetitivos en los segmentos móviles lumbares, lo cual limita la lesión y permite que ocurra la curación. Panjabi (28) aportó un modelo en el que la estabilidad vertebral se consideraba compuesto de tres subsistemas, a saber; pasivo, activo y neural. El fallo de un sistema puede generar un problema en la estabilización vertebral y derivar en lumbalgia. El modelo de Panjabi (28) aparece en la figura 6-5. Hablaremos de estos tres sistemas y su relación con la estabilidad vertebral. El subsistema pasivo (ligamentario). Este sistema consta de huesos, ligamentos, cápsulas articulares y discos intervertebrales. Las estructuras no contráctiles oponen resistencia al movimiento cuando se alcanza el límite de su extensibilidad o rigidez, aunque las estructuras no ofrecen apoyo sustancial en posiciones articulares neutras. Estas estructuras se adaptan a las tensiones que soportan y su conducta sigue una curva de tensión-deformación. Cuando se supera el extremo de la amplitud elástica y se llega a la amplitud plástica por microtraumatismo o lesión, es probable que se produzca deformación de los tejidos. Esto reduce la capacidad de la estructura pasiva para limitar la movilidad y mantener la integridad del segmento vertebral. El movimiento de cada segmento vertebral consiste en movimientos tridimensionales. La traslación (sobre todo hacia delante o atrás) y rotación de los segmentos móviles lumbares ocurren con la flexión y extensión, y en la lateroflexión y rotación axial de los movimientos conjuntos. Las articulaciones interapofisarias limitan la traslación y rotación sagital anterior (35, 36). Los discos y ligamentos longitudinales oponen resistencia a la fuerza de cizallamiento generada por la traslación; las articulaciones interapofisarias y el anillo discal restringen la fuerza de rotación axial (37). La disfunción puede estar causada por el estiramiento excesivo de los ligamentos, por desgarros y fi- Estabilidad pasiva Estabilidad pasiva Control neural Lesión, enfermedad degenerativa Estabilidad activa Disfunción crónica, dolor Estabilidad activa Degeneración acelerada, carga anormal sobre los músculos, fatiga muscular Figura 6-5. Disfunción de la estabilidad vertebral. (Adaptado de Panjabi M. M. The stabilizing system of the spine, part I. Function, dysfunction, adaptation, and enhancement. J Spinal Disord 1992, 5[4]: p. 383-389.) CAPÍTULO 6 / PROTOCOLOS PARA EL EJERCICIO (Y DIAGNÓSTICO) suras en el anillo y por microfracturas de las caras terminales del disco. Aunque este sistema pasivo no produce movimiento per se, controla los receptores propioceptivos y nociceptivos o, en palabras de Panjabi (28), «transduce señales». Solmonow y otros (38) explicaron la forma en que los mecanorreceptores del ligamento supraespinoso desencadenan la contracción refleja del músculo transverso espinoso cuando el disco corre riesgo. Obviamente, la salud de estas estructuras pasivas es vital para una unidad vertebral funcionalmente estable. El subsistema activo (musculotendinoso). El componente muscular de la estabilidad vertebral suele ser un eslabón débil; por el contrario, puede compensar otros componentes disfuncionales. GardnerMorse y otros (39) sugirieron que la reducción de la rigidez muscular causada por el cansancio o los cambios degenerativos o lesiones puede derivar en inestabilidad vertebral. No obstante, el sistema muscular tiene capacidad potencial para aumentar la rigidez de la columna lumbar y reducir la movilidad inadecuada y mejorar la estabilidad vertebral general (28, 39, 40). El sistema muscular genera fuerza que aporta estabilidad mecánica activa al segmento vertebral, en especial la columna neutra. Cholewicki y otros (41) demostraron que la coactivación antagonista de los flexores-extensores del tronco (es decir, oblicuos internos y externos, recto del abdomen, erectores lumbares y dorsales de la columna, y transverso espinoso) estaba presente en la postura neutra de la columna en personas sanas. Esta coactivación aumentaba si se incrementaba la masa añadida al torso. Los investigadores hallaron variedad de estrategias para el reclutamiento muscular, y la mayoría de las personas mantenía un nivel constante de activación del oblicuo interno sin importar la actitud del tronco. Los niveles electromiográficos (EMG) de coactivación en personas sanas fueron bajos. Es lógico porque estos músculos necesitan realizar las tareas diarias y mantener durante largos períodos de tiempo la estabilidad del tronco contra la fuerza de la gravedad; si los niveles EMG fueran constantemente elevados, aparecería el cansancio. Cholewicki y otros sugieren que los niveles mayores de coactivación EMG podrían ser un indicador objetivo de disfunción del sistema de estabilización pasiva, lo cual exige compensación por parte del subsistema activo (es decir, 151 los músculos). Basándose en el nivel de coactivación EMG obtenido en este estudio, la intensidad de la contracción no necesita ser elevada para enseñar al paciente los ejercicios de estabilización del tronco. Quint y otros (42) emplearon la columna lumbar de cadáveres y aplicaron vectores de fuerza para simular la coactivación de los músculos psoas y transverso espinoso sobre la movilidad entre L4 y L5. La coactivación de estos músculos se acompañó de una reducción del 20% del ROM en lateroflexión, lo cual aumentó la rigidez general de la columna. O’Sullivan y otros (43) estudiaron el efecto de los ejercicios de estabilización vertebral en pacientes con espondilólisis y espondilolistesis. Los pacientes fueron sometidos a 10 semanas de ejercicios centrados en la preparación de los músculos abdominales profundos (transverso del abdomen y oblicuo interno) y el transverso espinoso en la coactivación para la ejecución de actividades funcionales. Los hallazgos respaldan la hipótesis de que la estabilidad de la columna lumbar depende no sólo de la morfología de la columna, sino también de una correcta función neuromuscular. Si la estructura de la columna se ve comprometida, el sistema neuromuscular puede educarse para compensarlo. Los músculos aislados durante su preparación en este estudio fueron músculos locales profundos (véase Sistema de estabilización local). Todos los músculos esqueléticos que tienen su origen o se insertan en el tronco o la pelvis participan de algún modo en la estabilidad de la columna. Sin embargo, los investigadores han descrito que unos músculos más que otros desempeñan un papel de pivote en la estabilidad segmental. Bergmark (4) estableció dos divisiones funcionales para los músculos del tronco, que aparecen enumerados en la tabla 6-1. Sistema de estabilización global. El sistema de estabilización global (tabla 6-1) comprende los músculos más superficiales y de mayor tamaño de la región lumbopélvica que tienen capacidad para producir grandes fuerzas rotatorias y actúan sobre el tronco. Aunque controlen el movimiento de la columna, participan más en la transferencia de cargas externas de la caja torácica a la pelvis que en el control intersegmental. Equilibran estas cargas para que la fuerza residual pueda ser «controlada» por los músculos locales más pequeños (44). El entrenamiento de resistencia de los 152 PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO PARA LA ESPALDA • PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO Tabla 6-1. Categorización de los músculos empleados en la estabilización del tronco SISTEMA DE ESTABILIZACIÓN LOCAL SISTEMA DE ESTABILIZACIÓN GLOBAL • • • • • • • • • • • • • • Intertransversos (intersegmentales) Interespinosos (intersegmentales) Transverso espinoso Longísimo torácico (porción lumbar) Iliocostal lumbar (porción lumbar) Cuadrado lumbar (fibras mediales) Transverso del abdomen Oblicuo interno (inserción de las fibras en el rafe lateral de la fascia toracolumbar) Longísimo torácico (porción torácica) Iliocostal lumbar (porción torácica) Cuadrado lumbar (fibras laterales) Recto del abdomen Oblicuo externo Oblicuo interno músculos globales puede aumentar su capacidad para levantar grandes pesos y asegurar que se transmite menos fuerza a la columna en sí; el control de las fuerzas depende aquí de los músculos locales más pequeños (45). Cuando O’Sullivan y otros (43) compararon a pacientes con lumbalgia con personas sanas mientras realizaban tareas de levantamiento, apreciaron una contracción global excesiva durante las tareas ligeras de levantamiento de pesos en los pacientes con lumbalgia. Esto sugiere que la contracción global excesiva puede ser un indicador de un control inadecuado del tronco. Richardson y otros (45) afirmaron que el transverso del abdomen, uno de los músculos locales profundos del que se habló especialmente en el capítulo 1, es uno de los músculos locales clave en la estabilización del tronco. Declararon que el transverso del abdomen era el primer músculo activo cuando una persona sana está de pie y realiza movimientos rápidos con las extremidades superiores. Esto tiene especial importancia cuando se enseña a estabilizar el tronco, ya que las contracciones del transverso del abdomen son las primeras que deben reforzarse como un tipo de ejercicio «de tracción hacia dentro». Sistema de estabilización local. El sistema de es- El subsistema del control neural. Además de controlar las señales de transducción del sistema ligamentario pasivo, el subsistema del control neural está, por supuesto, al mando del sistema muscular necesario para la estabilidad vertebral. Un objetivo principal de las actividades de estabilización de la columna es desarrollar un sistema un tanto único de control del sistema muscular. Esto se realiza mediante el desarrollo de nuevos engramas. tabilización local (tabla 6-1) comprende los músculos profundos del tronco y las porciones profundas de los músculos que tienen sus orígenes o inserciones en las vértebras lumbares (44). Estos músculos son más cortos, están más cerca del centro de rotación del segmento vertebral y, por tanto, están mejor preparados para controlar la movilidad a nivel segmental (46). Además de equilibrar la carga que no controla el sistema global, los músculos intersegmentales como los intertransversos y los interespinosos son los responsables de la retroalimentación propioceptiva (37, 47). El transverso espinoso une las vértebras lumbares adyacentes y también es un estabilizador eficaz e importante a nivel local (37). Wilke y otros (48) estudiaron cinco grupos de músculos diferentes y sus contribuciones respectivas a la rigidez del segmento móvil de L4-L5 y hallaron que el transverso espinoso lumbar era el que más contribuía a la rigidez. El control segmental de las fibras musculares del transverso espinoso facilita su ajuste a las cargas aplicadas (37, 45). Un engrama puede definirse como una señal permanente que deja un estímulo en el tejido nervioso y describe la información motora necesaria para realizar un movimiento específico. La información necesaria para realizar este movimiento se almacena en forma de unidad y, una vez aprendida, se accede a ella de forma inconsciente. En el inicio del aprendizaje de un movimiento es necesario el control o reclutamiento consciente, pero una vez aprendido el movimiento, su engrama se activa sin pensamiento consciente. No obstante, el proceso no es tan fácil. Por ejemplo, si una persona se ha girado y levantado CAPÍTULO 6 / PROTOCOLOS PARA EL EJERCICIO (Y DIAGNÓSTICO) de la misma forma durante 20 a 30 años, el hábito tal vez sea difícil de modificar. Otra razón es que no todas las personas están tan capacitadas para aprender una nueva destreza (o una forma nueva de realizar un movimiento) como otras. Por ejemplo, hay quien puede aprender una nueva habilidad, como un swing de golf armónico, mientras otros necesitan mucho más tiempo para que su swing pueda considerarse algo menos que armónico. Factores adicionales pueden afectar al proceso. Por ejemplo, el engrama codificado para movimientos funcionales normales puede alterarse por el cambio del sistema neural. Hodges y Richardson (49) señalaron un inicio diferido de la contracción del músculo transverso del abdomen en pacientes con lumbalgia estando de pie y realizando rápidos movimientos con las extremidades superiores. Esto manifiesta un déficit del control motor, y apuntaron la hipótesis de que tal vez causara una estabilidad muscular ineficaz de la columna. Para recuperar una estabilización óptima, el paciente necesita reeducar el sistema neural y superar los cambios adaptativos causados por la lesión estructural o un componente neural, o por el cambio en la entrada aferente debido al dolor. Este componente puede pasar fácilmente desapercibido y merece especial atención al enseñar los ejercicios de estabilización vertebral. Cuando se produce una lesión, el componente neural también puede estar dañado o alterado por razones estructurales (lesión de una estructura neural) o por la alteración de la homeostasis de la retroalimentación neural a causa del dolor. Un aumento de la entrada aferente incrementa el tono muscular (espasmo), lo cual provoca un cambio de las propiedades fisiológicas del tejido, y eso aumenta el dolor o al menos genera la continuidad del ciclo. El cambio del tono muscular afecta a la capacidad del sistema muscular para estabilizar los segmentos vertebrales adaptativamente sin sobrecargas ni fatiga. Ejercicios de estabilización y protección del tronco Fusión muscular, estabilización y columna neutra son términos que a veces se emplean como sinónimos. Saal (34) definió la fusión muscular como el «empleo de 153 la musculatura para estabilizar la columna y proteger los segmentos móviles de microtraumatismos repetitivos y cargas excesivamente elevadas» (p. 35). Citó el papel de las contracciones simultáneas de los músculos abdominales y los extensores del tronco para mantener un efecto de «corsé». O’Sullivan y otros (50) emplearon un ejercicio de estabilización como base de su protocolo de ejercicios. Enseñaron a sus pacientes a realizar una contracción simultánea isométrica (a niveles bajos de contracción máxima) de los músculos transverso del abdomen y transverso espinoso lumbar, con empleo mínimo de los músculos del sistema global. Esto tenía que lograrse usando la contracción del abdomen en maniobras como las descritas por Richardson y Jull (51); en el capítulo 8, la maniobra se denomina depresión. Describieron la dificultad de lograrlo a causa de la sustitución de los músculos recto del abdomen, oblicuo externo y extensores largos de la espalda. También describieron que los pacientes tenían dificultad para controlar la respiración con esta «estabilización». Permitieron a los pacientes avanzar sólo cuando la contracción aislada podía mantenerse 10 veces durante 10 seg. Entonces se incorporaban a tareas dinámicas y de aguante. Les pareció que era necesario reforzar el nuevo engrama de control motor para que este control de la estabilidad se produjera automáticamente. Esta forma de estabilización en el protocolo de los ejercicios generó una reducción significativa de la intensidad del dolor y los niveles de discapacidad funcional en un control evolutivo de 30 meses (50). Los ejercicios no deben reclutar los estabilizadores lumbares sólo para fortalecerlos, sino también para las funciones más eficaces. Los estabilizadores locales y pequeños necesitan reentrenarse o reeducarse en un sentido neural para responder cuando las mayores actividades diarias requieran que los músculos globales más grandes controlen las fuerzas externas y dejen el papel de estabilización vertebral a la musculatura más profunda del tronco. Los ejercicios que incluyen estabilización necesitan avanzar e incluir una carga mayor cuando la estabilidad vertebral se practique en los ejercicios más sencillos. El empleo de la musculatura global (50) como compensación o la eliminación de la actividad de estabilización en los ejercicios de estabilidad sencilla apuntan la necesidad de proseguir la reeducación y entrenamiento de los estabilizadores locales. Los ejercicios específicos se exponen en el capítulo 8. 154 PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO PARA LA ESPALDA • PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO CONCLUSIÓN Al pasar revista a la investigación sobre la estabilización vertebral, se contesta a muchas preguntas sobre la función muscular. Muchas cuestiones se refieren a la decisión clínica sobre lo que constituye una inestabilidad vertebral (52). Algunos investigadores han demostrado que se obtienen muy buenos resultados con protocolos de ejercicios de estabilización vertebral en pacientes con evidente estabilidad vertebral (45, 50), lo cual constituye una base segura para prescribir ejercicios de estabilización del tronco a pacientes con lumbalgia. BIBLIOGRAFÍA 1. Williams, P. C. The Lumbosacral Spine. 1965, Nueva York: McGraw Hill. 2. Williams, P. C. Low Back and Neck Pain-Causes and Conservative Treatment. 1974, Springfield, IL: Charles C. Thomas. p. 82. 3. McKenzie, R. The Lumbar Spine-Mechanical Diagnosis and Therapy. 1981, Waikanae, Nueva Zealanda: Spinal Publications. p. 164. 4. Donelson, R. «The McKenzie approach to evaluating and treating low back pain». Orthop Rev 1990, 8: p. 681-686. 5. Dolan, P. y M. A. Adams. «The relationship between EMG activity and extensor moment generation in the erector spinae muscles during bending and lifting activities». J Biomech 1993, 26(4/5): p. 513-522. 6. White, A.H. «Stabilization of the lumbar spine». En: Conservative Care of Low Back Pain, A.H. White and R. Anderson, editors. 1991, Baltimore: Williams & Wilkins. p. 106-111. 7. Elnaggar, I. M., Nordin, M., Sheikhzadeh, A., et al. «Effects of spinal flexion and extension exercises on low-back pain and spinal mobility in chronic mechanical low-back pain». Spine 1991, 16(8): p. 967-972. 8. Dettori, J. R., Bullock, S. H., Sutlive, T. G., et al. «The effects of spinal flexion and extension exercises and their associated postures in patients with acute low back pain». Spine 1995, 20(21): p. 2303-2312. 9. Nachemson, A. L. «The lumbar spine-an orthopaedic challenge». Spine 1976, 1: p. 59-71. 10. Axler, C. T. y S. M. McGill. «Low back loads over a variety of abdominal exercises: searching for the safest abdominal challenge». Med Sci Sports Exerc 1997, 29(6): p. 804-811. 11. Juker, D., McGill, S., Kropf, P., et al. «Quantitative intramuscular myoelectric activity of lumbar portions of psoas and the abdominal wall during a wide variety of tasks». Med Sci Sports Exerc 1998, 30(2): p. 301-310. 12. LaBan, M. M., Raptov, A. D., Johnson, E. W. «Electromyographic study of function of iliopsoas muscle». Arch Phys Med Rehabil 1965, 45: p. 676-679. 13. McGill, S. M. «Low back exercises: evidence for improving exercise regimens». Phys Ther 1998, 78(7): p. 754-765. 14. Cailliet, R. Low Back Pain Syndrome. 1988, Filadelfia: F. A. Davis Co. 15. Donelson, R. «The McKenzie method». En: Conservative Care of Low Back Pain, A. H. White y R. Anderson, editors. 1991, Baltimore: Williams & Wilkins. p. 97-104. 16. Dimagio, A., y V Mooney. «The McKenzie program: exercise effective against back pain». J Musculoskel Med 1987, 4(12): p. 63-74. 17. Donelson, R., Silva, G., Murphy, K. «Centralization phenomenon: its usefulness in evaluating and treating referred pain». Spine 1990, 15(2): p. 211-213. 18. McKenzie, R. A. The Cervical and Thoracic Spine: Mechanical Diagnosis and Therapy. 1990, Waikanae, Nueva Zealanda: Spinal Publications (N.Z.) Limited. p. 320. 19. Adams, M. A. y W. C. Hutton. «The effect of posture on the lumbar spine». J Bone Joint Surg 1985, 67B(4): p. 625-629. 20. Hedman, T. P. y G. R. Fernie. «Mechanical response of the lumbar spine to seated postural loads». Spine 1997, 22(7): p. 734-743. 21. Bogduk, N. «A reappraisal of the anatomy of the human lumbar erector spinae». J Anat 1980, 131(3): p. 525-540. 22. Schnebel, B. E., Simmons, J. W., Chowning, J., et al. «A digitizing technique for the study of movement of intradiscal dye in response to flexion and extension of the lumbar spine». Spine 1988, 13(2): p. 309-312. 23. Beattie, P. F., Brooks, W. M., Rothstein, J. M., et al. «Effect of lordosis on the position of the nu- CAPÍTULO 6 / PROTOCOLOS PARA EL EJERCICIO (Y DIAGNÓSTICO) cleus pulposus in supine subjects». Spine 1994, 19(18): p. 2096-2102. 24. Kopp, J. R., Alexander, A. H., Turocy, R. H., et al. «The use of lumbar extension in the evaluation and treatment of patients with acute herniated nucleus pulposus-a preliminary report». Clin Orthop Rel Res 1986, 202: p. 211-218. 25. Donelson, R., Grant, W., Kamps, C., et al. «Pain response to sagittal end-range spinal motion. A prospective, randomized, multicentered trial». Spine 1991, 16(6S): p. S206-S212. 26. Donelson, R., Aprill, C., Medcalf, R., et al. «A prospective study of centralization of lumbar and referred pain. A predictor of symptomatic discs and annular competence». Spine 1997, 22(10): p. 1115-1122. 27. San Francisco Spine Institute, Workbook Dynamic Lumbar Stabilization Program. Daly City, CA, 1989. p. 28. 28. Panjabi, M. M. «The stabilizing system of the spine, part I. Function, dysfunction, adaptation, and enhancement». J Spinal Disord 1992, 5(4): p. 383389. 29. Dupuis, P. R., Yong-Tiing, K., Cassidy, J. D., et al. «Radiologic diagnosis of degenerative lumbar spine instability». Spine 1985, 10: p. 262-276. 30. Gertzbein, S. D., Seligman, J., Holtby, R., et al. «Centrode patterns and segmental instability in degenerative disc disease». Spine 1985, 10: p. 257-261. 31. Pope, M. H. y M. M. Panjabi. «Biomechanical definitions of instability». 1985, 10: p. 255-256. 32. Panjabi, M. «The stabilising system of the spine, part II. Neutral zone and stability hypothesis». J Spinal Disord 1992, 5: p. 390-397. 33. Yong-Hing, K. y W. H. Kirkaldy-Willis. «The pathophysiology of degenerative disease of the lumbar spine». Orthop Clin North Am 1983, 14(3): p. 491-504. 34. Saal, J. A. «The new back school. Prescription: stabilization training part II». Occup Med 1992, 7(1): p. 33-42. 35. Twomey, L. T. y J. R. Taylor. «Sagittal movements of the human lumbar vertebral column: a quantitative study of the role of the posterior vertebral elements». Phys Med Rehabil 1983, 64: p. 322-325. 36. Oliver, M. J., Lynn, J. W., Lynn, J. M. «An interpretation of the McKenzie approach to low back 155 pain». En: Physical Therapy of the Low Back. L. T. Twomey, J. R. Taylor, editors. 1986, Edimburgo: Churchill Livingstone. p. 225-251. 37. Bogduk, N. y L. T. Twomey. Clinical Anatomy of the Lumbar Spine. 1987, Edimburgo: Churchill Livingstone. p. 166. 38. Solmonow, M., Zhou, B., Harris, M., et al. «The ligamento-muscular stabilizing system of the spine». Spine 1998, 23(23): p. 2552-2562. 39. Gardner-Morse, M., Stokes, I. A. F., Lauble, J. P. «Role of the muscles in lumbar spine stability in maximum extension efforts». J Orthop Bes 1995, 13: p. 802-808. 40. Cholewicki, J. y S. McGill. «Mechanical stability of the in vivo lumbar spine: implications for injury and chronic low back pain». Clin Biomech 1996, 11: p. 1-15. 41. Cholewicki, J., Panjabi, M., Khachatryan, A. «Stabilizing function of trunk flexor-extensor muscles around a neutral spine posture». Spine 1997, 22: p. 2207-2212. 42. Quint, U., Wilke, H. J., Shiraz-Adl, A., et al. «Importance of the intersegmental trunk muscles for the stability of the lumbar spine–a biomechanical study in vitro». Spine 1998, 23(18): p. 1937-1945. 43. O’Sullivan, P. B., Twomey, L., Allison, G. T. «Dynamic stabilization of the lumbar spine». Crit Rev Phys Rehabil Med 1997, 9(3/4): p. 315-330. 44. Bergmark, A. «Stability of the lumbar spine. A study in mechanical engineering». Acta Orthop Scand 1959, 230(suppl): p. 20-24. 45. Richardson, C., Jull, G., Hodges, P., et al. Therapeutic Exercise for Spinal Stabilization in Low Back Pain-Scientific Basis and Clinical Approach. 1999, Londres: Churchill Livingstone. p. 191. 46. Panjabi, M., Abumi, K., Duranceau, J., et al. «Spinal stability and intersegmental muscle forces. A biomechanical model». Spine 1959, 14: p. 194200. 47. Crisco, J. J. y M. M. Panjabi. «The intersegmental and multisegmental muscles of the spine: a biomechanical model comparing lateral stabilising potential». Spine 1991, 7: p. 793-799. 48. Wilke, H. J., Wolf, S., Claes, L. E., et al. «Stability increase of the lumbar spine with different muscle groups. A biomechanical in vitro study». Spine 1995, 20: p. 192-198. 156 PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO PARA LA ESPALDA • PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO 49. Hodges, P. W. y C. A. Richardson. «Inefficient muscular stabilisation of the lumbar spine associated with low back pain: a motor control evaluation of transversus abdominis». Spine 1996, 21: p. 2640-2650. 50. O’Sullivan, P. B., Twomey, L. T., Allison, G. T. «Evaluation of specific stabilizing exercise in the treatment of chronic low back pain with radiolo- gic diagnosis of spondylolysis or spondylolisthesis». Spine 1997, 22(24): p. 2959-2967. 51. Richardson, C. A. y G. A. Jull. «Muscle controlpain control. What exercises would you prescribe?» Manual Ther 1995, 1: p. 2-10. 52. Boyling, J. D. y N. Palasanga. Grieve’s Modern Manual Therapy. The Vertebral Column, 2nd ed. 1994, Edimburgo: Churchill Livingstone. CAPÍTULO 7 LAS TÉCNICAS DE FELDENKRAIS Y ALEXANDER INTRODUCCIÓN, 158 TÉCNICA DE FELDENKRAIS, 158 El origen de la técnica de Feldenkrais, 158 Conciencia por el movimiento, 159 Integración funcional, 159 Aplicación clínica de la técnica de Feldenkrais a la lumbalgia crónica, 159 Reloj pélvico, 159 Aspectos conceptuales de la técnica de Feldenkrais, 161 Estudio de casos del empleo de Feldenkrais, 161 Investigación sobre la técnica de Feldenkrais, 162 Ventajas de la técnica de Feldenkrais, 163 Jeanne Nelson TÉCNICA DE ALEXANDER, 163 El principio de Alexander, 163 Uso de la técnica de Alexander, 164 Investigación sobre la técnica de Alexander y la lumbalgia, 165 Uso de la técnica de Alexander en pacientes con lumbalgia, 165 RESUMEN DE LAS TÉCNICAS DE FELDENKRAIS Y ALEXANDER, 166 BIBLIOGRAFÍA, 166 157 158 PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO PARA LA ESPALDA • PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO INTRODUCCIÓN El empleo combinado que las técnicas de Feldenkrais y Alexander han recibido para pacientes con lumbalgia tal vez sería sólo un bip en la pantalla si se compara con el amplio uso que han recibido el método de McKenzie y las técnicas de estabilización lumbar descritas en el capítulo 6. Además, ambas técnicas se desarrollaron para otras afecciones distintas de la lumbalgia. Sin embargo, el interés de la técnica de Feldenkrais es por el desarrollo del control muscular; aprender a usar los músculos del tronco para controlar la posición de la pelvis puede ser muy valioso para algunos pacientes de espalda. En el entrenamiento de estabilización, a menudo deben aprenderse nuevos engramas sensitivos mientras el paciente trata de reducir el movimiento en el segmento móvil afectado; la técnica de Feldenkrais puede ser un accesorio muy valioso para los pacientes que quizás tengan menos coordinación. La técnica de Alexander considera las posturas como uno de sus preceptos fundamentales; se la ha llamado el «abuelo» de los tratamientos somáticos (1). El papel de la postura y su relación con la lumbalgia se ha subrayado en los capítulos 1 y 6. TÉCNICA DE FELDENKRAIS (2) La técnica de Feldenkrais, desarrollada por Moshe Feldenkrais para rehabilitar su propia rodilla, ha ampliado su aplicación para abarcar todos los aspectos de la movilidad y muchas disfunciones de personas de toda edad. La técnica consiste en una progresión de actividades exploratorias basadas en el desarrollo de movimientos y actividades funcionales; también comprende exploraciones de las articulaciones, músculos y las relaciones posturales. El énfasis se pone en el modo en que se mueven. Aunque el interés primario de la obra de Feldenkrais no es mejorar la fuerza y flexibilidad, a menudo estas mejoras son producto de la ejercitación. Feldenkrais llamó a sus ejercicios lecciones para subrayar el papel de los pacientes como estudiantes que aprenden cómo se mueven, además de aprender nuevas opciones para realizar los mismos movimientos. Cuando estas personas aprenden una forma más sencilla de realizar un movimiento, suelen incorporar ese patrón más fácil y descartan el antiguo patrón disfuncional, aunque hayan usado ese patrón durante años (1). Como fisioterapeuta, he trabajado 15 años con personas con lumbalgia crónica. Tratar a estos pacientes es muy gratificante cuando termina rompiéndose el ciclo del dolor, pero con demasiada frecuencia sólo se logra una mejora nominal o parcial tras semanas de tratamiento. Se ha calculado que el 90% de las personas con lumbalgia aguda mejora en el primer mes con independencia del tratamiento que hayan recibido (3). Las personas que no mejoran constituyen un reto no sólo para la comunidad médica que los trata, sino también para las personas que sufren por su discapacidad funcional. En personas con lumbalgia crónica, la movilidad fluida del tronco integrada con las extremidades suele reducirse o desaparecer por la «rigidez refleja de la musculatura abdominal». Aunque fortalecer la musculatura clave como la del tronco y la articulación coxofemoral confiere al paciente más apoyo en el área lumbopélvica, la rigidez del torso sigue reflejándose en la forma de moverse. Incluso la bipedestación estática posee una cualidad rígida como si todo se tuviera que venir abajo si esa persona se relajara. Además, los síntomas originales del paciente de dolor, malestar y molestias pueden persistir. ¿Por qué persisten estos síntomas a pesar de las mejoras mensurables en la fuerza? Una teoría es que las personas con lumbalgia crónica han eliminado a lo largo del tiempo muchas de sus opciones de movilidad y posturas del tronco en su intento de suprimir el dolor. Por desgracia, las acciones o posturas indoloras (o menos dolorosas) no son necesariamente las más ventajosas biomecánicamente y tal vez deriven en degeneración u otra disfunción en alguna parte del cuerpo. Un método para tratar esta disfunción es mediante el empleo del método de Feldenkrais; puede ayudar al paciente a aprender los movimientos prescritos (1). El origen de la técnica de Feldenkrais (2) La recidiva de una antigua lesión de fútbol inspiró al médico Feldenkrais a seguir una nueva dirección que terminó culminando en el desarrollo de la técnica que lleva su nombre. Cuando experimentaba la exacerbación de una antigua lesión en su rodilla, Feldenkrais CAPÍTULO 7 / LAS TÉCNICAS DE FELDENKRAIS Y ALEXANDER se negó a operarse y optó por hacer reposo en cama. La rodilla no mejoró y la medicina tradicional no le dio ninguna otra solución; esto llevó a Feldenkrais a tratar de conocer y controlar mejor la mecánica de su cuerpo. Sus años de estudio, combinados con sus conocimientos de judo, trajeron la curación. Tras superar su propio problema, aplicó sus principios al trabajo total del cuerpo y terminó desarrollando el método de Feldenkrais. El método de Feldenkrais consta de dos partes: conciencia por el movimiento e integración funcional. De ellas hablaremos en los apartados siguientes. Conciencia a través del movimiento La conciencia a través del movimiento (CTM) consiste en que el practicante dirija verbalmente a una persona durante una progresión de movimientos pensados para mejorar su percepción del movimiento. El método de entrenamiento potenciará, conferirá autocontrol sobre la conciencia del cuerpo (2); la CTM es más una práctica de aprendizaje en que una pauta es detener la «lección» si sobreviene la fatiga mental. El método procede como si las personas con disfunciones hubieran recibido un «manual» en blanco para su cuerpo, y se les pidiera que lo rellenaran con sus observaciones sobre las complicaciones de estos movimientos (es decir, mediante la conciencia). Es lo mismo que el manual de conducción de un coche que describa con gran detalle el cableado eléctrico del coche. El método es sobre todo educativo y experimental; es un proceso y no un camino hacia una meta (4). Integración funcional La integración funcional (IF) comprende la aplicación de las manos sobre el cuerpo y se diferencia de la CTM en que es una instrucción subconsciente y puramente manual. Feldenkrais estudió la técnica de Alexander cuya influencia se aprecia durante el empleo de la IF. El observador casual que mire el método de la IF será testigo de una manipulación ligera y lenta sobre distintos puntos del cuerpo del paciente, en parte directamente sobre el área de la disfunción y en parte en otras mucho más remotas. Si la IF tiene 159 éxito, de inmediato se apreciarán cambios en la respiración, la postura, la capacidad de movimiento y otras características. Feldenkrais dejaba a menudo a su audiencia con la boca abierta cuando eran testigos de la gran mejoría funcional tras la aplicación de unos pocos minutos de IF. Aplicación clínica de la técnica de Feldenkrais a la lumbalgia crónica La técnica de Feldenkrais confiere una dimensión adicional a la rehabilitación de personas con lumbalgia crónica. A medida que la cronicidad se va integrando, lo mismo sucede con los patrones de movimiento, muchos de los cuales integran todavía más el ciclo de cronicidad. Con todos los movimientos dolorosos del tronco, la reacción típica consiste en restringir aún más la movilidad del tronco. A veces se incorporan en el engranaje patrones motores anómalos porque son los únicos indoloros de que el paciente tiene conciencia. Estos patrones anormales suelen causar tensión (que es posible que produzca degeneración) en componentes cruciales del sistema musculoesquelético. A medida que ocurren más cambios degenerativos, los síntomas se agudizan y el ciclo se perpetúa. Reloj pélvico El reloj pélvico es un movimiento que suele enseñarse a los pacientes cuando se les pide que se tumben en decúbito supino, con las rodillas flexionadas y los pies sobre el suelo. Se pide al paciente que se imagine la esfera de un reloj situado justo por encima del abdomen, con las 12:00 apuntando a la nariz, las 6:00 apuntando a los pies, las 3:00 y las 9:00 a los lados derecho e izquierdo. El ombligo se sitúa aproximadamente en el centro del reloj. Se dan instrucciones verbales sin ninguna demostración física de las acciones requeridas. Se pide al paciente que mueva el ombligo hacia las 12:00 y luego hacia las otras 11 horas en torno a la esfera del reloj. Dicho de otro modo, mover la pelvis hacia las 12:00 significa mover el ombligo hacia la nariz, mover la pelvis hacia las 6:00 significa mover el ombligo hacia los pies, etc. Una vez que el paciente domina el movimiento 160 PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO PARA LA ESPALDA • PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO del ombligo hacia todas las horas del reloj, se le pide que haga variaciones del reloj básico, como ir dextrógira y levógira, cambiar el diámetro del reloj y moverse en diagonal por el reloj (de las 12:00 a las 6:00, de la 1:00 a las 7:00, y de las 2:00 a las 8:00). Para agudizar la conciencia, a menudo se pide a los pacientes que comparen la simetría de los lados derecho e izquierdo del reloj, de las mitades superior e inferior, y otras dualidades. Por ejemplo, tras pedir al paciente que imagine los músculos que causan el movimiento hacia las 12:00, se le plantean preguntas teóricas como las siguientes para conseguir una conciencia más completa: • ¿Trabajan por igual los músculos de los lados derecho e izquierdo o un lado inicia o cesa el trabajo antes que el otro, o exhibe más fuerza que el otro? • ¿Hay músculos que se opongan a la acción? • ¿Se tensan músculos en otras partes del cuerpo que no colaboran a este movimiento? • ¿Qué hace la caja torácica? • ¿Es más fácil hacerlo durante la inhalación o durante la espiración? A los pacientes que se inician en la técnica de Feldenkrais con frecuencia se les recuerda que es el cómo se ejecutan los movimientos lo que interesa. Dicho de otro modo, el interés no es la distancia recorrida o la fuerza empleada excepto en el contexto de cómo esos aspectos afectan a la facilidad del movimiento. La cuestión retórica general que debe contestarse es cómo facilitar un movimiento particular. Los pacientes también evalúan la comparación antes y después del «ejercicio» en relación con la postura. Antes de flexionar las rodillas para iniciar el reloj pélvico, se pide a los pacientes que observen cómo descansa el cuerpo sobre la colchoneta. ¿Qué partes del cuerpo están en contacto con la colchoneta? Se les pide que se imaginen la altura y longitud de su lordosis lumbar. ¿Descansan por igual las nalgas derecha e izquierda en la colchoneta? La técnica es muy flexible porque el fisioterapeuta puede identificar fácilmente áreas críticas y hacer que el paciente sea especialmente consciente de ellas. Una vez ejecutado el «ejercicio», los pacientes vuelven a la posición inicial para reevaluar la postura en decúbito supino, y reparan en cualquier cam- bio. Los pacientes pueden a continuación «poner a prueba» estos cambios adoptando una postura erguida y caminando alrededor lentamente para comparar los efectos de la gravedad. Algunos pacientes se muestran contentos de ver que las actividades en bipedestación parecen ahora más fáciles, y algunos refieren que es como si «anduviesen por el aire». A medida que los pacientes se familiarizan con la técnica de Feldenkrais, se inventan más variaciones de la lección o se aprenden lecciones para otras áreas. Una paciente con la que trabajé «expandió» la idea del reloj pélvico. Desplazó el reloj arriba y abajo a lo largo de la columna vertebral y luego hizo el «ejercicio del reloj» a múltiples niveles de la columna. También imaginó el reloj girando sobre el eje de la columna, sumando otra dirección a la lección. De esta forma, sus sentidos propioceptivo/cinestésico inundaron la corteza con una enorme cantidad de información sobre opciones para el movimiento de la columna. Refirió un alivio total del dolor postural crónico de cuello y espalda al darle el alta del tratamiento. Si el lector practicara el reloj pélvico, le sería evidente que exige la actividad de todos los músculos abdominales y lumbopélvicos, además de los músculos adyacentes. Algunos pacientes que acuden a la clínica con lumbalgia crónica presentan debilidad acusada y/o espasmos en estos músculos debido a la cirugía o a años de inactividad causada, al menos en parte, por el dolor. Quizá no puedan ejecutar un ejercicio de fortalecimiento como un abdominal carpado, o tal vez tengan incluso problemas para contraer músculos abdominales individuales. El reloj pélvico de Feldenkrais es ideal en este caso porque permite al paciente percibir los músculos deseados trabajando. Los pacientes que han sufrido lumbalgia crónica durante años a veces experimentan inmovilización crónica de la musculatura de esta área para protegerse de movimientos dolorosos. Si se limitan los movimientos u opciones de los pacientes, éstos no tienen otra elección que reproducir repetidamente el patrón de movimientos disfuncionales (5). La técnica de Feldenkrais es muy sutil hasta el punto de simplemente animar a los pacientes a visualizar movimientos en vez de ejecutarlos de inmediato. Esto les permite preparar los músculos «amedrentados» para el movimiento y hacer que gradualmente ejecuten el movimiento deseado. CAPÍTULO 7 / LAS TÉCNICAS DE FELDENKRAIS Y ALEXANDER Como los movimientos se practican lenta y armoniosamente, los pacientes se aperciben de que los movimientos iniciados siempre están bajo control; esto ayuda a disipar el miedo a nuevos movimientos. Aspectos conceptuales de la técnica de Feldenkrais La mayor parte del tratamiento de Feldenkrais se pone en práctica en el suelo para reducir los efectos de la gravedad e inducir un estado de relajación. A medida que se deshace la inmovilización disfuncional, los pacientes descubren opciones confortables que hacen desaparecer aún más el miedo y la inmovilidad que contribuyen a la perpetuación del síndrome doloroso. Y lo que es muy importante, los pacientes también se hacen responsables del tratamiento del dolor de espalda (4). Al disipar la tensión y distensión de los movimientos, el aprendizaje de los pacientes mejora significativamente. Los movimientos lentos permiten que más corteza motora de acción lenta aprenda una nueva integración de movimientos. Por el contrario, los movimientos rápidos evocan automáticamente formas previamente organizadas de movilidad y refuerzan los viejos hábitos. La facilidad del movimiento también mejora el aprendizaje porque es placentera (2). Las lecciones del Feldenkrais no sólo mejoran la percepción de la función de los músculos agonistas (como los músculos del abdomen, espalda y glúteos), sino también el control de la musculatura «menor» que es más profunda o adyacente al área de destino (el foco de la disfunción). Esto tiene relevancia evidente para la estabilización segmental expuesta en el capítulo 6. Por eso, mediante la técnica de Feldenkrais los pacientes aprenden no sólo cómo la función de los músculos agonistas está íntimamente relacionada, sino también cómo trabaja en equipo la distinta musculatura de los muslos, caderas y tronco. Plotke (6) definió los eslabones de todo el cuerpo como la capacidad para contraer con fuerza las extremidades superiores contra el pecho y estabilizar el tórax con la pelvis, con el fin de controlar la fuerza y potencia de las extremidades inferiores. Si la pelvis no está lo bastante estabilizada por la musculatura, no se produce la transferencia de potencia desde las 161 extremidades inferiores. El empleo del reloj pélvico permite a los pacientes agudizar su conciencia sobre la musculatura pélvica y la mejor forma de integrarla en el repertorio de movimientos. Mediante la técnica de Feldenkrais se brindan al sistema nervioso central muchas opciones para integrar un movimiento particular y muchos nuevos y distintos movimientos. Como hay muchas formas de ejecutar la misma función, explorar patrones alternativos de movimiento puede resaltar las diferencias de eficacia entre los patrones (7). Este aspecto de la técnica de Feldenkrais beneficia a los pacientes con lumbalgia crónica porque muchos limitan de forma extrema sus opciones de movimiento para controlar el dolor y/o la inestabilidad. Muchos pacientes con lumbalgia completan «con éxito» los programas de rehabilitación y endurecimiento de las tareas, aunque siguen «desconfiando» de su espalda. Las lecciones de Feldenkrais pueden completar este aprendizaje haciendo que los pacientes pasen a actividades progresivamente más complejas que les ayuden a controlar estos músculos y aumentar la confianza en sus espaldas y descartar los viejos patrones ineficaces de movimiento. El empleo de la técnica de Feldenkrais mejora la recuperación, que sólo se completa cuando el paciente recupera el equilibrio, coordinación y confianza en la ejecución de movimientos complejos. Estudio de casos del empleo de Feldenkrais Presentamos dos casos. Uno es del una anciana y el otro el de una adolescente; ambos son relevantes para entender la técnica de Feldenkrais. ESTUDIO DEL PRIMER CASO Ayudé a la rehabilitación de una mujer de 84 años después de que una serie de ataques de isquemia transitoria la dejaran con descoordinación y discinesia de un hemicuerpo. También refería agudización de la lumbalgia crónica. Sus posturas y movilidad eran típicas de su edad por el aumento de la postura cifótica, por «dejarse caer» al sentarse, y por la necesidad de varios balanceos para «darse impulso» y levantarse de la mesa. Estas dos funciones podrían por 162 PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO PARA LA ESPALDA • PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO sí solas haber sido las causas principales de la lumbalgia, sumándose los traumatismos en la columna con cada intento de transferencia de posición sentado/de pie. En principio se enseñó a la paciente el ejercicio de sentarse y la rotación de Feldenkrais, consistente en una serie progresiva de movimientos de rotación del tronco. Feldenkrais pensaba que la rotación del tronco es uno de los primeros movimientos que se pierden con la edad (2). También estaba con frecuencia limitado en pacientes con lumbalgia crónica. Esta lección se amplió para enseñar a la paciente a levantarse de la silla en un patrón diagonal. Se le dieron unas direcciones básicas sobre cómo desplazar el peso de una cadera a la otra, anteroflexión del tronco y rotación del tronco; fue responsabilidad de la paciente aprender a sincronizar el patrón de reclutamiento de los músculos que fuera más fácil. Se enseñó a la paciente a poner en orden los pasos básicos para levantarse de la sedestación. También aprendió a integrar este orden en un único patrón para pasar de sedestación a bipedestación con un gasto mínimo de energía y sin dolor. La paciente hizo varios intentos; los intentos exitosos fueron evidentes porque la paciente se mostró encantada y sorprendida por lo fácil que resultaba levantarse cuando todo «se ajustaba bien». También dejó de pensar en que «no es posible enseñar trucos nuevos a un perro viejo». Una vez que supo lo fácil que era levantarse, aprendió en seguida el orden contrario de movimientos para sentarse fácilmente sin «dejarse caer». Durante los siguientes días, no sólo mejoró la lumbalgia crónica, sino que también empezó a enderezarse su postura cifótica. ESTUDIO DEL SEGUNDO CASO Se enseñaron ejercicios de estabilización de la espalda a una chica de 14 años con diagnóstico de espondilolistesis grave en un intento por evitar la cirugía para fusionar la columna. La paciente tenía una lumbalgia importante y recibía clases particulares en casa porque no toleraba estar sentada en la escuela. Los intentos por enseñarle ejercicios de estabilización no tuvieron éxito inicial por la aparente pérdida total de propiocepción en la columna lumbar. Funcional- mente, la paciente estaba en una postura continua de hiperextensión, aunque podía moverse pasivamente e invertir por completo la lordosis lumbar. Darse cuenta de la postura de la columna lumbar es un requisito básico para realizar los ejercicios de estabilización. Algunos de estos ejercicios pueden obligar a que la columna adopte lordosis, mientras que otros la reducen. Es crucial que el paciente controle la columna lumbar y mantenga una posición neutra de la columna mientras practica los ejercicios de estabilización. Como esta chica de 14 años era incapaz de controlar lo bastante la columna como para enseñarle los ejercicios de estabilización, se le dieron lecciones sobre el reloj pélvico de Feldenkrais. Al principio, fueron de muy difícil ejecución para la paciente por haber estado tanto tiempo bloqueada en hiperextensión. Necesitaba continuamente retroalimentación verbal de su madre o del terapeuta para que la columna lumbar adoptara una postura correcta. Diversas variaciones del reloj pélvico en combinación con retroalimentación verbal terminaron restableciendo su propiocepción hasta el punto de que pudo realizar algunos ejercicios básicos de estabilización. Sin embargo, toda nueva posición (sentado, de pie, inclinado, etc.) hacía que la paciente recayera en el viejo hábito de la hiperextensión. Fueron necesarias lecciones de Feldenkrais para cambiar la postura y que aprendiera a buscar una postura neutra de la columna antes de reforzarla con ejercicios de estabilización en esa postura. La última vez que acudió a la consulta, esta adolescente no presentaba dolor y podía tolerar un día entero sentada en la escuela; además, practicaba los ejercicios de estabilización con mínima retroalimentación verbal de su madre. Creo que la técnica de Feldenkrais fue la clave que desbloqueó la hiperlordosis de esta paciente y permitió el aprendizaje de la estabilización, lo cual le evitó la cirugía programada de fusión vertebral. Investigación sobre la técnica de Feldenkrais Ruth y Kegerreis (8) examinaron a personas sanas para determinar si las lecciones de CTM mejorarían el grado de movilidad del cuello en flexión y si estas CAPÍTULO 7 / LAS TÉCNICAS DE FELDENKRAIS Y ALEXANDER 163 personas mostrarían un menor nivel de esfuerzo percibido en el postest. Aunque el análisis de los datos respaldó ambas hipótesis, los autores concluyeron en la necesidad de nuevos estudios sobre los métodos de Feldenkrais en el tratamiento de pacientes. Lake (4), un médico australiano experto en el método de Feldenkrais, citó seis estudios de casos que ejemplificaban el tratamiento satisfactorio de la lumbalgia crónica y aguda con el método de Feldenkrais. Ninguno de los pacientes había respondido a distintos métodos tradicionales (incluida la fisioterapia) y alternativos. Los pacientes tenían entre 26 y 60 años, con distintos diagnósticos como ciática, escoliosis, enfermedad discal degenerativa, espondilolistesis y fusión postoperatoria. Los síntomas duraban un mínimo de 3 meses hasta un máximo de 7 años. Todos respondieron favorablemente al método de Feldenkrais. guió tratar con éxito su «desgracia» tras un amplio autorreconocimiento y mediante ensayo-error. Esto le llevó a desarrollar su teoría de que «el uso afecta al funcionamiento». Se congratuló de que su voz mejorara espectacularmente, como también su respiración, posturas y calidad general del movimiento a medida que fue «afinando» su técnica. Estas mejoras fueron en apariencia tan significativas que la gente empezó a pedirle ayuda para problemas parecidos. Al principio, desarrolló y refinó su técnica mediante su aplicación a personas del teatro, entre las que todavía sigue gozando de amplio uso. Alexander trabajó con gente famosa como George Bernard Shaw, Aldous Huxley y John Dewey y contó con el apoyo de la comunidad médica. También se ha documentado que los principios mejoran las destrezas en el trabajo, el deporte y las actividades de ocio en personas que no se dedican al teatro (11, 12). Ventajas de la técnica de Feldenkrais El principio de Alexander El método de Feldenkrais puede aplicarse a distintos aspectos de la lumbalgia crónica: En su libro Man’s Supreme Inheritance (9), Alexander afirmó: • Fácil de aplicar (no se necesita equipamiento). • Los pacientes controlan el movimiento, sea imaginándoselo o realizando un movimiento en toda su amplitud y/o complejidad. • La naturaleza exploratoria de las lecciones permite el aprendizaje y la motivación. • Es una técnica flexible que invita a adoptar adaptaciones únicas y al desarrollo de lecciones individualizadas. • Es un proceso más que una filosofía orientada a un fin; potencialmente, puede mejorar de por vida la movilidad. • Permite movimientos, necesidad primaria para los pacientes con lumbalgia crónica. El control consciente es esencial para el progreso satisfactorio del hombre en la civilización, y el uso correctamente encaminado de este control nos permite permanecer de pie o sentados, caminar, respirar, digerir y, de hecho, vivir con el mínimo gasto posible de energía vital. Esto nos asegura el máximo nivel de resistencia a las enfermedades. Cuando se alcance el estadio deseable de nuestra evolución, dejará de oírse la angustia del deterioro físico (p. 107). TÉCNICA DE ALEXANDER (9, 10) La técnica de Alexander fue desarrollada por el actor australiano Frederick Matthias Alexander (18691955), que experimentó una pérdida progresiva de voz en el escenario. Incapaz de lograr alivio con ayuda médica, foniatras y compañeros actores, consi- Barlow, un profesor de la técnica de Alexander, definió el principio de Alexander del modo siguiente (13): «Existen unas formas de usar el cuerpo que son mejores que otras; cuando se rechazan las formas mejores, el funcionamiento comienza a resentirse en algunos aspectos importantes; resulta útil valorar a otras personas por la forma en que hacen uso de sí mismas» (p. 4). En resumidas cuentas, el uso afecta a la función. «Uso» es la forma en que utilizamos el cuerpo durante las actividades diarias. Es dinámico y estático. Según Barlow, desarrollamos tantos hábitos dañinos al llegar a los 18 años, que sólo el 5% de la población está libre de carencias posturales y musculares (13). 164 PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO PARA LA ESPALDA • PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO Alexander presentó la noción del «control primario» como «cierto uso de la cabeza en relación con el cuello y del cuello en relación con el torso […] constituían un “control primario” del mecanismo en conjunto» (13, p. 6). Alexander pensaba que el cuello es donde empieza la mayoría de las disfunciones mecánicas; por tanto, la corrección debe iniciarse por el cuello para corregir cualquier otro patrón de movimientos disfuncionales. Señaló, por ejemplo, al intentar pasar de sedestación a bipedestación, que existe una tendencia a mover la cabeza hacia atrás y a acortar y endurecer el cuello. Se trata de un patrón difícil de cambiar incluso cuando sus estudiantes eran conscientes de lo erróneo del patrón. En esta área no sólo afecta a la función, sino que su uso puede alterar el físico. Por ejemplo, Alexander creía que la joroba de viuda estaba causada por este uso incorrecto; además, pudo corregir los problemas de algunas personas modificando la postura del cuello (13). Alexander creía que la deformidad postural consistente en una excesiva lordosis era consecuencia de la joroba de viuda y que sólo tras haberla corregido podía corregirse la lordosis lumbar (13). Una postura equilibrada es crítica para un funcionamiento ideal; esta idea no es exclusiva de las enseñanzas de Alexander. Presentó puntos muy específicos necesarios para una postura equilibrada, incluida la orientación superoanterior de las vértebras lumbares y cervicales (en vez de inferoanterior) para aliviar el exceso de tensión muscular. Esta orientación por sí sola aumenta la altura general 25 mm a 50 mm. Por lo general, trataba de abrir más que contraer las superficies articulares con sus correcciones posturales (13); tal vez como resultado, las personas sometidas a esta terapia solían sentirse más altas después de su aplicación. Además de las disfunciones posturales, Alexander creía que el dolor de espalda siempre se acompañaba y precedía de una utilización errónea. Halló una y otra vez los siguientes usos erróneos: (a) escoliosis dorsal con rotación de la columna lumbar; (b) una escápula elevada, señal de que el trabajo de sostén muscular de la espalda se está realizando en los hombros en vez de en la zona media de la espalda, y (c) un patrón respiratorio con una ligera lordosis de la columna lumbar mientras se inspira con la porción anterior del pecho y el abdomen (13). Uso de la técnica de Alexander La técnica se enseña en 15 o más sesiones, una cada vez, durante 30 a 60 minutos por sesión. Durante estas sesiones primero se enseña a los «estudiantes» el uso erróneo de sus cuerpos. Mediante ajustes manuales, aquéllos aprenden un nuevo empleo de los músculos para reemplazar los antiguos patrones y posturas dañinas de movimiento. Los músculos mal empleados derivan con suavidad a patrones más eficaces mediante ajustes manuales al tiempo que se mantienen correctas relaciones entre la cabeza, cuello y torso (10). Al mismo tiempo, el estudiante tiene que proyectar una secuencia de pensamientos que se coordine con las correcciones manuales del instructor (13). Estos ajustes no son una forma de manipulación, sino un método para aprender a prevenir malos hábitos de movimientos y posturas, y reemplazarlos por otros patrones nuevos y más eficaces. No es una forma de hipnosis porque precisa atención consciente para aprender los nuevos patrones; deben aplicarse los nuevos patrones a actividades funcionales como pasar de sedestación a bipedestación. No es un tipo de terapia de relajación porque el estudiante con frecuencia debe activar músculos antes infrautilizados en nuevos patrones de movimiento (13). El objetivo de las lecciones es favorecer el autoconocimiento y mejorar la conciencia y el control sobre el cuerpo; las lecciones no son ejercicios para ponerse en forma (10). Con frecuencia, se enseñan las lecciones en decúbito supino para eliminar la tracción de la gravedad sobre la musculatura postural; esto permite centrarse en la interacción de los grupos de músculos durante los movimientos y posturas. El profesor puede pedir al estudiante que se diga: «el cuello relajado, la cabeza hacia delante; eleva y ensancha la espalda; separa las rodillas de las caderas, relaja las caderas, relaja los hombros y ensánchalos» con el fin de recuperar la posición neutra en reposo a partir de la cual se producen todos los movimientos (13, p. 177). Se advierte al estudiante de que piense, no realice, las órdenes. Alexander creía que si la persona trata de ejecutar estas órdenes, desencadena automáticamente una «serie» preparatoria en la musculatura mencionada, lo cual invalida el propósito de cambiar los malos hábitos de movimiento. Este método potencia la propiocepción, razón por la cual muchos CAPÍTULO 7 / LAS TÉCNICAS DE FELDENKRAIS Y ALEXANDER estudiantes refieren una sensación de ligereza en el cuerpo (13), mejora de la flexibilidad y facilidad de movimientos. La calidad del movimiento mejora y las actividades se vuelven más fluidas, sin distensiones ni reflejos musculares. Específicamente, refirieron libertad en la acción de los ojos, menos tensión en las mandíbulas y garganta, y respiración más profunda (10). Alexander se centró en áreas particulares durante las correcciones. Una fue el cuello, que él pensaba era la piedra angular de la mejoría, como se dijo antes. La respiración era otra área crítica. Creía que muchas dificultades procedían de la tendencia a mantener la porción superior del pecho y la musculatura abdominal demasiado tensas durante la respiración. Idealmente, la respiración es una actividad de la espalda; de hecho, durante la espiración debe apreciarse una liberación en el área superior del pecho (13). Alexander (10) intentó que un estudiante se apercibiera de que la respiración conlleva un movimiento concreto y que este movimiento refuerza la respiración. Mostró su rechazo a la «postura militar» por sus efectos negativos sobre la respiración. Además, Alexander (9) afirmaba que (a) sacar pecho podía derivar en enfisema, (b) el aumento de la lordosis lumbar podía causar dolor de espalda y (c) la rigidez del cuello y el tórax podía causar problemas cardíacos, varices, asma, bronquitis y fiebre del heno. Además, creía que los patrones respiratorios erróneos causaban desplazamiento caudal del diafragma, lo cual desplaza el centro de gravedad con un aumento compensatorio de la lordosis de la región lumbar. Austin y Ausubel (14) hallaron una estrecha correlación entre el aprendizaje de la técnica de Alexander y mejoras de la fuerza de la musculatura respiratoria; afirmaron que esta mejoría era producto de (a) un aumento de la fuerza y resistencia de los músculos abdominales, (b) una reducción de la tensión en reposo de los músculos de la pared torácica y (c) una mejora de la coordinación de los músculos respiratorios. Investigación sobre la técnica de Alexander y la lumbalgia La literatura suele afirmar que las posturas incorrectas mantienen una relación causal con la lumbalgia; 165 además, a veces se subraya la colocación muy precisa de ciertas áreas del cuerpo respecto a áreas adyacentes. Alexander creía que la bipedestación con los pies en 45 grados entre sí era crítica para tener la base perfecta de apoyo; sin embargo, no creía que hubiera una postura correcta para todo el mundo. En vez de eso, trató de ayudar a los estudiantes a conseguir la postura más correcta mecánicamente, que difiere de una a otra persona. Alexander pensaba que la mayor parte del peso del cuerpo debería descansar sobre el retropié y que las caderas deberían situarse lo más anteriores posibles sin afectar al equilibrio. Una postura correcta en bipedestación debe permitir elongar y ensanchar la columna; Alexander (9) pensaba que sólo podía conseguirse dejando que el torso se moviera en cualquier dirección con la mínima cantidad de tensión inherente. Uso de la técnica de Alexander en pacientes con lumbalgia Al aplicar la técnica de Alexander a la lumbalgia, hay que recordar dos preceptos. Primero, la mayoría de la gente no tiene propiocepción ni control local adecuados del torso para seguir las instrucciones para levantarse. Segundo, la forma en que la gente usa o usa mal y repetidamente el cuerpo determina la tensión y el riesgo de lesión para la espalda. Muchos no son conscientes de su espalda hasta que una lesión o el dolor les obliga a prestarle atención. Los pacientes de espalda con frecuencia refieren que ni siquiera se habían dado cuenta de la espalda hasta la lesión. La técnica de Alexander no se centra en «fijar» el área dolorosa, sino en el funcionamiento global del cuerpo, prestando atención a los patrones erróneos de movimiento dondequiera que estén. Lo habitual es hallar patrones disfuncionales de movimiento en el cuello y porción superior del torso que causen una compensación o lesión en la región lumbar. Hasta que se corrija la disfunción en el área superior, según la teoría de Alexander, la disfunción lumbar nunca se corregirá por completo. Esto también se aplica si hubiera una rigidez más inferior. Para levantarse correctamente, un instructor de la técnica de Alexander debe asegurarse de que: • El cuello se mueve con libertad. 166 PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO PARA LA ESPALDA • PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO • Las extremidades inferiores se mueven sin generar tensión en la espalda. • La región lumbar se mueve con libertad. • La caja torácica se relaja para una respiración distendida. • Se libera toda la musculatura para que el esfuerzo ejercido en un movimiento concreto se extienda por todo el cuerpo en vez de concentrarse en una articulación concreta. • La columna mantiene su curvatura natural. • Se mantiene el estado elongado para maximizar los movimientos. • Áreas como los hombros tienen libertad de movimiento y no interfieren en el equilibrio. Debe entenderse que el uso correcto de la espalda exige algo más que sólo te digan y enseñen a usarla. Los estudiantes deben experimentar e incorporar estos patrones de movimiento a las actividades diarias para cuidar sus espaldas (11). RESUMEN DE LAS TÉCNICAS DE FELDENKRAIS Y ALEXANDER Las técnicas de Feldenkrais y Alexander pueden ajustarse a otros métodos en algunos pacientes, en particular en quienes carezcan de control muscular o una buena conciencia de su cuerpo. La técnica de Feldenkrais puede tener más utilidad en pacientes con lumbalgia que la técnica de Alexander, porque conlleva el aprendizaje de la conciencia sobre el cuerpo y el control de los músculos, aspectos valiosos para que los pacientes con problemas de espalda aprendan a estabilizar el tronco. No obstante, la técnica de Alexander puede ser un accesorio particularmente bueno para enseñar posturas correctas a algunos pacientes. Ambas técnicas son herramientas adicionales para el arsenal terapéutico de quienes atienden a pacientes con lumbalgia crónica. BIBLIOGRAFÍA 1. Miller, B. «Alternative somatic therapies». En: Conservative Care of Low Back Pain, A. H. White y R. Anderson, editors. 1991, Baltimore: Williams & Wilkins. p. 106-133. 2. Feldenkrais, M. Awareness Through Movement. 1977, Nueva York: Harper & Row. 3. Moffett, J. A. K., Chase, S. M., Portek, I., et al. «Controlled prospective study to evaluate the effectiveness of back school in relief of chronic low back pain». Spine 1986, 11: p. 120-122. 4. Lake, B. «Treatment by the application of Feldenkrais principles». Aust Fam Phys 1985, 11: p. 1175-1178. 5. Wildman, F. «Learning–the missing link in physical therapy (A radical view of the Feldenkrais method)». Phys Ther Forum 1988, 7: p. 1-6. 6. Plotke, R. J. «The power of the center». Phys Ther Forum 1994, 9: p. 1-5. 7. Orr, R. «The Feldenkrais method. On the importance and potency of small and slow movements». Phys Ther Forum 1990, 9(1-5). 8. Ruth, S. y S. Kegerreis. «Facilitating cervical flexion using a Feldenkrais method ATM». J Orthop Sports Phys Ther 1992, 16: p. 25-29. 9. Alexander, F. Man’s Supreme Inheritance. 1957, Londres: Re-Education Publications Limited. 10. Alexander, F. The Resurrection of the Body. 1969, Nueva York: Dell Publishing Co., Inc. 11. Hall, D. «Bad backs–uncovering the real problem». Lamp 1992, December-January: p. 24-28. 12. Maitland, J. y H. Goodliffe. «The Alexander technique». Nurs Times 1989, 85: p. 55-57. 13. Barlow, W. The Alexander Tecnnique. 1973, Nueva York: Alfred A. Knopf. 14. Austin, J. H. y P. Ausubel. «Enhanced respiratory muscular function in normal adults after lessons in proprioceptive musculoskeletal education without exercises». Chest 1992, 102: p. 486-490. CAPÍTULO 8 PROTOCOLOS DE EJERCICIOS PARA LA LUMBALGIA INTRODUCCIÓN, 168 PROGRAMAS DE EJERCICIO PARA EL ESTADIO I: CENTRALIZACIÓN, 168 Detección del fenómeno de la centralización, 169 Programas de ejercicios de extensión, 170 Programas de ejercicios de flexión, 171 PROGRAMAS DE EJERCICIO PARA EL ESTADIO II: ESTABILIZACIÓN LUMBAR, 171 Músculo transverso del abdomen, 172 Músculos transversos espinosos y erector de la columna, 174 Músculo cuadrado lumbar, 175 Músculos oblicuos del abdomen, 176 Julie M. Fritz Gregory E. Hicks PROGRAMAS DE EJERCICIO PARA EL ESTADIO III: ESTABILIZACIÓN DINÁMICA, 176 Prescripción de ejercicios de estabilización, 178 PROGRAMAS DE EJERCICIO PARA EL ESTADIO III: EJERCICIO AERÓBICO, 178 RESUMEN, 179 BIBLIOGRAFÍA, 179 167 168 PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO PARA LA ESPALDA • PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO INTRODUCCIÓN La lumbalgia es un trastorno muy habitual en nuestra sociedad, con una tasa de prevalencia de por vida de hasta el 80% (1). Además, hasta el 20% de todas las lesiones relacionadas con el deporte afectan a la columna vertebral (2). La rehabilitación de personas con lumbalgia sigue siendo muy enigmática para la comunidad médica. Se han preconizado gran cantidad de métodos para la rehabilitación; sin embargo, se dice que para una persona dada la selección del método de tratamiento entre los muchos que hay adquiere las características de una lotería (3), lo cual deja muchas veces al especialista inseguro sobre la mejor línea de acción para la rehabilitación. En la actualidad existen pocas evidencias de la eficacia de un solo método de rehabilitación; sin embargo, se ha establecido un hecho con relativa certeza: el reposo en cama y la inactividad son perjudiciales para la recuperación de personas con lumbalgia (4). Se ha demostrado que el reposo en cama es ineficaz para pacientes con lumbalgia crónica o aguda, con o sin dolor en las piernas (5-6). La terapia con ejercicios activos es más eficaz que las formas pasivas de tratamiento como el calor o el frío, o el masaje para pacientes con lumbalgia crónica (7). Dada esta información, el médico siempre debe tratar de realizar el programa más activo posible para pacientes con lumbalgia. Deben evitarse la dependencia de tratamientos pasivos y restricciones prolongadas de las actividades. Está más que demostrado que el tratamiento activo es superior al pasivo para la rehabilitación de pacientes con lumbalgia; sin embargo, la elección de un programa específico de ejercicios para cada paciente requiere unos conocimientos clínicos más profundos. El médico debe evitar la tentación de adjudicar a los pacientes protocolos de ejercicios previos sin tener en cuenta la presentación exclusiva del paciente y los objetivos de la rehabilitación. El tipo de programa de ejercicios realizado depende en gran medida del estadio del paciente. El estadio comprende en qué grado es aguda la afección del paciente y es una consideración importante a la hora de establecer los objetivos del tratamiento y seleccionar ejercicios apropiados para cada uno. La agudeza no se basa estrictamente en la duración de los síntomas del paciente; también se basa en la gravedad del cuadro del paciente (8). A los pacientes con dificultades para realizar tareas básicas diarias como sentarse, ponerse de pie o caminar se les adjudica al grado I (agudo). Los pacientes en el estadio I tienden a tener mayores niveles de dolor y discapacidad, y los objetivos del tratamiento se centran en mitigar los síntomas y permitir a los pacientes pasar a los estadios posteriores de la terapia. Los pacientes que pueden realizar la mayoría de las tareas básicas diarias como levantar objetos, pasar el aspirador o actividades deportivas son adjudicados al estadio II (subagudo). Los pacientes en el estadio II por lo general presentan síntomas menos graves pero que tienden a durar más tiempo, lo cual posiblemente limite su capacidad para trabajar o realizar actividades recreativas. Los objetivos del tratamiento para pacientes en el estadio II se centran en mejorar la tolerancia al trabajo y las actividades recreativas. PROGRAMAS DE EJERCICIO PARA EL ESTADIO I: CENTRALIZACIÓN Los objetivos del tratamiento de los pacientes en el estadio I son reducir la gravedad de los síntomas para que aumente su nivel de actividad y avancen al estadio II. Un subgrupo de pacientes en el estadio I se beneficiará de programas de ejercicios específicos. Otras terapias eficaces para los pacientes en el estadio I son la movilización o manipulación de la columna lumbosacra, la tracción vertebral o el uso temporal de un corsé vertebral. La característica clínica importante de los pacientes en estadio I que probablemente se beneficien de un protocolo de ejercicios específicos es la presencia del fenómeno de la centralización. Dicho fenómeno ocurre cuando, durante el movimiento activo de la columna lumbar, los síntomas del paciente desaparecen o se desplazan de la periferia hacia la columna lumbar. La presencia del fenómeno de la centralización es un indicador pronóstico importante y una guía para prescribir el tratamiento con ejercicios. No todos los pacientes en el estadio I centralizan los síntomas durante los movimientos activos de la columna. Algunos estudios han descrito que aproximadamente el 40% de los pacientes muestra el fenómeno de la centralización durante la exploración (9, CAPÍTULO 8 / PROTOCOLOS DE EJERCICIOS PARA LUMBALGIAS 10). Los pacientes en estadio I que no centralicen los síntomas durante la exploración deberían ser tratados con otras técnicas como la tracción lumbar si existe dolor en las piernas pero no se centraliza con ningún movimiento. Los pacientes con una posible disfunción en las articulaciones interapofisarias no suelen mostrar centralización y con frecuencia responden mejor a la movilización o manipulación en el estadio I. Los pacientes con espondilolistesis o una posible inestabilidad segmental deberían proceder a los ejercicios de estabilización que se describirán más adelante en este capítulo. Si se observa el fenómeno de la centralización durante la exploración del paciente, el movimiento que la produzca se emplea como base para desarrollar un programa de ejercicios específicos. A continuación, describiremos los métodos de evaluación para detectar el fenómeno de la centralización, seguidos de los ejercicios rutinarios para los dos movimientos más corrientes que producen centralización: la extensión y flexión lumbares. Detección del fenómeno de la centralización El fenómeno de la centralización se detecta durante la evaluación del grado de movilidad activa de la columna (tabla 8-1). Se evalúa primero la movilidad con el paciente de pie. Antes de pedir al paciente que se mueva, es importante establecer los síntomas de referencia para juzgar si se ha producido la centralización. Luego, se pide al paciente que se incline lateralmente a izquierda y derecha, que extienda la espalda hacia atrás y flexione el tronco hacia delante. 169 Tras cada movimiento, se pregunta al paciente por el efecto del movimiento sobre los síntomas. Si los síntomas desaparecen o se desplazan centralmente, es que se ha producido centralización. Si los síntomas varían en intensidad pero no se centralizan, se considera que el paciente está estable. Si los síntomas se desplazan hacia la periferia, se considera que el paciente experimenta periferalización. Se registra todo movimiento que produzca centralización; este movimiento se empleará como base para el programa de ejercicios específicos del paciente. También se anota todo movimiento que cause periferalización; este movimiento se evitará en posteriores evaluaciones y durante el tratamiento. Los movimientos que se considera que no causan cambios se siguen examinando, para lo cual se cambia al paciente de postura, repitiendo la prueba de movilidad o manteniendo la posición final del grado de movilidad. También puede evaluarse la flexión y extensión vertebrales en sedestación, decúbito prono o posición cuadrúpeda y en la bipedestación. La posición cuadrúpeda es especialmente útil para la evaluación porque pueden evaluarse la flexión y extensión haciendo que el paciente se balancee adelante y atrás, y esta postura reduce las tensiones en carga sobre la columna (fig. 8-1). Las pruebas de movimiento en cualquier posición pueden ser repetidas de 5 a 10 Tabla 8-1. Definiciones para juzgar la prueba de movimientos activos Centralización Periferalización Estabilidad La parestesia o el dolor desaparecen o se desplazan de la periferia hacia la columna lumbar. La parestesia o el dolor se generan o desplazan distalmente de la columna lumbar hacia la periferia. El dolor puede aumentar o disminuir en su intensidad, pero no se desplaza centralmente o hacia la periferia. Figura 8-1. Movimientos activos de flexión y extensión lumbar en posición cuadrúpeda. Estos movimientos se emplean para la evaluación y tratamiento. 170 PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO PARA LA ESPALDA • PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO veces consecutivas o se pueden mantener durante 20 a 30 seg. Después de cada prueba se pregunta al paciente por el impacto del movimiento sobre los síntomas; luego, se sacan conclusiones (el dolor se centralizó, se periferalizó, se mantuvo estable). Los movimientos más habituales que centralizan los síntomas son la extensión y flexión. La extensión suele producir centralización en pacientes con signos y síntomas propios de hernias de discos lumbares. McKenzie propuso que la extensión vertebral «empuja» el núcleo pulposo en dirección anterior lejos de las raíces de los nervios espinosos y otras estructuras que causan dolor (11). Aunque la magnitud e importancia clínica del movimiento del núcleo durante la extensión sean controvertidas (12, 13), los pacientes que centralizan el dolor durante la extensión suelen responder favorablemente a los ejercicios de extensión. Los pacientes que centralizan el dolor durante la flexión tienden a ser un poco más mayores, con patologías degenerativas o estenosis en la columna. La estenosis vertebral causa un estrechamiento de los conductos vertebrales. Este estrechamiento se exacerba durante la extensión de la columna y se alivia durante la flexión vertebral (14). Por tanto, los pacientes con estenosis vertebral suelen centralizar el dolor con los movimientos de flexión y lo periferalizan con los movimientos de extensión. Los programas de tratamiento basados en ejercicios de flexión con frecuencia son útiles para estos pacientes. Programas de ejercicios de extensión El objetivo primario de la fase inicial del tratamiento es centralizar los síntomas del paciente de modo permanente y permitir la progresión al estadio II. Esto se consigue utilizando los movimientos de extensión que produjeron centralización durante la evaluación. Una postura que suele ser cómoda para el paciente y útil para empezar un programa de ejercicios de extensión es la posición cuadrúpeda. La extensión se produce cuando el paciente se balancea hacia delante sobre los brazos y vuelve a la posición inicial. Este suave balanceo se repite de 10 a 20 veces. El paciente no debe balancearse hacia atrás adoptando flexión durante este estadio del tratamiento. Otro ejercicio inicial que puede ser útil es que el paciente perma- Figura 8-2. Ejercicio en decúbito prono sobre los codos. nezca en decúbito prono. El decúbito prono favorece la extensión de la columna lumbar. El decúbito prono se mantiene de 30 segundos a unos pocos minutos. Con todos los ejercicios, la respuesta de los síntomas del paciente es la clave para determinar su eficacia. Se continúa con los ejercicios que ayudan a centralizar el dolor; se abandonan los que no lo hacen. Los ejercicios de extensión más avanzados pueden consistir en que el paciente se apoye en los codos en decúbito prono (fig. 8-2). Se mantiene esta postura de 15 a 30 segundos y se repite varias veces. Es importante que el paciente sea capaz de relajar la musculatura extensora en esta postura y mantener la pelvis en contacto con la superficie de apoyo. Apoyarse en los codos puede derivar en un ejercicio de tríceps en decúbito prono (fig. 8-3); en esta posición, el paciente extiende los codos para levantar la porción superior del cuerpo mientras la pelvis sigue en contacto con el suelo. Este ejercicio se repite de 10 a 20 veces dependiendo de la fuerza del tronco del paciente. Es importante reparar en que el ejercicio de tríceps en decúbito prono es un forma de extensión más agresiva y que precisa mucha más actividad de los músculos extensores de la columna (15). Tal vez no todos los pacientes toleren esta actividad muscular, sobre todo al inicio del tratamiento. La respuesta Figura 8-3. Ejercicio de tríceps en decúbito prono. CAPÍTULO 8 / PROTOCOLOS DE EJERCICIOS PARA LUMBALGIAS de los síntomas del paciente dictará si el ejercicio debe continuarse. Los movimientos que producen periferalización de los síntomas deben evitarse durante el estadio inicial del tratamiento. El movimiento que más preocupaciones causa suele ser la flexión lumbar. Deben evitarse los ejercicios de flexión lumbar que se describen en el apartado siguiente. Programas de ejercicios de flexión Los pacientes un poco más mayores con patologías degenerativas en la columna con frecuencia centralizan los síntomas durante los movimientos de flexión y, por tanto, es probable que se beneficien de los ejercicios de flexión durante el estadio I del tratamiento. En estos pacientes el movimiento de extensión lumbar suele causar una periferalización de los síntomas que debe evitarse al inicio del proceso de rehabilitación. Los ejercicios de flexión son los más fáciles de ejecutar en decúbito supino o posición cuadrúpeda. Los pacientes que precisan un programa de ejercicios de flexión con frecuencia descubren que el decúbito supino con caderas y rodillas flexionadas (es decir, la posición fetal) es muy cómodo para ejecutarlos. Desde esta posición, el paciente puede llevar una o ambas rodillas al pecho, aumentando la flexión de la columna lumbar (fig. 8-4). Esta postura puede mantenerse de 20 a 30 segundos y repetirse. Otro ejercicio sencillo de flexión en esta postura es una inclinación pélvica posterior. Se pide al paciente que aplane la espalda contra la superficie de apoyo, lo cual reduce la lordosis lumbar y aumenta la flexión lumbar. La inclinación Figura 8-4. Ejercicio de flexión de rodillas hasta el pecho en decúbito supino. 171 pélvica posterior se concibe como un ejercicio de flexión lumbar y no un ejercicio de fortalecimiento abdominal; este tema se ampliará en la siguiente sección. En posición cuadrúpeda el paciente puede pasar de una postura neutra hacia atrás sobre los talones para favorecer la flexión lumbar. Este movimiento puede repetirse con un suave movimiento de balanceo de la postura neutra a otra de flexión. Una vez que los síntomas de las extremidades inferiores del paciente se han centralizado en la región lumbar con los ejercicios de flexión o extensión, el programa de rehabilitación puede pasar al estadio II. Por lo general, no es necesario que el paciente siga realizando un programa amplio de ejercicios de flexión o extensión. Al contrario, el objetivo del tratamiento deriva a la centralización de los síntomas para que el paciente aumente el nivel de actividad y reduzca el nivel de discapacidad. Aspectos importantes durante el estadio II del proceso de rehabilitación son los ejercicios de estabilización de la columna lumbar y las actividades generales de preparación física aeróbica. Estos ejercicios se describen a continuación. PROGRAMAS DE EJERCICIO PARA EL ESTADIO II: ESTABILIZACIÓN LUMBAR La columna lumbar consta de componentes estáticos y dinámicos responsables de la estabilidad de la columna durante las actividades diarias. Los cuerpos de las vértebras, los discos intervertebrales, los ligamentos, articulaciones interapofisarias y las cápsulas articulares constituyen el componente estático de la columna. Los músculos y los tendones del tronco son el componente dinámico. Según estudios in vitro, la columna lumbar, sin la asistencia del componente dinámico, se comba bajo cargas compresivas inferiores a unos 90 N, mientras que la columna in vivo aguanta cargas de hasta 18.000 N (16). La capacidad de la columna in vivo para tolerar semejantes cargas es sobre todo atribuible a la capacidad de estabilización dinámica de la musculatura del tronco que sostiene la columna en todos los planos de movimiento. Los músculos del tronco sostienen la columna de forma parecida a los cabestrantes del mástil de un barco (17). Si uno de los músculos del tronco no funciona a un nivel óptimo, la capacidad de estabiliza- 172 PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO PARA LA ESPALDA • PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO ción de la columna queda comprometida. Todos los músculos asociados con el complejo lumbar desempeñan un papel específico en el proceso de estabilización dinámica para la ejecución de las actividades diarias. Estos músculos trabajan juntos de forma coordinada para lograr una estabilidad óptima de la columna. El propósito de esta sección es identificar la importancia de los músculos específicos necesarios para la estabilidad e identificar los mejores métodos para reforzar estos músculos específicos (tabla 8-2). Músculo transverso del abdomen Como se expuso en el capítulo 1, el músculo transverso del abdomen estabiliza la columna formando un corsé o cilindro rígido alrededor del componente estático de la columna. Los datos existentes han demostrado que se produce una respuesta de retroalimentación con la anteroflexión del tronco por lo que se refiere a la contracción del músculo transverso del abdomen y el movimiento de las extremidades (18, 19). Antes del movimiento de las extremidades supe- riores, el músculo transverso debe contraerse para estabilizar la columna como preparación para el movimiento. Sin embargo, en los pacientes con lumbalgia se difiere el inicio de la contracción del transverso del abdomen. Este dato sugiere que las personas con lumbalgia no presentan estabilidad óptima en la columna para actividades que precisen movimientos braquiales para levantar objetos o tirar de ellos. Con respecto a los ejercicios de estabilización vertebral, el mejor programa incorporará ejercicios que generen niveles elevados de actividad muscular y niveles bajos de estrés en el componente vertebral estático. Uno de los métodos más eficaces para reforzar el músculo transverso del abdomen, junto con los músculos oblicuos del abdomen, es la maniobra de hundir el abdomen (20). Esta maniobra se practica enseñando al paciente a llevar el ombligo hacia arriba y hacia la columna aplanando el estómago (fig. 8-5). El dominio de esta maniobra es importante porque sirve de base para la progresión a otros ejercicios. Muchos pacientes con dolor de espalda tienen problemas para realizar esta maniobra aparentemen- Tabla 8-2. Componentes del programa de ejercicios de estabilización lumbar GRUPO DE MÚSCULOS Transverso del abdomen Erector de la columna y transverso espinoso Cuadrado lumbar Oblicuos del abdomen PROGRESIÓN DEL EJERCICIO Hundir el abdomen ↓ Hundir el abdomen en posición fetal moviendo las piernas ↓ Hundir el abdomen en posición fetal haciendo el puente Elevación de un brazo o pierna en posición cuadrúpeda ↓ Elevación del brazo o pierna contralaterales en posición cuadrúpeda ↓ Elevaciones de tronco en decúbito prono Apoyo lateral en la horizontal (rodillas flexionadas) ↓ Apoyo lateral en la horizontal (rodillas extendidas) Apoyo lateral en la horizontal (rodillas flexionadas y extendidas) ↓ Flexiones de abdominales con rotación del tronco ↓ Elevaciones de las piernas colgando CAPÍTULO 8 / PROTOCOLOS DE EJERCICIOS PARA LUMBALGIAS Figura 8-5. Ejercicio de hundir el abdomen. El paciente emplea un sensor de la presión colocado bajo la columna lumbar para evitar una inclinación pélvica posterior. te sencilla. La clave de este ejercicio es aislar los abdominales profundos y evitar la sustitución por parte del músculo recto del abdomen. El siguiente método de instrucción incorpora a propósito la actividad del músculo recto en los estadios iniciales para asegurar la activación del músculo transverso del abdomen y que el paciente sea consciente de la actividad del músculo recto del abdomen. En una postura inicial en decúbito supino, se enseña al paciente a realizar una flexión máxima del cuello al tiempo que palpa la porción inferior del músculo recto del abdomen. Mientras flexiona el cuello, el paciente debe percibir cómo sobresale el recto del abdomen en sus dedos. Una vez que sucede esto, se enseña al paciente a meter el abdomen y tensarlo todo lo posible; esto provoca la contracción del músculo transverso del abdomen. Entonces, mientras se mantiene la contracción abdominal, el paciente baja la cabeza hasta la posición inicial. Una vez que el paciente es capaz de meter el abdomen de este modo, se elimina el componente de flexión del cuello y se centra en hundir el abdomen durante períodos progresivamente más largos. La palpación por parte del paciente de la contracción muscular justo medial a las espinas ilíacas anterosuperiores suele ofrecer una útil retroalimentación sobre la correcta ejecución del ejercicio. Hay varios patrones de sustitución que el paciente debe evitar mientras practica la maniobra de hundir el abdomen (20). Una de las estrategias más habituales es usar el recto del abdomen para realizar la inclinación pélvica; esto parece aplanar el estómago de la misma forma que cuando se hunde, pero también causa la flexión de la columna lumbar. Por esta razón, el paciente debe aprender mediante claves 173 verbales o táctiles a mantener la columna neutra durante la contracción. Otro patrón habitual de sustitución es que el paciente aguante la respiración; esto también confiere un aspecto plano al estómago. El remedio a este problema es que el paciente hable durante la ejecución de este ejercicio. También es útil pedir al paciente que cuente mientras aguanta la contracción para facilitar una respiración normal. En algunos pacientes, es más fácil aprender el procedimiento de hundir el estómago en posición cuadrúpeda porque resulta más difícil sustituir la acción del músculo recto del abdomen en esta posición. Al igual que con la postura en decúbito supino, es importante vigilar los signos de sustitución como la inclinación posterior de la pelvis. Otra ventaja de la posición cuadrúpeda es que el terapeuta puede aportar claves táctiles a través de la porción posterior de la columna para facilitar la dirección del hundimiento del estómago. Una vez que el paciente domina la maniobra de hundir el abdomen sin sustitución, pueden sumarse otras actividades más difíciles a este ejercicio inicial. Por ejemplo, en posición fetal, pueden incorporarse movimientos de piernas (la bicicleta o elevaciones de piernas) al tiempo que se mantiene el abdomen hundido (Figura 8-6). Practicar el puente mientras se mantiene el abdomen hundido es otro reto para los músculos transverso del abdomen y glúteo mayor (Figura 8-7). Es importante reparar en que la suma de otros retos a la maniobra de hundir el abdomen es útil sólo si se mantiene hundido constantemente. Sin una técnica correcta, estos otros componentes no serán útiles. Cuando la maniobra de hundir el abdomen se vuelve más natural, debe combinarse con otros aspectos del programa de estabilización, descritos en las secciones siguientes. Al final, hundir el abdomen se incorpora en posturas más funcionales Figura 8-6. Ejercicio de hundir el abdomen con movimientos repetitivos de las piernas. 174 PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO PARA LA ESPALDA • PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO Figura 8-7. Ejercicio de hundir el abdomen practicando el puente. Es importante evitar la hiperextensión de la columna lumbar durante este ejercicio. que supondrán un reto para el paciente en las actividades diarias. Por ejemplo, si el paciente refiere dolor en sedestación, el procedimiento de hundir el estómago se empleará en esta posición. Las opciones para hundir el abdomen no deben limitarse al ámbito clínico. El objetivo final de este ejercicio es aplicarlo a todas las actividades de la vida diaria. Músculos transversos espinosos y erector de la columna La musculatura extensora de la columna lumbar desempeña un papel importante en la estabilización de la columna y en aportar la fuerza necesaria para flexionar el tronco y levantar objetos. Como se expuso y mostró en el capítulo 1, la musculatura extensora lumbar puede dividirse en dos grupos. La mayoría de las fibras del erector de la columna abarcan la región lumbar y se insertan sólo en la columna dorsal y la pelvis; la porción extensora segmental se inserta en cada una de las vértebras lumbares. Las fibras del erector de la columna que abarcan la pelvis se activan para producir la fuerza extensora necesaria para los levantamientos; la porción extensora segmental y el transverso espinoso se ocupan más de la estabilización de los segmentos lumbares individuales. (El erector de la columna y el transverso espinoso pueden verse en la fig. 1-17.) Los transversos espinosos son músculos intrínsecos pequeños que ejercen de estabilizadores segmentales primarios de la columna en la región lumbar (21). Evidencias actuales demuestran la escasa resistencia del transverso espinoso, y las fibras segmentales del erector de la columna son un predictor de la mayor recidi- va de lumbalgia (22). Además, los transversos espinosos no recuperan automáticamente toda su fuerza y resistencia tras el primer episodio de lumbalgia a menos que se lleve a cabo una rehabilitación específica (23). Estos datos subrayan la necesidad de que los médicos centren su atención en la rehabilitación de la musculatura extensora, con especial dedicación a la recuperación de la resistencia de la musculatura segmental. Como se dijo en el capítulo 1 y al comienzo de este capítulo, los ejercicios más eficaces producirán niveles elevados de actividad muscular y niveles bajos de carga vertebral. El erector de la columna y el transverso espinoso se tensan con la máxima eficacia en los ejercicios de extensión; sin embargo, estos tipos de ejercicio también tienden a producir niveles elevados de compresión sobre la columna lumbar que tal vez no toleren todos los pacientes. La posición más segura para ejercitar estos músculos es la posición cuadrúpeda, porque reduce los efectos de la gravedad sobre la columna. Por ejemplo, tras asumir la posición cuadrúpeda, se pide al paciente que extienda una pierna y el brazo contralateral mientras mantiene hundido el abdomen (fig. 8-8). Elevar el brazo y la pierna contrarios (fig. 8-9) al mismo tiempo constituye el entrenamiento más eficaz del erector de la columna y el transverso es- Figura 8-8. Ejercicio de extensión de una pierna en posición cuadrúpeda. Figura 8-9. Ejercicio de extensión de una pierna y el brazo contralateral en posición cuadrúpeda. CAPÍTULO 8 / PROTOCOLOS DE EJERCICIOS PARA LUMBALGIAS pinoso, con niveles de actividad muscular en torno al 30% de su contracción voluntaria máxima (CVM), que es más que suficiente para reforzar estos grupos de músculos (24). Este ejercicio también produce niveles seguros de cargas compresivas lumbares. Si el médico percibe que el paciente necesita un enfoque más conservador respecto a las cargas sobre la columna, se recurre a la elevación de una pierna o un brazo en posición cuadrúpeda. Estos ejercicios producen fuerzas de compresión lumbar incluso menores y activan el 20% de la CVM del transverso espinoso. El paciente debe mantener hundido el abdomen para que la columna conserve una postura neutra, y evitar la flexión o extensión. Si se desea ejercitar más los extensores lumbares y el transverso espinoso, puede optarse por ejercicios de extensión en decúbito prono. En esta posición, se pide al paciente que levante el tronco y las piernas de la superficie de apoyo para que sólo la pelvis se mantenga en contacto. Como alternativa, el paciente puede estar en decúbito prono con las piernas fijas en la superficie. El paciente flexiona el tronco hacia delante y luego lo extiende contra la acción de la gravedad para volver a la posición inicial. Estos ejercicios producen niveles elevados de actividad en el erector de la columna y el transverso espinoso (40%-60% de la CVM); sin embargo, las cargas compresivas sobre la columna lumbar aumentan sustancialmente en relación a los ejercicios en posición cuadrúpeda. Además, las fuerzas de cizallamiento anterior sobre la columna lumbar aumentan durante estas actividades (25); por tanto, los pacientes con inestabilidad de los segmentos lumbares han de evitar estos ejercicios. No obstante, estos ejercicios de extensión en decúbito prono serán apropiados para deportistas que quieren volver a la competición y otras personas que tienen trabajos físicamente exigentes; sus columnas habrían de tolerar más fácilmente las cargas de cizallamiento o compresivas adicionales producidas por estos ejercicios. Músculo cuadrado lumbar El músculo cuadrado lumbar parece desempeñar un importante papel en la estabilización de la columna en el plano frontal. Cuando se aplica compresión sobre la columna en posición erguida, la actividad del cuadrado lumbar mantiene una estrecha correlación 175 Figura 8-10. Posición inicial para el ejercicio de apoyo lateral en la horizontal, con las rodillas flexionadas. con la mayor necesidad de estabilidad debido a la compresión (26). El ejercicio de apoyo lateral en la horizontal produce la máxima actividad muscular del cuadrado lumbar (54% de la CVM) con cargas compresivas bajas. Este ejercicio también ejercita con eficacia los músculos oblicuos laterales del abdomen. Para ejecutar el ejercicio de apoyo lateral en la horizontal, el paciente se tumba en decúbito lateral con las rodillas flexionadas y el tronco apoyado en el codo (fig. 8-10). En esta posición el paciente aprende a elevar el cuerpo de la mesa con todo el peso apoyado en la rodilla, la pierna y el codo. Si el paciente presenta síntomas de lumbalgia unilateral, tal vez le resulte más difícil realizar el ejercicio por el lado disfuncional. Este ejercicio puede hacerse con una contracción isométrica sostenida o de forma más dinámica con repeticiones elevando y bajando el cuerpo. El paciente debe realizar este ejercicio durante períodos progresivamente más largos y con más repeticiones. También debe ser un objetivo lograr la simetría entre los lados derecho e izquierdo. A medida que se vuelve más fácil este ejercicio de elevación lateral del cuerpo en la horizontal, la base de apoyo puede desplazarse de las rodillas a los pies (con las rodillas extendidas) durante la elevación (fig. 8-11). Esto dificulta la elevación del cuerpo contra la gravedad, lo cual hace que trabajen más el cuadrado lumbar y los músculos oblicuos del abdomen. Otra progresión en el ejercicio de elevación lateral en la horizontal es añadir la maniobra de hundir el abdomen, que ejercita con más eficacia el trabajo conjunto de los músculos. 176 PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO PARA LA ESPALDA • PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO ejercicio el paciente se cuelga de una barra y eleva ambas piernas hasta la horizontal (es decir, 90 grados de flexión coxal). Este ejercicio genera niveles muy elevados de actividad de los abdominales oblicuos (casi el 100% de la CVM) y mantiene niveles relativamente bajos de compresión vertebral (28). Figura 8-11. Posición avanzada para el ejercicio de apoyo lateral en la horizontal, con las rodillas extendidas. Músculos oblicuos del abdomen El músculo transverso del abdomen tiene un papel único en la estabilización de la columna lumbar, aunque también los músculos oblicuos internos y externos merecen atención durante la rehabilitación de pacientes con lumbalgia. Los músculos oblicuos del abdomen forman la pared abdominal, que se extiende rodeando el torso en sentido anterior a posterior; como se expuso en el capítulo 1, el oblicuo interno también presenta una inserción en el rafe lateral (fascia toracolumbar). Los músculos oblicuos del abdomen ayudan a producir la rotación de la columna, pero también ejercen de importantes estabilizadores por la contracción simultánea con los extensores de la columna durante los movimientos de lateroflexión o extensión del tronco (27). El músculo recto del abdomen es sobre todo un flexor del tronco y tiene menos importancia que los músculos laterales del abdomen en la rehabilitación de pacientes con lumbalgia. Como se describió en la sección previa, el ejercicio de apoyo lateral en la horizontal produce niveles elevados de actividad en el músculo oblicuo del abdomen (50% de la CVM) con niveles bajos de fuerzas compresivas. Por tanto, este ejercicio puede emplearse como una herramienta eficaz de entrenamiento del cuadrado lumbar y los oblicuos del abdomen. Realizar flexiones de abdominales con rotación del torso también ejercita los oblicuos del abdomen imponiendo bajas cargas compresivas. Realizar flexiones de abdominales sin rotación del tronco ejercitará sobre todo el recto del abdomen y, por tanto, no es útil para el proceso de rehabilitación. Un ejercicio aún más duro para los oblicuos del abdomen es la elevación de las piernas colgantes. Para realizar este PROGRAMAS DE EJERCICIO PARA EL ESTADIO III: ESTABILIZACIÓN DINÁMICA Los pacientes con lumbalgia muestran déficits en el control dinámico del tronco. Por ejemplo, las personas con lumbalgia aumentan el balanceo ortostático del cuerpo, prolongan el tiempo de reacción y reducen la precisión de la colocación de la columna en comparación con las personas sin dolor de espalda (29). El paso a las actividades de estabilización dinámica tras potenciar la fuerza y resistencia centrales de los grupos de músculos importantes ayuda a los pacientes a recuperar los niveles completos de actividad. El entrenamiento de estabilización dinámica puede ejecutarse sobre una superficie inestable de apoyo Figura 8-12. Ejercicios para las extremidades superiores manteniendo la estabilidad de la columna usando un balón terapéutico. CAPÍTULO 8 / PROTOCOLOS DE EJERCICIOS PARA LUMBALGIAS como un balón terapéutico. Los ejercicios practicados en sedestación sobre el balón terapéutico pueden iniciarse con un desplazamiento laterolateral del peso para potenciar las reacciones de equilibrio del tronco y mantener una posición erguida. Una vez que el paciente muestra capacidad para mantener el equilibrio sobre el balón durante actividades de desplazamiento del peso del cuerpo, puede pasarse a realizar ejercicios con las extremidades, empezando con movimientos unilaterales como flexión, extensión o abducción del hombro, flexión de la cadera o extensión de la rodilla. Puede progresarse a movimientos de las extremidades superior e inferior contralaterales, con o sin pesas para aumentar la resistencia (fig. 8-12). Pueden practicarse movimientos más difíciles y complejos como patrones de facilitación neuromuscular propioceptiva para las extremidades superiores o actividades específicas de un deporte como coger o lanzar un balón manteniendo el equilibrio y control de la postura de la columna. Durante la práctica de estos ejercicios, el paciente debe mantener el abdomen hundido para favorecer la estabilidad vertebral durante el ejercicio. Pueden practicarse ejercicios más avanzados con el balón terapéutico, como hacer el puente con las piernas apoyadas en el balón. También pueden practicarse ejercicios en decúbito prono; un ejercicio lo 177 componen movimientos isométricos con una extremidad (fig. 8-13). Puede añadirse resistencia a esta actividad con pesas en las piernas. Los ejercicios de extensión de la columna en decúbito prono también pueden practicarse sobre el balón terapéutico con el paciente flexionado sobre él para luego elevar el tronco hasta una postura neutra; como se expuso antes, estas actividades producirán elevadas fuerzas compresivas y de cizallamiento sobre la columna lumbar. No obstante, el balón terapéutico puede usarse en numerosos ejercicios, ya que su empleo sólo está limitado por la creatividad del médico, siempre y cuando el paciente sea capaz de ejercer control sobre la columna durante estas actividades. También pueden practicarse ejercicios dinámicos en bipedestación. Estas actividades se centran en tareas que el paciente necesitará desempeñar al volver a una actividad completa. Actividades dinámicas como coger y lanzar una pelota pueden sumarse cuando los pacientes practican deportes. La superficie puede ser menos estable si el paciente permanece de pie sobre un rodillo de gomaespuma, cama elástica o tabla oscilante (fig. 8-14). Luego, se pasa a actividades de carrera o regate y a la adición gradual de destrezas propias del deporte. Las personas que vuelvan a actividades en que se levanten pesos pueden empezar con ejercicios ligeros de levantamiento dentro de una Figura 8-13. Ejercicio de extensión de una pierna con el balón terapéutico. Es importante evitar la hiperextensión de la columna lumbar durante este ejercicio. 178 PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO PARA LA ESPALDA • PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO Prescripción de ejercicios de estabilización El factor más importante a la hora de determinar el número apropiado de repeticiones de estos ejercicios es la resistencia y no la fuerza de los músculos del tronco. Como la estabilización es la función principal de estos músculos, los esfuerzos sostenidos y submáximos serán la clave para un entrenamiento eficaz. Las evidencias sugieren que los ejercicios lumbares son muy eficaces cuando se practican a diario (30). Otro factor importante que debe recordarse respecto a un programa de estabilización es la persistencia. Los cambios debidos al reforzamiento de la musculatura del tronco no sobrevienen con rapidez. Puede llevar hasta 3 meses obtener los resultados deseados. Es vital que el médico prepare al paciente para el nivel de persistencia y paciencia necesarias para lograr resultados óptimos. PROGRAMAS DE EJERCICIO PARA EL ESTADIO III: EJERCICIO AERÓBICO Figura 8-14. Coger y lanzar un balón medicinal mientras se mantiene el equilibrio en una cama elástica sirve para entrenar la estabilidad vertebral. amplitud limitada y pasar a pesos mayores y mayor grado de movilidad. En el curso de estas progresiones, se anima al paciente a mantener hundido el abdomen para estabilizar la columna. El médico debe monitorizar estrechamente la ejecución de las actividades y la capacidad del paciente para controlar la postura de la columna y evitar posturas extremas o posturas que reproduzcan los síntomas. Los niveles elevados de forma física aeróbica se han relacionado con una menor incidencia de lesiones lumbares (31); de ello se trató en el capítulo 4. Existen algunas evidencias de que el ejercicio aeróbico de nivel bajo puede ser eficaz en el tratamiento de la lumbalgia aguda y crónica (32, 33). Las formas más seguras de actividad aeróbica para pacientes con lumbalgia son las que aportan los beneficios de esta actividad pero ejercen un mínimo de estrés sobre la columna lumbar. Los datos actuales han demostrado que se ejercen niveles bajos de carga compresiva sobre las estructuras lumbares al caminar (25). Como caminar requiere un esfuerzo submáximo constante de los músculos estabilizadores del tronco y ejerce cargas muy bajas sobre los tejidos blandos de soporte, es un ejercicio aeróbico ideal para algunos pacientes con lumbalgia. Los programas progresivos de deambulación por lo general se inician al comienzo del proceso de rehabilitación y avanzan a medida que aumenta el nivel de tolerancia del paciente. No todos los pacientes con lumbalgia toleran caminar como actividad aeróbica. Caminar hace que la columna lumbar adopte una postura más extendida y CAPÍTULO 8 / PROTOCOLOS DE EJERCICIOS PARA LUMBALGIAS tal vez cause periferalización de los síntomas de algunos pacientes. Por ejemplo, un paciente mayor con estenosis degenerativa de la columna lumbar con frecuencia experimenta una agudización de los síntomas en la región lumbar y las extremidades inferiores mientras camina, con una desaparición casi completa de los síntomas en sedestación. Como se ha descrito en este capítulo, debe evitarse toda actividad que genere una periferalización de los síntomas. Este paciente está más preparado para la bicicleta estática como actividad aeróbica. La bicicleta estática permite a los pacientes adoptar una postura sentada, con lo que la columna adopta mayor flexión y los pacientes se ejercitan sin periferalización de los síntomas. Otra opción de actividad aeróbica en pacientes que no toleran caminar es el ejercicio acuático. Que el paciente camine por una piscina sirve para aprovecharse de la flotabilidad del agua que reduce las fuerzas compresivas de la gravedad. Esto suele permitir al paciente caminar como ejercicio aeróbico sin una agudización de los síntomas. La profundidad del agua corresponderá al grado de reducción de las fuerzas compresivas; por tanto, puede practicarse una progresión haciendo que el paciente camine progresivamente por aguas menos profundas hasta que tolere la deambulación fuera del agua sin agudización de los síntomas. (Las actividades de ejercicio terapéutico en el agua se exponen por extenso en el cap. 10.) Más recientemente, el recurso de la deambulación sin carga en cinta rodante se ha descrito como una opción para pacientes que no toleran la deambulación normal por culpa de la lumbalgia (34). La deambulación sobre cinta rodante sin carga recurre a un sistema de tracción con arnés para reducir el peso total que el cuerpo debe soportar al caminar. La deambulación sin carga ha demostrado que reduce las fuerzas compresivas que se experimentan durante esta actividad (35). Cuando se inicia un programa de ejercicio aeróbico con deambulación sin carga en cinta rodante, el médico debe emplear suficiente fuerza de tracción para que el paciente camine sin agudización de los síntomas. El grado de fuerza de tracción puede reducirse gradualmente durante el curso del tratamiento hasta que el paciente pueda caminar una distancia suficiente sin ningún apoyo externo. Otro ejercicio aeróbico eficaz y popular es el jogging o la carrera. Correr no se ha asociado con un au- 179 mento del riesgo de lumbalgia y, en realidad, se ha demostrado que supone un riesgo menor de sufrir cambios degenerativos de los discos intervertebrales lumbares que otras actividades como el fútbol o la halterofilia (36). Se ha demostrado que correr aumenta las cargas compresivas sobre la columna (37) y, por tanto, no lo toleran algunos pacientes que tratan de recuperarse de un episodio de lumbalgia. Si volver a correr es un objetivo del paciente, debe tenerse cuidado al reanudar la actividad. Debe procederse a una vuelta gradual. Si el paciente presenta problemas, el empleo de la deambulación y carrera sin carga sobre una cinta rodante pueden ser herramientas útiles. Pueden emplearse muchas otras actividades aeróbicas en la rehabilitación de pacientes con lumbalgia. Con independencia del ejercicio aeróbico concreto que se use, el objetivo es mejorar la resistencia del paciente y, por tanto, reducir el nivel de discapacidad relacionado con la lumbalgia. Debe animarse a los pacientes para que sigan un programa aeróbico de bajo estrés incluso después de completar el programa de rehabilitación formal. Esto mejorará los beneficios para la salud y tal vez reduzca la posibilidad de sufrir una recidiva de la lumbalgia. RESUMEN Los programas de ejercicio activo son un elemento crítico para el éxito de la rehabilitación de pacientes con lumbalgia. La selección de ejercicios específicos debe basarse en el cuadro clínico de cada paciente. El médico debe tener en cuenta el estadio de la patología del paciente y los objetivos del tratamiento cuando seleccione las actividades adecuadas. Para muchos pacientes, el estadio inicial del tratamiento se centrará en ejercicios que generen una centralización de los síntomas. Con posterioridad durante el proceso de rehabilitación, el interés se desplazará a mejorar la resistencia de los músculos clave para la estabilización de la columna lumbar y aumentar el nivel de forma física general del paciente. BIBLIOGRAFÍA 1. Valkenburg, H. y H. Haanen. «The epidemiology of low back pain». En: Idiopathic Low Back Pain, 180 PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO PARA LA ESPALDA • PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO A. White y S. Gordon, editors. 1982, St. Louis: CV Mosby, p. 9. 2. Cypress, B. K. «Characteristics of physician visits for back symptoms: a national perspective». Am J Pub Health 1983, 73: p. 389. 3. Sikorski, J. M. «A rationalized approach to physiotherapy for low back pain». Spine 1985, 10: p. 571. 4. Waddell, G., et al. «Systematic reviews of bed rest and advice to stay active for acute low back pain». Br J Gen Pract 1997, 47: p. 647. 5. Vroomen, P., et al. «Lack of effectiveness of bed rest for sciatica». N Engl J Med 1999, 340: p. 418. 6. Deyo, R. A., et al. «How many days of bed rest for acute low back pain?» N Engl J Med 1986, 315: p. 1064. 7. Kankaanpaa, M., et al. «The efficacy of active rehabilitation in chronic low back pain. Effect on pain intensity, self-experienced disability, and lumbar fatigability». Spine 1999, 24: p. 1034. 8. Delitto, A., et al. «A treatment-based classification approach to low back syndrome: identifying and staging patients for conservative management». Phys Ther 1995, 75: p. 470. 9. Werneke, M., et al. «A descriptive study of the centralization phenomenon». Spine 1999, 24: p. 676. 10. Fritz, J. M. y S. George. «The use of a classification approach to identify subgroups of patients with acute low back pain: inter-rater reliability and short-term treatment outcomes». Spine 2000, 25: p. 106. 11. McKenzie, R. A. The Lumbar Spine: Mechanical Diagnosis and Therapy. 1989, Waikanae, Nueva Zelanda: Spinal Publications Limited. 12. Beattie, P. F., et al. «Effects of lordosis on the position of the nucleus pulposus in supine subjects: a study using magnetic resonance imaging». Spine 1994, 19: p. 2096. 13. Brault, J. S., et al. «Quantification of lumbar intradiscal deformation during flexion and extension, by mathematical analysis of magnetic resonance imaging pixel intensity profiles». Spine 1997, 22: p. 2066. 14. Penning, L. «Functional pathology of lumbar spinal stenosis». Clin Biomech 1992, 7: p. 3. 15. Fiebert, I. y C. D. Keller. «Are “passive” extension exercises really passive?» J Orthop Sports Phys Ther 1994, 19: p. 111. 16. Cholewicki, J. y S. M. McGill. «Mechanical stabi- lity of the in vivo lumbar spine: implications for injury and chronic low back pain». Clin Biomech 1996, 11: p. 1. 17. Crisco, J. J. y M. M. Panjabi. «The intersegmental and multisegmental muscles of the lumbar spine: a biomechanical model comparing lateral stabilizing potential». Spine 1991, 16: p. 793. 18. Hodges, P. W. y C. A. Richardson. «Inefficient muscular stabilization of the lumbar spine associated with low back pain». Spine 1996, 21: p. 2640. 19. Hodges, P. W. y C. A. Richardson. «Delayed postural contraction of transversus abdominis in low back pain associated with movement of the lower limb». J Spinal Dis 1998, 11: p. 46. 20. Richardson, C. A. y G. A. Jull. «Muscle controlpain control: what exercises would you prescribe?» Manual Ther 1995, 1: p. 2. 21. Panjabi, M. M. «The stabilizing system of the spine. Part II. Neutral zone and instability hypothesis». J Spinal Disord 1992, 5: p. 390. 22. Sihvonen, T., et al. «Movement disturbances of the lumbar spine and abnormal back muscle electromyographic findings in recurrent low back pain». Spine 1997, 22: p. 289. 23. Hides, J. A., et al. «Multifidus muscle recovery is not automatic after resolution of acute, first-episode low back pain». Spine 1996, 21: p. 2763. 24. McGill, S. M. «Low back exercises: evidence for improving exercise regimens». Phys Ther 1998, 78: p. 754. 25. Callaghan, J. P., et al. «The relationship between lumbar spine load and muscle activity during extensor exercises». Phys Ther 1998, 78: p. 8. 26. McGill, S. M., et al. «Quantitative intramuscular myoelectric activity of quadratus lumborum during a wide variety of lift tasks». Clin Biomech 1996, 11: p. 170. 27. Gardner-Morse, M. G. y I. A. F. Stokes. «The effects of abdominal muscle coactivation on lumbar spine stability». Spine 1998, 23: p. 86. 28. Axler, C. T. y S. M. McGill. «Low back loads over a variety of abdominal exercises: searching for the safest abdominal challenge». Med Sci Sports Exerc 1997, 29: p. 804. 29. Gill, K. P. y M. J. Callaghan. «The measurement of lumbar proprioception in individuals with and without low back pain». Spine 1998, 23: p. 371. CAPÍTULO 8 / PROTOCOLOS DE EJERCICIOS PARA LUMBALGIAS 30. Mayer, T. G., et al. «Objective assessment of spine function following industrial injuries; a prospective study with comparison group and one-year follow-up». Spine 1985, 10: p. 482. 31. Cady, L. D., et al. «Strength and fitness and subsequent back injuries in firefighters». J Occup Med 1979, 21: p. 269. 32. van Tulder, M. W., et al. «Conservative treatment of acute and chronic nonspecific low back pain. A systematic review of randomized controlled trials of the most common interventions». Spine 1997, 22: p. 2128. 33. Bigos, S., et al. Acute Low Back Problems in Adults. AHCPR Publication 95-0642. 1994, Rockville, MD: Agency for Health Care Policy 181 and Research, Public Health Service, US Department of Health and Human Services. 34. Fritz, J. M., et al. «A nonsurgical approach for patients with lumbar spinal stenosis». Phys Ther 1997, 77: p. 962. 35. Flynn, T. W., et al. «Plantar pressure reduction in an incremental weight-bearing system». Phys Ther 1997, 77: p. 410. 36. Videman, T., et al. «The long-term effects of physical loading and exercise lifestyles on back-related symptoms, disability and spinal pathology among men». Spine, 1995, 20: p. 700. 37. White, T. L. y T. R. Malone. «Effects of running on intervertebral disc height». J Orthop Sports Phys Ther 1990, 12: p. 139. CAPÍTULO 9 HISTORIA Y PRINCIPIOS DE LA TERAPIA ACUÁTICA INTRODUCCIÓN, 184 HISTORIA DE LA TERAPIA ACUÁTICA, 184 Empleo inicial de la terapia acuática, 184 El surgimiento de la hidrología médica en Estados Unidos, 184 PRINCIPIOS FÍSICOS DE LA TERAPIA ACUÁTICA, 185 Densidad y gravedad específica, 185 Presión hidrostática, 185 Flotabilidad, 186 Efectos sobre las articulaciones, 186 Propiedades cronodependientes, 187 Movimiento de flujo, 187 Viscosidad y arrastre, 187 Termodinámica del agua, 188 Calor específico, 188 Transferencia de energía térmica, 188 Bruce E. Becker PRINCIPIOS FISIOLÓGICOS DE LA TERAPIA ACUÁTICA, 188 Mecánica del sistema circulatorio, 189 Volumen sistólico, 190 Profundidad de la inmersión, 190 Forma física cardiovascular, 190 Efectos de la sumersión, 191 Gasto cardíaco, 191 Sistema pulmonar, 191 Sistemas renal y endocrino, 193 Sistema musculoesquelético, 194 CONCLUSIÓN, 194 BIBLIOGRAFÍA, 194 183 184 PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO PARA LA ESPALDA • PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO INTRODUCCIÓN La historia de la terapia acuática es muy rica porque lleva en uso más de dos milenios. En este capítulo presentamos los principios físicos y fisiológicos que sientan las bases de la terapia acuática. Son muy importantes porque ofrecen al lector una explicación sobre los preceptos científicos importantes en que se basa la terapia acuática. HISTORIA DE LA TERAPIA ACUÁTICA La rehabilitación en el ámbito acuático se remonta a antes de la historia de la medicina. Los antiguos griegos y romanos documentaron el extendido uso de la inmersión en agua con fines medicinales para variedad de dolencias como la artritis. Se realizaron observaciones sobre la inmersión en aguas termales que reducían los edemas periféricos, aliviaban las artralgias y mejoraban la movilidad de las articulaciones. La hidroterapia combinada con calor es uno de los tratamientos de rehabilitación más antiguos para la artritis (1), y los tratamientos activos y pasivos en el agua siguen desempeñando un papel único para la rehabilitación de problemas musculoesqueléticos agudos y crónicos. La rehabilitación acuática contemporánea representa la evolución de las tradiciones médicas clásicas porque combina el uso de piscinas con los avances del siglo XX en el conocimiento de las enfermedades y la fisiología de la inmersión. Empleo inicial de la terapia acuática Desde las primeras narraciones históricas, los enfermos han recurrido a manantiales, baños y termas por sus aguas paliativas y curativas. Tomar las aguas, tomar baños y descansar en los llamados balnearios desempeñan un importante papel social y espiritual en las civilizaciones de Mesopotamia, Egipto, India y China. Los baños rituales eran muy frecuentes para la renovación y curación individual, religiosa y social en las antiguas culturas griega, judía, romana, cristiana y musulmana. Mientras que los griegos consideraban los baños como un complemento del gimnasio, los romanos concebían el baño y las piscinas como actividades centrales y sociales que podían incluir el ejercicio en un gimnasio. Se dice que el médico romano Galeno tenía su consulta en las Termas de Adriano. Durante la Edad Media europea, se desarrollaron grandes piscinas terapéuticas en torno a los manantiales termales, como Baden-Baden en Alemania, Bath en Inglaterra y Spa en Bélgica. Hacia el siglo XIX, Bad Ragaz se convirtió en Suiza en un importante balneario, donde hoy en día el procedimiento acuático de rehabilitación llamado «método Bad Ragaz» se enseña y se practica. Tradiciones e historias parecidas se encuentran por otros balnearios europeos que han servido a la medicina durante siglos, y muchos siguen siendo parte de las prácticas sanitarias tradicionales normales. El surgimiento de la hidrología médica en Estados Unidos La cultura estadounidense de la posguerra se centró en el poder de la ciencia y la tecnología. Pocos médicos se acordaron de lo temprano que las distintas culturas habían utilizado y reverenciado el poder regenerativo de las aguas curativas. A comienzos de la década de 1950, la epidemia de poliomielitis afectó a casi 58.000 norteamericanos anualmente. La National Foundation for Infantile Paralysis financió las piscinas correctivas y los tratamientos de gimnasia deportiva en el agua del médico Charles Lowman y el empleo terapéutico de piscinas y depósitos para el tratamiento de la poliomielitis. El desarrollo de la vacuna de Salk y el posterior triunfo sobre la enfermedad a finales de la década de 1950 redujeron el interés de la comunidad médica por los regímenes complejos de terapia acuática, y las piscinas volvieron a ser menos importantes para la práctica hospitalaria. Los avances en la práctica acuática justo antes y después de la guerra comenzaron a perder importancia a medida que las piscinas fueron echándose a perder, los terapeutas perdieron interés por las viejas técnicas, y los mecanismos de reembolso hicieron más rentables otras formas alternativas de tratamiento. Los finales de la década de 1960 y comienzos de 1970 fueron la edad dorada de la investigación científica básica en Estados Unidos. Los fondos de investigación abundantes trataron de poner al hombre en el espacio. Fue en este período cuando se estudió mu- CAPÍTULO 9 / HISTORIA Y PRINCIPIOS DE LA TERAPIA ACUÁTICA cho la fisiología acuática. El cuerpo humano en el agua presenta paralelos con el cuerpo humano en el espacio: ambos estados provocan una respuesta sobre el cuerpo como si fuera ingrávido, ambos generan parecidos efectos cardiovasculares y ambos causan los mismos problemas sobre la manipulación de herramientas. Por tanto, los investigadores dispuestos a enviar hombres al espacio, necesitaban información sobre las respuestas del cuerpo en este nuevo ambiente tecnológicamente controlado. Resulta irónico que muchas de las respuestas se hallaron en una simulación del primer ámbito vital del hombre: la inmersión termoneutra total del cuerpo. Muchas de estas investigaciones sentaron las bases de las razones médicas por las que se recurre a la rehabilitación acuática. PRINCIPIOS FÍSICOS DE LA TERAPIA ACUÁTICA La materia en la Tierra a temperaturas normales adopta tres estados: sólido, líquido y gaseoso. La materia sólida conserva una forma y tamaño estables que no suelen cambiar sin una fuerza significativa. Los líquidos, por el contrario, alteran en seguida su forma, pero suelen conservar su volumen a pesar de la fuerza. Los gases son los menos estables, porque carecen de forma y tamaño estables. Líquidos y gases fluyen, y como las propiedades del flujo están más relacionadas con la densidad que con cualquier otro factor, ambos se llaman fluidos. Aunque el agua se emplee terapéuticamente en todas sus formas, este capítulo aborda el agua sólo en su forma líquida. Casi todos los efectos biológicos de la inmersión están relacionados con los principios fundamentales de la hidrodinámica. El conocimiento de estos principios convierte en algo más racional el proceso de aplicación médica. 185 donde m es la masa de una sustancia cuyo volumen es V. La densidad se mide en el sistema internacional en kilogramos por metro cúbico y, ocasionalmente, en gramos por centímetro cúbico. Una densidad dada en gramos por centímetro cúbico debe ser dividida por 1.000 para convertirla en kilogramos por metro cúbico. La densidad es una variable que depende de la temperatura, aunque su efecto sea mucho menor en sólidos y líquidos que en los gases. El agua alcanza una densidad máxima a 4ºC y es inusual en esta característica, porque los líquidos suelen volverse más densos al congelarse, aunque esta propiedad más bien única del agua es importante. Si el agua fuera un líquido normal, al congelarse en hielo se hundiría en el agua líquida, lo cual haría que los lagos se congelaran por el fondo y mataran a la mayor parte de su biomasa. Además de la densidad, las sustancias se definen por su gravedad específica, la relación de la densidad de la sustancia y la densidad del agua. Por definición, el agua tiene una gravedad específica equivalente a 1 a 4ºC. Como este número es una relación, no cuenta con unidades de medida. Aunque el cuerpo humano se componga en su mayor parte de agua, la densidad del cuerpo es ligeramente inferior a la del agua y promedia una gravedad específica de 0,974, teniendo el hombre una densidad media más elevada que la mujer. La masa muscular magra, que comprende huesos, músculos, tejido conjuntivo y órganos, presenta una densidad típica cercana a 1,10. En contraste, la masa adiposa, que comprende tanto la grasa corporal esencial más la grasa que supera las necesidades esenciales, tiene una densidad en torno a 0,90 (3). Por consiguiente, el cuerpo humano sumergido desplaza un volumen de agua que pesa ligeramente más que el cuerpo, lo cual eleva el cuerpo hacia arriba por acción de una fuerza equivalente al volumen del agua que se desplaza, tal y como se describirá. Densidad y gravedad específica Presión hidrostática La densidad se define como masa por unidad de volumen, y se representa con la letra griega ρ. La relación de la densidad respecto a la masa y el volumen se caracteriza por la fórmula: La presión se define como fuerza por unidad de área, donde la fuerza, que se representa por una F, se entiende que actúa perpendicularmente al área de superficie A. La relación es: ρ = m/V P = F/A 186 PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO PARA LA ESPALDA • PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO La unidad internacional estándar de la presión se llama pascal (Pa) y se mide en Newtons por metro cuadrado. Otras unidades de medida habituales son dinas por centímetro cuadrado, kilogramos por metro cuadrado, milímetros de mercurio por pie y libras por pulgada al cuadrado (también llamado ψ). Experimentalmente, se ha descubierto que los fluidos ejercen presión en todas direcciones, algo de lo que nadadores y submarinistas son conscientes. En un punto teórico de inmersión en un recipiente con agua, la presión ejercida sobre ese punto es igual en todas direcciones. Obviamente, si se ejerciera una presión desigual, el punto se movería hasta que las presiones se igualaran. La presión en un líquido aumenta con la profundidad y está directamente relacionado con la densidad del fluido. Si consideramos un punto teórico de inmersión a una distancia h por debajo de la superficie, la fuerza ejercida sobre el punto responde al peso de la columna de líquido por encima de él. La presión es directamente proporcional a la densidad del líquido y la profundidad de inmersión en casos en que el fluido es incomprimible, como el agua en las temperaturas usadas en ámbitos terapéuticos. La presión de la atmósfera de la Tierra es un contribuidor importante a la fuerza total de la inmersión. El agua ejerce una presión de 1 mmHg/1,36 cm de profundidad en el agua. Por tanto, un cuerpo sumergido a una profundidad de 12 cm soporta una fuerza equivalente a 88,9 mmHg, algo ligeramente superior a la tensión arterial diastólica. Ésta es la fuerza que ayuda a la resolución de un edema en una parte dañada del cuerpo. Flotabilidad Los objetos sumergidos tienen menos peso aparente en el agua que en tierra porque la acción de una fuerza contraria a la gravedad actúa sobre estos objetos. Esta fuerza se llama flotabilidad y equivale a una fuerza ascendente generada por el volumen de agua desplazado. La fuerza surge porque la presión de un líquido aumenta con la profundidad. Por tanto, la fuerza de flotabilidad equivale al peso del fluido desplazado. Este principio, descubierto por Arquímedes (circa 287-212 a. C.), es la razón por la cual flotamos, por la que el agua puede usarse como un laboratorio en que reproducir la ingravidez, y porque puede usarse con aprovechamiento en el tratamiento de problemas médicos que requieran descargar el peso. El principio se aplica igualmente a los objetos flotantes. Un humano con una gravedad específica de 0,97 alcanzará un equilibrio de flotabilidad cuando el 97% de su volumen se haya sumergido. La fuerza ascendente de la flotabilidad es una consideración importante en el ambiente acuático terapéutico. El centro de gravedad es un punto en que todos los momentos de la fuerza están en equilibrio. En el caso de un ser humano de pie en la posición «anatómica», este punto es ligeramente posterior al plano sagital medio y al nivel de la segunda vértebra sacra porque el cuerpo humano no es uniforme en su densidad. Por ejemplo, es obvio que los pulmones son menos densos que las extremidades inferiores. El centro de gravedad es la suma física de los centros de gravedad de todas las partes del cuerpo, mientras que el centro de flotabilidad se define como el centro de todos los momentos de la fuerza de flotabilidad. Por consiguiente, el centro humano de la flotabilidad se halla en la porción media del pecho. Cuando ambos centros se alinean en un plano vertical, sólo las fuerzas de los vectores verticales son evidentes, lo cual puede producir una fuerza de compresión o distracción sobre el cuerpo. Cuando estos puntos no se alinean verticalmente, se produce una fuerza de rotación. El producto de una fuerza y una distancia sobre la que actúa la fuerza se llama momento; también puede llamarse torque o fuerza rotatoria. Aunque los términos son técnicamente equivalentes, torque suele usarse en referencia al movimiento circular. Torque en este contexto es el desplazamiento horizontal de los centros y la diferencia de la magnitud de los vectores entre la fuerza ascendente sobre el centro de flotabilidad, y la fuerza descendente sobre el centro de gravedad. Esta fuerza rotatoria tal vez ayude a la persona que flota a mantener una postura erguida con la cabeza fuera del agua o, cuando se emplean flotadores, poder flotar boca arriba o boca abajo. Estas mismas fuerzas afectan a las extremidades y se convierten en un continuo de vectores cuando se mueven por el agua. Efectos sobre las articulaciones A medida que un cuerpo se sumerge gradualmente, el agua se desplaza y crea una fuerza de flotabilidad. CAPÍTULO 9 / HISTORIA Y PRINCIPIOS DE LA TERAPIA ACUÁTICA Esto descarga progresivamente las articulaciones sumergidas. Con la inmersión del cuello, sólo se ejercen unos 6,8 kg de fuerza compresiva (el peso aproximado de la cabeza) sobre la columna, caderas y rodillas. Una persona sumergida hasta la sínfisis del pubis ha desplazado el equivalente en agua al 40% de su peso corporal, y cuando se sumerge hasta el ombligo, aproximadamente el 50% del peso corporal. La inmersión hasta el xifoides genera una descarga del 60% o más, dependiendo de si los brazos están por encima de la cabeza o pegados al tronco. Un cuerpo suspendido o flotando en el agua contrarresta los efectos descendentes de la gravedad mediante la fuerza ascendente de la flotabilidad. Este efecto puede tener un evidente uso terapéutico en el tratamiento de muchos problemas de columna o musculoesqueléticos. Por ejemplo, una pelvis fracturada puede no ser mecánicamente estable durante muchas semanas bajo el peso completo del cuerpo. Sin embargo, con la inmersión en el agua, las fuerzas de la gravedad pueden contrarrestarse en parte o totalmente de modo que sólo haya fuerzas rotatorias de los músculos en el foco de la fractura, lo cual permite practicar actividades «activas-asistidas» para aumentar la fuerza en todo el grado de movilidad, e incluso entrenar la marcha. Los mismos principios pueden descargar sustancialmente un disco intervertebral dañado. Propiedades cronodependientes El agua en movimiento se convierte en una sustancia física muy compleja. De hecho, a pesar de siglos de estudio, muchos aspectos del movimiento de los fluidos siguen sin comprenderse del todo. No obstante, los principios principales del flujo son válidos y se aplican a actividades generales. Movimiento de flujo. El agua presenta varias características en movimiento. Cuando el agua discurre tranquilamente por un recipiente, con todas sus capas a la misma velocidad, se dice que adopta un flujo laminar. En este tipo de movimiento, todas las moléculas se mueven paralelas entre sí, y su curso no se cruza. Es habitual que el índice de deslizamiento laminar sea lento, porque cuando el agua se mueve con rapidez, incluso las oscilaciones más pequeñas causan un flujo irregular que desbarata el curso para- 187 lelo de alineación. Cuando esto sucede, se produce otro tipo de patrón, llamado flujo turbulento. Dentro de la masa del agua, surgen patrones de flujo que se alejan muchísimo del curso paralelo y tal vez corran en direcciones opuestas. Estos cursos se llaman contracorrientes y adoptan forma de remolinos como respuesta a los obstáculos en el curso del flujo o a irregularidades en la superficie del continente que dirige el curso. Ejemplos de esto último son los rebufos que se forman en las corrientes rápidas detrás de rocas y las contracorrientes que se forman en el torrente sanguíneo tras irregularidades en las paredes de las arterias debido a las placas de colesterol. El flujo turbulento absorbe energía a un ritmo mucho mayor que el flujo lineal, y el ritmo de absorción de energía es una función de la fricción interna del fluido. Esta fricción interna se denomina viscosidad. Los determinantes principales del movimiento del agua son la viscosidad, la turbulencia y la velocidad. Viscosidad y arrastre. Cuando un objeto se desplaza respecto a un líquido, soporta los efectos de resistencia del líquido. Esta fuerza se llama fuerza de arrastre y responde a la viscosidad y turbulencia de los fluidos, si estuviera presente. Con movimientos más rápidos, la fuerza de arrastre comienza a aumentar a un ritmo equivalente al cuadrado de la velocidad. El flujo laminar reduce la cara frontal de un objeto y reduce la fuerza necesaria para atravesar el fluido, pero sigue produciéndose turbulencia tras el objeto, a lo que se llama estela. A velocidades bajas, la fuerza aumenta el cuadrado de la velocidad; sin embargo, cuando la velocidad se incrementa, se produce un aumento brusco de la fuerza de arrastre. Esta fuerza responde a la turbulencia producida no sólo detrás del objeto en movimiento, sino también en la capa de fluido que discurre por encima del objeto, llamada capa limitante. La máxima área de superficie de arrastre de una persona que nada es la cabeza, aunque la presión negativa que sigue al nadador genera la máxima fuerza contra el movimiento hacia delante. Existe una turbulencia producida por el área superficial del cuerpo que se mueve, y una fuerza de arrastre producida por la turbulencia detrás. La viscosidad, con todas sus propiedades físicas, es una cualidad que hace del agua un medio útil para fortalecerse. La resistencia viscosa al movimiento de una extremidad por el agua aumenta a medida que se 188 PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO PARA LA ESPALDA • PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO ejerce más fuerza contra ella. Sin embargo, esa resistencia desciende a cero casi inmediatamente al cesar la fuerza, ya que la masa inercial de la extremidad es pequeña comparada con la masa inerte del agua circundante. La viscosidad es cierto que contrarresta el momento inerte. Por tanto, cuando una persona en fase de rehabilitación siente dolor e interrumpe el movimiento, la fuerza desciende precipitadamente y la viscosidad del agua detiene el movimiento casi al instante. Esto permite un mayor control sobre las actividades de fortalecimiento dentro de una «burbuja» de confort para el paciente. Termodinámica del agua El agua se emplea terapéuticamente en todas sus formas: sólida, líquida y gaseosa. Una de las razones principales de su utilidad responde a la física de la termodinámica del agua. Calor específico. Todas las sustancias de la Tierra poseen energía almacenada en forma de calor. Esta energía se mide en calorías (cal). Una caloría se define como el calor necesario para elevar 1ºC la temperatura de 1 g de agua, y esta unidad por convención se denomina caloría (Cal). Ésta es la unidad en que se mide el contenido energético de la comida. Una masa de agua posee una cantidad definible y mensurable de energía almacenada en forma de calor. Según la definición del sistema de centímetro gramo segundo (CGS), el agua tiene una capacidad calórica específica equivalente a uno. El aire, en contraste, tiene una capacidad calórica específica mucho menor (0,001). Por tanto, el agua retiene 1.000 veces más calor que un volumen equivalente de aire. malos conductores, pero buenos convectores. La radiación transfiere calor mediante la transmisión de ondas electromagnéticas. La conducción y convección requieren contacto entre las fuentes que intercambian energía; la radiación, no. Las sustancias difieren mucho en su capacidad para conducir calor. El agua es un eficaz conductor de calor y lo transfiere 25 veces más rápido que el aire. El cuerpo humano produce considerable calor a través de la conversión de calorías de los alimentos y en otras formas de energía, pero sólo en torno a un quinto de esta energía convertida se utiliza para hacer trabajo. Los cuatro quintos restantes se convierten en energía térmica. La temperatura central se elevaría unos 3ºC por hora durante una actividad ligera si no fuera por su capacidad para disipar el calor. Este proceso de disipación ocurre mediante todos los mecanismos de transferencia de calor, pero sobre todo por convección, mediante el flujo de sangre caliente del centro a la piel y los pulmones, donde se produce el contacto con el aire más frío. Como la energía debe disiparse todavía más, el cuerpo emplea otro mecanismo que permite la pérdida de energía a través del calor latente de la evaporación del sudor y la pérdida respiratoria, lo cual enfría todavía más la piel. Este mecanismo es muy eficaz, ya que la pérdida de 2,5 ml de agua por evaporación enfría el cuerpo 0,94ºC. La transferencia de calor aumenta como una función de la velocidad, de modo que un nadador perderá más calor cuando nade con rapidez en agua fría que una persona parada en la misma agua. Por suerte para el nadador, durante el ejercicio se produce calor. Esta propiedad de conducción térmica y el elevado calor específico del agua la vuelven muy versátil en su empleo para la rehabilitación, porque retiene calor o frío al tiempo que lo transmite con facilidad a un cuerpo sumergido. Transferencia de energía térmica. La utilidad terapéutica del agua depende en gran medida de su capacidad para retener el calor y su capacidad para transferir la energía calórica. El intercambio de energía en forma de calor ocurre de tres formas: conducción, convección y radiación. Se cree que la conducción se produce mediante colisiones moleculares que ocurren en una distancia pequeña en ausencia de movimiento. La convección requiere el movimiento en masa de gran número de moléculas en una gran distancia. Líquidos y gases son por lo general PRINCIPIOS FISIOLÓGICOS DE LA TERAPIA ACUÁTICA La inmersión en un medio acuático tiene profundos efectos biológicos que en esencia afectan a todos los sistemas biológicos. Existen efectos inmediatos y diferidos que permiten usar el agua con eficacia terapéutica para gran variedad de problemas de rehabilitación. La rehabilitación acuática es beneficiosa para CAPÍTULO 9 / HISTORIA Y PRINCIPIOS DE LA TERAPIA ACUÁTICA Mecánica del sistema circulatorio La columna de sangre contenida en el sistema arterial soporta la presión generada por el ventrículo izquierdo durante la contracción sistólica; en reposo, suele ser menor de 130 mmHg. La presión se mantiene durante la diástole (período de relajación ventricular) por el cierre de la válvula aórtica, y porque las propiedades elásticas del sistema arterial mantienen la presión entre 60 y 70 mmHg como media en el adulto normotenso. La tensión diastólica depende en gran medida del sistema nervioso vegetativo a través del control de los músculos lisos de las paredes de los vasos del árbol vascular periférico. La tensión del lado venoso de la circulación es mucho menor que la tensión del lado arterial del sistema. La presión venosa difiere, dependiendo de la parte del cuerpo y de su relación vertical respecto al corazón. La presión venosa está controlada en parte por un sistema de válvulas que impiden su reflujo. Estas válvulas unidireccionales dividen la gran columna vertical de sangre venosa en muchas columnas cortas con poca altura vertical. También crean gradientes de presión hidrostática mucho menores dentro de las venas y acortan la columna líquida, de modo que la presión venosa máxima es 30 mmHg en la periferia. La presión venosa se reduce de forma regular por lo que la sangre que alcanza la aurícula derecha tiene una presión negativa de 2 a 4 mmHg. El papel de estas válvulas para mantener un sistema de baja presión es crítico; si fallan, se forman varices por la fuerza insuficiente de las paredes de los vasos para contener la columna creciente de líquido. Este bajo gradiente de presión venosa es la fuerza conductora que devuelve la sangre al corazón. En consecuencia, el retorno venoso es muy sensible a los cambios externos de la presión, incluidas la compresión de los músculos circundantes y, más importante aún en este capítulo, la presión externa del agua cuando el cuerpo está sumergido. La persona sumergida soporta la presión externa del agua en un gradiente; como la presión del agua supera la presión venosa, la sangre es forzada a subir por el sistema unidireccional, primero por los muslos, luego por los vasos de la cavidad abdominal, y luego, por los grandes vasos de la cavidad torácica y finalmente, el corazón. La presión externa del agua es proporcional a la profundidad de inmersión. Por ejemplo, la presión de la aurícula derecha es –2 a 4 mmHg en una persona de pie en tierra; sin embargo, esta presión se eleva a +14 a 17 mmHg cuando esa persona permanece de pie en el agua hasta el cuello (4, 5). El riego sanguíneo pulmonar aumenta al aumentar la volemia y presión centrales. La respuesta cardíaca sana al aumento del volumen (estiramiento) es un aumento de la fuerza de contracción, un fenómeno conocido como ley de Starling (6). El volumen sistólico aumenta por el incremento de este estiramiento. El volumen sistólico normal en reposo es unos 71 cc por latido, y los 25 cc adicionales por la inmersión equivalen a unos 100 cc, cifra muy cercana al ejercicio máximo de una persona sedentaria y poco entrenada en tierra (7). El volumen sistólico medio aumenta un 35% como media durante la inmersión hasta el cuello; se produce tanto un aumento del volumen telediastólico como una reducción del volumen telesistólico (8). Estos cambios se comparan al estado previo a la inmersión en la figura 9-1. Cambios cardiovasculares durante la inmersión Porcentaje de cambios el tratamiento de pacientes con diversos problemas neurológicos y musculoesqueléticos, patologías cardiopulmonares y otras, y variados problemas médicos. No sólo se trata esta gran variedad de problemas, sino que el margen de seguridad terapéutica es mayor que la de casi todos los demás tratamientos. Por tanto, el conocimiento de estos efectos biológicos es importante para el médico experto en rehabilitación. 189 Volemia central Volumen Volumen Frecuencia Gasto cardíaco sistólico cardíaca cardíaco medio Figura 9-1. Cambios comparativos de la función cardíaca. 190 PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO PARA LA ESPALDA • PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO Volumen sistólico. El volumen sistólico es uno de los determinantes principales de la elevación del gasto cardíaco en el entrenamiento porque los valores de la respuesta de la frecuencia cardíaca son relativamente fijos (9). En una persona desentrenada, la resta de la edad y la frecuencia del pulso de 220 latidos por minuto se aproxima a la frecuencia cardíaca máxima. El límite superior de una persona desentrenada difiere sólo un 10%-15% menos que la de otra entrenada (9). Cuando la frecuencia cardíaca supera un punto óptimo, el gasto cardíaco comienza a reducirse por el acortamiento de la diástole, lo cual reduce el tiempo de llenado ventricular (6): el volumen sistólico máximo se alcanza al 40%-50% del consumo máximo de oxígeno, que es igual a una frecuencia cardíaca de 110 a 120 latidos por minuto en tierra. Suele considerarse como la frecuencia a la que se inicia el entrenamiento aeróbico (9). A medida que aumentan el llenado cardíaco y el volumen sistólico en la inmersión de la sínfisis a la apófisis xifoides, la frecuencia cardíaca suele descender (8). Este descenso es variable, dependiendo de la temperatura del agua; por lo general, con la temperatura media de las piscinas, el ritmo baja un 12% a un 15% (10). Existe una relación significativa entre la temperatura del agua y la frecuencia cardíaca. Por ejemplo, a 25ºC, la frecuencia cardíaca desciende aproximadamente 12 a 15 latidos por minuto (11); a temperaturas termoneutras, el descenso de la frecuencia es inferior al 15%. En agua caliente, la frecuencia suele aumentar bastante, lo cual contribuye a la elevación importante del gasto cardíaco a temperaturas elevadas (10, 12). Profundidad de la inmersión. Durante la inmersión hasta el cuello, la resistencia vascular general se reduce un 30% (4). La menor vasoconstricción simpática contribuye a este descenso, mientras que el tono venoso periférico disminuye de 17 a 12 mmHg a temperaturas termoneutras (13). La resistencia periférica total desciende de forma regular durante la primera hora de inmersión y persiste cierto tiempo después. Este descenso está relacionado con la temperatura, siendo las temperaturas más altas las que producen mayores descensos. Esto reduce la presión telediastólica. La presión sistólica siempre aumenta al hacerlo las cargas de trabajo, pero parece ser aproximadamente un 20% menor en el agua que en tierra (14). La presión venosa también desciende durante la inmersión porque se requiere menos tono vascular para mantener el sistema. Se han realizado numerosos estudios sobre el efecto de la inmersión en la tensión arterial. Las inmersiones muy cortas (10 min) a temperaturas termoneutras aumenta muy ligeramente las temperaturas sistólica y diastólica, tal vez como parte del proceso de acomodación al «agua fresca» (8). En un estudio importante para la rehabilitación acuática, Corruzi y otros (15) hallaron que las inmersiones más largas producían descensos significativos en la tensión arterial media, en las que el grupo I de pacientes hipertensos mostró un descenso incluso mayor (–18 a –20 mmHg) que los pacientes normotensos y el grupo II de pacientes mostró un descenso menor (–5 a –14 mmHg) (15). Ningún estudio ha demostrado aumentos sostenidos y consistentes de la presión sistólica con inmersiones prolongadas, aunque varios han descubierto reducciones poco significativas. Basándose en este corpus abundante de estudios, la piscina terapéutica parece ser un ámbito seguro y potencialmente terapéutico para pacientes normotensos e hipertensos. Forma física cardiovascular. A menudo se ha dicho que el ejercicio acuático es menos eficaz que el ejercicio en tierra para mejorar la forma física cardiovascular. Sin embargo, durante el ejercicio, la eficacia del consumo miocárdico máximo de oxígeno (eficacia máxima del músculo cardíaco) se produce con un aumento del volumen sistólico porque la elevación de la frecuencia cardíaca es un medio menos eficaz para aumentar el gasto (6, 9, 12). Dicho de otro modo, la forma más eficaz de que el corazón bombee más sangre es aumentar el volumen sistólico; sería ineficaz intentar establecer la diferencia mediante un aumento de la frecuencia cardíaca. La energía se gasta al inicio de la contracción miocárdica, cuando el corazón bombea poco volumen y el miocardio se contrae al máximo. La relación óptima de longitud a tensión se produce con un aumento del volumen sistólico. Por tanto, a medida que mejora la forma física cardiovascular, se consiguen aumentos del gasto cardíaco con menores incrementos de la frecuencia cardíaca, pero con un mayor volumen sistólico. Ésta es la razón por la que los deportistas entrenados pueden mantener un pulso en reposo más bajo, pero con un gasto cardíaco similar en comparación con personas CAPÍTULO 9 / HISTORIA Y PRINCIPIOS DE LA TERAPIA ACUÁTICA desentrenadas compatibles. Las personas más mayores también aumentan el volumen sistólico con mayor rapidez que los más jóvenes con cargas de trabajo cardíaco equivalentes. El gasto cardíaco es el producto del volumen sistólico multiplicado por la frecuencia del pulso y la unidad de tiempo. El índice cardíaco es la relación entre el gasto cardíaco y el área superficial del cuerpo, lo cual compensa las diferencias de sexo y tamaño. Como el propósito final del corazón como órgano es bombear sangre, la medida final del rendimiento es la cantidad de sangre bombeada por unidad de tiempo. Efectos de la sumersión. La sumersión hasta el cuello aumenta el gasto cardíaco por encima del 30% (8). El gasto aumenta unos 1.500 ml/min, de los cuales el 50% se encamina a aumentar el riego sanguíneo a los músculos (4). El gasto cardíaco normal es aproximadamente 5 l/min en una persona en reposo. El gasto máximo en un deportista entrenado es unos 40 l/min; es el equivalente a 205 ml/latido, o 195 latidos por minuto. El gasto máximo durante el ejercicio para una persona sedentaria en tierra es aproximadamente 20 l/min, equivalente a 105 ml/latido, o latidos por minuto (9). Como la inmersión hasta el cuello produce un volumen sistólico de unos 100 ml/latido, un pulso en reposo de 86 latidos por minuto produce un gasto cardíaco de 8,6 l/min y ya está produciendo ejercicio cardíaco. El aumento del gasto cardíaco parece depender en alguna medida de la edad porque los más jóvenes muestran mayores incrementos (hasta el 59%) que los más mayores (sólo hasta el 22%) (7). El aumento depende mucho de la temperatura porque cambia directamente con dichos incrementos de un 30% con 33ºC a un 121% con 39ºC (10). Gasto cardíaco. Estudios recientes demuestran que los deportistas entrenados presentan un aumento incluso mayor del gasto cardíaco que controles desentrenados durante el ejercicio en inmersión y que este aumento se mantiene durante períodos más largos que en el grupo de controles (16). Por tanto, el mito de que el ejercicio acuático no es eficaz aeróbicamente es erróneo, porque puede ser un medio ideal para la preparación física cardiovascular. La cascada total de respuestas cardiovasculares aparece resumida en la figura 9-2. 191 Inmersión con el agua hasta el pecho o más arriba Aumento de la presión hidrostática Compresión linfática Compresión venosa Aumento de la volemia central Aumento de la presión auricular Aumento de la tensión arterial Aumento del volumen cardíaco Aumento del volumen sistólico Aumento del gasto cardíaco Figura 9-2. Cascada cardiovascular inducida por la inmersión. Gleim y Nicholas .(17) hallaron que el consumo máximo de oxígeno (VO2) era tres veces mayor, con una velocidad dada (53 m/min), en el agua que en tierra. Por tanto, observando el efecto contrario de este hecho, al caminar y correr por el agua, sólo se requiere de la mitad a un tercio de la velocidad para lograr la misma intensidad metabólica que en tierra (10). Es importante reparar . en que la relación de la frecuencia cardíaca y el VO2 tiene aspectos paralelos con la relación entre el ejercicio en tierra, aunque la frecuencia cardíaca en el agua promedie 10 latidos menos por minuto, por las razones antes expuestas (8). Por consiguiente, la intensidad metabólica en el agua puede calcularse como en tierra a través de la monitorización de la frecuencia cardíaca. Sistema pulmonar El sistema pulmonar se ve profundamente afectado por la inmersión del cuerpo hasta el cuello. Parte del PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO PARA LA ESPALDA • PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO Divisiones de la función pulmonar Capacidad inspiratoria Volumen de reserva inspiratoria Volumen de reserva espiratoria Capacidad funcional residual Volumen residual Capacidad pulmonar total efecto se debe al desplazamiento de la sangre hacia la cavidad torácica y otra parte a la compresión de la pared torácica misma por el agua. El efecto combinado supone una alteración de la función pulmonar, un aumento del trabajo respiratorio y un cambio de la dinámica respiratoria. Una sucinta revisión de la fisiología pulmonar ayuda a comprender los cambios implicados. Cuando una persona está en reposo y respira cómodamente, el curso normal del aire durante la inspiración y espiración se llama volumen corriente. En el punto final de una espiración no forzada, sigue quedando volumen de aire en los pulmones que puede expulsarse si se incrementa el esfuerzo. Este volumen se denomina volumen de reserva espiratoria (VRE). Se puede experimentar espirando normalmente y luego de modo forzado hasta el máximo. Incluso cuando este volumen final se expulsa, sigue quedando aire en los pulmones que no puede expulsarse voluntariamente. Este volumen restante se llama volumen residual (VR). La combinación de VRE y VR se llama capacidad residual funcional (CRF). Se considera que este volumen de aire residual desempeña un papel compensador en los niveles de saturación de oxígeno y dióxido de carbono en sangre, lo cual previene las fluctuaciones extremas. Al final de una inspiración cómoda, queda espacio para más aire y se denomina volumen de reserva inspiratoria (VRI). Al hacer ejercicio y aumentar la necesidad de más oxígeno, se incrementa el volumen corriente, lo cual reduce el VRE y el VRI. La combinación de estos dos volúmenes de reserva inspiratoria y espiratoria más el volumen corriente se denomina capacidad vital (CV) y representa una medición de laboratorio de la cantidad máxima de aire que puede inhalarse y exhalarse. Estas relaciones se trazan gráficamente en la figura 9-3. La capacidad vital difiere mucho según la estatura, sexo y las diferencias individuales. Una CV baja por masa corporal reduce la cantidad de oxígeno potencialmente disponible para el metabolismo, mientras que una relación amplia de la VC respecto a la masa corporal aumenta el potencial aeróbico. La capacidad residual funcional se reduce en torno a la mitad del valor normal durante la inmersión hasta la apófisis xifoides (18). La mayor parte de esta pérdida se debe a la reducción del VRE, que disminuye tres cuartos a este nivel de inmersión (19). El cambio en este volumen tal vez se perciba en segui- Capacidad vital 192 Figura 9-3. Terminología de la función pulmonar. da al borde de la piscina: sentado en el borde de la piscina, se espira con normalidad y luego se expele forzadamente el resto del volumen de reserva. Se entra en el agua hasta el nivel del cuello y se realiza el mismo experimento; la diferencia es muy perceptible. Poco aire queda por espirar al punto final de la espiración relajada. El volumen de reserva espiratoria se reduce a un 11% de la CV (20). Se produce cierta pérdida de VR, que disminuye un 15% (21). La capacidad vital disminuye en torno a un 6%-9% cuando se compara la sumersión hasta el cuello con la sumersión hasta la apófisis xifoides; en torno a la mitad de esta reducción de la CV se debe al aumento del volumen sanguíneo torácico, y la otra mitad a las fuerzas hidrostáticas que contrarrestan la acción de los músculos inspiratorios (20, 21). La presión sobre la caja torácica encoge su circunferencia aproximadamente un 10% durante la sumersión (20). La CV parece fluctuar un tanto con la temperatura, aumentando un poco en agua caliente (40 ºC) (22). La figura 9-4 muestra los cambios de la función pulmonar durante la inmersión. La capacidad de la membrana alveolar para intercambiar gases se llama capacidad de difusión. La capacidad de difusión de los pulmones se reduce ligeramente cuando el lecho pulmonar se distiende al desplazarse la sangre de las extremidades y el abdomen. Esto provoca que se doble la resistencia de las vías respiratorias al movimiento del aire, debido a la reducción del volumen pulmonar (20, 21). El índice de flujo espiratorio se reduce, aumentando el tiempo que tarda el aire en entrar y salir de los pulmones. La CAPÍTULO 9 / HISTORIA Y PRINCIPIOS DE LA TERAPIA ACUÁTICA Volumen de sangre central Presión de la pared torácica Compresión abdominal Llenado de los vasos pulmonares Circunferencia torácica Altura del diafragma Capacidad de difusión Resistencia de las vías respiratorias Volumen pulmonar y CV Caudal espiratorio Distensibilidad pulmonar Eficacia Sl. PO2 60% del trabajo respiratorio Figura 9-4. Cambios inducidos por la inmersión sobre la función pulmonar. distensibilidad de la pared torácica se reduce por la presión del agua sobre ella, lo cual aumenta la presión pleural de –1 a +1 mmHg (4). El efecto combinado de todos estos cambios es un aumento del trabajo total de la respiración. El trabajo total respiratorio para el volumen corriente de 1 l aumenta un 60% durante la sumersión hasta el cuello, un 75% del cual es atribuible a un aumento del trabajo elástico (redistribución de la sangre del tórax) y el resto al trabajo dinámico (fuerza hidrostática sobre el tórax) (21). Para un deportista acostumbrado a ejercicios físicos en tierra, el programa de ejercicios acuáticos puede suponer un aumento significativo de la carga de trabajo para el sistema respiratorio. Este trabajo puede incrementar la eficacia del sistema respiratorio si el tiempo pasado en el agua con el ejercicio es suficiente para lograr un efecto sobre dicho sistema. Sistemas renal y endocrino La inmersión en el agua tiene muchos efectos sobre el riego sanguíneo renal, sobre los sistemas de regulación renal y sobre los sistemas endocrinos. Estos efectos se han estudiado ampliamente en la literatura norteamericana e internacional (15, 33). Epstein (20), uno de los investigadores más dotados y prolíficos en el estudio de los efectos de la inmersión en el hombre, publicó un resumen exhaustivo de estos efectos en 1992. El riego sanguíneo de los riñones aumenta inmediatamente con la inmersión. Esto causa al comienzo de la inmersión un aumento del aclaramiento de la creatinina, una medición de la eficacia renal. En general, la expansión del volumen central inducida por la inmersión causa un aumento de la diuresis acompañada de una excreción importante de sodio y potasio, casi inmediatamente con la inmersión, que aumenta de forma continua durante varias horas de inmersión y que se va reduciendo poco a poco durante las horas posteriores. Estos cambios cronodependientes de la diuresis aparecen en la figura 9-5. El efecto combinado de las respuestas renales, vegetativas y cardiovasculares sobre la tensión arterial se ha estudiado ampliamente con distintos resultados. Durante una inmersión prolongada en el agua a temperatura neutra, la tensión arterial no parece cambiar mucho. Durante la inmersión en agua a temperatura neutra, los pacientes con hipertensión esencial suelen mostrar una reducción de la tensión arterial (20). La combinación de estos efectos sobre los sistemas renal y nervioso simpático suele reducir la tensión arterial de personas hipertensas sumergidas durante un período prolongado, y crear un período de menor tensión arterial después de la inmersión (15). Cambios de la función renal durante la inmersión Porcentaje de los cambios Inmersión con la cabeza fuera del agua 193 % de aclaramiento de la creatinina Excreción de potasio Diuresis Excreción de sodio Preestudio 1h 2h 3h 4h Duración de la inmersión Figura 9-5. Cambios de la función renal durante la inmersión. Post 194 PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO PARA LA ESPALDA • PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO A los efectos hormonales renales se suman cambios de los neurotransmisores del sistema nervioso vegetativo, llamados colectivamente catecolaminas, que actúan regulando la resistencia vascular, la frecuencia cardíaca y la fuerza. Las más importantes son la adrenalina, la noradrenalina y la dopamina. Los niveles de catecolaminas comienzan a cambiar de inmediato con la inmersión (24, 25). CONCLUSIÓN En este capítulo se han expuesto la historia de la terapia acuática y los principios físicos y fisiológicos afines a este medio. En el capítulo 10 se aplican estos principios a la terapia con ejercicios acuáticos. BIBLIOGRAFÍA Sistema musculoesquelético La inmersión en el agua también causa efectos importantes en el sistema musculoesquelético. Los efectos responden a la compresión causada por la inmersión y la regulación refleja del tono de los vasos sanguíneos. Se ha llegado a la conclusión de que durante la inmersión es probable que la mayor parte, si no todo, el aumento del gasto cardíaco se redistribuye por la piel y el músculo más que por los lechos esplácnicos (20). Para resistir la colección de sangre durante condiciones de secano, la vasoconstricción simpática tensa los vasos del músculo esquelético. La presión de la inmersión elimina la necesidad biológica de la vasoconstricción, lo cual aumenta el riego sanguíneo de los músculos. El riego sanguíneo en reposo de los músculos aumenta de un valor referencial de 1,8 ml/min por 100 g de tejido a 4,1 ml/min por 100 g de tejido con una inmersión hasta el cuello (21). En el mismo estudio, el aclaramiento de xenón en el músculo tibial anterior durante la inmersión hasta el nivel del corazón aumentó un 130% por encima del nivel de aclaramiento en tierra, lo cual en esencia es un aumento idéntico al gasto cardíaco durante la inmersión. Las fuerzas hidrostáticas aportan una fuerza circulatoria adicional. Como la inmersión a una profundidad de 12,7 mm en el agua equivale a 1 mmHg, la inmersión a sólo 0,9 m causa una presión en la cabeza que supera la medida de la tensión diastólica y reduce el edema, el lactato de los músculos y otros productos de desecho metabólico. Por tanto, el riego sanguíneo y la liberación consiguiente de oxígeno en los músculos aumentan significativamente durante la inmersión, al igual que la eliminación de los productos de desecho metabólicos de los músculos. 1. Harrison, R. A. «Hydrotherapy in rheumatic conditions». En: Physiotherapy in Rheumatology, S. A. Hyde, editor. 1980, Oxford: Blackwell Scientific Publications. 2. Giancoli, D. C. Physics, Principles with Applications, 2nd ed. 1985, Englewood Cliffs, NJ: Prentice Hall. 3. Bloomfield, J., et al. Textbook of Science and Medicine in Sport 1992, Champaign, IL: Human Kinetics. 4. Arborelius, M., et al. «Hemodynamic changes in man during immersion with the head above water». Aerosp Med 1972, 43(3): p. 593-599. 5. Risch, W. D., et al. «The effect of graded immersion on heart volume, central venous pressure, pulmonary blood distribution and heart rate in man». Pflügers Arch 1978, 374: p. 117. 6. Hurst, J. W., editor. The Heart, 6th ed. 1986, Nueva York: McGraw-Hill. p. 51. 7. Tajima, F., et al. «Renal and endocrine responses in the elderly during head-out immersion». Am J Physiol 1988, 254 (Regul Integr Comp Physiol 23): p. R977-R983. 8. Haffor, A. A., et al. «Effects of water immersion on cardiac output of lean and fat male subjects at rest and during exercise». Aviat Space Environ Med 1991, 62: p. 125. 9. McArdle, W. D., et al. Exercise, Physiology, Energy, Nutrition and Human Performance, 3rd ed. 1991, Malvern, PA: Lea & Febiger. p. 435-436. 10. Weston, C. F. M., et al. «Haemodynamic changes in man during immersion in water at different temperatures». Clin Sci (Lond) 1987, 73: p. 613616. 11. Evans, B. W., et al. «Metabolic and circulatory responses to walking and jogging in water». Res Q 1978, 49(4): p. 442-449. CAPÍTULO 9 / HISTORIA Y PRINCIPIOS DE LA TERAPIA ACUÁTICA 12. Dressendorfer, R. H., et al. «Effects of head-out water immersion on cardiorespiratory responses to maximal cycling exercise». Undersea Biomed Res 1976, 3(3): p. 183. 13. Epstein, M. «Cardiovascular and renal effects of head-out water immersion in man». Circ Res 1976, 39(5): p. 620-628. 14. Bishop, P. A., et al. «Physiological responses to treadmill and water running». Phys Sports Med 1989, 17(2): p. 87-94. 15. Coruzzi, P. A. A., et al. «Low pressure receptor activity and exaggerated naturiesis in essential hypertension». Nephron 1985, 40: p. 309-315. 16. Claybaugh, J. R., et al. «Fluid conservation in athletic responses to water intake, supine posture, and immersion». J Appl Physiol 1986, 61: p. 7-15. 17. Gleim, G. W. y J. A. Nicholas. «Metabolic costs and heart rate responses to treadmill walking in water at different depths and temperatures». Am J Sports Med 1989, 17(2): p. 248-252. 18. Agostoni, E., et al. «Respiratory mechanics during submersion and negative pressure breathing». J Appl Physiol 1966, 21(1): p. 253. 19. Hong, S. K., et al. «Mechanics of respiration du- 195 ring submersion in water». J Appl Physiol 1969, 27(4): p. 535-536. 20. Epstein, M. «Renal effects of head out immersion in humans: a 15-year update». Physiol Rev 1992, 72(3): p. 563-621. 21. Balldin, U. I., et al. «Changes in the elimination of 133Xenon from the anterior tibial muscle in man induced by immersion in water and by shifts in body position». Aerosp Med 1971, 42 (5): p. 489. 22. Choukroun, M. L. y P. Varene. «Adjustments in oxygen transport during head-out immersion in water at various temperatures». J Appl Phys 1990, 68(4): p. 1475-1480. 23. Borg, G. A. V. «Psychophysical bases of perceived exertion». Med Sci Sports Exerc 1992, 14(5): p. 377-381. 24. Grossman, E., et al. «Effects of water immersion on sympathoadrenal and dopa-dopamine systems in humans». Am J Physiol 1992, 262 (Regul Integr Comp Physiol 31): p. R993-R999. 25. Krishna, D. y J. Sowers. «Catecholamine responses to central volume expansion produced by head-out water immersion and saline infusion». J Clin Endocrinol Metab 1983, 56(5): p. 998. CAPÍTULO 10 TERAPIA CON EJERCICIOS ACUÁTICOS INTRODUCCIÓN, 198 CONSIDERACIONES BÁSICAS SOBRE LOS EJERCICIOS, 198 Efectos de la preparación física, 198 Escalas del esfuerzo percibido relativo (EPR), 198 Temas sobre la cadena cinética cerrada frente a abierta, 199 Temas sobre el control del peso, 200 Implicaciones para los pacientes con sobrepeso, 200 Bruce E. Becker EJERCICIO ACUÁTICO PARA EL DOLOR VERTEBRAL, 200 Tratamiento del dolor vertebral, 200 Consideraciones generales sobre la estabilización, 200 Técnicas acuáticas de estabilización de la columna, 201 Programas de natación estabilizada para la columna, 201 Natación en decúbito prono, 202 Equipamiento especializado, 203 Flotadores, 203 Aparatos de resistencia, 203 Herramientas para medir el rendimiento, 203 EL PACIENTE ARTRÍTICO, 203 Patología de la artritis, 203 Demografía de la artritis, 204 Efectos de la enfermedad, 204 Ejercicio y artritis, 204 Programa de ejercicios, 206 Tratamiento inmediato, 206 Tratamiento posterior, 207 Movilización de las articulaciones, 207 Técnicas pasivas, 207 Ejercicio asistido activo, 207 Ejercicio activo, 208 Ejercicio resistido, 208 Preparación física aeróbica, 209 Reeducación funcional, 209 Formación de los pacientes, 210 CONCLUSIONES, 210 BIBLIOGRAFÍA, 211 197 198 PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO PARA LA ESPALDA • PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO INTRODUCCIÓN El tratamiento con ejercicios acuáticos ha dado pasos de gigante en los últimos 10 años del siglo XX. Un ejemplo de ello es el hecho de que muchos centros terapéuticos emplean ahora piscinas; además, preparadores físicos y terapeutas de universidades y equipos profesionales también recurren a la terapia en piscinas para rehabilitar a los deportistas. Por lo demás, poco después de que las cintas rodantes sumergidas se hicieran populares para la rehabilitación de las extremidades inferiores de deportistas, este tipo de ergómetro se instaló en al menos un hospital universitario de medicina y veterinaria. Este capítulo aborda el empleo del agua para la terapia con ejercicio, haciendo especial hincapié en los ejercicios para la columna vertebral. No obstante, como el dolor vertebral y la artritis son variantes de artropatías, las actividades del ejercicio se aproximan o solapan en alguna medida. CONSIDERACIONES BÁSICAS SOBRE LOS EJERCICIOS Existen varios factores básicos para la terapia con ejercicio acuático con independencia de la sintomatología del paciente o el foco de la disfunción. Algunos pacientes presentan síntomas de más de una disfunción como una rodilla con artritis y lumbalgia. Una de las ventajas de la terapia acuática es que algunas actividades son apropiadas para más de un foco disfuncional. Efectos de la preparación física Ha existido controversia sobre la utilidad de un programa de ejercicios acuáticos para el mantenimiento de la forma física de deportistas que deben abstenerse de los efectos de la gravedad durante la recuperación de una lesión. Para mantener la condición cardiorrespiratoria de personas muy entrenadas, correr por el agua tiene el mismo efecto que correr por tierra en lo que se refiere al mantenimiento del consumo . máximo de oxígeno (VO2máx) cuando se ajustan la frecuencia y la intensidad del entrenamiento (1). De forma parecida, cuando el ejercicio acuático se compara con el ejercicio equivalente en tierra por su . efecto sobre la mejora del VO2máx en personas desentrenadas, (a) el ejercicio acuático logra resultados equivalentes y (b) cuando la temperatura del agua es baja, la mejora se acompaña de una menor frecuencia cardíaca (2). Los umbrales del lactato mantienen una correlación más estrecha con el rendimiento en el entrenamiento que con la frecuencia cardíaca o el . VO2. Se ha descubierto que el nivel de lactato en sangre se desplaza a la izquierda en relación con la captación de oxígeno en carreras máximas y submáximas en el agua cuando se compara con carreras en tierra sobre cinta rodante (3). Por tanto, los programas de ejercicios en el agua pueden emplearse con eficacia para mantener o aumentar la forma física aeróbica de atletas que necesitan ejercitar las articulaciones sin carga por tener dolor vertebral, o cuando se recuperan de una lesión, o cuando participan en un programa de entrenamiento intensivo en que podría haber microtraumatismos en articulaciones o huesos. Una pregunta clave que suele plantearse es si los programas de ejercicio acuático tienen suficiente especificidad para ser un entrenamiento razonable para deportistas en esta situación. Hamer y Morton (4) trataron esta cuestión específica y llegaron a la conclusión de que los programas de carrera en el agua lograban una reducción importante de la frecuencia cardíaca submáxima y mejoraban el rendimiento en pruebas de esfuerzo graduado en comparación con controles que no hacían ejercicio. Escalas del esfuerzo percibido relativo (EPR) Durante más de 30 años se ha reconocido que la experiencia subjetiva del esfuerzo está muy relacionada con los parámetros mensurables de la carga de trabajo. A lo largo de los años, comenzando con el trabajo pionero de Borg (5) y confirmado por muchos otros investigadores, esta relación se ha estudiado a fondo. Es bien sabido que la percepción interna de esfuerzo . está muy relacionada con el VO2, el lactato en sangre y los músculos, la frecuencia cardíaca y otras mediciones objetivas. Los coeficientes de correlación con la frecuencia cardíaca oscilan entre 0,80 y 0,90, y también se han documentado niveles altos con las otras mediciones del esfuerzo. Es importante que los valores del EPR mantengan una estrecha correlación con los niveles de lactato en sangre (6). El ser huma- CAPÍTULO 10 / TERAPIA CON EJERCICIOS ACUÁTICOS no tiene un preciso tacómetro interno de la intensidad del ejercicio, que puede emplearse con eficacia durante el proceso del entrenamiento. La escala de valoración de Borg permite relacionar el nivel de esfuerzo con un punto específico en la escala que facilita la consistencia y las mediciones del entrenamiento (7). Esta escala empleó valores de 6 a 20. El interés se centró en representar los aumentos de la frecuencia del pulso, con la media del pulso en reposo a 60 y subiendo a 200 con esfuerzos máximos; por tanto, la medición de la escala fue aproximadamente igual a 10 latidos cardíacos. Esta escala ha sido modificada de varias formas por muchos científicos. Se ha cuantificado que el coste metabólico de correr por el agua es un poco menor que correr en una cinta rodante con los mismos valores de EPR (8). Wilder y Brennan (9) desarrollaron una variante más reciente de la escala de Borg para los programas de ejercicio y carrera en el agua; derivaron a una escala de 5 puntos, donde 1 correspondía a un trabajo ligero y 5 a un trabajo muy duro. La escala resultó ser muy útil para el entrenamiento de alto nivel y para la rehabilitación en general. 199 sin embargo, las palas y otros aparatos de resistencia tienden a cerrar la cadena cinética. Los programas acuáticos ofrecen la posibilidad de medir al instante la fuerza del movimiento gracias a las propiedades viscosas del agua. Los efectos de la flotabilidad y la resistencia del agua hacen posible grandes niveles de gasto de energía con un movimiento y tensión relativamente pequeños sobre las extremidades inferiores (10). La descarga del peso es una función de la profundidad de inmersión, como se trató por extenso en el capítulo 9. El grado de descarga que se produce durante la inmersión progresiva se aprecia en la figura 10-1. La columna está especialmente bien protegida durante los programas de ejercicio acuático; permite la inmediata rehabilitación en un punto en que el ejercicio en tierra resulta desaconsejable o incómodo. Temas sobre la cadena cinética cerrada frente a la abierta Los programas de ejercicio acuático pueden crearse para cambiar la carga de la gravedad al emplear la flotabilidad como contrafuerza; de este modo, el movimiento de las articulaciones por el agua puede ser en carga o descarga. Una articulación que se mueva contra una resistencia fija, como el suelo, forma lo que se denomina una cadena cinética cerrada. Los programas de rehabilitación para articulaciones específicas pueden ser más eficaces como programas de cadena cinética cerrada o abierta. Cuando se ha practicado una amplia reconstrucción estructural de una articulación normalmente en carga, muchos profesionales consideran que son preferibles los ejercicios en cadena cinética cerrada. Los ejercicios verticales en agua somera por lo general se aproximan a un ejercicio en cadena cinética cerrada, pero con una reducción de la carga articular por la contrafuerza de la flotabilidad. Los ejercicios en agua profunda son comparables a un sistema de cadena abierta; los ejercicios horizontales como nadar también se consideran como de cadena abierta; Figura 10-1. Descarga del peso corporal en ortostatismo estático. 200 PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO PARA LA ESPALDA • PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO Al caminar, la fuerza que ejercen los pies contra el suelo es contrarrestada por éste. Esta fuerza se denomina fuerza de reacción del suelo y se mide fácilmente mediante una plataforma de resistencia. Al caminar con el agua hasta el pecho, las fuerzas generadas son (a) sustancialmente menores en magnitud, en torno al 50%; (b) se generan con más lentitud, y (c) se transmiten con un intervalo de tiempo mayor que al caminar por tierra firme (11). Clínicamente, esto significa que la compresión articular es menor y se reduce la tensión de impacto. Como se transmiten fuerzas menores por la cadena cinética, se ahorra estrés a rodillas y tobillos, al igual que a las articulaciones coxofemorales y la columna lumbar. Sin embargo, a medida que aumenta la velocidad, se incrementa el ritmo de desarrollo de fuerza, por lo que cuando haya que evitar estrés a las articulaciones, el terapeuta debería adoptar precauciones con los movimientos rápidos. Con frecuencia, hay más parecidos que diferencias en el ejercicio terapéutico para adultos con dolor vertebral o artritis. Tratamiento del dolor vertebral Los programas de ejercicio acuático pueden ser muy beneficiosos en la recuperación de la forma física de pacientes obesos por los efectos protectores contra las cargas articulares pesadas. La capacidad para lograr un nivel de ejercicio aeróbico que dure lo suficiente como para producir un efecto es a veces baja en esta población sobre tierra, y un programa de iniciación en el agua, de transición a tierra según aumente la tolerancia, puede ser el método más eficaz para lograr la pérdida de peso y ponerse en forma. Un diagnóstico preciso de las lesiones vertebrales de los pacientes ayuda a determinar mejor el tratamiento con ejercicio terapéutico, y debe comprender el estudio de las respuestas iniciales a los programas de estabilización en la tierra o en el agua. Un régimen de ejercicios acuáticos puede eliminar los riesgos de la tierra, establecer un ámbito seguro para el entrenamiento, ofrecer una nueva actividad terapéutica y reducir el riesgo de lesiones en las articulaciones periféricas, y a menudo permite una rápida vuelta al nivel de actividad previo. Las consideraciones terapéuticas deben incluir la incapacidad para tolerar las cargas axiales o gravitacionales y la necesidad de aumentar el apoyo del cuerpo en presencia de un déficit propioceptivo o de la fuerza (14). Existen datos que señalan que el ejercicio tiene un valor protector cuando no implica cargas de impacto en el esqueleto, sino fuerzas de carga articular para potenciar la fuerza corporal. Los ejercicios de carga articular como el entrenamiento resistido, el remo y el ciclismo facilitan la retención de mineral óseo (15). Por tanto, es razonable inferir que el ejercicio acuático puede formar parte de los programas de ejercicio acuático sin impactos. Sin embargo, no se ha hallado ningún estudio publicado que haya evaluado explícitamente el efecto del ejercicio acuático sobre el estado mineral del hueso. Continuar el tratamiento de rehabilitación en un ámbito acuático es apropiado si el ejercicio en tierra exacerba los síntomas o si el cumplimiento de un programa progresivo mejora cuando se practica en el agua. La transición de un ámbito acuático a otro en tierra debe darse si los pacientes trabajan bien en el agua pero deben volver al suelo para cubrir con eficacia las necesidades de su entrenamiento funcional y lograr en último término los objetivos competitivos (16, 17). EJERCICIO ACUÁTICO PARA EL DOLOR VERTEBRAL Consideraciones generales sobre la estabilización Como el denominador común de la artritis y los dolores vertebrales son las artropatías, a veces el material existente es relevante para ambas afecciones. Los programas acuáticos de rehabilitación que estudiaremos aquí se basan en la obra de Cole y otros (18), que adaptaron las técnicas de rehabilitación de Temas sobre el control del peso El ejercicio acuático parece tener la cualidad de reducir el consumo de grasas, porque intensidades y duraciones parecidas de ejercicios no producen la misma reducción de grasa corporal (12, 13). Sólo se necesita comparar los cuerpos de nadadores de fondo de elite con los de corredores de fondo para corroborar este dato. Implicaciones para los pacientes con sobrepeso. CAPÍTULO 10 / TERAPIA CON EJERCICIOS ACUÁTICOS la columna en tierra firme al ámbito acuático. Las técnicas de estabilización dinámica de la columna lumbar, dorsal y cervical se han descrito previamente en los capítulos 6 y 8 y han sido aceptadas ampliamente para los programas en tierra. El entrenamiento de estabilización dinámica en tierra es un programa de ejercicios terapéuticos que (a) ayuda a los pacientes a recuperar el control dinámico de las fuerzas segmentales de la columna; (b) elimina las lesiones repetitivas en los segmentos móviles y favorece su curación, y (c) puede alterar el proceso degenerativo. La premisa básica es que los segmentos móviles y los tejidos blandos de soporte reaccionan reduciendo al mínimo las sobrecargas aplicadas y reducen el riesgo de lesión. Los ejercicios acuáticos de estabilización y los programas de natación incorporan estos elementos y las propiedades únicas del agua para reducir el riesgo de lesiones vertebrales. Los programas acuáticos de estabilización ayudan a desarrollar la flexibilidad, fuerza y mecánica corporal de los pacientes, de modo que se procede a una suave transición de los programas de natación o estabilización en el agua u otras actividades estabilizadas para la columna. Estos programas pueden ayudar a los nadadores noveles o a pacientes que ya nadaban previamente (19, 20). La eliminación progresiva de las fuerzas gravitacionales mediante la flotabilidad permite a los pacientes entrenar con cargas axiales y fuerzas de cizallamiento reducidas pero variables. El agua aumenta el margen de seguridad ante los errores posturales del paciente al reducir las fuerzas compresivas y de cizallamiento sobre la columna vertebral. La velocidad puede controlarse gracias a la resistencia, viscosidad y flotabilidad del agua y con aparatos de entrenamiento. La flotabilidad aumenta la amplitud de posturas para entrenar. Se ha afirmado que la atenuación del dolor se produce en el agua por la «sobrecarga sensitiva» generada por la presión hidrostática, la temperatura y la turbulencia (21). Técnicas acuáticas de estabilización de la columna Los principios de estabilización de la columna tratados en los capítulos 6 y 8 también se aplican a los programas acuáticos, si bien hay un número de ejercicios que pueden practicarse en tierra y no se repro- 201 ducen con facilidad en el agua y viceversa. Los programas acuáticos se conciben para pacientes que no pueden entrenar en tierra o cuyo entrenamiento en tierra ha llegado a una meseta. Eagleston fue el primero en describir la estabilización acuática en 1989 (22). Cole y otros (19, 23) describieron ocho ejercicios acuáticos de estabilización central con cuatro niveles de dificultad para ofrecer un entrenamiento gradual de las destrezas de la estabilización. Los programas deben hacerse a medida para tratar la patología vertebral única del paciente, relacionada con su disfunción musculoesquelética y su comodidad en un ámbito acuático. PACIENTES CON SUSTITUCIÓN ARTICULAR: las personas que hayan sido sometidas a una sustitución articular requieren cuidados especiales durante su posicionamiento en el agua. Las prótesis articulares pueden cambiar el centro de flotabilidad y hacer que los pacientes se hundan por su elevada gravedad específica (24). Cuando se domina un programa, los pacientes pasan a otro más avanzado. Si los pacientes desean incorporar un programa de natación, se inicia una serie transitoria de ejercicios de estabilización acuática. Cuando se dominan estos ejercicios, los pacientes lesionados pueden pasar pronto a la natación segura para la columna o a otras actividades acuáticas de alto nivel de entrenamiento (25). Es muy importante establecer un estilo de natación que estabilice la columna, reduzca el riesgo de volver a lesionarse y ayude a potenciar el rendimiento natatorio (18, 26). Programas de natación estabilizada para la columna Una vez que las destrezas de estabilización del paciente hayan progresado hasta el punto de poder nadar, es vital un análisis exhaustivo de la técnica natatoria y su efecto sobre la movilidad articular. La siguiente revisión se basa en el trabajo de Cole y otros (18) y se centra en las lesiones de la columna lumbar, mostrando el papel que la columna cervical desempeña en la mecánica del movimiento lumbar en el agua. El análisis de la mecánica del estilo natatorio, como el análisis de la marcha, debe hacerse de forma secuencial y ordenada para que se descubran todos 202 PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO PARA LA ESPALDA • PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO los déficits y sus relaciones. Por lo general, el análisis comienza por la cabeza y avanza distalmente. Natación en decúbito prono. En esta posición la cabeza del paciente debe situarse en la línea media. La respiración ha de producirse al girar todo el cuerpo como una unidad; la cabeza no debe elevarse ni tensarse por extensión o rotación de la columna cervical. La rotación del cuerpo contribuye a mejorar la mecánica respiratoria y es esencial para reducir al mínimo la postura cervical disfuncional y el dolor consiguiente. La columna cervical debe mantenerse en la postura neutra en el plano sagital porque una tensión excesiva provoca que piernas y torso se hundan más en el agua, y la flexión excesiva puede dificultar la respiración (19, 27). La posición de los brazos respecto al tronco se evalúa durante la fase de «paleo» o impulsión. El estilo libre se compone de tres fases: (a) la fase de entrada, que comprende la entrada y sumersión de la mano; (b) la fase de tracción, que comprende el barrido interno, el barrido externo y el final, y (c) la fase de re- cuperación, que comprende el balanceo hacia delante del brazo y su salida. Los programas de natación exigen prestar mucha atención a una biomecánica correcta del estilo de natación y al efecto que una mecánica anormal pueda tener sobre la columna. Esta atención asegura una rápida rehabilitación de los trastornos vertebrales dolorosos. Hay varios defectos de la impulsión que pueden determinar una mala mecánica lumbar en el estilo libre (tabla 10-1): • Si el brazo supera 180 grados de abducción, se producen rotación y flexión lumbares laterales. • Durante la fase de tracción, la reducción de la rotación del cuerpo puede causar rotación y flexión lumbares laterales que sobrecarguen los segmentos móviles lumbares, en particular las fibras anulares de los discos. • La fuerza insuficiente del tríceps durante la fase final suele reducir la recuperación del brazo, lo cual a su vez genera rotación y flexión laterales secundarias de la columna lumbar. Tabla 10-1. Defectos y consecuencias habituales en el estilo libre de natación EN LAS ARTICULACIONES PERIFÉRICAS DEFECTO PRIMARIO EFECTO SECUNDARIO REACCIÓN DE LA COLUMNA Cabeza alta La porción inferior del cuerpo se hunde. Aumento de la extensión cervical. Aumento de la extensión lumbar. Cabeza baja La porción inferior del cuerpo se hunde. Aumento de la flexión lumbar. Respiración incorrecta La porción inferior del cuerpo se hunde. Se hunde el hombro contralateral. Aumento de la extensión cervical y suboccipital. Aumento de la rotación cervical. Aumento de la flexión lateral y rotación lumbares. Entrada cruzada de la mano Movimiento lateral del cuerpo. Aumento de la flexión lateral y rotación lumbares. Entrada de la mano plana Rotación del hombro contralateral. Aumento de la rotación cervical. Aumento de la flexión lateral y rotación lumbares. Potencia de empuje ineficaz La porción superior del cuerpo se hunde. Dificultad para respirar. Aumento de la rotación cervical. Aumento de la extensión cervical. Aumento de la extensión lumbar. Aumento de la flexión lateral y rotación lumbares. Aumento de la flexión coxal Menor propulsión de patada. La porción inferior del cuerpo se hunde. Aumento de la extensión cervical. Aumento de la extensión lumbar. Aumento de la flexión lateral y rotación lumbares. Patada cruzada Menor propulsión de patada. Aumento de la rotación de la cadera. La porción inferior del cuerpo se hunde. Aumento de la extensión cervical. Aumento de la rotación de la cadera. Aumento de la extensión lumbar. Aumento de la flexión lateral y rotación compensatorias lumbares. Aumento de la flexión genicular Menor propulsión de patada. La porción inferior del cuerpo se hunde. Aumento de la extensión cervical. Aumento de la extensión lumbar. Aumento de la dorsiflexión del tobillo Menor propulsión de patada. Aumento de la rotación de la cadera. La porción inferior del cuerpo se hunde. Aumento de la extensión cervical. Aumento de la extensión lumbar. Aumento de la flexión lateral y rotación compensatorias lumbares. FUENTE: Aquatechnics Consulting Group, Inc., Aptos, CA. CAPÍTULO 10 / TERAPIA CON EJERCICIOS ACUÁTICOS • Durante la recuperación, la rotación insuficiente del cuerpo puede hacer que el cuello sobresalga en exceso, lo cual exacerba la acción de tomar aire y la rotación y flexión laterales resultantes de la columna lumbar. Equipamiento especializado Aunque no sean esenciales, ciertas piezas de equipamiento se utilizan ventajosamente en los programas de ejercicios acuáticos. Aquí hablaremos de algunas. Flotadores. Hay un gran número de flotadores para la rehabilitación acuática. Para la flotación central del tronco, los chalecos de neopreno y los cinturones de espuma son los más usados. La técnica Bad Ragaz emplea anillos de espuma bajo los brazos y piernas o debajo de la cabeza. Las tablas, los flotadores surales, las boyas flexibles de espuma y vinilo, y combinaciones de éstos son elementos importantes del arsenal terapéutico acuático cuando se trata a gran variedad de pacientes. Aparatos de resistencia. A medida que proceden los ejercicios de fortalecimiento, la resistencia natural del agua puede aumentar con aparatos que incrementen el área superficial de las partes del cuerpo que se mueven. Las mancuernas con aletas, los escarpines con aletas, las tablas y los flotadores se usan para aumentar la resistencia al movimiento. Herramientas para medir el rendimiento. El agua es un ámbito más difícil para los terapeutas que desean cuantificar el rendimiento. Los monitores cardíacos sumergibles son útiles y relativamente baratos. Cuantificar el tiempo, la resistencia y la libertad de movilidad pueden ser valores añadidos del programa de tratamiento esenciales para la cuantificación y percepción por parte del paciente de sus logros, y para la retroalimentación del médico. Las gráficas estandarizadas del ejercicio pueden resultar útiles. Estas hojas de curso clínico se completan durante la sesión de tratamiento y se emplean para controlar al paciente en visitas posteriores y durante las visitas ambulatorias. Si su concepción es correcta, pueden usarse para documentar el progreso clínico, y servir de ayuda para el proceso de reembolso por parte de las mutuas y seguros. 203 EL PACIENTE ARTRÍTICO Aunque esta sección se centre en el paciente artrítico, algunas de las actividades son más apropiadas para pacientes con lumbalgia. El terapeuta debe decidir, basándose en los conocimientos sobre el paciente y las circunstancias, qué actividades se ajustan mejor a los intereses del paciente. Patología de la artritis Las enfermedades reumáticas afectan a las articulaciones, músculos y tejidos conjuntivos del cuerpo y parecen ser producto de un complejo de bucles de retroalimentación mecánicos, biológicos, bioquímicos y enzimáticos (28). La palabra artritis significa literalmente «inflamación articular» (29). Los mecanismos exactos que provocan el ataque a estas estructuras no se conocen por completo. Parecen desencadenarse por factores como un proceso infeccioso previo, una respuesta autoinmune repentina y en algunos casos una respuesta a la sobrecarga articular. Existe considerable variación individual en la magnitud de los síntomas, la afectación articular y la duración de la enfermedad. Con independencia de la causa, lo habitual es un complejo de síntomas de edema, dolor, rigidez, inflamación y limitación del grado de movilidad de las articulaciones (30). Las dos formas más corrientes de artritis son la artrosis y la artritis reumatoide. La artrosis es una artropatía degenerativa en que una o muchas articulaciones sufren cambios degenerativos, como pérdida de cartílago articular, con la subsiguiente formación de osteófitos. La artritis reumatoide es una enfermedad autoinmune que produce daños articulares agudos y progresivos por la inflamación. En el caso de la artrosis, la edad es el factor de riesgo más importante, pero, como muchas otras formas de artritis, puede ser producto de una predisposición anatómica o metabólica. Lo habitual es que la patogenia sea desconocida (31). Se cree que hay más de 100 tipos de artritis; otros ejemplos son espondilitis anquilosante, fibromialgia, lupus y artritis reumatoide juvenil (32). La mayoría son afecciones crónicas para las que no existe una cura definitiva, sino una serie de opciones de tratamiento médico. Si no se trata, la afección artrítica puede ser progresiva y causar una importante alteración y discapa- 204 PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO PARA LA ESPALDA • PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO cidad. El método habitual es (a) controlar la enfermedad y reducir los síntomas; (b) preservar y mantener la función mediante la modulación y adaptación de la actividad, y (c) prevenir la discapacidad mediante la regulación de la actividad, la protección de las articulaciones y los ajustes en las actividades diarias y el estilo de vida. Demografía de la artritis La artritis es la primera causa de discapacidad y el síntoma clínico más habitual en Estados Unidos (33). Cálculos recientes afirman que en el año 2020 una cifra de 59,4 millones de estadounidenses, o el 18,2% de la población del país, padecerá alguna forma de artritis; la prevalencia actual es un 15% (34). Los mismos estudios demuestran que casi el 3% de la población se halla funcionalmente limitada por la artritis. Más alarmante resulta que Guccione (35) haya afirmado que se cree que 60 millones de adultos en Estados Unidos padecen alguna forma de artrosis, un cálculo mucho mayor que el sugerido por la American Arthritis Foundation. A medida que envejezca la población general, esta cifra seguirá aumentando. En general, las mujeres suelen verse más afectadas que los hombres; 23 millones de los 40 que la sufren hoy son mujeres (30). La artritis puede manifestarse a cualquier edad y es casi universal a los 70 años. A pesar de la tecnología avanzada y los esfuerzos actuales de las investigaciones, la artritis sigue causando 427 millones de días de trabajo perdido al año y es la causa principal de absentismo laboral en Estados Unidos (33). Efectos de la enfermedad Las enfermedades reumáticas comparten signos y síntomas como dolor, rigidez general, inflamación articular, edema y reducción del grado de movilidad (36). Las alteraciones primarias asociadas con la artritis se hallan sobre todo en las estructuras y funciones normales de los huesos, músculos y articulaciones del sistema musculoesquelético. Las deformidades y las pérdidas funcionales en la artritis están causadas por alteraciones de los tejidos articulares y periarticulares directa o indirectamente relacionados con el proceso de la enfermedad. Las alteraciones inmediatas del tejido causan dolor y rigidez que interfieren con el movimiento antes de que haya una pérdida funcional real (37). Músculos y articulaciones tienden a volverse rígidos, tensos y débiles; los músculos tensos ejercen presión sobre las terminaciones nerviosas y dificultan y causan dolor en los movimientos. El dolor persistente provoca restricción de la movilidad articular e inhibición de la contracción muscular, lo cual incrementa la pérdida de movilidad articular y la atrofia por desuso de los grupos de músculos adyacentes. Esto determina el debilitamiento de los músculos esenciales en la protección articular y la pérdida de tejido de todos los elementos del sistema musculoesquelético. Déficit como poca resistencia y fatiga asociadas con la mala forma aeróbica se consideran pérdidas funcionales reversibles del paciente artrítico. La debilidad asociada con la artritis tiene múltiples orígenes. Se ha demostrado que el derrame articular reduce la fuerza activa de la articulación (38). La fuerza se reduce debido a la disminución de la integridad biomecánica, con la consiguiente inhibición refleja de los músculos efectores de las articulaciones; la inactividad inducida por el dolor causará desentrenamiento y atrofia (39). El tratamiento médico de la artritis puede comprender medicamentos como corticosteroides que causan atrofia muscular, incluso en dosis bajas (40). El proceso artrítico puede afectar directamente al músculo y causar una miopatía inflamatoria y reducir la fuerza (41). Se han descrito otras causas de la debilidad muscular como afectación nerviosa, alteración del tipo de fibras musculares y cambios en los procesos metabólicos de las células. La figura 10-2 muestra el círculo vicioso que puede generar un proceso artrítico activo. Estas alteraciones son pérdida de hueso, músculo y tejido conjuntivo; reducción del grado de movilidad articular y de la fuerza y resistencia musculares, y un declive acusado de la forma física (42). Ejercicio y artritis Con frecuencia se ha afirmado que el ejercicio y el reposo son las piedras angulares del tratamiento médico general de las enfermedades artríticas. La creencia de que el ejercicio es parte esencial del trata- CAPÍTULO 10 / TERAPIA CON EJERCICIOS ACUÁTICOS Dolor Integridad biomecánica Inflamación Derrame Grado de movilidad Atrofia muscular Figura 10-2. El círculo vicioso de la inflamación articular. miento de pacientes con artritis data al menos de los tiempos de los romanos. No está establecido si el ejercicio puede o no cambiar la progresión del proceso reumático subyacente. Los pacientes reumáticos en general presentan una fuerza muscular un 60% inferior a la de controles compatibles y menor capacidad aeróbica y rendimiento físico de los esperados; sin embargo, estos pacientes toleran los programas cuidadosamente estructurados de resistencia y fortalecimiento, y pueden experimentar mejoras del rendimiento físico en sólo 6 semanas (43). Los regímenes de ejercicio a largo plazo y durante muchos años en pacientes con artritis reumatoide han demostrado que se toleran bien, con la mejora resultante de las mediciones funcionales y de otro tipo (44). Como los pacientes con artritis han mostrado tener menor resistencia, estas personas deberían practicar algún tipo de ejercicio aeróbico para mejorar su forma física general. Los estudios han demostrado los beneficios del ejercicio aeróbico para muchas patologías como la fibromialgia (45), la artritis reumatoide (46, 47), el lupus (48) y la artrosis (49). Hampson y otros hallaron que era más probable que los pacientes artríticos que participaban en programas de ejercicio de bajo impacto obtuvieran mejores resultados en el manejo de su artrosis que con medicamentos (50). Dadas las propiedades del ámbito acuático, la incorporación de ejercicio acuático y/o natación (ejercicio de bajo impacto) supone una alternativa ventajosa para tratar los síntomas artríticos. Esta afirmación cuenta con el respaldo de dos estudios de grupos de pacientes que participaron en programas de ejercicio 205 acuático. En un estudio danés, Danneskold-Samsoe y otros hallaron un aumento acusado de la fuerza muscular isométrica e isocinética del cuádriceps de pacientes reumáticos tras un entrenamiento moderado en la piscina (51). Otras mejoras fueron un aumento de la capacidad aeróbica y del grado de movilidad, y un mayor grado de independencia en las actividades de la vida diaria. Bunning y Materson (49) hallaron que la terapia en la piscina era eficaz y lograba una elevada participación de los pacientes con artrosis; concluyeron que el ejercicio acuático debía ser la piedra angular del tratamiento de la artritis grave. Los pacientes que participaron en el estudio mostraron mejoras importantes de la capacidad aeróbica, la duración de los paseos y los niveles de actividad física. Además, se consideró que el ejercicio en grupo mejoraba la socialización y contrarrestaba el aislamiento que presentan muchos pacientes artríticos. Los beneficios generales de los programas de ejercicio acuático para los artríticos comprenden reducción del edema articular y disminución de la rigidez articular y las mialgias; esto mejora las oportunidades para los movimientos activos, potencia o mantiene el grado de movilidad, aumenta la fuerza muscular, mejora la coordinación, potencia la resistencia y mejora la capacidad para realizar las actividades diarias. Existen muchas razones por las que los programas de hidroterapia en piscinas climatizadas son una aplicación eficaz del ejercicio para los artríticos. Las propiedades únicas del agua respecto al calor, la flotabilidad, la resistencia y la presión hidrostática proporcionan un medio donde el ejercicio voluntario y pasivo puede realizarse con una sobrecarga mínima. La inmersión y el ejercicio en el agua a temperaturas terapéuticas (33,3 a 35,6ºC) facilitan la relajación, elongación y fortalecimiento de los músculos, ligamentos y tendones. La lista siguiente muestra los efectos beneficiosos del calor sobre las afecciones artríticas: • Aumento de la extensibilidad del colágeno de los tendones (52). • Reducción de la rigidez articular (53). • Alivio del dolor (54). • Elevación del umbral del dolor (55). • Alivio de los espasmos musculares (56). • Aumento de la circulación (57). • Aumento de la diuresis y el metabolismo celular (58). 206 PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO PARA LA ESPALDA • PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO La flotabilidad contrarresta el peso corporal y sostiene las estructuras doloridas y debilitadas. Sumergidos al nivel del cuello, el peso corporal es casi una décima parte del peso en tierra. Esto permite a las personas con debilidad moverse con comodidad. Las personas con músculos atrofiados experimentan libertad total de movimiento por la «ingravidez». Cuando se desea una gradación de las actividades en carga, el ejercicio puede iniciarse en aguas profundas donde no haya peso en carga sobre las extremidades inferiores y la flotabilidad descargue las fuerzas compresivas sobre la columna. Para incrementos graduales del peso en carga, las actividades pueden derivar progresivamente a aguas más someras. Los pacientes que se recuperan de cirugía de sustitución articular en una extremidad inferior, como la sustitución total de cadera o de rodilla, obtienen grandes beneficios de este método. El grado de movilidad pasiva para prevenir las deformidades y contracturas articulares es mucho más fácil de llevar a la práctica en un ámbito acuático. La flotabilidad puede estructurarse para ayudar, sostener u oponer resistencia a los movimientos de las extremidades o el tronco, y se reduce el peso corporal general. Además, la viscosidad del agua actúa oponiendo resistencia al movimiento. A medida que aumenta la turbulencia y velocidad de movimiento, también lo hace la resistencia. Los artríticos pueden usar el equipo acuático de resistencia ligera para desarrollar la fuerza y resistencia musculares. La presión hidrostática ayuda a reducir los edemas. El edema puede tensar las estructuras intraarticulares y generar presión en la cápsula articular. La presión del edema periarticular es uno de los factores que desencadenan el dolor al mover las articulaciones; se trata de una clave sobre la pérdida inicial del grado de movilidad y del desarrollo de la rigidez articular en pacientes artríticos. Los beneficios de la terapia con hidromasaje se potencian con el mayor tamaño de las piscinas terapéuticas, que permiten: • El tratamiento simultáneo de múltiples problemas articulares. • Una inmersión más profunda en posición vertical. • Transferencia térmica gracias a la inmersión de todo el cuerpo. • Mayor disponibilidad para el ejercicio terapéutico. • Natación para ponerse en forma. • Entrenamiento mediante deambulación. • Técnicas populares de balnearios como el método Bad Ragaz. • Tratamientos de grupo baratos y eficaces frente a los tratamientos más costosos para una sola persona. Programa de ejercicios El ámbito acuático supone una opción versátil, eficaz y barata para que los ergoterapeutas y fisioterapeutas alcancen los objetivos de la rehabilitación de enfermedades tan generalizadas como la artritis. Existen intervenciones de hidroterapia supervisada médicamente para el artrítico. Los objetivos primarios del tratamiento son los mismos para la mayoría de las enfermedades reumáticas: • Movilización de las articulaciones. • Fortalecimiento de los músculos. • Preparación física. • Reeducación funcional. • Formación del paciente para el tratamiento de la enfermedad con un ritmo adecuado y protegiendo las articulaciones. • Formación para la gestión independiente de los regímenes de ejercicio. Las técnicas de hidroterapia no son sólo adaptaciones de programas convencionales de ejercicio terapéutico en tierra. El ámbito acuático permite un enfoque distinto de la consecución de los objetivos arriba mencionados para variedad de afecciones artríticas. Las propiedades del agua que parecen ayudar a los objetivos de la rehabilitación en las distintas fases del proceso artrítico son la flotabilidad, la capacidad para retener calor, las propiedades analgésicas y las propiedades viscosas de la humedad. Determina el método si la afección es aguda, subaguda o crónica, inflamatoria o no, unifocal o multifocal, además de otras consideraciones específicas del diagnóstico individual. Tratamiento inmediato. El tratamiento médico tradicional de los episodios o brotes agudos consistía en reposo, inmovilización y analgésicos. Sin embargo, hay pruebas de que los pacientes reumáticos agudos, sometidos a ejercicio acuático en carga par- CAPÍTULO 10 / TERAPIA CON EJERCICIOS ACUÁTICOS cial, reducen la artralgia y la actividad inflamatoria (59). Esto tal vez se deba a la liberación de endorfinas y en parte a la reducción del edema. Esto sugiere que en los estadios agudos puede establecerse el objetivo de un grado de movilidad suave, fortalecimiento y resistencia en la piscina terapéutica con los beneficios pasivos de la analgesia, la relajación muscular y la reducción de las sobrecargas articulares. Se ejercitan las articulaciones sanas y las articulaciones en un estadio menos agudo se benefician del tratamiento. Para los brotes agudos se recomiendan algunas modificaciones de la técnica de hidroterapia, como la reducción de las repeticiones a tres o cinco y la prevención ortostática de la flotabilidad (o movimientos activos del paciente) para que las articulaciones se vean obligadas a un grado de movilidad dolorosa. Es importante en la fase inicial del tratamiento la formación del paciente y el cumplimiento de los principios de la protección articular respecto al empleo del equipamiento, pasamanos y manillas. Como los movimientos son más fáciles en el agua por la descarga de las articulaciones y el alivio del dolor, puede existir la tendencia al exceso; el ritmo es prioritario y las sesiones son cortas para prevenir que el paciente se canse. Hay que aconsejar al paciente que, si el dolor persiste varias horas o al día siguiente del tratamiento, se deben reducir las repeticiones y el grado de movilidad de los ejercicios. En el caso de una grave afectación de las articulaciones del cuello, el paciente puede llevar un collarín de Plastizote® durante la actividad para proteger el cuello. Se recomienda el uso de gafas de buceo y tubo respiratorio en actividades horizontales en decúbito prono y en natación para prevenir el dolor, la hipermovilidad de las articulaciones del cuello, o incluso su subluxación. Cuando se aprecia una elevación de la temperatura superior a 1ºC, suele desaconsejarse la admisión en la piscina terapéutica. Tratamiento posterior. Los programas de tratamiento pueden incluir técnicas para un terapeuta y un solo paciente y ejercicios y actividades más generales concebidos para mejorar la capacidad funcional, como movilización y relajación pasivas, flotabilidad asistida, ejercicio resistido, entrenamiento de la fuerza, preparación física y entrenamiento de las posturas funcionales, el equilibrio y la movilidad. Los pacientes pueden adoptar sedestación, bipedestación, 207 decúbito supino o decúbito prono, o quedar suspendidos en agua profunda. El tratamiento puede ser personal o en grupo. Movilización de las articulaciones. Movilizar las articulaciones y estirar músculos, ligamentos y tendones es un objetivo general de muchos protocolos de tratamiento (60). Los ejercicios de amplitud articular ayudan a mantener la movilidad, alivian la rigidez, favorecen la producción y calidad del líquido sinovial, y restablecen la flexibilidad. La flotabilidad y calidez del agua favorecen la relajación general y específica de los grupos de músculos que rodean las articulaciones dolorosas (61). Una vez en este estado óptimo, el ejercicio puede pasar de la movilidad pasiva practicada por el terapeuta a la movilidad activa del paciente y luego al ejercicio resistido. Técnicas pasivas. La movilización de las articulaciones con contracturas debe implicar el estiramiento del tejido conjuntivo, si bien hay que tener cuidado de no estirar en exceso las estructuras periarticulares, lo que puede causar brotes locales (42). Es esencial que el terapeuta controle las técnicas de movilización articular y limite el grado y actividad de una articulación específica. El terapeuta debe obtener retroalimentación del paciente sobre los efectos del tratamiento previo. Tras una sesión de movilización articular, cabe esperar que la articulación duela menos durante unas horas; sin embargo, el dolor debería desaparecer en 24 horas. Una articulación rígida y dolorosa debe protegerse aislando el movimiento terapéutico mediante fijación adecuada (62). Esto tal vez signifique que el paciente se siente dentro de la piscina sobre un banco u otro asiento, o que trabaje flotando y estabilizado por el fisioterapeuta, como en el método del anillo Bad Ragaz. Así las cosas, el grado de movilidad, la movilización y las oscilaciones articulares pueden practicarse con exactitud. Las técnicas de Halliwick como balanceos, oscilaciones y contorneos pueden incorporarse también a las sesiones de tratamiento pasivo para favorecer la relajación del paciente y la elongación y tracción de la columna; esto puede reducir la defensa muscular y la rigidez antiálgica antes del ejercicio. Ejercicio asistido activo. En el caso del ejercicio asistido activo, el paciente puede mover la extremi- 208 PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO PARA LA ESPALDA • PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO dad activamente, pero a veces necesita algún tipo de ayuda para abarcar todo el grado de movilidad. Los programas de tratamiento han de empezar con técnicas individuales, en las que el terapeuta coloca al paciente de modo que utilice la flotabilidad y ayuda a que la extremidad se desplace de forma controlada en todo el grado de movilidad articular. Los ejercicios con el anillo Bad Ragaz emplean asideros controlados proximalmente y son excelentes para este propósito. Ejercicio activo. En el ejercicio activo, el paciente puede mover el cuerpo o parte del cuerpo dentro del agua con control de todo el grado de movilidad disponible de la articulación. Los ejercicios y actividades basados en la mejora de los patrones funcionales de movimiento pueden practicarse independientemente en marcos específicos de colocación del paciente o en grupos en la parte somera de la piscina. El ámbito acuático es óptimo para mejorar la coordinación de movimientos funcionales precisos, con supervisión y guía sobre el uso correcto de la mecánica corporal y la protección articular. El terapeuta puede apreciar la alineación vertebral del paciente y sus patrones de movimiento en tareas funcionales, y la densidad y viscosidad del agua enlentecen el movimiento para su mejor observación y análisis. La alineación biomecánica normal puede ser difícil a la vista del dolor articular o vertebral y causar desviaciones posturales. El fisioterapeuta puede introducir correcciones y modificaciones del ejercicio activo. Desde fuera de la piscina, es esencial prestar atención cuidadosa a la posición real del cuerpo porque las propiedades de refracción del agua tal vez distorsionen y enmascaren la postura real del cuerpo. Esto es sobre todo importante en los ejercicios de estabilización de la columna. Los ejercicios de tipo calisténico, caminar por el agua, los ejercicios en agua profunda y la natación son modos de llevar a cabo el ejercicio activo. Ejercicio resistido. Como el cuerpo flota en el agua, el movimiento es más fácil por la descarga de peso. No obstante, el movimiento se torna más difícil por la resistencia que ofrece la viscosidad del agua. Esta resistencia difiere dependiendo de factores como la velocidad de movimiento, el área superficial del cuerpo o parte del cuerpo en movimiento o de los complementos que se añadan, así como de la turbulencia del agua. Como se expuso en el capítulo 9, la resistencia apreciada al aumentar la velocidad de movimientos no es lineal sino compleja y logarítmica. No obstante, las propiedades viscosas del agua hacen que la resistencia descienda casi instantáneamente al cesar el esfuerzo. El agua ofrece al paciente artrítico la oportunidad de incorporar incrementos protegidos, sutiles y mensurables en el ejercicio resistido para aumentar la fuerza y resistencia musculares. Sumergidos hasta el cuello, los efectos de la gravedad sobre las articulaciones cuya integridad está afectada son imperceptibles. Los músculos pueden fortalecerse mediante ejercicios isométricos manteniendo una posición estable (a) contra la resistencia del agua; (b) contra la turbulencia creada por el fisioterapeuta, o (c) mientras el terapeuta mueve al paciente por el agua (esta última es una actividad del método del anillo Bad Ragaz). El ejercicio resistido isocinético puede practicarlo el paciente moviendo el cuerpo o extremidad contra la resistencia del agua para fortalecer los músculos. Como el agua es un medio tridimensional, el ejercicio activo es resistido en cualquier dirección. Existe un equipamiento variado para el ejercicio acuático con el fin de graduar y progresar con las propiedades resistivas del agua. El entrenamiento con pesas ligeras de 3 a 10 repeticiones para grupos específicos de músculos está indicado para reducir los efectos debilitadores de muchas afecciones artríticas y para el desarrollo y mantenimiento de la masa muscular magra. Las actividades isocinéticas graduadas en el agua ofrecen un medio protector para lograr este objetivo. Es importante enlentecer la velocidad de movimiento en todo el grado de movilidad siempre que se añada equipo con el fin de prevenir lesiones. El método del anillo Bad Ragaz y el ejercicio acuático convencional son eficaces en el tratamiento de la debilidad de los pacientes (62). El ejercicio convencional en el agua puede usar flotadores que actúan como resistencia añadida cuando el paciente practica un movimiento contra la fuerza de flotabilidad. Este método puede generar resistencia considerable a los músculos, dependiendo del objeto que flote. El esfuerzo del ejercicio puede graduarse usando objetos que cada vez floten más, aumentando el número de repeticiones en cada vez menos tiempo, y ampliando el arco de movimiento. La tabla 10-2 CAPÍTULO 10 / TERAPIA CON EJERCICIOS ACUÁTICOS 209 muestra un ejemplo de tabla para cuantificar el progreso. Es muy importante tratar de cuantificar el movimiento del ejercicio en caso de patologías articulares porque el paciente necesita protegerse de las sobrecargas; esto exige conocer qué cargas en el pasado se superaron con éxito. Por tanto, se consigue aumentar la fuerza y se monitoriza la tolerancia articular. Cuanto más rápido sea el movimiento o más aire contengan los flotadores, mayor será la resistencia a dicho movimiento. En el método del anillo Bad Ragaz, el fisioterapeuta actúa como fijador en torno al cual trabaja isométricamente el paciente, sostenido en decúbito supino, prono o lateral con flotadores, al tiempo que se mueve con movimientos de cadena cinética cerrada en línea recta o diagonal. En consecuencia, se fortalecen brazos, tronco y piernas usando un sistema de resistencia progresiva y graduada por el fisioterapeuta experto en este método. Cuando se trabaja con pacientes que presentan una fisiología articular anormal, debe tenerse cuidado con romper el momento de los movimientos iniciados y que lleguen demasiado lejos porque el fisioterapeuta dé un paso adelante en la dirección del movimiento articular cuando éste se aproxime al final de la amplitud. das, en que el paciente se mantiene a flote y en posición vertical con un cinturón flotador, silla o chaleco, permite variedad de ejercicios acuáticos sin carga y en condición aeróbica. Correr por el agua, practicar tijeras con las piernas, los movimientos de esquí de fondo, las patadas en abducción/aducción con o sin equipo de resistencia al agua en las extremidades inferiores (p. ej., aletas, escarpines) son ejemplos de estos entrenamientos. La preparación física aeróbica de gran intensidad puede llevarse a cabo sin dejar de proteger las articulaciones dañadas. El agua somera también ofrece variedad de oportunidades para el ejercicio aeróbico como caminar por el agua, aeróbic donde la gimnasia se practica en planos rectos de movimiento incorporando una buena mecánica corporal, y haciendo ejercicio con material de resistencia ligera. Con adaptaciones para la ejecución de una alineación ortostática correcta y de técnicas para la protección de las articulaciones, la natación es otra opción aeróbica en el agua. Los circuitos de ejercicio aeróbico en el agua se conciben para diagnósticos específicos que incluyan movimientos funcionales como levantarse de una posición en cuclillas, flexión y extensión del tronco y deambulación. Preparación física aeróbica Reeducación funcional El control de la carga articular es primordial para prevenir y enlentecer la progresión de muchas artropatías (28). El agua ofrece un medio seguro, versátil y protector a personas desentrenadas para iniciar o mejorar su capacidad cardiovascular. Pueden ejercitarse variedad de tipos de ejercicio aeróbico en el agua a distintas profundidades. El ejercicio en aguas profun- La mejora y el mantenimiento de la flexibilidad articular, la fuerza muscular y la capacidad cardiovascular pueden mejorar la capacidad física, lo que se traduce en mejoras funcionales. La recuperación del patrón normal de movimiento sin dolor es el resultado funcional por el cual se juzga si los tratamientos han sido eficaces. Tabla 10-2. Progresión clínica TIEMPO (SEG) TRANSCURRIDO FECHA FLOTABILIDAD OBJETO NÚMERO DE REPETICIONES GRADOS DEL ARCO DE MOVIMIENTO 10/1/98 Mancuernas pequeñas 20 extensiones 1:20 90-150 10/8/98 Mancuernas más grandes 10 extensiones 1:15 90-140 10/15/98 Garrafa de 5 litros 15 extensiones 0:55 90-170 210 PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO PARA LA ESPALDA • PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO Formación de los pacientes CONCLUSIONES Las clases de ejercicio para grupos son baratas, ofrecen apoyo psicológico y social, y potencian los objetivos importantes para la formación del paciente. El ritmo, la habilidad para proteger las articulaciones, la correcta mecánica corporal, el alivio del dolor y la mejora del conocimiento sobre la teoría del ejercicio pueden enseñarse a los grupos con el objetivo final de mantener a largo plazo la adhesión a un programa de ejercicio con el paciente ya solo (63). Los grupos facilitan el cumplimiento del programa y reducen la utilización de la sanidad con sus costes asociados. Existen certificados para los fisioterapeutas interesados; la Arthritis Foundation ofrece material para obtenerlos (64). Existen 68 ejercicios de fortalecimiento y para el grado de movilidad, así como para un aumento óptimo de la resistencia corporal. No se necesita saber nadar. Con el certificado basta, por lo que el médico puede sentirse seguro si transfiere un paciente al programa; mi experiencia ha sido que la adhesión del paciente es alta, que el valor terapéutico es importante, y que el coste para el paciente es bajo. La Arthritis Foundation ha creado otros dos programas: PACE [People with Arthritis Can exercise (la gente con artritis puede hacer ejercicio)] y Joint Efforts (esfuerzos articulares); PACE es un programa para grupos organizado por ayuntamientos y comunidades, y Joint Efforts es un programa de ejercicio suave para ancianos sedentarios. Caminar por el agua, ejercicio en agua profunda y natación son las modalidades aeróbicas que los pacientes escogen para mejorar su forma física. Una vez dada el alta de la hidroterapia y los programas de rehabilitación, los pacientes artríticos deberían seguir algún tipo de programa de mantenimiento funcional. Reconociendo la importancia del ejercicio acuático para los pacientes artríticos, la American Foundation en cooperación con la YMCA ha elaborado un programa de ámbito nacional, el Arthritis Aquatics Program. Este programa recreativo cuidadosamente estructurado ha incorporado el conjunto básico de precauciones para que todo el que sufra artritis tenga acceso a un programa de ejercicio acuático seguro, eficaz, barato y médicamente seguro. Las propiedades físicas del agua crean un ámbito ideal para la rehabilitación de los pacientes de la columna vertebral, como se sabe y se ha practicado desde los comienzos de la historia de la medicina. Observar el alivio en la cara del paciente al entrar en agua caliente no deja cabida a otras conclusiones. Para el paciente artrítico, estas propiedades físicas influyen en casi todas las causas de los síntomas y le brindan una oportunidad de reducir el dolor, aumentar la fuerza y flexibilidad de la columna, y preservar y aumentar la capacidad funcional estando en un medio relajante y confortable. Las opciones terapéuticas van desde una inmersión en agua caliente hasta técnicas de ejercicio acuático pasivas y activas, intervenciones hidroterapéuticas por parte de especialistas en sesiones particulares o en grupo y progresión en el uso recreativo del agua para seguir haciendo ejercicio. El margen terapéutico de seguridad es muy alto, lo cual permite proceder con programas de ejercicio sin supervisión médica y tratamientos de bajo coste. El declive en la utilización del ámbito acuático ha sido en detrimento del paciente. En una época en que se fiscalizan los gastos sanitarios, resulta crítico encontrar modalidades de tratamiento seguras y baratas para problemas corrientes. Debemos hallar métodos que sean adecuados para regímenes de autotratamiento, si es posible que sirvan para muchos problemas clínicos, y que los pacientes aprendan con facilidad. Estos métodos deberían tener la ventaja añadida de una tasa elevada de cumplimiento por parte del paciente. El ámbito acuático ofrece un paso adelante importante en un ámbito científico útil para gran variedad de problemas de rehabilitación agudos y crónicos; a los pacientes les resulta útil y placentero. Aunque haya multitud de métodos terapéuticos acuáticos específicos, muchos problemas exigen soluciones creativas. El éxito de la rehabilitación puede darse con un elevado margen de seguridad, a bajo coste sobre todo cuando se usan piscinas públicas, y puede usarse personal complementario para los programas de grupos, lo cual reduce aún más el coste y aumenta el cumplimiento de los programas (63). CAPÍTULO 10 / TERAPIA CON EJERCICIOS ACUÁTICOS BIBLIOGRAFÍA 1. Gatti, C. J., et al. «Effect of water-training in the maintenance of cardiorespiratory endurance of athletes». Br J Sports Med 1979, 13: p. 162. 2. Avellini, B. A., et al. «Cardio-respiratory physical training in water and on land». Eur J Appl Physiol 1983, 50: p. 255-263. 3. Svedenhag, J. y J. Seger. «Running on land and in water: comparative exercise physiology». Med Sci Sports Exerc 1992, 24(10): p. 1158. 4. Hamer, T. W. y A. R. Morton. «Water-running: training effects and specificity of aerobic, anaerobic and muscular parameters following an eightweek interval training programme». Aust J Sci Med Sport 1990, 22(1): p. 13-22. 5. Borg, G. A. V. «Psychophysical bases of perceived exertion». Med Sci Sports Exerc 1992, 14(5): p. 377-381. 6. Glass, R. A. Comparative biomechanical and physiological responses of suspended deep water running to hard surface running. Unpublished thesis. 1987, Auburn, AL: Auburn University, PE (3039f). 7. Borg, G. A. V. «Perceived exertion as an indicator of somatic stress». Scand J Rehabil Med 1970, 2: p. 92-98. 8. Bishop, P. A., et al. «Physiological responses to treadmill and water running». Phys Sports Med 1989, 17(2): p. 57-94. 9. Wilder, R. y D. Brennan. «Physiological responses to deep water running in athletes». Sports Med 1993, 16(6): p. 374-380. 10. Harrison, R. A., et al. «Loading of the lower limb when walking partially immersed». Physiotherapy 1992, 78(3): p. 165-166. 11. Nakazawa, K., et al. «Ground reaction forces during walking in water». En: Medicine and Science in Aquatic Sports/10th FINA World Sport Medicine Congress, Medicine and Sport Science, Vol. 39, M. Miyashita et al., editors. 1994, Basel: S Karger AG. p. 28-35. 12. Gwinup, G. «Weight loss without dietary restriction: efficacy of different forms of aerobic exercise». Am J Sports Med 1987, 15: p. 275-279. 13. Kieres, J. y S. Plowman. «Effects of swimming and land exercises on body composition of college students». J Sports Med Phys Fitness 1991, 31: p. 192-193. 211 14. Minor, M. A., et al. «Efficacy of physical conditioning exercise in patients with rheumatoid arthritis and osteoarthritis». Arthrit Rheum 1989, 32: p. 1396-1405. 15. Kohrt, W. M., et al. «Effects of exercise involving predominantly either joint-reaction or ground-reaction forces on bone mineral density in older women». J Bone Mineral Res 1997, 12(8): p. 1253-1261. 16. Cole, A. J., et al. «Swimming». En: The Spine in Sports, R. G. Watkins, editor. 1996, St. Louis: CV Mosby. p. 362-385. 17. LeFort, S. M. y T. E. Hannah. «Return to work following an aquafitness and muscle strengthening program for the low back injured». Arch Phys Med Rehabil 1994, 75: p. 1247-1255. 18. Cole, A. J., et al. «Swimming». En: Spine Care, A.H. White, editor. 1995, St. Louis: CV Mosby. p. 727-745. 19. Cole, A. J., et al. «Getting backs in the swim». Rehabil Mgmt 1992, 5: p. 62-71. 20. Cole, A. J. y S. A. Herring. «The role of the physiatrist in the management of lumbar spine pain». En: The Handbook of Pain Management, 2nd ed, D.C. Tollison, editor. 1994, Baltimore: Williams & Wilkins. p. 85-95. 21. Constant, F., et al. «Effectiveness of spa therapy in chronic low back pain: a randomized clinical trial». J Rheumatol 1995, 22: p. 1315-1320. 22. Eagleston, R. Aquatic stabilization programs. Presented at the Conference on Aggressive Nonsurgical Rehabilitation and Lumbar Spine and Sports Injuries. San Francisco Spine Institute, March 23, 1989. 23. Cole, A., et al. «Aquatic therapy of spine pain». En: Comprehensive Aquatic Therapy, B. Becker y A. Cole, editors. 1997, Newton, MA: Butterworth-Heinemann. 24. Brewster, N. T. y C. R. Howie. «That sinking feeling». Br Med J 1992, 305: p. 1579-1580. 25. Wilder, R. P., et al. «A standard measure for exercise prescription for aqua running». Am J Sports Med 1993, 21: p 45-48. 26. Cole, A. J., et al. «Swimming». En: The Spine in Sports, R. G. Watkins, editor. 1996, St. Louis: CV Mosby. p. 362-385. 27. Maglisco, E. Swimming Even Faster. 1993, Sunnyvale: Mayfield Publishing. 212 PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO PARA LA ESPALDA • PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO 28. Reed, K. L. Quick Reference to Occupational Therapy. 1991, Maryland: Aspen Publishers, Rockville, MD. 29. Mosby-Year Book, Inc. Mosby’s Medical Nursing; and Allied Health Dictionary, 4th ed. Filadelfia: Mosby-Year Book, 1994. 30. Freeman, M. A. R. «Operative surgery in rheumatic diseases». En: Clinical Rheumatology, M. Mason and H. L. F. Curry, editors. 1970, Filadelfia : J. B. Lippincott. 31. Robinson, D. «Osteoarthritis». En: Scientific American Medicine, M. E. Rubenstein y D. D. Federman, editors. 1994, Nueva York: Scientific American. p. 1-10. 32. Verbrugge, L. M. y D. L. Patrick. «Seven chronic conditions and their impact on U.S. adults’ activity levels and use of medical services». Am J Public Health 1995, 85(2): p. 173-182. 33. Marmer, L. «Preparing for the arthritis epidemic». O.T. Advance 1995, 11(4). 34. Center for Disease Control. CDC, Morbidity & Mortality World Report June 24, 1994. 35. Guccione, A. A. «Arthritis and the process of disablement». Phys Ther 1994, 74: p. 408-413. 36. Caspers, J. y E. Ostle. «Osteoarthritis and rheumatoid arthritis». En: Occupational Therapy with the Elderly, M. Helm, editor. 1987, Nueva York: Churchill Livingstone. p. 31-42. 37. Instill, J. «Reconstructive surgery and rehabilitation of the knee». En: Arthritis and Related Disorders, W. M. Kelly et al., editors. 1981, Filadelfia: W.B. Saunders. 38. deAndre, J. R., et al. «Joint distension and reflex muscle inhibition in the knee». J Bone Joint Surg (Am) 1965, 47: p. 313-322. 39. Herbison, G. J., et al. «Muscle atrophy in rheumatoid arthritis». J Rheumatol 1987, 14(suppl 15): p. 78. 40. Danneskold-Samsoe, B. y G. Grimby. «The relationship between leg muscle strength and physical capacity in patients with rheumatoid arthritis with reference to the influence of corticosteroids». Clin Rheumatol 1986, 5: p. 468. 41. Hicks, J. E. «Exercise in patients with inflammatory arthritis and connective tissue disease». Rheum Dis Clin North Am 1990, 16: p. 845-870. 42. Swezey, R. L. «Rehabilitation aspects in arthritis». En: Arthritis and Related Disorders, 9th ed, D. J. McCarty, editor. 1979, Filadelfia: Lea and Febiger. 43. Beals, C. «A case for aerobic conditioning exercise in rheumatoid arthritis (abstract)». Clin Res 1981, 29: p. 780A. 44. Nordemar, R. «Physical training in rheumatoid arthritis: a controlled long-term study. II. Functional capacity and general attitudes». Scand J Rheumatol 1981, 10 : p. 25-30. 45. McCain, G. «Non-medical treatment in primary myalgia». Rheum Dis Clin North Am 1989, 15: p. 73-90. 46. Ekdahl, C., et al. «Dynamic versus static training in patients with rheumatoid arthritis». Scand J Rheumatol 1990, 19: p. 17-26. 47. Perlman, S. G., et al. «Synergistic effects of exercise and problem solving education for rheumatoid arthritis patients». Arthrit Rheum 1987, 30(suppl): p. 513. 48. Robb-Nicholson, C., et al. «Effects of aerobic conditioning in lupus fatigue: a pilot study». Br J Pheumatol 1989, 28 : p. 500-505. 49. Bunning, R. D. y R. S. Materson. «A rational program of exercise for patients with osteoarthritis». Semin Arthrit Rheum 1991, 21(3, suppl 2): p. 3343. 50. Hampson, S. E., et al. «Self management of osteoarthritis». Arthrit Care Res 1993, 6(1): p. 17-22. 51. Danneskold-Samsoe, B., et al. «The effects of water exercise therapy given to patients with rheumatoid arthritis». Scand Rehabil Med 1987, 19: p. 31-35. 52. Gersten, J. W. «Effects of ultrasound on tendon extensibility». Am J Phys Med 1955, 34: p. 362-369. 53. Bucklund, L. y P. Tiselius. «Objective measurement of joint stiffness in rheumatoid arthritis». Acta Rheum Scand 1967, 13: p. 275-288. 54. Harris, E., Jr. y P. A. McCroskery. «The influence of temperature and fibril stability on degradation of cartilage collagen by rheumatoid synovial collagenase». N Engl J Med 1974, 290: p. 1-6. 55. Benson, T. B. y E. P. Copp. «The effects of therapeutic forms of heat and ice on the pain threshold of the normal shoulder». Rheumatol Rehabil 1974, 13: p. 101-104. 56. Don Figny, R. y K. Sheldon. «Simultaneous use of heat and cold in the treatment of muscle spasm». Arch Phys Med Rehabil 1962, 43: p. 235-237. CAPÍTULO 10 / TERAPIA CON EJERCICIOS ACUÁTICOS 57. Harris, P. R. «Iontophoresis: clinical research in musculoskeletal inflammatory conditions». J Orthop Sports Phys Ther 1982, 4: p. 109-112. 58. Epstein, M. «Renal effects of head out immersion in humans: a 15-year update». Physiol Rev 1992, 72(3): p. 563-621. 59. Scott, D. L. «Rest or exercise in inflammatory arthritis». Br J Hosp Med 1992, 48(8): p. 445. 60. Melvin, J. L. Rheumatic Disease: Occupational Therapy and Rehabilitation. 1980, Filadelfia: F. A. Davis. 61. Pennington, F. C. «Water exercise can provide re- 213 lief for people with arthritis». Dealer News 1990, p. 19. 62. Harrison, R. A. «Hydrotherapy in arthritis». Practitioner 1972, 208: p. 132-135. 63. Becker, B. E. «Motivating adherence in the rehabilitation setting». Back Musculoskel Med 1991, 1(3): p. 37-48. 64. The National Arthritis Foundation, 1330 W. Peachtree, Atlanta GA 30309. Information regarding the nearest Arthritis Aquatic program may be located through the Arthritis Info-line at 1800-283-7800. CAPÍTULO 11 CONSIDERACIONES PARA EL DESARROLLO DE LA FUERZA DE LOS MÚSCULOS EXTENSORES DE LA ESPALDA INTRODUCCIÓN, 216 James E. Graves Electromiografía de la musculatura lumbar, 222 Eficacia de la silla romana de ángulo variable, 223 MORFOLOGÍA DE LA MUSCULATURA LUMBAR, 216 CONSIDERACIONES FISIOLÓGICAS: CAPACIDAD FUNCIONAL, 217 CONSIDERACIONES FISIOLÓGICAS: ENTRENAMIENTO CON EJERCICIO, 218 Potencial de cambio, 218 Estabilización pélvica, 219 CONSIDERACIONES FISIOLÓGICAS: ELECTROMIOGRAFÍA, 222 John M. Mayer RECOMENDACIONES PARA LA PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIOS DE RESISTENCIA, 224 RESUMEN, 225 BIBLIOGRAFÍA, 225 215 216 PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO PARA LA ESPALDA • PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO INTRODUCCIÓN A menudo se menciona la debilidad de las partes blandas como factor primario de riesgo de la lumbalgia (1). Como resultado, algunos consideran la musculatura extensora lumbar como el eslabón débil de la cadena cinética que vuelve a muchas personas propensas a la lumbalgia. No es sorprendente cuando se tiene en cuenta la cinesiología general de los músculos extensores de la región lumbosacra. La musculatura extensora lumbar consta de dos grupos de músculos: el erector de la columna y el transverso espinoso (2). Juntos, el erector de la columna y el transverso espinoso de la región lumbar suelen denominarse los músculos paraespinosos lumbares. El grupo erector de la columna, que discurre lateral al transverso espinoso, se divide en el iliocostal lumbar y el longísimo torácico (3). Estos músculos están separados por la aponeurosis intramuscular lumbar, situado medialmente el músculo longísimo (4). Los músculos longísimo e iliocostal se componen de varios fascículos multisegmentales (5) que permiten la rotación sagital (extensión) y la traslación posterior cuando se contraen bilateralmente los músculos. La disposición fascicular del músculo transverso espinoso sugiere que actúa primariamente como rotador sagital (extensión sin traslación posterior). La flexión lateral y la rotación axial son posibles para el transverso espinoso y el erector de la columna durante su contracción unilateral (2, 6). Debido a estas propiedades anatómicas y biomecánicas, se ha sugerido que la musculatura extensora lumbar está especialmente adaptada para mantener la postura (7) y estabilizar la columna y el tronco (7, 8). Es un tema objeto de debate el que estos músculos estén bien adaptados para soportar cargas. MORFOLOGÍA DE LA MUSCULATURA LUMBAR El tipo de fibra de los músculos extensores lumbares está bien documentado a partir de la resección de muestras de pacientes durante intervenciones en los discos lumbares y también de cadáveres «sanos». Durante muchos años se ha descrito que las fibras de tipo II (de contracción rápida) de los músculos erector de la columna y transverso espinoso de pacientes con dolor de espalda son más pequeñas de lo normal (9-12). Por tan- to, el término atrofia selectiva de las fibras de tipo II se ha empleado en la literatura para describir los músculos de la espalda de pacientes con dolor crónico (9-12). Esta caracterización se ha basado en la comparación de las fibras de tipo II de los extensores de la espalda con las de los grupos de músculos esqueléticos, y en la comparación del tamaño de las fibras de tipo II de la espalda con el de las de tipo I (contracción lenta) de la espalda. Zhu y otros (10) mencionaron un área transversal de fibras de tipo IIa que era menor que la de las fibras de tipo IIa de un músculo esquelético típico de las extremidades. Mattila y otros (9) hallaron que las fibras musculares de tipo II eran significativamente mayores que las fibras de tipo I en el músculo transverso espinoso de pacientes con hernia de disco lumbar. Mattila y otros (9) también analizaron las fibras del músculo transverso espinoso de cadáveres «sanos» y de pacientes con lesiones discales y no descubrieron diferencias importantes en el área transversal de las fibras de tipo II ni en el porcentaje del área ocupada por las fibras de tipo II. Otros científicos han descrito la presencia de fibras de tipo II relativamente pequeñas en cadáveres «sanos», lo cual abre la posibilidad de que las fibras de tipo II pequeñas de la musculatura extensora de la espalda no signifique necesariamente la existencia de una patología (13, 14). Como se han evitado las generalizaciones a partir de músculos de cadáveres y biopsias de músculos de la espalda de personas normales, no se han establecido datos normativos sobre las características de las fibras de los músculos lumbares. Recientemente, Mannion y otros (15) evaluaron las características del tipo de fibras de los músculos erectores de la columna de personas sanas y vivas. Obtuvieron biopsias de músculo del erector de la columna a nivel de L3 procedente de 31 hombres y mujeres sanos y físicamente activos. Los científicos afirmaron en su informe que el tamaño relativamente pequeño de las fibras de tipo II del erector de la columna (comparadas con las de otros grupos de músculos esqueléticos) podía atribuirse a un estilo de vida sedentario. Y lo que es más importante, sugirieron que las fibras pequeñas de tipo II no debían considerarse anormales o patognomónicas de los trastornos lumbares (15). Sin embargo, no puede pasarse por alto el hecho de que la capacidad funcional (fuerza) mantiene una correlación con el tamaño de las fibras musculares. Por tanto, estos datos (15) tal vez sólo CAPÍTULO 11 / CONSIDERACIONES PARA EL DESARROLLO DE LA FUERZA DE LOS MÚSCULOS EXTENSORES DE LA ESPALDA demuestren que la mayoría de nosotros tenemos la espalda débil. Tal debilidad podría explicar la elevada incidencia de casos de lumbalgia. Un estudio de seguimiento realizado por Mannion y otros (16) examinó las características del tipo de fibras del erector de la columna y el transverso espinoso de 21 pacientes con lumbalgia y 21 controles sanos compatibles por la edad, sexo y masa corporal. El tamaño medio de los tipos de fibra no fue distinto entre los pacientes y los controles; sin embargo, los músculos lumbares de los pacientes mostraron una mayor proporción de fibras de tipo IIb que los controles. En consecuencia, el área relativa de músculo ocupada por fibras de tipo IIb fue mayor en los pacientes que en los controles. Este dato concuerda con el estudio sobre otros grupos de músculos esqueléticos, señal de que el porcentaje de fibras de tipo IIb se asocia con lesiones e inactividad (17). Mannion y otros (16) llegaron a la conclusión de que los músculos extensores lumbares de los pacientes con lumbalgia presentan un perfil más glucolítico que los controles sanos, lo cual los vuelve menos resistentes al cansancio. Si la «atrofia selectiva de las fibras de tipo II» se asocia con la musculatura lumbar de pacientes con lumbalgia (como se ha dicho previamente), podría esperarse que el área relativa ocupada por las fibras de tipo II fuera mayor en los pacientes con lumbalgia que en los controles sanos. Sin embargo, los datos de Mannion y otros (16) no respaldan esta suposición y parecen indicar lo contrario. Por supuesto, no conocemos las características del tipo de fibras de los pacientes lumbares antes de la patología. CONSIDERACIONES FISIOLÓGICAS: CAPACIDAD FUNCIONAL La capacidad funcional del músculo esquelético suele cuantificarse por mediciones de la fuerza y resistencia musculares. La fuerza muscular comprende la capacidad para generar fuerza durante una única acción muscular. La resistencia muscular es la capacidad para superar el cansancio durante acciones musculares repetidas (18). La relación entre las características morfológicas y fisiológicas de la musculatura lumbar y la fuerza de extensión lumbar se ha estudiado ampliamente con pruebas de fuerza isométrica. El tamaño medio de las 217 fibras de los músculos erectores de la columna establece una correlación positiva (r=0,60, p=0,05) con la fuerza isométrica de extensión del tronco (19, 20). Se ha calculado que la fuerza absoluta del erector de la columna es aproximadamente 48 N/cm2, basándose en análisis morfológicos y en el área transversal (21). Se han descrito valores medios de la fuerza isométrica de extensión del tronco en bipedestación entre 675 N y 1034 N para los hombres, y entre 410 N y 823 N para las mujeres (20). Además, los hombres son más fuertes que las mujeres incluso si se tienen en cuenta la masa corporal total y la masa corporal magra (20). Esto concuerda con las comparaciones entre sexos sobre la fuerza relativa de otros grupos de músculos localizados en el tronco, y probablemente se deba al hecho de que los hombres respecto a las mujeres contienen una mayor proporción de masa magra en la parte superior del cuerpo (22). Los pacientes con lumbalgia han mostrado tener menos fuerza de extensión del tronco que las personas sanas (23-28). No obstante, la fuerza generada durante una contracción voluntaria máxima de los extensores del tronco no ha demostrado ser un valor predictor de futuros casos de lumbalgia (29). Las características morfológicas e histoquímicas de la musculatura extensora lumbar también se relacionan con la capacidad de resistencia durante la extensión isométrica del tronco (resistencia a la fatiga). El área relativa del músculo erector de la columna ocupada por fibras de tipo I establece una correlación positiva importante con el tiempo de resistencia estática (aguante isométrico) (p=0,05) (30). Los músculos extensores lumbares también presentan mayor resistencia a distintos niveles de fuerza submáxima que otros músculos esqueléticos (20). Además, las mujeres al contrario que los hombres tienen casi un 33% más de resistencia durante la prueba isométrica en decúbito prono (30-33). Se han descrito valores más bajos de resistencia de los pacientes con lumbalgia (31, 33, 34) y, a diferencia de la contracción voluntaria máxima, los valores de resistencia física han servido de predictores de la incidencia futura de lumbalgia (31, 33). Por tanto, la prescripción de ejercicio de fondo para la prevención y rehabilitación de la lumbalgia debería probablemente centrarse en el desarrollo de la resistencia muscular (menos carga, más repeticiones) en oposición a la fuerza muscular (más carga, menos repeticiones). 218 PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO PARA LA ESPALDA • PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO CONSIDERACIONES FISIOLÓGICAS: ENTRENAMIENTO CON EJERCICIO Una creencia común en el ámbito del ejercicio y la rehabilitación es que la puesta en forma de los flexores del tronco (musculatura abdominal) debería ser la prioridad máxima de los protocolos de entrenamiento con ejercicio para aliviar el dolor de espalda. Esta creencia se basa en la teoría de que el fortalecimiento de los músculos abdominales aumenta la presión intraabdominal y también mantiene un equilibrio favorable entre la fuerza de los músculos abdominales y los extensores de la espalda. Aumentar la presión intraabdominal reduce la carga sobre los discos intervertebrales y las estructuras posteriores de la columna (35). Sin embargo, los estudios han demostrado que la presión intraabdominal no aumenta durante la contracción de los abdominales (36). Además, no aumenta tras un programa de entrenamiento de la fuerza abdominal (36). Por tanto, centrarse en la fuerza abdominal y excluir el resto de la musculatura del tronco no es probablemente una estrategia eficaz para la prevención y rehabilitación de la lumbalgia. Como se expuso en el capítulo 1, los abdominales laterales son importantes para la estabilización del tronco durante variedad de actividades y, aunque el fortalecimiento de los flexores del tronco no sea la máxima prioridad, no deberían pasarse por alto estos músculos importantes. Los datos actuales sugieren que es la debilidad de la musculatura lumbar (posiblemente resultado del desuso) y no los abdominales débiles la que mantiene una estrecha relación con la lumbalgia. Se ha documentado consistentemente la presencia de extensores del tronco débiles y fácilmente fatigables en las poblaciones con lumbalgia (4, 6, 8, 26, 37-39). Los pacientes con lumbalgia también presentan una relación menor de fuerza de los extensores del tronco respecto a los flexores del tronco en comparación con personas asintomáticas (40, 41). Además, se han descrito cambios morfológicos como atrofia de los músculos lumbares transverso espinoso y erector de la columna a partir del primer episodio de dolor de espalda, lo cual supone para el paciente un riesgo de futuras patologías (43). Los estudios in vitro, por ejemplo, han demostrado que la disfunción del transverso espinoso provoca inestabilidad intersegmental y excesiva rotación vertebral (8) y tal vez derive en capsulitis interapofisaria, ar- trosis de la articulación interapofisaria, desgarros del anillo fibroso, hernia de disco y espondilosis (6). Por estas razones los programas de rehabilitación vertebral a menudo intentan incorporar ejercicios para los músculos extensores de la espalda. Los regímenes de entrenamiento progresivo de la resistencia para los músculos extensores lumbares han tenido éxito en aumentar su área transversal (43, 44), reducir la infiltración adiposa de los extensores lumbares (27), aumentar la fuerza (24, 28, 44-47) y la resistencia (48, 49), mitigar el dolor (24, 28, 49, 50), mejorar la función psicosocial (28), reducir las tasas de futuras intervenciones quirúrgicas en la columna (51) y reducir el tiempo de trabajo perdido (28, 46, 47) tras el entrenamiento de pacientes con lumbalgia crónica. La United States Agency for Health Care Policy and Research ha llegado a la conclusión de que los ejercicios para los extensores de la espalda ayudan al tratamiento de la lumbalgia (52). Aunque los extensores lumbares parezcan ser el eslabón débil en el desarrollo de la lumbalgia (en oposición a los flexores del tronco), es nuestra firme creencia que la preparación física de todos los grupos de músculos principales es importante para el desarrollo de la capacidad funcional general y los beneficios para la salud asociados con la actividad física. Por tanto, aunque los extensores lumbares deban ser el objetivo de la prevención y rehabilitación de la lumbalgia, todo el mundo debería seguir un programa bien elaborado de ejercicios que incorpore variedad de ejercicios resistidos progresivos. Potencial de cambio El entrenamiento con ejercicios resistidos progresivos y estabilización pélvica sobre un dinamómetro lumbar desarrolla con eficacia la capacidad funcional de personas sanas y pacientes con lumbalgia. Pollock y otros (53) hallaron que 10 semanas de entrenamiento dinámico resistido progresivo podían aumentar la fuerza de extensión isométrica lumbar entre un 42% y un 102%. Sorprendentemente, los sujetos de este estudio entrenaron sólo una vez a la semana y el volumen de entrenamiento fue bajo (una serie de 8 a 10 repeticiones o hasta el agotamiento voluntario). Un estudio de seguimiento mostró que una frecuencia de entrenamiento de una vez por semana era tan eficaz CAPÍTULO 11 / CONSIDERACIONES PARA EL DESARROLLO DE LA FUERZA DE LOS MÚSCULOS EXTENSORES DE LA ESPALDA como dos a tres veces para el desarrollo de la fuerza isométrica de extensión lumbar (54). Además, tras mejorar la fuerza con este entrenamiento de frecuencia relativamente baja, la frecuencia se bajó hasta una vez cada 4 semanas y se mantuvo la mejora de la fuerza de extensión lumbar (55) hasta 3 meses. Los músculos extensores lumbares muestran cambios morfológicos (hipertrofia) que superan los presentes en otros grupos de músculos tras un volumen bajo de entrenamiento. Se ha visualizado un aumento del 5% al 8% en el área transversal de la musculatura del erector de la columna tras un programa de entrenamiento resistido de 12 semanas con una sesión por semana (56, 57), mientras se ha documentado un aumento del 15% en el área transversal tras entrenar con una frecuencia de tres veces por semana (56). Los mayores aumentos del área transversal asociados con un entrenamiento más frecuente plantean preguntas importantes e interesantes sobre la prescripción de ejercicios de extensión lumbar para la prevención de la lumbalgia. Es probable que el entrenamiento de volumen bajo (una serie) y baja frecuencia (una vez por semana) se asocie con adaptaciones neurales significativas (aprendizaje) (56). Si es importante mejorar la integridad estructural del área vulnerable mediante adaptaciones morfológicas, el entrenamiento más frecuente puede ser ventajoso aunque las mediciones funcionales (fuerza isométrica) sean idénticas entre los entrenamientos de menor y mayor frecuencia. Los aumentos relativamente grandes de la fuerza (frente a las mejoras documentadas tras el entrenamiento de otros grupos de músculos esqueléticos) (58) asociados con un volumen bajo de ejercicio se han atribuido a un estado de desentrenamiento inicial de los músculos extensores lumbares (53). Como existe poca estabilización pélvica durante las actividades normales de la vida diaria, los músculos lumbares pocas veces experimentan estímulos de sobrecargas lo bastante grandes como para provocar aumentos de la fuerza (54). Por tanto, los poderosos músculos isquiotibiales y glúteo mayor, en vez de los paraespinosos lumbares más pequeños, pueden ser los responsables de la mayor parte de la generación de fuerza rotatoria durante la extensión compuesta del tronco. El desentrenamiento inicial de los extensores lumbares está respaldado por datos histoquímicos que han mostrado la presencia de fibras de tipo II 219 más pequeñas en los músculos extensores lumbares respecto a otros músculos esqueléticos (13, 15, 16, 30). Estabilización pélvica Se ha sugerido que aislar el área lumbar mediante la estabilización de la pelvis elimina la contribución de los grupos de músculos glúteos e isquiotibiales durante el entrenamiento con ejercicio, lo cual permite a los músculos extensores lumbares recibir el estímulo necesario para aumentar la fuerza (53). Para validar esta hipótesis, varios científicos estudiaron el efecto de la estabilización pélvica durante el entrenamiento resistido sobre la fuerza de extensión lumbar. En un estudio sobre el entrenamiento de 12 semanas realizado por Graves y otros (59), el ejercicio de entrenamiento con estabilización pélvica (ESP) mediante un dinamómetro de la extensión lumbar (MedX, Ocala, FL) se comparó con el ejercicio de entrenamiento sin estabilización pélvica (SESP) en otras máquinas (Cybex, Ronkonkoma, NY; o Nautilus, Dallas, TX). Todos los grupos entrenados mostraron aumentos significativos de la carga dinámica, pero sólo aquéllos con ESP mostraron un aumento de la fuerza de extensión isométrica lumbar. Los científicos llegaron a la conclusión de que la estabilización pélvica es necesaria durante el entrenamiento para fortalecer los músculos extensores lumbares. Sin embargo, afirmaron que había especificidad de la prueba y temas relacionados con la máquina en el estudio porque el grupo con ESP ejercitado con el dinamómetro de extensión lumbar se empleó para obtener medidas que sirvieran de criterio, mientras que los grupos SESP no (59). Para reducir al mínimo los aspectos sobre la especificidad del ejercicio, Mayer y otros (60) completaron un estudio que permitió a grupos con ESP o SESP entrenar con el mismo dinamómetro de la extensión lumbar que se empleó para las pruebas de fuerza isométrica. En este estudio, las pruebas de la fuerza isométrica se realizaron con 33 personas sanas con o sin estabilización pélvica en un dinamómetro antes del entrenamiento. Resulta interesante que los valores de fuerza rotatoria en la extensión lumbar fueran parecidos en las pruebas con o sin estabilización en cinco de los siete ángulos de flexión lumbar sometidos a inspección. La prueba sin estabi- 220 PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO PARA LA ESPALDA • PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO lización obtuvo valores más altos de fuerza rotatoria que la prueba estabilizada sólo en los dos ángulos de mayor extensión dentro del grado de movilidad (0 y 12 grados). Tras 12 semanas de ejercicio resistido progresivo, los grupos con ESP y SESP aumentaron la producción de fuerza rotatoria isométrica durante la extensión lumbar en la prueba con la pelvis estabilizada. Sin embargo, sólo el grupo SESP aumentó la producción de fuerza rotatoria en la prueba inestabilizada. Los científicos llegaron a la conclusión de que la estabilización pélvica durante la prueba de la función de los músculos lumbares tal vez no sea tan importante como se pensaba. Además, afirmaron que el entrenamiento con estabilización pélvica en el dinamómetro no es necesario para aumentar la fuerza de extensión lumbar, y que el entrenamiento sin estabilización pélvica en el dinamómetro es más versátil. El entrenamiento sin estabilización puede mantener una correlación más estrecha con la ejecución de actividades normales (inestabilizadas). Como espaldarazo al estudio de Mayer y otros (60), Parkkola y otros (61) afirmaron que el entrenamiento con una máquina lumbar (Nautilus, Inc, Independence, VA), que realiza poco o ningún esfuerzo por estabilizar la pelvis, tuvo éxito en aumentar la fuerza de extensión de la espalda y el área transversal de los músculos extensores lumbares. Además, Lee y otros (62) documentaron que el ejercicio en una silla romana (fig. 11-1) o dinamómetro lumbar (fig. 11-2) tuvo éxito en aumentar el tiempo de aguante estático de extensión de la espalda sobre la silla romana, y los valores de la fuerza rotatoria isométrica en el dinamómetro tras 4 semanas de entrenamiento de personas sanas y sedentarias, y jugadoras de voleibol. Fujita y otros (63) compararon 12 semanas de entrenamiento con ejercicio en un dinamómetro con elevaciones de las piernas extendidas y ejercicio en la silla romana. Los resultados fueron evaluados usando todas las técnicas de ejercicio e incluyeron una prueba de la fuerza rotatoria de extensión lumbar isométrica en siete ángulos sobre un dinamómetro, una prueba de cinco repeticiones máximas (5 RM) en una silla romana y una prueba de peso muerto. Tras el entrenamiento, todos los grupos mostraron una mejora importante en la prueba de 5 RM en la silla romana y el peso muerto (p < 0,05). El grupo del dinamómetro mejoró significativamente en todos los ángulos de flexión lumbar durante la prueba isométrica de fuer- za rotatoria en siete ángulos (p < 0,05). El grupo que practicó el peso muerto aumentó en los 0, 12, 60 y 72 grados de flexión lumbar. El grupo de la silla romana no aumentó su producción de fuerza rotatoria isométrica en ningún ángulo de la flexión lumbar medida en el dinamómetro (p > 0,05). Los científicos llegaron a la conclusión de que la silla romana no es eficaz para aumentar la fuerza de extensión lumbar cuando la prueba se lleva a cabo en un dinamómetro. Mayer y otros (60) tampoco encontraron mejoras de la producción de fuerza rotatoria isométrica en un dinamómetro tras 12 semanas de entrenamiento con una silla romana. Los datos de estos estudios contradicen el hallazgo de Lee y otros (62) de que el entrenamiento en la silla romana puede desarrollar la fuerza rotatoria de extensión lumbar en el dinamómetro. La ausencia de mejoras con la silla romana en dos de los tres estudios expuestos arriba sugiere que tal vez la especificidad de la prueba sea significativa, así coA B Figura 11-1. La controvertida silla romana usada para el ejercicio de extensión de la espalda. La mujer aparece en las posiciones del grado de movilidad flexionada (A) y extendida (B). CAPÍTULO 11 / CONSIDERACIONES PARA EL DESARROLLO DE LA FUERZA DE LOS MÚSCULOS EXTENSORES DE LA ESPALDA 221 Figura 11-2. Dinamómetro MEDX. Una ventaja de este dinamómetro es que permite una medición precisa de la fuerza de los músculos paraespinosos, porque se reduce al mínimo la contribución de los extensores de la cadera. (Por cortesía de Med X, Ocala, FL.) mo los efectos del entrenamiento asociados con las mediciones de la capacidad funcional obtenidos con un dinamómetro lumbar. Estos estudios indicaron que la necesidad de estabilización pélvica durante la prueba y entrenamiento de la extensión lumbar no es concluyente y tal vez no es tan importante como antes se pensaba. Intuitivamente, la estabilización es esencial para aislar grupos de músculos específicos durante el entrenamiento con ejercicio resistido progresivo. Sin embargo, es importante reconocer que los músculos individuales pocas veces trabajan de forma aislada en el mundo real. La compensación entre la necesidad de aislar un músculo para conseguir el máximo beneficio del entrenamiento y la capacidad del músculo para trabajar junto con otros grupos de músculos y producir patrones de movimiento será objeto de discusión durante cierto tiempo. La viabilidad del uso extendido en clínicas u hogares de dinamómetros de la extensión lumbar ha quedado limitada por los gastos y la imposibilidad de trasladar estas máquinas, a pesar de su eficacia clínica (64). Además, el elevado coste de los métodos dinamométricos (65-68) y la postura inhabitual a menudo necesaria para la prueba han cuestionado los beneficios reales de los distintos y sofisticados dinamómetros. Además, la sedestación erguida, necesaria para la ejecución del ejercicio de extensión lumbar en algunos dinamómetros, se asocia con el aumento de las fuerzas compresivas sobre la colum- 222 PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO PARA LA ESPALDA • PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO na y discos lumbares (69), y puede ser perjudicial para algunos pacientes con lumbalgia. Sin embargo, en la actualidad no existen alternativas de bajo coste para medir con seguridad y eficacia la capacidad funcional de la musculatura extensora lumbar. Las sillas romanas estáticas como los bancos de 45-80 grados no pueden ofrecer el nivel de resistencia apropiado para las poblaciones con dolor de espalda. La carga más ligera para generar resistencia en una silla romana depende de la masa de la parte superior del cuerpo, que con frecuencia es mayor que la capacidad funcional inicial del paciente. Además, no se han determinado las características de la carga atribuidas a la masa de la parte superior del cuerpo durante la extensión del tronco (64). CONSIDERACIONES FISIOLÓGICAS: ELECTROMIOGRAFÍA La electromiografía (EMG) ha sido muy utilizada para cuantificar la actividad del músculo esquelético asociada con el ejercicio resistido. Moritani y De Vries (70) evaluaron la actividad en un electromiograma integrado de superficie (EMGi de los músculos flexores del codo durante un ejercicio isométrico y hallaron una relación lineal entre el EMGi y la producción de fuerza rotatoria isométrica con una correlación muy significativa (r = 0,99, p < 0,05). Se ha observado una relación parecida en los extensores lumbares (71). Electromiografía de la musculatura lumbar Mientras que las características de la fuerza y resistencia de los pacientes con dolor de espalda son bastante conocidas, los patrones de activación de los grupos de músculos lumbares son menos claros. Las comparaciones de la actividad EMG de superficie de los músculos paraespinosos durante el ejercicio y en reposo entre pacientes con lumbalgia y controles sanos han generado resultados contradictorios. Los estudios han hallado un aumento de la actividad (72), una reducción de la actividad (73) y ninguna diferencia de la actividad (3, 71) de los músculos paraespinosos lumbares en pacientes con lumbalgia y controles sanos. La desaparición del fenómeno de la flexión-relajación en pacientes con lumbalgia (74-76) sugiere un aumento de la actividad de los músculos lumbares. Sin embargo, los pacientes con lumbalgia sometidos a estudio con resonancia magnética han mostrado aumentos significativamente menores en la intensidad de señal en las resonancias magnéticas ponderadas en T2 de los extensores lumbares tras un ejercicio en la silla romana que las personas sanas (77), lo cual sugiere una reducción de la actividad. La situación se complica todavía más en otros estudios sobre la actividad EMG que han documentado asimetría bilateral de la actividad de los músculos lumbares en algunos pacientes (78). Históricamente, la función de los músculos lumbares se ha evaluado con agujas de EMG o EMG de superficie. Las limitaciones técnicas asociadas con el EMG de superficie, como la falta de fiabilidad (79), la incapacidad para ofrecer una indicación de los patrones de músculos específicos (80), la variabilidad en las señales según el tipo de electrodo y su colocación (81), la variabilidad asociada con el tejido subcutáneo (82), la confusión de la señal bioeléctrica por la comunicación cruzada entre músculos (83) y el carácter lesivo de las agujas de EMG limitan la capacidad para establecer conclusiones definitivas sobre la función muscular con EMG. A pesar de estas limitaciones el EMG sigue siendo el procedimiento de elección para evaluar la actividad de los músculos lumbares durante el ejercicio y tareas de levantamiento, y muchos científicos consideran el EMG de superficie representativo del «impulso neural» de un área dada. Los párrafos siguientes analizan los estudios que han descrito la actividad EMG de la musculatura lumbar durante el ejercicio. Tan y otros (84) evaluaron los efectos de la postura del tronco sobre la activación en el EMG de superficie de la musculatura lumbar durante contracciones isométricas en bipedestación y observaron que los músculos erectores de la columna eran bastante más activos en las posturas flexionadas. Este dato respalda los estudios que emplean un dinamómetro para la extensión lumbar, los cuales han demostrado que la producción de fuerza rotatoria isométrica es lineal y declina de 72 a 0 grados de flexión lumbar (53). En bipedestación con el tronco totalmente flexionado, los músculos paraespinosos lumbares muestran una reducción de la actividad EMG. Este fenómeno suele denominarse respuesta de flexión-relajación (76) y se ha atribuido a las propiedades elásticas de los músculos y tejidos conjuntivos posteriores de la columna CAPÍTULO 11 / CONSIDERACIONES PARA EL DESARROLLO DE LA FUERZA DE LOS MÚSCULOS EXTENSORES DE LA ESPALDA (75). Además, la producción de fuerza rotatoria pasiva normalmente registrada durante la flexión completa del tronco, cuando los músculos lumbares están eléctricamente callados, se ha explicado mediante estas propiedades elásticas (85). Udermann y otros (86) evaluaron la influencia de los anclajes pélvicos durante el ejercicio de extensión de la espalda en la activación EMG de los músculos isquiotibiales, glúteos y extensores lumbares mediante un dinamómetro de la extensión lumbar. En este estudio, 12 hombres completaron dos ejercicios de 12 repeticiones de extensión lumbar dinámica, con una carga equivalente al 80% del peso corporal. Un ejercicio se realizó con los mecanismos de estabilización pélvica intactos, y otro, con retirada de los mecanismos de estabilización. No se observó diferencia alguna en la actividad EMG entre ambos ejercicios en ninguno de los grupos de músculos (p > 0,05). Este dato respalda la conclusión de Mayer y otros (60) de que la estabilización pélvica durante el entrenamiento no es necesaria para el reclutamiento de la musculatura lumbar o para aumentar la fuerza de extensión lumbar. Lee y otros (62) hallaron que los patrones de frecuencia de potencia media en el EMG de superficie de músculos cansados en una prueba isométrica resistida en silla romana disminuían tras 4 semanas de entrenamiento resistido en un dinamómetro lumbar y una silla romana (16,8% frente al 15,2%, respectivamente). Los científicos emplearon estos datos para sugerir que el ejercicio en la silla romana afecta a los músculos extensores lumbares de forma parecida al ejercicio en el dinamómetro. Kearns y otros (87) también evaluaron la activación de los músculos extensores lumbares durante ejercicios con aislamiento (estabilización) o no (sin estabilización) de los extensores lumbares. Doce hombres completaron dos repeticiones dinámicas al 50% y 90% de 1RM en un dinamómetro lumbar con el mecanismo intacto de los anclajes pélvicos, en una silla romana, y con levantamientos de las piernas extendidas. Se registró la actividad EMG de superficie de los músculos glúteos, isquiotibiales y erector de la columna durante el ejercicio. Al 50% de 1RM, la activación del músculo erector de la columna fue significativamente mayor en la silla romana que durante los ejercicios en el dinamómetro o el peso muerto. Al 90% de 1RM, la activación del erector de la columna fue significativamente mayor durante los 223 ejercicios en la silla romana y el dinamómetro que durante el peso muerto, sin diferencias importantes entre la silla romana y el dinamómetro. La activación de los glúteos e isquiotibiales al 50% y 90% de 1RM fue mayor durante el ejercicio en la silla romana que durante los ejercicios en el dinamómetro y el peso muerto. Los científicos llegaron a la conclusión de que las diferencias en la activación de los músculos extensores lumbares entre los ejercicios en la silla romana y el dinamómetro podían deberse a las diferencias de carga atribuidas al contrapeso en el dinamómetro concebido para compensar la masa del torso. Los ejercicios de 1RM para la silla romana y el peso muerto del estudio de Kearns y otros (87) se determinaron colocando placas de metal sostenidas con la mano contra el pecho y asiendo una mancuerna, respectivamente, y practicando una repetición dinámica. Se empleó el 50% y el 90% del peso de las placas de metal sostenidas con la mano y la mancuerna para los análisis EMG. La carga atribuida a la masa de la parte superior del cuerpo no se tuvo en cuenta en los ejercicios en la silla romana y de peso muerto. Por tanto, las cargas reales de estos dos ejercicios es probable que excedieran el 50% y el 90% de 1RM real, y es probable que las comparaciones EMG con el ejercicio en el dinamómetro no fueran válidas. Sin embargo, este estudio aportó información útil al reparar en que grupos de músculos parecidos, como los extensores lumbares, estuvieron activos durante el ejercicio de extensión del tronco en la silla romana y el dinamómetro. Eficacia de la silla romana de ángulo variable (Figura 11-3) Recientemente, se ha creado una máquina portátil de extensión de la espalda que permite realizar un ejercicio resistido progresivo de forma relativamente barata. Esta máquina de extensión lumbar (BackStrong International, Rego Park, NY) es una silla romana de ángulo variable (SRAV) que puede ajustarse desde 75 grados respecto a la horizontal hasta 0 grados respecto a la horizontal con incrementos de 15 grados. A medida que se reduce el ángulo respecto a la horizontal en la SRAV, aumenta la carga aplicada a los músculos extensores de la espalda (64). Específicamente, la actividad EMG de superficie aumenta progresiva y consecutivamente entre los seis ángulos, de 224 PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO PARA LA ESPALDA • PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO B A Figura 11-3. Silla romana de ángulo variable. Aunque este aparato reproduzca las posibilidades de una silla romana estándar (A), cambian las exigencias sobre los músculos si se coloca en la posición (B). (El tronco está cerca de la vertical en la posición inicial; la posición final es la que aparece en A y B.) (Por cortesía de Backstrong International, Rego Park, NY.) 75 a 0 grados. Además, la actividad EMG de los músculos paraespinosos lumbares aumenta progresivamente durante el ejercicio en la SRAV alejando las manos y brazos del paciente del eje de rotación de la columna lumbar inferior. Como existe una poderosa relación lineal positiva entre la magnitud de la actividad EMG observada y el grado de reclutamiento de masa muscular durante el ejercicio (70, 88), la SRAV es capaz de ofrecer un mecanismo para un ejercicio resistido progresivo en extensión lumbar (64). Aunque la SRAV parece permitir una carga variable, el aparato carece de la sofisticación suficiente para cuantificar la carga en un sentido clásico. Además, no se sabe si el entrenamiento con ejercicio resistido progresivo en la SRAV puede acomodar los incrementos necesarios en la carga para lograr un aumento de la fuerza. En consecuencia, existe la necesidad de una mecánica que cuantifique con precisión la carga durante el ejercicio de extensión de la espalda en la SRAV y otros tipos de silla romana y durante el entrenamiento en estos aparatos. RECOMENDACIONES PARA LA PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIOS DE RESISTENCIA El American College of Sports Medicine (ACSM) ha establecido unas pautas en la prescripción de ejercicios resistidos para el desarrollo y mantenimiento de la fuerza y resistencia musculares (89). Estas pautas recomiendan un mínimo de una serie de 8 a 12 repeticiones hasta el cansancio, al menos dos veces por semana. Estas pautas son apropiadas para el entrenamiento resistido de la musculatura lumbar. Es importante reconocer que ciertos ejercicios están contraindicados para muchas patologías. Las personas con lumbalgia deberían consultar al médico antes de iniciar un programa de ejercicio. En general, las pautas establecidas por el ACSM (89) son apropiadas para personas con lumbalgia con las siguientes consideraciones: • El nivel inicial de forma física de los pacientes con lumbalgia suele ser bajo. Debería elegirse la resis- CAPÍTULO 11 / CONSIDERACIONES PARA EL DESARROLLO DE LA FUERZA DE LOS MÚSCULOS EXTENSORES DE LA ESPALDA tencia adecuada para lograr un mínimo de 8 a 12 repeticiones. • Aunque los programas de rehabilitación con frecuencia apuntan a la musculatura lumbar débil, se recomiendan programas bien elaborados que incorporen ejercicios para el desarrollo de la fuerza y resistencia musculares de todos los grupos de músculos principales. • Como los músculos extensores lumbares no se reclutan significativamente durante muchas actividades de extensión del tronco, debería prestarse atención especial e incorporar ejercicios adecuados y específicos para la región lumbar. Los dinamómetros de extensión lumbar y las máquinas de ejercicio tipo silla romana reclutan activamente los extensores lumbares durante el ejercicio de extensión del tronco. La estabilización de la pelvis puede ser necesaria para potenciar la mejoría de la capacidad funcional. Son necesarios más estudios para documentar la eficacia de otros aparatos de ejercicio. La fuerza y resistencia musculares representan sólo dos componentes de la forma física. Deberían incluirse ejercicios para el desarrollo de la capacidad aeróbica, la flexibilidad y una composición corporal saludable. RESUMEN La lumbalgia es uno de los problemas médicos más corrientes y costosos en nuestra sociedad. Aunque es incierto el papel específico del ejercicio en la prevención y rehabilitación de la lumbalgia, se han atribuido muchas causas de la lumbalgia a una mala forma física. La fuerza y resistencia musculares de los músculos extensores lumbares pueden mejorar con la prescripción correcta de ejercicio resistido progresivo mediante dinamómetros lumbares o sillas romanas. Como los músculos extensores lumbares trabajan en conjunción con los músculos glúteos e isquiotibiales durante la práctica de actividades diarias normales, los músculos lumbares pocas veces se enfrentan a un estímulo de sobrecarga suficiente para desarrollar una buena capacidad funcional. Puede ser necesaria cierta atención a la estabilización durante el ejercicio de extensión lumbar para lograr la mejora más eficaz. Además del desarrollo de la fuer- 225 za y resistencia de los músculos lumbares para superar la debilidad estructural, es importante lograr un programa completo que incluya ejercicios resistidos para todos los grupos de músculos principales, ejercicio aeróbico para el desarrollo de la capacidad cardiovascular y actividades que favorezcan la flexibilidad. BIBLIOGRAFÍA 1. Pollock, M., et al. «Muscle». En: Rehabilitation of the Spine: Science and Practice, S. Hochschuler, et al., editors. 1993, St. Louis: Mosby. p. 263-284. 2. Bogduk, N. y L. Twomey. Clinical Anatomy of the Lumbar Spine. 1990, Nueva York: Churchill Livingstone. 3. Bogduk, N. «A reappraisal of the anatomy of the human lumbar erector spinae». J Anat 1980, 131(3): p. 525-540. 4. MacIntosh, J. y N. Bogduk. «The morphology of the lumbar erector spinae». Spine 1987, 12(7): p. 658-668. 5. MacIntosh, J. y N. Bogduk. «The attachments of the lumbar erector spinae». Spine 1991, 16(7): p. 783-792. 6. Kirkaldy-Willis, W., editor. Managing Low Back Pain, 2nd ed. 1988, Nueva York: Churchill Livingstone. 7. Kalimo, H., et al. «Lumbar muscles: structure and function». Ann Med 1989, 21: p. 353-359. 8. Panjabi, M., et al. «Spinal stability and intersegmental muscle forces: a biomechanical model». Spine 1989, 14: p. 194-200. 9. Mattila, M., et al. «The multifidus muscle in patients with lumbar disc herniation». Spine 1986, 11(7): p. 732-738. 10. Zhu, X., et al. «Histochemistry and morphology of the erector spinae muscle in lumbar disc herniation». Spine 1989, 14(4): p. 391-397. 11. Rantanen, J., et al. «The lumbar multifidus muscle five years after surgery for a lumbar intervertebral disc herniation». Spine 1993, 18(5): 568-574. 12. Rantanen, J., et al.«Lumbar muscle fiber size and type distribution in normal subjects». Fur Spine J 1994, 3(6): p. 331-335. 13. Ng, J., et al. «Relationship between muscle fiber composition and functional capacity of back 226 PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO PARA LA ESPALDA • PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO muscles in healthy subjects and patients with low back pain». J Orthop Sports Phys Ther 1998, 27(7): p. 389-402. 14. Thorstensson, A. y H. Carlson. «Fiber types in human lumbar back muscles». Acta Physiol Scand 1987, 131: p. 195-202. 15. Mannion, A., et al. «Muscle fiber size and type distribution in thoracic and lumbar regions of erector spinae in healthy subjects without low back pain». J Anat 1997, 190: p. 505-513. 16. Mannion, A., et al. «Fiber type characteristics of the lumbar paraspinal muscles in normal healthy subjects and patients with low back pain». J Orthop Res 1997, 15: p. 881-887. 17. Haggmark, L., et al. «Muscle fiber type changes in human skeletal muscle after injuries and immobilization». Orthopedics 1986, 9: p. 181-185. 18. Graves, J., et al. «Health and fitness assessment: muscular strength and endurance». En: American College of Sports Medicine Resource Manual for Guidelines for Exercise Testing and Prescription. 1998, Baltimore: Williams & Wilkins. p. 448-455. 19. Gibbons, L., et al. «The association of trunk muscle cross-sectional area and magnetic resonance imaging parameters with isokinetic and psychosocial lifting strength and static back muscle endurance in men». J Spinal Disord 1997, 10(5): p. 398-403. 20. Jorgensen, K. «Human trunk extensor muscles: physiology and ergonomics». Acta Physiol Scand 1997, 160(S637): p. 1-58. 21. Reid, J. y P. Costigan. «Trunk muscle balance and muscular force». Spine 1987, 12(8): p. 783786. 22. McArdle, W., et al. Exercise Physiology: Energy, Nutrition, and Human Performance. 1991, Filadelfia: Lea and Febiger. 23. Cassisi, J., et al. «Trunk strength and lumbar paraspinal muscle activity during isometric exercise in chronic low back pain patients and controls». Spine 1993, 18(2): p. 245-251. 24. Mayer, T., et al. «Quantification of lumbar function. Part 2: sagittal plane trunk strength in chronic low-back pain patients». Spine 1985, 10(8): p. 765-772. 25. McNeill, T., et al. «Trunk strengths in attempted flexion, extension, and lateral bending in healthy subjects and patients with low back disorders». Spine 1980, 5: p. 529-538. 26. Mooney, V. y G. Andersson. «Controversies: trunk strength testing in patient evaluation and treatment». Spine 1994, 19(21): p. 2483-2485. 27. Mooney, V., et al. «Relationships between myoelectric activity, strength, and MRI of the lumbar extensor muscles in back pain patients and normal subjects». J Spinal Disord 1997, 10(4): p. 348-356. 28. Risch, S., et al. «Lumbar strengthening in chronic low back pain patients: physiological and psychosocial benefits». Spine 1993, 18: p. 232-238. 29. Battie, M., et al. «Isometric lifting strength as a predictor of industrial back pain reports». Spine 1989, 14(8): p. 851-856. 30. Mannion, A. «The influence of muscle fiber size and type distribution on electromyographic measures of back muscle fatigability». Spine 1998, 23(5): p. 576-584. 31. Biering-Sorensen, F. «Physical measurements as risk indicators for low back trouble over a one year period». Spine 1984, 9: p. 106-119. 32. Kankaapaa, M., et al. «Age, sex, and body mass index as determinants of back and hip extensor fatigue in the isometric Sorensen back endurance test». Arch Phys Med Rehabil 1998, 79: p. 10691075. 33. Luoto, S., et al. «Static back endurance and the risk of low back pain». Clin Biomech 1995, 10(6): p. 323-324. 34. Hultman, G., et al. «Body composition, endurance, strength, cross-sectional area, and density of mm erector spinae in men with and without low back pain». J Spinal Disord 1993, 6(2): p. 114-123. 35. Morris, J., et al. «Role of the trunk in stability of the spine». J Bone Joint Surg 1961, 43A: p. 327-333. 36. Hemborg, B., et al. «Intra-abdominal pressure and trunk muscle activity during lifting IV. The causal factors of intra-abdominal pressure rise». Rehabil Med 1985, 17: p. 25-38. 37. Davis, J., et al. «The value of exercises in the treatment of low back pain». Rheumatol Rehabil 1979, 18: p. 243-247. 38. Linton, S. «The relationship between activity and chronic back pain». Pain 1985, 21: p. 289-294. 39. Mannion, A. y P. Dolan. «Electromyographic median frequency changes during isometric contraction of the back extensors to fatigue». Spine 1994, 19(11): p. 1223-1229. CAPÍTULO 11 / CONSIDERACIONES PARA EL DESARROLLO DE LA FUERZA DE LOS MÚSCULOS EXTENSORES DE LA ESPALDA 40. Kumar, S., et al. «Human trunk strength profile in flexion and extension». Spine 1995, 20(2): p. 160-168. 41. Shirado, O., et al. «Concentric and eccentric strength of trunk muscles: influence of test postures on strength and characteristics of patients with chronic low back pain». Arch Phys Med Rehabil 1995, 76: p. 604-611. 42. Hides, J., et al. «Evidence of multifidus wasting ipsilateral to symptoms in patients with acute/ subacute low back pain». Spine 1994, 19(2): p. 165-172. 43. Hides, J., et al. «Multifidus recovery is not automatic after resolution of acute, first episode low back pain». Spine 1996, 21(23): p. 2763-2769. 44. Rissanen, A., et al. «Effect of intensive training on the isokinetic strength and structure of lumbar muscles in patients with chronic low back pain». Spine 1995, 30(3): p. 333-340. 45. Leggett, S., et al. «Restorative exercise for clinical low back pain: a prospective two-center study with 1-year follow-up». Spine 1999, 24(9): p. 889-898. 46. Nelson, B., et al. «The clinical effects of intensive, specific exercise on chronic low back pain: a controlled study of 895 consecutive patients with 1-year follow up». Orthopedics 1995, 18(10): p. 971-981. 47. Mooney, V., et al. «The effect of workplace based strengthening on low back injury rates: a case study in the strip mining industry». J Occupat Rehabil 1995, 5: p. 157-167. 48. Sandefur, R. «Use of problem-based learning methods in the chiropractic college classroom». J Chiropract Educ 1990, 4: p. 81-83. 49. Manniche, C., et al. «Intensive, dynamic back exercises for chronic low back pain». Pain 1991, 47: p. 53-63. 50. Manniche, C., et al. «Clinical trial of intensive muscle training for chronic low back pain». Lancet 1988, 24: p. 1473-1476. 51. Nelson, B., et al. «Can spine surgery be prevented by aggressive strengthening exercises? A prospective study of cervical and lumbar patients». Arch Phys Med Rehabil 1999, 80: p. 20-25. 52. US Department of Health and Human Services. Clinical Practice Guideline #14: Acute Low Back Problems in Adults. 1994, Rockville, MD: Public Health Service. 227 53. Pollock, M., et al. «Effect of resistance training on lumbar extension strength». Am J Sports Med 1989,17(5): p. 624-629. 54. Graves, J., et al. «Effect of training frequency and specificity on isometric lumbar extension strength». Spine 1990, 15(6): p. 504-509. 55. Tucci, J., et al. «Effect of reduced frequency of training and detraining on lumbar extension strength». Spine 1992, 17(12): p. 1497-1501. 56. Li, Y., et al. «Neuromuscular adaptations to back extension strength gains». Med Sci Sports Exerc 1998, 30(5): p. S207. 57. Foster, D., et al. «Adaptations in strength and cross-sectional area of the lumbar extensor muscles following resistance training (abstract)». Med Sci Sport Exerc 1993, 25(5): p. 547. 58. Fleck, S. y W. Kraemer. Designing Resistance Training Programs. 1987, Champaign, IL: Human Kinetics. 59. Graves, J., et al. «Pelvic stabilization during resistance training: its effect on the development of lumbar extension strength». Arch Phys Med Rehabil 1994, 75(2): p. 210-215. 60. Mayer, J., et al. «Specificity of training and isolated lumbar extension strength». Med Sci Sports Exerc 1998, 30(5): p. S206. 61. Parkkola, R., et al. «Response of the trunk muscles to training assessed by magnetic resonance imaging and muscle strength». Eur J Appl Physiol 1992, 65: p. 383-387. 62. Lee, S., et al. «Comparative analysis of two lumbar strength training apparatuses on low back strength». En: Comprehensive Spine and Joint CareFrom Exercise to Outcomes. Department of Orthopedics and OrthoMed Centers. 1996, LaJolla: University of California en San Diego. p. 213-214. 63. Fujita, S., et al. «Effect of non-isolated lumbar extension resistance training on isolated lumbar extension strength». Med Sci Sports Exerc 1997, 29(5): p. S166. 64. Mayer, J., et al. «Electromyographic activity of the lumbar extensor muscles: the effect of angle and hand position during Roman chair exercise». Arch Phys Med Rehabil 1999, 80(7): p. 751-755. 65. Alaranta, H., et al. «Non-dynamometric trunk performance tests: reliability and normative data». Scand J Rehabil Med 1994, 26: p. 211-215. 66. Ito, T., et al. «Lumbar trunk muscle endurance 228 PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO PARA LA ESPALDA • PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO testing: an inexpensive alternative to a machine for evaluation». Arch Phys Med Rehabil 1996, 77: p. 75-79. 67. Rissanen, A., et al. «Isokinetic and non-dynamometric tests in low back pain patients related to pain and disability index». Spine 1994, 19(17): p. 1963-1967. 68. Schoene, M. Back Machines: «A Waste of Money?» En: The Back Letter. Filadelfia: Lippincott Williams & Wilkins. 5(7): 8. 69. Nachemson, A. «Disc pressure measurements». Spine 1981, 6: p. 93-97. 70. Moritani, T. y H. De Vries. «Re-examination of the relationship between the surface integrated electromyogram (iEMG) and force of isometric contraction». Am J Phys Med 1978, 57(6): p. 263277. 71. Dolan, P. y M. Adams. «The relationship between EMG activity and extensor moment generation in the erector spinae muscles during bending and lifting activities». J Biomech 1993, 26(4): p. 513522. 72. Soderberg, G. y J. Barr. «Muscular function in chronic low back dysfunction». Spine 1983, 8: p. 79-85. 73. Holmes, J., et al. «Erector spinae activation and movement dynamics about the lumbar spine in lordotic and kyphotic squat lifting». Spine 1992, 17(3): p. 327-333. 74. Shirado, O., et al. «Flexion-relaxation phenomenon in the back muscles. A comparative study between healthy subjects and patients with chronic low back pain». Am J Phys Med Rehabil 1995, 74(2): p. 139144. 75. Toussaint, H., et al. «Flexion relaxation during lifting: implications for torque production by muscle activity and tissue strain at the lumbosacral joint». J Biomech 1995, 28(2): p. 199-210. 76. Triano, J. y A. Schultz. «Correlation of objective measures of trunk motion and muscle function with low back disability ratings». Spine 1987, 12: 561-565. 77. Flicker, P., et al. «Lumbar muscle usage in chronic low back pain». Spine 1993, 18(5): p. 582-586. 78. Alexiev, A. R. «Some differences of the electrom- yographic erector spinae activity between normal subjects and low back pain patients during the generation of isometric trunk torque». Electromyogr Clin Neurophysiol 1994, 34: p. 495-499. 79. Veiersted, K. «The reproducibility of test contractions for calibration of electromyographic measurements». Eur J Appl Physiol 1991, 62: p. 91-98. 80. Thelan, D., et al. «Lumbar muscle activities in rapid three-dimensional pulling tasks». Spine 1996, 21(5): p. 605-613. 81. Zedka, M., et al. «Comparison of surface EMG signals between electrode types, interelectrode distances, electrode orientations in isometric exercise of the erector spinae». Electromyogr Clin Neurophysiol 1997, 37: p. 439-447. 82. Sihvonen, T., et al. «Averaged (rms) surface EMG in testing back function». Electromyogr Clin Neurophysiol 1988, 28: p. 335-339. 83. Thelan, D., et al. «Cocontraction of the lumbar muscles during the development of time-varying triaxial moments». J Orthop Res 1995, 13: p. 390-398. 84. Tan, J., et al. «Isometric maximal and submaximal trunk extension at different flexed in standing». Spine 1993, 18(16): p. 2480-2490. 85. Graves, J., et al. «Quantitative assessment of full range-of-motion isometric lumbar extension strength». Spine 1990, 15(4): p. 289-294. 86. Udermaun, B., et al. «Effect of pelvic restraint on hamstring, gluteal, and lumbar muscle emg activation». Arch Phys Med Rehabil 1999, 80(4): p. 1176-1179. 87. Kearns, C., et al. «Muscle activation during isolated and non-isolated lumbar extension exercises». Med Sci Sports Exerc 1997, 29(5): p. S165. 88. Moritani, T. y H. De Vries. «Neural factors versus hypertrophy in the time course of muscle strength gain». Am J Phys Med 1979, 58(3): p. 115-130. 89. American College of Sports Medicine. «ACSM position stand on the recommended quantity and quality of exercise for developing and maintaining cardiorespiratory and muscular fitness, and flexibility in adults». Med Sci Sports Exerc 1998, 30(6): p. 975-991. CAPÍTULO 12 EFICACIA DEL EJERCICIO TERAPÉUTICO EN LA REHABILITACIÓN DE LA REGIÓN LUMBAR INTRODUCCIÓN, 230 ESTUDIOS SOBRE LA INTERVENCIÓN CON EJERCICIO, 230 1987 Quebec Task Force on Spinal Disorders, 230 van Tulder y otros, 231 RCT (ensayos controlados aleatorios) de buena calidad para la lumbalgia crónica, 231 Estimulación nerviosa transcutánea eléctrica (TENS) y ejercicio para la lumbalgia crónica, 231 Protocolos de ejercicio intensivo, 232 Manniche y otros, 232 Hansen y otros, 233 Ensayos controlados con distribución aleatoria (RCT) y estudios posquirúrgicos, 234 Wendell Liemohn Kuukkanen y Malkia, 234 Población del estudio, 234 Kankaanpaa y otros, 235 Manniche y otros I, 236 Manniche y otros II, 237 Bendix y otros, 237 Laura Horvath Gagnon CONSIDERACIONES BIOMECÁNICAS EN LA PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO, 238 RESUMEN, 239 BIBLIOGRAFÍA, 239 229 230 PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO PARA LA ESPALDA • PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO INTRODUCCIÓN Se ha calculado que el 90% de los pacientes con lumbalgia inespecífica se recupera en 6 semanas con independencia del tratamiento (1). Seguir una de estas intervenciones con un deportista ansioso por volver a la competición no sería apropiado; y lo que es más, no sería apropiado para nadie, se trate de un obrero o de un ejecutivo. El objetivo primario del ejercicio para mejorar el dolor de espalda es prevenir y reducir el dolor, y ganar fuerza y flexibilidad (2). En el caso de los deportistas, el objetivo es que vuelvan a la competición. ESTUDIOS SOBRE LA INTERVENCIÓN CON EJERCICIO En este capítulo, se examina la eficacia de las distintas intervenciones con ejercicio descritas en la literatura sobre la lumbalgia. Muchos factores pueden limitar una revisión de este tipo: • La calidad de los ensayos controlados con distribución aleatoria no siempre es buena; además, en algunos estudios no se hizo ningún intento por realizar ensayos controlados aleatorios (RCT, de randomized controlled trials) de calidad. • Las categorías clínicas de la lumbalgia de los pacientes no se delinean como es habitual, lo cual puede perjudicar los datos respecto a cualquier régimen específico de tratamiento. Por ejemplo, si una persona con lesiones en las articulaciones interapofisarias se sometiera a un programa de ejercicios de extensión, no es probable que experimentara mejorías. • Incluso en RCT de buena calidad, el nivel de destreza del médico podría afectar a los resultados. Por ejemplo, los médicos que emplean el protocolo de McKenzie pueden haber completado desde el primer al cuarto curso de este método. Por tanto, no puede esperarse que administren tratamientos idénticos. Aunque el reposo pueda lograr la recuperación, los argumentos a favor del ejercicio son sólidos. A medida que el tejido se cura, necesita formar conexiones fuertes y flexibles alineadas con la dirección en que suele soportar la tensión. El ejercicio graduado puede introducir estas fuerzas, mientras que el reposo no. Además, las superficies articulares necesitan movilidad para garantizar su correcta nutrición por medio de la imbibición; por el contrario, el reposo en cama reduce la nutrición del área que más la necesita. Finalmente, el ejercicio eleva la moral, facilita la liberación de endorfinas y contrarresta los malos momentos asociados con las lesiones (3). En los últimos 15 años se han publicado varias revisiones importantes de los estudios en los que la intervención con ejercicio ha sido un tratamiento para la lumbalgia; haremos un resumen de dos de las principales revisiones. Una de éstas estuvo dirigida por la 1987 Quebec Task Force on Spinal Disorders (QTFSD); esta revisión excepcionalmente exhaustiva examinó 469 estudios que habían sido publicados hasta diciembre de 1985. Con posterioridad, se publicaron varias revisiones excelentes, como los estudios de Faas (5), Campillo y otros (1) y van Tulder y otros (6). Sin embargo, como estas revisiones se solapan en el tiempo y examinan muchos de los mismos estudios, hemos optado por presentar la revisión realizada por van Tulder y otros (6). Junto con el estudio de la QTFSD, tal vez sea la revisión más exhaustiva sobre la eficacia del ejercicio para la lumbalgia. 1987 Quebec Task Force on Spinal Disorders (4) En 1987 la QTFSD publicó una monografía para médicos sobre el tratamiento de los trastornos vertebrales relacionados con actividades. Como los RCT se consideran óptimos en las investigaciones, tuvieron un interés particular en este proyecto. De los 469 estudios que revisó la QTF y fueron publicados en 1985 (la mayoría entre 1976 y 1985), sólo el 18% fue RCT. En su monografía, la QTF comentó que ninguna intervención terapéutica por sí sola fue eficaz en el tratamiento de la lumbalgia crónica (ninguna cumplió los criterios de eficacia de un RCT). Con relación al 18% de los estudios que fueron RCT, la QTF señaló que sólo el 56% tenía una calidad metodológica aceptable. El estado de la cuestión sobre los RCT en este período era menos que ideal. CAPÍTULO 12 / EFICACIA DEL EJERCICIO TERAPÉUTICO EN LA REHABILITACIÓN DE LA REGIÓN LUMBAR van Tulder y otros (6) Estos científicos procedieron a una revisión sistemática de los RCT publicados entre 1966 y 1995 sobre el tratamiento de la lumbalgia aguda y crónica. La lumbalgia aguda se definió como dolor persistente durante 6 semanas o menos, y la lumbalgia crónica como dolor persistente durante 12 semanas o más. Con estos criterios, puntuaron (a) la calidad metodológica, (b) la relevancia de las mediciones sobre los resultados y (c) los niveles de las evidencias de estos estudios. Basándose en los datos reunidos en estas tres áreas, clasificaron los RCT como de alta o baja calidad. Ciento cincuenta de los estudios de investigación cumplieron sus criterios de inclusión; de éstos, 68 evaluaron los tratamientos de la lumbalgia aguda, y 81 evaluaron los tratamientos para la lumbalgia crónica (un estudio valoró ambos). Aunque esta investigación examinó todos los tipos de intervenciones (p. ej., reposo en cama y manipulación), sólo hablaremos en esta sección de los estudios que abordaron las intervenciones con ejercicio. Respecto a la lumbalgia aguda, 10 estudios trataron la intervención con ejercicio. Van Tulder y otros hallaron que sólo dos de estos diez cumplían los criterios de «alta calidad» que habían establecido para los RCT. Los restantes ocho RCT se clasificaron como de baja calidad. Como los dos estudios clasificados de alta calidad aportaron resultados negativos sobre el ejercicio, van Tulder y otros llegaron a la conclusión de que la fisioterapia no es más eficaz que otros tratamientos conservadores para el tratamiento de la lumbalgia aguda. Debe apuntarse que esto no significa necesariamente que no haya métodos de ejercicio que sean eficaces para el tratamiento de la lumbalgia aguda, sino que indica que no se encontraron estudios que cubrieran los criterios que los investigadores habían establecido para su inclusión en el estudio. Por ejemplo, si el sistema diagnóstico de McKenzie se empleara para preseleccionar pacientes para usar los ejercicios de McKenzie en el tratamiento de la lumbalgia aguda, no se cumplirían los criterios de inclusión para RCT y no se obtendría la clasificación de alta calidad. En el caso de la lumbalgia crónica, 16 estudios abordaron la intervención con ejercicio. van Tulder y otros determinaron que tres de éstos eran RCT de alta calidad y que los 13 restantes eran de baja calidad. 231 Como los tres estudios de alta calidad obtuvieron resultados positivos, llegaron a la conclusión de que había evidencias sólidas de la eficacia del ejercicio en el tratamiento de la lumbalgia crónica. Estos tres estudios se tratarán en la sección siguiente. Los RCT de alta calidad presentan numerosos rasgos que no siempre se ven en los RCT de baja calidad; estos rasgos van desde calidades obvias, como contar con un buen número de sujetos, hasta factores menos conocidos, como asegurarse de que el procedimiento usado para elegir aleatoriamente a los sujetos para los grupos de tratamiento pase el escrutinio más estricto. RCT (ensayos controlados aleatorios) de gran calidad para la lumbalgia crónica Presentamos estos tres estudios en orden cronológico. Como algunos de estos estudios de investigación tienen títulos muy largos, los presentamos con el título descriptivo que hemos elegido. Estimulación nerviosa transcutánea eléctrica (TENS, de transcutaneous electrical nerve stimulation) y ejercicio para la lumbalgia crónica. Los criterios para la participación en este estudio fueron haber sufrido lumbalgia durante al menos 3 meses, poder asistir a las dos visitas semanales, someterse a la exploración física del equipo investigador y no haberse sometido antes a la TENS. De las 543 respuestas telefónicas para su reclutamiento, 145 personas terminaron siendo incluidas en el programa. Las variables dependientes fueron un amplio cuestionario sobre el estado de salud, una autoevaluación del nivel de actividad, una escala analógica sobre el dolor y otra sobre las mejoras, una escala ordinal sobre la frecuencia del dolor y tres mediciones físicas (elevación de las piernas extendidas, flexión de la columna y las caderas, y la prueba de Schober). Se asignaron los pacientes a los cuatro grupos de tratamiento siguientes: (a) 36 recibieron sólo TENS; (b) 37 recibieron TENS y practicaron ejercicio; (c) 36 no hicieron ejercicio y recibieron una simulación de TENS, y (d) 36 hicieron una simulación de ejercicio y TENS. Los dos grupos que hicieron ejercicio pasaron unos 15 minutos practicando tres ejercicios de relajación seguidos de nueve ejercicios de estiramientos y flexibilidad. Todos los grupos se ejercitaron dos veces a la semana durante 232 PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO PARA LA ESPALDA • PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO cuatro; el período con los investigadores fue aproximadamente el mismo con independencia del grupo del tratamiento. Los sujetos de los dos grupos que hicieron ejercicio también se ejercitaron en casa, lo que sumó una media de 16 períodos de ejercicio a los ocho realizados bajo supervisión. Los grupos que se sometieron a TENS y TENS falsa lo hicieron durante aproximadamente 25 días; sin embargo, los pacientes de TENS falsa usaron el equipo unos 28 minutos más cada uno de los días. A todos los sujetos se les ofreció almohadillas calientes, que a menudo usaron antes de los ejercicios de estiramiento. Además de llevar un diario, los investigadores preguntaron a los pacientes sobre el cumplimiento del programa y comprobaron si tenían o no conciencia de la falsedad del tratamiento con TENS. Las comprobaciones sistemáticas mostraron que el cumplimiento del programa era excelente; además, el 84% de los sujetos sometidos a TENS falsa pensaba que contaba con unidades funcionales. (Tras acabar la investigación, el 68% de los pacientes de TENS falsa y el 68% de los pacientes de TENS quisieron seguir usando el equipo.) Se describieron los siguientes datos: • El tratamiento con TENS no tuvo un efecto significativo en relación con las mediciones del dolor, la función y la flexión de la espalda. • El ejercicio causó una mejora importante de la puntuación autovalorada del dolor, una reducción de la frecuencia del dolor y mayores niveles de actividad en comparación con los pacientes que no hicieron ejercicio. • No hubo diferencias estadísticamente significativas ni clínicamente importantes entre los sujetos que recibieron TENS y TENS falsa. • Para los pacientes con lumbalgia crónica, la TENS tal vez ofrezca sólo un efecto placebo. Protocolos de ejercicio intensivo. Comprende un extracto del informe de Manniche y otros (8) y un informe más completo del mismo grupo (9); ambos aparecen citados en la revisión de van Tulder y otros (6), pero se los trata como uno. El segundo protocolo de ejercicio intensivo y clasificado como un estudio de alta calidad fue realizado por Hansen y otros (10). Irónicamente, los ejercicios intensivos que usaron Hansen y otros fueron los mismos que los empleados por Manniche y otros (8, 9), aunque la duración del entrenamiento y el contraste entre los regímenes de entrenamiento fueron distintos. Manniche y otros (8, 9). Estos investigadores estudiaron a 105 pacientes con lumbalgia crónica que cumplieron los criterios exactos para la inclusión en esta investigación, aspectos de los cuales se habla en las dos revistas citadas. Las variables dependientes incluyeron la Low Back Pain Rating Scale (Escala de Evaluación de la Lumbalgia) creada previamente por Manniche para tratar las tres dimensiones distintas de la lumbalgia: dolor, discapacidad y deterioro físico. Las mediciones empleadas para valorar la alteración física fueron una prueba de resistencia de los extensores de la espalda, una prueba de Schober modificada y una prueba de la movilidad funcional. Un único observador desconocedor de la adjudicación de los pacientes a los grupos fue quien reunió todos los datos; luego, los pacientes fueron asignados aleatoriamente a uno de tres grupos. El grupo A fue asignado a termoterapia, masaje y ejercicios isométricos para la columna lumbar y, en esencia, fue un grupo de control. Los grupos B y C realizaron los tres mismos ejercicios resistidos progresivos; el grupo B hizo sólo 20 repeticiones, un quinto del régimen del grupo C; cada entrenamiento duró 45 minutos (figs. 12-1 a 12-3). Los ejercicios fueron (a) estirones por detrás del cuello, (b) elevaciones de tronco y (c) elevaciones de piernas. El grupo C siguió un régimen de entrenamiento muy intenso con 10 repeticiones de cada ejercicio, un minuto de descanso y luego 10 repeticiones más, siguiendo la misma práctica hasta repetir cada ejercicio 50 veces. Luego, venía un descanso de 15 minutos en los que se aplicaban compresas calientes. Se repetía todo el entrenamiento hasta completar 100 repeticiones de cada ejercicio; cada sesión duraba 90 minutos. (En las primeras 2 semanas de entrenamiento, el programa fue gradual, y las 100 repeticiones de cada ejercicio fueron alcanzadas durante la tercera semana.) Se practicaron 30 sesiones de este entrenamiento durante un período de 3 meses. A los 3 meses se apreció una diferencia estadísticamente significativa entre el grupo C y los otros dos grupos. La puntuación del grupo A se mantuvo cualitativamente igual. Aunque el 42% del grupo B mejoró, los autores afirmaron que pudo haber sido un efecto placebo. Hacia el final del tercer mes, el 74% del grupo de ejercicio intenso (grupo C) mejoró en todas las variables de la enfermedad; CAPÍTULO 12 / EFICACIA DEL EJERCICIO TERAPÉUTICO EN LA REHABILITACIÓN DE LA REGIÓN LUMBAR 233 Figura 12-1. Este ejercicio de estirones por detrás del cuello con agarre ancho es comparable al descrito por Manniche y otros (8, 9). sin embargo, pasado un año, sólo los pacientes que siguieron el programa de ejercicios al menos una vez por semana se encontraban significativamente mejor. Hubo otros hallazgos en este estudio: • Los ejercicios intensivos pueden ser más apropiados para algunos pacientes. • Tal vez pasen 3 meses antes de que algunos pacientes se beneficien de estos ejercicios intensivos. • Para mantenerse asintomáticos, los pacientes deben seguir el programa un mínimo de una sesión por semana. • Dado el carácter compuesto de los ejercicios de fortalecimiento intensivo con hiperextensión, es incierto si alguno de los aspectos del entrenamiento por sí solo pudo producir los resultados positivos, o si hubo sinergia entre los dos. • El éxito de este programa se puede deber en parte al estricto protocolo seguido. Por ejemplo, se controló cuidadosamente a los pacientes durante el entrenamiento, y hubo un máximo de dos a tres pacientes con cada fisioterapeuta en las dos sesiones iniciales. • Si otros quieren emplear este protocolo de ejercicios intensivos, Manniche y otros (9) recomiendan que vaya precedido de una exploración clínica y radiológica a cargo de un médico. Hansen y otros (10). Los pacientes fueron empleados del Scandinanvian Airline System con lumbalgia crónica o subcrónica. La lumbalgia subcrónica se definió como un ataque en curso de 4 semanas o más o con al menos dos episodios de dolor por mes durante el año anterior. La lumbalgia crónica se de- 234 PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO PARA LA ESPALDA • PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO finió como un ataque en curso de 3 meses o más. Se entrevistó a los pacientes mediante un cuestionario y señalaron su nivel de dolor con una escala visual de intervalos. Se sometieron a una exploración física que incluyó mediciones del ángulo lumbar con un inclinómetro; la fuerza de flexión y extensión del tronco se midió con un dinamómetro, y el grado de movilidad en el plano sagital se midió con una curva flexible. Un grupo de 180 pacientes cumplió los criterios de inclusión, y se adjudicaron aleatoriamente a dos grupos de tratamiento y un grupo de controles con placebo. Se asignaron a (a) un grupo de entrenamiento intensivo y dinámico de los músculos de la espalda (en esencia, los mismos ejercicios que los de las figuras 12-1 a 12-3, con 300 repeticiones); (b) un grupo de fisioterapia estándar (con tracción, flexibilidad, asesoramiento ergonómico y ejercicios isométricos para los músculos abdominales y de la espalda), y (c) un grupo de controles con placebo (compresas calientes y tracción). Se llegó a la conclusión de que el tratamiento intensivo era el más eficaz para personas con trabajos ligeros; las personas con trabajos físicos duros tendieron a beneficiarse de la fisioterapia. Ensayos controlados con distribución aleatoria (RCT) y estudios posquirúrgicos Los estudios posteriores no se examinaron en las revisiones generales como la de van Tulder y otros (6). Además, los criterios de inclusión establecidos en revisiones previas impidieron el examen de la eficacia del ejercicio con pacientes posquirúrgicos. Presentamos un breve resumen de estos estudios que cumplieron los criterios. Para facilitar al lector las comparaciones entre estudios, hemos optado por resumir cada estudio mediante las categorías de evaluación presentadas por Koes y otros (11) como plantilla. Aunque usamos sus categorías, no lo hicimos con sus pautas para determinar la puntuación de los estudios revisados. No obstante, la información presentada debería permitir sacar las propias conclusiones o decidir qué estudios se quiere leer íntegramente. Los RCT posteriores a 1995 se presentan cronológicamente; les siguen los RCT en los que hubo pacientes posquirúrgicos que formaron la mínima parte de la población del estudio. Se emplean las categorías de evaluación concebidas por Koes y otros (11) como formato para esta exposición. Kuukkanen y Malkia (12) Población del estudio. El estudio comprendió a 90 Figura 12-2. Este ejercicio de elevación del tronco es comparable al descrito por Manniche y otros (8, 9); sin embargo, se pidió a los participantes que elevaran el tronco al máximo de la extensión de las caderas y la columna vertebral. pacientes (edad media = 39,9 años) con lumbalgia subaguda inespecífica. Intervenciones. Se asignó a los pacientes aleatoriamente a un grupo de entrenamiento intensivo, un CAPÍTULO 12 / EFICACIA DEL EJERCICIO TERAPÉUTICO EN LA REHABILITACIÓN DE LA REGIÓN LUMBAR 235 Figura 12-3. Este ejercicio de elevación de las piernas es comparable al descrito por Manniche y otros (8, 9); sin embargo, se pidió a los participantes que elevaran las piernas al máximo de la extensión de las caderas y la columna vertebral. grupo de ejercicio a domicilio y un grupo de control. Los ejercicios del grupo de entrenamiento intensivo fueron estiramientos y resistencia dos veces por semana en la consulta; se animó a los pacientes a que hicieran ejercicio en casa; este grupo se ejercitó una media de 3,1 veces por semana. El grupo de ejercicio a domicilio siguió los mismos principios que el primer grupo y se ejercitó una media de 3,5 veces por semana. El grupo de control tuvo libertad para elegir el protocolo de tratamiento que deseara. Medición del efecto. Se evaluó a los pacientes al cabo de 3 meses de entrenamiento y 3 a 6 meses después de concluirlo. Las variables dependientes fueron el rendimiento en las pruebas de fuerza dinámica e isométrica, la escala Oswestry de discapacidad y un segundo cuestionario concebido para determinar los niveles de dolor y gasto diario de energía. Resultados. La intensidad del dolor de espalda y la discapacidad funcional disminuyeron significativamente en los dos grupos que hicieron ejercicio. Ambos grupos mostraron un aumento del rendimiento muscular en las sesiones de las pruebas, mientras que el grupo de control no apreció cambios significativos en el rendimiento muscular. Conclusión. Resulta posible aumentar significativamente la fuerza y resistencia musculares de pacientes con lumbalgia y reducir la intensidad del dolor de espalda tras 3 meses de ejercicios resistidos progresivos. Además, los investigadores apreciaron que estos resultados positivos eran más permanentes en el grupo que se ejercitó a domicilio, si bien no describieron específicamente los tipos de ejercicios realizados por los distintos grupos de entrenamiento. Kankaanpaa y otros (13) Población del estudio. Los sujetos fueron 59 pacientes de mediana edad con lumbalgia crónica inespecífica de más de 3 meses de duración. Los criterios de exclusión fueron pacientes con compresión de raíces nerviosas, con prolapsos discales, con cirugía previa en la espalda y con síntomas radiculares por debajo de la rodilla. Intervenciones. Se asignó a los sujetos aleatoriamente a un grupo de rehabilitación activa o pasiva. El grupo 236 PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO PARA LA ESPALDA • PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO activo participó en un programa de 12 semanas (1,5 h dos veces por semana) de rehabilitación activa. El tratamiento comprendió ejercicio con unidades de entrenamiento especialmente concebidas para el desarrollo de la fuerza y coordinación de flexión, extensión, rotación y lateroflexión lumbares. Las cargas fueron aumentando gradualmente durante las 12 semanas, los ejercicios siempre se practicaron dentro de un grado de movilidad indoloro y los sujetos entrenaron con la supervisión de un fisioterapeuta en grupos de cuatro a cinco. Los sujetos también aprendieron a hacer los ejercicios en casa. El grupo de control recibió tratamientos pasivos de masoterapia y termoterapia una vez a la semana durante un mes, así como durante las 4 semanas finales del grupo de rehabilitación activa. Medición del efecto. Las variables dependientes fueron (a) la intensidad del dolor en una escala visual analógica; (b) la discapacidad funcional en un índice sobre el dolor y la discapacidad, y (c) la resistencia muscular en un aparato para probar la extensión isoinercial de la espalda. La prueba se realizó antes del entrenamiento, a la conclusión de las 12 semanas y 6 y 12 meses después de concluir el entrenamiento. Resultados. Los resultados mostraron que la intensidad de la lumbalgia y la discapacidad funcional se reducían significativamente tras el tratamiento y 6 y 12 meses más tarde. Aunque la resistencia lumbar mejoró significativamente en el grupo activo en el seguimiento 12 semanas y 6 meses después, la diferencia no fue significativa al cabo de 1 año. 9). En la sección siguiente, se definen los protocolos agresivos que Manniche y otros emplearon con pacientes posquirúrgicos. Manniche y otros I (15) Población del estudio. Los sujetos fueron 96 pacientes con edades comprendidas entre 18 y 70 años quienes durante las 4 a 5 semanas precedentes habían sido sometidos a cirugía lumbar por una protrusión del disco intervertebral. Intervenciones. El programa A (tradicional) consistió en ejercicios moderados en clases de 2 a 6 pacientes; los pacientes tenían que parar si sentían dolor o molestias. Comprendía ejercicios en una piscina climatizada y sesiones en un gimnasio. El programa B (ejercicios intensivos) consistió en cinco ejercicios fuertes con 50 repeticiones en clases de 2 a 6 pacientes; se advirtió a los pacientes de que el dolor en el área lumbar no era una razón para detenerse. La primera parte del programa se realizó en el gimnasio y comprendió los ejercicios de extensión de la figura 12-1 más ejercicios de fortalecimiento de los abdominales, abducción y aducción de las piernas, y 6 minutos en una bicicleta. La segunda parte del entrenamiento se practicó en la piscina climatizada; se advirtió a los pacientes de que podrían sentir dolor pero sin consecuencias si se localizaba en el área lumbar. Cada grupo recibió también 14 h de instrucción sobre pautas ergonómicas. Resultados. En los pacientes que participaron en los Conclusión. La rehabilitación activa realizada en este estudio fue eficaz en la reducción del dolor de espalda y en la mejora de la capacidad funcional y la resistencia de los músculos lumbares a corto plazo. Los científicos también afirmaron que la prueba isoinercial de resistencia de la espalda es válida y que no tiene los inconvenientes propios de las pruebas de resistencia típicas de la espalda (p. ej., la prueba de Biering-Sorensen) (14). Los ensayos controlados con distribución aleatoria en que los pacientes fueron al menos parte de la población son tratados en la sección siguiente. El lector apreciará que los protocolos agresivos de Manniche y otros ya se expusieron antes en este capítulo (8, ejercicios de gran intensidad disminuyeron los índices de discapacidad; sus niveles de capacidad de trabajo en el seguimiento a las 2 semanas también fueron mejores que los de los pacientes del programa tradicional; estos beneficios siguieron presentes pasadas 52 semanas. Conclusión. Un programa de ejercicios de gran intensidad para la espalda que no considere el dolor como un factor limitador puede servir a los pacientes para mejorar su conducta y lograr una buena «relación laboral» con su nueva columna posquirúrgica y aumentar sus niveles funcionales. Los investigadores también subrayaron que la duración del programa es crítica (p. ej., dos veces por semana durante 3 meses). CAPÍTULO 12 / EFICACIA DEL EJERCICIO TERAPÉUTICO EN LA REHABILITACIÓN DE LA REGIÓN LUMBAR Manniche y otros II (16) Población del estudio. Los sujetos fueron 62 adultos sometidos a cirugía lumbar por una protrusión discal no menos de 14 meses y no más de 60 meses antes del inicio del estudio. Antes de intervenir en este estudio, se pidió a los sujetos potenciales que se sometieran a una evaluación global sobre los resultados quirúrgicos clasificándolos como excelentes, buenos, regulares, sin cambios o malos; fueron invitados a participar los que obtuvieron resultados buenos, regulares o sin cambios. Intervenciones. Los pacientes fueron examinados por un médico y se les asignó aleatoriamente a dos programas distintos de entrenamiento. Completaron una prueba para la Low Back Pain Rating Scale y otra de forma física en un cicloergómetro. Los pacientes se asignaron aleatoriamente al grupo de extensión o al grupo de hiperextensión; la diferencia esencial entre los dos fue que los ejercicios de levantar el tronco (ejercicio 1) y levantar las piernas (ejercicio 2) se llevaran a cabo en hiperextensión o no. Ambos grupos practicaron un ejercicio para fortalecer los abdominales (ejercicio 3) y un ejercicio de dominadas laterales (ejercicio 4). (Los ejercicios de extensión y las dominadas laterales que aparecen en las figuras 12-1 a 12-3 se practicaron hasta la hiperextensión.) Se ofrecieron a los pacientes compresas calientes 20 minutos antes de hacer ejercicio. Se realizaron 10 repeticiones de los ejercicios 1 a 3 con 1 minuto de descanso entre ejercicios; se realizaron 50 repeticiones del ejercicio, 4 sin reposo. El programa se repitió tras 5 a 10 minutos de descanso; hubo dos sesiones de tratamiento por semana (de 60 a 90 minutos) y 24 sesiones de entrenamiento en un período de 3 meses. Medición del efecto. Las mediciones que se emplearon para documentar las alteraciones físicas fueron (a) una prueba modificada de la resistencia de la espalda de Biering-Sorensen y (b) una prueba de movilidad funcional. Resultados. Aunque ambos grupos mejoraron, las diferencias entre ellos al final del período de entrenamiento fueron inapreciables y sin importancia práctica. Sólo el grupo de hiperextensión mejoró significa- 237 tivamente en la prueba modificada de Schober; sin embargo, casi un tercio de este grupo padeció lumbalgia transitoria (1 a 14 días) que se atribuyó a los ejercicios de hiperextensión. Conclusión. Como Manniche y sus colegas advirtieron en un estudio previo (8, 9), el entrenamiento debe practicarse de dos a tres veces por semana durante al menos 3 meses; en esta investigación también sugirieron la inclusión de entrenamiento cardiovascular. Bendix y otros (17) Población del estudio. Los sujetos fueron 123 pacientes entre 18 y 59 años con lumbalgia crónica discapacitadora; los dos diagnósticos más frecuentes fueron lumbago inespecífico con o sin ciática y cirugía discal previa. Intervenciones. Se asignó a los pacientes aleatoriamente a tres programas distintos de tratamiento: el médico que realizó los exámenes previo y posterior al tratamiento desconocía la asignación. El programa 1 consistió en 39 h por semana durante 3 semanas; el seguimiento fue 1 día a la semana (6 h) durante 3 semanas. El entrenamiento fue en grupos y comprendió ejercicio aeróbico, entrenamiento resistido progresivo con máquinas, estiramientos y endurecimiento del trabajo. El programa 2 consistió en 2 horas dos veces por semana durante 6 semanas; los tratamientos fueron 45 minutos de ejercicio aeróbico (más actividades de coordinación y estiramiento) y 45 minutos de entrenamiento de resistencia progresiva en máquinas. El programa 3 siguió el mismo esquema que el segundo, pero cada sesión incluyó 15 minutos de ejercicios de calentamiento (pero no ejercicio aeróbico), 45 minutos de entrenamiento resistido progresivo en máquinas y 75 minutos de entrenamiento para el tratamiento del dolor. Medición del efecto. Se evaluó a todos los pacientes 12 meses después de completar el programa de entrenamiento; esta evaluación comprendió un cuestionario sobre el trabajo, las bajas por enfermedad, los niveles de dolor y discapacidad, los medicamentos y la participación en actividades físicas. La prue- 238 PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO PARA LA ESPALDA • PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO ba física para los tres grupos comprendió evaluaciones de la fuerza y resistencia musculares; también se midió la capacidad cardiovascular de los grupos 1 y 2. Otros datos recogidos fueron los contactos con la asistencia médica, los días de baja y los niveles de dolor y discapacidad. cesidad de asistencia médica). Los autores afirmaron también que aunque este programa intensivo pueda ser eficaz en un país escandinavo, tal vez no lo sea tanto en países no tan socializados como Estados Unidos. Resultados. El grupo 1 obtuvo mucho mejores resul- CONSIDERACIONES BIOMECÁNICAS EN LA PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO tados en todas las variables, como tasas más altas de reincorporación al trabajo, menos contactos con la asistencia médica y una puntuación más baja en la percepción del dolor. Los informes subjetivos sobre la impotencia funcional mostraron que el grupo 1 estaba mejor al cabo de 1 año que al comienzo del estudio y que los otros grupos no mostraban diferencias. La participación en las actividades físicas fue significativamente mayor en el grupo 1 que en los otros grupos. No hubo diferencias entre los grupos 2 y 3 respecto a la mayoría de los parámetros. Conclusión. El programa de restablecimiento funcional del grupo 1 fue superior a los programas menos intensos desde el punto de vista de los pacientes y desde una perspectiva económica total (p. ej., la recuperación de la fuerza para trabajar y la menor ne- A En la última sección de este capítulo hemos abordado el excelente estudio de McGill (18). Aunque este estudio no sea un RCT, se basa en alguno de los amplios estudios que este autor ha dirigido sobre los datos biomecánicos para la prescripción de ejercicios a pacientes específicos con lumbalgia. Se encontró que los médicos que eligen el ejercicio óptimo para los pacientes con lumbalgia se basan en la experiencia clínica y científica. Tras llegar a la conclusión de que la ciencia sola en la actualidad no proporciona suficiente información para identificar el ejercicio ideal en cada situación, se sugirió que los ejercicios pueden elegirse con una perspectiva biomecánica tras tener en cuenta los objetivos de los pacientes. El autor hizo las siguientes sugerencias: B Figura 12-4. Dos niveles de un ejercicio de apoyo lateral en la horizontal. En (A) la mano y las piernas están en contacto con el suelo; en (B) la mano y sólo un pie están en contacto con el suelo. En la descripción de este ejercicio por McGill (18), el brazo está flexionado por el codo y es más el antebrazo que la mano lo que soporta el peso del cuerpo. Este ejercicio se expone en el capítulo 8 (véase la Figura 8-10). CAPÍTULO 12 / EFICACIA DEL EJERCICIO TERAPÉUTICO EN LA REHABILITACIÓN DE LA REGIÓN LUMBAR • Los ejercicios lumbares pueden ser más beneficiosos si se practican a diario. • El axioma «para ganar hay que sufrir» no siempre es aplicable. • Los programas de ejercicio general con componentes cardiovasculares son a menudo eficaces. • No es aconsejable practicar la flexión completa del tronco al levantarse por la mañana por la imbibición de líquido por parte del disco. • El ejercicio de apoyo lateral en la horizontal trabaja los oblicuos laterales y el cuadrado lumbar; este ejercicio poco empleado parece meritorio (Figura 12-4). • Los ejercicios para la resistencia muscular tienen más valor protector que los ejercicios para la fuerza. • Algunas personas no experimentan reducción del dolor o mejoras funcionales en menos de 3 meses. • Seleccionando previamente a los pacientes o clasificándolos en categorías, el conocimiento de las cargas resultantes sobre el tejido puede reducir el riesgo de lesiones. RESUMEN Este capítulo se ha dedicado a resumir los RCT sobre el tratamiento de la lumbalgia con ejercicio. Aunque ha habido grandes avances en la investigación durante los últimos 15 años gracias a los RCT, quedan por resolver muchas preguntas. El lector puede haber reparado en que un número desproporcionado de los buenos RCT fueron realizados en países del norte de Europa, lo cual es una prueba de que la seguridad social ofrece oportunidades para la investigación que pueden contribuir a resolver el enigma. BIBLIOGRAFÍA 1. Campello, M., Nordin, M., Weiser, S. «Physical exercise and low back pain». Scand J Med Sci Sports 1996, 6(2): p. 63-72. 2. Malkia, E. y B. Kannus. «Editorial: low back painto exercise or not to exercise?» Scand J Med Sci Sports 1996, 6(2): p. 61-62. 3. Nutter, P. «Aerobic exercise in the treatment and prevention of low back pain». Occup Med 1988, 3: p. 137-145. 239 4. Spitzer, W. O., LeBlanc, F. E., Dupuis, M., et al. «Scientific approach to the assessment and management of activity-related spinal disorders. A monograph for clinicians, Report of the Quebec Task Force on Spinal Disorders». Spine 1987, 12(7S): p. S9-S59. 5. Faas, A. «Exercises: which ones are worth trying, for which patients and when?» Spine 1996, 21(24): p. 2874-2879. 6. van Tulder, M. W., Koes, B. W., Bouter, L. M. «Conservative treatment of acute and chronic nonspecific low back pain. A systematic review of randomized controlled trials of the most common interventions». Spine 1997, 22(18): p. 2128-2156. 7. Deyo, R. A., Walsh, N. E., Martin, D. C., et al. «A controlled trial of transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) and exercise for chronic low back pain». N Engl J Med 1990, 322: p. 16271634. 8. Manniche, C., Hesselsoe, G., Bentzen, L., et al. «Clinical trials of intensive muscle training for chronic low back pain». Lancet 1988, 2: p. 1473-1476. 9. Manniche, C., Lundberg, E., Christensen, I., et al. «Intensive dynamic back exercises for chronic low back pain: a clinical trial». Pain 1991, 47(1): p. 53-63. 10. Hansen, F. R., Bendix, T., Skov P., et al. «Intensive, dynamic back-muscle exercises, conventional physiotherapy, or placebo-control treatment of low-back pain-a randomized, observer-blind trial». Spine 1993, 18(1): p. 98-108. 11. Koes, B. W., Bouter, L. M., van der Hejden, G. «Methodological quality of randomized clinical trials on treatment efficacy in low back pain». Spine 1995, 20(2): p. 228-235. 12. Kuukkanen, T. y E. Malkia. «Muscular performance after a 3 month progressive physical exercise program and 9 month follow-up in subjects with low back pain». A controlled study. Scand J Med Sci Sports 1996, 6(2): p. 112-121. 13. Kankaanpaa, M., Taimela, S., Airaksinen, O., et al. «The efficacy of active rehabilitation in chronic low back pain: effect on pain intensity, selfexperienced disability, and lumbar fatigability». Spine 1999, 24(10): p. 1034- 1042. 14. Biering-Sorensen, F. «Physical measurements as risk indicators for low-back trouble over a oneyear period». Spine 1984, 9(2): p. 106-119. 240 PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO PARA LA ESPALDA • PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO 15. Manniche, C., Skall, H. F., Braendholt, L., et al. «Clinical trial of postoperative dynamic back exercises after first lumbar discectomy». Spine 1993, 18(1): p. 92-97. 16. Manniche, C., Asmussen, K., Lauritsen, B., et al. «Intensive dynamic back exercises with or without hyperextension in chronic back pain after surgery for lumbar disc protrusion–a clinical trial». Spine 1993, 18(5): p. 560-567. 17. Bendix, A. F., Bendix, T., Lund, C., et al. «Comparison of three intensive programs for chronic low back pain patients: a prospective, randomized, observer-blinded study with 1-year followup». Scand J Rehabil Med 1997, 29(2): p. 81-89. 18. McGill, S. M. «Low back exercises: evidence for improving exercise regimens». Phys Ther 1998, 78(7): p. 754-765. ÍNDICE ALFABÉTICO Nota: El número de página seguido por las letras f y t se refiere respectivamente a figuras y tablas. A Abdominales con las piernas rectas, trabajo para los músculos abdominales, 17t Acortamiento adaptativo, 146-147 Activación de los músculos extensores lumbares, 223 Actividad aeróbica acuática, 209 para pacientes con artritis, 205 y la nutrición discal, 92-93 y la prevención de la lumbalgia, 93 y la rehabilitación de la lumbalgia, 93-94 y la salud cardiovascular, 90 y la salud de la columna, 90-94 y la salud mental, 95-96 Actividades de estiramiento balístico, 57 relevancia clínica, 60-61 Agua. Ver también Terapia acuática capacidad calórica específica, 188 en movimiento, 187 gravedad específica, 185 presión del, 186 termodinámica, 188 Agudeza, 168 Alexander, Frederick Matthias, 163 Altura de los puntos óseos de referencia anatómica, valoración en bipedestación, 73, 73f Altura y lumbalgia, 106 American Arthritis Foundation, 210 Anillo fibroso, 8, 9f Anteroflexión del tronco consideraciones sobre seguridad, 51-52 respuesta de flexión-relajación, 24f técnicas alternativas para su medición, 47, 48f Aparatos de resistencia, en terapia acuática, 203 Arquímedes, 186 Arrancada, halterofilia, 128f Articulación iliofemoral, cinemática, 39-41 Articulaciones cadera, músculos principales que la cruzan, 40, 41f interapofisarias, 11f, 11-12 Articulaciones interapofisarias, 11f, 11-12 estadio I (estadio disfuncional), 68 estadio II (estadio de inestabilidad), 68-69 estadio III (estadio de estabilización), 69, 70f Articulaciones coxofemorales, principales músculos que las cruzan, 40, 41f Articulaciones sacroilíacas, evaluación descarga del peso, inmersión en el agua y, 186187 en bipedestación, 73-74, 74f en decúbito supino, 82, 82f en sedestación, 77, 77f estadio I (estadio disfuncional), 68 estadio II (estadio de inestabilidad), 68-69 estadio III (estadio de estabilización), 69, 70f iliofemoral, cinemática, 39-41 movilización, ejercicio acuático y, 207 sacroilíaca, evaluación Artritis aguda, terapia acuática, 206-207 alteraciones asociadas, 204, 205f demografía, 204 efectos beneficiosos del calor, 205-206 ejercicio acuático para el tratamiento, 205-210 formas de, 203-204 hidroterapia, 184 objetivos del tratamiento, 206 patología, 203-204 problemas de las articulaciones interapofisarias, 12 subaguda, terapia acuática, 206-207 Artritis reumatoide, 203 241 242 PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO PARA LA ESPALDA ejercicio para el tratamiento, 205 Atletismo, 118-122 consideraciones mecánicas generales, 118-119 pruebas de campo, 118-121 Atrofia selectiva de las fibras de tipo II, 216-217 B Balón terapéutico entrenamiento de estabilización, 32f, 109f, 176f, 176-177, 177f hacer el puente, 177 levantamiento de pesas sobre un, 109, 176f Baloncesto, 105-106 hiperextensión, 106f lesiones de los elementos anteriores, 106 lesiones de los elementos posteriores, 106 Béisbol, 103-105 entrenamiento preventivo y de rehabilitación, 104-105 lesiones de columna, 103 mecánica de bateo, 103 mecánica de los lanzamientos, 103 mecánica de la devolución, 104 tensiones de torsión, 104f Bendix, A. F., estudios de, 237-238 Bicicleta estática, 179 Bipedestación, enseñanzas de Alexander sobre la, 165 «Buenos días, ejercicio», 127f C Cadena cinética cerrada, 199 Cailliet, estiramiento protector de los isquiotibiales, 51f, 51-52 Calor específico, 188 Caloría, 188 CAM. Ver Conciencia a través del movimiento Cama elástica, actividades dinámicas, 188, 178f Capa limitante, 187 Capacidad de difusión, 192 Capacidad residual funcional (CRF), 192, 192f Capacidad vital (CV), 192, 192f Carillas vertebrales, 9 Carreras, 121-122 agua, efectos para la preparación física, 198 consideraciones mecánicas generales, 121-122 lesiones de los elementos anteriores, 122 lesiones de los elementos posteriores, 122 requisitos de fuerza y flexibilidad, 122 vuelta tras la rehabilitación, 179 Centralización acuñamiento del término, 147 ausencia, 169 como indicador pronóstico, 168 definición, 169t desarrollo de un programa de ejercicios, 169, 170 detección, 169-170 investigación, 148- 149 Centro de gravedad, en el cuerpo humano, 186 Cifosis, 6 Cifosis de Scheuermann en nadadores, 124 Cinemática de la articulación iliofemoral, 39-41 de la columna vertebral, 38-39 definición, 38 factores que afectan la, 41-42 Coeficiente de Pearson, 46 Colágeno, curva de sobrecarga-alargamiento, 56f Columna vertebral cinemática, 38-39 curvaturas, 4, 4f, 5-6 cifosis, 6 discos intervertebrales, 8-10, 9 f estructuras de sostén, 12-32 ligamentos, 12f, 12-13, 13f lordosis, 5-6, 6f musculatura, 16-21, 18f, 19f vértebras, 6-8, 7f, 8f Conciencia a través del movimiento (CAM), 159 Contracción excéntrica, 60-61 Contracción relajación (CR), 58 Contracción relajación contracción agonista (CRCA), 58 Contracorrientes, 187 Control del peso, terapia acuática y, 200 Convección, 188 Cooper, Kenneth, 90 Corticosteroides y atrofia muscular, 204 CR. Ver Contracción relajación CRCA. Ver Contracción relajación contracción agonista Creep progresivo, 9, 57 CRF. Ver Capacidad residual funcional Cuadrado lumbar, músculo, 20f ejercicios, 175, 175f, 176f, 238f función, 175 ÍNDICE ALFABÉTICO Cuádriceps femoral, músculo, prueba en el examen de la fuerza, 76t durante la evaluación, 169 ejercicio de extensión de una pierna y su brazo contralateral en, 174f, 175-176 ejercicio de extensión de una sola pierna en, 174f, 175 ejercicios de flexión en, 171 flexión y extensión lumbares en, 169f procedimiento para hundir el abdomen en, 173 Cuello, rehabilitación y, 164 Curva dorsal, 7 Curva flexible, 46-47, 47f Curva sacra, 7 CV. Ver Capacidad vital D Deambulación en el agua, 200 programas progresivos, 178 sin carga sobre cinta rodante, 179 Decúbito lateral, 171 Decúbito prono, ejercicios de extensión en, 175 Deformación, definición, 56 Densidad mineral ósea ejercicio acuático y, 200 levantamiento de pesos, 25 Deportes de raqueta, 113-116 consideraciones mecánicas generales, 114-115 lesiones de los elementos anteriores, 116 lesiones de los elementos posteriores, 115-116 movimiento de saque o golpes por encima de la cabeza, tensiones sobre la región lumbar, 114f Deportistas. Ver también deportes específicos hiperextensibilidad, 38f lesiones de espalda, 100 Depresión, actividad aeróbica y prevención, 95 Diagrama STAR, 72, 72f Dinámica, definición, 38 Dinamómetro MEDX, 221f Dinamómetro(s), 220, 221f, 221-222 Discos intervertebrales, 8-10, 9 f actividad aeróbica, 92-93 adaptaciones funcionales, 10 biomecánica, 91 daños como causa de lumbalgia, 102 estadio I (estadio disfuncional), 68 estadio II (estadio de inestabilidad), 68-69 243 estadio III (estadio de estabilización), 69, 70f método de McKenzie, 145 nutrición, 10 reducción de la altura, 10, 10f tabaquismo y degeneración de los, 94-95 transmisión del peso en, 9f Discrepancia en la longitud de las piernas, y escoliosis, 6 Disfunción segmental, 68 Diuresis, inmersión en el agua y, 193, 193f Dolor. Ver también Lumbalgia atenuación en el agua, 201 causas, teoría de Mckenzie, 145 efecto de la forma física aeróbica, 95 en el síndrome disfuncional, 147 postural, 146 Donelson, Ron, 143 Dorsal ancho, músculo, 31f E EAA. Ver Estiramiento aislado activo EAC. Ver Ensayos con distribución aleatoria de controles Edad artritis, 204 estenosis, 69 grado de movilidad lumbosacra, 41-42 lumbalgia, 100 momento extensor pasivo, 30 volumen sistólico, 190 Efecto amplificador hidráulico, 27 EIPS. Ver Espinas ilíacas posterosuperiores Ejercicio. Ver también ejercicios específicos acuático. Ver Terapia acuática aeróbico. Ver Actividad aeróbica beneficios, 230 consideraciones biomecánicas en la prescripción, 238-239 eficacia en la rehabilitación lumbar, 229-239 lumbalgia crónica, 231-234 tratamiento de la artritis, 205 y nutrición discal, 10 Ejercicio activo, acuático, 208 Ejercicio activo asistido, acuático, 208 Ejercicio de apoyo lateral en la horizontal, 175, 175f, 176f, 238f isométrico, 238f para los músculos oblicuos del abdomen, 176 244 PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO PARA LA ESPALDA posición avanzada, 176f posición inicial, 175f Ejercicio de extensión de piernas, con balón terapéutico, 177, 177f Ejercicio de extensión de una sola pierna, con balón terapéutico, 177, 177f Ejercicio de flexión de piernas al pecho en decúbito supino, 171, 171f Ejercicio de flexión de rodillas al pecho, en decúbito supino, 171, 171f Ejercicio de tríceps en decúbito prono, 83, 84f, 170, 170f Ejercicio de estirones por detrás del cuello, 233f para la lumbalgia crónica, 232-233 Ejercicios de flexión comparación, 17t consideraciones en la prescripción, 13-16 de Williams, 138-143, 140f base teórica, 138 Ejercicios de flexión del tronco comparación, 17t consideración para la prescripción, 13-16 Ejercicios de hacer el puente con balón terapéutico, 177 con el abdomen hundido, 173, 174f Ejercicios en decúbito prono sobre los codos, 143f, 170, 170f Ejercicio en grupo, clases, 210 Ejercicios isométricos, en el desarrollo de la musculatura del tronco, 16-17 Ejercicios para fortalecer los abdominales comparación, 17t consideraciones para prescribir, 13-16 Electromiografía de la musculatura lumbar, 222-223 Elevación de la pierna contralateral, en el entrenamiento de la estabilización, 32f, 174f Elevación de las piernas extendidas (EPE) colgando, 176 en el examen físico, 82, 82f para medir la tirantez de los isquiotibiales, 49-53, 50f trabajo de los músculos abdominales, 17t Elevación de pierna con rodilla flexionada, trabajo de los músculos abdominales, 17t Elevación de piernas contralateral, en el entrenamiento de estabilización, 32f para la lumbalgia crónica, 232-233, 235f rodillas flexionadas, trabajo de los músculos abdominales, 17t Elevaciones del tronco, para la lumbalgia crónica, 232-233, 235f Encorvamiento de la espalda y la curva cifótica, 6 Engrama(s) definición, 152 desarrollo de nuevos, 152-153 Ensayos con distribución aleatoria de controles, 230 Entrenamiento de estabilización, 32, 172-174 ejercicios de muestra, 32f, 109f, 173f, 174f, 175f, 176f, 177f, 178f Entrenamiento del grado de movilidad dinámica (ROMD), 59 Entrenamiento preventivo béisbol, 104-105 fútbol americano, 108-110, 109f golf, 111-112 natación, 125-126 Entrenamiento resistido acuático, 208-209 progresión clínica, 209t progresivo, 218-219 recomendaciones para la prescripción, 224-225 Erectores de la columna, músculos, 19f, 20, 174, 216 aponeurosis, 31f fascia toracolumbar, 25 fibras tipo II (de contracción rápida), pacientes con dolor de espalda, 216-217 fuerza absoluta, 217 levantamientos, 23-24 músculos laterales del abdomen, 20 programa de ejercicios, 174f, 174-175 Escala de Borg, 198-199 Escala de Oxford para el examen de la fuerza, 77t Escalas de esfuerzo percibido relativo (EPR), 198-199 Escoliosis, 5, 6 Esfuerzos articulares, 210 Eslabones corporales, 161 Espinas ilíacas posterosuperiores (EIPS), en la medición del grado de movilidad lumbosacra, 43 Espondilólisis, 101, 101f causa, 101 deportistas, 100 detección, 72, 72f Espondilolistesis, 5, 39, 101f deportistas, 100 forma degenerativa de, 102 ÍNDICE ALFABÉTICO grado restringido de movilidad de los isquiotiabiles y, 78 grados de deslizamiento, 102 Estabilidad vertebral, 150-151 ejercicios de muestra, 32f, 174f, 175f, 177f, 178f Estabilización abdominal, 32, 32f Estabilización pélvica, entrenamiento con ejercicios, 219-221 Estabilización vertebral, 4, 30-32 acuática, 201 dinámica, 149-153, 171-172, 176-178, 200-201 introducción, 149 músculo oblicuo interno, 25-26 músculo transverso del abdomen, 152 músculos empleados, 151-152, 152t, 171-172 programas de ejercicios, 153, 172t, 172-178 persistencia y paciencia, 178 subsistema de control neural, 152 Estabilización de la pelvis, entrenamiento con ejercicios, 219-221 Estabilización del tronco (vertebral), 4, 30-32 acuática, 201 dinámica, 149-153, 171-172, 176-178, 200-201 introducción, 149 músculo oblicuo interno y, 25-26 músculo transverso del abdomen y, 25-26, 152 músculos usados, 151-152, 152t, 171-172 programas de ejercicios, 32, 32f, 153, 172t, 172178 persistencia y paciencia, 178 subsistema de control neural, 152 Estabilización dinámica, 149-153, 176-178, 200201, 109f, 176f, 178f Estabilización lumbar dinámica, 109f, 149-153, 171172 Estadio agudo, 168 artritis, terapia acuática para, 206-207 lumbalgia, programas de ejercicio, 168-171 Estadio I, 168 programas de ejercicio, 168-171 Estadio II, 168 programas de ejercicio, 171-176 Estadio III programas de ejercicio, 176-179 ejercicio aeróbico, 178-179 estabilización dinámica, 176-178 Estadio subagudo, 168 artritis, terapia acuática, 206-207 245 lumbalgia, programas de ejercicio, 171-176 Estela, 187 Estenosis, 10, 10f centralización con, 170 edad y, 69 Estilo braza, tensión vertebral, 125 Estilo libre, natación, 202 defectos y consecuencias comunes, 202t, 202203 Estilo mariposa, tensión vertebral, 124, 124f Estiramiento aislado activo (EAA), 59-60, 60f Estiramiento balístico dinámico, 57 Estiramiento de la cintilla iliotibial, 140f, 142-143 Estiramiento estático (EE), 57-58 eficacia, 58-59, 61 Estiramiento protector de los isquiotibiales, 51f, 5152 Evaluación de la superposición psicológica, 85 en posición cuadrúpeda, 169, 169f exploración en bipedestación, 70-74 exploración en decúbito lateral, 83 exploración en decúbito prono, 83 exploración en decúbito supino, 78-82 exploración en sedestación, 74-78 física, 70-83 Evaluación de la fuerza, escala de Oxford, 77t Evaluación de la sensación al tacto suave, 75f Examen de la fuerza, músculos sometidos a prueba durante, 76t Examen de la sensación a la inserción de agujas, 75f Examen físico, 70-83 en bipedestación, 83 en decúbito lateral, 83 en decúbito prono, 83 en decúbito supino, 78-82 en sedestación, 74-78 Examen físico funcional, 70-83 en bipedestación, 70-74 en decúbito lateral, 83 en decúbito prono, 83 en decúbito supino, 78-82 en posición cuadrúpeda, 169, 169f en sedestación, 74-78 Exploración en bipedestación, 70-74 en posición cuadrúpeda, 169, 169f en decúbito lateral, 83 246 PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO PARA LA ESPALDA en decúbito prono, 83 en decúbito supino, 78-82 en sedestación, 74-78 Extensión. Ver también Grado de movilidad (ROM) centralización producida por, 170 en posición cuadrúpeda, 169f, 174f, 175-176 evaluación lumbosacra, 71f, 72 núcleo pulposo, 148, 170 programas de ejercicio, 170f, 170-171 Extensión activa de la rodilla (EAR) no balística, 59 Extensión lumbar dinamómetros, 220, 221f, 221-222 pérdida de capacidad y lumbalgia, 144 silla romana, 220, 220f, 234f Extensores de la cadera levantamientos, 25, 27 tirantez, 41 Extremidades inferiores, musculatura, 30f F Faber, prueba de, 82, 82f Facilitación neuromuscular propioceptiva (FNP), 58 eficacia de los estiramientos, 58-59, 61 Factores del estilo de vida para la lumbalgia, 144 Factores desencadenantes de la lumbalgia, 144 Factores predisponentes de la lumbalgia, 144 Fascia, mecánica de, 28f Fascia toracolumbar (dorsolumbar), 21f en levantamientos de peso, 25-26, 29 lámina profunda de la capa posterior, 27f lámina superficial de la capa posterior, 26f Feldenkrais, Moshe, 158-159 Feldenkrais, técnica de, 158-163 aplicación clínica, 159 aspectos conceptuales, 161 estudio de casos, 161-162 estudios sobre, 162-163 génesis, 158-159 reloj pélvico, 159-161 ventajas, 163 Fiabilidad de las mediciones del grado de movilidad, 46, 53-54 Fibras de contracción rápida, pacientes con dolor de espalda, 216-217 Fibras de tipo II (contracción rápida), en pacientes con dolor de espalda, 216-217 Flexibilidad, 38. Ver también Grado de movilidad Flexión. Ver también Grado de movilidad (ROM) centralización producida por, 170 en posición cuadrúpeda, 169f evaluación lumbosacra, 71f, 71-72 frecuencia y lumbalgia, 144 lumbar, 39, 40f núcleo pulposo, 148 programas de ejercicio, 171 Flexión del tronco, 138-141, 140f, 141 Flexión diagonal (oblicua), 19f Flexiones carpados. Ver Ejercicios de abdominales Flexiones de abdominales en diagonal, trabajo para los músculos abdominales, 17t Flexiones de abdominales con rotación del torso, 176 trabajo para los músculos abdominales, 17t Flexores de la cadera ejercicios de sentadillas, 14 tirantez, 41 mediciones, 48, 50f Flotabilidad, 186 márgenes de seguridad, 201 Flotadores, terapia acuática, 203, 208 Fluidos, 185 Flujo laminar, 187 Flujo turbulento, 187 FNP. Ver Facilitación neuromuscular propioceptiva Frecuencia cardíaca, inmersión en el agua y, 190 Fuerza de arrastre, 187 Fuerza de reacción contra el suelo, 199 Fuerza muscular, 217 Función cardiovascular actividad aeróbica, 90 terapia acuática y, 189f, 190-191, 191f Fusión muscular, 108, 153 Fútbol americano, 106-110 consideraciones mecánicas generales, 107 entrenamiento preventivo y de rehabilitación, 108-110, 109f hiperextensión, 107f lesiones de los elementos anteriores, 107-108 lesiones de los elementos posteriores, 107 tensiones vertebrales, 5f G Gaenslen, prueba de, 82, 82f Galeno, 184 Gases, 185 Gasto cardíaco ÍNDICE ALFABÉTICO definición, 190 inmersión en el agua y, 191 Gillet, prueba de (prueba de la marcha), 74, 74f Gimnasia deportiva, 112-113 carga de las articulaciones interapofisarias, 11f hiperextensión, 113f lesiones de los elementos anteriores, 113 lesiones de los elementos posteriores, 112-113 requisitos de fuerza y flexibilidad, 113 Glúteo mayor, músculo, 31f prueba en el examen de la fuerza, 76t y la fascia toracolumbar, 29 Glúteo medio/menor, músculos examen, 83, 84f prueba en el examen de la fuerza, 76t Golf, 110-112 consideraciones mecánicas generales, 110 entrenamiento preventivo y de rehabilitación, 111112 lesiones de los elementos anteriores, 111 lesiones de los elementos posteriores, 110-111 postura de la columna, 111f Goniómetro, inclinómetro comparado con, 45 Grado de movilidad (ROM) de las articulaciones sacroilíacas, evaluación con elongación del tejido conjuntivo, 54, 56-57 con facilitación neuromuscular propioceptiva, 58 con regímenes de estiramiento, 57-61 con relajación muscular, 54 consideraciones sobre la fiabilidad, 46, 53-54 deficiencias como indicadores pronósticos de lumbalgia, 38 en sedestación, 77, 77f en bipedestación, 73-74, 74f en decúbito supino, 82, 82f elevación de las piernas extendidas, 49-53, 50f evaluación, 71-80, 169 iliofemoral, 39-41 instrumento para el grado de movilidad de la espalda, 45f, 45-46 isquiotibiales, evaluación, 50-53, 50f, 51f, 78f, 78-79, 79f mejoría, 54-61 piramidal, evaluación, 79f, 79-80 prueba de tocar el suelo con los dedos (TSD), 51f, 51-53 prueba de sentarse y alcanzar (SA), 51f, 51-53, 53f 247 prueba de Thomas, 48, 50f prueba de extensión activa de la rodilla (EAR), 50f, 50-51 pruebas usadas en las mediciones, 42-53 pruebas con inclinómetro, 44f, 44-45 pruebas sencillas, 48, 49f técnica de la curva flexible, 46-47, 47f técnicas de distracción cutánea, 42f, 43-44 tronco, en todos los planos, 15f variación diurna, 54 Grado de movilidad del piramidal, evaluación, 79f, 79-80 Grado de movilidad iliofemoral, 39-41 diagrama STAR usado para registrar, 72, 72f efectos de la edad y las enfermedades, 41-42 efectos del sexo, 42 evaluación, 71f, 71-74, 72f, 73f límites y valores representativos, 39t lumbosacra, 39, 40f prueba de elevación de las piernas, 49-53, 50f, 78f, 79 prueba de extensión activa de la rodilla (EAR), 50f, 50-51 prueba de sentarse y alcanzar (SA), 51f, 51-53, 53f prueba de Thomas, 48, 50f, 80f, 81 prueba de tocar el suelo con los dedos (PSD), 51f, 51-53 prueba usada para medir, 48-53 pruebas usadas para medir, 42f, 44f, 45f, 43-48 Grado de movilidad lumbosacra (ROML), 39, 40f diagrama STAR usado para registrar el, 72, 72f efectos de la edad y las enfermedades, 41-42 efectos del sexo, 42 evaluación, 43-48, 44f, 45f, 71f, 71-74, 72f, 73f instrumento del grado de movilidad de la espalda, 45f, 45-46 límites y valores representativos, 39t pruebas con inclinómetro, 44f, 44-45 pruebas usadas para medir, 43-48, 44f, 45f técnica de la curva flexible, 46-47, 47f técnicas de distracción cutánea, 42f, 43-44 variación diurna, 54 Gravedad centro de, en el cuerpo humano, 186 específica, 185 Griegos, hidroterapia, 184 248 PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO PARA LA ESPALDA H Halterofilia, 126-130. Ver también Levantamientos activación de los músculos extensores lumbares, 223 arrancada, 128f ejercicio de «buenos días», 127f lesiones de los elementos anteriores, 129 lesiones de los elementos posteriores, 126 peso muerto, 25, 29f requisitos de fuerza y flexibilidad, 126 sentadilla, 129f sobre el balón terapéutico, 109 y problemas lumbares, 101-102 Hansen, F. R., estudios de, 233.234 Hernia de disco lumbar, obesidad y, 91 Hidroterapia. Ver Terapia acuática Hilliwick, técnica de, 207 Hiperextensibilidad de los deportistas, 38f Hiperextensión baloncesto, 106f ejercicios de, consideraciones, 47-48 fútbol americano, 107f gimnasia deportiva, 113f salto de altura, 119-120, 120f sobre una pierna, en el examen físico, 72, 72f Hiperlordosis, 5 causas, 40 Hoyuelos de Venus, medición del grado de movilidad lumbosacra, 43 Huso muscular, 55f I IF. Ver Integración funcional Iliocostal lumbar, músculo, 19f, 21, 216 vectores de fuerza, 22f Iliocostal torácico, músculo, 19f Imbibición, 10 Inactividad como factor de riesgo de la enfermedad coronaria, 90 naturaleza perjudicial de la, 168 Inclinación del tronco anteroflexión consideraciones sobre seguridad, 51-52 lateroflexión, en la evaluación del grado de movilidad lumbosacra, 73, 73f respuesta a la flexión-relajación, 24f retroflexión, técnicas alternativas para las medi- ciones, 47, 48f técnicas alternativas para las mediciones, 47, 48f Inclinación pélvica, 140f, 141 posterior, 171 Índice cardíaco, 190-191 Inestabilidad vertebral, 149-150 componentes ligamentarios, 150-151 componentes musculares, 151 disfunción, 150f Instrumento para el grado de movilidad de la espalda, 45f, 45-46 Integración funcional (IF), 159 Inversiones, 58 Isquiotibiales, músculos examen del grado de movilidad, 78f, 78-79, 79f grado restringido de movilidad y espondilolistesis, 78 prueba en el examen de la fuerza, 76t tirantez espalda plana causada por, 40, 41 mediciones, 49-53 K Kankaanpaa, M., estudios de, 235-236 Kirkaldy-Willis, modelo de cascada degenerativa de, 68-69 Kuukkanen, T., estudios de, 234-235 L Lanzadores de disco, escoliosis, 6 Lanzamiento de martillo escoliosis, 6 tensión vertebral, 119 Lanzamiento de peso, tensiones de torsión, 5f, 120f Lateroflexión, en el examen del grado de movilidad lumbosacra, 46, 73, 73f Lesiones de los elementos anteriores, 201 atletismo, 122 baloncesto, 106 deportes de raqueta, 116 entrenamiento con pesas, 129 fútbol americano, 107-108 gimnasia deportiva, 113 golf, 111 natación, 125 remo, 117 Lesiones de los elementos posteriores, 101-102 atletismo, 122 ÍNDICE ALFABÉTICO baloncesto, 106 deportes de raqueta, 115-116 entrenamiento con pesas, 126 fútbol americano, 107 gimnasia deportiva, 112-113 golf, 110-111 natación, 125 remo, 117 Levantamientos. Ver también Halterofilia consideraciones mecánicas, 21-30 fascia toracolumbar (dorsolumbar), 25-26, 29 momento extensor pasivo, 27, 29-30 presión intraabdominal, 25 respuesta de flexión-relajación, 23-25, 24f, 28 Levantamientos con sentadilla, 129f Ligamento amarillo, 12, 12f Ligamento iliolumbar, 13, 13f Ligamento inguinal, 13f Ligamento interespinoso, 12, 12f Ligamento longitudinal anterior, 12, 12f, 13f Ligamento longitudinal posterior, 12, 12f Ligamento sacroilíaco anterior, 13f Ligamento sacrotuberoso, 13f, 31f Ligamento supraespinoso, 12, 12f, 13f Ligamentos de la línea media, 12 Ligamentos espinosos, 12f, 12-13, 13f y la estabilidad vertebral, 150-151 Líquidos, 185 presión, 186 Locomoción, la columna vertebral como motor primario, 4 Longísimo torácico, músculo, 19f, 21, 216 vectores de fuerza, 22f Lordosis (curva lordótica), 5-6, 6f flexión lumbar para eliminar la, 39, 40f minimización, creencias de Williams al respecto, 139f obesidad y aumento de la, 91 reducción y lumbalgia, 144 Lumbalgia crónica deficiencias en el grado de movilidad como indicador pronóstico, 38 ejercicio aeróbico, 178-179 ejercicio de estirones por detrás del cuello, 232233, 233f ejercicios en la silla romana, 232-233, 234f elevación de las piernas, 232-233, 235f 249 elevaciones del tronco para, 232-233, 234f escoliosis y, 6 estadio I, 168 programas de ejercicio, 168-171 estadio II, 168 programas de ejercicio, 171-176 estadio III, 176 programas de ejercicio, 176-179 estabilización dinámica, 176-178 factores desencadenantes, 144 factores predisponentes, 144 fisiopatología, 68-69 incidencia, edad y, 100 prevalencia de por vida, 68 prevención. Ver Prevención protocolos de ejercicio intensivo, 232-234, 233f, 234f, 235f rehabilitación. Ver Rehabilitación signos no orgánicos, 85 tabaquismo y, 95 tasa de recidivas, 68 terapia acuática, 200-203 uso indebido, 164 M Malkia, E., estudios de, 234-235 Maniobra de hundir el abdomen, 172-174, 173f con movimientos de piernas, 173, 173f en el entrenamiento de estabilización dinámica, 177 en posición cuadrúpeda, 174f, 174-175 haciendo el puente, 173, 174f objetivo, 174 patrones de sustitución, 173 Manniche, C., estudios de, 232, 236-237 Mañana, lesiones discales por la, 9 Mapa de dermatomas, 75f Marcha de Trendelenburg, 70 Marcha, examen de la, 70 McGill, S. M., estudios de, 238 McKenzie, método de, 143-149 antecedentes, 143-144 base teórica, 144-145 estudios relevantes, 148-149 modelos conceptuales de trastornos mecánicos, 145-146 modelo de desequilibrio, 147-148 modelo disfuncional, 146-147 250 PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO PARA LA ESPALDA modelo postural, 146 McKenzie, Robin, 143 Media ligamentaria, 20 Microtraumatismos, 150 Miotomas, prueba, 76, 76t Modelo de la cascada degenerativa, 68-69 estadio I (estadio disfuncional), 68, 69f estadio II (estadio de inestabilidad), 68-69, 69f estadio III (estadio de estabilización), 69, 70f Modelo del muelle-amortiguador, de la viscoelasticidad, 56, 56f Modelo dinámico de disco interno, 145 estudios, 149 Modelo postural de los trastornos mecánicos, 146 Momento extensor pasivo, en levantamientos, 27, 29-30 Momento, término, 186 Movimiento de flujo, 187 Movimientos balísticos de hiperextensión, 47 fibras tipo II (de contracción rápida), en pacientes con dolor de espalda, 216-217 limitaciones, 21 movimientos de rotación del tronco, 17 papel, 216 programa de ejercicios, 174f, 174-175 vectores de fuerza, 23f Musculatura lumbar debilidad y lumbalgia, 218 electromiografía, 222-223 entrenamiento con ejercicios, 218-222 fisiología, 217 morfología, 216-217 músculos de la espalda, 19f Músculo extensor largo del dedo gordo, prueba en el examen de fuerza, 76t Músculo(s). Ver también músculos específicos abdominales, 16-20, 18f de las extremidades, 30f debilidad, artritis y, 204, 205f dorsales, 19f, 20-21, 21f ejercicios de flexión, 17t en la estabilización del tronco, 30, 151-152, 152t, 171-172 evaluación de la fuerza, 81f, 81-82 examen de la fuerza, 76t, 80f, 81, 83, 84f, 85f extremidades inferiores, 30f gemelo y sóleo, prueba en el examen de la fuerza, 76t importancia, 17 métodos usados para desarrollar, 16- 17, 19f, 174-178f sección transversal, 21f y el erector de la columna, 20, 21f lumbares capacidad funcional, 217 debilidad y lumbalgia, 218 electromiografía, 222-223 entrenamiento con ejercicios, 218-222 morfología, 216-217 terapia acuática, 194 tronco, importancia de los, 13, 30, 171-172 y estabilidad vertebral, 151 y salud vertebral, 91-92 Músculos rotadores, 21 N Natación, 124-126 consideraciones mecánicas generales, 124 en decúbito prono, 201-202 entrenamiento preventivo y de rehabilitación, 125-126 estilo braza, tensión vertebral, 125 estilo libre, defectos comunes y consecuencias, 202t, 202-203 estilo mariposa, tensión vertebral, 124, 124f lesiones de los elementos anteriores, 125 lesiones de los elementos posteriores, 125 programas de estabilización de la columna, 202203 Niveles de catecolaminas, inmersión en el agua y cambios en, 194 Niveles de endorfinas, actividad aeróbica, 95 Núcleo pulposo, 8-9, 9f en flexión y extensión, 148, 170 Nutrición, de los discos intervertebrales, 10 actividad aeróbica y, 92-93 O Ober, prueba de, 83, 83f Obesidad terapia acuática, 200 y lumbalgia, 91, 92f Oblicuo externo, músculo, 18f movimientos de rotación del tronco, 17 programa de ejercicios, 176 Oblicuo interno, músculo, 19f ÍNDICE ALFABÉTICO estabilización del tronco, 25-26 inserción en la fascia toracolumbar, 21f, 25 movimientos de rotación del tronco, 17 programa de ejercicios, 176 Oblicuos del abdomen, músculos. Ver también Oblicuo externo, músculo; oblicuo interno, músculo funciones, 176 movimientos de rotación del tronco, 17 programa de ejercicios, 176 Osteoartritis, 203 ejercicio para el tratamiento de, 205 P PACE (People with Arthritis Can Exercise), 210 Pacientes con sustitución articular, terapia acuática para, 201 Paraespinosos lumbares, músculos, 19f, 216 Patrick, prueba de, 82 Pedestrismo. Ver Carreras Pelvis asimetrías, 73-74 en la prueba de elongación de los isquiotibiales, 50 músculos que controlan la postura de la, 40-41, 41f Periferalización, 169 definición, 169t evitarla en el tratamiento, 171, 179 Peroneos, músculos, prueba en el examen de la fuerza, 76t Peso corporal, inmersión en el agua y descarga del peso, 199, 199f Peso muerto, 25, 29f activación de los músculos extensores lumbares, 223 Peso, inmersión en el agua y descarga del, 199, 199f Poliomielitis, terapia acuática, 184 Porción interarticular, fractura, 101, 101f Posición cuadrúpeda Postura de hiperextensión en el método de McKenzie, 141f, 143, 170, 170f Posturas enseñanzas de Alexander sobre, 164, 165 enseñanzas de McKenzie sobre, 141f, 143 enseñanzas de Williams sobre, 138, 139 sedestación y lumbalgia, 144 y la presión intradiscal, 16f Presión 251 hidrostática, 185-186 Presión hidrostática, 185-186 en la reducción de edemas, 206 intraabdominal durante levantamientos de peso, 25 Presiones venosas, 189 Prevención de lesiones de espalda ejercicio aeróbico, 93 forma física y, 90 Programa de ejercicios artrodiales sin impacto y en carga, 200 Prueba de distracción, 85 Prueba de encorvar el tronco en sedestación, 77-78, 78f Prueba de estiramiento del nervio femoral, 83, 85f Prueba de extensión activa de la rodilla (EAR), 50f, 50-51 no balística, 59 Prueba de la marcha (prueba de Gillet), 74, 74f Prueba de simulación, 85 Prueba del muelle, 83, 84f Prueba de tocar el suelo con los dedos (TSD), 51f, 5153 consideraciones sobre seguridad, 51-52 validez y fiabilidad, 52-53 Pruebas con inclinómetro, 44, 44f combinadas con la técnica de distracción cutánea, 45f, 45-46 crítica de las, 44-45 Pseudoartrosis, tabaquismo e incidencia, 95 Psoas, músculo, 20f, 48 ejercicios de flexión y trabajo del, 17t y la curva lordótica, 6 Psoasilíaco, músculo, 48 examen, 80f, 81 prueba en el examen de la fuerza, 76t Punto crítico, 24-25 Q Quebec Task Force on Spinal Disorders (1987), 230231 R Radiación, 188 Rafe lateral, 20, 25 Recto del abdomen, músculo, 18f ejercicios de flexión y trabajo del, 17t en abdominales carpados, 16, 17t 252 PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO PARA LA ESPALDA papel, 176 sustitución en la maniobra de hundir el abdomen, evitación, 172-173 Recto femoral, músculo en decúbito prono, 83, 85f en decúbito supino, 80f, 81 evaluación prueba en el examen de la fuerza, 76t Reducción de edemas, presión hidrostática, 206 Reflejo de estiramiento (miotáctico), 54 Reflejo de los isquiotibiales, protector, 51f, 51-52 Regímenes de estiramientos, 57-61 aislados activos, 59-60, 60f consideraciones generales, 61 dinámicos, 57, 59 estáticos, 57-58 importancia clínica, 60-61 Rehabilitación. Ver también ejercicios específicos acuática. Ver Terapia acuática consideraciones generales, 102-103 eficacia del ejercicio, 229-239 ejercicio aeróbico, 93-94, 178-179 ejercicios de flexión de Williams, 138-143, 140f estabilización del tronco, 4, 149-153 estabilización lumbar dinámica, 149-153 estadio I (estadio agudo), 168-171 estadio II (estadio subagudo),171-176 estadio III, 176-179 método de McKenzie, 143-149 métodos, 168 programas de ejercicios de extensión, 170f, 170171 programas de ejercicios de flexión, 171 técnica de Alexander, 163-166 técnica de Feldenkrais, 158-163 Relajación del estrés, 57, 60 Relajación muscular, para mejorar el grado de movilidad (ROM), 54 Relojes pélvicos, 81, 159-161 Remo, 116-118 consideraciones sobre mecánica general, 117 dolor lumbar, 116 lesiones de los elementos anteriores, 117 lesiones de los elementos posteriores, 117 requisitos de fuerza y flexibilidad, 117-118 tendencia a la flexión, 118, 119f Remodelación del tejido, 146 Reposo en cama frente a ejercicio, 230 naturaleza perjudicial del, 168 Resistencia muscular, 217 Resistencia viscosa, 187 Resonancia magnética, precauciones, 70 Respiración en la técnica de Alexander, 165 Respuesta de flexión-relajación, 222 durante los levantamientos, 23-25, 24f, 28 Retroflexión, técnicas alternativas para las mediciones, 47, 48f Rodillo de gomaespuma, actividades dinámicas sobre, 177 Romanos, hidroterapia, 184 ROMD. Ver Entrenamiento del grado de movilidad dinámica Rotación de las vértebras, 38 Rotación del tronco, 162 S Salto con pértiga, tensión vertebral, 120-121 Salto de altura estilo Fosbury, 119, 120f Salto de altura, tensión vertebral, 119-120, 120f Saltos de trampolín, 123-124 lumbalgia, 123 Salud mental, actividad aeróbica y, 95-96 Salud vertebral actividad aeróbica y, 90-94 resistencia muscular y, 91-92 tabaquismo y, 94-95 San Francisco Spine Institute, 149 Schober, pruebas de, 42f, 43 crítica a las, 43-44 Sedestación y lumbalgia, 144 Segmento móvil, 7-8, 8f Sentadillas completas, 138, 140f consideraciones en la prescripción, 13-16 postura y presión intradiscal, 14, 16f recomendaciones de Williams, 141 Sentarse-y-alcanzar (SA) ángulo del sacro, 53, 53f consideraciones sobre la seguridad, 51-52 ejercicio, 140f, 141-142 prueba, 51f, 51-53 posición del tobillo, 52, 53f validez y fiabilidad, 52-53 Sesiones de tratamiento pasivo, en el agua, 207 Sexo ÍNDICE ALFABÉTICO y artritis, 204 y grado de movilidad lumbosacra, 42 Signos físicos no orgánicos, 85 Silla romana activación de los músculos extensores lumbares, 223 ángulo variable, 223-224, 224f para la extensión de la espalda, 220, 220f, 224f para la lumbalgia crónica, 232-233, 234f Sin cambios en la periferalización, 169 definición, 169t Síndrome de desequilibrio, 147-148 Síndrome disfuncional, 146-147 Sistema circulatorio, 188-189 efectos de la inmersión en el agua, 189-191 Sistema de estabilización global, 151-152, 152t Sistema de estabilización local, 152, 152t Sistema endocrino, terapia acuática, 193-194 Sistema ligamentario posterior (SLP), 25-26 durante levantamientos de peso, 27-28 evaluación, 71 Sistema pulmonar terapia acuática y, 191-193, 193f terminología, 192, 192f Sistema renal, terapia acuática y, 193f, 193-194 SLP. Ver Sistema ligamentario posterior Starling, ley de, 189 Subsistema de control neural, y la estabilización del tronco, 152 Superposición psicológica, evaluación, 85 T Tabaquismo y salud de la columna, 94-95 Tabla basculante, actividades dinámicas sobre, 177 Tapiz rodante bajo el agua, 198 deambulación sin carga del peso, 179 Técnica Bad Ragaz, 203, 208, 209 Técnica de Alexander, 163-166 aplicación a la lumbalgia, 165-166 estudios sobre, 165 principios, 163-164 Técnica de la columna neutra, 32 ejercicios de muestra, 32f Técnicas de distracción cutánea, 42f¸43 combinadas con la técnica con inclinómetro, 45f, 45-46 crítica, 43-44 253 Tecnología de exploración por la imagen, precauciones, 70 Tejido conjuntivo elongación para mejorar el grado de movilidad (ROM), 54, 56-57 naturaleza viscoelástica, 55-57 Tendón de Aquiles, tirantez, efecto sobre la columna, 41 Tenis. Ver también Deportes de raqueta dolor de espalda, 113-114 requisitos de fuerza y flexibilidad, 116 revés a dos manos, tensión vertebral, 115f saque y golpes por encima de la cabeza, tensiones en la región lumbar, 114f TENS para, 231-232 TENS para la lumbalgia crónica, 231-232 Tensión, definición, 56 Tensión arterial, 188-189 inmersión en el agua y, 190, 193 Tensión arterial diastólica, 189 inmersión en el agua y, 190 Tensión arterial sistólica, 188-189 inmersión en el agua y, 190 Tensión dural, pruebas, 77 Tensor de la fascia lata, músculo, evaluación en decúbito lateral, 83, 84f en decúbito supino, 80f, 81 Terapia acuática efectos de la preparación física, 198 efectos sobre las articulaciones, 186-187, 207 ejercicio activo, 208 ejercicio asistido activo, 208 ejercicio en aguas someras, 209 ejercicio resistido, 208-209 ejercicios en aguas profundas, 209 equipamiento especializado, 203 escalas sobre el esfuerzo percibido relativo (EPR), 198-199 función cardiovascular, 189f, 190-191, 191f historia, 184-185 mediciones de los resultados, 210 pacientes con artritis, 205-210 para la lumbalgia, 200-203 principios físicos, 185-188 principios fisiológicos, 188-194 programas de ejercicio para el estadio III, 179 sesiones de tratamiento pasivo, 207 sistema circulatorio, 189-191 254 PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO PARA LA ESPALDA sistema endocrino, 193-194 sistema musculoesquelético, 194 sistema pulmonar, 191-193, 193f sistema renal, 193f, 193-194 temas sobre el control del peso, 200 temas sobre la cadena cinética cerrada frente a abierta, 199 y la descarga del peso, 199, 199f Terapia en bañera de hidromasaje, beneficios, 206 Termodinámica del agua, 188 Termoterapia específica, 188 y artritis, efectos beneficiosos, 205-206 The Arthritis Aquatic Program, 210 Thomas, prueba de, 48, 50f modificada, 80f, 81 Tibial anterior, músculo, prueba en el examen de la fuerza, 76t Tobillo(s) prueba de sentarse-y-alcanzar, 52, 53f tirantez, efecto sobre la columna, 41 Tomografía computerizada, precauciones, 70 Torque, término, 186 Transferencia de energía térmica, 188 Transverso del abdomen, músculo, 18f, 172 Transverso espinoso, músculo, 19f, 20, 174 inserción en la fascia toracolumbar, 21f, 25 papel, 17, 176 programa de ejercicios, 172-174 y la estabilización del tronco, 25-26, 252 Traslación de las vértebras, 38-39 Tronco, grado de movilidad en todos los planos, 15f U Unidad de flexión-extensión, ROM de la espalda, 45f, 46 Uso indebido y dolor de espalda, 164 V van Tulder, M. W., estudios de, 231 Variación diurna y flexibilidad, 54 Vértebra(s), 6-8 cargas toleradas por, 171 componentes funcionales, 7 lumbares, 6, 7f rotación, 38 segmento móvil, 7-8, 8f traslación, 38-39 Vértebras cervicales, 6 Vértebras dorsales, 6 orientación de las articulaciones interapofisarias, 40f Vértebras lumbares, 6, 7f cargas toleradas, 171 movimientos de rotación, 39 orientación de las articulaciones interapofisarias, 40f Viscoelasticidad, 55-56 modelo del muelle-amortiguador, 56, 56f Viscosidad, 187 Voleibol, 122-123 tensión vertebral, 123f Volumen corriente, 192 Volumen de reserva espiratoria (VRE), 192, 192f Volumen de reserva inspiratoria (VRI), 192, 192f Volumen residual (VR), 192, 192f Volumen sistólico, 189-190 edad y, 190 inmersión en el agua y, 191 VR. Ver Volumen residual VRE. Ver Volumen de reserva espiratoria VRI. Ver Volumen de reserva inspiratoria
