“DECENIO DE LA IGUALDAD DE OPORTUNIDADES PARA MUJERES Y HOMBRES” “AÑO DE LA UNIVERSALIZACIÓN DE LA SALUD” DECLARACION JURADA DE SALUD En el marco de lo previsto en los Lineamientos para la Vigilancia, Prevención y Control de la Salud de los Trabajadores con Riesgo de Exposición a COVID-19, aprobado por Resolución Ministerial N° 448-2020-MINSA, así como, en el Decreto Supremo N° 116 – 2020 – PCM, que “Prorroga el Estado de Emergencia Nacional por las graves circunstancias que afectan la vida de la Nación a consecuencia del COVID-19 y establece otras disposiciones”, respecto a los factores de riesgo para COVID – 19, se le solicita llenar la presente declaración jurada con la finalidad de poder brindar las recomendaciones necesarias orientadas a preservar su estado de salud. DATOS PERSONALES Apellidos y Nombres: Giancarlo Tong Vela_______________________________________________________ Fecha de nacimiento: 09/03/1979____ Edad: 41__________ DNI: 40250672______ Dirección: Av. Alipio Ponce 389 Dpto. 104 Block B Urb. La Campiña__________________ Distrito: __Chorrillos___ Provincia: ___Lima_______ Departamento: _____Lima_______ Ocupación/Profesión: Técnico en Computación e Informática Unidad Orgánica: Oficina de Tecnología de Información Antecedentes médicos de importancia: ANTECEDENTES Edad mayor a 65 años Hipertensión arterial refractaria Diabetes mellitus Enfermedad cardiovasculares graves Enfermedad Pulmonar Crónica Cáncer Asma moderada o grave Enfermedad o Tratamiento Inmunosupresor Obesidad (IMC ≥ 40) Insuficiencia Renal Crónica en tratamiento con hemodiálisis Av. Arenales N° 452 - Lima – Perú T. (511) 200-4555 www.sutran.gob.pe SI NO AÑO x x 2011 x 2017 x x x x x x x OBSERVACIÓN “DECENIO DE LA IGUALDAD DE OPORTUNIDADES PARA MUJERES Y HOMBRES” “AÑO DE LA UNIVERSALIZACIÓN DE LA SALUD” Maternidad x Fecha de último parto: ___/___/_____ Declaro bajo juramento que los datos proporcionados en el presente documento son verdaderos y tener conocimiento que está sujeta a los controles posteriores que efectué la entidad, sometiéndome a las responsabilidades que acarrea la falsa declaración, por lo que asumo total responsabilidad de ello. Asimismo, en atención a lo previsto en el literal g) del artículo 79° de la Ley de Seguridad y Salud en el Trabajo, en materia de prevención de riesgos laborales los servidores se encuentran en la obligación de: “(…) g) Comunicar al empleador todo evento o situación que ponga o pueda poner en riesgo su seguridad y salud o las instalaciones físicas, debiendo adoptar inmediatamente, de ser posible, las medidas correctivas del caso sin que genere sanción de ningún tipo. (…)” Los datos consignados en la presente declaración jurada son de uso exclusivo de la Unidad de Recursos Humanos, su tratamiento se encuentra bajo los alcances de la Ley N° 29733, Ley de Protección de Dato Personales. Se encuentra prohibido el uso distinto para el que fue proporcionado. ____________________ Firma del servidor Fecha:25/11/2020 Av. Arenales N° 452 - Lima – Perú T. (511) 200-4555 www.sutran.gob.pe
