HISTORIA CLINICA NUTRICIONAL Fecha: ______________ DATOS GENERALES Nombre del paciente:_Marianne Rodriguez Rivero______________________________ Edad: _21_ años Sexo: (M) (F) Fecha de nacimiento: _20/12/2001_____ Estado Civil: __Soltera_______________ Escolaridad: __Universidad______________ Ocupación: __Estudiante_______________ Teléfono: _+52 1 222 789 5625________________ E-mail:[email protected]______________________________________ Antecedentes salud / enfermedad Problemas actuales Diarrea: ( ) Estreñimiento: ( x ) Gastritis: ( x ) Úlcera: ( ) Náusea: ( ) Pirosis: ( Vómito: ( ) Dentadura: _Completa___________________ Otros__Ninguno________________ ) Observaciones:__Reflujo y constante estreñimineto por el consumo de alimentos procesados (papas enchiladas)_____________________________________________ Padece alguna enfermedad diagnosticada: __no____ Ha padecido alguna enfermedad importante: _no_______________________ Toma algún medicamento _no__ Cuál: _No aplica_____________________________ Dosis_ No aplica ____________ Desde cuándo No aplica ______________________ Le han practicado alguna cirugía: ___No________________________________ ____ Toma: Laxantes ( si ) Diuréticos ( no ) Antiácidos ( si ) Analgésicos ocasional ( no ) Antecedentes familiares Obesidad: ( ) Diabetes: ( x ) HTA: ( ) Cáncer: ( ) Dislipidemias: ( ) ECV: ( ) Aspectos ginecológicos Nutrición Sergio Rivero Ochoa Embarazo actual SÍ □ NO □ SDG: ___N/A_____ Por FUM __N/A______ Anticonceptivos orales: SÍ □ NO □ ¿Cuál? ____N/A_________________________________________________________ Dosis __N/A________________________ Climaterio SÍ □ NO □ Fecha ___ N/A ___ Terapia de reemplazo hormonal: SÍ □ NO □ ¿Cuál? ____ N/A ________________________________________________ Dosis ___ N/A _______________________ Estilo de vida Ejercicio Tipo___Ninguno_____________ Frecuencia___Nula____________________________ Duración ___ N/A _____________ ¿Cuándo inició? _____ N/A___________________ Actividad: Muy ligera (X) Ligera Moderada Pesada Excepcional Consumo de (frecuencia y cantidad): Alcohol: ___2 veces por semana (varia)_______ Tabaco: ___Nunca________ Café: ___3 tazas a la semana______ Signos clínicos Aspecto general (cabello, ojos, piel, uñas, labios, encías, etcétera). _Cabello sano y brilloso, ojos sin irritación o algun problema, uñas mordidas y lastimadas, encias hinchadas por indicios de gengivitis diagnosticada, piel normal con buena elasticicdad__ Indicadores dietéticos Cuántas comidas hace al día: ___3_______ Comidas en casa Comidas fuera Horario de comidas Entre semana 15 0 7am, 3pm, 8pm Fin de semana 2 4 11am, 5pm, 10pm ¿Quién prepara sus alimentos?: ___Mamá habitualmente________________ Nutrición Sergio Rivero Ochoa ¿Come entre comidas? __Si____ ¿Qué? _Papas o fruta__________________________ Ha modificado su alimentación en los últimos 6 meses (trabajo, estudio, o actividad) SÍ ( ) NO ( X ) Por qué _____ N/A ______________________ Cómo ___ N/A_____ Apetito: Bueno: ( X ) Malo: ( ) Regular: ( ) ¿A qué hora tiene más hambre? ____Noche___________________ Alimentos preferidos: ___Papas, Quesadillas, Cereal, Tacos y chalupas__________ Alimentos que no le agradan / no acostumbra: __Brocoli, Mariscos, Cebolla, Pizza___ Es alérgico o intolerante a algún alimento: Sí ( ) No ( X ) ____ N/A ____ Toma algún suplemento / complemento: Sí ( ) No ( X ) Cuál: ______ N/A _______________ Dosis: ____ N/A ______ Por qué _______ N/A________ Su consumo varía cuando está triste, nervioso o ansioso: Sí ( X ) No ( ) Cómo ___Me da mas hambre y no me sacio____________________ Agrega sal a la comida ya preparada: Sí ( ) No ( X ) ¿Qué grasa utilizan en casa para preparar su comida?: Margarina Aceite vegetal Manteca Mantequilla Otros _________ ¿Ha llevado alguna dieta especial?___No_____ ¿Cuántas?__ N/A _____ ¿Qué tipo de dieta? ____ N/A __________ ¿Hace cuánto?__ N/A _____________ ¿Por cuánto tiempo? ___ N/A ___________ ¿Por qué razón?____ N/A ________ ¿Qué tanto se apegó a ella?___ N/A _____¿Obtuvo los resultados esperados?_ N/A__ Ha utilizado medicamentos para bajar de peso SÍ NO Cuáles _____________________ Dieta habitual Nutrición Sergio Rivero Ochoa Desayuno 2 quesadillas o 2 huevos con salchicha 1 manzana 1 vaso de leche Vasos de agua natural al dia: __4_______ Colación Vasos de líquidos al dia:__12____ Papas y una manzana O 1 sandwich 1 botella de agua Comida Carne: Res/pollo/cerdo 200gr Sopa seca o aguada 1 taza Ensalada o sopa 1 taza Refresco o Agua de sabor 2 vasos Postre (pastel o helado) 1 porcion Colación Barrita de granola o nada 1 botella de agua Cena Cereal con leche Uvas Colación Bolsa de papas % Kcal Kilocalorías: ___________ Gr CH PROT LIP Carne Leche Fruta Verdura Cereales Legum. Azúcar Grasa Agua INDICADORES ANTROPOMÉTRICOS. MEDICIÓN DATO Nutrición Sergio Rivero Ochoa FECHA PESO Peso actual (kg) Peso habitual (kg) Talla(m) CIRCUNFERENCIAS cintura (cm) cadera (cm) Muneca (cm) Brazo (cm) Cuello (cm) PLICOMETRIA PCT (mm) PCB (mm) PCSe(mm) PCSi (mm) TALLA CINTURA CADERA 68kg 54kg 1,63 73 95 16 26 29 30 27 26 30 Nutrición Sergio Rivero Ochoa EVALUACIÓN Nutrición Sergio Rivero Ochoa
