Código: Rev: PERMISO PARA TRABAJOS PELIGROSOS VIGENCIA DEL PERMISO (Máximo un turno de trabajo - 8 horas) Hora inicio: TRABAJO EN ALTURAS 00 Fecha: MARZO-2020 Página: 1 de 2 FOLIO FECHA: TIPO DE TRABAJO: FO-SH-001 ESPACIO CONFINADO Hora final: TRABAJO EN CALIENTE Ubicación del sitio de trabajo: ENERGIA PELIGROSA Contratista: Interno: Descripción del trabajo: PERSONAL AUTORIZADO PARA LA EJECUCIÓN DEL TRABAJO No. De Afiliación IMSS (Personal Contratista) NOMBRE FIRMA II. EVALUACIÓN DEL TRABAJO PELIGROS Y RIESGOS ITEM ACCIONES PREVENTIVAS CHECK LIST GENERAL MEDIDAS PREVENTIVAS GENERALES S EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL N Platica de inducción de seguridad (contratistas) Zapato de seguridad Evaluación de peligros y riesgos Casco Procedimiento de trabajo seguro Guantes (especificar): Verificación por el área de Seguridad e Higiene Lentes de Seguridad Señalización y delimitación del área de trabajo Proteccion Auditiva Procedimiento en caso emergencia o accidente Proteccion respiratoria Procedimiento de rescate Uniforme de trabajo (overol, camisola, pantalón, etc.) Orden y limpieza del área Protección lumbar (faja) Exhibir en el área de trabajo el Permiso para Trabajos Peligrosos Careta de soldador Trabajo en altura minimo (2) personas Careta facial Otro (s) ¿Cuál (es)? Otro (s) ¿Cuál (es)? S N S N S N A. TRABAJO EN ALTURA *Para trabajo en altura se deben considerar los requerimientos de la NOM-009-STPS-2011, para todos los trabajos a una altura mayor a 1.80 mts." Altura del trabajo: SISTEMA PROTECCIÓN CONTRA CAIDAS _________________ mts. Linea de vida Para todo trabajo en altura se requiere minimo dos trabajadores, nunca una sola persona. MEDIDAS PREVENTIVAS PARA TRABAJOS EN ALTURAS S N Revisión de los arneses, anclajes y eslingas Arnes integral Eslinga en Y Eslinga posicionamiento Banda amarre (tie off) Revisión de los puntos de anclaje Existen puntos anclaje Capacitación para trabajo en altura Arrestador de caidas Revisión de las condiciones de físicas del trabajador Deslizador de cable ESCALERAS (TIJERA-PORTATILES) S N ESCALERAS DE EXTENSION Revisión de las zapatas antideslizantes Revisión de las zapatas antideslizantes Revisión de peldaños, rieles, bandeja Revisión de peldaños y largueros Revisión de los soportes angulares Revisión del angulo de posicionamiento 45° Revisión de visagra de articulación La escalera sobresale 1 mt sobre el punto de posicionamiento Limpia, libre de sustancias o producto Sujeción de la escalera en la parte superior Nunca subirse en el ultimo peldaño Revisión de las extensiones y cuerda de ajuste Apertura maxima es de 30° Revisión del seguro auto-bloqueo ANDAMIOS S CUBIERTAS / TECHOS N S Procedimiento de armado Revisión del medio de acceso Revisión superficie de apoyo Procedimiento para el medio de acceso Revisión de la nivelación Revisión de lineas de vida o puntos de anclaje Identificación de la posicion de las trabes, estructuras, vigas, columnas,etc. Revisión de descansos o superficies de apoyo Revisíon de las estructuras metálicas y/o de concreto para usar como punto de anclaje Minimo (2) presonas para realizar el trabajo Condiciones físicas del andamio (corrosion, rupturas, etc.) Revisión del anclaje de las diagonales Revisión de las plataformas (atado de tablones) Revisión de anclaje y posicionamiento B. ESPACIO CONFINADO Para trabajos en espacio confinado se deben considerar los requerimientos de la NOM-033-STPS-2015 para tareas de alto riesgo y EPP. ESPACIO CONFINADO S N C. INTERRUPCIÓN DE LINEAS PELIGROSAS Para trabajos en lineas que conducen fluidos peligrosos se deben considerar los requerimientos de la NOM-005-STPS-1998 y NOM-026-STPS2008. LINEAS Y FLUIDOS PELIGROSOS N Medición de la atmosfera Verificar purga de lineas Ventilacion continua del espacio Valvulas cerradas y etiquetadas S Iluminacion del espacio Verificar fugas Se requiere de un observador Personal de mantenimiento presente todo el tiempo Procedimiento y equipo de rescate Limpieza del área al termino del trabajo Procedimiento de trabajo seguro Uso obligatorio de equipo de protección personal N Revisión del bloqueo y etiquetado Sustancias químicas peligrosas presentes Verificar las HDS de las sustancias químicas presentes Uso obligatorio de equipo de protección personal MEDICION PARA TRABAJOS EN ESPACIO CONFINADO - MONITOREO DE ATMOSFERA Monoxido de Carbono Oxígeno O2 (>20,5% <23%) CO (<35 ppm) Ácido Sulfidrico Explosividad H2S (<1 ppm) Ex (<10%) Temperatura T (°C) C. OTROS TRABAJOS DE ALTO RIESGO (Electricidad, Corte y Soldadura) *Para trabajos con electricidad en alta tensión y trabajos de corte y soldadura se deben considerar los requerimientos de las NOM-029-STPS-2011 y NOM-027STPS-2008, respectivamente para tareas de alto riesgo y EPP ENERGIA PELIGROSA TRABAJOS EN CALIENTE SI NO Notificar de la actividad al personal afectado Señalización y/o delimitación del área Bloqueo de máquina o equipo Retirar material inflamable y/o combustible Elementos de bloqueo y etiquetado Ventilar y extracción de gases Fuentes de energía bloqueadas y aisladas Humeder el área Fuentes de energia acumulada Extintor portatil Señalización y/o delimitación del área Se requiere brigadista SI NO Procedimiento y equipo de rescate en caso de emergencia Equipos electricos aterrizados Procedimiento de trabajo seguro Interruptor de energia cercano en caso de emergencia Extintor de fuego acorde al riesgo Evitar conexiones electricas improvisas OBSERVACIONES: AUTORIZACION: Las áreas han sido revisadas y evaluadas. Fueron identificados los peligros y riesgos, tomando las medidas preventivas y correctivas de acuerdo con los trabajos de alto riesgo. Basado en lo anterior se autoriza el trabajo bajo permanente supervisión. NOMBRE RESPONSABLES FIRMA Jefatura de Seguridad e Higiene Jefatura de Mantenimiento Responsable del trabajo y/o Contratista: Responsable del área: Firme unicamente SI ha revisado la lista de verificacion y autoriza el trabajo Es necesario renovar el permiso de trabajo: SI NO
