Máster Universitario en Terapias Psicológicas de Tercera Generación Módulo 1. Evolución de la Terapia y Habilidades de Intervención en el Ámbito Clínico Habilidades básicas en la relación terapéutica: Counselling 6ECTS Dra. Dª. Gloria Saavedra Muñoz Dr. D. Jose Luis Díaz Cordobés Consultores www.viu.es Máster Universitario en Terapias Psicológicas de Tercera Generación Este material es de uso exclusivo para los alumnos de la VIU. No está permitida la reproducción total o parcial de su contenido ni su tratamiento por cualquier método por aquellas personas que no acrediten su relación con la VIU, sin autorización expresa de la misma. Edita Universitat Internacional Valenciana / VIU Depósito Legal En proceso Máster Terapias Universitario Psicológicas en de Tercera Generación Módulo 1. Evolución de la Terapia y Habilidades de Intervención en el Ámbito Clínico Habilidades básicas en terapéutica: Counselling la relación 6ECTS Dra. Dª. Gloria Saavedra Muñoz Dr. D. Jose Luis Díaz Cordobés Universitat Internacional Valenciana Índice TEMA 1. APLICACIÓN DEL COUNSELLING AL MARCO SANITARIO ..................................................................... 7 1.1. ¿Qué es el counselling? ............................................................................................................................. 7 1.2. ¿Qué se necesita para practicar counselling?.................................................................................... 9 1.3. 1.2.1. Actitudes necesarias para la buena práctica del counselling ..................................... 9 1.2.2. Habilidades necesarias para la buena práctica del counselling ................................ 9 1.2.3. Conocimientos necesarios para la buena práctica del counselling .......................12 Guía de una sesión de counselling ....................................................................................................12 TEMA 2. HABILIDADES DE COMUNICACIÓN I. COMUNICACIÓN DIFÍCIL. ¿CÓMO DAR MALAS NOTICIAS? ............................................................................................................................................................................15 2.1. Introducción ...............................................................................................................................................15 2.2. ¿Cómo dar malas noticias?.................................................................................................................... 17 TEMA 3. HABILIDADES DE COMUNICACIÓN II. RESPUESTA A PREGUNTAS DIFÍCILES Y TEMAS DELICADOS ..........................................................................................................................................................................21 TEMA 4. HABILIDADES DE COMUNICACIÓN III. MANEJO DE SITUACIONES EMOCIONALES ESPECIALES ..........................................................................................................................................................................25 4.1. Pacto de silencio .......................................................................................................................................25 4.2. Negación .....................................................................................................................................................28 TEMA 5. MANEJO DE RESPUESTAS EMOCIONALES DEL PACIENTE .................................................................31 5.1. Ansiedad ......................................................................................................................................................31 5.2. Tristeza .........................................................................................................................................................33 5.3. Enfado ..........................................................................................................................................................34 5.4. Miedo ............................................................................................................................................................36 5.5. Culpa .............................................................................................................................................................37 TEMA 6. HABILIDADES DE AUTOCONTROL..............................................................................................................39 TEMA 7. TRABAJO EN EQUIPO. BURNOUT EN EL ÁMBITO SANITARIO ............................................................43 TEMA 8. CUIDANDO DE LA FAMILIA. ADAPTACIÓN DE LOS FAMILIARES A LA MUERTE Y EL DUELO .............................................................................................................................................................................47 8.1. Factores de riesgo y factores de protección ...................................................................................48 8.2. ¿Cómo sabemos que el duelo se ha complicado? ¿Cuándo finaliza el duelo normal? ...49 8.3. Intervención en duelo ............................................................................................................................49 TEMA 9. COMUNICACIÓN, BIOÉTICA Y TOMA DE DECISIONES CLÍNICAS .....................................................53 6 Habilidades básicas en la relación terapéutica: Counselling 6ETCS GLOSARIO ............................................................................................................................................................................59 ENLACES DE INTERÉS .......................................................................................................................................................61 BIBLIOGRAFÍA .....................................................................................................................................................................63 LEYENDA Glosario Términos cuya definición correspondiente está en el apartado “Glosario”. www.viu.es Máster Universitario en Terapias Psicológicas de Tercera Generación Módulo 1. Evolución de la Terapia y Habilidades de Intervención en el Ámbito Clínico 7 Habilidades básicas en la relación terapéutica: Counselling Dra. Dª. Gloria Saavedra Muñoz Dr. D. Jose Luis Díaz Cordobés Tema 1 Aplicación del counselling al marco sanitario 1.1. ¿Qué es el counselling? El objetivo principal de los cuidados de la salud es aliviar el sufrimiento con el fin de conseguir el mayor bienestar posible para el paciente y su familia, especialmente en los momentos de mayor vulnerabilidad. En las últimas décadas, se ha incrementado en los países occidentales la demanda social de atención a los enfermos con importante amenaza a la vida debido a factores como el envejecimiento de la población, el aumento de enfermos de cáncer y la consecución de la estabilidad clínica en muchas enfermedades crónicas y/o degenerativas que antes eran mortales en poco tiempo. Todas estas personas comparten un aspecto común, todas ellas en algún momento de su proceso de enfermedad, se han sentido amenazados en su integridad. Sin embargo, el mismo acontecimiento (como puede ser el diagnóstico de una enfermedad muy grave) no produce la misma sensación de amenaza en todas las personas, ni todas estas personas poseen los mismos recursos para hacerle frente. La sensación de amenaza y de impotencia es subjetiva; y por tanto, el sufrimiento también lo será (Bayés, 2001). En este sentido, se puede decir que una persona sufre cuando: www.viu.es 8 Habilidades básicas en la relación terapéutica: Counselling 6ETCS a. acontece algo que percibe como una amenaza importante para su existencia personal y/u orgánica; y b. al mismo tiempo, siente que carece de recursos para hacerle frente. Aunque cada vez con menor frecuencia, la costumbre en nuestra cultura es realizar intervenciones paternalistas que se traducen en mensajes impositivos del tipo: “tiene que, haga, salga, no se preocupe, no llore…” que responden a la necesidad del ser humano de ejercer control sobre los demás pero que han sido incapaces de demostrar su utilidad. Se trata de evolucionar desde una racionalidad impositiva a otra prudencial y deliberativa donde el protagonista – el enfermo- pueda ser informado y ayudado a tomar las decisiones que considere apropiadas para él. En la práctica clínica diaria, la relación con el enfermo está vinculada continuamente a situaciones en las que el profesional de la psicología tiene que identificar necesidades y preocupaciones, identificar recursos disponibles en la persona, confirmar determinada información dolorosa, confrontar determinados pensamientos y comportamientos desadaptativos para la persona, y un largo etcétera de situaciones vinculadas todas ellas a altos niveles de amenaza, y dónde la persona que sufre tiene que estar segura de que la persona que le está atendiendo sabe perfectamente qué le pasa y las posibles alternativas. Esta comunicación difícil, requiere de la puesta en práctica del sentido crítico y la prudencia, imprescindibles para la reflexión previa, a través de la deliberación como proceso dialógico y considerando en condiciones de simetría moral los valores de los pacientes (Emanuel y Emanuel, 1992). Es inútil comunicarse o tomar decisiones sólo a la vista de los hechos. En el ámbito sanitario, igualmente en cualquier interacción profesional de ayuda, en toda comunicación, hasta la más sencilla, se incluyen valores. Sin la consideración de los mismos, la comunicación con el paciente y su familia nunca podrá ser de calidad. El counselling permite este acercamiento. Promueve la motivación al cambio desde la dinámica de la elección, desde el respeto a sí mismo y a los demás. Es una forma bien definida de abordar los problemas y ayudar a la toma de decisiones en el marco de un proceso democrático y antipaternalista. Tiene como referentes el modelo de potenciación, en el que se considera que las personas tienen capacidad para superar condiciones adversas, así como la exigencia de principios éticos de mínimos y la promoción de principios éticos de máximos, defendida por la bioética moderna. Se trata de incorporar la dinámica de la elección por parte del paciente y su familia en lugar de la dinámica del control externo, tan habitual en la práctica clínica. Al utilizar la pregunta y no la aseveración se provoca que el paciente se dé respuestas a sí mismo dentro de su propio marco de referencia, facilitando la adhesión al tratamiento y el fortalecimiento de su propia capacidad de cuidarse y ayudarse a sí mismo. El counselling por tanto, es la capacidad para hacer reflexionar a una persona por medio de preguntas de modo que pueda llegar a tomar decisiones que considere adecuadas para él (Arranz y cols, 2002). Se trata de una relación auxiliante, interventiva y preventiva, en la que a través de la comunicación se intenta, en un lapso de tiempo relativamente corto, provocar en una persona desorientada o sobrecargada, un proceso activo de aprendizaje de tipo cognitivoemocional, en el curso del cual se pueda mejorar su disposición de autoayuda, su capacidad de autodirección y su competencia operativa. www.viu.es Máster Universitario en Terapias Psicológicas de Tercera Generación Módulo 1. Evolución de la Terapia y Habilidades de Intervención en el Ámbito Clínico 9 1.2. ¿Qué se necesita para practicar counselling? Como hemos dicho anteriormente, el counselling permite aproximarse y manejar situaciones de alto sufrimiento con el menor daño emocional posible para los pacientes, familiares y profesionales de ayuda. Para este acercamiento es imprescindible una adecuada coordinación entre conocimientos, habilidades y actitudes con la premisa básica de considerar el sufrimiento del paciente como un asunto esencialmente personal y dependiente de sus creencias, valores, expectativas y atribuciones, actitudes y emociones. 1.2.1. Actitudes necesarias para la buena práctica del counselling El respeto a la individualidad y multidimensionalidad, la sensibilidad ante el sufrimiento y el compromiso con el desarrollo de una vida humana digna configuran el marco de acción que permite la promoción de la salud en sentido amplio y minimiza el riesgo de manipulación de la relación. Rogers, uno de los indudables promotores del counselling señala como actitudes básicas la empatía, la veracidad y la aceptación incondicional. La empatía permite la disposición y habilidad para comprender y transmitir comprensión a la persona que se acompaña, a través del entendimiento de la situación vital en que se encuentra y necesita cambiar respetando su punto de vista. La congruencia y veracidad, consiste en expresar con sinceridad que se siente solidaridad con el sufrimiento del otro y que de verdad se pretende ayudar con todas las herramientas a su alcance y requiere un sólido asentamiento en valores por parte del profesional que presta la ayuda. Evidentemente, este proceso le implica un riesgo pues el compromiso con el sufrimiento puede generar malestar en el profesional, sin embargo, permite una praxis que proporciona mayor satisfacción personal que la mera aplicación técnica y conocimientos. Su práctica facilita el establecimiento de una relación de confianza significativa que permite y facilita la promoción futura del bienestar en la otra persona. Finalmente, la aceptación incondicional resalta la importancia de aceptar, sin juicios de valor y sin reservas la biografía de la otra persona, su estilo de vida y sus comportamientos. 1.2.2. Habilidades necesarias para la buena práctica del counselling El counselling se sustenta en habilidades relacionales, fundamentalmente las de comunicación asertiva, el planteamiento de solución de problemas, la capacidad de control de emociones y la provisión de soporte emocional. La comunicación asertiva permite un verdadero diálogo en el marco de una relación deliberativa y el soporte emocional. Se trata de habilidades muy útiles y eficaces, pero no siempre bien entrenadas y frecuentemente poco desarrolladas en aquellos ámbitos en los que la persona se encuentra en situaciones límite, como el afrontamiento de la propia muerte o la de un ser querido. Paras ello, el counselling propone como habilidades facilitadoras: www.viu.es 10 Habilidades básicas en la relación terapéutica: Counselling 6ETCS Realizar preguntas abiertas dirigidas: ¿Con qué ánimo se encuentra hoy? ¿A qué atribuye su empeoramiento? Identificar del modo más específico posible las preocupaciones, necesidades y temores. No se puede intervenir cuando el paciente manifiesta generalizaciones tales como: “temo por mi familia”. En un caso como éste puede ayudar realizar una pregunta del tipo “¿Qué es lo que teme exactamente con respecto a su familia?” Atender a las pistas indirectas proporcionadas por los pacientes, teniendo en cuenta que la mayor parte de ellas son no-verbales, para poder escuchar sus mensajes importantes (atender tanto a la letra como a la música de su mensaje). Utilizar un diálogo empático. Reconocer la emoción del paciente, identificar su origen y dar señales de que uno trata de ponerse en su lugar y de que se entienden sus sentimientos. La participación afectiva en el sufrimiento y realidad del paciente, requiere un tremendo esfuerzo de desprendimiento y autocontrol. Motivar a comunicarse: “Bien…continúe, le escucho” Preguntar sin dar nada por supuesto: “¿Qué entiende por aplasia?” Escuchar antes de hablar. Se suele tener el hábito de comenzar dando información sin, previamente, delimitar las necesidades de conocimiento especificas del paciente en cada momento concreto. Explorar otros problemas: “Además de ésta, ¿tiene otras preocupaciones?” Identificar atribuciones: “¿A qué atribuye su malestar?, ¿Qué cree que le ayudaría en estos momentos?” Escuchar y respetar las objeciones. “Entiendo que tiene sus razones para...; sin embargo...”. Respetar los mecanismos de negación adaptativos mientras no generen dificultades para los pacientes o familiares. Evitar dar consejos del tipo: “Debería…. Ud. tiene que…” Facilitar que el paciente funcione por objetivos aumentando, con ello, la percepción de control sobre su bienestar. Convertir las dificultades en oportunidades: Potenciar, tanto como sea posible, la visión del proceso como un reto de aprendizaje personal. Prestar atención a lo que se dice y cómo se dice. Con frecuencia, lo que da significado a lo que se dice es cómo se dice: el tono, la cercanía, la mirada, etc. Elegir un lugar tranquilo evitando prisas, pasillos, teléfonos móviles y salas de espera. Centrar la comunicación en lo que se puede hacer en lugar de lamentarse de lo que no se puede realizar. www.viu.es Máster Universitario en Terapias Psicológicas de Tercera Generación Módulo 1. Evolución de la Terapia y Habilidades de Intervención en el Ámbito Clínico 11 Determinar la verdadera naturaleza y extensión del problema cuando el paciente expresa una preocupación o necesidad. Aclarar con el paciente lo que quiere decir, determinando la intensidad, duración y frecuencia del problema. Graduar y anticipar la información negativa. Utilizar un contexto de afirmaciones positivas. Comunicar “la verdad” al ritmo de las necesidades y demandas del paciente. Es su derecho y, además, ayuda a mantener la relación de confianza con los pacientes. La mentira inhibe la capacidad de adaptación del paciente. Las habilidades personales de autorregulación o control emocional facilitan al profesional reaccionar en función de sus valores y no actuar desde la impulsividad, la costumbre o el miedo. Y las habilidades para la solución de problemas, son un método muy utilizado en los ámbitos de planificación de los cuidados en enfermería, en la ética clínica, así como en el campo de la psicología. Facilita la toma de decisiones, muchas veces compleja, en múltiples situaciones relacionadas con el final de la vida: Identificar el problema del modo más específico posible. No valorar o enjuiciar el problema; definirlo. Generar alternativas con “tormenta de ideas”. Equivale a responder a la pregunta de qué se puede hacer. Requiere separar el proceso de evaluación del proceso de creatividad. Evaluar las alternativas que son más adecuadas. Reunir información y establecer criterios objetivos de eficiencia y viabilidad. Elegir y decidir. Qué se va a hacer y cómo. Establecer un plan de acción Seguimiento y Re-evaluación. Comprobar si funciona y, si es preciso, cambiar la alternativa de solución. Proporcionar soporte emocional desde la acogida implica motivar al cambio desde la persuasión sin imponer ni dar consejos no solicitados que habitualmente son disonantes con el estado de ánimo de la persona. Esto nos sitúa en la línea del diálogo socrático defendido desde las teorías cognitivas de corte clásico. Los puntos básicos para la provisión de soporte emocional serían: Reconocer, por parte del profesional, las propias emociones con el fin de entenderlas, asumirlas y dirigirlas en la dirección adecuada. Fomentar en el profesional la reflexión antes de actuar y el control de las reacciones impulsivas propias de la idiosincrasia o transmitidas culturalmente. Entender y contener las reacciones emocionales de las personas. Aceptar el impacto emocional, facilitar sus manifestaciones, activando la empatía y la escucha activa, respetando los silencios y el llanto y manteniendo la proximidad física. www.viu.es 12 Habilidades básicas en la relación terapéutica: Counselling 6ETCS Ayudar a que la persona en su autoconocimiento, compartiendo la carga emocional e incidiendo en la naturalidad y normalidad de sus reacciones en la situación en la que se encuentra. Confrontar las emociones desde la empatía para que, a través de la información y la reflexión, pueda dar nuevos significados y cambiar de perspectiva sobre los problemas o decisiones que ha de tomar. Ayudar a descubrir sus propias estrategias adaptativas y potenciar sus recursos para disminuir la percepción de amenaza de su situación. Buscar y activar apoyos familiares y sociales en su entorno próximo. En caso de que el estado de ánimo presentase acusadas características ansiosas o depresivas, sería necesario solicitar la intervención de un especialista para tratar de mejorar dicho estado mediante tratamientos específicos psicológicos y/o farmacológicos. 1.2.3. Conocimientos necesarios para la buena práctica del counselling Evidentemente, todas estas habilidades relacionales junto a las actitudes expuestas anteriormente no pueden tener lugar sin una base firme de conocimientos acerca de los problemas específicos que se están atendiendo y que son inherentes a la propia profesión, y es importante constatar que el profesional también tiene derecho a que se respeten sus planteamientos e incluso a que en la toma de decisiones se vea asesorado por expertos, en casos de objeción de conciencia, o conflictos en los que en última instancia cabe la consulta al estamento jurídico, juez, magistrados, etc. 1.3. Guía de una sesión de counselling Cualquier tipo de interacción profesional con el paciente y/o familiar puede ser desarrollada desde el referente del counselling. No obstante, existen algunas pautas que pueden ser comunes, combinadas con la adecuada personalización de la intervención. 1. Identificar edad, situación familiar y /o enfermedad. 2. Identificar preocupaciones, situaciones de mayor temor y necesidades, del modo más específico posible. Facilitar expresión emocional. 3. Ayudar a jerarquizar lo que se ha identificado, empatizando con sus emociones y los valores subyacentes a lo expresado. 4. Identificar recursos y capacidades, ya sean internos o externos. 5. Proporcionar información. Identificar lo que el paciente sabe, lo que quiere saber y lo que ha entendido en torno a lo que le preocupa. 6. Abordar las preocupaciones, una vez jerarquizadas, combinándolas con los recursos y capacidades de que dispone la persona, en primer lugar, y con otros que podamos sugerir. Escuchar lo que dice el paciente....y lo que no dice. 7. Clarificar, conjuntamente, las distintas opciones evaluando pros y contras. www.viu.es Máster Universitario en Terapias Psicológicas de Tercera Generación Módulo 1. Evolución de la Terapia y Habilidades de Intervención en el Ámbito Clínico 13 8. Ayudar en la toma de decisiones desde la congruencia con los propios valores y recursos del paciente. 9. Resumir y planificar el futuro. En definitiva, en el counselling: Se escucha más que se habla. Se entiende más que se juzga. Se pregunta más que se supone. Se persuade más que se impone. www.viu.es 14 Habilidades básicas en la relación terapéutica: Counselling 6ETCS www.viu.es Máster Universitario en Terapias Psicológicas de Tercera Generación Módulo 1. Evolución de la Terapia y Habilidades de Intervención en el Ámbito Clínico 15 Tema 2 Habilidades de comunicación I. Comunicación difícil. ¿Cómo dar malas noticias? 2.1. Introducción Dentro del ámbito sanitario y de la interacción terapéutica en general, hay determinados aspectos de la comunicación y la relación con el paciente que con frecuencia pueden resultar complicados. Entendemos que la comunicación terapéutica, más allá de la intervención concreta que estemos llevando a cabo y del objetivo concreto que persiga, supone una tarea de acompañamiento de las personas a las que atendemos (en la toma de decisiones, en el malestar que le genera la situación que están viviendo…). Dicha labor no siempre resulta sencilla. Tal y como señalábamos anteriormente, para optimizar la comunicación con pacientes y familiares se necesitan: Actitudes: en relación con el modo de vincularnos con los pacientes (empatía, respeto a la individualidad, aceptación…). www.viu.es 16 Habilidades básicas en la relación terapéutica: Counselling 6ETCS Conocimientos teóricos que sirvan de guía para nuestra práctica clínica y que nos ayuden a no consolidar errores o malas praxis y a ser más efectivos (conocimientos sobre comunicación y soporte emocional, sobre las problemáticas que atendemos y sobre el contexto en que se realiza la ayuda). Habilidades: desarrollo de las mismas, al menos, en relación con la comunicación, la solución de problemas y la autorregulación. No obstante, la comunicación puede resultar costosa para el profesional debido a las emociones que se generan en determinadas situaciones. Si preguntamos a profesionales implicados en relaciones de ayuda de diversa índole, suele haber consenso en cuáles son las situaciones de comunicación más compleja en la práctica clínica. Habitualmente se señala la transmisión de información diagnóstica y pronóstica, el responder a preguntas de difícil respuesta (tales como cuando un paciente con mal pronóstico pregunta si se va a morir, o si un familiar cuestiona si el problema que el paciente tiene es o no crónico), el abordaje del pacto de silencio (es decir, cuando no hay consenso entre el paciente y la familia respecto a las necesidades de información de uno de ellos) o qué hacer ante la presencia de emociones intensas por parte del paciente (llanto, ira…). Todas estas situaciones tienen un denominador común: el hecho de que movilizan emociones de las personas implicadas. Por supuesto, generan malestar en el paciente y en sus seres queridos, pero también en el profesional. Para casi nadie es cómodo decirle a otra persona que las expectativas, vitales o en relación con la calidad de vida, son negativas, tampoco asistir al sufrimiento de las personas con las que interacciona. En este sentido, la presencia de emociones en determinadas situaciones es inevitable, no parece un objetivo realista el pretender eliminarlas. Además cabe hacer una consideración importante: si bien determinadas emociones son desagradables, generan sufrimiento y pueden entorpecer la comunicación, todas ellas tienen un valor adaptativo. De la misma manera que el dolor nos alerta de algún problema de salud que debemos abordar, las emociones nos sirven de aviso ante la sensación de amenaza, ayudan a la movilización ante las dificultades. Tenemos múltiples ejemplos de ello en la vida cotidiana: vamos aplazando el empezar a estudiar para preparar un examen hasta aparece la ansiedad que nos provoca la cercanía del mismo. O la tristeza ante algo que hemos perdido o la ansiedad ante la amenaza de una pérdida nos hacen valorar determinados aspectos y movilizarnos hacia la conservación de los mismos. Volviendo al ejemplo anterior, el dolor pierde su valor adaptativo cuando se cronifica generando malestar intenso y mermando la calidad de vida de quien lo padece. Respecto a las emociones, también existe el riesgo de cronificación o intensificación de sus manifestaciones. En este caso, nos encontraríamos ante un trastorno o psicopatología (por ejemplo la depresión) que conviene distinguir de las respuestas emocionales normales y adaptativas ante determinadas dificultades (por ejemplo la tristeza). Obviamente, psicólogos y psiquiatras compartimos el objetivo de intervenir sobre la psicopatología, pero igualmente importante, y compartido con el resto de profesionales de la salud, es el objetivo de dar soporte a los pacientes para favorecer que las emociones que presenten se encaucen de manera que no impidan el afrontamiento de dificultades, no generen sufrimiento innecesario y disminuya la presencia de psicopatologías futuras. www.viu.es Máster Universitario en Terapias Psicológicas de Tercera Generación Módulo 1. Evolución de la Terapia y Habilidades de Intervención en el Ámbito Clínico 17 Entendemos por tanto que, para el abordaje de las situaciones clínicas y terapéuticas complejas, además del imprescindible conocimiento y habilidad en las técnicas terapéuticas concretas que queramos implementar, tal y como señalábamos en la introducción de esta materia, es necesario utilizar la comunicación de forma proactiva (es decir, de forma coherente con los objetivos que persigamos con nuestra interacción) y no de forma reactiva (es decir, en respuesta a las emociones que elicita la situación). Tomemos como ejemplo el caso de un psicólogo que informa a un paciente de las conclusiones de su valoración y ante dicha información el paciente se enfada y muestra hostilidad hacia el psicólogo. Utilizando la comunicación de forma reactiva parece coherente decir al paciente que el psicólogo merece un respeto como profesional y que mejor que abandone el despacho. Sin embargo, en relación con los posibles objetivos del psicólogo (por ejemplo, facilitar la adaptación a una información negativa y la vinculación con el paciente de cara a aumentar las posibilidades de que éste afronte de forma efectiva sus problemas) puede ser más adaptativo proceder de manera diferente: pongamos por caso dando muestras de entender el malestar que le ha podido generar la información, normalizando determinadas respuestas emocionales y verbalizando que considera de utilidad buscar el método de disminuir el sufrimiento que todo ello está generando en el paciente (para abordar posteriormente las manifestaciones de ira). A pesar del conocimiento de la importancia de la utilización proactiva de la comunicación, es decir, de adecuarla a los objetivos terapéuticos que perseguimos, somos conscientes de la dificultad que entraña debido a la intensidad emocional de determinadas situaciones. Es por ello que cobra especial relevancia el manejo de las técnicas de autorregulación emocional por parte de los profesionales implicados en relaciones de ayuda. Debido a todo ello, dedicaremos posteriormente un apartado a estas cuestiones. La influencia de la comunicación no verbal en la interacción con los demás es un hecho indiscutible. Esta influencia aumenta exponencialmente cuando la situación es emocionalmente intensa. En algunos momentos concretos de aquellas situaciones que denominábamos complicadas, el tono de voz utilizado, la cercanía con el otro o incluso el contacto físico pueden ser mucho más importantes que el contenido verbal de nuestras intervenciones. Como hemos descrito previamente, en relación con la conducta verbal la utilización de la sugerencia, la utilización de preguntas abiertas que favorecen en la otra persona la reflexión y el refuerzo de aspectos que consideremos adaptativos puede ser de especial utilidad. Adecuar nuestra conducta, verbal y no verbal, a la situación en la que estamos y, una vez más, a nuestros objetivos terapéuticos, será un enorme facilitador de la interacción, contribuyendo a disminuir el malestar de todos los implicados y maximizando la eficacia de nuestras intervenciones. 2.2. ¿Cómo dar malas noticias? Entendemos por dar malas noticias la transmisión de información que sabemos generará sufrimiento importante para la persona que la reciba. A la natural complejidad del proceso informativo (por los diferentes códigos utilizados entre emisor y receptor, por las expectativas diferenciadas…) debemos añadir, como señalábamos anteriormente, lo doloroso del mensaje y el malestar asociado. La información pretende acercar las expectativas del paciente a la realidad tal www.viu.es 18 Habilidades básicas en la relación terapéutica: Counselling 6ETCS como la percibe el profesional y es una mala noticia siempre que altere de forma drástica y negativa la visión de futuro. Algunas cuestiones señalan la conveniencia de transmisión de información a nuestros pacientes. La más básica es que, en la medida de que está relacionada con aspectos que le incumben directamente, la información es un derecho del paciente. Respecto a la información de aspectos relacionados con su salud (entendida de manera amplia) el paciente tiene derecho a conocerla y ser informado con tanto detalle como quiera. Además, sólo mediante la información solicitada por el paciente podremos establecer una relación clínica basada en la confianza. A nivel emocional, la información disminuye la incertidumbre (y por tanto la sensación de falta de control), la sensación de soledad y favorece la aceptación de la realidad y la toma de decisiones. No obstante, en algunos casos será una opción viable la no transmisión de información al paciente. En el caso de menores o pacientes incapacitados legalmente habrá que tomar la decisión de forma conjunta con la familia o tutor legal. En el caso de pacientes adultos, si el paciente no quiere tener información está en su derecho de no recibirla. En todos los casos, se requiere una evaluación cuidadosa que nos ayude a determinar cuánta información necesita el paciente en cada momento del proceso, teniendo en cuenta que la tendencia general es a subestimar los deseos de información del paciente. Es importante la disponibilidad del equipo terapéutico por si las cambiantes necesidades de los pacientes hacen preciso añadir nueva información. Tal y como señalan Arranz, Barbero, Barreto y Bayés (2003) algunas claves que nos pueden ayudar en la transmisión de malas noticias son las que siguen: Antes de iniciar el proceso sería conveniente la reflexión del propio profesional respecto a sus actitudes (incluyendo tanto la disponibilidad como las resistencias de cara a la comunicación) y como influyen en nuestro respeto a la subjetividad del otro (miedos, necesidades, valores…). Prestar atención a la infraestructura temporoespacial, es decir, preguntarnos si es o no el momento y lugar adecuado para la transmisión de la información. Si la respuesta es no sería deseable elegir el momento y lugar propicio, o si no es posible, intentar adaptar la situación a lo que consideramos más deseable para el paciente y nuestros objetivos terapéuticos. Considerar que en rigor no estamos informando al paciente si no comunicándonos con él. Estamos hablando de un proceso interactivo en el que la información no sólo es transmitida por el profesional si no que el paciente aporta muchos aspectos relevantes para el propio proceso. Del mismo modo, hablamos de un proceso dinámico en el que pueden (y deben) realizarse modificaciones respecto al “guión previsto” a la luz de los nuevos conocimientos que se produzcan. El ritmo de la comunicación se establecerá por el paciente. El profesional adaptará su discurso a las manifestaciones emocionales del paciente, a sus dudas, a sus necesidades. Avanzará en la información en función del feedback que reciba del paciente. www.viu.es Máster Universitario en Terapias Psicológicas de Tercera Generación Módulo 1. Evolución de la Terapia y Habilidades de Intervención en el Ámbito Clínico 19 Identificar de forma empática las emociones del paciente. Aceptar el impacto negativo inevitable de las malas noticias y buscar activamente sus consecuencias emocionales para poder abordarlas. Aceptar la diversidad de reacciones y manifestaciones para poder responder a ellas de forma efectiva. Explorar cómo se siente y por qué. En este caso, igual que para conocer hasta dónde quiere saber el paciente, puede ser muy útil atender a la primera respuesta del paciente. Del mismo modo que en el caso de la comunicación no verbal, sería deseable contrastar la impresión del profesional para evitar interpretaciones erróneas. Muy relacionado con el punto anterior está la exploración de preocupaciones del paciente, puesto que éstas van a condicionar el manejo y abordaje de la situación. La intervención durante el proceso de comunicación sería ideal que estuviera basada en ellas para adaptarnos máximamente al paciente. Utilizar un lenguaje verbal comprensible para el paciente y cuidar los aspectos no verbales de la comunicación. En este sentido es fundamental el respeto a los silencios del paciente que pueden permitirle ayudar a elaborar la información que se está transmitiendo. Antes de continuar en el proceso de comunicación evaluar qué ha entendido el paciente y si es congruente con el planteamiento inicial del profesional. Explorar recursos y posibilidades de afrontamiento de las dificultades, así como fomentar su utilización, es tan importante como explorar problemas o preocupaciones. Reforzar aquellos aspectos que a juicio del profesional son adaptativos aumenta la probabilidad de que vuelvan a aparecer, fomenta la sensación de control en el paciente y va aparejado a emociones agradables. Acompañar la información negativa de esperanza realista: de aquellas cosas que se pueden hacer o que harán más fácil el afrontamiento, de posibilidades de intervención… No supone quitar importancia a las dificultades o preocupaciones si no poner también el acento en los aspectos menos complicados de la situación con el objetivo de ayudar a ver posibilidades de afrontamiento. En cualquier caso, siempre se puede dar garantía de soporte, así como asegurar esfuerzo y medios. Para reforzar esta última idea puede ayudar el planificar seguimiento de forma específica y con pautas concretas. Evitar el encarnizamiento informativo, es decir, no confundir el dar la información negativa con darla de cualquier modo o en cantidades no asumibles por el paciente. Dedicar tiempo a la familia o seres queridos del paciente si están presente. Averiguar el impacto que provoca en ellos la información y, del mismo modo que sugerimos para el paciente, identificar y atender sus emociones, averiguar preocupaciones y posibilidades de afrontamiento. Buckman (1992) resume el proceso de comunicación de malas noticias en seis pasos que nos pueden ayudar a orientar el diálogo con el paciente: www.viu.es 20 Habilidades básicas en la relación terapéutica: Counselling 6ETCS Buscar el entorno físico y la atmósfera favorable. Averiguar qué sabe el paciente, con qué información previa cuenta. Explorar qué quiere saber, qué información está en condiciones de asimilar. Compartir información. Atender a las necesidades emocionales. Planificar intervención y seguimientos de forma conjunta con el paciente. Un aspecto importante a considerar, en el caso de trabajar en un equipo interdisciplinar, es quién es el profesional encargado de transmitir las malas noticias al paciente. Entendemos que lo óptimo es que lo haga el profesional más relacionado con la materia a tratar, de manera que sea “la fuente competente” de información para el paciente. En este sentido, si hablamos del diagnóstico o pronóstico de una enfermedad con toda probabilidad sería el médico la persona idónea. En el caso de los resultados de una valoración neuropsicológica y sus repercusiones en la actividad funcional del paciente sería el psicólogo el más adecuado. En cualquier caso, sería conveniente que sea cual sea el profesional encargado estuviera dotado de las actitudes, capacidades y conocimientos para abordar la compleja tarea a realizar. El psicólogo clínico puede facilitar al resto del equipo la puesta en marcha de estrategias mediante la formación y el entrenamiento, así como asesorar o prestar apoyo en situaciones de máxima complejidad. www.viu.es Máster Universitario en Terapias Psicológicas de Tercera Generación Módulo 1. Evolución de la Terapia y Habilidades de Intervención en el Ámbito Clínico 21 Tema 3 Habilidades de comunicación II. Respuesta a preguntas difíciles y temas delicados Entendemos por preguntas difíciles aquellas que o no tienen respuesta, o su respuesta implica malas noticias o prevemos irá acompañada de emociones negativas. ¿Qué puede decir un profesional sanitario al que el paciente en situación de final de vida pregunta si se va a morir? ¿Qué podemos contestar cuando nos pregunta un familiar del paciente si el trastorno psicótico que éste padece se cura o es un problema que se cronificará? ¿Cómo contestar cuando un paciente hemipléjico tras un ictus nos pregunta si va poder volver a trabajar en las mismas condiciones que antes? A diferencia de lo señalado en el apartado relativo a la transmisión de malas noticias, aquí no es lícito preguntarse quién debe contestar al paciente. El profesional al que se dirige la pregunta no puede evitar responder. Responderá con más o menos acierto, con más o menos información, con más actitud de cercanía o de “tirar balones fuera”, pero en cualquier caso dará una respuesta al paciente. Si esto es así, una vez más, sería deseable que la respuesta que se de sea congruente con los objetivos del profesional, sabiendo que no existe una manera de contestar adecuada para www.viu.es 22 Habilidades básicas en la relación terapéutica: Counselling 6ETCS cualquier situación. El objetivo global de promoción de bienestar y de facilitación del afrontamiento en este caso se podría descomponer en los siguientes objetivos intermedios: Acoger y acompañar el malestar emocional que subyace a la pregunta planteada. Muchas veces el miedo, la preocupación, la ansiedad están a la base y acompañan a las verbalizaciones de los pacientes. Acercarse con empatía y comprensión puede contribuir a disminuir el malestar y reforzar el vínculo terapéutico. Demostrar al paciente que entendemos se plantee ese tipo de preguntas y que hace bien en dirigirse a nosotros. Clarificar qué hay detrás de la pregunta. En ocasiones una pregunta puede encerrar diferentes preocupaciones. Por ejemplo, una pregunta como “¿me estoy muriendo?” puede ser una expresión de temor, una búsqueda de información concreta o incluso la afirmación de una certeza. Para poder adoptar una respuesta adecuada es indispensable saber qué hay detrás de la pregunta, qué nos está preguntando o comunicando el paciente exactamente. Para clarificarlo, nos puede ayudar realizar preguntas sencillas del estilo “¿por qué me preguntas esto?” o “¿qué es lo que más te preocupa de todo esto?”. En este sentido, dichas preguntas acompañadas de gestos de acercamiento y disponibilidad (tales como mantener la mirada, utilizar un tono de voz cálido y acercarse al paciente), lejos de aparentar un modo de evadir la pregunta ayudan a aumentar la percepción de soporte al paciente y nos ayudan a entenderle mejor. Favorecer la expresión emocional. Permitir expresar ansiedad, tristeza, incertidumbre… o las emociones que presente el paciente aunque, obviamente no es lo único que podemos hacer por él, es terapéutico en si mismo. Transmitir la información que sea necesaria. Ésta será variable en función de distintos aspectos, entre otros, por las respuestas a las siguientes preguntas: “¿qué estaba preguntando realmente el paciente?”, “¿quién es el profesional que está más capacitado o tiene más información y recursos para contestar a según qué cosas?”. En este sentido, lo que en ocasiones procederá es dar información de algunos aspectos, en otros momentos sugerir que pregunte a otro profesional y en cualquier caso, siempre acoger y permitir expresión emocional, aunque sea desde la aceptación de que no tenemos respuesta para sus preguntas. Es imprescindible acompañar la información negativa de esperanza realista. Como señalábamos anteriormente, según los casos podremos transmitir esperanza respecto a que vamos a apoyar en lo que nos sea posible, respecto a que la intensidad emocional no siempre será la misma, respecto a que trabajaremos para disminuir los síntomas que se presenten… Todos los aspectos comunicativos señalados hasta el momento son aún más significativos si tenemos en cuenta los resultados de la investigación científica al respecto. En el ámbito de la salud, diferentes trabajos publicados en revistas de alto impacto (Goodwin et al, 2001; Spiegel 2001; Tschuschlee et al, 2001 y Fallowield et al, 2004) ponen de manifiesto que el manejo habilidoso de la comunicación y el cuidado emocional de los pacientes tiene una repercusión sobre el sufrimiento www.viu.es Máster Universitario en Terapias Psicológicas de Tercera Generación Módulo 1. Evolución de la Terapia y Habilidades de Intervención en el Ámbito Clínico 23 de las personas, ayudándonos a disminuir su ansiedad e incluso, ayudando al control del dolor y otros síntomas. Por otro lado, asumimos la máxima de que no es posible no comunicarnos con las personas con las que interaccionamos. Queramos o no, con nuestra comunicación no verbal transmitimos mucha información a los pacientes y a sus familiares en nuestra labor terapéutica cotidiana, por lo que es fundamental su congruencia con nuestros objetivos terapéuticos. Es un hecho que las habilidades de comunicación se pueden mejorar con formación y entrenamiento. Hacerlo permitirá por un lado, hacer nuestras intervenciones más eficaces y por otro disminuir el malestar del profesional al dotarlo de la sensación de competencia que proporciona el “saber qué hacer” en determinadas situaciones complejas. www.viu.es 24 Habilidades básicas en la relación terapéutica: Counselling 6ETCS www.viu.es Máster Universitario en Terapias Psicológicas de Tercera Generación Módulo 1. Evolución de la Terapia y Habilidades de Intervención en el Ámbito Clínico 25 Tema 4 Habilidades de comunicación III. Manejo de situaciones emocionales especiales En relación con la comunicación, además de las vistas hasta el momento, podemos encontrar determinadas situaciones que adquieren especial complejidad en su abordaje por la intensidad emocional asociada. Nos referimos al pacto de silencio y a la negación. 4.1. Pacto de silencio El pacto de silencio se define como el acuerdo, explícito o no, de alterar la información al paciente por parte de las personas de su entorno (familiares, amigos y/o profesionales sanitarios) con el fin de ocultar información diagnóstica, pronóstica y/o relativa a la gravedad de la situación. Este fenómeno es relativamente frecuente en nuestra sociedad en el ámbito de la salud. www.viu.es 26 Habilidades básicas en la relación terapéutica: Counselling 6ETCS En la etiología del pacto de silencio podemos encontrar variables diversas. Entre los factores que con más frecuencia están favoreciendo su aparición, el más habitual es la necesidad de la familia de proteger al paciente. En este caso, la familia entiende que la información proporcionará mayor sufrimiento a la persona que padece un determinado trastorno o enfermedad, debido a las reacciones emocionales que desencadenará. También es habitual que las propias dificultades de la familia para enfrentarse a la situación de enfermedad y/o a la gravedad de la misma lleven a la evitación y a posponer situaciones dolorosas, como puede ser la transmisión de información negativa. Por último, también la dificultad de algunos profesionales para enfrentarse al hecho de dar malas noticias y manejar las emociones intensas que estas noticias suscitan puede dificultar el proceso de información, favoreciendo o manteniendo situaciones de clara incomunicación. En muchas ocasiones, existe un desfase entre las necesidades de información del paciente y la percibida por sus allegados, hecho que claramente contribuye a la aparición y mantenimiento del pacto de silencio. Según algunos estudios, como el de Centeno y Núñez Olarte de 1998 o la Guía de práctica clínica en cuidados paliativos del SNS de 2008, entre el 50 y el 70% de los pacientes con cáncer desean información diagnóstica, mientras que entre el 61 y el 73% de sus familiares no desean que se les proporcione. En la misma línea apunta el trabajo de Ruiz y Coca (2008) que estima que sólo el 21% de los pacientes con dicha enfermedad tienen información diagnóstica y pronóstica. Esto también se ha comprobado en otras patologías. En un trabajo realizado con pacientes ancianos frágiles hospitalizados (Saavedra y Barreto, 2008) observábamos que mientras que el 77.5% de los pacientes afirmaban querer ser informados de los aspectos negativos que pudieran aparecer en el transcurso de su enfermedad, sólo el 22.5% de sus familiares creen que esto es así. Los sentimientos de soledad, la incomunicación, el aislamiento, la sensación de no ser comprendido por el entorno y la imposibilidad de cerrar asuntos pendientes (en el caso de pacientes en situación de final de vida pueden ser materiales como un testamento o emocionales como despedirse de alguien) son algunas de las consecuencias del pacto de silencio que afectan tanto al paciente como a la familia. Como ha hemos señalado anteriormente, la información diagnóstica y pronóstica es un derecho del enfermo. Además, con ella tenemos la posibilidad de facilitar una relación clínica basada en la confianza, disminuye la sensación de incertidumbre, de soledad y promueve la posibilidad de una mayor aceptación de la situación actual facilitando la toma de decisiones. Desde luego, dar información negativa (sea en relación con el diagnóstico o con el pronóstico) por la intensidad de las emociones que suscita es un proceso complicado para casi cualquier persona, tanto para aquellos que reciben la información como para el profesional encargado de hacerlo. Para poder transmitir esa información de manera que minimicemos su impacto negativo y favorezcamos la puesta en marcha de recursos de afrontamiento de la situación, sería deseable poder hacerlo en las condiciones que ya han sido señaladas: en un entorno espacio-temporal favorable, evaluando primero qué sabe ya el paciente de su situación y qué quiere saber, compartiendo la información con sensibilidad a las respuestas emocionales y ofreciendo soporte en este sentido y, finalmente, planificando un seguimiento que permita continuar con el soporte y aclarar dudas que puedan surgir. En cualquier caso, entendendiendo la transmisión de información como un proceso, más que como un acto puntual. Proceso en el que las necesidades del paciente www.viu.es Máster Universitario en Terapias Psicológicas de Tercera Generación Módulo 1. Evolución de la Terapia y Habilidades de Intervención en el Ámbito Clínico 27 son las que marcan el ritmo y en el que se ofrece el soporte emocional tan necesario en situaciones como éstas. Entre los objetivos del personal sanitario que atiende a personas que se encuentran en situación de enfermedad grave, ámbito en el que mayormente aparece la conspiración de silencio, se encuentran el de apoyar al paciente y su familia en el proceso de adaptación, así como el de fomentar la comunicación más clara y abierta posible en función de las necesidades del paciente, previniendo e interviniendo en su caso, sobre la conspiración de silencio. El psicólogo clínico puede colaborar activamente en este objetivo así como asesorar al resto del equipo profesional respecto al abordaje del que puede ser una de las situaciones relacionadas con la comunicación más compleja. Como sugerencias encaminadas a la prevención del pacto de silencio, podríamos señalar la importancia de evaluar las necesidades de información de paciente y familia lo más precozmente posible. Detectar la discrepancia entre ambas e intentar ponerla de relieve desde inicio es menos complicado que realizar una intervención después de la manifestación explícita por parte de la familia de su negativa a que se ofrezca información al paciente. Para ello, la reunión de acogida cuando éste llega a un servicio asistencial, del equipo con él y su familia, puede ofrecer un marco de interacción idóneo en este sentido (Arranz, 2005). En estos encuentros, el equipo profesional, o al menos una representación del mismo, se reúne con el paciente y sus allegados para explicar la situación de enfermedad actual, las intervenciones propuestas y poder responder a las dudas que se planteen. De esta manera, además de modelar un método de comunicación abierta, la familia tiene oportunidad de observar las dudas planteadas por el paciente y las inquietudes que la situación le genera. Ya que la acogida tiene un innegable efecto facilitador de la comunicación y favorecedor de la adaptación vamos a detenernos en su preparación y desarrollo. Antes de realizar la reunión es adecuado que los profesionales se presentan al paciente y sus familiares, así como que realicen la valoración habitual en cada una de las áreas clínicas. Tras esto se cita al paciente a la reunión generalizando la propuesta (es decir, dejando claro que es práctica habitual del servicio y que no se realiza porque haya ningún problemas específico). De esta manera pretendemos evitar que las dudas en este sentido generen una preocupación añadida. Se sugiere al paciente que elija la compañía que desee para asistir a dicha reunión, proponiendo que incluya a aquellas personas que van a estar más implicadas en el proceso de enfermedad y su cuidado. También puede ser buena idea el indicar la conveniencia de apuntar las dudas o cuestiones que surjan hasta el momento de la reunión. Durante el desarrollo del encuentro una vez más el equipo se presenta y generaliza la realización de este tipo de reuniones, explicita los objetivos (el poder ofrecer los resultados de las distintas valoraciones y contestar a las dudas que surjan) y explora qué sabe y qué desea saber cada unos de los asistentes. Después se procede a ofrecer la información, tal como hemos señalado en apartados anteriores, atendiendo a las respuestas emocionales que se vayan presentando. Para finalizar se planifica el seguimiento y se ofrece disponibilidad ante dudas, problemas o cambios en la situación actual. Tal y como recoge la literatura, la experiencia clínica de los autores en diferentes áreas (hematología, neurocirugía, daño cerebral, cuidados paliativos…) demuestra el efecto facilitador de la comunicación de estos encuentros así como la satisfacción del paciente y su familia respecto al servicio y equipo asistencial. www.viu.es 28 Habilidades básicas en la relación terapéutica: Counselling 6ETCS La importancia de valorar las necesidades de información real del paciente y sus allegados, con o sin la realización de la reunión de acogida, nos ayudará a respetar el derecho del paciente a conocer su situación clínica, y también el derecho a no conocerla si es lo que desea. En el caso de que encontremos discrepancia entre las necesidades del paciente y las de sus seres queridos, es decir, en que entendamos que se está produciendo el pacto de silencio, el diálogo empático y sincero con éstos que permita la atención de sus también prioritarias necesidades, temores y preocupaciones parece el camino de elección. El counselling y el uso de las habilidades de comunicación son una herramienta fundamental para identificar qué temores o preocupaciones de los familiares están en la base de su negativa a la información. El que puedan expresarlos en un entorno de acogida y validación, donde no se sientan juzgados o culpabilizados, puede ser el primer paso hacia una relación terapéutica eficaz. Posteriormente, sería deseable reflexionar con la familia sobre las consecuencias de la no información, tanto para el paciente como para ellos mismos, confrontando desde la acogida y sugiriendo acuerdos. Como ideas básicas que subyacen a todo lo comentado hasta el momento, quizá podríamos resaltar: La importancia de entender la adaptación a las situaciones de enfermedad, discapacidad y muerte, como un proceso y no como un acto puntual. Del mismo modo, también hablaríamos de proceso al referirnos a las intervenciones que realicemos los profesionales. Es decir, parece poco realista pretender detectar necesidades de información y ajustar las de paciente y familia en una sola sesión o contacto con ellos. La necesidad de acompañar la información negativa de soporte emocional y de posibles recursos que ayuden al afrontamiento. Entender el pacto de silencio como una manifestación de un desfase entre las necesidades de las distintas personas implicadas y la necesidad de abordarlo desde el acogimiento y la empatía de esas dificultades, sin culpabilizar a ninguna de las partes implicadas. La utilización del counselling y las habilidades de comunicación como herramientas que nos ayuden favorecer la información/comunicación del paciente y la familia, así como para un adecuado soporte emocional. 4.2. Negación Entendemos por negación la eliminación cognitiva de la información dolorosa y amenazante. Es un mecanismo de defensa muy básico, no voluntario que permite al paciente alejarse temporalmente de la cuestión que le amenaza para reducir su impacto. Como señalan Arranz y colaboradores (2003), su utilización puede ser adaptativa (es decir, mejorar el afrontamiento y disminuir el malestar asociado) o no serlo, en función de determinadas características. Se considera que es adaptativa si contribuye a disminuir sufrimiento (por ejemplo la ansiedad), tiene un carácter temporal dentro del proceso de adaptación, es parcial (no compromiso de adherencia terapéutica), no dificulta el acceso al apoyo social ni bloquea otros recursos. Es más www.viu.es Máster Universitario en Terapias Psicológicas de Tercera Generación Módulo 1. Evolución de la Terapia y Habilidades de Intervención en el Ámbito Clínico 29 frecuente en las etapas iniciales de la crisis que la genera, por ejemplo, es habitual cierta negación transitoria después de una noticia devastadora que ayuda a la persona a asumir la información que ha recibido. Esta negación, entendida como una respuesta que puede ser de utilidad fundamentalmente en una fase inicial, se convierte en desadaptativa si persiste en el tiempo bloqueando la comunicación y el soporte, si requiere mucha energía y esfuerzo para su mantenimiento reduciéndolo de otras áreas importantes, si impide la toma de decisiones, si persisten ansiedad y otros síntomas, o afecta negativamente a otras personas. Para realizar un correcto abordaje de la negación primero hemos de comprobar que el paciente realmente ha sido informado y realizar de diagnóstico diferencial entre negación, evitación (mecanismo consciente de evitar abordar determinados temas dolorosos, que habitualmente no va acompañado de ansiedad) e incredulidad (mecanismo consciente de incapacidad de aceptar una información negativa). Únicamente estará indicada la intervención si entendemos que hay una negación y que ésta no está resultando adaptativa para el paciente. En cualquier caso tendremos en cuenta que la temporalidad de la negación tiene que ver con las necesidades y capacidades del paciente, y que la aceptación, aunque pueda ser beneficiosa a medio plazo también puede ocasionar sufrimiento por lo que el acompañamiento se tendrá que mantener en el tiempo. La sugerencia de intervención realizada por Arranz, Barbero, Barreto y Bayés (2003) va en la línea de mantener unas estrategias globales de comunicación abierta y no valorativa de la negación del paciente, en la que se facilite la expresión emocional y se preste atención, además de al grado de vulnerabilidad del paciente, sus estrategias de afrontamiento y a sus recursos disponibles, a aquellos factores que están en la etiología y el mantenimiento de la negación. Además aportan una serie de estrategias específicas que pueden ayudar a ir avanzando con el paciente por la autopercepción y conocimiento: Hacer narrar al paciente lo que ha ocurrido desde el inicio de la enfermedad o problema. Buscar y confrontar inconsistencias entre lo narrado por el paciente y lo observado por el clínico. Buscar momentos en los que el paciente pueda cuestionarse la negación, por ejemplo, mediante la utilización de preguntas tales como: “¿en algún momento has pensado que lo que está pasando puede ser más grave de lo que piensas?”. Buscar elementos prácticos en los que avanzar previamente a la aceptación emocional. Por ejemplo, en un paciente con una lesión medular que niega la evidencia en relación con la no expectativa de evolución funcional introducir planteamientos respecto a que habría que plantear cambios en el domicilio en el caso de que la funcionalidad no mejore. En este punto es muy importante la consideración de la comunicación como un proceso, entendiendo que la negación no siempre desaparecerá de forma abrupta y que en muchos casos lo que el profesional puede hacer es abriendo pequeños huecos por los que finalmente el paciente pueda avanzar en relación con la conciencia de la situación actual. Para este proceso, es www.viu.es 30 Habilidades básicas en la relación terapéutica: Counselling 6ETCS fundamental explorar y dar soporte en relación con los sentimientos que vayan apareciendo en los diferentes momentos. www.viu.es Máster Universitario en Terapias Psicológicas de Tercera Generación Módulo 1. Evolución de la Terapia y Habilidades de Intervención en el Ámbito Clínico 31 Tema 5 Manejo de respuestas emocionales del paciente Arranz, Barbero, Barreto y Bayés (2003) nos ofrecen protocolos específicos de intervención emocional que son de un valor inestimable a la hora de ayudar a las personas con las que trabajamos a afrontar algunas situaciones difíciles en las que se puede encontrar. Para describirlos utilizaremos el mismo orden que proponen los autores, refiriéndonos primero a los relacionados con el estado de ánimo del enfermo (ansiedad, tristeza y hostilidad) y posteriormente a las manifestaciones de miedo y culpa. 5.1. Ansiedad La ansiedad es un sentimiento o una sensación inquietante que a menudo se experimenta cuando se enfrenta a la sensación de peligro inminente, en un entorno espera e incertidumbre y con conciencia de indefensión ante el peligro. Los trastornos por ansiedad incluyen trastorno de adaptación, pánico, fobias, conductas obsesivo-compulsivas, trastorno por estrés postraumático, ansiedad generalizada y trastorno por ansiedad causado por cualquier afección médica en general. Algunos de los síntomas comunes en ellos son insomnio, hiperactividad, temblor, sudoración, www.viu.es 32 Habilidades básicas en la relación terapéutica: Counselling 6ETCS palpitaciones, hiperventilación, disminución en la concentración, sensación de ahogo, sequedad de la boca, parestesias, molestias abdominales, disnea… Cuando estos sentimientos y sensaciones son proporcionales a la amenaza en intensidad y duración y permiten la puesta en marcha de recursos personales podríamos decir que se trata de una reacción adaptativa a la situación. Ante un episodio de ansiedad, los objetivos terapéuticos estarían dirigidos a disminuir las fuentes de estrés incrementando la percepción de control ante las situaciones amenazantes a través del desarrollo de los recursos de afrontamiento. Intervenciones para el manejo de la ansiedad Reconocer los propios signos y síntomas de la ansiedad en sus tres dimensiones: cognitiva (pensamientos), fisiológica (actividad del sistema nervioso autónomo) y motora (comportamiento). Detectar las fuentes de ansiedad y valorar sus posibilidades de modificación. Entrenamiento en reestructuración cognitiva, facilitando el cambio hacia otros pensamientos productivos que permitan al paciente recolocar su situación y generen bienestar. Modelar el diálogo interno, para darse mensajes de ánimo, capacidad o serenidad, para entenderse y tratarse bien “Soy capaz de animar a mi gente”. Evitando el mensaje impositivo y autoexigente: “tengo que estar bien y así animar a mi familia”. Fomentar la prevención de respuestas. Preparando a la persona para aquellos acontecimientos que pueden presentarse en el futuro y pueden resultar difíciles de abordar, posteriormente, a lo largo de la enfermedad. Propiciar la atención selectiva en las dos vertientes: positiva y negativa, atendiendo aspectos y pensamientos agradables y desatendiendo los desagradables. Dar al paciente la oportunidad de responder de manera congruente a su situación, con el fin de preservar o fomentar su autoestima. Podemos fomentar una búsqueda cognitiva de lo correcto y deseable para él por medio de preguntas acerca de cómo quiere vivir y cómo quiere presentarse a los demás en su difícil situación. Fomentar una actitud de aceptación activa y serena sabiendo que las cosas son como son, no como nos gustaría que fuesen. Utilizar las técnicas de solución de problemas. Es especialmente útil en la búsqueda de soluciones o alternativas a situaciones conflictivas puntuales que aparezcan en la fase final de la vida. Entrenar en técnicas de relajación, visualización, autohipnosis, y otras similares. Se trata de estrategias complementarias y nunca alternativas a la terapéutica biomédica paliativa que se administra. Motivar al paciente a ser asertivo en la expresión de sus propias necesidades tanto con los profesionales como con su propia familia. Con frecuencia el paciente se www.viu.es Máster Universitario en Terapias Psicológicas de Tercera Generación Módulo 1. Evolución de la Terapia y Habilidades de Intervención en el Ámbito Clínico 33 refugia en el silencio por no preocupar o agregar sufrimiento a sus familiares, lo que incrementa su nivel de ansiedad. Potenciar la diversificación de la atención (distracción): Uso de la estimulación ambiental y desarrollo de actividades gratificantes. La música, por ejemplo, puede ser un recurso muy útil ya que permite la elaboración y modulación de emociones a un nivel no verbal. 5.2. Tristeza La tristeza es un sentimiento normal asociado al concepto de pérdida. Aparece durante el proceso de adaptación a la misma. Al igual que la ansiedad, y todos los procesos que se describirán en este apartado, podemos considerar una tristeza adaptativa: aquella que está asociada a la presencia reciente de un desencadenante, no tiene una duración excesivamente larga ni exageradamente intensa, permite el mantenimiento de las actividades habituales y se presenta con clara sintonía afectiva. Ante una persona triste, los objetivos terapéuticos estarían dirigidos en primer lugar a validar la expresión afectiva del paciente para posteriormente valorar los posibles factores asociados con este sentimiento, del mismo modo que a facilitar la presencia de estados de ánimo positivos promoviendo un estilo de afrontamiento activo del paciente. Para establecer una intervención acorde a las necesidades del paciente, es imprescindible explorar si se trata de una tristeza adaptativa o si por el contrarío, se trata de una tristeza de mayor intensidad y/o no asociado a un desencadenante reciente o concreto. Intervenciones para el manejo de la tristeza adaptativa Dar muestras de empatía (clima de calidez y comprensión). Es fundamental que la persona se sienta acompañada, escuchada y entendida. Facilitar el “des-ahogo” emocional, permitir el llanto desde el acompañamiento muchas veces silencioso. Preguntar motivos (físicos, emocionales, espirituales). Es importante no inferir las razones de la tristeza del paciente. Puede estar reaccionando a una pérdida previa, anticipando un evento aversivo futuro o sufriendo las consecuencias de un síntoma deficientemente controlado. Sugerir al paciente que contacte con su emoción, la identifique y la comprenda para, posteriormente, ayudarle a canalizarla. Preguntar y escuchar sus necesidades para valorar las que pueden ser cubiertas o las que precisan ayuda para conseguir progresos en el proceso de adaptación. Evitar “frases que no consuelan”, producen efectos paradógicos e indeseados. Explorar posibles fuentes de gratificación. Ayuda conocer la historia del sujeto. Reforzar cualquier actitud o verbalización positiva que pueda incrementar el nivel se sensaciones positivas en el paciente www.viu.es 34 Habilidades básicas en la relación terapéutica: Counselling 6ETCS Sugerir actividad física (si es posible) y mental recompensante, por ejemplo música agradable, lecturas amenas, etc. Pedir siempre que sea posible la colaboración de la familia. Por ejemplo para evitar la privación estimular y mantener la conexión con el mundo. Sugerir distracción, tras valorar la improductividad de ciertos pensamientos. Intervenciones para el manejo de la tristeza desadaptativa Habitualmente se presenta formando un síndrome afectivo más complejo, la depresión mayor. En este caso pueden ser de utilidad tanto la ayuda de psicofármacos bajo vigilancia profesional como las terapias psicológicas específicas, como la terapia cognitivo conductual. Algunas estrategias que en este sentido pueden ayudar son: La reestructuración cognitiva para los pensamientos que generan malestar emocional y para el reforzamiento de la sensación de control y utilidad. Las técnicas de solución de problemas que apoyen toma de decisiones importantes. La detención de pensamiento. El control estimular que introduzca elementos reforzantes en el ámbito del paciente. La visualización de eventos positivos detectados en la exploración de la historia vital del paciente. 5.3. Enfado En situaciones de elevada vulnerabilidad emocional o de alta amenaza percibida es normal que en ocasiones actuemos con manifestaciones de enfado, desacuerdo o irritación. En la mayor parte de los casos, el desencadenante del enfado es la sensación de amenaza. Es la emoción más persistente y difícil de controlar, ya que siempre se pueden encontrar razones para estar enfadados y dónde la única solución es encuadrar la situación en un marco más positivo. Además, se disipa lentamente, cada pensamiento irritante se añade al anterior, cada vez es más intenso e impiden razonar adecuadamente. En este caso, también podríamos hablar de un enfado adaptativo cuando su manifestación es breve, está muy relacionada con el motivo, se produce inmediatamente después del acontecimiento que lo generó, no busca culpables y suele “dejar puerta abierta” a la reconciliación. Al igual que en el caso de la tristeza, uno de los objetivos principales sería validar y facilitar la expresión de enfado, confrontar la utilidad del enfado y fomentar el aprendizaje del comportamiento asertivo como alternativo. www.viu.es Máster Universitario en Terapias Psicológicas de Tercera Generación Módulo 1. Evolución de la Terapia y Habilidades de Intervención en el Ámbito Clínico 35 Intervenciones para el manejo del enfado En las fases de disparo y enlentecimiento: a. reconocer internamente la rabia; b. activar la empatía, la escucha activa, fundamentalmente la no verbal, como dirigir la mirada a los ojos de nuestro interlocutor, sin actitud desafiante, sin invadir el espacio de la persona que muestra hostilidad; c. mantenerse en autobservación para facilitar el autocontrol, sin retroalimentar la manifestación hostil (“no entrar al trapo”); d. no interrumpir diciendo cosas tales como "Cálmese", "Sea razonable", "Deje de dar voces o no nos entenderemos" o "Es que Vd. no me escucha. Atienda, por favor"; e. evitar elevar el volumen de voz para hacerse oir; f. darse tiempo para recordar los objetivos, mientras se intenta respirar con tranquilidad.... La fase de disparo no es eterna. Si no aparecen nuevos estímulos provocadores, entrará en un proceso de extinción y acabará lentamente por ceder. Durante la fase de enlentecimiento es conveniente seguir escuchando, sin replicar. En la fase de normalización: a. dar muestras verbales de empatía; b. facilitarle, a través de preguntas abiertas, la expresión de los factores etiológicos y/o desencadenantes de la manifestación hostil, mostrando interés por el punto de vista de la otra persona: “Me hago cargo de que lo ocurrido le ha molestado mucho, ¿le parece que intentemos ver qué ha provocado esta situación? Me interesa conocer su opinión”; c. valorar con el sujeto la escasa utilidad del comportamieno hostil y ayudarle a que defina cómo le gustaría reaccionar en la próxima ocasión : “¿considera que es útil para ud. esta manera de afrontar el problema?”; d. intentar encontrar conjuntamente posibles alternativas a la situación planteada, utilizando la estrategia de solución de problemas. Para ello, es fundamental identificar y priorizar las preocupaciones que están generando la reacción hostil; e. una vez compartida y entendida la situación, sugerir cambios en la forma de expresión de la hostilidad dirigidos al mantenimiento de una comunicación más asertiva. “si lo piensa con tranquilidad....estoy seguro que la próxima vez usted sabrá encontrar una forma de actuar que produzca un menor daño, tanto a Ud. como a los demás”. www.viu.es 36 Habilidades básicas en la relación terapéutica: Counselling 6ETCS Puesto que los tres componentes esenciales de toda reacción emocional son: pensamientos, reacciones fisiológicas y comportamientos será necesario intervenir en cada uno de ellos teniendo en cuenta sus relaciones interactivas. Finalmente, resulta muy útil la instrospección crítica, serena y no corporativa acerca de qué parte de responsabilidad tenemos los profesionales en el desencadenamiento, mantenimiento o refuerzo de este tipo de comportamiento hostil. 5.4. Miedo El miedo es, a pesar de ser uno de los sentimientos que más angustia, una de emociones más útiles para la supervivencia. El miedo permite detectar y evitar amenazas. El problema aparece cuando este miedo comienza a ser desadaptativo. Es decir, cuando es desproporcionado, demasiado frecuente o no asociado a un estímulo concreto. En este caso, bloquea a la persona y no permite actuar ni decidir en consonancia a los propios deseos o valores. En el ámbito clínico, proporcionar un entorno adecuado para que el paciente pueda expresar los miedos es imprescindible. Que la persona sea capaz de poner nombre a lo que está sintiendo y a qué es debido, y reconocer qué recursos pueden ayudarle a hacerle frente. Intervenciones para el manejo del miedo Acoger facilitando un ambiente cálido en el que sea fácil y posible hablar de los distintos miedos sin temor a sentirse avergonzado y/o agredido. Una buena acogida garantiza por sí misma la reducción de muchos de los miedos anticipatorios. Anticipar al paciente/familiar, en el contexto de la elaboración de la historia clínica, por generalización, la posible existencia de temores. Explorar específicamente lo que le asusta, lo que le preocupa, tanto al paciente como a la familia, ponerles nombre a los temores y ayudar a priorizarlos. Suele ser útil preguntar por separado qué miedos supone que tiene la otra parte (paciente / familiar). Explorar e identificar las fuentes de sus temores, facilitando la distinción, mediante reestructuración cognitiva, de si los miedos son reales o imaginarios, racionales o irracionales. Detectar en su biografía estrategias previas de afrontamiento del propio paciente ante situaciones análogas. Motivar el afrontamiento de los temores identificados, por parte del enfermo y familia, con distintas estrategias: información objetiva y realista, facilitación de desahogo emocional, reforzamiento de las respuestas adaptativas, detención de pensamiento, reestructuración cognitiva, autoinstrucciones positivas, potenciación de la sensación de control, etc. www.viu.es Máster Universitario en Terapias Psicológicas de Tercera Generación Módulo 1. Evolución de la Terapia y Habilidades de Intervención en el Ámbito Clínico 37 Dar garantía de soporte desde las claves de disponibilidad, accesibilidad y confidencialidad, tanto para petición de información como para explicitación de los miedos. Proponer una profundización posterior de los temas tratados Compartir la información no confidencial con el resto del equipo, para establecer intervenciones conjuntas. A veces los miedos no son expresados a algún profesional por vergüenza o respeto y sí a otro miembro del equipo. 5.5. Culpa La culpa es la valoración cognitiva y afectiva de determinados comportamientos como transgresores de una escala de valores morales concreta. Para que se active la culpa se necesita una transgresión moral, bien sea real o imaginaria. Aunque en determinadas circunstancias es inevitable la aparición de estos sentimientos asociados a la culpa, podríamos hablar de culpa adaptativa cuando no se hacen juicios globales de “todo o nada” sobre la persona, cuando predomina el elemento cognitivo frente al emocional, cuando está relacionado con hacerle daño a otras personas, cuando mantiene el deseo de solucionar las cosas y facilita la empatía. Ante personas con sentimiento de culpa, el profesional sanitario necesita validar y confrontar la culpa desadaptativa, acompañando y fomentando la culpa adaptativa, desde criterios de responsabilidad. Facilitar la reconciliación, tanto interna como relacional y amortiguar los estados emocionales que acompañan a esta experiencia. Intervenciones recomendadas para el manejo de la culpa Conviene estar atentos a ciertos indicadores de sospecha de la presencia de aquella culpa que genera malestar. Veamos algunos de ellos: La persona se ve constantemente impulsada a justificar su conducta o sus sentimientos. Se pone a la defensiva y en actitud combativa, si alguien cuestiona su proceder. Le resulta difícil y penoso recordar o examinar ciertos hechos o ciertas acciones. Facilitar el manejo de los estados emocionales asociados. Cuestionar acerca de qué normas están juzgando la conducta. ¿Son normas propias o ajenas? ¿Está uno sintiéndose culpable por normas que uno de hecho no acepta? Hacer conscientes los verdaderos motivos o causas del sentimiento de culpa, analizando –por ejemplo- el contexto personal, los sentimientos y las necesidades que condujeron a una determinada conducta o proceder. Balance realista. Tomar conciencia de la importancia de eliminar la autocrítica negativa no justificada, desde sus diversas formas de aparición. Por ejemplo, las comparaciones con los demás, las autodescalificaciones, sobregeneralizaciones, etc. Utilizar la www.viu.es 38 Habilidades básicas en la relación terapéutica: Counselling 6ETCS reestructuración cognitiva, sustituyendo los pensamientos negativos, exagerados e irracionales por otros más racionales y ajustados a la realidad. Limitarse a los hechos y reconocer el problema que –en su caso- se quiera corregir. Explorar conjuntamente los posibles beneficios secundarios de experimentar la culpa: generar pasividad, justificar, ocultar resentimientos, etc. Valorar si el sentimiento de culpa ha sustituido a la rabia, la impotencia, el sufrimiento o la tristeza, porque es más tolerable culturalmente para la persona. Por ejemplo, hay cuidadoras que toleran mejor la culpa que la rabia. Detectar los mandatos de género subliminales sobre lo que significa ser una buena cuidadora. No huir de la propia responsabilidad cuando ésta exista. Pensar qué acciones podría realizar para reparar la culpa o para minimizar el daño causado, canalizando adecuadamente la energía hacia acciones reparadoras, tanto directas como indirectas, de forma real como simbólica, si fueran necesarias. A veces es útil la técnica del psicodrama o de la silla vacía, con o sin visualización, para pedir o experimentar el perdón. Plantear el derecho a disfrutar, al placer, aunque en la vida existan ahora situaciones difíciles o especialmente dolorosas. Existen más alternativas que la frustración o la culpa. Para los practicantes de alguna confesión religiosa, ante la experiencia de culpa puede ser de utilidad la práctica de algunos ritos relacionados con sus creencias. En definitiva, invitar a la autoobservación (una especie de examen realista de la presencia de ciertos comportamientos, con qué frecuencia y condiciones, etc.), posteriormente a la autoevaluación (comparando lo que ha sido con lo que hubiera debido ser, echando mano de los valores e intereses, clarificando aquí lo que es emocional y subjetivo, de lo que es más racional y objetivo…), para finalmente, acabar con el autorrefuerzo, buscando la reparación del daño hacia fuera, cambiando el rumbo cuando sea necesario, valorando a fondo las dimensiones positivas, según la evaluación anterior. www.viu.es Máster Universitario en Terapias Psicológicas de Tercera Generación Módulo 1. Evolución de la Terapia y Habilidades de Intervención en el Ámbito Clínico 39 Tema 6 Habilidades de autocontrol A los profesionales asistenciales, que trabajan con el sufrimiento ajeno de forma constante, su labor cotidiana puede suponerles un alto impacto emocional. De hecho, en los últimos años está cobrando importancia lo que se conoce como fatiga de la compasión. Joinson (1992) utilizó este término para referirse a las dificultades que presentaban algunas profesionales de la enfermería como consecuencia de atender a pacientes con enfermedades graves. También definido como “el coste de cuidar” o como “estrés traumático secundario”, se considera que para que se produzca es necesario tanto la exposición o contacto repetido con personas que sufren, como el sentimiento de empatía del profesional hacia ellas. Diferentes autores han descrito los síntomas de la fatiga compasiva. Gentry y colaboradores (2002) hablan de un aumento del nivel de activación (arousal), pensamientos e imágenes intrusivas relacionadas con experiencias críticas de otros, dificultad para separar el trabajo de la vida personal, baja tolerancia a la frustración, episodios de ira o rabia, conductas de evitación de determinadas personas o situaciones en el trabajo, depresión, conductas de autocuidado www.viu.es 40 Habilidades básicas en la relación terapéutica: Counselling 6ETCS inefectivas o autodestructivas, hipervigilancia, disminución de la sensación de competencia y satisfacción en el trabajo, desesperanza y cierto aislamiento fuera del trabajo. El burnout es un fenómeno relacionado pero diferente a la fatiga de la compasión. Maslach lo definió (1982) como un estado de sobreactivación sostenido, experimentado ante distintas situaciones, evaluadas por la persona como amenazantes y que ocurren bajo condiciones de insuficientes recursos. En la literatura se emplea el término burnout en relación con estresores ambientales y el de fatiga de la compasión en relación con la interacción de ayuda. En ocasiones se identifica la fatiga de la compasión como un tipo específico de burnout. Los síntomas de la fatiga de la compasión se han descrito en profesionales que trabajan en diferentes ámbitos, tales como los cuidados paliativos, la oncología, la salud mental, servicios sociales, consejo genético, urgencias médicas, unidades de cuidados intensivos, etc. Recientemente, una revisión de la literatura (Beck, 2011) encuentra hasta siete trabajos distintos en los que se valora a enfermeras de diferentes servicios (atención a víctimas de agresión sexual, urgencias, oncología, pediatría, unidades de cuidados intensivos) encontrando porcentajes de entre el 25 y el 38% de las profesionales con niveles elevados de fatiga de la compasión. Además, tal como se ha puesto de relieve a lo largo de esta asignatura, el uso habilidoso y fundamentado de la comunicación que requiere la labor clínica puede verse dificultado por las emociones que se generan en la interacción con pacientes y familiares. Por todo ello, parece importante la utilización de estrategias que, de igual modo que proponemos para el paciente y su familia, ayuden al profesional a utilizar las emociones de forma adaptativa, disminuyendo su sufrimiento y facilitando la labor asistencial. Como ya hemos señalado, las emociones poseen un valor adaptativo. Son respuestas a situaciones evaluadas como relevantes. Por ejemplo, la tristeza es una respuesta habitual ante la pérdida, la ansiedad aparece ante la amenaza, la ira ante la sensación de ser atacado, la culpa ante la disonancia. Nos ofrecen información en relación con el entorno y con nosotros mismos. Señalan qué aspectos son importantes para nosotros, ante cuáles debemos movilizar recursos porque entendemos nos suponen una amenaza… A pesar de ello, habitualmente las emociones son procesos rápidos, que de forma automática (en el sentido de que no necesariamente tenemos que darnos cuenta de su significado para que aparezcan) suelen manifestarse al menos en tres niveles: fisiológico, cognitivo y motor. Para que cumplan con su función adaptativa tenemos que atender al significado que tienen para nosotros. En otra parte de este material recurríamos al símil con el dolor para entender el papel adaptativo de las emociones. Retomando este ejemplo, el dolor nos avisa de que algo en nuestro organismo no va bien, pongamos por caso, la existencia de una infección. Para que el dolor cumpla o desempeñe su papel de forma correcta la persona que tiene el dolor debería acudir al médico para que detecte la fuente (la infección) y proporcione el tratamiento adecuado. En el caso de las emociones, para que cumplan con su función adaptativa debemos atender a qué está pasando, qué provoca la emoción, qué aspecto concreto preocupa o genera el malestar y a partir de ahí ver qué se puede hacer al respecto. La autoconciencia es por tanto una clave para la autorregulación, aprender a “escucharse” para poder actuar. La capacidad ejecutiva de regular nuestros pensamientos, emociones y conductas, es consecuencia de la posibilidad de poder observar y ser conscientes de nuestro funcionamiento psicológico. Parte importante de la autorregulación es hacer visible el significado de las emociones prestándoles www.viu.es Máster Universitario en Terapias Psicológicas de Tercera Generación Módulo 1. Evolución de la Terapia y Habilidades de Intervención en el Ámbito Clínico 41 atención. Aprender a entender para luego regular. Utilizar las emociones como una ayuda a la hora de actuar en base a la información que nos proporciona. Sólo partiendo de esta información podemos actuar no en reacción a las emociones si no en función de nuestras metas, valores y objetivos. El dolor y el sufrimiento de los otros afectan al profesional. Sólo aceptarlo le ayudará a descubrir cómo. Aceptar el impacto y permitirlo libera de la tensión del intento de control. Ayuda a liberarse de la emoción asociada a la emoción. Por ejemplo, un profesional puede sentirse triste al ver las repercusiones de la enfermedad que padece un paciente concreto. En ocasiones esa tristeza va acompañada de la rabia que le supone al profesional “seguir poniéndose triste por los pacientes después de 20 años de experiencia laboral”. Si el profesional asume esa tristeza disminuirá la emoción asociada (en nuestro ejemplo la rabia asociada a la tristeza). Aceptar el impacto y permitirlo nos permite dejar de intentar controlar la emoción y centrarnos en la situación y en nuestra propia conducta. Podríamos decir por tanto, que el esquema de la autorregulación sería: Identificar las propias emociones. Aceptarlas. Canalizar en función de objetivos. En este sentido puede ser de extrema utilidad la práctica de Mindfulness, aspecto que nos limitamos a señalar porque será ampliamente abordado en este máster. Otra cuestión importante relacionada con la autorregulación es prestar atención al diálogo interno, a las autoinstrucciones que se generan de forma automática ante determinadas situaciones. El “cómo nos hablamos” a nosotros mismos tiene que ver tanto con las emociones como con hábitos de funcionamiento personal. En este sentido sería deseable la utilización del diálogo interno positivo que puede llegar a automatizarse. Diálogo interno que evite la autoexigencia excesiva, que no limite el autorefuerzo, que sea más comprensivo y disminuya la culpa. La definición previamente descrita de sufrimiento como la balanza entre amenazas y recursos puede hacernos pensar en la importancia del autocuidado en el bienestar del profesional. El compromiso con el autocuidado no se limita al ámbito laboral o, dicho de otra manera, para el bienestar del profesional es tan importante lo que hace dentro del ámbito de su trabajo como fuera de él. A continuación listamos una serie de cuestiones que pueden ayudar al profesional a aumentar su resistencia, sus recursos frente a “las amenazas” que encierra la labor asistencial: La comida puede ser un importante protector frente al estrés y el malestar, tanto porque incluya una dieta saludable y equilibrada como porque se convierta en momentos de descanso y ruptura de la rutina, así como en momentos de relación social y/o familiar. Los beneficios del ejercicio físico para la salud entendida en sentido amplio han sido descritos con frecuencia: reduce la tensión y el dolor muscular; regula el apetito y mejora la digestión; reduce la presión sanguínea; fortalece el sistema inmunitario; revitaliza proporcionando una sensación de energía y plenitud para www.viu.es 42 Habilidades básicas en la relación terapéutica: Counselling 6ETCS hacer frente a un estilo de vida estresante; mejora el sueño; estimula la producción de endorfinas, intensificando las sensaciones de bienestar y felicidad; aumenta la cantidad de oxígeno que absorben los pulmones mejorando la agudeza mental y contribuye a mejorar el concepto y la imagen de uno mismo. Escoger la modalidad más adecuada para cada persona supone tener en cuenta, entre otras cosas, su forma física, su rutina y estilo de vida, así como sus preferencia personales. Puede ser de utilidad la práctica habitual de diferentes técnicas de relajación. Igual que sucede con la práctica de ejercicio físico puede ayudar a su mantenimiento en el tiempo buscarle un sitio en la rutina diaria, practicar con regularidad, hacer frente a los obstáculos internos y externos, compartir con personas que la practiquen e introducir la práctica asociada a actividades cotidianas. El descanso también merece ser tenido en consideración: dormir lo suficiente y utilizar los fines de semana o días libres como tiempo de ocio y descanso, desconectando de las cuestiones laborales. La organización del tiempo no es una cuestión menor. El establecimiento de horarios y la utilización de agenda pueden ayudarnos a evitar sobrecargas, del mismo modo que la selección de las tareas y el establecimiento de prioridades. Decidir abordar aquellas tareas más complejas en el momento que consideremos más adecuado puede facilitar su abordaje. Aceptar límites desde una actitud positiva implica ser realista en nuestras metas y objetivos. Asumir que no podremos hacerlo todo y tampoco a la perfección elimina el desgaste asociado a intentar de forma reiterada aspectos inalcanzables. El apoyo social es un elemento que puede contribuir al afrontamiento óptimo de circunstancias muy diversas, ya sea en su vertiente informativa, instrumental o emocional. Su búsqueda activa puede ser de gran utilidad para favorecer la autorregulación del profesional. A modo de resumen, en este apartado hemos pretendido resaltar que para fomentar el bienestar del profesional de manera que pueda realizar su actividad asistencial de forma más efectiva y con el menor coste emocional asociado, la autorregulación (entendida como la identificación, aceptación y canalización de las emociones en función de objetivos) puede complementarse con otros elementos de cuidado en principio no relacionados con el ámbito profesional. www.viu.es Máster Universitario en Terapias Psicológicas de Tercera Generación Módulo 1. Evolución de la Terapia y Habilidades de Intervención en el Ámbito Clínico 43 Tema 7 Trabajo en equipo. Burnout en el ámbito sanitario El hecho de trabajar con otras personas no necesariamente implica formar un equipo o trabajar en equipo. Entendemos por equipo a un conjunto de personas que trabajan juntas, cuyas habilidades y experiencias son complementarias y que además, están comprometidas con una meta en común y en una serie de objetivos específicos en cuanto a resultados. En el ámbito de la salud, entendiendo ésta de forma congruente con la definición de la Organización Mundial de la Salud, como el bienestar bio-psico-social, parece necesario plantearnos el trabajo en equipo como un requisito necesario para atender a nuestros pacientes de forma integral. Con toda probabilidad esto es aplicable también a otros ámbitos asistenciales tales como los servicios sociales o educativos. Diferentes autores definen el equipo como un grupo de colaboración que mantiene contacto regular y que realiza una acción coordinada para alcanzar metas comunes. En este sentido, el contacto regular no es un aspecto menor. Para que la acción del equipo sea coordinada es un www.viu.es 44 Habilidades básicas en la relación terapéutica: Counselling 6ETCS requisito el compartir espacios y disponer de tiempos dedicados a esta coordinación. Trabajar conjuntamente no es únicamente trabajar juntos. Los integrantes del grupo se reúnen en torno a ciertos intereses y valores comunes, de modo que cada uno de ellos también ve satisfecho en el conjunto una serie de necesidades emocionales: Autonomía: sensación de tener capacidad de elegir lo que se quiere hacer y cómo hacerlo. Competencia: capacidad de sentirse útil en el trabajo. Afinidad: sensación de cercanía y proximidad a otros. Autoestima: buen concepto de uno mismo. A pesar de las dificultades que entraña, el trabajo en equipo ayuda a conseguir objetivos que no pueden lograrse de forma individual. De entre las ventajas que supone podemos enumerar el aumento de la productividad, la mejora de la comunicación, el hecho de que posibilita la realización de trabajos que no se pueden lograr individualmente, el mejor aprovechamiento de los recursos disponibles, el aumento de la creatividad y eficiencia, así como el que permite generar decisiones de alta calidad. Sin embargo, a pesar de las ventajas del trabajo en equipo, éste entraña una serie de dificultades (Cabodevilla, 2003). En ocasiones las necesidades individuales no coinciden con las del grupo en su conjunto. También es posible que se establezcan relaciones sociales dentro del equipo que dificulte el funcionamiento del mismo como tal. El hecho de que los objetivos estén confusos o que haya roles sin resolver puede ser un inconveniente, de igual manera que el que se hayan producido errores en la toma de decisiones o se hayan utilizados procedimientos inadecuados. Tanto los fallos en el liderazgo como los problemas de comunicación en el equipo pueden tener consecuencias negativas, así como los problemas interpersonales o ambientales. Para evitar estas dificultades inherentes al trabajo en equipo estaría bien tener en cuenta una serie de requisitos: Definir claramente el papel de cada miembro. Esto puede ayudar a evitar solapamientos entre los roles de distintos integrantes (con las posibles dificultades de relación y repercusión en objetivos que puede conllevar) o a que se queden roles sin cubrir y se dificulte la tarea final del grupo. Recordar constantemente los objetivos del equipo. En este sentido el que los objetivos sean consensuados y que se revisen de forma periódica puede ayudar a que sean compartidos permanentemente entre los miembros del equipo. Fomentar la comunicación entre los miembros. La comunicación se puede adquirir y mejorar mediante el aprendizaje por lo que puede ser de utilidad el trabajarla de forma específica en el equipo, de manera que aumentemos la eficacia del mismo para conseguir objetivos y disminuyamos el malestar de sus integrantes. Para el trabajo en equipo también es un requisito, además del cumplimiento de los principios éticos fundamentales abordados en otro apartado (autonomía, beneficencia, justicia y no www.viu.es Máster Universitario en Terapias Psicológicas de Tercera Generación Módulo 1. Evolución de la Terapia y Habilidades de Intervención en el Ámbito Clínico 45 maleficencia), desarrollar una serie de actitudes, conocimientos y habilidades. En este sentido, parecen deseables actitudes como la escucha activa, la empatía, el apoyo sincero, la identificación con el grupo, el interés por los demás y el estar convencido de las ventajas del trabajo en equipo. En cuanto a los conocimientos, además de los propios de la profesión de cada integrante del grupo, el ámbito de trabajo y la problemática a atender pueden ayudar los relacionados con comunicación, solución de problemas y toma de decisiones. Las habilidades más destacables estarían en relación con el compromiso con los objetivos, el afrontamiento de conflictos, la valoración explícita de las diferencias individuales, la demostración de interés por los demás, el proporcionar feed-back al resto del equipo, la celebración de los logros y el aprendizaje de las dificultades. Para maximizar la eficacia del equipo el papel de su líder es fundamental. Existe consenso respecto a que un buen líder debe saber motivar y animar a los integrantes del equipo, debe participar en la toma de decisiones y fomentar la participación, contribuir a la evolución y al cambio del grupo, persuadir frente a imponer o exigir, apoyar la creatividad y toma la iniciativa ante los conflictos y las decisiones. No obstante a la importancia del papel del líder, todos los integrantes del equipo tienen un papel decisivo, sobre todo en aquellos aspectos relacionados con la comunicación. Igual que en el caso de la comunicación con pacientes y familiares, la escucha activa es primordial para la comunicación entre los compañeros de equipo. También es deseable no interrumpir ni monopolizar la discusión, evitar ironías y prepotencia, la utilización de “mensajes yo” y sugerencias, así como centrar la conversación en los hechos. Por último, la asunción de responsabilidades por parte de cada una de las personas que componen el equipo y la utilización de estrategias de solución de problemas favorecerá la dinámica de trabajo, aumentando las probabilidades de consecución de los objetivos comunes y de la satisfacción de sus miembros. www.viu.es 46 Habilidades básicas en la relación terapéutica: Counselling 6ETCS www.viu.es Máster Universitario en Terapias Psicológicas de Tercera Generación Módulo 1. Evolución de la Terapia y Habilidades de Intervención en el Ámbito Clínico 47 Tema 8 Cuidando de la familia. Adaptación de los familiares a la muerte y el duelo El duelo es el proceso psicológico que se produce a partir de una pérdida significativa. Es una experiencia humana universal, única y dolorosa. La experiencia emocional de enfrentarse a la pérdida la llamamos elaboración del duelo y conduce a la necesidad de adaptación a una nueva situación. El sentimiento habitualmente asociado es la tristeza. Es importante reseñar, que la pena no es patológica en si misma. El duelo, aunque imprime un gran sufrimiento para la mayoría de las personas que lo sufren no es una patología, aunque en ocasiones (aproximadamente para un 15% según diferentes autores) puede complicarse y suponer alteraciones graves. Cuando hablamos de duelo estamos hablando de un proceso que para algunos autores (Parkes, 1970) supone la experimentación de una serie de fases: Desconcierto y embotamiento. www.viu.es 48 Habilidades básicas en la relación terapéutica: Counselling 6ETCS Anhelo y búsqueda de la pérdida. Desorganización/desesperación. Reorganización/recuperación. Como señala Worden (1991) el duelo es un proceso que implica a la persona de manera activa, de manera que son necesarias para su resolución una serie de tareas: Aceptar la realidad de la pérdida. Trabajar las emociones y el dolor. Adaptarse al medio con la ausencia. Ecolocar emocionalmente al ser querido. 8.1. Factores de riesgo y factores de protección La experiencia advierte de la existencia de factores vinculados a resultados pobres en la resolución adecuada del duelo. Los factores de riesgo en el proceso de duelo aumentan el peligro de enfermedad incidiendo sobre el impacto en la salud (factor de vulnerabilidad) o en la velocidad de recuperación (factor de recuperación). Algunos factores que dificultan la resolución del duelo son: Relacionados con las características del doliente: edad muy joven o muy anciana, estilos pasivos de afrontamiento, enfermedad física o psíquica anterior, presencia de culpa importante. Relacionados con el fallecido: edad muy joven, participación en el cuidado, intensidad del apego y relación ambivalente o dependiente. Relacionados con la causa del fallecimiento: muerte repentina, enfermedad muy larga o muy corta, muerte incierta (guerras…) y sensación de que la persona ha fallecido sufriendo de forma intensa (por ejemplo, síntomas sin controlar). Síntomas relacionales: falta de apoyo familiar-social, bajo nivel de comunicación, poca posibilidad de expresar la pena o pena inaceptable socialmente (por ejemplo en duelos no autorizados). De la misma manera, algunos factores protegen al doliente facilitando la resolución del duelo: Sensación de autoeficacia, competencia y utilidad. Autocuidado. Flexibilidad mental. Apoyo social. www.viu.es Máster Universitario en Terapias Psicológicas de Tercera Generación Módulo 1. Evolución de la Terapia y Habilidades de Intervención en el Ámbito Clínico 49 8.2. ¿Cómo sabemos que el duelo se ha complicado? ¿Cuándo finaliza el duelo normal? No existe un tiempo concreto para la resolución del duelo, aunque diferentes autores (Soler y Barreto, 2007) hablan de un periodo de uno o dos años. En cualquier caso, lo que parece caracterizar la resolución es la posibilidad de mirar la pérdida con serenidad y de vivir otras experiencias diferentes al dolor. Nos alertan de la posible presencia de duelo complicado el hecho de que el doliente no exprese la pena en absoluto, que en un largo periodo de tiempo la pena se exprese continuamente y con la misma intensidad, así como la incapacidad del doliente de desvincularse del fallecido por la culpa, reproches… y de retomar su vida sin la persona perdida. El duelo complicado puede presentarse como determinadas psicopatologías (ejemplo depresión mayor, trastorno por estrés postraumático…). Conviene recordar que según el DSM-IV-TR no podemos hablar de psicopatología (por ejemplo de episodio depresivo), aunque el paciente cumpla criterios de la misma si no han pasado al menos 2 meses desde la pérdida. 8.3. Intervención en duelo Existe consenso en la literatura en relación con que en la intervención en el duelo cobra especial importancia las tareas preventivas, así como la intervención únicamente en el caso de duelo complicado. Recogiendo lo sintetizado por Barreto y Soler (2007): a. Intervención preventiva. Aunque tengan como finalidad principal evitar la aparición de complicaciones, pueden formar parte de la atención especializada. Pretenden la promoción de salud, la prevención de problemas futuros y la provisión de apoyo psicosocial. Informar sobre el duelo, sus manifestaciones y su duración. Abordar las circunstancias de la muerte. Hablar de la historia de la relación perdida y revisarla tanto en sus aspectos positivos como en los negativos. Favorecer todo aquello que aumente la realidad de la pérdida. Reforzar los elementos adaptativos existentes. Normalizar la expresión de emociones positivas y desculpabilizar por experimentarlas. Identificar las necesidades, dificultades, preocupaciones y emociones. Brindar “ayuda práctica” y potenciar que su entorno más próximo también lo haga. Estimular el enfrentamiento de la nueva realidad que resulta de la perdida y promover el desarrollo de las tareas prácticas necesarias. www.viu.es 50 Habilidades básicas en la relación terapéutica: Counselling 6ETCS Potenciar el manejo de los estresores de vida concurrentes. Identificar y potenciar las estrategias de afrontamiento utilizadas por el doliente, así como otros recursos disponibles y mostrar que “pueden hacer algo” por mejorar su situación. Incrementar la respuesta de apoyo del entorno social. Favorecer la toma de decisiones. Mantener la salud y potenciar el autocuidado. b. Intervención terapéutica especializada. Tienen un mayor grado de especialización y, por tanto, exige la intervención de profesionales especializados en salud mental. Realizar una evaluación precisa de las conductas problema (cognitivas, motoras y fisiológicas) y de su mantenimiento, con el fin de determinar el tratamiento más adecuado, dentro de un marco relacional bien establecido y teniendo en cuenta las diferencias individuales y culturales. Potenciar la aceptación de la realidad de la pérdida. Ayudar en la reconstrucción de la representación del yo, de los otros mundos y del mundo tras el cambio producido por la muerte del ser querido. Favorecer el establecimiento de una relación con el fallecido que resulte adecuada en la situación actual (continuidad de la relación). Aumentar y reforzar las conductas adecuadas existentes, reducir las desadaptativas e instaurar los comportamientos necesarios para alcanzar el bienestar emocional. Reducir las rumiaciones en general y los pensamientos e imágenes intrusivos acerca del fallecido o las circunstancias de la muerte. Reestructurar los pensamientos distorsionados causantes de las emociones excesivas en intensidad y/o duración. Favorecer el revivir el trauma en caso de muertes particularmente “traumáticas” y, posteriormente, trabajar los aspectos específicos de la pérdida. Restablecer de forma adecuada las relaciones alteradas. Reservar la prescripción de tranquilizantes o antidepresivos para las ocasiones en que resulten necesarios. Monitorizar cuidadosamente la medicación en el período posterior a la pérdida cuando hay niveles altos de vulnerabilidad psiquiátrica previa e incorporar un tratamiento psicológico centrado en la resolución del duelo. www.viu.es Máster Universitario en Terapias Psicológicas de Tercera Generación Módulo 1. Evolución de la Terapia y Habilidades de Intervención en el Ámbito Clínico 51 c. Intervención de mantenimiento. Se pretende proporcionar la máxima calidad de vida para aquellos dolientes en los que no resulta posible la recuperación completa. Estos objetivos los pueden desarrollar distintos profesionales incluidos los especialistas de salud mental. Aumentar la calidad de vida (por ejemplo, apoyo emocional). Disminuir la discapacidad mediante la rehabilitación. Ayudar al doliente a vivir lo mejor posible con cualquier trastorno crónico residual y disminuir la morbilidad (por ejemplo, potenciando la adherencia al tratamiento). www.viu.es 52 Habilidades básicas en la relación terapéutica: Counselling 6ETCS www.viu.es Máster Universitario en Terapias Psicológicas de Tercera Generación Módulo 1. Evolución de la Terapia y Habilidades de Intervención en el Ámbito Clínico 53 Tema 9 Comunicación, bioética y toma de decisiones clínicas La comunicación del personal sanitario con los pacientes ha cambiado de forma muy significativa en las últimas décadas. Hace más de un siglo, cuando no se disponía de alta tecnología para establecer diagnósticos rápidos y certeros, la confianza en el profesional asistencial era de suma importancia. Tanto los médicos como el personal de enfermería conocían perfectamente la historia clínica y familiar del enfermo y la totalidad de la relación terapéutica se realizaba en el domicilio del paciente. En este tipo de relación el engaño benevolente era habitual, la íntima relación clínica, junto a una ética asistencial basada en el principio de beneficencia, daban lugar a decisiones unilaterales por parte del personal sanitario que hoy en día constituirían sin lugar a dudas una mala praxis. Por ejemplo, los médicos ante un recién nacido con una discapacidad grave, podían informar de un nacimiento sin vida con el fin de preservar a los padres de tomar una decisión tan difícil, o retirar antibióticos a una persona con edad avanzada con neumonía actuando siempre desde la postura del buen consejero o amigo. Cualquier discusión sobre la moralidad de la conducta asistencial se llevaba únicamente dentro de la profesión médica. www.viu.es 54 Habilidades básicas en la relación terapéutica: Counselling 6ETCS Sin embargo, posteriormente se produjeron determinados cambios que hicieron que las personas con enfermedad comenzasen a cuestionarse la sabiduría, confianza ilimitada y total obediencia al personal sanitario. A medida que la población se multiplicó en las áreas metropolitanas, la figura del médico que acudía a cada domicilio era impensable y era mucho más eficiente que permaneciera inmóvil y fueran los pacientes quienes acudieran los servicios asistenciales. Además, ya no era posible llevar los novedosos equipos diagnósticos de imagen a los domicilios. Del mismo modo, un mayor conocimiento de las diferentes patologías condujo de forma inevitable a una especialización dentro del ámbito sanitario y por tanto a un estilo de relación con el paciente menos personal. De esta manera, aunque los cambios supusieron magnificas mejoras en el tratamiento de las enfermedades y en la esperanza de vida, produjeron un innegable impacto en la relación terapéutica. La práctica asistencial se convirtió en menos personal y se produjo un aumento importante de demandas y juicios por mala praxis. Estas demandas contribuyeron al origen de una práctica clínica basada en la obtención del consentimiento del paciente en cada uno de los procedimientos que se realizaban, más impulsados por el deseo de evitar o defenderse de las posibles demandas judiciales que por la responsabilidad moral de respetar la autonomía del paciente. Como consecuencia, comienzan diferentes manifestaciones y publicaciones relacionadas con el derecho de autonomía del paciente y su necesaria implicación en la toma de decisiones (veáse como ejemplo los escritos de la Scholoendorff Society of New York Hospitals (1914) en relación con la importancia del consentimiento ante los actos quirúrgicos o el Proyecto de Ley de Derechos del Paciente de la Asociación Americana de Hospitales (2011). A partir de entonces, la creencia de que un paciente será capaz de tomar una decisión informada y consistente con su sentido de bienestar si se le da una información adecuada constituye la base en la relación terapéutica. Esta actuación prevalecerá incluso cuando las decisiones de un paciente entren en conflicto con la recomendación sanitaria. En este momento, las discusiones en el ámbito sanitario dejaron de estar relacionadas con si se debía o no discutir con un paciente sobre su salud y pasaron a estar relacionadas con el cómo hacerlo. Es evidente que no se trata de un proceso fácil y que supone un conflicto entre la autonomía y la salud, entre los valores del paciente y los valores del personal asistencial. Aún así parece claro que es necesario establecer una relación terapéutica deliberativa que conjugue la disminución del desequilibrio entre la persona enferma y el personal sanitario, y la facilitación de la comprensión de la información técnica e implicación en la toma de decisiones del paciente. El modelo que permite esa deliberación necesita de dos requisitos principalmente; a) no debe simplificar el principio de autonomía, evitando que la persona elija una opción terapéutica basada en la ignorancia y/o en la interferencia del personal sanitario y b) debe integrar la información técnica y los valores relevantes, para ofrecer recomendaciones de salud (Emanuel y Emanuel, 1992) La comunicación entre el sanitario y el paciente es técnicamente muy compleja y tiene un intenso significado social, psicológico y espiritual. Requiere de la puesta en práctica del sentido crítico y la prudencia, imprescindibles para la reflexión previa, a través de la deliberación como proceso www.viu.es Máster Universitario en Terapias Psicológicas de Tercera Generación Módulo 1. Evolución de la Terapia y Habilidades de Intervención en el Ámbito Clínico 55 dialógico y considerando en condiciones de simetría moral los valores de los pacientes. En el ámbito sanitario, en toda comunicación, hasta la más sencilla, se incluyen valores. Sin la consideración de los mismos, la comunicación entre sanitario y paciente nunca podrá ser de calidad. Además, se trata de valores especiales, que tienen que ver con el malestar y el bienestar, con la salud y la enfermedad, con la vida y la muerte. Estudios previos (Weeks y colaboradores, 1998; Mackillop y colaboradores, 1988) han demostrado una habitual discordancia entre lo que ha dicho el personal sanitario y lo que ha escuchado el paciente. La importancia de un modelo de relación eficiente (no solamente eficaz) radica en la minimización de determinados factores relacionados con las personas implicadas (sanitarios y enfermos) que intensifican esta discordancia en la información. Por un lado, los profesionales asistenciales presentan cierta reticencia a revelar determinadas informaciones por la baja confianza en la capacidad de discutirlo, por tiempo insuficiente, por el miedo a la destrucción de la esperanza del enfermo y familia, por el miedo a la angustia emocional que provoca, por el miedo a enfrentarse a las emociones propias, por el burnout, por creencias culturales y/o por subestimación de la capacidad de comprensión del paciente. Por otro lado, en el paciente siempre ha habido diferentes actitudes en cuanto al deseo de conocer información clínica: por mecanismos de afrontamiento centrados en la negación, miedo a perder la esperanza, por aspectos culturales o por la dificultad para entender términos técnicos. Podríamos decir, de forma general, que la toma de decisiones más adecuada es aquella que se realiza respetando el principio de autonomía del paciente. Sin embargo, es precisamente este respeto a la autonomía de las personas, y no tanto el proceso de toma de decisiones en sí mismo, el que entraña más dificultades. Todo proceso de toma de decisiones lleva consigo aspectos inevitables y otros evitables. Entre los inevitables, niveles elevados de incertidumbre, amenaza a la supervivencia, calidad de vida y calidad de muerte, conocimientos del sanitario a priori y con el margen de error insoslayable, la evolución del proceso y que el paciente, en este caso amenazado de muerte, intente recabar toda la información que le permita elegir la opción más adecuada para él. Por tanto, la aproximación del sanitario al paciente debe centrarse en aquellos otros aspectos evitables, es decir, a aquellos que se refieren al nexo de unión entre lo que el sanitario conoce y lo que paciente quiere conocer. Es este modo de “compartir” el que permite una adecuada toma de decisiones basado en los principios de la bioética y llevado a cabo a través del counselling, pero es también este nexo de unión el que, manejado inadecuadamente, puede dar lugar a tomas de decisiones no beneficentes, no justas y no autónomas que se alejan de la excelencia en la práctica clínica y se acercan vertiginosamente a los llamados mínimos exigibles. Sólo podremos llegar a estas decisiones adecuadas cuando el objeto de la relación es ayudar al paciente a determinar y elegir entre los valores relacionados con su salud, incluidos en las posibles opciones, cuando nuestra obligación no vaya más allá de la persuasión moral y se entienda la autonomía del paciente como un autodesarrollo moral, siendo, por tanto, un planteamiento dinámico que huye de la existencia de un criterio objetivo para determinar qué es lo mejor y qué es lo más conveniente y que permite contestar, sin dejar de lado la actitud de ayuda y de empatía, a la pregunta: “Yo no soy médico ¿Ud. Que haría en mi lugar?”. www.viu.es 56 Habilidades básicas en la relación terapéutica: Counselling 6ETCS Las decisiones en la práctica clínica no se pueden explicar exclusivamente por “motivos racionales”, éstas están fuertemente influenciadas por aspectos emocionales. Y de sobra es conocido y demostrado que las emociones intensas pueden mermar la capacidad de una persona a la hora de tomar decisiones racionales, aún cuando el individuo sea consciente de la necesidad de tomarlas de forma cuidadosa. En este sentido, resultan de especial relevancia los estudios neuropsicológicos y de neuroimagen recientes (Ursu y Carter, 2005; Bechara, Damasio y Damasio, 2000) que indican que, durante la elección, cuando una persona está anticipando posibles futuras consecuencias de las distintas opciones, en el cortex orbitofrontal y zonas relacionadas con la amígdala se produce una reactivación neuronal observable en la resonancia funcional. Por otra parte, en el plano funcional, tal como propone Bruera (2006), quizá el reto para conseguir decisiones adecuadas, en el ámbito clínico sea la capacidad por parte del equipo sanitario de distinguir entre no comprensión, negación y falta de capacidad. En todas estas valoraciones se debe considerar la idea de proceso cambiante, la obligación de reevaluar y el derecho a cambiar de opinión del paciente. Todas estas consideraciones dificultan el proceso de toma de decisiones. Pero, ¿por qué es tan difícil la toma de decisiones en personas en situación de alto sufrimiento? Por varias razones (Barbero y colaboradores, 2005): Porque hay en juego valores muy importantes en la decisión: la salud, la vida, la calidad de vida, el futuro, las consecuencias para terceros que son significativos, etc. Porque estos escenarios suelen estar muy mediatizados por los sentimientos, especialmente por los miedos, que son malos consejeros para la toma de decisiones. Porque no se tiene la costumbre ni el entrenamiento para tomar decisiones de tanta importancia, que afecten a la salud. Porque no es fácil discernir sobre cuestiones que son explicadas en unos términos de difícil comprensión y utilización por alguien que no conoce la materia. Porque se toman habitualmente en las propias instituciones sanitarias, que para nada son el escenario habitual del paciente. Este escenario puede condicionar mucho la propia decisión. Porque la costumbre ha venido siendo delegar la decisión, y en parte la responsabilidad, en los propios profesionales, que son “los que saben”. Porque para muchas personas, tomar una decisión distinta a la sugerida o aconsejada por el médico puede ser vivido como un desafío innecesario, de quien no se duda de su capacidad ni de su buena voluntad hacia él. A modo de conclusión, el proceso de toma de decisiones debe estar basado en un modelo deliberativo que permita de forma lo mas aséptica posible el planteamiento de las distintas opciones terapéuticas y que con ayuda del counselling el paciente pueda dilucidar con el equipo sanitario que es lo más adecuado para él en función de sus preferencias vitales, todo ello tras una www.viu.es Máster Universitario en Terapias Psicológicas de Tercera Generación Módulo 1. Evolución de la Terapia y Habilidades de Intervención en el Ámbito Clínico 57 evaluación adecuada, de la capacidad moral por supuesto, pero también de la “capacidad mental” para tomar decisiones acerca de su vida. www.viu.es 58 Habilidades básicas en la relación terapéutica: Counselling 6ETCS www.viu.es Máster Universitario en Terapias Psicológicas de Tercera Generación Módulo 1. Evolución de la Terapia y Habilidades de Intervención en el Ámbito Clínico 59 Glosario Adherencia terapéutica Es la respuesta positiva del paciente a la prescripción realizada por el facultativo. Se trata de una conducta compleja que consta de una combinación de aspectos propiamente comportamentales, unidos a otros relacionales y volitivos que conducen a la participación y comprensión del tratamiento por parte del paciente y del plan para su cumplimiento, de manera conjunta con el profesional de la salud, y la consiguiente respuesta modulada por una búsqueda activa y consciente de recursos para lograr el resultado esperado. Autoestima La autoestima es un conjunto de percepciones, pensamientos, evaluaciones, sentimientos y tendencias de comportamiento dirigidas hacia nosotros mismos, hacia nuestra manera de ser y de comportarnos, y hacia los rasgos de nuestro cuerpo y nuestro carácter. En resumen, es la percepción evaluativa de uno mismo. Autoinstrucciones Son mensajes o verbalizaciones cortas que nos podemos decir en cuanto detectemos que algo anómalo ocurre. Se trata de utilizar autoinstrucciones o automensajes racionales, positivos, lógicos y realistas. Estas verbalizaciones dirigidas a uno mismo (decirse algo a sí mismo) nos ayudarán a conseguir objetivos, dirigir, apoyar, frenar o mantener comportamientos que se estén llevando a cabo o que se deseen modificar o ejecutar. Deliberación La deliberación es un momento relevante en los procesos de toma de decisiones. Se trata de un proceso en el que se comparan y sopesan las diversas posibilidades de acción según sus ventajas o desventajas respectivas y dentro del objeto de atender a un fin preciso. Al contrario que el modelo paternalista de relación, el modelo deliberativo defiende más el escuchar que el hablar, entiende más que juzga, pregunta más que supone y persuade más que impone. DSM-IV-TR Es el Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, DSM) de la Asociación Americana de Psiquiatría. Contiene una clasificación de los trastornos mentales y proporciona descripciones claras de las categorías diagnósticas, con el fin de que los clínicos y los investigadores de las ciencias de la salud puedan diagnosticar, estudiar e intercambiar información y tratar los distintos trastornos mentales. Emociones Las emociones son el sentimiento que afecta a los propios pensamientos, estados psicológicos, estados biológicos y voluntad de acción. Los sentimientos básicos son enfado, tristeza, miedo, alegría y sorpresa. www.viu.es 60 Habilidades básicas en la relación terapéutica: Counselling 6ETCS Introspección La introspección o percepción interna tiene como fundamento la capacidad reflexiva que la mente posee de referirse o ser consciente de forma inmediata de sus propios estados. Cuando esta capacidad reflexiva se ejerce en la forma del recuerdo sobre los estados mentales pasados, tenemos la llamada "introspección retrospectiva"; pero la introspección puede ser un conocimiento de las vivencias pasadas y también de las presentes, de las que se dan conjuntamente y en el presente del propio acto introspectivo. Mindfulness El mindfulness es una técnica de meditación y puede entenderse como atención y conciencia plena, como presencia atenta y reflexiva a lo que sucede en el momento actual. Pretende que la persona se centre en el momento presente de un modo activo, procurando no interferir ni valorar lo que se siente o se percibe en cada momento. Como procedimiento terapéutico busca, ante todo, que los aspectos emocionales y cualesquiera otros procesos de carácter no verbal, sean aceptados y vividos en su propia condición, sin ser evitados o intentar controlarlos. Principios éticos La bioética es la rama de la ética que se dedica a proveer los principios para la correcta conducta humana respecto a la vida. Estos principios éticos son: autonomía, no maleficencia, beneficencia y justicia. La autonomía expresa la capacidad para darse normas o reglas a uno mismo sin influencia de presiones externas o internas. La no maleficencia promueve la abstención intencionada de realizar acciones que puedan causar daño o perjudicar a otros. El análisis de este principio va unido al de beneficencia, para que prevalezca el beneficio sobre el perjuicio. La justicia implica tratar a cada uno como corresponda, independientemente de su situación ideológica, social, cultural, económica, etc. Reestructuración cognitiva La reestructuración cognitiva es la estrategia general de las terapias cognitivo-conductuales, destinada a modificar el modo de interpretación y valoración subjetiva, mediante el diálogo socrático, la modelación y la práctica de hábitos cognitivos nuevos. La Terapia Racional-Emotiva Conductual y la Terapia Cognitiva son modelos de abordaje clínico, donde la reestructuración cognitiva figura de modo prominente. www.viu.es Máster Universitario en Terapias Psicológicas de Tercera Generación Módulo 1. Evolución de la Terapia y Habilidades de Intervención en el Ámbito Clínico 61 Enlaces de interés https://www.cop.es/infocop/pdf/1617.pdf Artículo de Ramón Bayés “Psicología y Cuidados Paliativos”. Explica la utilidad del counselling en el ámbito de la salud. http://www.cfnavarra.es/salud/anales/textos/vol24/suple2/suple5a.html Artículo de J.L Bimbela: El Counselling: una tecnología para el bienestar del profesional. http://www.fguv.org/opal/ficheros/documentos/counselling_Web.pdf Curso del OPAL (Universidad de Valencia) sobre Manejo de situaciones difíciles: counselling. Para la excelencia en la relación clínica. Actualmente se está realizando la 25ª edición. http://www.cop.es/focad/ Formación Continuada a Distancia del Colegio Oficial de Psicólogos. El curso Intervención psicológica en final de vida desarrolla ampliamente la utilidad y aplicación del counselling en situaciones de enfermedad. http://antae.net Instituto de Psicología Aplicada y Counselling. http://www.secpal.com/index.php Sociedad Española de Cuidados Paliativos. www.viu.es 62 Habilidades básicas en la relación terapéutica: Counselling 6ETCS www.viu.es Máster Universitario en Terapias Psicológicas de Tercera Generación Módulo 1. Evolución de la Terapia y Habilidades de Intervención en el Ámbito Clínico 63 Bibliografía ACOSTA, J. M. (2011). Trabajo en equipo. Madrid: Esic Editorial. ARRANZ, P., BARBERO, J., BARRETO, P., BAYÉS R. (2003) Intervención emocional en cuidados paliativos. Modelo y protocolos. Barcelona: Ariel. ARRANZ P, BAYÉS R, BARRETO P, CANCIO H. Deliberación moral y asesoramiento. Med Clin (Barc) 2002; 118 (12): 479. BARBERO J, BARRETO P, ARRANZ P Y BAYÉS R. Comunicación en oncología clínica. Madrid: Just in time; 2005 BARRETO, P., SOLER, MC (2007). 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