Subido por Keysy Celeste Echegaray Ccollana

Anamnesis niños y adolescentes - Libera y sana

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DNI DE APODERADO:
Anamnesis Psicológica (Niños- Adolescentes)
I.
DATOS DE FILIACIÓN
Apellidos y Nombres:
Sexo:
Lugar y Fecha de Nacimiento:
Edad:
Escolaridad: Repitió (año): __________
Centro Educativo: Sección: Turno: _____
Domicilio Actual: Teléfono:
Referido por: ___________________________________________________________
Religión: ___________ Informante: _________________________________________
Entrevistador: ___________________________ Fecha de entrevista: ______________
II.
III.
MOTIVO DE CONSULTA:
DATOS FAMILIARES
FILIACION
PADRE ¿vive?
(Si) (No)
MADRE ¿vive?
(Si) (No)
CONYUGE
ACTUAL
Nombre
Edad
Lugar de
Nacimiento
Grado de
Instrucción
Ocupación
Lugar de Trabajo
Salud Física y Mental de la Familia:
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________
Dirección: Batería Abtao 175 – Santa Catalina – LA VICTORIA
Cel: 933282694
Correo: [email protected]
Situación actual de los Padres:
Casados (
Divorciados
)
(
Convivientes (
)
) Nunca Vivieron Juntos (
) Separados (
)
Apreciación de los padres y evaluado: ¿Cómo se relacionan? ¿Que los vincula, que los separa?
Carácter del Padre:__________________________________________________
Carácter de la Madre: __________________________________________________
Carácter del Paciente: Sensible ( ) Rígido ( ) intolerante ( ) agresivo ( ) impulsivo ( ) terco( )
amoroso ( ) Intranquilo ( ) locuaz ( ) callado ( ) tímido ( ) sociable ( ) engreído ( )
exigente ( ) demandante ( ) egocéntrico ( ) tranquilo ( ) sabe esperar ( ) sabe compartir( )
N° Hermanos:
Nombre
E
Edad
Instrucción
Ocupación
Salud
Relación Afectiva
Otros Familiares
Nombre
E
Edad
Instrucción
Ocupación
Salud
Relación Afectiva
Características del tipo de relación familiar:
FUNCIONAL
( ) DISFUNCIONAL ( )
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Características de la estructura familiar:
Dirección: Batería Abtao 175 – Santa Catalina – LA VICTORIA
Cel: 933282694
Correo: [email protected]
Nuclear ( ) Extensa ( ) Extensa Compuesta ( ) Monoparental ( )
Reconstituida ( )
Antecedentes de Retardo Mental ( ) Alcoholismo ( ) Epilepsia ( )
Defecto de Audición
y/o Lenguaje ( )
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
IV.
DATOS PERSONALES
1. Embarazo:
¿Hijo deseado? _____________________¿Sexo deseado?_________________________
¿Intento deaborto?____________________________________________________________
¿Hubo control médico del embarazo?____________________________________________
Trimestre: 1º_____________ 2º_______________ 3º_____________________
¿Enfermedades o accidentes?
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
¿Tomó medicamento durante el embarazo? Si ( ) No ( )
¿Cuáles? ______________ ¿Cuánto? _____________ ¿Cuándo? ___________________
¿Ocurrió durante el embarazo alguno de estos síntomas?:
Anemia ___________________________Hemorragia _______________________________
Vómitos excesivos___________________ Toxemia _________________________________
Otras complicaciones: TORCHS ( ) Pre-eclampsia ( )
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Estado nutricional de la Madre:
________________________________________________________________________
Estado Psicológico de la Madre:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Relación de la Pareja:
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
2. Parto:
¿Dónde se llevó a cabo?
______________________________________________________________________
¿A término?_____________ ¿Prematuro?____________________________________
Meses Demorados_______________________________________________________
Espontaneo ( )
Cesárea ( )
Parto Seco ( )
Dirección:Inducido
Bateríao Abtao
175 – Santa
Catalina – LA VICTORIA
¿Cuántas horas duro el trabajo de parto? ______________________________________
Cel: 933282694
Correo: [email protected]
¿Cuál fue la presentación? Cefálica _____Podálica: _____Transversal
______________
¿Se usaron instrumentos?
Si ( )
No ( )
¿Hubo circular en el Cordón?
Si ( )
No ( )
3. Nacimiento:
¿Lloró enseguida?
Si ( )
No ( )
¿Cuánto tiempo demoró sin llorar? ___________________________________________
¿Necesito oxigeno? Si ( ) No ( ) ¿usó incubadora?
Si ( ) No ( )
¿Hubo Cianosis?
Si ( ) No ( ) ¿Hubo Ictericia?
Si ( ) No ( )
¿Hubo evidencia de anormalidades? __________________________________________
Peso al nacer:: ____________Talla: _________APGAR: __________________________
4. Periodo Neonatal:
¿Alimentación Materna?
Si ( ) No ( ) ¿Cuánto Tiempo? ______________________
Mixta
Si ( ) No ( ) ¿Cuánto Tiempo? ___________________________________
Fin de Lactancia
: ______________________________________________________
Conducta del bebé : Tranquilo ( )
Irritable ( )
Inquieto ( )
5. Desarrollo psicomotor:
Motriz: (Especificar mes) Sostuvo la Cabeza: ___________ Sentado con apoyo:
____________ Gateo: _______________ Camino: ___________
Dificultades
en
el
desarrollo
psicomotor:
_________________________________________________
Mano preferida: Derecha ( )
Izquierda ( )
Ambidiestro ( )
Lateralidad Contraria
Si ( )
No ( )
Lenguaje Social: (especificar mes)
Sonrisa: ______ Reconoce personas: _______ Balbuceo: _______ Primeras palabras:
________ Primeras Frases: ______ Dificultad en el lenguaje:
________________________________________
Defecto de pronunciación:
_____Dislalia_________Espasmofemia___________________________
Disfemia ____________________Balbismo:________________
Otros________________________
6. Actividad de la Vida Diaria: Independiente ( ) Dependiente ( ) Semidependiente ( )
Se viste solo ( ) Se lava ( ) Se baña ( ) Come solo ( ) Duerme solo SI ( ) NO ( )
Con quién duerme:_______________Donde y con quién juega:_____________
Quien lo cuida: ________________Con quién hace la tarea: _______________
7. Control de Esfínteres:
Vesical (Edad) ___________ Diurno: __________ Nocturno: ____________
Anal (Edad) ___________ Diurno: ______________ Nocturno: __________
Métodos de enseñanza:
Dirección: Batería Abtao 175 – Santa Catalina – LA VICTORIA
_________________________________________________________
¿Hay enuresis?___________
Diurno:
Si ( )
No ( )
Cel:
933282694
Correo: [email protected]
Nocturno
Si ( )
No ( )
¿Hubo Enuresis? (Hasta que
edad_____________________________________________
Reacción del niño frente a la enuresis:
____________________________________________________________________
Reacción de la familia frente a la enuresis:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
¿Ha sido o es niño encoprético?
_________________________________________________________________
Relaciones con compañeros
¿Tiene amigos? _____________ ¿Cómo cuantos? _____________ ¿De qué edades?_______
¿Cómo se lleva con sus amigos? ____________________ ¿Cómo se lleva con sus
compañeros del sexo opuesto?
____________________________________________________________________________
Disciplina:
Existe reglas en casa SI ( ) NO ( ) Quién y cómo le imponen la disciplina
__________________________________ Acata las ordenes SI ( ) NO ( )
_________________________________________ Qué técnica les resulta útil
______________Cuál resulta ineficaz __________________________ Quién supervisa que se
cumpla las reglas y el castigo.
Hay interferencia educativa SI ( ) NO ( )
_______________________________________________
Intereses y pasatiempos del niño
¿Qué le gusta hacer en su tiempo libre _____________________________ Qué le gusta hacer
cuando está solo_________________________________con amigos_______________ con
miembros de la familia _____________________________________¿Qué actividades le
gustan menos?_______________________________________________________________
Funcionamiento cognoscitivo
Qué tan bien aprende las cosas su hijo ____________________________________ parece
entender las cosas que se le dicen_________________________________ parece ser
rápido(a) o lento(a) para entender las cosas
_____________________________________________________________________
Es distraído_______ olvida las cosas
_______________________________________________________
Funcionamiento académico
Cómo le va en la escuela ___________________ qué le gusta más de la
escuela_____________________ Menos ______________________________ qué
calificaciones obtiene ____________________________ algún maestro ha recomendado
Dirección:
Batería Abtao 175describa
– Santa
Catalina
– LAha
VICTORIA
ayuda especial
_________________________
que
tipio de ayuda
recibido
Cel: 933282694
Correo: [email protected]
________________________ asiste a clases o terapias
especiales___________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Vida afectiva
Qué tipo de cosas hacen feliz __________________________Triste _________
Qué hace cuando esta triste ______________Qué tipo de cosas le provocan enojo
_________________ Qué hace cuando está enojado _____________________Qué tipo de
cosas le provocan miedo________
Qué hace cuando está asustado _____________________Que tipo de cosas le
preocupan___________ __________________________en qué tipo de cosas piensa con
frecuencia________________________ que tipo de cosas pregunta_____________________
___________________________________________________________________________
Para preescolares o niños con grave retraso en el desarrollo o trastorno especifico
Conducta estereotipada ( ) rituales ( ) conducta de dañarse a sí mismo ( ) perseverante ( )
Preguntas adicionales para adolescentes
Tiene citas con personas del sexo opuesto __________De que tipo
_____________________ Hay alguna restricción en cuanto a dichas
citas_______________________________________
Cómo se siente al respecto ______________________________________Qué tipo de
preocupaciones de índole sexual tiene
________________________________________________________________
Tiene conflictos en cuanto al sexo
_____________________________________________________
Se siente identificado con su sexo y género ____________________________Su hijo(a)
utiliza drogas _____________ Alcohol _______ Utiliza otras cosas para
drogarse_______________
Cómo sabe usted_________________________________ practica otro tipo de juegos o
hábitos nocivos para su
salud______________________________________________________________________
Percepción de los padres acerca de la conducta problema
1. Dígame la conducta problema
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_____________________
2. ¿Cuándo se notó por primera vez
_________________________________________________________________________
3. ¿Cuánto tiempo lleva ocurriendo
_________________________________________________________
4. ¿En qué lugar ocurre: casa ( ) colegio ( ) terapia ( ) solo en casa ( ) casa y colegio ( )
5. ¿Cuándo ocurre _______________________________¿Cuánto dura? _____________
Dirección:
Abtao
175de–2 Santa
LA VICTORIA
6. ¿Con que
frecuencia?Batería
Todo el día
( ) más
veces ( Catalina
) más de 5–veces(
) siempre ( )
Cel: 933282694
Correo: [email protected]
7. ¿Qué sucede justo antes de que comience?
_________________________________________________________________________
8. ¿Qué sucede justo después de que aparece?
_______________________________________________________________________
9. ¿Qué la empeora? _________________________¿Qué la mejora? ________________
10. ¿Qué hace usted cuando ocurre?
_______________________________________________________________________
11. ¿Cuáles intentos ha sido parcialmente exitosos?
_______________________________________________________________________
12. ¿Qué considera usted que la causa?
_______________________________________________________________________
13. ¿Hubo algún evento significativo que ocurriera en el momento de inicio del problema (por
ejemplo, separación o divorcio, mudanza a otra ciudad o escuela, problemas económicos,
hospitalización de un miembro de la familia)?
_______________________________________________________________________
14. De ser así, ¿Cuál fue la reacción?
_______________________________________________________________________
15. ¿Cómo enfrenta usted el problema? _________________________________________
_______________________________________________________________________
16. ¿Cómo reaccionan los miembros de la familia
_______________________________________________________________________
17. ¿Qué hace Ud. para que su hijo tenga esta conducta?
________________________________________________________________
Preguntas acerca de las expectativas de familia y padre
18. ¿Cuáles son sus expectativas en cuanto al tratamiento?
_______________________________________________________________
19. ¿Usted es consciente que necesita recibir tratamiento para sus propias dificultades?
____________________________________________________
20. ¿Existe alguna otra información acerca de su hijo(a) que yo deba saber?
________________________________________________________________________
__________________________________________________________
Dirección: Batería Abtao 175 – Santa Catalina – LA VICTORIA
Cel: 933282694
Correo: [email protected]
Impresión Diagnóstica:
________________________________________________________________
________________________________________________________________
Plan De Trabajo:
Evaluación Psicológica ( ) Psicometría ( ) Terapia Breve ( ) Terapia Lúdica Individual (HS)
( )
Terapia Lúdica Grupal (HS) ( ) Consejería Psicológica ( ) Psicoterapia de Grupo (HS) ( )
Orientación en pautas de crianza ( ) Orientación Psicológica ( ) Modificación de Conducta (
)
Terapia de Pareja ( ) Terapia Familiar ( ) Otros: ________________________
___________________________
Psicólogo Examinador
Dirección: Batería Abtao 175 – Santa Catalina – LA VICTORIA
Cel: 933282694
Correo: [email protected]
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