Tiroides: Hiper e hipotirodismo y nódulo tiroideo Daniela Arriagada Alejandra Navarrete
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Tiroides: Hiper e hipotirodismo y nódulo tiroideo Daniela Arriagada Alejandra Navarrete Dr.Osorio Hospital Padre Hurtado Medicina-USACH Fisiologia Hipertiroidismo Tirotoxicosis: Es la concentración alta de hormonas tiroideas debido a cualquier causa. Hipertiroidismo: Es una causa de tirotoxicosis en que la tiroides produce hormona tiroidea excesiva. Causas Enfermedad de Graves Adenoma toxico Bocio multinodular toxico Tiroiditis subaguda Tiroiditis silente, incluyendo variaciones linfocitica y postparto. Hipertiroidismo inducida por yodo Excesiva produccion de TSH o enfermedad trofoblastica Excesiva ingesta de hormonas tiroideas Manifestaciones clinicas Generales Neuromusculares Oculares Cardiovasculares Digestivos Piel y anexos: Manifestaciones clinicas Nerviosismo e irritabilidad Palpitaciones y taquicardia Intolerancia al calor o aumento de la sudoracion Temblor Perdida o ganancia de peso Alteraciones en el apetito Polidefecacion o diarrea Edema de extremidades Intolerancia al ejercicio y disnea Paralisis subita Alteraciones menstruales Alteraciones de la fertilidad Alteraciones mentales Trastornos del sueño Cambios en la vision Fatiga y debilidad muscular Bocio (dependiendo de la causa) Mixedema pretibial ( Enf. de Graves Diagnostico Historia clinica y examen fisico, donde se incluye: – Peso y presion arterial – Frecuencia y ritmo cardiaco – Palpacion y auscultacion tiroidea ( tamaño, nodularidad y vascularizacion) – Examen neuromuscular – Examen ocular – Examen dermatologico – Examen cardiovascular – Examen linfatico (ganglios y bazo) Diagnostico Laboratorio – TSH – T4 total – T4 Libre – RIA T3 , T3 libre – Anticuerpos tiroideos TRAb,TSI – Captacion de yodo radioactivo* – Scanner de tiroides* – T3 reversa Diagnostico diferencial Clinica Enf. De Graves Adenoma Toxico Bocio multinodular Tiroiditis subaguda Tiroiditis silente Hipertiroidismo inducida por yodo Excesiva ingesta de hormonas tiroideas* Oftalmopatia Manifestaciones cardiovasculares Perdida de peso TSH-T4-T3 Cintigrafia TSH Captacion difusa T3 Y T4 libre TSH o N T3 Y T4 libre Nodulo funcionante oN Captacion Captacion o N T3 Y T4 libre Tg* Tratamiento Drogas Antitiroideas – Se realiza en: • Embarazadas • Pacientes ancianos o con patologia cardiaca como pre-tratamiento • Hipertiroidsmo leve y bocio pequeño Tratamiento Drogas Antitiroideas – Tionamidas • • b-bloqueadores – • – Propiltiuracilo: 300-400 mg/dia Metimazol y Carbimazol Propranolol: 80-160 mg /día Yodo y compuestos yodados • • Solucion de Lugol Medios de contrastes* Tratamiento Yodo radioactivo (I131) – Se realiza en • • • • Enfermedad de Graves ( recidiva) Bocio multinodular tóxico Pacientes con cardiopatías Sujetos con graves reacciones adversas a las drogas – Contraindicacion • • Embarazadas Lactancia Tratamiento Cirugia – Se realiza en: • Mala respuesta o complicaciones del propiltiouracilo en embarazadas o niños • Bocio muy grande o multinodulares • Adenomas tóxico de más de 3 cm • Hipertiroidismo se acompaña de carcinoma tiroideo – Potenciales complicaciones • Hipoparatiroidismo • Paralisis de cuerda vocales Hipertiroidismo subclinico Caracterizado por: – TSH <0.1 µIU/ml – Hormonas tiroideas normales Prevalencia <2% poblacion adulta y anciana. Importancia clinica – Progresion a un hipertiroidismo sintomatico – Efectos cardiacos – Efectos sobre el esqueleto Hipertiroidismo subclinico Manejo Hipertiroidismo subclinico Control clinico y de laboratorio (2-4 meses) TSH <0.1 µIU/ml No Hipertiroidismo transitorio Si Considerar tratamiento HIPOTIROIDISMO HIPOTIROIDISMO DEFINICION: El hipotiroidismo es un estado de hipofunción tiroidea que puede ser debido a distintas causas y produce como estado final una síntesis insuficiente de hormonas tiroideas. HIPOTIROIDISMO CLASIFICACION: Dependiendo a que nivel del Eje Hipotálamo- Hipofisario- Tiroideo se produsca la alteracion : 1. Hipotiroidismo primario: Representa el 95% de todos los casos de hipotiroidismo. Se debe a una alteracion de la glándula tiroidea. 2. Hipotiroidismo secundario y terciario: Representan el 5% restante de las causas. Se debe a una alteración hipofisaria (Secundario) ó hipotalámica (Terciario). HIPOTIROIDISMO CAUSAS: Hipotiroidismo Primario – Tiroiditis crónica autoinmune de Hashimoto – Hipotiroidismo iatrogénico: • Post-tiroidectomía • Tras tratamiento con Iodo 131 (I-131 • Tras radiación externa del cuello HIPOTIROIDISMO CAUSAS: Hipotiroidismo Primario – Hipotiroidismo yodoinducido: • Por defecto de yodo • Por exceso de yodo: Efecto Wolff Chaikoff. – Por Farmacos – Defectos hereditarios de la síntesis de hormonas tiroideas – Agenesia o disgenesia tiroidea: – Enfermedades infiltrativas: Hemocromatosis, sarcoidosis, leucemia. HIPOTIROIDISMO CAUSAS: Hipotiroidismo Secundario: – Déficit de TSH: • Adenoma hipofisario • Síndrome de Sheehan – Hipotiroidismo Terciario: Déficit de TRH HIPOTIROIDISMO CLINICA: Fatiga Ganancia de peso por •ROTdisminuidos •Ataxia acumulacion de liquido Piel seca e intolerancia al frio Piel amarilla Cabello grueso y caida de este •Constipacion Bocio •Depresion Voz ronca •Alteraciones menstruales e infertilidad •Falta de concentracion y memoria HIPOTIROIDISMO CLINICA Mialgias Hiperlipidemias Bradicardia e hipotermia Tejidos con infiltacion mixedematosa HIPOTIROIDISMO DIAGNOSTICO – TSH---> Hipotiroidismo primario – Pruebas adicionales: • T4 libre • Anticuerpos antititiroglobulina y antiperoxidasa : tiroiditis de Hashimoto • Ecografia y /o TAC de Tiroides HIPOTIROIDISMO Diagnostico: Hipotiroidismo Primario: TSH elevada; T4 libre baja. Hipotiroidismo Central: T4 libre baja; TSH normal o baja Hipotiroidismo subclinico: TSH elevadas con T4 Y T3 libres normales HIPOTIROIDISMO LEVOTIROXINA: – Dosis:1.6 mcg/Kg/dia – iniciar desde 12,5 mcg/dia hasta dosis maxima, dependiendo de : • Edad, peso, estado cardiaco y de la duracion y severidad del hipotiroidismo – Se controla cada 6 semanas, con TSH*, tambien se puede solicitar T4 libre. – Con valores de TSH normales controles cada 6 meses y despues anuales HIPOTIROIDISMO LEVOTIROXINA: – Estrecho margen terapeutico por lo que pequeñas diferencias en absorcion pueden generar hipotiroidismo subclinico, clinico o hipertiroidismo.: • Fármacos que interaccionan con la absorción (colestiramina, sulfato ferroso, Sucralfato, hidróxido de aluminio) o la metabolización. (anticonvulsivantes, Rifampicina). HIPOTIROIDISMO Subclinico Definicion: – Estado, por lo general asintomático, donde tenemos unas concentraciones séricas de T4 libre dentro de los límites normales, con una TSH ligeramente elevadas Prevalencia :1 - 10 % poblacion Mas frecuente en mujeres, edad avanzada y personas con dieta pobre en iodo HIPOTIROIDISMO Subclinico Causa mas frecuente: Tiroiditis de Hashimoto Progresion Hipotiroidismo: 3- 20 % Riesgos potenciales asociados a la condición : – Progresión al hipotiroidismo – Efectos cardiovasculares y neurosiquiatricos – Hiperlipidemia, y a los efectos neurosiquiatricos HIPOTIROIDISMO Subclinico TRATAR: Pacientes con los niveles de TSH > 10 µIU/mL o TSH entre 5 y 10 µIU/mL que ademas presentan Bocio o anticuerpos antiperoxidasas positivos HIPOTIROIDISMO Subclinico TRATAR: Con dosis inicial de levotiroxina de 25 a 50 µg/dia Controlar TSH cada 6 a 8 semanas y ajustar dosis si es necesario. Se debe lograr valor de TSH entre 0,3 y 3,0 µIU/mL. Luego control anual HIPOTIROIDISMO y Embarazo El hipotiroidismo no tratado durante el embarazo durante embarazo puede aumentar la incidencia: – HTA materna, preeclampsia, anemia, hemorragia del postpartum, disfunción ventricular, del aborto espontáneo, de la muerte fetal y, el desarrollo anormal del cerebro. Prevenir---> Tratar hipotiroidismo HIPOTIROIDISMO y Embarazo Recomendación: pedir TSH antes del embarazo o durante el 1°. Controlar con TSH cada 6 semanas HIPOTIROIDISMO y DM TIPO I Pacientes con DM tipo I – 10% de estos desarrollan tiroiditis cronica, manifestandose como bocio al examen fisico. – 25 % de pacientes mujeres presentan tiroiditis posparto HIPOTIROIDISMO e Infertilidad Es Frecuente la asociacion entre infertilidad y tiroiditis cronica e hipotiroidismo clinico o subclinico . Consultan por infertilidad o por aborto Terapia de reemplazo hormonal normaliza ciclos menstruales y fertilidad. HIPOTIROIDISMO y Depresion Un pequeño % de pacientes con depresion tambien presentan hipotiroidismo por lo que se debe sospechar. El Litio puede inducir bocio e hipotiroidismo. NODULO TIROIDEO Definicion: Clínica: se trata de un crecimiento localizado del tejido tiroideo (nódulo único) acompañado o no de crecimiento del resto del tiroides (bocio nodular). Ecografia: lesiones circunscritas o redondeadas con características ecogénicas diferentes. IMAGENOLOGIA Ecografia Cintigrafia: con Tc 99 es muy sensible para determinar funcionalidad de un NODULO TAC : 2° ELECCION – Estadificacion de Ca RNM Ultrasonografia de Tiroides Metodo mas utilizado para estudiar la Glandula Tiroides, permite: – La evaluación morfológica y vascular. – La ubicación intraoperatoria de lesiones – Guía en procedimientos invasivos. Ultrasonografia de Tiroides NODULO TIROIDEO: – Frecuentes: • En EEUU, EL 4 - 7 % poblacion tiene nodulos palpables. 8 veces mas frecuente en mujeres. – > 50 años: 50% poblacion tiene nodulos en Eco cervical – La mayoria de los nódulos son benignos y corresponden hiperplasia nodular. Nodulo tiroideo benigno: Caracteristicas ecograficas: – Quísticos, con tabiques, sedimento . – sólidos, ecogénicos y con calcificaciones en cáscara. (hallazgos mas infrecuentes) Nodulo tiroideo benigno: Nodulo tiroideo maligno Caracteristicas ecograficas: – En su mayoría sólidos, hipoecogénicos y mal delimitados – Formaciones sólido-quísticas de predominio solido – Halo,microcalcificaciones y sombra, alcanzan un valor. CANCER TIROIDEO Entidad poco frecuente Rendimiento de Eco depende del tipo histologico EN 29 % de Ca tiroideo se observan microcalcificaciones en los nodulos Metástasis ganglionares: redondeadas y con pérdida de definición de los hilios. Nodulo tiroideo maligno Nodulo tiroideo maligno BOCIO, CORTE LONGITUDINAL Tiroiditis Tiroiditis de Hashimoto: Tiroides hipoecogénica, nódulos de bordes mal definidos, ecogénicos, menores de 6 mm, y con tabiques entre éstos. Otras tiroiditis, deben ser estudiadas con PAAF, como la : – ENF. DE QUERVAIN – TIROIDITIS FOCAL LINFOCIRICA Rendimiento de la Ecografia de Tiroides PUNCION Y ASPIRADO POR AGUJA FINA (PAAF) Puede realizarse mediante palpación o bien bajo guía ecográfica. Se puede realizar por capilaridad o por aspiración. Se toman al menos seis muestras Deben ser de aspecto rojizo-amarillentas y fijarse inmediatamente después de su obtención. PUNCION Y ASPIRADO POR AGUJA FINA (PAAF) PUNCION Y ASPIRADO POR AGUJA FINA (PAAF) SENSIBILIDAD: 83 A 90 % ESPECIFICIDAD: 77 A 99 %