SOLICITUD DE REINTEGRO DE GASTOS MÉDICOS Beneficiario del Reintegro EmpresaCliente Nº de Siniestro EmpleadoAccidentado Sucursal Fecha y hora del accidente Oblea Nº Benef. Cliente Nº Cabecera DATOS DE LA EMPRESA CLIENTE Razón Social C.U.I.T. nº DATOS DEL EMPLEADO ACCIDENTADO Apellidoy Nombre C.U.I.L. nº MEDIOS ALTERNATIVOS DE PAGO DEL REINTEGRO A) Acreditación en Cuenta (Unicamentepara el depósitoen cuenta cuyo titular sea la EmpresaCliente ó el Empleadoaccidentado) C.B.U. nº Tipo de Cuenta (1) Indicar los 22 dígitos CAJA DE AHORROS Cta nº CUENTA CORRIENTE Suc. Entidad Bancaria Titular de la Cta. C.U.I.T. /C.U.I.L. nº del titular de la Cta. (2) Nota: A fin de confirmar los datos detalladosprecedentemente,se deberá presentar junto al presenteformulario, copia de la carátula del resumenbancario de la cuenta declarada. (1) Si el Beneficiario del Reintegro es una personajurídica,(empresa,sociedad,etc) se deberá declarar únicamenteuna Cuenta Corriente. (2) Para que la operaciónsea aceptada, el C.U.I.T. /C.U.I.L. del titular de cuenta debe corresponderal C.U.I.T. de la empresa cliente ó al C.U.I.L. del empleadoaccidentado,dependiendo de quién sea el Beneficiario del Reintegro. B) Pago por Ventanilla Beneficiario DNI LE LC PAS. nº Apoderado DNI LE LC PAS. nº (Unicamentepara personasfísicas con DNI/LC/LE/Pas.) Apellido y nombres (tal como figura en el documento) Apellidoy nombres Nota: Para pago por ventanilla consignar misma denominaciónde DNI DETALLE DE GASTOS Tipo de Gasto Importe Total DOMICILIO PARA DEVOLUCIÓN DE ESTA DOCUMENTACIÓN EN CASO DE RECHAZO País Provincia Localidad Barrio Partido Calle n° Cód Postal Arg Piso/ Dto. Teléfonoparticular(ddn - nº) Compañía Teléfonocelular(ddn - nº) Interno MOVISTAR PERSONAL CLARO NEXTEL eMail DATOS DEL FIRMANTE DNI LE LC PAS. nº Apellido Cumplimentartodos los campossolicitados.Pasible de rechazo por falta de datos y/o documentación. Los datos consignadosserán utilizados para envío de información referente al avance de dicho trámite. Lugar y fecha Nombres firma LS1147 Marzo 2018 Beneficiario
