CONTROL DE INFECCIONES ASOCIADAS A LA ATENCIÓN DE SALUD (IAAS) Módulo II: DIAGNÓSTICO Y PREVENCIÓN DE LAS IAAS MÁS FRECUENTES DE ACUERDO A SISTEMAS AFECTADOS DIAGNÓSTICO Y PREVENCIÓN DE LAS IAAS MÁS FRECUENTES DE ACUERDO A SISTEMAS AFECTADOS PREVENCIÓN DE INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO ASOCIADAS A CATÉTERES URINARIOS Las infecciones del tracto urinario (ITU) asociadas a catéter urinario permanente (CUP), son de las infecciones más frecuentes en pacientes hospitalizados, entre un 70 y un 80% se asocia a uso de catéter urinario (Saint and Chenoweth 2003; Weber et al., 2011). En Chile, entre los pacientes hospitalizados en establecimientos públicos pertenecientes al Sistema Nacional de Servicios de Salud (SNSS) alrededor de un 15% tienen un catéter urinario (Ministerio de Salud de Chile 2012b, 2014) y, de acuerdo a reportes extranjeros, entre un 20% a 50% corresponderían a un uso inapropiado o sin justificación (Janzen y Geerlings, 2012). Estudios nacionales no publicados realizados a comienzos de la década de 1990 demostraron que sobre 80% de los catéteres fueron instalados sin justificación o inapropiadamente. La incidencia identificada en Chile en pacientes hospitalizados en establecimientos públicos pertenecientes al Sistema Nacional de Servicios de Salud es de 3,7, 4,8 y 4,8 infecciones cada 1000 días de uso de CUP en pacientes adultos quirúrgicos, adultos de medicina y adultos de unidades de pacientes críticos respectivamente (Ministerio de Salud de Chile. 2013a; Ministerio de Salud de Chile 2014), documentándose por el Programa Nacional de 2 DIAGNÓSTICO Y PREVENCIÓN DE LAS IAAS MÁS FRECUENTES DE ACUERDO A SISTEMAS AFECTADOS Prevención y Control de IAAS una tendencia de disminución progresiva de alrededor de 50% en su incidencia entre 1996 y 2016. La morbilidad atribuible a un procedimiento único de cateterización urinaria no es muy elevada, sin embargo, la alta frecuencia de uso de los CUP hace de ella un problema relevante. Otras complicaciones asociadas al uso de CUP son: • • • • • • • Falsas vías Absceso uretral Orquitis Epididimitis Prostatitis Pielonefritis Bacteriemias por bacilos Gram negativos Esta última complicación ocurre en un 0,5% - 4% de los pacientes con ITU/CUP y se estima que la mortalidad asociada a la bacteremia secundaria es de alrededor de 10% (Nicolle 2014). Si bien la ITU/CUP se ha descrito asociada a mayor mortalidad, esta asociación no ha resultado consistente (Chant et al. 2011). Se estima que el costo de las ITU/CUP está dado principalmente en los días de sobrestadía, los cuales se estiman, a escala nacional, entre 7 a 31 días en comparación con pacientes sin ITU/CUP (Salvatierra-González, 2003). Los pacientes con infección urinaria y los con bacteriuria asintomática pueden ser reservorios de agentes resistentes a los antimicrobianos. 3 DIAGNÓSTICO Y PREVENCIÓN DE LAS IAAS MÁS FRECUENTES DE ACUERDO A SISTEMAS AFECTADOS Principales factores de riesgo Del paciente Asociados a la atención en salud • Sexo femenino. • Diabetes Mellitus. • Enfermedades crónicas debilitantes. • Uso de sistema de drenaje urinario abierto. • Inserción del CUP por personal no calificado. • Duración del cateterismo urinario. • Contaminación del catéter durante la inserción y mantención Fuente: Ministerio de Salud de Chile, 2007 De todos estos factores, la presencia del catéter urinario y la duración de su mantención, son los factores de riesgo más importantes (Lo et al., 2014). En el desarrollo de infecciones del torrente sanguíneo asociadas a ITU/CUP, si bien no han sido plenamente identificados, se ha postulado que el sexo masculino, el uso de drogas inmunosupresoras, la neutropenia, la presencia de enfermedades oncológicas, la insuficiencia hepática y la transfusiones serían los principales factores de riesgo (Conway, Carter y Larson, 2015). Mecanismo de infección La orina normalmente es estéril y su flujo normal de salida contribuye a mantener el aparato urinario libre de bacterias. La presencia de un CUP interfiere este mecanismo natural de defensa, permitiendo el ingreso de microorganismos por diferentes vías: • • • Vía directa: Durante el momento de la inserción pueden ingresar bacterias hasta la vejiga que colonizan la zona periuretral arrastrados por el catéter. Vía extraluminal: Ascenso de bacterias entre la interfase mucosa uretral y superficie externa del catéter. Vía intraluminal: Ascenso desde la bolsa recolectora hacia la vejiga en la orina acumulada en el circuito. Las bacterias alcanzan el aparato urinario por reflujo de orina contaminada por el lumen del catéter, con frecuencia por elevación del sistema recolector sobre el nivel de la vejiga o por obstrucción del flujo urinario por acodamiento o rebalse de la bolsa recolectora. El sistema se puede contaminar al 4 DIAGNÓSTICO Y PREVENCIÓN DE LAS IAAS MÁS FRECUENTES DE ACUERDO A SISTEMAS AFECTADOS manipular la válvula de vaciado o las distintas conexiones del circuito, al acceder la orina durante la toma de muestras. La pared del catéter sirve de soporte físico para la proliferación bacteriana que se organiza en capas de biofilm. Las bacterias se mantienen adheridas en esta estructura que las protege del arrastre de la orina y posiblemente de la acción antibiótica. Fuente: Ministerio de Salud de Chile, 2007. Prevención de infecciones del tracto urinario asociadas a uso de catéter urinario permanente en adultos (ITU/CUP). Chile: Diario Oficial. Cuando existe un catéter permanente, la presencia de bacterias en la orina (bacteriuria) es difícil de evitar y aumenta 3% a 10% por día, estimándose el 100% de bacteriuria asintomática al día 30 de CUP (Nicolle, 2014). 5 DIAGNÓSTICO Y PREVENCIÓN DE LAS IAAS MÁS FRECUENTES DE ACUERDO A SISTEMAS AFECTADOS Microbiología Los agentes etiológicos de las infecciones urinarias en pacientes con CUP, tienen distintos orígenes: • • • Desde el intestino del propio paciente (Ej: Escherichia coli, Klebsiella, Enterococo). Desde otros pacientes, cuando se manipulan los circuitos con las manos contaminadas. Desde fuentes externas distintas a la flora intestinal (Ej: Acinetobacter, Pseudomonas, Staphylococcus aureus). Diagnóstico de ITU/CUP El diagnóstico de infección urinaria se basa en criterios clínicos y microbiológicos. La definición epidemiológica más utilizada es la de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) de EUA , adaptada en Chile para propósitos de vigilancia (Ministerio de Salud de Chile, 2016). Las definiciones epidemiológicas pueden variar respecto a los criterios clínicos que utilizan los médicos para indicar el tratamiento, siendo los más relevantes: fiebre sobre 38ºC, disuria, dolor supra-púbico, urgencia miccional. Desde el punto de vista microbiológico, el criterio más utilizado es un urocultivo con más de 100 mil ufc*/ml, sin embargo, los pacientes con catéter urinario pueden diagnosticarse con un recuento bacteriano menor. En niños menores de 1 año puede presentarse hipotermia; en estos casos se requiere recuentos menores de bacterias en el urocultivo. La sola presencia de recuentos altos de bacterias en una muestra de orina en un paciente con CUP no es necesariamente indicativa de infección, debido a que este resultado puede reflejar la colonización del catéter urinario y con frecuencia para el diagnóstico de ITU, se requiere utilizar además la evaluación clínica de signos y síntomas, o los resultados del examen microscópico con presencia de glóbulos de pus. * UFC: Unidades formadoras de colonias. 6 DIAGNÓSTICO Y PREVENCIÓN DE LAS IAAS MÁS FRECUENTES DE ACUERDO A SISTEMAS AFECTADOS Para la vigilancia epidemiológica la definición a utilizar se encuentra en el documento: Manual definiciones para sistema de vigilancia epidemiológica IAAS, 2016 disponible en el material de apoyo de este módulo. Por favor consulte el documento denominado 1ManualdefinicionesparasistemadevigilanciaepidemiolgicaIAAS2016.pdf. Principales medidas de prevención Las medidas vigentes de prevención de ITU/CUP se encuentran normadas desde el año 2007 (Ministerio de Salud de Chile, 2007), estas se encuentran en el documento denominado 2NORMA GENERAL TECNICA Nº 95 -Prevención-ITU-CUP-2007-MINSAL- (disponible en el material de apoyo de este módulo): • • • • • Usar CUP en pacientes que, por el mínimo tiempo necesario, realmente se beneficien; revisando y evaluando diariamente a fin de asegurar el cumplimiento de las indicaciones. Las recomendaciones de expertos limitan el uso de CUP a: (1) casos de retención aguda de orina por obstrucción y (2) monitoreo de diuresis en pacientes hemodinámicamente inestables. El uso de catéteres por tiempos menores a 24 horas también debe evaluarse y en general, se limita a algunos procedimientos quirúrgicos de larga duración, cirugía urológica y ciertas cirugías ginecológicas. Instalar los catéteres con técnica aséptica para evitar la contaminación durante la inserción, esto es: con profesionales capacitados, lavado de manos, uso de material estéril, guantes y campo estéril; lavado de zona periuretral por arrastre (con agua y jabón) inmediatamente antes de la inserción. Mantener el sistema de drenaje urinario en circuito cerrado, con fijación efectiva que evite desplazamientos del catéter. Las muestras de orina para urocultivos deben ser tomados por punción del catéter cercano a la unión de este catéter con el sistema de recolección de la bolsa (figura 1) o dispositivo para este efecto (figura 2). La punción se realiza con técnica aséptica que considera: lavado de manos, aplicación de un desinfectante sobre la superficie del catéter (alcohol 70%), material estéril (jeringa y frasco de cultivo). 7 DIAGNÓSTICO Y PREVENCIÓN DE LAS IAAS MÁS FRECUENTES DE ACUERDO A SISTEMAS AFECTADOS • • • • Durante el vaciado del recolector de orina, existe el riesgo de contaminación del sistema; este procedimiento debe considerar: lavado de manos, uso de guantes limpios (no requieren ser estériles), vaciado de la bolsa sin que la espícula o válvula tome contacto con el receptáculo. El frasco o copela de medición debe ser individual o, en su defecto, debe lavarse entre el uso de un paciente a otro. Los guantes deben cambiarse entre pacientes. Mantener un flujo de orina sin obstrucción. Para este objetivo el circuito debe estar libre de acodaduras y la bolsa recolectora siempre bajo el nivel de la vejiga. Una bolsa recolectora muy llena no permite un flujo eficiente de la orina por gravedad, por lo que debe ser vaciada a intervalos regulares de acuerdo al volumen. Realizar higiene de manos para la manipulación del CUP. La vigilancia de las ITU asociadas a uso de CUP permite conocer el riesgo existente y medir el impacto de las intervenciones. Otras medidas propuestas para disminuir el riesgo de ITU/CUP Entre las alternativas al uso del CUP para disminuir las ITU, se han propuesto otras estrategias destinadas a ciertos grupos de pacientes, cuya evidencia es limitada, a saber: • Uso de pañales en pacientes con incontinencia urinaria. • Uso de estuche peneano (tipo condón): existe insuficiente información para su recomendación en cuanto al beneficio en la prevención de ITU. Su uso está limitado a hombres. Puede ser efectivo en pacientes en que se requiere recolectar orina en ausencia de obstrucción o retención de orina. No ha sido efectivo en prevenir infecciones en pacientes postrados con agitación psicomotora. • Cateterismos intermitentes versus uso de CUP: La evidencia limitada identifica cierto beneficio de reducción de ITU en casos de retención aguda de orina en pacientes post operados y en pacientes con vejiga neurogénica. 8 DIAGNÓSTICO Y PREVENCIÓN DE LAS IAAS MÁS FRECUENTES DE ACUERDO A SISTEMAS AFECTADOS PREVENCIÓN DE INFECCIONES DEL SITIO QUIRÚRGICO Las infecciones originadas en el sitio quirúrgico (IHOp) son aquellas producidas por microorganismos que generalmente viven en la piel, quienes se multiplican en el tejido expuesto por la cirugía. En estudios de prevalencia en hospitales públicos, suelen ocupar el tercer o cuarto lugar entre las infecciones más frecuentes, observándose una incidencia cercana a las 6,5 infecciones cada 1000 cirugías seleccionadas y vigiladas en adultos en Chile durante los años 2013-2014, variando su incidencia de acuerdo al tipo de cirugía vigilada con tasas de 2,7% o 3,1% hasta en cirugías de by pass coronario y tumores del sistema nervioso central, respectivamente (Ministerio de Salud de Chile, 2013a; Ministerio de Salud de Chile, 2014), documentándose por el Programa Nacional de Prevención y Control de IAAS una tendencia de disminución progresiva entre 60% y 70% en su incidencia entre 1996 y 2016. 9 DIAGNÓSTICO Y PREVENCIÓN DE LAS IAAS MÁS FRECUENTES DE ACUERDO A SISTEMAS AFECTADOS 10 DIAGNÓSTICO Y PREVENCIÓN DE LAS IAAS MÁS FRECUENTES DE ACUERDO A SISTEMAS AFECTADOS Las infecciones asociadas a la cirugía pueden ser: • • • Superficiales: cuando se localizan solo en piel y celular subcutáneo. Profundas: cuando se localizan en la pared afectando a músculos y fascia. De cavidades relacionadas con la cirugía: cuando afectan o se localizan en cavidades habitualmente estériles o no; en órganos expuestos o manipulados durante la cirugía. La gravedad de la infección se relaciona a los efectos en sistemas de la respuesta inflamatoria, a la pérdida de prótesis o implantes, al aumento en la gravedad de la enfermedad de base, con complicaciones que van desde la infección superficial hasta la sepsis severa (Korol et al., 2013). Diversos estudios han identificado un significativo incremento de costos por prolongación de hospitalización, entre otros (Brenner et al., 2003; Demetrio, Varas y Gayán, 2008; Iribarren B. et al., 2007; Nercelles M. et al., 2008; Salvatierra-González, 2003). Factores de riesgo (FR) de infección de sitio quirúrgico Del paciente Asociados a la atención en salud 11 Relacionados con el ambiente DIAGNÓSTICO Y PREVENCIÓN DE LAS IAAS MÁS FRECUENTES DE ACUERDO A SISTEMAS AFECTADOS • • • • • • • • Edades extremas. Tabaquismo activo. Diabetes no compensada (crónicamente). Obesidad (definida por Índice de Masa Corporal). Cirugía de víscera hueca o que accede a sitio contaminado. Infecciones cutáneas. Mayor dependencia del paciente en actividades de la vida diaria. • • • Ausencia de preparación de la piel. Ausencia de profilaxis antimicrobiana. Cirugía cuidadosa cuidando y • Turbulencias de aire en pabellón muchas (Tránsito personas pabellón). • Polvo ambiental. integridad tisular. • Prolongación tiempo del de hospitalización preoperatorio. Fuente: Korol et al., 2013 Diagnóstico Para la vigilancia epidemiológica la definición a utilizar puede revisarse en el material de apoyo de este módulo. Por favor consulte el documento denominado 1ManualdefinicionesparasistemadevigilanciaepidemiolgicaIAAS2016.pdf. Mecanismo de infección Los agentes etiológicos pueden ser muy variados, siendo los más frecuentes el Staphylococcus aureus y Escherichia coli. Los patógenos involucrados en las infecciones quirúrgicas generalmente son los mismos que están en el sitio quirúrgico y que el paciente porta en su piel, aparato respiratorio, cavidad orofaríngea e intestino. Durante el acto quirúrgico estos agentes son capaces de invadir y provocar la infección. 12 de en DIAGNÓSTICO Y PREVENCIÓN DE LAS IAAS MÁS FRECUENTES DE ACUERDO A SISTEMAS AFECTADOS Son menos frecuentes como responsables de la infección de sitio quirúrgico los factores asociados a las condiciones del ambiente en el pabellón quirúrgico, aunque la presencia de polvo se ha involucrado en infecciones por Clostridium perfringens, Staphylococcus aureus y en aumento general de la tasa de infecciones por cualquier agente. Principales medidas de prevención La prevención consiste en una serie de medidas destinadas a asegurar la calidad del proceso de atención. Las medidas que han demostrado impacto en bajar tasa de infección de sitio quirúrgico son: mejorar las condiciones del paciente, tales como controlar diabetes mellitus de base, controlar el tabaquismo (dejar de fumar en el mes previo a la cirugía) y tratar focos infecciosos principalmente en piel cercana al sitio quirúrgico. No se ha documentado que prácticas como el baño previo del paciente con clorhexidina impacten en la reducción de tasas de infección en todos los pacientes, aunque puede tener impacto en pacientes especiales. Las medidas de prevención se encuentran normadas por el MINSAL y están disponibles en documento denominado 3Exento-Nº894-julio-2017-NT190-sobrePrevencióndeInfeccióndeHeridaoperatoria, disponible en el material de apoyo de este módulo. A continuación se discuten algunas de ellas: 1. Lavado de la piel La incisión quirúrgica es una solución de continuidad de la piel que sirve de barrera, generando condiciones para el desarrollo de agentes microbianos. Para el momento de la incisión, es necesario que la piel esté limpia, lo que se obtiene con un aseo jabonoso y minucioso en el momento previo a la incisión; pueden usar jabones con y sin antisépticos, clorhexidina o iodóforo. 2. Remoción del vello Por principio no se removerá el vello o cabello como medida para prevenir infecciones, pero en caso de hacerlo, se deben usar dispositivos como cortadores eléctricos. El rasurado con dispositivos cortantes, como las hojas de afeitar, daña la piel y aumenta la colonización y las infecciones. 3. Antisépticos en la piel Previo a la incisión se usan sustancias antisépticas en la piel que quedará expuesta para el campo quirúrgico, más frecuentemente substancias con clorhexidina o iodóforo, en medios acuoso o alcohólico. Las soluciones alcohólicas tienen un efecto muy rápido sin efecto residual por lo que son útiles para cirugías breves, mientras que las con iodóforos o clorhexidina demoran más en iniciar su efecto pero tienen efecto residual, por lo que se 13 DIAGNÓSTICO Y PREVENCIÓN DE LAS IAAS MÁS FRECUENTES DE ACUERDO A SISTEMAS AFECTADOS prefieren en cirugías más prolongadas. De utilizarse estos últimos, deben preferirse los elaborados en base alcohólica. 4. El lavado de las manos del equipo quirúrgico Es una práctica tradicional antes de proceder a colocarse la indumentaria estéril. En general se limita a dos minutos y se hace en los dos tercios distales de los antebrazos, con esponja y sin usar escobilla (que daña la piel y aumenta la colonización). Se usan jabones con iodóforo o clorhexidina dependiendo de la sensibilidad de la piel del operador, quien debe tener las uñas cortas. 5. La antibioprofilaxis La antibioprofilaxis es una de las medidas más eficientes y eficaces de prevención de infecciones de sitio quirúrgico. Debe mantenerse un nivel bactericida de antimicrobianos tisular mientras la piel y tejidos de la herida operatoria están expuestos durante la cirugía. Debe ser administrada dentro de los 120 minutos previos a la incisión (el objetivo es mantener la concentración tisular efectiva de antimicrobiano durante el acto quirúrgico) y discontinuada cuando la cirugía haya terminado. Principios del uso adecuado de antibioprofilaxis: • • • • Usar un antimicrobiano que ha demostrado reducir las tasas de infecciones quirúrgicas en ensayos clínicos aleatorizados, en un número muy importante de distintos tipos de cirugía. Usar un antimicrobiano que sea seguro, barato y bactericida. Iniciar la administración del antimicrobiano a fin de alcanzar la concentración bactericida en el suero y tisular al momento de la incisión de acuerdo a su farmacodinamia. Mantener los niveles efectivos en el suero y tejidos durante el acto quirúrgico y a lo más unas horas después que haya terminado. Errores más frecuentes de uso de antibioprofilaxis: • • Inicio en el momento incorrecto. Duración prolongada. 14 DIAGNÓSTICO Y PREVENCIÓN DE LAS IAAS MÁS FRECUENTES DE ACUERDO A SISTEMAS AFECTADOS • Selección del antimicrobiano incorrecto (por ejemplo: de agentes bacteriostáticos). La técnica quirúrgica La técnica quirúrgica aporta mucho en el riesgo de infección. Los cirujanos que operan con mayor frecuencia, regularmente tienen tasas más bajas de infecciones que los que operan con una menor frecuencia. La incisión precisa con bisturí mecánico deja el escenario óptimo para la cicatrización posterior. Los textiles, suturas o mallas, si se contaminan inadvertidamente, constituyen riesgo adicional. El tiempo operatorio constituye un factor de riesgo y la rigurosidad de la técnica aséptica, tanto en el campo quirúrgico como en la mesa de arsenal, evitará que se contamine durante el traspaso de material e instrumentos en forma cuidadosa. Para el cierre quirúrgico deberá preferirse material reabsorbible sintético en los planos profundos, además de monofilamentos o suturas adhesivas en la piel. Si se ha de suturar la piel es mejor usar técnica intradérmica, y si no es posible, los puntos de la piel se apretarán solo lo necesario para afrontarla. Si se requiere dejar sistemas de drenaje, éstos se sacarán por contrabertura y nunca por la herida quirúrgica, se mantendrán en circuito cerrado estéril y retirarán lo antes posible, apenas dejen de recolectar secreciones. La herida quirúrgica no requiere de curaciones adicionales, por lo que no se debe descubrir con fines de revisarla hasta el retiro de suturas, a menos que exista sospecha de infección. Otras medidas: El ambiente en pabellón El recinto quirúrgico requiere estar limpio y sin partículas en suspensión en el aire. El aseo debe ser previo a cada procedimiento, minucioso y sin levantar polvo. El aire de los pabellones según la regulación sectorial (Ministerio de Salud de Chile, 2009b) es ultrafiltrado usando inyección forzada a través de filtros HEPA y alcanzando 15 recambios de aire por hora de todo el aire del recinto cuando éste se encuentre en uso, con un 100% 15 DIAGNÓSTICO Y PREVENCIÓN DE LAS IAAS MÁS FRECUENTES DE ACUERDO A SISTEMAS AFECTADOS de aire de la intemperie. Además es necesario restringir la circulación de personas y un control estricto de actividades de alumnos y observadores. El uso de sistemas de climatización sin extracción al exterior debe incluir filtros de partículas si el mecanismo produce movimientos de aire. Para revisar información adicional que puede descargar del material complementario a este módulo: • • Guía Clínica de prevención de infección de herida operatoria OMS (documento denominado 4Globalguidelinesforthepreventionofsurgicalsiteinfection2016) Metodología de elaboración Norma Prevención de IHOp (documento denominado 5Metodologia-Elaboración-Documento-Prevención-IHOp) 16 DIAGNÓSTICO Y PREVENCIÓN DE LAS IAAS MÁS FRECUENTES DE ACUERDO A SISTEMAS AFECTADOS PREVENCIÓN DE INFECCIONES ASOCIADAS A CATÉTERES VASCULARES Las infecciones asociadas a catéteres vasculares son una de las principales causas de morbilidad y mortalidad en diferentes países. En Chile, de acuerdo a estudios de prevalencia, durante los años 2013 y 2014 las ITS se mantienen entre el cuarto y el quinto lugar de las infecciones más prevalentes, identificándose 2.106 infecciones en 1.299.078 días de uso del catéter venoso (1,6 infecciones cada 1000 días de uso de catéter venoso). En el mismo periodo, en pacientes adultos se observaron 1.052 infecciones durante 489.773 días de uso del catéter venoso central (2,1 infecciones cada 1000 días de uso de catéter venoso central) y, en pacientes pediátricos, 248 infecciones durante 96.440 días de uso del catéter venoso central (2,6 infecciones cada 1000 días de uso de catéter venoso central), documentándose por el Programa Nacional de Prevención y Control de IAAS una tendencia de disminución progresiva entre 70% y 80% en su incidencia desde fines de la década de 1990 y 2016, tanto en adultos como niños. 17 DIAGNÓSTICO Y PREVENCIÓN DE LAS IAAS MÁS FRECUENTES DE ACUERDO A SISTEMAS AFECTADOS La letalidad asociada a la infección reportada durante los años 2013 y 2014 es de 10,3%, 4,6% y 15,6% para adultos, niños y neonatos, respectivamente (Ministerio de Salud de Chile, 2013a; Ministerio de Salud de Chile, 2014). Estudios internacionales han identificado una clara asociación entre mortalidad y la presencia de ITS asociada a CVC (Ziegler, Pellegrini y Safdar, 2014). 18 DIAGNÓSTICO Y PREVENCIÓN DE LAS IAAS MÁS FRECUENTES DE ACUERDO A SISTEMAS AFECTADOS El costo de las Infecciones asociadas a catéteres vasculares Un estudio realizado por la Organización Panamericana de la Salud (OPS) en 10 hospitales de 9 países de América Latina, documenta prolongación del periodo de hospitalización: entre 8,8 y 56,5 días en adultos y 2,6 y 34,9 días en pacientes pediátricos. Los pacientes neonatológicos tuvieron un exceso de hospitalización de alrededor de 15 días (Organización Panamericana de la Salud 2003. Respecto a los catéteres vasculares, existen varias clasificaciones sin un consenso internacional único, por ejemplo, de acuerdo al tiempo de instalación (transitorios versus permanentes), vías de instalación (instalación directamente a un vaso sanguíneo principal versus centrales de instalación periférica, PICC), número de lúmenes y función (de hemodiálisis, de quimioterapia, de nutrición parenteral), de acceso subcutáneo versus de acceso directo del exterior, entre otros (García et al., 2003; Mermel et al., 2009). 19 DIAGNÓSTICO Y PREVENCIÓN DE LAS IAAS MÁS FRECUENTES DE ACUERDO A SISTEMAS AFECTADOS Principales factores de riesgo Del paciente: • • • • Pérdida de integridad de la piel: quemados. Bajo peso al nacer y prematuridad. Neutropenia. Desnutrición. Asociados a la atención en salud: • • • • • • • • • • • Hospitalización prolongada antes de la instalación del catéter Cateterismo. Mayor número de días de cateterización. Sitio de inserción: los catéteres de acceso femoral tienen mayor riesgo de colonización que los de acceso yugular interno, a su vez, éstos presentan un riesgo mayor que los de acceso subclavio. Los catéteres de acceso femoral se asocian a mayor riesgo de infección que los otros catéteres (Arvaniti et al., 2016). Inexperiencia del personal en instalación y manipulación. Quiebres en la técnica aséptica. Nutrición parenteral total. Manipulación catéteres. Colonización bacteriana del sitio de inserción del catéter y de los conectores del catéter. Hospitalización en UCI con razón (número enfermeras/ número de pacientes) disminuida. Mecanismo de infección Las vías de colonización de los catéteres son: • • • Vía extraluminal: Los microorganismos migran desde la piel colonizada, sitio de inserción hacia la cara externa de los catéteres. Vía intraluminal: Los microorganismos migran por vía intraluminal desde las conexiones colonizadas o infusiones contaminadas. Vía hematógena: Desde un foco infeccioso distante. 20 DIAGNÓSTICO Y PREVENCIÓN DE LAS IAAS MÁS FRECUENTES DE ACUERDO A SISTEMAS AFECTADOS A continuación veremos cómo los microorganismos (MO) se introducen por la vía extraluminal, intraluminal y hematógena: Fuentes potenciales de infección de un dispositivo extravascular intracutáneo (IVD): la flora de la piel contigua, contaminación del cubo del catéter y lumen, contaminación del infusión y colonización hematógena del IVD de sitios lejanos no relacionados con la infección. Mermel L. Ann Intern Med.2000; 132:391-42 Las infecciones asociadas a catéteres vasculares pueden encontrarse en cualquier dispositivo que se instale en un acceso vascular, las más frecuentes son los catéteres venosos centrales. Microbiología Los microorganismos más frecuentemente aislados son: (Ministerio de Salud de Chile, 2013a; Ministerio de Salud de Chile, 2014): • • • • Staphylococcus coagulasa negativos. Staphylococcus aureus. Bacilos Gram negativos aerobios. Candida albicans. 21 DIAGNÓSTICO Y PREVENCIÓN DE LAS IAAS MÁS FRECUENTES DE ACUERDO A SISTEMAS AFECTADOS Diagnóstico Las infecciones relacionadas al catéter Se definen como presencia de patógenos en la sangre en un paciente con un dispositivo vascular con uno o más hemocultivos periféricos positivos, manifestaciones clínicas de infección (fiebre, escalofríos y/o hipotensión) y sin otra fuente aparente de infección del torrente sanguíneo. Para la vigilancia epidemiológica la definición a utilizar puede revisarse en el documento: Manual definiciones para sistema de vigilancia epidemiológica IAAS, 2016 ( disponible en los documentos de apoyo de este modulo en el archivo denominado 1ManualdefinicionesparasistemadevigilanciaepidemiolgicaIAAS2016.pdf). Medidas de Prevención Las medidas de prevención de infecciones del torrente sanguíneo u otras asociadas a catéteres vasculares por lo general son comunes entre los distintos tipos de catéteres, existiendo, sin embargo, algunas medidas específicas en grupos de pacientes y procedimientos seleccionados. Medidas generales de prevención de infecciones asociadas a catéteres vasculares: • • • • • • • • Existencia de políticas y procedimientos, con cumplimiento de criterios de indicación y retiro de catéter. Mantener un sistema de vigilancia activo de infecciones asociadas a catéteres vasculares. Educación continua, entrenamiento y evaluación del personal que instale, manipule los dispositivos vasculares. Uso de máximas barreras (mascarilla, guantes estériles, delantal estéril y campos estériles amplios) para instalación de los CVC, catéteres de hemodiálisis, líneas arteriales, catéter PICC. Higiene de manos para instalar y manipular catéteres. Técnica aséptica durante el manejo de catéteres vasculares. Considera desinfección de superficies de conectores, llaves de paso y otros puertos de acceso intravascular antes y después de su manipulación (Moureau and Flynn 2015) Sitio de inserción cubierto con apósito transparente o gasa estériles. Uso de clorhexidina 0,5% en base alcohólica como antiséptico para la piel, antes de la instalación del catéter y durante su mantención (Maiwald and Chan 2012). 22 DIAGNÓSTICO Y PREVENCIÓN DE LAS IAAS MÁS FRECUENTES DE ACUERDO A SISTEMAS AFECTADOS Otras medidas propuestas para disminuir el riesgo • • • Se desconoce la periodicidad exacta de modificación de los apósitos en el sitio de inserción de los catéteres a fin de disminuir infecciones. Los estudios que consideran el uso de gasa estéril o apósitos transparentes, mediante monitorización diaria no han identificado diferencias en la incidencia de ITS, irritación cutánea u otras complicaciones, al comparar cambios de los apósitos cada 2-5 versus cada 5-15 días (Gavin et al., 2015) El uso de CVC impregnados o recubiertos ha documentado reducción en la incidencia de colonización e ITS en pacientes adultos hospitalizados en unidades de cuidados intensivos, no así de sepsis clínica ni mortalidad; se desconoce su efectividad en pacientes hospitalizados en otros servicios, por lo que no es una medida recomendada universalmente (Nm et al., 2013). El uso de apósitos medicados con clorhexidina o con plata (al evaluar su efecto en conjunto) en el sitio de fijación del CVC se ha asociado a menor incidencia de ITS en comparación al uso de otros tipos de apósitos en general, aunque este efecto no se ha observado de manera consistente al evaluar independientemente los tipos de apósitos medicados (Ullman et al., 2015). Estudios que han evaluado solo apósitos con clorhexidina han identificado efectividad en reducir incidencia de ITS restringido a pacientes con CVC con menos de 14 días de uso (Safdar et al., 2014). Infecciones en poblaciones con catéteres vasculares especiales 1. Catéteres de nutrición parenteral La nutrición parenteral total (NPT) consiste en la administración de nutrientes por vía venosa a través de catéteres específicos, para cubrir las necesidades energéticas y mantener un estado nutricional adecuado en aquellos pacientes en los que la vía enteral es inadecuada, insuficiente o está contraindicada. La complejidad de la preparación local de soluciones de NPT, la adición de las diferentes sustancias y múltiples manipulaciones, aumenta el riesgo de contaminación. Por lo que es importante mantener un protocolo de preparación, manejo y administración cuyas medidas de prevención incluyen además de las mencionadas a continuación. 23 DIAGNÓSTICO Y PREVENCIÓN DE LAS IAAS MÁS FRECUENTES DE ACUERDO A SISTEMAS AFECTADOS • • • • • • Preparación de NPT bajo campana de flujo laminar con técnica aséptica. Almacenar la solución de NPT reconstituida en condiciones de temperatura indicadas por el fabricante evitando romper la cadena de frio. Evitar añadir otras sustancias a la bolsa una vez preparada. En el caso de NPT elaboradas de fábrica no añadir otros medicamentos como vitaminas o electrolitos. Evitar administrar la solución si se observa alguna alteración en la mezcla que indique precipitación. Administrar por lumen exclusivo. En el caso de catéteres de más de un lumen se debe dejar un lumen exclusivo para nutrición parenteral. 2. Catéteres para tratamiento antineoplásico Los catéteres venosos de larga duración de uso frecuente son: Catéter tunelizado • • • Catéter implantado Es de silicona y se coloca a través de la piel en medio del pecho, se tuneliza a través del tejido subcutáneo y se inserta en la vena cava superior en la aurícula derecha del corazón. Tiene un manguito de aproximadamente 5 centímetros desde el punto de entrada del catéter en la piel, donde se forma un tejidocicatricial alrededor del manguito. Se puede mantener por varios meses. • Implantado en el tejido subcutáneo por medio de un bolsillo que impide su desplazamiento y facilita la punción con una aguja especial a través de la piel. • Se puede mantener por años. En estos catéteres en particular las medidas de prevención incluyen además instalación con técnica aséptica en pabellón quirúrgico. Otras medidas, como el uso de antimicrobianos profilácticos, de anticoagulantes, o de ambos antes de la instalación del catéter, no cuentan con suficiente evidencia como para ser recomendados como una práctica habitual (Rs et al., 2010; Schoot et al., 2013; van de Wetering Marianne, Van Woensel Job, y Lawrie Theresa, 2013). 24 DIAGNÓSTICO Y PREVENCIÓN DE LAS IAAS MÁS FRECUENTES DE ACUERDO A SISTEMAS AFECTADOS 3. Catéteres de hemodiálisis Distintos accesos vasculares se utilizan para los procedimientos de hemodiálisis. El principal factor de riesgo es el tipo de acceso vascular, reportándose en la literatura internacional una mayor incidencia de bacteremia en pacientes con catéteres no tunelizados (20,2 casos por 1000 pacientes día) que en pacientes con catéteres tunelizados (4,02 casos por 1000 pacientes día) y pacientes con fístula (2,86 casos por 1000 pacientes día) (Cais, Turrini y Strabelli, 2009). Acceso transitorio (agudo) • • Acceso permanente (crónica) • • Catéteres tunelizados. Catéteres no tunelizados. Fístula arterio-venosa. Fístula protésica. Se han definido tres tipos de infecciones asociadas a catéteres para hemodiálisis: • • • La infección del orificio de salida: Esta infección está diagnosticada por presencia de exudado purulento sin repercusión sistémica. Infección del túnel: Se define por la presencia de signos inflamatorio en el trayecto del túnel subcutáneo desde el “cuff” (baloncito de fijación) hacia el orificio de salida, donde suele salir exudado purulento. La Infección del torrente sanguíneo: bacteremia o fungemia. A las medidas de prevención antes descritas, se debe propender a la instalación de fístulas a la brevedad, una vez que se ha establecido que la hemodiálisis será un procedimiento crónico. Otras medidas, como el uso de soluciones de sellado con citratos y antimicrobianos en comparación al uso exclusivo de heparina en los catéteres de hemodiálisis, además del uso de ungüentos tópicos de mupirocina; se han asociado a disminución en la incidencia de ITS, sin embargo, este efecto se restringiría a grupos específicos de pacientes con mayor de infección (Jiménez and Madrid, 2015; McCann y Moore, 2010; Zhao et al., 2014) 25 DIAGNÓSTICO Y PREVENCIÓN DE LAS IAAS MÁS FRECUENTES DE ACUERDO A SISTEMAS AFECTADOS Otras medidas de prevención: Flebitis La terapia intravenosa en la actualidad es uno de los procedimientos más comunes en el medio hospitalario. Los problemas derivados de la inserción y mantenimiento de un catéter intravenoso son múltiples, siendo la flebitis aguda una de las complicaciones más frecuentes de la terapia intravenosa. • • • • • • La flebitis se define como induración o eritema con aumento de latemperatura local o dolor alrededor del sitio de inserción del catéter. Puedeser por uso de un catéter venoso central o catéter venoso periférico Tiempo de uso del catéter sobre 72 horas (duración sobre la cual se debe verificar su estado y reemplazar). Tipo de infusión. Material y tamaño del catéter. Técnica aséptica utilizada para la inserción. Manejo del sitio de inserción propiamente tal (éste debe mantenerse cubierto por material estéril). 26 DIAGNÓSTICO Y PREVENCIÓN DE LAS IAAS MÁS FRECUENTES DE ACUERDO A SISTEMAS AFECTADOS PREVENCIÓN DE ENDOMETRITIS PUERPERAL La infección postparto del útero es la causa más común de la fiebre puerperal, se designa endometritis, endomiometritis o endoparametritis, dependiendo de la extensión de la infección en los tejidos del útero. En Chile, el sistema de vigilancia del Programa Nacional de IAAS identificó entre los años 2013 y 2014 una incidencia acumulada de 4 endometritis por cada 1000 partos, con tasas de endometritis 1,49 veces más elevadas en partos vaginales que en cesáreas, y 2,63 veces más elevadas en endometritis post cesárea después de un trabajo de parto en comparación con post cesárea sin trabajo de parto (Ministerio de Salud de Chile, 2013a; Ministerio de Salud de Chile, 2014), documentándose por el Programa Nacional de Prevención y Control de IAAS una tendencia de disminución progresiva de alrededor de 70% en su incidencia entre 1996 y 2016. La endometritis se presenta generalmente durante los primeros siete días del periodo de post parto. Es una de las causas más frecuentes de rehospitalización después del parto (Belfort et al., 2010; Gibbs et al., 1980; Mackeen et al., 2015). 27 DIAGNÓSTICO Y PREVENCIÓN DE LAS IAAS MÁS FRECUENTES DE ACUERDO A SISTEMAS AFECTADOS Principales factores de riesgo Del paciente • • • • • • Bajo nivel socio económico. Anemia severa. Diabetes mellitus de la madre. Vaginosis bacteriana. Corioamnionitis. Menor edad materna. Asociados a la atención en salud • • • • • • • Rotura prolongada de las membranas antes del parto. Trabajo de parto prolongado. Mayor número de tactos vaginales desde el inicio del trabajo de parto. Extracción manual de la placenta. Cesárea con trabajo de parto. Cesárea. Monitoreo fetal interno. Fuente: Karsnitz 2013; Ministerio de Salud de Chile, 2009a. Mecanismo de infección La contaminación ocurre por inoculación de microorganismos presentes en la vagina (ascenso) al líquido amniótico después de la ruptura de la membrana o del tejido endometrial durante el trabajo de parto. Estos microorganismos pueden ser endógenos de la paciente o exógenos (secundarios a infecciones locales, insumos utilizados en la atención del parto, manos del personal de salud o contaminación de dispositivos;) (Karsnitz, 2013). Microbiología En su etiología infecciosa puede encontrarse un agente patógeno único aunque, en general, se trata de infecciones polimicrobianas. No hay costumbre de estudiar su etiología pues la mayoría de los agentes causantes de la endometritis son sensibles a los antimicrobianos de uso común y, además, se considera la dificultad de tomar muestras sin contaminarlas con la flora vaginal (Mackeen et al., 2015). 28 DIAGNÓSTICO Y PREVENCIÓN DE LAS IAAS MÁS FRECUENTES DE ACUERDO A SISTEMAS AFECTADOS Solo el 5,4% de las endometritis identificadas por el Sistema Nacional de Vigilancia entre los años 2013 y 2014 se pudo identificar el agente etiológico. El más frecuentemente aislado corresponde a E. coli con un 42,9%, seguidas de E. faecalis y Staphylococcus coagulasa negativo con un 9,5% cada una; menos frecuente fue Strep. β hemolítico grupo B, identificado en 7,9% de los casos con cultivo. Diagnóstico Las definiciones para el diagnóstico de endometritis puerperales usadas en la vigilancia epidemiológica se pueden revisars en el documento: Manual definiciones para sistema de vigilancia epidemiológica IAAS, 2016 ( disponible en los documentos de apoyo de este modulo en el archivo denominado 1ManualdefinicionesparasistemadevigilanciaepidemiolgicaIAAS2016.pdf). Principales medidas de prevención Las medidas de prevención de endometritis puerperal se encuentran normadas por el Ministerio de Salud, por lo que todos los establecimientos e integrantes del equipo que participan en la atención del parto deben cumplir con las siguientes medidas (Ministerio de Salud de Chile, 2009a). Para más información consultar el documento denominado 6Ministerio de Salud de Chile - 2009 - Norma Prevencion endometritis.pdf- disponible en los documentos de apoyo complementarios de este módulo. 1. • • • • Uso de técnica aséptica que incluirá: Lavado de manos del operador y colaborador. Uso de guantes estériles. Uso de material estéril. Uso de campos estériles que impidan el contacto del material estéril con superficies no estériles. 2. Lavado de manos previo al tacto vaginal: Los tactos vaginales que se realizan durante la atención del trabajo de parto serán con uso de guantes estériles previo lavado de manos del operador. 29 DIAGNÓSTICO Y PREVENCIÓN DE LAS IAAS MÁS FRECUENTES DE ACUERDO A SISTEMAS AFECTADOS 3. Indemnidad de la piel de las manos del operador: El personal con lesiones en las manos no participará en la atención del parto incluida la realización de tactos vaginales, aunque se utilicen guantes de látex 4. Indicación de tactos vaginales: • El servicio de Obstetricia debe especificar quiénes son las personas facultadas para realizar los tactos vaginales y cuándo (criterios de indicación) corresponde realizarlos. • El número de tactos vaginales durante el trabajo de parto será el mínimo necesario. • Si se realiza más de un tacto por examen, se debe consignar cada uno en la historia clínica de la paciente. 5. Programas de supervisión en: • Cumplimiento de la técnica aséptica en la atención del parto. • Criterios de indicación y normativa sobre personas facultadas para realizar tactos vaginales en paciente con trabajo de parto. • Cumplimiento del uso de antibioprofilaxis en cesáreas. Antibioprofilaxis en cesáreas La profilaxis antimicrobiana se asocia con una reducción del 50% de las infecciones en cesárea. Todas las pacientes sometidas a cesárea recibirán profilaxis con antibióticos intravenosos; consignándose en la historia clínica de la paciente la causa que justifique la decisión de no aplicar esta medida de prevención si no se ha usado. 30 DIAGNÓSTICO Y PREVENCIÓN DE LAS IAAS MÁS FRECUENTES DE ACUERDO A SISTEMAS AFECTADOS Muchos estudios avalan el uso y la elección apropiada de los antibióticos antes de las cesáreas, identificándose el periodo próximo anterior al momento de la incisión de la cesárea como el óptimo para su administración (Mackeen et al., 2014) en comparación al periodo posterior al momento de la incisión. No se han identificado efectos adversos en el recién nacido con el uso de antibioprofilaxis antes de ligar o cortar el cordón umbilical. Otras medidas propuestas Otras medidas que han demostrado efectividad en la reducción de incidencia de endometritis puerperal incluyen la preparación vaginal con una solución de povidona yodada en mujeres sometidas a cesáreas con rotura de membranas (Haas, Morgan y Contreras, 2013). El uso de profilaxis antimicrobiana no tiene beneficios en: la atención del parto vaginal con y sin rotura prematura de membranas, parto con instrumentación, remoción manual de la placenta retenida tras parto vaginal, procedimientos transcervicales menores (curetaje endometrial, biopsia endometrial, histerosalpingografías, histeroscopías, cirugía histeroscópica, ablación endometrial y resección endometrial). Tampoco tiene beneficios el uso de antimicrobianos profilácticos no intravenosos antes de la cesárea (Chibueze et al., 2015; Chongsomchai, Lumbiganon y Laopaiboon, 2014; Liabsuetrakul et al., 2014; Nabhan, Allam y Hamed Abdel-Aziz Salama, 2016; Thinkhamrop, Laopaiboon y Lumbiganon, 2013). Medidas estudiadas que han demostrado no reducir el riesgo de endometritis puerperal incluyen: • • Enema evacuante: Las pruebas no apoyan el uso de enemas durante el trabajo de parto, pudiendo provocar una encopresis fecal acuosa mientras ocurre el parto, lo que aumenta el riesgo de infección (Reveiz, Gaitán y Cuervo, 2013). Rasurado o corte de vello perineal: Tres ensayos controlados no mostraron resultados beneficiosos significativos para el corte del vello en las mujeres en la prevención de infecciones (Basevi y Lavender, 2014). 31 DIAGNÓSTICO Y PREVENCIÓN DE LAS IAAS MÁS FRECUENTES DE ACUERDO A SISTEMAS AFECTADOS PREVENCIÓN DE NEUMONÍA ASOCIADA A VENTILACIÓN MECÁNICA (NAVM) La incidencia real de la NAVM es difícil de estimar, en particular porque sus criterios de definición son subjetivos o poco específicos. Es una complicación frecuente en UCI (Unidad de Cuidados Intensivos), observándose en 10 a 20% de los pacientes que requieren ventilación mecánica. Sin embargo, estudios más recientes registran incidencias menores (entre 5-15%), aunque se desconoce si son producto de modificaciones en los criterios diagnósticos, incorporación de nuevas tecnologías o efectividad en las medidas de intervención (Klompas, Branson, et al., 2014). En los estudios de prevalencia en Chile (años 2013-2014), las NAVM ocuparon el cuarto y quinto lugar de las IAAS más frecuentes, observándose durante estos años una mayor incidencia en adultos, prácticamente el doble que en niños y neonatos. En pacientes adultos, la incidencia de NAVM es 10,9 casos cada 1000 días de ventilación mecánica, 4,5 cada 1000 días en pacientes pediátricos y 5,4 cada 1000 días en pacientes neonatológicos; con una letalidad asociada de 12,8% en adultos, 6,0% en pacientes pediátricos y 4,5% en pacientes neonatológicos (Ministerio de Salud de Chile, 2013a; Ministerio de Salud de Chile, 2014), documentándose por el Programa Nacional de Prevención y Control de IAAS, una tendencia de disminución progresiva entre 60% y 70%% en su incidencia entre 1996 y 2016. 32 DIAGNÓSTICO Y PREVENCIÓN DE LAS IAAS MÁS FRECUENTES DE ACUERDO A SISTEMAS AFECTADOS Mecanismo de infección La patogénesis de la NAVM se inicia normalmente con la colonización la orofaringe con organismos patógenos adquiridos desde el intestino o del ambiente hospitalario (reservorios húmedos utilizados en la atención). Estos agentes llegan a la vía aérea baja mediante la aspiración de secreciones contaminadas alrededor del cuff del tubo endotraqueal (TET), desde el orofarinx o mediante el reflujo desde el estómago hacia el orofarinx. Otro mecanismo es la inoculación directa en el momento de la intubación, por aire o aerosoles médicos contaminados, o a través de la embolización de biofilm contaminado del TET. También podría generarse a través de la extensión de una infección contigua (espacio pleural) y por último (menos frecuente) a través de la vía hematógena desde un foco séptico a distancia. Diagnóstico El diagnóstico de NAVM sigue siendo complejo dado lo inespecífico de los signos clínicos (sugerentes de neumonía) y porque muchas de las complicaciones se presentan con signos clínicos semejantes a los de la NAVM, por ejemplo: Síndrome de Distress Respiratorio del Adulto (SDRA), tromboembolismo pulmonar (TEP), fibrosis, hemorragia alveolar, etc. Los criterios diagnósticos para la vigilancia pueden revisarse en el documento: Manual definiciones para sistema de vigilancia epidemiológica IAAS, 2016 ( disponible en los documentos de apoyo de este modulo en el archivo denominado 1ManualdefinicionesparasistemadevigilanciaepidemiolgicaIAAS2016.pdf). Principales medidas de prevención Hay diversas medidas estudiadas para disminuir su incidencia (American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America 2005; Klompas, Branson, et al., 2014; Tablan et al,. 2003). • • • • • Evaluar diariamente la indicación de continuar la ventilación mecánica de modo de disminuir el uso de este procedimiento al mínimo necesario. Mantener al paciente en posición semisentada permanentemente para evitar que se aspiren secreciones de la orofaringe o del tracto digestivo a la vía respiratoria. Administrar la alimentación enteral por vía nasoyeyunal o naso gástrica. Fraccionar la alimentación enteral para evitar distensión gástrica, reflujo y aspiración. Aseo de cavidad oral con clorhexidina. La concentración recomendada por la efectividad y pocas reacciones adversas significativas es al 2% o al 0,12%. Si bien como medida ha demostrado reducir la incidencia de NAVM en pacientes con ventilación invasiva, su uso no ha demostrado impacto en reducir mortalidad en 33 DIAGNÓSTICO Y PREVENCIÓN DE LAS IAAS MÁS FRECUENTES DE ACUERDO A SISTEMAS AFECTADOS • • • • • • • • • unidades de cuidados intensivos, a excepción de pacientes sometidos a ventilación mecánica por cardiocirugía (Klompas, Speck, et al., 2014; Labeau et al., 2011; J. Li et al., 2013; L. Li et al., 2015; Price, Maclennan y Glen 2014; Shi et al., 2013; Zhang, Tang y Fu, 2014) La vía de intubación oro-traqueal debe preferirse a la naso-traqueal. Realizar aspiración sub-glótica de acuerdo a necesidad del paciente para evitar residuos que se puedan aspirar durante la manipulación de cuff u otro procedimiento. Técnica aséptica con uso de guante estéril, además de contar con un ayudante para aspiración y manejo secreciones. Realizar cambios de circuitos de ventilación mecánica solo al detectar mal funcionamiento, daño o contaminación de los circuitos; no en plazos fijos o rutinarios. Aplicar paquetes de medidas efectivas simultáneamente, con supervisión estricta de su cumplimiento conocida como “bundles” o “care bundles”. El uso de filtros bacterianos y de sistemas de aspiración cerrada no tienen impacto en la incidencia de NAVM. La vía aérea inferior se considera estéril por lo que todos los procedimientos invasores deben realizarse con técnica aséptica. La mayoría de las infecciones respiratorias bajas están asociadas con procedimientos de apoyo ventilatorio, por lo que se debe asegurar la desinfección de alto nivel o esterilización de equipos como el laringoscopio, el fibrobroncoscopio, ambú, etc. Limitar la manipulación de la vía aérea y los circuitos, restringiendo la aspiración de secreciones a lo estrictamente necesario. 34 DIAGNÓSTICO Y PREVENCIÓN DE LAS IAAS MÁS FRECUENTES DE ACUERDO A SISTEMAS AFECTADOS PREVENCIÓN DE NEUMONÍA INTRAHOSPITALARIA EN PACIENTE POSTRADO La neumonía no asociada a ventilación mecánica corresponde a una de las infecciones más prevalentes de acuerdo a los estudios de prevalencia realizados en Chile, observándose como la segunda IAAS más prevalente (aproximadamente 1 neumonía cada 100 pacientes hospitalizados) (Ministerio de Salud de Chile, 2013a; Ministerio de Salud de Chile, 2014). Principales factores de riesgo Apuntan a aquellas condiciones asociadas a la disminución de la movilidad en un paciente (postración); generalmente se asocia a más de una causa, entre las que podemos mencionar: los cambios fisiológicos asociados al envejecimiento (respiratorios, cardiovasculares, ostiomioarticulares, nerviosos, visuales, auditivos), patologías como osteoartrosis, gota, osteoporosis, fracturas de cadera, Parkinson, demencia, depresión, neuropatías periféricas, insuficiencia cardiaca severa, EPOC, cataratas, glaucomas, retinopatía diabética, vértigo, diabetes mellitus, amputaciones, neoplasias en fase terminal, anemia, desnutrición; causas iatrogénicas como fármacos hipnóticos, sedantes, neurolépticos, entre muchas otras (Pássaro, Harbarth y Landelle, 2016). Dentro de las complicaciones orgánicas que afectan directamente al sistema respiratorio del paciente postrado están: • • • • Disminución de la capacidad vital. Aumento de la producción de moco. Disminución de la movilidad ciliar y del reflejo tusígeno. Atelectasias. Esta gran cantidad de causas, así como la dificultad de establecer un método estandarizado de contar el tiempo de postración, ha hecho impracticable la creación de un sistema de vigilancia estandarizada a escala nacional. 35 DIAGNÓSTICO Y PREVENCIÓN DE LAS IAAS MÁS FRECUENTES DE ACUERDO A SISTEMAS AFECTADOS Mecanismo de infección Su patogenia es la aspiración de secreciones de la orofaringe colonizadas o por el reflujo gástrico, así como la introducción directa de los agentes durante la aspiración y la producción de focos secundarios a bacteremias por otra causa. Los microorganismos ingresan al sistema respiratorio por aspiración desde la orofaringe. Su colonización con microorganismos eventualmente patógenos ocurre rápidamente durante la hospitalización, por agentes microbianos provenientes de la flora intestinal del mismo paciente o de la flora hospitalaria, las que son transmitidas a través de diferentes vías como por ejemplo, las manos del personal. Principales medidas de prevención • • • • • • • • Higiene de manos. Prevención de aspiración: mantener al paciente en posición semisentada, entre 30° a 40° y asistirlo durante la alimentación. Evitar la sobre distensión gástrica controlando los volúmenes de alimentación, con el propósito de evitar el reflujo y la broncoaspiración. Uso individual del material de terapia de apoyo respiratorio (nebulizadores, humidificadores, conexiones de oxígeno). Uso de técnica aséptica para los procedimientos invasores de la vía respiratoria (aspiración de secreciones, toma de muestras, fibrobroncoscopías, etc.) Aseo bucal prolijo. Kinesiterapia respiratoria. Estimular la movilización precoz del paciente en aquellos en que esto sea posible. 36 DIAGNÓSTICO Y PREVENCIÓN DE LAS IAAS MÁS FRECUENTES DE ACUERDO A SISTEMAS AFECTADOS PREVENCIÓN DE INFECCIONES RESPIRATORIAS VIRALES EN PEDIATRÍA Muchos virus asociados a las enfermedades respiratorias son potenciales agentes de infecciones cruzadas, entre estos se cuentan virus respiratorio sincicial (VRS), virus parainfluenza (VPI), virus influenza (Flu), adenovirus (ADV), metapneumovirus humano (MVH), bocavirus, rhinovirus y coronavirus. Se estima una incidencia acumulada en lactantes durante los años 2013 y 2014 de 1,6 infecciones cada 1000 días cama de lactantes en el país, observándose 2,1 infecciones cada 1000 días camas en hospitales pediátricos durante el mismo periodo (Ministerio de Salud de Chile,. 2013a; Ministerio de Salud de Chile, 2014). Principales factores de riesgo La mayoría tiene incidencia estacional. A nivel hospitalario el riesgo está relacionado a la epidemia en comunidad que aumenta los casos hospitalizados y por ende, la transmisión cruzada. Este fenómeno en que el hospital aporta un número importante de casos de brotes comunitarios, se denomina “amplificación de la epidemia por la atención hospitalaria” y debe ser evitado. Ha tenido importancia en la diseminación de SARS, MERS e influenza, entre otros. 37 DIAGNÓSTICO Y PREVENCIÓN DE LAS IAAS MÁS FRECUENTES DE ACUERDO A SISTEMAS AFECTADOS En los centros de atención de salud los reservorios pueden ser: • • • Pacientes Visitas Personal hospitalario Diagnóstico En la vigilancia epidemiológica, estas infecciones se vigilan particularmente en un grupo de pacientes (lactantes), para cuyo propósito los criterios diagnósticos se encuentran disponibles en el documento: denominado 1ManualdefinicionesparasistemadevigilanciaepidemiolgicaIAAS2016.pdf (disponible en el material de apoyo de este módulo). Principales medidas de prevención • • • • • • • • • • • Separación física de los pacientes: Uso de habitación individual o compartida entre pacientes con un mismo agente identificado, manteniendo más de un metro de separación entre cama o cuna. Higiene de manos: Utilizar soluciones en base de alcohol, las que deberán estar disponibles en cada punto de atención al lado del paciente o portadas por cada miembro del equipo de salud. Considerar uso de guantes y protectores oculares en situaciones que se prevean salpicaduras. En caso que durante la atención el personal de salud se exponga a un volumen mayor de salpicaduras (por ejemplo, durante kinesioterapia respiratoria) se añadirá delantal y pechera (precauciones estándares). Uso de mascarilla quirúrgica por el personal de salud y para los pacientes durante su traslado. Cambiar las mascarillas una vez que éstas se humedezcan. En procedimientos de riesgo de generación de aerosoles y núcleos de gotita, utilizar mascarillas con filtro absoluto. Mantener insumos y equipos exclusivos (por ejemplo, el fonendoscopio) para cada persona. En caso de que se requiera el uso de equipos con distintos pacientes, deben lavarse o ser desinfectados (con alcohol 70°) entre cada uno. Mantener limpias las superficies (desinfección, limpieza). Sobre el personal de salud, restringir el contacto del personal con enfermedades infecto-contagiosas de foco respiratorio con los pacientes. Supervisión sistemática y programada (evaluación permanente). Educar en higiene respiratoria. 38 DIAGNÓSTICO Y PREVENCIÓN DE LAS IAAS MÁS FRECUENTES DE ACUERDO A SISTEMAS AFECTADOS Las soluciones antisépticas en base de alcohol, deberán estar disponibles en cada punto de atención al lado del paciente. Las medidas generales y específicas de prevención de este tipo de infecciones se encuentran descritas por el MINSAL en los siguientes documentos (disponibles en el material de apoyo de este módulo): Circular N°45, Complementa instrucciones para manejo de pacientes con ADV, Minsal, 1996. (documento denominado 7CircularN45ComplementainstruccionesparamanejodepacientesconADVMinsal1996) Circular N°7, Medidas de control y prevención de infecciones asociadas a la atención en salud en pacientes hospitalizados con influenza estacional o pandémica, Minsal, 2009 (documento denominado 8Circular-N°02-2018.-Prevención-de-Influenza-en-atencion-desalud). Otras medidas propuestas para disminuir el riesgo Información adicional está disponible en: Prevención y control de infección en enfermedades respiratorias agudas con tendencia epidémica y pandémica durante la atención sanitaria, OMS Vínculo documento: https://www.paho.org/hq/dmdocuments/2014/2014-chaprevencion-control-atencion-sanitaria.pdf Infecciones respiratorias agudas con tendencia epidémica y pandémicas. Pautas resumidas. OMS, 2007. Vínculo documento: http://www.sociedadiih.cl/doc_biblioteca/encontrado/Prevencion_control_infecciones_establecimientos_salud .pdf 39 DIAGNÓSTICO Y PREVENCIÓN DE LAS IAAS MÁS FRECUENTES DE ACUERDO A SISTEMAS AFECTADOS PREVENCIÓN DE INFECCIONES GASTROINTESTINALES EN PACIENTES PEDIÁTRICOS En Chile, de acuerdo a estudios de prevalencia, estas infecciones se ubican entre la tercera y sexta IAAS más frecuente, siendo obligatoria su vigilancia en el neonato y lactante (menor de 2 meses). Desde 1996 las tasas han tenido una baja considerable, pasando de 20 a 1 caso por cada 100 egresos, posiblemente como resultado de la implementación de las precauciones estándares. La incidencia estimada actualmente es de 1,9 casos cada mil días de hospitalización en lactantes, considerablemente inferior en recién nacidos, con una incidencia de 0,1 casos cada mil días de hospitalización en neonatos. El Programa Nacional de Prevención y Control de IAAS documenta una tendencia de disminución sobre 90% en la incidencia entre 1996 y 2016 tanto en lactantes como neonatos. En aproximadamente 80,8% y 67,6% de los casos en lactantes y neonatos respectivamente, el agente etiológico ha sido identificado, siendo la presencia del rotavirus el más recurrente, con más del 90% de los casos (Ministerio de Salud de Chile. 2013a; Ministerio de Salud de 40 DIAGNÓSTICO Y PREVENCIÓN DE LAS IAAS MÁS FRECUENTES DE ACUERDO A SISTEMAS AFECTADOS Chile, 2014). Estudios acerca del costo de estas infecciones indican que pueden significar entre 7 y 20 días de hospitalización adicional (Salvatierra-González, 2003). Principales factores de riesgo • • • • • Del paciente Asociados a la atención en salud Menor edad de los pacientes. Prematurez. Bajo peso de nacimiento. Inmunodeficiencias severas. Patologías asociadas a la prolongación de la hospitalización. • • • • Duración de la hospitalización superior a 6 días. Compartir habitación con pacientes que padecen gastroenteritis viral. Contacto con personal portador o infectado. Quiebre en el cumplimiento de las precauciones estándares (en particular por insuficiente personal de salud). Relacionados con el ambiente • Hacinamiento de pacientes. Fuente: Gleizes et al., 2006. Microbiología Aunque pueden ser distintos agentes etiológicos virales, incluidos enterovirus y el emergente norovirus, el más frecuente es rotavirus. Rotavirus es la principal causa de diarrea nosocomial en lactantes y preescolares. Presenta excreción en deposiciones desde 48 horas antes de presentar otros síntomas; el paciente se mantiene con excreción viral promedio por 4 días. Es frecuente la infección asintomática en adultos y neonatos, describiéndose brotes con tasa de ataque de entre 40 a 70%. Las partículas virales sobreviven días en superficies y son viables en las manos por alrededor de 4 horas. Produce sobreestadía hospitalaria promedio 41 DIAGNÓSTICO Y PREVENCIÓN DE LAS IAAS MÁS FRECUENTES DE ACUERDO A SISTEMAS AFECTADOS de 4,9 días; un lactante en su fase aguda, elimina 100 billones de estas partículas por 1 gr. de deposición (Gervasi et al. 2016; Gleizes et al., 2006). Diagnóstico Las definiciones de los casos de infección intestinal se encuentra en: Definiciones y criterios de notificación de infecciones asociadas a la atención en salud (IAAS) para la vigilancia epidemiológica. Minsal, 2016. Puede revisarse en el documento: Manual definiciones para sistema de vigilancia epidemiológica IAAS, 2016 ( disponible en los documentos de apoyo de este modulo en el archivo denominado 1ManualdefinicionesparasistemadevigilanciaepidemiolgicaIAAS2016.pdf). Principales medidas de prevención • • • • • • • Higiene de manos antes y después de tocar a los pacientes. Capacitación del personal. Supervisión continua, particularmente focalizada en el cumplimiento de las precauciones estándares. Vigilancia epidemiológica y apoyo diagnóstico para la identificación precoz de casos y brotes. Precauciones de contacto que incluyan higiene de manos, guantes de procedimiento y bata o pechera para atender al paciente con diarrea de uso individual por paciente. Establecer y supervisar el manejo y limpieza de superficies ambientales. Educar y supervisar visitas. 42 DIAGNÓSTICO Y PREVENCIÓN DE LAS IAAS MÁS FRECUENTES DE ACUERDO A SISTEMAS AFECTADOS La efectividad de inmunización contra rotavirus en la comunidad y su impacto en las infecciones nosocomiales no se ha documentado (Gervasi et al., 2016). El manejo de brotes de infecciones por este tipo de agentes se encuentra descrito en la Circular N°3/189, Manejo de los brotes de infecciones Gastrointestinales intrahospitalarias en Servicios pediátricos. Minsal, 1987. Este archivo se encuentra disponible en el material de apoyo de este módulo, el documento se denomina 9circ. 3F 189 brotes GI ped.pdf. 43 DIAGNÓSTICO Y PREVENCIÓN DE LAS IAAS MÁS FRECUENTES DE ACUERDO A SISTEMAS AFECTADOS PREVENCIÓN DE INFECCIONES GASTROINTESTINALES EN PACIENTES ADULTOS Las infecciones gastrointestinales intrahospitalarias (IGI) están asociadas a la morbimortalidad en los pacientes y a aumento de días cama, lo que con lleva a un gasto aumentado de recursos y el sufrimiento de los pacientes (Dubberke et al., 2014). Alrededor de un tercio de las diarreas nosocomiales en adultos son por Clostridium difficile y con frecuencia se presentan como brotes epidémicos. En Chile, entre 2013 y 2015, de 126 brotes epidémicos de infecciones en adultos adquiridas en el hospital, 84 fueron infecciones gastrointestinales, 58 de ellos por Clostridium difficile, con un promedio de 9,4 casos por brote (73,2% del total de pacientes adultos en brotes). La letalidad atribuible de los brotes por C. difficile fue de 2,4%, similar a lo reportado en la literatura internacional (Ministerio de Salud de Chile, 2013a; Ministerio de Salud de Chile, 2014). Los brotes epidémicos de diarrea por C difficile son un fenómeno emergente desde 2010 y afectan principalmente a pacientes adultos. 44 DIAGNÓSTICO Y PREVENCIÓN DE LAS IAAS MÁS FRECUENTES DE ACUERDO A SISTEMAS AFECTADOS Principales factores de riesgo Entre los factores de riesgo de colonización por este agente al ingreso de una hospitalización podemos mencionar: la hospitalización previa durante los últimos tres meses. El uso de antimicrobianos y los inhibidores de bomba de protones no se asocian a la colonización sino a la infección (Zacharioudakis et al., 2015). Factores de riesgo de diarrea por C. difficile Del paciente • • Antecedente de hospitalización en unidad de cuidados intensivos. Insuficiencia renal crónica, en particular terminal. Asociados a la atención en salud • • • Colonización previa por el agente (algunos estudios sugieren mayor riesgo en colonización reciente). Uso de antimicrobianos. Uso de varios antimicrobianos simultáneamente. Fuente: Deshpande et al., 2015; Phatharacharukul et al., 2015) Factores de riesgo de diarrea recurrente por C. difficile Del paciente • • • Asociados a la atención en salud Edad mayor o igual a 65 años. Insuficiencia renal crónica. Uso previo de fluorquinolonas por parte del paciente (antes del primer episodio). • • Uso de cualquier antimicrobiano, una vez recuperado el paciente de un primer episodio de diarrea. Uso de inhibidores de bomba de protones. Fuente: Deshpande et al., 2015; Phatharacharukul et al., 2015) Microbiología: Clostridium difficile Se trata de una infección por un bacilo Gram (+) anaerobio estricto y formador de esporas, que ha adquirido importancia y visibilidad recientemente. Se asocia al aumento de mortalidad en pacientes graves (aunque en general no es muy elevado), generando además aumento de la estadía de alrededor de 5 días (Dubberke et al.,2014; Gao et al., 2015). Si bien puede identificarse con frecuencia en el intestino de pacientes neonatológicos 45 DIAGNÓSTICO Y PREVENCIÓN DE LAS IAAS MÁS FRECUENTES DE ACUERDO A SISTEMAS AFECTADOS pediátricos, su rol como patógeno en este grupo de pacientes es excepcional, siendo predominantes en pacientes adultos (Lees et al., 2016). Mecanismo de transmisión Los mecanismos de transmisión de los agentes causales pueden ser: manos contaminadas, alimentos contaminados, fármacos orales contaminados o por cambios de la flora normal del intestino de estos pacientes, causado por agentes que alteren la flora normal. El ingreso puede ser por boca o por sonda nasogástrica o nasoyeyunal, o por el intestino (enemas, endoscopías). Fuente: Kyne L, Farrel J, Kelly C., 2001. “Clostridium difficile”. Gastroenterology clinics of North America 30(03):753-77, IX-X. 46 DIAGNÓSTICO Y PREVENCIÓN DE LAS IAAS MÁS FRECUENTES DE ACUERDO A SISTEMAS AFECTADOS El rol de la contaminación del ambiente en la mantención de brotes por este agente también ha sido bien documentado en diversos estudios, cobrando especial importancia las medidas de aseo y desinfección del espacio cercano al paciente, así como la adecuada implementación de precauciones de contacto (Weber et al., 2013). Diagnóstico Las IGI cuentan con dos definiciones específicas para fines de la vigilancia epidemiológica, identificándose las causadas por C. difficile y las observadas en pacientes neonatológicos y lactantes, de acuerdo a lo especificado en el Manual de definiciones para el sistema de vigilancia epidemiológica de IAAS. Para más información puede revisarse en el documento: Manual definiciones para sistema de vigilancia epidemiológica IAAS, 2016 ( disponible en los documentos de apoyo de este modulo en el archivo denominado 1ManualdefinicionesparasistemadevigilanciaepidemiolgicaIAAS2016.pdf). Siempre se descartarán causas no infecciosas (enfermedades inflamatorias del intestino, uso de agentes laxantes, quimioterapia, uso de corticoides, uso de nutrición enteral con fórmulas hipertónicas o alta velocidad de administración, síndrome de mala absorción, causas tumorales, endocrinas, drogas, antibióticos y síndrome intestino irritable) y la posibilidad que se trate de la exacerbación de un cuadro intestinal previo. Si se identifica un patógeno entérico, debe existir evidencia que éste no se encontraba presente al ingreso, ya sea porque el cuadro por el cual se consulta no es digestivo o su presentación fue posterior al período de incubación de dicho agente. En el caso de diarrea por Clostridium difficile, la sola identificación del agente en deposiciones o de la enzima Glutamato Deshigrogenasa (GDH) no son suficientes como criterios diagnósticos requiriéndose, adicionalmente al cuadro clínico, la identificación de las toxinas A o B como indicio de la presencia de cepas toxigénicas. 47 DIAGNÓSTICO Y PREVENCIÓN DE LAS IAAS MÁS FRECUENTES DE ACUERDO A SISTEMAS AFECTADOS Principales medidas de prevención Las medidas de prevención de diarrea hospitalaria en adultos, en particular por Clostridium difficile se encuentran normadas (Ministerio de Salud de Chile, 2013b; Ministerio de Salud de Chile, 2012a) y son: • • • • • • • • • • • Aplicar precauciones estándares en la atención de todos los pacientes. Higiene personal del paciente y equipo de salud. Alimentación preparada en buenas condiciones higiénicas. El personal que mude pacientes con pañales deberá hacerlo con guantes y realizar higiene de manos inmediatamente después. Uso de termómetros rectales individuales. Realizar vigilancia epidemiológica de cuadros diarreicos para detectar brotes epidémicos precozmente e iniciar medidas de control. Supervisar el cumplimiento de medidas de aislamiento de casos individuales y durante los brotes. En casos de pacientes con diarrea por C. difficile realizar higiene de manos con agua y jabón. Estudiar infección por C. difficile en aquellos pacientes sintomáticos que reingresan con antecedentes de infección por ese agente previamente. Es recomendable que estos pacientes sintomáticos sean hospitalizados en aislamiento hasta descartar el diagnóstico. Revisar la indicación de antibióticos y evaluación de los casos en que se utilicen múltiples antibióticos simultáneamente. Aseo ambiental con soluciones cloradas de las salas donde se hayan hospitalizado pacientes con diarrea por C. difficile. Las normas que fueron citadas como medidas de control de diarrea por C. difficile y manejo de brotes por este agente se encuentran en los siguientes documento de apoyo al módulo: 10RespaldodeenlaceCircularN8InfeccionesporCDifficileenpacienteshospitalizados 11CircularN30NormaparaelmanejodebrotesdediarreasporCdifficilel2013 48 DIAGNÓSTICO Y PREVENCIÓN DE LAS IAAS MÁS FRECUENTES DE ACUERDO A SISTEMAS AFECTADOS PREVENCIÓN DE INFECCIONES ASOCIADAS A LA ATENCIÓN EN NEUROCIRUGÍA Las infecciones asociadas a neurocirugía y procedimientos invasivos sobre el sistema nervioso central (meningitis, infecciones del shunt ventricular, ventriculitis, infección de hematomas subdurales y abscesos intracraneales), son de baja incidencia en general, aunque pueden afectar poblaciones muy específicas. Estas infecciones están asociadas frecuentemente amorbilidad, pueden dejar secuelas graves y permanentes además de causar mortalidad y costo elevado (Bardak-Ozcem y Sipahi, 2014). En Chile, el sistema de vigilancia del programa nacional de control de IAAS identificó durante los años 2014 y 2016 una tasa de 6,0 infecciones por cada 1000 días de uso de drenajes con válvulas derivativas externas en pacientes adultos; 4,18 infecciones por cada 1000 días de uso de drenajes con válvulas derivativas ventrículo- peritoneales en pacientes adultos y 4,16 infecciones cada 1000 días de uso de drenajes con válvulas derivativas ventrículoperitoneales en pacientes pediátricos (Ministerio de Salud de Chile, 2013a; Ministerio de Salud de Chile, 2014). De acuerdo al tipo de operación, la tasa de infecciones en dispositivos de derivación es entre 3% y 13%; la ventriculostomía incluida la monitorización de presión intracraneana entre 0% y 11%; mientras que la anestesia raquídea/peridural es menor que 0,5%; la punción lumbar es menor que 2% y el uso de catéter epidural es entre 0% y 4% (Bardak-Ozcem y Sipahi, 2014; van de Beek et al., 2010). 49 DIAGNÓSTICO Y PREVENCIÓN DE LAS IAAS MÁS FRECUENTES DE ACUERDO A SISTEMAS AFECTADOS En las infecciones secundarias al uso de dispositivos de derivación ventrículo peritoneales pueden existir diferencias en las tasas entre niños y adultos, siendo mayor en los niños (Mayhall et al., 1984) hecho no observado en Chile. Estudios han identificado mortalidad por meningitis nosocomial hasta de 35%, mientras que por meningitis comunitaria es de 8% en los casos de etiología meningocócica y de 5% en las meningitis por H. influenzae (Durand et al., 1993). En pacientes con infección en sistemas de derivación del LCR (“shunts”), la mortalidad se ha descrito hasta de 40%, en comparación con 17% en pacientes sin infección (Schoenbaum, Gardner y Shillito, 1975). Principales factores de riesgo Del paciente • • • • Antecedente de neurocirugía. Antecedente de infección previa asociada a shunt. Hemorragia intraventricular. Muy bajo peso al nacer (menos de 2.000 g). Asociados a la atención en salud • • • • • • • • Presencia de dispositivos intracraneanos permanentes o para drenar LCR. Presencia de infecciones concomitantes en pacientes sometidos a cirugía. Tipo de sistema de derivación (mayor riesgo sistemas de derivación externos). Alteraciones de la piel en el sitio del shunt. Mayor tiempo de uso. Experiencia del cirujano que coloca shunt. Manipulación de sistemas de derivación externo. Técnica quirúrgica de instalación de la derivación. Fuente: Bardak-Ozcem y Sipahi, 2014; Van de Beek et al., 2010; Hervás et al., 1993; Mayhall et al., 1984; Renier et al., 1984 Se ha observado que otros factores de riesgo comunes en otros tipos de cirugía no aparecen consistentemente en distintos estudios sobre infecciones del SNC, tales como: diabetes mellitus, duración de la operación y sexo masculino. El uso preoperatorio de antibióticos profilácticos aparece como factor protector solo en algunas series. Tampoco se ha observado que factores como la etiología de la hidrocefalia, ni filtración de LCR sean factores de riesgo consistentemente en todas las series estudiadas (Bardak-Ozcem y Sipahi, 2014). 50 DIAGNÓSTICO Y PREVENCIÓN DE LAS IAAS MÁS FRECUENTES DE ACUERDO A SISTEMAS AFECTADOS Mecanismo de infección Las infecciones pueden afectar planos superficiales (piel) o tejidos profundos (cerebro, meninges). El mecanismo de infección es similar al de todos los procedimientos quirúrgicos: por arrastre de microorganismos de la piel. En ocasiones, durante la cirugía se expone el tejido del sistema nervioso central a áreas o cavidades no estériles tales como los senos paranasales, oído medio o cavidades nasales por donde entran en contacto los tejidos con los microorganismos. En las infecciones asociadas a la instalación de dispositivos permanentes o transitorios en el SNC, la vía hematógena no es muy frecuente y en general la inoculación de microorganismos ocurre durante la cirugía o durante la instalación o manipulación del sistema de derivación y drenaje del LCR. En muchos de estos casos, la contaminación es por vía intraluminal del sistema de derivación. Sobre 70% de las infecciones del SNC se inician dentro de 14 a 60 días desde la operación, lo que sugiere que el agente etiológico es introducido durante el acto quirúrgico o cercano a éste (van de Beek et al., 2010). Microbiología La etiología de las infecciones del SNC depende de muchos factores. En neonatos sobre 60% son bacilos Gram negativos o Streptococcus grupo B; en pacientes de neurocirugía, sobre 69% son bacilos Gram negativos (70% Klebsiella, E. coli). En los casos asociados a dispositivos de derivación, sobre 70% son por cocáceas Gram positivas como S. epidermidis y S. aureus. Se han notificado epidemias y acúmulos por una gran cantidad de variados agentes tales como E. coli, Klebsiella, Pseudomonas, Citrobacter, Serratia, Proteus, Enterobacter, Acinetobacter, Salmonella, Flavobacterium, S. aureus, Streptococcus grupos A y B y Listeria monocytogenes (Bardak-Ozcem y Sipahi, 2014; van de Beek et al., 2010; Beer et al., 2008). Diagnóstico Con fines de vigilancia epidemiológica, el principal criterio de diagnóstico es el cultivo positivo de tejido cerebral, duramadre o LCR. En ausencia de estudio microbiológico positivo, el diagnóstico es complejo y requiere múltiples elementos, descritos en el Manual de Definiciones para el sistema de vigilancia epidemiológica de IAAS. Para más información, puede revisarse en el documento: Manual definiciones para sistema de vigilancia epidemiológica IAAS, 2016 ( disponible en los documentos de apoyo de este 51 DIAGNÓSTICO Y PREVENCIÓN DE LAS IAAS MÁS FRECUENTES DE ACUERDO A SISTEMAS AFECTADOS modulo en el archivo 1ManualdefinicionesparasistemadevigilanciaepidemiolgicaIAAS2016.pdf). denominado Principales medidas de prevención • • • • • Mantener condiciones sanas de la piel en el sitio quirúrgico y recorrido de los sistemas de derivación. Mantener todas las medidas de prevención de la infección de herida operatoria. Asegurar la experiencia de los cirujanos, incluida la supervisión de cirujanos en entrenamiento por cirujanos con experiencia. Aplicar técnica aséptica durante todo el proceso quirúrgico. Seleccionar el mejor método de drenaje de LCR de acuerdo al riesgo y evaluación clínica. El uso de profilaxis antimicrobiana preoperatoria hademostrado efectividad en la reducción de infecciones asociadas a lainstalación de sistemas de derivación internos independiente de la edad delpaciente, no así la mantención de esta profilaxis más allá de la cirugía(Ratilal, Costa y Sampaio, 2006; 2008). • • • Aplicar técnica aséptica consistente en higiene de manos, uso de guantes estériles y barreras máximas para la manipulación de los sistemas de derivación y toma de muestras de LCR. Mantener vigilancia epidemiológica activa para conocer factores de riesgo locales y las tasas por cirujano, a fin de detectar precozmente brotes epidémicos y diagnosticar necesidades de intervenciones específicas. El impacto de otras medidas, tales como el uso de sistemas derivativos externos impregnados con antimicrobianos o plata aún no ha sido bien documentado (Atkinson et al., 2016; Cui et al., 2015; Konstantelias et al., 2015; Wang et al., 2013). Si bien el manejo de infecciones no es parte de este curso, a fin de disminuir la morbilidad y mortalidad se destaca que el tratamiento agresivo con antimicrobianos, remoción del sistema de derivación y drenaje externo se asocia significativamente a mayor frecuencia de curación y menor letalidad (Beer et al., 2008). El conocimiento de la microbiología local puede ser utilizado para definir el tratamiento microbiológico más adecuado a los agentes etiológicos frecuentes. Se recomienda que los establecimientos en que se manejan este tipo de pacientes cuenten con protocolos sobre el manejo de las infecciones y que se supervise en cada una el manejo realizado. 52 DIAGNÓSTICO Y PREVENCIÓN DE LAS IAAS MÁS FRECUENTES DE ACUERDO A SISTEMAS AFECTADOS PREVENCIÓN DE PERITONITIS ASOCIADA A PERITONEODIÁLISIS La peritoneodiálisis (PD) es un proceso que permite depurar líquido y electrolitos, y eliminar líquido en pacientes con insuficiencia renal crónica terminal de diferentes etiologías. El proceso se realiza a través de un catéter que se introduce en la cavidad peritoneal y una solución de diálisis que se mantiene por un tiempo determinado en la cavidad donde mediante un mecanismo de transporte de difusión y osmosis, se produce un intercambio de sustancias siguiendo el gradiente osmótico, la difusión y osmosis de tóxicos y electrolitos de la sangre al líquido infundido y que, posteriormente, serán eliminados al exterior por el catéter. La PD se puede realizar en diferentes lugares y, de acuerdo a esto, hay tres tipos de PD: • • • Ambulatoria continua (en casa). Cíclica continua. Intermitente. 53 DIAGNÓSTICO Y PREVENCIÓN DE LAS IAAS MÁS FRECUENTES DE ACUERDO A SISTEMAS AFECTADOS La infección del sitio de salida del catéter, del túnel subcutáneo de éste y la peritonitis, son las complicaciones de tipo infecciosas más frecuentes; siendo la última la más grave, asociada a mayor costo y a mortalidad. Si bien las complicaciones infecciosas han disminuido desde la década de 1980, y que la peritonitis infecciosa se estima asociada a una mortalidad inferior al 4%, esta infección ha contribuido a la mortalidad en el 16% de los pacientes en PD fallecidos, siendo además la principal causa de falla técnica de la diálisis en pacientes en PD (Akoh, 2012). La principal ventaja de la PD es que le permite al paciente más libertad y hacer el balance de fluidos es más fácil que con la hemodiálisis. Las tasas asociadas a complicaciones infecciosas, han disminuido a medida que se identifican factores de riesgo y se aplican las medidas recomendadas para la prevención como realizar vigilancia epidemiológica, capacitar, cumplir con técnica aséptica, experiencia de los involucrados en la instalación y manejo del catéter, entre otras. Principales factores de riesgo Los factores de riesgo asociados a complicaciones infecciosas habitualmente mencionados en estos pacientes son: • • • • Edades extremas. Sexo femenino. Hipoalbuminemia del paciente. Presencia de enfermedades pulmonares, cardiacas, diabetes mellitus tipo 2 y anemia. 54 DIAGNÓSTICO Y PREVENCIÓN DE LAS IAAS MÁS FRECUENTES DE ACUERDO A SISTEMAS AFECTADOS • Bajo nivel socio económico, entre otros. Cabe mencionar, que su identificación no ha sido del todo consistente en los estudios, existiendo reportes en los cuales no ha sido posible identificar su asociación con este tipo de complicaciones (Akoh, 2012). En pacientes pediátricos en peritoneodiálisis, los factores de riesgo asociados a peritonitis que se han mencionado son la presencia de una primera infección (de túnel o de la salida del catéter) antes de los 6 meses de instalación, la colonización por P. aeruginosa del sitio de salida del catéter, edad menor a 5 años del paciente y condiciones asociadas a mayor riesgo de contaminación cercana al sitio de salida (uso de pañales, gastrostomías, enuresis) (Cleper et al., 2010). Respecto al tipo de catéter utilizado, los estudios no son consistentes en la identificación de menor riesgo de infección con relación al diseño de la porción intraperitoneal (recta versus en espiral) y tipo de salida del catéter (sitio de salida hacia abajo versus lateral), estableciéndose sólo cierta efectividad en la prevención de infecciones con el uso de sistemas de sistemas de desconexión tipo “Y” y “twin-bag” (Daly et al., 2014; Strippoli et al., 2004b, 2004c). Tampoco hay estudios consistentes sobre el uso de soluciones de peritoneodiálisis biocompatibles versus soluciones habituales en donde, si bien se postula menor efecto citotóxico y alteración de la capacidad de respuesta inmununólogica con el uso de las primeras, no se han identificado consistentemente su efectividad en reducir complicaciones infecciosas (Akoh, 2012). Mecanismo de infección La patogénesis de la infección es la entrada de los microorganismos (MO) por vía intraluminal, (líquido de infusión, manejo de conexiones), periluminal (manejo del sitio de salida del catéter), intramural o transmural, (por lesión intestinal como perforación al momento de la instalación y transmigración de MO) y por vía hematógena desde otros focos infecciosos del paciente. Los MO también pueden penetrar por defectos de tubos o bolsas de fluidos. Las soluciones contaminadas intrínsecamente son muy raras, mientras que la extrínseca (por manipulación sin técnica aséptica) es un riesgo más frecuente. 55 DIAGNÓSTICO Y PREVENCIÓN DE LAS IAAS MÁS FRECUENTES DE ACUERDO A SISTEMAS AFECTADOS Microbiología Los MO asociados a este tipo de infección son: Staphilococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Enterobacterias, E. coli, Klebsiella sp., Streptococcus sp., hongos menos frecuentes, anaerobios, Clostridium sp. y otros. Diagnóstico La peritonitis asociada a peritoneodiálisis se define como la presencia de signos y síntomas clínicos (dolor abdominal, fiebre, náuseas, diarrea, y signos de irritación peritoneal) asociado a recuento de células en el líquido peritoneal de más de 100 glóbulos blancos/mm3 (50% de polimorfonucleares) y cultivo con identificación de un microorganismo. Principales medidas de prevención La indicación de profilaxis antimicrobiana representa otra estrategia que ha sido estudiada como medida de prevención de infecciones asociada a peritoneodiálisis. Al respecto, solo existe evidencia que el uso de mupirocina nasal en pacientes colonizados por S. aureus se asocia a reducción del riesgo de infecciones de túnel y sitio de salida del catéter, pero no de peritonitis, y que la profilaxis antimicrobiana antes del procedimiento quirúrgico de instalación del catéter reduce el riesgo de peritonitis temprana, pero no el de infecciones posteriores ni peritonitis (Strippoli et al. 2004a).Otras medidas recomendadas de prevención de infecciones asociadas a peritoneodiálisis son (Ministerio de Salud de Chile. 2010; Walker et al. 2014; Woodrow and Davies 2010): • • • • • • Indicación del procedimiento por criterios científicos y por tipo de pacientes. La instalación del catéter por médico entrenado y con técnica aséptica quirúrgica. Capacitación periódica del equipo de salud, el paciente y sus familiares en el manejo de los dispositivos de peritoneodiálisis. Técnica aséptica en los procedimientos que lo requieran. Higiene de manos antes y después de tomar contacto con el paciente, su catéter, o materiales. Mantención del catéter limpio, seco y curación sellada. 56 DIAGNÓSTICO Y PREVENCIÓN DE LAS IAAS MÁS FRECUENTES DE ACUERDO A SISTEMAS AFECTADOS ANEXO 1: PREVENCIÓN DE INFECCIONES ASOCIADAS A PROCEDIMIENTOS EN OFTALMOLOGÍA En la prevención y control de infecciones en procedimientos oftalmológicos, es importante considerar que debe existir lavado de manos antes del examen ocular, administración de medicamentos tópicos o realización de procedimientos. Los colirios y ungüentos oculares son medicamentos que tienen una composición química, osmolaridad y nivel de acidez adecuado para su uso en contacto con la córnea y conjuntiva, por lo que no deben usarse productos que no han sido elaborados para eso. Los frascos y tubos tienen una probóscide en forma de gotario que se deben mantener sin contacto con las pestañas de los pacientes para que no se contamine el contenido del frasco. Los colirios y ungüentos oftálmicos son de uso en un único paciente. Compartir estos productos se asocia al desarrollo de brotes de conjuntivitis o queratitis infecciosas. La cirugía oftálmica tiene los mismos requerimientos que cualquier otro tipo de cirugía: • • • Campo estéril y lavado de manos quirúrgico antes de cada procedimiento. Instrumental estéril para uso en un único paciente. Dispositivos de implante con esterilización garantizada en el empaque de fábrica, etc. 57 DIAGNÓSTICO Y PREVENCIÓN DE LAS IAAS MÁS FRECUENTES DE ACUERDO A SISTEMAS AFECTADOS En la cirugía de cataratas, existe en ocasiones la práctica de conservar las líneas de infusión de solución (BBS), con lo que no es posible asegurar la mantención de la esterilidad de las líneas o solución. Frente a esto, cabe señalar que muchos de los brotes de endoftalmitis han sido asociados a la contaminación de las soluciones. Resumen de estudios de brotes publicados de endoftalmitis infecciosa post cirugía de cataratas 1985-2015 Causas Atribuidas N° brotes % publicados Contaminación de soluciones utilizadas en la cirugía (Solución base o BSS, material viscoelástico, povidona yodada, azul 9 29,0% Contaminación de FACO (incluye pieza mano). 9 29,0% Fallas en esterilización. 3 9,7% 3 9,7% Contaminación sistemas de ventilación. 2 7,5% Sin fuente identificada. 5 16,1% Total brotes 31 100% tripán, anestésicos tópicos en colirio). Misceláneas (calidad del material quirúrgico, polvo ambiental, contaminación de tórulas de algodón). En la mitad de los brotes publicados se identificaron al menos 8 pacientes afectados por brote, con un mínimo de 3 y un máximo de 48 casos por brote Adaptada desde: Guerra et al. 2012; Ji et al. 2015; Maltezou et al. 2012; Mattos et al. 2013; Pathengay et al. 2012; Ramappa et al. 2012 Las piezas de mano de los facoemulsificadores deben ser esterilizadas entre cada uso, no basta con solo cambiar el tip o punta removible de la pieza de mano entre pacientes. La complejidad de un equipo automatizado con motores manejados por computadora no guarda relación con la esterilidad del dispositivo. Las medidas de prevención de brotes de endoftalmitis se encuentran normadas por el Ministerio de Salud en la “Norma Prevención de Brotes de Endoftalmitis Infecciosa post Cirugía de Cataratas (EIPC). Más información en el documento denominado 12NormaprevencindebrotesdeendoftalmitisinfecciosapostcirugadecataratasEIPC, disponible en el material de apoyo a este módulo. 58 DIAGNÓSTICO Y PREVENCIÓN DE LAS IAAS MÁS FRECUENTES DE ACUERDO A SISTEMAS AFECTADOS ANEXO 2: PREVENCIÓN DE INFECCIONES ASOCIADAS A USO DE PRÓTESIS PERMANENTES El uso de prótesis para el reemplazo de componentes anatómicos ha significado una mejoría en la calidad de resultados quirúrgicos. Los implantes son avasculares y no hay forma que se defiendan de la infección. La instalación, por tanto, debe considerar el aseguramiento de la técnica aséptica y la condición estéril del dispositivo. Principios básicos • • • • • • • Esterilización con control biológico de la carga en que se encuentra el instrumental y el dispositivo a implantar (en el caso de que no esté en su empaque de fábrica con esterilización vigente). Los dispositivos son de único uso. Supervisión profesional del proceso: profesional capacitado en el pabellón y regulación local con guías y protocolos compatible con normativa nacional. Operador experto: cirujano entrenado y con ejercicio frecuente de la técnica. Cumplir con la Norma Técnica Básica sobre Pabellón quirúrgico, que exige con aire filtrado con filtro HEPA y sin turbulencias, 15 recambios por hora. No puede haber equipos acondicionadores de aire que generen flujo adicional al de inyección de aire. Restricción de circulación de personas y observadores al mínimo necesario para la intervención. Vigilancia epidemiológica de la cirugía con seguimiento prolongado (meses). 59 DIAGNÓSTICO Y PREVENCIÓN DE LAS IAAS MÁS FRECUENTES DE ACUERDO A SISTEMAS AFECTADOS Bibliografía de la unidad Akoh, Jacob A. 2012. “Peritoneal Dialysis Associated Infections: An Update on Diagnosis and Management.” World journal of nephrology 1(4): 106–22. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24175248\nhttp://www.pubmedcentral.nih.gov/a rticlerender.fcgi?artid=PMC3782204. American Thoracic Society, and Infectious Diseases Society of America. 2005. “Guidelines for the Management of Adults with Hospital-Acquired, Ventilator-Associated, and Healthcare-Associated Pneumonia.” American journal of respiratory and critical care medicine 171(4): 388–416. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15699079. Atkinson, R. A., L. Fikrey, A. Vail, and H. C. Patel. 2016. “Silver-Impregnated ExternalVentricular-Drain-Related Cerebrospinal Fluid Infections: A Meta-Analysis.” Journal of Hospital Infection 92(3): 263–72. http://dx.doi.org/10.1016/j.jhin.2015.09.014. Bardak-Ozcem, Selin, and Oguz Resat Sipahi. 2014. “An Updated Approach to HealthcareAssociated Meningitis.” Expert review of anti-infective therapy 12(3): 333–42. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24512210. Basevi, V, and T Lavender. 2014. “Routine Perineal Shaving on Admission in Labour.” Cochrane database of systematic reviews (Online) (11): CD001236. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25398160. van de Beek, Diederik, James M Drake, Allan R Tunkel, and Van De. 2010. “Nosocomial Bacterial Meningitis.” N Engl J Med 362: 146–54. Beer, R., P. Lackner, B. Pfausler, and E. Schmutzhard. 2008. “Nosocomial Ventriculitis and Meningitis in Neurocritical Care Patients.” Journal of Neurology 255(11): 1617–24. Belfort, Michael A. et al. 2010. “Hospital Readmission after Delivery: Evidence for an Increased Incidence of Nonurogenital Infection in the Immediate Postpartum Period.” American Journal of Obstetrics and Gynecology 202(1): 35.e1-35.e7. http://dx.doi.org/10.1016/j.ajog.2009.08.029. Brenner, Pola, Patricio Nercelles, Mónica Pohlenz, and Fernando Otaíza. 2003. “Costo de Las Infecciones Intrahospitalarias En Hospitales Chilenos de Alta Y Mediana Complejidad.” Revista chilena de infectología 20(4): 285–90. Cais, Daiane Patricia, Ruth Natalia Teresa Turrini, and Tânia Mara Varejão Strabelli. 2009. “Infections in Patients Submitted to Hemodialysis: A Systematic Review.” Revista Brasileira de terapia intensiva 21(3): 269–75. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25303548. Chant, Clarence, Orla M Smith, John C Marshall, and Jan O Friedrich. 2011. “Relationship of Catheter-Associated Urinary Tract Infection to Mortality and Length of Stay in Critically Ill 60 DIAGNÓSTICO Y PREVENCIÓN DE LAS IAAS MÁS FRECUENTES DE ACUERDO A SISTEMAS AFECTADOS Patients: A Systematic Review and Meta-Analysis of Observational Studies.” Critical care medicine 39(5): 1167–73. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21242789. Cleper, Roxana et al. 2010. “Peritonitis in a Pediatric Dialysis Unit: Local Profile and Implications.” Israel Medical Association Journal 12(6): 348–52. Conway, Laurie J, Eileen J Carter, and Elaine L Larson. 2015. “Risk Factors for Nosocomial Bacteremia Secondary to Urinary Catheter-Associated Bacteriuria: A Systematic Review.” Urologic Nursing 35(4): 191–203. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26402994\nhttp://www.pubmedcentral.nih.gov/a rticlerender.fcgi?artid=PMC4586038. Cui, Zhenwen et al. 2015. “Impact of Antibiotic- and Silver-Impregnated External Ventricular Drains on the Risk of Infections: A Systematic Review and Meta-Analysis.” American Journal of Infection Control 43(7): e23–32. http://dx.doi.org/10.1016/j.ajic.2015.03.015. Daly, Conal et al. 2014. “Double Bag or Y-Set versus Standard Transfer Systems for Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis in End-Stage Kidney Disease.” The Cochrane database of systematic reviews 8(8): CD003078. Demetrio, Ana María, Jorge Varas, and Patricio Gayán. 2008. “Infección de Herida Operatoria Cesárea : Estudio de Costo.” Rev. Obstet. Ginecol. - Hosp. Santiago Oriente Dr. Luis Tisné Brousse 3(3): 218–21. Deshpande, Abhishek et al. 2015. “Risk Factors for Recurrent Clostridium Difficile Infection: A Systematic Review and Meta-Analysis.” Infection control and hospital epidemiology 36(4): 452–60. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25626326. Dubberke, Erik R et al. 2014. “Strategies to Prevent Clostridium Difficile Infections in Acute Care Hospitals: 2014 Update.” Infection control and hospital epidemiology : the official journal of the Society of Hospital Epidemiologists of America 35(6): 628–45. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24799639 (November 10, 2014). Durand, M L et al. 1993. “Acute Bacterial Meningitis in Adults. A Review of 493 Episodes.” The New England journal of medicine 328(1): 21–28. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8416268. Gao, Tianyi et al. 2015. “Association of Clostridium Difficile Infection in Hospital Mortality: A Systematic Review and Meta-Analysis.” American Journal of Infection Control 43(12): 1316–20. http://dx.doi.org/10.1016/j.ajic.2015.04.209. García, Patricia et al. 2003. “Diagnóstico de Las Infecciones Asociadas a Catéteres Vasculares Centrales. Diagnosis of Catheter Related Infection.” Rev Chil Infect 20(1): 41–50. Gavin, Nicole C, Joan Webster, Raymond J Chan, and Claire M Rickard. 2015. “Frequency of Dressing Changes for Central Venous Access Devices on Catheter-Related Infections.” 61 DIAGNÓSTICO Y PREVENCIÓN DE LAS IAAS MÁS FRECUENTES DE ACUERDO A SISTEMAS AFECTADOS Cochrane Database of Systematic Reviews (2). http://ovidsp.ovid.com/ovidweb.cgi? T=JS&PAGE=reference&D=coch&NEWS=N&AN=00075320-100000000-07597 Gibbs, R S, P J Rodgers, Y S Castaneda, and I Ramzy. 1980. “Endometritis Following Vaginal Delivery.” Obstetrics and gynecology 56(5): 555–58. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7432724. Guerra, Ricardo Luz Leitão et al. 2012. “An Outbreak of Forty Five Cases of Pseudomonas Aeruginosa Acute Endophthalmitis after Phacoemulsification.” Arquivos brasileiros de oftalmologia 75(5): 344–47. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23471330. Haas, David M, Sarah Morgan, and Karenrose Contreras. 2013. “Vaginal Preparation with Antiseptic Solution before Cesarean Section for Preventing Postoperative Infections.” The Cochrane database of systematic reviews 1: CD007892. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23440819 (November 24, 2014). Hervás, J A et al. 1993. “Neonatal Sepsis and Meningitis in Mallorca, Spain, 1977-1991.” Clinical infectious diseases : an official publication of the Infectious Diseases Society of America 16(5): 719–24. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8507765. Iribarren B, Osvaldo et al. 2007. “Costo Y Desenlace de La Infección de Artroplastía de Cadera: Estudio de Caso Y Control.” Revista chilena de infectología 24(2): 125–30. http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S071610182007000200006&lng=es&nrm=iso&tlng=es. Janzen, Jolien, and Suzanne E Geerlings. 2012. “[Appropriate and Inappropriate Use of Indwelling Urinary Catheters].” Nederlands tijdschrift voor geneeskunde 156(37): A5052. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22971436. Ji, Yinghong et al. 2015. “Post-Cataract Endophthalmitis Caused by Multidrug-Resistant Stenotrophomonas Maltophilia: Clinical Features and Risk Factors.” BMC ophthalmology 15(1): 14. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25618260. Jiménez, Macarena, and Trinidad Madrid. 2015. “Does Antibiotic Lock Therapy Prevent Catheter- Associated Bacteremia in Hemodialysis?”Medwave 15(1): 1–7. www.medwave.cl. Karsnitz, Deborah Brandt. 2013. “Puerperal Infections of the Genital Tract: A Clinical Review.” Journal of Midwifery and Women’s Health 58(6): 632–42. Klompas, Michael, Kathleen Speck, et al. 2014. “Reappraisal of Routine Oral Care With Chlorhexidine Gluconate for Patients Receiving Mechanical Ventilation.” JAMA Internal Medicine 174(5): 751. http://archinte.jamanetwork.com/article.aspx? doi=10.1001/jamainternmed.2014.359. Klompas, Michael, Richard Branson, et al. 2014. “Strategies to Prevent VentilatorAssociated Pneumonia in Acute Care Hospitals: 2014 Update.” Infection control and 62 DIAGNÓSTICO Y PREVENCIÓN DE LAS IAAS MÁS FRECUENTES DE ACUERDO A SISTEMAS AFECTADOS hospital epidemiology : the official journal of the Society of Hospital Epidemiologists of America 35(8): 915–36. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25026607 (September 28, 2014). Konstantelias, Athanasios A et al. 2015. “Antimicrobial-Impregnated and -Coated Shunt Catheters for Prevention of Infections in Patients with Hydrocephalus: A Systematic Review and Meta-Analysis.” Journal of neurosurgery 122(5): 1096–1112. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25768831. Korol, Ellen et al. 2013. “A Systematic Review of Risk Factors Associated with Surgical Site Infections among Surgical Patients.” PLoS ONE 8(12): 1–9. Labeau, Sonia O et al. 2011. “Prevention of Ventilator-Associated Pneumonia with Oral Antiseptics: A Systematic Review and Meta-Analysis.” The Lancet Infectious Diseases 11(11): 845–54. http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S147330991170127X. Lees, E. A., F. Miyajima, M. Pirmohamed, and E. D. Carrol. 2016. “The Role of Clostridium Difficile in the Paediatric and Neonatal Gut ??? A Narrative Review.” European Journal of Clinical Microbiology and Infectious Diseases 35(7): 1047–57. http://dx.doi.org/10.1007/s10096-016-2639-3. Li, J, D Xie, a Li, and J Yue. 2013. “Oral Topical Decontamination for Preventing VentilatorAssociated Pneumonia: A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials.” The Journal of hospital infection 84(4): 283–93. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23846238. Li, Longti et al. 2015. “Can Routine Oral Care with Antiseptics Prevent Ventilator-Associated Pneumonia in Patients Receiving Mechanical Ventilation? An Update Meta-Analysis from 17 Randomized Controlled Trials.” International Journal of Clinical and Experimental Medicine 8(2):1645–57. Lo, Evelyn et al. 2014. “Strategies to Prevent Catheter-Associated Urinary Tract Infections in Acute Care Hospitals: 2014 Update.” Infection control and hospital epidemiology : the official journal of the Society of Hospital Epidemiologists of America 35(5): 464–79. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24709715 (July 26, 2014). Mackeen, A. Dhanya et al. 2014. “Timing of Intravenous Prophylactic Antibiotics for Preventing Postpartum Infectious Morbidity in Women Undergoing Cesarean Delivery.” The Cochrane database of systematic reviews 12(12): CD009516. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25479008 (January 27, 2015). Mackeen, A. Dhanya, Roger E. Packard, Erika Ota, and Linda Speer. 2015. “Antibiotic Regimens for Postpartum Endometritis.” The Cochrane database of systematic reviews 2(2): CD001067. 63 DIAGNÓSTICO Y PREVENCIÓN DE LAS IAAS MÁS FRECUENTES DE ACUERDO A SISTEMAS AFECTADOS Maltezou, Helena C. et al. 2012. “Post-Cataract Surgery Endophthalmitis Outbreak Caused by Multidrug-Resistant Pseudomonas Aeruginosa.” American Journal of Infection Control 40(1): 75–77. http://dx.doi.org/10.1016/j.ajic.2011.02.007 . Marschall, Jonas et al. 2014. “Strategies to Prevent Central Line-Associated Bloodstream Infections in Acute Care Hospitals: 2014 Update.” Infection control and hospital epidemiology : the official journal of the Society of Hospital Epidemiologists of America 35(7): 753–71. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24915204 (November 24, 2014). Mattos, F B, F P Saraiva, H. Angotti-Neto, and A F Passos. 2013. “Outbreak of Ochrobactrum Anthropi Endophthalmitis Following Cataract Surgery.” Journal of Hospital Infection 83(4): 337–40. http://dx.doi.org/10.1016/j.jhin.2012.11.027. Mayhall, C G et al. 1984. “Ventriculostomy-Related Infections. A Prospective Epidemiologic Study.” The New England journal of medicine 310(9): 553–59. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/6694707. McCann, M, and Z E Moore. 2010. “Interventions for Preventing Infectious Complications in Haemodialysis Patients with Central Venous Catheters.” Cochrane Database of Systematic Reviews (1): CD006894. Mermel, Leonard A et al. 2009. “Clinical Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Intravascular Catheter-Related Infection: 2009 Update by the Infectious Diseases Society of America.” Clinical infectious diseases : an official publication of the Infectious Diseases Society of America 49(1): 1–45. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19489710. Ministerio de Salud de Chile. 2007. PREVENCION DE INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO ASOCIADAS A USO DE CATETER URINARIO PERMANENTE EN ADULTOS (ITU/CUP). Chile: Diario Oficial. ———. 2009a. Norma Prevencion Endometritis.pdf. Chile: Programa de Control de Infecciones Asociadas a la Atención de Salud. http://web.minsal.cl/infecciones_intrahospitalarias/. ———. 2009b. Normas Técnicas Básicas Para La Obtención de Autorización Sanitaria de Los Establecimientos Asistenciales. Chile: Diario Oficial. ———. 2012a. Indicaciones Para El Manejo de Infecciones Por Clostridium Difficile En Pacientes Hospitalizados. Chile: Programa de Control de Infecciones Asociadas a la Atención de Salud. http://web.minsal.cl/portal/url/item/c02f313ce81c5fabe040010165011a31.pdf. ———. 2012b. “Informe de Vigilancia de Infecciones Asociadas a La Atención En Salud.” : 1–68. http://web.minsal.cl/sites/default/files/files/informeinfeccionesChile2012.pdf (November 23, 2016). 64 DIAGNÓSTICO Y PREVENCIÓN DE LAS IAAS MÁS FRECUENTES DE ACUERDO A SISTEMAS AFECTADOS ———. 2014. Informe de Vigilancia de Infecciones Asociadas a La Atención En Salud. Santiago. http://web.minsal.cl/wpcontent/uploads/2016/10/informe-IAAS2014.pdfia_Epidemiologica_IAAS_2013.pdf (November 22, 2016). ———. 2016. DEFINICIONES Y CRITERIOS DE NOTIFICACIÓN DE INFECCIONES ASOCIADAS A LA ATENCIÓN EN SALUD (IAAS) PARA LA VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA. Santiago, Chile: Programa de Control de Infecciones Asociadas a la Atención de Salud. http://web.minsal.cl/wpcontent/uploads/2016/12/Manual-Definiciones-para-Sistema-deVigilancia-Epidemiológica-IAAS-2017-1.pdf. Ministerio de Salud de Chile. 2010. Series Guías Clínicas MinSal Guía Clínica Diálisis Peritoneal. Santiago de Chile: Ministerio de Salud Chile. ———. 2013a. Informe de Vigilancia de Infecciones Asociadas a La Atención En Salud. Santiago de Chile. http://web.minsal.cl/sites/default/files/files2/Informe_Vigilancia_Epidemiologica_IAAS_2 013.pdf. ———. 2013b. Norma Para El Manejo de Brotes de Diarrea Por Clostridium Difficile. Chile: Programa de Control de Infecciones Asociadas a la Atención de Salud. http://web.minsal.cl/sites/default/files/files/cCIRCULARN30NORMASPARAELMANEJODEB ROTESDEDIARREASPORCLOSTRIDIUMDIFFICILE.pdf (December 10, 2016). Nercelles M., Patricio, Pola Brenner F., Magíster, and Alumnos del Infecciones Intrahospitalarias. 2008. “Costo de Las Infecciones Intrahospitalarias (IIH) En Hospitales Chilenos de Alta Y Mediana Complejidad.” Rev Panam Infectol 10((4 Supl 1)): S91-95. Nicolle, Lindsay E. 2014. “Catheter Associated Urinary Tract Infections.” Antimicrobial Resistance and Infection Control 3(23): 1–8. Nm, Lai et al. 2013. “Catheter Impregnation, Coating or Bonding for Reducing Central Venous Catheter-Related Infections in Adults (Review) Catheter Impregnation , Coating or Bonding for Reducing Central Venous Catheter-Related Infections in Adults.” Cochrane Collaboration (6). O’Grady, Naomi P. et al. 2011. “Guidelines for the Prevention of Intravascular CatheterRelated Infections.” American journal of infection control 39(4 Suppl 1): S1-34. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21511081. Pássaro, Leonor, Stephan Harbarth, and Caroline Landelle. 2016. “Prevention of HospitalAcquired Pneumonia in Non-Ventilated Adult Patients: A Narrative Review.” Antimicrobial resistance and infection control 5: 43. http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgiartid=5109660&tool=pmcentrez&re ndertype=abstract 65 DIAGNÓSTICO Y PREVENCIÓN DE LAS IAAS MÁS FRECUENTES DE ACUERDO A SISTEMAS AFECTADOS Pathengay, Avinash, Harry W Flynn, Ryan F Isom, and Darlene Miller. 2012. “Endophthalmitis Outbreaks Following Cataract Surgery: Causative Organisms, Etiologies, and Visual Acuity Outcomes.” Journal of cataract and refractive surgery 38(7): 1278–82. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22727298. Phatharacharukul, Parkpoom et al. 2015. “The Risks of Incident and Recurrent Clostridium Difficile-Associated Diarrhea in Chronic Kidney Disease and End-Stage Kidney Disease Patients: A Systematic Review and Meta-Analysis.” Digestive Diseases and Sciences 60(10): 2913–22. http://dx.doi.org/10.1007/s10620-015-3714-9 Price, Richard, Graeme Maclennan, and John Glen. 2014. “Selective Digestive or Oropharyngeal Decontamination and Topical Oropharyngeal Chlorhexidine for Prevention of Death in General Intensive Care: Systematic Review and Network Meta-Analysis.” BMJ (Clinical research ed.) 348(March): g2197. http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=3970764&tool=pmcentrez&r endertype=abstract. Ramappa, Muralidhar et al. 2012. “An Outbreak of Acute Post-Cataract Surgery Pseudomonas Sp. Endophthalmitis Caused by Contaminated Hydrophilic Intraocular Lens Solution.” Ophthalmology 119(3): 564–70. Renier, Dominique et al. 1984. “Factors Causing Acute Shunt Infection.” Journal of Neurosurgery 61(6): 1072–78. Reveiz, Ludovic, Hernando G Gaitán, and Luis Gabriel Cuervo. 2013. “Enemas during Labour.” The Cochrane database of systematic reviews (7): CD000330. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23881649. Rs, Arora, R Roberts, Eden Tob, and B Pizer. 2010. “Interventions Other than Anticoagulants and Systemic Antibiotics for Prevention of Central Venous Catheter-Related Infections in Children with Cancer (Review).” Cochrane Database of Systematic Reviews Art.No.: C(12). Safdar, Nasia et al. 2014. “Chlorhexidine-Impregnated Dressing for Prevention of CatheterRelated Bloodstream Infection: A Meta-Analysis*.”Critical care medicine 42(7): 1703–13. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24674924. Saint, Sanjay, and Carol E Chenoweth. 2003. “Biofilms and Catheter-Associated Urinary Tract Infections.” Infectious disease clinics of North America 17(2): 411–32. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12848477. Salvatierra-González, Roxane. 2003. Costo de La Infección Nosocomial En Nueve Países de América Latina. 1st ed. ed. Organización Panamericana de la Salud. Washington, D.C: Organización Panamericana de la Salud. http://spe.epiredperu.net/SE-IIH/20 Costo IIH en 9 paises LA.pdf. 66 DIAGNÓSTICO Y PREVENCIÓN DE LAS IAAS MÁS FRECUENTES DE ACUERDO A SISTEMAS AFECTADOS Schoenbaum, S C, P Gardner, and J Shillito. 1975. “Infections of Cerebrospinal Fluid Shunts: Epidemiology, Clinical Manifestations, and Therapy.” The Journal of infectious diseases 131(5): 543–52. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1127260. Schoot, R A, E C van Dalen, C H van Ommen, and M D van de Wetering. 2013. “Antibiotic and Other Lock Treatments for Tunnelled Central Venous Catheter-Related Infections in Children with Cancer.” Cochrane Database Syst Rev 6(6): Cd008975. http://onlinelibrary.wiley.com/store/10.1002/14651858.CD008975.pub2/asset/CD008975 .pdf?v=1&t=i2dkgc54&s=ec0af7d136e4c6d65f2f1bf22a2bdc28f5b7fb20. Shi, Zongdao et al. 2013. “Oral Hygiene Care for Critically Ill Patients to Prevent VentilatorAssociated Pneumonia.” The Cochrane database of systematic reviews 8(8): CD008367. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23939759. Strippoli, G F M et al. 2004a. “Antimicrobial Agents for Preventing Peritonitis in Peritoneal Dialysis Patients.” Cochrane database of systematic reviews (Online) (4): CD004679. ———. 2004b. “Catheter Type, Placement and Insertion Techniques for Preventing Peritonitis in Peritoneal Dialysis Patients.” The Cochrane database of systematic reviews (4): CD004680. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15495125. ———. 2004c. “Catheter-Related Interventions to Prevent Peritonitis in Peritoneal Dialysis: A Systematic Review of Randomized, Controlled Trials.” Journal of the American Society of Nephrology 15(10): 2735–46. http://www.jasn.org/cgi/doi/10.1097/01.ASN.0000141463.95561.79. Tablan, Ofelia C. et al. 2003. “Guidelines for Preventing Health-Care-Associated Pneumonia.” MMWR. Recommendations and reports : Morbidity and mortality weekly report. Recommendations and reports / Centers for Disease Control: 1–36. https://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr5303a1.htm (December 28, 2016). Ullman, Amanda J. et al. 2015. “Dressings and Securement Devices for Central Venous Catheters (CVC).” The Cochrane database of systematic reviews 9(9): CD010367. Walker, Amanda et al. 2014. “KHA-CARI Guideline: Peritonitis Treatment and Prophylaxis.” Nephrology 19(2): 69–71. Wang, Xiang et al. 2013. “Clinical Review: Efficacy of Antimicrobial-Impregnated Catheters in External Ventricular Drainage - a Systematic Review and Meta-Analysis.” Critical care (London, England) 17(4): 234. http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi? artid=4056565&tool=pmcentrez&rendertype=abstract. Weber, David J et al. 2011. “Incidence of Catheter-Associated and Non-Catheter-Associated Urinary Tract Infections in a Healthcare System.” Infection control and hospital epidemiology 32(8): 822–23. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21768769. 67 DIAGNÓSTICO Y PREVENCIÓN DE LAS IAAS MÁS FRECUENTES DE ACUERDO A SISTEMAS AFECTADOS Weber, David J., Deverick J. Anderson, Daniel J. Sexton, and William a. Rutala. 2013. “Role of the Environment in the Transmission of Clostridium Difficile in Health Care Facilities.” American Journal of Infection Control 41(5): S105–10. http://dx.doi.org/10.1016/j.ajic.2012.12.009. van de Wetering Marianne, D, B M van Woensel Job, and a Lawrie Theresa. 2013. “Prophylactic Antibiotics for Preventing Gram Positive Infections Associated with LongTerm Central Venous Catheters in Oncology Patients.” Cochrane Database of Systematic Reviews (11). http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD003295.pub3/abstract. Woodrow, Graham, and Prof Simon Davies. 2010. Clinical Practice Guidelines Peritoneal Dialysis. 5th ed. ed. UK Renal Association. UK Renal Association. Zacharioudakis, Ioannis M et al. 2015. “Colonization with Toxinogenic C. Difficile upon Hospital Admission, and Risk of Infection: A Systematic Review and Meta-Analysis.” The American journal of gastroenterology 110(3): 381–90; quiz 391. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25732416. Zhang, Ting-Ting, Shan-Shan Tang, and Li-Juan Fu. 2014. “The Effectiveness of Different Concentrations of Chlorhexidine for Prevention of Ventilator-Associated Pneumonia: A Meta-Analysis.” Journal of clinical nursing 23(11–12): 1461–75. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23952970. Zhao, Yuliang et al. 2014. “Citrate versus Heparin Lock for Hemodialysis Catheters: A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials.” American Journal of Kidney Diseases 63(3): 479–90. http://dx.doi.org/10.1053/j.ajkd.2013.08.016. Ziegler, Matthew J., Daniela C. Pellegrini, and Nasia Safdar. 2014. “Attributable Mortality of Central Line Associated Bloodstream Infection: Systematic Review and Meta-Analysis.” Infection 43(1): 29–36. 68
