ANALISIS DE LA INFORMACION BASADA EN EVIDENCIAS M. ROCÍO DEL P. LLAQUE SÁNCHEZ Ponencia modificada de Leandro Huayanay Falconi EL APRENDIZAJE Y EJERCICIO DE LA MEDICINA PRESENTA CAMBIOS Los cambios son tan rápidos que corremos el riesgo de ni siquiera percatarnos de ellos METAS DE LA MEDICINA • • • • Curar lo que ya existe Prevenir lo que puede ocurrir Mantener la salud existente Promocionar a la salud Estos objetivos son antiguos como la medicina pero los enfoques, métodos y las técnicas son completamente nuevos, refinados, de mejor calidad y eficiencia CAMBIOS EN EL RAZONAMIENTO MÉDICO • • • • LA ORIENTACIÓN EL PENSAMIENTO EL CONOCIMIENTO LAS CONSECUENCIAS EL RACIOCINIO MEDICO ESTA SIENDO MODIFICADO PENSAMIENTO: Trasformado • Cambios en los razonamientos y en las decisiones médicas debidos a la epidemiología • Uso de datos informatizados en la toma de decisiones y evaluación. • Aceptación de la incertidumbre INCERTIDUMBRE EN CLINICA • • • • • • Conocimiento incompleto Información incompleta Información errónea Registro erróneo o incorrecto Fallas en la observación Razonamiento irregular y manipulación intelectual de la información. Debe aceptarse que el ejercicio de la medicina tiene muchos aspectos de incertidumbre EN EL CONOCIMIENTO • • • • Desarrollo de ciencias básicas y bio-tecnología Desarrollo de la informática médica Incremento exponencial de las publicaciones Información abrumadora, aún dentro de una especialidad • Brecha entre el conocimiento logrado en la investigación y su aplicación en la práctica El conocimiento médico pasa por una etapa de incremento notable, con desarrollos inimaginables CONSECUENCIAS • Mejoras en la toma de decisiones clínicas en la cabecera del paciente y en la consulta. Basada en la epidemiología clínica, análisis de decisión clínica, metanálisis, guías para la práctica clínica La práctica debe ser en base a la mejor información disponible al momento. LA MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA (EBM) • Es la integración de la mejor evidencia lograda por la investigación, con la experiencia del clínico y los valores del paciente individual para la mejor atención de salud, reflejada en la correcta toma de decisiones. LA MEJOR EVIDENCIA • Es la información derivada de la investigación clínicamente relevante • Metodológicamente impecable que pudiera proceder de la investigación de las ciencias básicas de la medicina. • Usualmente viene de las investigaciones clínicas centradas en pacientes. La MBE promueve que el soporte a cada una de las decisiones esté demostrado que funciona, fuera de toda duda (constituye la evidencia) ENFOQUE MEDICO TRADICIONAL SUPONE • La experiencia del clínico es suficiente para: Evaluar los diversos tratamientos, Evaluar la utilidad de las pruebas diagnósticas, Establecer un pronóstico. • La intuición es muy útil como apoyo. • El razonamiento fisiopatológico es base suficiente para tomar una decisión clínica. • La lógica es suficiente para lograr un buen resultado. ENFOQUE DE LA MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA RECLAMA • La experiencia es crucial, pero debe obtenerse de modo sistemático y reproducible • La intuición a menudo falla • El razonamiento fisiopatológico es insuficiente. • La evidencia es indispensable como sustento de las decisiones EBM ES NECESARIA: • Brinda información válida sobre aspectos del : Dx, Tx, Qx, Px. • Lo inadecuado de las fuentes de información tradicional (libros, expertos) • Poco tiempo para leer • Imposibilidad de revisar todas las fuentes. EBM HOY ES POSIBLE POR: • Hay habilidad para buscar y apreciar críticamente la información médica. • Creación de revisiones sistemáticas. • Revistas de EBM (Con resúmenes de artículos más válidos y relevantes ) • Sistemas de información (On line) • Identificación de estrategias efectivas para auto aprendizaje y evaluación. ¿COMO SE PRACTICA LA EBM ? • Paso 1.- Convertir la necesidad de información en una pregunta que pueda ser respondida • Paso 2.- Buscar la mejor información que sirva para responder a la pregunta • Paso 3.- Apreciación crítica de la evidencia, en lo concerniente a su Validez (cercanía a la verdad), Impacto (tamaño del efecto) y su Aplicabilidad (utilidad para nuestra práctica clínica usual) • Paso 4.- Integración de la apreciación crítica, la pericia y valores del paciente. • Paso 5.- Evaluación de la efectividad y eficiencia de los pasos 1-4 y búsqueda de mejoralos. EJEMPLO 1 El escenario clínico • Usted ha sido llamado a una reunión con la autoridad Ejecutiva Principal para discutir un problema sobre los efectos a largo plazo de la píldora anticonceptiva.. Los Medios de difusión tienen titulares de tono muy alarmista a nivel nacional. • Formule la pregunta, ¿ mujeres que usan anticonceptivos orales ?,¿ hay riesgo de muerte? Paso 1 Convertir la necesidad de información en una pregunta que pueda ser respondida Pregunta ¿ El riesgo de muerte se incrementa con el uso de contraceptivos orales en las usuarias, comparado con las no usuarias ? Pregunta 1. Paciente 2. Intervención 3. Comparación 4. Resultado Búsqueda bibliográfica Paso 2 Buscar la mejor información que sirva para responder a la pregunta BUSQUEDA EN BASES DE DATOS MEDLINE CINAHL HealthSTAR EMBASE Cochrane Library OVID Búsqueda • Busca en MEDLINE con las siguientes palablas (cohort and oral contraceptive and relative risk ). • Encuentra una gran cantidad de estudios pequeños sobre la seguridad de los anticonceptivos orales pero tienen problemas en su diseño. • Sin embargo encuentra uno que le interesa es un estudio grande y de duración adecuada: (BMJ 1999;318:96-100) usted decide “bajarlo” del British Medical Journal’s free website: http://www.bmj.com Http://www.bmj.com • Beral V, Hermon C, Kay C, Hannaford P, Darby S, Reeves G. Mortality associated with oral contraceptive use: 25 year follow up of cohort of 46,000 women from Royal College of GeneralPractitioners’ oral contraception study. . BMJ 1999;318:96-100 Send to BMJ. 1999 Jan 9;318(7176):96-100. Mortality associated with oral contraceptive use: 25 year follow up of cohort of 46 000 women from Royal College of General Practitioners' oral contraception study. Beral V1, Hermon C, Kay C, Hannaford P, Darby S, Reeves G. Author information Abstract OBJECTIVE: To describe the long term effects of the use of oral contraceptives on mortality. DESIGN: Cohort study with 25 year follow up. Details of oral contraceptive use and of morbidity and mortality were reported six monthly by general practitioners. 75% of the original cohort was "flagged" on the NHS central registers. SETTING: 1400 general practices throughout Britain. SUBJECTS: 46 000 women, half of whom were using oral contraceptives at recruitment in 1968-9. Median age at end of follow up was 49 years. MAIN OUTCOME MEASURES: Relative risks of death adjusted for age, parity, social class, and smoking. RESULTS: Over the 25 year follow up 1599 deaths were reported. Over the entire period of follow up the risk of death from all causes was similar in ever users and never users of oral contraceptives (relative risk=1.0, 95% confidence interval 0.9 to 1.1; P=0.7) and the risk of death for most specific causes did not differ significantly in the two groups. However, among current and recent (within 10 years) users the relative risk of death from ovarian cancer was 0.2 (0.1 to 0.8; P=0.01), from cervical cancer 2.5 (1.1 to 6.1; P=0.04), and from cerebrovascular disease 1.9 (1.2 to 3.1, P=0.009). By contrast, for women who had stopped use >/= 10 years previously there were no significant excesses or deficits either overall or for any specific cause of death. CONCLUSION: Oral contraceptives seem to have their main effect on mortality while they are being used and in the 10 years after use ceases. Ten or more years after use ceases mortality in past users is similar to that in never users. PIP: The Royal College of General Practitioners' oral contraception (OC) study was launched in 1968 to monitor the health of women who had used OCs. The results of the 25-year follow-up of a cohort of OC users are presented with regard to the effect of PC use upon mortality over the long term. Over 14 months from May 1968, 1400 general practitioners throughout the UK recruited to the study 23,000 women who were using OCs and a similar number who had never used them. The median age of study participants at the end of follow-up was 49 years. Over the follow-up period, 1599 deaths were reported. Over the entire period of follow-up, the risk of death from all causes was similar in ever users and never users of OCs, while the risk of death from most specific causes did not differ significantly in the 2 groups. However, among current users and those who had used OCs within the past 10 years, the relative risk of death from ovarian cancer was 0.2, 2.5 from cervical cancer, and 1.9 from cerebrovascular disease. The P-values for these relative risks are 0.01, 0.04, and 0.009, respectively. Among women who had stopped OC use at least 10 years ago, no significant excesses or deficits were observed either overall or for any specific cause of death. OCs therefore appear to have their main effect upon mortality while they are being used and in the 10 years after use is terminated. Paso 3 Apreciación crítica de la evidencia. Validez (cercanía a la verdad) Impacto (tamaño del efecto) y su Aplicabilidad (utilidad para nuestra práctica clínica usual) Es válido este artículo? SOLIDO DEBIL EVALUAR LA VALIDEZ DE UN ARTICULO • Para tal fin es necesario que se evalúe críticamente la publicación • Para tal fin pueden ayudarnos con la: Guías para usuarios de la literatura médica. V. Cómo utilizar un artículo sobre efectos nocivos. JAMA 1994; 271:161519. • Existe una guía para cada tipo de publicación ¿Son válidos los resultados del estudio ? Criterios Primarios • ¿ Se han utilizado grupos de comparación claramente identificados, que eran similares en cuanto a factores determinantes importantes del resultado aparte del que se investiga? • ¿ Se ha evaluado las exposiciones y los resultados de la misma forma en los grupos que se comparan? • ¿ Ha sido el seguimiento suficientemente largo y completo? Si, aunque no se presenta una tabla. Si, fue similar El seguimiento si, pero se perdió el 75%. ¿Son válidos los resultados del estudio ? Criterios secundarios • ¿ Es correcta la relación temporal ? • ¿ Existe una gradiente e la relación dosis respuesta? • ¿Se hizo reto ? • ¿Tiene sentido biológico? Si No No Si ¿ Cuáles son los resultados? • ¿Cuál es la fuerza de la asociación entre la exposición y el resultado? Riesgo Relativo = 1.1 • ¿ Que precisión tiene la estimación del riesgo ? Intervalo de confianza del 95% = 0.9 - 1.2 p=0.7 Paso 4 Integración de la apreciación crítica, la pericia y valores del paciente. ¿Serán de utilidad los resultados para la asistencia de mis pacientes? ¿Son aplicables los resultados a mi práctica clínica? Si ¿Cuál es la magnitud del riesgo? No existe riesgo ¿Debo intentar detener la exposición? no EJEMPLO 2 ESCENARIO CLINICO • Se tiene un paciente varón de 38 años con otitis media, según el otorrinolaringólogo se debe tratar con CEFACLOR, mientras que uno de los residentes jóvenes dice que ha leído que la AZITROMICINA es mejor, ya que solo se administra 3 dosis. Pregunta clínica PROBLEMA: ¿Tiene la Azitromicina eficacia comparable al cefaclor, en el tratamiento de otitis media aguda del adulto? 1. Paciente 2. Intervención 3. Comparación 4. Resultado Búsqueda bibliográfica Búsqueda bibliográfica • Se hace una búsqueda en el MEDLINE de estos se toma los estudios catalogados como ensayos clínicos, y de ellos se toma uno. Estudio comparativo de azitromicina y cefaclor en el tratamiento de infecciones del tracto respiratorio superior O´Doherty B. J Antimicrobial Chemotherapy 1996; 37 SC 71-80 • Se realizó un estudio abierto en 530 adultos, con otitis media, faringo /admigdalitis, sinusitis. Al final del tratamiento, se consideró que 228/245 (93%) pacientes tratados con azitromicina 500 mg. Una vez/d por tres das y 233/241 (97%) tratados con cefaclor 250 mg. 3v/d. Por 10 dias, curaron. La tolerancia fue similar y los efectos adversos 11% en los que recibieron azitromicina y 10% en los de cefaclor. LECTURA CRÍTICA SOBRE TRATAMIENTOS PASOS PARA LA LECTURA CRÍTICA Son válidos los resultados de este estudio? Cuáles son los resultados? Puedo usar estos resultados en mi práctica clínica? EVALUAR LA VALIDEZ DE UN ARTICULO SOBRE TRATAMIENTO • Para tal fin pueden ayudarnos con las: Guías para usuarios de la literatura médica. II. Cómo utilizar un artículo sobre tratamiento o prevención. A. Son válidos los resultados del estudio? JAMA 1993; 270:2598-2601. Guías para usuarios de la literatura médica. II. Cómo utilizar un artículo sobre tratamiento o prevención. B.¿Cuales son los resultados del estudio? JAMA 1993; 271:59-63. ¿Son válidos los resultados del estudio ? Criterios Primarios • ¿ Se han asignado de manera aleatoria los tratamientos? Si, aunque no describe como • ¿ Se han tenido en cuenta adecuadamente todos los pacientes incluidos en el estudio para las conclusiones? No, 486 de 530 • ¿Se ha realizado un control evolutivo completo? Seguimiento completo • ¿ Se han analizado los pacientes en los grupos a los que fueron asignados aleatoriamente? Si ¿Son válidos los resultados del estudio ? Criterios secundarios • ¿ Se ha mantenido un diseño ciego respecto al tratamiento aplicado, a los pacientes, los clínicos y el personal del No estudio? • ¿Eran similares los grupos al inicio del Si ensayo? • Aparte de la intervención experimental, ¿Se ha tratado a los grupos de forma similar? Si Oportunidades para sesgo 1. Randomización 3. Igualdad al inicio 5. Seguimiento completo Tx 4. Asignación enmascarada R 6. ITT Cx 2. Asignación secreta 3. Igualdad al inicio 5. Seguimiento completo O´Doherty B. J Antimicrobial Chemotherapy 1996; 37 Supl C: 71-80 1. Randomización 3. Igualdad al inicio 5. Seguimiento completo Tx 4. Asignación enmascarada R 6. ITT Cx 2. Asignación secreta “Asignación no esta descrita” Los pacientes recibieron 5. Seguimiento 3. Igualdad Cefaclor o Azitromicina. completo al inicio Personal médico supo la asignación. ¿ Cuáles son los resultados? • ¿Cuál ha sido la magnitud del efecto del tratamiento? : para otitis media RR = 1.16 Azitromicina Cefaclor RR = 0.85 Curación 33(63%) 35(73%) Mejoría 14(27%) 11(23%) RR = 1.00 Recaida 1(2%) 1(2%) RR = 0.25 Fracaso 4(8%) 1(2%) • ¿ Que precisión tiene la estimación del efecto ? RR = 1.16 ic(0.88-1.50) p= N.S. RR = 0.85 ic(0.43-1.69) p= N.S. RR = 1.00 ic(0.07-16.8) p= N.S. RR = 0.25 ic(0.03-3.34) p= N.S. ¿Serán de utilidad los resultados para la asistencia de mis pacientes? • ¿Puedo aplicar los resultados para la asistencia de mis pacientes? Si • ¿Se han considerado todas las variables de evaluación del resultado clinicamente relevante? Si • Compensan los probables beneficios del tratamiento los posibles efectos nocivos y costes del mismo? Duda MBE Y GESTIÓN: LÍNEA SALUD INTEGRADOR VERTICAL Línea Salud • • • • • • • • • • • • • • • • • Hospitales Clínicas y Sanatorios Centros de Atención Ambulatoria Policonsultorios Consultorios Médicos Consultorios Odontológicos Laboratorios Centros de Diagnóstico por Imágenes Laboratorios de Anatomía Patológica Financiadores Gerenciadoras Centros de Atención a Beneficiarios Arquitecturas de integración entre proveedores Organizaciones de Cuidados Domiciliarios Centros Geriátricos Unidades de Cuidados Críticos Farmacias y Droguerías La medicina Basada en Evidencias como fuente de Información en Salud La información tiene un valor indispensable para una gestión eficiente Permite optimizar la atención de la salud haciendo uso adecuado de la información El uso optimo de las evidencias permite • Control de Costos • Mejorar de la Calidad • Mejorar los Resultados • Uso apropiado de las Tecnologías • Administración de los recursos Mayor eficiencia de los sistemas Aspectos propios de las instituciones Tendencias Tecnológica Recuperar la Inversión Problemas a Resolver Alternativas Efectos en la Organización Competidores BENEFICIOS DERIVADOS DISMINUCION DE ERRORES, TIEMPOS,ETC. MAYOR SATISFACCION DE LOS USUARIOS/ REDUCCION DE CLIENTES COSTOS MAYORES NIVELES DE CALIDAD MEJORA DE LA IMAGEN DE LA INSTITUCION MAYOR INTEGRACION DEL PERSONAL MAYOR CUOTA DE MERCADO MEJORA CONTINUA MAYORES BENEFICIOS MAYOR PARTICIPACION Y MOTIVACION DEL MEJORA DE LA PERSONAL COMPETITIVIDAD DE LA INSTITUCION • Controles excesivos • Aumento de stock de materiales • etc.... Costes totales de mala calidad • Tiempo de personal médico y no médico perdido, ... Costes ocultos • Trabajos repetidos • Material desperdiciado Costes conocidos de fallos EL ICEBERG DE LA MALA CALIDAD
