Access Provided by: Williams Ginecología, 4e CAPÍTULO 5: Métodos anticonceptivos y esterilización INTRODUCCIÓN Hoy, la variedad de métodos efectivos de regulación de la fecundidad continúa creciendo. La disponibilidad de anticonceptivos es primordial para el cuidado de las mujeres, ya que aproximadamente la mitad de los embarazos en Estados Unidos no es intencional (Finer, 2016). En relación con ello, en 2014, casi 11% de las mujeres fértiles con actividad sexual en dicho país que no buscaban un embarazo no usaban ningún método anticonceptivo (Kavanaugh, 2018). Estas estadísticas han conducido a un nuevo análisis de la asesoría anticonceptiva para prevenir embarazos no planificados. Los métodos anticonceptivos se agrupan según su efectividad. Los métodos de primera elección o primer nivel son los más eficaces y se caracterizan por su facilidad de uso (figura 5–1). Estos métodos requieren una motivación o intervención mínima por parte del usuario y tienen una tasa de embarazo de uso característico <1 por 100 mujeres durante el primer año de administración (cuadro 5–1) (Guttmacher Institute, 2018; Trussell, 2018). Como era de esperar, estos métodos de primer nivel proporcionan la mayor duración de la anticoncepción después de su inicio y requieren la menor cantidad de visitas de regreso. Los métodos de primer nivel incluyen varios métodos de esterilización masculina y femenina, dispositivos anticonceptivos intrauterinos e implantes anticonceptivos. Los dos últimos se consideran anticonceptivos reversibles de acción prolongada (LARC, long-acting reversible contraceptives). Si bien se brinda asesoría para todos los métodos anticonceptivos, se puede lograr una reducción de la tasa de embarazo no deseado al aumentar el uso de métodos de primera elección. Cuadro 5–1. Tasas de error durante el primer año del uso de métodos anticonceptivos en mujeres estadounidenses. M é t o d oa Uso perfecto Uso típico Primer tipo: más eficaces Dispositivos intrauterinos: LNG-IUS 52 mg 0.1 0.1 T 380A de cobre 0.6 0.8 Implante de etonogestrel 0.1 0.1 Esterilización femenina 0.5 0.5 Esterilización masculina 0.1 0.15 Comprimido combinado 0.3 7 Anillo vaginal 0.3 7 Parche 0.3 7 DMPA 0.2 4 Segundo tipo: muy eficaces Downloaded 2021­1­27 12:4 P Your IP is 186.176.112.124 CAPÍTULO 5: Métodos anticonceptivos y esterilización, Comprimido de progestágeno solo 0.3 ©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility Tercer tipo: eficaces 7 Page 1 / 53 long-acting reversible contraceptives). Si bien se brinda asesoría para todos los métodos anticonceptivos, se puede lograr una reducción de la tasa de embarazo no deseado al aumentar el uso de métodos de primera elección. Cuadro 5–1. Access Provided by: Tasas de error durante el primer año del uso de métodos anticonceptivos en mujeres estadounidenses. M é t o d oa Uso perfecto Uso típico Primer tipo: más eficaces Dispositivos intrauterinos: LNG-IUS 52 mg 0.1 0.1 T 380A de cobre 0.6 0.8 Implante de etonogestrel 0.1 0.1 Esterilización femenina 0.5 0.5 Esterilización masculina 0.1 0.15 Comprimido combinado 0.3 7 Anillo vaginal 0.3 7 Parche 0.3 7 DMPA 0.2 4 Comprimido de progestágeno solo 0.3 7 Para hombre 2 13 Para mujer 5 21 16 24 18 28 En multíparas 20 27 En nulíparas 9 14 Segundo tipo: muy eficaces Tercer tipo: eficaces Preservativo Diafragma con espermicidas Cuarto tipo: menos eficaces Espermicidas Esponja a Los métodos están organizados con base en su nivel de eficacia. DMPA, acetato de medroxiprogesterona de depósito (depot medroxyprogesterone acetate); LNG-IUS, sistema intrauterino con liberación de levonorgestrel Downloaded 2021­1­27 12:4 P Your IP is 186.176.112.124 (levonorgestrel releasing intrauterine system). CAPÍTULO 5: Métodos anticonceptivos y esterilización, ©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility Figura 5–1. Page 2 / 53 En nulíparas a Los métodos están organizados con base en su nivel de eficacia. 9 14 Access Provided by: DMPA, acetato de medroxiprogesterona de depósito (depot medroxyprogesterone acetate); LNG-IUS, sistema intrauterino con liberación de levonorgestrel (levonorgestrel releasing intrauterine system). Figura 5–1. Métodos anticonceptivos ordenados de acuerdo con su efectividad. Los métodos de segunda elección incluyen anticonceptivos hormonales sistémicos que están disponibles como tabletas orales, inyecciones intramusculares, parches transdérmicos o anillos transvaginales. En resumen, su tasa de embarazo de uso característico es de 4 a 7 por cada 100 usuarias durante el primer año (cuadro 5–1). Las tasas de uso perfecto reflejan la tasa de embarazo si un método se utiliza sin problemas. Con los métodos de segunda elección, es probable que la mayor diferencia entre las tasas de uso perfecto y característico se deba a la falta de redosificación en el intervalo apropiado. Los sistemas de recordatorio automatizados para estos métodos de segunda elección han demostrado una eficacia limitada (Halpern, 2013). Los métodos de tercera elección incluyen preservativos para varones y mujeres, métodos de coito interrumpido y conocimiento de la fecundidad, como las cuentas del ciclo menstrual. La tasa de embarazo de uso típico es de 13 a 24 embarazos por cada 100 usuarias en el primer año (Guttmacher Institute, 2018). Sin embargo, la eficacia aumenta con la utilización constante y correcta. Los métodos del cuarto tipo comprenden preparados espermicidas cuya tasa de ineficacia es de 28% por cada 100 usuarias en el primer año (Guttmacher Institute, 2018). CRITERIOS DE ELEGIBILIDAD MÉDICA En 2016, los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) publicaron la actualización de los Criterios de elegibilidad médica de Estados Unidos (US MEC, United States Medical Eligibility Criteria) para el empleo de anticonceptivos (Curtis, 2016). Estas guías están a la disposición en el sitio de internet: www.cdc.gov/reproductivehealth/contraception/mmwr/mec/summary.html y se actualizan con regularidad. En los US MEC, muchos métodos anticonceptivos se clasifican en 6 grupos, de acuerdo con su semejanza: anticonceptivos hormonales combinados (CHC, combination hormonal contraceptive); comprimidos de progestágenos solos (POP, progestin-only pill); acetato de medroxiprogesterona de depósito (DMPA, depot medroxyprogesterone acetate), implantes, sistema uterino con liberación de levonorgestrel (LNG-IUS, levonorgestrel releasing intrauterine system) y el dispositivo intrauterino de cobre (Cu-IUD, copper intrauterine device). Por un estado particular de salud, cada método se clasifica en categorías del 1 al 4. La calificación describe el perfil de seguridad de cada uno para una mujer típica con dicha situación: 1) ninguna restricción para el uso del método; 2) las2021­1­27 ventajas del método superan sus riesgos; 3) los riesgos del método superan sus ventajas, y 4) el método conlleva un riesgo Downloaded 12:4 P Your IP is 186.176.112.124 inaceptablemente alto para la salud. Page 3 / 53 CAPÍTULO 5: Métodos anticonceptivos y esterilización, ©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility Lactancia anticonceptivos se clasifican en 6 grupos, de acuerdo con su semejanza: anticonceptivos hormonales combinados (CHC, combination hormonal contraceptive); comprimidos de progestágenos solos (POP, progestin-only pill); acetato de medroxiprogesterona de depósito (DMPA, depot medroxyprogesterone acetate), implantes, sistema uterino con liberación de levonorgestrel (LNG-IUS, levonorgestrel releasing intrauterine system) y Access Provided by: el dispositivo intrauterino de cobre (Cu-IUD, copper intrauterine device). Por un estado particular de salud, cada método se clasifica en categorías del 1 al 4. La calificación describe el perfil de seguridad de cada uno para una mujer típica con dicha situación: 1) ninguna restricción para el uso del método; 2) las ventajas del método superan sus riesgos; 3) los riesgos del método superan sus ventajas, y 4) el método conlleva un riesgo inaceptablemente alto para la salud. Lactancia La lactancia es un factor de salud incorporado en las guías de los US MEC. Cerca del 20% de las mujeres que lactan ovula a los tres meses después del parto. La ovulación suele anteceder a la menstruación, razón, por la cual estas mujeres se encuentran expuestas al riesgo de embarazarse sin desearlo. En el caso de mujeres que lactan de manera intermitente, se debe comenzar una técnica anticonceptiva eficaz como si no alimentaran a su hijo. Además, la anticoncepción es esencial después de las primeras menstruaciones, salvo que se planee otro embarazo. De los métodos disponibles, el dispositivo intrauterino de cobre no afecta la lactancia porque carece de hormonas. El estado de categoría 2 que se presenta en el cuadro 5–2 refleja una mayor tasa de expulsión si se coloca durante el puerperio, pero más de 10 min después del parto. Cuadro 5–2. Criterios de elegibilidad médica de Estados Unidos para utilizar diversos métodos anticonceptivos durante la lactancia. M é t o d oa Categoría C H Cb Mujer que lacta <21 días 4 21–30 días 3 30–42 díasc 2 >42 días 2 Mujer que no lacta <21 días 4 21–42 díasc 2 >42 días 1 DMPA, POP, implantes Mujer que lacta <1 mes 2 ≥1 mes 1 Mujer que no lacta 1 LNG-IUS Mujer que lacta o no lacta Downloaded 2021­1­27 12:4 P Your IP is 186.176.112.124 <10 min 2 CAPÍTULO 5: Métodos anticonceptivos y esterilización, ©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility 10 min a ≤4 semanas 2 Page 4 / 53 Mujer que no lacta 1 LNG-IUS Access Provided by: Mujer que lacta o no lacta <10 min 2 10 min a ≤4 semanas 2 ≥4 semanas 1 Fiebre puerperal 4 Cu-IUD Mujer que lacta o no lacta <10 min 1 10 min a ≤4 semanas 2 ≥4 semanas 1 Fiebre puerperal 4 a El tiempo refleja el lapso a partir del parto. b El grupo de anticonceptivos hormonales combinados (CHC combination hormonal contraceptive) incluye píldora, anillo vaginal y parche. c Entre los riesgos asociados que incrementan la calificación de la categoría puerperal están edad ≥35 años, transfusión en el momento del parto; índice de masa corporal ≥30; hemorragia puerperal, cesárea, tabaquismo y preeclampsia. Cu-IUD, dispositivo intrauterino de cobre (copper intrauterine device); DMPA, acetato de medroxiprogesterona de depósito (depot medroxyprogesterone acetate); LNG-IUS, sistema intrauterino con liberación de levonorgestrel (levonorgestrel releasing intrauterine system); POP, comprimido de progestágenos solos (progestin- only pill). Resumido de Curtis, 2016. De forma ideal, iniciar anticonceptivos hormonales durante el puerperio es un proceso compartido de toma de decisiones entre el profesional de la salud y la nueva madre (Bryant, 2019). En teoría, los progestágenos sistémicos pueden interferir con la producción inicial de leche materna; esto se refleja en su estado de periparto de categoría 2 de las guías US MEC durante las primeras cuatro semanas después del parto. En las revisiones, los autores describen la falta de evidencia para respaldar un efecto negativo en la anticoncepción del progestágeno en la lactancia (Gurtcheff, 2011; Lopez, 2015c; Phillips, 2016; Tepper, 2016b). Sin embargo, debido a que el metabolismo de los progestágenos varía entre los individuos, es posible la alteración de la lactancia materna a causa de diferencias individuales. Los anticonceptivos hormonales combinados son de categoría 2 o mayor porque el componente de estradiol puede aumentar el riesgo de tromboembolia venosa (VTE, venous thromboembolism), en especial durante el puerperio. Adolescentes La tasa de natalidad en adolescentes en Estados Unidos alcanzó su mínimo histórico en 2017 (Martin, 2018). A pesar de ello, la tasa de embarazo adolescente en ese país es la más alta entre las naciones industrializadas, de 22 nacimientos por 1000 mujeres de 15 a 19 años de edad. Los dispositivos intrauterinos y los implantes son seguros para las adolescentes y, por tanto, son recomendados por organismos nacionales como el American College of Obstetricians and Gynecologists (2018a) y la American Academy of Pediatrics (2014). Es importante destacar que, en 2011, 75% de los embarazos en adolescentes no fue intencional (Finer, 2016), por tanto, lo ideal es brindar asesoría anticonceptiva eficaz antes del comienzo de las actividades sexuales. En muchas entidades de Estados Unidos, las menores tienen autoridad legal explícita para consentir los servicios anticonceptivos y, en muchas áreas, hay clínicas que trabajan con fondos públicos que otorgan técnicas anticonceptivas gratuitas a las adolescentes (Guttmacher Institute, 2014). Además, se pueden emprender técnicas anticonceptivas incluso sin exploración ginecológica ni métodos de detección de Downloaded 2021­1­27 12:4 P Your IP is 186.176.112.124 cáncer cervicouterino. Page 5 / 53 CAPÍTULO 5: Métodos anticonceptivos y esterilización, ©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility Perimenopausia dispositivos intrauterinos y los implantes son seguros para las adolescentes y, por tanto, son recomendados por organismos nacionales como el American College of Obstetricians and Gynecologists (2018a) y la American Academy of Pediatrics (2014). Es importante destacar que, en 2011, 75% de los embarazos en adolescentes no fue intencional (Finer, 2016), por tanto, lo ideal es brindar asesoría anticonceptiva eficaz antes del comienzo de las actividades sexuales. En muchas entidades de Estados Unidos, las menores tienen autoridad legal explícita para consentir los servicios Access Provided by: anticonceptivos y, en muchas áreas, hay clínicas que trabajan con fondos públicos que otorgan técnicas anticonceptivas gratuitas a las adolescentes (Guttmacher Institute, 2014). Además, se pueden emprender técnicas anticonceptivas incluso sin exploración ginecológica ni métodos de detección de cáncer cervicouterino. Perimenopausia En la perimenopausia, la ovulación se torna irregular y poco a poco la mujer deja de ser fecunda. Sin embargo, sí hay embarazos, y en las mujeres >40 años cerca de la mitad de todos los embarazos no es deseado (Finer, 2011). Es importante señalar que el embarazo en la mujer de mayor edad conlleva un riesgo más alto de morbilidad y mortalidad gravídicas. Las personas dentro de ese grupo también pueden tener problemas médicos concurrentes que impidan la práctica de algunos métodos anticonceptivos. Los últimos síntomas perimenopáusicos pueden mejorarse con métodos anticonceptivos hormonales. Se alienta a las mujeres a continuar el uso de anticonceptivos hasta que hayan alcanzado un año completo de amenorrea. MÉTODOS ANTICONCEPTIVOS DE PRIMERA ELECCIÓN Anticoncepción intrauterina Hoy día, la anticoncepción intrauterina (IUC, intrauterine contraception) es utilizada por casi 12% de todas las usuarias de anticonceptivos en Estados Unidos (figura 5–2) (Guttmacher Institute, 2018), lo que representa un aumento de seis veces desde 2002. Aun así, esta tasa sigue siendo mucho menor que la tasa de anticoncepción intrauterina a nivel mundial, que es de 14% y, de manera específica, en China (40%) y el norte de Europa (11%) (Naciones Unidas, 2013). Figura 5–2. Tasas de métodos anticonceptivos utilizados en el último mes por mujeres en Estados Unidos, 2014. La suma no es 100%, ya que no se incluyeron los métodos de abstinencia ni los valores de anticoncepción de urgencia. DMPA, acetato de medroxiprogesterona de depósito (depot medroxyprogesterone acetate); IUC, anticoncepción intrauterina (intrauterine contraception); NFP, planificación familiar natural (natural family planning). Algunos de los obstáculos para el uso de la anticoncepción intrauterina en Estados Unidos son su costo, normas y políticas e imposibilidad del personal para ofrecer o aconsejar la utilización de esta técnica. A pesar de que los costos iniciales parecen altos, el lapso amplio de eficacia les confiere una rentabilidad competitiva que no tienen las demás formas de evitar el embarazo. Downloaded 2021­1­27 12:4 P Your IP is 186.176.112.124 Sistema intrauterino liberación yde levonorgestrel Page 6 / 53 CAPÍTULO 5: Métodos con anticonceptivos esterilización, ©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility Estos anticonceptivos se han vuelto más populares en Estados Unidos, y hoy día la Food and Drug Administration (FDA) aprueba cuatro tipos de sistemas intrauterinos que liberan levonorgestrel (cuadro 5–3). Estos sistemas anticonceptivos son estructuras de polietileno en forma de T con el Algunos de los obstáculos para el uso de la anticoncepción intrauterina en Estados Unidos son su costo, normas y políticas e imposibilidad del Access Provided by: personal para ofrecer o aconsejar la utilización de esta técnica. A pesar de que los costos iniciales parecen altos, el lapso amplio de eficacia les confiere una rentabilidad competitiva que no tienen las demás formas de evitar el embarazo. Sistema intrauterino con liberación de levonorgestrel Estos anticonceptivos se han vuelto más populares en Estados Unidos, y hoy día la Food and Drug Administration (FDA) aprueba cuatro tipos de sistemas intrauterinos que liberan levonorgestrel (cuadro 5–3). Estos sistemas anticonceptivos son estructuras de polietileno en forma de T con el tallo encerrado por un cilindro que contiene polidimetilsiloxano y levonorgestrel (figura 5–3). El cilindro tiene una membrana permeable que regula la liberación diaria continua de hormonas. Aunque de forma similar, cada tipo de dispositivo se puede distinguir por su tamaño, color de cuerda y presencia o ausencia de una banda plateada en la unión del tallo y los brazos. Cuadro 5–3. Propiedades de los dispositivos intrauterinos. Sustancia activa Cantidad de Ancho × sustancia altura activa (mm) Diámetro del tubo de inserción (mm) Duración de uso aprobada por la FDA (años) Color de la cuerda Anillo Marca de de plata fábrica Levonorgestrel 52 mg 32 × 32 4.4 5 Bronce No Mirena Levonorgestrel 52 mg 32 × 32 4.8 5 Azul No Liletta Levonorgestrel 19.5 mg 28 × 30 3.8 5 Azul Sí Kyleena Levonorgestrel 13.5 mg 28 × 30 3.8 3 Bronce Sí Skyla, Jaydess Cobre 380 mm2 32 × 36 — 10 Blanco No ParaGard Figura 5–3. Dispositivos intrauterinos. A . T de cobre ParaGard 380A; B . Dispositivo que libera levonorgestrel. Varios mecanismos mediados por el progestágeno pueden explicar la acción anticonceptiva del sistema uterino con liberación de levonorgestrel. El progestágeno atrofia el endometrio, estimula el espesamiento del moco cervical, lo cual bloquea la penetración del espermatozoide en la cavidad uterina, y puede disminuir la motilidad tubaria, lo que impide la unión del óvulo y el espermatozoide. También puede inhibir la ovulación, aunque es un hecho inconstante (Nilsson, 1984). Downloaded 2021­1­27 12:4 P Your IP is 186.176.112.124 En el cuadro5: 5–4 se muestran las contraindicaciones señaladas por el fabricante para el uso del sistema uterino con liberación de levonorgestrel. Page 7 La / 53 CAPÍTULO Métodos anticonceptivos y esterilización, ©2021que McGraw Hill. All Rights Reserved. Use expuesta • PrivacyaPolicy • Notice • Accessibility mujer tuvo un embarazo ectópico previoTerms puedeofestar un riesgo mayor de repetir el problema por la menor motilidad tubaria causada por la acción del progestágeno. En las que tienen leiomiomas uterinos, la colocación del sistema uterino con liberación de levonorgestrel puede ser problemática si hay deformación de la cavidad del útero. Aunque no es un límite estricto, muchos estudios han incluido sólo úteros cuyo corresponde Varios mecanismos mediados por el progestágeno pueden explicar la acción anticonceptiva del sistema uterino con liberación de levonorgestrel. El Provided by: progestágeno atrofia el endometrio, estimula el espesamiento del moco cervical, lo cual bloquea la penetración del espermatozoide en laAccess cavidad uterina, y puede disminuir la motilidad tubaria, lo que impide la unión del óvulo y el espermatozoide. También puede inhibir la ovulación, aunque es un hecho inconstante (Nilsson, 1984). En el cuadro 5–4 se muestran las contraindicaciones señaladas por el fabricante para el uso del sistema uterino con liberación de levonorgestrel. La mujer que tuvo un embarazo ectópico previo puede estar expuesta a un riesgo mayor de repetir el problema por la menor motilidad tubaria causada por la acción del progestágeno. En las que tienen leiomiomas uterinos, la colocación del sistema uterino con liberación de levonorgestrel puede ser problemática si hay deformación de la cavidad del útero. Aunque no es un límite estricto, muchos estudios han incluido sólo úteros cuyo corresponde a ≤12 semanas. Cuadro 5–4. Contraindicaciones del fabricante para el uso de dispositivo intrauterino. Dispositivos con cobre Embarazo o sospecha de embarazo Anomalía del útero con deformación de su cavidad Enfermedad inflamatoria pélvica aguda o conducta actual que sugiere un mayor riesgo de enfermedad inflamatoria pélvica Endometritis posparto o posaborto en los últimos 3 meses Cáncer uterino o cervicoturerino corroborado o presunto Hemorragia del aparato genital de origen desconocido Cervicitis mucopurulenta Enfermedad de Wilson Alergia a cualquier componente de ParaGard Dispositivo intrauterino que se colocó antes y que no se extrajo Dispositivos con liberación de levonorgestrel Embarazo y sospecha de embarazo Anomalía del útero con deformación de su cavidad Enfermedad inflamatoria pélvica aguda o antecedente de la misma, salvo que haya habido más adelante un embarazo intrauterino Endometritis posparto o aborto infectado en los últimos 90 días Neoplasia uterina o cervicouterina confirmada o presunta Hemorragia uterina de causa desconocida Cervicitis o vaginitis agudas no tratadas u otras infecciones de la parte baja del aparato genital Hepatopatía aguda o tumor en el hígado (benigno o maligno) Mayor susceptibilidad a infección pélvica Dispositivo intrauterino que se colocó y que no fue extraído Hipersensibilidad a cualquier componente del dispositivo Mirena Cáncer mamario confirmado o presunto u otros cánceres sensibles a progestágenos Dispositivo intrauterino con T de cobre 380A Comercializado como ParaGard, este dispositivo se compone de un cilindro fino cubierto por 314 mm2 de alambre delgado de cobre y un brazalete de 33 mm2 del mismo metal en cada brazo, de modo que la suma de tales superficies es de 380 mm2 de cobre. Como se indica en la figura 5–3, de la base del cilindro fino se extienden dos filamentos. Se ha aprobado el uso de Cu-T 380A para una duración continua de 10 años, aunque se ha demostrado que evita el embarazo incluso por 20 años si se usa de manera continua (Bahamondes, 2005). La intensa reacción inflamatoria local inducida en el útero por los dispositivos de cobre facilita la activación lisosómica y otras acciones inflamatorias que son espermicidas (Alvarez, 1988; Ortiz, 1987). En el caso remoto de que se produzca la fecundación, contra el blastocisto se dirigen las mismas acciones inflamatorias. Por último, todo el endometrio se torna hostil e inadecuado para la implantación. Asesoramiento para los métodos anticonceptivos intrauterinos Downloaded 2021­1­27 12:4 P Your IP is 186.176.112.124 CAPÍTULO 5: Métodos anticonceptivos y esterilización, Infección ©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility Page 8 / 53 Algunas mejorías han permitido crear dispositivos más seguros y eficaces, aunque subsisten algunos efectos secundarios indeseados y también conceptos erróneos sobre su empleo. que evita el embarazo incluso por 20 años si se usa de manera continua (Bahamondes, 2005). La intensa reacción inflamatoria local inducida en el útero por los dispositivos de cobre facilita la activación lisosómica y otras acciones inflamatorias que son espermicidas (Alvarez, 1988; Ortiz, 1987). En el caso remoto de que se produzca la fecundación, contra el blastocisto se dirigen las mismas acciones inflamatorias. Por último, todo el endometrio se torna hostil e inadecuado para la implantación. Access Provided by: Asesoramiento para los métodos anticonceptivos intrauterinos Infección Algunas mejorías han permitido crear dispositivos más seguros y eficaces, aunque subsisten algunos efectos secundarios indeseados y también conceptos erróneos sobre su empleo. En primer lugar, el miedo a infecciones causadas por el dispositivo intrauterino impedía su empleo. Las mejorías en el diseño han aplacado tales dudas de modo apreciable. Además, diversos estudios con diseño adecuado han indicado que la conducta sexual y las enfermedades de transmisión sexual (STD, sexually transmitted disease) son factores importantes de riesgo. Con los dispositivos actuales, no es necesario administrar antibióticos con fin profiláctico para la colocación en mujeres con poco riesgo de padecer enfermedades de transmisión sexual (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2018c). De las <1 mujeres por cada 100 que padecen infección dentro de los 20 días ulteriores a la colocación del dispositivo intrauterino, muchas tienen otra infección cervicouterina simultánea no identificada. Por consiguiente, es importante detectar a todas aquellas que están expuestas a mayor riesgo de tener infecciones de transmisión sexual en la zona baja del aparato reproductor antes de colocar el dispositivo o en el momento de hacerlo (Centers for Disease Control and Prevention, 2015; Turok, 2016). Si el resultado de esta prueba de enfermedad de transmisión sexual es positivo y la paciente se encuentra asintomática, el dispositivo intrauterino puede permanecer y se proporcionan antibióticos específicos. De forma alternativa, se supone que un número reducido de infecciones pélvicas es causado por la contaminación intrauterina con la flora normal en el momento de la colocación. Por tal razón, es necesario que los antibióticos elegidos para combatir cualquier infección pélvica sintomática en las primeras semanas después de colocar el dispositivo sean de amplio espectro para proteger de forma adecuada contra dichos microorganismos. El empleo de la anticoncepción intrauterina por largo tiempo no se relaciona con el incremento de las tasas de infección pélvica en mujeres que tienen poco riesgo de padecer infecciones de transmisión sexual. De hecho, estas usuarias de largo plazo tienen una tasa de infección pélvica similar a la de aquellas que usan anticonceptivos orales combinados. Cualquier infección pélvica que excede de 45 a 60 días debe considerarse de transmisión sexual y tratarse de manera apropiada, como se describió en el capítulo 3 (Infecciones ginecológicas, Enfermedad inflamatoria pélvica). A menos que se haya formado un absceso tuboovárico, las mujeres que desarrollan una infección del sistema urogenital con un dispositivo intrauterino colocado no necesitan la extracción de éste. Se justifica una reevaluación clínica cercana, que estaría justificada para el tratamiento extrahospitalario de cualquier paciente con enfermedad inflamatoria pélvica (Centers for Disease Control and Prevention, 2015). Han surgido preocupaciones especiales respecto de las mujeres en quienes se identifica Actinomyces en el sistema urogenital inferior, con mayor frecuencia durante el informe de la prueba de Papanicolaou. Fiorino (1996) observó una incidencia de 7% en las pruebas de Papanicolaou de las usuarias de dispositivo intrauterino, en comparación con una incidencia de 1% en quienes no lo utilizan. Hoy día, en ausencia de síntomas, la identificación incidental de Actinomyces en muestras citológicas tiene una importancia incierta. Para una mujer asintomática, el American College of Obstetricians and Gynecologists (2017) favorece el tratamiento mediante vigilancia. Otras alternativas terapéuticas incluyen antibióticos orales, extracción del dispositivo intrauterino o antibióticos más extracción del dispositivo. La actinomicosis pélvica sintomática es poco frecuente, pero tiende a ser inconstante y grave. El tratamiento se describe en el capítulo 3 (Infecciones ginecológicas, Enfermedad inflamatoria pélvica crónica). Nulíparas jóvenes Incluidas las adolescentes, estas mujeres pueden usar anticoncepción intrauterina de manera segura (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2018a; Lohr, 2017). El etiquetado revisado ahora no impone restricciones al uso de anticoncepción intrauterina en función del número de partos. Un bloqueo paracervical con lidocaína a 1% colocado inmediatamente antes de la inserción del dispositivo intrauterino puede reducir de modo notable las puntuaciones de dolor para nulíparas de 14 a 22 años (Akers, 2017). Sin embargo, para todas las mujeres, la administración de misoprostol antes de la inserción del dispositivo intrauterino no mejora la eficacia de este procedimeinto y puede aumentar el dolor asociado con la inserción (Matthews, 2016; Lathrop, 2013). Mujeres infectadas por el virus de inmunodeficiencia humana La anticoncepción intrauterina es apropiada para mujeres con infección por el virus de inmunodeficiencia humana (HIV, human immunodeficiency virus) que cumplen con otros criterios habituales para la inserción del dispositivo intrauterino. Ningún dispositivo de este tipo genera tasas más altas de complicaciones causadas por sí mismo, si se emplea en tal población. Además, al parecer dichos dispositivos no afectan de manera adversa la propagación del virus ni la eficacia de los antirretrovirales (Tepper, 2016a). Downloaded 2021­1­27 12:4 P Your IP is 186.176.112.124 Page 9 / 53 CAPÍTULO 5: Métodos anticonceptivos y esterilización, Colocación del dispositivo intrauterino después de aborto o parto ©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility Un momento óptimo en el que mejor se pueden ofrecer las medidas anticonceptivas es el que sigue al aborto o al parto. En el caso de mujeres con un Mujeres infectadas por el virus de inmunodeficiencia humana La anticoncepción intrauterina es apropiada para mujeres con infección por el virus de inmunodeficiencia humana (HIV, human immunodeficiency Access Provided by: virus) que cumplen con otros criterios habituales para la inserción del dispositivo intrauterino. Ningún dispositivo de este tipo genera tasas más altas de complicaciones causadas por sí mismo, si se emplea en tal población. Además, al parecer dichos dispositivos no afectan de manera adversa la propagación del virus ni la eficacia de los antirretrovirales (Tepper, 2016a). Colocación del dispositivo intrauterino después de aborto o parto Un momento óptimo en el que mejor se pueden ofrecer las medidas anticonceptivas es el que sigue al aborto o al parto. En el caso de mujeres con un aborto en el primero o el segundo trimestres inducido o espontáneo, es posible colocar de inmediato un dispositivo intrauterino después de la evacuación uterina. Las técnicas de colocación dependen del tamaño del útero. Después de la evacuación de un producto del primer trimestre, la longitud de la cavidad uterina rara vez rebasa los 12 cm. En tales casos, se puede aplicar el dispositivo intrauterino con el colocador que se incluye en el empaque. Si la cavidad uterina es más grande, se puede colocar el dispositivo con pinzas de anillos y orientación ecográfica. En quienes se coloca el dispositivo intrauterino inmediatamente después de aborto inducido, la tasa de repetición de ese tipo de aborto es sólo de una tercera parte de las mujeres que no se deciden por la colocación inmediata del dispositivo (Goodman, 2008; Heikinheimo, 2008). Como puede esperarse, el riesgo de expulsión del dispositivo intrauterino es un poco mayor si se aplica en seguida del aborto provocado o espontáneo, pero las ventajas de prevenir embarazos no planeados son mayores y superan tal inconveniente (Bednarek, 2011; Fox 2011; Okusanya, 2014). También se ha estudiado la inserción de un dispositivo intrauterino inmediatamente después del parto vaginal o por cesárea. Además, para la puérpera con mayor riesgo de complicaciones futuras del embarazo, la Society for Maternal Fetal Medicine (2019) fomenta la inserción inmediata de anticonceptivos reversibles de acción prolongada posparto para las pacientes elegibles. La colocación a mano o usando un instrumento tiene una tasa de expulsión similar (Xu, 1996). Como ocurre con la colocación después de aborto, las tasas de expulsión a los seis meses son mayores que las observadas en mujeres cuyo dispositivo intrauterino se colocó después de la involución uterina completa (Lopez, 2015a). En un estudio, la tasa de expulsión en el primer grupo se acercó a 25% (Chen, 2010). Sin embargo, incluso en estas circunstancias, la aplicación inmediata puede ser beneficiosa porque en algunas poblaciones incluso 40% de las mujeres no retorna a la consulta posparto (Ogburn, 2005). Por último, según los US MEC, la colocación posparto pertenece a la categoría 1 o 2, es decir, las ventajas siempre son mayores y superan a los riesgos si no hay infección puerperal (cuadro 5–2). A pesar de estos hallazgos, muchas mujeres deciden diferir la colocación para semanas después del parto. Colocar el dispositivo a las dos semanas es muy satisfactorio, y en las Parkland System Family Planning Clinics se programa a las seis semanas del puerperio para asegurar la involución total del útero. Cambios menstruales A menudo, la anticoncepción intrauterina puede acompañarse de cambios en los patrones de la menstruación. A las mujeres que aceptan la colocación de Cu-T 380A se les informa que pueden intensificarse la dismenorrea y la expulsión de sangre menstrual. De manera objetiva, por lo regular no cabe esperar ningún cambio de importancia clínica en los niveles de hemoglobina (Tepper, 2013). La administración de antiinflamatorios no esteroideos (NSAID, nonsteroidal antiinflammatory drugs) por lo regular disminuye el volumen de sangre (incluso llega a cantidades normales) y también reduce la dismenorrea (Grimes, 2006). Sin embargo, el sangrado intermenstrual casi nunca mejora con estos medicamentos (Godfrey, 2013). En el caso del sistema uterino con liberación de levonorgestrel, se orienta a la mujer para que no se alarme por la expulsión irregular de gotas de sangre incluso seis meses después de la colocación del mismo y, más adelante, el volumen de su menstruo será menor e incluso puede llegar a la amenorrea. El dispositivo del sistema uterino con liberación de levonorgestrel aminora la expulsión de sangre menstrual y es un tratamiento eficaz en algunas pacientes con menstruo abundante. Lo anterior suele acompañarse de mejoría de la dismenorrea. Expulsión o perforación Cerca de 5% de las mujeres expulsa de manera espontánea su dispositivo en el primer año de uso; lo más probable es que suceda en el primer mes. Por consiguiente, se orienta a la mujer a que palpe y perciba de manera periódica los filamentos marcadores que sobresalen del orificio cervical. Esto debe realizarlo sentada en el borde de una silla o en cuclillas y después introducir el dedo medio en la vagina hasta llegar al cuello uterino. Luego de la colocación del dispositivo intrauterino, se reprograma a la mujer para una nueva consulta en unas semanas, por lo común después de concluir el ciclo menstrual. En dicha consulta, se atienden todos los efectos secundarios, y para confirmar la colocación del dispositivo intrauterino se visualizan los filamentos marcadores. Algunos autores recomiendan anticonceptivos de barrera para tener la certeza de evitar embarazos en el primer mes. Lo anterior quizá sea muy conveniente cuando la mujer ya ha expulsado en otras ocasiones un dispositivo. El útero se puede perforar conPuna sonda o con un dispositivo intrauterino. Algunas perforaciones generan manifestaciones clínicas y otras Downloaded 2021­1­27 12:4 Your IP isuterina 186.176.112.124 Page 10 / 53 CAPÍTULO 5: Métodos anticonceptivos y esterilización, son asintomáticas. Su frecuencia depende de la habilidad del médico y se calcula que es de cerca de 1 a 2 casos por 1000 colocaciones (Barnett, 2017). ©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility En algunas pacientes, la perforación parcial en el momento de la colocación es seguida de migración del dispositivo completamente a través de la pared uterina. debe realizarlo sentada en el borde de una silla o en cuclillas y después introducir el dedo medio en la vagina hasta llegar al cuello uterino. Luego de la colocación del dispositivo intrauterino, se reprograma a la mujer para una nueva consulta en unas semanas, por lo común después de concluir el ciclo menstrual. En dicha consulta, se atienden todos los efectos secundarios, y para confirmar la colocación del dispositivo intrauterino se visualizan los filamentos marcadores. Algunos autores recomiendan anticonceptivos de barrera para tener la certeza de evitar embarazos en el primer Access mes. Provided Lo by: anterior quizá sea muy conveniente cuando la mujer ya ha expulsado en otras ocasiones un dispositivo. El útero se puede perforar con una sonda uterina o con un dispositivo intrauterino. Algunas perforaciones generan manifestaciones clínicas y otras son asintomáticas. Su frecuencia depende de la habilidad del médico y se calcula que es de cerca de 1 a 2 casos por 1000 colocaciones (Barnett, 2017). En algunas pacientes, la perforación parcial en el momento de la colocación es seguida de migración del dispositivo completamente a través de la pared uterina. Filamentos marcadores En algunas mujeres, los filamentos marcadores no se palpan ni se visualizan con el espéculo. Mientras se hacen los estudios, la mujer no embarazada debe recurrir a otras técnicas anticonceptivas. Las posibilidades son que hubo expulsión imperceptible del dispositivo, el dispositivo intrauterino perforó de manera completa o parcial el útero, la mujer está embarazada y el útero al agrandarse arrastró el dispositivo hacia arriba, o bien, los filamentos marcadores están ocultos de forma temporal en el interior del conducto endocervical. Salvo que la paciente corrobore la expulsión, se considerará que el dispositivo está colocado todavía. En el comienzo, se puede utilizar un cepillo endocervical o un instrumento similar para arrastrar con suavidad el filamento y expulsarlo del conducto cervical. Si no se logra tal objetivo, se cuenta con dos opciones, por lo menos. Después de descartar que la mujer esté embarazada, se sondea con toda suavidad la cavidad uterina con un instrumento, como las pinzas de Randall para cálculos o un cilindro fino con un extremo en gancho. Con este método se identifican los filamentos o el dispositivo. Si no se obtienen buenos resultados, en este punto, o tal vez como primera opción, se obtiene ecografía transvaginal (TVS, transvaginal sonography). Como se describió en el capítulo 2 (Técnicas utilizadas para estudios de imagen en ginecología, Técnicas de exploración), la ecografía transvaginal tridimensional define mejor la visualización del dispositivo (Moschos, 2011). Si no se detecta el dispositivo dentro de la cavidad o las paredes uterinas, es posible localizarlo por medio de una radiografía abdominal, con una sonda uterina colocada o sin ella. Otra opción sería la histeroscopia. Las decisiones para el tratamiento dependen del sitio donde está el dispositivo y si hay presencia de un embarazo intrauterino. En primer lugar, la penetración del dispositivo en la pared uterina puede tener grados variables, lo que hace necesario extraerlo. Los dispositivos cuya ubicación es intrauterina de manera predominante, se extraen de manera habitual por histeroscopia. A diferencia de ello, los que han atravesado casi por completo la pared uterina se extraen con mayor facilidad por laparoscopia. Para las mujeres con un dispositivo intrauterino intraabdominal, si éste es de material inerte y está ubicado fuera del útero puede causar daño, pero no de manera universal. Se han notificado perforaciones intestinales tanto del colon como del intestino delgado, así como la presencia de fístulas intestinales. En situaciones más frecuentes, una vez identificados por vía laparoscópica, los dispositivos inertes pueden recuperarse con facilidad mediante laparoscopia. Por el contrario, un dispositivo de cobre extrauterino induce una inflamación intensa con adherencias. Dado que éstas pueden estar adheridas con mayor fuerza, puede ser necesaria la laparotomía (Balci, 2010). Los dispositivos intrauterinos adheridos al epiplón o al intestino delgado pueden moverse con estos órganos desde su ubicación radiográfica preoperatoria. En raras ocasiones, es posible la necesidad de una radiografía transoperatoria o fluoroscopia para localizar dichos dispositivos. En quienes coexisten el embarazo y el dispositivo intrauterino, es importante la identificación de la gestación en su fase temprana. Más o menos hasta las 14 semanas de embarazo se identifica la cola o los filamentos dentro del cuello uterino y, en caso de que se detecte, se le sujetan para retirar el dispositivo intrauterino completo; tal maniobra disminuye la frecuencia de complicaciones ulteriores, como aborto tardío, septicemia y parto prematuro (Brahmi, 2012). Tatum y colaboradores (1976) señalaron una tasa de aborto de 54% con el dispositivo intrauterino en su sitio, en comparación con 25% si se le extraía pronto. En otro estudio de dispositivo intrauterino de cobre, los resultados se compararon en los dos grupos de mujeres con y sin extracción del dispositivo, así como con la población obstétrica general. Casi siempre el grupo de mujeres con un dispositivo intrauterino colocado tuvo los peores resultados. Se recomienda extraer el dispositivo intrauterino si se desea continuar el embarazo. Sin embargo, si no se identifica la cola o los filamentos, los intentos de localizarlos y extraer el dispositivo pueden culminar en pérdida del embarazo. Este riesgo debe sopesarse con el de dejar en su sitio el dispositivo. Si se intenta la extracción, se utiliza ecografía transvaginal. Cuando los intentos de extracción son seguidos por signos de infección, se comienza el tratamiento con antibióticos para seguir con la evacuación inmediata del útero. Embarazo ectópico La anticoncepción intrauterina es eficaz para evitar todo tipo de embarazos. Sin embargo, los mecanismos de acción de la anticoncepción intrauterina son más eficaces para evitar la implantación dentro del útero. Por consiguiente, en caso de ineficacia de la anticoncepción intrauterina, es posible que Downloaded 2021­1­27 P Your se IP sitúen is 186.176.112.124 una mayor proporción de12:4 gestaciones fuera del útero, es decir, sean ectópicas (Furlong, 2002). Page 11 / 53 CAPÍTULO 5: Métodos anticonceptivos y esterilización, ©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility Procedimientos de inserción La Food and Drug Administration (FDA) exige que antes de colocar un dispositivo intrauterino, la mujer reciba un folleto en que se señalen de manera comienza el tratamiento con antibióticos para seguir con la evacuación inmediata del útero. Embarazo ectópico Access Provided by: La anticoncepción intrauterina es eficaz para evitar todo tipo de embarazos. Sin embargo, los mecanismos de acción de la anticoncepción intrauterina son más eficaces para evitar la implantación dentro del útero. Por consiguiente, en caso de ineficacia de la anticoncepción intrauterina, es posible que una mayor proporción de gestaciones se sitúen fuera del útero, es decir, sean ectópicas (Furlong, 2002). Procedimientos de inserción La Food and Drug Administration (FDA) exige que antes de colocar un dispositivo intrauterino, la mujer reciba un folleto en que se señalen de manera detallada los efectos secundarios y los riesgos evidentes de su uso. El momento que se elija para la inserción influye en la facilidad de colocación y repercute también en las tasas de embarazo y de expulsión. Cuando la colocación se lleva a cabo al final del ciclo menstrual normal, momento en que el cuello está más blando y un poco más dilatado, la introducción puede ser más fácil y así se descarta embarazo temprano. Sin embargo, la inserción no se lleva a cabo sólo en esa fecha. Para la paciente que tiene la seguridad de no estar embarazada y no desea estarlo, puede intentarse la inserción en cualquier fecha del ciclo menstrual. La colocación inmediatamente en el puerperio o después del aborto también es factible, como ya se expuso. Antes de su colocación, se lleva a cabo una exploración ginecológica para identificar la posición y el tamaño del útero. El ginecólogo valora a la paciente en busca de anomalías porque pueden constituir un elemento que contraindique el uso del dispositivo. Cuando hay evidencia de infección, como secreción mucopurulenta o vaginitis importante, se administra el tratamiento apropiado para que se resuelva antes de la colocación. Para combatir el dolor, no se ha decidido cuál es el método de analgesia más eficaz, y las preferencias de la paciente y de su médico son las que orientan su selección. Es útil aplicar la crema de lidocaína-prilocaína localmente o colocar un bloqueo paracervical antes de la inserción (Samy, 2019). Como se señaló, las nulíparas jóvenes pueden sufrir menos dolor si se administra un bloqueo paracervical con 1% de lidocaína inmediatamente antes de la inserción del dispositivo intrauterino (Akers, 2017). El uso de ketorolaco o naproxeno también tiene algún respaldo basado en evidencia. Pero la mayoría de los otros fármacos antiinflamatorios no esteroides, el gel de lidocaína tópica o el misoprostol no reducen el dolor de la inserción (Lopez, 2015b; Samy, 2019). Inmediatamente antes de iniciar el procedimiento de inserción se realiza una exploración bimanual para valorar el tamaño, la forma y la posición del útero. Después de la colocación del espéculo, la superficie cervical se limpia con una solución antiséptica y se coloca un tenáculo en el labio cervical. La ecografía del útero permitirá guiar la colocación profunda correcta. Los pasos de inserción específicos para un dispositivo dado se resumen e ilustran en el documento de información de prescripción que acompaña a cada dispositivo intrauterino. Si durante la inserción la colocación correcta del dispositivo es incierta, puede verificarse su ubicación mediante inspección ecográfica. Si el dispositivo no se colocó en su totalidad dentro del útero, se le extraerá y sustituirá por otro nuevo. Es importante no colocar por segunda vez un dispositivo expulsado en forma total o parcial. Implantes de progestágeno Se puede evitar la concepción con un dispositivo que contenga progestágeno, implantado en un plano subdérmico y que libere la hormona durante muchos años. Tales dispositivos están recubiertos de un polímero para evitar la fibrosis a su alrededor. Se han creado varios sistemas, pero sólo uno se distribuye en Estados Unidos. El primer implante, un sistema que liberaba levonorgestrel de seis barras finas de silástico, fue retirado del mercado estadounidense. Al parecer, las barras de silicona ocasionaban síntomas mal definidos que se revertían con la extracción. La FDA aprobó un nuevo sistema de levonorgestrel de dos barras, Jadelle (Sivin, 2002), aunque no se comercializa ni distribuye en Estados Unidos, el cual provee anticoncepción durante cinco años y en varios países de Asia y África se ha aprobado su uso (Steiner, 2010). En la actualidad el implante Nexplanon es el único anticonceptivo subdérmico que se comercializa en Estados Unidos. Este implante subdérmico de una sola barra contiene 68 mg del progestágeno etonogestrel, cubierto por un copolímero de acetato de etilenvinilo. El Nexplanon ha sustituido a otro implante anterior con etonogestrel, el Implanon. En el caso del Nexplanon se logra el efecto anticonceptivo gracias al progestágeno liberado en forma continua para suprimir la ovulación, hacer más espeso el moco cervical e inducir la atrofia del endometrio. El implante con dicha sustancia impedirá la concepción incluso durante tres años. Transcurrida esa fecha se extrae el dispositivo y se puede colocar otra barra dentro del mismo sitio de incisión. Las contraindicaciones para el uso de dicho dispositivo son similares a las citadas con otros métodos que contienen progestágenos. De manera específica, incluyen embarazo, trombosis o trastornos tromboembólicos, tumores hepáticos benignos o malignos, hepatopatía activa, expulsión anormal de sangre de genitales, no diagnosticada, o cáncer de mama (Merck, 2018). Es importante advertir a las mujeres que Nexplanon ocasiona irregularidad de la menstruación que no se normaliza con el paso del tiempo. Por consiguiente, las mujeres que no toleran la expulsión de gotas o mayor cantidad de sangre en forma impredecible e irregular deben escoger otro método. Downloaded 2021­1­27 12:4 P Your IPseisinserta 186.176.112.124 El implante anticonceptivo (Nexplanon) por vía subdérmica. En 2018, Merck lanzó nuevas recomendaciones para la ubicación de la inserción Page 12 / 53 CAPÍTULO 5: Métodos anticonceptivos y esterilización, de este implante, el cual debe colocarse sobre el tríceps a 8 a 10 cm del epicóndilo medial del húmero y 3 a 5 cm medial al surco (sulcus) que se ©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility encuentra entre los músculos bíceps y tríceps (Merck, 2018). Esta ubicación está destinada a evitar los grandes vasos sanguíneos y los nervios que se encuentran dentro y alrededor del surco. La colocación subdérmica es esencial, y una inserción más profunda puede provocar lesiones nerviosas y dicho dispositivo son similares a las citadas con otros métodos que contienen progestágenos. De manera específica, incluyen embarazo, trombosis o trastornos tromboembólicos, tumores hepáticos benignos o malignos, hepatopatía activa, expulsión anormal de sangre de genitales, no diagnosticada, o cáncer de mama (Merck, 2018). Es importante advertir a las mujeres que Nexplanon ocasiona irregularidad de la menstruación que no Access Provided by: se normaliza con el paso del tiempo. Por consiguiente, las mujeres que no toleran la expulsión de gotas o mayor cantidad de sangre en forma impredecible e irregular deben escoger otro método. El implante anticonceptivo (Nexplanon) se inserta por vía subdérmica. En 2018, Merck lanzó nuevas recomendaciones para la ubicación de la inserción de este implante, el cual debe colocarse sobre el tríceps a 8 a 10 cm del epicóndilo medial del húmero y 3 a 5 cm medial al surco (sulcus) que se encuentra entre los músculos bíceps y tríceps (Merck, 2018). Esta ubicación está destinada a evitar los grandes vasos sanguíneos y los nervios que se encuentran dentro y alrededor del surco. La colocación subdérmica es esencial, y una inserción más profunda puede provocar lesiones nerviosas y migración intravascular (Odom, 2017; Rowlands, 2017). Inmediatamente después de la inserción, el profesional de la salud y el paciente deben documentar que el dispositivo es palpable debajo de la piel. Cuando se retira el implante anticonceptivo, esta ubicación superficial permite su extracción en el consultorio. Antes de la extracción, la presión sobre el extremo proximal del dispositivo debe elevar su punta distal. La incapacidad de apreciar la punta distal puede indicar que la ubicación del dispositivo es profunda. En este caso, se prefiere que la extracción la lleve a cabo un profesional de la salud con experiencia y conocimiento de la anatomía de la parte superior del brazo (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2019b; Laumonerie, 2018). Para casos de rutina, después de la limpieza quirúrgica del sitio se hace una pequeña incisión lo suficientemente grande como para admitir las puntas hemostáticas. El implante se sujeta y se retira. Si se desea, es posible colocar una nueva barra al mismo tiempo. Con las recomendaciones más recientes para la ubicación de la inserción, es posible que la barra de reemplazo deba colocarse en un lugar diferente. Si no se palpa el dispositivo, se pueden realizar radiografías, tomografía computarizada (CT, computed tomography), ecografía o imágenes por resonancia magnética (MR, magnetic resonance). Norplant y Jadelle también son radioopacos. Esto es una ventaja que no ofrece Implanon, y para localizarlo se necesita ecografía con un transductor de 10 a 15 mHz o imágenes por resonancia magnética (Shulman, 2006). En el caso muy poco frecuente de que no se palpe ni se identifique por medios radiológicos el implante de etonogestrel, habrá que entrar en comunicación con el fabricante (1-877-888-4231) y hacer arreglos para medir el nivel de dicho progestágeno (Merck, 2018). Técnicas anticonceptivas permanentes: esterilización En 2014, la esterilización quirúrgica fue la técnica anticonceptiva notificada más a menudo en mujeres en edad de procreación en Estados Unidos (Guttmacher Institute, 2018). Es difícil conocer la frecuencia real de su práctica, porque casi todas las esterilizaciones tubarias y las vasectomías de intervalo se realizan en centros quirúrgicos ambulatorios. Sin embargo, según la National Survey of Family Growth, cada año se llevan a cabo en Estados Unidos cerca de 643 000 esterilizaciones tubarias (Chan, 2010). Esterilización tubaria Esta técnica consiste en ocluir o seccionar las trompas de Falopio para evitar el paso del óvulo y, con ello, la fecundación. Según el National Health Statistics Report, en Estados Unidos 25% de las mujeres que no desean concebir en ese país utilizan dicho método (Daniels, 2015). Los procedimientos de esterilización tubaria se realizan junto con aproximadamente 7% de los partos (Moniz, 2017). Los procedimientos con esta temporalidad se denominan esterilización puerperal. El procedimiento de esterilización tubaria realizado en un momento no relacionado con el embarazo reciente se denomina esterilización tubaria no puerperal o esterilización por intervalos. Hoy día, la esterilización tubaria no puerperal se lleva a cabo principalmente mediante laparoscopia. Métodos para interrupción tubaria Tres métodos, junto con sus modificaciones, se utilizan para la interrupción tubaria. Comprenden la aplicación de diversos anillos o clips permanentes en las trompas de Falopio, la electrocoagulación de un segmento de la trompa o la ligadura con material de sutura con ablación (o sin ella) de un segmento tubario. En una revisión Cochrane, Lawrie y colaboradores (2016) concluyeron que todas las técnicas mencionadas son eficaces y evitan el embarazo. La electrocoagulación se utiliza para destruir un segmento de la trompa y tal técnica se practica con corriente unipolar o bipolar. La coagulación unipolar tiene la tasa más baja de ineficacia a largo plazo, pero posee la tasa más alta de complicaciones graves y, por esta razón, entre las opciones citadas, muchos cirujanos se inclinan por la coagulación bipolar (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2019a). Los métodos mecánicos de oclusión tubaria se llevan a cabo con: 1) una banda de caucho siliconizado, como el anillo Falope o el anillo tubario; 2) el clip con resorte Hulka-Clemens, conocido también como clip Wolf, o 3) el clip de titanio recubierto de silicona Filshie. En el capítulo 44 (Cirugía de mínima invasión, Esterilización laparoscópica y remoción de Essure) se incluyen las fases de colocación de tales métodos. En un estudio con asignación al azar de 2746 mujeres, Sokal y colaboradores (2000) compararon el anillo tubario y el clip Filshie y señalaron tasas similares de seguridad Downloaded 2021­1­27 12:4de P 1.7 Your is 186.176.112.124 y tasas de embarazo anuales porIP1000 mujeres. Todos estos métodos mecánicos de oclusión tienen una tasa favorable de buenos resultados a Page 13 / 53 CAPÍTULO 5: Métodos anticonceptivos y esterilización, largo plazo. ©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility La ligadura con sutura y la ablación de un segmento de la trompa se usa más a menudo para la esterilización puerperal. Los métodos incluyen Parkland, Pomeroy y Pomeroy modificado, que se ilustran en el capítulo 43 (Cirugía de enfermedades ginecológicas benignas, Salpingectomía parcial citadas, muchos cirujanos se inclinan por la coagulación bipolar (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2019a). Los métodos mecánicos de oclusión tubaria se llevan a cabo con: 1) una banda de caucho siliconizado, como el anillo Falope o el anillo tubario; 2) el Access Provided by: clip con resorte Hulka-Clemens, conocido también como clip Wolf, o 3) el clip de titanio recubierto de silicona Filshie. En el capítulo 44 (Cirugía de mínima invasión, Esterilización laparoscópica y remoción de Essure) se incluyen las fases de colocación de tales métodos. En un estudio con asignación al azar de 2746 mujeres, Sokal y colaboradores (2000) compararon el anillo tubario y el clip Filshie y señalaron tasas similares de seguridad y tasas de embarazo anuales de 1.7 por 1000 mujeres. Todos estos métodos mecánicos de oclusión tienen una tasa favorable de buenos resultados a largo plazo. La ligadura con sutura y la ablación de un segmento de la trompa se usa más a menudo para la esterilización puerperal. Los métodos incluyen Parkland, Pomeroy y Pomeroy modificado, que se ilustran en el capítulo 43 (Cirugía de enfermedades ginecológicas benignas, Salpingectomía parcial interválica). También es variable la vía de acceso en el abdomen para la esterilización. La ligadura tubaria por laparoscopia es el método principal usado en Estados Unidos para esterilizar a no puérperas. Por lo regular, esto se efectúa en un entorno quirúrgico ambulatorio, con anestesia general y la mujer es dada de alta horas después. También, algunas eligen la minilaparotomía con una incisión suprapúbica de 3 cm; esta técnica tiene gran aceptación en países con pocos recursos. Con la laparoscopia o la minilaparotomía, pocas veces hay complicaciones graves. Sin embargo, las complicaciones menores mostraron una frecuencia del doble en el caso de la minilaparotomía en una revisión de Kulier y colaboradores (2004). Por último, es posible penetrar en la cavidad peritoneal por medio de una colpotomía en el fondo de saco posterior de la vagina, aunque tal vía de acceso no se usa mucho. Asesoramiento Para realizar este método planeado de esterilización, la paciente debe solicitarlo y saber sin la menor duda que es permanente e irreversible. Se asesora a cada mujer en cuanto a otras opciones anticonceptivas y su eficacia. Muchas mujeres también pueden tener dudas o malentendidos sobre posibles resultados a largo plazo después de la esterilización femenina. Como con cualquier intervención quirúrgica, se evalúan los riesgos quirúrgicos y, en ocasiones, el procedimiento puede estar contraindicado. Salpingectomía para reducir el riesgo La Society of Gynecologic Oncology recomienda considerar la salpingectomía bilateral oportunista como una medida preventiva contra los cánceres serosos de ovario y peritoneo entre las mujeres que tienen un riesgo promedio de cáncer ovárico y se someten a otra cirugía pélvica o esterilización al finalizar la maternidad (Walker, 2015). Se cree que la mayoría de los cánceres serosos pélvicos se origina en la parte distal de la trompa de Falopio (Erickson, 2013). Y, aunque hoy día es teórico, la salpingectomía bilateral puede reducir las tasas de cáncer ovárico (Falconer, 2015; Lessard-Anderson, 2014). Como se expone en el capítulo 35 (Cáncer ovárico epitelial, Tumores con bajo potencial maligno), tal situación puede tener importancia especial para la mujer que está expuesta al máximo riesgo de presentar tales neoplasias, y en particular las pacientes que tienen mutaciones de BRCA1 o BRCA2. Si se escoge la salpingectomía para disminuir riesgos en mujeres con mutaciones de BRCA, la solicitud para estudio histopatológico debe señalar dicha información genética. Esto hace que el seccionamiento y la evaluación de las muestras tubáricas sean más minuciosos. En mujeres de bajo riesgo, dado que el riesgo de cáncer ovárico es menor de 2%, es posible que no esté justificada la salpingectomía como técnica aislada, para disminuir riesgos. Sin embargo, si se planea la esterilización tubaria, se debe aconsejar a las mujeres sobre los riesgos y beneficios de la salpingectomía en comparación con la ligadura tubaria. Los datos de estudios epidemiológicos encuentran que la ligadura tubaria ofrece una disminución aproximada de 30% en las tasas de cáncer ovárico (Rice, 2012; Sieh, 2013). En estudios similares se comprobó que la salpingectomía puede reducir el riesgo 42% a 78% (Gockley, 2018). Como otra ventaja, la cirugía tubaria posterior puede evitarse después de la salpingectomía total. Los estudios retrospectivos han informado que la salpingectomía laparoscópica tiene una tasa de pérdida de sangre y complicaciones similar en comparación con la ligadura tubaria (Kim, 2019; Powell, 2017; Westberg, 2017). Sin embargo, aún no se han realizado estudios prospectivos de tamaño o duración suficientes para demostrar la verdadera relación riesgo-beneficio para las mujeres. La salpingectomía alarga ligeramente el tiempo quirúrgico y quizá requiera puertos laparoscópicos adicionales. Por último, con la salpingectomía total para la esterilización, pocos datos describen los posibles efectos sobre la reserva ovárica por la interrupción del suministro de sangre. En un pequeño estudio que comparó las dos cirugías, no se encontraron diferencias en la concentración de hormona antimülleriana, que es una medida de la reserva ovárica (Ganer Herman, 2017; Findley 2013). Por tanto, las mujeres que tienen un riesgo promedio y que solicitan anticoncepción permanente deben recibir asesoría completa sobre los riesgos y beneficios de la salpingectomía bilateral en comparación con la ligadura tubaria. Arrepentimiento De manera invariable, algunas mujeres expresarán su arrepentimiento después de haberse esterilizado. En un estudio CREST, Jamieson y colaboradores (2002) señalaron que a los cinco años, 7% de las mujeres en quienes se había practicado la ligadura de trompas mostró arrepentimiento; lo anterior no se limita a la esterilización de la mujer, porque 6% de aquéllas cuyo esposo se sometió a la vasectomía también señaló arrepentimiento. La probabilidad acumulada de arrepentimiento en un lapso de 14 años de esterilización fue de 20% para pacientes ≤30 años en el Downloaded 2021­1­27 12:4 P Your IP is 186.176.112.124 Page 14 / 53 CAPÍTULO 5: Métodos anticonceptivos y esterilización, momento de la esterilización, en comparación con sólo 6% para quienes eran mayores de esa edad (Hillis, 1999). ©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility Ninguna mujer debe someterse a esterilización tubaria con la idea de que la fecundidad posterior está garantizada con la reanastomosis quirúrgica o con técnicas de reproducción asistida, pues son métodos que plantean dificultades técnicas, son caros y no siempre se obtienen buenos resultados. Arrepentimiento De manera invariable, algunas mujeres expresarán su arrepentimiento después de haberse esterilizado. En un estudio CREST, Jamieson yAccess Provided by: colaboradores (2002) señalaron que a los cinco años, 7% de las mujeres en quienes se había practicado la ligadura de trompas mostró arrepentimiento; lo anterior no se limita a la esterilización de la mujer, porque 6% de aquéllas cuyo esposo se sometió a la vasectomía también señaló arrepentimiento. La probabilidad acumulada de arrepentimiento en un lapso de 14 años de esterilización fue de 20% para pacientes ≤30 años en el momento de la esterilización, en comparación con sólo 6% para quienes eran mayores de esa edad (Hillis, 1999). Ninguna mujer debe someterse a esterilización tubaria con la idea de que la fecundidad posterior está garantizada con la reanastomosis quirúrgica o con técnicas de reproducción asistida, pues son métodos que plantean dificultades técnicas, son caros y no siempre se obtienen buenos resultados. Las tasas de embarazo varían mucho con la edad, el tramo de trompa restante y la tecnología utilizada. Las tasas de embarazos varían de 50% a 90% con la reversión quirúrgica (Deffieux, 2011). Es importante destacar que existe el riesgo de que los embarazos posteriores a la reanastomosis de la esterilización tubaria sean ectópicos. Ineficacia del método No siempre son evidentes las causas por las cuales son ineficaces los métodos de esterilización tubaria de intervalo, aunque algunas se han identificado. En primer lugar, puede haber error quirúrgico y quizás abarca 30% a 50% de los casos. Segundo, la fístula tubaria tal vez complique los métodos de oclusión. A pesar de que a veces surgen con técnicas de electrocoagulación, es probable que las fístulas por aplicación inadecuada o deficiente de la corriente eléctrica sean menos frecuentes en la actualidad porque se utiliza siempre un amperímetro. En algunos casos, la ineficacia del método puede deberse a la reanastomosis espontánea de los segmentos tubarios. En el caso de clips defectuosos, la oclusión puede ser incompleta. Por último, quizás haya un embarazo en fase luteínica y esto es ejemplo de la situación en la que una mujer estaba ya embarazada cuando se llevó a cabo la técnica; tal vez se evite tal eventualidad si se programa la cirugía durante la fase folicular del ciclo menstrual, y antes de dicha intervención debe cuantificarse la gonadotropina coriónica humana (hCG, human chorionic gonadotropin). La mejor tasa de ineficacia general estimada con la esterilización tubaria laparoscópica proviene de los estudios CREST informados por Peterson y colaboradores (1999). La tasa de ineficacia global informada a través de los estudios CREST fue de 1.3% en 10 685 esterilizaciones tubarias. Como se muestra en la figura 5–4, estas tasas varían con diferentes técnicas, e incluso con la misma cirugía las tasas de ineficacia varían. Por ejemplo, en el caso de la electrocoagulación, si el cirujano coagula menos de tres sitios en las trompas, la tasa quinquenal acumulada de embarazo es de unos 12 por 1000 métodos. Sin embargo, si hubo coagulación de tres o más sitios, dicha tasa será sólo de 3 por 1000. El incremento de las tasas de ineficacia acumulada con el transcurso del tiempo sirve de sustento a la afirmación de que la ineficacia después de un año seguramente no se debe a errores técnicos. Figura 5–4. Datos de la Collaborative Review of Sterilization (CREST) en Estados Unidos en que se observa la probabilidad acumulada de embarazo por 1000 procedimientos, por medio de cinco métodos de esterilización tubaria. Con la ineficacia del método, los embarazos que aparecen después de la esterilización tubaria muestran una incidencia alta de implantación ectópica, en comparación con la tasa observada en la población general de mujeres. Las tasas son en especial altas después de métodos de electrocoagulación, en los cuales hasta 65% de los embarazos son ectópicos. Con el fracaso de otros métodos (anillo, clip, extirpación tubaria), este porcentaje es de sólo de 10% (Peterson, 1999). Es importante destacar que se tiene que descartar embarazo ectópico cuando aparezca cualquier síntoma de embarazo en Downloaded 2021­1­27 12:4 P Your IP is 186.176.112.124 una mujer a 5: quien se ha realizado esterilización tubaria. Page 15 / 53 CAPÍTULO Métodos anticonceptivos y esterilización, ©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility Otros efectos Con la ineficacia del método, los embarazos que aparecen después de la esterilización tubaria muestran una incidencia alta de implantación ectópica, Access Provided by: en comparación con la tasa observada en la población general de mujeres. Las tasas son en especial altas después de métodos de electrocoagulación, en los cuales hasta 65% de los embarazos son ectópicos. Con el fracaso de otros métodos (anillo, clip, extirpación tubaria), este porcentaje es de sólo de 10% (Peterson, 1999). Es importante destacar que se tiene que descartar embarazo ectópico cuando aparezca cualquier síntoma de embarazo en una mujer a quien se ha realizado esterilización tubaria. Otros efectos Algunos estudios han valorado el riesgo de menorragia y goteo intermenstrual después de esterilización tubaria y en muchos no se ha señalado vínculo alguno (DeStefano, 1985; Shy, 1992). Además, Peterson y colaboradores (2000) compararon los resultados a largo plazo de 9514 mujeres a quienes se practicó esterilización tubaria, con una cohorte de 573 personas cuyo cónyuge había sido sometido a vasectomía. Los riesgos de menorragia, goteo intermenstrual y dismenorrea fueron similares en cada grupo. Como un dato tal vez inesperado, a quienes se practicó la esterilización tuvieron una menor duración y volumen más reducido del menstruo y señalaron menos dismenorrea, pero tuvieron una mayor incidencia de irregularidad de ciclos menstruales. Se han estudiado otros efectos a largo plazo y no hay consenso en cuanto a que los riesgos de histerectomía ulterior son elevados (Pati, 2000). En el estudio de vigilancia CREST, Hillis y colaboradores (1997) indicaron que 17% de mujeres a quienes se realizó esterilización tubaria se sometieron después a histerectomía, en un lapso de 14 años. A pesar de que ellos no compararon tal incidencia con una cohorte testigo, las indicaciones para histerectomía fueron similares a las de mujeres no esterilizadas en quienes se había practicado histerectomía. Es muy poco probable que surja salpingitis después de la esterilización (Levgur, 2000). Costello y colaboradores (2002), en el estudio CREST, valoraron algunas secuelas psicológicas de la esterilización. La ligadura tubaria no cambió el interés ni el placer sexuales en 80% de las mujeres. En 20% restante de aquellas que indicaron un cambio, 80% describió que era positivo. Esterilización transcervical En teoría, la esterilización se puede completar utilizando un acceso transcervical para alcanzar la desembocadura tubaria. Sin embargo, ningún método que utilice este acceso está aprobado hoy día en Estados Unidos. Los métodos mecánicos emplean la inserción de un dispositivo en la porción proximal de las trompas de Falopio mediante histeroscopia. Tanto el sistema con espirales de metal (Essure) como el sistema anticonceptivo permanente Adiana se han eliminado del mercado estadounidense. El sistema de control de la natalidad permanente con espirales de metal mencionado consiste en un microinserto que consta de una bobina interna de acero inoxidable que está encerrada en fibras de poliéster. Estas fibras están rodeadas por una espiral externa expansible hecha de nitinol, una aleación de níquel y titanio utilizada en endoprótesis de arterias coronarias (figura 5–5). La proliferación fibroblástica dentro de las fibras causa oclusión tubaria. Las tasas de fracaso de los anticonceptivos con espirales de metal varían entre <1 y 5% (Gariepy, 2014; Munro, 2014). Figura 5–5. Dispositivo de microinserción utilizado en el sistema de control permanente de la natalidad Essure. El dolor pélvico crónico después de la esterilización histeroscópica puede generarse en 2% a 6% de las personas con insertos (Chudnoff, 2015; Kamencic, 2016; Yunker, 2015). El dolor quizá provenga de la perforación tubaria, la migración del dispositivo o el dispositivo en sí (Adelman, 2014). Para aquellas que así lo desean un método de eliminación se describe en el capítulo 44 (Cirugía de mínima invasión, Esterilización laparoscópica y remoción de Essure). Es importante destacar que la extracción del dispositivo no es curativa en todas las pacientes sintomáticas (Clark, 2017; Maassen, 2019). Downloaded 2021­1­27 12:4 P Your IP is 186.176.112.124 Page 16 / 53 CAPÍTULO 5: Métodos anticonceptivos y esterilización, Al igual McGraw que con todas lasRights técnicas de esterilización, que considerar como permanente la colocación de Essure. La tasa de buenos resultados en ©2021 Hill. All Reserved. Terms ofhay Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility cuanto a nuevos embarazos espontáneos después de la reversión tubaria con microcirugía va de 0% a 36% (Fernandez, 2014; Monteith, 2014). El dolor pélvico crónico después de la esterilización histeroscópica puede generarse en 2% a 6% de las personas con insertos (Chudnoff, 2015; Kamencic, 2016; Yunker, 2015). El dolor quizá provenga de la perforación tubaria, la migración del dispositivo o el dispositivo en sí (Adelman, 2014). Access Provided by: Para aquellas que así lo desean un método de eliminación se describe en el capítulo 44 (Cirugía de mínima invasión, Esterilización laparoscópica y remoción de Essure). Es importante destacar que la extracción del dispositivo no es curativa en todas las pacientes sintomáticas (Clark, 2017; Maassen, 2019). Al igual que con todas las técnicas de esterilización, hay que considerar como permanente la colocación de Essure. La tasa de buenos resultados en cuanto a nuevos embarazos espontáneos después de la reversión tubaria con microcirugía va de 0% a 36% (Fernandez, 2014; Monteith, 2014). También es posible colocar sustancias químicas dentro de la cavidad uterina o los orificios tubarios para inducir una respuesta inflamatoria que ocluya las trompas. Un método que se ha utilizado a escala mundial en >100 000 mujeres es el que utiliza un introductor tipo dispositivo intrauterino para colocar microglóbulos de quinacrina. Es eficaz, sobre todo si se considera su sencillez. Las tasas de embarazo notificadas por Sokal y colaboradores (2008) fueron de 1% y 12% al año y a los 10 años, respectivamente. La Organización Mundial de la Salud (2009) no recomienda su uso por aspectos de probable carcinogénesis. La evidencia es contradictoria, y algunos autores consideran que sigue constituyendo un método importante en países y poblaciones de escasos recursos (Lippes, 2015). Histerectomía En el caso de la mujer con algún trastorno uterino o del aparato reproductor en que pudiera estar indicada, la histerectomía constituye la forma ideal de esterilización. Esterilización del varón En Estados Unidos, aproximadamente medio millón de varones se someten a vasectomía cada año (Ostrowski, 2018). Se trata de una técnica que se lleva a cabo en el consultorio con analgesia local, y para su realización se necesitan ≤20 minutos. Como se ilustra en la figura 5–6, se hace una pequeña incisión en el escroto y se interrumpe la continuidad del conducto deferente para bloquear el transporte de espermatozoides procedentes de los testículos. La vasectomía es muy efectiva y tiene una tasa de ineficacia <1% (Michielsen, 2010). Las causas incluyen los errores en la relación sexual sin protección demasiado pronto después de la intervención, oclusión incompleta del conducto deferente o recanalización después de una separación adecuada. FIGURA 5–6. Vasectomía. A la izquierda se muestra el sitio de la incisión. A la derecha, se extirpó parte del conducto deferente. La esterilidad después de la vasectomía no es inmediata ni es posible anticipar la fecha en que comienza. Es variable el lapso que media hasta la expulsión total de los espermatozoides que quedan en la zona distal a la sección del conducto deferente y se calcula que es de unos tres meses en promedio o 202021­1­27 eyaculaciones. PorYour ello,IP mientras no se corrobore del todo la azoospermia, habrá que recurrir a otro método anticonceptivo. Si bien Downloaded 12:4 P is 186.176.112.124 Page CAPÍTULO 5: Métodos anticonceptivos y esterilización, muchos expertos recomiendan analizar el semen hasta que la cuenta de espermatozoides en dos estudios consecutivos sea cero, Bradshaw y 17 / 53 ©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility colaboradores (2001) indicaron que basta con un solo análisis en que no se identifiquen espermatozoides en el semen. Restauración de la fecundidad Access Provided by: La esterilidad después de la vasectomía no es inmediata ni es posible anticipar la fecha en que comienza. Es variable el lapso que media hasta la expulsión total de los espermatozoides que quedan en la zona distal a la sección del conducto deferente y se calcula que es de unos tres meses en promedio o 20 eyaculaciones. Por ello, mientras no se corrobore del todo la azoospermia, habrá que recurrir a otro método anticonceptivo. Si bien muchos expertos recomiendan analizar el semen hasta que la cuenta de espermatozoides en dos estudios consecutivos sea cero, Bradshaw y colaboradores (2001) indicaron que basta con un solo análisis en que no se identifiquen espermatozoides en el semen. Restauración de la fecundidad Después de la vasectomía, el varón puede recuperar su fecundidad por medio de técnicas quirúrgicas de reanastomosis o mediante la obtención de espermatozoides directamente del testículo. La American Society for Reproductive Medicine (2008) revisó las técnicas de reversión quirúrgica y la valoración perioperatoria (2008). La técnica de recuperación de espermatozoides, combinada con la de fecundación in vitro, evita dichas intervenciones quirúrgicas de reversión y se describen en el capítulo 21 (Tratamiento de la pareja estéril, Inseminación intrauterina). Shridharani y Sandlow (2010) después de revisar tal estudio, concluyeron que la reversión microquirúrgica es rentable, pero se necesitan estudios con grupo testigo en que se utilicen métodos de recuperación de espermatozoides. Efectos de largo plazo Ya se comentó acerca del arrepentimiento respecto de la esterilización. Salvo ésta, muy pocas veces se observan consecuencias de largo plazo (Amundsen, 2004). Sin embargo, ante el hecho que en los varones a menudo surgen anticuerpos contra los espermatozoides, en un inicio hubo preocupaciones de que originaran alguna enfermedad sistémica. Los supuestos riesgos fueron analizados por Köhler y colaboradores (2009) e incluyeron enfermedades cardiovasculares, trastornos por complejos inmunitarios, cambios psicológicos, cánceres en los genitales del varón y demencia frontotemporal. Los hallazgos de éstos y otros investigadores no indican datos convincentes para atribuir a la vasectomía un mayor riesgo de enfermedades cardiovasculares o de aterogénesis acelerada (Schwingl, 2000). Además, al parecer, con este método no aumentan las tasas de cánceres testiculares o prostáticos (Holt, 2008; Köhler, 2009). MÉTODOS ANTICONCEPTIVOS DEL SEGUNDO TIPO Los preparados hormonales que incluyen anticonceptivos orales combinados (COC, combination oral contraceptives), comprimidos con progestágenos solos y anticonceptivos con estrógenos, progestágenos o ambos compuestos, que están disponibles como inyección, parche transdérmico o anillo intravaginal, todos son métodos considerados como muy eficaces. Cuando su uso es voluntario, son efectivos, pero su eficacia depende en gran medida de la usuaria. Por consiguiente, se considera que el uso típico consiste en que la mujer cumpla con tomarse una píldora todos los días, cambiar parches o anillos transdérmicos o acudir al personal de atención de la salud para que reciba una inyección (cuadro 5–1). Dicho uso en el “mundo real” disminuye de modo notable la eficacia y, en el caso de las estadounidenses, los anticonceptivos de esta índole conllevan una tasa de embarazo en el primer año de uso, de 4 a 7 por 100 usuarias (Trussell, 2018). Anticonceptivos hormonales combinados Los productos de esta categoría contienen un estrógeno y un progestágeno. Como tales, hay varias enfermedades subyacentes que constituyen contraindicaciones para su empleo (cuadro 5–5). Los anticonceptivos hormonales combinados se distribuyen en Estados Unidos en tres formatos: anticonceptivos orales combinados, parche transdérmico y anillo intravaginal. Ante la escasez de datos de los métodos transdérmico y transvaginal en relación con los que se tienen de los anticonceptivos hormonales combinados, por lo común se considera su uso junto con una forma oral combinada. Cuadro 5–5. Contraindicaciones para el uso de anticonceptivos hormonales combinados. Embarazo Hipertensión no controlada Mujer fumadora >35 años de edad Diabetes con afectación vascular Apoplejía o arteriopatía coronaria Migrañas con déficits neurológicos focales acompañantes Tromboflebitis o trastornos tromboembólicos Downloaded 2021­1­27 12:4 P Your IP is 186.176.112.124 Antecedente de trastornos tromboflebíticos o trombóticos de venas profundas CAPÍTULO 5: Métodos anticonceptivos y esterilización, cardiacas o valvulopatías ©2021Arritmias McGraw Hill. All trombógenas Rights Reserved. Termscardiacas of Use • trombógenas Privacy Policy • Notice • Accessibility Hemorragia genital anormal no diagnosticada Carcinoma mamario diagnosticado o sospechado Page 18 / 53 contraindicaciones para su empleo (cuadro 5–5). Los anticonceptivos hormonales combinados se distribuyen en Estados Unidos en tres formatos: anticonceptivos orales combinados, parche transdérmico y anillo intravaginal. Ante la escasez de datos de los métodos transdérmico y transvaginal en relación con los que se tienen de los anticonceptivos hormonales combinados, por lo común se considera su uso junto con una forma oral Access Provided by: combinada. Cuadro 5–5. Contraindicaciones para el uso de anticonceptivos hormonales combinados. Embarazo Hipertensión no controlada Mujer fumadora >35 años de edad Diabetes con afectación vascular Apoplejía o arteriopatía coronaria Migrañas con déficits neurológicos focales acompañantes Tromboflebitis o trastornos tromboembólicos Antecedente de trastornos tromboflebíticos o trombóticos de venas profundas Arritmias cardiacas trombógenas o valvulopatías cardiacas trombógenas Hemorragia genital anormal no diagnosticada Carcinoma mamario diagnosticado o sospechado Ictericia colestásica del embarazo o ictericia con el uso de la píldora Adenomas o carcinomas hepáticos o hepatopatía activa con anomalía de las funciones hepáticas Cáncer endometrial u otras neoplasias dependientes de estrógenos diagnosticadas o sospechadas Farmacología Los anticonceptivos hormonales combinados poseen múltiples acciones anticonceptivas. La más importante es que inhiben la ovulación al suprimir la hormona liberadora de gonadotropina por el hipotálamo, lo cual evita la secreción hipofisaria de hormona foliculoestimulante (FSH, follicle- stimulating hormone) y de hormona luteinizante (LH, luteinizing hormone). Los estrógenos suprimen la liberación de FSH y estabilizan al endometrio para impedir la expulsión de sangre, conocida como metrorragia intermenstrual en tal situación. Los progestágenos inhiben la ovulación al suprimir la LH, espesan el moco cervical para restringir el paso de espermatozoides y hacen que el endometrio quede en un estado inadecuado para la implantación del óvulo. De ese modo, los anticonceptivos hormonales combinados generan efectos anticonceptivos de las dos hormonas, y cuando se toman diario durante 3 de cada 4 semanas, se obtiene una protección prácticamente absoluta contra el embarazo. Hasta hace poco sólo se contaba con dos estrógenos para utilizar en los anticonceptivos orales en Estados Unidos; eran el etinilestradiol y, con menor frecuencia, su 3-metil éter, el mestranol (cuadro 5–6). En 2010, la FDA aprobó un tercer estrógeno, el valerato de estradiol. Gran parte de los progestágenos disponibles se deriva de la 19-nortestosterona. Sin embargo, la drospirenona es un análogo espironolactónico y la dosis de ella en los anticonceptivos orales combinados que se encuentran en el mercado posee propiedades similares a 25 mg de este diurético (Seeger, 2007). La drospirenona muestra actividad antiandrogénica y en teoría sus propiedades antimineralocorticoides pueden ocasionar retención de potasio que culmine en hiperpotasemia. Por todo lo expuesto, es importante no usar la drospirenona en personas con disfunción renal, suprarrenal o hepática. Además, se recomienda vigilar las concentraciones séricas de potasio en el primer mes en pacientes que durante largo tiempo han recibido también cualquier fármaco que ocasione retención de potasio (Bayer HealthCare Pharmaceuticals, 2012). Algunos estudios han señalado mejoría de los síntomas en mujeres con trastorno disfórico premenstrual (PMDD, premenstrual dysphoric disorder) que utilizan Yaz, un anticonceptivo hormonal combinado que contiene drospirenona (Lopez, 2012; Yonkers, 2005). En cuanto a este comprimido, en Estados Unidos, la FDA ha aprobado sus indicaciones que incluyen el tratamiento del trastorno disfórico premenstrual y el acné vulgar moderado en mujeres que solicitan alguna técnica anticonceptiva por vía oral. Cuadro 5–6. Estrógeno y progestágenos que se usan en las grageas anticonceptivas orales aprobadas por la FDA. Grageas combinadas Tipo de estrógeno (dosis por gragea) Progestágeno combinadoa Downloaded 2021­1­27 Etinil estradiol, 10 μg12:4 P Your IP is 186.176.112.124 Acetato de noretindrona CAPÍTULO 5: Métodos anticonceptivos y esterilización, ©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility Etinil estradiol, 20 μg Acetato de noretindrona Desogestrel Page 19 / 53 síntomas en mujeres con trastorno disfórico premenstrual (PMDD, premenstrual dysphoric disorder) que utilizan Yaz, un anticonceptivo hormonal combinado que contiene drospirenona (Lopez, 2012; Yonkers, 2005). En cuanto a este comprimido, en Estados Unidos, la FDA ha aprobado sus indicaciones que incluyen el tratamiento del trastorno disfórico premenstrual y el acné vulgar moderado en mujeres que solicitan algunaAccess técnica Provided by: anticonceptiva por vía oral. Cuadro 5–6. Estrógeno y progestágenos que se usan en las grageas anticonceptivas orales aprobadas por la FDA. Grageas combinadas Tipo de estrógeno (dosis por gragea) Progestágeno combinadoa Etinil estradiol, 10 μg Acetato de noretindrona Etinil estradiol, 20 μg Acetato de noretindrona Desogestrel Drospirenona Levonorgestrel Etinil estradiol, 25 μg Desogestrel Norgestimato Ethinyl estradiol 30–35 μg Acetato de noretindrona Desogestrel Diacetato de etinodiol Drospirenona Levonorgestrel Noretindrona Norgestimato Norgestrel Etinil estradiol, 50 μg Diacetato de etinodiol Norgestrel Valerato de estradiol, 2 mg Dienogest Mestranol, 50 μg Noretindrona a Los progestágenos se listan en orden alfabético. En el comienzo, se elegían los progestágenos por su potencia progestacional. Sin embargo, a menudo se les compara, distribuye y receta con base en sus supuestos efectos estrogénicos, antiestrogénicos y androgénicos. No obstante, las dosis de progestágenos utilizadas en combinaciones anticonceptivas son tan bajas que ninguno de estos supuestos efectos secundarios en realidad se manifiesta en términos clínicos. De hecho, un efecto importante de los anticonceptivos hormonales combinados es la producción optimizada de globulina transportadora de hormonas sexuales (SHBG, sex hormone- binding globulin) por el hígado, y su síntesis es estimulada en su mayor parte por el componente estrogénico de los anticonceptivos hormonales combinados. Los niveles más altos de SHBG disminuyen los de testosterona libre sérica y con ello limitan la acción de 5α-reductasa, enzima necesaria para transformar la testosterona en su forma activa, dihidrotestosterona. Por la razón anterior, cabe esperar que los progestágenos ejerzan efectos beneficiosos en los trastornos causados por andrógenos, como el acné (Rosen, 2003; Thorneycroft, 1999). Anticonceptivos orales combinados Formulaciones Los anticonceptivos orales combinados se comercializan en una extraordinaria variedad. Hoy día el contenido de estrógeno diario en muchos de los anticonceptivos hormonales combinados varía de 20 a 50 µg de etinilestradiol, y gran cantidad de ellos contiene 35 µg o menos (cuadro 5–6). Es Downloaded 2021­1­27 P Your IP aprobó is 186.176.112.124 importante destacar que 12:4 en 2011, la FDA la primera píldora que contenía sólo 10 µg de etinilestradiol, llamada Lo Loestrin Fe. En lo que Page 20 / 53 CAPÍTULO 5: Métodos anticonceptivos y esterilización, respecta a las presentaciones actuales, la dosis mínima aceptable depende de la capacidad de evitar la metrorragia intermenstrual inaceptable. ©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility Con anticonceptivos orales combinados, la dosis de progestágeno puede ser constante durante todo el ciclo (píldoras monofásicas), pero a menudo la dosis es variable (píldoras bifásicas y trifásicas) (figura 5–7). En algunas de estas últimas, las dosis de estrógeno varían también durante el ciclo Anticonceptivos orales combinados Formulaciones Access Provided by: Los anticonceptivos orales combinados se comercializan en una extraordinaria variedad. Hoy día el contenido de estrógeno diario en muchos de los anticonceptivos hormonales combinados varía de 20 a 50 µg de etinilestradiol, y gran cantidad de ellos contiene 35 µg o menos (cuadro 5–6). Es importante destacar que en 2011, la FDA aprobó la primera píldora que contenía sólo 10 µg de etinilestradiol, llamada Lo Loestrin Fe. En lo que respecta a las presentaciones actuales, la dosis mínima aceptable depende de la capacidad de evitar la metrorragia intermenstrual inaceptable. Con anticonceptivos orales combinados, la dosis de progestágeno puede ser constante durante todo el ciclo (píldoras monofásicas), pero a menudo la dosis es variable (píldoras bifásicas y trifásicas) (figura 5–7). En algunas de estas últimas, las dosis de estrógeno varían también durante el ciclo menstrual. Dichas píldoras multifásicas fueron elaboradas en un intento por disminuir la cantidad de progestágeno total por ciclos sin que se perdiera la eficacia anticonceptiva o el control de ciclos. Para conseguir esta disminución hay que comenzar con una dosis pequeña de progestágeno y aumentarla después en el ciclo. En teoría, la dosis total menor lleva al mínimo la intensidad de los cambios metabólicos inducidos por progestágenos y también los efectos adversos. Entre las desventajas de las presentaciones multifásicas están la confusión creada por píldoras de varios colores (en algunas marcas hasta cinco colores). A su vez, la tasa de goteo intermenstrual de sangre son mayores en comparación con el que producen las píldoras monofásicas (Woods, 1992). FIGURA 5–7. Diversos anticonceptivos orales combinados (COC, combined oral contraceptive). A . COC de uso extendido. La mujer consume cada una de las tres tiras seriadas de píldoras. En la tira inferior, están las píldoras placebo (de color durazno). B . COC trifásico 21/7. Se toman durante tres semanas píldoras activas para seguir con siete píldoras placebo (verdes). En el caso de las píldoras trifásicas, la combinación de estrógeno y progestágeno varía con el color y en este caso de blanco a azul y a azul oscuro. C . COC monofásico 24/4. Las píldoras monofásicas contienen una dosis constante de estrógeno y progestágeno en todas las hileras de la tira. En el caso de regímenes con dosis 24/4 el número de píldoras placebo se reduce a cuatro. En unos cuantos anticonceptivos orales combinados, las píldoras de placebo inerte han sido sustituidas por otras que contienen hierro. El nombre de ellas incluye el sufijo Fe, agregado. Además, hay una modalidad de ácido fólico, el llamado levomefolato de calcio, que forma parte de las píldoras activas y las tipo placebo. Administración Las mujeres pueden comenzar los anticonceptivos orales combinados con un método de inicio rápido. Con esto, las grageas se inician en cualquier día del ciclo, comúnmente el día prescrito. Este criterio mejora el cumplimiento a corto plazo (Westhoff, 2002, 2007a). Un horario más tradicional (iniciar en domingo) requiere comenzar a tomar la gragea el primer domingo siguiente al inicio de la menstruación. Si la menstruación comienza un domingo, las grageas se inician ese día. Por último, tanto los métodos de comienzo rápido como los de domingo requieren el uso de un método adicional durante una semana para proteger contra la concepción, a menos que la gragea se inicie el primer día de un ciclo menstrual, en cuyo caso no es necesario un método anticonceptivo adicional. Downloaded 2021­1­27 12:4 P Your IP is Para obtener eficacia máxima y favorecer el186.176.112.124 uso constante, muchos fabricantes de dispositivos los colocan en dosificadores que expulsan 21 píldoras Page 21 / 53 CAPÍTULO 5: Métodos anticonceptivos y esterilización, secuenciales de un solo color codificado que contiene hormonas, para después seguir con siete píldoras inertes de otro color (figura 5–7B). Algunos ©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility regímenes nuevos con píldoras de dosis pequeñas continúan usando hormonas activas durante 24 días para seguir con cuatro píldoras inertes (figura 5–7C). El objetivo de estos regímenes llamados 24/4 es mejorar la eficacia de los anticonceptivos orales combinados de dosis muy bajas. Es importante día del ciclo, comúnmente el día prescrito. Este criterio mejora el cumplimiento a corto plazo (Westhoff, 2002, 2007a). Un horario más tradicional (iniciar en domingo) requiere comenzar a tomar la gragea el primer domingo siguiente al inicio de la menstruación. Si la menstruación comienza un domingo, las grageas se inician ese día. Por último, tanto los métodos de comienzo rápido como los de domingo requieren el uso de un método by: adicional durante una semana para proteger contra la concepción, a menos que la gragea se inicie el primer día de un ciclo menstrual, enAccess cuyoProvided caso no es necesario un método anticonceptivo adicional. Para obtener eficacia máxima y favorecer el uso constante, muchos fabricantes de dispositivos los colocan en dosificadores que expulsan 21 píldoras secuenciales de un solo color codificado que contiene hormonas, para después seguir con siete píldoras inertes de otro color (figura 5–7B). Algunos regímenes nuevos con píldoras de dosis pequeñas continúan usando hormonas activas durante 24 días para seguir con cuatro píldoras inertes (figura 5–7C). El objetivo de estos regímenes llamados 24/4 es mejorar la eficacia de los anticonceptivos orales combinados de dosis muy bajas. Es importante señalar que para obtener la eficacia anticonceptiva máxima, cada mujer debe adoptar un esquema eficaz que garantice la autoadministración consistente todos los días, o noches. Durante el uso de los anticonceptivos orales combinados, si la mujer deja de recibir una dosis, es poco probable que conciba si utiliza los anticonceptivos orales combinados monofásicos y de dosis altas. Cuando se identifica la situación, tomar la píldora de ese día más la que faltó reducirá al mínimo la posibilidad de goteo intermenstrual. Luego la mujer se toma una píldora diaria hasta concluir el resto del paquete. Si la mujer olvida varias dosis, o si omite una dosis en el caso de los comprimidos con dosis menores, habrá que tomar dos píldoras, pero tendrá que agregar un método eficaz de barrera para los siete días siguientes. La mujer consume el resto del paquete a razón de un comprimido diario. También se puede comenzar un nuevo paquete y agregar un método de barrera como una técnica adicional durante una semana. En cualquier escenario en que la mujer olvide las píldoras, si no surge metrorragia por supresión durante los días en que consume las píldoras placebo, se continuará el uso de las píldoras, pero la mujer debe solicitar consulta médica para descartar un embarazo. Por fortuna los anticonceptivos orales combinados no son teratógenos si se toman en forma accidental al comienzo de la gestación (Charlton, 2016). Sistema transdérmico En Estados Unidos, se cuenta con un sistema de parche transdérmico. El parche tiene una capa interior con un adhesivo y una matriz hormonal y otra capa exterior impermeable o resistente al agua. El parche se aplica en los glúteos, en la cara externa del brazo, en la mitad inferior del vientre o superior del tronco, pero no en las mamas. Expulsa diariamente una dosis de 150 µg de progestágeno que es la norelgestromina y 20 µg de etinilestradiol. Durante tres semanas, se aplica cada semana un nuevo parche y la siguiente semana no se aplica parche alguno, para permitir que surja metrorragia por abstinencia. Las preocupaciones iniciales cuestionaron la eficacia del parche en mujeres obesas. Sin embargo, la evidencia que informa el uso del parche transdérmico entre las mujeres con un índice de masa corporal (BMI, body mass index) ≥25 es de baja calidad y limitada (Lopez, 2016). Hoy día, ninguna recomendación sugiere un cambio en la dosis del parche transdérmico para mujeres con un BMI >30 (Curtis, 2016). Otros efectos metabólicos y fisiológicos del parche son los correspondientes a los observados con los anticonceptivos orales combinados de dosis bajas, con el inconveniente de que es escasa la experiencia acumulada. El parche es adecuado para mujeres que prefieren una aplicación semanal al consumo diario de píldoras y que cumplen con los demás criterios para aplicación de anticonceptivos hormonales combinados. Otra preocupación fue que los anticonceptivos orales combinados difundidos por el parche pudieran causar mayor riesgo de tromboembolia venosa y otras complicaciones vasculares; lo anterior surgió después de señalamientos de que el uso del parche originaba mayor síntesis hepática de procoagulantes que los anticonceptivos orales combinados o el uso de un anillo vaginal (Jensen, 2008; White, 2006). A pesar de que las concentraciones séricas máximas de estrógeno fueron menores con el parche, en comparación con lo observado con los anticonceptivos orales combinados, la exposición total fue mayor (un efecto neto relativamente más grande del estrógeno) (Kluft, 2008; Van den Heuvel, 2005). En 2008, la FDA ordenó que la información del fabricante del parche señalara que las usuarias podían estar expuestas a mayor riesgo de presentar tromboembolia venosa. Comenzaron a aparecer demandas por parte de abogados de quejosas, que inevitablemente aminoraron el uso del método del parche. A la fecha, no hay pruebas concluyentes de una mayor morbilidad con el parche, en comparación con el uso de otros anticonceptivos orales combinados (Jick, 2010; Tepper, 2017). Anillo transvaginal En Estados Unidos, se cuenta con un anticonceptivo hormonal intravaginal, NuvaRing, el cual es un anillo de polímero flexible con un diámetro externo de 54 mm y otro interno de 50 mm (figura 5–8). Su material central libera una dosis diaria de 15 µg de etinilestradiol y 120 µg del progestágeno, que es el etonogestrel. Estas dosis inhiben de modo muy eficaz la ovulación y, según informes, la tasa de ineficacia es de 0.65 embarazos por 100 mujeres-año (Mulders, 2001; Roumen, 2001). Figura 5–8. Downloaded 2021­1­27 12:4 P Your IP is 186.176.112.124 Anillo anticonceptivo vaginal con liberación de estrógeno y progestágeno. CAPÍTULO 5: Métodos anticonceptivos y esterilización, ©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility Page 22 / 53 de 54 mm y otro interno de 50 mm (figura 5–8). Su material central libera una dosis diaria de 15 µg de etinilestradiol y 120 µg del progestágeno, que es el etonogestrel. Estas dosis inhiben de modo muy eficaz la ovulación y, según informes, la tasa de ineficacia es de 0.65 embarazos por 100 mujeres-año (Mulders, 2001; Roumen, 2001). Access Provided by: Figura 5–8. Anillo anticonceptivo vaginal con liberación de estrógeno y progestágeno. Antes de su distribución, en la farmacia se conservarán refrigerados los anillos; una vez en manos de la usuaria, su vida útil es de unos cuatro meses. El anillo se introduce en los primeros cinco días de haber comenzado la menstruación. Después de tres semanas se extrae, para que durante una semana no esté colocado y se produzca la metrorragia intermenstrual. Después de ese lapso, se introduce un nuevo anillo. Pocas veces aparece la metrorragia mencionada. Incluso 20% de las mujeres y 35% de los varones notificaron que podían sentir el anillo durante el coito. En caso de ser algo molesto, el anillo puede extraerse durante la relación sexual pero hay que colocarlo de nuevo en un lapso de 3 horas. Técnica anticonceptiva de ciclos extendidos La aceptación del empleo de anticonceptivos hormonales combinados continuos por más de 28 días es cada vez mayor. Sus beneficios incluyen un número menor de episodios de hemorragia cíclica, disminución de síntomas menstruales y costos más reducidos. Se cuenta con diversas presentaciones preenvasadas, pero también se logra evitar embarazos en ciclos extendidos por otros medios. En concreto, los envases de anticonceptivos orales combinados habituales de 21 o 28 días (si se descartan las píldoras placebo) se utilizan de forma continua; también es posible usar el parche transdérmico o el anillo vaginal, sin los intervalos de una semana sin hormonas. Hay varios factores que son característicos de los anticonceptivos hormonales combinados de ciclos extendidos. Algunos de ellos son iguales a los de diversos métodos con progestágenos continuos, como los implantes o las inyecciones. El cambio principal es que se pierde la normalidad menstrual (episodios de hemorragia menos frecuentes, de volumen escaso y casi siempre impredecibles). Por ejemplo, las mujeres señalaron amorrea de seis meses, con una frecuencia de 8% a 63% de las que utilizaron los ciclos extendidos. Muchas personas lo consideran como un beneficio, pero éste no es absoluto. Muy a menudo, las pacientes tienen menos episodios de expulsión de sangre por mes lo cual permite compensar y corregir la anemia acompañante en quienes habían tenido menorragia antes de usar los ciclos extendidos. Sin embargo, estas características también hacen que algunas mujeres rechacen el método porque para ellas “es contranatural” no menstruar durante varios meses. A algunas les preocupa que la amenorrea sea un signo de embarazo, disminuya la fecundidad futura o puede incrementar el riesgo de neoplasia endometrial. Más bien, los hallazgos refuerzan la disminución del riesgo de cáncer endometrial vinculado con el uso cíclico de anticonceptivos hormonales combinados. De este modo, sobre bases biológicas parecería razonable concluir que dicho efecto protector también sería válido en el caso del uso continuo de anticonceptivos hormonales combinados. Además, la supresión del eje hipotálamo-hipófisis-ovarios es mayor con el uso continuo y aminora la posibilidad de ovulación de escape originada en la tardanza del comienzo de un nuevo ciclo anticonceptivo. Interacciones farmacológicas Las interacciones entre los anticonceptivos hormonales combinados y otros medicamentos toman dos formas. Primero, los anticonceptivos hormonales pueden interferir conYour las actividades de algunos fármacos, como se muestra en el cuadro 5–7. Como ejemplo, las concentraciones de Downloaded 2021­1­27 12:4 P IP is 186.176.112.124 Page 23 / 53 CAPÍTULO 5: Métodos anticonceptivos y esterilización, lamotrigina anticonvulsiva se reducen casi siempre mediante anticonceptivos hormonales combinados. ©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility Cuadro 5–7. Fármacos afectados por los anticonceptivos orales combinados. sería válido en el caso del uso continuo de anticonceptivos hormonales combinados. Además, la supresión del eje hipotálamo-hipófisis-ovarios es mayor con el uso continuo y aminora la posibilidad de ovulación de escape originada en la tardanza del comienzo de un nuevo ciclo anticonceptivo. Access Provided by: Interacciones farmacológicas Las interacciones entre los anticonceptivos hormonales combinados y otros medicamentos toman dos formas. Primero, los anticonceptivos hormonales pueden interferir con las actividades de algunos fármacos, como se muestra en el cuadro 5–7. Como ejemplo, las concentraciones de lamotrigina anticonvulsiva se reducen casi siempre mediante anticonceptivos hormonales combinados. Cuadro 5–7. Fármacos afectados por los anticonceptivos orales combinados. Fármaco con el Evidencia Tratamiento Acetaminofén Adecuada Es posible que se necesite aumentar la dosis Ácido acetilsalicílico Probable Es posible que se necesite aumentar la dosis Meperidina Sospecha Es posible que se necesite disminuir la dosis Morfina Probable Es posible que se necesite aumentar la dosis que interactúan Analgésicos Anticoagulantes Dicumarol, warfarina Controvertida Antidepresivos Imipramina Sospecha Reducir la dosis cerca de una tercera parte Sospecha Reducir la dosis Temazepam Posible Es posible que se necesite aumentar la dosis Otras Sospecha Identificar si el efecto es mayor Adecuada Observar si aumenta el efecto, hacer la disminución correspondiente de dosis Adecuada Disminuir 33% la dosis inicial Ciclopentiazida Adecuada Aumentar la dosis Metoprolol Sospecha Es posible que se necesite disminuir la dosis Tranquilizantes Diazepam, alprazolam benzodiazepinas Antiinflamatorios Corticoesteroides Broncodilatadores Aminofilina, teofilina Antihipertensivos Otros fármacos Downloaded 2021­1­27 12:4 P Your IP is 186.176.112.124 CAPÍTULO 5: Métodos anticonceptivos y esterilización, ©2021Trolandomicina McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility Sospecha de No usar daño hepático Page 24 / 53 Antihipertensivos Ciclopentiazida Adecuada Aumentar la dosis Metoprolol Sospecha Es posible que se necesite disminuir la dosis Sospecha de No usar Access Provided by: Otros fármacos Trolandomicina daño hepático Ciclosporina Posible Se puede usar una dosis menor Antirretrovirales Variable Consultar instrucciones del fabricante u otros datosa Lamotrigina Adecuada Con un solo fármaco o cuando se administra con medicamentos que no se sabe si alteran los niveles de lamotrigina, será mejor no usar los anticonceptivos orales combinados a University of California at San Francisco (UCSF): HIV Insite, 2014. De Gaffield, 2011; Nanda, 2017; Wallach, 2000. En contraste, algunos medicamentos que se muestran en el cuadro 5–8 pueden disminuir la efectividad de los anticonceptivos hormonales combinados. En muchos casos, los genes que codifican las enzimas del sistema de citocromo oxidasa son estimulados o suprimidos. En particular, los antibióticos que no sean rifampicina no reducen la eficacia clínica de los anticonceptivos orales combinados (Simmons, 2018). Además, la mayoría de los regímenes antirretrovirales para el tratamiento de la infección por HIV son compatibles con los anticonceptivos hormonales combinados. De las excepciones, efavirenz puede disminuir la eficacia de dichos anticonceptivos, mientras que estos últimos pueden reducir la efectividad de fosamprenavir (Curtis, 2016; Nanda, 2017). Para otros fármacos contra el HIV, se pueden investigar posibles interacciones similares en el sitio de internet HIV InSite de la University of California en San Francisco: http://hivinsite.ucsf.edu/insite?page=ar-00-02. Cuadro 5–8. Fármacos que pueden reducir la eficacia de los anticonceptivos orales combinados. Medicamento antituberculoso Rifampicina Medicamento antimicótico Griseofulvina Anticonvulsivos y sedantes Fenitoína, barbitúricos, primidona, carbamazepina, oxcarbazepina, topiramato, rufinamida, felbamato Medicamento antirretroviral Efavirenz Medicina herbaria Hierba de San Juan Resumido de Back, 1980; Berry-Bibee, 2016; Curtis, 2016; Gaffield, 2011; Nanda, 2017; Reimers, 2015; Van Dijke, 1984. Estas interacciones a menudo requieren que la dosis del anticonceptivo o la del otro medicamento se ajuste para garantizar la eficacia. Alternativamente, quizá sea preferible elegir otro método anticonceptivo. Uso con trastornos médicos En el cuadro 5–9 se incluye un resumen de los beneficios que para la salud de la mujer tiene el uso de anticonceptivos hormonales combinados. A pesar de esto, las interacciones de anticonceptivos hormonales combinados con algunos trastornos médicos crónicos pudieran constituir una contraindicación relativa o absoluta para el uso de anticonceptivos hormonales combinados, mismos que se describen en las secciones siguientes. Cuadro 5–9. Downloaded 2021­1­27 P Your IP is 186.176.112.124 Algunos beneficios de 12:4 los anticonceptivos orales de estrógeno y progestágeno combinados. CAPÍTULO 5: Métodos anticonceptivos y esterilización, ©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility Mejoría del acné Page 25 / 53 Uso con trastornos médicos En el cuadro 5–9 se incluye un resumen de los beneficios que para la salud de la mujer tiene el uso de anticonceptivos hormonales combinados. A pesar de esto, las interacciones de anticonceptivos hormonales combinados con algunos trastornos médicos crónicos pudieran constituir una Access Provided by: contraindicación relativa o absoluta para el uso de anticonceptivos hormonales combinados, mismos que se describen en las secciones siguientes. Cuadro 5–9. Algunos beneficios de los anticonceptivos orales de estrógeno y progestágeno combinados. Mejoría del acné Mayor densidad ósea Profilaxis de la aterogénesis Menores molestias premenstruales Inhibición de la evolución del hirsutismo Menor riesgo de embarazo ectópico Menor actividad de la artritis reumatoide Menor pérdida menstrual de sangre y menor anemia Disminución de la frecuencia de algunas mastopatías benignas Mejoría en la dismenorrea por endometriosis Riesgo menor de cáncer endometrial y ovárico Menores incidencia y gravedad de la salpingitis aguda Mujeres obesas y con sobrepeso En general, los anticonceptivos hormonales combinados son muy eficaces en las obesas (Lopez, 2016). Sin embargo, la obesidad puede alterar la farmacocinética de algunos métodos con anticonceptivos hormonales combinados. Sin embargo, los datos en cuanto a las mujeres con sobrepeso son contradictorios respecto del mayor riesgo de embarazo debido a la disminución de la eficacia de los anticonceptivos hormonales combinados por la reducción de su biodisponibilidad (Brunner, 2005; Edelman, 2009; Holt, 2005; Westhoff, 2010). Es importante señalar que en algunas mujeres la obesidad puede tener efecto sinérgico con alguna de las entidades patológicas descritas más adelante y que pueden hacer que los anticonceptivos hormonales combinados se tornen un método anticonceptivo menos óptimo. El incremento excesivo de peso es motivo de preocupación con el uso de cualquier anticonceptivo hormonal. Gallo y colaboradores (2014) concluyeron una vez más en su revisión que las evidencias actuales no bastaban para determinar la influencia de los anticonceptivos hormonales combinados en el incremento ponderal, aunque no era evidente ningún efecto grande. Diabetes mellitus Los anticonceptivos hormonales combinados en dosis altas se asociaron a propiedades antagonistas de la insulina, en particular las mediadas por progestágenos. Sin embargo, ante la disminución de las dosis de los anticonceptivos hormonales combinados, hoy día se han disipado tales preocupaciones. En mujeres sanas, grandes estudios prospectivos por largo tiempo han identificado que los anticonceptivos hormonales combinados no incrementan el riesgo de diabetes (Rimm, 1992). Además, estos fármacos no parecen agravar el riesgo de diabetes evidente en mujeres que alguna vez tuvieron diabetes gestacional (Kjos, 1998). Por último, se ha aprobado el uso de los anticonceptivos en cuestión para diabéticas que no fuman, <35 años de edad y que no tienen además alguna vasculopatía (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2019d). Enfermedades cardiovasculares En términos generales, las enfermedades cardiovasculares graves limitan el empleo de anticonceptivos hormonales combinados. Sin embargo, en el caso de trastornos mucho más frecuentes pero menos graves, las presentaciones actuales no agravan los riesgos concomitantes. En primer lugar, los anticonceptivos hormonales combinados en dosis bajas no incrementan de manera apreciable el riesgo absoluto de hipertensión de importancia clínica (Chasan-Taber, 1996). Sin embargo, es práctica frecuente que las mujeres vuelvan 8 a 12 semanas después de haber comenzado el uso de anticonceptivos hormonales combinados para valorar su presión arterial y otros síntomas. Para aquellas que tienen ya desde antes hipertensión crónica, el uso de anticonceptivos hormonales combinados es permisible si la hipertensión no es complicada y por lo demás está bien controlada (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2019d). Las formas graves de hipertensión, y en particular las que tienen afectación de órgano terminal, impiden por lo regular el uso de anticonceptivos hormonales combinados. Downloaded 2021­1­27 12:4 P Your IP is 186.176.112.124 Las mujeres 5: que han tenido un infarto delymiocardio corroborado no deben recibir anticonceptivos hormonales combinados. Sin embargo, estos Page 26 / 53 CAPÍTULO Métodos anticonceptivos esterilización, anticonceptivos no incrementan el riesgo de novo de isquemia del miocardio en mujeres que no fuman y que tienen <35 años de vida (Margolis, 2007; ©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility Mishell, 2000; World Health Organization, 1997). Sin embargo, el tabaquismo por sí mismo es un poderoso factor de riesgo de tener cardiopatía isquémica y los anticonceptivos hormonales combinados utilizados después de los 35 años de edad actúan de forma sinérgica y agravan dicho riesgo. de importancia clínica (Chasan-Taber, 1996). Sin embargo, es práctica frecuente que las mujeres vuelvan 8 a 12 semanas después de haber comenzado el uso de anticonceptivos hormonales combinados para valorar su presión arterial y otros síntomas. Para aquellas que tienen ya desde antes hipertensión crónica, el uso de anticonceptivos hormonales combinados es permisible si la hipertensión no es complicada y por lo demás está bien Access Provided by: controlada (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2019d). Las formas graves de hipertensión, y en particular las que tienen afectación de órgano terminal, impiden por lo regular el uso de anticonceptivos hormonales combinados. Las mujeres que han tenido un infarto del miocardio corroborado no deben recibir anticonceptivos hormonales combinados. Sin embargo, estos anticonceptivos no incrementan el riesgo de novo de isquemia del miocardio en mujeres que no fuman y que tienen <35 años de vida (Margolis, 2007; Mishell, 2000; World Health Organization, 1997). Sin embargo, el tabaquismo por sí mismo es un poderoso factor de riesgo de tener cardiopatía isquémica y los anticonceptivos hormonales combinados utilizados después de los 35 años de edad actúan de forma sinérgica y agravan dicho riesgo. Enfermedades cerebrovasculares Las mujeres que han tenido una apoplejía de origen isquémico o hemorrágico no deben usar anticonceptivos hormonales combinados; sin embargo, la incidencia en pacientes jóvenes que no fuman es pequeña y el empleo de anticonceptivos hormonales combinados no eleva el riesgo de uno u otro tipo de apoplejía o enfermedad en dichas mujeres (World Health Organization, 1996). La enfermedad cerebrovascular aparece más a menudo en mujeres que fuman, son hipertensas, tienen migrañas con aura visual y que utilizan anticonceptivos hormonales combinados (MacClellan, 2007). Las migrañas pueden constituir un factor de riesgo para la aparición de enfermedades cerebrovasculares en algunas mujeres jóvenes. Una revisión sistemática informó que las mujeres que utilizaban anticonceptivos orales combinados y que tenían migrañas tuvieron un incremento de 2 a 4 veces en el riesgo de apoplejía en comparación con quienes no usaron tales anticonceptivos (Tepper, 2016c). El American College of Obstetricians and Gynecologists (2019d), ante el hecho de que el riesgo absoluto es bajo, concluyó que cabe considerar la utilización de anticonceptivos hormonales combinados en las pacientes jóvenes no fumadoras que tienen migraña sin cambios neurológicos focales. En lo que se refiere a muchas de las mujeres mencionadas, quizá sea más apropiado un método anticonceptivo intrauterino o una píldora con progestágenos solos. Tromboembolia venosa Cuando se inició el uso de anticonceptivos hormonales combinados se advirtió que los riesgos de trombosis de venas profundas y de embolia pulmonar aumentaba de manera significativa en mujeres que utilizaban dichos anticonceptivos (Realini, 1985). Se observó que estos riesgos se relacionaban con la dosis de estrógeno y se han reducido de manera apreciable con el desarrollo de las presentaciones de dosis pequeñas que contienen sólo 20 a 35 µg de etinilestradiol (Westhoff, 1998). Es importante destacar que en dos estudios se demostró un posible incremento del riesgo de tromboembolia venosa con anticonceptivos orales combinados que contiene drosperinona. La FDA ha instado a que se valoren los beneficios y los riesgos de tromboembolia venosa en usuarias de las píldoras mencionadas (Food and Drug Administration, 2012; Jick, 2011; Parkin, 2011). Mishell y colaboradores (2000) concluyeron que el riesgo de tromboembolia venosa era tres a cuatro veces mayor en usuarias actuales de anticonceptivos orales combinados que en las mujeres que no los utilizaban. Sin embargo, el riesgo sin anticoncepción es bajo (cerca de 1 de cada 10 000 mujeres por año) y, por tal situación, la incidencia con los anticonceptivos hormonales combinados es sólo de 3 a 4 por 10 000 mujeres por año. Es importante señalar que tales riesgos intensificados por los anticonceptivos hormonales combinados al parecer se disipan rápido una vez que se interrumpe la administración del anticonceptivo y, de igual importancia, estos riesgos de tromboembolia venosa siguen siendo menores que los estimados durante el embarazo, en que existe una incidencia de 5 a 6 por 10 000 mujeres por año. Algunos cofactores incrementan la incidencia de tromboembolia venosa en pacientes que utilizan anticonceptivos con estrógeno o las que están embarazadas o son puérperas. Éstos incluyen una o más de las muchas trombofilias, entre ellas, la deficiencia de vitaminas C o S o mutación del factor V de Leiden (capítulo 39, Consideraciones preoperatorias, Prevención de tromboembolia) (Mohllajee, 2006). Otros factores que aumentan los riesgos de tromboembolia venosa son hipertensión, obesidad, diabetes, tabaquismo y vida sedentaria (Pomp, 2007, 2008). Estudios originales indicaron un riesgo dos veces mayor de tromboembolia periquirúrgica en usuarias de anticonceptivos hormonales combinados (Robinson, 1991). No se cuenta con datos de las presentaciones de dosis bajas utilizadas de modo habitual y, por tal razón, el American College of Obstetricians and Gynecologists (2019d) recomienda comparar y equilibrar los riesgos de tromboembolia venosa con los de un embarazo no buscado, en las 4 a 6 semanas necesarias en el prequirúrgico para que se disipen los efectos trombógenos de los anticonceptivos hormonales combinados. Para las mujeres que se someten a una cirugía mayor que implica inmovilidad prolongada, los anticonceptivos hormonales combinados deben suspenderse de manera periquirúrgica. Lupus eritematoso sistémico El uso de anticonceptivos hormonales combinados en mujeres con lupus eritematoso sistémico (SLE, systemic lupus erythematosus) por lo demás sin complicaciones ha sido el “tema obligado” de investigación clínica basada en evidencias. En el pasado, y con mucha razón, se consideraba que estaba Downloaded 2021­1­27 12:4 P Your IP is 186.176.112.124 contraindicado el uso de anticonceptivos hormonales combinados en pacientes con esta enfermedad y ello se debía al riesgo alto subyacente Pagede 27 / 53 CAPÍTULO 5: Métodos anticonceptivos y esterilización, presentar trombosis venosa y arterial junto con los efectos trombógenos de los antiguos anticonceptivos orales con dosis altas de esteroides. La ©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility seguridad de los actuales anticonceptivos hormonales combinados con dosis bajas en muchas mujeres con lupus eritematoso sistémico ha sido un hecho demostrado en dos estudios con asignación al azar (Petri, 2005; Sánchez-Guerrero, 2005). Es importante destacar que los anticonceptivos suspenderse de manera periquirúrgica. Lupus eritematoso sistémico Access Provided by: El uso de anticonceptivos hormonales combinados en mujeres con lupus eritematoso sistémico (SLE, systemic lupus erythematosus) por lo demás sin complicaciones ha sido el “tema obligado” de investigación clínica basada en evidencias. En el pasado, y con mucha razón, se consideraba que estaba contraindicado el uso de anticonceptivos hormonales combinados en pacientes con esta enfermedad y ello se debía al riesgo alto subyacente de presentar trombosis venosa y arterial junto con los efectos trombógenos de los antiguos anticonceptivos orales con dosis altas de esteroides. La seguridad de los actuales anticonceptivos hormonales combinados con dosis bajas en muchas mujeres con lupus eritematoso sistémico ha sido un hecho demostrado en dos estudios con asignación al azar (Petri, 2005; Sánchez-Guerrero, 2005). Es importante destacar que los anticonceptivos hormonales combinados no son los anticonceptivos adecuados en mujeres con lupus eritematoso sistémico que también tienen resultados positivos en las pruebas de anticuerpos antifosfolípidos u otras contraindicaciones identificadas para utilizar tales compuestos. Las mujeres afectadas que muestran dichos anticuerpos tienen riesgos de coagulación elevados. Trastornos convulsivos En Estados Unidos, cerca de un millón de mujeres en edad reproductiva tienen alguna forma diagnosticada de epilepsia. Como se muestra en los cuadros 5–7 y 5–8, algunos, no todos, de los anticonvulsivos más usados alteran de modo apreciable el metabolismo y la depuración de algunos de los anticonceptivos hormonales combinados. Un mecanismo en el caso de muchos antiepilépticos es la inducción potente de enzimas del sistema de citocromo P450. A su vez, esto intensifica el metabolismo de los esteroides anticonceptivos y, con ello, disminuye la concentración de los mismos en el suero, incluso 50% (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2019d; Zupanc, 2006). Dichas interacciones metabólicas casi nunca aumentan la actividad convulsiva. Una excepción posible es el uso mixto de anticonceptivos hormonales combinados y lamotrigina, un anticonvulsivo solo. Las concentraciones séricas del anticonvulsivo disminuyen incluso a 50%, situación que quizás aumente el riesgo de convulsiones (Gaffield, 2011). En los US MEC se incluyen las guías basadas en evidencias para el empleo de anticonceptivos por epilépticas. El uso de anticonceptivos hormonales combinados en dichas mujeres ha sido clasificado como categoría 1. Sin embargo, estos anticonceptivos utilizados junto con algunos anticonvulsivos pueden disminuir la eficacia anticonceptiva o anticonvulsiva. Por todo lo expuesto, a las epilépticas que utilizan anticonvulsivos que intensifican la actividad del citocromo P450 se les debe recomendar que elijan otros métodos contra el embarazo de ser posible; en caso contrario, habrá que utilizar un anticonceptivos hormonales combinados que contenga como mínimo 30 µg de etinilestradiol. Para quienes utilizan lamotrigina como fármaco único, no se recomienda el uso de anticonceptivos hormonales combinados. A pesar de que no son anticonceptivos hormonales combinados, los preparados que contienen sólo progestágenos también son alterados por el uso de anticonvulsivos que inducen el sistema de la enzima citocromo P450; el resultado es disminución de las concentraciones séricas de progestágeno y tasas menores de supresión eficaz de la ovulación, y conllevan un riesgo inaceptable de embarazo no planeado. Hepatopatía Los estrógenos y los progestágenos tienen efectos probados en la función hepática. La colestasis y la ictericia colestásica, que surgen más a menudo en el embarazo, también son inducidas en algunas ocasiones por el uso de anticonceptivos hormonales combinados. Es posible que la susceptibilidad a dichos problemas provenga de una mutación genética hereditaria en el transporte de bilirrubina, por lo que la colestasis con anticonceptivos hormonales combinados muestra mayor posibilidad de que surja también en mujeres afectadas durante la gestación. Lo habitual es que con la interrupción de los anticonceptivos hormonales combinados se resuelvan los síntomas. No hay certeza de que dichos efectos colestásicos de los anticonceptivos hormonales combinados también agraven los riesgos de colestasis y colecistectomía ulteriores. Es probable que cualquier incremento del riesgo sea pequeño y habría que considerar también los efectos identificados de aumento de la paridad en las mujeres con colecistopatías. En cuanto a las pacientes con hepatitis viral o cirrosis, la Organización Mundial de la Salud ha emitido recomendaciones (Kapp, 2009b). En las que tienen hepatitis activa es importante no comenzar el uso de anticonceptivos hormonales combinados, pero el empleo de los anticonceptivos se puede continuar en mujeres que presentan una exacerbación de la hepatopatía en tanto consumen anticonceptivos hormonales combinados. No está restringido el uso de anticonceptivos que tienen sólo progestágeno en tales mujeres. En el caso de la cirrosis, la enfermedad leve compensada no limita el uso de anticonceptivos hormonales combinados o de métodos con sólo progestágenos. Sin embargo, en aquéllas con enfermedad grave descompensada será mejor no recurrir a ningún método hormonal. Enfermedades neoplásicas Un motivo de preocupación lo constituyen los efectos de los esteroides sexuales en la estimulación de algunos cánceres. Sin embargo, parecería que, Downloaded 2021­1­27 12:4 P Your IP is 186.176.112.124 en general, estas hormonas no causan cáncer (Hannaford, 2007). Una notificación hecha por el Collaborative Group on Epidemiological Studies of/ 53 Page 28 CAPÍTULO 5: Métodos anticonceptivos y esterilización, ©2021 Hill. All Rightsdatos Reserved. Terms ofestudios Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility OvarianMcGraw Cancer (2008) verificó de los primeros que indicaban un efecto protector contra cánceres de endometrio y ovario (Cancer and Steroid Hormone Study, 1987a,b). Sin embargo, la protección mencionada disminuye conforme se prolonga el tiempo en que la mujer no recibe el anticonceptivo (Tworoger, 2007). En seguida se presentan informes contradictorios en cuanto a la posibilidad de mayor riesgo de cambios limita el uso de anticonceptivos hormonales combinados o de métodos con sólo progestágenos. Sin embargo, en aquéllas con enfermedad grave descompensada será mejor no recurrir a ningún método hormonal. Enfermedades neoplásicas Access Provided by: Un motivo de preocupación lo constituyen los efectos de los esteroides sexuales en la estimulación de algunos cánceres. Sin embargo, parecería que, en general, estas hormonas no causan cáncer (Hannaford, 2007). Una notificación hecha por el Collaborative Group on Epidemiological Studies of Ovarian Cancer (2008) verificó datos de los primeros estudios que indicaban un efecto protector contra cánceres de endometrio y ovario (Cancer and Steroid Hormone Study, 1987a,b). Sin embargo, la protección mencionada disminuye conforme se prolonga el tiempo en que la mujer no recibe el anticonceptivo (Tworoger, 2007). En seguida se presentan informes contradictorios en cuanto a la posibilidad de mayor riesgo de cambios premalignos y malignos en el hígado, el cuello uterino y la mama. En primer lugar, antes se vinculaba la hiperplasia nodular focal hepática y los adenomas hepáticos benignos con los anticonceptivos orales combinados antiguos que contenían dosis altas de estrógeno. Sin embargo, los estudios que valoraron a mujeres que toman anticonceptivos orales combinados contemporáneos de dosis bajas no señalaron que hubiera ninguna relación (Hannaford, 1997; Heinemann, 1998). En forma similar, las correlaciones tempranas entre anticonceptivos hormonales combinados y el carcinoma hepatocelular fueron refutadas (Maheshwari, 2007; World Health Organization, 1989)). En el caso de muchas mujeres con tumores diagnosticados, pueden utilizar anticonceptivos orales combinados las que tienen hiperplasia nodular focal, pero será mejor no usarlos en las que tienen un adenoma hepático benigno y el carcinoma hepatocelular (Kapp, 2009a). En segundo lugar, en usuarias de anticonceptivos orales combinados aumentan las cifras de displasia y cáncer cervicouterinos. Estos riesgos aumentaron con la duración del empleo, pero de acuerdo con la International Collaboration of Epidemiological Studies of Cervical Cancer (2007), si se interrumpe el uso de anticonceptivos orales combinados, a los 10 años los riesgos se tornan similares a los de mujeres que no los utilizaron. Las explicaciones de tales situaciones son especulativas y quizá dependan de una exposición más frecuente al virus de papiloma humano (HPV, human papillomavirus) por los métodos de barrera menos usados. Tal vez también se explique por la detección citológica más frecuente a la cual se someten las usuarias de anticonceptivos orales combinados. Además, éstos pueden incrementar la persistencia de la infección por HPV y la expresión del oncogén de dicho virus (De Villiers, 2003). Como dato importante, si se trata la displasia cervicouterina, en las usuarias de anticonceptivos hormonales combinados no aumenta la tasa de recurrencia. Por último, el cáncer de mama es estimulado por la administración de hormonas esteroides sexuales femeninas, pero no se sabe si los anticonceptivos hormonales combinados tienen un efecto adverso en la proliferación o el desarrollo del tumor. El Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer (1996) analizó datos de estudios que incluyeron a >53 000 mujeres con cáncer mamario y 100 000 mujeres no afectadas. El grupo en cuestión observó un incremento notable de 1.24 veces del riesgo en usuarias actuales de anticonceptivos orales combinados. Este riesgo disminuyó a 1.16, entre 1 y 4 años después de haber interrumpido la utilización de anticonceptivos orales combinados y de 1.07 para aquéllas entre los 5 y 9 años. En los riesgos no influyeron factores como edad en que se consumió por primera vez el anticonceptivo, duración de uso, antecedente familiar de cáncer mamario, primera utilización antes del embarazo, ni la dosis o el tipo de hormonas usadas. Esta falta de correlación permitió cuestionar cualquier importancia causal de los anticonceptivos orales combinados en la oncogénesis mamaria. Los investigadores del Collaborative Group también observaron que los tumores vinculados con anticonceptivos orales combinados tendieron a ser menos malignos y que fue posible detectar los cánceres en etapas más tempranas. Sugirieron que el aumento en la frecuencia de diagnóstico de cáncer tal vez se debió a una vigilancia más intensiva entre las usuarias. En un estudio de casos y testigos (4575 casos y 4682 testigos), no se detectó relación alguna con el consumo actual o pasado de anticonceptivos orales combinados y el cáncer de mama (Marchbanks, 2002). Por último, no se ha demostrado que mujeres heterocigotas respecto de las mutaciones de los genes BRCA1 o BRCA2 tengan una mayor incidencia de cánceres de mama u ovario con el uso de anticonceptivos orales combinados (Brohet, 2007). En cuanto a la mastopatía benigna, Vessey y Yeates (2007) publicaron que el consumo de anticonceptivos orales combinados al parecer disminuyó el riesgo relativo. Anticonceptivos con progestágeno solo Los anticonceptivos que contienen sólo un progestágeno fueron creados para eliminar los efectos secundarios indeseados de los estrógenos. Los progestágenos se pueden administrar por varias vías, como tabletas, inyecciones, dispositivos intrauterinos e implantes subdérmicos. Comprimidos con progestágenos solos Los comprimidos de progestágenos solos (POP, progestin-only pills), llamados también minipíldoras, se administran por vía oral todos los días. No inhiben con toda certeza la ovulación, pero en vez de ello espesan el moco cervicouterino y decidualizan y atrofian el endometrio. Los cambios del moco no persisten más allá de 24 horas, razón por la que, para obtener eficacia máxima, la mujer debe tomar la píldora a la misma hora todos los días. Su uso no ha tenido gran aceptación por la incidencia mucho mayor de metrorragia irregular y una tasa un poco más alta de embarazo que el Downloaded 2021­1­27 12:4 P Your IP is 186.176.112.124 observado con los anticonceptivos hormonales combinados (cuadro 5–1). Page 29 / 53 CAPÍTULO 5: Métodos anticonceptivos y esterilización, ©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility Los comprimidos a base de un solo progestágeno tienen efectos mínimos (si es que los tienen) en el metabolismo de carbohidratos y en los factores de coagulación. No ocasionan ni exacerban la hipertensión, por lo que pueden ser muy convenientes en algunas mujeres expuestas a mayor riesgo de presentar otras complicaciones cardiovasculares. Dado que no disminuyen la producción de leche, los comprimidos de progestágenos solos son Comprimidos con progestágenos solos Los comprimidos de progestágenos solos (POP, progestin-only pills), llamados también minipíldoras, se administran por vía oral todos los días. No Access Provided by: inhiben con toda certeza la ovulación, pero en vez de ello espesan el moco cervicouterino y decidualizan y atrofian el endometrio. Los cambios del moco no persisten más allá de 24 horas, razón por la que, para obtener eficacia máxima, la mujer debe tomar la píldora a la misma hora todos los días. Su uso no ha tenido gran aceptación por la incidencia mucho mayor de metrorragia irregular y una tasa un poco más alta de embarazo que el observado con los anticonceptivos hormonales combinados (cuadro 5–1). Los comprimidos a base de un solo progestágeno tienen efectos mínimos (si es que los tienen) en el metabolismo de carbohidratos y en los factores de coagulación. No ocasionan ni exacerban la hipertensión, por lo que pueden ser muy convenientes en algunas mujeres expuestas a mayor riesgo de presentar otras complicaciones cardiovasculares. Dado que no disminuyen la producción de leche, los comprimidos de progestágenos solos son adecuados para mujeres que lactan. Cuando se usan en combinación con la lactancia, las píldoras que poseen sólo progestágenos generan una eficacia casi de 100% incluso durante seis meses (Betraber, 1987; Shikary, 1987). Los comprimidos de progestágenos solos no deben ser consumidos por mujeres con sangrado uterino inexplicable, cáncer de mama, neoplasias hepáticas, embarazo o hepatopatía grave activa (Janssen Pharmaceuticals, 2017). El cumplimiento es esencial para el uso de comprimidos de progestágenos solos. Si la mujer consume la píldora con un retraso de incluso 4 horas, debe utilizar una forma adicional de protección anticonceptiva las 48 horas siguientes, aunque ello podría contribuir a otro inconveniente importante, que es el riesgo mayor de ineficacia anticonceptiva en comparación con anticonceptivos hormonales combinados. Además, con la ineficacia, aumenta la proporción de embarazos ectópicos (Sivin, 1991). Otra desventaja es la hemorragia uterina irregular que se caracteriza a veces por amenorrea, hemorragia intermenstrual o metrorragia prolongada. Al igual que ocurre con otros métodos anticonceptivos que contienen progestágeno, surgen quistes ováricos funcionales con mayor frecuencia, aunque por lo común no necesitan intervención alguna (Hidalgo, 2006; Inki, 2002). Progestágenos inyectables Formulaciones Se conocen tres preparados de progesterona inyectable de depósito que se usan a escala mundial. Este método tiene gran aceptación en Estados Unidos y lo utilizan cerca de 5% de mujeres que seleccionan un anticonceptivo (Daniels, 2015). Los progestágenos inyectables tienen mecanismos de acción semejantes a los que se administran por vía oral e incluyen mayor viscosidad del moco cervical, generación de endometrio desfavorable para el implante y supresión impredecible de la ovulación. Entre los preparados inyectables están el acetato de medroxiprogesterona de depósito (DMPA, depot medroxyprogesterone acetate). Cada 90 días se aplica una inyección intramuscular de 150 mg. Un derivado del acetato de medroxiprogesterona de depósito se aplica por vía subcutánea a razón de una dosis de 104 mg también cada 90 días. La dosis de 104 mg, por su absorción menor con la inyección subcutánea, equivale a la del preparado intramuscular de 150 mg (Jain, 2004). Con uno u otro métodos, si se aplica la dosis inicial en los primeros cinco días después del comienzo de la menstruación, no se necesitará ningún método anticonceptivo de refuerzo (Haider, 2007). El enantato de noretindrona es un tercer progestágeno inyectable de depósito que no se distribuye en Estados Unidos; cada dos meses se inyecta por vía intramuscular una dosis de 200 mg. Los progestágenos inyectables tienen eficacia anticonceptiva equivalente o mayor que la de anticonceptivos orales combinados. Si se utiliza de manera perfecta, el acetato de medroxiprogesterona de depósito tiene una tasa de embarazo de 0.2%, pero las tasas de ineficacia con el uso habitual llegan a 7% a los 12 meses (Trussell, 2018). La progesterona de depósito no suprime la lactancia y existe menor posibilidad de que surja anemia ferropénica en mujeres que la usan por tiempo prolongado porque es menor el volumen de sangre menstrual con ella. Es importante que no utilicen los progestágenos inyectables las mujeres embarazadas, las que tienen metrorragia inexplicada, cáncer de mama, enfermedad tromboembólica activa o el antecedente de la misma, enfermedad cerebrovascular o hepatopatía grave (Pfizer, 2017). El acetato de medroxiprogesterona de depósito, al igual que ocurre con casi todos los métodos anticonceptivos que tienen sólo progestágeno, no afecta en grado significativo el metabolismo de lípidos, los niveles de glucosa, los factores hemostáticos, las funciones de hígado y tiroides ni la presión arterial (Dorflinger, 2002). Además, se ha demostrado que no aumentan el riesgo de tromboembolia, apoplejía o enfermedades cardiovasculares (Mantha, 2012; World Health Organization, 1998). A pesar de lo anterior, la información del fabricante suele incluir a la trombosis o a cuadros tromboembólicos como contraindicaciones. Sin embargo, para las personas con estos trastornos, los US MEC consideran a los métodos que contienen progestágenos dentro de la categoría 2. Efectos importantes Las mujeres interesadas en el uso de acetato de medroxiprogesterona de depósito deben conocer sus posibles efectos y reacciones adversas. En Downloaded 2021­1­27 P Your IP isde186.176.112.124 primer lugar, como es un12:4 problema típico los anticonceptivos que son progestágenos solos, el acetato de medroxiprogesterona de depósito por lo Page 30 / 53 CAPÍTULO 5: Métodos anticonceptivos y esterilización, común causa una expulsión de sangre del tipo de menstruación irregular. Cromer y colaboradores (1994) señalaron que 25% de las mujeres ©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility interrumpieron su uso en el primer año por sangrado irregular. Después del uso prolongado, puede surgir amenorrea y hay que informar a la paciente de que se trata de un efecto benigno. cuadros tromboembólicos como contraindicaciones. Sin embargo, para las personas con estos trastornos, los US MEC consideran a los métodos que contienen progestágenos dentro de la categoría 2. Efectos importantes Access Provided by: Las mujeres interesadas en el uso de acetato de medroxiprogesterona de depósito deben conocer sus posibles efectos y reacciones adversas. En primer lugar, como es un problema típico de los anticonceptivos que son progestágenos solos, el acetato de medroxiprogesterona de depósito por lo común causa una expulsión de sangre del tipo de menstruación irregular. Cromer y colaboradores (1994) señalaron que 25% de las mujeres interrumpieron su uso en el primer año por sangrado irregular. Después del uso prolongado, puede surgir amenorrea y hay que informar a la paciente de que se trata de un efecto benigno. La supresión prolongada de la ovulación también puede persistir después de interrumpir el uso de inyecciones de acetato de medroxiprogesterona de depósito. En un estudio temprano de Gardner y Mishell (1970), 25% de las mujeres tardaron un año para reanudar su menstruación regular. Por consiguiente, es posible que acetato de medroxiprogesterona de depósito no sea la mejor elección para mujeres que piensan utilizar anticonceptivos por lapsos breves antes de intentar la concepción. Puede haber disminución significativa de la densidad de minerales óseos por los menores niveles de estrógeno, y es una situación más preocupante en usuarias que consumen estos productos por largo tiempo. Tal pérdida es importante en adolescentes porque la densidad ósea aumenta muy rápido de los 10 a los 30 años de edad (Sulak, 1999). Además, la menor densidad de minerales óseos puede ser motivo de preocupación para las perimenopáusicas que pronto iniciarán la menopausia, lapso en que se acelera la pérdida ósea. Los puntos de preocupación anteriores hicieron que la FDA en 2004 exigiera al fabricante del producto que incluyera una advertencia de que el acetato de medroxiprogesterona de depósito “debe utilizarse como un método de control de natalidad por largo tiempo (más de dos años) sólo si son inadecuados los otros métodos anticonceptivos”. Hay algunos factores que compensan esta preocupación. En primer lugar, a pesar de que la pérdida ósea es máxima en los primeros dos años, después es mucho más lenta. En segundo lugar, gran parte de la pérdida ósea durante el uso del anticonceptivo se restablece en los cinco años posteriores a su interrupción (Clark, 2006; Harel, 2010). En resumen, el American College of Obtetricians and Gynecologists (2019c) concluyó que las preocupaciones sobre la pérdida de la densidad ósea, no deben impedir o limitar el uso de dicho método anticonceptivo. Entre los riesgos potenciales de cáncer, es posible que el uso de acetato de medroxiprogesterona de depósito aumente las tasas de carcinoma cervicouterino in situ. Sin embargo, los riesgos de dicho cáncer o de neoplasias hepáticas no son mayores con este método (Thomas, 1995). Una ventaja es que disminuye la tasa de cánceres ováricos y endometriales (Kaunitz, 1996; World Health Organization, 1991). Además, Skegg y colaboradores (1995) reunieron los resultados de estudios de casos y testigos en Nueva Zelandia y de la Organización Mundial de la Salud que incluyeron a casi 1 800 mujeres con cáncer mamario. En comparación con 14 000 personas testigos, el uso de acetato de medroxiprogesterona de depósito como anticonceptivo se acompañó de un riesgo doble de cáncer en los primeros cinco años de empleo; sin embargo, el riesgo global no aumentó. Con respecto a otros riesgos, algunas mujeres señalaron dolorimiento de las mamas con el uso de acetato de medroxiprogesterona de depósito. También se indicó depresión, pero no se ha demostrado una relación causal. Por último, a pesar de que el incremento de peso se atribuyó a menudo a los progestágenos de depósito, no todos los estudios han demostrado tal hecho (Bahamondes, 2001; Mainwaring, 1995; Moore, 1995; Taneepanichskul, 1998). Beksinska y colaboradores (2010) señalaron que las adolescentes que utilizaron acetato de medroxiprogesterona de depósito intramuscular ganaron 2.3 kg de peso durante un intervalo de 4 a 5 años, en comparación con el peso que aumentaron las adolescentes que usaron anticonceptivos orales combinados. Se ha demostrado que el acetato de medroxiprogesterona de depósito subcutáneo puede originar un pequeño incremento ponderal en muchas mujeres (Westhoff, 2007b). Es muy probable que las mujeres cuyo peso se incrementa en los primeros seis meses de usar acetato de medroxiprogesterona de depósito muestren el mismo fenómeno a largo plazo, por lo que Le y colaboradores (2009) sugieren que es conveniente un asesoramiento oportuno a estas personas. MÉTODOS ANTICONCEPTIVOS DEL TERCER TIPO Los métodos anticonceptivos de este grupo son considerados como de eficacia moderada. El primero incluye los llamados métodos de barrera diseñados para evitar que los espermatozoides funcionales lleguen al óvulo y lo fecunden. La otra categoría consiste en conocer las fechas de fecundidad. Tal vez en mayor grado que con otros métodos anticonceptivos, los métodos de eficacia moderada tienen tasas altas de buenos resultados cuando los usan parejas verdaderamente comprometidas con su uso. Métodos de barrera Estos métodos incluyen diafragmas vaginales y preservativos para varones y para mujeres. Como se señala en el cuadro 5–1, la tasa notificada de embarazos con la utilización correcta de estos métodos varía de 2% a 16% en el primer año de uso y depende en gran medida del empleo correcto y constante. Downloaded 2021­1­27 12:4 P Your IP is 186.176.112.124 CAPÍTULO 5: Métodos anticonceptivos y esterilización, Preservativo varón ©2021 McGrawdel Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility Page 31 / 53 Casi todos los preservativos están elaborados de látex y se fabrican de diversos tamaños para que se adapten a la anatomía. Con menor frecuencia, se Métodos de barrera Access Provided by: Estos métodos incluyen diafragmas vaginales y preservativos para varones y para mujeres. Como se señala en el cuadro 5–1, la tasa notificada de embarazos con la utilización correcta de estos métodos varía de 2% a 16% en el primer año de uso y depende en gran medida del empleo correcto y constante. Preservativo del varón Casi todos los preservativos están elaborados de látex y se fabrican de diversos tamaños para que se adapten a la anatomía. Con menor frecuencia, se utilizan poliuretano o ciego de oveja. La eficacia de los preservativos aumenta de manera apreciable si se siguen algunos consejos. Los lubricantes deben ser hidrófilos, porque los productos a base de aceite destruyen el látex y los diafragmas (Waldron, 1989). Entre los consejos básicos para asegurar la máxima eficacia del preservativo están: 1) utilizarlo en cada coito; 2) colocarlo antes de que el pene y la vagina entren en contacto; 3) quitarlo en el momento en que aún está erecto el pene; 4) sostener su base cuando se retira, y 5) utilizarlo con un espermicida. Una ventaja clara de los preservativos es que, si se utilizan de manera apropiada, brindan considerable protección (no absoluta) contra muchas de las infecciones de transmisión sexual. También ayudan a evitar los cambios premalignos del cuello uterino, tal vez porque bloquean la transmisión del virus de papiloma humano (Winer, 2006). Para personas sensibles al látex, se cuenta con otro tipo de condones. Son los elaborados con intestinos de oveja (preservativos de piel o zalea natural) que son eficaces, pero que no protegen de infecciones de transmisión sexual. Los preservativos no alergénicos están fabricados de un elastómero termoplástico sintético, como el poliuretano, que también se utiliza en algunos guantes quirúrgicos. Aquéllos muestran eficacia contra infecciones de transmisión sexual, pero sus tasas de rotura y deslizamiento son mucho mayores que las de los preservativos de látex (Gallo, 2006). En un estudio con asignación al azar efectuado en 901 parejas, Steiner y colaboradores (2003) documentaron rotura y deslizamiento con 8.4% de los preservativos de poliuretano en comparación con sólo 3.2% con los de látex. También se ha señalado que las probabilidades semestrales de embarazo típico fueron de 9.0% con los preservativos de poliuretano en comparación con 5.4% con los preservativos de látex. Preservativo de la mujer Los preservativos para mujeres, fabricados por muchas compañías con diferentes nombres, evitan el embarazo y las infecciones de transmisión sexual. Una de las marcas que se distribuyen en Estados Unidos es el FC2 Female Condom, una vaina de poliuretano cilíndrica con un anillo del mismo material, pero flexible, en cada extremo (figura 5–9). El anillo abierto permanece fuera de la vagina y el interno cerrado se ajusta detrás de la sínfisis del pubis y por debajo del cuello uterino, a semejanza de un diafragma (figura 5–10). Es importante no utilizarlo junto con el preservativo del varón, porque con ambos puede haber deslizamiento, roturas o desplazamiento. Estudios in vitro han indicado que el preservativo de la mujer es impermeable al HIV, al citomegalovirus y al virus de la hepatitis B. Como se indica en el cuadro 5–1, la tasa de embarazo es mayor que en el caso del preservativo del varón. Figura 5–9. Preservativo para la mujer. (Reproducida con autorización de The Cervical Barrier Advancement Society e Ibis Reproductive Health). Downloaded 2021­1­27 12:4 P Your IP is 186.176.112.124 CAPÍTULO 5: Métodos anticonceptivos y esterilización, ©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility Page 32 / 53 preservativo del varón. Figura 5–9. Access Provided by: Preservativo para la mujer. (Reproducida con autorización de The Cervical Barrier Advancement Society e Ibis Reproductive Health). Figura 5–10. Colocación y ajuste del preservativo para la mujer. A . Se comprime el anillo interno para introducirlo y se le sitúa de forma similar a como se hace con un diafragma. B . El anillo interno se desplaza hacia adentro con el dedo índice. Diafragma combinado con espermicida El diafragma consiste en una cúpula circular de látex de diversos diámetros apoyado en un resorte metálico circunferencial (figura 5–11). Cuando se utiliza en combinación con un gel o crema espermicidas, puede ser muy eficaz. El espermicida se aplica en la superficie del cuello de forma central en la cúpula y a lo largo del borde. Hecho lo anterior, se coloca en la vagina para que queden separados de modo eficaz el cuello uterino, los fondos de saco vaginales y la pared anterior de la vagina, del resto de la vagina y el pene. Al mismo tiempo, queda adosado contra el cuello uterino por acción del diafragma, el agente espermicida colocado en el centro. Si el dispositivo está en la posición apropiada, el borde queda en sentido inferior y plano profundo dentro del fondo de saco posterior. En sentido superior, el borde está muy cercano a la superficie interna de la sínfisis inmediatamente por debajo de la uretra (figura 5–12). Si el diafragma es muy pequeño, no permanece en su sitio y, si es muy grande, causa muchas molestias cuando se coloca. Es necesario especificar los factores variables, como tamaño y flexibilidad del resorte, por lo que el diafragma se vende sólo por prescripción. Debido a que es indispensable colocarlo de manera apropiada, el diafragma quizá no sea la mejor elección para mujeres con prolapso importante de órganos pélvicos. El útero en posición anómala puede hacer que la colocación del diafragma sea inestable y culmine en su expulsión. Figura 5–11. Grupo de tres diafragmas. (Con autorización de The Cervical Barrier Advancement Society e Ibis Reproductive Health). Downloaded 2021­1­27 12:4 P Your IP is 186.176.112.124 CAPÍTULO 5: Métodos anticonceptivos y esterilización, ©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility Page 33 / 53 Debido a que es indispensable colocarlo de manera apropiada, el diafragma quizá no sea la mejor elección para mujeres con prolapso importante de órganos pélvicos. El útero en posición anómala puede hacer que la colocación del diafragma sea inestable y culmine en su expulsión. Figura 5–11. Access Provided by: Grupo de tres diafragmas. (Con autorización de The Cervical Barrier Advancement Society e Ibis Reproductive Health). Figura 5–12. El diafragma colocado crea una barrera física entre la vagina y el cuello uterino. Para usarlo, es importante introducir el diafragma y el agente espermicida mucho antes del coito, pero el lapso no debe exceder de 2 horas y, cuando se rebasa tal periodo, se aplica espermicida adicional en la zona alta de la vagina para protección máxima. En forma similar, se coloca el espermicida antes de cada coito. El diafragma no se extrae durante 6 horas, como mínimo, después de la relación sexual. Se ha descrito el síndrome de estado de choque tóxico después de su empleo, por lo que es importante no dejar colocado el diafragma por más de 24 horas. El empleo apropiado del diafragma exige enorme motivación. Vessey y colaboradores (1982) señalaron una tasa de embarazo de sólo 1.9 a 2.4 por 100 mujeres por año para usuarias que lo utilizaban de manera correcta. En un estudio pequeño, Bounds y colaboradores (1995) notificaron una tasa Downloaded 2021­1­27 12:4 P Your IP is 186.176.112.124 todavía mayor de ineficacia, de 12.3 por 100 mujeres por año. La tasa de embarazo no planeado es menor en mujeres que tienen más de 35 años Page 34de / 53 CAPÍTULO 5: Métodos anticonceptivos y esterilización, edad que en las más ©2021 McGraw Hill. jóvenes. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility Capuchón cervical se rebasa tal periodo, se aplica espermicida adicional en la zona alta de la vagina para protección máxima. En forma similar, se coloca el espermicida antes de cada coito. El diafragma no se extrae durante 6 horas, como mínimo, después de la relación sexual. Se ha descrito el síndrome de estado de choque tóxico después de su empleo, por lo que es importante no dejar colocado el diafragma por más de 24 horas. Access Provided by: El empleo apropiado del diafragma exige enorme motivación. Vessey y colaboradores (1982) señalaron una tasa de embarazo de sólo 1.9 a 2.4 por 100 mujeres por año para usuarias que lo utilizaban de manera correcta. En un estudio pequeño, Bounds y colaboradores (1995) notificaron una tasa todavía mayor de ineficacia, de 12.3 por 100 mujeres por año. La tasa de embarazo no planeado es menor en mujeres que tienen más de 35 años de edad que en las más jóvenes. Capuchón cervical Este dispositivo de barrera hecho de silicona, lavable y reutilizable, circunda el cuello uterino e impide el paso de espermatozoides, y se combina con un espermicida. FemCap, que se distribuye en Estados Unidos, en la actualidad se expende en tamaños de 22, 26 y 30 mm de diámetro, para adaptarse a tamaños diversos de cuello uterino. Se puede colocar en cualquier momento antes de la relación sexual y debe dejarse en su sitio al menos 8 horas después de realizada. La dosificación del espermicida y las nuevas dosis son similares a las que se siguen con un diafragma. Métodos basados en el conocimiento de las fechas de fecundidad Esta modalidad de anticoncepción consiste en identificar los días fértiles del ciclo menstrual (figura 5–13). Al saber tales fechas, la pareja evita el coito o utiliza un método de barrera durante ellas. Todavía se desconoce la eficacia comparativa de estos métodos (Peragallo Urrutia, 2018). Sin duda alguna, es de máxima importancia la enseñanza y la orientación apropiadas y en ello interviene un calendario complejo. Dichos calendarios y también la orientación detallada están disponibles en FertilityUK for the United Kingdom, en: www.fertilityuk.org. Figura 5–13. CycleBeads. Durante su empleo, las cuentas rojas señalan el comienzo de la menstruación y se recorre la pequeña banda negra por cada día del ciclo menstrual. Una vez que se llega a las cuentas blancas, la mujer deja de tener relaciones sexuales hasta que comienzan de nuevo las cuentas de color marrón. (Reproducida con autorización de Cycle Technologies). MÉTODOS ANTICONCEPTIVOS DEL CUARTO TIPO Espermicidas Estos anticonceptivos se comercializan en la forma de cremas, geles, óvulos, espuma de aerosol y películas (figura 5–14). En Estados Unidos, se les utiliza de manera generalizada y se pueden obtener casi todos sin prescripción. Las probables usuarias abarcan mujeres para quienes son inaceptables los demás métodos. Son en particular útiles para aquellas que necesitan protección temporal, por ejemplo, durante la primera semana de haber comenzado el uso de anticonceptivos hormonales combinados o mientras lactan. Downloaded 2021­1­27 12:4 P Your IP is 186.176.112.124 Figura 5–14. Page 35 / 53 CAPÍTULO 5: Métodos anticonceptivos y esterilización, ©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility Película anticonceptiva vaginal. En primer lugar, la película se dobla a la mitad y luego se dobla sobre la punta del dedo que la introduce. Una vez introducida cerca del cuello uterino, la película se disuelve y libera espermicida. Estos anticonceptivos se comercializan en la forma de cremas, geles, óvulos, espuma de aerosol y películas (figura 5–14). En Estados Unidos, se les utiliza de manera generalizada y se pueden obtener casi todos sin prescripción. Las probables usuarias abarcan mujeres para quienes son inaceptables los demás métodos. Son en particular útiles para aquellas que necesitan protección temporal, por ejemplo, durante la primera semana Access Provided by: de haber comenzado el uso de anticonceptivos hormonales combinados o mientras lactan. Figura 5–14. Película anticonceptiva vaginal. En primer lugar, la película se dobla a la mitad y luego se dobla sobre la punta del dedo que la introduce. Una vez introducida cerca del cuello uterino, la película se disuelve y libera espermicida. Los espermicidas oponen una barrera física a la penetración de espermatozoides y también aportan su acción espermicida. El ingrediente activo es el nonoxinol-9 o el octoxinol-9. Es importante señalar que es necesario colocar los espermicidas en un punto alto de la vagina en contacto con el cuello uterino poco antes del coito. Su eficacia máxima no dura más de 1 hora. A partir de ese momento, hay que colocarlos de nuevo antes de repetir el coito. Si la mujer acostumbra las duchas, debe evitarlas al menos durante 6 horas después del coito. Las tasas altas de embarazo se atribuyen más bien al empleo inconstante y no a una ineficacia del método, sin embargo, los espermicidas tienen una tasa de ineficacia hasta de 28 embarazos por 100 mujeres por año de uso correcto (cuadro 5–1). Si a pesar de utilizarlos la mujer se embaraza, los espermicidas no son teratógenos (Briggs, 2017). Los espermicidas que contienen sobre todo nonoxinol-9 no protegen de enfermedades de transmisión sexual. También se señaló que el empleo a largo plazo del nonoxinol-9 ejercía mínimos efectos en la flora vaginal (Schreiber, 2006). Esponja anticonceptiva En 2005, en Estados Unidos se distribuyó de nuevo una esponja anticonceptiva. Ésta se vende sin receta y consiste en un disco de poliuretano impregnado de nonoxinol-9 que se puede colocar incluso 24 horas antes del coito (figura 5–15). El disco se humedece y aplica de manera directa contra el cuello del útero. Mientras está colocado, tiene capacidad anticonceptiva sea cual sea el número de coitos. Debe estar en su sitio 6 horas después de la relación sexual para que sea eficaz, y para reducir la irritación y los riesgos de infección, debe permanecer no más de 30 horas (Mayer Laboratories, 2011). Aunque quizá sea más cómoda, la esponja es menos eficaz que el diafragma o el preservativo. Figura 5–15. Esponja vaginal. Cuando se coloca en la posición correcta, su cuenco queda exactamente contra la superficie del cuello uterino y la cinta queda hacia afuera para que sea fácil engancharla con el dedo y extraerla. Downloaded 2021­1­27 12:4 P Your IP is 186.176.112.124 CAPÍTULO 5: Métodos anticonceptivos y esterilización, ©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility Page 36 / 53 Figura 5–15. Esponja vaginal. Cuando se coloca en la posición correcta, su cuenco queda exactamente contra la superficie del cuello uterino y la cinta queda hacia Access Provided by: afuera para que sea fácil engancharla con el dedo y extraerla. ANTICONCEPCIÓN DE URGENCIA La anticoncepción de urgencia (EC, emergency contraception) es apropiada para las mujeres que se presentan para recibir atención anticonceptiva después de una relación sexual consensuada pero sin protección o después de una agresión sexual. Si se usa de manera correcta, varios métodos reducirán de modo sustancial la probabilidad de un embarazo no deseado en estas mujeres. Los métodos disponibles actuales incluyen compuestos que contienen esteroides sexuales, compuestos antiprogesterona y el dispositivo intrauterino de cobre (cuadro 5–10). Debido a que la duración del uso es corta, las mujeres con afecciones que normalmente podrían contraindicar formulaciones hormonales pueden recibir estos medicamentos para la anticoncepción de urgencia. Cuadro 5–10. Métodos disponibles para usar como anticonceptivos de urgencia. Método Presentación Píldoras por dosis Píldora con progestágeno solo Plan Ba Levonorgestrel, 0.75 mg 1 Plan B de una faseb Levonorgestrel, 150 mg 1 Píldora con modulador selectivo del receptor de progesterona Ellab Acetato de ulipristal, 30 mg 1 Píldoras con anticonceptivo oral combinadoa,c,d Ogestrel Etinilestradiol, 0.05 mg + norgestrel,e 0.5 mg 2 Lo/Ovral Etinilestradiol, 0.03 mg + norgestrel,e 0.3 mg 4 Trivora (rosa) Etinilestradiol, 0.03 mg + levonorgestrel, 0.125 mg 4 Downloaded 2021­1­27 12:4 P Your IP is 186.176.112.124 CAPÍTULO y esterilización, Aviane5: Métodos anticonceptivos Etinilestradiol, 0.02 mg + levonorgestrel, 0.1 mg ©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility Dispositivo intrauterino de cobre 5 Page 37 / 53 reducirán de modo sustancial la probabilidad de un embarazo no deseado en estas mujeres. Los métodos disponibles actuales incluyen compuestos que contienen esteroides sexuales, compuestos antiprogesterona y el dispositivo intrauterino de cobre (cuadro 5–10). Debido a que la duración del uso es corta, las mujeres con afecciones que normalmente podrían contraindicar formulaciones hormonales pueden recibir estos medicamentos para Access Provided by: la anticoncepción de urgencia. Cuadro 5–10. Métodos disponibles para usar como anticonceptivos de urgencia. Método Presentación Píldoras por dosis Píldora con progestágeno solo Plan Ba Levonorgestrel, 0.75 mg 1 Plan B de una faseb Levonorgestrel, 150 mg 1 Píldora con modulador selectivo del receptor de progesterona Ellab Acetato de ulipristal, 30 mg 1 Píldoras con anticonceptivo oral combinadoa,c,d Ogestrel Etinilestradiol, 0.05 mg + norgestrel,e 0.5 mg 2 Lo/Ovral Etinilestradiol, 0.03 mg + norgestrel,e 0.3 mg 4 Trivora (rosa) Etinilestradiol, 0.03 mg + levonorgestrel, 0.125 mg 4 Aviane Etinilestradiol, 0.02 mg + levonorgestrel, 0.1 mg 5 Dispositivo intrauterino de cobre ParaGard T 380A a El tratamiento comprende dosis con una diferencia de 12 horas entre cada una. b El tratamiento consiste en una sola dosis por vía oral. c El empleo de un antiemético antes de tomar el fármaco aminora el riesgo de náuseas, que constituye un efecto secundario frecuente. d Un listado de otros anticonceptivos orales combinados adecuados y su dosificación se encuentra en https://ec.princeton.edu/questions/dose.html#dose. e El norgestrel contiene dos isómeros, y sólo uno de ellos es bioactivo, a saber, el levonorgestrel. Por tanto, la cantidad de norgestrel necesario para que sea eficaz es del doble que la de los regímenes basados en levonorgestrel. La información en cuanto a la anticoncepción de urgencia está a la disposición del personal de atención de la salud o de los pacientes en diversas fuentes las 24 horas del día: American Congress of Obstetricians and Gynecologists: www.acog.org Emergency Contraception Hotline y sitio de internet: 1-888-NOT-2-LATE (888-668-2528) y www.not-2-late.com Reproductive Health Technologies Project: rhtp.org/work/contraception/emergency-contraception/ Opciones hormonales Mecanismos de acción Downloaded 2021­1­27 12:4 P Your IP is 186.176.112.124 Page 38 / 53 CAPÍTULO 5: Métodos anticonceptivos y esterilización, Los anticonceptivos tienen diferentes de acción, cual depende del día del ciclo menstrual en que ocurrió el coito y también ©2021 McGraw Hill.hormonales All Rights Reserved. Termsmecanismos of Use • Privacy Policy lo • Notice • Accessibility del día en que se administraron las píldoras (Croxatto, 2003). Un mecanismo importante es la inhibición o el retraso de la ovulación (Marions, 2004). Otros sugeridos incluyen cambios endometriales que impiden la implantación; la interferencia con el transporte o la penetración de espermatozoides Emergency Contraception Hotline y sitio de internet: 1-888-NOT-2-LATE (888-668-2528) y www.not-2-late.com Reproductive Health Technologies Project: rhtp.org/work/contraception/emergency-contraception/ Opciones hormonales Access Provided by: Mecanismos de acción Los anticonceptivos hormonales tienen diferentes mecanismos de acción, lo cual depende del día del ciclo menstrual en que ocurrió el coito y también del día en que se administraron las píldoras (Croxatto, 2003). Un mecanismo importante es la inhibición o el retraso de la ovulación (Marions, 2004). Otros sugeridos incluyen cambios endometriales que impiden la implantación; la interferencia con el transporte o la penetración de espermatozoides y la disminución de la función del cuerpo lúteo (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2018b). A pesar de estos efectos, todos los métodos utilizados como anticonceptivos después del coito tendrán fracasos. Los embarazos que tienen lugar a pesar de los anticonceptivos hormonales de urgencia, al parecer no se afectan por dicha profilaxis. Además, la anticoncepción hormonal de urgencia no constituye una forma de aborto médico. Más bien, este método impide la ovulación o la implantación. Excepto tal vez por el dispositivo intrauterino de cobre, en general los demás métodos de anticoncepción de urgencia no evitarán el embarazo que sea consecuencia de coitos ulteriores durante el mismo ciclo. Por consiguiente, el uso de una técnica de barrera es recomendable hasta la siguiente menstruación. Si la menstruación se retrasa tres semanas de la fecha esperada, la probabilidad de embarazo aumenta y habrá que emprender pruebas apropiadas para confirmarlo. Combinaciones de estrógeno con progestágeno Conocidos también como el método Yuzpe, los regímenes que contienen anticonceptivos orales combinados dentro de esta categoría se incluyen en el cuadro 5–10 y han sido aprobados por la FDA para utilizar como anticonceptivos de urgencia (Yuzpe, 1974). Se debe tomar las píldoras en un término de 72 horas luego de la relación sexual, y cuanto antes se tomen tendrán mayor efectividad, aunque se pueden administrar incluso hasta las 120 horas. Después de 12 horas de la dosis inicial, se consume una segunda dosis. La eficacia se define por el número de embarazos observados después del tratamiento, dividido entre la cantidad estimada que habría ocurrido sin tratamiento; esta fracción evitada varía mucho de un informe a otro y es de cerca de 75% en el caso de los regímenes con anticonceptivos orales combinados (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2018b). Las náuseas y el vómito son frecuentes con los regímenes de anticonceptivos orales combinados, por su dosis alta de estrógeno. Un antiemético por vía oral al menos 1 hora antes de administrar cada dosis puede disminuir los síntomas. En estudios con asignación al azar, resultó eficaz la administración de 50 mg de meclizina o 10 mg de metoclopramida 1 hora antes de usar la dosis terapéutica (Ragan, 2003; Raymond, 2000). Si la mujer vomita en un lapso de 2 horas luego de recibir la dosis, se suministra otra de reposición. Regímenes con progestágenos solos El método a base de progestágeno solo para situaciones de urgencia se expende en la forma de Plan B y Plan B de una fase. El Plan B consiste en dos píldoras y cada una contiene 0.75 mg de levonorgestrel. La primera dosis se ingiere en el curso de 72 horas después del coito sin protección, pero puede usarse incluso hasta luego de 120 horas, y la segunda dosis se toma 12 horas después (cuadro 5–10). Ngai y colaboradores (2005) también demostraron que es eficaz un intervalo de 24 horas entre una y otra dosis. El Plan B de una fase incluye una sola dosis de 1.5 mg de levonorgestrel por vía oral de manera óptima en un término de 72 horas o incluso hasta 120 horas después del coito. Muchos estudios, incluido el multicéntrico realizado por la Organización Mundial de la Salud, indican que los regímenes con progestágenos solos son más eficaces que los métodos de anticonceptivos hormonales combinados para evitar el embarazo (Von Hertzen, 2002). El American College of Obstetricians and Gynecologists (2018b) cita una disminución de la tasa de embarazos cercana a 50%, en comparación con el anticonceptivos orales combinados. Ellertson y colaboradores (2003) indicaron una tasa de 55% de profilaxis del embarazo incluso si se emprendía el Plan B 4 o 5 días después del coito sin protección. A partir de pequeños estudios, los datos farmacocinéticos más recientes sugieren una menor biodisponibilidad de una dosis de 1.5 mg en mujeres obesas en comparación con pacientes de peso normal (Natavio, 2019; Praditpan, 2017). Aun así, la tasa de embarazo en mujeres obesas a las que se les prescribió este tipo de anticoncepción de urgencia fue sólo de 2% en un análisis agrupado (Festin, 2017). Moduladores selectivos del receptor de progestágeno En 2010, el acetato de ulipristal (Ella) fue aprobado por la FDA para la anticoncepción después del coito. Se toma como una sola tableta de 30 mg hasta 120 horas después de una relación sexual sin protección (Brache, 2010). Este fármaco, descrito en el capítulo 9 (Patología uterina benigna, Manejo no quirúrgico), proporciona actividad anticonceptiva al retrasar la ovulación. En comparación con el levonorgestrel en estudios con asignación al azar, el acetato de ulipristal demostró ser ligeramente más efectivo (Crenin, 2006; Glasier, 2010). Los efectos secundarios incluyen náuseas y retraso de la Downloaded 2021­1­27 12:4 P Your IP is 186.176.112.124 menstruación Page 39 / 53 CAPÍTULO 5: posterior. Métodos anticonceptivos y esterilización, ©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility Dispositivos intrauterinos que contienen cobre Moduladores selectivos del receptor de progestágeno En 2010, el acetato de ulipristal (Ella) fue aprobado por la FDA para la anticoncepción después del coito. Se toma como una sola tableta de 30 mg hasta Access Provided by: 120 horas después de una relación sexual sin protección (Brache, 2010). Este fármaco, descrito en el capítulo 9 (Patología uterina benigna, Manejo no quirúrgico), proporciona actividad anticonceptiva al retrasar la ovulación. En comparación con el levonorgestrel en estudios con asignación al azar, el acetato de ulipristal demostró ser ligeramente más efectivo (Crenin, 2006; Glasier, 2010). Los efectos secundarios incluyen náuseas y retraso de la menstruación posterior. Dispositivos intrauterinos que contienen cobre La inserción de un dispositivo intrauterino de cobre es un método anticonceptivo posterior al coito efectivo y puede insertarse hasta cinco días después de una relación sexual sin protección en las mujeres elegibles a anticoncepción intrauterina. Es el método más eficaz de anticoncepción de urgencia, y una revisión sistemática de 42 estudios calculó una tasa de embarazo de 0.1% (Cleland, 2012). Una ventaja secundaria es que este método también ofrece una forma efectiva de anticoncepción durante 10 años. REFERENCIAS Adelman MR, Dassel MW, Sharp HT: Management of complications encountered with Essure hysteroscopic sterilization: a systematic review. J Minim Invasive Gynecol 21(5):733, 2014 [PubMed: 24768959] Akers AY, Steinway C, Sonalkar S, et al: Reducing pain during intrauterine device insertion: a randomized controlled trial in adolescents and young women. Obstet Gynecol 130(4):795, 2017 [PubMed: 28885425] Alvarez F, Brache V, Fernandez E, et al: New insights on the mode of action of intrauterine contraceptive devices in women. Fertil Steril 49(5):768, 1988 [PubMed: 3360166] American Academy of Pediatrics: Contraception for adolescents. Pediatrics 134(4):e1244, 2014 [PubMed: 25266430] American College of Obstetricians and Gynecologists: Long-acting reversible contraception: implants and intrauterine devices. 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Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility risk of ovarian cancer associated with oral-contraceptive use. N Engl J Med 316:650, 1987b Bryant AG, Lyerly AD, DeVane-Johnson S, et al: Hormonal contraception, breastfeeding and bedside advocacy: the case for patient-centered care. Contraception 99(2):73, 2019 [PubMed: 30423320] Access Provided by: Cancer and Steroid Hormone Study of the Centers for Disease Control and the National Institute of Child Health and Development: Combination oral contraceptive use and the risk of endometrial cancer. JAMA 257:796, 1987a Cancer and Steroid Hormone Study of the Centers for Disease Control and the National Institute of Child Health and Development: The reduction in risk of ovarian cancer associated with oral-contraceptive use. N Engl J Med 316:650, 1987b Centers for Disease Control and Prevention: Sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2015. 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