Guía de tratamiento antimicrobiano basado en resultados de FilmArray BCID2

Guía de tratamiento antimicrobiano basado en resultados de
FilmArray BCID2 (panel de hemocultivos/sepsis)
NOMBRE DE LA INSTITUCIÓN
Autores:
Introducción:
El laboratorio clínico de NOMBRE DE LA INSTITUCIÓN usa una prueba molecular aprobada por la
FDA y el INVIMA para la detección temprana de patógenos y genes de resistencia en botellas de
hemocultivo positivas, llamada el Panel FilmArray BCID2. Esta prueba de PCR múltiple para
identificar patógenos (bacterias, hongos) y genes de resistencia a los antimicrobianos, acortando el
tiempo a identificación del patógeno y a tratamiento dirigido.
Si bien la identificación del patógeno y de la presencia o ausencia de los mecanismos de resistencia
puede orientar el tratamiento, la prueba molecular no arroja un antibiograma completo y por lo
tanto no se substituye a las pruebas de cultivo convencionales, que arrojan un resultado 24 a 72h
después de la prueba molecular. El tratamiento dirigido por la prueba molecular debe por lo tanto
basarse en el resultado de la prueba de FilmArray pero también en la epidemiología local e
institucional de las infecciones del torrente sanguíneo.
El comité de infecciones de NOMBRE DE LA INSTITUCIÓN diseñó la presente guía de recomendación
de tratamientos antimicrobianos con base a las guías nacionales de sepsis y de candidemia, y a la
epidemiología local de nuestra institución y de la población que atendemos, con fin de brindar un
apoyo a la toma de decisión clínica frente al resultado de la prueba molecular.
Buenas prácticas de toma de muestra y recomendaciones de buenas prácticas:
Se recomienda esperar la positividad de la segunda botella si el informe reporta estructuras de tipo
cocos en racimos (posible Staphylococcus coagulasa-negativo contaminante), mientras que se
puede solicitar la prueba molecular desde la primera botella positiva si se reportan bacilos o
levaduras. Si el paciente presenta hemocultivos positivos de catéter y de sangre periférica, el panel
BCID2 se hará a partir de la botella positiva de sangre periférica. BOTELLA ANAEROBICA. Número de
Botellas.
Solicitud de la prueba:
La prueba se puede solicitar apenas se reporte el informe preliminar de positividad de la botella de
hemocultivos (resultado crítico reportado por teléfono al servicio) y hasta 24 horas después de este
reporte. Al momento del reporte crítico, el laboratorio tiene la responsabilidad de preguntar al
servicio si se requiere el montaje de la prueba BCID2 con la botella positiva. La solicitud debe
acompañarse del formato Mipres (CUPS 908859 - IDENTIFICACIÓN SIMULTÁNEA DE MÚLTIPLES
PATÓGENOS).
Los criterios de los pacientes candidatos a la realización del panel BCID2 son:
Tabla 1: Patógenos y genes de resistencia detectados por el Panel BCID2:
Bacteria Gram-Positivas
Levaduras
Gen de resistencia
Candida albicans
CTX-M (BLEE)
Enterococcus faecium
Bacterias Gramnegativas
Complejo Acinetobacter
calcoaceticus-baumannii
Bacteroides fragilis
Candida auris
Listeria monocytogenes
Enterobacterales
Candida glabrata
Staphylococcus spp.
Candida krusei
- Staphylococcus aureus
- Complejo Enterobacter
cloacae
- Escherichia coli
- Staphylococcus epidermidis
- Klebsiella aerogenes
Candida tropicalis
KPC (Carbapenemasa a
serina)
OXA-48
(Carbapenemasa a
serina)
IMP (Carbapenemasa
metalobetalactamasa)
NDM (Carbapenemasa
metalobetalactamasa)
VIM (Carbapenemasa
metalobetalactamasa)
- Staphylococcus lugdunensis
- Klebsiella oxytoca
Cryptococcus
neoformans/gattii
Streptococcus spp.
- Streptococcus agalactiae
- Klebsiella pneumoniae
- Proteus
- Streptococcus pneumoniae
- Salmonella
- Streptococcus pyogenes
- Serratia marscecens
Enterococcus faecalis
Candida parapsilopsis
Haemophilus influenzae
Neisseria meningitidis
Pseudomonas aeruginosa
Stenotrophomonas
maltophilia
Cambios de terapia
Los cambios de terapia se deben hacer a la luz de la presentación clínica del paciente, del resultado
de la prueba molecular, y de las posibles interacciones o contraindicaciones. En la medida del
posible, se debería cambiar la terapia a la opción recomendada por la presente guía, y suspender el
cubrimiento empírico de patógenos descartados por la prueba molecular: cubrimiento antiPseudomonas y anti-Staphylococcus aureus meticilinorresistente (MRSA) en particular.
Algunas infecciones son frecuentemente polimicrobianas (infección intra-abdominal, paciente
politraumatizado…) y en estos casos aunque el aislamiento de un patógeno en hemocultivos puede
orientar el tratamiento, se debe conservar el cubrimiento de patógenos que pueden estar presentes
en el foco de la infección.
Una vez obtenidos los resultados definitivos del cultivo (antibiograma completo) 24 a 72h después
del resultado de la prueba molecular, se debe revisar si se pueden hacer nuevos ajustes al
tratamiento antimicrobiano, priorizando siempre: el cubrimiento adecuado del patógeno, la
biodisponibilidad del antimicrobiano en relación a la fuente de infección, la función renal y hepática
y la terapia de reanimación, el uso de antimicrobianos de estrecho espectro, y la posibilidad de
cambio a terapia oral para los esquemas de larga duración.
Es importante destacar también que en el paciente séptico, además del tratamiento antimicrobiano,
se debe hacer un enfoque en la identificación y en el control de la fuente de infección, siempre que
se encuentre en un sitio que puede ser intervenido por cirugía.
Tabla 2: Tratamiento dirigido basado en el resultado del Panel BCID2
Patógeno detectado
Enterococcus faecium
VanA/B no detectado
Enterococcus faecium
VanA/B detectado (VRE).
Terapia Recomendada
Bacterias Gram-positivas
Vancomicina
Daptomicina* + **ampicilina a
altas dosis.
Daptomicina* + ***otro
agente activo.
Linezolid + *** otro agente
activo.
Comentarios y epidemiología
La frecuencia de aislamientos
resistentes a vancomicina en
nuestro medio puede ser tan
alta como 50% 1, no obstante,
si el aislamiento no cuenta con
detección de los genes VanA/B
la terapia estándar es
vancomicina por encima de
otras opciones como
daptomicina o linezolid que
solo se indicarían si existiera
una contraindicación para el
empleo de vancomicina 2.
La mayoría de aislamientos
son resistentes a penicilina. La
resistencia a vancomicina es
un aspecto de preocupación
creciente en nuestro medio 1.
En escenarios de infecciones
graves como endocarditis se
prefiere la terapia de
combinación 2.
*Se recomienda dosis de
daptomicina (8 a 12
mg/kg/día).
**La combinación con altas
dosis de ampicilina (24 a 30
gramos día) se puede
continuar si el aislamiento
cuenta con una MIC ≤64
μg/mL.
***En aislamiento con una
MIC >64 μg/mL a ampicilina se
debe buscar la combinación
Enterococcus faecalis
VanA/B no detectado
Ampicilina +/- *(ceftriaxona o
gentamicina)
Enterococcus faecalis
VanA/B detectado (VRE)
Daptomicina* + **otro agente
potencialmente activo.
Listeria monocytogenes
Ampicilina +/- Gentamicina
Staphylococcus aureus
mecA/C no detectado
Oxacilina o cefazolina
con un agente activo (v.gr.
gentamicina, tigeciclina,
ciprofloxacina, rifampicina,
doxiciclina).
La amplia mayoría de
aislamientos son sensibles a
ampicilina 1.
*En endocarditis se
recomienda terapia de
combinación de ampicilina con
ceftriaxona o gentamicina 2,3.
La presencia de resistencia a
vancomicina es muy
infrecuente en E. faecalis 1.
*Se recomienda dosis de
daptomicina (8 a 12
mg/kg/día) 2,3.
**En endocarditis se
recomienda terapia de
combinación. Existen reportes
de numerosos esquemas de
combinación con agentes
potencialmente activos
(ampicilina, gentamicina,
ceftaroline, linezolid,
tigeciclina, rifampicina,
fosfomicina IV, ciprofloxacina)
2,3
.
Se prefiere terapia de
combinación en meningitis y
endocarditis. Agentes
alternativos trimetoprim
sulfametoxazol o meropenem.
Vancomicina es activa in vitro,
pero su empleo clínico ha
conducido a fracasos
terapéuticos. Las
cefalosporinas no son activas,
el uso de terapia empírica
inapropiada se ha asociado a
incremento de mortalidad 4.
No se ha logrado demostrar la
superioridad de alguno de
estos agentes antimicrobianos
sobre el otro, la amplia
mayoría de evidencia proviene
de estudios retrospectivos y
Staphylococcus aureus
mecA/C detectado
Vancomicina o Daptomicina.
Staphylococcus lugdunensis
mecA/C no detectado
Staphylococcus lugdunensis
mecA/C detectado
Oxacilina o cefazolina
Staphylococcus epidermidis
mecA/C no detectado
Staphylococcus epidermidis
mecA/C detectado
Vancomicina o Daptomicina
Oxacilina o cefazolina
Vancomicina o Daptomicina
Streptococcus agalactiae
Penicilina cristalina o
ampicilina
Streptococcus pyogenes
Penicilina cristalina o
ampicilina
Streptococcus pneumoniae
Ceftriaxona + macrólido o
vancomicina
no de experimentos clínicos
controlados 5-7.
Considerar la fuente de la
bacteriemia. En aislamientos
de SARM secundarios a un
foco neumónico considerar
como alternativa linezolid en
los casos en los que
vancomicina se encuentre
contraindicada 8-11.
La frecuencia de resistencia a
meticilina es baja (<5% de los
aislamientos). Incluso muchos
aislamientos son sensibles a
penicilina. A pesar de ser un
Staphylococcus coagulasa
negativo cuenta con alta
patogenicidad (endocarditis
en un 6% a 27% de los casos
de bacteriemia) por lo que
siempre de considerarse su
tratamiento 12.
La mayoría de aislamientos en
nuestro medio son resistentes
a meticilina 1.
Considerar la posibilidad de
contaminación si 1 sola botella
es positiva13.
La resistencia a penicilina es
sumamente infrecuente, pero
ha sido reportada en algunas
regiones del mundo 14.
Considere adición de
clindamicina en casos de
choque tóxico15.
La susceptibilidad de
Streptococcus beta hemolítico
del grupo A la penicilina es
universal. Considere adición
de clindamicina en casos de
choque tóxico14.
La terapia de combinación es
preferida, especialmente en
pacientes críticamente
enfermos16-18. La combinación
con macrólido está indicada
en casos de bacteriemia
secundaria a foco
neumónico19. La combinación
con vancomicina está indicada
ante sospecha de meningitis16.
La susceptibilidad de
Streptococcus pneumoniae a
betalactámicos cuenta con
puntos de corte diferenciados
para aislamientos meníngeos y
no meníngeos, una terapia de
des-escalamiento puede
indicarse una vez se disponga
del reporte de
susceptibilidad20-21.
Bacterias Gram-negativas (sin genes de resistencia detectado)
Complejo Acinetobacter
Meropenem +/- tigeciclina.
Las tasas de resistencia a
calcoaceticus-baumannii
carbapenemes son altas en
nuestro medio1. El principal
mecanismo de resistencia a
carbapenemes son
carbapenemasas 22-23 (la
mayoría testeadas por el
panel). La adición de
tigeciclina puede considerarse
en pacientes críticos22-24, los
aislamientos productores de
betalactamasas tipo GES
podrían ser resistentes a
carbapenemes y no ser
identificados por el panel. Las
tasas de susceptibilidad in
vitro a tigeciclina son muy
altas en nuestro medio1, pero
una monoterapia con
tigeciclina debería evitarse por
asociarse a peores
desenlaces25. Se podría
considerar monoterapia con
meropenem si las tasas de
resistencia en su institución
son inferiores a 15% y/o el
paciente no se encuentra
críticamente enfermo.
Bacteroides fragilis
Múltiples antibióticos ofrecen Usualmente participa en
cubrimiento para esta especie: infecciones polimicrobianas.
metronidazol, ampicilina
Las terapias citadas dan un
sulbactam, piperacilina
cubrimiento adecuado para
tazobactam, carbapenemes, esta especie.
clindamicina.
Enterobacterales
(Sin especie detectada)
Ceftriaxona o carbapenemes.
Complejo Enterobacter
cloacae
Cefepime o carbapenemes.
Escherichia coli
Ceftriaxona o carbapenemes.
Klebsiella aerogenes
Cefepime o carbapenemes.
Klebsiella oxytoca
Ceftriaxona o carbapenemes.
Klebsiella pneumoniae
Ceftriaxona o carbapenemes.
Proteus spp.
Cefepime
Considere inicio empírico de
un carbapenem si su paciente
se encuentra críticamente
enfermo26. La probabilidad de
resistencia a
oximinocefalosporinas puede
ser >20% en nuestro medio1.
Considere inicio empírico de
un carbapenem si su
probabilidad de resistencia a
cefepime es >10% o si el
paciente se encuentra
críticamente enfermo26.
Considere inicio empírico de
un carbapenem si su paciente
se encuentra críticamente
enfermo26. La probabilidad de
resistencia a
oximinocefalosporinas puede
ser cercana a 20% en nuestro
medio1.
Considere inicio empírico de
un carbapenem si su
probabilidad de resistencia a
cefepime es >10% o si el
paciente se encuentra
críticamente enfermo26.
Considere inicio empírico de
un carbapenem si su paciente
se encuentra críticamente
enfermo26. La probabilidad de
resistencia a
oximinocefalosporinas puede
ser >20% en nuestro medio1.
Considere inicio empírico de
un carbapenem si su paciente
se encuentra críticamente
enfermo26. La probabilidad de
resistencia a
oximinocefalosporinas puede
ser >20% en nuestro medio1.
Considere inicio empírico de
un carbapenem si la tasa de
resistencia en su institución
es >10% o su paciente se
encuentra críticamente
enfermo26.
Salmonella spp.
Cefepime
Serratia marcescens
Cefepime o carbapenemes.
Haemophilus influenzae
Ampicilina sulbactam
Neisseria meningitidis
Ceftriaxona
Pseudomonas aeruginosa
Carbapenemes +/- amikacina
Considere un carbapenem si la
proporción de aislamientos
resistentes a
oximinocefalosporinas en su
institución es >10% y su
paciente se encuentra
críticamente enfermo26.
Considere inicio empírico de
un carbapenem si su
probabilidad de resistencia a
cefepime es >10% o si el
paciente se encuentra
críticamente enfermo26. La
frecuencia de aislamientos
resistentes a cefepime puede
ser superior a 20% en nuestro
medio1.
Considere el uso empírico de
ceftriaxona en enfermedad
que amenaza la vida o ante
sospecha de meningitis.
La resistencia a
oximinocefalosporinas
permanece infrecuente.
Ceftolozano tazobactam sería
una alternativa competente,
pero solo cuenta con
aprobación INVIMA para
infección intrabdominal e IVU,
de momento no en
bacteriemia. La tasa de
resistencia a carbapenemes
puede ser >20% en nuestro
medio1. El uso de la
combinación con amikacina
puede aumentar la
probabilidad de cubrimiento
empírico apropiado27-31,
considérelo si su tasa de
resistencia a carbapenemes
es >15% y/o el paciente se
encuentra críticamente
enfermo. Una terapia de
combinación no es necesaria
una vez establecida la
susceptibilidad a un
betalactámico, su continuidad
puede asociarse a peores
desenlaces como toxicidad26,32-33
.
Stenotrophomonas
Considere tratamientos
maltophilia
alternativos como
Trimetoprim sulfa
tigeciclina+/-quinolona en
pacientes alérgicos a las sulfas.
Bacteria Gram-negativas (con gen de resistencia detectado)
Enterobacteria con gen
Ceftazidime avibactam
Ceftazidime-avibactam,
detectado:
proporciona actividad contra
KPC o OXA-48
Enterobacterales que
producen KPC y se considera
el estándar de cuidado
actualmente 26,34-36. Si se
identifica una enzima similar a
OXA-48 también se prefiere
ceftazidima-avibactam. En
ambos casos cefiderocol es
una alternativa (aún no
disponible en nuestro medio)
26
.
Enterobacteria con gen
Ceftazidime avibactam +
Si se identifica una metalo
detectado:
aztreonam
enzima se prefiere la
NDM, VIM o IMP
combinación ceftazidimaavibactam + aztreonam26,37.
Cefiderocol es una alternativa
(aún no disponible en nuestro
medio) 26.
Enterobacteria con gen
Carbapenem
La familia de las CTX-M no son
detectado:
las única BLEE que circulan en
CTX-M (BLEE).
nuestro medio, pero son
prevalentes. Su detección en
un aislamiento de
hemocultivos implica la
necesidad de uso de un
carbapenem 26.
Pseudomonas aeruginosa con
Ceftazidime avibactam +/Pseudomonas aeruginosa
gen detectado:
Polimixina B o Amikacina
cuenta con la posibilidad de
KPC o OXA-48
tener múltiples mecanismos
de resistencia, la sola
evidencia de un perfil de
detección genómica de
carbapenemasas no permite
anticipar susceptibilidad a una
combinación primaria de
ceftazidime/avibactam,
frecuentemente se reportan
aislamientos pan resistentes.
Una terapia de combinación
Pseudomonas aeruginosa con
gen detectado:
NDM, VIM o IMP
Ceftazidime avibactam +/Polimixina B o Amikacina
Pseudomonas aeruginosa con
gen detectado:
CTX-M (BLEE)
Carbapenem
Acinetobacter spp. con gen
detectado:
KPC o OXA-48
NDM, VIM o IMP
CTX-M (BLEE)
Polimixina B + Tigeciclina +/carbapenem o altas dosis de
ampicilina sulbactam.
no es necesaria una vez
establecida la susceptibilidad a
un betalactámico, su
continuidad puede asociarse a
peores desenlaces como
toxicidad 26,33.
Pseudomonas aeruginosa
cuenta con la posibilidad de
tener múltiples mecanismos
de resistencia, la sola
evidencia de un perfil de
detección genómica de
carbapenemasas no permite
anticipar susceptibilidad a una
combinación primaria de
ceftazidime/avibactam +
aztreonam, frecuentemente
se reportan aislamientos pan
resistentes. Una terapia de
combinación no es necesaria
una vez establecida la
susceptibilidad a un
betalactámico, su continuidad
puede asociarse a peores
desenlaces como toxicidad
26,33
.
La familia de las CTX-M no son
las única BLEE que circulan en
nuestro medio, pero son
prevalentes. Su detección en
un aislamiento de
hemocultivos implica la
necesidad de uso de un
carbapenem26.
Es un escenario de difícil
decisión, las opciones
terapéuticas en nuestro medio
son de momento escasas22-23.
El estudio AIDA no mostró
beneficio de la terapia de
combinación38, no obstante,
es difícil establecer
susceptibilidad a polimixinas
de manera confiable. Ante las
opciones limitadas se
considera prudente la terapia
de combinación empírica
hasta obtener pruebas de
susceptibilidad
antimicrobiana.
Candida albicans
Levaduras
Equinocandina
Candida auris
Equinocandina
Candida glabrata
Equinocandina
Candida krusei
Equinocandina o Anfotericina
B o Voriconazol
Candida parapsilopsis
Equinocandina
Candida tropicalis
Equinocandina
Un des-escalamiento a
fluconazol puede realizarse en
pacientes estables (sin
vasopresor) y con
susceptibilidad demostrada a
fluconazol39.
Considerar el potencial de
brotes de infecciones
asociadas a la atención en
salud40. Ajuste o desescalamiento debe ser dirigido
con base en antifungigrama.
Algunos sistemas de
identificación automatizada
pueden no identificar bien
aislamientos de C auris y
clasificarlos como otras
especies39. Se ha reportado en
nuestro medio una frecuencia
elevada de aislamientos
resistentes a azoles y a
anfotericina B, pero no a
equinocandinas41-43.
Un des-escalamiento a
fluconazol puede realizarse en
pacientes estables (sin
vasopresor) y con
susceptibilidad demostrada a
fluconazol39.
Ajuste o des-escalamiento
debe ser dirigido con base en
antifungigrama39.
Un des-escalamiento a
fluconazol puede realizarse en
pacientes estables (sin
vasopresor) y con
susceptibilidad demostrada a
fluconazol39.
Un des-escalamiento a
fluconazol puede realizarse en
pacientes estables (sin
vasopresor) y con
susceptibilidad demostrada a
fluconazol39.
Cryptococcus
neoformans/gattii
Anfotericina B + flucitosina
Si se descarta meningitis o
enfermedad diseminada las
alternativas de manejo
consideran anfotericina B en
monoterapia o fluconazol 44-45.
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