ENFERMERÍA CLÍNICA I Bloque 2. Asistencia a pacientes con alteraciones en la perfusión. Tema 12. Cuidados del paciente hipertenso Alumnos de 2.º de grado Curso Académico: 2021/22. Prof. Dr. D. Juan Ignacio Valle Racero La presión arterial 1 La presión arterial (PA) es la presión ejercida contra las paredes de los vasos de las arterias. La PA dependerá de la cantidad del volumen de sangre, de la resistencia vascular y del gasto cardíaco. La PA elevada (HTA) es el principal factor de riesgo de enfermedad y muerte en el mundo. En España, la prevalencia de HTA en población adulta oscila entre el 33 y el 42 %. Constituye uno de los principales motivos de consulta médica. La relación entre la PA y la morbimortalidad por ECV y enfermedad renal es continua, los umbrales para el diagnóstico de HTA y para los objetivos de control son arbitrarios. Es por ello que existen distintas guías para el control, motivos de controversia, si bien una PA más baja, especialmente en paciente con alto riesgo cardiovascular constituye un objetivo esencial. Enfermería Clínica I (C) Prof. Dr. D. Juan Ignacio Valle Racero La presión arterial 2 La presión arterial sistólica (PAS): cuando el corazón se contrae en la sístole para propulsar su sangre (pulso periférico, auscultación del primer ruido de Korotkoff). La presión arterial diastólica (PAD): cuando el corazón se relaja en la diástole y se llena. Coincide con la auscultación del 5.º ruido de Korotkoff (desaparición). La presión diferencial o de pulso (PD o PP): es la diferencia entre la PAS y la PAD, que suele ser de unos 40 mmHg. Es la verdadera presión con la que se irrigan (nutren) los tejidos. La presión arterial media (PAM): es la presión promedio en la circulación arterial durante el ciclo cardíaco. En un paciente con una PAS de 120 mmHg y una PAD de 87 mmHg, sería igual a: PAM : PAS +2 (PAD) : 120 + 2 (87) : 120 + 174 : 294 : 98 mmHg 3 3 3 3 Enfermería Clínica I (C) Prof. Dr. D. Juan Ignacio Valle Racero La presión arterial 3 La presión arterial media (PAM): es la presión promedio en un ciclo cardiaco y constituye un componente fundamental en la valoración hemodinámica continua de los pacientes, y en especial, del paciente crítico, dado que permite valorar si existe una adecuada perfusión orgánica. Desde un punto de vista fisiológico, la PAM debe mantener valores por encima de 65 mmHg para mantener una adecuada perfusión, ya que una disminución de esta puede producir una insuficiencia multiorgánica. La cual puede producir shock, arritmias graves o deshidratación. En pacientes con TCE con hemorragia incontrolable, se recomienda mantener la PAM en 40 mmHg; y en los que tienen TCE sin hemorragia sistémica, se recomienda mantener por encima de 90 mmHg hasta que se pueda asegurar una correcta presión de perfusión cerebral. Enfermería Clínica I (C) Prof. Dr. D. Juan Ignacio Valle Racero Los sonidos de Korotkoff Enfermería Clínica I (C) Prof. Dr. D. Juan Ignacio Valle Racero Ruidos de Korotkoff: oscilometría vs auscultación Enfermería Clínica I (C) Prof. Dr. D. Juan Ignacio Valle Racero Toma de la PA: flujo sanguíneo y ruidos de Korotkoff Enfermería Clínica I (C) Prof. Dr. D. Juan Ignacio Valle Racero Las 5 fases del ruido de Korotkoff Enfermería Clínica I (C) Prof. Dr. D. Juan Ignacio Valle Racero Medidas de la PA Enfermería Clínica I (C) Prof. Dr. D. Juan Ignacio Valle Racero Clasificación de la PA en consulta y categorías Enfermería Clínica I (C) Prof. Dr. D. Juan Ignacio Valle Racero Definiciones de la HTA en consulta, MAPA y AMPA Enfermería Clínica I (C) Prof. Dr. D. Juan Ignacio Valle Racero Indicaciones de la MAPA y de la AMPA Enfermería Clínica I (C) Prof. Dr. D. Juan Ignacio Valle Racero Objetivos de la PA en consulta Enfermería Clínica I (C) Prof. Dr. D. Juan Ignacio Valle Racero Factores que influyen en la PA 1 • La presión arterial (PA) dependerá de: • La longitud de los vasos • La viscosidad de la sangre • El diámetro vascular • La distensibilidad de los vasos • Estímulos que modifican el diámetro de los vasos: Enfermería Clínica I (C) Prof. Dr. D. Juan Ignacio Valle Racero Factores que influyen en la PA 2 La presión arterial se determina por: • Gasto cardíaco: eyección de sangre desde el corazón durante la sístole. • Resistencia vascular sistémica: tensión o resistencia al flujo de sangre creada por las paredes elásticas de las arterias. Excesiva actividad del SNS Vasoconstricción que conlleva un aumento del gasto cardiaco. Alteraciones de la función del sistema renina-angiotensinaaldosterona y su capacidad de respuesta ante factores como la ingesta de sodio o el volumen global de líquidos. El ↑ de la Angiotensina II conlleva a un ↑ de la resistencia vascular periférica. Resistencia a la insulina (↑ Insulina): Retención a nivel renal de sodio, aumento de la actividad del sistema nervioso simpático, hipertrofia de las células de musculares lisas vasculares, alteraciones en el transporte de iones a través de las membranas. Enfermería Clínica I (C) Prof. Dr. D. Juan Ignacio Valle Racero Introducción a la HTA: Tipos La hipertensión arterial (HTA) es la PA elevada de forma mantenida. Existen discrepancias entre las guías norteamericanas (ACC y AHA) para definir la normotensión y la hipertensión (publicadas el 14/11/2017), en relación a las guías europeas (ESC y ESH). Las primeras han definido el umbral de HTA como aquellas PA iguales o superiores a 130/80 mmHg; mientras que las europeas han mantenido el umbral en 140/90 mmHg. EL PACIENTE CON HIPERTENSIÓN PRIMARIA, IDIOPÁTICA o ESENCIAL: es aquel que presenta una HTA de origen no conocido o filiado. Esta puede corresponder al 90% de los casos. EL PACIENTE CON HIPERTENSIÓN SECUNDARIA: es aquel que presenta una HTA ya filiada como consecuencia de una patología o enfermedad de base (10 %). Pueden ser por: enfermedad renal, hiperaldosteronismo primario, inducida por fármacos, alcohol, feocromocitoma, síndrome de Cushing, hiper(hipo)tiroidismo, por gestación, etc. EL PACIENTE CON CRISIS HIPERTENSIVAS: es aquel que independientemente de que sea hipertenso o no, puede presentar ocasionalmente un cuadro de crisis hipertensiva. EL PACIENTE CON HIPERTENSIÓN ARTERIAL RESISTENTE: se define como una HTA que no se controla con la pauta de 3 fármacos a dosis óptima. De acción sinérgica e incluyendo un diurético. Enfermería Clínica I (C) Prof. Dr. D. Juan Ignacio Valle Racero Causas más frecuentes de HTA secundaria Enfermería Clínica I (C) Prof. Dr. D. Juan Ignacio Valle Racero Situaciones de sospecha de HTA secundaria Enfermería Clínica I (C) Prof. Dr. D. Juan Ignacio Valle Racero El paciente con crisis hipertensiva 1 • La HTA es uno de los factores de riesgo cardiovascular más importantes en la sociedad occidental. • Enfermedad crónica y asintomática. • Puede presentar distintas complicaciones agudas. La crisis hipertensiva (CH) es la elevación aguda de la presión arterial (PA) que puede producir lesiones en órganos diana. Arbitrariamente se han establecido cifras de PA sistólica (PAS) ≥ 180-210 mmHg y la PA diastólica (PAD) ≥ 110-120 mmHg. Enfermería Clínica I (C) Prof. Dr. D. Juan Ignacio Valle Racero El paciente con crisis hipertensiva 2 EMERGENCIA HIPERTENSIVA (EH) • Elevación aguda de la PA que se acompaña de alteraciones orgánicas graves (fundamentalmente a nivel cardíaco, cerebral o renal). • Supone un riesgo de lesión irreversible y requieren un descenso precoz de las cifras de PA en pocas horas con la administración de tratamiento endovenoso a nivel hospitalario. • Entre las EH se incluye la eclampsia. URGENCIA HIPERTENSIVA (UH) • Elevación aguda de la PA en un paciente asintomático o con síntomas inespecíficos que no implica una afectación grave de órganos diana. • No supone un riesgo vital inmediato. • Permite un tratamiento menos inmediato (horas-días) con medicación oral y un abordaje inicial extrahospitalario. HTA ACELERADA O MALIGNA • Crisis hipertensiva que se acompaña de exudados retinianos o edema de papila y puede asociarse a nefropatía o encefalopatía. • Suele manifestarse con alteraciones visuales o del sedimento urinario. SEUDOCRISIS HIPERTENSIVA O FALSA UH • Elevación tensional aguda asintomática sin repercusión orgánica, reactiva a estímulos agudos como dolor intenso o cuadros de ansiedad. • Habitualmente no precisa tratamiento específico ya que los valores de PA se normalizan cuando desaparece el factor desencadenante. Enfermería Clínica I (C) Prof. Dr. D. Juan Ignacio Valle Racero Manejo de la crisis hipertensiva • El objetivo de la CH es intentar reducir la PA a niveles seguros en 2-3 horas, sin pretender normalizar totalmente su valor. • Se mantendrá al paciente unos 30 minutos en reposo en un lugar tranquilo y se volverá a medir la PA, teniendo en cuenta las condiciones idóneas. • Si el paciente presenta ansiedad o nerviosismo, valorar la administración de sedación por vía diazepam 5-10 mg. Si transcurridos 30 minutos valores de PA ≥ 200 y/o 120 mmHg, debería tratamiento hipotensor (ver más adelante). debemos oral con persisten iniciarse • La elección del tratamiento hipotensor dependerá: Si está diagnosticado de HTA. Si no tiene antecedentes de HTA . Enfermería Clínica I (C) Prof. Dr. D. Juan Ignacio Valle Racero El paciente con hipertensión arterial resistente La hipertensión arterial resistente: incluye en su tratamiento con 3 fármacos a un IECA o un ARA II, un calcioantagonista y un diurético. No debe de confundirse esta con la hipertensión refractaria, que se reservará este término para aquellas situaciones en la que la HTA no se controla con una pauta de 5 fármacos. En cuanto al enfoque diagnóstico, los primeros pasos se dirigirán a descartar una pseudoresistencia por el fenómeno de la bata blanca (evaluar mediante AMPA o MAPA) o por falta de adherencia al tratamiento (evaluar la restricción del sodio en la dieta, exceso de consumo de alcohol o el sobrepeso). Finalmente, considerar otras causas de HTA pseudoresistente: mala técnica en la medida de la PA, pseudohipertensión en casos de edad avanzada por calcificaciones en las arterias braquiales o la toma de fármacos o sustancias presoras. Enfermería Clínica I (C) Prof. Dr. D. Juan Ignacio Valle Racero Sintomatología El paciente con hipertensión arterial (HTA): es aquel que presenta una elevación persistente de la PA. Puede ser una HTAS con valores ≥ 140 mmHg o una HTAD con valores ≥ 90 mmHg. En estadios precoces la HTA suele ser asintomática o silente y en estadios más avanzados se puede presentar: cefaleas, náuseas, mareos, vómitos, confusión, alteraciones visuales, nicturia, dolor torácico, disminución del estado de conciencia, shock, etc. A veces el paciente puede presentar una cardiopatía isquémica o una insuficiencia cardíaca (por afectación cardiovascular), una insuficiencia renal o incluso debutar con un ictus o un AIT (por afectación neurológica) e incluso un infarto cerebral. Pudiendo presentar también un riesgo de arritmias: debido al esfuerzo que realiza el ventrículo izquierdo (HVI). El objetivo será bajar la PAS por debajo de 140 mmHg y la PAD por debajo de 90 mmHg. Enfermería Clínica I (C) Prof. Dr. D. Juan Ignacio Valle Racero Factores que influyen en el RCV del hipertenso Enfermería Clínica I (C) Prof. Dr. D. Juan Ignacio Valle Racero Riesgo cardiovascular Enfermería Clínica I (C) Prof. Dr. D. Juan Ignacio Valle Racero Diagnóstico de la HTA Anamnesis/entrevista de valoración: antecedentes personales y familiares. • Presencia de: cefaleas matutinas, dolor cervical; manifestaciones del sistema nervioso central o cardiovasculares; antecedentes de hipertensión, nefropatía, diabetes; antecedentes familiares de hipertensión, insuficiencia cardíaca o nefropatía; fármacos que se emplean en la actualidad. Exploración básica y física: • Constantes vitales y toma de la PA. • Exploración oftalmológica del fondo de la retina. Pruebas diagnósticas. Destacan: • Pruebas de función renal y análisis de orina para reconocer las causas renales de hipertensión. El aumento de nitrógeno ureico y creatinina sérica, la menor eliminación de creatinina y la presencia de hematuria, proteinuria sugieren una nefropatía. La bioquímica sérica que incluye electrólitos séricos, glucemia y estudios de lípidos permite identificar alteraciones que sugieran trastornos endocrinos o cardiovasculares. • La pielografía/urografía intravenosa, la ecografía renal, la arteriografía renal, la TC o la RM se realizan cuando se sospecha una hipertensión arterial secundaria. Enfermería Clínica I (C) Prof. Dr. D. Juan Ignacio Valle Racero Antecedentes personales y familiares Enfermería Clínica I (C) Prof. Dr. D. Juan Ignacio Valle Racero Exploración básica del paciente hipertenso Enfermería Clínica I (C) Prof. Dr. D. Juan Ignacio Valle Racero Exploraciones complementarias básicas del paciente hipertenso Enfermería Clínica I (C) Prof. Dr. D. Juan Ignacio Valle Racero Exploraciones complementarias avanzadas en el paciente hipertenso Enfermería Clínica I (C) Prof. Dr. D. Juan Ignacio Valle Racero Tratamiento Farmacológico Enfermería Clínica I • • • • • • • Diuréticos Betabloqueantes (propranolol, metoprolol, etc.) Simpaticolíticos de acción central (metildopa, clonidina) Vasodilatadores IECA (captopril, enalapril, ramipril, etc.) Bloqueantes del receptor de la angiotensina II Antagonistas de calcio (diltiazem, amlodipino, nifedipino, verapamilo, etc.) (C) Prof. Dr. D. Juan Ignacio Valle Racero Tratamiento de inicio de la HTA Enfermería Clínica I (C) Prof. Dr. D. Juan Ignacio Valle Racero Tratamiento no Farmacológico 1 Los cambios de hábitos de vida se recomiendan en todos los pacientes con cifras de presión arterial dentro de los valores de la prehipertensión (130-139 /80-89) y en todos los pacientes con hipertensión intermitente o mantenida. Entre ellas destacan: la pérdida de peso, los cambios de la dieta, la limitación del consumo de alcohol y del tabaco, realización de una mayor actividad física y la reducción del estrés. Promoción de la salud: centrada en los factores de riesgo modificables como son el tabaco, el sobrepeso y la obesidad, evitar el sedentarismo, realizar actividades físicas controladas y una dieta adecuada tipo mediterránea. Enfermería Clínica I (C) Prof. Dr. D. Juan Ignacio Valle Racero Tratamiento no farmacológico 2 Enfermería Clínica I (C) Prof. Dr. D. Juan Ignacio Valle Racero Diagnósticos e intervenciones de Enfermería 1. Mantenimiento ineficaz de la salud (00099) • Comente los factores de riesgo de ECV, destacando que la modificación o el tratamiento de estos factores que se pueden modificar reduce el riesgo global de padecer hipertensión arterial y el de riesgo cardiovascular. • Comente los beneficios inmediatos del abandono del tabaco para la presión arterial. • Ayudar al paciente a reconocer conductas que contribuyen a la hipertensión. Ofrecer información sobre los factores de riesgo de la hipertensión • Desarrollar un plan de mantenimiento de la salud realista. • Ayudarle a identificar las fortalezas y debilidades. Enfermería Clínica I (C) Prof. Dr. D. Juan Ignacio Valle Racero Diagnósticos e intervenciones de Enfermería 2. Incumplimiento del tratamiento (00079) NIC (4480) Facilitar la autorresponsabilidad - Animar al paciente a que asuma el proceso de la HTA - Determinar si el paciente tiene conocimientos sobre la HTA y evaluarlos, si conoce sus efectos a largo plazo y su tratamiento. El conocimiento aumenta la sensación de control y la probabilidad de cumplimiento. - Insistir en las consecuencias de la hipertensión no controlada - Establecer un pacto enfermera/paciente para cumplir la dieta y hacer ejercicio - Enseñarle de manera correcta a tomarse la PA en casa (AMPA). NIC (5602) Enseñanza: proceso de enfermedad - Instruir al paciente sobre cuáles son los signos y síntomas que puede notarse si padece de presión alta. - Enseñarla el paciente medidas para poder combatirlos. - Enseñanza: medicamentos prescritos. Identificar también si tiene conocimientos sobre los riesgos de su enfermedad y los riesgos de no tomar su medicación y no llevar una dieta adecuada. - Informarle de que la meta terapéutica es controlar su PA y así poder reducir la posibilidad de complicaciones. Enfermería Clínica I (C) Prof. Dr. D. Juan Ignacio Valle Racero Diagnósticos e intervenciones de Enfermería 3. Desequilibrio nutricional por exceso (00001) r/c ingesta de calorías que excede el gasto de energía m/p un IMC superior al normal (> 30 kg/m2) NIC (5246) Asesoramiento nutricional - Determinar la ingesta y los hábitos alimenticios del paciente y su deseo/motivación para reducir el peso - Desarrollar o proponer un plan de comidas diarias con una dieta bien equilibrada baja en sodio - Conocer los gustos y aversiones alimenticias, así como su estilo de vida para individualizarle la dieta - Establecer metas a corto y a largo plazo para el cambio de su estado nutricional - Determinar con el paciente un objetivo realista de pérdida de peso - Control el peso de forma regular, a la misma hora y en las mismas condiciones - Ofrecer amplia información sobre los alimentos a evitar - Recomendar la participación en programas de adelgazamiento Enfermería Clínica I (C) Prof. Dr. D. Juan Ignacio Valle Racero Bibliografía básica de consulta utilizada • Brown VM. Gestión de pacientes con hipertensión en consultas dirigidas por enfermeras. Nursing (ed. española). 2017, Vol. 34(6):12-14. • Martínez Uceda JL, Llovet Romero LE, Ariza Riera T. Enfermería y educación: adherencia al tratamiento de la hipertensión arterial. European Journal of Health Research. 2018, Vol. 4(1):31-42. DOI: https://doi.org/10.30552/ejhr.v4i1.88 • Nanda International. Diagnósticos enfermeros. Definiciones y clasificaciones 2021-2023. 12.ª ed. Madrid: Elsevier; 2021. • Navalpotro Pascual S, Ramiro Corrales C. Consenso de expertos. Farmacología cardiovascular. Hipertensión arterial: urgencia y emergencia hipertensiva. Metas de Enferm. jun 2011; 14(5):51-55 • Mota Pérez B, Mendibil Crespo LI. Medidas no farmacológicas en personas hipertensas atendidas en una consulta de Enfermería en Atención Primaria. Metas de Enferm. feb 2017; 20(1):26-32. • Martínez Uceda D (Coord. Cient.). Guías de intervención de enfermería en hipertensión arterial y riesgo cardiovascular. Madrid: Asociación Española de Enfermería de Hipertensión y Riesgo Cardiovascular (EHRICA). Madrid: 2020, 165 p. • VV. AA. Consulta de reorientación de la demanda. Protocolo asistencial. Elevación aguda de la presión arterial. Sevilla: Consejería de Salud y Familias, SAS, 2020. Enfermería Clínica I (C) Prof. Dr. D. Juan Ignacio Valle Racero ¡GRACIAS! [email protected] cruzroja.es