CASO CLÍNICO PSQUIATRIAINFANTO-JUVENIL MI E R C O L E S 1 0:0 0 KEVIN QUIEJ MARIO HERNANDEZ ERIC ZELAYA DATOS GENERALES • NOMBRE: KAAG • EDAD: 16 años • FECHA DE NACIMIENTO: 05/02/2005 • GÉNERO: Masculino • ESTADO CIVIL: Soltero • RELIGIÓN: Cristiano • ETNIA: Ladino • OCUPACIÓN: Estudiante • NIVEL DE ESCOLARIDAD: 4th bachillerato • ALFABETO: SI • ORIGEN Y PROCEDENCIA: Mixco Guatemala Fecha: 26/04/2021 MOTIVO DE CONSULTA: "referido por medico particular por depresión" HISTORIA DE LA ENFERMEDAD: Madre de paciente refiere que hace 3 años, inicia a enfermarse recurrentemente, acompañada de tristeza dolor precordial, paciente refiere con el tiempo empeora los síntomas e inicia a ver la sombra de un hombre sin rostro con sombrero negro, el cual lo hacía sentir inseguro y lo incitaba a hacerse daño. Paciente refiere que en ese mismo tiempo comienza a aceptar que es transgenero, este mismo hombre le dice cosas negativas. Paciente no consulta, por lo que la sintomatología agrava. En septiembre 2019 paciente refiere que ya no soporta voces y al hombre que ve, y decide la mejor opción es suicidarse, por lo que intenta cortarse las venas, pero su madre lo encuentra y evita el intento, el siguiente día decide consultar con psicólogo con quien consulto por 3 meses. Sin embargo, no mostro mejoría, pacientes refiere que luego tuvo más intentos autolíticos el cual no especifica, por lo que madre decide consultar con psiquiatra. El cual le deja tratamiento con neuropax 1/día + psicodol ml/día, dicho medico decide referir con Dra. Lucia, con el cual se diagnostica con psicosis de inicio temprano. Se le omite el neuropax y se aumenta dosis de psicodol a 2ml/día. Paciente quien consulta a este centro hospitalario referido por Dra. Lucia debido a factores económicos. Paciente refiere que han empeorado los síntomas, refiere apatía, tristeza, ya no presenta ideas suicidas, no presenta intentos suicidas, pero si ideas de muerte. ANTECEDENTES: • Psiquiátrico: psicosis de inicio temprano diagnosticada por dra. lucia moreno en clínica privada en diciembre 2020 tratado con psicodol 2ml. • Médicos: no refiere • Quirúrgicos: apendicetomía hace 4 años en hospital roosevelt sin complicaciones • Traumático: no refiere • Alérgicos: no refiere • Familiares: abuela materna con diagnóstico de diabetes mellitus + asma de lo que fallece padre con diagnóstico de hipertensión arterial hace 6 meses. • Personalidad premórbida: madre refiere tener una vida normal, callado, tímido, buen rendimiento académico, siendo abanderado todos los años, buena relación interpersonales y familiares. Historia personal: • Prenatales: madre refiere llevar control en igss, porque se le diagnostico hipertensión gestacional. • Perinatales: parto eutócico simple en igss, sin complicaciones. no recuerda talla ni peso. • Posnatal: sin complicaciones después del parto • Crecimiento y desarrollo: lactancia materna por 1 año, comienza a comer a los 11 años, cuenta con esquema de vacunación completa, hablo al año. • Niñez: tranquila sin problemas externos • Adolescencia: continua con dificultad para socializarse, pero cuenta con grupos de amigos, juega video juegos. DINÁMICA FAMILIAR Diabetes + Carlos Modestaa Electicista Guillermo Trabaja en Banco Jaqueline Trabaja CC Examen mental: Apariencia, actitud y conducta: paciente luce decaída con buena higiene, desanimado. Pensamiento: coherente, congruente, tono disminuido, flujo bajo. Percepción: al momento del examen mental paciente no presenta alucinaciones visuales y auditivas, pero si refiere que ha tenido alucinaciones visuales y auditivos en casa. Afectividad: hipotimico. Cognición: orientado en tres esferas • Calculo- bien, paciente responde a 100-7 • Razonamiento abstracto: bien, paciente responde en que se parece una manzana a una pera. • Juicio conservado • Insight parcial • Ideas de muerte presentes Impresión clínica: •Psicosis de inicio temprano Análisis: • El diagnóstico más probable es psicosis de inicio temprano debido a que paciente desde hace 3 años inicia con sintomatología positiva como: alucinaciones visuales y auditivas, también inicia con síntomas negativos: hipotimia, aislamiento social, debido a la edad de inicio de los síntomas (13), tiene/presenta inicio temprano de psicosis Tratamiento: Psicodol 2ml en H5 05/05/2021: • DS: Madre indica que había estado bien, hasta ayer que pidió un cutter e intento cortarse. paciente refiere que hace como 3 días inicio a sentirse aburrido y escuchar más la vos que le decía que se mate, por lo que planifico hacerlo cortándose, pero al momento de hacerlo llamo a su mama quien intervino. • DO: Paciente ingresa a clínica por sus propios medios, luce e higiénico, viste pantalón de lona y camisa negra larga. colaborador, hace contacto visual con examinador, lenguaje fluido con tono e intensidad adecuado, pensamiento coherente congruente, niega ideas de muerte o ideas suicidas. no hay conductas de tipo alucinatorio. animo bien, afecto con aplanamiento afectivo. TRATAMIENTO: • Se aumenta dosis de risperidona a 3 mg PO H.5 ya que aumentaron las alucinaciones y son de tipo mandatorios PLAN EDUCACIONAL: Se explica a la madre el riesgo suicida por lo que debe tener cuidado con todo lo que pueda lastimarse y debe de tener un acompañante constantemente • CITA 12/05/2021 12/05/2021: • DS: Paciente refiere sentirse triste todo el tiempo sin ninguna razón aparente, esta sensible a las cosas que escucha u observa lo que lo hace llorar aun sabiendo que no hay razón para hacerlo. se siente observado todo el tiempo, desanimado no disfruta las coas que hace, le cuesta dormir ya que al despertarse en la madrugada no vuelve a conciliar el suelo. madre indica que lo ve más tranquilo ya no está agresivo, pero si le cuesta dormir y está cansado todo el tiempo • DO: Paciente regresa por sus propios medios, buen aliento e higiene. se presenta con el pelo tapándose los ojos, mascarilla negra. Afecto mal consticto. razonamiento violento, congruente no ideas suicidas, no conducta alucinatoria. • COMENTARIOS: Paciente presenta síntomas que se asocian a depresión por lo cual se decide asociar sertralina al tratamiento ya que no presenta mejoría sintomatológica efectiva, aunque mejora síntomas positivos. • CITA EN 1 MES.
