Calle o plaza C.P. y ciudad Teléfono Farmacia Ldo. Paciente: Médico: Coleg. Nº: DENOMINACIÓN Composición: Excipientes: Forma Farmacéutica: Nº Recet.: F.Prep.: Cantidad Elaborada: Conservación: Lugar fresco, seco y protegido de la luz. Caducidad: Vía administración: “MANTÉNGASE FUERA DEL ALCANCE DE LOS NIÑOS”