PERMISO DE TRABAJO PARA EXCAVACION DESCRIPCIÓN DE LA ACTIVIDAD Fecha de Solicitud : Duración del Permiso: Desde: OT N°: Hasta: Solicita Excavar en: (Área y Sitio específico) : Solicitado por (nombre): Cargo Gerencia/Empresa Firma Descripción del Trabajo: ¿Debe ser considerada un espacio confinado? SI NO Si la respuesta es sí, debe obtener el Permiso de Espacio Confinado Las excavaciones de 1,5 metros o más de profundidad deben ser diseñadas por un Ingeniero Civil o Geotecnista Colegiado. Tamaño de Excavación Profundidad Largo Ancho Nombre y Firma Ingeniero que la diseña CROQUIS DE UBICACIÓN/ IDENTIFICAR INTERFERENCIAS SERVICIOS ENTERRADOS EN EL AREA Para mayor detalle adjuntar un croquis con la ubicación esquemática de la excavación facilitando la identificación de interferencias. Cables de Energía Alta Tensión Si hay instalaciones existentes, indique claramente el sitio, ubicación exacta, profundidad y tipo de instalación: Cables de Luz Cables de Teléfono Cables de datos / Fibra Óptica Drenaje para agua de lluvia Desagüe para afluentes Desagüe doméstico Tuberías para agua Tuberías para vapor Gases de procesos Otros Se ha verificado las condiciones de terreno con el uso del detector de metales: Electricista Autorizado Nombre: Firma: Fecha: BARRERAS Y SEÑALIZACIONES PROTECCIÓN CONTRA DERRUMBES NO SI SI Entibación Taludes (según tipo de suelo) Bancos o Gradas Se verificó si el suelo ha sido rellenado anteriormente Barandas Rígidas Muros de seguridad Letreros de seguridad Balizas y señalización nocturna ACCESOS Y PASARELAS NO Rampas Pasarelas Rampas Escaleras a 7,5 metros del trabajador. SI NO NO NA A CONSIDERAR DURANTE LA EJECUCIÓN DE LA EXCAVACIÓN Disponibilidad de: SI Equipos y herramientas Materiales para entibación Señalización Barreras y barricadas NO NA SI Maquinaria Equipos de remoción de agua Evaluación de terreno por persona competente por presencia de agua, después de lluvias y/o voladura Observaciones : 1. El SGT de Las Bambas o Contratista no puede comenzar el relleno hasta que se haya registrado todos los servicios "como están construidos" en el Plano Asbuilt. 2. Es responsabilidad del Supervisor de Grupo de Trabajo proteger los trabajos con barreras de seguridad duras e iluminación durante la duración del trabajo. 3. La persona responsable quien solicitó el permiso debe firmar este compromiso y devolverlo con los registros de los servicios "como se han construido" al área de ingeniería o responsable del proyecto después de finalizar el Trabajo. FIRMAS DE APROBACIÓN (No debe firmar este permiso hasta no estar totalmente seguro de haber identificado todas las interferencias existentes). He evaluado todos los ítems de este permiso y he implementado de medidas de control adecuadas. Supervisor de área Nombre: Firma: Fecha: Supervisor de grupo de Trabajo Nombre: Firma: Fecha: Nombre: Firma: Fecha: Nombre: Firma: Fecha: Mantenimiento Eléctrico (Sólo si aplica) Tecnología de la Información (Sólo si aplica) Dibujos del diseño de Protección de excavación Inspecciones Diarias/Presencia de agua/ Voladura Fecha Hora Persona Competente/ Nombre -Firma SGT / Nombre -Firma Comentarios: Aceptación del Trabajo Nombres Firma Fecha Nombres Firma Fecha
