Historial de emergencias Nombre____________________________________________________________________________ Apellidos ___________________________________________________________________________. Edad _______________ Genero ______________________ fecha de nacimiento___________________ Está siendo atendido por un medico SÍ NO ¿Por qué?_______________________________________________________________________________ Está siendo atendido por un psiquiatra SÍ NO ¿Por qué?_______________________________________________________________________________ Está tomando algún medicamento SÍ NO ¿Cuáles? _______________________________________________________________________________ ¿Cómo se manifiesta? ____________________________________________________________________ Padece alergia a algún medicamento SÍ NO ¿Cuáles?________________________________________________________________________________ ¿Cómo se manifiesta? ____________________________________________________________________ Ha tenido alguna reacción con anestesia local SÍ NO ¿Cuáles? _______________________________________________________________________________ ¿Cómo se manifiesta? ____________________________________________________________________ Es usted diabético SÍ NO ¿Qué medicamentos toma? ________________________________________________________________ Tiene trastorno de tipo convulsivos SÍ NO ¿Qué medicamentos toma? ________________________________________________________________ Padece o ha padecido hepatitis SÍ NO Padece enfermedades renales SÍ NO Tiene problemas cardiacos SÍ NO ¿Qué padecimiento? ______________________________________________________________________ Padece o ha padecido cáncer SÍ NO Lo han intervenido quirúrgicamente SÍ NO Causa _________________________________________________________________________________ Lo han hospitalizado SÍ NO Causa __________________________________________________________________________________ Ha tenido algún sangrado excesivo SÍ NO Le han trasfundido SÍ NO Tiene algún problema digestivo SÍ NO ¿Cuál? _________________________________________________________________________________ Usted está embarazada SÍ NO Utiliza métodos anticonceptivos SÍ NO ¿Cuáles? ________________________________________________________________________________________