Características del recién nacido sano

Introducción
El periodo neonatal se extiende desde el parto hasta el dÃ-a 28 de vida. Durante este tiempo el neonato debe
hacer muchos ajustes a la vida extrauterina. Muchas de estas tareas de desarrollo se presentan poco de
después del parto y las tareas biológicas son aquellas que comprenden:
• Establecer y mantener la respiración
• Adaptarse a los cambios circulatorios
• Regular la temperatura
• Ingerir, retener y digerir los nutrientes
• Eliminar los desechos
• Regular el peso
Las tareas de comportamiento incluyen:
• establecer un ritmo regulado del comportamiento, independiente de la madre, que comprende:
autorregulación del despertar, autovigilancia de los cambios de estado y patrones de sueño.
• Procesar, almacenar y organizar estÃ-mulos múltiples.
• Establecer una relación con quienes cuidan de él y con el ambiente.
El niño a termino (entre las 38 y 42 semanas de gestación) por lo general logra adaptarse con muy poca o
ninguna dificultad.
Los niños pasan por fases de inestabilidad durante las primeras 6 a 8 horas después del parto que, en su
conjunto, se denominan periodo de transición entre la existencia intrauterina y la extrauterina. Para detectar
los desordenes de adaptación que se presentan poco después del parto, las enfermeras deben ser
conscientes de las caracterÃ-sticas normales de este periodo. El parto y los eventos inmediatos neonatales
estimulan una respuesta simpática que se refleja en cambios de la frecuencia cardiaca, el color, la
respiración, la actividad motriz, la función gastrointestinal, y la temperatura del bebé. Las
caracterÃ-sticas del comportamiento también cambian durante esta transición.
La primera fase del periodo de transición dura hasta 30 minutos después del parto, y se denomina primer
periodo de reactividad. La frecuencia cardiaca del recién nacido aumenta con rapidez hasta 160 a 180
latidos/min, pero poco a poco cae hacia la media hora hasta una frecuencia basal entre 100 y 120 latidos/min.
Las respiraciones son irregulares, con una frecuencia entre 60 y 80 respiración/min. Pueden auscultarse
estertores; también pueden notarse quejido audible, aleteo nasal y retracciones del tórax. Además,
pueden presentarse breves periodos de apnea (respiración periódica). Coincidiendo con estos cambios en
las frecuencias cardiacas y respiratorias, el niño esta alerta. El comportamiento del bebé esta marcado por
reacciones espontáneas de sobresalto, temblores, llantos y movimientos de la cabeza de un lado a otro. Este
comportamiento exploratorio caracterÃ-stico se acompaña de una disminución de la temperatura corporal
y un aumento generalizado de la actividad motriz con incremento del tono muscular.
Las manifestaciones gastrointestinales de este primer periodo de reactividad incluyen la aparición de los
ruidos intestinales, la expulsión de meconio y la producción de saliva.
Después del primer periodo de reactividad el recién nacido o se duerme o muestra una disminución
marcada de la actividad motriz. Este periodo de falta de respuesta, a menudo acompañado de sueño, dura
de 60 a 100 minutos y va seguido de un segundo periodo de reactividad. Este se presenta más o menos entre
la cuarta y la octava horas después del parto. Puede durar entre 10 min y varias horas. Se producen periodos
de taquicardia y taquipnea y asociados con aumento del tono muscular, el color de la piel y la producción de
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moco. A menudo la expulsión de meconio se observa en este tiempo.
Esta secuencia se presenta en todos los recién nacido sin importar la edad gestacional o el tipo de parto. La
duración del periodo varÃ-a según la cantidad y el tipo del estrés experimentado por el feto.
CaracterÃ-sticas biológicas
Con el corte del cordón umbilical el niño comienza a pasar por una fase de cambios rápidos y complejos.
Aparecen muchas adaptaciones biológicas que hacen posible que el bebé se adapte a la vida extrauterina.
Todos sistemas cambian sus funciones o se establecen durante el periodo neonatal y puesto que es esencial
comprender estos cambios para analizar los datos de la valoración fÃ-sica del comportamiento, a
continuación describiremos primero los cambios y luego explicaremos la valoración fÃ-sica del recién
nacido.
Sistema Respiratorio
La adaptación mas importante que debe hacer el recién nacido después del parto es el establecimiento
de la respiración. Al término el pulmón tiene cerca de 20 ml de liquido/Kg. El aire debe sustituir el
lÃ-quido que llena el tracto respiratorio. Durante un parto vaginal normal algo del liquido pulmonar se
exprime o drena de la traquea y los pulmones del recién nacido. Con la primera inspiración de aire este
comienza una secuencia de cambios cardiopulmonares que incluyen:
1) convertir la circulación fetal en neonatal
2) expulsar el lÃ-quido de los pulmones
3) establecer las caracterÃ-sticas de la función pulmonar
Durante la primera hora de vida grandes cantidades de lÃ-quido continúan eliminándose por los linfáticos
pulmonares y la reducción de la resistencia vascular da campo a este flujo de lÃ-quido pulmonar. Sin
embargo, en último término la reducción de la presión intravascular es la responsable del flujo.
Una respiración anormal y la incapacidad para expandir por completo los pulmones hacen más lento el
flujo del lÃ-quido del pulmón fetal desde los alvéolos y el intersticio hacia la circulación pulmonar. A su
vez la retención de lÃ-quido altera la función pulmonar. El bebé debe respirar con suficiente fuerza para
expandir por completo los pulmones y estos deben permanecer expandidos.
Es probable que la respiración inicial sea el resultado de un reflejo desencadenado por cambios en la
presión, escalofrÃ-os, luz y demás sensaciones relacionadas con el nacimiento.
Los factores quÃ-micos sanguÃ-neos (como nivel bajo de oxigeno, dióxido de carbono elevado y pH
disminuido) dan comienzo a los impulsos que estimulan el centro respiratorio de la médula. En la
mayorÃ-a de los casos tiene lugar una reacción respiratoria exagerada durante el primer minuto posterior al
nacimiento, el pequeño hace la primera inspiración y llora.
Volumen SanguÃ-neo
El volumen sanguÃ-neo del recién nacido depende de la cantidad de sangre que se transfiere de la placenta
y al término, es de alrededor de 80 a 85 ml/Kg. de peso corporal. Justo después del parto el volumen
sanguÃ-neo total medio es de 300ml pero puede incrementarse hasta 100 ml de acuerdo con el tiempo que el
bebé permanece unido a la placenta. El bebé pretérmino tiene un volumen sanguÃ-neo
proporcionalmente mayor que el de termino porque el prematuro tiene un volumen plasmático mayor, no un
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recuento mayor de glóbulos rojos.
Sistema Termogénico
Tras el establecimiento de las respiraciones y la circulación viene la estabilización del calor, factor critico
para la supervivencia del bebé. La regulación de la temperatura es el mantenimiento de un equilibrio entre
la perdida y la producción de calor. Los recién nacidos son homeotérmicos; es decir, intentan estabilizar
sus temperaturas corporales e internas dentro de un margen estrecho. La hipotermia que se origina por perdida
excesiva de calor es un problema común y peligroso para ellos. Su capacidad para producir calor a menudo
se aproxima a la de un adulto. Sin embargo, la tendencia hacia una perdida rápida de calor en un ambiente
frÃ-o se incrementa en el recién nacido y representa un riesgo para él.
Termogénesis
La termogénesis se refiere a la producción de calor. El mecanismo de termogénesis mediante
escalofrÃ-os (producción de calor) rara vez funciona en el recién nacido. La termogénesis sin
escalofrÃ-os se logra en principio gracias al metabolismo de la grasa parda y, en segundo término, gracias
al aumento de la actividad metabólica del corazón, el cerebro y el hÃ-gado. La termogénesis sin
escalofrÃ-os es un proceso complejo que incrementa la tasa metabólica y la tasa de consumo de oxigeno.
La grasa parda (tejido adiposo) comienza a aparecer durante las semanas 17 a 20 de la gestación y, al
término, constituye del dos al 6% del peso corporal total del recién nacido. Se localiza en depósitos
superficiales en la región interescapular (por debajo del cuello), en las axilas y por detrás del esternón;
La grasa parda de los depósitos profundos se encuentra en la entrada del tórax, rodeando los riñones y las
suprarrenales, en el área perineal y a lo largo de la columna vertebral.
Esta grasa es exclusiva del recién nacido y tiene una irrigación vascular y una inervacion mas rica de lo
habitual. El calor producido por una intensa actividad metabólica de los lÃ-pidos en la grasa parda puede
calentar al recién nacido e incrementar la producción de calor hasta un 100%. Sus reservas, que por lo
general están presentes durante varias semanas después del parto, se agotan rápidamente con el estrés
del frÃ-o. Cuanto menos maduro sea el bebé, menor será su reserva de esta grasa esencial disponible al
nacimiento.
Perdida de calor
La perdida de calor en el recién nacido se presenta de cuatro maneras.
1) conveccion: es el flujo de calor desde la superficie corporal hasta el aire ambiente que esta más frÃ-o.
Debido a la perdida de calor por la conveccion la temperatura ambiente en las unidades del recién nacido
han de mantenerse a 24ºC y estos deben cubrirse para protegerlos del frÃ-o.
2) radiación: es la perdida de calor desde la superficie corporal hacia una superficie sólida más frÃ-a que
no esta en contacto directo sino en una proximidad relativa. Las cunas y las mesas de examen de la unidad de
recién nacidos se sitúan lejos de las ventanas exteriores para prevenir este tipo de perdida de calor.
3) evaporación: la pérdida de calor que se presenta cuando un lÃ-quido se convierte en vapor. En el
recién nacido la perdida de calor por evaporación se presenta como resultado de vaporización de la
humedad de la piel. Este proceso es invisible y se conoce como perdida insensible de agua (PIA). Esta
perdida puede intensificarse si no se seca al bebé después del parto o si se tarda mucho tiempo en secarlo
después del baño.
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4) Conducción: es la pérdida de calor desde la superficie del cuerpo hacia superficies mas frÃ-as en
contacto directo. Cuando ingresa en la unidad de recién nacidos, el bebe se acuesta en una cuna caliente
para minimizar la perdida de calor, que debe ser controlada para protegerlo.
Como ya se anotó, el control de esas formas de perdida de calor es la base en las polÃ-ticas y técnicas de
atención neonatal.
Regulación de la temperatura
Son notorias las diferencias anatómicas y fisiológicas entre el recién nacido, el niño y el adulto. El
aislamiento térmico del bebe es menor que el del adulto. Los vasos sanguÃ-neos están mas cerca de la
superficie de la piel y los cambios de la temperatura ambiental alteran la temperatura de la sangre y, por lo
tanto, influyen sobre los centros de regulación de temperatura del hipotálamo. Los recién nacidos tienen
una relación mas grande entre la superficie y el peso corporal que los niños y los adultos. La posición de
flexión del neonato ayuda a protegerlo contra la perdida de calor, porque disminuye la cantidad de superficie
corporal expuesta al ambiente.
Los niños también pueden reducir la pérdida de calor interna a través de la superficie corporal
mediante la vasoconstricción de los vasos sanguÃ-neos periféricos.
Signos de riesgo de problemas termogénicos
Los cambios en la temperatura ambiental pueden perturbar la temperatura corporal y ello puede traer
consecuencias serias para el recién nacido. El metabolismo de la grasa parda se activa en respuesta a
cambios en la temperatura ambiental que son percibidos por los sensores térmicos de la piel del recién
nacido, incluso cuando su temperatura no ha cambiado. A diferencia de los adultos, los neonatos no pueden
cambiar de postura corporal para disminuir la cantidad de superficie dérmica expuesta (por Ej. mediante
flexión de las extremidades) en respuesta al frÃ-o. Cuando se exponen al frÃ-o pueden llorar, ponerse
inquieto e incrementar la activad muscular para generar calor. No obstante el llanto también aumenta la
carga de trabajo y el gasto de energÃ-a. Los recién nacidos pueden incrementar también su frecuencia
respiratoria para intentar estimular la actividad muscular.
El estrés por frÃ-o impone demandas metabólicas y fisiológicas a todos los bebés sin importar la edad
gestacional ni su situación. La frecuencia respiratoria aumenta en respuesta al incremento de la necesidad de
oxigeno. En el bebé sometido a estrés por frÃ-o, el consumo de oxigeno y energÃ-a, se desvÃ-a desde el
mantenimiento de la función normal cerebral y cardiaca y el crecimiento hacia la termogénesis para la
supervivencia. Si el bebé no puede mantener una tensión adecuada de oxigeno, presentara una
vasoconstricción que pondrá en peligro la perfusión pulmonar. Como consecuencia, la presión parcial de
oxigeno arterial (PaO2) esta disminuida y el pH de la sangre cae. Estos cambios agravan el sÃ-ndrome de
dificultad respiratoria existente. Además, la disminución de la perfusión pulmonar y la tensión de
oxigeno pueden mantener o volver a abrir la comunicación de izquierda a derecha a través del conducto
arterioso persistente.
La hipertermia se desarrolla con mayor rapidez en el recién nacido que en el adulto en virtud de la mayor
superficie corporal del bebé. Aunque los recién nacidos tienen 6 veces mas glandular sudorÃ-paras por
unidad de área que los adultos, estas no son funcionales. Un sobrecalentamiento serio del recién nacido
puede causar daño cerebral por deshidratación o shock por calor y muerte.
Sistema renal
Los riñones se forman hacia el cuarto mes de vida intrauterina. La orina se produce en los riñones y se
excreta hacia al liquido amniótico y al nacimiento hay una pequeña cantidad de orina (alrededor de 40ml)
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presente en la vejiga de un bebé a termino.
Al término, los riñones ocupan una gran porción de la pared abdominal posterior. La vejiga yace cerca
de la pared abdominal anterior y es tanto un órgano abdominal como pélvico. En el recién nacido casi
todas las masas palpables del abdomen son de origen renal.
La función renal comparable con la del adulto solo se alcanza en el segundo año de vida. El recién
nacido tiene una rango mÃ-nimo de equilibrio quÃ-mico y seguridad: la diarrea, las infecciones y una
alimentación inadecuada pueden conducir con rapidez a la acidosis y a los desequilibrios de liquido
(deshidratación o edema). La inmadures renal también limita la capacidad del recién nacido para
excretar las drogas.
Alrededor del 17% de los recién nacido orinan en el momento del nacimiento, el 92% en las primeras 24hs
y el 99% en las primera 48. La anotación y el registro de las primeras micciones es importante. Un bebé
que no haya orinado después de un dÃ-a deberá valorarse en cuanto a la cantidad de lÃ-quidos
administrados, descartar la presencia de difusión vesical, inquietud y sÃ-ntomas de dolor: si el bebé no ha
orinado en 24hs debe informarse al pediatra.
La frecuencia de la micción varÃ-a de 2 a 6 veces durante el primero y el segundo dÃ-a de vida extrauterina
y de 5 a 25 durante las siguientes 24hs. Por lo general los niños a término orinan de 15 a 60 ml/kg/dÃ-a.
Además de la excreción de orina, los bebés pierden agua adicional através de del perdidas insensibles
de lÃ-quidos (70% de agua se evapora por la piel y el 35% por tracto respiratorio). La pérdida de agua en
las heces se estima en 5 a 10ml/kg/dÃ-a.
Los niños a termino no pueden concentrar orina; por tanto, la densidad de esta puede variar entre 1,005 y
1,015. La capacidad completa de concentrar orina se alcanza cerca de los 3 meses de edad después de la
primera micción, la orina del bebé puede aparecer turbia (debido al contenido de moco) y tener una
densidad mucho mas alta, que disminuye a medida que aumenta el consumo de lÃ-quidos. La orina normal
durante la infancia precoz por los general es de color amarillo claro y casi inodora. Algunas veces pueden
aparecer manchas teñidas de rosado en el pañal. Estas tienen su origen en la presencia de cristales de acido
úrico y son normales. También puede encontrarse sangre en el pañal de una niña recién nacida. Esta
seuodomenstruacion tiene su origen en la deprivación de las hormonas maternas. Los hombres pueden tener
un manchado sanguinolento que procede la circuncisión. Sino hay una causa aparente del sangrado, habrá
de notificarse al medico.
La perdida de liquido através de la orina, la heces, los pulmones, el aumento de la tasa metabólica y el
consumo limitado de lÃ-quidos tiene como resultado de un 5 a un 10% de perdida del peso corporal que por
lo general se presenta durante los primeros tres a cinco dÃ-as de vida. Si la madre esta amamantando y su
leche todavÃ-a no ha aumentado en cantidad (lo que sucede en el tercero y cuarto dÃ-a después del parto)
el recién nacido se protege de la deshidratación en virtud de su aumento de volumen de liquido
extracelular, y debe volver a ganar el peso en los siguiente 10 dÃ-as.
Debido a que los umbrales renales son bajos en el bebé, la concentración de bicarbonato y la capacidad de
amortiguación están disminuidas. Esto puede conducir a acidosis y a desequilibrios electrolÃ-ticos.
Digestión
En los niños la función de las células parietales no esta desarrollada por completo y el jugo gástrico es
menos acido que en épocas posteriores de la vida. La reducción de la acides gástrica puede conducir al
cólico. Los niños con cólico por los general permanecen despiertos llorando y en aparente sufrimiento
entre las alimentaciones. El llanto con frecuencia se presenta entre las misma comidas todos los dÃ-as, nada
parece calmarlos, aunque el masaje puede ayudar. Este comportamiento parece desaparecer hacia los tres
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meses de edad.
La digestión y absorción de los nutrientes se produce en el intestino delgado. Este complejo proceso se hace
posible gracias a las secreciones del páncreas, el hÃ-gado (a través del colédoco) y la porción
duodenal del intestino del intestino delgado.
La capacidad del bebé para digerir carbohidratos, grasas y proteÃ-nas esta regulada por la presencia de
ciertas enzimas, la mayorÃ-a de las cuales funciona al nacimiento. Una excepción es la amilasa producida
por las glándulas salibales después de los 3 meses y por el páncreas alrededor de los seis meses. Esta
enzima es necesaria para convertir el almidón en maltosa. La otra excepción es la lipasa, también
secretada por el páncreas; es necesaria para la digestión de las grasa, asÃ- el recién nacido es capaz de
digerir carbohidratos simples y proteÃ-nas pero tiene una capacidad limitada para digerir grasas.
Heces
Las heces del neonato se denominan meconio y son reempleadas por las heces transicionales. Al nacimiento el
intestino inferior esta lleno de meconio. Esta sustancia se forma durante la vida fetal a partir del liquido
amniótico y sus constituyentes, las secreciones intestinales (incluida la bilirrubina) y células (desprendidas
de la mucosa). El meconio es negro verdoso viscoso y contiene sangre oculta. El primero que pasa es
estéril, pero en unas pocas horas todo el que pasa contiene bacteria. Cerca del 69% de los niños normales
a término expulsa el meconio en las primeras 12 horas de vida, el 94% en las primeras 24 y el 99,8% en
primeras 48 horas.
La cantidad de deposiciones varÃ-a durante la primera semana, y son más numerosas entre el tercero y el
sexto dÃ-a. Los niños que se alimentan más temprano hacen deposiciones más pronto. Las heces
transicionales (delgadas, viscosas, y de color café a gris, debido a la presencia de meconio residual) se
expulsan del tercero al sexto dÃ-a. Las heces del niño alimentado al pecho son sueltas y de color amarillo a
dorado y no son irritantes para su piel. Este bebé debe tener por lo menos dos movimientos intestinales en
24 horas durante las primeras semanas; un número menor de deposiciones es indicio de una alimentación
insuficiente.
Las heces del niño alimentado con formula son formadas pero blandas y amarillo−pálidas y tiene un olor
tÃ-pico. Tienden a irritar la piel del bebé. El número de deposiciones disminuye en las primeras dos
semanas desde 5 o 6 por dÃ-a (después de cada alimentación) hasta una o dos.
El niño desarrolla un patrón de eliminación hacia la segunda semana de vida. Con la adición de comidas
sólidas (hacia los 6 meses de edad) las heces del bebé poco a poco adquieren las caracterÃ-sticas de las
del adulto.
Sistema tegumentario
Todas las estructuras dérmicas están presentes al nacimiento. La epidermis y la dermis están unidas de
forma laxa y son en extremo delgadas. La vérnix caseosa (una sustancia blanquecina parecida al requesón)
también se fusiona con la epidermis y sirve como cubierta protectora. La piel del bebé es muy sensible y
puede dañarse con facilidad. El color de la piel del bebé a término es eritematoso (rojo) durante unas
pocas horas después del parto, y después se desvanece hasta su color normal. La piel a menudo parece
moteada o manchada, en especial sobre las extremidades. Las manos y los pies pueden parecer un poco
cianóticas. Esta coloración azulada (acrocianosÃ-s). Tiene su origen en la inestabilidad vasomotriz, estasis
capilar y un alto nivel de hemoglobina. Es normal y aparece de forma intermitente en los primeros siete dÃ-as
en especial cuando el bebé se expone al frÃ-o. El bebé sano y a término es rollizo. La grasa
subcutánea que se acumulo durante el último trimestre actúa como un aislante. La piel del bebé puede
estar un poco tirante, lo que sugiere retención de lÃ-quido. Puede notarse la presencia de un vello fino, el
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lanugo, sobre la cara, los hombros y la espalda. Puede observarse edema real de la cara y equimosis
(moretones) como resultado de la presentación de cara o el parto intervenido con fórceps.
Caput Succedaneum
El caput succedaneum es un área edematosa generalizada de fácil identificación en el cuero cabelludo,
cuya localización más frecuente es sobre el área occipital. La presión sostenida del vértice contra el
cérvix tiene como resultado una compresión de los vaso locales que, a su vez, disminuye el retorno
venoso. El retorno venoso más lento causa un incremento en los fluidos tisulares en el interior de la piel del
cuero cabelludo y se desarrolla una hinchazón. Los bebés que nacen con la asistencia de un extractor de
vacÃ-o por lo general tiene caput en el área de aplicación de la copa. Esta inflamación edematosa presente
al nacimiento se extiende a lo largo de la lÃ-nea de sutura del cráneo fetal y desaparece por si sola a los tres
o cuatro dÃ-as. La presión excesiva sobre el vértice cuando pasa sobre la pelvis ósea de la madre puede
hacer que se desarrolle un cefalohematoma. A menudo coexisten el caput succedaneum y el cefalohematoma.
Cefalohematoma
El cefalohematoma es una Colección de sangre localizada entre el hueso del cráneo y su periostio. Por
tanto, el cefalohematoma no atraviesa las lÃ-neas de las suturas craneales. La hemorragia puede presentarse
con el parto espontáneo a causa de la presión contra la pelvis ósea de la madre. El nacimiento con
fórceps de desprendimiento y la rotación y extracción difÃ-ciles con fórceps también pueden causar
hemorragia. Esta masa blanda, fluctuante e irreductible no pulsa ni se abomba cuando el bebé llora. Se
presenta varias horas después o al dÃ-a siguiente del parto y puede no hacerse evidente hasta que se
absorbe el caput succedaneum. El cefalohematoma por lo general es más grande hacia el segundo o tercer
dÃ-a cuando el sangrado se detiene. La masa del cefalohematoma se resuelve por si sola en tres a seis
semanas. No se debe aspirar porque puede desarrollarse infección cuando se punciona la piel.
Cuando se resuelve el hematoma se presenta hemólisis de los glóbulos rojos. Puede aparecer
hiperbilirurbinemia (ictericia) después de que el bebé este en casa. Por consiguiente, se instruye a los
padres para que lo observen en busca de ictericia y puede solicitárseles que lo lleven para una revisión ante
la consulta usual de dos a cuatro semanas.
Descamación
La descamación de la piel del bebé a termino no se presenta sino unos pocos dÃ-as después del parto.
Su presencia en el momento del parto es una indicación postmadurez. Habrá de instruirse a los padres para
que eviten los jabones fuertes que resecan la piel y para que se abstengan del uso excesivo de lociones sobre la
piel del bebé. La humidificación del aire en ocasiones es útil en esta situación.
Manchas mongólicas
Las manchas mongólicas, que son áreas de pigmentación negro−azuladas, pueden aparecer sobre
cualquier parte de la superficie exterior del cuerpo, incluidas las extremidades. Se notan más comúnmente
sobre la espalda y los glúteos. Estas áreas pigmentadas aparecen con mayor frecuencia en los bebés
cuyos orÃ-genes étnicos están en el área del Mediterráneo, Latinoamérica, Asia o Ãfrica. Son
más comunes en los individuos de piel oscura sin importar la raza. Desaparecen poco a poco con los meses o
los años.
Nevus
Conocidos como picotazos de cigüeña los nevus telangiectásicos son rosados y se bloquean con
facilidad. Se presentan sobre los parpados superiores, la nariz, el labio superior, el hueso occipital y el
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nacimiento del cuello. No tiene importancia clÃ-nica y desaparecen entre el primero y segundo año de vida.
La mancha en fresa, o nevus vasculoso, es un tipo común de hemangioma capilar. Esta compuesto por
capilares neoformados y dilatados que ocupan todo el espesor de las capas dérmicas y subdérmicas con
hipertrofia del tejido conectivo asociado. La lesión tÃ-pica es una mancha elevada, de lÃ-mites bien
definidos, de apariencia brillante y color rojo oscuro con una superficie gruesa que se parece a una fresa. Las
lesiones por lo general son únicas pero pueden ser múltiples y el 75% se presentan en la cabeza. Estas
lesiones pueden permanecer hasta que el niño está en edad escolar o en ocasiones aún más tiempo.
La mancha vino tinto o nevus flammeus se observa por lo general al nacimiento y esta compuesta de un plexo
de capilares neoformados en la capa papilar del corion. Es de color rojo a púrpura; varia en tamaño, forma
y localización y no es elevada. Las manchas verdaderas de vino tinto no se blanquean con la presión ni
desaparecen.
Se encuentran con mayor frecuencia en la cara.
Eritema toxico
Una erupción transitoria, el llamado eritema toxico, también se denomina eritema neonatorum, erupción
del recién nacido o picadura de pulga. Presenta lesiones en diferentes etapas: máculas eritematosas,
pápulas y vesÃ-culas pequeñas. Las lesiones pueden aparecer de improviso en cualquier parte del cuerpo.
Se piensa que la erupción es una respuesta inflamatoria. Se encuentran eosinófilos que ayudan a disminuir
la inflamación en las vesÃ-culas. La erupción se encuentra en bebés a termino (edades gestacionales de
36 semanas en adelante) durante las primeras tres semanas de edad. Aunque la apariencia es alarmante, la
erupción no tiene importancia clÃ-nica y no requiere tratamiento.
Signos de riesgo de problemas tegumentarios
La observación minuciosa del color de la piel del recién nacido puede conducir a la detección precoz de
problemas potenciales. La presencia de palidez, plétora (color púrpura profundo causado por un aumento
de los glóbulos rojos circulantes), petequias, cianosis o ictericia debe anotarse y describirse. La piel debe
examinarse en busca de signos de lesiones del parto como la marca de los fórceps y las lesiones relacionadas
con la vigilancia fetal. Puede haber equimosis sobre la cabeza, el cuello y la cara de un bebé que nace con
una circular al cuello (el cordón envuelto alrededor del cuello). Cuando hay hematomas, los niveles de
bilirrubina del bebé pueden estar elevados.
Las petequias pueden estar presentes si se ha aplicado presión sobre un área. Las petequias diseminadas por
todo el cuerpo. Deben notificarse al pediatra porque su presencia puede ser indicio de problemas subyacentes
como un recuento bajo de plaquetas o una infección. Las papilomas periauriculares, unilaterales o bilaterales
(sobrantes de piel) aparecen con mucha frecuencia. Su presencia es usual como rasgo familiar y no tiene
consecuencias.
Sistema reproductor femenino
Al nacimiento, los ovarios contienen miles de células germinales primitivas que representan el
complemento total de los óvulos potenciales; no se forman oogonias después del nacimiento en los
bebés a término. La corteza ovárica, que esta compuesta en principio por folÃ-culos primordiales,
ocupa una porción mayor del ovario en las niñas que en las mujeres adultas. Desde el nacimiento hasta la
madurez sexual el número de óvulos disminuye en cerca del 90%.
El útero del bebé, que está aumentado de tamaño durante el embarazo debido a los estrógenos
maternos, sufre una involución en los primeros meses de vida y disminuye de tamaño y de peso. El
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hiperestrogenismo (grandes cantidades de estrógenos) del embarazo, que va seguido de una caÃ-da en los
niveles de estrógeno después del parto, puede redundar en una descarga vaginal mucoide e incluso un
manchado hemático leve (seudomenstruacion) que desaparece a las dos o cuatro semanas. Las excrecencias
de la piel de la vagina (pequeños crecimientos adicionales en ella) son hallazgos comunes y no tienen
importancia clÃ-nica ni precisan de ser resecados ni tratados. Los genitales externos (labios mayores y
menores) por lo general están edematosos y muestran un aumento de la pigmentación.
La niña prematura (periodo gestacional de 30 a 36 semanas) por lo general tiene un clÃ-toris que sobresale
de los labios mayores y menores. Los primeros son pequeños y tienen una amplia separación; en las
bebés que nacen después de 36 a 40 semanas de gestación son más grandes y casi cubren el clÃ-toris;
en los bebés a término los labios mayores y menores obliteran el vestÃ-bulo y cubren el clÃ-toris. La
vérnix caseosa puede ser abundante entre los labios.
Si la niña nace en presentación de nalgas, los labios pueden estar edematizados. Es común la aparición
de equimosis debido al traumatismo de este tipo de nacimiento. Estos dos problemas por lo general se
corrigen solos en unos pocos dÃ-as y no necesitan mayor tratamiento.
Sistema reproductor masculino
Al nacimiento los testÃ-culos están descendidos dentro del escroto en el 90% de los niños. Aunque este
porcentaje es más bajo en el nacimiento prematuro. Hacia el año de edad la incidencia de falta de descenso
en los testÃ-culos en todos los varones es inferior al uno por ciento. La espermatogénesis solo se presenta
durante la pubertad. La adherencia del prepucio son casi universales en los recién nacidos. Durante el
desarrollo prenatal el tejido del prepucio es continuo con la epidermis que cubre el glande.
El espacio prepucial (entre el prepucio y el glande) se forma poco a poco. La separación completa de los dos
tejidos por lo general no está completa. Por esta razón el prepucio del recién nacido no se retrae del todo.
El esmegma, Una sustancia blanca parecida al requesón se encuentra por lo común por debajo del prepucio;
también pueden observarse unas lesiones de piel firmes, blancas y pequeñas denominadas perlas
epiteliales en la punta. en el bebé prematuro menor de 28 semanas de gestación los testÃ-culos
permanecen dentro de la cavidad abdominal y el escroto aparece en posición alta pegado al cuerpo. Hacia las
28 a 36 semanas de gestación los testÃ-culos pueden palparse en el canal inguinal y aparecen unas pocas
arrugas en el escroto. Entre las 36 y las 40, los testÃ-culos pueden palparse en la parte superior del escroto y
aparecen arrugas en la porción anterior. Después de las 40 semanas los testÃ-culos pueden palparse en el
escroto y las arrugas cubren todo el saco escrotal. El niño postmaduro tiene arrugas profundas y un escroto
pendular. El escroto por lo general tiene una pigmentación más profunda que el resto de la piel y es
especialmente aparente en los niños de piel oscura. Esta pigmentación es una respuesta a los estrógenos
maternos. Pueden observarse la presencia de hidrocele causado por una acumulación de lÃ-quido alrededor
de los testÃ-culos. Es posible transiluminarlo con facilidad con una linterna y por lo general desmuye de
tamaño sin tratamiento. Si el hidrocele es comunicante, es decir un hidrocele en el cual el proceso vaginal
del testÃ-culo permanece abierto y hacia cuyo interior puede formarse lÃ-quido peritoneal por la presión
intraabdominal y la gravedad, puede estar indicada la cirugÃ-a. Un hidrocele comunicante puede predisponer
al bebé a una hernia; por consiguiente, la reparación quirúrgica esta indicada si no se presenta la
resolución espontánea hacia el año de edad.
Si el niño varón ha nacido en presentación de nalgas, el escroto podrá aparecer muy edematizado. A
menudo el escroto también presenta equimosis por el traumatismo del parto de nalga. La hinchazón y la
coloración ceden en pocos dÃ-as.
Inflamación del tejido mamario
La inflamación del tejido mamario en los bebés de ambos sexos procede de hiperestrogenismo del
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embarazo. En algunos bebés puede observarse una descarga acuosa. Esta situación no tiene importancia
clÃ-nica, no requiere un tratamiento y cede cuando se eliminan las hormonas maternas del organismo del
bebé en unos pocos dÃ-as. Los pezones deben estar simétricos sobre el tórax.
El tejido mamario asÃ- como el tamaño de las areolas aumentan con la gestación. La areola aparece un
poco elevada hacia las 34 semanas de embarazo. Hacia las 36 aparece un botón mamario palpable, de 1 a 2
mm y que aumenta hasta 12 mm hacia las 42 semanas. El aumento de tejido mamario puede indicar grasa
subcutánea en los bebés más grandes. Sin embargo, una mayor cantidad de tejido mamario por lo
general indica una calificación más alta de madurez.
Sistema esquelético
El sistema esquelético del bebé tiene un desarrollo rápido durante el primer año de vida. Al
nacimiento hay más cartÃ-lagos que hueso osificados. Debido al desarrollo céfalo−caudal el recién
nacido parece un poco desproporcionado
Al término, la cabeza representa una cuarta parte de la longitud total del cuerpo. Los brazos son un poco
más largos que las piernas. En el recién nacido las piernas representan un tercio de la longitud total del
cuerpo pero solo un 15% del peso. En el adulto las piernas representan la mitad de la altura total del cuerpo y
el 30% del peso. A medida que continúa el crecimiento el punto medio en la medida de la cabeza a las
puntas de los dedos desciende poco a poco desde el nivel del ombligo al momento del parto hasta el nivel de
la sÃ-nfisis púbica en la madurez.
La cara aparece pequeña en relación con el cráneo; éste, a su vez, se ve más grande y pesado. El
tamaño del cráneo y su forma pueden estar distorsionados por el moldeamiento. Se entiende como tal el
cambio de la forma de la cabeza fetal por el encajamiento de los huesos que cráneo para facilitar su peso a
través del canal del parto. El moldeamiento hace que la cabeza aparezca de forma de cono. Los huesos de la
columna vertebral del recién nacido forman dos curvaturas primaria, una en la región torácica y otra en
la sacra. Ambas son cóncavas. A medida que el bebé gana control de la cabeza, lo que sucede alrededor
los tres meses de edad, aparece una curvatura secundaria en la región cervical.
En algunos bebés recién nacidos se presenta una separación considerable de las rodillas cuando se
juntan los tobillos, lo que da una apariencia de piernas arqueadas. Si la presentación del bebé fue de
nalgas, las rodillas pueden permanecer extendidas y el bebé mantendrá la posición que tenia en el útero
durante varias semanas. Lo que en ocasiones parece una anomalÃ-a severa puede ser simplemente el resultado
de una posición en el útero. Estas condiciones son autolimitadas. El recién nacido también tiene los
pies muy planos porque no existe un arco claro aparente en los pies.
Las extremidades del bebé deben ser simétricas y de igual longitud. Los dedos de la mano y de los pies
deben ser iguales en cantidad y tener uñas. En ocasiones se encuentran dedos extras (polidactilia). Los
dedos pueden estar fusionados (sindactilia). Pueden encontrarse surcos en las palmas de las manos. La lÃ-nea
simiana, un surco palmar único, es frecuente en el sÃ-ndrome de Down o en los bebés asiáticos. Deben
examinarse las palmas de los pies en busca del nuecero de surcos; los bebés prematuros tienen pocos o
ninguno. El número creciente de surcos se correlaciona con una calificación mayor de la madurez.
Hay que examinar la simetrÃ-a de la cadera del bebé. Los pliegues de la piel deben ser iguales y
proporcionados. La integridad de la cadera se valora con la maniobra de ortolani. El examinador coloca los
dedos Ã-ndice y medio de cada mano sobre los trocánteres mayores de la cadera al mismo tiempo. Se ejerce
presión hacia abajo sobre la cadera al tiempo que se flexionan las rodillas del bebé. La cadera se flexiona
por lo menos a 70 grados y después se abducen. El movimiento debe ser suave sin que se escuche clicks
inusuales. La presencia de un click, un movimiento desigual o pliegues adicionales de la piel son respuestas
positivas que indican que la cadera está luxada y debe notificarse al medico. La columna vertebral del
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recién nacido aparece derecha y puede flexionarse con facilidad. El bebé puede levantar la cabeza y
volverla de lado a lado cuando está en decúbito prono. Las vértebras deben aparecer derechas y planas.
La base de la columna no debe tener una muesca. Si ésta se nota, se necesita un examen más detallado
para determinar si existe un tracto sinusal. La muesca o quiste pilonidal, en especial cuando se acompaña de
un tracto sinusal y un nevus piloso, es un hallazgo importante porque puede asociarse con espina bifida.
Sistema neuromuscular
A diferencia del sistema esquelético, el neuromuscular esta casi totalmente desarrollado al nacimiento.
Hacia el final de los años cincuenta el recién nacido se consideraba inmaduro y desorganizado y solo
capaz de funcionar a nivel del tronco cerebral. La valoración neurológica y del comportamiento del
neonato, por tanto, se basaba en principio en la valoración del tono muscular y los reflejos primitivos. Hoy
en dÃ-a, el bebé a término se reconoce como un ser vital, capaz de responder y reaccionar, además
muestra un desarrollo sensorial notable y una asombrosa capacidad de autoorganización e interacción
social.
El crecimiento postnatal del cerebro sigue un patrón predecible: rápido durante la primera y segunda
infancias, más gradual durante el resto de la primera década y mÃ-nimo durante la adolescencia. El
cerebro termina su crecimiento, que comenzó alrededor de las 30 semanas de gestación, hacia el final del
primer año. Esta puede ser la razón por la cual el cerebro es vulnerable a las deficiencias nutricionales y al
traumatismo en la infancia.
El cerebro requiere glucosa como fuente de energÃ-a y un aporte relativamente grande de oxigeno para que su
metabolismo sea adecuado. Dicho requerimiento señala la necesidad de una valoración cuidadosa de la
situación respiratoria del bebé. La necesidad de glucosa requiere atención en aquellos neonatos que
puedan tener episodios hipoglucemicos.
Puede observarse actividad motriz espontánea del tipo de temblores transitorio de la boca y el mentón, es
especial durante los episodios de llanto, y de las extremidades, de forma notoria en los brazos y las manos.
Los temblores transitorios son normales y pueden observarse en casi todos los recién nacidos. No deben
presentarse cuando el bebé esta tranquilo, ni persistir más allá del mes de edad. Los temblores
persistentes o los que afectan todo el cuerpo puede indicar situaciones patológicas. Las convulsiones
neonatales pueden manifestarse por la presencia de movimientos tónicos, clónicos y contorciones marcadas
de los músculos faciales. Los médicos deben diferenciar entre los temblores normales, los propios de la
hipoglucemia y los trastornos del sistema nervioso central, de manera que puedan ponerse en práctica
protocolos diagnósticos y de cuidados conectivos, según sea necesario.
Aunque limitado, es posible observar control neuromuscular en el recién nacido. Si los neonatos se ponen
bocabajo sobre una superficie firme, giraran sus cabezas hacia uno de los lados para proteger la vÃ-a aérea.
Intentan mantener la cabeza alineada con el cuerpo si se los toma por los brazos. Varios reflejos sirven para
promover la seguridad y adecuar el consumo de alimento.
Reflejos neonatales
El recién nacido tiene muchos reflejos primitivos. La edad a la que comienzan y desaparecen estos reflejos
permite determinar la madurez y la integridad del desarrollo de sistema nervioso central. Los reflejos más
comunes que se encuentran en el neonato normal se describen en la siguiente tabla:
Valoración fÃ-sica del recién nacido
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Apariencia general
El nivel de madurez del recién nacido puede medirse valorando la apariencia general. Las caracterÃ-sticas
que han de evaluarse en la revisión general incluyen: postura, tamaño de la cabeza, lanugo, vérnix
caseosa, tejido mamario, surcos plantares, llanto y estado de alerta. La posición de reposo normal del
neonato es de flexión general. El ombligo es el centro del cuerpo del bebé. El cuello es corto y abdomen
prominente.
Signos vitales
Siempre deben obtenerse la temperatura y las frecuencias cardiaca y respiratoria. La presión arteria no se
valora habitualmente a menos que haya posibilidad de problemas cardiacos. Una frecuencia cardiaca irregular
muy lenta o muy rápida puede indicar la necesidad de una medición de la presión arterial.
En el pasado se insertaba un termómetro rectal después del nacimiento para establecer la permeabilidad
del recto y obtener la temperatura inicial del recién nacido. Hoy en dÃ-a la expulsión de meconio por lo
general se acepta como validación suficiente de un ano permeable. La temperatura axilar es un sustituto
seguro y preciso de la rectal. Los termómetros electrónicos han facilitado esta tarea y proporcionan una
lectura en un minuto. Si se usan termómetros estándar de mercurio deben colocarse en su lugar por lo
menos durante tres minutos. Los termómetros timpánicos pueden utilizarse después de que los canales
auditivos del bebé estén libres de vérnix. Tomar la temperatura al bebé puede hacer que este llore y
luche contra la colocación del termómetro en la axila: antes de proceder a la lectura el examinador puede
querer determinar las frecuencias cardiaca y respiratoria mientras que el bebé esta tranquilo y en reposo.
La frecuencia respiratoria varÃ-a con el estado de alerta después del parto. Las respiraciones son
abdominales y pueden contarse con facilidad observando o palpando con suavidad la elevación y depresión
del abdomen.
Debido a las variaciones, es importante contar los latidos cardiacos en un minuto completo. Las frecuencias
apicales del pulso siempre se toma para descartar arritmias y soplos: las mediciones cardiacas y respiratorias
se realizan cuando el bebé no esta llorando.
El uso de un monitor doppler (electrónico) facilita la medición de la presión arterial. La presión
sistólica neonatal por lo general es máxima poco después del parto y cae hasta un mÃ-nimo hacia las
tres horas postparto. De allÃ- en adelante comienza a elevarse de forma progresiva y alcanza una meseta entre
los cuatro y los seis dÃ-as después del parto. Esta medición por lo general es igual a la observada en el
postparto inmediato. La lectura de la presión arterial varÃ-a con la actividad del bebé.
La presión arteria puede medirse en ambos brazos y piernas para detectar cualquier discrepancia entre los
dos lados o entre la parte superior e inferior del cuerpo. Una discrepancia de más de 10mm de Hg entre los
brazos y las piernas puede ser indicativo de un defecto cardiaco como una coartación de aorta.
Peso
Los padres siempre sienten curiosidad sobre las mediciones del bebé y a menudo la primera pregunta que
formulan es ¿Cuánto peso el bebé? El recién nacido por lo general se pesa poco después de nacer.
Debe tenerse la precaución de asegurar que las básculas estén equilibradas. El bebé se coloca
completamente desnudo sobre el centro de la báscula que por lo general se cubre con una toalla desechable o
un pañal para prevenir la perdida de calor por conducción. La enfermera debe colocar una mano sobre el
bebé (sin tocarlo) para evitar que se caiga de la báscula. Los recién nacidos con frecuencia tienen
sobresaltos y temblores o incluso lloran cuando los colocan sobre una báscula. Por lo general, se pesa al
bebé a la misma hora del dÃ-a durante la estancia en el hospital.
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El peso al nacer del bebé a término varÃ-a entre 2.500 y 4.000 grs. Después del parto los bebés
pierden alrededor del 10% del peso que tenÃ-an al nacer. La causa es la excreción de lÃ-quidos a través
de los pulmones, la vejiga y los intestinos y el bajo nivel de consumo durante los primeros dÃ-as después
del nacimiento. Por lo general recuperan ese peso inicial hacia los diez o catorce dÃ-as de edad.
Circunferencias y talla
La cabeza se mide en su parte más amplia que es el diámetro occipito−frontal. La cinta métrica se pone
alrededor de la cabeza en el nivel de las cejas del niño.
La circunferencia torácica por lo general mide cerca de dos centÃ-metros menos que la cefálica. Con
frecuencia el tórax tiene el mismo tamaño que la cabeza pero no debe excederlo. La cinta métrica se
coloca alrededor del tórax del bebé en la lÃ-nea de los pezones.
La circunferencia abdominal se mide con la cinta alrededor del abdomen justo por debajo del ombligo. Las
mediciones varÃ-an con el tamaño del bebé. El abdomen debe ser cilÃ-ndrico y sobresalir un poco. No
siempre se mide, pero hay que hacerlo cuando se sospecha distensión abdominal.
La talla puede ser difÃ-cil de medir debido a la posición en flexión del recién nacido. El examinador
sitúa a los recién nacidos sobre una superficie firme y extiende las piernas hasta que la rodilla esta plana
contra la superficie. Colocar la cabeza contra una superficie perpendicular y extender las piernas puede ayudar
con esta medición.
Textura, color y opacidad de la piel
Ciertas caracterÃ-sticas fÃ-sicas varÃ-an con la edad gestacional y por lo general refleja la madurez neonatal.
El recién nacido prematuro tiene una piel delgada y traslucida en la que es fácil observar las venas y las
vénulas (en especial sobre el abdomen). A medida que se aproxima el término la piel se hace más
gruesa y más rosada; el numero de vasos grandes sobre el abdomen también disminuye. Es normal que
niño postmaduro tenga una piel gruesa parecida al pergamino, con descamación y agrietamiento. Aparecen
muy pocos vasos sanguÃ-neos o ninguno sobre el abdomen.
Las observaciones deben incluir el color y sus cambios durante la actividad, las caracterÃ-sticas familiares y
raciales, la presencia de erupciones, milia, anomalÃ-as o deformidades, marcas de nacimiento, ictericia,
petequias, marcas de los fórceps, tono y estado de hidratación. Todas estas caracterÃ-sticas deben anotarse
y registrarse.
El color varÃ-a de acuerdo con los antecedentes raciales, la pigmentación y los cambios fisiológicos. La
acrocianosis se caracteriza por una coloración azulada de las manos y los pies. La causa de esta situación
normal es una inestabilidad vasomotriz y una mala circulación periférica. Para distinguir entre la cianosis
verdadera y la acrosianosis el examinador frota vigorosamente la planta del pie del bebé. Si se pone rosada,
el color esta causado por acrosianosis. Si se trata cianosis verdadera la piel no se vuelve rosada. Además la
acrosianosis debe desaparecer cuando el bebé llora.
La piel del recién nacido a menudo aparece moteada, lo que es una respuesta a los cambios de temperatura.
Pueden observarse cambios de color en figura de arlequÃ-n. Esto sucede cuando un lado del cuerpo se torna
rojo profundo. El color en arlequÃ-n es una respuesta a una perturbación vasomotriz normal que hace que
los vasos sanguÃ-neos de un lado del cuerpo se constriñan mientras que los del otro se dilatan. Aunque es
un fenómeno común, ha de registrarse y notificarse.
La piel debe examinarse en busca de signos de lesiones o marcas de nacimiento. Deben anotarse y registrarse
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ubicación, tamaño, color, caracterÃ-sticas y distribución. El examinador debe investigar en busca de
signos de lesión por un electrodo interno en el cuero cabelludo. También deben registrarse las marcas de
los fórceps o de la copa del extractor de vacÃ-o.
Cabeza y cuello
En las primeras horas después del parto la forma cónica, prolongada y asimétrica de la cabeza
moldeada puede dar lugar a una medición poco precisa de la verdadera circunferencia cefálica. El
examinador palpa las lÃ-neas de sutura para determinar la magnitud del acabalgamiento de los bordes óseos.
La valoración de las fontanelas anterior y posterior puede revelar una tercera fontanela a lo largo de la sutura
sagital. En la mayorÃ-a de los casos representa una variación normal. A veces se palpa una depresión en
uno de los huesos que puede representar una fractura deprimida del cráneo por un parto traumático.
Se palpan y se miden las fontanelas. La fontanela anterior se ubica en la unión de las suturas sagital y
coronal y tiene forma de rombo. La fontanela por lo general se siente blanda al tacto y puede palpitar. La
fontanela posterior es una depresión triangular localizada en la unión de las suturas lámbdoidea y sagital.
Los niños de origen africano por lo general tienen unas fontanelas anterior y posterior más grandes que los
blancos.
El examinador inspecciona la cara del bebé en busca de la simetrÃ-a de los rasgos. La simetrÃ-a facial
puede deberse a presión en el útero y desaparecerse por si sola con el tiempo. La boca debe aparecer en la
lÃ-nea media y su tamaño debe ser apropiado para la cara. El movimiento de la boca debe ser simétrico.
El mentón por lo general es un poco pequeño. El examinador toca la lengua suavemente para investigar la
reacción normal, es decir, un impulso hacia delante de esta. La cavidad oral nunca debe examinarse
inmediatamente después de alimentación porque puede estimularse el reflejo nauseoso, provocando
vomito y aspiración. El examinador inserta el dedo meñique en la boca del bebé para valorar el paladar
blando y el duro. Esto también estimula el reflejo de succión, lo que permite valorar la intensidad del
mismo.
En los niños blancos las escleras deben ser claras y blancas y en otros bebés pueden aparecer levemente
amarillas. Las conjuntivas deben ser claras y pueden ser un poco azules. El color del iris debe estar distribuido
en forma uniforme. En ocasiones puede presentarse una hemorragia subconjuntival como resultado de la
presión que experimenta el bebé cuando atraviesa el canal del parto. La mayorÃ-a de los bebés no
tienen lágrimas, pero a veces se presentan.
Si los ojos del niño están cerrados durante la valoración, el examinador debe retrasar su revisión de los
ojos hasta la inspección oftálmica (que debe ser la ultima en realizarse porque molesta mucho al recién
nacido). Las pupilas se examinan con una linterna de iluminación suave. Si este examen debe ser llevado
acabo en la incubadora o en la unidad de recién nacidos deben protegerse los ojos del bebé.
La retina debe ser transparente y estar intacta y las pupilas redondas y centradas en el iris. Cuando se exponen
a la luz en una habitación a oscuras las pupilas deben contraerse por igual de forma bilateral. Los ojos del
bebé no se acomodan. Para valorar el reflejo rojo el examinador coloca una luz de la linterna o del
oftalmoscopio directamente enfrente de las pupilas y la apaga. Las pupilas deben aparecer rojas en ambos
lados.
En ocasiones puede parecer como si los ojos bizquearan, esto se conoce como estrabismo. En el recién
nacido, no obstante pueden observarse estrabismo (seudoestrabismo) y nistagmus (movimiento cÃ-clico
involuntario y constante del globo ocular) transitorios hasta el tercero o cuarto mes; y persisten hasta que los
músculos oculares se desarrollan lo suficiente para actuar en coordinación. Cuando la cabeza del bebé se
gira de un lado al otro los ojos no siguen en respuesta a los movimientos cefálicos. Este fenómeno de ojos
de muñeca persiste durante aproximadamente diez dÃ-as. Los pabellones auriculares se examinan en busca
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de la simetrÃ-a de su forma y tamaño. La punta de la oreja debe alinearse con los brotes interno y externo
de los ojos.
Los excesos de piel, los agujeros en punta de alfiler y los tractos sinusales a lo largo del hélix o de la
superficie preauricular pueden presentar anomalÃ-as menores. La audición del neonato debe revisarse. Un
ruido fuerte debe suscitar el reflejo de sobresalto o el llanto. Las orejas aparecen planas y sin fonna hasta las
23 semanas de gestación cuando comienza la incurvación del pabellón. A las 36 semanas los dos tercios
superiores del pabellón están incurvados y el pabellón recupera instantáneamente su forma. En el
bebé a término el pabellón tiene una incurvación bien definida.
En el canal auditivo pueden permanecer sangre vieja y vérnix durante varios dÃ-as y por tanto puede no
verse la membrana timpánica.
Debido a que el bebé no puede coordinar los movimientos de la lengua, esta con frecuencia cae hacia
atrás ocluyendo la vÃ-a aérea. En consecuencia, el bebé es un respirador nasal preferencial que
depende de la permeabilidad de sus fosas nasales. Para esta valoración el examinador ocluye las fosas una a
una mientras que mantiene la boca cerrada. El bebé debe poder respirar através del orificio abierto. Para
revisar el reflejo de estornudo el examinador ocluye ambos orificios uno o dos segundos, lo cual debe
desencadenar el estornudo.
La nariz del bebé también se examina en cuanto a su forma, tamaño, integridad de la mucosa y
presencia de descarga. La nariz debe estar en la lÃ-nea media de la cara. Las mucosas deben aparecer rosadas
y húmedas sin drenaje copÃ-oso.
Debe examinarse y palparse la boca con el dedo enguantado. El examinador da un golpecito sobre la comisura
de la boca del bebé para suscitar el reflejo de búsqueda.
La lengua debe moverse libremente y ser simétrica de forma y movimiento. En ocasiones el bebé puede
tener un frenillo corto. Si la lengua puede extenderse hasta el borde de los labios, por lo general no se necesita
intervención. Si el frenillo es demasiado corto puede ser necesario seccionarlo para permitir la succión. El
bebé tiene la membrana oral húmeda pero no saliva constantemente.
La faringe posterior es más fácil de ver cuando el bebé esta llorando. La saliva por lo general es escasa
porque las glándulas salivales están inmaduras. La presencia de una salivación excesiva en el bebé
debe alertar a la enfermera sobre la posibilidad de una fÃ-stula traqueoesofágica o de una atresia del
esófago.
El cuello debe ser simétrico y no palmeado; también debe tener suficiente flexibilidad para permitir que
la cabeza se mueva con libertad y simetrÃ-a a cada lado.
La situación cardiovascular se valora palpando el pulso carotÃ-deo a cada lado del cuello. Los pulsos deben
ser iguales y fuertes en ambos. No debe realizarse masaje de la carótida porque puede estimular los
receptores de presión y causar una bradicardia refleja.
Para palpar las clavÃ-culas el examinador les pasa el dedo lentamente sobre la superficie anterior. Si detecta
una masa o tumor trata de mover el brazo del bebé con suavidad mientras palpa con la otra mano. Una
sensación áspera y el movimiento desigual de dos fragmentos de huesos yuxtapuestos indican una fractura
que puede ser el resultado del traumatismo del parto.
Tórax
La cavidad torácica debe ser cilÃ-ndrica y simétrica. En los bebés pequeños para la edad gestacional
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o en los prematuros se espera una reducción de la circunferencia torácica. Por lo general la excursión de la
pared torácica debe ser igual en ambos lados.
Las costillas deben ser flexibles y simétricas sin masas palpables. La apófisis xifoides puede palparse en la
punta del esternón y es visible en los bebés delgados.
Abdomen
El abdomen debe tener un contorno simétrico un poco redondeado. Las zonas peristálticas por lo general
no son visibles; sin embargo, el abdomen debe moverse de forma visible durante la respiración. El
remanente del cordón umbilical puede aparecer de color blanco−azuloso, contener dos arterias y una vena y
estar libre de filtración de orina lo cual seria un signo de la presencia de una fÃ-stula entre la vejiga y el
cordón (uraco persistente).
El cordón umbilical esta pinzado o amarrado al nacimiento y la pinza o el lazo por lo general se retiran
cuando el cordón se seca, aproximadamente a las 24hs. El cordón umbilical comienza a secarse, se encoje y
su color se torna negro hacia el segundo o tercer dÃ-as de vida. Debe examinarse con frecuencia en busca de
signos de infección (mal olor, enrojecimiento y drenaje purulento), granuloma (un tumor rojo pequeño y
de apariencia de carne viva donde se separa el cordón umbilical), hemorragia y descarga. El cordón por lo
general se desprende hacia las dos semanas del postparto. Cuando el bebé cumple su primer mes el ombligo
debe estar curado.
La auscultación del abdomen se lleva a cabo antes de la palpación y la percusión. Para promover la
relajación y la comodidad durante la palpación el examinador flexiona las piernas del bebé en posición
fetal. Si tiene un abdomen asimétrico, lo que sugiere una masa interna, la valoración debe hacerse con
extremo cuidado. En el bebé prematuro la palpación puede revelar una amplia separación de los
músculos rectos abdominales. Esta situación, denominada diastasis de los rectos abdominales, es el
resultado de una inmadurez de los músculos.
La posición posterior de los riñones los hace menos accesibles a la palpación. Si esta no puede hacerse
con una mano, a de usarse la palpación bimanual. En esta técnica el examinador coloca una mano por
detrás de la espalda del bebé mientras que palpa el abdomen con las puntas de los dedos de la otra. El
riñón puede sentirse entre las dos manos.
A menos que la vejiga este distendida, no debe ser visible. Puede percutirse por encima de la sÃ-nfisis
púbica. La presencia de orina producirá un ruido timpanico. Al presionar sobre la vejiga puede inducirse la
micción o salida de la orina. Debe anotarse la hora de la primera evacuación.
El abdomen debe percutirse después de que el bebé orina para evitar hallazgos que conduzcan a error. La
percusión debe revelar un ruido timpanico (una nota clara y hueca como la de un tambor) por debajo del
borde costal izquierdo que refleja la burbuja gástrica. La mayorÃ-a de las áreas abdominales restante
también deben ser timpánicas. No obstante, puede haber matidez al percutir sobre el hÃ-gado, el bazo y la
vejiga. La percusión delinea los bordes de estos órganos para detectar su aumento de tamaño que estará
indicado por un aumento de las áreas de matidez. Las áreas disminuidas en este aspecto sugieren que existe
lÃ-quido o aire donde deberÃ-a esperarse tejido sólido.
Espalda y ano
El perineo debe ser blando y no presentar muescas ni orificios extra. El ano debe estar en la lÃ-nea media y
ser permeable. El examinador valora el esfÃ-nter anal aplicando un toque suave sobre el ano con un aplicador
de algodón y observando la constricción anal; esta reacción se denomina reflejo anal. La expulsión de
meconio indica la permeabilidad del recto y debe anotarse.
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Genitales
Deben valorarse los genitales de los varones en busca del descenso de los testÃ-culos, el tamaño del escroto
y el número de arrugas (pliegues en la piel). El hidrocele es un hallazgo común y por lo general desaparece
sin intervención.
Los genitales femeninos deben valorarse en busca de signos de madurez gestacional. El grado hasta el cual los
labios mayores y menores se juntan y reducen la prominencia de los labios mayores y el clÃ-toris refleja el
estado de madurez del bebé. Toda descarga o anormalidad deben registrarse y notificarse.
Extremidades
Se examinan las extremidades en términos de la longitud, la simetrÃ-a de una con respecto a la otra y con
el cuerpo como un todo, la igualdad, el tono muscular y la amplitud de movimientos. Por lo general, el bebé
a término tiene rasgos completos de movimiento que pueden probarse de forma activa o pasiva. El bebé
prematuro tiene una flexión limitada, en especial de los brazos. El examinador revisa las manos y los pies en
busca del numero de dedos, los surcos palmares y plantares y anomalÃ-as como las membranas interdigitales.
Debe valorarse el movimiento de los brazos. El traumatismo del plexo braquial durante un parto difÃ-cil
puede redundar en una parálisis branquial. El tipo más común; la parálisis de Duchenne−Erb, involucra
las raÃ-ces nerviosas cervicales Quinta y sexta. El brazo afectado se mantiene en una posición de
abducción pegada al cuerpo con rotación interna en el hombro. El reflejo de prensión del lado afectado
puede estar intacto, pero no se presenta el reflejo de moro. Con tratamiento la mayorÃ-a de los bebés tienen
una recuperación completa.
Para valorar la longitud de las piernas el examinador las extiende al mismo tiempo. Deben tener igual longitud
y los pliegues de la piel deben ser simétricos. La revisión debe hacerse en las posiciones prona y supina.
Los surcos plantares deben valorarse de inmediato después del parto porque el efecto desecante de la
exposición al ambiente hace que se formen pliegues adicionales.
Valoración neurológica
La valoración neurológica incluye una evaluación de los reflejos del bebé, y proporciona datos útiles
tanto sobre su sistema nervioso como sobre el estado de maduración neurológica. Muchos comportamientos
reflejos son importantes para la supervivencia, por ejemplo, la succión y la búsqueda. Otros reflejos
actúan como mecanismo de seguridad, por ejemplo, el reflejo nauseoso, la tos y los estornudos. La
valoración debe llevarse a cabo tan pronto como sea posible porque los signos anormales presentes al
comienzo del periodo neonatal pueden desaparecer. Es probable que reaparezcan meses o años más tarde
como funciones anormales.
Edad gestacional
La edad gestacional del bebé y el nivel de madurez de su sistema nervioso central afectan al
comportamiento observable. En un bebé con un SNC inmaduro todo el cuerpo responde a un pequeño
pinchazo en el pie. El maduro solo retira el pie. La inmadurez del SNC se manifiesta en el desarrollo de los
reflejos y en los ciclos de sueño y vigilia. Los bebés prematuros tienen breves periodos de alerta pero
tienen dificultad para mantenerse en ese estado. Los prematuros o enfermos muestran fatiga o estrés antes
que los bebés sanos a término.
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