MANUAL CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS CORONAVIRUS ACTUALIZACIÓN ENERO 2021 Con la colaboración de: Alain García, Abel García del Egido, Eduardo Murias, Salvador Pérez, Rodrigo Sánchez-Bayona, Tomás Villacampa © Curso Intensivo MIR Asturias 1. CORONAVIRUS Virus ARN, monocatenarios y envueltos. Son virus muy prevalentes de infecciones respiratorias, la mayoría leves. Mutan y recombinan con frecuencia. En los últimos años se han descrito tres brotes epidémicos importantes, con mayor severidad, producidos por 3 virus del género betacoronavirus: • SARS-CoV: Causante de la conocida como “neumonía asiática”, se inició en noviembre de 2002 en China. Mortalidad en torno al 10%. • MERS-CoV: Causante del síndrome respiratorio de Oriente Medio (MERS), detectado en 2012 en Arabia Saudita. Mortalidad en torno al 30%. • SARS-CoV-2: Primeros casos en diciembre de 2019 en Wuhan (China). El 11 de marzo de 2020 la OMS declaró la situación de pandemia mundial. La infección provocada por este virus se ha denominado COVID-19. El reservorio animal de estos virus, parece que podrían ser los murciélagos; el hospedador intermediario en el caso del SARS-CoV-2 se desconoce, sospechándose el pangolín u otros mamíferos. 2. Sars-CoV-2: ESTRUCTURA • La glucoproteína S (spike o espina) tiene 2 subunidades (S1 y S2), la S1 contiene el dominio RBD de unión al receptor celular, por tanto, éste es uno de los epítopos fundamentales en la respuesta inmune protectora humoral y celular, y principal diana de las vacunas. • • • • • La S2 interviene en la fusión de la envoltura vírica con la membrana de la célula diana. La activación de la proteína S está mediada por la proteasa celular TMPRSS2. La proteína M de membrana/matriz mantiene la curvatura de la membrana y la unión de ésta con la nucleocápside. La proteína N (nucleocápside) está asociada al ARN viral. La proteína E (envoltura) funciona como canal iónico, interviene en el ensamblaje y la liberación del virus. La hemaglutinina esterasa (HE) facilita la entrada del virus a la célula huésped. Cuando el ARN vírico entra en el citoplasma de la célula infectada, una polimerasa dependiente de este ARN inicia la replicación. 3. COVID-19. EPIDEMIOLOGÍA A. TRANSMISIÓN: • Transmisión directa: gotículas o gotas respiratorias de >5 μm que se generan al hablar, con la tos o el estornudo... infectan por impacto en fosas nasales, boca u ojos, precipitan a una distancia de 1-2 metros. • Transmisión indirecta: contacto con superficies o fómites contaminadas por las secreciones citadas. • Transmisión aérea: Aerosoles o partículas < 5 μm. Infectan por inhalación, viajan más de 1-2 metros y pueden quedar suspendidas en el aire. Infectan fácilmente la periferia del pulmón. La viabilidad del virus en aerosoles está en torno a 1 hora, pero podría llegar a varias horas, es mayor en ambientes secos y fríos, de ahí la intensidad de brotes en sitios como plantas procesadoras de carne. La transmisión de la madre al hijo parece producirse por el contacto estrecho tras el nacimiento. La transmisión vertical parece poco probable. El patrón de transmisión es similar al de la gripe estacional: la transmisión comienza 2-3 días antes del inicio de los síntomas, hace pico al inicio de la clínica, y desciende de forma significativa en 7-8 días. Una carga viral más elevada se relaciona con mayor infecciosidad y también con curso clínico más grave. B. REPRODUCCIÓN (RO, RE, K) El número básico de reproducción (R0) nos indica cuántos casos secundarios puede generar un caso índice o caso primario. Cuanto mayor sea el Ro más infecciosidad tiene el patógeno y/o más susceptible es la población. Cuando este número es inferior a 1, la enfermedad tenderá a la erradicación. Los primeros estudios hablaban de un RO de 2-3, diferentes estudios estiman valores de R0 entre 1,5 y 6,5. 1 © Curso Intensivo MIR Asturias © Curso Intensivo MIR Asturias, © Curso Intensivo MIR Asturias, © Curso Intensivo MIR Asturias, © Curso Intensivo MIR Asturias ACTUALIZACIÓN CORONAVIRUS ENERO 2021 © Curso Intensivo MIR Asturias, © Curso Intensivo MIR Asturias, © Curso Intensivo MIR Asturias © Curso Intensivo MIR Asturias, © Curso Intensivo MIR Asturias, © Curso Intensivo MIR Asturias, © Curso Intensivo MIR Asturias Actualización Covid-19 ENERO 2021 • Por ejemplo: si para un patógeno su R0 es de 4 (lo que indica que, de media, un caso infectado origina 4 casos infectados durante el periodo de contagiosidad), el umbral de inmunidad de rebaño será UIR= 1- (1/4) = 0.75. Esto quiere decir que para que la enfermedad se pueda controlar, tendrá que haber un 75% de la población inmune. • Número reproductivo efectivo o Re es el número reproductivo real en función de la dinámica de la pandemia. Es decir, si hay más personas ya infectadas o inmunes, o si se aplican medidas de aislamiento, distanciamiento social… irá bajando el Re o promedio de contagios cada día a partir de los casos existentes. A diferencia de Ro, que sería un cálculo promediado y teórico, Re es un valor que tiene en cuenta la observación a tiempo real de la epidemia y permite seguir su evolución dinámica. Se ha visto que la transmisión no es homogénea, dependiendo de un factor de dispersión K, algunos casos primarios no producen casos secundarios o muy pocos, y hay un pequeño número de casos primarios (superdiseminadores) que producen muchos casos secundarios. Se estima que el 80% de casos secundarios estaría producido por un 10-20% de casos primarios. La mayor infecciosidad atribuida a la llamada cepa británica (cepa VOC) parece deberse a una mutación que confiere mayor fuerza de interacción entre la proteína S y el receptor ACE2. No parece que esto le confiera más gravedad, y tampoco afecta a la zona crítica de unión a ACE2, frente a la que se dirigen los anticuerpos inducidos por las vacunas, por lo que se supone mantienen la efectividad, la detección de nuevas variantes es continua, hasta la fecha a destacar Sudáfrica diciembre 2020, Brasil enero 2021. 4. FISIOPATOLOGÍA El receptor del SARS-CoV-2 en la célula es la enzima conversora de angiotensina 2 (ACE2), proteína de membrana presente sobre todo en riñón, pulmón y corazón. La diferente expresión de ACE2 en distintos tejidos determina el tropismo viral. Como ejemplo, en el tejido adiposo la expresión es más elevada, lo que puede explicar el peor pronóstico en personas obesas, además de otros factores como disminución de capacidad respiratoria o aumento de citocinas inflamatorias. Los mayores niveles de ACE2 en hombres que en mujeres también explicaría su mayor vulnerabilidad al virus. Se estiman tres fases en la fisiopatología de la Covid19: • Fase 1 o infección temprana: Primera semana. Predominio de replicación viral, aumento exponencial de la carga viral, clínica variable (predomina la respiratoria con fiebre y tos). RT-PCR+ en la mayoría de casos, no suelen detectarse anticuerpos, al final de la semana podría detectarse IgM+. Fase 2 o fase pulmonar: Segunda semana. Predominio de lesión pulmonar, aparición de neumonía o infiltrados pulmonares. Se diferencia IIA (no hipoxia), IIB (hipoxia). RT-PCR suele ser +, IgM+, IgG suele ser -. Fase 3 o fase hiperinflamatoria: Se manifiesta en pacientes graves; presencia de tormenta de citoquinas o síndrome de hiperactivación macrofágica, que puede desencadenar un Síndrome de Distrés Respiratorio Agudo (SDRA). Las principales citoquinas implicadas son IL-6, IL-10, interferón (IFN), la proteína quimiotáctica de monocitos 1 (MCP-1) y el factor estimulante de las colonias de granulocitos-macrófagos (GM-CSG). La infección por SARS-CoV-2 puede inducir una coagulopatía, encontrándose niveles bajos de antitrombina, así como elevación de dímero-D. Este estado de hipercoagulabilidad puede provocar fenómenos trombóticos a diferentes niveles. La mayoría de pacientes no pasan por esas 3 fases, y tras un cuadro clínico leve, en ocasiones asintomático o paucisintomático, entran en una fase de recuperación / convalecencia a partir de los 14 días de la infección. La RT-PCR podría negativizarse, pero el tiempo medio de negativización de la PCR está en torno a 21 días, IgM suele negativizarse, y quedaría como marcador de infección pasada IgG+. 5. CLÍNICA A. PERÍODO DE INCUBACIÓN El tiempo mediano de incubación es de 5,1 días, pudiendo ir desde 1 a 14 días. B. SÍNTOMAS Y EVOLUCIÓN • Frecuentes: Fiebre (90%), tos (75%), disnea (30%), astenia, dolor de garganta, cefalea y mialgias. • Otros: Vómitos, diarrea, insuficiencia cardiaca, ojo seco y conjuntivitis, disfunción del olfato (anosmia) y el gusto (ageusia), alteraciones dermatológicas variadas, desde rash y erupciones urticariformes hasta lesiones purpúricas o ampollosas… 2 © Curso Intensivo MIR Asturias © Curso Intensivo MIR Asturias, © Curso Intensivo MIR Asturias, © Curso Intensivo MIR Asturias, © Curso Intensivo MIR Asturias El porcentaje de población que debe estar inmunizada para conseguir un R0 <1 se conoce como umbral de inmunidad de rebaño (UIR) y se calcula como UIR= 1(1/R0). © Curso Intensivo MIR Asturias, © Curso Intensivo MIR Asturias, © Curso Intensivo MIR Asturias © Curso Intensivo MIR Asturias, © Curso Intensivo MIR Asturias, © Curso Intensivo MIR Asturias, © Curso Intensivo MIR Asturias Actualización Covid-19 ENERO 2021 Fijarse que el virus llega al SNC a través de los nervios olfatorios, más que por viremia. Se estima que un 80% de los casos son leves, con alto porcentaje de asintomáticos, un 15 % de los casos se presentan de forma moderada o grave con neumonía e insuficiencia respiratoria (requiriendo ingreso hospitalario) y un 5% de forma muy grave requiriendo ingreso en unidad de cuidados intensivos. La letalidad global está en torno al 1%. En niños las tasas de ataque secundario son inferiores a adultos, son menos susceptibles, y el curso clínico es mucho más leve. Las reinfecciones son muy raras, pero están documentadas, con una media de 80 días entre primer y segundo episodio. C. COMPLICACIONES MÁS GRAVES: • SDRA: Definido como PaO2/FiO2 < 300 asociado a infiltrados pulmonares bilaterales que no se justifican por sobrecarga de líquidos. Aparece a los 7-8 días. • Tormenta de citoquinas que puede provocar una linfohistiocitosis hemofagocítica (citopenia e insuficiencia multiorgánica). • Trastornos trombo-embólicos (ictus, TEP, IAM…), y CID. • Fallo renal. • Shock y fallo multiorgánico. • Complicaciones severas neurológicas (ictus, encefalitis, ataxia, Guillain-Barré), cardiológicas (miocarditis, arritmias…). • En niños se ha descrito un síndrome inflamatorio multisistémico similar a la enfermedad de Kawsaki y un síndrome de shock tóxico. D. COVID-19 PERSISTENTE Algunos pacientes pueden tener síntomas persistentes, incluso durante meses, siendo más frecuente en mujeres (síndrome post-Covid, Covid prolongado o Covid-19 persistente): Astenia, cefalea, anosmia persistente, alteraciones del sueño, alopecia (efluvio telógeno), trombosis venosas tardías, artralgias, falta de concentración, deterioro cognitivo, pérdida de memoria, ansiedad, ojo seco, febrícula… No hay que confundir este síndrome con posibles secuelas de la enfermedad: fibrosis pulmonar, daño neurológico prolongado, daño miocárdico… E. FACTORES ASOCIADOS A PEOR PRONÓSTICO • Virales: Mayor carga viral en muestras respiratorias (más copias de ARN o ciclos Ct bajos en RT-PCR), o detección del ARN del virus en sangre. • Demográficos: Sexo masculino y edad avanzada. • Comorbilidades: Enfermedad cardiovascular e HTA, EPOC, diabetes, obesidad, cáncer, IRC, enfermedad neurológica, inmunodepresión, embarazo… • Clínica: Fiebre alta, disnea, infiltrados pulmonares bilaterales • Elevación del dímero D: marcador daño endotelial, y también de respuesta inflamatoria excesiva. • Alteraciones coagulación: disminución del fibrinógeno, TTPa prolongado, trombopenia. • Factores inflamatorios: Elevación de PCR, IL6, ferritina y procalcitonina (relación con sobreinfección bacteriana). • Analítica: leucocitosis, neutrofilia, linfopenia, índice neutrófilo-linfocito elevado. 6. DIAGNÓSTICO A. DETECCIÓN DEL VIRUS En el momento actual, se dispone de dos pruebas de detección de infección activa (PDIA): • Prueba de detección de ARN viral mediante una RTPCR o técnica molecular equivalente como TMA (amplificación mediada por transcripción). Requiere laboratorio y personal entrenado. Resultado en unas horas. Muy sensible. • Prueba rápida de detección de antígenos. Detecta proteínas víricas (fundamentalmente la S), mediante tira reactiva inmunocromatográfica, si la evolución de los síntomas es igual o inferior a 5 días. Es menos sensible que la PCR, su ventaja es que se lee en 15 minutos, y es una prueba portátil, no necesita laboratorio. Para estas dos pruebas, las muestras recomendadas son del tracto respiratorio: Superior: preferible exudado nasofaríngeo y orofaríngeo, o sólo nasofaríngeo. Inferior: preferible lavado broncoalveolar, esputo (si es posible) y/o aspirado endotraqueal. De forma excepcional, si no se puede extraer muestra de tracto respiratorio, se podrá realizar en muestra de saliva, (en este momento hay varias técnicas, hay que considerar las limitaciones de sensibilidad y estudios de validación). 3 © Curso Intensivo MIR Asturias © Curso Intensivo MIR Asturias, © Curso Intensivo MIR Asturias, © Curso Intensivo MIR Asturias, © Curso Intensivo MIR Asturias En la evolución de la COVID-19 pueden afectarse casi todos los órganos (continuamente se publican estudios, casos, nuevas evidencias…), esquema: © Curso Intensivo MIR Asturias, © Curso Intensivo MIR Asturias, © Curso Intensivo MIR Asturias © Curso Intensivo MIR Asturias, © Curso Intensivo MIR Asturias, © Curso Intensivo MIR Asturias, © Curso Intensivo MIR Asturias Actualización Covid-19 ENERO 2021 Resumen basado en el último documento técnico del Ministerio (diciembre de 2020, en continua revisión): B. SEROLOGÍA: DETECCIÓN DE ANTICUERPOS • Test anticuerpos detectados por inmunoensayo (ELISA o CLIA): se obtiene por venopunción y requiere de medios de laboratorio y personal cualificado. Tarda horas. Mayor sensibilidad. • Test rápidos (detección por inmunocromatografía): muestra de sangre venosa obtenida por venopunción o sangre capilar por punción digital. Se leen en 15 minutos. Menor sensibilidad. C. ESQUEMA INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS Virus PCR + Ag - Acs IgM - Fase inicial (1-7 días) + +/- + - Fase activa (8-14 días) + - + -/+ Fase avanzada (> 15 +/- - -/+ + - - - + Interpretación Fase presintomática IgG - (incubación, ventana) días) Infección pasada (inmune) A. DEFINICIÓN Y CLASIFICACIÓN DE CASOS: La utilización de las diferentes PDIA, una u otra, o la secuencia, dependerá del ámbito de realización, la disponibilidad y de los días de evolución de los síntomas. Así, por ejemplo, en el ámbito comunitario se recomienda hacer un test rápido de Ag si la evolución de los síntomas es < 5 días, y si la evolución es > 5 días se recomienda RT-PCR. Caso sospechoso: Persona con un cuadro clínico de infección respiratoria aguda de cualquier gravedad. A todo caso sospechoso se le realizará una PDIA en las primeras 24 horas. Test molecular (RT-PCR): Si + confirma diagnóstico. Si – y alta sospecha clínica, repetir en 48 h. Test rápido Ag (< 5 días): Si + confirma diagnóstico. Si – y alta sospecha clínica, hacer test molecular. Caso probable: Persona con cuadro clínico y radiológico compatible con COVID-19 y PDIA negativa o no concluyente. Caso confirmado con infección activa: Clínica sospechosa y PDIA +. Persona asintomática, PDIA +, pero IgGCon infección resuelta: Asintomático, IgG+, con independencia de PDIA. Caso de reinfección: Personas con síntomas compatibles o asintomáticos con PDIA+, que tuvieron infección confirmada por PDIA hace más de 90 días. También se clasifican en reinfección posible, probable y confirmada, (pero los casos de reinfección son minoritarios). ATENCIÓN • • Caso con PDIA+ con clínica o PDIA+ sin clínica e IgG- se considera infección activa. Caso asintomático con IgG+, se considera con infección resuelta (con independencia de PDIA) Brote: Agrupación de 3 o más casos con infección activa en los que se ha establecido un vínculo epidemiológico. Contactos estrechos: • Personas que hayan tenido contacto físico sin medidas de protección (familia, cuidados sociosanitarios…) • A nivel comunitario, se considerará contacto estrecho a cualquier persona que haya estado en el mismo lugar que un caso, a una distancia menor de 2 metros y durante más de 15 minutos. • El periodo a considerar, para buscar contactos, será desde 2 días antes del inicio de síntomas del caso o del diagnóstico por PCR del caso. 4 © Curso Intensivo MIR Asturias © Curso Intensivo MIR Asturias, © Curso Intensivo MIR Asturias, © Curso Intensivo MIR Asturias, © Curso Intensivo MIR Asturias 7. DEFINICIÓN Y MANEJO DE CASOS Y CONTACTOS © Curso Intensivo MIR Asturias, © Curso Intensivo MIR Asturias, © Curso Intensivo MIR Asturias © Curso Intensivo MIR Asturias, © Curso Intensivo MIR Asturias, © Curso Intensivo MIR Asturias, © Curso Intensivo MIR Asturias Actualización Covid-19 ENERO 2021 • • • Casos sospechosos: Todos los casos sospechosos se mantendrán en aislamiento a la espera del resultado de la PDIA y se iniciará la búsqueda de sus contactos estrechos. Contactos: Vigilancia activa y cuarentena 10 días tras la última exposición. Se recomienda hacer PDIA: si sale + pasa a considerarse caso, si sale negativa se levanta la cuarentena, pero nunca antes de los 10 días de la última exposición. Las personas que ya han tenido una infección confirmada por SARS-CoV2 en los 90 días anteriores estarán exentas de realizar la cuarentena. Casos probables y confirmados: NO necesitan ingreso: Aislamiento domiciliario hasta 3 días de pasada la fiebre, con un mínimo de 10 días desde el inicio de los síntomas o desde la obtención de una PDIA + en casos asintomáticos. No será necesario la realización de una PCR para levantar el aislamiento ni para reincorporarse a la actividad laboral. Si ingresan: Aislamiento (a ser posible en habitaciones de presión negativa). Pueden ser alta si su situación clínica lo permite, pero seguirán en aislamiento domiciliario al menos 14 días desde el inicio de los síntomas. Procedimiento de notificación: • Casos confirmados con infección activa: Declaración obligatoria urgente, las Unidades de Salud Pública los notificarán de forma individualizada a nivel estatal. • Casos sospechosos: se notificarán de forma agregada al CCAES (Centro de Coordinación de Alertas y Emergencias Sanitarias). C. INDICADORES PARA LA VALORACIÓN DEL RIESGO Existe un consenso nacional para la valoración del riesgo y respuesta coordinada para el control de la transmisión de COVID19. El riesgo se clasifica en 5 categorías (nueva normalidad, riesgo bajo, medio, alto y muy alto) en función de los siguientes indicadores: a) Evaluación del nivel de transmisión: • Incidencia acumulada en 14 días por 100.000 habitantes (también se puede calcular en 7 días) • Incidencia acumulada de casos con 65 o más años en 14 días por 100.000 habitantes (también se puede calcular en 7 días) • Positividad global de las pruebas por semana (número de pruebas positivas en 7 días) • Porcentaje de casos con trazabilidad (aquellos que se recojan como contactos de casos confirmados). b) Nivel de utilización de servicios asistenciales por COVID19 • Ocupación de camas de hospitalización por casos COVID19 • Ocupación de camas de Cuidados Intensivos por COVID19 Nota: Os mostramos los indicadores y estratificación de niveles, a modo de información, que sepáis que existe, pero no creemos que se vayan a preguntar estas cifras, que además son cambiantes. Indicador IA 14 días IA mayores 65 Nueva normalidad <25 <20 Bajo 25-50 20-50 años Positividad <4% 4-7% Medio Alto 50- 150- 150 250 50- 100- 100 150 7-10% pruebas Trazabilidad Ocupación de >150 >15% 15% >80 <2% 80- 65- 50- 65% 50% 30% 2-5% 5-10% camas Camas UCI 10- Muy alto >250 10- <30% >15% 15% <5% 5-10% 10- 15- 15% 25% >25% IA: incidencia acumulada por 100.000 habitantes. La combinación de los indicadores posiciona a cada territorio en 4 niveles de alerta: Nivel 1: al menos 2 indicadores de transmisión y 1 asistencial en riesgo bajo. Nivel 2: al menos 2 indicadores de transmisión y 1 asistencial en riesgo medio. Nivel 3: al menos 2 indicadores de transmisión y 1 asistencial en riesgo alto. Nivel 4: al menos 2 indicadores de transmisión y 1 asistencial en riesgo muy alto. 8. TRATAMIENTO En continua revisión, mostramos los principios que se siguen en el momento de hacer este resumen, para pacientes que requieren hospitalización: A. MEDIDAS GENERALES • Monitorización no invasiva de constantes (SatO2). • Analgésicos habituales (paracetamol o ibuprofeno). • Manejo conservador de fluidos. • Broncodilatadores en cartucho presurizado, si se precisan, evitar nebulizadores. • No indicada la administración sistemática de antibióticos. En caso de sobreinfección bacteriana considerar si es adquisición comunitaria, en este caso la causa más frecuente es neumococo (tratamiento con ceftriaxona o levofloxacino), o nosocomial, en este caso el más frecuente es pseudomona (piperacilina-tazobactam). 5 © Curso Intensivo MIR Asturias © Curso Intensivo MIR Asturias, © Curso Intensivo MIR Asturias, © Curso Intensivo MIR Asturias, © Curso Intensivo MIR Asturias B. MANEJO DE CASOS Y CONTACTOS: Los protocolos pueden varían en función del ámbito (atención primaria, hospital, centro sociosanitario, escuela, ámbito laboral, medio de transporte...). De forma resumida: © Curso Intensivo MIR Asturias, © Curso Intensivo MIR Asturias, © Curso Intensivo MIR Asturias © Curso Intensivo MIR Asturias, © Curso Intensivo MIR Asturias, © Curso Intensivo MIR Asturias, © Curso Intensivo MIR Asturias Actualización Covid-19 ENERO 2021 Profilaxis tromboembólica con HBPM: En todos los pacientes hospitalizados. Si presentan alto riesgo trombótico (enfermedad grave, dímero D muy elevado [>3.0 mg/L], trombofilia, cirugía reciente o embarazadas) podría ser necesario intensificar la profilaxis, mientras que en los pacientes que no precisen ingreso hospitalario el uso de profilaxis se debe individualizar y considerar sólo en los pacientes con algún factor de riesgo trombótico personal y/ o familiar. • Si insuficiencia respiratoria: oxigenoterapia para mantener SaO2 >92%. 1. Usar mascarilla con filtro de exhalado. 2. Si fracasa la mascarilla: Dispositivo de alto flujo de oxígeno, si se dispone del mismo. Estos dispositivos administran oxígeno mediante un sistema similar a las gafas nasales. La diferencia es que permiten flujos de hasta 60 litros (o más) de oxígeno por minuto (frente a los 5 l/min que pueden alcanzar las gafas nasales). Se conecta a una máquina que humidifica y calienta el flujo de aire para que sea mejor tolerado (95-100% de humedad y 37ºC). El flujo tan elevado de O2 hace que todo el entorno externo inmediato al paciente contenga grandes concentraciones de oxígeno (no sólo la oro-naso-faringe), lo cual permite administrar concentraciones reales de oxígeno cercanas al 100%, a pesar de la taquipnea que tienen estos pacientes. Dispositivo de alto flujo Ventilación mecánica no invasiva (VMNI): Si no disponemos de dispositivos de alto flujo. La ventilación mecánica no invasiva se realiza a través de máscaras faciales que se fijan fuertemente a la cara del paciente, para evitar la fuga de aire. Se administra aire con una presión y una FiO2 programada. En pacientes con COVID permite la apertura de alveolos semicolapsados, debido al aumento de presiones en el interior de las vías respiratorias. Requiere que el paciente esté consciente (en caso de obnubilación o coma, la ventilación mecánica deberá ser invasiva -intubando al paciente-). VMNI 3. En caso de fracaso de los dispositivos de alto flujo o de la VMNI, se recomienda intubar al paciente y administrar ventilación mecánica invasiva. La VMNI no tiene sentido como paso intermedio entre el alto flujo y la intubación (debido a que el propio alto flujo ejerce una presión positiva similar a la que aporta la VMNI). B. TRATAMIENTO ESPECÍFICO. Se pueden clasificar en dos grupos: fármacos usados por su potencial actividad antiviral, y otros que actúan como antiinflamatorios, para controlar o frenar el estado de hiperinflamación desencadenado por el virus. En este momento hay cientos de ensayos en marcha, y pocos datos concluyentes… Fármacos con actividad antiviral • Remdesivir: Análogo de nucleótido que interfiere con la polimerización del ARN del virus. Actualmente se administra vía iv, y el efecto adverso más frecuente es la hipotensión durante la infusión. Indicado en: Infectados > 12 años, que requieren oxigenoterapia, se encuentran en los primeros 7 días desde el inicio de los síntomas y presentan al menos 2 criterios de gravedad de los 3 siguientes (FR > 24 rpm, Sat O2 < 94%, PaO2/FiO2 < 300). Contraindicado si: Necesidad de ventilación mecánica, o ECMO (oxigenación por membrana extracorpórea), enfermedad hepática o renal grave, inestabilidad hemodinámica, fallo multiorgánico y embarazo. • Anticuerpos monoclonales anti-SARS-C ov2: bamlanivimab, casirivimab + imdevimab. Pueden ser útiles en pacientes con síntomas levesmoderados no hospitalizados que presenten alto riesgo de progresión de la enfermedad. • Plasma de convalecientes: En ensayo clínico. Podría reducir la mortalidad administrado en los 3 primeros días de enfermedad (New England, enero 2021) • (Al principio se usó también lopinavir/ritonavir, interferón beta-1B y alfa-2B, ribavirina, favipiravir…) Agentes inmunomoduladores y antiinflamatorios. • Dexametasona: Indicada en hospitalizados que precisan oxigenoterapia. En casos de marcado estado inflamatoria se emplean bolos de metilprednisolona o dexametasona. 6 © Curso Intensivo MIR Asturias © Curso Intensivo MIR Asturias, © Curso Intensivo MIR Asturias, © Curso Intensivo MIR Asturias, © Curso Intensivo MIR Asturias • © Curso Intensivo MIR Asturias, © Curso Intensivo MIR Asturias, © Curso Intensivo MIR Asturias © Curso Intensivo MIR Asturias, © Curso Intensivo MIR Asturias, © Curso Intensivo MIR Asturias, © Curso Intensivo MIR Asturias Actualización Covid-19 ENERO 2021 • • Inhibidores de IL 6: Tocilizumab. En algunos protocolos se recomienda en pacientes con empeoramiento respiratorio rápido y refractario y datos inflamatorios elevados (fiebre alta persistente, ferritina > 2000, IL6>40, D-dímeros > 1500, citopenias…). Puede producir neutropenia y se contraindica en diverticulitis complicada por riesgo de perforación intestinal. Las últimas recomendaciones de las guías no lo incluyen como tratamiento de uso habitual. Hay un ensayo en el que remdesivir + baricitinib (inhibidor de JAK quinasa) puede favorecer una recuperación más rápida que remdesivir solo (New England, diciembre de 2020). Otros, pendientes de ensayos: más inhibidores de quinasas JAK como ruxolitinib. En el siguiente esquema se resume el momento en el que pueden ser de utilidad los tratamientos con más evidencia expuestos: Remdesivir Dexametasona No hospitalizado Hospitalizado + /sin O 2 Hospitalizado + + /con O 2 convencional Hospitalizado + + con O 2 de alto flujo o VMN I Hospitalizado + /+ con IO T o EC MO VMN I: Ventilación mecánica no invasiva. IO T: intubación orotraqueal. Ac monoclonales anti SARSC ov2 + /- - 9. PREVENCIÓN • • Población general: Seguimiento de protocolos según su lugar de trabajo… medidas generales como uso de mascarilla, lavado frecuente de manos, distancia de seguridad… El personal sanitario que trata estos casos debe emplear equipos de protección individual (EPIs), consistentes en guantes, bata impermeable, mascarilla FFP2 o FFP3 (si generación de aerosoles), protección ocular (gafas o pantalla), gorro para el pelo. Establecimiento de circuitos seguros en centros sanitarios… • Confinamiento: Estrategia fundamental para aplanar la curva, reducir el Ro y evitar el colapso del sistema sanitario. • Estudios de cribado: Se realizan sobre población asintomática según criterios de salud pública: estrategias sanitarias, entornos sanitarios o sociosanitarios… • Vacuna: La mayoría de las vacunas que se están desarrollando están basadas en la inducción de anticuerpos dirigidos a diferentes zonas de la proteína S (de forma que se minimice el posible efecto de las mutaciones). Vacuna BioN-Tech / Pfizer Moderna Oxford / Astra-Zeneca Estrategia ARNm1 ARNm1 Vector vírico2 Pauta 2 dosis (0- 21 días) 2 dosis (0-28 días) 2 dosis (0-28 días) (1). Consisten en ARNm que codifica la proteína S encapsulada en partículas lipídicas, nuestras propias células musculares fabrican la proteína siguiendo sus instrucciones, y así se activa el sistema inmune, produciéndose anticuerpos y también células T citotóxicas, muy eficaces y que también generan memoria. El almacenamiento debe hacerse a muy bajas temperaturas, son muy termosensibles al descongelarse. (2). Introducción de adenovirus de chimpancé no replicativos, que vehiculizan la proteína S. Este mecanismo es el que utiliza la vacuna de Johnson La protección óptima de la vacuna se consigue hacia los 7 (Pfizer) o 14 días (Moderna, Oxford) tras haber recibido la segunda dosis. La administración de dos dosis de vacuna reducirá la probabilidad de enfermar, de desarrollar enfermedad grave y de morir. Sin embargo, las personas vacunadas deberán continuar adoptando las medidas preventivas para reducir la transmisión. Los efectos secundarios suelen ser leves y locales. Otras (no aprobadas en nuestro entorno de momento): Vacuna rusa Sputnik V: Introducción de dos vectores adenovirales con el gen que codifica la proteína S. Vacuna china CoronaVac (empresa Sinovac): Vacuna inactivada, consiste en virus muertos de la Covid-19. Esta vacuna y la de Oxford-AstraZeneca se pueden almacenar en un refrigerador estándar a 2-8 ºC, con lo que serían más fáciles de administrar, interesante para países en desarrollo que no podrían almacenar grandes cantidades de vacuna a temperatura tan baja. 7 © Curso Intensivo MIR Asturias © Curso Intensivo MIR Asturias, © Curso Intensivo MIR Asturias, © Curso Intensivo MIR Asturias, © Curso Intensivo MIR Asturias • © Curso Intensivo MIR Asturias, © Curso Intensivo MIR Asturias, © Curso Intensivo MIR Asturias © Curso Intensivo MIR Asturias, © Curso Intensivo MIR Asturias, © Curso Intensivo MIR Asturias, © Curso Intensivo MIR Asturias Actualización Covid-19 ENERO 2021 Los principales hallazgos de la infección por COVID-19 son los de una neumonía atípica (opacidades o infiltrados alveolares uni o más frecuente bilaterales) y periféricos, o con menos frecuencia una neumonía organizada (condensación). Aunque la TC de tórax es más sensible que la Rx de tórax, no se recomienda confiar en la TC como herramienta de diagnóstico o cribado para COVID-19, incluyendo que los hallazgos del CT no formaban parte de los criterios de diagnóstico de COVID-19. Sin embargo, existen determinadas situaciones clínicas (basados en la sensibilidad del TC) en las que los hallazgos de TC se han utilizado como una prueba diagnóstica accesoria o complementaria por la falta de accesibilidad a otras pruebas diagnósticas, en entornos de recursos limitados o por la necesidad de un diagnóstico inmediato, como en un entorno urgente de un paciente quirúrgico inestable, en el tratamiento intrarterial de la cardiopatía isquémica o en el tratamiento intrarterial del ictus isquémico. A. HALLAZGOS EN RADIOLOGÍA SIMPLE: 1. 2. 3. Opacidades parenquimatosas por enfermedad del espacio aéreo, suelen ser bilaterales, periféricas y en lóbulos inferiores. La consolidación parenquimatosa con broncograma aéreo puede aparecer, aunque no es el hallazgo típico y puede sugerir sobreinfección bacteriana. El derrame pleural es muy poco frecuente y no se observan adenopatías mediastínicas. Opacidades parenquimatosas bilaterales y periféricas. Opacidades parenquimatosas bilaterales y periféricas, en este caso en lóbulos superiores. Opacidades periféricas simulando un patrón alveolar en alas de mariposa inverso. Opacidades periféricas bilaterales en lóbulos inferiores. B. HALLAZGOS EN TOMOGRAFÍA COMPUTERIZADA: 1. 2. 3. 4. Opacidades en vidrio deslustrado bilaterales, subpleurales, basales y periféricas, sin adenopatías ni derrame pleural. Se asocia a engrosamiento de las paredes de los bronquios en las regiones opacificadas. Se puede asociar a engrosamiento intersticial apareciendo patrón en empedrado o “cracy paving”. La consolidación parenquimatosa con broncograma aéreo puede aparecer, aunque no es el hallazgo típico y puede sugerir sobreinfección bacteriana. Opacidades en vidrio deslustrado periféricas sin derrame pleural ni adenopatías. 8 © Curso Intensivo MIR Asturias © Curso Intensivo MIR Asturias, © Curso Intensivo MIR Asturias, © Curso Intensivo MIR Asturias, © Curso Intensivo MIR Asturias 10. COVID19 E IMAGEN © Curso Intensivo MIR Asturias, © Curso Intensivo MIR Asturias, © Curso Intensivo MIR Asturias © Curso Intensivo MIR Asturias, © Curso Intensivo MIR Asturias, © Curso Intensivo MIR Asturias, © Curso Intensivo MIR Asturias Actualización Covid-19 ENERO 2021 Consolidación periférica basal que, aunque puede aparecer en la infección por COVID puede sugerir sobreinfección bacteriana o broncoaspiración. El vidrio deslustrado se asocia a cierto engrosamiento del intersticio en un inicio de patrón en “Cracy paving” o empedrado. El vidrio deslustrado se asocia a zonas donde la lesión aparece más consolidad con broncograma. Opacidades más localizadas y agrupadas simulando nódulos de bordes mal definidos. Patrón en empedrado o Cracy Paving. 9 © Curso Intensivo MIR Asturias © Curso Intensivo MIR Asturias, © Curso Intensivo MIR Asturias, © Curso Intensivo MIR Asturias, © Curso Intensivo MIR Asturias Opacidades en vidrio deslustrado periféricas sin derrame pleural ni adenopatías. © Curso Intensivo MIR Asturias, © Curso Intensivo MIR Asturias, © Curso Intensivo MIR Asturias © Curso Intensivo MIR Asturias, © Curso Intensivo MIR Asturias, © Curso Intensivo MIR Asturias, © Curso Intensivo MIR Asturias Actualización Covid-19 ENERO 2021 Patrón en empedrado o Cracy Paving. Los hallazgos atípicos de TC sólo son observados en una pequeña minoría de pacientes y pueden sugerir sobreinfección bacteriana u otras enfermedades concomitantes. 1. 2. 3. 4. 5. Linfadenopatías mediastínicas. Derrame pleural. Patrón miliar simulando otros tipos de neumonía viral. Lesión en árbol en brote. Complicaciones asociadas a la ventilación mecánica con barotrauma neumotórax, neumediastino y enfisema subcutáneo. Covid complicado con barotrauma y neumomediastino. Se han descrito cuatro patrones temporales asociados a la infección pulmonar por COVID 19: 1. 2. 3. 4. Etapa temprana/inicial (0-4 días): TC normal o vidrio deslustrado. Hasta la mitad de los pacientes se tomografías computarizadas normales dentro de los dos días de la aparición de los síntomas. Etapa progresiva (5-8 días): aumento del vidrio deslustrado y apariencia de carcy-paving. Etapa pico (9-13 días): Aparece la consolidación parenquimatosa. Etapa de resolución (>14 días): con una mejora en la radiología de la enfermedad un poco por detrás de la mejoría clínica. Distrés respiratorio del adulto como edema pulmonar en paciente con infección por Covid de mala evolución. C. HALLAZGOS EN LA ECOGRAFÍA TORÁCICA: Se ha utilizado la ecografía para la evaluación de pacientes con COVID-19 en estado crítico, con utilidad en la valoración del pronóstico de la enfermedad. También se ha utilizado en niños para minimizar las pruebas de imagen con radiación ionizante. Los siguientes patrones tienen un predominio bilateral y posterobasal: 1. 2. 3. Septos interlobares subpleurales engrosados. Consolidaciones subpleurales. Puede asociarse con un derrame pleural discreto y localizado. Líneas B subpleurales. (https://pmj.bmj.com/content/97/1143/34) 10 © Curso Intensivo MIR Asturias © Curso Intensivo MIR Asturias, © Curso Intensivo MIR Asturias, © Curso Intensivo MIR Asturias, © Curso Intensivo MIR Asturias La infección grave por COVID 19 evoluciona hacia la enfermedad alveolar completa con un síndrome de distrés respiratorio del adulto. © Curso Intensivo MIR Asturias, © Curso Intensivo MIR Asturias, © Curso Intensivo MIR Asturias © Curso Intensivo MIR Asturias, © Curso Intensivo MIR Asturias, © Curso Intensivo MIR Asturias, © Curso Intensivo MIR Asturias Actualización Covid-19 ENERO 2021 D. HALLAZGOS EN EL PET-CT: La absorción del FDG aumenta en las opacidades del vidrio deslustrado en aquellos pacientes con COVID-19. Se ha planteado la hipótesis de que aquellos con SUVs más altos en lesiones pulmonares tardan más en sanar. E. CONSIDERACIONES RADIOLÓGICO SOBRE EL INFORME Se han publicado múltiples recomendaciones para la estandarización del informe radiológico en las pruebas de imagen de los pacientes con enfermedad pulmonar por COVID 19. La más utilizada es la de la BSTI (British Society of Thoracic Imaging). 1. 2. 3. 4. COVID-19 clásico/probable: lesiones en lóbulos inferiores con opacidades múltiples periféricas bilaterales. Indeterminado para COVID-19: no se ajusta a los descriptores clásicos de infección por COVID-19 pero no se puede descartar. No COVID-19: neumotórax, neumonía lobar, derrame pleural, edema pulmonar u otras lesiones que sugieran otras enfermedades pulmonares. Normal 11 © Curso Intensivo MIR Asturias © Curso Intensivo MIR Asturias, © Curso Intensivo MIR Asturias, © Curso Intensivo MIR Asturias, © Curso Intensivo MIR Asturias Imagen que muestra la consolidación pulmonar derecha con hepatización (estrella blanca), broncogramas aéreos (flechas amarillas). Línea pleural (flecha blanca), y costillas (estrella amarilla). (https://pmj.bmj.com/content/97/1143/34) © Curso Intensivo MIR Asturias, © Curso Intensivo MIR Asturias, © Curso Intensivo MIR Asturias © Curso Intensivo MIR Asturias, © Curso Intensivo MIR Asturias, © Curso Intensivo MIR Asturias, © Curso Intensivo MIR Asturias Actualización Covid-19 ENERO 2021
