Subido por irlanrojas26

Plantilla-de-historia-clínica (2)

Anuncio
LOGO DE TU CLÍNICA
Dirección – Teléfono – Sitio Web – Redes Sociales
Fecha
Nombre de Paciente
Numero de Ficha
Lea atentamente y responda cada una de los siguientes ítems
Fecha aproximada de última visita al consultorio dental
Motivo por el cual visito el consultorio dental
Edad
Sexo
Altura
Ha presentado complicaciones
Peso
NO
□
SI
□
¿Cuáles?
Dirección de domicilio
¿Está siendo tratado por un médico actualmente?
NO
Teléfono / Celular
□
SI
□
¿Para qué enfermedad?
¿Está tomando algún tipo de medicamento?
NO
□
SI
□
¿Cuáles y con qué dosis?
Motivo de Principal de Consulta
¿Es usted alérgico/a a un medicamento?
NO
□
SI
□
¿Cuáles?
Para más recursos visita: https://www.odontologicamente.com/
En el siguiente listado de enfermedades por favor marque SI o NO ha padecido alguna.
Si su respuesta es afirmativa por favor describa el tratamiento recibido.
Enfermedades
Tratamiento
Epilepsia o Convulsiones
NO
□
SI
□
Anemia
NO
□
SI
□
Diabetes
NO
□
SI
□
Hepatitis
NO
□
SI
□
Híper o Hipotiroidismo
NO
□
SI
□
Hipertensión Arterial
NO
□
SI
□
Angina de pecho
NO
□
SI
□
Infarto al miocardio
NO
□
SI
□
Asma
NO
□
SI
□
Tuberculosis
NO
□
SI
□
Insuficiencia renal
NO
□
SI
□
Para más recursos visita: https://www.odontologicamente.com/
Enfermedades venéreas
NO
□
SI
□
H.I.V. / SIDA
NO
□
SI
□
Gastritis
NO
□
SI
□
Embarazo
NO
□
SI
□
Menopausia
NO
□
SI
□
Cáncer
NO
□
SI
□
Otros
NO
□
SI
□
Describa cuales
Examen clínico extra oral
Cabeza:
Cara:
ATM:
Ganglios:
Labios:
Señas particulares:
Para más recursos visita: https://www.odontologicamente.com/
Examen clínico intra oral
Odontograma
Encía:
Lengua:
Paladar duro:
Paladar blando:
Faringe:
Piso de la boca:
Reborde residual:
Tipo de oclusión:
Otros hallazgos:
Para más recursos visita: https://www.odontologicamente.com/
Descargar