VALIDAR BORRAR Formulario de Solicitud de Audiencia de Conciliación Por dudas sobre el funcionamiento del formulario, sírvase leer el instructivo disonible en: www.gub.uy/mtss/audiencias-conciliacion Sírvase imprimir a doble faz DATOS DEL TRABAJADOR Personales: Nombre * RUBEN DANIEL Apellido * Documento de identidad Fecha de Nacimiento * FAGUNDEZ QUINTANA Cédula Tipo * Sexo Masculino 21/01/1952 3.144.949-3 Número ** 094848633 Teléfono de contacto Laborales: Grupo de Actividad 22- GANADERÍA, AGRICULTURA Y ACTIVIDADES CONEXAS (INCLUYE AGRICULTURA DE SECANO Y TAMBOS). Sub Grupo Categoría laboral PEON Inscripción en planilla NO Salario (monto y moneda) * Fecha ingreso Pesos 6.000,00 09/10/2017 Fecha egreso 08/12/2021 Mensual Forma de remuneración * DATOS DEL EMPLEADOR 1 RUT Tipo de documento Nombre del citado * Número SUCESORES DE PIERRE WGAUX Nombre comercial Denominación social Domicilio * Departamento * RUTA 3 GENERAL ARTIGAS KM. 348.500 ESTANCIA LA ESPIGA PAYSANDÚ Localidad * LA TENTACION País Teléfono Fax Ramo de actividad GANADERIA Y AGRICULTURA EMPLEADOR Calidad en que se lo cita DATOS DEL EMPLEADOR 2 RUT Tipo de documento Número Nombre del citado * Nombre comercial Denominación social Domicilio * Departamento * País Localidad * Teléfono Fax Ramo de actividad Calidad en que se lo cita DATOS DEL EMPLEADOR 3 RUT Tipo de documento Número Nombre del citado * Nombre comercial Denominación social Domicilio * Departamento * País Localidad * Teléfono Fax Ramo de actividad Calidad en que se lo cita * Los campos señalados con un asterisco son obligatorios. Además, es recomendable para cada empleador citado indicar RUT o documento de identidad según corresponda ** Al digitar la cédula de identidad, separar miles con puntos y el dígito verificador con guión. Ej: 1.111.111-1 F.201 versión 3.0 Página 1 de 2 Solicitud de Audiencia de Conciliación RECLAMO Relación de los hechos que motivan el reclamo *: INGRESE A TRABAJAR EN LA FECHA DENUNCIADA Y FINALIZO POR DESPIDO. NO ESTABA AFILIADO AL BPS, NO ME PAGABA EL LAUDO VIGENTE NI LICENCIA, SALARIO VACACIONAL NI AGUINALDO. Rubro Período Diferencias de salario 09/10/2017 Descanso semanal trabajado 09/10/2017 09/10/2017 Licencia 09/10/2017 09/10/2017 09/10/2017 09/10/2017 09/10/2017 Salario vacacional Aguinaldo Daños y perjuicios preceptivos Despido común Multa art. 29 Ley N° 18.572 Otros (digitar) - Monto 08/12/2021 973.678,00 08/12/2021 08/12/2021 297.100,00 96.438,00 08/12/2021 08/12/2021 08/12/2021 08/12/2021 08/12/2021 96.438,00 163.399,00 275.428,00 179.767,00 229.138,00 Moneda Pesos Pesos Pesos Pesos 2.311.386,0 TOTAL Pesos DATOS DEL ABOGADO DR. ROBERTO SUAREZ Nombre completo * BOLIVAR 765 Domicilio Matrícula * 9386 Teléfono * 099733192 Firma * CONSTANCIA DE RECLAMO (TRABAJADOR): Nombre y Apellido * RUBEN DANIEL FAGUNDEZ Firma * CONTROL: Fecha F.201 versión 3.0 Firma y sello Funcionario Firma y sello Profesional Página 2 de 2
