MANUAL DE ORGANIZACIÓN, FUNCIONES Y DESCRIPCIÓN DE CARGOS UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS HOSPITAL SANTIAGO ORIENTE “Dr. Luis Tisné Brousse” - 2005 - GOBIERNO DE CHILE SERVICIO SALUD METROPOLITANO ORIENTE HOSPITAL SANTIAGO ORIENTE “DR. LUIS TISNE BROUSSE” DIRECCION DR. JMV/DR.CGE/EMN/oac 011 11.05.2005 RESOLUCION EXENTA Nº 000384 SANTIAGO, 12 DE MAYO DE 2005 VISTOS: Estos antecedentes, Decreto Supremo 42/86,la Resolución Exenta Nº 878 del 16 de Agosto de 2002 del Servicio de Salud Metropolitano Oriente y en uso de las facultades que me confieren las Resoluciones Nº 2227/98 y N° 1793/02 delegatoria de facultades del Servicio de Salud Metropolitano Oriente, dicto la siguiente: RESOLUCION: 1.- APRUÉBESE, a partir del 11 de Mayo de2005 el MANUAL de ORGANIZACIÓN, FUNCIONES y DESCRIPCIÓN DE CARGOS del ÁREA MÉDICA y ENFERMERÍA de la UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS DEL ADULTO del HOSPITAL SANTIAGO ORIENTE “Dr. Luis Tisné Brousse”, de acuerdo al siguiente texto que se adjunta: ANÓTESE, COMUNÍQUESE Y ARCHIVESE DR. JULIO MONTT VIDAL DIRECTOR HOSPITAL SANTIAGO ORIENTE “DR. LUIS TISNÉ BROUSSE” TRANSCRITO FIELMENTE MINISTRO DE FE 2 INDICE I MANUAL DE ORGANIZACIÓN, FUNCIONES Y DESCRIPCION DE CARGOS DE LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS................................................................................................................4 II ORGANIGRAMA ............................................................................................................................11 1. CARGO: MEDICO JEFE UNIDADOS DE CUIDADOS INTENSIVOS ..........................................12 Perfil .............................................................................................................................12 Funciones Generales ....................................................................................................12 2. CARGO: MEDICO SUBJEFE UNIDADOS DE CUIDADOS INTENSIVOS...................................13 Perfil .............................................................................................................................13 Funciones Generales ....................................................................................................13 3. CARGO: MEDICO RESIEDENTE UNIDADOS DE CUIDADOS INTENSIVOS ...........................13 Perfil .............................................................................................................................13 Funciones Generales ....................................................................................................13 4. CARGO: ENFERMERA SUPERVISORA ........................................................................................16 Perfil .............................................................................................................................16 Funciones Generales ....................................................................................................16 5. CARGO: ENFERMERA CLINICA....................................................................................................18 Perfil .............................................................................................................................18 Funciones Generales ....................................................................................................18 6. CARGO: TECNICO PARAMEDICO ................................................................................................19 Perfil .............................................................................................................................19 Funciones Generales ....................................................................................................19 7. CARGO: SECRETARIA ....................................................................................................................20 Perfil .............................................................................................................................20 Funciones Generales ....................................................................................................20 III. ANEXOS............................................................................................................................................22 3 I MANUAL DE ORGANIZACIÓN, FUNCIONES Y DESCRIPCION DE CARGOS DE LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS. INTRODUCCIÓN OBJETIVO DEL MANUAL Dar una visión de las características de la Unidad de Cuidados Intensivos del Adulto del Hospital Luis Tizné Brousse, en adelante UCI y presentar en forma ordenada los recursos físicos, técnicos y humanos, sumados a la misión y propuestas de una modalidad de trabajo común a todo su personal. REFERENTE A LA FILOSOFÍA Y MODALIDAD DE TRABAJO EN UCI: GENERAL: El inicio de un nuevo hospital en que se ha creado una UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS implementada con la mejor tecnología disponible a la fecha, nos impone el desafío de, primero, convocarnos, y, luego, comprometernos con un estilo de asistencia profesional que asegure nuestra capacidad de brindar atención de salud de mediana y alta complejidad a todos los beneficiarios que la requieran, sin rechazos, en forma oportuna, eficaz, equitativa y eficiente, sin límite de horario, coordinada e integrada con la red asistencial del Servicio de Salud Metropolitano Oriente. Esta atención debe ser planificada y programada de acuerdo a políticas, planes y normas debidamente revisadas y adaptadas a la realidad local, acorde con nuestros recursos físicos, humanos y económicos, y con la complejidad necesaria para responder a las necesidades impuestas por el entorno de salud de nuestra población usuaria. Es así como la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Santiago Oriente se constituye en aquella dependencia del Hospital destinada al manejo de pacientes en riesgo vital inmediato, usualmente en relación a un evento agudo y potencialmente recuperable, que requieren para optimizar sus posibilidades de recuperación de vigilancia de médico y enfermera las 24 horas del día, así como un apoyo de laboratorio altamente eficiente, disponible también las 24 horas. Nuestras prioridades como unidad profesional altamente calificada serán velar por: - La satisfacción usuaria con una atención humanizada, individualizada y con la calidez necesaria a través de un personal idóneo altamente entrenado y con la entrega del tiempo adecuado para el tratamiento y resolución de su enfermedad, sin olvidar que cada paciente tiene asociada una familia que lo respalda, que necesita información actualizada en el tiempo. 4 - Colaborar con el equipo de salud de diferentes formas según el caso para facilitar la toma de decisiones y el desenlace de cada caso. El bienestar, capacitación y motivación permanente del personal. Incorporación de tecnología y actualización sostenida en el tiempo de conocimientos. Mantener la tradición docente. Investigación clínica. Consolidar un equipo de trabajo cohesionado, de desempeño intachable tanto en lo técnico como en lo humano, destacando en todo momento la honestidad en el desempeño laboral. ESPECÍFICA: Teniendo en cuenta que nuestro sentido primero y último es el paciente, nuestro objetivo específico será aplicar la mejor evidencia del conocimiento científico disponible, generando los mecanismos técnicos apropiados y actualizados, enfocados a superar el evento agudo de enfermedad crítica que motiva el ingreso del paciente a nuestra unidad, al menor costo humano posible y optimizando los canales de comunicación hacia el paciente y su familia, de modo de mantener permanentemente una satisfacción usuaria que garantice en el largo plazo una fluida interrelación con nuestra población beneficiaria, entendida como la unidad formada por el paciente y su núcleo familiar cercano. Asimismo, es nuestro deber velar por la adecuada racionalización en el uso de los recursos y ser parte de un sistema de vigilancia activa que nos permita mantener a nuestro hospital en las mejores condiciones posibles a pesar del paso del tiempo, velando por la mantención óptima de su equipamiento y de la estructura física. HERRAMIENTAS: Una vez recibido el paciente, el residente de turno generará la estrategia de estudio y tratamiento inicial del caso. A continuación, se aplicarán las técnicas de enfermería necesarias para avanzar en el manejo del paciente, disponiendo para ello de toda la tecnología implementada y los exámenes complementarios necesarios, según se define en el protocolo de ingreso. Asimismo, el personal técnico paramédico procederá a asistir al paciente en el confort necesario para cada caso particular. 5 Para brindar una atención integral al paciente debemos incorporar a la familia al proceso, para lo cual es fundamental darles la posibilidad de información oportuna, suficiente y veraz en cada caso, y por ende brindar espacios de comunicación directa con ellos. Asimismo, es necesario incorporarlos en la toma de decisión de acciones críticas en función del objetivo buscado con el paciente, lo que significa necesariamente incorporar a los registros la información de teléfono de familiar directo, y por la misma razón se ha programado un horario de visita diario, de lunes a domingo, que permita que el familiar se interiorice de cómo va su enfermo por la vía del contacto directo con el mismo en la visita de paciente y un espacio posterior en que el médico de turno entrega información acabada de la evolución de cada caso a 1 ó 2 familiares directos, en forma programada y ordenada. Incorporamos el concepto de consentimiento informado (apéndices IX, X y XI), específico para cada acción, que debe sumarse a la información verbal entregada directamente al familiar y paciente, concebido como una hoja escrita que reseñe brevemente en qué consiste el procedimiento, sus beneficios y sus potenciales complicaciones más frecuentes, expresado en lenguaje simple, con un pie de individualización y firma que permita al usuario o su representante expresar su consentimiento o no. Cabe destacar que estos instrumentos de consentimiento informado para la Unidad han sido elaborados a nivel del comité de ética del Hospital, del que la suscrita es miembro, revisados hasta darles una forma acorde a los requerimientos de éste documento. Esto, en el contexto de un proceso dinámico, cambiante a la luz de la evolución y complicaciones a que está expuesto todo paciente hospitalizado en área crítica, es susceptible de cambios imprevistos, por ende, puede ser sometido a revisión y actualización en cada paso. Finalmente, en la perspectiva de ser parte de un equipo de trabajo en función de un enfermo, en este caso crítico, todos y cada uno de los miembros del equipo somos parte fundamental en el desarrollo de la evolución del paciente. Así, trabajaremos poniendo lo mejor de nosotros en cada acción, manteniendo el espíritu crítico y con ello abiertas las puertas al desarrollo y crecimiento conjuntos en función de nuestro objetivo fundamental: atención integral del paciente. En este sentido, mantendremos la vigilancia estrecha de todo el accionar, a fin de mejorar todo aquello que sea perfectible y reforzar las acciones positivas espontáneas que surjan en el manejo de cada caso. Esto nos hará formar una familia de trabajo unida en función de un fin preciso y perfectamente definido al que nos entregaremos como equipo con lo mejor de cada uno que nos permita en el más breve plazo posible conseguir el mejor resultado previsible. 6 RECURSOS DISPONIBLES: I. RECURSOS FÍSICOS: Estructurales de área clínica: - 7 camas para hospitalización de pacientes críticos con separación de cortinas y 1 cama más en sala de aislamiento. - Una torre individual equipada por cada unidad. - Lavamanos independiente en cada unidad, con su respectivo dispensador de jabón, de tocador y antiséptico. - Mesón de preparación de materiales en antesala de ingreso a aislamiento. - Mesón de trabajo central con diferenciación de trabajo administrativo y área limpia. - Bodega de almacenaje de equipos médico. - Bodega de insumos. - Área sucia. - Área de Degrada Chatas. - Bodega. Área administrativa - Oficina de secretaría y recepción. - Oficina médico jefe. - Oficina enfermera supervisora. - Área material de aseo. Área de personal - Residencia médica y de enfermería. - Residencia y sala estar del personal técnico paramédico. - Estar del personal. II.- EQUIPAMIENTO BÁSICO DE UNIDADES: 8 torres equipadas: - Monitor individual de parámetros clínicos no invasivos e invasivos. - Terminales de conexión de oxígeno, aire comprimido y aspiración central (2 de cada uno por cama). - Accesos a energía eléctrica suficientes por cama. - Soportes. - Bandejas de apoyo. - Ambú con válvula de PEEP. - Canastillo para insumo.s - 6 camas eléctricas articuladas + 2 camas eléctricas articuladas con pesa. 7 III.- EQUIPOS PROPIAMENTE TALES: - 4 ventiladores EVITA 2 para VMI. - 1 ventilador Drager para VMI. - 1 (o hasta 2) ventilador(es) VISION para VMNI. - 3 ventiladores EVITA 4 para VMI y VMNI según necesidad. - 1 ventilador PULMONETIC invasivo de transporte. - Equipo de Rx portátil. - Electrocardiógrafo. - Fibrobroncoscopio. - Carro de paro con desfibrilador. - Ecocardiógrafo las 24 hrs. del día. - Máquina PRISMA, equipo de sustitución de la función renal que permite efectuar tanto hemodiafiltración continua como terapia de recambio plasmático o plasmaféresis, según necesidad. - Central de monitoreo. - Monitor de transporte (1) con canal para monitoreo de PNI. - Impresora láser en red conectada a la central de monitoreo y todos los computadores de la Unidad. IV.- RECURSOS HUMANOS - Médico jefe de unidad con 22 hrs. de lunes a viernes. - Enfermera supervisora de unidad con 44 hrs. semanales de lunes a viernes. - Residencia médica de 24 hrs. 1 Médico por turno, (6 médicos residentes). - Residencia de enfermería las 24 hrs. 2 Enfermeras por turno, (8 enfermeras tratantes en régimen de 4º turno). - 3 Técnicos paramédicos en sistema de 4º turno; (12 TPMs). - Secretaria con jornada 44 hrs. de lunes a viernes. V.- UNIDADES DE APOYO CLÍNICO - Residencia quirúrgica de 24 hrs. - Residencia obstétrica de 24 hrs. - Residencia anestesiológica de 24 hrs. - Laboratorio clínico las 24 hrs. - Unidad de Medicina Transfusional las 24 horas - Imagenología convencional (Rxs. y ecotomografías) en CRS en horario hábil. - Radiología de urgencia las 24 hrs. - Pabellón de cirugía general y obstétrico las 24 hrs. - Farmacia de 24 hrs. con reposición de dosis unitaria y stock. - Central de insumos. - Servicio de esterilización las 24 hrs. - Interconsultores en las diversas subespecialidades de lunes a viernes. 8 - Correo neumático que comunica las principales dependencias del hospital durante las 24 hrs. Central telefónica operativa las 24 hrs. Sistema de llamado de BEEPERS según necesidad a los diferentes especialistas de urgencia. Central de alimentación. SAMU para traslado de enfermos de alta complejidad. VI.- OTROS SERVICIOS DE APOYO - Personal de aseo (empresa externa). - Camilleros (empresa externa). - Ropería. - Servicio de ambulancia (empresa externa). - Guardias (empresa externa). VII.- SISTEMA DE ABASTECIMIENTO: El sistema de abastecimiento y reposición de insumos es realizado y coordinado por la enfermera supervisora, a través de la programación mensual del arsenal de la UCI basado en los consumos evaluados periódicamente. Siendo una Unidad con un máximo de 8 pacientes, la reposición de insumos se realiza contra solicitud individualizada por paciente, basado en el reporte diario de la hoja de enfermería y entrega de turno de todos los estamentos, siendo este el reflejo de lo ingresado por cuenta corriente de cada paciente atendido en la unidad. La entrega de medicamentos, por su parte, se efectúa contra receta médica diaria, según sistema de dosis unitaria, mediada por farmacia central. Los medicamentos solicitados durante las horas de guardia son entregados desde farmacia de urgencia y contra receta médica en el momento de ser requeridos. Existe un stock definido de ropa que se canjea diariamente por el personal de ropería (empresa externa), existiendo un cuaderno donde se lleva el registro, que está a cargo del técnico paramédico responsable de la sala de observación. Esta entrega es en horario definido, y también sujeto a demanda. El material estéril es retirado en horario preestablecido y reintegrado a la Unidad una vez completado el proceso de esterilización, adecuándose también a los requerimientos de la unidad y tipo de material usado. La ubicación del material y equipos está regido por las normas de IIH, siendo la responsabilidad de cada funcionario a cargo de los diferentes sectores mantener limpios los estantes y receptáculos de material, y de la enfermera supervisora su control periódicamente. 9 El material de laboratorio es canjeado al momento de entregar el examen en el laboratorio del CRS, ya sea por correo neumático o por mano. VIII.- OTROS ELEMENTOS DE APOYO TECNOLÓGICO: - Computadores en total dentro de la Unidad: en estación de enfermería, oficina de médico jefe, de enfermera jefe y de secretaria. Todos conectados en red y con acceso a Internet y a impresora láser, un 5º punto de red. - 1 base de datos de creación por el equipo de la Unidad, en FileMaker 7.0 con su licencia al día, conectada en red a todos los computadores de la unidad y algunos consultores externos (estadística, informática), en la que se maneja todo el quehacer clínico del enfermo: datos estadísticos y de identificación básicos, ingreso, scores de gravedad al ingreso (APACHE), Epicrisis médica y de enfermería, registro de invasivos, (accesos vasculares, vía aérea artificial y ventilación mecánica invasiva y no invasiva, procedimientos de laboratorio complementarios, radiografías, ecocardiogramas, procedimientos endoscópicos, procedimientos de imágenes). Además, es posible tener una visión inmediata de datos estadísticos básicos globales de la unidad según requerimiento. Asociadas, algunas bases de datos que permiten llevar registro estadístico e individualizado: de recetas de nutrición parenteral, antibióticos y medicamentos de excepción, Interconsultas y registro actualizado de cultivos y datos relacionados con infección nosocomial en paciente sometido a procedimientos invasivos. Este recurso, si bien avanzado, aún se encuentra en fase de desarrollo y perfeccionamiento según necesidad. - Acceso on line al sistema de informe del laboratorio “ALLSYS”, que permite acceder en pantalla a los informes de los exámenes de laboratorio desde el momento en que éstos son informados. - Salida a teléfonos celulares según necesidad. - Apoyo telefónico de la jefatura directa y subdirección médica las 24 hrs a requerimiento del residente en turno. 10 II ORGANIGRAMA Subdirección médica Jefe UCI Subjefe UCI Equipo de residencia médica (6) Enfermera supervisora Equipo de enfermeras clínicas Secretaria UCI Equipo de técnicos paramédicos 11 1. CARGO: MEDICO JEFE UNIDADOS DE CUIDADOS INTENSIVOS Perfil: Médico cirujano con formación en Medicina Interna, Anestesiología, Medicina Intensiva o Enfermedades Respiratorias, o Becado de alguna de estas ramas cursando su tercer año de especialización. Con entrenamiento en alguna etapa de su formación para el manejo de paciente crítico. Habilidades y destrezas en intubación, accesos vasculares centrales, manejo de paciente quirúrgica complejo, paciente crítica obstétrica, en una unidad polivalente. Interés por el paciente crítico, con disponibilidad horaria para desempeñarse en un cargo de 28 hrs. Actitud de crecimiento permanente dentro de su quehacer con el paciente y con un acabado sentido de trabajo en equipo. Íntegro y comprometido. Funciones Generales: Es el nexo visible con la dirección del Hospital, específicamente Director y Subdirector médico. Encargado de la coordinación del trabajo interno y relaciones externas, de mantener actualizadas las necesidades de la unidad, de facilitar las actividades de perfeccionamiento de sus integrantes, de generar las herramientas necesarias para mantener al día la información estadística de la unidad, de llevar los registros pertinentes y mantener al día las actividades de evaluación del funcionamiento interno asociado al control del funcionamiento técnico y administrativo. Velará permanentemente por el cumplimiento de las normativas vigentes en todos sus puntos, supervisando activamente la ejecución de las mismas. Se constituirá en parte activa del equipo de trabajo, manteniéndose alerta permanentemente respecto de las posibles faltas en la atención de pacientes en cualquier nivel, para ir corrigiendo inmediatamente los errores advertidos, de modo de mantener una actitud de crecimiento y perfeccionamiento continuos en el tiempo. Asimismo, es la idea el mantener un ambiente de trabajo grato para todos, con excelentes relaciones interpersonales, de modo que se favorecerán instancias de reunión académica y de camaradería que permitan una adecuada integración de los estamentos que conforman el grupo de trabajo de la unidad. 12 2. CARGO: MEDICO SUBJEFE UNIDADOS DE CUIDADOS INTENSIVOS Perfil: Médico cirujano con formación en Medicina Interna, Anestesiología, Medicina Intensiva o Enfermedades Respiratorias, o Becado de alguna de estas ramas cursando su tercer año de especialización. Con entrenamiento en alguna etapa de su formación para el manejo de paciente crítico. Habilidades y destrezas en intubación, accesos vasculares centrales, manejo de paciente quirúrgica complejo, paciente crítica obstétrica, en una unidad polivalente. Interés por el paciente crítico, con disponibilidad horaria para desempeñarse en un cargo de 28 hrs. Actitud de crecimiento permanente dentro de su quehacer con el paciente y con un acabado sentido de trabajo en equipo. Íntegro y comprometido. Funciones Generales: Designado el cargo en conformidad con la subdirección médica del Hospital, tiene las atribuciones del jefe en ausencia del mismo por cualquier causa: licencia médica, vacaciones, comisión de servicio u otros. 3. CARGO: MEDICO RESIEDENTE UNIDADOS DE CUIDADOS INTENSIVOS Perfil: Médico cirujano con formación en Medicina Interna, Anestesiología, Medicina Intensiva o Enfermedades Respiratorias, o Becado de alguna de estas ramas cursando su tercer año de especialización. Con entrenamiento en alguna etapa de su formación para el manejo de paciente crítico. Habilidades y destrezas en intubación, accesos vasculares centrales, manejo de paciente quirúrgica complejo, paciente crítica obstétrica, en una unidad polivalente. Interés por el paciente crítico, con disponibilidad horaria para desempeñarse en un cargo de 28 hrs. Actitud de crecimiento permanente dentro de su quehacer con el paciente y con un acabado sentido de trabajo en equipo. Íntegro y comprometido. Funciones Generales: El pool de residentes, internistas y anestesiólogos, tendrá a su cargo la asistencia directa del paciente, esto es, evaluación clínica completa, planteamiento diagnóstico, solicitud de exámenes pertinentes e indicaciones precisas de tratamiento médico y cuidados generales. Esto, como en todo paciente crítico, en forma dinámica, oportuna y actualizable según el curso clínico. 13 Asimismo, tiene la obligación de ser el nexo diario y directo con la familia, entregando información directa a los familiares rutinariamente al menos una vez al día, después de completada la visita de pacientes, sin perjuicio que cada vez que sea necesaria una decisión crítica – de traslados dentro o fuera de la institución, procedimientos de riesgo, cirugía de urgencia o electiva – se requerirá activamente la presencia del familiar responsable para hacerlo partícipe de los pasos a seguir, buscando el consentimiento informado cada vez que ello proceda. Esto, en el contexto de una medicina compleja con gran costo económico y de sufrimiento humano, en donde cada procedimiento, si bien con indicaciones precisas, conlleva riesgos necesarios, conocidos, algunos de ellos ineludibles, otros impredecibles, lo que nos obliga a darlos a conocer a la familia (ver en apéndices formato de consentimientos informados vigentes). Cuando corresponda, efectuará licencia o certificado de defunción en forma oportuna. Dados los tiempos en que vivimos, con libre acceso a información a partir de diversas fuentes – prensa, libros, Internet - , y la impopularidad creciente del gremio médico, con amenaza permanente de juicios por mal practice y por lo tanto observación crítica, incluso intimidante de nuestro quehacer diario, es necesario facilitar todos los canales de comunicación que a la larga provean y sostengan una comunicación adecuada con nuestra población usuaria, garantizando hasta donde nuestros recursos lo permitan una fluida y siempre confiada interrelación con ellos, sin suspicacias infundadas o basadas en falsas expectativas que a la larga puedan conducir a una lamentable pérdida de confianza entre las partes. Al decir de los abogados, una buena relación médico paciente es a la larga el mejor aval y garantía de que no se llegará a demandas infundadas de parte de nuestros usuarios, minimizando las posibilidades de suspicacias y a la larga la siempre ingrata amenaza de solicitud de indemnización por un paso supuestamente “negligente”. RUTINA DE FUNCIONAMIENTO DIARIO DEL GRUPO DE RESIDENTES MÉDICOS: El equipo médico, constituido por 6 residentes, dividirá sus guardias en jornadas de 12 hrs., de 8:00 a 21:00 y de 21:00 a 8:00 hrs. de lunes a viernes y de 24 hrs. en sábados, domingos y festivos, esto es, de 9:00 a 9:00 hrs. Diariamente se entrega turno a las 8:00 AM. 14 El equipo, constituido por residente saliente, entrante y jefe de la unidad, conjuntamente, recibirá información respecto de los problemas relevantes de la evolución de cada enfermo, realizando hipótesis diagnósticas alternativas, planteamientos de procedimientos de diagnóstico complementarios a efectuar, sugerencias respecto al manejo, a fin de revisar posteriormente con detalle cada caso particular y esbozar los planes inmediatos a seguir en el manejo de cada caso particular. Una vez completada la entrega de turno, si procede, se dará cuenta de problemas técnicos o administrativos a resolver durante la jornada venidera, lo mismo que de algún problema interno que sea necesario solucionar, sea este entre pares o personal de enfermería. Posteriormente el residente de turno reevaluará cada caso en forma detenida, revisando uno a uno los datos en forma aislada e integrada, dejará indicaciones médicas de tratamiento, junto con la receta diaria, para efectuar, en el curso de las horas siguientes y según se presente el turno, un acabado registro que incluya los cambios evolutivos en el estado del paciente, comentario de los exámenes solicitados, actualización diagnóstica, acciones invasivas o tendientes a desinvadir al paciente, etc. A mediodía, una vez completado el proceso de la receta médica, cuya hora tope para recepción en farmacia y en condiciones normales (léase “libre de urgencias”) son las 12:00, se pasará nuevamente revista a cada enfermo, esta vez con asistencia del jefe y enfermeras de turno y supervisora, para actualizar sobre avances, cambios y acciones a realizar durante el día. Es el momento para confirmar potenciales traslado de pacientes desde la Unidad a los diversos servicios del Hospital y/o confirmar potenciales ingresos. Las urgencias registradas en el curso del día – hemodinámicas, respiratorias u otras – deben ser registradas con el debido detalle, especificando la hora en que ocurrieron. Asimismo, deben ser informadas a familiares directos. Cada vez que sea necesario efectuar un procedimiento invasivo – vía venosa central, intubación traqueal, monitoreo hemodinámico, fibrobroncoscopia, procedimientos de cirugía menor - , la enfermera acompañará al médico durante el mismo, a fin de prestar su ayuda y disminuir de ese modo las posibilidades de iatrogenia. La enfermera, a su vez, convocará a algún técnico paramédico según estime necesario. Cuando estemos frente a un paciente fuera de alcance terapéutico, y se prevé razonablemente que éste está llegando al momento final, se dará facilidades a familiares directos para despedirse de él y acompañarlo en los instantes previos, siempre que ello no altere el funcionamiento de la unidad con otros pacientes que pudieran encontrarse en situación hipercrítica. 15 Finalmente, a las 21:00 hrs el turno será relevado según secuencia rotativa preestablecida entre los residentes, repitiéndose las acciones de entrega de turno, seguida de evaluación de pacientes, cambios justificados en planes y/o indicaciones del paciente, intervenciones de acuerdo a evolución, registro en la ficha clínica de la evolución y acciones efectuadas, confección de receta de posibles cambios en el tratamiento farmacológico, solicitud de exámenes indicados de urgencia y su comentario. Al menos una vez al mes se efectuará una reunión académica para revisión de un tema, casos clínicos, auditoría interna, administrativa, de camaradería u otro según el caso, de modo de estar en permanente comunicación con el equipo lo más completo posible. Por razones geográficas, dichas reuniones se programan en días lunes o jueves a las 20:30 hrs, y tienen el carácter de obligatorio para médicos y enfermeras. El personal médico de la UCI se desempeña en régimen de 28 hrs AP., efectuando turnos de 12 hrs. según secuencia predefinida. Por su parte, el personal de enfermería, técnicos paramédicos y enfermeras, rotan según sistema de 4º turno, iniciándose sus funciones en el Hospital según contrato de tres meses, renovable según evaluación de desempeño al cabo de dicho período, y luego anualmente. Los turnos son de relevo: la persona saliente no se puede retirar del servicio hasta que el cambio se reporte. Los turnos de noche son de vigilia, existiendo sin embargo una residencia habilitada para períodos de descanso si la dinámica de la unidad lo permite. La colación es en el casino del hospital, en horario definido por éste, según lo permita la dinámica de la unidad durante dicho período. 4. CARGO: ENFERMERA SUPERVISORA Perfil: Enfermera Universitaria, Funciones Generales: Según el artículo 169 del decreto N° 42 de 1986, del MINSAL , "En los servicios clínicos y Unidades de apoyo donde se desempeñen enfermeras (os) y cuyo tamaño o complejidad lo justifique , se designará una enfermera supervisora, a la que le corresponderá realizar las funciones que se señalan a continuación , en conjunto y en común acuerdo con el Jefe respectivo del servicio (UCI), a las cuales les serán encomendadas formalmente y se le delegarán las facultades necesarias, en conformidad a lo dispuesto en el artículo 43 de la Ley N° 18575. 16 En este marco, las funciones asignadas a la enfermera supervisora de UCI son: - Organizar, dirigir, programar, controlar y evaluar la atención de enfermería de la unidad, en conformidad con los programas y normas establecidas en común acuerdo con el Jefe de la unidad. - Asignar las funciones específicas y tareas relacionadas con el paciente a enfermeras y personal técnico paramédico. - Planificar y evaluar la atención de enfermería de pacientes y proporcionarles atención directa si fuese necesario. - Supervisar el plan diario de atención de enfermería y auditar periódicamente los registros de dicha atención, a fin de cautelar el cumplimiento de las normas establecidas sobre la materia. - Coordinar las acciones de enfermería con otros servicios clínicos, unidades de apoyo, secciones y servicios generales del establecimiento. - Programar la educación de enfermería en el servicio y ocuparse del cumplimiento de los programas de capacitación, en coordinación con los Departamentos de Capacitación y de Recursos Humanos de la Dirección del Servicio. - Presentar al Jefe del Servicio los requerimientos de insumos y materiales necesarios para la atención de enfermería. - Asesorar al Jefe y Subjefe de servicio y otros que lo requieran, en materia de enfermería. - Efectuar, al menos una vez al mes con todo el personal a su cargo, reuniones en relación con la gestión de su competencia. - Mantener actualizado el diagnóstico de situaciones de enfermería del servicio, e informarlo al médico Jefe de la unidad. - Colaborar con los programas de vigilancia epidemiológica e infecciones intrahospitalarias. - Participar por sí, o proponer enfermeras de su unidad para integrar comités o comisiones de trabajo. - Participar en el comité de enfermería. - Calificación del personal de enfermería, enfermeras y técnicos paramédicos, que se desempeña en la Unidad. - Participar en la descripción de requisitos para cada cargo de enfermería de la unidad y en la selección del personal requerido por ella, de acuerdo a las normas requeridas sobre la materia. 17 5. CARGO: Perfil: ENFERMERA CLINICA Enfermera Universitaria, Funciones Generales: Programar, organizar, dirigir, coordinar, controlar y evaluar la atención de los pacientes proporcionada por el personal a su cargo. Planear, ejecutar, controlar y evaluar el cuidado de los pacientes con participación del equipo de enfermería, aplicando el proceso de atención de enfermería para satisfacer las necesidades básicas del paciente y las derivadas del diagnóstico y tratamiento del mismo. Hacer ingreso del paciente y traslado. Con respecto al traslado, supervisar directamente el egreso del paciente (ficha clínica, exámenes de laboratorio, radiografías que acompañan al paciente en su ruta hospitalaria o al momento del egreso). Mantener la observación directa del paciente y el control de su evolución, informando oportunamente de variaciones de su estado o emergencias que se produzcan al residente de turno. Registrar y evaluar la atención de enfermería efectuada por el personal paramédico, proponiendo ajustes y cambios que considere necesario en el plan de atención. Participar en la elaboración y ejecución de programas educativos dirigidos a personal a cargo, pacientes y familiares. Atender consultas de familiares. Promover la manutención de un ambiente terapéutico en la Unidad. Mantener el buen estado y controlar el uso adecuado de equipos, materiales e insumos, e informar oportunamente de deterioros y/o mal uso de ellos. Participar en las reuniones clínicas que se realicen en su Unidad Participar en los Comités y grupos de trabajo que se le encomienden. Cumplir y hacer cumplir las normas establecidas en los manuales vigentes. Colaborar en la aplicación de los programas de vigilancia epidemiológica de la Unidad Colaborar en los programas docente asistenciales de la Unidad. Ejecutar y participar en trabajos de Investigación de enfermería y otros. Participar en el cumplimiento de las medidas establecidas en el plan de emergencia y catástrofe del establecimiento. Procurar la existencia de un clima laboral agradable, manteniendo buenas relaciones interpersonales. Cooperar en la satisfacción de las necesidades de ayuda espiritual de los pacientes y sus familias. Ejecutar todos los registros en los sistemas informáticos que correspondan, en especial en lo relativo al tránsito de pacientes y cargo de insumos a cuenta corriente en Sistema SAM-IBM. 18 6. CARGO: TECNICO PARAMEDICO Perfil: Técnico Paramédico. Funciones Generales: Entregar la atención directa al paciente en lo que respecta al aseo y confort respetando las normas asistenciales de la Unidad y respetando la dignidad del paciente. Asistir a la enfermera en cada procedimiento indicado en la Unidad cumpliendo las normas existentes. Asistir al Residente en todos los procedimientos invasivos, cumpliendo con las normas de preparación del paciente, precauciones universales que estén vigentes en la unidad según normas de IIH. Participar en programas educativos realizados en la Unidad o fuera de ella, departamento de capacitación o de recursos humanos. Cumplir con el plan diario de atención de enfermería normada por la Unidad, bajo la supervisión directa de la enfermera clínica correspondiente. Asistir a cada reunión realizada por enfermera supervisora, referente a temas del funcionamiento de la Unidad. Informar oportunamente sobre funcionamiento inadecuado de equipos a la enfermera clínica correspondiente al turno. Mantener la dignidad y respeto en la atención del paciente y su familia. Coordinar la atención de enfermería con la enfermera de turno correspondiente. Conocer y respetar las normas de procedimientos de IIH de la Unidad. Registrar correctamente los procedimientos y tratamientos de su competencia realizados al paciente. Informar oportunamente emergencias que se produzcan en algún paciente. Participar en el cumplimiento de las medidas establecidas en el plan de emergencias y catástrofes del establecimiento. Procurar la existencia de un clima laboral adecuado, manteniendo buenas relaciones interpersonales. Cooperar en la satisfacción de las necesidades espirituales de los pacientes y sus familias Colaborar en la ejecución de todos los registros en los sistemas informáticos que correspondan, en especial en lo relativo al tránsito de pacientes y cargo de insumos a cuenta corriente en Sistema SAM-IBM, cuando lo solicite la enfermera, por existir prioridades de atención de enfermería. 19 7. CARGO: SECRETARIA Perfil: Administrativo. Funciones Generales: Referente a pacientes • Recibir familiares de pacientes que ingresan a UCI • Darles información a éstos de lo que es la Unidad, Horarios de Visitas y listado de útiles de aseo que necesitan los pacientes. • Recibir a los familiares de pacientes en horarios de visitas, indicar lavado de manos y ubicación de su paciente. • Contacto directo con ASPE cuando el paciente ingresa de otro hospital, otorgando los datos del paciente para que éste realice la ficha correspondiente y lo ingrese al sistema SAM. • Mover pacientes en Sistema SAM cuando éstos son trasladados dentro del Hospital. • Transcribir datos de alta médica según epicrisis médica en File Maker a Sistema SAM de los pacientes cuando son dados de alta y solicitar a ASPE el alta administrativa. • Ingresar en base de datos File Maker a todo paciente que se recibe en la UCI en horario hábil, inscribiendo todos los datos en dicho programa. • Revisar periódicamente en base de datos en File Maker datos de pacientes ingresados en horario no hábil o de fin de semana, para efectuar las modificaciones pertinentes y revisar datos posiblemente omitidos. • Solicitar a ASPE etiquetas de código de barras de todos los pacientes en la Unidad. • Mantener la Unidad con los formularios necesarios para la atención de los pacientes. Administrativas • Comunicar a solicitud del residente de turno con el intercolutor solicitado en distintos centros hospitalarios, sea para pedir interconsulta o traslado de paciente a otro centro. • Solicitar hora para procedimientos no rutinarios (scanner, RNM, angio TAC, MP, etc) de pacientes UCI en el extrasistema o dentro del sistema conectado en RED. • Contactar al Residente de Turno con SAMU para traslado de pacientes de alto riesgo, en VM o con drogas vasoactivas, a centros hospitalarios de la Red. • Mantener directo contacto entre los funcionarios de UCI y el Departamento de R.R.H.H. en todo lo relacionado a sueldos, vacaciones, reemplazos y turnos a realizar y realizados. 20 • • • • • Mantener stock de materiales de escritorio suficiente y ordenado en la Unidad. Coordinar auditorio y sistema de proyección para el día y hora de reunión clínica de médicos y enfermeras. Avisar por mail en las primeras 24 hrs hábiles a enfermera de ASPE y subdirector médico de CRS del ingreso de pacientes AUGE (trombolisis, evento coronario agudo, angor inestable). Localizar a médicos interconsultores dentro del hospital, a solicitud de jefaturas o residente de turno. Coordinar el traslado de pacientes UCI en ambulancia local cuando sea requerido. En relación al hospital (dependientes directamente de la dirección y subdirección médica del Hospital) • Llevar Registro de Interconsultas tanto internas como externas. • Llevar Registro de todas las Interconsultas realizadas en el Extra Sistema, de pacientes hospitalizados, pedir la autorización de éstas a la Sub Dirección Médica del Hospital, solicitar la hora correspondiente y realizar la Carta de Respaldo para enviarla con el paciente al examen. • Enviar mensualmente a la Dirección, Sub Dirección Médica y Dirección Administrativa del Hospital, el informe mensual de las Interconsultas realizadas en el mes correspondiente. • Coordinar con IRAM y Hospital del Salvador las pacientes de Patología Cervical, Patología Mamaria y Cirugía que tengan diagnóstico de Cáncer, para que realicen su tratamiento de Quimioterapia y Radioterapia o que asistan al Poli del Dolor. • Coordinar Interconsultas de las mismas pacientes, cuando realizan Scanner solicitado por su médico tratante, solicitarles su hora y autorizar la Carta de Respaldo correspondiente. • Solicitar a ASPE el ingreso en la cuenta corriente del paciente todo examen a realizarse en el Extra Sistema y las Endoscopias que se practican en CRS. 21 III. ANEXOS DEFINICIÓN INICIAL DE ESTRATEGIAS DE MEJORAMIENTO CONTINUO EN LA UNIDAD • Lograr la acreditación a través de: • Evaluar el cumplimiento de las normas • Capacitación en prevención de riesgos de IIH • Conocer las medidas de salud ocupacional • Conocer la normativa de aislamiento • Estandarización de registros • Capacitación en indicadores de calidad y su aplicación al funcionamiento de la Unidad. • Programa de capacitación continua. • Pautas de evaluación. • Auditoría periódica de los registros • Evaluación periódica de los sistemas de traslado de pacientes • Reuniones de servicio, clínicas y administrativas • Conocer el grado de satisfacción de los clientes en relación a la atención recibida • Conocer y gestionar los reclamos del Servicio Aproximarnos a una evaluación de la calidad de nuestro trabajo diseñando instrumentos que nos permitan conocer prospectivamente diversos indicadores centinelas, a fin de trabajar con ellos para corregirlos al momento que se presenten. Para esto, se han incorporado en la base de datos una serie de eventos marcadores de calidad, a fin de registrarlos oportunamente y evaluar periódicamente estrategias destinadas a la no repetición de eventos negativos. En este sentido, las IIH tienen un rol protagónico principal, sobre el cual estamos permanentemente trabajando a fin de situar nuestros indicadores idealmente por debajo de los estándares definidos a nivel del ministerio. BASE DE DATOS EN FILE MAKER. OBJETIVO: Nuestra Unidad dispone de 8 camas. Es una unidad polivalente que atiende toda la patología crítica, excepto pediátrica, lesiones del SNC de resorte neuroquirúrgico. Si bien no contamos con los recursos de cirugía cardiovascular y pulmonar, una vez definida la indicación quirúrgica, existe un rápido nexo con el Instituto Nacional del Tórax para trasladar a estos pacientes a fin de efectuar el tiempo quirúrgico. Atiende preferentemente a la población de las comunas de Macul y Peñalolén, pero se integra a la red de Unidades Críticas del Servicio de Salud. 22 Es así como se ha diseñado un sistema informático utilizado por todos los miembros del servicio, que nos permite manejar la historia clínica e información complementaria en tiempo real, con múltiples puestos de trabajos conectados en red distribuidos dentro de la Unidad. Con este recurso se logra: 1. Mejorar el acceso a la información relevante en el manejo de los pacientes 2. Agilizar las tareas rutinarias 3. Conservar información administrativa y clínica en un formato fácilmente recuperable y explotable. FUNDAMENTACIÓN TEÓRICA: Basados en la necesidad cada vez más clara de contar con un instrumento informatizado que nos permita llevar registro del accionar con los enfermos al mismo tiempo que tener la información estadística básica al día, es que se ha ido enunciando un sistema informático en FILE MAKER , con perfil de usuario pre definido, con acceso de los estamentos médico, de enfermería, secretaría, estadística e informática, para ingreso de los datos en tiempo real al desarrollo de los eventos, de modo de acceder a la información clínica y estadística contemporáneamente cada vez que sea necesaria. Esta base de datos, adelantada ya por el servicio de neonatología del Hospital, se rediseñó de acuerdo al accionar con nuestros pacientes críticos de población adulta, de modo de convertirse en un instrumento amigable para todos los usuarios, pensando tanto en las acciones clínicas de relevancia inmediata como en otras de menor importancia pero que puedan ser fundamentales a la luz de un seguimiento a largo plazo de los pacientes. Asimismo, ha incorporado datos que permitan tener una visión rápida y actualizada de los eventos centinelas de calidad, por ejemplo, IIH. Complementariamente, se registra aquellos datos que significan medidas de excepción, tanto en antimicrobianos como en otros fármacos, interconsultas, procedimientos complementarios de diagnóstico o tratamiento, a fin de poder aproximarnos también con facilidad y en forma amigable a lo que son los costos de manejo de nuestros pacientes y las medidas de excepción utilizadas con mayor frecuencia, lo mismo que su fundamentación. Toda la información generada, codificada o de texto libre, se conserva íntegramente, pudiendo consultarse en cualquier momento y desde cualquier punto de trabajo tanto los pacientes hospitalizados actualmente como los pacientes históricos. 23 IMPLEMENTACIÓN PRÁCTICA: El sistema informatizado se maneja en red a nivel de todos los terminales de computación instalados en la unidad, en un servidor para este programa residente fuera de ella y respaldado diariamente por el personal de informática. En él se manejan: Una base de datos “madre” en que se registra individualmente los datos del paciente en varias páginas o presentaciones complementarias, destinada por una parte al manejo clínico de los pacientes y por otra al análisis estadístico de los mismos: DESTINADAS AL MANEJO CLÍNICO DE LOS PACIENTES: INDIVIDUALIZACIÓN o SISTEMA: para registro de todos los datos de individualización y contacto de paciente. INGRESO: para ingreso de motivo de ingreso, anamnesis, examen físico, planteamientos diagnósticos, plan a seguir. Esta página se imprime y constituye, con el pie de firma del residente respectivo, el registro oficial incorporado a la ficha clínica del paciente, según formato idéntico para todos (apéndice I). APACHE: para cálculo de score de gravedad al momento del ingreso del paciente. ACCESOS VASCULARES: para visualización de los accesos vasculares venosos centrales y sus posibles complicaciones, inmediatas y tardías. VENTILACIÓN MECÁNICA: para visualización de lo relacionado a la asistencia respiratoria mecánica, invasiva y no invasiva, así como de la vía aérea artificial, con el objeto de tener una visión al día de todo lo referente a ello, y facilitar estudios a largo plazo que permitan inferir complicaciones tardías relacionadas al uso de uno u otro recurso. INVASIVOS: de registro de los invasivos, sonda foley y línea arterial, conocidos predisponentes a IIH. ECOCARDIOGRAFÍA: visualización de procedimientos ecocardiográfico, fecha, indicación, informe sintetizado. de diagnóstico PROCEDIMIENTOS: página destinada al ingreso de los otros procedimientos de diagnóstico no habituales, endoscopias digestivas alta o baja, fibrobroncoscopia, otros procedimientos de diagnóstico por imágenes de uso no rutinario, generalmente efectuados fuera del hospital, como ecotomografías, scanner, hemodinamia u otros. 24 RADIOGRAFÍAS: destinada al ingreso de fecha y comentario breve de las radiografías rutinarias efectuadas a los pacientes, como un modo de obligar al residente a tener una visón panorámica de la evolución radiológica de los casos y fundamentar en el tiempo la solicitud o no de este examen. El objeto de esta página es que refleje la evolución radiológica de los pacientes, imprescindible si pensamos que el motivo de permanencia en UCI es con alta frecuencia el requerimiento de VM. Esta página se imprime y adjunta a la ficha clínica cada vez que el paciente se traslada o es dado de alta, de modo de facilitar a los sucesores en el esquema de cuidados progresivos el razonamiento que comandó la evolución en UCI. Facilita también la valoración del diagnóstico de NAVM cuando corresponde (apéndice II). PLASMAFÉRESIS Y HDFC: para registro y análisis de los procedimientos de plasmaféresis y sustitución de la función renal cada vez que ellos se realicen. EPICRISIS (médica): instrumento fundamental que acompaña al paciente en su trayectoria intrahospitalaria y al alta, que se imprime, constando de una primera parte de individualización de los datos del paciente, seguido de un resumen de la evolución en la unidad, diagnósticos de egreso, CIE10, indicaciones, fecha y firma del médico que egresa al paciente. El formato es idéntico para todos los casos (apéndice III). EPICRISIS DE ENFERMERÍA: instrumento diseñado para mostrar en forma clara y precisa los invasivos con que se traslada el paciente, asociado a un breve resumen en que se muestra los elementos más relevantes concernientes al trabajo de enfermería durante su evolución (apéndice IV). DESTINADAS AL ANÁLISIS ESTADÍSTICO: COMPRA SERVICIOS: Página destinada a la fácil obtención de los datos relativos a la compra de servicios de nuestro hospital, con objeto de mantener un registro actualizado y confiable de las prestaciones efectuadas. ESTADÍSTICA INVASIVOS: página con actualizado registro de las acciones invasivas más frecuentes efectuadas en nuestros pacientes, que nos permite una rápida visualización de número de pacientes que han requerido medidas invasivas de importancia para su manejo, así como una panorámica de cuáles son los invasivos en cada caso. PARA ESTADÍSTICA: página simplificada al máximo para visualizar fechas de ingreso, egreso y datos básicos de los pacientes. CONTADORES: página para uso rutinario en la unidad, que permite hacer preguntas al sistema respecto de las variables demográficas, sexo, edad, mortalidad, días de estada, promedios, días de VM invasiva y no invasiva, días de VVC, pacientes con plasmaféresis y/o HDFC y total de procedimientos en períodos de tiempo determinados. Es la base del conocimiento estadístico de las características de la unidad. 25 En estrecha relación con esta base de datos, se han creado otros instrumentos paralelos, derivados de ella, también en FILE MAKER, para facilitar la tarea médica, de enfermería y la relación con los diferentes servicios del hospital, dirección médica, farmacia. En todos ellos el sistema de identificación es automático, solamente con el arrastre del RUT, y adjuntando una vez impreso el sticker con el código de barra respectivo, que hace las veces de controlador de la identidad. Estos instrumentos son: RECETA DE NUTRICIÓN PARENTERAL: En un formato específico, ofrece las distintas alternativas disponibles y agregados necesarios para preparar una nutrición parenteral, de modo que el médico sólo debe elegir la cantidad de cada elemento y al final agregar o cambiar fecha y nombre del residente de turno. De este modo, junto con emitir la receta, está quedando un registro individualizado y estadístico de lo solicitado a cada paciente (apéndice V). SOLICITUD DE FÁRMACOS DE USO OCASIONAL: en formato similar al dispuesto por farmacia, mediante la modalidad de menú desplegable, se elige el medicamento a solicitar, se agrega la dosis, fecha de comienzo de tratamiento, tiempo solicitado del mismo, y automáticamente se calculan los totales solicitados y la fecha de vencimiento de la autorización (apéndice VI). SOLICITUD DE ANTIMICROBIANOS DE EXCEPCIÓN: de la misma manera expuesta en el punto anterior, se despliegan antimicrobianos, dosis solicitada, vía de administración, y se calculan los totales de dosis solicitados y la fecha de término del pase (apéndice VII). Con estos instrumentos, facilitamos la labor médica y de enfermería, la labor de autorización de cada una de las solicitudes, y mantenemos actualizada una estadística que nos responda cuánto y qué medicamentos hemos utilizado en cualquier período a consultar, con nombre de paciente, fundamentación de la solicitud. También nos muestra el registro de la solicitud global de la unidad. OTRAS BASES RELACIONADAS: CULTIVOS: para llevar el registro actualizado de la bacteriología de nuestros pacientes, correlacionarla con los eventos de IIH atribuibles al manejo de invasivos y aproximarnos en cada período consultado a la realidad bacteriológica prevalente. En los casos de mayor trascendencia, esta página es impresa y se adjunta a la ficha al momento del traslado del paciente. MONITOREO HEMODINÁMICO: se ingresa todas las variables necesarias para dicho cálculo, del mismo modo que se haría en el sistema de monitores individuales, y el sistema automáticamente hace los cálculos, con la ventaja que a la larga queda el registro de cada monitoreo efectuado, pudiendo imprimirse un resumen del mismo para adjuntar a la ficha. Asimismo, es posible en el futuro consultar en la base de datos las respectivas variables, lo que posibilitará cualquier estudio científico que se quiera desarrollar, retrospectivo o prospectivo (apéndice VIII). 26 CALIDAD: registra eventos centinela como marcadores de calidad que se generen en la unidad, de modo de tener una visión clara del problema para trabajarlo cuando sobrepase los estándares pre - definidos. El acceso a todas estas bases es con una clave que define un perfil de usuario, controlada por la suscrita, autora de la misma, respaldada diariamente por personal de informática y con acceso desde cualquier punto de la red por la suscrita, a fin de rescatar posibles errores generados durante la rutina diaria. A través de la incorporación de menús desplegables, cálculos, y automatización de tareas cada vez que ello es posible, se ha minimizado la posibilidad de error y la variabilidad de los registros, lo que por su parte tiene la inestimable virtud de facilitar a largo plazo la tarea de búsqueda según diversos criterios. Siendo un instrumento de uso colectivo, se ha ido perfeccionando con el paso del tiempo, y seguirá creciendo en la medida de las necesidades, tanto para optimizar registros como para facilitarlos, hacerlos más amigables y fluidos. 27
