S SU R E A EP S SU R A EP A R SU R A EP R A S SU A R SU JUEVES 29 DE NOVIEMBRE DE 2018 SU A R SU R A S S EP EP S SU EP S EP A R SU R A S S EP EP S SU EP S EP A R SU R A S S EP EP S SU EP S A R SU S EP R SU S S A R SU SU Especialidad EP S A R EP A SU R Fecha Fin EP S EP A R SU R SU S A SU EP A SU R S SU S EP A R SU INICIAL Nro. Prescripción a Sustituir S R R R SU S EP EP A R SU EP S A EP S EP A E SU R E SU R E R E S A A R 1 - UNO 35 - COOPSANA - CENTRO Para la solicitud de reconocimiento económico, el empleador deberá tener una cuenta bancaria inscrita en la cual se realizará el desembolso en caso de que se cumplan las condiciones para la liquidación y radicar la incapacidad a través de nuestra página www.epssura.com.co opción empleadores, transacciones y radicación de incapacidades o en las oficinas Regionales. Para la radicación deberá indicarse el número del certificado de este formato. EP S EP SU R A S IPS Afiliado Le sugerimos presentar el formato de incapacidad que está recibiendo a su empleador para justificar su ausencia laboral. Afiliado: S S A SU SU Médico que Genera 1013 - COOPSANA CALASANZ - MEDELLIN Clasificación 1053784659 - ODONTOLOGO GENERAL R R Registro Médico IPS Atiende CC - 1053784659 JUAN ALEJANDRO OSORIO BUITRAGO EP S EP A S Profesional Responsable EP R SU SU GENERACION INFORMACIÓN DEL PROFESIONAL EP EP S S R JUEVES 29 DE Duración NOVIEMBRE DE 2018 SU Tipo Generación EP SU SU R E EP ENFERMEDAD GENERAL A EP A SU R A S S K011 - DIENTES IMPACTADOS Origen EP R CC - 1152211953 ANGELO YURVANY BEDOYA CASTAÑO Diagnóstico Empleador o Trabajador Independiente: CERTIFICADO DE INCAPACIDAD / LICENCIA Nro. 0 - 24230369 29/11/2018 12:58:00 SU Afiliado Fecha Inicio EP S SU R E SU EP R A S SU R E EP Fecha EPS y Medicina Prepagada Suramericana S.A.