CASO CLÍNICO: DIABETES MELLITUS TIPO 2 Programa de Segunda Especialidad: Mención en Nutrición Clínica Curso: Prácticas en Nutrición Clínica II Docente: Mg. Gabriella Ugarelli Galarza Alumna: Carla E. Fernandez Villar Año Académico: 2021 — I 1. ANAMNESIS GENERAL Datos del paciente: ▪ Nombre y apellidos: C.M.A ▪ Edad: 37 años ▪ Sexo: Femenino ▪ Grado de Instrucción: Secundaria ▪ Ocupación: Vendedora ambulante ▪ Estado Civil (X) Casada ▪ Religión: Católica Enfermedad Actual: ▪ Fecha de Ingreso: 01/03/2021 Unidad Emergencia COVID ▪ Fecha de Inicio de la enfermedad: 1 semana ▪ Forma de Inicio: Insidioso Síntomas y Signos Principales: Polipneca, disneica Funciones Biológicas: ▪ Sed: Incrementada ▪ Apetito: Disminuido ▪ Sueño: Conservado ▪ Deposiciones: Incrementadas ▪ Orina: Conservada 1. ANAMNESIS GENERAL Relato de la enfermedad al ingreso: Paciente de sexo femenino 37 años de edad, ingresada a EMG por su esposo. Paciente refiere presenta dificultad al hablar debido a disnea, polipneica, refiere que malestar general se inició desde hace 1 semana, pero los síntomas se agravaron los últimos 3 días. Señala que tos no le permitía comer por lo que redujo su ingesta, pero aun así la sensación de falta de aire incrementaba. Paciente menciona picos febriles de hasta 38 °C los 2 días antes de venir a EMG y disgeusia. Examen físico médico Neurológico : Ubicado, consciente del entorno Respiratorio : disneica, polipneica, crepitantes bilateral Cardiaco : ritmo cardiaco taquicárdico, no soplos. Abdomen : RH +, no distendido, no doloroso. Piel : mucosas secas, cianosis discreta, no edemas. Funciones Vitales: ➢ Frecuencia Respiratoria: 28 ➢ Presión Arterial: 120/75 ➢ Temperatura: 37.9 °C ➢ Frecuencia cardiaca: 110 x’ ➢ Saturación O2: 86 % Antecedentes Patológicos: Diabetes Mellitus tipo 2 2. RELATO DE LA ENFERMEDAD 01/03 Ingreso a EMG COVID Saturación de oxígeno: 86% PaFi: 110 Síndrome de distrés respiratorio agudo Inicio de apoyo oxigenatorio por MR 15L Indicación de dieta licuada hipoglúcida 02/03 04/13 Saturación de oxígeno: 85% Evaluada por UCI Asignación de Prioridad I sin disponibilidad de camas Saturación de oxígeno: 83% Médico tratante indica colocación de sonda nasogástrica para alimentación sin embargo ante desaturaciones el procedimiento es frustro Paciente con indicación de dieta licuada hipoglúcida a tolerancia Indicación de dieta líquida amplia 05/03 PASA A UCI Inicio de Ventilación mecánica invasiva Durante estadía en UCI presentó episodios de RG y deposiciones líquidas donde conllevo a la suspensión de la NET en ocasiones Fue reintubada en 2 ocasiones por fracaso al destete 08/05 extubación Mantuvo SNG Diagnostico de estenosis traqueal 12/05 PASA UCEM Unidad de cuidados especiales de medicina Producción de abundantes secreciones y disfagia. Presentaba deposiciones líquidas, sin embargo estas se debían al efecto de lactulosa. 20/05 SOP Traqueoplastia 3. DIAGNÓSTICO MÉDICO Diagnostico médico de ingreso: 1. Síndrome de distrés respiratorio agudo moderado 2. IRA 1: NAC por COVID 19 (+) 3. Diabetes Mellitus tipo 2 Diagnóstico Intervención nutricional 1. Estenosis traqueal debido a VM prolongada 2. Edema subglótico 3. Disfagia 4. Diabetes Mellitus tipo 2 5. SDRA resuelto 6. COVID 19 (virus identificado) 4. FISIOPATOLOGÍA DE LA ENFERMEDAD Infección por SARS-CoV-2 Mecanismo de acción de SARS-CoV-2 ingresa a las células huésped a través de la interacción de su proteína de pico con el receptor de entrada ACE2 (1) daño celular directo mediado por virus (2) desregulación del Sintema renina-angiotensina-aldosterona → disminución de la escisión de la angiotensina I y la angiotensina II (3) daño de las células endoteliales y tromboinflamación (4) desregulación de la respuesta inmune e hiperinflamación: inhibición de la señalización del interferón, la linfodepleción de células T y la producción de citocinas proinflamatorias, IL-6 y TNFα. 4. FISIOPATOLOGÍA DE LA ENFERMEDAD Sintomas y signos clínicos La presentación de los signos de la enfermedad pueden ser variables siendo la manifestaciones en algunos pacientes más agresivas. Los síntomas principales son fiebres, tos, fatiga, anorexia, diarrea entre otras. La exacerbación de los síntomas, el daño y condiciones metabólicas condicionan la severidad lo cual finalmente requiere de una intervención intensiva Ciclo de vida viral del SARSCOV-2 en la célula Potenciales mecanismos patogénicos de infección por COVID-19 en personas con obesidad. 4. FISIOPATOLOGÍA DE LA ENFERMEDAD DM2 y COVID 19 DM2 aumenta intensidad resistencia a la insulina, hiperglucemia y daño endotelial vascular activación viral del sistema reninaangiotensina-aldosterona (RAAS) Infección por el coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo severo (SARS-CoV-2) citocinas inflamatorias mediadores inflamatorio metabolitos tóxicos fibrosis pulmonar ↑ producción de especies reactivas de oxígeno (ROS) daño pulmonar agudo SDRA 4. FISIOPATOLOGÍA DE LA ENFERMEDAD DM2 y COVID 19 resistencia a la insulina en el tejido adiposo infiltración de macrófagos estado inflamatorio vía de señalización de la insulina activación de AKT complejo serina-treonina proteína quinasa llamado (mTORC2) mediador de la acción de la insulina en el metabolismo de la glucosa y la expresión génica actividad reducida de mTORC2 inflamación Procesos clínicos acentuados después de la infección por SARSCoV-2 en personas con diabetes mellitus. atraerá monocitos al tejido mecanismo agravante de la tormenta de citocinas observada en pacientes con Covid-19 4. FISIOPATOLOGÍA DE LA ENFERMEDAD Mecanismos potenciales subyacentes al control glucémico deteriorado inducido por COVID-19 (1) Daño de células beta inducido por invasión viral en islotes (2) Resistencia a la insulina mediada por inflamación (3) Administración de glucocorticoides 4. FISIOPATOLOGÍA DE LA ENFERMEDAD Sensación de adherencia u obstrucción del paso de los alimentos a través de la boca, faringe o esófago. transferencia del bolo desde la boca al esófago disfagia esofágica tránsito por el esófago hasta alcanzar el estómago cuerpo esofágico TIPOS DISFAGIA disfagia orofaríngea mecanismo neuromuscular de la faringe y el esfínter esofágico superior (EES) Fuente: Montoro M, Bernal V. Consecuencias Nutricionales de las enfermedades digestivas. Elsevier, 2017. 4. FISIOPATOLOGÍA DE LA ENFERMEDAD ESTENOSIS LARINGO TRAQUEAL Complicación tardía de la colocación del tubo endotraqueal ↑ riesgo de estenosis Incidencia del 21% Intubación prolongada (>7días) Estenosis laríngea ↑ Presión del tubo endotraqueal Estenosis traqueal necrosis inflamación Isquemia tisular local excede la presión capilar media en la mucosa traqueal alta presión del manguito ETT obstrucción del flujo sanguíneo capilar isquemia inflamación cicatrizaciones erosión de la mucosa destrucción de la arquitectura traqueal y cicatrización 5. TAMIZAJE NUTRICIONAL X SCORE: 5 PUNTOS RIESGO NUTRICIONAL A. Evaluación Antropométrica 6. EVALUACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL Peso Usual Peso actual Estatura IMC % cambio de peso : 66.8 kg : 61 kg : 1.58 m : 24.4 m2/kg : 8% en 1 meses Normal Perdida de peso severa Interpretación: Perdida de peso Severa 6. EVALUACIÓN NUTRICIONAL C. Evaluación de la Reserva Visceral B. Evaluación Bioquímica Na VN 10/05 136 - 146 mmol/L 138 Cl 98 - 106 mmol/L 100 106 105 102 98 101 K 3.5 - 5.0 mmol/L 4.0 3.7 3.2 3.6 3.8 3.8 Hb 11.0 - 16.0 g/dL 10.6 10.6 10.8 11 11 HTO 37.0 - 54 % 37.2 37 37.3 38 38 VCM 80 - 100 fL 82.8 81.6 89.5 89.4 88.6 87.7 89.2 HCM 27 - 34 pg 28.2 28 27.4 27.7 27.6 26.9 27.2 Albúmina Creatinin a: Urea >3.4mg/dl 2.9 3.2 3.3 3.5 0.6-1.3 0.8 0.62 0.92 0.97 0.85 15-39 mg/dl 27 24 24 23 PCR LDH Ferritina Hasta 5 mg/L 5 – 150 U/L 12 -300 ng/dl 105 220 405 85 50 145 225 Inicio de Intervención 12/05 142 15/05 145 18/05 139 20/05 135 23/05 140 388 300 27/05 Albúmina 11.6 29.6 26 20 25 108 126 6 97 40 SOP Traqueoplastía Fecha Valores normales Valor 24/11/20 >3.4 2.9 Interpretación: Desnutrición proteico visceral leve Monitoreo de niveles de glucosa 240 220 200 180 160 140 120 100 80 Datos bioquímico previo a SOP Interpretación: Hiperglicemias asociada a estado de Inflamación y enfermedad de fondo(PCR: 85) Anemia Normocítica Normocrómica 6. EVALUACIÓN NUTRICIONAL E. Evaluación Clínica Signo Interpretación Cavidad bucal Xerostomía Deficiente hidratación Piel Tejido Celular Subcutáneo Disminuido Deficiencia de energía y proteínas D. Evaluación Dietética • NET: Fórmula polimérica con carbohidratos de absorción lenta y de bajo índice glicémico VT: • No tolerancia por vía oral debido a secreciones abundante • Deposiciones líquidas al inicio de la administración por bolos 2 días previos al pase a UCEM Conclusión: Alteración en la función gastrointestinal Ingestión energético proteica insuficiente 6. EVALUACIÓN NUTRICIONAL F. Evaluación Interacción Fármaco Nutriente Fármaco Vía de administración Interacción Recomendaciones Ranitidina 40 mg EV(cada 12 h) El fármaco disminuye la absorción de Fe, Ca, Mg, Zn, B12 Disminuye la digestibilidad de las proteínas — Los alimentos disminuyen la absorción del fármaco Insulina NPH SC (12U – 8UI c/12h) Incremento del apetito Puede alterar el gusto de los alimentos — Puede producir pérdida de líquidos y deposiciones líquidas Suspender Tiene efecto sobre las glicemias, incrementándolas Ajustar dosis de insulina Se metaboliza en el CYP3A4 La valeriana incrementa acción del fármaco Evitar consumo de toronja y valeriana Lactulosa Dexametasona Alprazolam EV (6mg) SNG ( ½ uni) Interpretación: Posibilidad de generar deficiencia de Fe, Ca, Mg, Zn y B12; riesgo de incremento de deposiciones líquidas y/o deshidratación, hiperglicemias por corticoterapia. 7. DIAGNÓSTICO P-E-S Disfagia asociada a tratamiento intensivo por ventilación mecánica invasiva endotraqueal prolongado (32 días) debido a síndrome de distrés respiratorio agudo evidenciado dificultad a la movilización de secreciones, dificultad deglutoria a la ingesta de alimentos, odinofagia. Necesidades incrementadas de energía y proteínas asociada a estado recuperativo de la enfermedad crítica (estancia previa en UCI) y desnutrición proteico visceral leve evidenciado en PCR (152.3 mg/dL), hipoalbuminemia severa (2.1 mg/dl), hiperglicemia (156 mg/dL) y perdida de peso severa (%CP: 8% en 1 mes). 8. Análisis del caso: Determinación del problema, objetivos a corto, mediano y largo plazo e intervención nutricional PROBLEMA NUTRICIONAL OBJETIVOS INTERVENCIÓN ALIMENTACIÓN a. Ingestión: Comprometida. Dificultad a la movilización de secreciones, dificultad deglutoria debido a secuela de intubación endotraqueal prolongada. Digestión: Disminución parcial de la acidez gástrica por uso de antagonistas de H2 y por ende afectación de la digestibilidad de proteínas y disponibilidad de vitamina B 12 Absorción: Posible disminución de absorción de vitamina B12, Ca, Fe, Zn por fármaco. ▪ VÍA DE ALIMENTACIÓN/NUTRICIÓN: Tipo: Nutrición Enteral Vía: sonda nasogástrica Tipo de fórmula: Fórmula polimérica con carbohidratos de absorcion lenta y bajo indice glicémico + Proteína líquida hidrolizada de alto valor biológico Volumen: 1920 ml + 20 ml Requerimiento hídrico: 1926 ml PLAN DE ALIMENTACIÓN Y/O NUTRICIÓN Ver cuadro de Análisis de la prescripción. MONITOREO ▪ Registro estricto de ingresos y egresos (Balance Hídrico) ▪ Monitorización de glicemias ▪ Control de parámetros bioquímicos: electrolitos y hemograma (cada 3 días), perfil lipídico semanalmente, perfil renal, perfil hepático cada 5 días. ▪ Administración de los fórmula diario ▪ Periodicidad de realización de terapia física ▪ Seguimiento de la producción y movilización de secreciones con la finalidad de evaluar disminución de estas y posibilidad de inicio de VO METABÓLICO: Estado recuperativo de la enfermedad crítica (estancia previa en UCI) evidenciado en PCR (152.3 mg/dL), hipoalbuminemia severa (2.1 mg/dl), hiperglicemia (156 mg/dL) ▪ ▪ CORTO PLAZO Proveer energía y proteínas de manera óptima y en cantidades suficientes Evitar la pérdida de peso Coordinar con médico tratante la suspensión de laxante b. MEDIANO PLAZO • • • • Proveer la cantidad suficiente de nutrientes al durante el periodo de la terapia física Llevar lo valores de albúmina sérica a valores normales Verificar la posibilidad de inicio de tolerancia oral según capacidad deglutoria del paciente Asegurar el aporte adecuado e ininterrumpido de nutrición enteral previo a SOP EXCRECIÓN c. LARGO PLAZO Realiza deposiciones líquidas asociada a fármaco (lactulosa) • • ESTADO Y NECESIDADES NUTRICIONALES Incrementado por estado recuperativo y desnutrición proteico visceral • • Disminuir el aporte de nutrición enteral Iniciar alimentación por vía oral con alimentos de textura modificada tipo puré o semilíquidos Evaluar tolerancia por tipo de textura y focalizar incremento de volumen de la dieta según ello Priorizar la vía oral, suplementar con fórmula polimérica si fuese necesario. 9. DETERMINACIÓN DE REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES Estimación de Requerimiento Energético (Harris Benedict) 𝐺𝐸𝑇 = 665.1 + 9.56 × 𝑝𝑒𝑠𝑜 𝑘𝑔 + 1.85 × 𝑡𝑎𝑙𝑙𝑎 𝑐𝑚 − (4.68 × 𝑒𝑑𝑎𝑑 (𝑎ñ𝑜𝑠)) 𝐺𝐸𝑇 = 665.1 + 9.56 × 61 + 1.85 × 158 − (4.68 × 37) 𝐺𝐸𝑇 = 1367.4 𝑘𝑐𝑎𝑙 𝑅𝐸𝑇 = 𝐺𝐸𝑇 × 𝐹𝐴 × 𝐹𝐼 FA: 1.2 en cama FI: 1.2 post UCI 𝑅𝑒𝑞𝑢𝑒𝑟𝑖𝑚𝑖𝑒𝑛𝑡𝑜 𝐸𝑛𝑒𝑟𝑔é𝑡𝑖𝑐𝑜 𝑇𝑜𝑡𝑎𝑙 = 1970 𝑘𝑐𝑎𝑙 Nutriente g/kg/día Cantidad (g) Energía % Proteínas 1.5 g/kg/día 91.5 g 366 kcal 18.5% Grasas 1.07 g/kg/día 65.6 g 591 kcal 30% Carbohidratos 4.2 g/kg/día 253.6 g 1014 kcal 51.5% J Gen FamMed. 2017 Aug; 18(4): 153–154. 9. DETERMINACIÓN DE REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES No hay evidencia clara de los beneficios de la suplementación con vitaminas o minerales en pacientes diabéticos sin deficiencias subyacentes. Por tanto, es recomendable aportar los micronutrientes (entre ellos vitamina E y C, selenio, zinc y cobre) necesarios para cubrir las recomendaciones dietéticas internacionales y evitar las deficiencias (…). Tampoco se ha demostrado la eficacia de los antioxidantes en la prevención o control de las complicaciones asociadas a la hiperglucemia en el paciente crítico. Las dietas ricas en fibra ejercen un efecto protector en el paciente diabético, reflejado en una disminución significativa de la concentración de hemoglobina glucosilada y de la glucemia basal Recommendations for specialized nutritional-metabolic management of the critical patient, 2019 REQUERIMIENTO DE MICRONUTRIENTES Recomendaciones de micronutrientes, vitaminas y antioxidantes en diabetes, ALAD, 2017. REQUERIMIENTO HIDRICO 1 ml/kcal o 30 – 40 ml/kg = 1970 – 2440 ml 10. INTERVENCIÓN NUTRICIONAL: PRESCRIPCIÓN NUTRIOTERAPÉUTICA ✓ Fórmula polimérica con carbohidratos de digestión lenta y bajo índice glicémico ✓ Proteína liquida hidrolizada de alto valor biológico Energía Proteínas VT: 1920 kcal Grasas Carbohidratos FP por 100 ml reconstituidos 94 kcal 4.23 g 3.42 g 246.8 g FP 1920 ml 1915 kcal 81.2 g 65.6 g 250 g Energía Proteínas Grasas Carbohidratos Módulo proteico liquido 30 ml 90 kcal 16 g — 9g Módulo proteico liquido 20 ml 60 kcal 10.6 g — 6g Vía de administración: Sonda nasogástrica (intermitente y progresar a bolos) 11. MONITOREO NUTRICIONAL Análisis de adecuación de prescripción nutrioterapéutica Energía Proteínas Grasas Carbohidratos Fórmula polimérica con carbohidratos de digestión lenta y bajo índice glicémico 1804 kcal 81.2 g 65.6 g 250 g Proteína liquida hidrolizada de alto valor biológico 60 kcal 10.6 g — 6g Total aportado 1975 kcal 91.8 g 65.6 g 256 g Total requerido 1970 kcal 91.5 g 65.6 g 253.6 g Adecuación 100 % 100% 100% 100% Total aportado 11. MONITOREO NUTRICIONAL Fecha Monitoreo de niveles de glucosa 240 12/05/20 NET : Fórmula Polimérica con carbohidratos de digestión lenta VT 1920 cc (96CC/H/20H) Proteína líquida hidrolizada (20cc/12h) 14/05/20 NET : Fórmula Polimérica con carbohidratos de digestión lenta VT 1920 cc Forma de administración: intermitente (120CC/H/4H) Proteína líquida hidrolizada (20cc/12h) 16/05/20 NET : Fórmula Polimérica con carbohidratos de digestión lenta VT 1920 cc Forma de administración: intermitente (240CC/H/2H) proteína líquida hidrolizada (20cc/12h) 18/05/20 NET : Fórmula Polimérica con carbohidratos de digestión lenta VT 1920 cc Forma de administración: por bolos (5 tomas) proteína líquida hidrolizada (40cc/12h) 19/05/20 NET : Fórmula Polimérica con carbohidratos de digestión lenta VT 1920 cc Forma de administración: por bolos (4 tomas) proteína líquida hidrolizada (40cc/12h) Glucosa (mg/dl) 220 200 180 160 140 glucosa 120 100 27-May 26-May 25-May 24-May 23-May 22-May 21-May 20-May 19-May 18-May 17-May 16-May 15-May 14-May 13-May 12-May 11-May 80 Estancia hospitalaria Seguimiento de reactantes de fase aguda Título del eje 500 400 300 200 100 0 PCR 10-May 105 LDH 220 Ferritina 405 12-May 85 15-May 388 300 18-May 50 20-May 23-May 25 27-May 6 145 108 97 225 126 40 Tipo de Alimentación y/o Nutrición 12. CONCLUSIONES ▪ La coordinación con médico tratante fue importante para aminorar efectos deletéreos de laxante que la paciente recibía cuando estos ya no eran necesarios. Se evito la suspensión de la nutrición enteral. ▪ Puesto que la paciente previo a su pase al área de Cuidados especiales de Medicina había recibido desde UCI la administración de la nutrición enteral por bomba de infusión por lo que se vio propicio continuar con este tipo de administración un par de días para que como siguiente intervención se aumentara la velocidad de infusión así como disminución de las horas de infusión siendo intermitente hasta llegar a los bolos que va más acorde con lo fisiológico. ▪ La transición de forma de administración de la nutrición enteral permitió que no generara síntomas gastrointestinales, que el tracto adoptara un nuevo ritmo de nutrición y que los niveles de glicemia no se vieran afectados y se mantuvieran por debajo de 180 mg/dl. ▪ El uso de módulo proteico resultó importante para terminar de cubrir las necedades de proteínas. ▪ El plan de intervención se vio interrumpido por el pase de la paciente a otro servicio posterior a la traqueoplastía. 13. RECOMENDACIONES • La medida de la composición corporal por bioimpedancia resultaría más beneficiosa que la antropométrica en la estimación de requerimientos nutricionales además de brindarnos un estimado de la perdida de masa muscular. • El uso de la dinamometría para medir la fuerza es resaltante ya que esto sumado a la determinación de la masa muscular podría enfocarnos a un tratamiento más preciso a tratar las sarcopenia que es un mal común en tipos de pacientes provenientes de cuidados intensivos. • En pacientes post extubados de ventilador mecánico es vital reconocer el grado de disfagia ya que ello esclarecería el tipo de textura de la dieta que el paciente le sería más fácil de deglutir. • Existen factores como la generación de secreciones abundantes que limitan el inicio de la vía oral por lo que se debe monitorizar ello con la esperanza de que al cese se pueda, garantizando por la vía enteral la nutrición de manera óptima y suficiente. • La restricción de carbohidratos debe de realizarse con cuidado y considerando las glicemias, sin disminuir el aporte que el paciente necesita y sin llevar a niveles de riesgo de hipoglicemia. • Es importante revisar si el paciente recibe algún corticoide ya que este podría causar cuadros de hiperglicemias. 14. 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