COLANGITIS Infección de la vía biliar del colédoco, pero puede ser por vía ascendente por ejemplo las bacterias como E.coli INCIDENCIA mayor en el sexo femenino en relación de 10 a 1 con el masculino. Es más prevalente en la 5 o 6 década de vida y entre otros factores de riesgo está los factores genéticos generalmente cuando se debe a una coledocolitiasis que genera colangitis con antecedentes de colecistectomías En hombres si no es colangitis se puede pensar en patologías tumorales Factores Ambientales: relacionado con el estilo de vida de las personas fumadoras comida grasosa y personas sedentarias. La grasa desproporciona el triángulo por mayor tendencia a formación de cálculo Infecciones generalmente por escherichia coli Colangitis es infección de la vía biliar más se refiere a infección del colédoco con o sin obstrucción generalmente por bacterias gran negativas generalmente en pacientes sometidos a CPRE porque dejan el conducto más grande y se facilita el paso ascendente de las bacterias del duodeno al conducto. El pcte q tiene colangitis, tiene sepsis ETIOLOGÍA No es solamente el cálculo, pueden existir más factores. Puede existir a cualquier altura de la vía biliar Coledocolitiasis 48% intrahepática y extra, si ya han presentado cálculos en la vesícula pueden presentar cálculos en la vía biliar 12 de cada 100 personas presenta cálculos en el colédoco después de cálculos en la vesícula. Estos cálculos pueden ser de diferentes tamaños únicos o múltiples y su incidencia aumenta en la tercera edad y su pronóstico de va empeorando Neoplasias 28%. Son conocidas como malignas generalmente por tumores peri ampulares: - Colangiocarcinoma: su pronóstico depende de la infiltración del tumor y del tamaño. Ca de la cabeza del páncreas: pronóstico maligno. Ca de la papila: biliar dos tipos el uno es modular y el otro es infiltrativo el primero crece hacia afuera de la luz del conducto y el segundo a nivel de la pared y puede ascender. Ca de la 2da porción del duodeno: es raro, pero puede obstruir el conducto biliar y los conductos pancreáticos. Invadiendo la ampolla de váter y la obstruye no dejando que haya el desfogue. Estenosis biliares benignas 14% Por tumores de la vía biliar Por procesos iatrogénicos, generalmente es porque cuando entra el endoscopista tiene que invadir la vía biliar y entonces las bacterias del duodeno pueden invadir la vía biliar y ahí produce una colangitis. Colangitis esclerosante también es una estenosis benigna Parásitos 10% Principalmente por 2 mecanismos por la formación de cálculos que es x las sustancias tóxicas de los parásitos que hace que se cristalice la bilis o por obstrucción mecánica que los parásitos migran desde el intestino a la vía bailar causando una obstrucción mecánica generalmente esto ocurre con el áscari. Si hay un hombre o mujer fuera del factor de riesgo pensar en CA peri ampulares de cabeza de páncreas de la papila propiamente dicho y uno de la segunda porción del duodeno y colangiocarcinoma estos producen una sintomatología biliar porque al crecer tapan la vía biliar. CLASIFICACIÓN 1. Colangitis ascendente o no supurada: no presenta pus en los conductos biliares y es en los pcte con colangiografía con anterioridad 2. Colangitis supurativa: sí hay pus en los conductos el pus se produce por colonización bacteriana esto generalmente se compañía de los cálculos y la parte de arriba de la obstrucción se infecta por E. coli o bacterias anaerobias. 3. Colangitis piógena recidivante: se le atribuye a patógenos que producen infecciones repetitivas y los que han Sido sometidos a papilotomías. 4. Colangitis esclerosante primaria: se le considera como una estenosis, el cual impide el paso de la bilis, en US vía biliar de menos de 1 mm, asociado a problemas de colitis ulcerativa; se le considera estenosis que se forma un tejido cicatrizal se le atribuye a factores genéticos o se le llama idiopática o esencial aquí se cierra toda la vía biliar. FISIOPATOLOGÍA De forma fisiológica: 1. Esfínter de Oddi 2. Flujo anterógrado de la bilis 3. Propiedades bacterianas biliares) 4. Factores inmunológicos (IgA) 1. Obstrucción de la luz, primero dará el dolor luego la ictericia 2. Colonización de bacterias de la vía biliar, las bacterias suben por el esfínter de oddi que está abierto, pero llegan hasta donde está la obstrucción (sales Flujo retrogrado de la bilis, da el aumento de la presión en el interior de los conductos biliares, deja de tener la triada de charcort y ahora tiene pentalogía de reynaulds La colangitis se puede producir por tres formas: 1. vía ascendente 2. vía portal 3. vía linfática La forma más frecuente de producción es la vía ascendente en donde las bacterias que se encuentran normalmente en el duodeno ascienden la vía biliar hasta llegar al lugar de la obstrucción. Las bacterias implicadas de forma más frecuente son: - Escherichia coli 25-50% Klebsiella 15-%20 Enterobacter sp 5-10 % Bacteroides y clostrium Gramnegativas y anaerobias en el tuvo digestivo: ampicilina, gentamicina, amikacina, ceftriaxona metronidazol, inipenem CLINICA - Fiebre 90% - Dolor abdominal 70% - Ictericia 60-70% - TRIADA DE CHARCOT SHOCK (taquicardia, hipotensión, taquipnea) Alteración del estado mental ya los 5 PENTALOGÍA DE REYNOULDS Antecedentes: pensar en toda pcte que haya tenido enfermedades de la vesícula o que haya una cirugía de vesícula previa EXÁMENES COMPLEMENTARIOS DE LABORATORIO • • • • • Leucocitosis y deviación a la izquierda Bilirrubina= la total va a estar elevada a expensas de la directa (hiperbilirrubinemia a expensas de la directa), lo que nos indica patología biliar, pero cuando se eleva la indirecta es una complicación (colangitis) Aumento de los niveles séricos de las transaminasas hepáticas Aumento de los niveles de fosfatasa alcalina y aumento de la proteína C reactiva (Pcr nos indica sepsis); la PCR nos indica el uso del APACHE La procalcitonina se eleva los valores están sobre 2,5 nos indica que se esta yendo a la sepsis PRUEBAS DE IMAGEN Ecografía abdominal 1. Dilatación de las vías biliares, es mas grande que la porta. 2. Calculo que produce sombra acústica, el barro biliar no produce esta. Colangiografía por resonancia magnética y TC - Cuando no es claro el diagnóstico con la US Colangiopancreatografía retrograda endoscópica (CPRE) - Es una prueba endoscópica y radiológica que permite la visualización de los conductos biliares y pancreáticos, y realizar intervenciones sobre la vía biliar y pancreática. Su principal indicación es la intervención terapéutica sobre la vía biliar para la extracción de cálculos o colocación de prótesis en caso de estenosis Papilotomías: puede llegar hasta 10 mm el corte no más porque se puede perforar la 2da porción del duodeno Ecoendoscopía: es diagnóstica, vemos la presencia del cálculo, esta conforma que la causa de la ictericia es el calculo CRITERIOS DE TOKIO 2018 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO 1. Cirugía abierta o una laparoscopía Este método no es de primera opción por su alta mortalidad y morbilidad en el 50%, después de acabar se le lava bien, es preferible que antes hayan hecho una CPRE para q tenga abierto el esfínter de oddi. Coledocootomia: abrir al coledoto en la porción duodenal La sonda de kerner (El tubo de drenaje en "T" de Kehr ofrece dos partes distintas: la destinada a ser incluida en la vía biliar principal (rama corta vertical) y la que ha de permanecer en la cavidad peritoneal (entre la vía biliar principal y la pared abdominal: rama horizontal larga). se saca al día 7-14-21 cuando ya no expulse líquido bilioso, ALGORITMO DE TRATAMIENTO BAJO RIESGO DE MORTALIDAD I Drenaje biliar + Tratamiento antimicrobiano MODERADO RIESGO DE MORTALIDAD GRADO II Drenaje biliar temprano + Tratamiento antimicrobiano ALTO RIESGO DE MORTALIDAD GRADO III Drenaje biliar urgente + Tratamiento antimicrobiano TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO - E. coli Klebsiella sp, Enterobacter sp. Bacteroides y clostridium PRIMERA OPCION Penicilina de amplio espectro+ inhibidor B lactamasas SEGUNDA OPCION Cefalosporinas de tercera generación y cuarta generación TERCERA OPCION Carbapenems fluoroquinolonas Piperacilina/tazobactam 300 mg/kg/día Ampicilina/sulbactam 100 mg/ kg/ día Ceftazidima (150mg/kg/día) o cefepima (150mg/kg/día) + Ampicilina (100mg/kg/día)+ Metronidazol (30mg/kg/día) Imipenem (150mg/kg/día) Levofloxacina + Metronidazol DRENAJE percutánea se puede hacer la coleangepancreatografía guiado por fluroscopia