CASOS EXCEPCIONALES La conciencia pierde amplitud y claridad: HISTORIA Hace más de 60,000 años ocurrió un hecho trascendental en un grupo de Neardentales que los convirtió en seres humanos: “La Conciencia” La conciencia que es el primer momento de la evaluación, de nuestro paciente, nosotros debemos conocer el estado de conciencia. LA CONCIENCIA Forma parte de la esfera cognitiva. Requiere de otras funciones mentales Interpretación de la realidad en función del sujeto. Cualidad subjetiva y privada. Conexión del sujeto en la unidad de tiempo con el mundo externo, con su cuerpo y con su yo. Durante el cansancio En la transición de la vigilia- sueño Durante el ensueño En casos de retardo para despertar Mas adelante como médicos, si llega un paciente no será lo mismo recibir a las 8pm, que a las 3 am, será evidente el cansancio físico, mental, de alguna manera va a provocar, en ocasiones un compromiso de conciencia leve, pero igual hay que tomarlo en cuenta. En algunos casos retardo para despertar, hay en algunos pacientes, se les hace difícil despertar. ESTRUCTURAS CEREBRALES Sistema activador reticular ascendente (Tiene alguna conexión con el Sistema No Adrenérgico) Tálamo Circuitos tálamo- corticales Redes prefrontales (muy importante) Redes parieto-temporales Locus Coeruleus BASES NEUROBIOLÓGICAS En la esfera cognitiva, esta la atención, la concentración, la memoria, la capacidad de abstracción, la capacidad de síntesis. Y además distingue de lo que es propio y de lo que es ajeno. En la Cualidad subjetiva y privada (es algo característico de la conciencia en el ser humano). El Estado de Conciencia o Vigilia en un ser humano pleno, se debe a una actividad en la corteza cerebral, entonces la corteza cerebral debe estar en plena actividad, y ya estamos conociendo que existe estructuras subcorticales, activadoras. La Hipoxia, también tenemos que ver el grado de severidad, las lesiones cerebrales tóxicas, que pueden ser infecciosas. HIPERVIGILANCIA ALTERACIONES CUANTITATIVAS Nivel de Conciencia Pobre respuesta al estímulo sensorial Dificultad para orientarse en tiempo y espacio Escala de Glasgow Tipos: -Somnolencia -Obnubilación -Estupor -Coma Hay que tener en cuenta que hay alteraciones cuantitativas y cualitativas, así lo describe el libro de Honorio Delgado (el texto básico para que puedan repasar la clase). Y pues estas “Alteraciones Cuantitativas”, se aprecia con el examen que hace el médico o el estudiante de medicina, al pie de la cama del paciente. Nosotros estamos ya acostumbrados, a evaluar desde el punto de vista neurológico, existe la Escala de Glasgow (donde se evalúa la respuesta ocular, verbal y motora). Puede haber una poli respuesta al estímulo sensorial, dificultad para orientarse en tiempo y espacio. CAUSAS Aumento presión endocraneal Traumatismo encéfalo craneano Trastorno de la irrigación cerebral Hipoxia Ataque Epiléptico Meningoencefalitis Lesión cerebral tóxica El TEC, se evalúa en el tiempo, se mide las constantes vitales en el tiempo, porque ese hematoma puede provocar serios problemas en el tronco cerebral y producir problemas severos en el paciente. Elevación patológica del nivel de conciencia Sensación subjetiva de claridad mental Aumento de actividad motora y verbal Afecto elevado Hiperprosexia Casos -Episodios maniacos -Estados paranoides -Intoxicación con alucinógenos -Intoxicación con drogas simpaticomiméticas Aquí tenemos otro estado, a diferencia de lo que les estaba explicando, hay un estado de alerta anómalo, que quiere decir que la paciente está “Hiperalerta”, cualquier estímulo externo le llama la atención, puede estar algo suspicaz, con mucho miedo o mucho temor de que algo pueda comprometer su vida incluso hay pacientes que se muestran muy vigilantes porque temen que algo les pueda tentar. Si uno estaría tan pendiente a los estímulos exteriores, eso podría inquietarnos, algunos estaríamos hiperactivos. En Casos, el maníaco está atento a cualquier estimulo externo, cualquier cosa le llama la atención, esta muy atento a ello. Los estados paranoides, son mas llamativos, son casos que atienden a un paciente que estaba muy paranoide. (hipervigiles, que incluso podrían agredir) Alucinógenos (LSD, peyote lo que se llama hongos alucinógenos, fenciclidina llega ala emergencia y es como un anestésico del tipo ketamina, produce alteración tipo esquizofrenia, remeda a una esquizofrenia). PSICOPATOLOGÍA DE LA CONCIENCIA -Epilepsias de tipo pequeño mal. -Traumatismo Encéfalo Craneano -Enfermedad cerebro vascular -Intoxicaciones exógenas (opiáceos: Tramadol) Puede generar dependencia. También depresión. -Anoxia -Tumores Esta imagen es del Libro de Honorio Delgado, un psicopatólogo peruano que se formó en Europa. -Lo Patológico: Son los “Estados Intermedios”, como el Estrechamiento anormal, el Entorpecimiento, y Anublamiento. -Abolición Completa: Sueño, Síncope y el Coma. ESTRECHAMIENTO ANORMAL DE LA CONCIENCIA Reducción del campo de la conciencia Visión tubular de la realidad Se suman otras alteraciones psíquicas Casos: -Estado Hipnótico (1er lugar) -Disociación Histérica -Personalidades Múltiples -Sujetos normales bajo gran estimulación emocional -Conmociones afectivas severas -Lipotimia vs Síncope Este estrechamiento tiene que ver con alteraciones cualitativas y cuantitativas de la conciencia. ENTORPECIMIENTO DE LA CONCIENCIA Disminución de la claridad de la conciencia Perdida de la lucidez y vigilancia Desorientación en el tiempo Grados de severidad -Epilepsia con crisis de ausencia ANUBLAMIENTO DE LA CONCIENCIA Perturbación de la conciencia en grado variable. Presencia de contenido psíquico anormal. Productividad anormal de otras funciones. -Alteraciones perceptuales -Alteración del juicio de la realidad -Alteraciones de la conciencia del yo -Trastornos del afecto -Fallas cognitivas -Agitación psicomotriz FORMAS DE ANUBLAMIENTO Estado Oniroide (semejante al pasar de vigilia al sueño, se vera al inicio de la Esquizofrenia) Embriaguez Estado Crepuscular (NO hay mayor compromiso de la conciencia, existe, pero no es demasiado, se caracteriza por actos impulsivos y violentos) Delirio (puede comprometer el sensorio) Alucinosis Aguda Amencia o Confusión mental ORIENTACIÓN Determinar la habilidad cognitiva Conocimiento del entorno y en sí mismo Espacio y tiempo Intervienen procesos parciales -Memoria -Atención -Pensamiento -Percepción Tipos: -Autopsíquica (sabe quien es, como se llama, todas las características propias del sujeto, que lo diferencian del resto) -Alopsíquica (del entorno, si hay un entorno hostil o agradable) ALTERACIONES DE LA ORIENTACIÓN Desorientación temporal y espacial: Trastornos Cognitivos Distorsión de la percepción temporal: TBP en estupor melancólico o maníaco. (TBP: Trastorno Bipolar) Doble cronología: Esquizofrenias EXPLORACIÓN DE LA ORIENTACIÓN Orientación respecto a sí mismo: ¿Cómo se llama? ¿Qué edad tiene? ¿En qué trabaja? ¿Con quién vive? ¿Dónde vive? Orientación en el tiempo: ¿En qué fecha estamos? ¿En qué mes? ¿En qué año? ¿Qué día de la semana es hoy? ¿En qué estación del año? ¿Desde cuándo se encuentra aquí? (Tú tiene que ayudar un poco a tu paciente) Orientación en el espacio: ¿Dónde vive? ¿Dónde se encuentra usted ahora? ¿Está en un hospital? ¿Está en su casa? ¿Qué hospital es? Orientación respecto a personas: ¿Quién soy? Si está presente un familiar. ¿Ha venido solo o acompañado? ¿Quién es la persona que lo acompaña? (Y le señalas la persona) FORMAS DE CONCIENCIA Y EXPLORACIÓN Conciencia de Sí mismo como propia Conciencia de la Realidad Conciencia de la propia experiencia EXPLORACIÓN o Nivel de Alerta o Observación y escucha durante las entrevistas o Examen de orientación en TEPS o Investigación de cada trastorno minuciosamente PRUEBAS COMPLEMENTARIAS o E.E.G o T.A.C o P.E.T o R.M.N Primero saber que estos estados pueden variar desde la mañana a la noche, nosotros debemos escuchar a nuestros pacientes, la forma de como se comunica nuestros pacientes durante la entrevista.
