Manuela Panzarelli 17-10448 Karen Mellado 14-10663 CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA Cirugía mínimamente invasiva y cirugía laparoscópica La Cirugía Laparoscópica es clasificada como una cirugía mínimamente invasiva (CMI). Una cirugía mínimamente invasiva se refiere a las técnicas quirúrgicas para realizar operaciones ocasionando el menor daño posible, con incisiones pequeñas y menores agravios que una cirugía abierta. La idea de este tipo de cirugía se derivó de los factores adversos de una cirugía abierta convencional. En el CMI se usan varias técnicas que incluyen el uso de pequeños instrumentos y la ayuda de pequeñas cámaras o telescopios. Aunque algunas fuentes se refieren a la laparoscopia como un sinónimo de la cirugía mínimamente invasiva, pero procedimientos como el reemplazo de articulación de rodilla mínimamente invasivo que separan ambas definiciones ya que no forma parte del proceso usual de laparoscopia. Imagen 1. Tipos de Cirugía mínimamente invasiva. Los procesos mínimamente invasivos se pueden dividir en dos grandes grupos: los procedimientos en los que la incisión se realiza a través de la piel y en los que el acceso es a través de orificios naturales. Aunque estos procedimientos en algunos casos comparten áreas esta división permite comprender la variedad de métodos. Las cirugías de incisiones a través de la piel se pueden clasificar en aquellas video asistidas como la cirugía laparoscópica y los desarrollados bajo la guía indirecta de estas imágenes, estos últimos pueden separarse en procedimientos vasculares como el intervencionismo vascular y no vasculares como la cirugía percutánea.El segundo grupo de procedimientos a través de orificios naturales pueden clasificarse en procedimientos endoscópicos como esclerosis de varices, tratamiento de varices; los que utilizan imágenes de guia para el tratamiento como los drenajes biliares transgástricos y de pseudoquistes transgástricos; y finalmente en los que se ingresa a cavidad peritoneal. Inicialmente la raíz griega laparos significaba «suave o flojo» y cambió a lámpara para referirse a los flancos del abdomen posiblemente por su blandura pero su uso evolucionó finalmente para significar «abdomen». Por su parte, el verbo griego skopó significa «mirar u observar». De la combinación de ambos vocablos surge la palabra laparoscopía y significa «ver dentro del abdomen». La laparoscopía es una técnica quirúrgica moderna, que de forma general, consiste en la operación de la cavidad abdominal sin realizar una amplia abertura parietal, a diferencia de la laparotomía. Historia de la CMI y la cirugía laparoscópica En 1804, a mediados de la revolución industrial, el médico militar alemán Philipp Bozzini inventó el primer endoscopio, al que llamó lichtleiter o conductor de luz, lo describió como un artefacto conductor lumínico constituido por una óptica, una fuente luminosa (vela) y una parte mecánica adaptada a los que se desea explorar. El primero en usar formalmente la palabra endoscópico en 1853 fue el urólogo francés Antonin Jean Désormeaux, que mejoró la fuente lumínica y el sistema de óptica (haciéndolo más delgado, largo y angulado). Désormeaux realizó cistoscopias y algunas operaciones endoscópicas a través de la uretra, lo que le dio el nombre del padre de la cirugía endoscópica. En 1879 el urólogo alemán Maximilian Nitze, realiza unas mejoras al endoscopio añadiendo la bombilla como nueva fuente lumínica y propone el usos de lentes de aumento en el endoscopio para mejorar la óptica. A principios del siglo XX (en 1901) el ginecólogo Dimitri von Ott dio otra perspectiva para observar la cavidad abdominal. Su nuevo método consistia en la inserción de un espejo vaginal hacia la cavidad peritoneal a través de una colpotomía posterior, a lo que denominó ventroscopía. Más adelante von Ott realizó el exámen a través de una incisión en la pared abdominal en vez de la cavidad peritoneal, así preparó el terreno para laparoscopía ginecológica. Georg Kelling médico especialista en enfermedades gastrointestinales estaba interesado en resolver el problema de sangrados digestivos y uso un insuflador manual para generar una presión intraluminal para evitar sangrado, a lo que llamó taponamiento con aire. Posteriormente se enfocó en los sangrados intraperitoneales y desarrolló su idea para hacer por primera vez una laparoscopía que consistió en realizar una pequeña incisión en el abdomen e insertar el cistoscopio y posteriormente el insuflador en otra incisión para generar con su neumoperitoneo y hacer un taponamiento con aire que detenga el sangrado. En 1901 demostró esta técnica por primera vez en un perro vivo frente a las personas que participaron del 73º Congreso de la Conferencia de Médicos Naturalistas Científicos celebrado en Hamburgo.En 1910 Hans Christian Jacobaeus (Médico sueco especialista en medicina interna) reportó más de 170 páginas, con sus experiencias clínicas en laparotoracoscopía,por lo que se le atribuye el término.Richard Zollikoffer, ginecólogo suizo, fue el primero en reconocer y popularizar los beneficios del uso de dióxido de carbono en lugar de aire ambiental para insuflar el peritoneo en 1939 .Hasta ahora la laparoscopía solo era usada como un proceso de diagnóstico, y muchos estudios y aportes se hicieron en los siguientes años. Después de la segunda guerra mundial se mejoró el color, la nitidez y la claridad de las imágenes. El Prof. Harold Horace Hopkins perfeccionó el lente laparoscópico y el desarrollador de instrumentos quirúrgicos alemán Karl Storz incorporó un sistema de transmisión de luz fría en el vástago del lente, evitando las quemaduras que se causaban usualmente por la fuente de luz. A mediados de los años 60`s el ginecólogo alemán Kurt Semm destacó en esta área haciendo una gran cantidad de aportes como: el insuflador automático, un sistema de irrigación, un aplicador de sutura con nudo prefabricado, las tijeras de gancho, el morcelador de tejidos, un sistema de succión-irrigación de alto volumen, varios instrumentos con mangos innovadores y el «entrenador Pelvitrainer». Además realizó la primera apendicectomía laparoscópica en 1981. La primera colecistectomía laparoscópica experimental fue realizada por otro cirujano alemán llamado Frimberger, en 1979 y en cerdos, pero no la reportó sino hasta 1987. Se habían logrado grandes avances, sobre todo el ginecología y urología, pero aún tenía limitaciones y no se aplicaba en otras áreas o por gran cantidad de cirujanos. Con los nuevos avances tecnológicos como la miniaturización de las videocámaras y mayor resolución de monitores la cirugía laparoscópica se fue incluyendo más y más en el campo de las operaciones.El 12 de septiembre de 1985 Erich Mühe, cirujano general alemán, realizó la primera colecistectomía laparoscópica exitosa utilizando un endoscopio modificado por él mismo, al que llamó galloscopio. Sin tener conocimiento de los trabajos de Mühe, el 17 de marzo de 1987, Philippe Mouret, realizó y publicó la que fue reconocida como la primera colecistectomía laparoscópica por muchos años a una paciente de 50 años que sufría de una colecistitis litiásica sintomática y tenía una indicación quirúrgica ginecológica por adherencias peritoneales. Para esta cirugía si bien ocupó un endoscopio, no se usó ninguna cámara. Mouret vio todo el procedimiento directamente a través del lente. El enfoque se le dio a la laparoscopia para la colecistectomía abrió una nueva posibilidad y revolucionó a la industria médica, tanto así que no solo se usa para tratar colecistectomía, sino el 70% de las patologías abdominales. Proceso de operación de vesícula biliar (Colecistectomía) Después de anestesiar al paciente se realiza una incisión para llenar el abdomen de aire, luego tres incisiones en el abdomen, en la incisión del ombligo para introducir las pinzas y el laparoscopio. Durante la operación, el cirujano asistente agarra la vesícula y el cirujano libera su conducto y su arteria. A continuación, se recortan o atan y se extrae la vesícula biliar del lecho hepático. Después de asegurarse de que no hay ninguna hemorragia o lesión, la vesícula biliar con cálculos se retira y las cánulas. La piel se cierra con suturas absorbibles. Después de este procedimiento el paciente podrá irse a casa en 12 a 24 horas después de la cirugía. Equipo para la cirugía laparoscópica Sistema de Visión ● Fuente de luz: Se usan principalmente tres tipos de fuente de luz, los halógenos, el xenón y LED. Las halogenadas son eficaces y económicas, suelen contar con dos bombillas de 250W c/u con temperaturas de color de 5000º Kelvin. Las de xenon son lámparas 175 y 300W, tienen una luz más blanca, con temperatura de color de 6000 K, mejor distribución. Las lámparas LED poseen alta potencia lumínica blanca, van desde 150 a 300 W, una temperatura de color de 6400 Kelvin lo que permite tener imagenes de alta calidad. ● Cámara : Es uno de los instrumentos más importantes y debe ser de buena calidad, alta resolución, pequeña y liviana. La cámara está compuesta por dos partes, el video sensor y el dispositivo de acoplamiento para la óptica. En el video sensor están contenidos los receptores foto celulares, que emiten en respuesta a la luz, una señal eléctrica que puede transmitirse a un monitor. La capacidad de resolución de una cámara de video es directamente proporcional al número de receptores fotocelulares que contenga. ● Laparoscopio: La óptica o laparoscopio representa los ojos del cirujano. La base técnica de este equipo es un sistema de lentes inversor de la imagen real (IRILS). El sistema consiste en disponer dentro de la camisa central, lentes cilíndricas, separadas entre sí por cámaras de aire, que refractan la luz y mejoran la visión. ● Monitor: Es la pantalla que le permite al cirujano visualizar el procedimiento que se está realizando. Los monitores de grado médico tienen la ventaja de imágenes más precisas gracias a un mejor manejo de escalas de rojos y a un mayor brillo que además perdura en el tiempo, pero con un costo muy superior a las pantallas de tv comerciales. ● Cable: La fuente de luz fría (LED) se conecta al laparoscópio por medio de la fibra óptica. Este es un conductor de luz constituido por un haz de fibras de vidrio. La transmisión luminosa en un conductor de este tipo es prácticamente homogénea para todas las longitudes de onda de la luz visible.. Estos cables transmiten la luz gracias a la refracción luminosa en el interior de las fibras. Tienen una calidad muy alta de transmisión óptica, pero son frágiles, así que debe manejarse adecuadamente. Insuflador La calidad del neumoperitoneo es esencial para la realización de la laparoscopia, para esto un neumoinsuflador electrónico que ingresa gas, usualmente dióxido de carbono, y separa la pared abdominal y comprime el intestino, creando una burbuja de gas que permite la inserción del primer trocar y la creación del campo quirúrgico. El neumoinsuflador inyecta el gas a una presión y flujo predeterminados mediante una manguera de alta presión que está conectada a una garrafa idealmente de 35Kg. Generalmente la diferencia en los neumoinsufladores está en la capacidad de inyección, la mayoría va de 20 a 30 l/min. Las características más relevantes que deben tener son : permitir establecer una presión predeterminada intra-abdominal, inyectar CO2 a un flujo continuo, mantener constante la presión intraabdominal y permitir monitorear en forma constante y dinámica. Procedimientos clínicos que se pueden realizar Muchos procedimientos pueden realizarse con la cirugía laparoscópica. Con una operación se pueden diagnosticar tumores y otros crecimientos, obstrucciones, sangrado inexplicable e infecciones. Se pueden tratar condiciones ginecológicas como fibromas endometriosis, prolapso pélvico, quistes ováricos, eliminar embarazo ectópico, histerectomía, ligadura de trompas y condiciones generales como colectomía, cirugia de vesicula biliar, cirugía de úlcera péptica y resecciones intestinales. Ventajas ● El tiempo de recuperación en el postoperatorio es rápido. Los pacientes suelen irse a casa después de sólo 24 horas. ● Las pequeñas incisiones suelen ser menos dolorosas y los pacientes suelen necesitar menos analgésicos postoperatorios. ● Menos posibilidad de infecciones hospitalarias y complicaciones torácicas postoperatorias. ● Mínimo riesgo de hernias incisionales. ● ● ● ● Menos perturbación de la fisiología normal. Durante las operaciones de hernia, no se cortan los músculos ya débiles, como en una cirugía abierta. Se evitan las operaciones exploratorias de "apertura y cierre". Puede realizarse en pacientes obesos ya que el grosor de la pared de la barriga es irrelevante a la hora de invertir en el telescopio y los instrumentos. Esto genera una diferencia respecto a una operación abierta donde el paciente más gordo tiene un corte más profundo y más grande causando más sangrado, puntos de sutura y dolor. Desventajas La cirugía laparoscópica tiene un alto nivel de éxito y pocos pacientes presentan complicaciones, sin embargo vale la pena mencionar algunas: ● Lesión de vasos en la pared abdominal. ● Complicaciones intestinales, pueden ocurrir si uno de los instrumentos perfora el intestino. ● Lesión del tracto urinario. ● Puede haber arritmias por hipercapnia y bradicardia por estiramiento del peritoneo, producto de la disminución de presión arterial de oxígeno y aumento del CO2 arterial. ● El cirujano laparoscópico pierde el control del espacio situado entre su ojo endoscópico (virtual) y su ojo real. Esta visión voluntariamente limitada puede dar lugar a que los instrumentos pueden quedar sin control visual en la cavidad y ser responsables de acciones indeseadas. ● La peor complicación es una embolia gaseosa, puede llevar al colapso cardiovascular súbito, con profundas secuelas neurológicas y una mortalidad del 28,5%. Además es difícil diagnosticar porque puede causar otras complicaciones como anafilaxia, neumotórax, eventos coronarios y hemorragia. Avances Laparoscopia de puerto único La cirugía laparoscópica de puerto único (SPLS) es una técnica en rápida evolución en el campo de la cirugía mínimamente invasiva. Las ventajas más comunes del SPLS son la mejora de la cosmética, la menor morbilidad asociada a la eliminación de los puertos periféricos, la menor duración de la estancia hospitalaria y la posibilidad de reducir el dolor incisional. Se ha descrito en numerosos informes médicos que es una técnica segura y factible para el tratamiento de condiciones usuales de laparoscopia multipuerto. Hay una serie de retos asociados al SPLS: los puertos de acceso especiales, el instrumental y la curva de aprendizaje de las técnicas quirúrgicas. Los retos técnicos de la SPLS se debe a que el manejo de la instrumentación es respecto a un solo eje, lo que requiere un mayor nivel de experiencia quirúrgica. Cirugía robótica Robots maestro-esclavo El cirujano maneja los brazos esclavos remotos con la articulación de la muñeca a través de la consola maestra. El robot permite una operación intuitiva, ya que los brazos esclavos en el abdomen reproducen el movimiento de la mano del cirujano en la consola. Además, los robots permiten la telecirugía a través de la red y la microcirugía al cambiar la escala de movimiento entre el maestro y el esclavo. Pinzas robóticas manuales Como el robot maestro-esclavo no es la mejor opción para todos los procedimientos quirúrgicos, ya que requiere espacio para la consola maestra y tiene unos costes de introducción y funcionamiento elevados, se han desarrollado pinzas robóticas manuales. La pinza tiene una articulación de muñeca en su punta y se manipula desde la interfaz montada en la pinza. Su operación de traslación es la misma que la de las pinzas convencionales. El sistema es pequeño porque no hay consola maestra. Un controlador maestro incorporado permite el funcionamiento de la articulación de la muñeca de las pinzas. La articulación de la muñeca y la pinza se accionan como las de un robot maestro-esclavo. El movimiento de traslación se acciona manualmente como las pinzas convencionales. Aunque estos robots portátiles son más pesados que las pinzas convencionales. Las pinzas robóticas vestibles, montadas en el brazo del operador, son una buena solución, pero aún se están desarrollando instrumentos que puedan facilitar el trabajo de los cirujanos. Bibliografía Chauvet, P., Rabischong, B., & Curinier, S. et al. (2018). Laparoscopia y cirugía laparoscópica: Principios generales e instrumental. Elsevier Masson SAS, 1–9. García, A., Gutiérrez, L., & Cueto, J. (2016). Evolución histórica de la cirugía laparoscópica. Medigraphic, 17, 93–105. Guzman, G., Zaldivar, A., Garza, P., & Bustos, H. (2000). Complicaciones en laparoscopia ginecológica. 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