Facultad de Enfermería Región Veracruz Experiencia Educativa: Clínica en la Atención de la Mujer y el Niño Proceso de Enfermería Académico: Dra. Carmen Hernández Cruz Presenta: Clara Cruz Grecia Elena Ruiz Calderón Citlalli Sosa Paredes Andrés Tenorio Rodríguez Andrés Torres Contreras Mariana Velázquez García Emanuel Alejandro H. Veracruz, Ver., 08 de marzo de 2022. INDICE. INDICE. ............................................................................................................................................................ 1 GUÍA DE VALORACIÓN POR PATRONES FUNCIONALES DE SALUD PARA LA USUARIA OBSTÉTRICA/EMBARAZO ...................................................................................................................... 2 DATOS BIOGRÁFICOS E INSTITUCIONALES: .............................................................................. 2 1.- PATRÓN PERCEPCIÓN/MANTENIMIENTO DE LA SALUD ................................................ 14 2.- PATRÓN NUTRICIONAL METABÓLICO..................................................................................... 16 3.- PATRÓN DE ELIMINACIÓN ............................................................................................................ 18 4.- PATRÓN ACTIVIDAD/EJERCICIO ................................................................................................ 20 5.- PATRÓN REPOSO/SUEÑO .............................................................................................................. 22 6.- PATRÓN COGNITIVO/PERCEPTUAL.......................................................................................... 23 7.- PATRÓN DE AUTOIMAGEN/AUTOCONCEPTO ...................................................................... 25 8.- PATRÓN ROL/RELACIONES .......................................................................................................... 26 9.- PATRÓN SEXUALIDAD/REPRODUCCIÓN ................................................................................ 27 10.-PATRÓN AFRONTAMIENTO/ESTRÉS ...................................................................................... 29 Valoración por patrones funcionales ............................................................................................... 31 Universidad Veracruzana Facultad de Enfermería Región Veracruz Experiencia Educativa: Enfermería en la Atención a la salud Materno-Infantil Proceso de Enfermería, Caso Clínico de Embarazada GUÍA DE VALORACIÓN POR PATRONES FUNCIONALES DE SALUD PARA LA USUARIA OBSTÉTRICA/EMBARAZO DATOS BIOGRÁFICOS E INSTITUCIONALES: Fecha: 03/09/2021 Fecha de ingreso: Nombre: Torres Contreras Mariana Estado civil: Soltera Ocupación: ama de casa Domicilio: Av. Condor #47 col. Reserva 1 Número de afiliación: 38190169649 Edad: 17 años Escolaridad: Preparatoria terminada Religión: no profesa ninguna religión Teléfono: 2294138717 Servicio: Seguro social Ingreso económico familiar mensual: $14,000 Motivo de la visita o problema principal: Valoración, prevención y promoción a la salud. Diagnóstico médico: Embarazo de bajo riesgo. Tratamiento médico actual: Ácido Fólico, Sulfato Ferroso y vitaminas ANTECEDENTES: Enfermedades anteriores: presentó dolor en la vesícula, nada grave Historia familiar de enfermedad: Ambos abuelos paternos y maternos padecen diabetes Enfermedades en anteriores embarazos: No aplica Historia de la enfermedad y/o embarazo actual: Su embarazo no fue planeado, más sin embargo no se utilizó preservativo, debido a deficiente comunicación con sus padres por lo tanto eso llevo a una falta de desinformación. Ha padecido Hipotensión arterial en los primeros meses, asistió a su primera consulta aproximadamente a las 12 SDG, posterior a esto ha llevado el control prenatal en su centro de salud y menciona haber asistido a todas las consultas hasta el momento. Hace referencia a llevar un estilo de vida sano, sin embargo no duerme a sus horas, realiza pequeños descansos durante el día, y no realiza acciones pesadas que puedan poner en peligro al producto. No realiza actividad física, se detecto con un ligero sobrepeso debido a esto. Refiere tener antecedentes de diabetes mellitus por parte de su familia materna. NORMA Oficial Mexicana NOM-007-SSA2-2016, Para la atención de la mujer durante el embarazo, parto y puerperio, y de la persona recién nacida. La salud materno-infantil constituye un objetivo básico de los pueblos porque en ella descansa la reproducción biológica y social del ser humano; es condición esencial del bienestar de las familias, y constituye un elemento clave para reducir las desigualdades y la pobreza. Por ello se busca contribuir al cumplimiento de dos de los ocho Objetivos de Desarrollo del Milenio que el Gobierno de México hizo suyos, junto con 189 países más, al adoptar la Declaración del Milenio en el año 2000, hasta el 2015 la atención materna y perinatal basada en el objetivo 4, que corresponde a disminuir la mortalidad de los niños menores de cinco años, en dos terceras partes entre 1990 y 2015, y el 5 que es "Mejorar la Salud Materna", con el 5.A, que se refiere a reducir la mortalidad materna en tres cuartas partes entre 1990 y 2015, y lograr la cobertura universal de asistencia al parto, actualmente orientamos las acciones a la nueva Estrategia Mundial para la salud de la Mujer, la Niñez y la adolescencia 2016-2030, que tiene como objetivo lograr el más alto nivel de salud para todas la mujeres, los niños y adolescentes transformar el futuro y garantizar que cada recién nacido, la madre y el niño no sólo sobreviva, sino que prospere. 5.2 Atención del embarazo. 5.2.1 Las actividades a realizar por parte del personal de salud en la primera consulta de atención prenatal deben ser: 5.2.1.1 Elaborar y registrar la historia clínica en un expediente, carnet perinatal o la guía básica para la mujer embarazada (ver Apéndice J Normativo, de esta Norma), debiendo tener los siguientes apartados: 5.2.1.1.1 Identificación de la embarazada, su nombre completo que acredite con una identificación oficial edad, escolaridad, estado civil, empleo, lugar de residencia habitual, teléfono y los datos de algún familiar o amistad para establecer contacto en caso necesario; 5.2.1.1.2 Identificar antecedentes heredo familiares, personales patológicos y personales no patológicos; 5.2.1.1.3 Identificar antecedentes de embarazos previos y su resolución mediante interrogatorio intencionado para datos de: cesárea, preeclampsia, hemorragia obstétrica, parto pretérmino, restricción en el crecimiento intrauterino, óbito, pérdida repetida de la gestación, DG y malformaciones fetales. 5.2.1.2 Realizar el diagnóstico del embarazo por el método clínico, de laboratorio (prueba inmunológica de embarazo en orina o suero) o ultrasonográfico; con este fin, no se deben emplear estudios radiográficos ionizantes ni prescribir medicamentos hormonales. 5.2.1.3 Calcular la edad gestacional y fecha probable de parto 5.2.1.5 Identificar los siguientes factores de riesgo para DG: Padres con DM o familiares en primer grado; antecedente de DG; edad mayor de 25 años; peso al nacer de la paciente igual o mayor que 4 Kg; obesidad igual o mayor que 90Kg, IMC Kg/E ² igual o mayor que 30Kg/E ² antes del embarazo; pacientes con tamiz alterado, a la hora igual o mayor que 130mg/dl; hijos/as con peso al nacer igual o mayor que 4,000g; antecedente de óbito; aborto recurrente; hijos con malformaciones congénitas e hipertensión arterial crónica. 5.2.1.9 Cuando se atienda a una mujer embarazada, de manera particular si es adolescente menor a 15 años, realizar la búsqueda intencionada de ejercicio de violencia sexual, familiar o de género. En caso de encontrarse datos sugestivos, proceder conforme a las disposiciones jurídicas aplicables. 5.2.1.10 Exploración física completa que incluya: signos vitales, peso, talla y evaluación del estado nutricional (Ver Apéndice C Normativo, de esta Norma). Exploración bucodental, mamaria, auscultación cardiaca materna, medición del fondo uterino y de la frecuencia cardiaca fetal en su caso, así como toma de citología cérvico-vaginal, si procede, como lo dispone la Norma Oficial Mexicana citada en el punto 2.8, del Capítulo de Referencias, de esta Norma. Todas estas actividades deben ser anotadas en el expediente clínico para cada consulta otorgada. 5.2.1.11 Prescripción de medidas generales higiénico dietéticas con el fin de promover la salud. 5.2.1.12 Aplicar la primera dosis de toxoide antitetánico preferentemente antes de la semana 14 y la segunda, entre 4 y 8 semanas después de la primera aplicación. 5.2.1.13 Para prevenir defectos del tubo neural, es importante prescribir 0.4 mg de ácido fólico y micronutrientes desde el periodo, mínimo tres meses previos a la primera consulta y durante todo el embarazo. 5.2.1.14 Solicitar los siguientes exámenes de laboratorio: 5.2.1.14.1 Biometría hemática completa; 5.2.1.14.2 Grupo sanguíneo y factor Rh. En Paciente Rh negativo (coombs indirecto); 5.2.1.14.3 Glucosa en ayuno y a la hora (poscarga de 50 g); 5.2.1.14.4 Creatinina; 5.2.1.14.5 Acido úrico; 5.2.1.14.6 Examen general de orina; se recomienda realizar prueba rápida con tira reactiva en cada consulta prenatal e indicar urocultivo para que en caso positivo se inicie tratamiento antibacteriano. 5.2.1.14.7 Prueba de laboratorio para detectar sífilis en la embarazada y prevenir sífilis congénita; .2.1.15 Promover que la embarazada de bajo riesgo reciba como mínimo cinco consultas prenatales, iniciando preferentemente en las primeras 8 semanas de gestación y/o prueba positiva de embarazo atendiendo al siguiente calendario: 1 ª consulta: entre las 6 - 8 semanas; 2 ª consulta: entre 10 - 13.6 semanas; 3 ª consulta: entre 16 - 18 semanas; 4 ª consulta: 22 semanas; 5 ª consulta: 28 semanas; 6 ª consulta: 32 semanas; 7 ª consulta: 36 semanas; y 8 ª consulta: entre 38 - 41semanas. La importancia de la atención prenatal con intervenciones integrales y preventivas permite detectar riesgos fetales y maternos pudiendo aplicar el tamizaje prenatal oportuno entre 11 y 13.6 semanas, y segundo trimestre de 16 a 22 semanas, donde el ultrasonido es un medio fundamental de vigilancia. Norma Oficial Mexicana NOM-005-SSA2-1993, De los servicios de planificación familiar. Las actividades de salud y dentro de ellas, los servicios de planificación familiar, constituyen una de las materias objeto de la actualización normativa, por su importancia para la vida de la población, su extensa cobertura de uso y la trascendencia que reviste para la calidad de vida de los mexicanos. La planificación familiar muestra un carácter prioritario dentro del marco amplio de la salud reproductiva, con un enfoque de prevención de riesgo para la salud de las mujeres, los hombres, las niñas y los niños, y su aplicación es medio para el ejercicio del derecho de toda persona a decidir de manera libre, responsable e informada, sobre el número y espaciamiento de sus hijos, con pleno respeto a su dignidad. Se respetarán las decisiones individuales con respecto a los ideales reproductivos, se promoverá la participación activa del hombre y su corresponsabilidad en todas las fases del proceso reproductivo, se fomentarán actitudes y conductas responsables en la población para garantizar su salud sexual y reproductiva y se respetará la diversidad cultural y étnica de las personas. 4.1 Servicios de planificación familiar 4.1.1 Los servicios de planificación familiar deberán proporcionar información, orientación, consejería, selección, prescripción, contraindicaciones y aplicación de métodos de control de la fertilidad, identificación y referencia en casos de esterilidad e infertilidad, prevención de infecciones de transmisión sexual, atención materno-infantil, detección del riesgo preconcepcional, detección oportuna de cáncer cérvico-uterino y de mama, además del manejo de la perimenopausia y la posmenopausia. La prestación de los servicios deberá de otorgarse de una manera integral con calidad y calidez a toda la población. La planificación familiar tiene como propósito contribuir a la disminución de los embarazos no planeados y no deseados mediante: a) Prevención b) Orientación-consejería y c) Atención general y específica 4.1.2 Los servicios de planificación familiar que se imparten por personal médico y paramédico de las instituciones de salud, auxiliar comunitario y médicos privados, deben comprender las siguientes actividades: o Promoción y difusión. o Información y educación. o Consejería. o Selección, prescripción y aplicación de métodos anticonceptivos. o Identificación y referencia de los casos de infertilidad. 4.1.4 Todo usuario puede asistir libremente al servicio de planificación familiar, para recibir atención cuando tenga alguna duda, presente o refiera algún efecto colateral imputable al uso del método anticonceptivo, aun cuando no hubiera cita concertada, debiendo ser atendido a la brevedad posible por personal capacitado. 4.4 Consejería 4.4.1 Características 4.4.1.1 La consejería en planificación familiar es un proceso de análisis y comunicación personal entre el prestador de servicios y el usuario potencial y/o el usuario activo, mediante el cual se proporciona información, orientación y apoyo educativo a individuos y parejas que les permitan tomar decisiones voluntarias conscientes e informadas acerca de su vida sexual y reproductiva. El proceso se debe enfocar a resolver o aclarar las dudas que se pudieran tener acerca de las indicaciones, uso, seguridad y efectividad de los métodos anticonceptivos. 4.4.1.2 La consejería debe dar particular atención a los siguientes grupos e individuos: o adolescentes o usuarios que solicitan métodos de anticoncepción permanente o población de diferentes etnias (indígenas) o individuos que presentan limitaciones físicas o responsables legales de individuos que presentan limitaciones psíquicas que puedan afectar su capacidad de decisión o mujeres en el posparto o poscesárea con un producto de alto riesgo o hombres y mujeres, cuando su hijo recién nacido presente problemas de salud que comprometan su supervivencia o mujeres con riesgo reproductivo u obstétrico alto o personas que no saben leer y escribir o personas que no hablen el mismo idioma que hable el consejero NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-046-SSA2-2005. VIOLENCIA FAMILIAR, SEXUAL Y CONTRA LAS MUJERES. CRITERIOS PARA LA PREVENCIÓN Y ATENCIÓN Por su alta prevalencia, efectos nocivos e incluso fatales, la violencia familiar y sexual es un problema de salud pública que representa un obstáculo fundamental para la consolidación efectiva de formas de convivencia social, democrática y con pleno ejercicio de los derechos humanos. Si bien cualquier persona puede ser susceptible de sufrir agresiones por parte del otro, las estadísticas apuntan hacia niños, niñas y mujeres como sujetos que mayoritariamente viven situaciones de violencia familiar y sexual. En el caso de niños y niñas, ésta es una manifestación del abuso de poder en función de la edad, principalmente, mientras que en el caso de las mujeres, el trasfondo está en la inequidad y el abuso de poder en las relaciones de género. La violencia contra la mujer, tanto la familiar como la ejercida por extraños, está basada en el valor inferior que la cultura otorga al género femenino en relación con el masculino y la consecuente subordinación de la mujer al hombre. El reto es coadyuvar a la prevención, detección, atención, disminución y erradicación de la violencia familiar y sexual. Atención médica de violencia familiar o sexual, al conjunto de servicios de salud que se proporcionan con el fin de promover, proteger y procurar restaurar al grado máximo posible la salud física y mental, de las y los usuarios involucrados en situación de violencia familiar y/o sexual. Incluye la promoción de relaciones no violentas, la prevención, la detección y el diagnóstico de las personas que viven esa situación, la evaluación del riesgo en que se encuentran, la promoción, protección y procurar restaurar al grado máximo posible su salud física y mental a través del tratamiento o referencia a instancias especializadas y vigilancia epidemiológica. Atención integral, al manejo médico y psicológico de las consecuencias para la salud de la violencia familiar o sexual, así como los servicios de consejería y acompañamiento. 5.1. Todas las instituciones, dependencias y organizaciones del Sistema Nacional de Salud que presten servicios de salud deberán otorgar atención médica a las personas involucradas en situación de violencia familiar o sexual, las cuales pueden ser identificadas desde el punto de vista médico, como la o el usuario afectado; al agresor, y a quienes resulten afectados en este tipo de situaciones. 5.2. Esta atención médica incluye la promoción, protección y procurar restaurar al grado máximo posible la salud física y mental a través del tratamiento, rehabilitación o referencia a instancias especializadas, información de medidas médicas alternativas si el caso lo requiere y, cuando sea solicitado y las condiciones lo permitan, la promoción y restauración de la salud de los probables agresores. 5.3. La atención médica se proporcionará con perspectiva de género que permita comprender de manera integral el problema de la violencia. 5.4. Las instituciones de salud deberán participar en el diseño, aplicación y evaluación de los programas de promoción de la salud - educación para la salud, participación social y participación operativa 5.6. La o el prestador de servicios de salud proporcionará la atención médica, orientación y consejería a las personas involucrados en situaciones de violencia familiar o sexual, debiendo referirlos, cuando se requiera, a otros servicios, unidades médicas, instituciones y organismos con mayor capacidad resolutiva (en caso de requerirlo, a un refugio), a fin de lograr precisión diagnóstica, continuidad del tratamiento, rehabilitación o seguridad y protección, así como apoyo legal y psicológico para los cuales estén facultados. 6.1. PARA LA PROMOCION DE LA SALUD Y LA PREVENCION. 6.1.1. En materia de educación para la salud: 6.1.1.1. Las y los prestadores de servicios del sector público deberán participar en el diseño y ejecución de programas educativos para la prevención y detección temprana de la violencia familiar o sexual, dirigidos a la población en general. 6.2.1.2. Realizar entrevista dirigida a la o el usuario afectado por violencia familiar o sexual, en un clima de confianza, sin juicios de valor ni prejuicios, con respeto y privacidad, garantizando confidencialidad. Debe considerar las manifestaciones del maltrato físico, psicológico, sexual, económico o abandono, los posibles factores desencadenantes del mismo y una valoración del grado de riesgo en que viven las o los usuarios afectados por esta situación. Debe determinar si los signos y síntomas que se presentan -incluido el embarazo- son consecuencia de posibles actos derivados de violencia familiar o sexual y permitir la búsqueda de indicadores de maltrato físico, psicológico, sexual, económico o de abandono, como actos únicos o repetitivos, simples o combinados, para constatar o descartar su presencia. 6.2.1.6. En el caso de maltrato en mujeres embarazadas, valorar lo siguiente: la falta o el retraso en los cuidados prenatales; la historia previa de embarazos no deseados, amenazas de aborto, abortos, partos prematuros y bebés de bajo peso al nacer; lesiones ocasionadas durante el embarazo, dolor pélvico crónico e infecciones genitales recurrentes durante la gestación. El diagnóstico estará apoyado, cuando sea posible, en exámenes de laboratorio y gabinete, estudios especiales y estudios de trabajo social, para lo cual podrán, en caso de estimarlo conveniente, utilizar los recursos disponibles que puedan brindar otras instituciones de salud así como organismos de la sociedad civil especializados en el tema, que contribuyan y faciliten dicho diagnóstico, siempre que no contravengan la presente Norma. 6.5. PARA DAR AVISO AL MINISTERIO PUBLICO: 6.5.4. Informar a la o el usuario afectado por violencia familiar o sexual o en caso de que por su estado de salud no sea materialmente posible, a su representante legal, siempre y cuando no sea el probable agresor o alguna persona que tuviera conflicto de intereses, que la información contenida en el registro de aviso y el expediente pueden ser utilizados en el proceso penal por el Ministerio Público o por quien asista a la víctima en procesos jurídicos, de conformidad con la legislación aplicable en cada entidad federativa. 6.5.5. Cuando él o la persona afectada sea menor de edad o incapaz legalmente de decidir por sí misma, además se notificará a la instancia de procuración de justicia que corresponda. 6.6. PARA LA CONSEJERIA Y EL SEGUIMIENTO. 6.6.1. Corresponde a las y los prestadores de servicios de salud informar a la persona afectada sobre su derecho a denunciar los hechos de violencia que se presenten, la existencia de centros de apoyo disponibles, así como los pasos a seguir para acceder a los servicios de atención, protección y defensa para quienes sufren de violencia familiar o sexual, facilitando y respetando la autonomía en sus decisiones e invitando a continuar el seguimiento médico, psicológico y de trabajo social. NORMA Oficial Mexicana NOM-047-SSA2-2015, Para la atención a la salud del Grupo Etario de 10 a 19 años de edad. Quienes se ubican en el rango de edad del Grupo Etario, se exponen a situaciones de vulnerabilidad y riesgo, por lo que es factible que adquieran hábitos que requieren intervenciones específicas de los sectores público, privado y social, para atender los déficits que se presentan a su salud; las condiciones que afectan su estado de nutrición, como el sobrepeso, obesidad, bajo peso y conductas alimentarias de riesgo, con las consecuencias a largo plazo en el desarrollo de enfermedades crónico-degenerativas, como la diabetes, la hipertensión arterial y los accidentes cerebro vasculares; así como, el consumo de tabaco, de alcohol y de otras sustancias psicoactivas; el embarazo y las infecciones de transmisión sexual, incluyendo el VIH y el sida; la violencia física, sexual o emocional, las acciones de daño físico autoinfligido y los accidentes, son los principales retos que se deben atender desde una perspectiva de prevención y promoción de estilos de vida activa y saludable. Los problemas de salud tienden a ser muy diferentes de los que se presentan a edades más tempranas y están condicionados por una carga psicosocial elevada y un bajo tenor de trastornos orgánicos. 5.10 Se deben realizar acciones de información, comunicación, educación, prevención y promoción de la salud con énfasis en la salud sexual y reproductiva, nutrición, salud bucal, salud visual y auditiva, infecciones de transmisión sexual, incluyendo VIH y el sida, diagnóstico temprano de cáncer, salud mental, conductas alimentarias de riesgo, prevención y atención de la violencia, accidentes y lesiones, prevención del consumo del tabaco, alcohol y otras substancias psicoactivas entre las personas del Grupo Etario, conforme a su edad, desarrollo evolutivo, cognoscitivo y madurez. 5.11 La prestación de servicios de salud a las personas del Grupo Etario debe tener una estructura flexible, amigable, cálida, garantizando en todo momento la confidencialidad, la privacidad y el respeto a la dignidad, la inclusión y no discriminación, de conformidad con las disposiciones jurídicas aplicables. Además, debe considerar su edad, desarrollo evolutivo, cognoscitivo y madurez. Se deben privilegiar las actividades de promoción y prevención de la salud física y mental. 6.6 ITS, incluyendo el VIH y el sida. 6.6.1 Las personas del Grupo Etario que acudan a consulta médica o atención a la unidad de salud con posibilidad de haber adquirido una ITS, incluyendo infección por VIH o haber desarrollado sida, deben recibir, con calidad y calidez la consejería necesaria, el apoyo psicológico pertinente, las medidas de promoción y prevención, así como la referencia al nivel de atención que corresponda para la atención integral a la salud, el diagnóstico, el tratamiento y los cuidados específicos, de conformidad con lo dispuesto por las Normas Oficiales Mexicanas citadas en los puntos 2.6 y 2.14, del capítulo de Referencias, de esta Norma, respectivamente. 6.8 Salud sexual y reproductiva. 6.8.1 Durante la atención integral se deberán implementar las acciones para valorar el desarrollo sexual de las personas del Grupo Etario. 6.8.5 Las personas del Grupo Etario podrán solicitar directamente al personal de salud, consejería en materia de planificación familiar, salud sexual y reproductiva, métodos anticonceptivos, prevención del embarazo no planeado y prevención de las ITS. 6.8.6 Durante la consejería las personas del Grupo Etario, podrán hacerse acompañar por su madre, padre, tutor o representante legal o bien; manifestar que elige recibir los servicios de consejería sin ese tipo de acompañamiento. La manifestación de la elección de la persona del Grupo Etario respecto al acompañamiento, se hará constar a través del formato contenido en el Apéndice "C" Normativo de la presente Norma. 6.8.7 En el supuesto de que la persona del Grupo Etario elija recibir la consejería sin el acompañamiento al que se refiere el punto 6.8.5 de esta Norma, quien otorgue la consejería, debe solicitar la presencia de al menos otro miembro del personal de salud durante el tiempo que dure la consejería. 6.8.8 El personal de salud que proporciona atención en salud sexual y reproductiva a la población del Grupo Etario implementará estrategias para dar a conocer al Grupo Etario los beneficios y las alternativas para postergar el inicio de un embarazo y prevenir las ITS, mediante el uso simultáneo de un método anticonceptivo, sexo seguro y protegido, incluyendo el uso correcto y consistente del condón. 6.8.10 En el caso de embarazo en menores de 15 años se deben buscar factores de riesgo, signos y síntomas para descartar posible violencia y/o abuso sexual. 6.8.11 El personal de salud que proporciona atención en salud sexual y reproductiva a la población del Grupo Etario, debe fomentar en los integrantes de este Grupo, su participación mediante acciones de información, educación y comunicación, incluyendo la educación entre pares y metodologías participativas, para promover el acceso y uso de los servicios de salud, los cuales deben proporcionarse, con respeto, confidencialidad, privacidad, en un ambiente amigable y de confianza, conforme a su edad, desarrollo evolutivo, cognoscitivo y madurez. 1.- PATRÓN PERCEPCIÓN/MANTENIMIENTO DE LA SALUD Servicios con los que cuenta la casa-habitación, especificar: 2 cuartos, 1 baño, cocina, sala, 2 patios, agua, luz, gas, drenaje y limpieza municipal Características higiénicas de la vivienda, especificar: ambos cuartos ordenados y la sala limpia, buenos hábitos de higiene Hábitos higiénicos que practica la usuaria en el hogar, especificar: se realiza aseo del hogar diario, se lava los dientes 3 veces al día y realiza aseo diario personal Contacto con enfermos infectocontagiosos ( No ) en caso afirmativo, especificar Contacto con animales domésticos ( Si ) en caso afirmativo, especificar ¿Cuáles? perro Existe hacinamiento en el hogar ( No ) Existen factores de riesgo en la comunidad, hogar y laboral ( No ) en caso afirmativo, especificar ¿Cuáles? Existen alteraciones físicas o mentales en la usuaria que puedan desencadenar un accidente ( No ) en caso afirmativo especificar ¿cuáles? Percepción de la usuaria sobre su estado de salud actual, especificar La usuaria se percibe de manera sana, avanzando de forma normal. Interés por el cuidado de la salud ( Si ) en caso negativo especificar ¿por qué? Asiste a control prenatal ( Si ) en caso negativo, especificar ¿por qué? En caso afirmativo especificar con quien acude y número de visitas: Tiene citas de control 1 vez al mes, la acompaña su mamá Tratamiento médico en el hogar, especificar ¿cuál?: Hierro, Vitaminas y ácido fólico Seguimiento del tratamiento médico ( Si ) En caso negativo especificar ¿por qué? Existencia de automedicación ( No ) en caso afirmativo, especificar ¿cuál? Realiza cuidados para conservar y recuperar la salud ( Si ) en caso negativo, especificar ¿por qué? Vigilancia de la actividad fetal ( Si ) en caso negativo, especificar ¿por qué? Preparación para la lactancia ( Si ) en caso negativo, especificar ¿por qué? Existencia de algún tipo de alergia ( Si ) en caso afirmativo, especificar ¿cuáles y a qué? A los sulfas, ella indica que de chica era alérgica Existencia de toxicomanías ( No ) en caso afirmativo, especificar ¿cuáles? 2.- PATRÓN NUTRICIONAL METABÓLICO ESTADO FÍSICO ACTUAL Peso actual: 57 kg. Talla: 155 cm Ganancia ponderal: 7 kg Glucemia: 98 ml/dL Temperatura corporal: 36.4 ºC Altura de fondo uterino: 21 cm CARACTERÍSTICAS DE: Piel: apariencia sana, hidratada Cabello: largo, color brillante, en buen estado en general Uñas: cortas, bien cuidadas Mucosa oral: Hidratada, con buena coloración, sin lesiones Encías: apariencia normal, sin presencia de sensibilidad o dolor, buena coloración Lengua: Hidratada, rosada, buena apariencia, sin lesiones Labios: Hidratados, apariencia sana, sin lesiones, buena coloración Faringe: Con buena coloración, sin anormalidades, lesiones o inflamación Dentadura: completa, buen aspecto y coloración PRESENCIA DE: Anorexia ( No ) especificar: N/A Náuseas ( No ) especificar: Únicamente en las primeras 6 semanas. Vómitos ( No ) Pirosis ( No ) Polifagia ( Si ) especificar: Come en pequeñas porciones varias veces en el día Polidipsia ( Si ) especificar: Agua Embotellada, de 2 a 3 litros diario especificar: N/A especificar: N/A Regurgitaciones ( No ) especificar: N/A Edema ( No ) especificar: N/A Crecimiento ganglionar Drenajes ( No ) especificar ( No ) especificar: N/A Pica ( No ) especificar: N/A Otros ( No ) especificar: N/A Alimentación acostumbrada en el hogar, especificar: Come muy saludable, refiere comer frutas y verduras, también consume mucho pollo y bistec de res Ingesta habitual de líquidos, especificar cantidad: casi 4 litros de agua al día Comidas realizadas en el hogar durante el día, especificar: Realiza 3 comidas completas y 2 colaciones Existencia de intolerancia alimentaria ( No ) en caso afirmativo especificar Seguimiento del régimen dietético en el hogar ( Si ) en caso negativo especificar ¿por qué? Presencia de calostro ( No ) en caso afirmativo, especificar ¿características? 3.- PATRÓN DE ELIMINACIÓN ESTADO FÍSICO ACTUAL CARACTERÍSTICAS DE: Orina: Tiene coloración normal, sin dolor al orinar Heces: Aspecto normal, solido, blando, bien formado. Sin presencia de pujo. Sudor: No presenta ninguna alteración en sus glándulas sudoríparas Peristaltismo intestinal: normal PRESENCIA DE: Halitosis: No Esfuerzo al defecar: No Flatulencias: No Constipación: No Dolor al evacuar: No Hemorroides: No Urgencia para defecar: No Oliguria: No Poliuria: Si Goteo y salida de orina: Normal Hematuria: No Coluria: No Disuria: No Proteinuria: No Glucosuria: No Otros: Ninguno Especificar: N/A Eliminación intestinal habitual, especificar características y frecuencia: 1 a 2 veces por dia, heces formes de consistencia pastosa, nivel 4 en escala Bristol de eliminación. Eliminación urinaria habitual, especificar características y frecuencia: 7 veces al día y gran cantidad, sin dolor o ardor, orina de color amarillo claro Empleo de auxiliares o medicamentos para la defecación ( No ) en caso afirmativo especificar ¿cuáles? N/A 4.- PATRÓN ACTIVIDAD/EJERCICIO ESTADO FÍSICO ACTUAL Frecuencia cardiaca materna: 79 xmin Frecuencia de pulso: 75 xmin Tensión arterial: 100/60 Frecuencia respiratoria:20 xmin Frecuencia cardiaca fetal: 147 xmin. Resultados de Maniobras de Leopold: Posición: Situación: Longitudinal Presentación: Cefálica. Actitud: CARACTERÍSTICAS DE: Pulso: Fuerte y sin presencia de anomalías, normal en velocidad y ritmo Llenado capilar: llenado de 2s Ritmo cardiaco: Normal, en frecuencia también normal Respiración: Normal y sin alteraciones. Secreciones broncopulmonares: Ausentes Actividad fetal: si presenta de forma activa. PRESENCIA DE: Soplos: No Disnea: No Distensión venosa yugular: No Sudoración fría: No Estertores: No Cianosis: No Aleteo nasal: No Lipotimias: No Vértigos: Si Piel marmórea: No Palpitaciones: No Tos: Si Ruidos respiratorios, especificar: No Acúfenos: No Fosfenos: No Falta de energía: Algunas veces Malestar y debilidad con el ejercicio: No Limitaciones para el movimiento: No Especificar: No Otros, especificar: No Actividades que puede realizar para el autocuidado (alimentación, higiene, funciones de eliminación y vestido), especificar: Puede realizar todas sin ningún problema, se alimenta bien, ella realiza sus comidas Actividades de recreación habituales, especificar ¿cuáles?: Caminatas Practica de ejercicios para facilitar el trabajo de parto (No) en caso negativo, especificar ¿por qué? No cuenta con el conocimiento para realizarlos. Realiza caminata o algún otro ejercicio durante el día (Si) en caso afirmativo especificar ¿cuál? Frecuencia y tiempo. Realiza caminatas de 20 minutos. en caso negativo, especificar ¿por qué? Capacidad para mantener en el hogar un entorno seguro y confortable (Si) en caso negativo, especificar ¿Por qué? 5.- PATRÓN REPOSO/SUEÑO PRESENCIA ACTUAL DE: Cansancio: Si Postura de cansancio: No Párpados inflamados: No Expresión vacía: No Otros: No Temblor de manos: No Enrojecimiento de conjuntivas: No Habla pausada: No Ojeras: Leve Bostezos: No Confusión: No Habla dificultosa: No Irritabilidad: No Especificar: N/A Horas de sueño habituales en 24 horas, especificar: 6 horas (no logra conciliar el sueño) Prácticas habituales para conciliar el sueño, especificar ¿cuáles? Mover el pie para arrullarse Existencia de dificultad para conciliar el sueño (Si ) en caso afirmativo, especificar ¿por qué? Ella refiere tener pesadillas acerca de su embarazo y expresa tener temor de no poder cuidarla correctamente Calidad del sueño, especificar: mala en el último mes (noviembre) expresa tener malos sueño Periodos de descansos durante el día, especificar: antes dormía más, ahora ya no duerme por las tardes. 6.- PATRÓN COGNITIVO/PERCEPTUAL ESTADO FÍSICO Y MENTAL ACTUAL Nivel de conciencia: Consciente en todo momento, sin complicaciones. Orientación (persona, tiempo y espacio) especificar: La paciente se encuentra orientada y alerta, sabe quién es, que día es hoy y en donde se encuentra PRESENCIA DE: Crisis convulsivas: No Dolor: No Midriasis Miosis: No Cefalea: Si Hiperreflexia: No Anisocoria: No Otros: No Irritabilidad: No Especificar: N/A PROBLEMAS CON: La memoria: Si Especificar: Ella indica que es algo olvidadiza con sus cosas La concentración: Si Especificar: Indica que se distrae con facilidad y se le complica un poco estar concentrada en algunas cosas El razonamiento: No Especificar: N/A ALTERACIONES EN: Vista: No Especificar: N/A Olfato: No Especificar: N/A Audición: No Gusto: No Especificar: N/A Especificar: N/A Equilibrio: No Especificar: N/A Presencia de reflejos, especificar ¿cuáles?: Todos. Características del tono muscular, especificar: normal, sin alteraciones Características de la información que tiene la usuaria sobre el embarazo y sus cuidados, especificar: Ella nos indica que tiene buena información y de calidad impartida por su médico, además de leer artículos sobre el embarazo de vez en cuando. Existencia de capacidad en la usuaria par la toma de decisiones ( Si ) en caso negativo especificar ¿por qué? 7.- PATRÓN DE AUTOIMAGEN/AUTOCONCEPTO PRESENCIA ACTUAL DE: Nerviosismo: No Suspiros: No Apatía: No Sentimiento de culpa e inutilidad: No Otros: No Conducta violenta: No Egocentrismo: No Dificultad para relajarse: No Ambivalencia: No Especificar: Ninguno El embarazo fue planeado ( No ) en caso negativo especificar ¿cuáles fueron las circunstancias por las que se dio? El método anticonceptivo no funciono de acuerdo a lo planeado. El embarazo es aceptado ( Si ) en caso negativo, especificar ¿razones? Percepción que tiene la usuaria de sí misma, especificar: Ella nos dice que está disfrutando mucho esta etapa a pesar de ser un embarazo no planeado, ella se encuentra rodeada de mucho amor por parte de su familia y amigos Aceptación de su imagen corporal con el embarazo ( Si ) en caso negativo, especificar ¿por qué? Existencia de preocupaciones ( No ) en caso afirmativo especificar ¿cuáles? Estado de ánimo de la usuaria, especificar: Feliz con su embarazo, entusiasmada Existencia de cooperación en los cuidados ( Si ) en caso negativo, especificar ¿por qué? Realización de preparativos para la llegada del recién nacido ( Si ) en caso negativo, especificar ¿por qué? Ayuda que la enfermera (o) puede brindarle, especificar: darle más información acerca de esta etapa, así como de los cuidados que debe realizar para que a la hora del parto todo marche bien, 8.- PATRÓN ROL/RELACIONES PRESENCIA ACTUAL DE: Dificultad para concentrarse y expresar sentimientos: No Tristeza: No Llanto: Si Dificultad en la participación: No Dificultad para la comunicación: No Incapacidad para llorar: No Aislamiento: Algunas veces Otros: No Cambios de ánimo: Si Cólera: No Rememoraciones: No Especificar: N/A Existencia de sentimientos de pérdida ( No ) en caso afirmativo, especificar ¿por qué? Personas con las que convive diariamente, especificar ¿cuáles?: Su mamá y su Hermano mayor Personas significativas para la usuaria, especificar ¿cuáles?: Su mamá Características de la relación con la pareja, especificar: inexistente, no hay contacto desde la notificación del embarazo en curso. Existencia de dificultades en la familia ( No ) en caso afirmativo especificar ¿cuáles? Dificultades para el cumplimiento del rol (esposa, madre, trabajadora, etc.) ( No ) en caso afirmativo especificar ¿Cuáles?: Personas que dependen de la usuaria, especificar: Ninguna Ayuda que la enfermera (o) puede brindarle, especificar: consejería cerca del nuevo rol que va a desempeñar como madre 9.- PATRÓN SEXUALIDAD/REPRODUCCIÓN ESTADO FÍSICO ACTUAL Semanas de gestación de acuerdo al crecimiento uterino: 15 SDG Posición, situación y presentación fetal: Normal y muy bien PRESENCIA DE: Flujo vaginal normal: No Especificar características: N/A Ruptura de membranas No Especificar características: N/A Líquido amniótico transvaginal: No Especificar características: N/A Sangrado transvaginal: No Especificar características: N/A Contracciones uterinas: No Especificar características: N/A Problemas en glándulas mamarias: No Especificar características: N/A Otros: No Especificar características: N/A Resultados de estudio de laboratorio y gabinete (registrar fecha) : 21/08/2021 Menarquia: 2012 ( a los 11 años) Inicio de vida sexual activa: 2017 (a los 16 años) Embarazos: No Episiotomías N/A Partos: No Abortos: No Hijos de bajo peso: N/A Hijos con patología neonatal: N/A Legrados: No Hijos malformaciones: N/A Edad materna en el primer embarazo: N/A Fecha de la última menstruación: 25 de marzo de 2021 2022 Cesáreas: No Fecha probable de parto: 01 de enero Métodos de planificación familiar utilizados, especificar: Condón y ocupo dos veces en un año pastillas post- Day Deseo de planificar su familia ( No ) en caso afirmativo especificar ¿cómo? Enfermedades de transmisión sexual que ha padecido, especificar: Ninguna Existencia de dificultades relacionadas con la actividad sexual ( No ) en caso afirmativo, especificar de inquietudes relacionadas con el sexo ( No ) en caso afirmativo, especificar ¿Cuales? 10.-PATRÓN AFRONTAMIENTO/ESTRÉS PRESENCIA ACTUAL DE: Inquietud: No Boca seca: No Tensión muscular: No Postura rígida: No Negación del problema: No Conducta manipuladora: No Autocompasión: No Manos húmedas: No Hipersensibilidad a la crítica: No Conducta autodestructiva: No Cambios en el estilo de vida: Si, se cambió de casa a inicio de su embarazo Respuesta personal ante una situación causante de estrés, especificar: Llorar Las opciones elegidas para tratar situaciones de estrés han sido favorables para la salud ( Si ) en caso negativo, especificar ¿Por qué? Respuesta de la pareja ante el actual embarazo, especificar: Negativa, no fue aceptada> Respuesta familiar ante el actual embarazo, especificar: Positiva muy buena con aceptación Empleo de técnicas de relajación durante el embarazo ( No ) en caso negativo, especificar ¿por qué?: no se ha puesto a pensar en eso. Ayuda que la enfermera (o) puede proporcionar a la usuaria/familia para afrontar el estés: Tomarse unos minutos para relajarse. Sugerencia de ejercicios de respiración, recomendar actividades recreativas para que la paciente se distraiga 11.- PATRÓN VALORES/CREENCIAS Actitud religiosa de la usuaria, especificar: No profesa ninguna relación, pero si tiene fe Existencia de conflictos internos sobre creencias ( No ) en caso afirmativo, especificar ¿cuáles? Mitos y creencias de la usuaria/familia relacionados con el cuidado del embarazo, especificar: Ninguno Ayuda que la enfermera (o) puede brindarle, especificar: ( P ) En caso de estar presente ( ) SÍ o NO según proceda Nota: Recuerde que todos los datos obtenidos en una valoración deben ser VALIDADOS Valoración por patrones funcionales Fecha:03/09/2021 Nombre: Mariana Torres Contreras Edad: 17 años Estado civil: Soltera Escolaridad: Preparatoria terminada Ocupación: Ama de casa Religión: No profesa ninguna religión Domicilio: Av. Condor #47 col. Reserva 1 Teléfono: 2294138717 N° de afiliación: 38190169649 Servicio: Seguro social Ingreso económico familiar mensual: $14,000 Historia familiar de enfermedad: Ambos abuelos paternos y maternos padecen diabetes SDG: 15 SDG FUM: 25 de marzo de 2021 FPP: 01 de enero de 2022 1.- Patrón percepción/mantenimiento de la salud.Mariana Contreras de 17 años, nos indica que su vivienda cuenta con 2 cuartos, 1 baño, cocina, sala, 2 patios y cuenta con todos los servicios básicos como lo es agua, luz, gas, drenaje y limpieza municipal. La vivienda es de material, cuenta con un techo de cemento y piso, ella presenta buenos hábitos higiénicos tanto en su hogar como en su persona, ella presenta ambos cuartos ordenados y la sala limpia, buenos hábitos de higiene, realiza aseo del hogar diario, como hábitos higiénicos practica lo que es su aseo personal diario también , tiene contacto directo con un canino de raza pitbull, la paciente se percibe de manera sana y saludable. 2.- Patrón Nutricional / Metabólico. Mantiene un peso total de 57kg lo que le ha dejado ganancia ponderal de 7kg durante su embarazo, mide 1.53. Se tomó glucemia en ayunas y el resultado 98ml/dL con una altura de fondo uterino de 21 cm. Presenta buena hidratación de tegumentos, buena coloración de piel y mucosas. Únicamente presento nauseas de la semana 6 a 7. Suele comer en varias ocasiones durante el día, en pequeñas porciones, así mismo mencionó que se mantiene hidratada por lo que toma de 2 a 3 litros de agua diario. 3.-Patrón de Eliminación. Orina con aspecto dentro de parámetros normales, color amarillo claro, sin olor y con ausencia de dolor al orinar y refiere orinar alrededor de 7 veces al día, en gran cantidad. Heces fecales con escala de Bristol 4-5. Sólidas, blandas, bien formadas. Sin presencia de sangre en las evacuaciones. Evacuaciones diarias que puede variar entre 1 y 2 veces por día, refiere no presentar problemas al evacuar ni molestias. 4.-Patrón Actividad / EjercicioPresenta una Tensión Arterial de 100/60, Frecuencia cardiaca de 79 por minuto, Frecuencia respiratoria de 20 por minuto, y la Frecuencia Cardiaca Fetal de 147 por minuto, no realiza actividades pesadas en su hogar, para evitar comprometer su salud. No ha realizado actividades de recreación debido a la falta de información adecuada. Camina de 10 a 15 minutos por la tarde al menos dos veces por semana. No cuenta con actividades recreativas. 5.-Patrón Sueño / reposo. Refiere cansancio habitual, con problemas para conciliar el sueño, durmiendo solamente seis horas aproximadamente. No presenta temblores o parpados inflamados, pero existe presencia de ojeras. Presencia de temor secundario a pesadillas respecto a su embarazo y no sentirse capaz de cuidar al bebé de forma correcta. 6.- Patrón Cognitivo / Perceptual.La embarazada se encuentra consciente, activa y alerta en todo momento orientada en tiempo y espacio. Presencia de cefaleas recurrente. No presenta dolor o irritabilidad. Refiere tener problemas con olvidar algunas cosas, pero nada con más gravedad. Menciona que se distrae con facilidad y se le complica un poco mantener la concentración en cosas cotidianas.No presenta alteraciones en los sentidos, tales como son la vista, el olfato, la audición, el gusto o el equilibrio. Presencia de buen tono muscular, sin alteraciones. Respecto al embarazo ella menciona que existe una aportación de información de calidad por parte de su médico tratante y que por decisión propia se documenta sobre el embarazo esporádicamente. 7.- Patrón de imagen / Autoconcepto.El embarazo no fue planeado, sucedía debido a la falla del método anticonceptivo que se usó, al principio se presentaron problemas emocionales, posterior a eso aceptado únicamente por la madre, se encentra feliz y tranquila en cuanto a su embarazo, se siente entusiasmada en cuanto al proceso, mientras se mantiene rodeada de amor por parte de su familia y amigos. 8.- Patrón Rol / Relaciones. No presenta ninguna dificultad para expresar sus sentimientos, pero si ha manifestado cambios de ánimo constantes por lo que en algunas ocasiones se aísla, convive diariamente con su madre y hermano. No mantiene una relación actual con su pareja, la comunicación es inexistente. Patrón Sexualidad / ReproducciónLa usuaria embarazada cuenta con 15 SDG con una posición, situación y presentación fetal normal. No presenta anomalías en el flujo vaginal, glándulas mamarias y no hay presencia de contracciones uterinas. Inicio de vida sexual activa a los 16 años, con presencia de menstruación desde los 11 años. Niega embarazos anteriores, abortos, partos o legrados. La fecha de su última menstruación fue el 25 de marzo del 2021. Respecto al método de planificación familiar, comenta el uso de preservativos y refiere haber utilizado dos veces en un año pastillas post- Day. Patrón Afrontamiento / EstrésNo emplea técnicas de relajación para afrontar el estrés, menciona que su principal respuesta es el llanto. Patrón Valores/CreenciasLa usuaria menciona no profesar ninguna religión, pero sí tener fe. Y niega tener conflictos de carácter internos referente a la creencia. Razonamiento Diagnóstico DATOS SIGNIFICATIVOS POR PATRONES FUNCIONALES ANALISIS Y AGRUPACION DE DATOS IDENTIFICACIÓN DE ETIQUETA DIAGNOSTICA /PROBLEMA INTERDEPENDIENTE FACTORES RELACIONADOS CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS PROBLEMAS POR ORDEN DE IMPORTANCIA Signos Vitales: Patrón 2.Nutricional / Metabólico. Peso: 57 kg, ganancia ponderal de 7 kg, presentó nauseas en la semana 10, consume de dos a 2 a 3 litros de agua, suele comer en varias ocasiones durante el día en pequeñas porciones T: 36.4 °C FC: 79 Lxmin FR: 20xmin T/A: 100/60 FCF: 147xmin - (00179) Riesgo de nivel de glucemia inestable R/C antecedentes de diabetes mellitus, control inadecuado de la glucemia y embarazo RC antecedentes de diabetes mielitus, control inadecuado de la glucemia y embarazo. MP embarazo, y antecedentes familiares. -Riesgo de nivel de glucemia inestable (00179). 00132 Dolor agudo Peso: 57kg IMC: 25.75 kg/m” -00131. Deterioro de memoria Glicemia en ayunas: 98ml/dL Altura de Fondo Uterino: 21 cm. ALTERACIONES. Peso pregestacional 50kg con 00069 Afrontamiento ineficaz ganancia ponderal de 7 kg durante el embarazo, talla 1.55 e IMC de 23.75kg/m”, falta de ejercicio y actividades recreativas Patrón 5.reposo/sueño: Refiere cansancio habitual con problemas para conciliar el sueño, la calidad del sueño es ligera, infiere dormir solo de 6 a 7 horas, presenta ojeras ligeras, y hay presencia de pesadillas. Antecedentes de diabetes mellitus, y glicemia de 98 mL/dL Poliuria. Patrón 6.- Cognitivo Perceptual Falta de energía calidad de sueño ligero, ojeras y cansancio. Hipotensión Presenta cefaleas recurrentes, que suelen durar menos Problemas de la memoria y 00132 Dolor agudo RC Temores. RC Agentes lesivos biológicos, químicos, físicos o psicológicos. MP Cefaleas constantes, con duración de menos de 6 hras. Manifestado por pesadillas acerca de la maternidad. RC Agentes lesivos biológicos, químicos, físicos o psicológicos. MP Cefaleas constantes, con duración de menos de 6 hras. de 6 horas, con dolor agudo. Menciona tener problemas para recordar ciertas cosas y dificultad para concentrarse. problema de concentración. Cefalea Cambios de animo constantes. Patrón 8 rol / relaciones: No presenta dificultad para demostrar sus sentimientos, pero si ha manifestado cambios de ánimo constantes, por lo que en ocasiones se aísla, convive diariamente con su madre y hermano, mantiene. Pareja sentimental ausente y sin contacto alguno después de la notificación del embarazo. 5.- PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA INTEGRADOS DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA Etiqueta (problema) (P) 00233 Sobrepeso RESULTADO ESPERADO INDICADOR DEL RESULTADO ESCALA DE MEDICIÓN PUNTUACIÓN DIANA Etiqueta: 1627 Conducta de pérdida de peso 162701 Obtiene información de un profesional sanitario sobre Definición: Factores relacionados (causas) acciones personales estrategias para perder peso (E): para perder peso RELACIONADO CON la con dieta, ejercicio 162703 Se compromete con actividad física diaria promedio es y modificación de un plan para comer de menor a la recomendada por sexo la conducta forma saludable y edad, no cuenta con actividades recreativas y de ocio. Dominio: 162706 Establece una rutina Conocimiento y de ejercicio Características Definitorias conducta de salud MANIFESTADO POR índice de (IV) 162723 Controla el índice masa corporal (IMC) > 25 kg/m² de masa corporal Clase: Conducta de salud (Q) Mantener: 1.- Nunca demostrado 2.- Raramente demostrado 3.- A veces demostrado 4.- Frecuentemente demostrado 5.- Siempre demostrado 2 3 3 2 Aumentar: 3 4 4 3 INTERVENCIONES RECOMENDADAS Nivel / Grado Se recomienda registrar el índice de masa corporal (IMC) de la gestante para poder en base a este manejar un control de ganancia de peso durante la gestión de acuerdo con los siguientes parámetros: IMC > 25 kg/ m²=ganancia entre 7 a 10 kg de peso B La ingestión de granos enteros (avena, cereales integrales, arroz integral, trigo integral) frutas y verduras se asocia con un menor riesgo de enfermedad cardiovascular. A El consumo de cereales integrales puede disminuir la incidencia de diabetes mellitus tipo 2 y la prevalencia de síndrome metabólico. A La alimentación saludable y el ejercicio físico son más eficaces para conseguir control del peso, disminución de la circunferencia abdominal y del tejido adiposo visceral, en comparación a las intervenciones que se centran únicamente en el ejercicio físico. B El ejercicio físico aeróbico moderado es seguro durante el embarazo, el más recomendado es el ejercicio aeróbico, o de baja-moderada intensidad. Las actividades recreativas o de ocio ayudan a relajar en situaciones de estrés, mejora del humor, así como distracción en el tiempo libre de la usuaria. Se sugiere que el consejo preconcepcional involucre a un equipo multidisciplinario de salud, que incluya: nutrición, trabajo social, enfermería, medicina preventiva, medicina familiar, gineco-obstetricia, medicina interna, endocrinología, planificación familiar, odontología. Sánchez, A. (2015) Guía de alimentación para embarazadas. Mi bebe y yo Punto de buena practica 5.- PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA INTEGRADOS DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA Problema(etiqueta): Riesgo de nivel de glucemia inestable (00179) Etiología(factores relacionados): antecedentes de diabetes mellitus, control inadecuado de la glucemia y embarazo. RESULTADO ESPERADO Etiqueta: Detección del riesgo (1908) Definición: Acciones personales para identificar las amenazas contra la salud personal. Dominio: Conocimiento y conducta de salud (IV) Clase: Control de riesgo (T) INDICADOR DEL RESULTADO 190802 Identifica los posibles riesgos para la salud 190806 Adquiere conocimiento sobre sus antecedentes familiares 190809 Utiliza los recursos para mantenerse informado sobre riesgos personales ESCALA DE MEDICIÓN PUNTUACIÓN DIANA Mantener a: 2 2 2 1- Nunca demostrado 2- Raramente Aumentar a: demostrado 3 3- A veces demostrado 3 4- Frecuentemente 3 demostrado 5- Siempre demostrado INTERVENCIONES RECOMENDADAS Nivel / Grado En toda mujer en edad fértil con diabetes, se recomienda identificar por interrogatorio directo el deseo de embarazo y proporcionar consejo sobre método anticonceptivo. En las pacientes con deseo de embarazo se recomienda ofrecer consejería preconcepcional. D La consulta preconcepcional se recomienda incluir: -Educación y consejería -Metas de control glucémico - Automonitoreo -Detección temprana de complicaciones -Consejo nutricional. D Se recomienda en la etapa preconcepcional y de embriogénesis, lograr un control glucémico con una cifra ideal de HbA1C lo más cercano a lo normal (<6.5%) evitando la presencia de episodios de hipoglucemia, para disminuir la probabilidad de malformaciones Es recomendable suspender los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) y los antagonistas de los receptores de angiotensina 2 (ARA 2), si la paciente los estaba utilizando y usar alfametildopa, nifedipina o hidralazina para control de a presión arterial D A Se sugiere mantener las cifras de tensión arterial por debajo de 130/80mmHg. A Es recomendable iniciar la administración de ácido fólico tres meses antes del embarazo a dosis de 5 mg/diarios. B Es aconsejable el uso de dosis bajas de aspirina durante el embarazo en mujeres con diabetes pregestacional para reducir la incidencia de preeclampsia y pronóstico materno y fetal adversos. B Es recomendable realizar glucosa plasmática de ayuno en la primera visita prenatal o antes de las 13 semanas a todas las pacientes, para una detección temprana de mujeres con DM tipo 2 no diagnosticadas antes del embarazo. A En embarazadas con riesgo bajo para desarrollo de DMG, se recomienda realizar glucosa de ayuno a las 24 a 28 semanas de gestación, en caso de resultado ≥92mg/dl realizar búsqueda de DMG en uno o dos pasos de acuerdo con criterio médico y la infraestructura de la unidad En embarazadas en primer trimestre con alteraciones de glucosa de ayuno en ausencia de síntomas, se recomienda realizar curva de tolerancia a la glucosa oral (CTGO) con carga de 75gr, nueva determinación de glucosa de ayuno o si se cuenta con el recurso, determinación de HbA1C . D D Se recomienda la búsqueda intencional de DM2 en la primera visita de control prenatal en embarazadas antes de las 13 semanas A Se recomienda realizar pruebas para diagnóstico de diabetes gestacional en pacientes que presentan glucosuria en exámenes general de orina rutinarios. D Se sugiere que el consejo preconcepcional involucre a un equipo multidisciplinario de salud, que incluya: nutrición, trabajo social, enfermería, medicina preventiva, medicina familiar, gineco-obstetricia, medicina interna, endocrinología, planificación familiar, odontología. El uso de metformina en diabéticas gestacionales con embarazo mayor de 20 semanas podría considerarse como opción de tratamiento médico cuando la paciente rechace la terapia con insulina, la paciente no presenté un descontrol metabólico que ponga en riesgo al binomio y bajo consentimiento informado por escrito de esta. Se recomienda documentar en expediente la automonitoreo capilar que proporcione la paciente, y niveles de glucosa en sangre de ayuno por la institución al igual que niveles de HbA1C en caso de contar con el reactivo. Todas las pacientes con diagnóstico de diabetes y embarazo serán referidas al segundo nivel de atención, si éste cuenta con la infraestructura necesaria para hacer un seguimiento y manejo adecuados para este tipo de paciente; de no ser así, se referirán a tercer nivel. Las pacientes con diabetes preexistente y daño a órgano blanco deberán ser manejadas en tercer nivel de atención Se deberá de solicitar apoyo a laboratorio de segundo nivel cuando no se cuente con recurso en primer nivel de atención para la realización de curva de tolerancia a la glucosa. Punto de buena práctica clínica Punto de buena práctica clínica Punto de buena práctica clínica Punto de buena práctica clínica Punto de buena práctica clínica 5.- PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA INTEGRADOS DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA Patrón: 5.- Sueño y Reposo Problema(etiqueta): Trastorno del patrón del sueño00198 Etiología(factores relacionados): Patrón de sueño no reparador y obstáculos del entorno RESULTADO ESPERADO Etiqueta: Sueño Definición: Interruptores durante un tiempo limitado de la cantidad y calidad del sueño debidas a factores externos. Características definitorias: Dificultad para conciliar el sueño Dominio: Salud funcional (I) Clase: Mantenimiento de la energía (A) INDICADOR DEL RESULTADO ESCALA DE MEDICIÓN _ Tiempo del descanso _Calidad del descanso _Descansado físicamente _Descansado emocionalmente _Energía recuperada después del descanso 1-Nunca demostrado 2-Raramente demostrado 3-A veces demostrado 4-Frecuentemente demostrado 5-Siempre demostrado PUNTUACIÓN DIANA Mantener a: 3 2 3 3 2 Aumentar a: 4 3 4 4 3 INTERVENCIONES RECOMENDADAS Nivel / Grado Hay que considerar que el sonambulismo puede formar parte de otros trastornos del sueño tales como la apnea obstructiva del sueño, narcolepsia, uso y abuso de sustancias. C Búsqueda intencionada de factores estresantes, personales, sociales y ambientales, que puedan estar coadyuvando los episodios. C En los casos de enfermedades médicas el tratamiento deberá ser dirigido a corregirla. D En caso de trastornos primarios como insomnio o hipersomnia se sugiere revisión semanal cuando el caso lo amerite para evaluar apego y respuesta al tratamiento. IV Evitar el estrés en el embarazo. Realizar técnicas de relajación. Fomentar la musicoterapia para conciliar el sueño. Es recomendable llevar un registro de sueño mediante una agenda llevada por el paciente y/o familiar. Considerar los factores de riesgo antes mencionados, orientan a detectar o sospechar casos complicados y de posibles complicaciones. Monitoreo y vigilancia del uso de fármacos y valorar los resultados del tratamiento. Considerar la posibilidad de valoración por el servicio de psiquiatría y/o neurología. Punto de buena práctica clínica Punto de buena práctica clínica Punto de buena práctica clínica Punto de buena práctica clínica 6.- REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS Y ELECTRÓNICAS NANDA, Internacional, Inc., Diagnósticos Enfermeros, definiciones y clasificación 2015- 2017, Editado por Heather Herdman, PhD, RN, FNI y Shigemi Kamitsuru, PhD, RN, FNI, 131-455 Center For Nursing Classification and Clinical Effetiveness, Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC), Medición de Resultados en Salud, 5ª Edición Sue Moorhead, Marion Johnson, Meridean L. Maas, Elizabeth Swanson, 75-553 Butcher, H.K & McCloskey, J. (2009) Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). Elsevier Sánchez, A. (2015) Guía de alimentación para embarazadas. Mi bebe y yo. Secretaria de Salud. (2016) GPC. Diagnóstico y tratamiento de la diabetes en el embarazo. México. Secretaria de Salud. CENETEC. (2016) GPC. Intervenciones de enfermería para el control prenatal aplicada en el primer nivel de atención. Resumen de evidencias y recomendaciones. México Secretaria de Salud (2012) GPC. Diagnóstico y Tratamiento de del sobrepeso y la obesidad Exógena. México.
