RESUMEN Varón de 39 años que es llevado al servicio de urgencias de su hospital de referencia por el 061 tras aviso de policía, por robo a mano armada en una estación de gasolina. Al paciente presenta herida con arma blanca en cuádriceps derecho. ABSTRACT A 33-year-old male who is taken to the emergency department of his referral hospital by 061 after police warning, due to a fight late in the morning. The patient has been treated with several cuts with a white weapon in the abdomen. DATOS GENERALES Nombre: Alejandro García Sexo: varón Nacimiento: 16/08/1986 Estado civil: soltero Situación laboral actual: en paro INTRODUCCIÓN AL CASO Varón de 39 años que es llevado al servicio de urgencias de su hospital de referencia por el 061 tras aviso de policía, por robo a mano armada en una estación de gasolina. Al paciente le han asestado varios cortes con arma blanca en cuádriceps derecho. A la llegada del 061, el paciente se encuentra muy agitado, le canalizan vía venosa periférica y administran Fentanest y Midazolam. Una vez en el servicio de urgencias, el paciente se encuentra más tranquilo y algo adormilado. Se realizan curas de las heridas penetrantes y se realizan pruebas complementarias. ANTECEDENTES PERSONALES Fumador de un paquete de tabaco al día. Habito de ingerir bebidas alcholicas. TRATAMIENTO HABITUAL No tiene prescrita medicación actualmente. EXPLORACIÓN GENERAL Tensión Arterial:100/50 mmHg Frecuencia Cardiaca: 108 lpm Frecuencia Respiratoria: 22 rpm Temperatura axilar: 36ºC Saturación de O2: 96% basal. Glucemia capilar: 100 mg/dl Escala Glasgow: 13 (4, 5, 4). EXPLORACIÓN FÍSICA AC: rítmico, no se perciben soplos. AP: murmullo vesicular conservado. Cuadriceps derecho: varias heridas penetrantes causadas por arma blanca. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS Analítica sanguínea. Pruebas cruzadas. Sedimento de orina: parámetros dentro de la normalidad. Tóxicos en orina: No hay presencia de sustancias TAC abdominal-pélvico con contraste: o Hígado: se identifica mínima lesión parenquimatosa de morfología lineal. o Bazo, páncreas, vesícula: no se visualizan alteraciones parenquimatosas. o Vejiga y riñones: no se visualizan alteraciones parenquimatosas. o Eje aortoilíaco y vasos mesentéricos: no se identifica alteración traumática. o Estómago: no alteración en tubo digestivo que sugiera perforación. o Mínima cantidad de líquido en pelvis. No se identifica neumoperitoneo. RX de cuádriceps derecho: no se identifica alteración pleuroparenquimatosa de evolución aguda. JUICIO CLÍNICO Hemorragia aguda Heridas en cuádriceps derecho penetrantes por arma blanca. VALORACIÓN DE ENFERMERÍA MODELO VIRGINIA HENDERSON 1. Necesidad de respirar normalmente. Saturación de oxígeno adecuada. Murmullo vesicular conservado. No refiere disnea. Se objetiva taquipnea. 2. Necesidad de comer y beber adecuadamente. Paciente autónomo para satisfacer esta necesidad. 3. Eliminar por todas vías corporales. No refiere problemas para la satisfacción de esta necesidad. 4. Necesidad de moverse y mantener una postura adecuada. Paciente autónomo para satisfacer esta necesidad. 5. Necesidad de dormir y descansar. No refiere problemas para la satisfacción de esta necesidad. 6. Necesidad de escoger la ropa adecuada: vestirse y desvestirse. Paciente autónomo para satisfacer esta necesidad. 7. Necesidad de mantener la temperatura corporal dentro de los límites normales, adecuando la ropa y modificando el ambiente. Normotermia. 8. Necesidad de mantener la higiene corporal y la integridad de la piel. Higiene corporal correcta. El paciente presenta varias heridas penetrantes en cuadriceps derecho, realizadas con un arma blanca en medio de un robo. Según informe del TAC una de las heridas con pequeña porción en tejido subcutáneo. 9. Necesidad de evitar los peligros ambientales y evitar lesionar a otras personas. Refiere dolor a pesar de medicación administrada por el 061. 10. Necesidad de comunicarse con los demás expresando emociones, necesidades, temores u opiniones. Está algo adormilado, pero intranquilo. 11. Necesidad de vivir de acuerdo con los propios valores y creencias. No se realiza valoración de esta necesidad. 12. Necesidad de ocuparse en algo de tal forma que su labor tenga un sentido de realización personal. No se realiza valoración de esta necesidad. 13. Necesidad de participar en actividades recreativas. No se realiza valoración de esta necesidad. 14. Necesidad de aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo normal y a usar los recursos disponibles. No se realiza valoración de esta necesidad. DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA INTERDEPENDIENTES 1, 2, 3 00132 Dolor agudo Definición: Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o descrita en tales términos. Factores relacionados: causas físicas. Manifestaciones: informe verbal del dolor, observación de evidencias. Resultados NOC: Y PROBLEMAS 1605 Control del dolor: acciones personales para controlar el dolor. 2102 Nivel del dolor: intensidad del dolor referido o manifestado. o Intervenciones NIC: 1400 Manejo del dolor: Alivio del dolor o disminución del dolor a un nivel de tolerancia que sea aceptable para el paciente. o Realizar una valoración que incluya la localización, características, aparición, duración, frecuencia, calidad, intensidad o severidad del dolor y factores desencadenantes. o Utilizar un método de valoración adecuado que permita el seguimiento de los cambios en el dolor y que ayude a identificar los factores desencadenantes reales y potenciales. o Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes. o Explorar los factores que alivian o empeoran el dolor en el paciente. o Disminuir o eliminar los factores que precipiten o aumenten la experiencia del dolor (miedo, fatiga…). o Monitorizar el grado de satisfacción del paciente con el control del dolor a intervalos especificados. o Notificar al médico si las medidas no tienen éxito. 2210 Administración de analgésicos: Utilización de agentes farmacológicos para disminuir o eliminar el dolor. o Determinar la ubicación, características, calidad y gravedad del dolor antes de medicar al paciente. o Comprobar las órdenes médicas en cuanto al medicamento, dosis y frecuencia del analgésico prescrito. o Comprobar el historial de alergias a medicamentos. o Elegir el analgésico o combinación de analgésicos adecuados cuando se prescriba más de uno. o Determinar la selección de analgésicos (narcóticos, no narcóticos o antiinflamatorios no esteroideos) según el tipo y la severidad del dolor. o Registrar la respuesta al analgésico y cualquier efecto adverso. 00146 Ansiedad Definición: Vaga sensación de malestar o amenaza acompañada de una respuesta autonómica (cuyo origen con frecuencia es desconocido para el individuo). Factores relacionados: estrés, abuso de sustancias. Características definitorias: nerviosismo, temor, preocupación. Resultados NOC: 1402 Control de la ansiedad: Acciones personales para eliminar o reducir sentimientos de aprensión, tensión o inquietud de una fuente no identificada. Intervenciones NIC: 5820 Disminución de la ansiedad: Minimizar la aprensión, temor o presagios relacionados con una fuente no identificada de peligro por adelantado. Utilizar un enfoque sereno que dé seguridad. Explicar todos los procedimientos, incluyendo las posibles sanciones que se han de experimentar durante el procedimiento. Proporcionar información objetiva respecto del diagnóstico, tratamiento y pronóstico. Permanecer con el paciente para promover la seguridad y reducir el miedo. Crear un ambiente que facilite la confianza. Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos. 00044 Deterioro de la integridad tisular o Definición: situación en que la persona sufre una lesión de algún tejido corporal como las membranas, la piel o el tejido subcutáneo. o Factores relacionados: factores mecánicos. o Manifestaciones: lesión por destrucción tisular. o Resultados NOC: 1101 Integridad tisular: piel y membranas mucosas: indemnidad y función fisiológica normal de la piel y de las membranas mucosas. o Intervenciones NIC: 3660 Cuidados de las heridas: Prevención de complicaciones de las heridas y estimulación de la curación de las mismas. Inspeccionar la herida por su hubiese signos de infección. Tomar nota de las características de cualquier drenaje. Utilizar hisopos de algodón estériles para una limpieza eficaz de las suturas. Aplicar un vendaje adecuado para proteger la incisión y cambiarlo a los intervalos adecuados o cuando se precise. Complicación potencial: Complicaciones de la herida abierta (dehiscencia, edema, infección, hematoma) o 1902 Control del riesgo: acciones para eliminar o reducir las amenazas para la salud, reales, personales y modificables. o Resultados NOC: Intervenciones NIC: 3590 Vigilancia de la piel: Recogida y análisis de datos del paciente con el propósito de mantener la integridad de la piel y de las membranas mucosas. Inspeccionar el estado del sitio de la herida y de la piel perilesional. Observar su color, calor, textura y si hay inflamación o edema. Observar si hay enrojecimiento, calor o drenaje en la piel. Observar si hay infecciones, especialmente en las zonas edematosas. Vigilar el color de la piel. Comprobar la temperatura de la piel. Complicación potencial: Hemorragia secundaria a heridas abiertas penetrantes. o Definición: Salida de sangre en grandes cantidades de las arterias, venas o capilares. o Resultados NOC: 1902 Control del riesgo: acciones para eliminar o reducir las amenazas para la salud, reales, personales y modificables. o Intervenciones NIC: 4010 Prevención de hemorragias: evitar la pérdida hemática de heridas ocasionadas por traumas o incisiones. Vigilar de cerca al paciente por si se produce hemorragia. Anotar los niveles de hemoglobina/hematocrito antes y después de la pérdida de sangre. Controlar periódicamente: presión arterial, frecuencia cardiaca, saturación de oxígeno, frecuencia respiratoria. Comparar el estado actual con el estado previo para detectar las mejorías o deterioros en el paciente. Realizar estudios de coagulación, incluyendo el tiempo de protrombina, tiempo de tromboplastina parcial, fibrinógeno… CONCLUSIÓN Tras la obtención de los resultados del TAC realizado al paciente, se contacta con el facultativo especialista en cirugía, y se decide intervención quirúrgica urgente.
