Fecha y Hora de Impresión: Miércoles, 13 de abril de 2022 11:34 p. m. Página No. 1 HISTORIA CLINICA IDENTIFICACION DEL PACIENTE Nombre: DIRLEY KATHERINE GARCIA CAÑON 06/02/1999 Fecha de Nacimiento: Contrato: Edad: 23 Años Sexo: 87155786 (Documento: 1012459238) CL 72 C SUR NU 80 J 45 Dirección Residencia: Femenino Ciudad Residencia: Teléfono Residencia: Tipo de Vinculación: Bogota REGIMEN CONTRIBUTIVO SALUD TOTAL EPS Aseguradora: Consulta del miércoles, 13 de abril de 2022 06:17 P. m. en VS AMERICAS Nombre del Profesional: Erika Tatiana Perez Triana- MEDICINA GENERAL (Registro No. 1032438161) Número de Autorización: 01765-20334326432 Tipo de Consulta: AMBULATORIA Identificación Datos de la Consulta Fecha de la Consulta: 13/04/2022 06:17 pm Tipo de Consulta: Urgencias Consulta de segundo concepto: No Datos Complementarios Datos del Paciente Edad: 23 Estado Civil : Raza: Soltera Caucásico Ocupación: Escolaridad: Tecnico Asesora integral Actualizar dirección?: No Responsable del Usuario Nombre: PACIENTE Parentesco: Ninguno Teléfono: 3152434963 Acompañante Nombre: PACIENTE Teléfono: 3152434963 Anamnesis Anamnesis Motivo de Consulta: "TENGO INTENSO DOLOR DE RODILLAS CABEZA, Y DE ESPALDA POR UNA CAIDA EN MI MOTO" Enfermedad Actual: PACIENTE DE 23 AÑOS DE EDAD ACUDE A URGENCIAS POR ACCIDENTE DE TRANSITO Y REFIERE SINTOMAS DE INTENSO DOLOR DE RODILLAS, DOLOR DE CABEZA Y ESPALDA. Escala Dolor: 0 Clasificación Dolor: 6 Sospecha Enfermedad Prof: No Escala Disnea Escala Disnea: Ausenc.Disnea Excep. con Ejerc Revisión Por Sistemas Tos Mayor de 15 días: Sintomático de Piel: No Aplica No Aplica Organos de los Sentidos : No Refiere Cardiopulmonar: No Refiere Gastrointestinal: DEPOSICION NORMAL Genitourinario: DIURESIS NORMAL Osteomuscular: No Refiere Neurológico: No Refiere Endocrino: No Refiere Linfoinmunohematopoyético : Vascular Periférico : No Refiere Piel y Faneras: No Refiere Mental: No Refiere Antecedentes Alergias Causa de Alergia: No Refiere Puntuación Escala Disnea: 0 Fecha y Hora de Impresión: Miércoles, 13 de abril de 2022 11:34 p. m. Página No. 2 Alergias Ninguna Ant. farmacoterapéutico (SFT): Antecedentes Personales Refiere Nuevos: Si Patológicos: No aplica Hipertensión Arterial: No Hipertensión Arterial.: No Aplica NIEGA. Dr(a).Erika Tatiana Perez Triana((13/04/2022 06:30 pm) Hospitalarios: Tóxicos: NIEGA. Dr(a).Erika Tatiana Perez Triana((13/04/2022 06:30 pm) Alérgicos: NIEGA. Dr(a).Erika Tatiana Perez Triana((13/04/2022 06:30 pm) Hipersensib. MC: Sin establecer. Farmacológicos: NIEGA. Dr(a).Erika Tatiana Perez Triana((13/04/2022 06:35 pm) Ocupacionales: EN CASA. Dr(a).Erika Tatiana Perez Triana((13/04/2022 06:35 pm) Venereos: NIEGA. Dr(a).Erika Tatiana Perez Triana((13/04/2022 06:35 pm) Quirúrgicos: Transfusionales: NIEGA. Dr(a).Erika Tatiana Perez Triana((13/04/2022 06:35 pm) Traumáticos: NIEGA. Dr(a).Erika Tatiana Perez Triana((13/04/2022 06:37:43 pm) Perinatales: NIEGA. Dr(a).Erika Tatiana Perez Triana((13/04/2022 06:37:56 pm) Sicosociales: HIJA Dr(a).Erika Tatiana Perez Triana((13/04/2022 06:37:06) Alimentarios: BALANCEADA/ DIETA NORMAL Dr(a). Erika Tatiana Perez Triana((13/04/2022 07:09:56 p.m.) Inmunológicos: COMPLETAS HASTA LOS 5 AÑOS Dr(a). Erika Tatiana Perez Triana((13/04/2022 07:09:56 p.m.) Factores de Riesgo: No Interés en Salud : No Maltrato o Violencia?: No Planificación Planifica: No Antecedentes Familiares Madre: NIEGA Dr(a). Erika Tatiana Perez Triana((13/04/2022 07:20:56 p.m.) Padre: NIEGA Dr(a). Erika Tatiana Perez Triana((13/04/2022 07:20:56 p.m.) Hermanos: NIEGA Dr(a). Erika Tatiana Perez Triana((13/04/2022 07:20:56 p.m.) Espirometria Espirometria: No Espirometria: Tabaquismo Tabaquismo: No Fumador (a) Exp Pasiva a Tabaco: No ENO Dengue: No Examen Físico Signos Vitales Talla: 1.60 UMT: Mts Peso: 52 UMP: Kg IMC: TAS: TAD: TAM: FC: FR: Temp: 28.4 100 60 73 74 20 37 Puntuación IMC: 0 Formulas TFG Fecha Creat: 13/04/2022 Creat: 0 TFG: 0 TFGF: Sin Perfil Lipídico: No Tamizaje visual: No Plan de Estudio y Manejo : Examen Fisico Estado General: PACIENTE EN BUEN ESTADO GENERAL, ALERTA, HIDRATADO, SIN SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA Fecha y Hora de Impresión: Miércoles, 13 de abril de 2022 11:34 p. m. Página No. 3 Examen Fisico EF Cardiopulmonar: Sin alteraciones TORAX SIMETRICO NORMOEXPANSIBLE RUIDOS CARDIACOS RITMICOS NO SOPLOS RUIDOS RESPIRATORIOS SIN AGREGADOS EF Gastrointestinal: ABDOMEN BLANDO DEPRESIBLE NO IMPRESIONA DOLOR NO MASAS NO MEGALIAS NO IRRITACION PERITONEAL EF Organos de los Sentidos: EF Genitourinario: Sin alteraciones Genitales Externos: Sin alteraciones EF Osteomuscular: Sin alteraciones EF Neurológico: SIN DEFICIT MOTOR NI SENSITIVO APARENTE EF Endocrino: Sin alteraciones EF Linfoinmunohematopoyético: Sin alteraciones EF Vascular Periférico: Sin alteraciones EF Piel y Faneras: Sin alteraciones EF Mental: Sin Alteraciones Framingham Riesgo Framingham Equivalente Coronario: Ninguna Puntos según Tabaquismo: 0 Puntos según PAS: 0 Puntos según Edad: -9 Clasificación Framingham: Riesgo Cardiovascular Bajo Análisis y Manejo Análisis y Manejo Análisis y Plan de Manejo: PACIENTE DE 23 AÑOS DE EDAD ACUDE A URGENCIAS POR ACCIDENTE DE TRANSITO Y REFIERE SINTOMAS DE INTENSO DOLOR DE RODILLAS, DOLOR DE CABEZA Y ESPALDA. SE REALIZA ESTUDIO DETALLADO DE LAS PARTES AFECTADAS, DETERMINANDO QUE NO HAY AFECTACION A ORGANOS VITALES O EN EL SISTEMA OSEO, SE DESINFECTAN LAS HERIDAS, SE ENTREGA FORMULA MEDICA PARA CONTROLAR EL DOLOR Y SE RECOMIENDA 2 DIAS DE REPOSO. Interconsulta ambulatoria: No Finalidad Consulta: NO APLICA Adherencia al Tto: No Causa Externa: Enfermedad General Dias de Incapacidad: 2 Estadio IRC: ?Tipifica discapacidad?: No Aplica Reporte RAM a Medicamento: No Recomendaciones: No Categoría de discapacidad: Rep Probl Asoc a Dispositivo: No SIGNOS DE ALARMA CONSULTAR SI PRESENTA: DOLOR ABDOMINAL DE INICIO SÚBITO, INTENSO Y CONTINUO; VÓMITOS FRECUENTES; SANGRADO POR LA NARIZ PERSISTENTE; SANGRE EN LAS HECES; VÓMITOS CON SANGRE; CONFUSIÓN MENTAL, DESMAYOS; CONVULSIONES; MANOS O PIES PÁLIDOS, FRÍOS; DIFICULTAD PARA RESPIRAR, DOLOR INTENSO EN EL PECHO. La información brindada al paciente es entendida : Si Información brindada al paciente: SI Activar ficha Covid19 : No Generar certificado aislamiento: No Formulación NO POS en Linea ?Formulo tecnologia NO POS en linea?: No. DIAGNOSTICO: No. de Prescripción: (A95.1) ENFERMEDAD GENERAL Tipo de Dx:IMPRESION DIAGNOSTICA - DX DIAGNOSTICO: Ninguna Sospecha de Hipotiroidismo: No Clase de Dx:INICIAL (CONSULTA) (Z02.7) EXTENSION DE CERTIFICADO MEDICO Tipo de Dx:IMPRESION DIAGNOSTICA - DX Clase de Dx:INICIAL (CONSULTA) Fecha y Hora de Impresión: Miércoles, 13 de abril de 2022 11:34 p. m. Página No. 4 Erika Tatiana Perez Triana MEDICINA GENERAL Tipo de Identificación: Cedula de Ciudadania Numero de Identificación: 1032438161 Registro Profesional: 1032438161 Código Institucional: 10020013860. Total páginas impresas: 4
