FORMATO ALIANZA DE AVANZADA NACIONAL

ALIANZA DE AVANZADA NACIONAL
FORMATO ÚNICO DE REGISTRO DE AFILIADOS
Nombre (s):
SERGIO ALEJANDRO
Apellido Paterno: VALLECILLO
Apellido Materno: ALTAMIRANO
Edad (años cumplidos): 43 AÑOS
Discapacidad: SI (
)
Genero: Masculino (X
) Femenino (
) Otro (
NO (X ) Cual:
Ocupación (deberá elegir solo una opción):
(
(
(
(
(X
(
(
) ESTUDIANTE
) CUIDADO EN EL HOGAR
) EMPLEADO EN EL SECTOR PRIVADO
) EMPLEADO EN EL SECTOR PUBLICO
) EMPRENDEDOR
) SE DEDICA AL CAMPO
) JUBILADO O PENSIONADO
Tema de Interés (deberá elegir solo una opción):
(
(
(X
(
(
) DEMOCRACIA PARTICIPATIVA
) DERECHOS HUMANOS
) DESARROLLO ECONOMICO
) DESARROLLO SUSTENTABLE
) SEGURIDAD Y CULTURA DE LA PAZ
Correo Electrónico: [email protected]
Número Telefónico: 961 267 8909
Clave Elector (18 dígitos) VLALSR78120207H300 Sección Electoral (4 dígitos): 1948
Estado: CHIAPAS
Fecha de Afiliación:
Municipio: TUXTLA GUTIERREZ
)