HOSPITAL GENERAL SAN FRANCISCO JEFATURA TÉCNICA DE INVESTIGACIÓN Y DOCENCIA FICHA TÉCNICA DOCENCIA PASANTES, INTERNOS ROTATIVOS Y POSGRADISTAS INFORMACIÓN PERSONAL Nombres _____________________________________________ Apellidos _____________________________________________ FOTO Cédula Ciudadanía _____________________________________ Dirección Domicilio _____________________________________ No. Teléfono Celular _____________ Domicilio ______________ Correo Electrónico ______________________________________ INFORMACIÓN ACADÉMICA Estudiante: ( ) PASANTE ( ) IRM ( ) POSGRADISTA Universidad: ___________________________________________ Año, Semestre: _________________________________________ Especialidad: ___________________________________________ Años Posgrado:____Financiamiento: Becario de_____Autofinanciado_____ Fecha Inicio Posgrado: _________Fecha Culminación Posgrado:__________ Rotación Servicio: Fecha Inicio Fecha Terminación 1.______________ ____________ ______________ 2.______________ ____________ ______________ 3.______________ ____________ ______________ 4.______________ ____________ ______________ Fecha presentación ficha:_____________ _____________________ FIRMA ESTUDIANTE HOSPITAL GENERAL SAN FRANCISCO JEFATURA TÉCNICA DE INVESTIGACIÓN Y DOCENCIA FICHA TÉCNICA DOCENCIA PASANTES, INTERNOS ROTATIVOS Y POSGRADISTAS INFORMACIÓN PERSONAL Nombres _____________________________________________ Apellidos _____________________________________________ FOTO Cédula Ciudadanía _____________________________________ Dirección Domicilio _____________________________________ No. Teléfono Celular _____________ Domicilio ______________ Correo Electrónico ______________________________________ INFORMACIÓN ACADÉMICA Estudiante: ( ) PASANTE ( ) IRM ( ) POSGRADISTA Universidad: ___________________________________________ Año, Semestre: _________________________________________ Especialidad: ___________________________________________ Años Posgrado:____Financiamiento: Becario de_____Autofinanciado_____ Fecha Inicio Posgrado: _________Fecha Culminación Posgrado:__________ Rotación Servicio: Fecha Inicio Fecha Terminación 1.______________ ____________ ______________ 2.______________ ____________ ______________ 3.______________ ____________ ______________ 4.______________ ____________ ______________ Fecha presentación ficha:_____________ _____________________ FIRMA ESTUDIANTE