Evaluación del Estado Nutricional. “Evaluación de la Ingesta

Importancia de la Evaluación Nutricional en Pacientes Diabéticos
Nut. Patricia Gálvez E.
Esc. Nutrición y Dietética
Universidad de Chile
La nutrición es el proceso de aporte y utilización, por parte del organismo, de
todos los nutrientes, materias energéticas y plásticas contenidas en los
alimentos, las cuales son necesarias para el mantenimiento de la vida.
Obviamente la condición básica para que se desarrollen de forma adecuada las
funciones nutritivas es que la alimentación sea suficiente y equilibrada.1
Por su parte, el estado nutricional es la situación final del balance entre el
ingreso, la absorción, la metabolización de los nutrientes y las necesidades del
organismo. Es así como, entonces, que la Evaluación del Estado Nutritivo
consiste en la determinación del grado de salud de un individuo o de la
colectividad desde el punto de vista de su nutrición, reflejando en cada
momento si la ingestión, absorción y utilización de los nutrientes son
adecuadas a las necesidades del organismo.2
Los objetivos de la evaluación nutricional son:
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Identificar a los pacientes con malnutrición o con riesgo aumentado de
desarrollarla.
Planear una adecuada terapia nutricional durante todo el proceso de la
enfermedad.
Prevenir el deterioro nutricional
Prevenir las complicaciones
Mantener o mejorar la calidad de vida
Para lograr estos objetivos es muy importante que se considere a la evaluación
nutricional como algo más allá de solo la situación clínica del peso del sujeto,
sino que se debe considerar una serie de aspectos. Es por esto que al hablar
de evaluación del estado nutricional nos referimos a:
- Antropometría: A través de la cual se puede obtener mediciones corporales
como peso, talla, pliegues cutáneos y circunferencias.
- Encuestas alimentarias: Las que permiten realizar un análisis cualicuantitativo de la dieta.
- Indicadores Bioquímicos: Consistiendo en exámenes de laboratorio que
podrían indicar déficit o exceso de ciertos nutrientes. Por ejemplo albúmina,
HbA1c, colesterol, etc.
- Evaluación global subjetiva: Es utilizada en cierto tipo de pacientes, en
donde se incluye la historia clínica (cambios en el peso, de la ingesta dietaria,
presencia de síntomas gastrointestinales, u otros), examen físico (pérdida de
masa corporales, presencia de edemas, signos de deficiencias de nutrientes,
etc.) y por ultimo un diagnostico nutricional integrando todos los aspectos
anteriormente revisados. Pero todo esto se realiza no utilizando parámetros
objetivos.
- En los casos en que se cuente con un Dinamómetro, se puede realizar una
evaluación de la fuerza muscular, el cual mide la fuerza de agarre de la
mano, reflejando con esto el estado nutricional de las personas. Un estudio
demostró que una baja fuerza muscular se correlaciona con estado nutricional
deficitario3.
A través de la recolección, procesamiento y análisis de la información
recolectada con cada método o en combinación de ellos, realizamos lo que se
conoce como Diagnóstico Nutricional Integrado, que va mucho más allá de un
mero análisis del peso actual del paciente, ya que por ejemplo podemos tener
un paciente con un peso adecuado, pero con una alimentación de mala calidad
(alta en colesterol, grasas saturadas y azucares simples) que refleje
indicadores bioquímicas alterados.
En el paciente diabético se hace necesaria la evaluación del estado nutricional
ya que nos permite identificar a aquellos con malnutrición ya sea por exceso o
déficit, o en riesgo aumentado de desarrollarla, lo que pudiera relacionarse con
el desarrollo de complicaciones a corto y a largo plazo.
Con relación a la población general, el paciente diabético presenta un riesgo 40
veces mayor de amputación, 25 veces mayor de insuficiencia renal terminal,
20 veces mayor de ceguera, 2 y 5 veces mayor de accidente vascular
encefálico (AVE) y entre 2 y 3 veces mayor de infarto agudo al miocardio
(IAM)4. Sin embargo, su mortalidad se debe básicamente a las complicaciones
macrovasculares, las cuales pueden estar presentes antes del diagnóstico de la
enfermedad. En los Estados Unidos cerca del 40% de los pacientes diabéticos
fallecen de IAM, 15% fallecen por otra cardiopatía y 10% fallecen por un AVE5.
Posiblemente no sea una sino varias las causas que explican esta tendencia,
pero parece muy importante el incremento observado en la prevalencia de la
obesidad durante los últimos años. Por lo que no cabe duda, que detectar
aquellos pacientes con esta desviación del estado nutricional, permite obtener
mejores resultados.
Al hacer una búsqueda de estado nutricional y su relación con Diabetes,
encontramos por ejemplo que la Obesidad, producida por una ingesta
inadecuada, sumada a la inactividad y a factores genéticos, están asociadas
con un incrementado depósito de triglicéridos (TAG) en tejidos que no son
necesariamente adiposos, tal como corazón, hígado, páncreas y músculo
esquelético. Evidencia en animales y humanos sugieren que un alto contenido
de TAG en miocardio, estaría asociada con alteración de la función de éste, en
donde se observa que el ventrículo izquierdo aumenta su masa, habiendo
cambios en la función diastolita del mismo.6 También una alto contenido de
TAG a nivel muscular provocaría una resistencia periférica a la insulina. En este
tipo de pacientes la reducción del peso y el control son objetivos claves.
Rescatando este último punto, se ha visto que esta pérdida de peso, mejora la
sensibilidad a la insulina, el control glicémico, la presión sanguínea, la salud
mental y por último la calidad de vida. Incluso se ha visto, que una pérdida de
peso moderada sustancial durante un periodo de tiempo podría ser asociado
con reducción de la mortalidad. Una situación similar se ve en personas prediabéticas con sobrepeso, en donde se aprecia un retardo o una prevención de
la progresión a la diabetes.7 Pero, esta pérdida de peso debe ser controlada
por un especialista, ya que una perdida muy rápida de éste, podría estar
relacionada con una descompensación metabólica.
Así mismo, la evaluación de la composición corporal como parte importante
dentro de la evaluación del estado nutricional, nos permite identificar el nivel
de grasa que tiene el paciente, el cual también posee un importante rol en la
fisiopatología de las complicaciones de esta enfermedad. Recordemos que el
tejido adiposo es un tejido activo, que está envuelto en el control del peso
corporal y balance energético vía secreción de un gran número de moléculas
con potencial regulador (adipokinas), explicando las alteraciones metabólicas
que se producen8. Sin embargo, evaluaciones de este tipo no son comúnmente
utilizadas en la práctica diaria.
Por otro lado, al realizar un análisis de la ingesta, como parte de la EN,
podemos detectar déficit de ingesta de nutrientes, lo que puede también
alterar el control metabólico. Por ejemplo, existe evidencia de que una
deficiencia de vitamina D (hipovitaminosis), predispone a una intolerancia a la
glucosa, alterada secreción de insulina y a la Diabetes Mellitus9.
Sumado a lo anteriormente mencionado, indicadores bioquímicas como la
Hemoglobina Glicosilada (HbA1c), nos permite detectar el comportamiento
alimentario del paciente por lo menos de los últimos 3 meses, a diferencia de
la información otorgada por los resultados de las glicemias en distintos
momentos.
Conclusiones
La evaluación del estado de nutrición debe formar parte del examen rutinario
de la persona sana y es una parte importantísima de la exploración clínica del
paciente enfermo diabético, debido a que permite detectar cuáles son las
principales alteraciones que pudieran estar produciendo una posible
descompensación metabólica y por otro, no permite orientar de una mejor
manera el tratamiento.
Bibliografía
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Evaluación del Estado Nutricional
“Antropometría"
Nut. Patricia Gálvez E.
Esc. Nutrición y Dietética
Universidad de Chile
Una de las primeras herramientas con las que contamos para realizar la
evaluación del estado nutricional es la antropometría que deriva del término
antropo que significa hombre- y metría –medida- es decir, la medición del
cuerpo humano. Esta es una técnica propia de la Antropología Física que se
aplica en diferentes áreas de investigación con propósitos de diagnóstico y de
estudios de población. Su objetivo principal es el conocimiento y la aplicación
de las medidas corporales para analizar las regularidades de las
transformaciones que tienen lugar, producto de la interacción entre la
estructura morfológica y su función 1. Corresponde a una metodología objetiva
de la evaluación nutricional.
Las medidas antropométricas están consideradas como herramientas de gran
utilidad para el diagnóstico del tamaño, la forma y composición corporal. Es
una metodología simple y de bajo costo, fáciles de obtener y de alto nivel de
exactitud y replicabilidad que permite cuantificar algunos compartimientos
corporales y detectar situaciones de malnutrición que afectan
fundamentalmente aspectos energéticos, proteicos y de composición corporal.
Los propósitos de la evaluación antropométrica son diversos. En individuos los
indicadores nutricionales se utilizan para: identificar aquellos sujetos que
deben ser estudiados con mayor detalle, diagnosticar para establecer la terapia
nutricional si es necesario, evaluar el éxito o fracaso del tratamiento y precisar
los requerimientos energéticos tanto en el sujeto normal como en el enfermo.
La antropometría es una de las herramientas con las que contamos para
evaluar el estado de nutrición mediante, como se mencionó más arriba la
obtención de una serie de medidas corporales cuya repetición en el tiempo y
confrontación con los patrones de referencia permitirá1:
1) Clasificación del estado nutritivo ya sea como adecuado, exceso o déficit.
2) La detección precoz de desviaciones de la normalidad.
3) El control evolutivo del estado de nutrición y su respuesta objetiva a un
tratamiento específico.
4) Distinción entre trastornos nutritivos agudos y crónicos.
Los parámetros antropométricos más utilizados son:
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Peso y estatura
Perímetro cefálico en niños.
Perímetro Braquial.
P. Cintura y caderas.
Pliegues cutáneos: Tricipital, bicipital, suprailiaco, subescapular. (Para
más información ver documento complementario).
A continuación se detallan las medidas antropométricas más utilizadas, los
indicadores, índices y estándares de referencias en la evaluación del paciente
diabético.
Estatura
La estatura es una de las medidas antropométricas simples de realizar,
requiriendo de un Tallímetro en buen estado (Figura 1). Se determina con el
individuo de pie (posición utilizada desde los 2 años), descalzo, con talones
juntos, con los pies colocados en un ángulo de 60º y el peso distribuido por
igual entre ambos pies. Además se debe poner la cabeza del individuo de tal
manera que el meato auditivo y el borde inferior de la órbita estén en un plano
horizontal. El sujeto ha de estar con los brazos relajados, de espaldas al vástago vertical, fijándose que ambos hombros y caderas estén en paralelo.
Esta medición a veces puede resultar difícil de tomar, por ejemplo en pacientes
postrados. Pero esto se soluciona a través de lo que se conoce como la
medición de altura de rodilla (Para más información ver documento
complementario).
Peso:
El peso es el mejor parámetro para valorar el estado nutricional de un
individuo, además de ser simple de obtener. No obstante, es una medida que
sólo da una idea global del organismo3. Para su obtención se requiere una
balanza calibrada (figura 2). La persona debe estar con el mínimo de ropa y
descalza; además debe tener los pies juntos y ubicarse en el centro de la
balanza. Al peso obtenido en el momento de la consulta o examen, se
denomina peso actual. El peso habitual es el aquel que normalmente tiene un
individuo y que presenta en situación de estabilidad, sin que exista ninguna
circunstancia actual (enfermedad, deshidratación, etc.) que lo modifique.
El peso ideal es aquel que se encuentra dentro de los rangos normales para la
talla. Existen tablas para verificar cual es el valor según sexo y talla (Tabla
Nº1). Pero la manera más habitual de calcularlo es con la siguiente formula:
Peso Ideal = 22.5* x Estatura2
* Se utiliza este valor como un IMC promedio
El peso habitual puede o no corresponder al peso ideal.
Más que obtener estos pesos por separados, se hace más interesante el hacer
una relación de la siguiente forma:
(Peso Actual/Peso Ideal) x 100
El resultado del valor, se clasifica de la siguiente manera:
Tanto el peso como la talla son las más corrientemente utilizadas,
considerándose que solas o combinadas, son buenos indicadores del estado
nutritivo global, pero no indican necesariamente, las modificaciones que
ocurren en cada uno de los compartimentos del cuerpo.
Como indicador del estado nutricional el peso refleja tanto los cambios en los
componentes corporales como en la talla, razón por la cual se le ha
denominado indicador global del estado nutricional. En la medida que se
disminuye el efecto de la talla sobre un indicador de masa corporal, éste
reflejará mejor los cambios en los componentes corporales, aun cuando no
permita diferenciar cual o cuáles de ellos son afectados y su grado particular
de deterioro. En el adulto las alteraciones nutricionales no modifican la talla,
solo modifican los componentes corporales y en consecuencia la masa corporal
de dicho sujeto. Por tal razón, para la evaluación nutricional de este grupo de
edad, es de gran importancia utilizar un indicador de masa corporal total que
sea lo más independiente posible de la talla.
Índice de masa corporal
Existen muchas medidas para medir el estado nutricional de la población.
Medidas como peso y talla, e índices basados en esas medidas han sido
ampliamente utilizados como base para definir el grado de malnutrición4.
La forma más simple de relacionar el peso con la talla, es a través del
denominado Índice de Masa Corporal (IMC), cuya forma de calcularlo es la
siguiente:
IMC= Peso (Kg.)/Estatura2 (mts.)
Esta herramienta es utilizada desde la adolescencia hasta la adultez. Pero para
éste último existen estándares simples y claros para obtener resultados
respecto a estado nutricional (tabla 2). Para el caso del adulto mayor, estos
valores cambian (tabla 3). Este índice el más utilizado a nivel de atención
primaria de salud por su fácil utilización.
La situación con la mujer gestante es distinta, ya que una vez calculado el IMC,
este debe relacionar con las semanas gestacionales que posee, obteniendo el
estado nutricional de acuerdo a la siguiente gráfica.
Grafico 1: Evaluación del estado nutricional de la embarazada
Perímetros corporales
- Perímetro Braquial:
Es una técnica sencilla para evaluar la reserva proteica-energética. En las
últimas décadas ha sido utilizada para estimar la prevalencia de malnutrición
en varios grupos de pacientes hospitalizados.
Se mide en el brazo derecho relajado, en el punto medio entre la punta del
acromion y el olécranon. Para realizar esta medición, se requiere de una cinta
métrica angosta, flexible e inextensible, tratando de no comprimir los tejidos
blandos2. (Figura 7)
Una vez realizada la medición, puede ser utilizada como valor de referencia
para verificar la evolución del mismo después de un tratamiento y si se
disponerse de tablas con valores de referencia según sexo y edad se puede
realizar la evaluación de este perímetro.
Una vez obtenido este dato, en conjunto con los datos de pliegue tricipital, es
posible obtener el valor de áreas corporales, como el área muscular braquial y
el área grasa braquial, las cuales nos otorgan más antecedentes respecto a
nuestras reservas proteico energéticas. Por razones de tiempo no se hará
mención en este documento, pero para el estudiante que esté interesado en
esto, se entregará lectura complementaria.
- Perímetro de Cintura.
Para la medición de este perímetro se requiere contar con una cinta métrica
angosta, flexible e inextensible.
Con la persona de pie, se debe ubicar el punto medio entre el reborde costal y
la cresta Ilíaca, ubicando la cinta métrica alrededor de este punto para tomar
la medición cuando el paciente este en expiración. Debe tener en consideración
que no necesariamente este punto medio coincide con el punto mas delgado de
la persona, lo que se conoce como cintura estética, por lo que se recomienda
hacer la medición siempre utilizando el procedimiento anterior.
Esta medición es un indicador de grasa intrabdominal. Debido al rol que ocupa
la grasa abdominal y a su depósito visceral en los factores de riesgo
vasculares, la circunferencia de la cintura es la medida antropométrica
preferida al efecto de hallar poblaciones de riesgo en estudios poblacionales5.
Los valores normales son menos de 88 cm en la mujer y 102 cm en el hombre.
Valores superiores indicarían obesidad abdominovisceral, lo cual se asocia a un
riesgo cardiovascular y de enfermedades metabólicas aumentado5.
En la actualidad, esta medición tiene valor propio, ya que antiguamente se
consideraba esta medición para realizar el índice cintura cadera.
- Perímetro de Cadera.
La medición del perímetro de cadera y al igual que en los casos anteriores, se
requieres del mismo instrumento. La medición se lleva a cabo a nivel de los
trocánteres mayores, que en general coincide con la sínfisis pubiana. El sujeto
deberá estar de pie, con los glúteos relajados y los pies juntos.
Este dato por si solo, no tiene mucho valor, pero si lo tiene cuando se
construye el Índice cintura/cadera.
- Índice Cintura/ Cadera (ICC).
Una vez medidos los 2 perímetros anteriormente mencionado, se calcula el
cuociente entre ambos para obtener el ICC.
La OMS ha propuesto como valores normales de éste índice a 0,80 en la mujer
y 1 en el hombre, valores superiores indicarían obesidad abdominovisceral, lo
cual se asocia a un riesgo cardiovascular aumentado.
Esto se fundamenta en que el acumulo de grasa de la parte superior del cuerpo
(exceso de tejido adiposo alrededor de la cintura y el costado u obesidad
visceroportal) es un riesgo mayor para la salud que la obesidad de la parte
inferior del cuerpo (grasa en muslos y regiones glúteas u obesidad
femoroglútea). Teniendo en cuenta esto, al ser el índice cintura-cadera una
medida antropométrica específica para detectar la acumulación de grasa
intrabdominal, podría ser un mejor predictor de riesgo cardiovascular que las
medidas antropométricas globales que no discriminan el tipo de patrón de
distribución grasa como el índice de masa corporal (IMC). Avalan esta
apreciación estudios prospectivos prolongados en los cuales sujetos con índice
de masa corporal bajo, pero relación cintura-cadera alta tenían mayor riesgo
de desarrollar cardiopatía isquémica6.
Hay que tener presente, que este último índice ha sido bastante cuestionado,
dado que hay estudios que demuestran que solo con el perímetro de cintura es
suficiente para hacer evaluar la grasa abdominal. Sin embargo, en ambos
casos permite medir el riesgo de enfermedad cardiovascular asociado a la
obesidad de tipo central, sin olvidar que ya la diabetes como tal es considerada
también un factor de riesgo cardiovascular de tipo principal, así como lo es la
hipertensión arterial o la hipercolesterolemia en sí. La Asociación Americana
del Corazón (AHA) calcula que el 65 % de los pacientes diabéticos mueren de
algún tipo de enfermedad cardiovascular.
Conclusión
La antropometría nos entrega una serie de medidas, indicadores e índices
sencillos y relativamente económicos de realizar, que nos permiten realizar un
primer acercamiento a la evaluación del estado nutricional de nuestros
pacientes.
Existen otros métodos más complejos para evaluar la composición corporal
como son la densitometría ósea, bioimpedancia, entre otros, los cuales
requieres de una mayor tecnología. Si bien la antropometría no es uno de los
mejores métodos para realizar la evaluación de la composición corporal, si nos
permite un buen acercamiento con éste.
Bibliografía
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Planas M., Pérez-Portabella C., Virgili N. Valoración del estado nutricional en el
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5. Rodríguez Cuimbra, Silvia - Gavilan, Viviana - Goitia, Josefina - Luzuriaga,
María - Costa, Jorge A. ¿Cintura, cadera o índice cintura-cadera en la valoración
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Comunicaciones Científicas y Tecnológicas. Universidad Nacional del Noreste.
Argentina 2003.
6. Gavilan, V, el al. Valoración del índice cintura-cadera y su correlación con el
riesgo cardiovascular en un hospital de la ciudad de Corrientes
Evaluación del Estado Nutricional.
“Evaluación de la Ingesta Alimentaria”
Nut. Patricia Gálvez E.
Esc. Nutrición y Dietética
Universidad de Chile
Generalidades
La información sobre la ingesta de alimentos, y por ende de energía y
nutrientes, de una población o individuos es de vital importancia para conocer
su estado nutricional y poder planificar programas de intervención de forma
coherente, de acuerdo con sus necesidades, a sus hábitos, de manera tal que
sea beneficioso para su salud.
Es así como entonces, el estudio de la ingesta alimentaria, de los patrones de
consumo y de las motivaciones que los inducen, son de gran utilidad tanto en
el análisis y comprensión de los problemas de salud y nutrición de la población
como en la prevención y tratamiento de los mismos.
En el caso del paciente con diabetes, es muy importante realizar una buena
evaluación de la ingesta alimentaria y de sus hábitos alimentarios, para ver
posibles alteraciones en su alimentación que pudieran estar alterando el grado
de compensación de éste, además de servirnos de base para realizar un plan
de tratamiento dietético. Esta información se debe complementar con aquella
obtenida con la evaluación global subjetiva, antropometría, indicadores
bioquímicos, entre otros.
Se podría mencionar que dentro de los objetivos de la evaluación de la ingesta
alimentaria en el paciente con diabetes encontramos a:
- Conocer la frecuencia de consumo de alimentos en general y de aquellos que
pudieran beneficiar o intervenir en el tratamiento.
- Conocer los hábitos alimentarios (tiempos de comida que realiza).
- Evaluar las cantidades medias de consumo de alimentos y grupos de
alimentos.
- Identificar los alimentos que componen cada tiempo de comida.
- Conocer el lugar de consumo alimentario.
- Calcular el aporte de energía y macronutrientes que aporta la alimentación
del paciente.
- Evaluar la suficiencia de la alimentación comparando la alimentación real con
las recomendaciones nutricionales.
Uno de los métodos ampliamente utilizados para estimar la ingesta alimentaria
son las Encuestas Alimentarias, las cuales consisten en métodos cualitativos de
recolección de datos, en donde mediante la técnica de entrevista o autoregistro
se obtiene la información requerida.
Existen diferentes modalidades de encuestas alimentarias, cada una con
problemas inherentes a su metodología, lo que muchas veces afecta la
exactitud de los resultados, pero aun así presentan una gran validez.1
La elección del método dependerá de los objetivos que se tengan, de los
recursos disponibles, del tiempo con que se cuenta para recolectar la
información y de las facilidades para el procesamiento de los datos.
Además se debe considerar que no basta con averiguar el consumo de los
alimentos, datos que obtendremos a través de diversas técnicas, sino que
además se deben identificar las conductas alimentarias de los sujetos en
estudio a través de preguntas específicas, para poder establecer un buen
diagnóstico alimentario-nutricional.
Es necesario tener presente que el estudio de la alimentación, cualquiera sea el
método aplicado, no es un trabajo sencillo pues conlleva una serie de barreras
especialmente de tipo psicológico, cultural y económico. Esto se explica porque
se pretende medir un comportamiento humano de por sí complejo y por lo
tanto los resultados obtenidos serán sólo aproximaciones y deberán ser
interpretados teniendo en cuenta estas limitaciones2.
Se debe recordar que la realización de las encuestas como su posterior análisis
debe ser realizado por un profesional capacitado en técnicas de entrevista,3
con el propósito de tener datos los mas cercanos a la realidad del paciente,
además debe tener conocimientos acabados respecto a preparaciones
culinarias habituales utilizadas por la población, porciones, alimentos de uso
habitual, gramajes, etc, que facilite el análisis posterior. Por otro lado se debe
considerar que cada situación es diferente y lo importante es obtener la
información fidedigna que permita realizar un buen diagnóstico alimentario.
Sumado a lo anterior el entrevistador debe tener la capacidad de no inducir
respuestas del encuestado, por ejemplo “¿usted le agrega endulzante a su
te?”, ya que en este caso la pregunta correcta debiera ser “¿Qué le agrega a su
te para endulzarlo?”.
Además es importante antes de comenzar la encuesta, explicar brevemente lo
que se desea obtener. La ventaja que tiene una introducción como ésta, es que
se le aclara al encuestado la forma en que deberá dar la información requerida.
Encuestas Alimentarias
Los tipos de encuestas alimentarias se pueden dividir en dos grandes grupos:
las de Registro que permiten obtener información sobre la ingesta actual como
por ejemplo de Registro Gráfico, por Observación Directa y Por Pesada. Las por
Interrogatorio que en su mayoría estiman la ingesta pasada, que como su
nombre lo indica consisten en entrevistas, se destacan las de Recordatorio de
24 Horas, Tendencia de Consumo Cuantificada y Historia Alimentaria2, siendo
las 2 primeras las más utilizadas en la práctica clínica y por esto serán
desarrolladas en este capítulo.
Recordatorio 24 hrs.
En este caso el entrevistador solicita que el encuestado recuerde todo lo
consumido el día anterior1 y 3. Se detallan en primer lugar las preparaciones y
luego sus ingredientes, indicando las cantidades de cada uno, formas de
preparación, aliños o alguna otra característica especial del alimento. Es un
método corto y rápido pero, al igual que las demás encuestas por
interrogatorio, tiene la desventaja de depender de la memoria y veracidad del
encuestado. Los errores más frecuentes de este tipo de encuesta son las
cantidades informadas en general las que pueden ser inferiores a las ingeridas
realmente y que los encuestados tiendan a concentrarse especialmente en las
comidas principales olvidando los alimentos consumidos entre comidas.
Una sola encuesta de Recordatorio de 24 horas no es suficiente para
determinar la alimentación de una persona, si no que se requieren múltiples
encuestas de este tipo o combinación con otro método para lograr este
objetivo3, pero sirve a modo de ejemplo para realizar un cálculo aproximado
de ingesta de energía y macronutrientes. Sin embargo, en la realización de una
investigación es necesario considerar el nº de sujetos y los objetivos
perseguidos. En el caso de contar con una muestra muy grande, la utilización
de solamente un 24H podrá entregar de forma satisfactoria el perfil de ingesta
de la población, ya que la variabilidad intra individual estará compensada por
la variabilidad inter individual.
Es importante dependiendo de los objetivos que se tengan, pesquisar si el día
anterior representa la alimentación habitual del entrevistado. Puede ocurrir,
que ese día la persona haya estado enferma y no consumió lo habitual o puede
que haya asistido a una fiesta de cumpleaños o a un festejo de oficina. Si
esto es así, es preferible interrogar sobre la alimentación de otro día de la
semana, no importa cual, pero que sea representativo.
A continuación se muestra un ejemplo de la realización de un Recordatorio de
24 hrs. Escuche el archivo en audio de cómo se realiza esta Encuesta.
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

Hora/Tiempo de Comida: Destacar tiempo de comida y hora en que
este se realiza.
Preparación: Enunciado general de lo que se come en el tiempo de
comida
Ingredientes: Detallar cada alimento que contiene la preparación,
poner atención en aliños, agregados, etc.
Medida Casera: Es la cantidad que indica el encuestado de cada uno de
los alimentos de la preparación, en los casos que éste no sepa, se pedirá
que cuantifique la preparación en total.
Observaciones: Se pone cualquier comentario del encuestado respecto
a los alimentos que el encuestador encuentre importante.

Gr/cc: Corresponde a la transformación de lo indicado por el
encuestado en medidas caseras en gramos o centímetros cúbicos, esto
permite la cuantificación de energía y macronutrientes. Para facilitar
esta transformación es de gran utilidad contar con muestras de
alimentos que representen un gramaje ya determinado.
Existe un método para completar este tipo de encuestas que se denomina
“Pasos Múltiples”, que es utilizado por el Departamento de Agricultura de los
Estados Unidos. Este método ha sido validado por diversos autores y ha
demostrado tener una mejor capacidad de medir con exactitud la ingesta de
alimentos y por ende, de energía y macronutrientes, disminuyendo la
probabilidad de sub o sobre reporte de alimentos. Esto ha sido utilizado
sobretodo a nivel de estudios poblacionales.
El siguiente esquema resume las principales etapas que posee el método de
pasos múltiples:
Pero este método requiere de bastante tiempo, dado que se revisa la
alimentación en varias ocasiones para evitar olvido de información.
Frecuencia de Consumo
Esta encuesta es más extensa que la antes mencionada, en donde se pregunta
al encuestado por el tipo, cantidad y frecuencia (diaria, semanal o mensual) de
consumo de determinados alimentos en un período de tiempo, el cual puede
variar desde una semana a un máximo de 30 días. El número de alimentos
consultados dependerá del objetivo que se tenga, pero en cualquier caso
deben estar presentes todos aquellos que sean representativos de la
alimentación habitual y cuyo consumo tenga significación en el total diario. 2
A diferencia del método anterior esta encuesta entrega información cualitativa
como cuantitativa de la alimentación del sujeto.
Es importante considerar en el método el registro en una primera instancia del
esquema de alimentación habitual del sujeto. Este consta de una breve
identificación de los tiempos de comida y los principales alimentos y
preparaciones consumidos habitualmente en cada uno de ellos, sin
cuantificarlos. Se considera que este esquema sirve como una guía para el
encuestador al momento de aplicar el método.
Entre sus desventajas se destaca que los encuestados tienden a sobreestimar
las cantidades consumidas y dependiendo del número de alimentos
consultados se corre el riesgo de perder su atención y de que rutinicen sus
respuestas.2
La Encuesta de tendencia de consumo nos aporta además la información de
que tan frecuente es el consumo de alimentos como frituras, lácteos, frutas y
verduras, etc, que nos permiten orientar las indicaciones respecto a la
alimentación.
A continuación revise el formulario que se adjunta de este tipo de encuesta y
escuche el audio de la muestra un ejemplo de la realización de una Encuesta
de Tendencia de Consumo.



El esquema de alimentación habitual debe ser completado sin necesidad
de cuantificar lo consumido en cada tiempo de comida.
En el listado de los alimentos se pondrán todos aquellos consumidos
habitualmente o aquellos que se pretende analizar, tratando de no
inducir las respuestas y situando a individuo en el período de tiempo que
abarca la encuesta.
En frecuencia se deberá poner la correspondiente a cada alimento, ya
sea una vez a la semana, diaria, 1 vez al mes, etc.


En la columna cantidad por vez se realiza el registro de la cantidad
habitual consumida de cada alimento por vez. Esta se expresa en
medidas caseras (MC), para luego su transformación en gr o cc.
La cantidad T/M corresponde a la cantidad término medio día consumida
del alimento. Se obtiene por la multiplicación de la frecuencia registrada
en la 2ª columna por la cifra obtenida de la traducción de la medida
casera por vez (es decir de los gr o cc) y dividida por la frecuencia. Por
ejemplo si estamos haciendo una encuesta semanal y queremos analizar
el consumo de bebida gaseosa, el valor T/M corresponde a 5 x 400 / 7 =
285,6 ml. Esto significa que diariamente este individuo toma esta
cantidad de bebida. Esto tiene relevancia para hacer el cálculo de
energía y macronutrientes consumidos en el día de cada alimento.
Evaluación Cuantitativa de la Alimentación.
Una vez que se ha llevado a cabo uno de los dos instrumentos antes descritos,
se deben transformar los g o cc de las medidas caseras en energía y
macronutrientes. Para esto se cuenta con documentos como por ejemplo el
libro “Porciones de Intercambio y Composición Química de los Alimentos de la
Pirámide Alimentaria” u otras tablas de composición química de los alimentos
http://www.chilepotenciaalimentaria.cl/content/view/ ó páginas web como
www.mitabla.com
http://www.mitabla.com/calculadora/usuarios/index.php o a través de la
utilización de softwares específicos como por ejemplo el USDA Food Search for
Windows http://www.ars.usda.gov/main/site_main.htm?modecode=12354500
Food Procesor (http://www.esha.com/ ), Sofnut (www.progland.cl ) o Planut
(http://www.panalimentos.org/planut/bienvenidos.html ).
Esto nos permite verificar la adecuación que tiene la ingesta respecto a los
requerimientos del paciente. El procedimiento para verificar la adecuación de
nutrientes es mediante la siguiente formula
Gr de nutriente ingerido x 100 = % de Adecuación
Requerimiento en gr del nutriente
Para decir que la ingesta es adecuada el resultado debe estar dentro del rango
de 90 a 110%.
Evaluación Cualitativa de la Alimentación.
Importante a la hora de hacer el análisis de la alimentación de un paciente con
diabetes es no sólo quedarse con lo meramente cuantitativo, la calidad de la
alimentación de ese paciente debe ser considerada en cada tiempo de comida
que realiza en el día. Es así como debe evaluar:
 Patrón alimentario, como cuántos tiempos de comida tiene en el día,
cada cuántas horas, con quién y dónde realiza sus comidas, etc.
 Composición de cada tiempo de comida, es decir, que tipo de alimentos
incorpora cada vez que los ingiere, consume distintos tipos de alimentos
o se centra sólo en uno sin mucha variedad durante el día. En el
paciente diabético importante es ver la distribución de los hidratos de
carbono y si estos son simples o complejos.
Existe evidencia respecto las forma de evaluar la calidad de la alimentación de
una persona, sin embargo, una forma simple y útil de hacerlo es comparando
la ingesta declarada en las encuestas alimentarias con las guías alimentarias
desarrolladas en cada país6. En Chile contamos con la “Guía para una vida
saludable”7, donde se contemplan las guías alimentarias propias para nuestra
población que fueron modificadas en el marco de acción del Consejo VIDA
CHILE, desarrolladas por el MINSAL en conjunto con el INTA en el año 2005.
A continuación verán un ejemplo de evaluación cuali y cuantitativa de la
ingesta:
Bibliografía
1.Urteaga R, Carmen y Pinheiro F, Anna Christina. Investigación Alimentaria:
Consideraciones Practicas para mejorar la confiabilidad de los datos. Rev. chil. nutr.,
dic. 2003, vol.30, no.3, p.235-242.
2. Anabella R. Apunte Encuesta Alimentaria.
3. Conway J., et al. Accuracy of Dietary Recall Using the USDA Five-Step Multiple-Pass
Method in Men: An Observational Validation Study. J Am Diet Assoc. 2004;104:595603.
4. Blanton C, et al. The USDA Automated Multiple-Pass Method Accurately Estimates
Group Total Energy and Nutrient Intake. J. Nutr 2006; 136: 2594–2599.
5. Gibson R. Principles of Nutricional Assessment. 2ª Ed. 2005
6. Assis MA, et al. Qualitative analysis of the diet of a probabilistic sample of
schoolchildren from Florianópolis, Santa Catarina State, Brazil, using the Previous Day
Food Questionnaire. Cad Saude Publica. 2010 Jul;26(7):1355-65.
7.http://www.alimentatesano.cl/Imagenes/GUIA_VIDA_SALUDABLE1.pdf
Evaluación del Estado Nutricional y Alimentación en Diabetes
Responsable del Módulo: Prof. Patricia Gálvez E / Prof. Pilar Durruty
Profesoras Participantes: Prof. Cynthia Barrera - Prof. Alejandra Valencia
Anexo 1: Listado de Alimentos
A continuación se presenta un listado de alimentos, divididos por grupos de los
mismos. En cada grupo usted encontrará el aporte de energía y de hidratos de
carbono por porción o medida casera expresada en la segunda columna.
Cereales, papas y leguminosas frescas: (140 cal, 30g CHO,)
Cereales y pastas crudas:
Alimento
Avena
Chuño
Harina tostada
Harina trigo
Arroz integral
Arroz
Maicena
Sémola
Mote, maíz
Mote trigo
Fideos
Porción/medidas
caseras
6 cdas /1/2 taza
4 cdas / ¼ taza
4 cdas/ ¼ taza
4 cdas / ¼ taza
4 cdas /1/4 taza
3 cdas/1/4 taza
3 cdas / ¼ taza
3 cdas
¾ taza
¾ taza
½ taza
Cereales y pastas cocidas:
Arroz
Arroz integral
Fideos
Cabritas
¾ taza
¾ taza
¾ taza
1 ½ taza
Pan:
Pan
marraqueta/hallulla
Molde ideal
Molde integral
Hallulla integral
Molde centeno
Hallulla centeno
Pan dulce
1/2 unidad
3 rebanadas
1 ¼ rebanadas
1 unidad chica
1 ¼ rebanada
1 unidad chica
¼ unidad
Pan amasado
grisines
¼ unidad
5 unidades
Galletas:
Agua
Bocado champaña
Champaña
Soda
Soda integral
8 unidades
10 unidades
5 unidades
8 unidades
7 unidades
Cereales del desayuno:
Cerelac (trigo, 3 cereales,
9 medidas nestlé
milo, 3 frutas)
Nestum (arroz, maíz, 3
10 medidas/ 10
cereales, miel, avena)
cditas
Cereales
1 taza
azucarados
(estrellitas)
Natur (arroz, maíz, trigo)
1 bolsa chica
Corn flakes
1 ½ taza
Blevit (trigo, avena, 5
12 medidas/ 6 cdas.
cereales, arroz, crecimiento,
frutas)
Leguminosas frescas, papas y otros:
Arveja cruda o
cocida
Arvejitas enlatadas
Castañas
Choclo cocido
Choclo crudo
Choclo congelado
Haba cocida
Papa cocida
Papa cruda
1 ½ taza
1
4
1
1
1
1
1
1
½ taza
unidades
taza
taza
¼ taza
taza
unidad regular
unidad regular
Cereales procesados:
Galletas bajas en grasa: (185 kcal, 30g CHO)
Galletas bajas en
grasa
Coco
Grill
Museo
Museo chocolate
Vino
7
1
6
8
7
unidades
envase chico
unidades
unidades
unidades
Galletas altas en grasa: ( 230 kcal, 30g CHO)
Galletas altas en
grasa
Alteza
Dolce vita
Grill American
crackers
Kuki
Morocha
Negrita
Niza chocolate
Oblea
Triton
6 unidades
3 unidades
17 unidades
6 unidades
13 unidades
2 unidades
8 unidades
5 unidades
4 unidades
Verduras en General.: (30 kcal, 5g CHO)
Verduras cocidas:
Acelga
Alcachofa
Betarraga
Berenjena
Brócoli
Champignones
Champignones
enlatados
Coliflor
Espárrago
½ taza
1 unidad chica
½ taza
½ taza
1 taza
¾ taza
¾ taza
1 taza
5 unidades
regulares
Espinaca
½ taza
Pickle
3 unidades
regulares
Poroto verde enlatado ½ taza
Porotos verdes
¾ taza
frescos
Repollitos de bruselas ½ taza
Salsa de tomates /
2 cucharadas
ketchup
Zanahoria
Zapallitos italianos
Zapallo
1 taza
1 taza
½ taza
Verduras cocidas:
Betarraga
Cebolla
Champignones
tomate
Zanahoria
1 taza
33/4 taza
1 ½ taza
1 unidade regular
½ taza
Verduras libre consumo: (10 kcal, 2.5g CHO)
Acelga cruda
Achicoria
Ajo
Apio
Cochayuyo
Endivia
Espinaca cruda
Lechuga
Penca
Pepino ensalada
Pimenton rojo
Pimenton verde
Rabanitos
Repollo
Ulte
Zapallito italiano
crudo
1 taza
1 taza
8 dientes
1 taza
1 taza
1 taza
1 taza
1 taza
½ taza
1 taza
½ taza
½ taza
5 unidades
1 taza
1 taza
1 taza
Frutas: (65 ccal, 15g CHO)
Aceitunas
caqui
cerezas
chirimoya
ciruelas
damasco
durazno
Durazno en
conserva
11 unidades
1 unidad chica
15 unidades
¼ unidad
3 unidades
3 unidades
1 unidad regular
1 ½ unidad
frambuesas
Frutillas
Higos
kiwi
limon
Lúcuma pasta
manzana
Melón
membrillo
mora
naranja
níspero
palta
papaya
Pepino dulce
Pera
Piña
Piña enlatada
Plátano
Sandía
Tuna
Uvas
1 taza
1 taza
2 unidades
22 unidades chicas
3 unidades
2 cdas
1 unidad chica
1 taza
1 unidad chica
½ taza
1 unidad regular
7 unidades
1 ½ cdas.
3 unidades
1 unidad grande
1 unidad chica
¾ taza/ 1 rodela 20
* 2 cms
1 rodela 20*1 cms
½ unidad
1 taza
2 unidades
regulares
10 unidades
Jugos de fruta natural:
Jugos de naranja/
limón/ pomelo
¾ taza
Frutas desecadas:
Higos secos
Pasas
Pera desecada
Manzanas desecadas
Huesillo
Ciruelas
2 unidades
20 unidades
7 rodelas
7 rodelas
2 unidades
2 ½ unidades
Lácteos:
Lácteos altos en grasa: (110 kcal, 9g CHO)
Leche entera de
1 taza
vaca
Leche en polvo 26% 1 cda colmada/ 3
cdas. Rasas
Leche Nido todo tipo 1 cda colmada/ 3
rasas
Leche evaporada
½ taza
Leche de cabra
½ taza
Leche purita cereal 1 cda colmada/ 3
rasas
Yogurt natural
1 unidad
Quesos: (80 kcal, 1g CHO)
Queso chanco,
½ taza laminado
mantecoso, cheddar
pategras, holandés,
rincon, suizo
Queso gauda / cabra ½ tajada
Queso parmesano
3 cdas rasas/ 6
cditas.
Quesos untables
2 cdas.
Lácteos medios en grasa: (85 kcal, 9g CHO)
Leche
1 taza
semidescremada
Leche en polvo 12 y 1 cda colmada/ 3
18%
rasas
Leche saborizada
½ taza
Mousse vainilla
½ unidad
Yogurt batido diet 1 unidad
Ricota
2 cdas.
Leche soya
¾ taza
Tofu
1 rebanada
Quesillo
1 rodela 3 cms.
Lácteos bajos en grasa: (70 kcal, 10g CHO)
Leches
descremadas
líquidas 0 – 2%
Leche polvo 0 –
2%
Leche extracalcio/
cultivada -
1 taza
1 cda colmada 3
rasas
1 taza
descremada
Lácteos medios en grasa, ricos en hidratos de carbono: (167 kcal, 30g
CHO)
Leche burra
Yogurt batido
simple
Yogurt con sabor
Yogurt con frutas
Yogurt batido con
pulpa
Yogurt tipo
americano
Yogurt probiótico
Yogurt con
mermelada
Yogurt frutas
desecadas
Leche condensada
Sémola con leche
y salsa
Arroz con leche
Chandelle
promedio
flan
Leche asada
Leche nevada
Maicena con leche
1 ¾ taza
1 unidad (175 ml)
1 unidad (175 ml)
1 unidad ( 175 ml)
1 unidad (150 ml)
1 unidad (140 ml)
1 unidad (150 ml)
1 unidad (175 ml)
1 unidad (175 ml)
2 ½ cdas
1 unidad (175 ml)
1 unidad
1 unidad (120 ml)
1 unidad (130 ml)
1 unidad (120 ml)
1 unidad (130 ml)
½ unidad (75 ml)
Pescados, carnes, huevos y leguminosas secas:
Altos en grasa: (120 kcal, 1g CHO)
Carne de vacuno
Cazuela
Lomo vetado
Guachalomo
Plateada
Asado de tira/ osobuco
Sobrecostilla
Carne molida corriente
Carne cordero y chancho
Trozo de 6* 6* 1 cm o un
trozo pequeño
2 ½ cdas
Chuleta
Cazuela
Pernil pierna
Trozo de 6* 6* 1 cm o un
trozo pequeño
Vísceras
Lengua cocida
Pana cruda vacuno y cordero
Ubre
Seso cocido
Pana de pollo cruda
Trozo 6* 6* 1 cm
Trozo 6* 6* 2 cm
Trozo 6* 6* 1 cm
½ taza
1 ½ taza
Carnes procesadas
Jamón
Jamón crudo
Longaniza
Mortadela
Turín
Salame
Prieta
Vienesas
Vienesa de pavo
1
1
1
3
1
1
1
1
1
Pescados y mariscos
Atún en aceite
Trucha, mero, sierra
Sardinas en aceite, salsa y
agua
Salmón crudo
Jurel en aceite y agua
Cholgas en aceite
Choritos en aceite
Erizos
tajada
tajada
rodela 4 cms.
tajadas
½ taza
tajada
unidad 4 cms.
unidad
unidad
1/3 taza
10* 6* 1
1/3 taza
10* 6* 1
1/3 taza
6 unidades
14 unidades
6 lenguas
Bajos en grasa: (65 kcal, 1g CHO)
Carne de vacuno
Filete
Asiento picana
Lomo liso
Pollo ganso
Posta negra
Posta rosada
Carne molida (tártaro)
Trozo de 6* 6* 1 cm o un
trozo pequeño
2 ½ cdas.
Carne cordero
Pulpa
Carne cerdo
Filete
Pulpa
Aves
Pollo cocido
Pavo, pierna
Gallina, pierna
Gallina, pechuga
Pato cocido sin piel
Otras carnes
Carne de caballo cruda
Trozo de 6* 6* 1 cm o un
trozo pequeño
Trozo de 6* 6* 1 cm o un
trozo pequeño
Trozo de 6* 6* 1 cm o un
trozo pequeño
1 preza
Trozo 6* 6* 1 o un trozo
pequeño
Trozo 6* 6* 1 o un trozo
pequeño
Trozo de 6* 6* 1 cm o un
trozo pequeño
Trozo de 6* 6* 1 cm o un
trozo pequeño
Charqui
Trozo de 6* 6* 1 cm o un
trozo pequeño
Trozo de 6* 6* 1 cm o un
trozo pequeño
¼ taza
Vísceras
Criadillas
Guatitas crudas
Riñón cocido
Corazón cocido
Contre de pollo
2 unidades
¾ taza
2 lóbulos
6* 6* 1
2 ½ unidad
Procesados
Jamón de pavo
Carne vegetal
1 tajada
5 cdas / ¼ taza
Pescados y mariscos
Pejerrey
Trozo de 10* 6* 1 cm
Conejo crudo o cocido
Carpa
Corvina, congrio, jurel,
lenguado, merluza, pejegallo,
reineta
Atún en agua
Camarón todo tipo
Cholga
Choritos
Jaiva
Navajuela
Ostras
Almejas
Almejas conserva en agua
Macha en conserva
Piure
Huevos
Clara
Huevo entero
Huevo de codorniz
1/3 taza
½ taza/ 20unidades
1 unidad
6 unidades
1/3 taza
6 unidades
8 unidades
6 unidades
5 unidades regulares
5 unidades
3 unidades
1 unidad
2 unidades
Leguminosas secas: (170 kcal, 30g CHO)
Leguminosas secas
Arveja seca cruda
Poroto crudo
Garbanzo crudo
Haba seca
Lenteja cruda
Leguminosas cocidas
Poroto cocido
Garbanzo, lenteja
Harina de leguminosas
Arveja, poroto, garbanzo,
lenteja
½ taza
½ taza
4 cdas. / ¼ taza
¾ taza
¾ taza
½ taza
Aceites y grasas: (180 kcal, 0 CHO)
Principalmente
poliinsaturados
Aceite de maravilla, maíz y
soya
4 cditas.
Principalmente
monoinsaturados
Aceite de oliva, colza y canola 4 cditas.
Principalmente saturados
Grasa animal, manteca cerdo/
chicharrones
Manteca vegetal
mantequilla
Margarina
Margarina diet
mayonesa
Crema espesa
Crema chantilly
Crema svelty
tocino
pate
2 cdas.
2 cdas.
4 cditas.
1 cda.
4 cdas.
4 cdas.
½ taza/ 4 cdas.
1 ½ tajadas
2 cdas.
Alimentos ricos en lípidos: (175 kcal, 5g CHO)
Principalmente
monoinsaturados
Almendra
Almendras saladas
Avellana
Maní
Mani salado
Nuez
Pistacho
Aceituna
Palta
26 unidades
26 unidades
50 unidades
30 unidades
30 unidades
5 unidades
40 unidades
11 unidades
3 cdas.
Azucares y otros: (20 kcal, 5 CHO)
Azucar
Miel de abejas
Miel de palma
Mermeladas
Membrillo, dulce
Manjar
Jalea en polvo
Jugo en polvo
1 cdita
Bebidas
Bebidas gaseosas
Nectar promedio
Pulpa de frutas
Bliss sport
Jugos larga vida
Jugos larga vida diet
Helados de agua
Lolly pop, palo rico, este
oeste, centella
piña
Cassata diet
¼ taza
½ taza
¼ taza
½ taza
¼ unidad
¼ unidad
2 cdas.
Azucares distinto aporte: (130 kcal, 20g CHO)
Helados
Capricho/ cassata/ charlot/
1 porción regular
myfair/ pasas al ron/ helados
de chirimoya/ chocolate/ coco/
frutilla/ lúcuma/ manjar
Cola de tigre
1 unidad
crazy
1/3 unidad
holliday
1 unidad
vasitos
1 unidad chica
chocolito
1 unidad
Azucares distinto aporte: (180 kcal, 20g CHO)
Helados
Chomp
Cremino
Crocanty
Dankys
Egocéntrico
Feeling/ feeling nuss
Stereo
Torta nougat
Chocolates
Chocolate con almendras,
maní o cereal
Chocolate capri
Super ocho
½ caja
1 unidad
1 unidad
½ unidad
1 unidad
1 porción regular
1 unidad
1 unidad
1 unidad
Bombon sanhe nuss
½ caja chica
Chocolate leche
1 unidad (35 grs)
Prestigio/ smach
1 unidad
Milky bar
1 unidad
Pasas recubiertas en chocolate 1 unidad (40 grs)
Chocolate en barra
1 unidad
Masas dulces
Alfajor
Berlín
Biscocho simple o relleno
Pie de limón
Strudel de manzana
Sustancia simple o con grasa
1 unidad
¼ unidad
¼ unidad
¼ unidad
¼ unidad
4 unidades
Bebidas alcohólicas:
Altas en hidratos de carbono (140 kcal, 20g CHO)
Cerveza
Licor menta, café y otros
¾ lata/ 1 ½ taza
1 vasito
Medios en CHO: (140 kcal, 3.5g cho)
Vino blanco o tinto
Champagne
1 vaso vinero
Solo alcohol: (140 calorías)
Pisco
Martini
Whisky, ron y vodka y otros
licores
1/3 vaso
¿Cuál es la importancia del tratamiento dietético en la Diabetes tipo 2?
Nut. Patricia Gálvez E.
Esc. Nutrición y Dietética
Universidad de Chile
La Diabetes Mellitus 2, como se ha mencionado en módulos anteriores, es un
trastorno endocrino-metabólico complejo, que resulta de defectos en la
secreción de la insulina así como de su acción (1). El defecto en esta hormona
provoca una alteración en el metabolismo de los hidratos de carbono, cursando
además con una alteración en el metabolismo lipídico y proteico, con el
consecuente desarrollo de complicaciones vasculares especificas a largo plazo.
(1).
Por otro lado, no solo se debe considerar las alteraciones metabólicas
mencionadas con anterioridad, ya que se debe tener en cuenta que la DM es
una enfermedad crónica que compromete todos los aspectos de la vida diaria
de la persona que la padece. Todo lo anterior hace pensar en cómo la
alimentación podría contribuir en el tratamiento de esta patología.
La alimentación o la Terapia Médica Nutricional (TMN) es un pilar fundamental
en el tratamiento de la Diabetes, tanto en el autocontrol de la misma (2),
como en la prevención o al menos la disminución de la tasa de complicaciones.
Se sabe que no es posible controlar los signos, síntomas y consecuencias de la
enfermedad sin una adecuada alimentación (3). Muchas veces incluso con solo
cumplir las indicaciones alimentarias basta para mantener la compensación del
paciente con diabetes (4, 5).
La TMN es parte del tratamiento no farmacológico de esta patología, en
conjunto con la actividad física, tanto para pacientes con estado nutricional
normal, como con exceso de peso. En los algoritmos 1, 2 y 3, se puede
apreciar las diferencias existentes entre lo propuesto por las guías clínicas
2006 y 2009, en cuanto al inicio del tratamiento de la Diabetes Mellitus 2. Acá
se destaca, que a partir del 2009, las guías clínicas indican comenzar el
tratamiento dietético en paralelo al uso de Metformina (6) (ver algoritmo 1, 2 y
3).
El manejo nutricional de la persona con DM2 tiene como propósito principal el
mantener o mejorar la calidad de vida y la salud fisiológica y nutricional del
paciente, para así prevenir o tratar las complicaciones agudas y a largo plazo,
asociado a condiciones de comorbilidad y a desordenes concomitantes (2). En
base a este propósito, los objetivos principales son (1):



El control metabólico de la misma, evitando el desarrollo de
hiperglicemia como de hipoglicemia.
Mantener un peso corporal cercano al ideal.
Monitorizar y controlar los niveles de lípidos plasmáticos.

Prevenir y tratar la aparición de complicaciones agudas y crónicas de la
enfermedad.
Para el logro del propósito y objetivos de la TMN es preciso lograr que el
paciente (7):










Tome conciencia y esté dispuesto a hacer los cambios que sea necesario
en su alimentación y actividad física para mejorar su estado nutricional y
mantener la diabetes controlada.
Practique los principios básicos de una alimentación saludable.
Modifique sus malos hábitos de alimentación, haciendo un cambio a la
vez, empezando por aquellos que tengan mayor probabilidad de éxito.
Mantengan una alimentación variada y equilibrada, utilizando los
conceptos de los grupos de alimentos, las porciones e intercambios.
Aprenda maneras de reducir el consumo de grasa.
Aumente el consumo de verduras, legumbres y pescado.
Aprenda el significado del etiquetado nutricional y la denominación de
los productos dietéticas.
Identifique situaciones que pueden producir hipoglicemias y actúe en
forma preventiva.
Mantenga un buen control de su diabetes en situaciones de excepción
como fiestas o viajes.
Si bebe alcohol que lo haga con moderación, si no tiene
contraindicación.
Aspectos a considerar en la TMN (6,7):








La DM 2 es progresiva.
El control glicémico se deteriorará con el tiempo.
La mayoría de personas necesitara diversos fármacos, como
hipoglicemiantes, insulinas, antihipertensivos, antitrombolíticos y
liporeductores.
Por lo general se asocia a otras patologías como hipertensión arterial y
dislipidemias.
Es esencial el consumo de hidratos de carbono.
Incluir el concepto de bajo índice glicémico.
Se debe evaluar las necesidades energéticas totales.
Principios de una alimentación sana.
Enfoques del tratamiento dietético (8)



La educación y el asesoramiento necesitan ser personalizados y
holístico, sobretodo ahora que se está trabajando con el modelo
Biosicosocial incluido en el Modelo de Salud Familiar.
Es vital la evaluación individual del paciente, ya que no existen planes
de alimentación universales.
La diabetes es una afección progresiva que exige revisiones con
regularidad.
Así, como se menciona en el módulo anterior, la TMN forma parte esencial de
la Educación en el Autocontrol de esta enfermedad (4). Esta debe incluir:
• Relación entre los alimentos y comidas, su relación con la concentración de
glucosa, medicación y ejercicio físico.
• Plan general de comidas.
• Constancia de horario de las comidas.
• Identificación, prevención y tratamiento de la hipoglucemia.
• Plan de comidas cuando ocurren otras patologías.
• Ajuste de la dieta según resultados de autocontrol de la glucemia.
Una vez que los conocimientos y habilidades anteriores se han adquirido es
necesario desarrollar lo siguiente en el paciente:
• Fuentes alimentarias de nutrientes y su efecto sobre las concentraciones de
glucosa y de lípidos.
• Modificación de la ingesta de grasa.
• Consumo de alimentos con azúcar y edulcorantes.
• Suplementos de vitaminas y minerales.
• Bebidas alcohólicas.
• Adecuación de horarios.
• Ajuste de comidas al ejercicio.
• Autocontrol glicémico.
• Listas para comprar alimentos, comprensión de la información nutricional que
se dan el etiquetado de ciertos alimentos.
• Celebraciones y fiestas.
• Comidas fuera de casa.
• Viajes, cambios de horarios.
Como la evidencia respecto a la adhesión a prescripciones dietéticas o planes
de alimentación rígidos es limitada, la TMN debe ser individualizada para dar
cabida a las preferencias de la persona, edad, necesidades, cultura, estilo de
vida, situación económica, nivel de actividad y la disposición al cambio del
paciente (2). Es así como se recalca el rol de la consejería (mencionada en el
módulo anterior) para lograr cambios en el estilo de vida, la cual debe
considerar la motivación y capacidad de la persona para hacer estos cambios,
disposición para aceptar algunos efectos adversos en su calidad de vida, sus
creencias en relación a la diabetes, circunstancias psicosociales y la posible
presencia de una depresión (6).
Las recomendaciones básicas de la TMN se pueden apreciar en cuadro 1. En
general, las personas con diabetes deben seguir las bases de una alimentación
saludable, al igual que la población en general. Esta consiste en consumir
variedad de alimentos: verduras y frutas, productos de granos, leche y
alternativas; carne y alternativas; y aceites vegetales. Los alimentos deben ser
bajos en densidad de energía para optimizar la saciedad, y desalentar el
consumo excesivo, contribuyendo a alcanzar y mantener un peso corporal
saludable, y asegurar una ingesta adecuada de hidratos de carbono, fibra,
proteínas, ácidos grasos esenciales, vitaminas y minerales (2).
El tratamiento no farmacológico y en particular la reducción de peso en el
obeso, es un tratamiento integral capaz de controlar simultáneamente la
mayoría de los problemas metabólicos de la persona con DM2, incluyendo la
hiperglicemia y la hipertensión arterial. Se pueden lograr cambios significativos
con una reducción de un 5 a 10% del peso y por consiguiente este debe ser
uno de los principales objetivos del TMN en el paciente con sobrepeso (3,6).
El asesoramiento en TMN debe ser proporcionado por un Nutricionista con
experiencia en el manejo de la diabetes, lo que ha demostrado beneficios para
las personas con o en riesgo de la diabetes (2).
Si bien en todos los equipos de salud que trabajen con esta enfermedad debe
incluir un nutricionista quien elabore el plan alimentario como TMN, es
necesario que todos los miembros del equipo, estén en conocimiento de esta
terapia y soporten su implementación.
Sumado a lo anterior, se debe tener en cuenta que alcanzar los objetivos
nutricionales requiere de un esfuerzo coordinado entre el equipo de salud y la
persona con diabetes, a la cual se le debe envolver en las decisiones que se
tomen en su tratamiento (4).
Requerimientos Nutricionales en la Diabetes: ¿Cuáles son y cuál es su
recomendación?
Nut. Patricia Gálvez E.
Esc. Nutrición y Dietética
Universidad de Chile
Como se dijo anteriormente la terapia nutricional (TMN) es una parte integral
del tratamiento y el automanejo de la diabetes. Es bien documentada que ésta
puede mejorar el control glicémico reduciendo la hemoglobina glicosilada (1)
de entre 1 a 2%. Además cuando es usada con otros componentes del cuidado
de la Diabetes (como actividad física), puede mejorar los resultados clínicos y
metabólicos.
En términos generales la gente con diabetes puede seguir una alimentación
saludable de iguales características que la población en general (1). Es decir
una alimentación:





Variada: Ningún alimento por si solo aporta lo que el organismo necesita
para vivir, por lo que se requiere consumir alimentos de todos los grupo:
cereales, papas, leguminosas frescas (arvejas y habas), frutas,
verduras, carnes, leguminosas secas (porotos, lentejas), lácteos,
aceites, entre otros.
Equilibrada: Debe aportar los nutrientes en la proporción correcta. Por
una parte, un exceso de hidratos de carbono puede empeorar la
glicemia; un alto aporte de grasa puede aumentar el riesgo de enfermedad cardiovascular; un gran aporte de proteína en la dieta puede
favorecer el desarrollo de nefropatía diabética.
Suficiente: Debe aportar los nutrientes en cantidades suficientes de
manera que cubra los requerimientos de los mismos.
Adecuada: Debe ser adecuada al estado fisiológico, edad, presencia o no
de patologías, etc.
Inocua: No debe ser dañina para la salud, ya sea desde el punto de vista
microbiológico (presencia de bacteria, parásitos, entre otros) o aquellos
aspectos relacionados con las enfermedades crónicas no trasmisibles
(elevado consumo de colesterol o grasas trans).
Se debe tener en consideración que no existe una dieta ideal única para la
Diabetes Mellitus (DM), tanto en lo que respecta a los nutrientes como a las
diferentes formas clínicas de la DM y circunstancias de salud, trabajo, familia,
actividades sociales y aficiones de cada paciente.
A continuación se revisará lo relacionado a energía y nutrientes importantes en
la persona con diabetes. Por ser un tema de gran envergadura en el paciente
con diabetes, se tratará a los hidratos de carbono en un capítulo aparte.
Se hace necesario recalcar, la importancia de una buena evaluación del estado
nutricional para poder realizar un correcto calculo de requerimientos de
energía y nutrientes.
ENERGÍA
El cuerpo requiere energía para la mantención de todos los procesos
metabólicos del organismo (2).
Según la FAO los requerimientos de energía se definen como la cantidad de
energía alimentaria necesaria para equilibrar el gasto energético, con el fin de
mantener el tamaño corporal, composición corporal y un nivel necesario y
deseable de actividad física en concordancia con una buena salud a largo
plazo. Esto incluye la energía necesaria para el óptimo crecimiento y desarrollo
de los niños, para el depósito de los tejidos durante el embarazo, y para la
secreción de leche durante la lactancia, en concordancia con la buena salud de
la madre y del niño. En términos generales, las necesidades de energía se
estiman a partir de medidas de gasto de energía total (GET) del organismo
adicionando las necesidades de energía para el crecimiento, el embarazo y la
lactancia, si corresponde (3).
El balance entre la energía ingerida y el gasto energético es el principal factor
determinante del estado nutricional en los adultos. (4)
Componentes del requerimiento de energía.
Metabolismo basal. Este comprende una serie de funciones que son esenciales
para la vida, tales como la función de las células y la sustitución, la síntesis, el
metabolismo y la secreción de enzimas y hormonas para el transporte de
proteínas y otras sustancias y moléculas, el mantenimiento de la temperatura
del cuerpo; el trabajo ininterrumpido del corazón, pulmones y cerebro. La
cantidad de energía utilizada para el metabolismo basal en un período de
tiempo se llama la tasa metabólica basal (TMB), y se mide en condiciones
estándar que incluyen el estar despierto en posición supina, después de diez a
12 horas de ayuno y ocho horas de descanso físico, en un estado de relajación
mental y en un habitación con temperatura ambiental. Dependiendo de la edad
y el estilo de vida, la TMB representa 45 a 70% del total del gasto energético
diario, y se determina principalmente por la edad del individuo, sexo, tamaño
corporal y la composición corporal.
Termogénesis inducida por los alimentos. Comer requiere de energía para la
ingestión y la digestión de los alimentos, y para la absorción, el transporte, la
interconversión, la oxidación y el depósito de nutrientes. La respuesta
metabólica a la alimentación aumenta el gasto total de energía en
aproximadamente un 10% de TMB durante un período de 24 horas en las
personas que comen una dieta mixta. Generalmente por ser un valor mínimo
no se considera aparte.
La actividad física. Este es el segundo mayor componente del gasto energético
diario. Los seres humanos siempre están realizando actividad física desde
hablar, comer hasta hacer ejercicios planificados. La importancia y su valor
dentro del GET dependen del nivel de la misma.
Otros componentes. En este item se incluyen el crecimiento, el embarazo y la
lactancia que no se desarrollaran en este módulo. Además se incluyen todas
aquellas patologías que determinan un mayor requerimiento energético como
presencia de fiebre, quemaduras, etc.
Calculo de requerimiento energética.
Existen varias metodologías para el cálculo de requerimientos energéticos
(GET). Las más sencillas son aquellas que incluyen ecuaciones en donde se
considera el peso corporal, edad y sexo de la persona u a través de factores
que incluyen el metabolismo basal y la actividad física. A continuación se verá
el cálculo de requerimientos energéticos para personas con estado nutricional
normal. El caso del paciente Obeso o Sobrepeso se revisará al finalizar el
capítulo.
a. Según FAO/OMS/ONU
Lo primero es calcular la TMB dependiendo de la edad, del sexo y el peso de la
persona, utilizando la siguiente ecuación:
El peso utilizado en esta fórmula corresponderá al peso real siempre y cuando
el paciente tenga un estado nutricional normal; de lo contrario se deberá
utilizar el peso ideal o el aceptable.
Posteriormente se debe verificar el nivel de actividad física o PAL (physical
activity level). Dado que el crecimiento no contribuye a las necesidades de
energía en la edad adulta, el PAL es el componente más importante del GET en
el adulto. A continuación se muestra una propuesta de la clasificación del PAL y
de su equivalencia con respecto a la TMB (3).
*En este caso el 1.4 significa que este tipo de actividad significa un 40% extra
de Kcal. del requerimiento de TMB.
**Valores PAL mayores a 2.4 son difíciles de mantener durante largos periodos
de tiempo.
La tabla anterior, describe un método general para obtener el valor del PAL.
Para obtener el nivel particular de cada persona se puede realizar una
encuesta de actividad física.
Para realizar esta encuesta, se le pregunta a la persona por todas las
actividades que realiza durante un día y el tiempo para dedica a cada una, de
manera que el total de horas sume 24. Luego a cada actividad se le da el costo
energético que tiene, en base a tablas existentes con el valor para cada una,
dependiendo de cuanto representan de la TMB. Posteriormente se calcula el
valor de su PAL. A continuación se muestra un ejemplo de cómo realizarla.
Definiciones:
- Actividades diarias: Uno debe preguntar por todas las actividades
realizadas en el día y el tiempo dedicado a esta.
- Tiempo dedicado: El total de horas debe sumar 24 ya que corresponden a
todas las actividades realizadas en el día.
- Costo de energía: En el documento The Compendium of Physical
Activities Tracking Guide, podrán encontrar cada uno de los Costos de
energía de las distintas actividades y deportes.
- Pal prom: El PAL promedio de la persona equivale al total del costo de las
actividades diarias/24 hr. En el ejemplo de la tabla 1 la persona clasificaría
como sedentario.
Una vez obtenido la TMB y la actividad física, la forma de calcular el GET es la
siguiente:
GET = TMB x Factor de Actividad física
Por ejemplo un adulto varón de 35 años, con un peso de 72 kg., tendrá una
TMB de 1699 kcal. Para el cálculo del GET este valor obtenido se multiplica por
el PAL (se ocuparé el valor obtenido en el ejemplo de encuesta de actividad
física) obtenido de la siguiente manera:
GET = 1699 x 1,53 = 2599 kcal.
b. Método factorial
Esta es una metodología más sencilla para calcular el GET, el cual se realiza
multiplicando el peso ideal o real (si es que éste se encuentra dentro de rangos
normales) por las calorías según el estado nutricional y la actividad física.
Estos factores se encuentran en la siguiente tabla (5):
Tabla 2: Requerimientos calóricos del adulto según estado nutricional y
actividad ocupacional (kcal/kg/día)
Las necesidades y recomendaciones de energía no pueden considerarse en
forma aislada de otros nutrientes en la dieta, ya que la falta de uno influirá en
los demás (3).
PROTEÍNAS
No existe evidencia que sugiera que la recomendación usual de proteínas deba
modificarse para el paciente con DM con función renal normal (1, 6). Las
recomendaciones FAO-OMS (RDA) recomiendan que la prescripción de
proteínas corresponden a 0,8-1g por kilo de peso al día de proteínas de buena
calidad o 10 a 20% de las calorías totales (5). Sin embargo si el paciente
posee neuropatía, la recomendación se debe disminuir a 0,6 a 0,8 gr/ kg día.
Fuentes de proteína de buena calidad se definen como aquellas que poseen
una alta digestibilidad proteica (corregidas por patrones de store aminoacidico)
y provee los nueve aminoácidos indispensables. Ejemplos de estas fuentes son
la carne, el pollo, pescado, huevos, leche, queso y soja. Fuentes de no buena
calidad incluye los cereales, granos, nueces y hortalizas. En la planificación de
comidas, la ingesta proteica debe ser superior a 0,8 g /kg /día para asegurar la
ingesta de este tipo de proteínas en una alimentación mixta (6).
Si el control glicémico no es bueno, las necesidades proteicas pueden ser algo
superiores a la recomendación (RDA), pero no se considera que deben exceder
la ingesta habitual de proteínas (4).
El consumo excesivo de proteínas contribuye a la hiperfiltración glomerular, lo
que es claramente inconveniente en pacientes con DM. Por tanto, debe
evitarse el exceso de proteínas en la dieta casi con mayor énfasis que su
déficit. Por otra parte, es conocido que los aminoácidos, al igual que los ácidos
grasos, estimulan la segunda fase de la secreción de insulina, por lo que es útil
incluir proteínas y grasas en cada toma de alimentos. Solo en aquellos
pacientes con enfermedad de tipo catabólica, lo requerimientos pueden
aumentar y alcanzar valores de 1,5 g/kg día. Valores sobre esto podrían
aumentar el estrés.
Por otro lado, anormalidades en el metabolismo de las proteínas puede ser
causada por la deficiencia de insulina y resistencia a la insulina, sin embargo,
estos suelen ser corregidos con un buen control de la glicemia (8).
Además se sabe que como la ingesta de proteínas puede incrementar la
respuesta insulinica, sin incrementar la glicemia, por lo que se recomienda no
usarlas para tratar la hipoglicemia aguda o para la prevención nocturna de ésta
(6,7).
Por otro lado, dietas con alto contenido de proteínas no se recomienda como
un método para la pérdida de peso. Estudios a corto plazo en diabetes indican
que las dietas con contenido de proteínas mayor al 20% del total de energía,
reduce las concentraciones de glucosa y la insulina, reduce el apetito y
aumenta la saciedad (9,10). Los efectos a largo plazo del consumo de este tipo
de dietas en el manejo de la diabetes y sus complicaciones, son desconocidos.
Si bien este tipo de dietas puede producir a corto plazo la pérdida de peso y la
mejora de la glicemia, no se ha demostrado que estos beneficios se
mantengan a largo plazo.
LÍPIDOS
Los lípidos de la dieta por lo general no modifican la glicemia, pero aumenta el
contenido calórico de la dieta, favoreciendo la obesidad, la hiperlipidemia y el
desarrollo de enfermedad cardiovascular (4).
Al igual que la población en general, en el paciente con diabetes se recomienda
que las grasas totales no superen el 30% de las calorías totales (5). La
Academia Americana de Diabetes recomienda valores de hasta 35%, siempre y
cuando la dieta sea principalmente en torno a grasas mono y poliinsaturada.
El objetivo principal con respecto a las grasas en la dieta de las personas con
diabetes es limitar el consumo de ácidos grasos saturados, ácidos grasos trans,
y la ingesta de colesterol a fin de reducir el riesgo de enfermedades
cardiovasculares (6). Como el riesgo de enfermedad cardiovascular en el
paciente con diabetes es 2 a 3 veces que en individuos sin diabetes, se
recomienda que el aporte de ácidos grasos saturados sea menor al 7% de las
calorías totales, los ácidos grasos trans se limiten al mínimo, ya que estos son
los principales factores determinantes del colesterol LDL en plasma (1,6).
Evidencia ha demostrado que la reducción de ácidos grasos saturados también
puede reducir el colesterol HDL, pero que la tasa de colesterol LDL/colesterol
HDL no se ve afectada negativamente. No existen estudios en personas con
diabetes que demuestra los efectos de cantidades específicas de este tipo de
ácidos grasos y colesterol sobre los lípidos plasmáticos. Por lo tanto, debido a
la falta de información específica, se recomienda que las metas
nutricionales para personas con diabetes sea el mismo que para las personas
con enfermedades cardiovasculares preexistentes, ya que los dos grupos
parecen tener equivalencia en el riesgo cardiovascular.
Con respecto a las grasas monoinsaturadas (por ejemplo las grasas
provenientes de aceite de oliva y raps) debería ser limitada a 10 a 12% de las
calorías totales (5).
En estudios metabólicos en los que la ingesta energética y el peso se
mantuvieron constantes, las dietas bajas en ácidos grasos saturados y altas en
hidratos de carbono o cis-ácidos grasos monoinsaturados, redujo el colesterol
LDL en plasma de manera equivalente (12). Por otra parte, dietas altas en
carbohidratos (aproximadamente 55% del total de energía a partir de hidratos
de carbono), incrementan más la glicemia posprandial, la insulina y
triglicéridos, en comparación con dietas en altas grasas monoinsaturada. Sin
embargo, la dietas altas en grasas monoinsaturadas no han demostrado
mejorar la glucosa plasmática en ayunas o los valores de hemoglobina
glicosilada (6, 13,14).
Las dietas ricas en ácidos grasos poliinsaturados parecen tener efectos
similares a los ácidos grasos monoinsaturados en las concentraciones
plasmáticas de lípidos (15-18). Un dieta mediterránea modificada, en la que
los ácidos grasos poliinsaturados fueron sustituidos por ácidos grasos
monoinsaturados, redujo la mortalidad general en personas mayores en un 7%
(19).
Con respecto a las grasas poliinsaturadas, esta debería ser limitada a <10% de
las calorías totales (11).
Suplementos de ácidos grasos poliinsaturados de cadena muy larga, han
demostrado reducir los niveles de triglicéridos en plasma en individuos con
diabetes tipo 2 que tienen hipertrigliceridémia. A pesar de que se produce un
pequeño aumento de colesterol LDL, el aumento de colesterol HDL pueden
compensar este problema. Estudios en donde se ha usado ácidos grasos
poliinsaturados n-3 de cadena muy largo en personas con diabetes, han
utilizado principalmente suplementos de aceite de pescado. El consumo de
ácidos grasos w-3 ya sea proveniente de la ingesta de pescado o de
suplementos, ha demostrado reducir los resultados adversos de las
enfermedades cardiovasculares, pero este efecto no se ha encontrado al
utilizar el ácido a-linolenico por si solo (20).
En un estudio de cohorte prospectivo en mujeres con DM 2, alto consumo (1 a
3 veces por mes) de ácido grasos n-3 proveniente del pescado fue asociado a
un 40% menos en enfermedad coronaria que aquellos que tuvieron un bajo
consumo (< 1vez al mes). Aquellos que tenían consumos de más de 5 veces al
mes, tenían un 64% menos de enfermedad coronaria comparados con aquellos
de menor consumo.
Además se recomienda que la ingesta de colesterol no supere los 300 mg/día
(5) o incluso a 200 mg/día si resulta difícil conseguir cifras de LDL-colesterol
menores de 100 mg/dl.
Esteroles de plantas y esteres de estanol bloquean la absorción intestinal del
colesterol biliar y dietético. En el público en general y en personas con diabetes
tipo 2 (65), la ingesta de 2 g / día de esteroles y estanoles vegetales ha
demostrado disminución en el colesterol LDL y colesterol total en plasma.
MICRONUTRIENTES
Hasta ahora no se ha podido demostrar que los pacientes con DM tengan
necesidades especiales de micronutrientes. Tampoco se ha probado que estos
pacientes se beneficien del consumo adicional de vitaminas y minerales,
sobretodo en aquellos pacientes que no tienen deficiencia. La diabetes no
controlada se asocia a menudo con deficiencias de micronutrientes (6). Las
personas con diabetes deben ser conscientes de la importancia de la ingesta
diaria de vitaminas y minerales necesarios a través de las fuentes naturales y
una dieta equilibrada. Más que recomendar el consumo de suplementos de
vitaminas y minerales, se debe aconsejar el consumo de fruta y verduras.
Estos alimentos no sólo son ricos en antioxidantes, sino en otras numerosas
moléculas que deben contribuir a la disminución de las complicaciones
cardiovasculares que se han observado en poblaciones que ingieren mayores
cantidades de estos alimentos. No obstante, algunos autores recomiendan el
consumo de suplementos de ácido fólico (1 mg), vitamina B12 (400 μg) y
piridoxina (10 mg) para contribuir a reducir las concentraciones de
homocisteína y así disminuir el riesgo cardiovascular (4). Suplementos con
otras vitaminas (E, C o beta-caroteno) no han demostrado beneficios en la
salud cardiovascular o el control glicémico (22-24).
De todas maneras, como profesionales de la salud deberíamos centrarnos en la
nutrición, más que los suplementos de micronutrientes a fin de alcanzar el
control metabólico de los pacientes. Es necesaria más investigación incluyendo
ensayos a largo plazo para evaluar la seguridad y el papel potencialmente
beneficioso de minerales como cromo, magnesio, y suplementos antioxidantes
y otras terapias complementarias en el manejo de la diabetes tipo 2 (6). En
grupos selectos, tales como los ancianos, mujeres embarazadas o lactantes,
los vegetarianos estrictos, o en dietas relativamente bajas en calorías, una
suplementación multivitaminica podría ser necesaria (6).
Hidratos de Carbono en la Diabetes Mellitus tipo 2.
Nut. Patricia Gálvez E.
Esc. Nutrición y Dietética
Universidad de Chile
Al hablar de diabetes mellitus siempre se relaciona con consumo de hidratos de
carbono (HC) o azúcares, y en muchas ocasiones se piensa que eliminándolos
de la dieta se puede lograr el control metabólico, pero como se verá a lo largo
del capítulo este nutriente es la base de la alimentación.
Los HC químicamente corresponden a polihidroxi aldehídos, cetonas, alcoholes
y ácidos. Según su grado de polimerización se pueden clasificar en (1):
Clase (GP*)
Estos nutrientes son los que ejercen más influencia en los valores de la
glicemia, obviamente por el metabolismo que poseen. Se sabe que la cantidad
de CH ingeridos, suele ser el principal determinante de la respuesta
postprandial, pero el tipo de éstos también afecta esta respuesta. En relación a
esto último, se ha visto que existen variables intrínseca del alimento que
influyen en la respuesta glicémica como el tipo específico de alimento ingerido,
el tipo de almidón (amilosa frente amilopectina), el estilo de preparación
(método y tiempo de cocción, cantidad de calor o la humedad se utiliza),
madurez , y el grado de transformación. Todo lo relacionado a las variables
intrínsecas del alimento se relaciona con el Índice Glicémico (2) y se revisará
en capítulos posteriores.
Por otro lado, existen variables extrínsecas del alimento que pueden influir en
la respuesta glicémica como lo es el ayuno o niveles de glucosa prepandrial,
distribución de macronutrientes de las comidas en las cuales el alimento es
consumido, la insulina disponible y grado de insulina resistencia (2).
La glicemia después de una comida es principalmente determinada por la tasa
de aparición de ésta en la sangre (la digestión y absorción) y su clearence de
la circulación (3). La respuesta secretora de insulina normalmente mantiene la
glucosa en sangre en un estrecho rango, pero en individuos con diabetes,
defectos de la acción de la insulina, la secreción de insulina, o ambos pueden
afectar la regulación de la glucosa postprandial en respuesta a la dieta con
hidratos de carbono.
Las recomendaciones de HC corresponde a entre el 45 y el 65% de las calorías
totales de la dieta, especialmente en forma de hidratos de carbono complejos,
los cuales debieran ser aportados por cereales integrales, las frutas y verduras,
legumbres y lácteos descremados; con especial énfasis en aquellos alimentos
que tienen un bajo índice glicémico. El objetivo de lograr y mantener el peso
ideal sigue siendo primordial, asegurando que los alimentos altos en grasa que
pueden predisponer a la obesidad no se incentiva su consumo, a pesar de que
podría tener un índice glicémico bajo (4).
No se recomiendan ingestas menores a 130 g/día de HC al día en el
tratamiento de la diabetes, porque si bien hay estudios que demuestran
algunos efectos beneficiosos a corto plazo, aún faltan estudios para ver si estos
beneficios se mantienen a largo plazo y de cuan sostenibles pueden ser en el
tiempo (5). Este tipo de dietas está principalmente asociado a pacientes con
diabetes tipo 2 que además tienen exceso de peso. Pero se tiene que
considerar que los alimentos que contienen HC son fuentes importantes de
energía, fibra, vitaminas y minerales y son importantes en la palatabilidad de
la dieta. Por lo tanto, estos alimentos son componentes esenciales de la dieta
para personas con diabetes (2), además si se restringen a menos del 45% de
las calorías totales, se deberá aportar más de los nutrientes restantes lo cuál
también podría no ser favorable. Lo mismo ocurre cuando los niveles de
ingesta están en o por encima del 65% pudiendo haber efectos significativos
sobre el estado nutricional por la exclusión de las cantidades adecuadas de
proteínas, grasas y otros nutrientes esenciales.
Con respecto a los HC simple, por lo general, en aquellos pacientes
compensados, no se excluye radicalmente de la ingesta de sacarosa o de
alimentos que la contengan de la dieta (4). La mayoría de las recomendaciones
permiten modestas ingestas (6) (<5% de las calorías totales) en la
prescripción dietética, siempre que éstos cumplan con lo siguiente (4):
a) Buen control metabólico.
b) Se consume en el contexto de la asignación total de la energía
c) Los alimentos densos en nutrientes y alimentos ricos en HC complejos no
son desplazados
d) Se incorporan como parte de una mezcla de comida
Esta recomendación se basa en resultados de estudios en donde se ha visto
que respuesta glicémica a la sacarosa no es mayor que la inducida por
cantidades isocalóricas de almidón. Estudios controlados observaron que una
ingesta de sacarosa del 12 a 25% kilocalorías contenidas en una ración, o
hasta el 38% en un plan de alimentación, no perjudica la glicemia (9). Sin
embargo, no hay que perder de vista que alimentos o recetas que contienen
sacarosa pueden ser también ricos en grasa y calorías, por lo que su consumo
elevado y frecuente dificultaría el mantenimiento del peso corporal próximo al
ideal (4), y por otro lado, la capacidad del paciente de restringir su consumo a
las cantidades que se le recomienden.
Por el contrario el consumo moderado de edulcorantes no calóricos en
reemplazo de la sacarosa, es ampliamente difundido y no han mostrado tener
efectos contraindicados. En el siguiente recuadro se puede apreciar el poder
endulzante de los principales edulcorantes no artificiales y su ingesta diaria
admisible (I.D.A.).
Con respecto a la forma de distribución de los HC, el aumento de la frecuencia
de comidas bajo condiciones iso-energéticas (sin modificar las que no parecen
estar asociados con ninguna alteración en el control glicémico en el largo
plazo). Esto sugiere que la preferencia personal es el determinante clave de la
frecuencia de comidas, siempre que el peso corporal y el control de la glicemia
del día (así como a largo plazo) no sean influenciadas negativamente (4).
Los pacientes con DM tipo 2 tienden a tener hiperglicemia posprandial
prolongada. Por eso se ha propuesto espaciar el consumo de alimentos, por
ejemplo con intervalos de 4 horas, para permitir el descenso de la glicemia
antes de la siguiente toma de alimentos. Sin embargo, existe poca evidencia
real sobre la ventaja del espaciado de las comidas respecto al control
glicémico. Por ejemplo, en un estudio a largo plazo que comparó regímenes de
3 y 9 comidas en personas con DM tipo 2, no se encontraron diferencias en las
respuestas de glicemia, insulina o HbA1c. Por otra parte, la toma frecuente de
alimentos no es muy recomendable en pacientes obesos que tienden a comer
excesivamente en cada toma de alimento. El número de comidas debe
establecerse en cada paciente de acuerdo con su estilo de vida, las
concentraciones de glicemia pre y posprandial y la medicación, particularmente
insulina (4).
En pacientes en tratamiento con insulina, especialmente si se desea alcanzar
un control estricto de la glicemia, sea hace interesante establecer una
distribución constante de alimentos con hidratos de carbono a lo largo de cada
día. Es decir, deberán tomar cantidades similares de hidratos de carbono en
cada comida (iso glucidicas) con un horario semejante día a día. Si la cantidad
y el horario de consumo de HC cambian mucho de un día a otro, puede ser
difícil evitar variaciones importantes de la glicemia, pese al ajuste del número
de unidades de insulina previo a cada comida. Idealmente debe instaurarse un
plan de alimentación basado en los hábitos alimentarios y estilo de vida de
cada paciente, para integrar el tratamiento nutricional con el de insulina (4).
Una vez determinada la proporción de HC y la distribución de éstos en la dieta
del paciente, debemos traducirlo en un plan de alimentación para ser
entregado y explicado al mismo (4). Para facilitar la comprensión y aplicación
de esos planes de alimentación se han diseñado una variedad de métodos para
estimar el contenido de este nutriente en las comidas, incluyendo el sistema de
intercambio, el recuento de hidratos de carbono, y la estimación basada en
experiencia. Este último se refiere testear la glucosa pre y postprandial con
una variedad de alimentos para lograr los objetivos en términos de glicemia.
Hasta la fecha, la evidencia no ha demostrado si hay un método mejor que el
otro (2).
El sistema de intercambios de porciones que permiten al paciente diabético
consumir una cantidad de HC similar pese a la variación de alimentos que
integren su dieta diaria. Se trata de listas de alimentos expresados como peso
o como raciones habituales que son equivalentes por su composición en
hidratos de carbono y/o grasa y/o proteínas. De este modo pueden sustituirse
unos alimentos por otros. Entre las ventajas que tienen las listas de
equivalencias se pueden destacar:
1. Se favorece la variedad de alimentos que se pueden consumir, con lo que se
evita la monotonía en la elaboración de las dietas.
2. Se individualizan las dietas según las costumbres y formas de vida de cada
persona.
3. Permiten que la comida familiar pueda ser también tomada por el paciente
con diabetes, con una adaptación de las cantidades, asumiendo que la elección
de alimentos y recetas corresponda a una alimentación sana.
4. Se facilita que el individuo pueda realizar comidas fuera de casa.
Se han desarrollado varias listas de intercambios de alimentos en distintos
países: EE UU, Japón, Alemania, Inglaterra, España, etc. Las listas de la ADA
han tenido gran influencia. Agrupan los alimentos en cinco a siete grupos,
permitiendo elegir entre los alimentos de cada grupo de acuerdo con unas
raciones que aportarían cantidades similares de macronutrientes. En el caso de
nuestro país tenemos los alimentos también agrupados de acuerdo a su
contenido de energía y nutrientes, esta agrupación se puede apreciar en la
Pirámide Alimentaria para la población Chilena.
Los grupos de alimentos que posee esta pirámide alimentaria son:







Cereales, papas y leguminosas frescas: Incluyendo pan, galletas, arroz,
fideos, arvejas, choclo, habas, entre otros.
Frutas
Verduras
Lácteos
Carnes, huevo y leguminosas secas
Aceites y grasas
Azúcar y otros.
Por ejemplo ½ pan marraqueta es equivalente en kcal e HC que 6-7 galletas de
agua. Los alimentos son solo intercambiables dentro del mismo grupo, ya que
el aporte nutricional de este ½ pan no es igual al de 1 vaso de leche.
El recuento de CH es un método simple y flexible para planificar las comidas. A
diferencia del sistema de intercambio, éste se focaliza en la cuantificación de
éste nutriente, ya que posee el mayor impacto en los niveles de glicemia,
ayudando a los pacientes a mantener sus niveles de la misma (7).
Para poder realizar este sistema se requiere de las siguientes habilidades en el
paciente (7):




Hacer matemática simple.
Usar análisis de la información nutricional.
Tener y conocer cómo usar las medidas como tazas, cucharas, entre
otras.
Tener un registro exacto y detallado de los alimentos.
El objetivo de este método es que exista una consistencia entre el consumo de
CH, la ingesta de alimentos y los niveles de glicemia. En los pacientes que
utilicen medicamentos hipoglicemiantes e insulina, el objetivo es ajustar éstos,
la alimentación y la actividad física, basándose en patrones de glicemia a partir
de registros diarios (8). Dentro de las ventajas que posee este método es que
fortalece el autocontrol y autoeficacia de los pacientes, permite flexibilidad de
elección de los alimentos; mientras que dentro de las desventajas se
encuentran que al principio es difícil calcular el tamaño de las raciones, no
especifica el contenido de fibra, se necesitan frecuentes mediciones de glucosa,
depende de la motivación de las personas, entre otras (8).
Sin embargo, hay que admitir que las listas de intercambios pueden ser
complicadas para algunos pacientes, sobretodo para el adulto mayor. En estos
casos se pueden hacer indicaciones simplificadas de las cantidades autorizadas
de alimentos ricos en hidratos de carbono de uso común: pan, patata, frutas,
arroz, legumbre, pastas italianas, etc. En estos casos se utilizan metodologías
como la utilización de las manos para definir cantidades (ver documento
complementario: Utilización de las manos para indicaciones).
Paciente con diabetes y exceso de peso: ¿Cuáles son sus
requerimientos nutricionales?
Autor: Nut. Patricia Gálvez
Edición: Cynthia Barrera, Alejandra Valencia
Esc. Nutrición y Dietética
Universidad de Chile
No es extraño escuchar que la prevalencia de Obesidad en el mundo y en Chile
ha aumentado de manera alarmante en los últimos años, y que ésta se asocie
a patologías crónicas no transmisibles como la Diabetes. Se estima que
aproximadamente el 80 a 90% de las personas diabéticas tienen sobrepeso u
obesidad (1). En ambas situaciones ya sea vistas de manera separada o en
conjunto el tratamiento dietoterapéutico es fundamental.
A continuación se describa la forma de abordar al paciente con
sobrepeso/obesidad y con diabetes.
El controlar el peso corporal en la reducción de riesgos relacionados con la
diabetes es fundamental y en esto se basa el tratamiento dietoterapéutico de
estos pacientes. El riesgo de comorbilidad asociada con el exceso de tejido
adiposo se incrementa con IMC en rangos superiores (2). El riesgo de muerte
por todas las causas, principalmente por enfermedades cardiovasculares (ECV)
y algunas formas de cáncer aumenta con el exceso de grasa corporal (3). Esta
relación entre el aumento de la grasa corporal y la acumulación de resultados
adversos para la salud existe en todo el rango de sobrepeso y obesos, ya sea
en hombres y mujeres en todos los grupos de edad, incluidos los > de 75 años
de edad (4).
Por otro lado, debido a los efectos que tiene la obesidad en la resistencia a la
insulina (1,2), la pérdida de peso es un importante objetivo terapéutico para
las personas con pre-diabetes o diabetes (5). Sin embargo, el lograr perdidas
de peso a largo plazo es difícil para la mayoría de las personas, sobretodo en
aquellas con diabetes (6). Esto es probablemente porque el sistema nervioso
central juega un papel importante en la regulación de la ingesta energética y
los gastos.
Estudios a corto plazo han demostrado que la pérdida de peso moderada (5 a
10% del peso corporal) en pacientes con diabetes tipo 2 está asociada con una
disminución de la resistencia a la insulina, mejora en las medidas de glicemia y
lipemia, y reducción de la presión arterial (7). Una de las explicaciones que se
ha dado para esta mejora en la glicemia es que la pérdida de peso aumenta la
sensibilidad a la insulina y la captación de glucosa, disminuyendo además la
producción hepática de glucosa (8,9).
Figura 1: Cuadro de resumen de principales beneficios de la pérdida
moderada de peso (10).
Por lo general las dietas estándar para la pérdida de peso proporcionar 5001,000 calorías menos que las necesarias para el mantenimiento de peso e
inicialmente, con resultados de pérdidas de peso de 0,5 a 1 kg/semana.
Aunque muchas personas pueden perder peso (tanto como el 10% del peso
inicial en aprox. 6 meses) con estas dietas, sin un apoyo y seguimiento
continuo, las personas suelen recuperar el peso que han perdido (2). Se ha
visto que el índice óptimo de la pérdida de peso es de 1 a 2 kg / mes (11). Un
balance energético negativo de 500 kcal / día suele ser necesario para lograr
una pérdida de peso de 0,45 kg / semana (12).
Dietas muy bajas en calorías proporcionan 800 kcal al día y producen pérdida
de peso rápida y mejoras en la glicemia y lipemia en los individuos con
diabetes tipo 2. Pero cuando estas dietas son detenidas y se vuelve a la
alimentación habitual, en donde existe una auto selección de alimentos por
parte del paciente, la recuperación del peso es común. Por lo tanto, dietas muy
bajas en calorías, parece tener una utilidad limitada en el tratamiento de la
diabetes tipo 2 y sólo debe considerarse en conjunto con un estructurado
programa de pérdida de peso (2). Por lo que la recomendación es evitar dietas
de muy bajas calorías (<1.000Kcals), las que no logran una buena adherencia
y pueden causar déficit de nutrientes específicos a largo plazo (13).
Las opciones existentes para el cálculo del requerimiento energético de estos
pacientes son:
1. Según formula FAO/OMS/UNU(revisado en documento “Nutrientes
Críticos en la Diabetes: ¿Cuáles son y cuál es su recomendación?”), y
dependiendo del grado de exceso de peso de la persona y posibilidad de
adherencia al tratamiento, realizar una disminución de kilocalorías.
2. Método factorial (revisado en documento “Nutrientes Críticos en la
Diabetes: ¿Cuáles son y cuál es su recomendación?”).
3. Calcular el aporte de la ingesta real del paciente a través de encuestas
alimentarias y dependiendo del grado de exceso de peso de la persona y
posibilidad de adherencia al tratamiento, realizar una disminución de
kilocalorías.
En los casos en los que se deba trabajar con fórmulas que requieren peso
corporal, dado que los pacientes con obesidad se alejan del peso normal, se
debe utilizar el peso ideal o el peso aceptable, el cual se obtiene utilizando el
rango superior de IMC normal. Otro peso que se utiliza en el paciente obeso es
el peso ajustado, cuyo fundamento es que la persona obesa, sobretodo en
grados más avanzados, además de tener aumentada su masa grasa, también
tiene aumentada la masa magra, por lo que parte de ese exceso de peso
corresponde a masa metabólicamente activa. La fórmula para el cálculo de
este peso es:
Peso Ideal + (peso real – peso Ideal)
4
Cual formula o peso utilizar o cuantas calorías disminuir va a depender
exclusivamente del criterio del profesional a cargo, el que debe evaluar cuál
será la dieta que el paciente tenga más adherencia, dependiendo de su etapa
de cambio en la que se encuentre, variables mediadoras o moduladoras, entre
otras. En algunos casos hacer restricciones de a poco pero control a control
permiten una mayor adherencia que si restringiéramos de una vez todas las
kilocalorías programadas.
La óptima distribución de macronutrientes en las dietas para la pérdida de
peso aún no ha sido establecida. Aunque las dietas con bajo contenido de
grasa han sido promovidos para la pérdida de peso, dos ensayos controlados
aleatorios encontraron que los sujetos con una dieta baja en hidratos de
carbono (< 130 g / día de hidratos de carbono) perdieron más peso a los 6
meses que los sujetos con dietas con bajo contenido de grasa (14, 15). Sin
embargo, al 1 año de seguimiento, la diferencia en la pérdida de peso entre
ambas dietas no fue significativo y la pérdida de peso fue modesta. Pero los
cambios en el colesterol HDL y triglicéridos fueron más favorables con las
dietas bajas en hidratos de carbono. En otro estudio en sujetos con diabetes
tipo 2, mostró una mayor disminución de hemoglobina A1C con una dieta baja
en hidratos de carbono que con una dieta baja en grasa (15). Además de los
resultados anteriores, se ha visto que el colesterol LDL fue significativamente
mayor en las dietas bajas en carbohidratos (16). Por lo que se necesita mayor
investigación para determinar la eficacia a largo plazo y la seguridad de las
dietas bajas en carbohidratos (14). En la práctica clínica, para el tratamiento
de la diabetes mellitus 2 se utiliza las mismas recomendaciones dadas en el
documento “Nutrientes Críticos en la Diabetes: ¿Cuáles son y cuál es su
recomendación?”, en relación a la distribución de los macronutrientes, ya que
al ser menor la cantidad de energía requerida, estos nutrientes disminuyen su
cantidad pero mantienen la proporción.
Lo importante es tener en consideración que todas las dietas para bajar de
peso deben ser bien equilibrada y nutricionalmente adecuados para asegurar
una óptima salud. Considerar que alimentos ricos en fibras se asocian con una
mayor saciedad. Por otro lado una adecuada ingesta de proteínas es necesaria
para mantener la masa corporal magra y otros procesos fisiológicos esenciales.
Debe hacerse hincapié en la reducción de la ingesta de grasas saturadas y de
alimentos de alta densidad de energía para lograr el déficit diario de energía
para promover la pérdida de peso (1).
Además, es común ver en los pacientes una confusión sobre el tamaño de la
porción de los alimentos y bebidas (17) lo que puede conducir a excesos, por
lo que las personas con diabetes deben ser educados por un Nutricionistas
sobre los tamaños adecuadas de las porciones y sobre la forma de seleccionar
las comidas, preferiblemente comidas ricas en nutrientes (por ej. Que
contengan granos enteros y legumbres), que se asocian con una mayor
saciedad y menor aporte calórico (18).
Por otra parte, datos disponibles sugieren que la pérdida de peso por
medicamentos puede ser útil en el tratamiento de personas con sobrepeso y en
riesgo de diabetes tipo 2 y puede ayudar a lograr un 5-10% de pérdida de
peso cuando se combina con el cambio de estilo de vida (19). Pero éstos sólo
deben recomendarse en personas con diabetes que tienen un mayor IMC 27,0
kg / m2. Estudios a largo plazo (52 semanas) en donde se ha utilizado
farmacoterapia para la pérdida de peso en adultos con diabetes tipo 2, se ha
visto modestas reducciones en el peso y de la hemoglobina A1C, aunque la
mejora de ésta última no se observó en todos los estudios (2).
La cirugía gástrica por su parte, puede ser un eficaz tratamiento para la
pérdida de peso, considerándose en personas con diabetes que tienen un IMC
35 kg / m2. Un metaanálisis de cirugía bariátrica informó que el 77% de las
personas con diabetes tipo 2 habían logrado la normalización de los niveles de
glucosa en sangre en ausencia de medicamentos (20). En un estudio sueco en
pacientes obeso sometidos a cirugía bariátrica, de 10 años de seguimiento,
mostró que el 36% de los sujetos con diabetes sometidos a esta cirugía tenían
resolución de la diabetes en comparación con el 13% de los sujetos control
(21). Además habían mejorado todos los factores de riesgo cardiovascular,
excepto la hipercolesterolemia.
Si bien el uso de la cirugía y la utilización de fármacos son alternativas que se
utilizan para la baja de peso, las recomendaciones están dirigidas
principalmente al cambio en el estilo de vida. Evidencia demuestra que
programas de estilos de vida intensivos y estructurados, en donde se incluyen
educación, consejería individual, la reducción de la ingesta de energía
alimentaria y de grasa (aprox. el 30% del total de energía), actividad física
regular y el contacto frecuente del paciente serían necesarias para producir la
pérdida de peso a largo plazo de 5-7% del peso inicial (1, 2). En las personas
con diabetes que tienen sobrepeso u obesidad, alcanzar un peso saludable a
través de un estilo de vida activo promueve una sensación general de
bienestar, junto con otros beneficios, tales como la reducción de las
enfermedades cardiovasculares, la morbilidad, mortalidad y otras
complicaciones atribuibles a la obesidad (2).
El ejercicio y la actividad física, por sí solas, sólo tienen un modesto efecto de
la pérdida de peso. Las intervenciones que combinan ambos, sumado a una
terapia de comportamiento son los más eficaces (22 -24). Por otro lado, el
ejercicio y la actividad física se debe fomentar porque mejoran la sensibilidad a
la insulina independiente de la pérdida de peso, disminuyen la glucosa en la
sangre, y son importantes en el mantenimiento a largo plazo de la pérdida de
peso (2). La pérdida de peso a través de terapia conductual por sí sola también
ha sido modesto, y los enfoques de comportamiento puede ser más útil como
un complemento a otras estrategias de pérdida de peso.
En conclusión la baja moderada de peso es uno de los objetivos principales del
tratamiento dietoterapéutico de este tipo de pacientes. Se recomienda para el
logro de este objetivo un cambio en el estilo de vida, principalmente en lo
relacionado a alimentación y actividad física. Sumado a lo anterior, se debe
recalcar que el permanente seguimiento del equipo de salud es importante
para la planificación y la mantención de la dieta y la actividad física
individualizada, para facilitar esta pérdida de peso.
Índice Glicémico y Diabetes
Nut. Patricia Gálvez E.
Esc. Nutrición y Dietética
Universidad de Chile
Los hidratos de carbono constituyen la principal fuente de energía de la dieta
humana. Ellos aportan desde un 40 a un 80% del valor calórico total,
dependiendo de la localidad, consideraciones culturales o estatus
socioeconómico.
Debido a su importante rol en la alimentación, son variados los estudios que
relacionan a este nutriente con distintas enfermedades. Es por esto, que es de
suma importancia que el profesional de la salud comprenda y utilice ciertos
elementos o propiedades básicas de los Hidratos de Carbono (HC) que están
siendo de mucha utilidad para el tratamiento de enfermedades como la
Obesidad y Diabetes Mellitus.
A continuación se describen los principales conceptos relacionados con índice
glicémico de los alimentos, partiendo con definiciones básicas para luego
mostrar la evidencia encontrada entre este factor dietario y la diabetes.
Respuesta Glicémica de los alimentos
Corresponde a los valores de glucosa que se obtienen en la sangre en un
periodo de tiempo determinado, que ocurre posteriormente a la ingesta de
alimentos.
Obviamente está determinado por la cantidad de carbohidratos que contiene
un alimento, los cuales en un tiempo de comida determinan cerca del 50% de
la variabilidad en la respuesta glicémica y por el tipo de los mismos, lo que
explica alrededor del 40% de la varianza en la respuesta glicémica posterior a
una comida (1). Es decir, el tipo de carbohidrato de la alimentación resulta ser
tan importante como la cantidad de carbohidratos en la respuesta glicémica
postprandial, la cual está determinada en más de un 90% por la cantidad y
tipo de carbohidratos presentes en una comida (2).
Desayuno 1: 1 vaso de leche, más un plato de frutas y un trozo de quesillo
Desayuno 2: 1 vaso de leche más 2 rebanadas de pan de molde con un trozo
de quesillo y 2 láminas de jamón.
Desayuno 3: 1 vaso de leche más 4 rebanadas de pan de molde con un trozo
de quesillo.
En el gráfico Nº1 se puede observar los promedios de las glicemias obtenidas
antes y después de la ingesta de 3 tipos de desayunos, entregados a grupos de
pacientes con diabetes. En este caso se ven respuestas glicémicas distintas, ya
que cada desayuno contaba de cantidades y tipo de hidratos de carbono
distinto.
En el gráfico Nº2 se puede ver como evoluciona los niveles de glucosa en la
sangre, posterior a la ingesta de 2 alimentos, durante un periodo de tiempo.
Índice Glicémico (IG)
El IG se define como el área de incremento bajo la curva de glicemia producido
por la ingesta de una cantidad estándar de carbohidratos disponibles de un
alimento, usualmente 50g, en relación a la misma cantidad de carbohidratos
de una fuente estándar (glucosa o pan blanco) (3). Corresponde al análisis de
la respuesta glicémica post-prandial durante 2 horas, correspondiente a la
sumatoria de las áreas bajo la curva (4). Ver diagrama 1.
Para el cálculo de IG de cada alimento, se ha estimado (arbitrariamente) que
la respuesta del alimento estándar es 100 y el IG del alimento estudiada como
una proporción de este estándar. (4)
El cálculo antes descrito se realiza de la siguiente manera:
IG= Respuesta glicémica de alimento prueba (área bajo la curva) x 100
Respuesta glicémica de alimento prueba (área bajo la curva)*
* Correspondiente a 100.
De esta forma, alimentos que ocupan más del 70% del área bajo la curva de
glicemia se consideran de alto IG. Aquellos entre 55 y 70 se consideran de IG
intermedio, mientras que alimentos con un escaso incremento glicémico
(menor a 55) son referidos cómo de bajo IG.
Se debe considerar que el IG está determinado por la velocidad a la cual los
hidratos de carbono, presentes en el alimento, son digeridos y absorbidos a
nivel intestinal (5).
Los factores que influencian en la respuesta glicémica, y por ende en el valor
del IG son:






Cantidad de Carbohidratos.
Naturaleza de los componentes monosacáridos.
Naturaleza del almidón (cantidad de amilasaàdificil digestión,
amilopectina à más facilidad de digestión, interacción nutriente-almidón,
almidón resistente).
Procesamiento de los alimentos (grado de gelatinización del almidón,
tamaño de las partículas, estructura celular).
Tipo de cocción realizada.
Otros componentes de las comidas (grasa y proteínas, fibra dietaria,
ácidos orgánicos).
El cálculo del IG de una comida, se realiza de la siguiente manera (6): (se
mostrará mediante un ejemplo para que se comprenda mejor)
Si tengo una comida que tenga los siguientes alimentos: pan, cereal, leche,
azúcar y jugo de naranja, lo primero que se debe hacer es ver la cantidad de
HC que posee cada alimento, obviamente determinado según la cantidad que
estemos consumiendo de alimento:
Pan: 25 gr
Cereal: 25 gr
Leche = 6 gr
Azucar =5 gr
Jugo de naranja =12 grs
Posteriormente se debe cuantificar la cantidad de hidratos de
carbono disponibles totales de la comida (sumatoria de todos los valores
obtenidos por alimento = 73) y posteriormente cuantificar la proporción de HC
que aporta cada alimento por separado al total.
Una vez cuantificado las proporciones, se debe obtener el IG de cada alimento.
Para luego multiplicar este último por el valor correspondiente a la proporción
de HC (0.342*72 en el caso del cereal). La sumatoria de estos últimos valores
calculados permite obtener el valor del IG de la comida total.
Carga Glicémica
La glicemia postprandial varia en relación al Índice Glicémico (IG) y a su vez
este por el contenido de HC del alimento consumido. A este concepto se le
denomina Carga Glicémica (CG) y se calcula multiplicando la cantidad de
carbohidratos disponibles de una porción de alimento por su IG, dividido por
100 (7). Este nuevo concepto cuantifica el impacto de una porción habitual de
un alimento con determinado IG (4). Ver la siguiente formula
CG = (IG x gramos de HC de la porción)/100
Es decir si una papa de 150 grs, posee 30 grs de HC, es este valor el que se
multiplica por el IG correspondiente.
Ahora si el resultado es < 10 se trata de un alimento con una CG baja; si es >
40 es muy alta. Entre 20 y 39, es una carga mediana. (5).
En la tabla 1 se puede apreciar las diferencias entre IG y CG de distintos
alimentos.
IG y Salud
A continuación se realiza un punteo respecto a algunos estudios que relacionan
IG o CG con riesgos para la salud.




Un estudio del NHANES 2 en 14.000 participantes, demostró que una
elevada CG e IG, se asociaba significativamente a una reducción de los
niveles de colesterol- HDL, ello ha sido corroborado en estudios clínicos
de intervención en que la substitución de alimentos con IG bajo por IG
alto eleva los niveles de triglicéridos séricos en 15-35% y reduce los
niveles de cHDL, en una dieta hipograsa e hiperglucídica. (8)
Existen evidencias epidemiológicas prospectivas de que una elevada CG,
se asocia a una mayor incidencia de cardiopatía coronaria en un estudio
de 75.000 mujeres con edades entre 38-63 años, seguidas por 10 años,
después de ajustar por edad, energía total consumida, presión arterial y
tabaquismo. El riesgo relativo (RR) fue 2 veces mayor en aquellas
mujeres con IMC < 29 kg/m2, lo que sugiere una relación entre la CG e
IMC. (9)
Se ha sugerido que una dieta con IG alto, al condicionar una respuesta
glicémica postprandial mayor, induciría estrés oxidativo. Prueba de ello
es la demostración de una reducción de la capacidad antioxidante del
suero y un incremento de radicales libres al utilizar dietas con GI alto.
Esta situación a su vez llevaría a una disfunción endotelial con sus
consecuencias: elevación de la presión arterial, incremento de la
reactividad inflamatoria, de la trombogénesis y de la proliferación celular
endotelial, factores todos ellos involucrados en la aterotrombosis. (10)
Se ha sugerido un rol del IG de la dieta sobre la saciedad, pero los
resultados son controversiales; igualmente se ha sugerido que los
individuos con sobrepeso al ser tratados con una dieta con IG bajo,
tendrían una mayor reducción de peso y grasa comparados con aquellos
que utilizan una dieta con IG alto. (11,12)

Se ha sugerido que las dietas con IG alto inducen una mayor respuesta
insulínica, lo que contribuiría a mantener niveles altos de insulina
circulante y de factores de crecimiento análogos a la insulina (IGF), los
que a su vez podrían incrementar el riesgo de ciertos cánceres como de
mama y colon (13).
IG y Diabetes
Variados son los estudios existentes que han demostrado los efectos positivos
en el control metabólico, de la utilización del IG como herramienta de selección
de alimentos, sobre todo en lo relacionado a alimentos con bajo IG. Se ha visto
que estos efectos beneficiosos del IG son más pronunciadas en los pacientes
con diabetes que en personas sanas, porque la regulación del metabolismo de
la glucosa está alterado en las primeras, en particular en el período
postprandial, por lo que estos pacientes son más susceptibles a la influencia de
la dieta (14). Las dietas relacionadas con bajo IG están cobrando importancia,
pero su lugar en la terapia de la diabetes continúa siendo controversial (15).
Además la variabilidad en la respuesta especifica al contenido de carbohidratos
de los alimentos aún es una preocupación que se debe incluir en el análisis de
IG (16).
Un reciente metaanálisis estudió dietas de bajo IG en pacientes con diabetes
mostrando que tales dietas produjeron un decremento del 0,4% en
Hemoglobina A1C en comparación con dietas con alto índice glicémico. Este
estudio además mostró que cuando los individuos que elegían alimentos con
bajo IG dentro de la misma categoría de alimentos, mejoraba el control
glicémico en individuos insulinoresistentes y con diabetes tipo 2 (17).
Resultados similares se encontraron al administrar ambas dietas en sujetos
con sobrepeso-obesidad y con diabetes (18). Otros estudios demuestran que
en sujetos con diabetes tipo 1 y tipo 2 con terapia nutricional y educados con
respecto al consumo de alimentos con bajo IG, se podría lograr una
disminución del 19% en la hemoglobina glicosilada (19).
Brand-Miller et al realizaron un meta-análisis para determinar si dietas con
bajo IG frente a dietas convencionales o dietas con alto IG, mejoraban el
control glicémico en pacientes con diabetes. Sus resultados revelaron que las
dietas con bajo IG redujeron los niveles de HbA1c en 0,43 puntos porcentuales
y los niveles de fructosamina en 0,2 mmol /L por sobre las producida por
dietas convencionales o dietas con alto IG. Un meta-análisis combinado, en
donde se utilizó como variable a la HbA1c en estudios de más de 6 semanas de
duración y fructosamina en estudios de menor o igual a 6 semanas de
duración, demostró que las dietas con bajo IG disminuyeron las proteínas
glicosilada en un 7% a 8% por sobre las otras 2 dietas, lo cual fue
estadísticamente significativo (20).
Por otro lado, Hailbronn et al, en un ensayo randomizado controlado en donde
se quiso comparar grupos de pacientes que recibían dietas con alto y bajo en
IG, administradas por 8 semanas, no encontró diferencias en relación a la
Hemoglobina A1C entre ambos grupos de dietas (21). Otro estudio comparó
las recomendaciones realizadas por la ADA, con dietas con bajo IG, no
encontrándose diferencias en la hemoglobina A1C, entre ambas, pero si en
ambas dietas por separado disminuyó este parámetro (22), pero se vio que en
aquellos que tuvieron una dieta con bajo IG, tenían menor probabilidad de
tener que aumentar su tratamiento farmacológico, es decir, este grupo era
capaz de alcanzar un control metabólico equivalente usando menos
medicamentes.
Debido a la variedad de estudios existentes con resultados diferentes, tanto
defensores como detractores de IG afirman que se necesitan más estudios
para aclarar cuál es el efecto sobre el metabolismo de los pacientes con
diabetes (14). Sobre todo en relación a los efectos metabólicos de alimentos
con un bajo IG, ricos en hidratos de carbono y con bajo contenido de fibra, ya
que dicha información es muy escasa. Principalmente porque son muy pocos
los alimentos que cumplirían con estas 3 condiciones (23). De hecho, esto
podría ser apropiado para hacer un screening de un número de alimentos con
almidón y bajo en fibra (sobre todo productos a base de cereales), para
ampliar el número de alimentos con un IG bajo que se puede utilizar en la
dieta diabética.
Muy pocos son los estudios que han evaluado el efecto sobre el control
glicémico en pacientes con diabetes tipo 2, de diferentes dietas exclusivamente
en base a sus IG y que contengan la misma cantidad de nutrientes y fibra
dietética. Uno de estos ejemplo es el realizado por Rosset et al, en donde, los
cambios en el IG se obtuvieron por procedimientos tecnológicos adecuados, sin
modificar la composición química de los alimentos. El estudio mostró que
después de 24 días, la dieta con IG bajo, no sólo fue mejor controlador de la
glicemia, sino también de la sensibilidad a la insulina, colesterol LDL, en
comparación con una dieta de composición similar pero con un alto IG (16).
Otras posibilidades de reducir el IG se basan en la adición de grasa (lo que
retrasa el vaciado gástrico) (17) o la utilización de fructosa (que tiene un IG
bajo) , sin embargo, ninguno de estos enfoques es aconsejable debido a su
evidente potencial de efectos adversos sobre de peso corporal, la sensibilidad a
la insulina y el metabolismo lipídico.
Algunas de las principales críticas en relación al índice glicémico y su utilización
en diabetes, van orientadas a la variabilidad del IG de los alimentos, ya que en
la literatura se puede encontrar un alimento clasificado de distinta forma,
debido a la tecnología utilizada, la variabilidad entra personas. El concepto de
IG es también criticado ya que por definición mide la glucosa en sangre en
ayunas desde las 0 a 2 hrs. La glicemia de pacientes con diabetes tipo 2
requiere más de 2 horas para regresar a la normalidad, por lo que las
diferencias en los valores de IG serían menores si se pudieran calcular a más
de 4 horas, lo que es más razonable para un período postprandial diabético.
También se ha criticado el horario en el que se hacen los estudios, ya que es
medido después de un ayuno nocturno y se han hecho varios estudios que
ponen de manifiesto las diferencias en el IG sería mucho menor si se midiera
después de almuerzo, entre otras críticas (15).
Aún queda mucho que decir respecto a la utilización del IG en el tratamiento
dietético de la diabetes, pero como la mayoría de los estudios muestran que no
existen efectos negativos en su utilización, aún se propone como una
herramienta a ser utilizada para mejorar el control metabólico en nuestros
pacientes. Por lo tanto, la decisión para enseñar a una persona a usar el índice
glicémico podría basarse en la habilidad y el interés individual.