Ingreso RAKIN:________________ Ingreso File Maker: ____________ Nº de Brote: __________________ SECRETARIA REGIONAL MINISTERIAL DE SALUD REGION METROPOLITANA Departamento de Salud Publica y Planificación Sanitaria Subdepto. de Epidemiología 1. SEREMI u OF.PROVICIAL NOTIFICADORA 2. N° BROTE ETA 3. COMUNA DEL INCIDENTE 4. PROVINCIA DEL INCIDETE 5. N° AFECTADOS Expuestos Enfermos Fallecidos Tasa ( en % ) 6° Edad y sexo de : El total de enfermos (ambulatorios y hospitalizados) y el total de fallecidos deben ser iguales a las sumas de enfermos y de fallecidos de todos los grupos de edad y de ambos sexos, repectivamente Enfermos 4.1 PROVINCIA DEL INCIDETE Ambulatorios M F Hospitalizados M F < 1 año 1a4 5 a 14 15 a 44 45 a 64 65 y mas Total Ataque Letalidad 7. Fecha inicial 8. Fecha final 9. Periodo de Incubacion Dias Horas 10. Duracion del brote Dias 11. Signos y sintomas Gastrointestinales Neurologicos Otros Nauseas / Vomitos Parestesias Fiebre Diarreas Hipoestesias Deshidratacion Dolores colicos abdom. Paralisis Hipotension Haces sanguinolentas Espasmos Rush Cutaneo Musculares Otros __________________ 12. Muestras clinicas Muestras tomadas Tipo de Muestra Total Positivas Sangre Orina Cont. Gastrico Deposisiones Agente Etiologico ______________ Fallecidos M F 13. ENFERMEDAD Código CIE 10: 14. Contaminación diagnósticada a. Alimento b. Personas Clinica Laboratorio Epidemiologia Sin confimacion 15. Comida considerada sospechosa: 16. Alimento sospechoso 17. Ingrediente Contaminante: 18. Resultado de laboratorio de análisis de alimento y/o agua "4" Positivo Negativo No hubo muestra de alimento y/o agua Agente 1 Pendiente Agente 2 19. Local de elaboracion y/o expendio del alimento 20. Lugar de pérdida de inocuidad del alimento 21. Factores contribuyentes A. Contaminacion B. Supervivencia C. Proliferacion 22. Responsable de Epidemiología 23. Correo electronico 24. Responsable de Higiene y Control de los Alimentos 25. Correo electronico ¿ Desea cerrar el informe ETA ? SI No Fecha de Notificacion
