FICHA DE DIAGNÓSTICO DEL ESTUDIANTE I. DATOS GENERALES DEL ESTUDIANTE APELLIDOS Y NOMBRES EDAD DOMICILIO N° de DNI DÍA: AÑO: MES: FECHA DE NACIMIENTO SEXO CELULAR F LUGAR DE NACIMIENTO M CORREO ELECTRÓNICO EN CASO DE EMERGENCIA A QUIEN ACUDIR II. ASPECTO FAMILIAR 1.- Completa los datos: PARENTES CO PADRE MADRE HERMAN O1 HERMANO 2 HERMANO 3 APODERAD O APELLIDOS Y NOMBRES EDAD GRADO DE INSTRUCCIÓN ¿VIVE? N° de DNI SI/NO 2.- ¿Con quién vives? Marca con una x dentro del recuadro en blanco AMBOS PADRES SOLO MADRE SOLO PADRE SOLO HERMANOS MADRE Y PADRASTRO PADRE Y MADRASTRA ABUELOS TÍOS OTROS 3. Cuando haces tus tareas ¿Quiénes te apoyan? MAMÁ PAPÁ HERMANOS HAGO MIS TAREAS SOLO PROFESOR PARTICULAR ABUELOS OTROS TIOS III. ASPECTO LABORAL Y ECONOMICO 1.- ¿Tu papá trabaja? NO SÍ TRABAJO PERMANENTE TRABAJO EVENTUAL COMERCIANTE TRABAJA EN LA CHACRA TRABAJO EVENTUAL COMERCIANTE AMA DE CASA ¿Dónde trabaja? 2.- ¿Tu mamá trabaja? NO SÍ TRABAJO PERMANENTE ¿Dónde trabaja? IV. ASPECTO DESALUD 1.- Presenta dificultades físicas en la: VISIÓN AUDICIÓN FÍSICO CARDIACA 2.- Está asegurado en : ESSALUD SEGURO ESCOLAR SIS DOCENTE NO ESTOY ASEGURADO OTROS DIRECCIÓN
