NOTA DE ENFERMERÍA
SOAPIE
S:
Datos subjetivos. Incluyen los sentimientos, síntomas y preocupaciones del
paciente, se documenta las palabras del paciente o un resumen de la conversación.
O: Datos
objetivos: consiste en los hallazgos obtenidos durante la valoración, se
descubren a través de la observación, oído, tacto y olfato, o por instrumentos como el
termómetro, tensiómetro o exámenes auxiliares, etc.
A:
Interpretaciones y análisis de los datos: puede ser real o potencial y siempre
va el relacionado con para determinar los factores determinantes o condicionantes y el
código de diagnóstico de la NANDA.
P: Plan de atención: se registra el objetivo de la planificación, comprende lo que la
enfermera planifica hacer.
I: Intervenciones o ejecución: se refiere a ejecutar el plan diseñado con la finalidad
de resolver los problemas identificados.
E: Evaluación de los resultados esperados: se evalúa la eficacia de la intervención
efectuada, registrada en presente. Concluye con la firma de la universidad y sello de la
enfermera que atendió al paciente.
S: “tengo mucho calor, destápeme un poco y mójeme la cabeza”.
O: temperatura 38.5ºC, diaforesis, rubicundez.
A: Hipertermia relacionada a proceso infeccioso.
P: disminuir la temperatura corporal.
I: Control de la Tº horariamente, aplicación de medios físicos, administración de
antipiréticos prescritos e incremento de líquidos por vía oral. Luego se informo al
médico tratante.
E: la respuesta observada en el paciente es la disminución de Tº 37.2 ºC.
Nota de enfermería recibo
S: Usuario quien refiere “me siento muy mal, con sensación de ahogo”. O:Recibo
usuario de sexo masculino de 58 años de edad, en reposo en posición semifowler, en
su tercer día de hospitalización, con diagnóstico médico síndrome coronario agudo vs
infarto agudo del miocardio, se observa consciente, orientado en las tres esferas,
pupilas isocóricas normorreactivas a la luz, palidez mucocutánea, diaforético, mucosa
oral hidratada, oxígeno suplementario por cánula nasal a 3 litros por minuto, no
ingurgitación yugular, cuello sin presencia de nódulos, arco de movimiento
conservado, disnea de medianos esfuerzos, taquipnéico, simetría toracoabdominal, a
la auscultación murmullo vesicular claro, sin presencia de ruidos sobreagregados,
presenta dolor precordial tipo punzada 3/5 en la escala análoga del dolor, de más o
menos 15 segundos de duración, abdomen blando no doloroso a la palpación, sin
signos de irritación peritoneal, por bomba de infusión goteo de nitroglicerina a 0,6
ug/kg/min en arco dorsal de miembro superior derecho, catéter venoso número 18 del
13 octubre de 2011, heparina 1000 UI/hora y SSN 0.9% 80 mL/hora en vena radial de
miembro superior izquierdo, catéter venoso número 18 del 13 octubre de 2011, sin
signos de flebitis, ni infiltraciones, edema de miembros inferiores fóvea positiva grado
I, llenado capilar de más o menos 2 segundos, signos vitales PA 100/60 mmHg PAM
73, pulso 103X`, FR 32 X`, Tº 37ºC, SPO2 96%. Pendiente tomar electrocardiograma,
cardioenzimas, cateterismo cardiaco, ecocardiograma. A: Diagnóstico enfermero dolor
agudo relacionado con disminución del flujo sanguíneo al miocardio, evidenciado por
respuestas autónomas como sudoración y aumento de la frecuencia respiratoria y
referencia de dolor de frecuencia, duración e intensidad variables. P: NOC describirá
disminuir la frecuencia, duración e intensidad de las crisis anginosas, I: NIC enseñar
al usuario a avisar inmediatamente a la enfermera (o) cuando se produzca el dolor
precordial, valorar y documentar la respuesta del usuario a los efectos de la
medicación, observar la existencia de síntomas asociados náuseas, vómito, mareo,
palpitaciones, deseo de evacuar, colocar al usuario en reposo total durante las crisis
anginosas. E:
Nota de enfermería entrega
S: usuario quien refiere sentirse “un poco mejor” O: entrego usuario en reposo en
cama, en posición semifowler, sin cambios neurológicos, continua con palidez
mucocutánea, mucosa oral hidratada, oxigeno suplementario por venturi al 28 %,
menos taquipnéico, disnea de medianos esfuerzos, respiración toracoabdominal
simétrica, acepta y tolera la vía oral asistida en poca cantidad, continua con dolor
anginoso tipo punzada 1/5 en la escala análoga del dolor, de más o menos 10
segundos de duración, continua con SSN 0.9 % a 60 mL/h, heparina a 1000 UI/h e
infusión vasoactiva nitroglicerina titulada a 0,4 ug/kg/min, accesos venosos
permeables sin signos de flebitis ni infiltraciones, perfusión distal de o menos 2
segundos, eliminó espontáneo 500 mL ambar claro e hizo deposición de consistencia
blanda y olor característico, A: se realizó administración de analgesia opiácea horaria,
baño parcial en cama sin cambios hemodinámicos, cambio de sistema de oxigenación
de bajo flujo a alto flujo según orden médica por presentar cuadro de dificultad
respiratoria, control de electrocardiograma en ritmo sinusal,
sin cambios
electrocardiográficos
y troponina I menor de 0,5 ng/mL, control de líquidos
administrados y eliminados balance positivo 375 mL, gasto urinario 1,2 mL/kg/h,
pendiente cita para cateterismo cardiaco, ecocardiograma y valoración por cardiología.
Signos vitales PA 110/60 mmHg PAM 77, pulso 78X`, FR 26 X`, Tº 36,5 ºC, SPO2
97%.
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