Traducido del afrikáans al español - www.onlinedoctranslator.com CLÍNICA DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA Volumen 45, Número 4, 993–1004 © 2002, Lippincott Williams & Wilkins, Inc. Evaluación prenatal del feto Uso fetal Monitoreo de movimiento MARÍA D. VELÁZQUEZ, MD, y WILLIAM F. RAYBURN, MD División de Medicina Materno Fetal, Departamento de Obstetricia y Ginecología, Centro de Ciencias de la Salud de la Universidad de Nuevo México, Albuquerque, Nuevo México El concepto de monitorear los movimientos del cuerpo fetal existe desde hace más de un siglo. El conocimiento temprano de la función neurológica fetal se basó en la percepción materna de los fetos abortados y en estudios sistemáticos de recién nacidos. La información sobre cómo se mueve el feto y sobre los patrones de movimiento cuantitativos y cualitativos durante la gestación ha estado disponible en las últimas décadas. La ecografía en tiempo real ha permitido una evaluación de calidad del repertorio motor completo en fetos sanos y sin perturbaciones en su entorno natural. Esta información ha permitido la caracterización de los movimientos fetales en fetos con restricción de crecimiento, fetos destinados a parto prematuro y aquellos con malformaciones congénitas o trastornos cromosómicos. Este manuscrito aborda el monitoreo Correspondencia: Maria D. Velázquez, Departamento de Obstetricia y Ginecología, Universidad de Nuevo México, 2211 Lomas Blvd. NE (ACC 4), Albuquerque, NM 87131. Correo electrónico: [email protected]. CLÍNICA DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA / ing de movimientos fetales, centrándose en métodos para registrar y clasificar diferentes actividades. Se describen las relaciones entre el movimiento fetal y las aceleraciones simultáneas de la frecuencia cardíaca fetal (FCF) o los estímulos externos, especialmente en relación con una cascada de pruebas fetales. Se discuten las limitaciones a la monitorización de los movimientos fetales y las consideraciones especiales. Técnicas de Vigilancia Fetal Los métodos para monitorear el movimiento fetal van desde el registro de los movimientos percibidos por la madre hasta métodos sofisticados que requieren equipos especializados operados por profesionales capacitados, como la ecografía en tiempo real, la ecografía Doppler y la monitorización electrónica de la FCF. PERCEPCIÓN MATERNA El movimiento fetal percibido por una grávida complaciente es la técnica más simple y menos costosa para monitorear el bienestar fetal en VOLUMEN 45 / NÚMERO 4 / DICIEMBRE 2002 993 994 VELÁZQUEZ Y RAYBURN TABLA 1. Técnicas para monitorear el movimiento fetal percibido Estudio (año) Definición de actividad fetal disminuida Períodos de registro Pearson y Weaver (1976)2 <10 movimientos / 12 h 12 horas (9:00 a.m.– Sadovsky y Polishuk (1977)3 <2 movimientos/h 30 minutos a 1 hora, Neldham (1980)4 - 3 movimientos / hora Un período de 2 horas, O'Leary y Andrinopoulos 0–5 movimientos / 30 min para cada uno de los Tres de 30 minutos Harper y otros (1981)6 cese completo Tres periodos de 1 hora, Líder y otros (1981)7 1 día sin movimientos o 2 sucesivos 30 minutos, cuatro (1981)5 21:00) todos los días dos o tres veces al día tres veces por semana tres periodos de 30 min Rayburn (1982)8 Picquadio y Moore (1998)9 periodos, diario a diario días/semana en los que hay <10 movimientos/h veces al día <3 movimientos/h durante 2 consecutivos > 1 hora (cuando horas conveniente) <10 movimientos/h durante 2 consecutivos horas Cuenta hasta 10 movimientos (sin tiempo restricciones) la segunda mitad del embarazo. No requiere dispositivos de monitoreo ni procedimientos de laboratorio. Estudios independientes han informado una correlación positiva significativa entre la percepción materna del movimiento fetal y los movimientos confirmados por ecografía de 28 a 43 semanas de gestación.1 En la Tabla 1 se describen varios métodos para registrar los recuentos de patadas fetales. 2–9Aunque se han utilizado varios protocolos, no se ha determinado el número óptimo de movimientos ni la duración ideal para contarlos. TABLA 2. Semana multado Por lo tanto, la definición de disminución de la actividad fetal no es universal. Un método atractivo es la técnica de “contar hasta 10”.8 Este método es simple y se puede realizar en cualquier momento conveniente. La Tabla 2 muestra un ejemplo de un gráfico de "contar hasta 10". Los pacientes pueden proporcionar fácilmente una "boleta de calificaciones" para el feto al anotar si el feto recibió una A, B, C, D o, en raras ocasiones, F. Una calificación F debe evaluarse con pruebas adicionales; la mujer debe comunicarse con su proveedor de atención médica para recibir instrucciones específicas. Ejemplo de un gráfico de conteo de patadas fetales “Cuenta hasta 10” domingo lunes martes miércoles jueves viernes sábado ABCDF ABCDF ABCDF ABCDF ABCDF ABCDF ABCDF ABCDF ABCDF ABCDF ABCDF ABCDF ABCDF ABCDF ABCDF ABCDF ABCDF ABCDF ABCDF ABCDF ABCDF ABCDF ABCDF ABCDF ABCDF ABCDF ABCDF ABCDF ABCDF ABCDF ABCDF ABCDF ABCDF ABCDF ABCDF ABCDF ABCDF ABCDF ABCDF ABCDF ABCDF ABCDF ABCDF ABCDF ABCDF ABCDF ABCDF ABCDF ABCDF ABCDF ABCDF ABCDF ABCDF ABCDF ABCDF ABCDF Para saber más sobre su bebé, le pedimos que cuente cuántos minutos le toma sentir 10 movimientos distintos (patadas, estiramientos o volteadas, no hipo). Haga esto en cualquier momento mientras está acostado de lado. Encierra en un círculo la letra correspondiente al número de minutos. A = 0–15 minutos; B = 16–30 minutos; C = 31 a 45 minutos; D = 46–60 minutos; F => 60 minutos. Monitoreo del movimiento fetal Se debe alentar a la paciente a que se acueste de lado y se concentre en el movimiento fetal. Para muchas mujeres, las horas de la tarde son las más convenientes para el registro de movimientos. A pesar de la creencia común, no es necesaria una comida reciente o una ingesta de jugo, porque los movimientos fetales gruesos no se ven afectados por los niveles de glucosa materna. Los movimientos del cuerpo y de las extremidades fetales, los movimientos respiratorios, la frecuencia cardíaca y las formas de onda de velocidad Doppler no se ven afectados por niveles de glucosa maternos tan bajos como 45 mg/dl. 10 Se debe instruir claramente a la paciente sobre la técnica específica para registrar el movimiento fetal percibido. Se debe enfatizar la importancia de reconocer la disminución de la actividad fetal. La mayoría de las mujeres cumplen cuando entienden la justificación de la monitorización fetal y se les informa que el procedimiento generalmente no requiere más de 1 o 2 horas por día.11 El estímulo continuo por parte de un profesional de la salud consistente produce los hallazgos más completos. 995 Ciertos movimientos de menor duración o intensidad, observados durante un examen ecográfico, no suelen ser percibidos. Aunque la evaluación ecográfica de los movimientos corporales gruesos es importante como índice diagnóstico del bienestar fetal, el sustrato morfológico subyacente de estos movimientos y su importancia funcional durante la vida prenatal se comprenden con menos claridad. Esta falta de conocimiento se relaciona en parte con la información limitada sobre la ultraestructura del sistema nervioso central y los músculos del feto, en particular la formación de sinapsis y placa terminal motora. Las deficiencias de las investigaciones ecográficas de los patrones de movimiento fetal y su curso de desarrollo se relacionan con la duración relativamente corta de la observación (generalmente solo unos minutos) y la falta de observaciones repetidas. Las comparaciones de las observaciones longitudinales del comportamiento fetal con los patrones bien establecidos de comportamiento posnatal en bebés prematuros de bajo riesgo han revelado similitudes El registro del movimiento fetal puede mejorar el vínculo materno-fetal. Hacer que el padre ayude periódicamente con el registro también puede resultar útil en el proceso de apego familiar y, en algunos casos, puede reforzar el cumplimiento. El pequeño número de mujeres que no pueden registrar el movimiento fetal percibido a menudo mejora su capacidad perceptiva al ver la actividad durante los exámenes de ultrasonido en tiempo real. sorprendentes entre los comportamientos del feto y del bebé prematuro a la misma edad de concepción. Se pueden observar patrones de movimiento idénticos en el feto después del nacimiento, junto con ciertos movimientos específicos como el reflejo de Moro que representan una aparente adaptación al medio extrauterino. La terminología utilizada para describir los patrones de movimiento en el recién nacido se aplica antes del nacimiento.12 El efecto reducido de la gravedad en el útero puede causar una caída más gradual de una extremidad IMAGEN ULTRASONICA EN TIEMPO REAL elevada. De manera similar, la flexión de la cabeza o la Se permite la observación directa del movimiento fetal rotación del cuerpo, que normalmente se observa en durante períodos prolongados utilizando imágenes de los bebés, se observa en el útero debido al efecto de ultrasonido en tiempo real sin perturbar al feto. Las flotabilidad del líquido amniótico.13 imágenes bidimensionales se producen colocando un transductor de ultrasonido, generalmente de 3,5 MHz, ULTRASONIDO DOPPLER en el abdomen materno a lo largo del eje del tórax y el El movimiento fetal puede documentarse mediante ecografía Doppler. Faterni et al.14encontraron que el Doppler pulsado y los modos B estaban asociados con la estimulación fetal. Cuando se utiliza esta modalidad, el feto se observa en un estado perturbado.14 abdomen del feto. Se han utilizado dos transductores utilizados simultáneamente para visualizar el feto completo con fines de investigación. Comúnmente se considera adecuado un período de observación de 5 a 30 minutos. La frecuencia, intensidad y duración de los movimientos fetales se correlacionan con la percepción materna de los movimientos. Los movimientos de las extremidades y el tronco se pueden registrar con señales de muy baja frecuencia pasando la señal Doppler a través de una banda 996 VELÁZQUEZ Y RAYBURN filtrar.15Por el contrario, las señales sin procesar sin lo de menos son los movimientos corporales y procesar pueden impedir el análisis del movimiento. Los oculares), se observa un aumento brusco de los sistemas de monitorización electrónica se utilizan movimientos fetales que puede durar una hora. La comúnmente para los registros continuos, automáticos y respuesta fetal típica consiste en una reacción de sincronizados con el tiempo de los movimientos sobresalto caracterizada por aversión de la cabeza, corporales fetales gruesos y la frecuencia cardíaca. Se movimiento del brazo y extensión de la pierna. La informa que el dispositivo Doppler Hewlett-Packard estimulación vibroacústica se usa a menudo como una M-1350-A (Boeblingen, Alemania) registra el 94 % de los prueba del bienestar fetal durante los períodos de movimientos aislados de las extremidades, el 95 % de los baja reactividad de la FHR debido, presumiblemente, a movimientos de flexión y extensión de la columna, el 97 % la reducción de la actividad motora. El movimiento de los movimientos de balanceo y el 100 % de los fetal en respuesta a esta estimulación se correlaciona movimientos combinados complejos observados por con valores de pH de la sangre umbilical de 7,20 o más ultrasonido.dieciséisLos movimientos fetales prolongados en situaciones en las que la monitorización inicial de la generalmente se registran como muchos movimientos de FCF no es ni tranquilizadora ni desalentadora.9 menor duración, mientras que los movimientos breves y ineficiente. van Heteren et al notaron, sin embargo, que los fetos con anomalías cromosómicas o anomalías cerebrales pueden no responder a la acústica. MONITOREO DE FCF estimulación incluso en ausencia de hipoxia fetal.20.21 discretos de menor intensidad se detectan de manera El movimiento fetal y el inicio de las aceleraciones de FHR son funciones sincronizadas y coordinadas. De Pietro et al.17mostró que el acoplamiento del movimiento fetal y la FHR se produce a medida que se desarrollan las inervaciones simpáticas y parasimpáticas. Una aceleración del ritmo cardíaco se retrasó 5 segundos con respecto al movimiento del cuerpo a las 32 semanas. Los estudios de ecografía Doppler y en tiempo real han demostrado una asociación entre el movimiento del tronco fetal y el patrón de FCF. Aceleraciones adecuadas (-15 lpm y duración > 15 segundos) están asociadas con el 79% de los movimientos fetales percibidos por las mujeres embarazadas y el 99% de los movimientos fetales vistos ecográficamente.18Las aceleraciones más pequeñas se correlacionan con el 53% de los movimientos percibidos y el 82% de los registrados por ultrasonido. Un patrón de prueba sin estrés (NST, por sus siglas en inglés) no reactivo se asocia con Durante muchos años se ha ofrecido evidencia de que el feto cercano a término puede oír. Varios estudios sistemáticos y bien controlados han mostrado un estado de dependencia similar al del recién nacido. En un ensayo controlado aleatorizado que utilizó estimulación acústica, Marden et al.22informaron que el 89 % de los fetos tenían un mayor movimiento corporal y la estimulación se asoció con un resultado NST reactivo en el 99 % de los casos. El efecto de la estimulación con luz externa sobre el comportamiento fetal fue examinado por Kiuchi et al.23Se observó una respuesta positiva a una linterna mediante la aceleración de la FCF y el movimiento del cuerpo cuando el feto estaba despierto en lugar de dormido. Esta respuesta fue menor que con la estimulación vibroacústica, que se produjo durante cualquier estado de comportamiento. pocos o ningún movimiento fetal detectado por Doppler. movimientos fetales y cambios en la frecuencia Caracterización de los Movimientos Fetales cardíaca. Una electrolaringe aplicada firmemente Una distinción entre los movimientos fetales se puede contra el abdomen materno, con una salida de basar en la fuerza y la velocidad (p. ej., débil frente a aproximadamente 110 dB en un rango de frecuencia fuerte, breve frente a sostenido) de todo el cuerpo o de 250 a 850 Hz, puede producir un estímulo movimientos solo de las extremidades. La Tabla 3 vibroacústico.19Cuando el estímulo se aplica durante al describe diferentes tipos de movimientos fetales menos 3 segundos a un feto normal durante el estado observados utilizando esta distinción. Aunque este de comportamiento 1F (cuando la FHR variabil- tipo de caracterización se ha utilizado La vibración es un estímulo potente para provocar Monitoreo del movimiento fetal TABLA 3. 997 Caracterización del movimiento corporal fetal durante la segunda mitad de la gestación Materno Percepción Movimiento Visualizado Tipos de movimiento Duración / Fuerza Volcar, estirar cuerpo fetal entero rodando y Sostenido Patada, jab, sobresalto Tronco y extremidad simple o aislado corto / fuerte Aleteo, patada débil Extremidad baja Simple Corto / débil Hipo pared torácica y Alta frecuencia Rápido / débil extensión (3–30 seg) (1–15 segundos) (<1 seg) extremidad aislada (<1 seg) De Rayburn.8 desde el trabajo pionero de Reinold, la complejidad de los movimientos excede el limitado poder de discriminación de tales categorías. Un enfoque sistemático ha sido descrito por DeVries et al.24 dentro del contexto conceptual de la neurología del desarrollo. Sus investigaciones fueron precedidas por un estudio longitudinal realizado por Prechtl y Nolte de bebés prematuros de bajo riesgo estrictamente seleccionados.12 Estos bebés fueron elegidos "porque son el único grupo cuyo comportamiento puede compararse, con algún significado, con el comportamiento registrado del feto intrauterino durante embarazos no perturbados". Las observaciones repetidas de los fetos por DeVries se grabaron en video de forma longitudinal durante 1 hora durante el segundo trimestre y durante 2 horas durante el tercer trimestre.24 Los movimientos fetales se caracterizaron de la siguiente manera: sobresaltos son movimientos rápidos generalizados que siempre comienzan en las extremidades y con frecuencia se extienden al tronco y el cuello. La duración de un sobresalto es de 1 segundo o menos. Por lo general, estos movimientos ocurren individualmente, pero a veces pueden ser repetitivos. Los sobresaltos se pueden superponer a un movimiento general del cuerpo. Movimientos generales del cuerposon movimientos mas lentos que involucran todo el cuerpo. Duran desde unos pocos segundos hasta un minuto. Una peculiaridad de estos movimientos es la secuencia indeterminada de movimientos de brazos, piernas, cuello y tronco (estiramientos, giros). Los movimientos aumentan y disminuyen en intensidad, fuerza y velocidad. A pesar Fragma, a menudo repetitivo a intervalos regulares. Un ataque de hipo puede durar varios minutos. En contraste con el sobresalto, el movimiento siempre comienza en el tronco, pero puede ser seguido por la participación de las extremidades. Movimientos respiratorios fetales suelen ser paradoxical Cada contracción del diafragma (que después del nacimiento conduce a una inspiración) provoca un movimiento hacia adentro del tórax y un movimiento simultáneo del abdomen hacia afuera. La secuencia de “respiraciones” es regular o irregular. No entra líquido amniótico en los pulmones colapsados durante la inspiración. Las respiraciones aisladas pueden parecerse a un suspiro. Movimientos aislados de brazos o piernas. (patada débil o jab) puede ocurrir sin que se muevan otras partes del cuerpo. La velocidad y la amplitud de estos movimientos varían. contracciones son extensiones o flexiones rápidas de un extremidad o el cuello. No son generalizados ni repetitivos. Movimientos clónicos son repetitivas trémulas movimientos de una o más extremidades a una velocidad de aproximadamente tres por segundo. Más de tres o cuatro latidos son raros en los fetos normales. El repertorio total de estos movimientos fetales involucra patrones motores observados después del nacimiento. Aunque el comportamiento del recién nacido madura rápidamente, la sorprendente similitud entre los movimientos fetales y los patrones motores posnatales facilita una terminología y una clasificación descriptiva coherente y completa. Si el monitoreo del movimiento fetal es útil para de esta variabilidad, estos patrones son distintos y predecir el compromiso fetal, entonces uno debe ser fáciles de reconocer. consciente de los patrones de movimiento a medida que hiposon contracciones fásicas del dia- cambian con la edad gestacional. Fetos estudiados 998 VELÁZQUEZ Y RAYBURN longitudinalmente por DiPietro et al25 desde las 20 semanas de gestación hasta el término muestran estos cambios biofísicos: frecuencia cardíaca progresivamente más lenta, mayor variabilidad latido a latido, comportamiento motor reducido pero más vigoroso, coalescencia de la frecuencia cardíaca y los patrones de movimiento en distintos estados de comportamiento, y mayor respuesta cardíaca a la estimulación con el avance de la gestación. Las medidas cualitativas y cuantitativas de la actividad fetal no disminuyen apreciablemente durante la semana anterior al parto.1 Esta observación disipa la creencia común de que una pérdida o disminución repentina del movimiento predice un trabajo de parto inminente. Papel en la vigilancia fetal El feto comprometido presumiblemente reduce su actividad para disminuir los requerimientos de oxígeno. El cese documentado de la actividad advierte de la muerte inminente.3,8,9Una reducción gradual de la actividad se asocia más a menudo con el compromiso fetal crónico que con el agudo. Aproximadamente de los fetos inactivos nacen muertos, toleran mal el trabajo de parto o requieren reanimación al nacer.8 El registro de movimientos fetales se ha convertido en una prueba complementaria útil para la evaluación fetal en embarazos de alto riesgo. Aunque tales aplicaciones pueden ser beneficiosas, las preguntas sobre la aceptabilidad del paciente, la necesidad de más pruebas fetales y las implicaciones perinatales de una intervención injustificada deben responderse antes de que se pueda recomendar la aplicación universal de los protocolos de registro de movimientos fetales. Si una paciente informa que la inactividad fetal dura más de 1 hora, entonces se debe confirmar su percepción. Debe buscarse cualquier complicación subyacente. La vigilancia fetal debe evaluarse con mayor precisión paciente para que no experimente una ansiedad indebida. Se debe preguntar a la paciente que informa inactividad fetal de acuerdo con la técnica de registro si descansó y se concentró en el conteo. Si la paciente no está segura de la inactividad, se le debe indicar que cuente durante otra hora y que notifique al proveedor nuevamente si siente pocos movimientos. Cuando se perciba el cese de los movimientos, se debe iniciar la confirmación y una evaluación fetal adicional. Un NST es un primer paso apropiado en la evaluación de estos pacientes. En mujeres con embarazos de bajo riesgo, un patrón de FHR reactivo refleja un feto activo y predice un resultado favorable en aproximadamente el 93 % de los casos.26Si el resultado de NST no es reactivo, entonces se necesita una prueba de estrés por contracción o un perfil biofísico. A diferencia de la ecografía Doppler, la ultrasonografía en tiempo real permite un reconocimiento mejorado de patrones de movimiento específicos. La visualización directa con ultrasonografía brinda la oportunidad de localizar el movimiento cardíaco fetal, buscar malformaciones importantes y semicuantificar el volumen de líquido amniótico. Si se confirma un feto vigoroso, aún se debe recomendar el registro de movimientos, a menos que la paciente se sienta incómoda al confiar en este método de detección. La falta de movimiento corporal durante la observación ecográfica puede justificar la estimulación vibroacústica transabdominal. Una respuesta de sobresalto fetal provocada por un estímulo vibroacústico, observada durante la ecografía, es un buen predictor de una puntuación de perfil biofísico tranquilizador (8-10) en casi todos los casos.27 Dependiendo de la situación clínica o si la puntuación es más baja, puede estar indicada la prueba del perfil biofísico o el parto posterior.1 mediante la monitorización electrónica de la FHR o mediante la visualización por ultrasonido (el perfil biofísico). Aunque no hay evidencia sobre la prontitud con la evaluación dentro de las 12 horas posteriores a la Limitaciones al Monitoreo de Movimiento percepción de inactividad fetal por parte de la mujer. Los Toda técnica de monitorización del movimiento fetal es hallazgos deben ser comunicados cuidadosamente al falible. Entre los ejemplos de limitaciones se incluyen las la que se debe examinar a estas mujeres, recomendamos necesidades de gastos y equipos, y la falta de Monitoreo del movimiento fetal anticipar ciertas muertes fetales, malformaciones o anomalías del crecimiento. GASTO Y PACIENTE INCONVENIENCIA La evaluación óptima del bienestar fetal requiere una monitorización continua en lugar de intermitente del movimiento. El monitoreo a menudo requiere evaluación durante períodos de 30 minutos o más con equipos costosos (ultrasonografía, monitor electrónico de FCF, ultrasonido Doppler) operados por profesionales capacitados. En consecuencia, el seguimiento suele realizarse sólo semanal o quincenalmente. La evaluación debe comenzar cuando el embarazo ha llegado a una etapa crítica (generalmente > 32 semanas) cuando la supervivencia extrauterina es muy probable y el parto es una opción aceptable. La percepción diaria de la actividad fetal tiene las claras ventajas de no tener costo y la capacidad de monitorear en cualquier momento y lugar. Sin embargo, esperar que la mujer embarazada controle a su feto durante más de 1 hora al día durante períodos prolongados puede generar problemas de cumplimiento. PREDICCIÓN DEL CRECIMIENTO FETAL Los patrones de movimiento fetal percibidos son inexactos para detectar la mayoría de las anomalías del crecimiento. Los fetos con restricción de crecimiento exhiben tasas de actividad significativamente más bajas que los fetos de crecimiento normal en todas las edades gestacionales cuando se evalúan consistentemente por ultrasonido, 28aunque la actividad fetal puede ser percibida como normal por la grávida. La disminución de la actividad se puede anticipar solo en los casos más graves, como los fetos en el quinto percentil inferior para el peso estimado. Cuando la ecografía confirma que un feto es pequeño para la edad gestacional, se debe considerar un proceso inflamatorio crónico, metabólico, genético o médico subyacente. Se cree que los patrones de actividad de los fetos grandes para la edad gestacional son indistinguibles de los patrones de actividad de los fetos de tamaño adecuado. Una excepción sería un feto gravemente hidrópico con polihidramnios en el que se percibe que la actividad es significativamente menor. 999 DETECTAR MALFORMACIONES Y SUS RESULTADOS Solo unas pocas malformaciones o condiciones fetales afectan el movimiento. Exceso de actividad, definida clínicamente como un promedio de más de 40 movimientos percibidos por hora durante al menos 14 días,29puede representar una anomalía fetal como la anencefalia. Se han descrito movimientos rápidos similares a convulsiones en fetos con muerte cerebral descerebrados con hipertonicidad.30La falta de movimiento vigoroso puede relacionarse con anomalías de las vías del sistema nervioso central o, con menor frecuencia, con disfunción muscular, anomalías esqueléticas o restricción mecánica de las extremidades inferiores. Se ha documentado inactividad en fetos con malformaciones importantes como hidrocefalia, agenesia renal bilateral y luxación de cadera bilateral.31Se debe considerar una malformación cuando no se percibe actividad en presencia de oligohidramnios o polihidramnios. La cartografía del movimiento fetal no ha sido útil para predecir los resultados en presencia de malformaciones. Los estudios ecográficos pueden mejorar nuestra comprensión sobre el desarrollo del sistema nervioso central y la formación de patrones de movimiento fetal. Los registros semanales que comparan un feto normal con uno anencefálico en un embarazo gemelar han proporcionado información sobre el desarrollo del sistema nervioso central.32La materia cerebral por encima del bulbo raquídeo juega un papel importante en la eliminación de los movimientos fetales, como sobresaltos y contorsiones, y en el comienzo de los movimientos respiratorios.32En el feto con un defecto del tubo neural abierto, las patadas pueden ser percibidas como normales por la mujer embarazada. Los movimientos de las piernas debajo de estas lesiones parecen ser de calidad normal cuando se evalúan con ultrasonido en tiempo real. El seguimiento longitudinal de estos fetos revela que los movimientos de las piernas fetales y neonatales tempranos no predicen la función motora posnatal. Sin embargo, la función sensorial temprana está fuertemente relacionada con el nivel del defecto espinal abierto y predice con precisión el resultado motor final en la mayoría de los casos.33 1000 VELÁZQUEZ Y RAYBURN REDUCCIÓN ANTEPARTO patadas o movimientos más coordinados del tronco y NACIMIENTOS MUERTOS las extremidades, como estiramientos o volcaduras. No se ha demostrado el valor de la cartografía del movimiento fetal para reducir la mortinatalidad antes del parto. Su aplicación a embarazos de bajo riesgo es atractiva porque aproximadamente la mitad de los mortinatos ocurren sin una causa obvia.8.9 dieciséisAl igual que ocurre con la percepción materna, la ecografía Doppler no puede detectar actividad fetal, como movimientos rápidos de los ojos, la respiración y las manos. Además de perder ciertas formas de movimiento, el ultrasonido Doppler puede registrar El diagnóstico de muerte fetal, especialmente cuando no artefactos de señal no deseados, generalmente se explica, requiere un parto inmediato para un examen causados cuando la mujer se mueve o cuando se microscópico y macroscópico meticuloso del feto, el reposiciona el haz Doppler. La experiencia en el cordón umbilical y la placenta. La mayoría de los ensayos reconocimiento de tales artefactos y en la reducción clínicos de monitoreo de los movimientos fetales de tales movimientos extraños ayuda al médico a involucran muy pocos casos para predecir el riesgo de determinar qué registros indican con mayor precisión muerte fetal. En un gran estudio de más de 68 000 el movimiento del cuerpo fetal. embarazos, Grant et al.34asignaron al azar a estos pacientes, independientemente de la categoría de riesgo, ya sea para realizar rutinariamente gráficos de movimiento o para no realizar gráficos. Se instruyó a las Consideraciones Especiales mujeres en el brazo de registro para que registraran el tiempo necesario para sentir 10 movimientos cada día. A SUEÑO FETAL – CICLOS DE VIGILIA las mujeres del grupo de control se les preguntó atención médica. La investigación concluyó que se Una apreciación de los ciclos de sueño y vigilia fetal es importante al evaluar el movimiento fetal. Al ser independiente del estado de vigilia-sueño materno, se ha descrito que la “ciclicidad del sueño” fetal varía considerablemente. Timor-Tritsch et al.35 informaron que la duración media del estado tranquilo o inactivo para los fetos a término fue de aproximadamente 23 minutos. patricio y otros36 pensaba que las percepciones maternas eran tan buenas midió los movimientos corporales fetales gruesos con como los movimientos fetales registrados de forma ultrasonido en tiempo real durante períodos de 24 rutinaria. horas en 31 embarazos normales y encontró que el informalmente sobre los movimientos durante las visitas prenatales. Las tasas de mortalidad antes del parto para los fetos únicos normalmente formados fueron similares en los dos grupos de estudio, independientemente del estado de riesgo. La mayoría de los fetos nacidos muertos ya estaban muertos cuando las madres recibieron Ninguna técnica de vigilancia fetal puede predecir todos los mortinatos. Cuando los patrones de movimiento período más largo de inactividad fue de 75 minutos. En el tercer trimestre, cuando la monitorización de son tranquilizadores, la baja proporción de resultados los movimientos fetales es clínicamente más aplicable, desfavorables generalmente se relaciona con eventos se establecen estados de comportamiento en casi hipóxicos agudos, presumiblemente por una compresión todos los fetos. Nijhuis et al.37estudió la combinación del cordón umbilical o un desprendimiento de placenta.8.34 de patrones de FHR, movimientos oculares y Una autopsia a menudo no muestra anormalidades movimientos de todo el cuerpo para describir cuatro obvias. En un interrogatorio cuidadoso, el paciente estados de comportamiento fetal distintos: describe con frecuencia una pérdida súbita del movimiento percibido poco antes de que se confirme la muerte fetal. LIMITACIONES DEL DOPPLER ULTRASONIDO La ecografía Doppler no puede distinguir entre tipos de movimientos corporales ni detectar movimientos muy sutiles. Las grabaciones individuales o grupales de movimientos reflejan Estado 1Fes un estado de reposo (sueño tranquilo), con un estrecho ancho de banda oscilatorio de la FHR. Estado 2F Incluye movimientos frecuentes de todo el cuerpo. mentos, movimientos oculares continuos y una oscilación más amplia de FHR. Este estado (sueño activo) es análogo al movimiento ocular rápido (REM) en el recién nacido. Estado 3Fincluye movimientos oculares continuos en la ausencia de movimientos corporales y sin aceleraciones de FCF. Monitoreo del movimiento fetal Estado 4F es uno de movimientos corporales vigorosos con movimientos oculares continuos y aceleraciones de FCF. Este estado corresponde al estado de vigilia en los bebés. Los fetos pasan la mayor parte de su tiempo en los dos estados de sueño, 1F y 2F. El estado 3F ha sido disputado.38 EJERCICIO MATERNA Un estudio ultrasonográfico de los efectos del ejercicio materno (20 minutos de baile aeróbico) sobre el comportamiento fetal al final de la gestación mostró una disminución significativa en la respiración fetal pero ningún cambio significativo en el movimiento del hombro o la respuesta de patada.39Los efectos del ejercicio de bajo impacto en el feto son leves y transitorios, y no es necesario registrar los movimientos fetales inmediatamente después de esta actividad. El ejercicio materno intenso afecta al feto con signos de deterioro transitorio. En 12 mujeres sanas, Manders et al.40informaron que el número de movimientos corporales fetales se correlacionó inversamente con el porcentaje de aumento máximo en la frecuencia cardíaca materna. La FCF y los movimientos respiratorios disminuyeron significativamente cuando el aumento máximo del pulso materno superó el 90 %. En este nivel de estrés cardíaco, se informaron dos casos de bradicardia fetal, seguida de una disminución de la variabilidad de la FCF y la ausencia de movimientos corporales y respiratorios durante 20 minutos. SUBJETIVAMENTE MENOS MOVIMIENTO FETAL Una situación clínica molesta ocurre cuando las mujeres se presentan al final de la gestación con la preocupación de sentir menos movimiento fetal. Harrington et al.41informaron que el 7% de las mujeres embarazadas en un hospital de Londres acudieron por este motivo. La monitorización de la FHR se llevó a cabo si las ecografías para el crecimiento fetal o la velocimetría Doppler eran anormales. Los resultados del embarazo para estas mujeres no fueron significativamente diferentes a los de un grupo de control de mujeres sin esta queja. Esta condición entre las mujeres que no hicieron registros puede haberse reducido si se hubieran dado instrucciones para hacerlo. 1001 EFECTOS DE LOS MEDICAMENTOS Se sabe que los fármacos sedantes como el alcohol, los barbitúricos, los narcóticos, la metadona o las benzodiazepinas atraviesan la placenta fácilmente. Una cantidad significativamente mayor de resultados de NST no son reactivos o tardan más en volverse reactivos en las embarazadas mantenidas con metadona. Se informa que las puntuaciones del perfil biofísico son las mismas antes y después de la dosificación de metadona en el 75 % de las mujeres.42 Kopecky et al.43 señaló que la morfina administrada a la madre puede disminuir significativamente la puntuación del perfil biofísico al reducir la respiración fetal (80 %) y al no ser reactivo el NST (60 %). Ni el movimiento ni el tono se vieron afectados. Se espera que el comportamiento alterado se revierta después de la eliminación del fármaco. Se han examinado los posibles efectos de la medicación antiepiléptica materna sobre el movimiento fetal entre las 32 y 38 semanas de gestación.44No se observaron diferencias marcadas en los patrones de movimiento fetal y FHR, y no se pudo encontrar ningún efecto obvio sobre el desarrollo neuromuscular fetal. Se han observado cambios en la actividad fetal en pacientes que reciben los corticosteroides betametasona y dexametasona. Mulder et al.45 informaron que en el segundo día después de la administración de betametasona, la variabilidad de la FCF se redujo en un 20 % y los movimientos corporales y respiratorios se redujeron en un 49 % y un 85 %, respectivamente. Todos los valores volvieron a la normalidad al cuarto día después de la dosificación, lo que indica un efecto transitorio del corticosteroide. Mushkat et al.46encontró que la betametasona condujo a una disminución del movimiento fetal percibido por la madre y observado por ultrasonido. También se asoció con una disminución de la respiración fetal. La administración de dexametasona no influyó en el movimiento corporal total del feto, aunque la respiración disminuyó después de 24 horas posteriores a la administración.46Ninguno de los fármacos afectó la frecuencia cardíaca basal, la variabilidad latido a latido o el número de aceleraciones. 1002 VELÁZQUEZ Y RAYBURN DISTINGUIR ENTRE FETOS MÚLTIPLES Solo la visualización directa con ultrasonografía puede distinguir entre embarazos multifetales. Grabaciones en video de embarazos gemelares por Arabin et al.47mostró que los contactos entre los fetos que producen el movimiento del otro gemelo pueden comenzar a las 11 semanas de gestación, o incluso antes si el gemelo es monocoriónico en lugar de dicoriónico. Las imágenes por ultrasonido a menudo muestran “combates de boxeo” que duran unos minutos y que están separados por períodos de descanso. Este tipo de actividad puede explicar por qué se cree que los movimientos de todo el cuerpo de los gemelos son más frecuentes que los de los únicos.48La percepción de la paciente de que ambos fetos están activos es tranquilizadora; sin embargo, la paciente informa con frecuencia que un feto es más activo que el otro. La capacidad de la madre para distinguir entre los fetos de un día a otro no es confiable en la mayoría de las gestaciones multifetales. Resumen El monitoreo del movimiento fetal sirve como una medida indirecta de la integridad y función del sistema nervioso central. La coordinación gradual del movimiento de todo el cuerpo en el feto, que requiere un control neurológico complejo, es similar a la coordinación del movimiento en el recién nacido prematuro. La vigilancia tiene su mayor valor cuando la insuficiencia placentaria es de larga data; su papel de rutina en los embarazos de bajo riesgo requiere más investigación clínica. La presencia de un feto vigoroso es tranquilizadora. La inactividad percibida es un método de detección que requiere una reevaluación de cualquier complicación anteparto subyacente y una evaluación más precisa mediante pruebas de FHR o ecografía en tiempo real. Faltan pruebas de que la monitorización del movimiento fetal sea una técnica de vigilancia independiente eficaz para predecir el crecimiento fetal, las malformaciones y la muerte fetal. Expresiones de gratitud: Ciertas partes del material presentado aquí también se publicaron en Obstetrics and Gyne- cology Clinics of North America, volumen 26, diciembre de 1999. Se obtuvo permiso del editor. Referencias 1. Rayburn WF. Aplicaciones clínicas de la monitorización de la actividad fetal. Soy J Obstet Gynecol. 1982, 144: 967–980. 2. Pearson JF, Weaver JB. Actividad fetal y bienestar fetal. Una evaluación. Br Med J. 1976, 1: 1305–1307. 3. Sadovsky E, Polishuk WZ. Movimientos fetales en el útero. Obstet Gynecol. 1977, 50: 49–55. 4. 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