HISTORIAL CLÍNICO I. 1. 2. 3. 4. DATOS GENERALES: Nombre: Lugar y Fecha de nacimiento: Eda en años y meses: Dirección: Teléfono: 5. Grado escolar: 6. Motivo de consulta: II. HISTORIA FAMILIAR: 1. Padre : Ocupación: Adicciones: Relaciones con el niño: Estable Inestable Conflictiva 2. Madre: Ocupación: Adicciones: Relaciones con el niño: Estable Inestable Conflictiva Sexo: Escuela: Edad: Mucha Poca Ninguna Comunicación Mucha Ninguna Comunicación Poca 3. Relaciones de pareja : Buena Regular Mala Separados Divorciados Abandono total de un miembro 4. Hermanos ( sexo y edad): Relaciones con el niño ( cada hermano) Estable Inestable Conflictiva Mucha Poca 5. Antecedentes Familiares: Ninguna Comunicación Médicos: psiquiátricos: Tóxicos: 6. Reacción del los padres ante el problema con el niño:
