Abril 2014 ¡Necesitamos su ayuda!

Abril 2014
¡Necesitamos su ayuda!
Dos veces al año (octubre y abril) nuestros donantes requieren que Food
Gatherers recopile información de los clientes que utilizan los programas de
nuestros socios. Completar este formulario lo mejor que pueda nos ayuda a
entender mejor a quién servimos y nos ayuda a obtener fondos críticos para
continuar ofreciendo programas de alimentos como éste. Este formulario
tiene 12 preguntas y sus contestaciones son confidenciales.
¿Usted ya completó este formulario durante este mes? ¡Deténgase! Por favor no lo
llene de nuevo. Sólo queremos que cuente una vez.
1. ¿En qué agencia/banco de alimentos/distribuidor de
alimentos está usted mientras que llena este formulario?
2. ¿En qué código postal/ciudad reside?
3. ¿Es usted el jefe de familia?
4. ¿Es usted:
5. ¿Es usted un veterano de las Fuerzas Armadas de
los Estados Unidos (Ejército, Marina de Guerra,
Fuerza Aérea, Marina o Guardia Costera)?
6. Por favor
solamente.
circule
Sĺ
NO
HOMBRE
MUJER
Sĺ
NO
su raza. Familia: por favor seleccione la raza del jefe de familia
Indígena de Estados Unidos/ Indígena de Alaska
Negro/Afroamericano
Indígena de Estados Unidos/Indígena de Alaska y
Negro/Afroamericano
Negro/Afroamericano y blanco
Indígena de Estados Unidos /Indígena de Alaska y
blanco
Hawaiano/Otro Isleño del Pacifico
Asiático
Blanco
Asiático y Blanco
7. ¿Es usted hispano?
Otro
Sĺ
NO
Continúa al dorso
DATOS SOBRE SU FAMILIA
8. ¿Cuántas personas viven en su casa? _____
9. ¿Cuáles son las edades de las personas que viven en su casa? (Indicar el número de
cada categoría)
Edades
Hombre
Mujer
Menores de 6 años
7-11 años
12-17 años
18-64 años
65 años o más
circule
10. Basado en el número de personas que viven en su casa, por favor
ingreso que mejor describe a su familia:
Tamaño de
la familia
Ingreso
mayor de
Ingreso
menor de
Ingreso
menor de
Ingreso
menor de
1
2
3
4
5
6
el
7
8
$45,500+ $52,000+ $58,500+ $65,000+ $70,200+ $75,400+ $80,600+ $85,800+
$45,500
$52,000
$58,500
$65,000
$70,200
$75,400
$80,600
$85,800
$30,600
$35,000
$39,350
$43,700
$47,200
$50,700
$54,200
$57,700
$18,350
$21,000
$23,600
$26,200
$28,300
$30,400
$32,500
$34,600
11. ¿Está usted sin hogar?
SI
NO
12. ¿Ha perdido recientemente su empleo (dentro de
los últimos 6 meses)?
SI
NO
¡GRACIAS!
El completar este formulario lo hace elegible para ganar 1 de tres 3 tarjetas de regalo de Meijer/Kroger/Busch
valoradas en $100 cada una. Si quiere participar de este sorteo de tarjetas de regalo, por favor complete la siguiente
información (una vez recibamos su formulario, desprenderemos esta parte de sus contestaciones):
Nombre:___________________________________________
Correo electrónico:______________________________
Dirección:_________________________________________________________________________________________
Ciudad:__________________
Estado: MI,
Código Postal:______________ Teléfono:#______________________