Emergencias Neuropediátricas Enfoque Diagnóstico Precoz Dra. Carla León Alcántara Neuropediatra Hospital Regional Lambayeque Universidad Católica Santo Toribio de Mogrovejo (USAT) Asta anterior Nervio Periférico Músculo Placa Motora Sistema MOTONEURONA SUPERIOR Corteza motora primaria: Haz córtico-espinal Circuito superior o central: Encefalopatía, Hipotonía axial, debilidad c/ROT presentes o incrementados, espasticidad, Babinski CEREBRO CEREBELO TRONCO CEREBRAL MEDULA ESPINAL Hipotonías de unidad motora 1. ALFA MOTONEURONA: • Asta anterior Médula espinal 2. NEUROPATÍAS: *Axón de alfa motoneurona • Axón sensorial 3.UNION NEUROMUSCULAR 4. MUSCULOS Hipotonía, debilidad hiporreflexia, atrofia muscular, fasciculaciones. Caso clínico 1: • Jordi es un lactante de 1 año 2 meses que ingresa al servicio de EMG con historia de 36 horas de enfermedad caracterizado por irritabilidad, rechazo a la alimentación y fiebre de 38,8°C. Seis horas previas al ingreso los padres refieren palidez e hipoactividad. El pediatra de EMG valora trastorno de conciencia (Glasgow modificado 8), disnea, inestabilidad hemodinámica, fontanela abombada y anisocoria. Es trasladado al área de UCIP con diagnóstico de Shock séptico y sospecha de infección del SNC. Se procedió a colocación de CVC, VM, inicio de inotrópicos y tratamiento antibiótico empírico con ceftriaxona. Caso clínico 1: • Leucocitosis con neutrofilia y elevacion de la PCR • La TAC de encéfalo mostró hipodensidad parieto-occipital izquierda compatible con infarto del territorio de la ACP izq. • LCR a chorro aspecto turbio, cel 800, glucorraquia 25mg/dl, proteinorraquia 80 mg/dl. • Se inicia vancomicina y corticoides. Jordi permanece en UCIP con signos de inestabilidad hemodinámica. DATOS CLINICOS • Fiebre • Encefalopatía (Irritabilidad, rechazo a la alimentación, hipoactividad) • Inestabilidad hemodinámica (Hipotensión y palidez) • Hipertensión Endocranea (Anisocoria, fontanela abombada, disnea) • inicio agudo, evolución rápidamente progresiva. DIAGNOSTICO • MENINGOENCEFALITIS BACTERIANA PROBABLE AGENTE ETIOLOGICO: PNEUMOCOCO. • INFARTO CEREBRAL PROBABLE VASCULITIS SECUNDARIA . • HIPERTENSION ENDOCRANEA • SHOCK SEPTICO • INSUFICIENCIA RESPIRATORIA Practice Guidelines for Bacterial Meningitis • IDSA 2010:39 CONTRAINDICACIONES PARA REALIZAR PL (Nivel evidencia II, Grado de recomendación B) • Hipertensión endocraneana. Existe contraindicación absoluta cuando existe riesgo de enclavamiento o signos de herniación cerebral progresiva (focalización neurológica, midriasis, edema de papila, alteraciones pupilares). • Inestabilidad hemodinámica. • Infección de la piel o tejido celular subcutáneo en el lugar donde se realiza la PL. • Diátesis hemorrágica. Es deseable un conteo de plaquetas mayor de 50,000/mm. Arch. Dis. Child 2012;87: 181-183 INDICACIONES PARA REALIZAR UNA NEUROIMAGEN PREVIA A LA PL • • • • • • Sospecha de LOE Focalidad clara Alteración del nivel de conciencia Sospecha de absceso cerebral Edema de papila Curso subagudo Arch. Dis. Child 2012;87: 181-183 Caso clínico 2 • Lyam es un niño de 4 años con TE: 5 días. • El 1° y 2°día presenta dificultad para caminar, los padres refieren que ya no corría ni subía escaleras. • El 3° día presenta además debilidad en las extremidades superiores (se le cae la taza) y requiere ayuda para caminar. • El 4° día no se puede levantar de la cama, no puede mover los MMII Y MMSS. Los padres están muy preocupados ( acuden a «medico de campo») • El 5° día de enfermedad Lyam no puede moverse, presenta dificultad para respirar, los padres notan además estrabismo, por lo cual es llevado a emergencia • Al interrogatorio los padres recuerdan que hace 10 días presento depocisiones liquidas y fiebre. Caso clínico 2 • Examen Físico al ingreso: – FNS: Despierto, responde a interrogatorio con lenguaje coherente y acorde con edad. – Oftalmoparesia con endotropia derecha – Taquipnea y tiraje subcostal e intercostal. – Taquicardia e hipertensión arterial – Fuerza muscular : • MMSS 2/5 a predominio distal • MMII 0/5 – Arreflexia. – Hipotonia generalizada – No compromiso de reflejos medulares. • El pediatra de guardia coordina con el pediatra intensivista para su pase a UCIP • Lyam ingresa a UCIP donde se coloca tubo endotraqueal y es conectado a VM. • Rapidamente se indica Inmunoglobulina. • Lyam permanece en UCIP con apoyo ventilatorio sin embargo presenta taquiarritmia e hipertensión arterial. Datos clinicos • • • • • • • Inicio Agudo curso progresivo Paralasis flácida Debilidad muscular progresiva y ascendente Arreflexia Insuficiencia respiratoria Oftalmoparesia Disautonomias (taquiarritmia e Hipertensión arterial) Diagnóstico • Poliradiculoneuropatia aguda adquirida de probable etiologia autoinmune: – Síndrome de Guillain Barré Gracias
