Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad del Cauca ABORTO SÉPTICO* Hernando Navarro1, Alejandro Agudelo 2. Infecciones propias de la mujer. 2002 Universidad del Valle. Cali - Colombia. * Capítulo del libro Infecciones propias de la mujer, publicado en las presentes memorias previa autorización del autor. Un aborto es séptico cuando la contaminación bacteriana es de tal magnitud que genera respuesta inflamatoria de los tejidos de la mujer, local o sistémicamente. 1. Internista Infectólogo. Docente Universidad de Stanfod, California, USA. 2. Ginecólogo Obstetra. Docente ad honorem Universidad del Valle. Popayán, Octubre 27, 28 y 29 de 2004 Aun en los países desarrollados se estima que uno de cada dos embarazos es no buscado. En los países donde el aborto es legal y la población tiene fácil acceso a este servicio los procedimientos son realizados por médicos o personal entrenado, en condiciones adecuadas v la probabilidad de una complicación séptica es muy baja. Se estima una mortalidad de 1 por cada 100.000 mujeres que se realizan un aborto en estos países. Cuando las maniobras abortivas son realizadas médicamente se extrae en forma completa el producto de la concepción con mínima contaminación bacteriana y el menor posible trauma tisular. Existen varias maneras de realizar un aborto médicamente, como la dilatación y curetaje, la aspiraciónsucción. Hay ahora además medicaciones como los análogos de las prostaglandinas que inducen el reblandecimiento del cuello y la contractilidad uterina y como la RU 486 o mi-fepristone, que bloquean la acción de la progesterona; y como el metrotexate, que solas o combinadas permiten la realización de un aborto sin necesidad de instrumentación en muchas mujeres. En las que hay que instrumentar después de la medicación el procedimiento es técnicamente más fácil, pues el cérvix ya queda abierto y se extraen restos, con lo que la posibilidad de traumatismos al útero es menor. Para que se infecte un aborto se requiere trauma tisular, tejido desvitalizado y contaminación bacteriana de este tejido. Las maniobras abortivas hechas por empíricos crean estas condiciones. En 1 MEMORIAS El aborto séptico es una complicación frecuente en los países donde el aborto no es legal y las maniobras abortivas son realizadas por empíricos. En estos países se consiguen sitios ande profesionales realizan los procedimientos, pero las mujeres de bajos recursos no pueden pagar estos servicios y recurren a empíricos con morbimortalidad que eso genera. El Aborto Séptico en estos países es una tasa frecuente de mortalidad materna. Se estima que entre 60.000 y 100.000 mujeres mueren al año en el mundo por esta causa. Las estadísticas son difíciles de obtener, pues se trata de una patología en la que la paciente no da la información por temor a las consecuencias penales y de otro tipo. Muchos casos además nunca llegan al sector oficial de atención de la salud donde podrían ser clasificados y reportados. En el sector de atención de salud tradicional o de empíricos, o en el sector de atención profesional independiente no se lleva registros estadísticos y menos de patología considerada un delito castigable para el que realiza el procedimiento y para la que se somete a él. Por todo esto es muy difícil establecer la incidencia del aborto inducido y del aborto séptico. Esta incidencia dependerá de múltiples factores, como el conocimiento y la disponibilidad de métodos anticonceptivos para la población, a su vez este conocimiento y la disponibilidad dependen de factores económicos, culturales, religiosos, sociales; también dependen de la disponibilidad de servicios en los que se realizan manio- bras abortivas, del costo, de qué tan perseguidos son por los que aplican la ley en ese sitio, del grado de experticia de los que realizarlas maniobras. Hernando Navarro, Alejandro Agudelo general no se extraen los productos de la concepción de una vez sino que se traumatizan a través del cérvix lo suficiente para que el embarazo deje de ser viable; durante esa manipulación es inevitable la contaminación por bacterias de la vagina que encuentran en un tejido traumatizado, isquémico, un sitio para proliferar, invadir los tejidos e iniciar un proceso infeccioso e inflamatorio que genera contracciones uterinas y la expulsión parcial del producto. Las maniobras abortivas se realizan de múltiples maneras en las distintas partes del mundo. Algunas son insuflaciones de líquidos como jabones o sustancias corrosivas, colocación de material vegetal en vagina o en cérvix, manipulación con material rígido metálico como alambres, etc. MEMORIAS La ingestión de sustancias o infusiones de yerbas por vía oral con fines abortivos rara vez tiene éxito. Las bacterias que causan el proceso infeccioso son la mayoría de las veces las de la flora vaginal normal; por lo tanto la infección es polimicrobiana, con anaerobios, grampositivos, gramnegativos. Ocasionalmente puede haber bacterias exógenas traídas por los instrumentos con los que se realiza la manipulación, como cuando son sustancias vegetales contaminadas con tierra. A diferencia de la enfermedad pélvica inflamatoria, en la que los gérmenes invaden los epitelios de endocérvix, endometrio, endosalpinx sucesivamente, en el aborto séptico los gérmenes también pueden invadir los vasos linfáticos y hemáticos, lo que puede con mayor facilidad generar una infección más profunda de los órganos pélvicos como la panmetritis, la tromboflebitis pélvica séptica y una infección sistémica con bacteriemia, sepsis, shock séptico. Aborto séptico, Generalizaciones • Aborto más fiebre = séptico. • Todo aborto es incompleto = legrado (o ecografía). • Aborto con historia bizarra = provocado. • Aborto séptico = provocado. • Diagnóstico de aborto implica diagnóstico de embarazo. • Las maniobras abortivas no siempre son exitosas. 2 CUADRO CLÍNICO Se deben asumir varias generalizaciones como ciertas al enfrentarse a esta patología. Generalización 1. Toda mujer con un aborto y con fiebre se debe suponer que tiene un aborto séptico. Es posible que la causa de la fiebre sea otra patología, pero desde el punto de vista práctico es mejor manejarla como un aborto séptico, pues no hacerlo puede tener consecuencias graves para la paciente. Generalización 2. Todo aborto séptico fue provocado; los abortos espontáneos no se infectan. Sí existen los abortos sépticos espontáneos pero parecen ser poco frecuentes. Cuando una mujer está en embarazo y se infecta por gonococo o clamidia estos gérmenes patógenos tienen la capacidad de ascender al útero e infectar el producto de la concepción, e iniciar el proceso de aborto séptico espontáneo; también la listeria adquirida por vía digestiva por la madre llega al producto por vía trasplacentana e inicia una infección intrauterina que termina en un aborto séptico; la usuaria de un DIU también puede hacer un aborto séptico espontáneo. No se deben hacer interrogatorios policivos para tratar de obtener la "confesión" de las maniobras abortivas; ello sólo deteriora la relación médicopaciente y la ausencia de confesión no cambia el diagnóstico ni el manejo. Es posible obtener esa información si se interroga más sutilmente, si se hace más tarde cuando ya se ha iniciado el manejo, cuando la paciente esté instalada, recuperada, más tranquila y se haya establecido la confianza en que se pretende ayudarla. Si se logra de la paciente información sobre maniobras abortivas es importante determinar cuándo, quién (profesión) y con qué fueron realizadas; es especialmente importante saber si se realizaron con objetos rígidos, metálicos, o si se insuflaron sustancias químicas como detergentes, o si fue un empírico o alguien con algún grado de experiencia o entrenamiento. Es frecuente que la paciente refiera maniobras abortivas realizadas por su propia mano y no por otra persona; las maniobras efectuadas por la paciente rara vez son exitosas. Casi siempre dicen esto por encubrir al que o a la que les practicó el Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad del Cauca. ABORTO SÉPTICO procedimiento. Generalización 3. Toda paciente con un cuadro clínico bizarro de un aborto debe presumirse que fue instrumentada con fines abortivos. Para entender qué es un cuadro clínico bizarro se requiere conocer cuál es la historia natural de un aborto espontáneo: Aborto es la terminación del embarazo antes de las 20 semanas o antes de que el feto pese 500 g. Se estima que alrededor del 20 al 30% de los embarazos espontáneamente se abortan. La mayoría tendrán alteraciones cromosómicas no heredables que los hacen incompatibles con la vida, como triploidias o trisomias. En general las pérdidas ocurren en el primer trimestre. Si el sangrado persiste y aparecen cólicos parecidos a los menstruales, si el orificio está cerrado y no se ha expulsado tejido, el diagnóstico sigue siendo una amenaza de aborto pero el pronóstico es menos bueno. Cuando la paciente ya expulsa tejido o líquido amniótico tiene un aborto incompleto. A veces en embarazos tempranos no es claro por la historia clínica ni al examinar a la paciente si ha expulsado parte del producto, y la ecografía es muy útil. Es importante no equivocarse al hacer este diagnóstico de aborto incompleto ya que conlleva una instrumentación intrauterina; si el embarazo era viable y se instrumenta deja de serlo. En embarazos del segundo trimestre pueden notarse cambios cervicales o protrusión de las membranas ovulares antes de la expulsión del producPopayán, Octubre 27, 28 y 29 de 2004 Cuando el embarazo no es viable, por ejemplo un huevo sin embrión, y no ha habido sangrado se usa el término aborto retenido. Si el aborto retenido lleva semanas en esa condición se habla de aborto frustro. Si la paciente tiene un embarazo temprano, después de la expulsión del tejido cesan los cólicos y disminuye el sangrado: puede ser un aborto completo. Para asegurarlo se requiere de una ecografía o de una instrumentación en la que no se obtengan tejidos. Si la historia clínica de un aborto no sigue la historia natural de un aborto espontáneo se debe sospechar un aborto provocado. Suena demasiado obvio, pero para hacer diagnóstico de aborto hay que hacer primero el diagnóstico de embarazo. En ocasiones una mujer tiene una falla menstrual por otra razón, se presume en embarazo y consulta por sangrado diciendo que está en embarazo; el médico no cuestiona este diagnóstico y termina con diagnóstico de aborto una mujer que nunca estuvo en embarazo. También ha ocurrido que la mujer que se presume embarazada se realiza maniobras abortivas. Estos casos ya son menos frecuentes, pues las pruebas de embarazo actuales son muy sensibles y están disponibles para la población general en las farmacias sin orden médica y sin ir a una entidad de salud. Generalización 4. Todo aborto séptico es incompleto y requiere extracción instrumental de los restos. Casi siempre la mujer con un aborto séptico llega a la entidad de salud con un aborto incompleto. Cuando un aborto es muy temprano puede ser completo; la manera de saberlo es revisando la cavidad instrumentalmente o con una ecografía que puede evitar entonces la instrumentación. Es poco probable recibir la paciente tan pronto después de la manipulación que se encuentre el embarazo viable intrauterino. Si se piensa en un aborto séptico por la fiebre y el sangrado pero el embarazo ecográficamente está viable, hay que 3 MEMORIAS La paciente se presenta con unos días o semanas de atraso menstrual y consulta por sangrado vaginal; al examen físico se encuentra una mujer ansiosa, con un útero lleno, el cérvix cerrado y sangrado proveniente de la cavidad uterina al hacer la especuloscopía. A esta paciente se le hace el diagnóstico de una amenaza de aborto. El manejo es expectante; si está disponible una ecografía ayuda mucho para el pronóstico y el manejo; en ella se puede determinar si el embarazo todavía es viable, con lo que se sigue el manejo expectante y el pronóstico es en general bueno; la ecografía también puede determinar si el embarazo ya no es viable y se requiere evacuación. to, lo que permite hacer el diagnóstico de aborto en curso o inevitable o inminente. MEMORIAS Hernando Navarro, Alejandro Agudelo empezar a cuestionar el diagnóstico y a buscar otra causa de la fiebre. Puede ocurrir menos frecuentemente que las maniobras uterinas sean insuficientes para provocar el aborto, y la paciente llegue confesando las maniobras, con sangrado genital, y en este caso es probable equivocarse presumiendo el aborto como incompleto cuando el embarazo todavía está intrauterino, el médico realiza la instrumentación para extraer los supuestos restos y es quien termina realizando las maniobras abortivas que la paciente deseaba. Esto se evita con un adecuado examen físico en el que se valore el tamaño uterino para la edad gestacional, los cambios cervicales y la presencia de restos; si el examen no es concluyente una ecografía puede ser muy útil. A la paciente con maniobras abortivas fallidas se la cubre con antibióticos y se espera la evolución; puede terminar abortando o el embarazo puede continuar. Aborto séptico incompleto con infección moderada: la paciente está febril (> de 38°C), los restos son fétidos, el estado general es bueno, no hay compromiso sistémico, el abdomen puede ser doloroso pero no quirúrgico. El diagnóstico de aborto séptico puede ser evidente cuando la mujer confiesa maniobras abortivas, tiene fiebre, hay un cérvix abierto con francos restos fétidos. También es muy sospechoso cuando hay evidencia de instrumentación como laceraciones del cuello. Aborto séptico Pero también hay casos difícil mujeres que niegan vida sexual activa, no refieren atraso menstrual, consultan por sepsis e ictericia, el médico respetuoso de la intimidad no las desviste completamente y se hacen diagnósticos erróneos que pueden costarle la vida a la paciente. En ocasiones requiere un alto índice de sospecha del médico y un examen físico completo para evitar una muerte. Un embarazo ectópico roto también puede parecer un aborto séptico. CLASIFICACIÓN La severidad del cuadro es variable: Aborto séptico incompleto con infección presunta o leve: la paciente está en buenas condiciones generales, normotensa, afebril (< 38°C), anictérica, hasta ambulatoria, pero la historia clínica es bizarra lo que hace sospechar maniobras abortivas, o confiesa maniobras abortivas. El abdomen es negativo, los restos no son fétidos. Aborto séptico incompleto con infección severa: hay compromiso general, la paciente luce séptica; puede haber hipotensión que no revierte fácilmente con cristaloides, o ictericia, o taquipnea, o síndrome de dificultad respiratoria, oliguria o compromiso de la esfera mental; el abdomen es muy doloroso o francamente positivo. En esta paciente es muy frecuente la bacteriemia. El aborto séptico puede ser el orígen de una gangrena gaseosa, lo que conlleva una altísima mortalidad. También puede ser el sitio de origen de un tétanos. Severidad • Infección presunta o leve: - Historia bizarra. - Maniobras confesas. • Infección moderada: - Fiebre > 38°C y/o restos fétidos. • Infección severa: - Compromiso sistémico - Sepsis-shock - SDRA, IRA, CID - Abdomen agudo. Esta clasificación de la severidad del proceso se debe hacer desde la admisión de la paciente y guiar el manejo. Es posible que durante la hospitalización cambie esta apreciación de la severidad de la infección pero no es lo usual. La hipotensión por hiovolemia puede inicialmente atribuirse a compromiso séptico, pero la fácil corrección con cristaloides o expansores de plasma o glóbulos rojos aclara la etiología; esta paciente que inicialmente parece tener un compromiso severo con el manejo y la evolución se puede reclasificar como de compromiso moderado. También ocurre que a la paciente que se clasificó inicialmente como de infección moderada y se le realizó legrado no mejore lo esperado, persista la fiebre y se le encuentre un útero blando, doloroso, compatible con una panmetritis y requiera una histerectomía. El manejo depende de la anterior clasificación se- 4 Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad del Cauca. ABORTO SÉPTICO gún la severidad. Aborto séptico. Manejo • Leve: penicilina y legrado. Moderado: clindamicina más aminoglucósido y legrado. • Severo: soporte. Clindamicina más aminoglucósido. Histerectomía. A la paciente con un aborto séptico incompleto con infección presunta o leve se le administra penicilina cristalina y se realiza legrado. Si evoluciona bien se le da salida a las doce horas y no requiere antibióticos. A la paciente con un aborto séptico incompleto con infección moderada se le administra clindamicina más aminoglucósido y se le realiza legrado después de cuatro horas. Si evoluciona sin fiebre, con resolución del dolor, con sangrado escaso, está ambulatoria, tolera la vía oral, se le da salida a las 24 horas de estar afebril, con antibióticos por un día más. Se debe hacer una laparotomía si la paciente no mejora después de un legrado, si tiene una sepsis, si el abdomen está con irritación peritoneal, si se sospecha una perforación de un asa intestinal, si hay una masa pélvica que pudiera ser un absceso. Durante la cirugía se deben buscar perforaciones uterinas, pues si las hay se deben buscar exhaustivamente lesiones de otros órganos como asas intestinales u órganos retroperitoneales. El útero de una mujer con un aborto séptico de compromiso severo tiene una panmetritis y se ve pálido y blando; puede llegar en casos más severos a estar necrótico, violáceo. Al ir realiazando la histerectomía los tejidos son blandos, las pinzas romas cortan el tejido, el tejido no sangra o sangra en exceso, puede haber trombos intravasculares. Se deben valorar los anexos especialmente buscando tromboflebitis pélvica séptica, pues de enPopayán, Octubre 27, 28 y 29 de 2004 Si los anexos están sanos se deben preservar. Si hay salpingitis se debe realizar salpingectomía e intentar preservar los ovarios. La prioridad del manejo quirúrgico en los casos de aborto séptico con compromiso severo es salvar la vida de la paciente; si es posible se preserva la función hormonal pero no es una prioridad. Si por la historia clínica o por el examen físico parece ser un embarazo mayor de diez semanas es importante determinar si ocurrió ya la expulsión del feto. Los fetos de más de diez semanas ya están osificados y se debe esperar la expulsión espontánea antes de la instrumentación para la extracción de los restos ovulares. Si se instrumenta antes de la expulsión de un feto grande las complicaciones pueden ser graves, pues los tejidos óseos del feto traumatizan la porción interna del cérvix al irlos sacando y puede seguir a esto una hemorragia de muy difícil control que requiera histerectomía. Además de que la extracción fragmentaria de un feto es una experiencia muy desagradable para el que la está realizando. La hemorragia originada por la laceración de la porción interna del cérvix puede ser controlada con la colocación de unos puntos de Stundorf, que se usaban antes para la realización de una conización en frio, pues pretendenden comprimir los vasos' que irrigan el sitio lacerado que está sangrando. El procedimiento del legrado se debe realizar con una cureta más grande, pues el riesgo de perforación es mayor cuanto más pequeña sea la cureta. Una cureta pequeña es un un objeto cortopunzante, una cureta grande es un objeto contundente. El tamaño de la cureta depende de la dilatación del cérvlx. En un aborto séptico el cérvix casi siempre está dilatado y reblandecido, por lo que es excepcional que se requiera la dilatación del cérvix. En úteros grandes es útil la colocación de metilergonovina inmediatamente antes del procedimiento, pues favorece la contracción uterina y por lo tanto disminuye la cantidad de sangrado durante la instrumentación. No se recomiendan los análogos de las prostaglandinas en casos de aborto séptico. El legrado merino es un procedimiento que se realiza a ciegas, el operador no ve lo que la porción 5 MEMORIAS A la paciente con un aborto séptico con infección severa se le debe administrar clindamicina más aminoglucósido, se corrige la alteración hemodinámica con líquidos parenterales, se realizan las medidas de soporte que dependen de los órganos comprometidos y se le realiza una histerectomía abdominal total cuando el estado general mejore con el manejo de soporte. contrarla se debe realizar anexectomía con ligadura alta del infundíbulo pélvico. MEMORIAS Hernando Navarro, Alejandro Agudelo legrante está haciendo; lo percibe digitalmente, tactílmente. Es importante entonces tener una idea previa de lo que se va a encontrar, del tamaño del útero, de su posición, de la cantidad de tejido. La cavidad uterina es estrecha anteroposterior, amplia en el sentido lateral, se parece más a un sobre triangular que a una caja; tiene entonces dos caras, la anterior y la posterior, que forman tres bordes: el fondo y los dos laterales Se deben extraer los restos grandes con una pinza de Foester, si el cérvix permite su paso. Luego se debe hacer una revisión sistemática, ordenada de cada una de las paredes del útero, por ejemplo legrar primero la cara anterior del fondo hacia el cérvix, de derecha a izquierda hasta estar seguro de que en esa cara ya no hay restos, luego continuar con la cara posterior, con las paredes laterales y el fondo. Cuando ya no hay restos en una parte se tiene una sensación táctil de rugosidad y se percibe un sonido característico pero difícil de describir, que algunos llaman el llanto uterino. Cuando se perciben estas sensaciones en un área no se debe seguir legrando en ella pues se puede traumatizar el endometrio basal, y se debe pasar a otro sector de la cavidad uterina. Cuando estas sensaciones se perciban en las dos caras, el fondo y los bordes, se considera que la cavidad está limpia y que se terminó el procedimiento. También ayuda a decidir que ya es suficiente el legrado cuando cesa el sangrado considerablemente, se obtiene una sangre con burbujas y el útero se contrae. PREVENCIÓN La incidencia es menor cuando existe conocimiento de los métodos de planificación familiar por la comunidad y hay fácil acceso a ellos. También es notoriamente menor donde el aborto es legal, es practicado por profesionales y la comunidad pue- de acceder fácilmente a este servicio. Los antibióticos profilácticos cuando se realizan legrados disminuyen la probabilidad de una complicación infecciosa posterior al procedimiento. La detección y el tratamiento, previo al legrado, de las infecciones cérvix como el gonococo y la clamidia y de las infecciones vaginales, disminuye la probabilidad de una infección posterior al legrado o a cualquier otro método quirúrgico o médico de evacuación de la cavidad uterina. REFERENCIAS 1. Kruse B 2000. Management of side effects and complications in medical abortion. Am J Obstet Gynecol 183 (2 Suppl):s65-75. 2. Grimes DA 2000. Medical abortion: pu-blic health and prívate lives. Am J Obs-tet Gynecol 183 (2 Suppl):l-2. 3. de Swiet M 2000. Maternal mortality: confidential enquiñes into maternal dea-ths in United Kingdom. Am J Obstet Gy-necol 182:760-66. 4. Kreutner AK 2000. Postabortal infectio-ns,, In PBMead, WDHager, S Faro, (eds.), Protocola ior ¡niectious Diseases in Obs-tetrics and Gynecology, 2nd ed. Blackwe-11 Science, Malden, pp. 123-127. 5. Stephenson P et al. 1992. Commentary: the public health consequences of restricted in-duced abortion—the lessons from Romania. 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