Historia clínica - Cárdenas Ruiz Nataly Yojana - De la Cruz Chules Sandra Jackeline - Díaz Vega Ángel Aníbal - Figueroa Merino Patrick Omar - Salazar Nureña Ricardo Emanual Introducción Semiología Clínica Diagnóstico Factores de riesgo Conocimiento Antecedentes médico Razonamiento clínico Tratamiento Síntomas (subjetivos) Signos (objetivos) Semiotecnia Exámenes complementarios Diagnóstico Tratamiento Historía clínica ❑ Instrumento fundamental para la práctica Médica ❑ Es un representación en un documento de lo que es paciente ❑ Documento medico legal ❑ Registra lo que se hizo con el paciente y lo que se va hacer ❑ Empieza desde el momento en el que el médico saluda al paciente para iniciar la entrevista Historía clínica Anamnesis Síntomas (subjetivos) Examen físico Signos (Objetivos) Impresión diagnóstica Diagnóstico Examen Complementario Anamnesis o Interrogatorio ❑ Es la piedra angular de la HC ❑ Se basa en la relación Médico- paciente ❑ Para que esta relación sea provechosa se debe de tener en cuanta: ▪ El diálogo debe ser confidencial ▪ El médico debe tener una actitud de aceptación y de comprensión ❑ El médico al momento de la consulta debe controlar sus emociones y también saber enfrentar las emociones del paciente ▪ El médico debe apartar sus juicios molares para iniciar el diálogo ▪ Durante el diálogo, el médico debe tomar solo algunos apuntes ▪ En algunas ocasiones, será necesario controlar o regular algunas preguntas y respuestas. ❑ El médico debe disipar el miedo en el paciente y dominar el idioma del paciente Partes de la anamnesis FILIACIÓN ENFERMEDAD ACTUAL ANTECEDENTES I. Filiación Datos personales del paciente ¿Cómo viene el paciente a la consulta? II. Enfermedad actual • • TIEMPO DE ENFERME DAD FORMA DE INICIO CURSO RELATO DE LA ENFERME DAD FUNCIONE S BIOLÓGIC AS ¿Cuál es el motivo de su consulta? ¿En qué puedo ayudarlo? Duración básica de la enfermedad que aqueja al paciente • ¿Desde cuando presenta estos malestares? • ¿Cuándo empezó a sentirse enfermo? Forma como aparece el malestar ¿Cómo apareció el malestar? BRUSCO: De un momento a otro INSIDIOSO: De a pocos ESTACIONARIO PROGRESIVO INTERMITENTE ¿Ha notado algún cambio desde que apareció la molestia? Forma como se ha comportado la molestia desde que aparece Parte más importante de la historia clínica INICIO AUMENTADO DISMINUIDO CONSERVADO CONSULTA ANTECEDENTES Antecedentes Patológicos Personales Consiste en la recopilación de información acerca de enfermedades, padecimientos, estado mental y anímico, condiciones socio-económicas, etc. Ayudan completar el cuadro proporcionando conocimientos sobre el contexto o medio en que se presenta la enfermedad ¿Cómo ha sido su salud en el pasado? Previa salud Factores de riesgo Antecedentes Médicos Antecedentes traumáticos Antecedentes epidemiológicos Medicación Antecedentes inmunoalergicos Hábitos psicobiológicos Antecedentes ginecoobstétricos Antecedentes Qx Mantener el enfoque Episodios distintos a la enfermedad Cuénteme sobre enfermedades serias que Se puede empezar el interrogatorio actual Por ej. ha sufrido desde que era niño hasta la con una pregunta muy general Causaron un cambio en el fecha patrón de salud habitual, y tratar Ahora quisiera preguntarle sobre todas las de precisarla enfermedades y problemas médicos que El nombre que el paciente o el ha tenido en el pasado médico le dieron a la enfermedad Cuando ya se tiene la pertinente información general del paciente, se pueden ordenar por categorías, según su importancia, los datos de antecedentes patológicos Alimentaria Tabáquicos Alcohólicos Drogas Ocupaciones Tipos de viviendas y residencias anteriores • Sueño • Sexuales • Actividad Física • • • • • • ANTECEDENTES FAMILIARES ● Busca la presencia o ausencia de enfermedades familiares que tengan importancia para el diagnóstico de la enfermedad actual o algún otro padecimiento concomitante, o lo pongan en riesgo de sufrir enfermedades en el futuro. • ENFERMEDADES INCLUYEN • Hereditarias • "Predisposición familiar" • "Rasgos" familiares • Enfermedades psiquiátricas o alcoholismo • Exposición a agentes infecciosos o a tóxicos. ANTECEDENTES FAMILIARES "familiar" padres, hermanos e hijos del paciente abuelos , primos, tíos y tías Cónyuge No tiene importancia alguna en lo que a enfermedades familiares Siempre y cuando no exista consanguinidad ANTECEDENTES FAMILIARES ¿Hay enfermedad importante que se haya presentado en su familia? ¿Algún familiar ha tenido los mismos síntomas que usted tiene ahora?" ¿Qué me dice de sus padres, viven todavía, sufren de algún problema médico? ¿Sus hijos? ¿Hermanos? Miembro de la familia ha fallecido, se debe registrar la edad y la causa de la muerte Preguntas muy específicas sobre enfermedades ANTECEDENTES FAMILIARES Un diagrama genealógico suele ser útil para registrar este tipo de información, se usan símbolos: Hacia el lado izquierdo se coloca la línea paterna y hacia el derecho la línea materna, en números romanos se colocan las generaciones REVISÓN POR APARATOS Y SISTEMAS La función del interrogatorio por aparatos y sistemas es descubrir otro problema médico activo que puede o no estar influyendo o estar relacionado con los motivos por los que el paciente vino a la consulta ▪ Para conducir un buen interrogatorio por aparatos y sistemas se recomienda 1.Preguntar por problemas generales sobre cada aparato 01 Ej. ¿Tiene algún problema en los ojos? 2.- Para cada resultado afirmativo se debe obtener suficientes detalles para valorar si son síntomas significativos o sin importancia Regla general: La importancia esta en relación con la intensidad y duración 3.- Los términos ambiguos como: “indigestión”, “fatiga” o “problemas intestinales” deben definirse con mucha precisión ▪ Preguntas deben ser hechas de manera que el paciente pueda entenderlas y se deben organizar desde la cabeza a las extremidades Cabeza Piel, pelo y uñas Síntomas generales Fiebre: ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ Fecha de comienzo Si se ha medido Evolución Horario Concomitantes Atenuantes Escalofríos Peso Debilidad o Fatiga Prurito (picazón) Cefalea ▪ Localizado o generalizado ▪ Con que se relaciona (tópicos, alimentos, ropas) ▪ Horario (diurno, nocturno, continuo y evolución) ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ Cambios en pigmentación Intolerancia al frío o al calor ▪ Peso habitual ▪ Peso actual ▪ Cambios y en cuánto tiempo ocurrieron ▪ Modificaciones de la dieta ▪ Apetito la ▪ Manchas en la piel ▪ Ictericia (coloración amarillenta de la piel) ▪ Cianosis (coloración azulada de labios o lecho ungueal) Mareos o vértigo Ojos Agudeza visual ▪ Hipermetropía ▪ Miopía ▪ Daltonismo Caída o fragilidad en el cabello Diplopía (visión doble) Edema ▪ Ubicación ▪ Horario de aparición ▪ Si se acompaña enrojecimiento Frecuente o inusual Localización Carácter Intensidad Horario Desencadenantes Atenuantes Epífora (lagrimeo excesivo) de calor Fotofobia o Oídos Agudeza auditiva ▪ Acusia (sordera) ▪ Hipoacusia ▪ Uso de dispositivos de ayuda Tinnitus ▪ Unilateral ▪ Bilateral ▪ Nocturno o continuo Secreción ▪ Otorrea (purulenta) ▪ Otorraquia (sanguinolenta) Nariz Cuello Sinusitis Boca y garganta Condición de los dientes y las encías ▪ Presencia de caries ▪ Gingivitis Dolor a la movilización Presencia de bocio Inflamación Adenomegalias Presencia de dilatación venosa Tórax y pulmones Tos Alteraciones de la lengua ▪ Dolor o ardor ▪ Disgeusia (Alteración gusto) del Ulceraciones en la mucosa Anosmia (No distingue los olores) Disfonía (Cambio en el tono de la voz) Epistaxis Rinorrea (Secreción nasal acuosa) ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ Corazón y Vasos Afonía (Perdida o disminución de la voz) Seca Húmeda Diurna Nocturna Reciente Crónica ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ Esputo y expectoración Dolor torácico ALICIA FREDUSA ▪ Palpitaciones (Sensación de latidos cardiacos anormales) ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ Aparición Frecuencia Desencadenantes Atenuantes Duración Tracto gastrointestinal Hábito intestinal en 24 horas y características de las heces ▪ ▪ ▪ Cantidad Color Hemoptisis ▪ ▪ ▪ Inicio Relación con el ejercicio Empeora con ciertas posiciones Disnea (Dificultad respirar) para ▪ ▪ ▪ ▪ Color Cantidad Consistencia Presencia de diarrea Tracto gastrointestinal Disentería (Heces con moco y sangre) Ginecológicos Hemorroides (Várices en la mucosa rectal y ano) Melena (Heces de color negro – sangre digerida) Apetito ▪ ▪ Anorexia: Ausencia de apetito Hiporexia: Disminución del apetito Digestión ▪ ▪ ▪ Acidez Pirosis (ardor retroesternal) Dolor epigástrico Nauseas y vómitos ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ Forma de comienzo Número Cantidad Características del vómito Hematemesis (Vómitos con sangre) Aparato genitourinario Ritmo miccional, frecuencia, cantidad ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ Poliuria (> 3.000 mL/24 h) Oliguria (< 400 mL/24 h) Anuria (< 150 mL/24 h) Nicturia Polaquiuria (Aumento de la frecuencia miccional) Características de la orina, color, olor ▪ ▪ ▪ ▪ Hematuria (Sangre en la orina) Coluria (Bilirrubina directa en la orina) Disuria (Dolor o ardor al orinar Retención urinaria Trastornos en la menstruación Fecha de última menstruación Amenorrea (Ausencia de menstruación) ▪ ▪ ▪ Musculoesquelético Debilidad muscular (Paresia) Dolor muscular (Mialgia) Atrofia muscular Calambres musculares Dolor articular (Artralgia) Inflamación articular (Artritis) Degeneración articular (Artrosis) Limitación o pérdida de la movilidad articular (Anquilosis) ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ Sistema nervioso ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ Convulsiones Parálisis Pérdida de la memoria Desorientación Alteraciones del lenguaje
