PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA
Datos generales de la cliente/ paciente
A) Iniciales: OMA
Edad: 17ños
Procedencia: Ayopaya-CBBA
Ocupación: labores de casa
Grado de instrucción: nivel primaria
Estado civil: unión libre
Religión: católica
Fecha de ingreso: 21-o8-14
b) diagnostico medico de ingreso:
G2P2A0C0
Emb. 37.1sem por FUM
Feto único vivo
Periodo de trabajo de parto
Presentación pélvica
ARO
B) Diagnóstico médico actual
Pos- parto pre termino +RMCU
C) Intervención quirúrgica actual
Revisión manual de cavidad uterina
D) historia clínica
Fuente de la historia
Misma paciente
Motivo de consulta:
Paciente de 17 años de edad segundigesta .referido del hospital Villatunari con los
diagnósticos de g2p2c0a0, embarazo de 23 semanas por FUM, refiere cuadro clínico de
12 horas de evolución caracterizado por presentar dolor abdominal tipo espasmódico
localizado en hipogastrio irradiado a región lumbo sacra y genitales que aumentan en
duración intensidad y frecuencia no refiere perdida de líquido transvaginal ni sangrado,
refiere movimientos fetales.
Refiere embarazo de 8 meses, realiza controles prenatales en el centro de salud de
Tolota en una oportunidad porta carnet prenatal
Examen físico:
Paciente en regular estado general consiente orientada hidratada afebril álgida
Mucosas orales .húmedas y rosadas
Cardiopulmonar. Corazón rítmico regular, pulmones murmullo vesicular conservado
Abdomen .RH. (+) Aumentado de tamaño a esposas de útero gravídica au28cm se
palpa a la primera maniobra de leopold superficie duro que pelotea compatible con polo
cefálico a la segunda maniobre dorso derecho a la tercera maniobra se palpa superior
blando que o pelotea compatible con pelvis del producto.fcf.148 por min du3/10/35+++
MF (+)
Genitales externos, de aspecto y forma normal.
Tracto vaginal, vagina de paredes cérvix uterino con 7cm de dilatación borramento
100%, membranas integras se tacta paredes planos del producto compatibles con polo
pélvico extremidades tono trofismo conservado.
Examen especular, vagina de paredes rosadas cérvix intermedia abierto, con sangrado
proveniente de cavidad uterina se retiran restos ovulares compenso aro no fétidos
Tracto vaginal, paredes elásticas cérvix intermedio
con 4cm de dilatación cavidad
hipertérmica
Extremidades tono grafismo conservado.
Antecedentes personales, patológicos
Enfermedades: durante la niñez EDAS, IRAS, sarampión
Intervenciones: ninguna.
Traumatismos: ninguna.
Trasfusiones: no refiere.
Alergias: no refiere
Vacunas: paciente no recuerda cumplir con todas las vacunas
Intolerancias: no refiere.
Actividad física: indica que le gusta el vaile originario de su lugar
Vida sexual: activa
Hábitos:
Alcohol.- consume bebidas alcohólicas en ocasiones importantes.
Tabaco: no consume
Ritmo micciones: depende de ingesta de líquidos.
Antecedentes familiares
Paciente indica que su familia está integrada de 4 miembros aparentemente estables
Antecedentes gineco-obstetricos
G1P1A0C0 FUM 04/12/13
Menarquia a los 12 años algo regulares demoran 2dias
sangrado moderado no
disminureicos reconoce una pareja sexual,
No conoce métodos anticonceptivos.
Inicia vida sexual activa, a los 14 años una pareja sexual
Métodos anticonceptivos no conoce no utiliza
G1, hace un año atrás RN sexo masculino atendido por parto hospitalario.
II. DESCRIPCIÓN CLÍNICA DE CADA UNO DE LOS DIAGNÓSTICOS MÉDICOS
A) Definición:
TRABAJO DE PARTO
DEFINICIÓN.El parto humano, también llamado nacimiento, es la culminación del embarazo
humano, el periodo de salida del bebé del útero materno. es considerado por muchos el
inicio de la vida de la persona. la edad de un individuo se define por este suceso en
muchas culturas. se considera que una mujer inicia el parto con la aparición de
contracciones uterinas regulares, que aumentan en intensidad y frecuencia,
acompañadas de cambios fisiológicos en el cuello uterino.
TIPOS DE PARTO
Recién nacido vivo femenino nacido a término justo antes de cortar el cordón umbilical
durante un parto simple.
Existen diversas modalidades por la que nace el bebé al final del término del embarazo,
o en algunos casos, antes de las 40 semanas o 9 meses de gestación:
PARTO VAGINAL ESPONTÁNEO
En el parto natural, el bebé nace cruzando por la vagina de la madre, con la asistencia
de poca o ninguna tecnología y sin la ayuda de fármacos.3 en la mayoría de los centros
asistenciales el parto vaginal ocurre en una posición ginecológica, con la gestante en
posición decúbito dorsal, es decir, acostada sobre su espalda y sus pies sostenidos a la
altura de los glúteos con el objetivo de favorecer la comodidad del personal médico. se
conoce con el nombre de posición de litotomía,4 y ha sido usada durante años como
rutina en el nacimiento. Sin embargo, es una posición controvertida, pues el parto
puede ocurrir naturalmente en posición vertical —por ejemplo agachada— en el cual la
gravedad ayuda a la salida natural del niño. En la litotomía existe más probabilidad de
descensos lentos, expulsivos prolongados, sufrimiento fetal y desgarros perineales
maternos. Idealmente, el entorno de la madre en el momento del parto debería ser de
tranquilidad, sin prisas, intimidad y confianza: luz suave, pocas personas y
pertenecientes a su entorno íntimo, una posición cómoda elegida por ella, tal vez
música o flores o aromas si a ella le gustan. También existe el parto en agua caliente,
en el propio hogar, en hospitales o en centros privados.
PARTO VAGINAL INSTRUMENTAL
Ocasionalmente el parto vaginal debe verse asistido con instrumentos especiales, como
el vacuum (ventosa) o el fórceps (pinza obstétrica), que prensan la cabeza del feto con
la finalidad de asirlo y tirar de él fuera del canal de parto. Se indica con poca frecuencia
en ciertos partos difíciles.
PARTO ABDOMINAL
Recién nacido mostrado a su madre después de un parto por cesárea.
Artículo principal: cesárea.
Cerca del 20% de los partos en países desarrollados como los estados unidos, se
realizan quirúrgicamente mediante una operación abdominal llamada cesárea.5 no
todas las cesáreas son por indicación médica en casos de partos de alto riesgo, un
porcentaje de ellos son electivos, cuando la madre elige por preferencia que su bebé no
nazca vaginal.
INICIO DEL PARTO
Se espera que el parto de una mujer ocurra entre las semanas 37 y 42 completas desde
la fecha de la última menstruación. el inicio del trabajo de parto varía entre una mujer y
otra, siendo las signos más frecuentes, la expulsión del tapón mucoso cervical, la
aparición de leves espasmos uterinos a intervalos menores de uno cada diez minutos,
aumento de la presión pélvica con frecuencia urinaria, la ruptura de las membranas que
envuelven al líquido amniótico —con el consecuente derramamiento del voluminoso
líquido— con indicios de secreciones con sangre.
Aunque no existen evidencias científicas que lo apoyen, es frecuente oír que las madres
sienten una urgencia de «limpiar el nido», poco antes del franco trabajo de parto, o dar
los últimos toques al cuarto del bebé, afirmando hasta levantarse de madrugada con
tales faenas.7
CÓMO SE DESARROLLA EL TRABAJO DE PARTO:
Para describir el trabajo de parto lo dividiremos en tres etapas. La primera, llamada
período dilatante, en dónde el cuello del útero se ablanda y dilata como consecuencia
de la acción de las contracciones uterinas y el apoyo del polo fetal (cefálico o pelviano).
la segunda llamada período expulsivo, en donde se produce la salida del bebé por los
genitales ayudado por los pujos con cada contracción, y la tercera llamada
alumbramiento, en donde se produce la salida de la placenta.
ETAPAS DEL PARTO:
1.- PERÍODO DE DILATACIÓN:
Anatómicamente, el cuello uterino es un cilindro de unos 3 cm. de longitud que encierra
un conducto llamado canal cervical que tiene 2 orificios, uno interno y otro externo. sus
paredes tienen alrededor de un centímetro de grosor. por el efecto de las contracciones
y la presión que ejerce el polo fetal, el cuello se acorta hasta borrarse totalmente y se
dilata hasta lograr la circunferencia necesaria para permitir el paso del bebé.
Simultáneamente, el bebé desciende por el efecto de la gravedad y por el impulso de
las contracciones uterinas. Para descender, el bebé debe efectuar distintos
movimientos para acomodarse en la pelvis de la mamá. En primer lugar debe decidir
que diámetro de la pelvis le es más cómodo para introducirse en el canal del parto.
Luego de tomar esta decisión debe reducir al máximo los diámetros del polo que ofrece
(la cabeza o la cola) para poder atravesar este obstáculo óseo. Cuando lo logra, se dice
que se ha encajado pues ya no puede regresar a una posición anterior.
Luego debe rotar sobre sí mismo para que una parte firme del polo ofrecido (la cabeza
o la cola) se contacte con el pubis para ejercer un movimiento de tipo bisagra que lo
impulsará hacia el mundo exterior durante el período expulsivo.
Durante este período, el médico puede intervenir de varias maneras para ayudar, ya
sea favoreciendo el descenso con la rotura artificial de la bolsa o incrementando las
contracciones si son insuficientes con el goteo oxitócico o si el dolor es intolerable para
la mamá utilizando analgesia para el trabajo de parto
2.- PERÍODO EXPULSIVO
El período expulsivo es el instante más esperado de todo el trabajo de parto porque se
produce la salida del bebé por los genitales, ayudado por los pujos de la mamá durante
cada contracción. Durante esta etapa, el médico decide la necesidad de realizar
la episiotomía. Una vez que se exterioriza el polo fetal (cabeza o cola) el médico realiza
una serie de maniobras para ayudar a que el resto del cuerpo atraviese el canal del
parto. Una vez que el bebé ha nacido, se procede al clampeo y corte del cordón
umbilical, porque a partir de este momento, se produce el cambio de la circulación fetal
3.-EL ALUMBRAMIENTO
El alumbramiento es la expulsión de la placenta y las membranas ovulares (la bolsa que
alberga al bebé) secundaria a potentes contracciones uterinas. Se produce
habitualmente antes de transcurridos 30 minutos del nacimiento. El alumbramiento va
acompañado por una hemorragia de mediana cantidad que cede en las primeras horas
del postparto y continúa en mucha menor cantidad por un período de 20 a 50 días,
denominado comúnmente cuarentena. Esta hemorragia se origina en la herida que deja
la placenta sobre el útero al desprenderse.
MECANISMO DEL PARTO
Durante la mecánica del parto, los diámetros menores del feto pasan por los diámetros
mayores de la pelvis materna. Con el fin de no quedar encajado en algún punto durante
su trayectoria fuera del útero, el neonato pasa por una serie de movimientos naturales
que constituyen el mecanismo del parto.

Descenso: ocurre por acción de la gravedad una vez dilatado el cuello uterino,
así como de las poderosas contracciones uterinas y de los músculos
abdominales maternos. el descenso tiende a ser lentamente progresivo basado
en la estructura pélvica materna.

Flexión: la cabeza del feto se flexiona, de modo que el mentón fetal hace
contacto con su pecho, al encontrarse el primer punto de resistencia del piso
pélvico.

Encajamiento: el diámetro de la cabeza del feto que va desde un hueso parietal
al opuesto, llamado diámetro biparietal, alcanza el estrecho superior de la pelvis
a nivel de las espinas isquiáticas. por lo general ocurre en la fase tardía del
embarazo, justo al iniciarse el trabajo de parto.

Rotación interna: ocurre en el estrecho medio de la pelvis, cuando el feto, al
continuar su descenso, hace una rotación de 90º en el sentido contrario a las
agujas del reloj, de modo de adaptarse a la configuración romboidal de los
músculos del piso pélvico, entre el músculo elevador del ano y los ileocoxígeos.
así, la cara del bebé está dirigida mirando hacia el recto materno.

Extensión: la cabeza del feto atraviesa el canal del parto, se extiende de tal
manera que la frente se desplaza primero el orificio vulvar. la cabeza está por
debajo de la sínfisis púbica y ha distendido al máximo el perineo.

Rotación externa: una vez que ha salido la cabeza, se gira 45º para restaurar su
posición original antes de la rotación interna y quedar en posición normal en
relación con los hombros. se denomina por ella la restitución, haciendo el paso
de los hombros más factible.

Expulsión: el hombro púbico tiende a salir primero, seguido por el hombro
perineal. el resto del cuerpo sale por sí solo con una leve impulsión materna.
Estos movimientos son todos debido a la relación que existe entre la cabeza ósea y
hombros del feto y el anillo óseo de la pelvis materna.
FISIOLOGÍA DEL PARTO
El inicio de las contracciones uterinas puede que se deba a un aumento de la
concentración de ciertas prostaglandinas y del aumento en el número de receptores
para la oxitocina. Los amnios y el corion producen fosfolípidos que son metabolizados
en ácido araquidónico, del cual se sintetizan los eicosanoides prostaglandina los cuales
aumentan durante el parto humano. en total, los cambios bioquímicos que anteceden al
trabajo de parto tienen como finalidad liberar al miometrio de los elementos inhibitorios
presentes durante el embarazo, como la progesterona, prostaciclinas, relaxina,
lactógeno placentario humano y el óxido nítrico. a su vez, el útero es activado o
estimulado por otras proteínas asociadas a la contracción muscular, como la oxitocina y
otras prostaglandinas estimuladoras.
CONTROL DEL TRABAJO DE PARTO
Los
centros
asistenciales
equipados
con
salas
de
parto
tienen
diferentes
procedimientos y protocolos en la atención del parto. Entre los más frecuentes usados
para el monitoreo de la madre y su bebé, están:7

Auscultación: de la frecuencia cardíaca fetal usando un estetoscopio o con
ultrasonido. en algunos centros se acostumbra imprimir el control de los latidos
del feto, y en otros son apuntados en un partograma por el personal de atención
al parto. se recomienda auscultar la FCF de forma intermitente, durante 60
segundos como mínimo, cada 15 minutos en el periodo de dilatación y cada 5
minutos en el periodo de expulsivo. la auscultación intermitente deberá
interrumpirse y sustituirse por la monitorización continua cuando aparezcan
alteraciones en la FCF o en la evolución del parto.

Dinámica uterina: el control de las contracciones uterinas puede ser realizado de
manera mecánica, usando un manómetro y ocasionalmente un catéter de
presión intrauterino el cual brinda lecturas más precisas de las contracciones
uterinas y de los latidos fetales.

Control de signos vitales: tales como el pulso, la presión arterial y la frecuencia
respiratoria de la madre durante el trabajo de parto. todos estos valores son
registrados en un partograma que dura mientras dure el trabajo de parto.

El tacto vaginal es el método más aceptado para valorar el progreso del parto. el
número de tactos debe limitarse a los estrictamente necesarios. éstos suelen ser
experimentados por las mujeres como una fuente de ansiedad, ya que invaden
su privacidad e intimidad. siempre que sea posible deben ser realizados por la
misma matrona, ya que se trata de una medida con un componente de
subjetividad.
La vigilancia clínica de la evolución del trabajo de parto puede prevenir, detectar y
manejar la aparición de complicaciones que pueden desencadenar daño, a veces
irreversible o fatal para la madre y el recién nacido. 13 el estudio de la frecuencia
cardiaca fetal constituye el método más utilizado actualmente para conocer el estado de
oxigenación del feto. El control de la frecuencia cardiaca fetal (FCF) durante el parto
puede realizarse de manera intermitente mediante el estetoscopio de pinard o utilizando
ultrasonidos (doppler) en las mujeres de bajo riesgo y con una evolución normal del
parto.
LESIONES DEL CANAL BLANDO DEL PARTO
En el momento del parto es frecuente que la zona perineal sufra daños que pueden ser
más o menos importantes. existen una serie de factores que pueden influir en su
aparición: el masaje perineal prenatal, la paridad, la posición en el expulsivo, el
profesional que asiste el parto, la práctica o no de episiotomía, la macrosomía fetal, el
tiempo de duración del expulsivo y la analgesia epidural. También son más frecuentes
las lesiones si se trata de un parto instrumental, particularmente si se usan fórceps. la
posición en el expulsivo determina en gran medida el posible trauma perineal:

En la posición lateral se consiguen más perinés intactos (66,6%).

Se practican más episiotomías en la posición semisentada o en decúbito supino
que en cualquier otra posición, sobre todo en mujeres nulíparas.

En las posiciones verticales (de pie y cuclillas) se producen menos episiotomías,
aunque esto se encuentra contrarrestado, en parte, por un aumento de los
desgarros perineales de segundo grado, así como de laceraciones y desgarros
labiales. asimismo,
Se producen escasos desgarros de tercer grado, y de los que aparecen, existe una
incidencia siete veces mayor en posiciones verticales sin apoyo (cuclillas, rodillas o de
pie) que en las verticales con apoyo (taburete o silla de partos).

Una mayor cantidad de traumatismos perineales (>53%) y la tasa más baja de
perinés intactos (<42%) se dan en la posición de cuclillas para las nulíparas.
también en nulíparas se produce la tasa más alta de desgarros de tercer grado
(3,2 comparado con el 0,9% del total).
Por tanto, las posiciones menos lesivas para el periné en el expulsivo son la posición
lateral o las posiciones verticales con apoyo. Sin embargo, puesto que en las revisiones
efectuadas los resultados no son concluyentes, se debe dejar a la mujer elegir la
postura en la que se encuentre más cómoda. La episiotomía según la OMS (1996), el
uso indiscriminado de episiotomías tiene efectos perjudiciales y, por tanto, se aconseja
su uso restringido en el parto normal. Un porcentaje del 10% de episiotomías sin que se
produzcan lesiones en la madre o el bebé sería un buen objetivo a alcanzar. entre los
beneficios de esta práctica se encuentra el hecho de que previene el traumatismo
perineal de la zona anterior, y entre sus inconvenientes1:

Mayor lesión perineal y sus secuelas.

No previene la debilidad de la musculatura del suelo pélvico y sus secuelas.

No protege al feto de la asfixia intraparto.

Aumenta la pérdida sanguínea de la mujer.

Incrementa la profundidad media de los desgarros perineales posteriores.

Aumenta el riesgo de lesión al esfínter anal.

Incrementa los problemas de cicatrización y el dolor en los primeros días
posparto.
En función de los datos anteriores, se recomienda el uso restrictivo de la episiotomía
únicamente en las indicaciones maternas o fetales siguientes: Riesgo de pérdida del
bienestar fetal. • Parto vaginal complicado. • cicatrices de mutilación de los genitales
femeninos o de desgarros de tercer o cuarto grado anteriores mal curados
COMPLICACIONES.1. PARTO PREMATURO
Se define como trabajo de parto prematuro a las contracciones uterinas con dilatación
antes de las 37 semanas de gestación. Aproximadamente el 9% de los embarazos.
Aunque es silenciosa, se supone que la infección es la causa más común del trabajo de
parto pre término.
2. ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS
Es la rotura de las membranas ovulares antes de la semana 37 de gestación.
Aproximadamente el 17% de los embarazos hay rotura prematura de membranas, en la
mayoría de las pacientes el trabajo de parto comienza en plazo no mayor de 48 horas.
3. MECONIO
es el producto final de la digestión que realiza el feto en su vida intrauterina y que se
expulsa durante la defecación, se observa frecuentemente en fetos pos terminó (42
semanas) y puede ser un signo de sufrimiento fetal agudo en el trabajo de parto, o
crónico al final de la gestación.
4. SUFRIMIENTO FETAL
Se presenta durante el trabajo de parto o en el parto, es ocasionado por un insuficiente
aporte de oxigeno de la madre al feto, puede ser debido a daño en la placenta, el
cordón umbilical o problemas cardiovasculares del feto, se pone en riesgo la vida del
bebe, se diagnostica por diversos medios ausencia de movimientos del bebé, caída de
la frecuencia cardiaca del bebe y líquido amniótico meconiado. Requiere de terminación
rápida del parto.
5. PROLAPSO DE CORDÓN UMBILICAL
Surge cuando hay ruptura de membranas y el cordón llega al cuello uterino o se
desplaza hacia abajo por delante del feto, quedando comprimido este y la pelvis de la
mama, se interrumpe el aporte de oxígeno al feto, puede generar daño cerebral o
muerte del bebé. lo único que evita daños al bebé es el parto urgente por cesárea.
6. DISTOCIA DE HOMBROS
Se produce cuando después de la salida de la cabeza del bebé, los hombros se
encajan en la pelvis y no pueden ser expulsados, el cordón es expulsado hacia la pelvis
y queda comprimido con grave peligro para él bebe, el obstetra debe realizar unas
maniobras específicas para liberarlo.
.
CUIDADOS DE ENFERMERÍA ESTANDARIZADOS.
Indicar reposo en cama

Entre manipulaciones se anotara en graficala temperatura de la piel y las
constantes del monitor, saturación de oxígeno y parámetros del respirador.

Alimentación precoz.

Evitar dolor con medidas de consuelo y farmacología.

Administrar tratamiento ya sea antibióticos o relajantes.

Preparación psicológica, confianza y tranquilidad y registrar e interpretar las
cifras de los signos vitales

Poner de manera cómoda a la embarazada

Realizar los procedimientos de higiene y limpieza vaginal externa.

Canalización adecuada. (según indicación médica).

Identificar los periodos clínicos del trabajo de parto.

Iidentificar oportunamente signos y síntomas que indiquen el inicio del trabajo de
parto.

Mantener a la embarazada en decúbito lateral izquierdo.

Efectuar el aseo perineal.

Recibir al recién nacido en caso de no haber un médico pediatra.

Verificar la involución uterina y aplicar los fármacos de acuerdo a protocolo.

Propiciar y proporcionar confort a la puérpera.
B) DESCRIPCIÓN BREVE DE LA CIRUGÍA (AMCU)
Diagnostico pre-operatorio
G2P2A0C0
Puerperio inmediato alumbramiento incompleto parto pre termino
Diagnóstico pos operatorio
G2P2A2C0
Puerperio inmediato
Revisión manual de cavidad uterina
Tipo de anestesia
General de carta duración
Duración del procedimiento: El procedimiento duro 15 min
Hallazgos
Útero aumentado de volumen pos parto cérvix con dilatación de 4cem, reatos
cori placentarios de aproximadamente 100gr no fétidos sangrado aproximado de
80cc.
Procedimiento
Paciente en decúbito dorsal bajo anestesia general asepsia antisepsia perineo
abdominal, colocación de campos estériles según técnica .se introduce mano
enguantado derecho a cavidad uterina previa fijación del fondo uterino
con
borde cubital de mano izquierdo, se realiza movimientos de deslizamiento en
forma sistemática y revisando todas las caras uterinas.
Se repite procedimiento con gasa montada de dedo índice y medio de mano
derecho.
C) descripción de los signos vitales al ingreso y actuales
SIGNOS VITALES
DATOS TÉCNICOS
valores normales
características
DATOS DEL PACIENTE L
DATOS DEL PACIENTE
(INGRESO)
(ACTUALES)
valores
características
obtenidos
temperatura
axilar
36,5 -37,5
rectal
36,4ºc
valores
características
obtenidos
axilar
37,1ºc
axilar
sublingual
rítmico
rítmico
rítmico
perceptible
débil
volumen normal
pulso
buena fr.
60-100
amplitud uniforme
78 por min.
fr normal
78 por min.
fr normal
por min.
rítmico
poco rítmico
poco rítmico
respiración
buena fr buena
fr acelerada
fr normal
12-20 por min.
expansión torácica
24 por min.
buena expansión
20 por min.
torácica
buena expansión
torácica
presión arterial
sistólica=140-100
perceptible
110/70
poco perceptible
mmhg
ritmo uniforme
mmhg
ritmo regular
diastólica=100-60
mmhg
100/60 mmhg
poco perceptible
ritmo regular
D) descripción breve delos signos y síntomas de la paciente, al ingreso y actuales
Signos al ingreso según dx. medico











Poco álgida
Altura uterina 28cm.
1rº maniobra de leopold
superficie duro que pelotea
compatible con polo cefálico
,2dº maniobra dorzo derecho,
3rº maniobra superficie blando
que no pelotea.
FCF=148x’ du=3/10/35+++/+
Dilatación de 7cm.
Borramiento: 100 %
Primer plano de HODGE
No se evidencia perdida de
liquidotransvaginal
Mucosas húmedas y rosadas
Producto
presentación
podálica
Membranas integras
Pelvis ginecoide
signos actuales (según dx. medico )





Faceas ligeramente pálidas
Mamas turgentes hipo secretantes de
calostro
Presencia de globo de pinard. por debajo
del ombligo
Eliminación de loquios hemáticos en
moderada cantidad.
Genitales con reparación de episiotomía
lateral derecha sin signos de infección.
síntomas el ingreso (según dx. medico)
 Angustia o estrés
 Dolor abdominal tipo espasmódico en
región de hipogastrio de leve a moderada
intensidad irradiado a región lumbo-sacra
y genital
 Movimientos fetales positivos
 No refiere perdida de líquido transvaginal
síntomas actuales (según dx.medico)
 Sensación de quemadura a nivel de la
vulva.
 Dolor en cara anterior de los muslos.
 Escalofrió
 Paciente refiere leve dolor a nivel de
hipogastrio
 Sensación de ardor al miccionar a nivel
de la vagina por presencia de
episiotomía.
III. PLAN MÉDICO ACTUAL
1.- dieta
Corriente
-Alimentos que contribuyen a dicha dieta:
Generalidades:
Su consistencia y textura son suaves y blandas.
Tienen una composición química y fisiológica no irritante. se trata de disminuir
estímulos gastrointestinales y la secreción y motilidad eliminando las especias y
condimentos fuertes.
La dieta debe ser térmicamente no irritante (temperatura moderada).
Es importante que se incluyan alimentos ricos en vitamina c, (ya que todas las
verduras y prácticamente todas las frutas deben estar cocidas).
Alimentos permitidos
Leche y productos lácteos.
Té, no muy fuerte.
Sopas blandas de crema.
Pan blanco.
Galletitas blandas.
Cereales pre cocidos para niños.
Cereales finos cocidos.
Fideos.
Queso crema.
Huevos en cualquier forma (no fritos).
Manteca, margarina, crema y aceites vegetales.
Carnes tiernas molidas, pollo o pescado: asados, a la parrilla, al horno
Papas (excepto fritas) zanahorias, remolacha, batata, espinaca, calabaza
común, tomates cocidos.
Manzanas y peras (sin corteza ni semillas) cocidas o enlatadas. otras frutas
cocidas en papilla.
Jugos de frutas exprimidas (pueden tomarse con el estómago lleno, sin peligro
de irritar la mucosa gástrica)
Budines blandos, postres de leche, gelatina, helados.
2.- SOLUCIONES PARENTERALES
SOLUCIÓN
DESCRIPCIÓN
CLASIFICACIÓN
 Ringar
 Solución
lactato
isotónica
1000cc
 Presentación: Infuso plástico de
500cc ,1000cc.
 Dosis: 2000 día ,20-60 gotas
 Indicaciones:
líquidos
Para
perdidos
extracelular
en
depleción
remplazar
de fluidos
DHT
isotónica,
salina,
acidosis
metabólica ligera, sustitución de
electrolitos
en
quemados,
hidratación en pactes. diabéticos.
 Contraindicaciones: Paciente con
edema, insuficiencia cardiaca, en
DHT hipertónica, hiperhidratacion,
hiponatremia,
hipertensión
insuficiencia hepática.
 Fórmula de cálculo de goteo
Presentación/horas / 3
1000cc/24hrs/3= 14gts
 Cuidados de enfermería

Controlar PA.

Valorar edemas.

Controlar si presenta DHT.
e
SOLUCIÓN
 Solución
Valorar la vía permeable.

Cuidados de la venoclisis.

Controlar el horario.
CLASIFICACIÓN
 Formula:
DESCRIPCIÓN
 Composición:
ml sodio…………………………154meq/l
fisiológico
1000
1000cc
contiene:
cloro…………………………154meq/l
sodio…………………………154mosm/l
para vía a
14gtts

 Sodio
cloruro 9g.
 Agua
bidestilada
cloro………………………….154mosm/l
miliosmoles totales………….308mosm/l
 Indicaciones: Reposición de líquidos,
déficit
de
sodio,
electrolitos,
 Propiedades
reposición
quemaduras,
de
coma
diabético, obstrucción pilórica.
y
característica  Contraindicaciones: Pacientes con
s:
Solución
edemas (retención de sodio y líquidos),
isotónica
hiperhidratacion, insuficiencia cardiaca
:
congestiva.
 Dosis
usual:
1000ml/día;
60-100
gts/min. ; 180-300ml/hora.
 Presentación: Infusor plástico de 500
a 1000 ml.
 Formula de calcula de goteo
Presentación/horas / 3
1000cc/24hrs/3= 14gts
 Cuidados de enfermería:
 La
administración
inadecuada
o
excesiva de solución salina puede
ocasionar sobrecarga circulatoria y
edemas.
 Además, el exceso de cloro puede
provocar acidosis metabólica.
 Si se presenta algún síntoma de
intoxicación,
administración
se
y
suspende
se
recurre
la
a
tratamiento sintomático.
 En caso de mezclas múltiples pueden
producirse incompatibilidades.
 No
administrar
en
pacientes
con
insuficiencia cardiaca congestiva.
3.- MEDICAMENTOS
MEDICAMENTOS
CLASIFICACIÓN
 Paracetamol.  Farmacológica:
DESCRIPCIÓN
 Farmacodinamia:
Metabolito de la Se desconoce el mecanismo exacto de
fenacetina
la acción del paracetamol aunque se
 Terapéutica:
sabe que actúa a nivel central. se cree
Analgésico
y que el paracetamol aumenta el umbral
antipirético.
al dolor inhibiendo las ciclooxigenasas
 Categoría
riesgo
en
embarazo: b
de en
el
sistema
nervioso
central,
el enzimas que participan en la síntesis
de las prostaglandinas. Sin embargo,
el
paracetamol
ciclooxigenasas
no
en
inhibe
los
las
tejidos
periféricos, razón por la cual carece de
actividad
antiinflamatoria.
el
paracetamol también parece inhibir la
síntesis y/o los efectos de varios
mediadores químicos que sensibilizan
los receptores del dolor a los estímulos
mecánicos o químicos. Los efectos
antipiréticos el paracetamol: tienen
lugar
bloqueando
el
pirógeno
endógeno en el centro hipotalámico
regulador de la temperatura inhibiendo
la síntesis de las prostaglandinas. el
calor es disipado por vasodilatación,
aumento del flujo sanguíneo periférico
y
sudoración.
Las
sobredosis
de
paracetamol o el uso continuo de este
fármaco
pueden
ocasionar
hepatotoxicidad y nefropatía, debidas
a un metabolito oxidativo que se
produce en el hígado y, en menor
grado, en el riñón. Este metabolito se
une de forma covalente a las proteínas
que contienen azufre, originando una
necrosis celular. la depleción de las
reservas de un glutatión constituye el
inicio de la toxicidad hepática del
paracetamol. La administración de nacetil cisteína o metionina reduce la
toxicidad hepática, pero no previene la
toxicidad renal, en la que juegan un
cierto papel los conjugados sulfurados
del paracetamol y que se caracteriza
por
nefritis
intersticial
y
necrosis
papilar.
 Farmacocinética:
Después de la administración oral el
paracetamol se absorbe rápida y
completamente por el tracto digestivo.
Las
concentraciones
plasmáticas
máximas se alcanzan a los 30-60
minutos, aunque no están del todo
relacionadas con los máximos efectos
analgésicos. el paracetamol se une a
las proteínas del plasma en un 25%.
Aproximadamente una cuarta parte de
la dosis experimenta en el hígado un
metabolismo de primer paso. también
es metabolizada en el hígado la mayor
parte
de
la
produciéndose
dosis
terapéutica,
conjugados
glucurónicos
y
sulfatos,
que
son
posteriormente eliminados en la orina.
 Indicaciones
Tratamiento
para
ligero/moderado
o
el
fiebre
dolor
(cefaleas
mialgias dolor de espalda dolor dental,
dismenorrea, molestias asociadas a
los
resfriados
tratamiento
o
gripe,
para
etc.)
el
y
dolor
osteoartrítico.
 Contraindicaciones:
Los
pacientes
alcohólicos,
con
hepatitis vírica u otras hepatopatías
por
mayor
hepatotoxicidad
la
administración crónica de paracetamol
deben ser evitados en pacientes con
enfermedad
renal
crónica.
varios
estudios han puesto de manifiesto que
existe el riesgo de un desarrollo de
necrosis
papilar,
fallo
renal,
o
enfermedad renal terminal. Igualmente
puede
ser
peligroso
el
uso
de
paracetamol cuando se administra
para tratamiento de fiebre persistente
en
niños
con
malnutrición.
los
pacientes con deficiencia de las g6pd
(glucosa-6-fosfato deshidrogenasa) el
paracetamol debe ser utilizado con
precaución en los pacientes con asma
que
muestren
salicilatos.
sensibilidad
Los
a
síntomas
los
de
una
infección aguda (dolor, fiebre, etc.).
 Efectos secundarios:
Hemáticas: Ocasiona hemólisis y por
tanto anemia hemolítica (cianosis de
las
mucosas,
uñas
y
neutropenias,
piel),
leucopenia,
trombocitopenia, y pancito peña; GI:
hepatotoxicidad
hepática,
inducida
ictericia,
(necrosis
hemorragias,
y
encefalopatía) y nefropatía diabética,
náuseas/vómitos, anorexia, y dolor
abdominal
con
enzimas
elevación
de
hepáticas
hipoprotrombinemia.
las
e
GU: necrosis
tubular renal y nefropatía analgésica
crónica
(por
nefritis
necrosis
hipersensibilidad
intersticial
y
papilar).otras:
urticaria,
eritema,
rasch, y fiebre.
 Cuidados de enfermería:
 Evitar la administración de este
fármaco con anemia hemolítica
(cianosis de las mucosas, uñas y
piel).
 Sugerir la disminución de dosis en
insuficiencia
renal
moderada
o
grave.
 Evitar hemolisis, hepatotoxicidad y
Nefrotoxicidad
durante
la
administración del fármaco por más
de 5- 10dias a través de ingesta de
3 litros de agua diaria.
 Valorar laboratorio serológico para
descartar neutropenias, leucopenia,
trombocitopenia, y pancitopenia por
sobre dosis.
 Enfermos
con
insuficiencia
hepática: el paracetamol debe ser
utilizado
con
precaución
en
pacientes con la función hepática
alterada
o
sobredosis
con
historia
por
de
provocar
hepatotoxicidad .no debe utilizarse
en
pacientes
con
historia
de
alcoholismo.
 El paracetamol es preferible a la
aspirina
en
los
pacientes
que
necesiten un analgésico estando
estabilizados con warfarina. sin
embargo el paracetamol también
aumenta
la
respuesta
hipoprotrombinémica
de
la
warfarina, aumentando
el riesgo
de hemorragias. se desconoce el
mecanismo
exacto
de
esta
interacción aunque es posible que
sea debida a una competencia
entre fármacos por los sistemas
enzimáticos que los metabolizan.
se
recomienda
vigilancia
si
paracetamol
una
se
a
estrecha
administra
pacientes
anti
coagulados, en particular cuando
se usa en dosis grandes (más de 4
g por día) durante más de diez
días.
MEDICAMENTO
CLASIFICACIÓN
DESCRIPCIÓN
 Farmacodinamia:
Cefotaxima 1gr
 Farmacoló Es bactericida; sin embargo, puede ser
gica:Cefal
bacteriostática. su actividad depende del tipo
osporina
de
microorganismo
presente,
de tercera penetración en los tejidos, la
generación
 terapéutic
de
dosis y
multiplicación
la
del
microorganismo.
 Farmacocinética:
a:
Antibiótico.
categoría
riesgo
rapidez
la
Se
absorbe
desde vía parenteral, se
de distribuyen en los tejidos líquidos del cuerpo
en
embarazo: b
el incluyendo
vesícula
biliar,
hígado,
riñón,
huesos, líquido pleural sinovial, se penetran en
el LCR yse excretan en la orina por secreción
tubular renal.
 Indicaciones:
Infecciones
graves
respiratorias
la
vías
bajas, urinarias, del SNC,
ginecológicas
septicemia
de
y
de
causada
la
piel;
por
bacteriemia
microorganismos
susceptibles.
 Contraindicaciones:
Hhipersensibilidad y se usan con precaución
en pacientes con alergia a la penicilina.
 Efectos secundarios:
Hemáticas:
neutropenia
transitoria,
eosinofilia, anemia hemolítica; SNC: cefalea,
malestar parestesias, mareo, convulsiones;
GI:
colitis
anorexia,
seudomembranosa,
vómito,
calambres de
prurito
diarrea,
nauseas,
dispepsia,
abdominales, prurito anal; GU:
genital,
hematuria
y
dérmicas:
erupciones maculo papulosas, eritematosa y
urticaria.
 Cuidados de enfermería:
 Previa administración saber antecedentes
alérgicos a la penicilina para utilizar con
precaución a cualquier tipo de reacción
alérgica y realizar prueba de sensibilidad.
 Sugerir la disminución de dosis de acuerdo
al grado de deterioro renal.
 Valorar laboratorio serológico exclusividad:
(-) gr, (-) leucocitos neutrófilos y (+)
leucocitos eosinofilia.
 Valorar
estado
neurológico:
cefalea,
malestar, parestesias (trastorno de la
sensibilidad subjetiva, como hormigueos,
adormecimientos
y quemazón), mareo,
convulsiones y comunicar cualquier tipo de
anormalidad.
 Evitar la de ambulación en presencia de
mareos o en caso necesario realizar
ambulación asistida.
 Previa administración valorar estado de
hidratación y características de heces pues
diarrea prolongada o intensa que da lugar a
deshidratación grave (la pérdida de líquido
en asociación con el uso de suplementos
de potasio puede producir toxicidad renal,
lo que puede aumentar el riesgo de
hipercalcemia;
suplementos
si
de
se
potasio
administran
en
presencia
de diarrea, se debe controlar el nivel sérico
de potasio).
MEDICAMENTOS
 Gentamicina
 160mg
CLASIFICACIÓN
 Farmacológica:
DESCRIPCIÓN
 Farmacodinamia:
amino
Es bactericida; sin embargo, puede
glucósido.
ser
 Terapéutica:
bacteriostática.
depende
del
Su
tipo
actividad
de
Antibiótico.
categoría
riesgo
en
embarazo: c
microorganismo
presente,
la
de penetración en los tejidos,
la
el dosis
y
la
rapidez
de
multiplicación del microorganismo.
 Farmacocinética:
Se
absorbe desde vía parenteral,
se distribuyen en los tejidos líquidos
del cuerpo incluyendo vesícula biliar,
hígado, riñón, huesos, líquido pleural
sinovial, se penetran en el LCR yse
excretan en
la orina por secreción
tubular renal.
 Indicaciones:
Infecciones
graves
causadas
microorganismos
meningitis,
septicemias,
externas,
susceptibles,
infecciones
respiratorio,
por
del
tracto
tracto
urinario,
infecciones oculares
infecciones
bacterianas,
quemaduras superficiales, ulceras de
la
piel,
laceraciones,
abrasiones,
picaduras de insectos o heridas
quirúrgicas menores infectadas.
 Contraindicaciones:
Hipersensibilidad
a
los
amino
glucósidos,
insuficiencia
renal,
botulismo,
miastenia
grave,
parkinsonismo, durante el embarazo
y la lactancia
 Efectos secundarios:
Frecuentes,
Ototoxicidad
(coclear
(Tinnitus, hipoacusia) y vestibular
(mareos,
vértigo,
Nefrotoxicidad
sed,
nistagmus)),
(nauseas,
anorexia,
vómitos,
elevación
de
la
creatinina, urea), neuritis periférica,
Nefrotoxicidad
(bloqueo
neuromuscular, convulsiones).
 Cuidados de enfermería:
 Previa
administración
antecedentes
saber
alérgicos
a
la
penicilina o amino glucósidos en
caso
no
haberse
administrado de estos fármacos
realizar prueba de sensibilidad.
 Está
contraindicada
insuficiencia
renal,
en:
botulismo,
miastenia grave, parkinsonismo,
durante el embarazo y la lactancia
 En administración EV
diluida con 20 ml
Nefrotoxicidad,
debe ser
para evitar
Ototoxicidad
y
Nefrotoxicidad.
 Informar de inmediato al médico,
si se presenta alguna de las
siguientes
manifestaciones:
zumbidos de oídos, pérdida de la
agudeza
auditiva,
vértigo,
sacudidas
musculares,
adormecimiento
de
extremidades.
las
4.- PROCEDIMIENTOS ESPECIALES Y/LABORATORIOS PRUEBAS DE APOYO DIAGNOSTICO
INTERPRETACIÓN
LABORATORIO
MOTIVO DE LA
VALORES
VALORES
DE RESULTADOS O
/O PRUEBA
PRUEBA
NORMALES
OBTENIDOS DE LA
RELACIÓN CON EL
PACIENTE
DIAGNOSTICO
MEDICO
H
Ordenes médicas para
GR:3.998.000 –
E
detectar alteraciones que
6.000.000 mlls/mm3
M
podrían llevar a
GB: 4,500 -
O
complicaciones
12000/mm3
GR: 3,930,00/mm3
Resultados obtenidos
GB:8,900/mm3
se encuentran dentro
los parámetros
G
HOT: 22– 37%
HOT: 33%
normales. Sin
R
HB: 9 – 10 g/dl
HB: 10.9g/dl
alteraciones.
A
PLAQUETAS:
M
150.000-
PLAQUETAS
A
450.000/mm3
230,0007mm3
T. DE PROTOMBINA:
11 – 12 seg.
GLICEMIA: 70 -
T.P:12seg
110mg/dl
GLICEMIA: 78mg/dl
PCR
PCR: Negativo
HAI
HAI. Negativo
PRVIH
VIH: No reactive
RPR
No reactive
GRUPO SANGUÍNEO
“o”
FACTOR RH(+)
Positive
EXAMEN GENERAL DE ORINA
Examen físico químico
EXAMEN FÍSICO
RESULTADOS
EXAMEN MICROSCÓPICO
RESULTADOS
QUÍMICO
OBTENIDOS
COLOR
AMARILLO
CELULAS EPITELIALES
4 POR CAMPO
ASPECTO
OPALESCENTE
LEUCOCITOS
ABUNDANTE
DENSIDAD
1.O2O
PIOSITOS
4 POR CAMPO
PH
6
ERITROSITOS
20POR CAMPO
SANGRE
++
FLORA BACTERIANA
REGULAR
PROTEINAS
TRAZAS
FLORA MUCOIDE
ESCASO
UROBILINOGENO
NORMAL
CRISTALES
OBTENIDOS
ESCASO
URATOS AMORFOS
2POR CAMPO
ACUMULOS PIOSITARIOS
Interpretación:
Según a los resultados obtenidos se observa leucocitos y piocitos alterados por lo
medico de turno indica administrar antibióticos como la cefotaxima y gentamicina.
IV. VALORACIÓN
1.- Antecedentes menstruales y reproductivos.
 Menarquia , a los 12 años
 Duración y características de los siclos menstruales, regulares de 2 días de
duración no dismenorreicos
 Inicia vida sexual activa, a los 10 años
 Número de parejas sexuales reconoce 6 pareja sexual.
 Problemas o enfermedades relacionados con el aparato reproductor, paciente
indica que se siente aparentemente bien sin ninguna molestia a nivel del sistema
reproductor.
 Uso de métodos anticonceptivos, no conoce ni utiliza métodos anticonceptivos.
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA:
Alto riesgo de infección de trasmisión sexual relacionado a múltiples parejas sexuales
Posible embarazo no deseado relacionado al desconocimiento de los métodos
anticonceptivos.
2.- EMBARAZOS PREVIOS
G2= Por porto normal conducido con la atención en un hospital por un médico
capacitado.
P2= Primer parto eutócico conducido
a termino con obtención de RN de sexo
masculino con peso de 2300g sin complicación.
Segundo parto, pretermito con peso = 1826g t = 44cm pc=31cm pt=26cm APGAR al
minuto 3 a los 5min 6
A0
C0
Dx. Enfermería.
3.- Embarazo actual.
Problemas como
TBC, diabetes, hipertensión, cardiopatía
La paciente indica que no tuvo ningún problema ni alteración durante su
embarazo.
Consume algún medicamento antes y durante la gestación.
Indica que durante la gestación consumía un par de veces sulfato ferroso, pero
lo dejo por los efectos colaterales que tiene el fármaco.
Consumo de tabaco, drogas o psicofármacos
No consume.
Peligro a los que se expone durante sus actividades laborales y que estén
directamente relacionaos con la gestación.
Paciente indica no tener ningún cuidado durante su gestación ya que trabajo en
El campo y no conoce los cuados del embarazo y sus complicaciones.
Dx. de Enfermería
4.- Diagnóstico de embarazo.
Signos preventivos o sugerentes
Amenorrea .fecha ump:04 12-13
Nauseas vómitos: paciente indica que durante las primeros meses de embarazo
presento náuseas y vómitos en barias oportunidades pero no tan frecuentes.
Micción frecuente, paciente no refiere polaquiuria
Hipersensibilidad mamaria, paciente indica que al transcurso de su gestación
aumentaba el tamaño de sus mamas.
5.- Examen físico
Peso: anteriormente 49 kg.
Actual 63kg. El incremento fue de 10 kg, existe un exceso en relación con la talla
y semanas de gestación.
Talla: 1,44 cm
Piel. Color pigmentado, textura gruesa no presenta lesiones o heridas, presencia de
estrías a nivel abdominal.
Cabeza. Normo céfalo, forma redondeada, con circunferencia cefálica de 60cm.
cabello negro lacio.
Ojos. Parpados simétricos, conjuntivas húmedas y con leve palidez, pupilas
isocoricas foto reactivas.
Nariz. Mediana simétrica de forma piramidal, fosas nasales permeables.
Boca. Labios simétricos, turgentes, mucosas húmedas y rosadas, dientes en
regular estado de conservación.
Oídos. Pabellones auriculares simétricos de aspecto, configuración e implantación
normal, conducto auditivo externo permeable.
Cuello. Cilíndrico, simétrico, sin presencia de adenopatías.
Ganglios linfáticos. Poco perceptibles a la palpación, sin abultamientos.
Tiroides. Tamaño mediano, sin presencia de modulaciones.
Tórax. Simetría conservada, no se palpan adenopatías
Mamas.
Simétricas,
semiturgentes,
areolas
hiperpigmentadas,
agrandadas,
pezones sensibles.
Pulmones y corazón. Latido cardiaco rítmico, sin ruidos sobre agregados,
murmullo vesicular conservado en ambos campos.
Abdomen. Aumentado de tamaño a expensas de útero gravídico con presencia
de estrías de 15 cm.au.28cm fcf.148 por min du3/10/35+++ MF (+)
Se palpa a la primera maniobra de leopold superficie duro que pelotea compatible
con polo cefálico a la segunda maniobre dorso derecho a la tercera maniobra se
palpa superior blando que o pelotea compatible con pelvis del producto. a la cuarta
maniobro se percibe el grado de descenso de presentación podálica fija.
Genitales: externamente de aspecto normal, sin evidencia de perdidas transvaginales, al examen genital se encuentra cérvix
con 7cm de dilatación
borramiento al 100%; pelvis ginecoide.
Extremidades. Tono y trofismo conservado, no se observa presencia de edemas,
con dificultad para deambular rápido por presentar dolor que aumenta por el trabajo
de parto.
Dx de enfermería.
dificultad para deambular relacionado al dolor por trabajo de parto.
6.- Datos del trabajo de parto
Primer periodo
Hora de inicio=09am
Hora de conclusión=08:15am
Tiempo de duración de esto periodo=12 horas y 15 min
Hora de expulsión del tapón mucoso =8:10am
criterios de valoración
08: 00
08:15
Presión arterial
100/70mmhg
90/60mmhg
F.C. materna
65 por min
87por min
Dinámica uterina
3 en 10 min
4 en 10 min
Plano de hodge
2er plano
3er plano
Dilatación
7cm
10cm
Borramiento
100%
100%
F.C.F.
144 por min
170 por min
Movimientos fetales
positivos
positivos
Condición de membrana
integras
rotas
dx. de enfermería:
Aumento de frecuencia cardiaca materna y fetal relacionado al trabajo de parto.
Segundo periodo.
Hora de inicio=08:15
Hora de conclusión=08:20
Tiempo de duración=10 min
Preparación de la mujer=Colocación en posición ginecoide con indicación sobre el
pujo durante la contracción, instruir sobre la respiración, elevar un poco la cabeza.
Preparación del equipo.- Se prepara mesa de mayo y equipos para realizar
desinfección.
Descripción del procedimiento del anestésico en el área perineal.-Colocación de
lidocaína 10 cc al 2% en área media lateral para episiotomía, con extensión del mismo
en el área.
Tipo de episiotomía.- Media lateral derecha.
Dx. de enfermería.Riesgo de infección transvaginal relacionado con episiotomía lateral recha.
Tercer periodo
Hora de inicio=08:20
Hora de conclusión=20:25
Tiempo de duración: 5 min
Modalidad de expulsión de la placenta: Baudelupe Schütz
Nº de cotiledones: 6 incompletos.
Características de las membranas y cordón umbilical.- Membranas y cotiledones
incompletas, cordón umbilical de más o menos 45 cm de longitud.
Cantidad aproximada de perdida sanguínea= +/- 300cc.
Toma de muestras de sangre de cordón umbilical y con qué fines: Con el fin de
verificar tipo de sangre y niveles de hemograma.
Dx de enfermería:
Alto riesgo de infección puerperal relacionado con presencia de restos cori placentarios
en el útero.
Cuarto periodo
Características del útero: Útero involucionado a 15 cm por encima de sínfisis del
pubis.
Altura uterina: 12cm.
Formación del globo de pinard: Palpable con buen signo de hemostasia.
Entuertos: Presenta en poca cantidad cero sanguinolentas.
Eliminación sanguínea aproximada y características: 150cc con presencia de
loquios y turbio, loquios en moderada cantidad.
Episiorrafia o reparación de desgarros: Realizado en tres planos con catgut cromado
2(00).
Primer plano= Mucosa con puntos anclados continuos.
Segundo plano= Muscular con puntos simples homeostáticos.
Tercer plano= Piel con puntos donaty simple.
Signos vitales:
P/A = 100/70 mmhg ritmo uniforme, volumen normal y elástico.
P. = 72 por min. Con buena profundidad, ritmo regular, volumen normal.
R. = 20 por min. Profundo, ritmo regular.
Tº = 36,5 ºC axilar.
Dx. de Enfermería
No esta alterado el patrón.
Recién nacido:
APGAR al minuto: 3
A los 5 minutos: 6
Reanimación: Negativa
Sexo: masculino
Peso: 1826 kg.
Talla: 44cm.
P.C:31cm
P.T.: 26 cm
Edad por examen físico: 35 semanas.
Peso por edad gestacional: 2.500kg.
Dx. de Enfermería:
7.- Datos del puerperio y/o post- parto
Examen físico:
Peso: anteriormente 63 kg.
Actual 56 kg. A disminuido 7kg, existe un exceso en relación con la talla y
semanas de gestación.
Talla: 144 cm
Piel. Coloración pálida, textura gruesa no presenta lesiones o heridas, flacidez a
nivel abdominal, con presencia de estrías.
Conjuntivas: conjuntivas húmedas ligeramente pulidas por trabajo de parto.
Mucosas orales: mucosa oral poco reseca, con presencia de hipertrofia en encías.
Cabeza. Normo céfalo, implantación pilosa abundante, parpados simétricos, nariz
mediana simétrica de forma piramidal fosas nasales permeables, labios simétricos,
pabellones auriculares simétricos, conducto auditivo externo permeable.
Cuello. Cilíndrico, simétrico, sin presencia de adenopatías.
Tiroides. Tamaño mediano, sin presencia de modulaciones.
Tórax, pulmones y corazón. Tórax simétrico, latido cardiaco rítmico, murmullo
vesicular conservado en ambos campos.
Mamas. Simétricas, semiturgentes areolas agrandadas, pezones secretantes de
calostro, sin abultamientos.
Abdomen. Altura uterina= 16cm RH (+)
Presencia de entuertos= En poco cantidad.
Se palpa globo de pinard por debajo del sínfisis del pubis, lo cual indica buena
hemostasia y ruidos peristálticos.
Dorso. Curvatura lumbar acentuada, con un poco de dolor.
Genitales. Con distribución de bello pubiano en escasa cantidad, episiorrafia en
buen estado, presencia de loquios hemáticos en moderada cantidad.
Extremidades. Tono y trofismo disminuido, dificultad para realizar esfuerzos de
movimiento o deambular.
Dx de Enfermería.
Ligera palidez y resequedad relacionado a la pérdida de líquidos y electrolitos
por el parto.
8.- Medidas de prevención y mantenimiento de la salud.
Laboratorios.Grupo sanguíneo: o RH (+)
HTO: 33%
HB: 10.9 g/dl
RPR: no reactivo
Citología cervical o frotis de Papanicolaou: paciente indica no realizarse nunca ni
conoce como se realiza.
Parcial de orina: Paciente indica que nunca se realizó el ego hasta la prueba actual al
cual se evidencia una infección alta.
Autoexamen de mamas.- Refiere no conocer ni realizar el auto examen de mamas
Nº de consultas prenatales.- Realizo 1 consulta prenatal en el centro de salud de
Tolata durante su gestación
Vacunas.- No recuerda contar con todas las vacunas de la niñez ni recibió la vacuna
de la DT.
Signos de peligro.- La paciente refiere no haber tenido dolor ni molestias durante su
gestación
Dx. de Enfermería:
Riesgo de desarrollar cáncer cervico uterino y mamario relacionado a la deficiencia
de conocimientos sobre el PAP y el auto examen de mama.
Infección urinaria relacionada a efectos invasores.
9.- Satisfacción a necesidades básicas.
Necesidad de oxigeno:
Con buena respiración, tanto en frecuencia, expansión torácica, dificultad durante el
parto, no refiere fatiga pero si ansiedad e impotencia en el pre-parto y parto.
Dx. de enfermería:
Ansiedad e impotencia relacionada a la pérdida de control sobre si misma por
trabajo de parto.
Necesidad de líquidos y electrolitos:
Paciente ingiere líquidos en poca cantidad más o menos 1000cc al día, presenta
sudoración en raros momentos por la calor durante la tarde, elimina por orina 500cc,
balance hídrico positivo.
Dx. de Enfermería:
Patrón no alterado.
Necesidad nutricional:
Refiere tener una dieta con exceso carbohidrato y poca verdura, la dieta actual es
corriente que contiene todos los nutrientes necesarios,
Dx. de Enfermería:
Ninguna
Necesidad de eliminación urinaria:
Paciente refiere que anteriormente miccionaba pocas veces 3v/día, antes de la
gestación, actualmente la frecuencia disminuyo a 2v/día, al día siguiente del parto, pero
durante la gestación miccionaba 4 a 5 veces al día.
Dx. de enfermería:
Ninguna.
Necesidad de eliminación intestinal.
Anteriormente la paciente indica que realizaba deposiciones 1 o 2 veces al día,
actualmente disminuyo a 1 ves o ninguna al día, refiere tener problemas para realizar
deposiciones, como es el estreñimiento o bastante flatulencia.
Dx. de Enfermería:
Disminución en la frecuencia de deposición relacionada al reposo por trabajo de
parto y post-parto.
Necesidad de movimiento y ejercicio:
Paciente se moviliza por sí misma, refiere estar en constante movimiento por la labor
que desempeña trajaba en agricultura junto a su conjugue.
Dx. de Enfermería: ninguno.
Necesidad de sueño y descanso:
Paciente refiere que normalmente descansa en las tardes 2 a 3 horas y `por las noches
normalmente sin dificultad, actualmente no logra conciliar sueño durante su internación
por los ruidos intrahospitalarios.
Dx. de Enfermería:
Alteración en el patrón de comodidad, reposo y sueño, relacionado a los estímulos
ambientales del hospital.
Necesidad de seguridad:
La paciente se siente segura de sí misma, ya que tiene experiencia con su otro hijo
sobre el cuidado de un recién nacido, además refiere miedo por la episiorrafia y su
cuidado ya que anteriormente presen signos de infección.
Dx. de Enfermería:
Alto riesgo de infección relacionado a procedimientos invasivos.
PLANIFICACIÓN
Diagnósticos de enfermería en orden de prioridad.
 Riesgo de infección transvaginal relacionado con episiotomía lateral recha.
 Alto riesgo de infección puerperal
relacionado con presencia de restos cori
placentarios en el útero.
 Alto riesgo de infección de trasmisión sexual relacionado a múltiples parejas
sexuales.
 Posible embarazo no deseado relacionado al desconocimiento de los métodos
anticonceptivos.
 Dificultad para deambular relacionado al dolor por trabajo de parto.
 Ligera palidez y resequedad relacionado a la pérdida de líquidos y electrolitos
por el parto.
 Riesgo de desarrollar cáncer servico
uterino y mamario relacionado a la
deficiencia de conocimientos sobre el PAP y el auto examen de mama.
 Infección urinaria relacionada a efectos invasores.
 Ansiedad e impotencia relacionada a la pérdida de control sobre si misma por
trabajo de parto.
 Alteración en el patrón de comodidad, reposo y sueño, relacionado a los
estímulos ambientales del hospital
 Alto riesgo de infección relacionado a procedimientos invasivos.
UNIVERSIDAD MAYOR DE SAN SIMON
CARRERA DE ENFERMERIA
ESTUDIANTE:
IVONE ÁLVAREZ RONCAL
COORDINADORA:
LIC. NORA HUARACHI ARELLANO
DOC. ASISTENCIAL: LIC. ANGELICA ALVAREZ CAMOCHO
MATERIA:
GINECO - OBSTETRICIA
HOSPITAL:
GERMAN URQUIDI.
SERVICIO:
DILATANTES
FECHA:
27-08-14
CUIDADOS DE ENFERMERIA
DIAGNOSTICO
DE
ENFERMERIA
RESULTADOS
ESPERADOS
CUIDADOS DE ENFERMERIA
 Control de signos vitales.
Alteración
del
Pcte.Descansara
patrón del sueño
relacionado
situación
sin interrupciones
a en posiciones
actual
cómodas a través
de actividades
de
salud,
secundario
ruidos
ambientales
que induzcan al
a sueño
 Brindar medios de distracción:
 Leer revistas
 Leer periódicos
 Ver televisión.
 Brindar
apoyo
psicológico, emocional
y espiritual.
 Fomentar los hábitos de
higiene antes de dormir
 Animar al paciente a que
participe lo más posible en
las tareas de auto cuidado.
 Mantener la ropa de cama
limpia, seca y sin arrugas.
 Mantener el ambiente tranquilo,
y evitar en lo posible los ruidos
PRINCIPIO
CIENTIFICO
EVALUACION
 Indicadores basales del
estado de salud de una La pcte. refirió
persona
comodidad para
encontrar una
posición
 El
individuo
por adecuada para
naturaleza es sociable y dormir, después
no puede vivir aislado
de las
intervenciones
se sintió más
 .- La higiene personal tranquila y
nos ayuda a eliminar concilio el
células
muertas
del sueño sin
cuerpo
y
da
buen inconveniencia
aspecto al paciente
 4.- Al participar en los
procedimientos que se le
realiza le sirve como
medio de distracción
 Las
manos
sucias
diseminan
gérmenes
patógenos en la ropa
limpia de la cama, luego
con el paciente que se
encuentra en contacto
con la ropa de la cama
 El ambiente influye para
conciliar el sueño
mientras más cómodo
sea es más fácil
descansar
CUIDADOS DE ENFERMERIA
DIAGNOSTICO
DE
ENFERMERIA
RESULTADOS
ESPERADOS
CUIDADOS DE ENFERMERIA
1.Toma de signos vitales
Infecciones
Obtener una

P/A FC
potenciales
integridad

Temperatura
vaginal y del
periné, por
cutánea sin
1.
cuadro
invasión
infeccioso
bacteriana
atraves de las
secundaria al
intervenciones
traumatismo
de enfermería
Lavarse las manos antes de


2.
Retirar la toalla manchada
Cambio de paños conforme
se necesite
1.
Realizar aseo perineal con
inflamación.
2.
Registro de temperatura
expulsión y la
3.
Antibiótico-terapia según
secreciones (pus, sangre).

según prescripción médica.
Es una técnica para eliminar
microorganismos y evitar
indicaciones médicas.
Administrar anti-piréticos
Es un proceso con técnica estéril
que la finalidad es de eliminar
antiséptico
trabajo de parto,
Las manos son un fuente de
microorganismos invasores

infecciones.

La fiebre incrementa la velocidad
metabólica cerebral.

Paciente no
presenta signos
Observar signos de infección como
purulencia, enrojecimiento, dolor o

EVALUACION
Indicadores basales del estado de
salud de persona.
dar los cuidados inmediatos
durante el
episiotomía
PRINCIPIO
CIENTIFICO
Los antibióticos son sustancias
químicas que impiden y eliminan
procesos infecciosos.
de ningún tipo de
infección durante
su
hospitalización
CUIDADOS DE ENFERMERÍA
DIAGNÓSTICO DE
RESULTADOS
ENFERMERÍA
ESPERADOS
Alto riesgo de
Lograr que la
infección de
paciente no
trasmisión
presente ITS
sexual
después de su
relacionado a
alta del hospital
múltiples
parejas
sexuales
CUIDADOS DE ENFERMERÍA
PRINCIPIO
EVALUACIÓN
CIENTÍFICO
 Informar a la paciente sobre
los ETS.
 Concientizar
atraves
de
sesión educativa sobre los
métodos anticonceptivos.
 Orientar
sobre
el
correcto del condón
uso
 Proporcionar
material
didáctico sobre los métodos
anticonceptivos
 La educación
continua
es
una forma de
enseñanza
y
prevención a la
población más
vulnerable
 El condón es
un
método
anticonceptiva
y el único que
previene
de
ETS si se usa
correctamente
 El
material
audiovisual es
una forma de
aprendizaje
más rápido y
convincente
para
el
paciente
Se logra convencer a
la paciente sobre el
uso de los métodos
anticonceptivos,
paciente indica que
acudirá a un centro
de salud para más
conocimiento sobre el
uso del condón
CUIDADOS DE ENFERMERIA
DIAGNOSTICO
DE ENFERMERIA
Déficit
de
CUIDADOS DE
ENFERMERIA
Evitar que la pcte
Realizar confort de pcte
 Asistencia
durante la
higiene personal
auto realice esfuerzos,
cuidado
movimientos
relacionado
reposo
RESULTADOS
ESPERADOS
a bruscos y mejorar la
relativo apariencia personal,
segundario
trabajo de parto.
PRINCIPIO
CIENTIFICO
 .Mantiene
corporal.
EVALUACION
buena
imagen Durante la
hospitalización la
 Conservación de la salud y la
paciente recibió
prevención de enfermedades.
 Baño de
esponja
 Aseo perineal
a e higiene.
 Mantener la piel
limpia y seca.
atención directa y
 Elimina secreciones, malos
olores y evita la proliferación de cuidados, se logró
microorganismos
realizar las
 Mantiene la integridad cutánea
intervenciones de
intacta
enfermería
 Proporcionar
seguridad.
 Brindar apoyo
psicológico y
emocional
 Mantener la
ropa de cama
limpia, seca y
sin arrugas
 Evita
accidentes
complicaciones
y
 Este tipo de apoyo constituye la
base de los cuidados de
enfermería
 Las manos sucias diseminan
gérmenes patógenos en la ropa
limpia de la cama, luego con el
paciente que se encuentra en
contacto con la ropa de la cama
planificadas, el
mismo mostro
buena imagen
corporal y
agradeció por la
atención
brindada.