TRASTORNO ESQUIZOFRÉNICO Presentado por: BARRIOS LESLIE - ORTIR JESUS BERROCAL CORINA - PALMA ANGELICA JIMENEZ TATIANA QUIÑONES SHELSY -MORALES YULEBIS ENFERMERÍA VII SALUD COLECTIVA V TRASTORNO PSICÓTICO Los trastornos psicóticos son desórdenes mentales graves caracterizados por una alteración global de la personalidad que provoca que las personas que los sufren tengan ideas y percepciones anormales, distorsionadas de la realidad. en los trastornos psicótico se evidencia los Delirios que son los pensamientos ilógicos y falsas creencias, como que alguien les persigue o está en su contra y las Alucinaciones que son percepciones falsas e irreales, como por ejemplo ver o escuchar cosas que no existen. TRASTORNO ESQUIZOFRÉNICO La esquizofrenia es un trastorno mental grave por el cual las personas interpretan la realidad de manera anormal. La esquizofrenia puede provocar una combinación de alucinaciones, Los signos y síntomas pueden variar, pero generalmente implican fantasías, alucinaciones o habla desorganizada, y reflejan una capacidad deficiente de vivir normalmente. EDAD Y SEXO DONDE SE DA LA ESQUIZOFRENIA En la mayoría de las personas con esquizofrenia, los síntomas generalmente comienzan hacia los 25 años, aunque pueden comenzar más tarde, hasta mediado de los 30. La esquizofrenia se considera de aparición temprana cuando comienza antes de los 18 años. La aparición de esquizofrenia en niños menores de 13 años es extremadamente atípica.Con el paso del tiempo, los síntomas pueden variar con respecto al tipo y la gravedad, con períodos en que los síntomas empeoran, o en que hay remisión CAUSAS EL TRASTORNO ESQUIZOFRÉNICO No se conocen las causas de la esquizofrenia, pero los investigadores piensan que la combinación de la genética, la química del cerebro y el ambiente contribuye al desarrollo de este trastorno. Los problemas con ciertos químicos del cerebro que se producen naturalmente, como los neurotransmisores llamados dopamina y glutamato, pueden contribuir a la esquizofrenia. CAUSAS EL TRASTORNO ESQUIZOFRÉNICO Los estudios de imágenes cerebrales muestran las diferencias en la estructura del cerebro y el sistema nervioso central de las personas con esquizofrenia. Si bien los investigadores no están seguros de la importancia de estos cambios, estos indican que la esquizofrenia es una enfermedad mental. CLASIFICACIÓN DE LA ESQUIZOFRENIA SEGÚN DMS ● ● ● ● ● Esquizofrenia Paranoide Esquizofrenia Catatónica Esquizofrenia Indiferenciada Esquizofrenia Hebefrénica Esquizofrenia Residual Esquizofrenia Paranoide ● Se caracteriza por la presencia de una preocupación excesiva por una o más ideas delirantes de diversa índole o bien alucinaciones auditivas frecuentes (oyen voces). ● El lenguaje es normal, así como el comportamiento inicialmente; no se muestran reactivos ni presentan una afectividad aplanada. Esquizofrenia Catatónica ● Se caracterizan por presentar una inmovilidad (llamada catalepsia), un negativismo extremo, mutismo, la adopción de posturas extrañas o movimientos estereotipados, así como abundantes muecas y manierismos o la imitación de las palabras o movimientos de su interlocutor (ecolalia y ecopraxia respectivamente). ● En ocasiones, por el contrario, pueden presentar una actividad motora excesiva. Esquizofrenia Indiferenciada Se describe como aquella en la cual se dan síntomas como los anteriormente descritos, pero sin que éstos puedan en su conjunto permite clasificarla como paranoide, desorganizada o catatónica. Esquizofrenia Hebefrénica Los rasgos predominantes son que tanto el lenguaje como el comportamiento se ven alterados, no parecen tener orden ni concierto ni responder a los estímulos externos de manera adecuada. En estos pacientes la afectividad se ve alterada, estando aplanada o siendo la reacción inapropiada. Esquizofrenia Residual No se dan ideas delirantes, alucinaciones, catatonia ni desorganización del lenguaje o el comportamiento. Solamente se dan manifestaciones leves de síntomas tanto positivos como negativos pero de menor magnitud (creencias extrañas, experiencias perceptivas poco habituales). ● Esquizofrenia con predominio de síntomas positivos, engloban las alucinaciones auditivas, los delirios, las distorsiones graves del lenguaje y el comportamiento. ● Esquizofrenia con predominio de síntomas negativos, como son la apatía, el aplanamiento afectivo, la catalepsia, la ausencia de voluntad para llevar a cabo ninguna tarea (abulia), la incapacidad para disfrutar de nada (anhedonia) o para expresar sentimientos (alexitimia) o la pobreza del lenguaje (alogia). FACTORES DE RIESGO DEL TRASTORNO ESQUIZOFRÉNICO A pesar de que se desconoce la causa exacta de la esquizofrenia, ciertos factores parecen aumentar el riesgo de desarrollar o desencadenarse, entre ellos los siguientes: ● Antecedentes familiares de esquizofrenia. ● Algunas complicaciones durante el embarazo y el nacimiento, como malnutrición o exposición a toxinas o virus que pueden afectar el desarrollo del cerebro. ● Consumo de drogas que alteran la mente (psicoactivas o psicotrópicas) durante la adolescencia y la juventud. PERIODO PREPATOGENICO TRIADA AGENTE: Idiopático biologico y quimico: los cambios en los genes y químicos en el cerebro (neurotransmisores) drogas. MEDIO AMBIENTE: Aumenta en la actividad de la dopamina en la vía mesolímbica del cerebro, excesos de medicamentos y drogas. HUÉSPED: Hombre y mujeres entre 15 y 35 años de edad y con herencia en trastornos mentales. PREVENCIÓN PRIMARIA PROMOCIÓN DE LA SALUD ● Sesión educativa acerca del manejo de la medicación. PREVENCIÓN DE LA ENFERMEDAD La esquizofrenia no se puede prevenir, la única forma de prevenir el avance de sus síntomas es someterse al tratamiento necesario. FISIOPATOLOGÍA DE LA ESQUIZOFRENIA PERIODO PATOGENICO ● Hipótesis Dopaminérgica ● Hipótesis Glutamatérgica ● Hipótesis del Neurodesarrollo DOPAMINA La dopamina la principal catecolamina que actúa como neurotransmisor en el sistema nervioso central representa aproximadamente el 80% del contenido total de las catecolaminas del cerebro y controla una gran variedad de funciones como la modulación de la actividad sensorial actividad motora la actividad endocrina, aprendizaje, memoria, emotividad, afectividad y motivación HIPÓTESIS DOPAMINÉRGICA Síntomas de la esquizofrenia se deberían a un exceso de dopamina o a una elevada sensibilidad al neurotransmisor. HIPÓTESIS DOPAMINÉRGICA ➢ ➢ Se ha sustentado en un mayor nivel de metabolitos de dopamina en individuos que desarrollan psicosis y reportes de asociación de esquizofrenia con variantes en el gen del receptor D2. Se cree que la función de la dopamina está alterada en dos direcciones, se incrementa en el estriado y se disminuye en la región prefrontal. VÍAS DOPAMINÉRGICAS VÍA MESOLÍMBICA Anatomía • Proyecciones del área tegmental ventral (ATV) al núcleo accumbens Fisiología y fisiopatología • Motivación, emociones, recompensa Implicancias • Los antagonistas D2 reducen los síntomas positivos de la esquizofrenia VÍA MESOLÍMBICA VÍA MESOCORTICAL Anatomía • Proyecciones desde el área tegmental ventral (VTA) a la corteza prefrontal (PFC) Fisiología • Cognición y función ejecutiva (CPFDL), emociones y afectividad (CPFVM). Implicancias • La hipofunción de la vía mesocortical podría estar relacionada con los síntomas negativos y cognitivos de la esquizofrenia. VÍA MESOCORTICAL VÍA MESOCORTICAL Anatomía • Proyecciones desde la sustancia negra (pars compacta) al estriado (núcleo caudado y putamen). Fisiología • Estimulación del movimiento intencional Implicancias • El antagonismo D2 puede inducir síntomas extrapiramidales (pseudoparkinsonismo) VÍA NIGROESTRIADA Anatomía • VÍA TUBEROINFUNDIBULAR Hipotálamo a la zona infundibular Fisiología • • La dopamina se libera hacia la circulación portal conectando la eminencia media con la adenohipófisis La dopamina inhibe tónicamente la liberación de prolactina Implicancias • El antagonismo D2 aumenta los niveles de prolactina Hipot. HIPÓTESIS GLUTAMATÉRGICA La mediación del glutamato en la esquizofrenia estaría basada en la neurotoxicidad inducida por el glutamato y su interacción con la dopamina. GENÉTICA La participación de algunos factores genéticos en la patogénesis de la esquizofrenia se ha puesto en evidencia mediante estudios familiares, entre los que destacan sobre gemelos. GENÉTICA El modo en que se transmite esta patología es complejo, e incluye posiblemente muchos genes (y quizás interacciones entre ellos) con contribuciones menores, penetrancia incompleta y variaciones de expresividad HIPÓTESIS DEL NEURODESARROLLO La esquizofrenia sería resultado de una alteración producida en el neurodesarrollo, cuyo origen sería genético, ambiental o por una interacción de ambos. Hipótesis del neurodesarrollo ➢ Alteración de la memoria verbal, aprendizaje, atención-alerta, proceso visomotor. ➢ Cambios en la simetría cerebral y anormalidades en la estructura del cuerpo calloso. ➢ Desconexión funcional y aumento de un comportamiento autónomo. SUSCEPTIBILIDAD GENÉTICA ETAPA PRENATAL LESIÓN CEREBRAL TEMPRANA ESTRESORES SOCIALES PARTO INFANCIA ADOLESCENCIA COMPORTAMIENTO PREMÓRBIDO ABUSO DE DROGAS ESQUIZOFRENIA LOS SÍNTOMAS POSITIVOS ENFERMEDAD DISCERNIBLE Reflejan las experiencias mentales que son añadidas al pensamiento normal de una persona, como son las alucinaciones y los delirios, donde la persona de algún modo pierde el contacto con la realidad. LOS SÍNTOMAS NEGATIVOS ENFERMEDAD AVANZADA Pertenecen a los síntomas que indican la reducción de una capacidad, el aplanamiento emocional, la incapacidad para iniciar y seguir con las actividades, un habla breve y carente de contenido, y la falta de placer o interés en la vida. LOS SÍNTOMAS COGNITIVOS Afectan a los procesos de pensamiento, y constituyen una merma para mantener el funcionamiento ejecutivo, la memoria y la organización de los pensamientos. DIAGNÓSTICO PREVENCIÓN SECUNDARIA ● Actualmente la esquizofrenia no tiene ninguna prueba específica que sirva para diagnosticar esta enfermedad. Para su diagnóstico se basan fundamentalmente en las entrevistas clínicas tanto con el paciente como para la familia. ● Asimismo también se suele realizar una historia clínica detallada y unas pruebas complementarias de imagen, (TAC o resonancia magnética) pruebas analíticas, exploración neurológica, electroencefalograma, análisis de tóxicos en orina. DIAGNÓSTICO El diagnóstico de la esquizofrenia implica descartar otros trastornos de salud mental y determinar que los síntomas no se deben al abuso de sustancias, medicamentos o afecciones. Para determinar un diagnóstico de esquizofrenia, puede hacerse lo siguiente: ● ● ● EXPLORACIÓN FÍSICA ANÁLISIS Y PRUEBA DE DETECCIÓN EVALUACIÓN PSIQUIÁTRICA TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO TRATAMIENTO OPORTUNO El tratamiento farmacológico es, sin lugar a dudas, el tratamiento más eficaz para el trastorno la esquizofrenia, y es básico para mejorar cuando aparece la enfermedad, sin embargo, por sí solo no es suficiente. Se ha puesto en evidencia que los mejores resultados se obtienen cuando se combina de manera adecuada la medicación con las intervenciones psicológicas. Así pues existen dos tipos de intervención: TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO. Los tratamientos se centran en los antipsicóticos que pueden darse en pastillas, en inyecciones o depot, o gotas. Éstos, generalmente, se administran en combinación con otros fármacos como antidepresivos o ansiolíticos, que tratan otros problemas adicionales. (Ansiedad, depresión, trastornos alimenticios, etc) Los antipsicóticos tradicionales se clasifican en dos grupos, dependiendo de su capacidad de ser de alta potencia o de baja potencia, (denominados así debido a la cantidad de dosis necesarias para lograr un efecto) POTENCIA alta potencia EJEMPLO flufenazina, haloperidol, trifluoperazina y pimozida PERFIL DE EFECTOS ADVERSOS ● ● ● ● Baja potencia clorpromazina, prometazina, tioridazina y levomepromazina ● ● ● ● Altos Efectos extrapiramidales. Baja Sedación Hipotensión (disminución del metabolismo basal y aumento de peso) Sequedad de boca menor efecto extrapiramidal Mayor efecto sedativo Hipotensión (disminución dl metabolismo basal y aumento de peso) sequedad de boca Los neurolépticos típicos más comunes son: Neurolépticos atípicos Los neurolépticos atípicos se sintetizaron para tratar a muchas personas a las que no les funcionaban los neurolépticos típicos. Las propiedades químicas de los neurolépticos atípicos son diferentes a las de los tradicionales y actuando específicamente sobre los receptores D2, mientras que los típicos actúan de forma más genérica D1 a D5. Esta especificidad de los neurolépticos atípicos hace que dichos fármacos actúan generando menor cantidad de efectos secundarios extrapiramidales y siendo, además, más global en sus efectos, ya que , ayuda a reducir, también, los síntomas negativos. Neurolépticos Depot Todos los antipsicóticos han de tomarse con regularidad durante varias semanas para que tengan efecto. (aproximadamente 2 semanas), ya que se absorben lentamente y se necesita una cantidad específica en sangre para que hagan efecto. Eso hace que sea importante tomarla con regularidad para mantener los niveles en sangre. Es por ello, que en algunos casos se aconseja usar el inyectable, que permite no tener que estar pendiente de tomar la medicación a diario. Los antipsicóticos depot pueden inyectarse una vez cada dos o tres o cuatro semanas con efectos similares a la toma diaria. Estos son: Tratamiento farmacológico de otros síntomas En la mayoría de los trastornos mentales graves se producen otros trastornos psicológicos asociados, como, los trastornos del sueño, Trastornos de ansiedad, trastornos del estado de ánimo (depresión ), trastornos de la alimentación, etc. Parte del estigma de la esquizofrenia, en lo que a este sentido se refiere, es que los profesionales de la salud no van más allá del TMG y consideren estos síntomas como menores, aunque sean éstos tan incapacitantes para el individuo como los propios problemas de salud mental. La medicación asociada a estos trastornos serían; TRATAMIENTOS NO FARMACOLÓGICOS. Son intervenciones complementarias al tratamiento farmacológico que inciden en distintos aspectos del trastorno, principalmente son intervenciones psicológicas y sociales que tienen como objetivo trabajar las características específicas del paciente. Tratamientos NO farmacológicos. Cuando hablamos de problemas de salud mental, es importante recordar que el comportamiento de los usuarios, sus pensamientos, emociones y miedos, no pueden modificarse exclusivamente de forma química. Las modificaciones químicas, o quimioterapias, generan estados fisiológicos que permiten el cambio de comportamiento (correlación mente-cuerpo), sin embargo, si la persona que toma la medicación que no ha desarrollado por sí sola o aprendido las habilidades necesarias para hacer frente a sus estados emocionales no mejorará solamente con la medicación. Las razones para usar los tratamientos psicológicos son: los tratamientos no farmacológicos son más baratos que la psicoterapia, existen personas que no responden a la medicación, o que tienen dificultades para encontrar una medicación adecuada, pasando años hasta encontrar el tratamiento adecuado, afectando a su mejora. A pesar de que los fármacos son eficaces, muchos pacientes o bien, no quieren tomar la medicación o bien sufren efectos secundarios que dificultan que la tomen o bien no tienen conciencia de enfermedad. Es posible que a la larga , la dependencia excesiva de fármacos, especialmente de los antidepresivos o ansiolíticos asociados a la medicación antipsicótica, impida implícitamente que las personas usen sus propias estrategias psicológicas para resolver sus estados emocionales, haciendo que, pierdan estas habilidades. Existen diferentes tipos de intervención psicológica o social que han demostrado tener efectos muy positivos en la enfermedad mental, entre ellos podemos destacar; ● ● ● ● ● ● ● Escuela de familia. Entrenamiento en habilidades sociales para Enfermos mentales. Psicoeducación . Terapia Cognitivo-conductual. Programa de integración laboral Programas de ocio y tiempo libre. Talleres de Memoria y atención. LA ESCUELA DE FAMILIA El objetivo de orientar y dar apoyo a las familias de tal manera que conozcan la enfermedad y puedan, además, hacer frente a las situaciones que se presentan cotidianamente en la enfermedad, los recursos sociales y sanitarios. Se ha demostrado que esta entrenamiento: ● Mejora la evolución de la enfermedad. ● Facilita las pautas de cuidado más adecuadas para la buena evolución y recuperación. ● Aborda los problemas de convivencia que se derivan de la enfermedad. Entrenamiento en habilidades sociales La pérdida de habilidades de relación social es uno de los síntomas negativos de la enfermedad que se ha creído que no se podía recuperar, sin embargo, los entrenamientos en habilidades sociales específicos para personas con problemas de salud mental dan un buen resultado. El entrenamiento en habilidades sociales se centra en pautas específicas y efectivas, paso a paso, para hacer frente a las situaciones sociales, tanto de la vida cotidiana como relacionadas con la enfermedad (solicitud de cambio de medicación, explicar sus delirios, etc.) Psicoeducación La psicoeducación pretende enseñar a las personas que sufren trastorno mental grave las características de la enfermedad mental y las pautas y estilos de vida adecuados que proporcionan una mejor evolución de la enfermedad. La psicoeducación se ha mostrado especialmente eficaz en las personas que tienen falta de conciencia de enfermedad, ya que, el conocimiento de la enfermedad y de sus características hacen que tomen conciencia de que su felicidad dependen de ellos y que pueden tomar las riendas de su vida. Además se les enseña a : ● ● ● ● Organizar su vida de manera metódica, Usar estrategias para hacer frente a las situaciones estresantes Establecer rutinas que faciliten la toma de mediación. A reconocer e informar al psiquiatra de los eventos relevantes y estrategias para negociar con el psiquiatra la mediación Terapia Cognitivo-conductual La Terapia Cognitivo –conductual se desarrolló por Albert Ellis y posteriormente con Aaron T Beck para el tratamiento de la Depresión. Los tratamientos cognitivos conductuales para la esquizofrenia se han desarrollado recientemente y se centran en todos los efectos psicológicos que la esquizofrenia tienen sobre las emociones de las personas, como la depresión, la ansiedad. Programas de integración laboral Programas de ocio y tiempo libre La Inactividad es uno de los problemas centrales de las personas que sufren esquizofrenia. Sin embargo, las personas que sufren esquizofrenia quieren tienen deseos y aspiraciones similares a las de aquellas personas que no sufren enfermedad mental y un trabajo es central. Pero por lo general el número de personas con TMG que trabajan en empresas normalizadas oscila entre el 5% y el 15%. Hoy en día se ha visto que la opción de integrar / entrenar da mejor resultado que entrenar/integrar. Para las personas que no tienen actividad laboral es necesario encontrar una forma de evitar el aislamiento y mejorar los problemas las relaciones sociales. Los programas de ocio y tiempo libre son muy útiles en este sentido, y se necesitan que sean del agrado de las personas. En este sentido AFENES presta especial importancia a los programas deportivos, que además de los efectos beneficiosos de la socialización, permite hacer frente a otros problemas como la obesidad, el tabaquismo, etc. TRATAMIENTO PSIQUIÁTRICO: se encargará de la valoración del trastorno mental, seguimiento clínico, plan terapéutico y tratamiento farmacológico. TRATAMIENTO PSICOLÓGICO: espacio de relajación para el paciente, para reducir su vulnerabilidad, el impacto de situaciones estresantes, riesgo de recaídas. COMPLICACIONES El trastorno de ansiedad no implica solamente estar preocupado. También puede ocasionar, o empeorar, otros trastornos mentales y físicos, como: ● ● ● ● ● ● ● ● ● Depresión (que a menudo se produce junto con un trastorno de ansiedad) u otros trastornos de salud mental Abuso de sustancias Problemas para dormir (insomnio) Problemas digestivos o intestinales Dolor de cabeza y dolor crónico Aislamiento social Problemas en la escuela o el trabajo Mala calidad de vida Suicidio RECUPERACIÓN El proceso de recuperación de la ansiedad no es lineal, (en realidad pocas cosas en la vida lo son), sino más bien es en espiral ascendente. A veces pensamos que avanzamos mucho por la forma en la que nos vamos sintiendo bien, y de repente nos volvemos a sentir mal y creemos que retrocedemos, pero no existen los retrocesos, en realidad vamos subiendo por un espiral en ascendencia que va tocando cada una de estas etapas en cada momento, pero cada vez desde una perspectiva mayor. En cada una de estas etapas necesitas recordar el aprendizaje previamente aprendido y aplicarlo cuando se te vuelven a presentar las situaciones, pues ahí es donde refuerzas la confianza y la fortaleza interior. ¿CUALES SON LAS ETAPAS DE LA RECUPERACIÓN? 1. Etapa inicial 2. Etapa de trabajo 3. Etapa de transformación 4. Etapa de mantenimiento ETAPA INICIAL 1. Descubres que lo que te pasa es ansiedad (puedes negarlo, evitarlo o avergonzarte) 2. Entiendes de lo que se trata 3. Dejas de luchar, aceptas que necesitas evolucionar 4. Asumes la responsabilidad sobre ti y lo que sientes ETAPA DE TRABAJO 1. Aprendes a relajarte y cuidar de tu cuerpo 2. Aprendes a gestionar tus emociones 3. Dejar de creerle a los pensamientos 4. Enfrentas los miedos y te das cuenta que son irracionales 5. Recuperas la confianza en ti mismo ETAPA DE TRANSFORMACIÓN 1. Tienes más momentos de luz y paz 2. Tomas decisiones desde tu autenticidad 3. Recuperar la esperanza, el sentido y el optimismo por vivir 4. Te sabes, te sientes y te vives libre ETAPA DE MANTENIMIENTO 1. 2. 3. 4. 5. Sabe las cosas que necesita procurar para sentirte bien (y disfrutas de ellas) Aprende a mantener el equilibrio junto con el movimiento constante de la vida No se asusta ni alarma si la ansiedad le echa una llamada de vez en cuando Sabe diferenciar entre ansiedad y todo lo demás que experimentas Vive su vida recordando a la ansiedad como una gran aliada mensajera ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS MUNDIALES DEL TRASTORNO ESQUIZOFRÉNICO Según la OMS ● La esquizofrenia es un trastorno mental grave que afecta a más de 21 millones de personas en todo el mundo. ● En todo el mundo, la esquizofrenia se asocia a una discapacidad considerable y puede afectar al desempeño educativo y laboral. ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS MUNDIALES DEL TRASTORNO ESQUIZOFRÉNICO ● Las personas con esquizofrenia tienen entre 2 y 2,5 veces más probabilidades de morir a una edad temprana que el conjunto de la población. Esto se debe por lo general a enfermedades físicas, como enfermedades cardiovasculares, metabólicas e infecciosas. ● Los esquizofrénicos suelen sufrir estigmatización, discriminación y la violación de sus derechos humanos. ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS NACIONALES DEL TRASTORNO ESQUIZOFRÉNICO ● ● ● Se calcula que el 40 % de la población colombiana adulta ha sufrido, está sufriendo o sufrirá un trastorno mental diagnosticable en algún momento de la vida. Según la OMS la prevalencia de esquizofrenia en Colombia es del 1 % de la población, lo que permite estimar una población de 471.052 personas en Colombia, que padecen esta enfermedad. La elevada incidencia y prevalencia de este trastorno psiquiátrico, que conlleva a una incapacidad variable y temporal del paciente, produce secuelas de por vida y costos muy elevados no sólo para la persona que lleva el tratamiento, sino para la sociedad y el Estado. PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERíA 1.- Disminuir la conducta inhibida; proporcionar una actividad estructurada dirigida a objetivos: ● ● ● ● ● ● ● Pasar el tiempo necesario con el paciente aun cuando éste no pueda responder verbalmente o lo haga en forma incoherente. Dirigir nuestro interés y cuidado. Prometer sólo aquello que se pueda cumplir en forma realista. Brindarle la oportunidad para que aprenda que sus sentimientos son válidos y no difieren mucho de los demás Limitar el ambiente del enfermo para aumentar sus sentimientos de seguridad. Asignar los miembros del equipo terapéutico que atenderán al paciente. Comenzar con interacciones una a una, y después hacer avances para que el paciente pueda integrarse a pequeños grupos según los tolere (introducirlo lentamente). · Establecer y conservar una rutina cotidiana; explicarle toda variación de ésta al paciente. 2.- Aumentar la autoestima del enfermo y los sentimientos de valía: ● Proporcionarle atención en una forma sincera y con interés. ● Apoyar en todos sus éxitos —cumplimiento de responsabilidades dentro del servicio, proyectos, interacciones con los miembros del equipo terapéutico y otros pacientes, etcétera. ● Ayudar al paciente a mejorar su aspecto; auxiliarlo cuando sea necesario par que se bañe, se vista, procure el lavado de sus ropas, etcétera. ● Auxiliar al paciente a aceptar la mayor responsabilidad por su aseo personal en la medida que pueda hacerlo (no hacer por el paciente lo que él pueda hacer por sí mismo). ● Pasar el tiempo suficiente con el enfermo. 3.-Orientar al enfermo en la realidad: Reorientar al paciente en persona, lugar y tiempo según sea necesario (llamarlo por su nombre, decirle el nombre de la enfermera, indicar en dónde se encuentra, darle la fecha, etc.). 4.- Incrementar la capacidad del enfermo para diferenciar entre el concepto de sí mismo y el ambiente externo: Ayudar al paciente a distinguir lo real y lo que no lo es. Valorar las percepciones reales del enfermo y corregir los errores de sensopercepción en una forma que esté apegada a los hechos. No argumentar con el paciente la poca validez de sus percepciones ni tampoco darle apoyo para las mismas. 5.- Ayudar al paciente a restablecer los límites del yo: ● ● ● ● Permanecer con el paciente si tiene miedo; a veces tocar al paciente puede resultar terapéutico. Evaluar la eficacia del uso del contacto físico en cada enfermo antes de usarlo en forma consistente. Ser sencillo, honrado y conciso cuando se hable con el enfermo. Hablar con el paciente de temas concretos y simples; evitar las discusiones ideológicas o teóricas. Dirigir las actividades para ayudar al paciente a aceptar la realidad y a mantenerse en contacto con ella; usar la terapia recreativa ocupacional cuando sea apropiado. 6.- Asegurar un medio ambiente de seguridad para el enfermo. ● ● ● Reafirmnar al enfermo que el medio ambiente tiene seguridad explicándole los procedimientos que se siguen en el servicio, las rutinas, las pruebas, etc., en una forma breve y simple Proteger al enfermo de tendencias autodestructivas (retirar objetos que puedan utilizarse en conductas autodestructivas). Percatarse de que el paciente está tramando acciones que sean nocivas para sí mismo y para los demás en respuesta a las alucinaciones auditivas. 7.- Conservar un ambiente seguro, terapéutico para los demás pacientes. ● Retirar al paciente del grupo si su conducta se vuelve demasiado abigarrada, molesta o peligrosa para los demás. ● Ayudar al grupo de enfermos a aceptar la conducta ‘extraña” del paciente recién llegado: dar explicaciones simples al grupo de pacientes cuando sea necesario (por ejemplo, “el paciente está muy enfermo en este momento; necesita de nuestra comprensión y apoyo”). ● Considerar las necesidades de los demás pacientes y planear que por lo menos un miembro del equipo terapéutico se encuentra a disposición de los otros enfermos si es que se necesitan a los demás para atender al paciente recién llegado. 8.- Ayudar al enfermo a superar su conducta regresiva. ● Recordar: La regresión es un retorno propositivo (consciente o inconsciente) a un nivel más bajo de funcionamiento un intento de eliminar la ansiedad y restablecer el equilibrio. ● Evaluar el actual nivel de funcionamiento del enfermo y partir desde ese punto para su atención. ● Establecer contacto con el nivel de conducta del enfermo, después tratar de motivar a que abandone su conducta regresiva y se integre a una conducta de adulto. ● Ayudarlo a identificar las necesidades o sentimientos no cumplidos que producen la conducta regresiva. Alentarlo a que exprese estos sentimientos y ayudarle a aliviar la ansiedad. ● establecer objetivos realistas. Marcar los objetivos y expectativas cotidianos. ● Procurar que el paciente se percate de lo que de él se espera. TRATAMIENTO FARMACOLOGICO PSICOFAMACOS ANTIPSICOTICOS TRATAMIENTO FARMACOLOGICO ANTIPSICOTICOS TIPICOS Principio activo Levomepromazina Nombre comercial Sinogan Presentaci ones Indicación Posología Reacción adversa La Somnolencia, presentació agitación, n más Ansiedad de insomnio, adecuada cualquier origen, discinencias, en este agitación y Pacientes fotosensibilid caso es excitación psicóticos: ad, Sinogan psicomotriz, 100-200mg al hiperprolacti gotas a una estados día en varias nemia, dosis de 0,5 depresivos, tomas. manifestacio a2 psicosis aguda y Pacientes no nes mg/kg/día crónica, psicóticos 25- extrapiramida dividida en trastorno del 75mg al dia les, 2-3 tomas sueño, algia hipotension diarias con grave. arterial las icteria comidas. obstructiva Cuidados de enfermería Controlar signos vitales, brindar educación utilizar los 15 correctos. TRATAMIENTO FARMACOLOGICO ANTIPSICOTICOS TIPICOS Principio activo Haloperidol Nombre comercial Haloperidol EFG Presentaci ones Comprimid os de 0.5 y 10mg. Solución oral 2mg/ml. Ampollas de 50Mg Indicación Psicosis, esquizofrenia Ansiedad agitación Vomitos hipo persistentes Tics motores Posología Dosis inicial 0.5-2mg/812h con dosis de mantenimien to 1-15mg diarios Reacción adversa sequedad en la boca. aumento de la salivación. visión borrosa. pérdida de apetito. estreñimiento. diarrea. acidez estomacal. náuseas. Cuidados de enfermería Vigilar constantes, hipotensión, sedación y efectos extra piramidales, TRATAMIENTO FARMACOLOGICO ANTIPSICOTICOS TIPICOS Principio activo Pipotiazina Nombre comercial Lomseren Presentaci ones Ampollas de 25mg/dL Indicación Psicosis crónica, esquizofrénica de larga evolución, productiva o deficitaria, psicosis alucinatoria crónica, estados delirantes crónicos paranoides. Posología Reacción adversa Adultos: Somnolencia, 100mg cada 4 hipotensióno semanas. rtostatica, En función de mucosa oral la respuesta seca, del paciente, disminución puede de la aumentarse sudoración, la dosis vértigo, administrada acatisia, hasta un manifestacio máximo de nes 200mg por extrapiramida semana. les. Cuidados de enfermería Informar al paciente y familiar de la posibilidad de las apariciones de efectos indeseables Vigilar la aparición de estados depresivos TRATAMIENTO FARMACOLOGICO NEUROLEPTICOS O ANTIPSICOTICOS ATIPICOS Principio activo Clozapina Nombre comercial Leponex Presentac ión Indicación Comprimidos de 25 y 50mg Esquízofrenia Posología Dosis inicial 12.5mg 1 o 2 veces al día. Reacción adversa Somnolencia, mareo o alteraciones en la vista, y disminuir la capacidad de reacción. Cuidados de enfermería Adherencia al tratamiento. Valoración de los efectos secundarios. Evaluación de la respuesta al tratamiento. Conocimiento del paciente y la familia sobre el tratamiento. TRATAMIENTO FARMACOLOGICO NEUROLEPTICOS O ANTIPSICOTICOS ATIPICOS Principio activo Olanzapina Nombre comercial Zyprexa Presentac ión Indicación Comprimidos de 2,5,9 y 10mg Ampollas de 10mg Esquízofrenia, manía, trastornos bipolares Posología Se administra una vez al día con dosis de inicio de 2,5 a 10mg en ancianos Reacción adversa Somnolencia, cansancio, aumento de peso, aumento del apetito, presión arterial baja, mareos, rigidez muscular, agitación, estreñimiento, boca seca, y temblores o estremecimient os Cuidados de enfermería Vigilar posibles efectos secundarios que puedan presentarse en el paciente. TRATAMIENTO FARMACOLOGICO NEUROLEPTICOS O ANTIPSICOTICOS ATIPICOS Principio activo Quetiapina Nombre comercial Seroquel Presentac ión Tarbis comprimidos recubiertos con películade, se debe administrar una vez al día al acostarse. Indicación El tratamiento de la esquizofrenia. El tratamiento del trastorno bipolar: Para el tratamiento de los episodios maníacos de moderados a graves en el trastorno bipolar Posología Reacción adversa Cefalea, astenia, mareos, manifestaciones La dosis diaria extrapiramidales total durante , dolor los cuatro abdominal, primeros días aumento del de tratamiento apetito, es 50 mg (Día estreñimiento, 1), 100 mg (Día dolor de 2), 200 mg (Día espalda, 3) y 300 mg congestión (Día 4). La dosis nasal, diaria hipertensión, recomendada hipotensión es de 300 mg. ortostática, taquicardia, aumento de peso. Cuidados de enfermería Disminuir la hiperactividad, la ansiedad y la agitación bien administrando medicamentos o disminuyendo los estímulos de medio ambiente siempre que sea posible. Proporcionar actividad física y un desahogo para aliviar la tensión y energía. Favorecer el descanso y el sueño. Proporcionar un dieta nutritiva. TRATAMIENTO FARMACOLOGICO NEUROLEPTICOS O ANTIPSICOTICOS ATIPICOS Principio activo Risperidona Nombre comercial Diaforin Risperdal Calmapride Presentaci ón La risperidona está disponible en comprimidos de 0,25, 0,5, 1, 2, 3 y 4 mg, y en ampollas de 25 mg; 37,5 mg o 50 mg y en gotas de 1 mg/ml. Indicación Está indicado en el tratamiento de la esquizofrenia risperidona y en los tratamientos de los episodios maníacos de moderados a graves asociados a los tratamientos bipolares Posología Se puede administrar hola o dos veces al día la dosis inicial debe ser de 2mg día de risperidona la dosis puede aumentar hasta 4mg. A partir de entonces la dosis puede mantenerse inalterada o individualizarse si fuera necesario Reacción adversa Náuseas, vómitos, diarrea, estreñimiento, acidez estomacal, mucosa oral seca, aumento de la producción de saliva, aumento del apetito Cuidados de enfermería Observar al paciente si presenta efectos secundarios y se producen efectos terapéuticos derivados del medicamento del paciente y personas allegadas. TRATAMIENTO FARMACOLOGICO NEUROLEPTICOS O ANTIPSICOTICOS ATIPICOS Principio activo Ziprasidona Nombre comercial Zeldox Presentación Indicación Comprimido de 20,40,60 y 80mg Suspensión oral 10mg/ml Víal 20mg/ml Esquizofrenia Posología Dosis máxima 80mg/12h Reacción adversa Dolor de cabeza. Inquietud. Ansiedad. Falta de energía. Constipación. Diarrea. Pérdida del apetito. Dolores musculares. Cuidados de enfermería Realizar controles periódicos de la función hepática TRATAMIENTO FARMACOLOGICO NEUROLEPTICOS O ANTIPSICOTICOS ATIPICOS Principio activo Aripiprazol Nombre comercial Abilify, Abilify Maintena y Aristada Presentaci ón Tableta, una solución (líquido) y una tableta de desintegración oral (una tableta que se disuelve rápidamente en la boca) para administración oral. Usualmente se toma una vez al día, con o sin alimentos. Indicación Indicado para el tratamiento de los episodios maníacos moderados o severos en pacientes con trastorno bipolar I y en la prevención de nuevos episodios maníacos en adultos que presentaron episodios predominantemen te maníacos y que respondieron al tratamiento con aripiprazol Posología 10 mg/día. Dosis máxima diaria: 30 mg/día. Rango de dosis eficaz: 10-30 mg /día para cualquier formulación. No se ha demostrado un aumento de la eficacia con dosis mayores a 10 mg, aunque algunos pacientes pueden beneficiarse de dosis mayores. Reacción adversa Mareo, aturdimiento, somnolencia, exceso de saliva/babeo, vista borrosa, aumento de peso, estreñimiento, sentir la necesidad de moverse constantemente y problemas para dormir Cuidados de enfermería Infórmar sobre efectos secundarios, dosis, precauciones Asegurar de que su familia o encargado del cuidado conozcan los síntomas. CASO CLINICO Femenina de 35 años de edad ,ubicada en hospital universitario Cari salud mental, acompañada por familiar, ingresa por presentar alteraciones en la conducta en su domicilio Hetero agresividad, risas inmotivadas, y verbalización con lenguaje obsceno, Manifiesta “mi mama me trajo porque piensa que yo estoy loca y así no son las cosas yo no tengo la culpa de que la voz me hable y me diga que golpee a la gente mala, porque saben que yo tengo mucho dinero, manifiesta “quiero irme quiero irme”, al examen céfalo caudal se aprecia palidez facial y un descuido corporal generalizado. La madre manifiesta,” que tiene varios días que no duerme, se aísla en su dormitorio y no quiere recibir visitas, en ocasiones la he escuchado hablando solo, abandonó el tratamiento hace 3 meses”. Al ser valorado por la enfermera se observa descuido personal, un poco desnutrido dice que la comida que le sirven le echan veneno, al preguntarle su nombre y fecha de nacimiento lo responde correctamente no se acuerda el día ni la fecha, dice que se encuentra el hospital Cari, ha ingresado 6 veces a esta institución. Actualmente recibe tratamiento con ácido valproico 250 mg cada 12 hora, haloperidol por agitación psicomotora, clorpromazina 1mg cada 12 horas. UNIVERSIDAD METTROPOLITANA PROGRAMA DE ENFERMERÍAVI SEMESTRE INSTRUMENTO DE VALORACIÓN DE ENFERMERÍA • NOMBRE______NO REFIERE __________________________ FECHA________16/02/2022_____________ EDAD: ___35_AÑOS _ EPS ___NO APLICA___ ESTADO CIVIL: __ NO APLICA ESTUDIOS: ____NO APLICA____ SITUACIÓN LABORAL: ____NO APLICA___ CONVIVE CON:. NO APLICA RELIGIÓN: NO APLICA • FECHA DE INGRESO: _____16/02/2022 NATURAL DE: NO APLICA • PROCEDENTE DE: ____NO APLICA_ DXMÉDICO: TELÉFONO ___NO APLICA___ NO APLICA DIRECCIÓN: NO APLICA___ Motivo de consulta: Presentar alteraciones en la conducta en su domicilio Hetero agresividad, risas inmotivadas, y verbalización con lenguaje obsceno, insomnio, delirium. Enfermedad actual: Según relato del paciente “mi mama me trajo porque piensa que yo estoy loca y así no son las cosas yo no tengo la culpa de que la voz me hable y me diga que golpee a la gente mala, porque saben que yo tengo mucho dinero, manifiesta “quiero irme quiero irme”. Al interrogar a la madre afirma “que tiene varios días que no duerme, se aísla en su dormitorio y no quiere recibir visitas, en ocasiones la he escuchado hablando solo”, declara que la paciente abandonó el tratamiento hace 3 meses.El paciente relata “que la comida que le sirven le echa veneno” y afirma haber ingresado 6 veces a el hospital cari. • Historia familiar NO APLICA___ • Historia personal NO APLICA___ • Antecedentes familiar: NO APLICA___ • Antecedentes personal: Dejo los medicamentos hace 3 mese, Ha ingresado 6 veces la institución del cari, • Personalidad pre mórbido: NO APLICA___ PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA VALORACIÓN DE ENFERMERÍA DATOS DE IDENTIFICACION NOMBRE DEL PACIENTE: EDAD: 35 AÑOS DIAGNOSTICO MEDICO: ESQUIZOFRENIA LUGAR DONDE RECIBE LA ATENCION:HOSPITAL UNIVERSITARIO CARI SALUD MENTAL GENERO: FEMENINO SITUACIÓN Femenina de 35 años de edad ,ubicada en hospital universitario Cari salud mental, acompañada por familiar, ingresa por presentar alteraciones en la conducta en su domicilio Hetero agresividad, risas inmotivadas, y verbalización con lenguaje obsceno, al examen céfalo caudal se aprecia palidez facial y un descuido corporal generalizado. Al ser valorado por la enfermera se observa descuido personal, un poco desnutrido dice que la comida que le sirven le echan veneno. Tratamiento farmacológico: ácido valproico 250 mg cada 12 hora, haloperidol por agitación psicomotora, clorpromazina 1mg cada 12 horas. Signos vitales: (x). Paciente manifiesta: “mi mama me trajo porque piensa que yo estoy loca y así no son las cosas yo no tengo la culpa de que la voz me hable y me diga que golpee a la gente mala, porque saben que yo tengo mucho dinero, manifiesta “quiero irme quiero irme”, y la Madre manifiesta: ” que tiene varios días que no duerme, se aísla en su dormitorio y no quiere recibir visitas, en ocasiones la he escuchado hablando solo, abandonó el tratamiento hace 3 meses”. Al ser valorada por medico de turno: N/A Antecedentes Familiares: N/A Laboratorios: N/A RESPONSABLE (S) GRUPO 1 FECHA DE REALIZACIÓN 15/02/2022 DATOS RECOLECTADOS A. DATOS SUBJETIVOS Manifiesta: “mi mama me trajo porque piensa que yo estoy loca y así no son las cosas yo no tengo la culpa de que la voz me hable y me diga que golpee a la gente mala, porque saben que yo tengo mucho dinero, manifiesta “quiero irme quiero irme” y la Madre manifiesta: ” que tiene varios días que no duerme, se aísla en su dormitorio y no quiere recibir visitas, en ocasiones la he escuchado hablando solo, abandonó el tratamiento hace 3 meses”. A. DATOS OBJETIVOS Palidez facial Descuido corporal Desnutrición Desorientación A. DATOS DOCUMENTALES Laboratorios: N/A Tratamiento con ácido valproico 250 mg cada 12 hora, haloperidol por agitación psicomotora, clorpromazina 1mg cada 12 horas. Antecedentes familiares: No manifiesta. Antecedentes personales: No manifiesta. ETIQUETAS DIAGNOSTICAS REAL (00132) Trastorno de percepción sensorial auditiva DOMINIO: 5 Percepción / Cognición CLASE: 3 Sensación / percepción (00130)Trastorno de los procesos del pensamiento DOMINIO: 5 Percepcion/Cognicion CLASE: 4 Cognicion RIESGO (00138) Riesgo de violencia dirigida a otros DOMINIO: 11 Seguridad/ Protección CLASE: 3 Violencia (00035) Riesgo de lesión DOMINIO: 11 Seguridad / Protección CLASE: 2 Lesión física PROMOCIÓN (00163) Disposición para mejorar la nutrición DOMINIO: 1 promoción de la salud CLASE: 2 Gestión de la salud (00078) Gestión ineficaz de la propia salud DOMINIO: 1 Promoción de la salud CLASE: 1 Toma de conciencia de la salud 5 3 Sensación / DOMINIO: Percepción CLASE: percepción / Cognición DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA RESULTADOS ESPERADOS (NOC) RESULTADOS(NOC) INDICADOR ESCALA DE MEDICION NIVEL DESEABLE ETIQUETA (PROBLEMA) (00132) Trastorno de percepción sensorial auditiva Expone un pensamiento basado en la realidad (210201) FACTORES RELACIONADOS (Etiología, Causa): R/C Alteraciones endógenas Alteraciones de la percepción CARACTERISTICAS DEFINITORIAS (signos y síntomas): E/P Irritabilidad Agitación Autocontrol del pensamiento distorsionado (1403) 1. Grave 2.Sustancial 3.Moderado 4.Leve 5.Ninguno 4 1. Grave Verbaliza 2.Sustancial alucinaciones o 3.Moderado ideas delirantes 4.Leve (210204) 5.Ninguno CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC) Manejo de las ideas ilusorias (6450) ACTIVIDADES FUNDAMENTO CIENTIFICO Esta técnica suele ser utilizada para prevenir las consecuencias negativas físicas y psicológicas del cansancio que impiden hacer muchas labores Facilitar el descanso y nutrición adecuada Identificar y establecer habilidades que requieran atención y habilidad para distraerse Disminuir los estímulos ambientales excesivos Asegurar la toma de tratamiento antipsicótico y ansiolíticos Ayuda a los pacientes con enfermedad mental grave , se utilizan para tratar condiciones y síntomas de salud mental EVALUACIÓN: Paciente logra mejorar su estado real, se llevó al nivel deseado 4 levemente comprometido. DOMINIO: Seguridad / Protección CLASE: Violencia DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA RESULTADOS ESPERADOS (NOC) RESULTADOS(NOC) INDICADOR ESCALA DE MEDICION NIVEL DESEABLE ETIQUETA (PROBLEMA) (00138) Riesgo de violencia dirigida a otros (1214) Nivel de agitación (141416) Golpea 1. Grave 2.Sustancial 3.Moderado 4.Leve 5.Ninguno FACTORES RELACIONADOS (Etiología, Causa): R/C Sintomatología psicótica Historia de conducta antisocial violenta Mal lenguaje corporal CARACTERISTICAS DEFINITORIAS (signos y síntomas): E/P 4 (1410) Autocontrol de ira (141016) Comparte los sentimientos de ira con los demás 1. Grave 2.Sustancial 3.Moderado 4.Leve 5.Ninguno CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC) Manejo de las alucinaciones (6510) ACTIVIDADES FUNDAMENTO CIENTIFICO Implicar al paciente en actividades basadas en la realidad que puedan distraerle de las alucinaciones Las alucinaciones son un síntoma primordial en Psicopatología. De hecho, cierto tipo de ellas, pueden ser suficientes para el diagnóstico de trastomos graves como la esquizofrenia. Implicar al paciente en actividades basadas en la realidad que puedan distraerle de las alucinaciones (escuchar música). los efectos beneficiosos en pacientes con enfermedad mental, mejora el autoestima y la motivación, reduce el aislamiento y la ansiedad, y produce un aumento de interés por el entorno, mejorando así la socialización. Informar al paciente y allegados sobre la enfermedad si las alucinaciones están originadas en una enfermedad Es importante crear valores y pautas educativas que mantengan el vínculo familiar sólido y solidario, pues para el abordaje de las dificultades mentales el apoyo familiar, así como el social, son de vital importancia para la mejora, tratamiento y rehabilitación de las personas que sufren este tipo de dificultades EVALUACIÓN: Paciente logra su factor de riesgo, se llevó al nivel deseado 4 levemente comprometido. DOMINIO: 1 Promoción de la salud CLASE: 2 Gestión de la salud DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA RESULTADOS ESPERADOS (NOC) RESULTADO S (NOC) INDICADOR ESCALA DE MEDICION NIVEL DESEABLE ETIQUETA (PROBLEMA) (00163) Disposición para mejorar la nutrición CARACTERISTICAS DEFINITORIAS (signos y síntomas): E/P Expresa que a la comidan le echan veneno Desnutrición (1601) Conducta del cumplimiento (120618) Conocimiento del régimen terapéutico 1. Grave 2.Sustancial 3.Moderado 4.Leve 5.Ninguno 4 CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC) Manejo de la Nutrición (1100) ACTIVIDADES FUNDAMENTO CIENTIFICO Identificar los factores internos y externos que puedan mejorar o disminuir la motivación para seguir conductas saludables Formular los objetivos del programa de educación para la salud. La promoción de la salud es el proceso de capacitar a las personas para que aumenten el control sobre su salud y para que la mejoren. Los objetivos principales para alcanzar un nivel adecuado de bienestar físico, mental y social, cada persona o grupo requiere identificar y llevar a cabo unas aspiraciones, satisfacer unas necesidades y cambiar el entorno o adaptarse a él. EVALUACIÓN: Paciente logra su factor de promoción, se llevó al nivel deseado 4 levemente comprometido. Diagnósticos de Enfermería de la NANDA 2014 con sus definiciones. enfermero del Centro de Salud de Gerena (internet ) Sevilla-España 2014 (citado 15 de febrero 2022). Disponible desde: www.carlosgerena.es › Como diagnosticar en enfermería https://www.nnnconsult.com/nic/5100/97/1503/ https://scielo.isciii.es/pdf/clinsa/v21n3/v21n3a04.pdf https://core.ac.uk/download/pdf/230313226.pdf https://repositorio.unican.es/xmlui/bitstream/handle/10902/17392/Tesis%20MJR.pdf?sequence=1 http://www.apalweb.org/docs/esquizofrenia2.pdf https://psiquiatria.com/tratado/cap_14.pdf https://www.kibbutz.es/agentes-antipsicoticos/ https://www.kibbutz.es/psicosis-y-esquizofrenia/ https://www.salud.mapfre.es/enfermedades/psiquiatricas/los-tipos-de-esquizofrenia/ file:///home/chronos/u-8d73a3be85da220af59a04d8690b3201186e5c7f/MyFiles/Downloads/Dialnet-GeneticaDeLaEsquizofrenia-660565.pdf file:///home/chronos/u8d73a3be85da220af59a04d8690b3201186e5c7f/MyFiles/Downloads/b.3.2CAPITULOtratadodepsiquiatriaCOMPLETO.pdf
