ABDOMEN AGUDO - Burton Estrada Fernanda - Vázquez Maravilla Enrique A. - Zamudio Aguilón Guillermo Definición Conjunto de signos y síntomas locales y generales que tienen como base el dolor abdominal intenso de principio brusco o insidioso, de rápida evolución (24 a 48h), que puede ser de origen abdominal o extraabdominal. Los síntomas que con mayor frecuencia lo acompañan son distensión abdominal, resistencia muscular, vómito y fiebre. El dolor se caracteriza por: • • • • • Origen intraabdominal, extraabdominal o ambos. Referido a abdomen. Agudo (cronología e intensidad). Acompañado de alteraciones del transito intestinal. Ocasiona un deterioro grave del estado general. NO se incluyen urgencias abdominales que cursen sin dolor. Requiere una decisión pronta y, que en lo posible cuando el paciente requiere tratamiento quirúrgico de urgencia deberá de tenerse el diagnostico etiológico para una mejor terapéutica. • Regla de Cope. Definición Dolor de instalación rápida (minutos u horas) que se manifiesta en el abdomen y cuyo síntoma principal es el dolor abdominal. La rapidez con que se instala el cuadro, la importancia de su diagnostico precoz y la decisión de operar o no, hacen de este síndrome uno de los más apasionantes de la medicina. Desde el punto de vista practico, se va a definir como cualquier dolor abdominal que obligue al paciente a consultar de manera urgente al medico o a usar el servicio de urgencias. Etiología 1. Dolor abdominal inespecífico 2. Apendicitis aguda 3. Colecistitis, colelitiasis. 4. Obstrucción intestinal 5. Enfermedades ginecológicas 6. Enfermedades urológicas 7. Ulcera péptica perforada 8. Cáncer 9. Enfermedad diverticular 10. Otros Clasificación • Según la conducta: • Quirúrgico. • No quirúrgico. • Según la causa: • Traumático. • No traumático. • Origen anatómico • Intraabdominal. • Extraabdominal. • Sistémico. • Origen fisiopatológico • • • • • • • Infeccioso Inflamatorio Obstructivo Vascular Perforativo Hemorrágico Inespecífico Origen Intraperitoneal Inflamatorias Mecánica Peritonitis Apendicitis Pancreatitis Hepatitis EPI Endometritis Bridas Íleo Litiasis Neoplasias Hepatomegalia congestiva Hemoperitoneo Isquémicas AAA EER Ruptura de bazo Isquemia mesentérica Hernia estrangulada Vasculitis Traumática Ruptura de víscera hueca Hemorragia Origen Extraperitoneal Torácicas Genitourinarias Neumonía Embolia pulmonar IAM Pericarditis ICC Pielonefritis Infarto renal Urolitiasis Metabólicas Neurogénicas Acidosis diabética Porfiria aguda intermitente Insuficiencia suprarrenal Uremia Herpes zoster Radiculopatía por compresión Toxicológicas Sistémicas Hierro, Plomo, Drogas Alcohol Lupus eritematoso sistémico Esclerodermia SIGNOS Y SINTOMAS DOLOR VERDADERO / QUIRURGICO MAS INTENSO APARICION BRUSCA FALSO / MEDICO MENOS INTENSO, NO ES SUFICIENTE PARA UNA DIFERENCIACION LOCALIZACION CONSTANTE RARA VEZ CAMBIA MUY DEFINIDO INVOLUNTARIO LOCALIZADO EN AREA ABDOMINAL COMPROMETIDA CAMBIA DE LUGAR MENOS CONSTANTE MAL DEFINIDO VOLUNTARIO DESAPARECE AL DISTRAER LA ATENCION VARIABLE MENOS DOLOROSA DIFUSA SENSIBILIDAD ABDOMINAL MAS INTENSA MAS PEMANENETE MAS DOLOROSA AL INICIO MAS LOCALIZADA DIRECTAMENTE SOBRE EL ORGANO COMPROMETIDO MASA PALPABLE A VECES SOBRE EL AREA COMPROMETIDA MENOS INTENSA DIFUSA NUNCA EXISTE IRRADIACION DEL DOLOR SIEMPRE SIGUE LAS METAMERAS DE INVERVACION NO ES DEFINIDA DURACION DE SINTOMAS HISTORIA DE CORTO TIEMPO DE SINTOMAS AGUDOS HISTORIA LARGA CON EPISODIOS PREVIOS MODO DE COMIENZO MAS FRECUENTE BRUSCO VIOLENTO CON MUCHA FRECUENCIA SE PRESENTA GRADUAL MENOS FRECUENTE CONTRACTURA DEL DIAFRAGMA, INMOVILIDAD DEL ABDOMEN EN RESPIRACION PRECOZ TARDIAMENTE TACTO RECTAL DOUGLAS, CASI SIEMPRE DOLOROSO GENERALMENTE NO ES DOLOROSO ESPASMO MUSCULAR ABDOMINAL VERDADERO. (CONTRACTURA) DISTENSION ABDOMINAL DISOCIACION ENTRE PULSO Y TEMPERATURA Para recordar • No hay abdomen agudo sin dolor. • En el verdadero, el dolor inicia primero; después se presentan los otros síntomas. • En el falso, se presentan primero otros síntomas y luego el dolor. • En el verdadero la fiebre no es alta en el comienzo, ni precedida de escalofrío. Epidemiología • Está dentro de las 3 principales causas de consulta en el mundo. • 2/3 de los pacientes son de manejo medico y 1/3 requieren intervención quirúrgica. • 1/3 no es posible identificar su causa: dolor abdominal inespecífico. • 1/4 tiene apendicitis. • 1 de cada 10 ingresa con colecistitis aguda. • La causa más frecuente de cirugía es apendicitis (1 de cada 2). Fisiopatología • El peritoneo parietal está inervado por fibras somáticas de origen espinal que producen una sensación de dolor bien localizado, conducidas por fibras tipo A δ. • El peritoneo visceral esta inervado por el SNA produciendo un dolor sordo e insidioso, mal localizado, de larga duración y dando la sensación del origen del dolor en la línea media del abdomen distante de la víscera afectada, conducidas por fibras tipo C. Dolor Visceral Por estimulación de fibras C, mal mielinizadas y de conducción lenta. Ramas sensitivas del vago y la mayor parte de los nervios raquídeos. Inespecífico: pocas fibras aferentes inervan áreas muy amplias. Puede ser tipo cólico, retortijones, apretón, apagado, paroxístico, difuso. Las terminaciones nerviosas de una víscera hueca se localizan en las paredes musculares, las de vísceras macizas están en la capsula. Dolor Parietal Por estimulación de terminaciones nerviosas del peritoneo parietal que viajan en fibras A, bien mielinizadas, de conducción rápida. Ramas sensitivas de nervios C7 a L1. Más intenso y definido, de aparición brusca, agravado por el movimiento, tos o respiración, bien localizado, constante. Procede de estructuras profundas no viscerales. Dolor Referido Percibido en sitios diferentes a la estructura comprometida. Por convergencia de fibras aferentes viscerales con las aferencias de otras estructuras como la piel. Se siente en un área diferente al lugar donde se encuentra localizada la víscera afectada. Se da porque la víscera afectada comparte el mismo segmento medular embriológico. Suele presentarse luego de un dolor visceral. Dolor Irradiado Sigue el curso de un nervio somático periférico y su área de influencia. (dermatomas) Motivo de Consulta Dolor abdominal • Cuánto • Inicio • Tipo • Cronología • Severidad • Localización • Irradiación o referencia • Factores que lo agravan o disminuyen • Dolores similares • Síntomas asociados HD Epigastrio HI Colecistitis Colelitiasis Abscesos Hepáticos Hepatitis Congestión Hepática Neumonía o Pleuritis Condritis Apendicitis (Embarazadas) Ulcera péptica Pancreatitis Esofagitis Infartos de miocardio Hernias hiatales Apendicitis (inicios) Infartos esplénicos Abscesos esplénicos Neumonías Diverticulitis Condritis Hernias diafragmáticas FD Periumbilical/Mesogastrio FI Urolitiasis Pielonefritis Abscesos del psoas Lumbalgias Hernias discales Apendicitis retrocecal Obstrucción intestinal Diverticulitis de Meckel Isquemia Mesentérica Hernia Umbilical Apendicitis (inicios) Gastroenteritis Urolitiasis Pielonefritis Abscesos del psoas Lumbalgias Hernias discales Diverticulitis FID Hipogastrio FII Apendicitis Ileitis Adenitis mesentérica Escroto agudo Fiebre tifoidea Tumores ciegos Enfermedad pélvica Embarazo ectópico Endometriosis Cistitis Proctitis Prostatitis Diverticulitis Quiste de ovario Colitis isquémica Escroto agudo Colitis ulcerativa Colitis amebiana Síntomas Concomitantes • Vomito: Se genera por distensión de una víscera hueca, irritación de mucosa gástrica, inflamación serosa peritoneal o estimulación del SNC. • En borra de café en EAP • Fecaloide es característico de obstrucción mecánica del intestino delgado. • Bilioso (precedido de dolor en epigastrio o HD) en colecistitis o pancreatitis. • En recién nacido • Atresia intestinal el vomito tiene bilis. • Hipertrofia congénita del píloro no contiene. • Es raro en obstrucción colonica • En apendicitis se presenta 3 a 4horas después del dolor y es escaso. Síntomas Concomitantes • Diarrea: Aumento de la frecuencia y/o cantidad de las deposiciones que puede ser ocasionado por una inflamación o infección del intestino, efectos hormonales sobre la mucosa intestinal o mala absorción. • Sanguinolentas o melenas en casos de colitis amebianas, ulcerativas o intususcepción. • Abundante y explosiva en casos de gastroenteritis bacteriana o viral. • Asociada a tenesmo rectal en colitis amebiana o ulcerativa. Síntomas Concomitantes • Estreñimiento: Dificultad para evacuar heces, deposición de materia fecal de consistencia dura y seca y sensación de evacuación incompleta. • Presente en cuadros de obstrucción intestinal asociada a distensión abdominal, vomito y dolor tipo cólico. • Anorexia: Inapetencia o falta de apetito que puede ocurrir en circunstancias muy diversas, como estados febriles, enfermedades generales y digestivas o simplemente en situaciones transitorias de la vida cotidiana. • Muy importante en apendicitis. Síntomas Concomitantes • Distensión abdominal: Es una afección en la que el abdomen se siente lleno y apretado, puede estar visiblemente hinchado. • • • • • Obstrucción intestinal Íleo paralitico Desequilibrios electrolíticos Ascitis Peritonitis • Fiebre: Temperatura del cuerpo más elevada de lo normal como parte de las defensas del organismo contra las infecciones. • Infecciones bacterianas o virales. • Si se asocia a escalofríos se debe pensar en infecciones urinarias o abscesos intraabdominales. Anamnesis • Elementos generales • Paciente con intenso dolor que se mueve constantemente, que no se calma en ninguna posición: dolor tipo cólico. • Paciente que ingresa en camilla y permanece inmóvil, con respiración superficial y cualquier movimiento le genera dolor: abdomen en tabla propio de peritonitis por ulcera péptica perforada, diverticulitis perforada, pancreatitis aguda. • Paciente acostado con el muslo flexionado sobre el tronco: inflamación del musculo psoas por absceso o apendicitis retrocecal o retroperitoneal. • Posición mahometana: pancreatitis. • Genero • • • • En mujeres son frecuentes causas ginecológicas . En hombres jóvenes, las patologías escrotales. En mujeres adultas colecistitis y colelitiasis. En hombres adultos urolitiasis y aneurisma de aorta abdominal. Anamnesis • Edad • Los inespecíficos son más frecuentes en <50 años (aprox. 40%) • Apendicitis en 2ª y 3ª década de vida. • Colecistitis en adultos • Diverticulitis, cáncer, AAA en ancianos • Los adultos mayores tienen mayor probabilidad de terminar en cirugía. Recién Nacidos Lactantes Niños Menores Adolescentes Adultos Ancianos Atresias I Estenosis hipertrófica del píloro Apendicitis Apendicitis Apendicitis Colecistitis Adenitis mesentérica EPI Colecistitis Coledocolitiasis EER Colelitiasis Obstrucciones intestinales Patología testicular Pancreatitis Estenosis I Mal rotaciones Invaginación intestinal Íleo Meconial Infecciones Urinarias RGE RGE Estreñimiento Hernias Enterocolitis Diverticulitis Urolitiasis Hernias Hernias Gastroenteritis Parasitosis Neoplasias Ulcera perforada Estreñimiento EPI Apendicitis Diverticulitis de Meckel Gastroenteritis Síndromes Hematológicos Parasitosis Patología ginecológica Bridas post quirúrgicas AAA Isquemia Mesentérica Apendicitis Fuente: Gonzales Hadad, Adolfo y Velásquez Galvis, Mauricio (2010). Tabla 2.1 Causas de Abdomen Agudo, de acuerdo con la edad. “En: Abdomen Agudo. Un enfoque práctico”. Pág. 21. Cali: Universidad del Valle. Anamnesis • Procedencia • Salubridad deficiente: colitis, abscesos hepáticos amebianos, gastroenteritis, áscaris que producen obstrucción intestinal, colangitis por áscaris en colédoco. • Trabajo • Personas que trabajan con fundiciones, soldaduras, pinturas y baterías tienen riesgo de sufrir saturnismo. • Trabajadores del campo están mas expuestos a parasitosis o intoxicaciones por plaguicidas. Anamnesis • Antecedentes • • • • • • • • • Enfermedades metabólicas. Alcoholismo. Cirugía abdominal previa. Patologías cardiovasculares como: historia de cardiopatía isquémica o valvulopatia previa. Mujer en edad reproductiva con antecedentes de flujos vaginales. Ingesta crónica de AINES o corticoides. Amenorrea. Intolerancia a las grasas. Insuficiencia renal crónica, diálisis peritoneal o cirrosis hepáticas con peritonitis primarias.. Anamnesis • Revisión por sistemas • • • • • • Busca evidenciar otros elementos que permitan aclarar la enfermedad actual. Síntomas constitucionales (fiebre, escalofríos, perdida de peso, artralgias). Función digestiva (anorexia, nausea, vomito, flatos, estreñimiento). Embarazo. Ictericia. Cambios en el habito intestinal. Inspección • Abdomen distendido: Obstrucción intestinal, ascitis y estreñimiento, masas abdominales o peritonitis. • Circulación colateral: Hipertensión portal. • Abdomen excavado: Tumores gastrointestinales. • Piel cianótica con llenado capilar lento: Sepsis abdominal o isquemia mesentérica. • Piel seca, delgada y descamativa: Enfermedades crónicas y desnutrición. • Ictericia: Patología hepatobiliar. • Petequias y equimosis: Trastornos de la coagulación. • Ruidos intestinales visibles: obstrucción intestinal. • Abultamientos irregulares: Tumores o plastrones inflamatorios. • Masas en anillos inguinales, umbilicales o cicatrices quirúrgicas: hernias encarceladas. • Movimientos respiratorios superficiales: peritonitis. • Cicatrices previas: obstrucción por bridas. HD Colecistitis Colelitiasis Abscesos Hepáticos Hepatitis Congestión Hepática Neumonía o Pleuritis Condritis Apendicitis (Embarazadas) FD Urolitiasis Pielonefritis Abscesos del psoas Lumbalgias Hernias discales Apendicitis retrocecal FID Apendicitis Ileitis Adenitis mesentérica Escroto agudo Fiebre tifoidea Tumores ciegos Epigastrio Ulcera péptica Pancreatitis Esofagitis Infartos de miocardio Hernias hiatales Apendicitis (inicios) HI Infartos esplénicos Abscesos esplénicos Neumonías Diverticulitis Condritis Hernias diafragmáticas Periumbilical/Mesogastrio Obstrucción intestinal Diverticulitis de Meckel Isquemia Mesentérica Hernia Umbilical Apendicitis (inicios) Gastroenteritis Hipogastrio Enfermedad pélvica Embarazo ectópico Endometriosis Cistitis Proctitis Prostatitis FI Urolitiasis Pielonefritis Abscesos del psoas Lumbalgias Hernias discales Diverticulitis FII Diverticulitis Quiste de ovario Colitis isquémica Escroto agudo Colitis ulcerativa Colitis amebiana Palpación • Punto cístico: En la unión del reborde costal derecho con el borde externo del musco recto abdominal derecho. Si existe dolor se sospecha de colecistitis. • Punto McBurney: En la unión del tercio externo con los dos tercios internos de la línea que une el ombligo con la espina iliaca superior derecha. Dolor en esta localización se puede encontrar en apendicitis. • Puntos ureterales: Se ubican así: • Superior: Una línea que sale del punto medio del ligamento inguinal hacia arriba y se intercepta con una línea horizontal que pasa por el ombligo. Corresponde a la unión pieloureteral. • Medio: Tercio externo de una línea horizontal entre las dos espinas iliacas anterosuperiores. • Inferior: Sólo se logra estimular en un tacto rectal o vaginal. Corresponde a la unión ureterovesical. Palpación • Contracturas musculares involuntarias: se producen por acto reflejo que inicia en la estimulación de las terminaciones nerviosas del peritoneo parietal que viaja por fibras aferentes somáticas A, penetrando por la raíz nerviosa posterior hasta las astas posteriores de la medula donde hace sinapsis con una neurona motora eferente que conduce impulsos hasta el musculo, produciendo la contractura. Auscultación • Aumento de los ruidos intestinales frente a un obstrucción mecánica. • Disminución en un íleo. • Soplos en presencia de lesiones vasculares como AAA, fistulas arteriovenosas o aneurismas vasculares. • Debe incluir el tórax, pues las lesiones pleuropulmonares se pueden manifestar como abdomen agudo. Percusión • Timpanismo: en obstrucciones • Perdida de matidez hepática: perforaciones gástricas, duodenales o colonicas. • Matidez cambiante: liquido ascítico, tumores avanzados o cirrosis hepática. Signos Especiales • Blumberg (rebote): Se presiona suavemente la pared abdominal mientras se distrae al paciente; luego se retira súbitamente la mano y se observa su expresión. Positivo cuando el paciente presenta o manifiesta dolor con la descompresión. La presión debe hacerse en un área diferente a la señalada por el paciente como la de mayor dolor. • Indica irritación peritoneal localizada • Rovsing: Se presiona en FII, preguntándole al paciente donde siente dolor. Es positivo si al presionar FII, el paciente manifiesta dolor en FID. • Irritación peritoneal localizada en algunos casos de apendicitis. • Murphy: Paciente en decúbito supino se le pide que inspire profundamente mientras el examinador presiona progresivamente el HD. Positivo cuando el paciente detiene la inspiración o se queda de dolor al palpar el HD. • Colecistitis aguda, patologías inflamatorias o infecciones del hígado que producen distensión de la capsula hepática. Signos Especiales • Psoas: En decúbito supino se le pide que flexione el muslo sobre la cadera mientras el examinador ejerce presión en sentido contrario al movimiento del paciente. Positivo cuando el paciente detiene el movimiento por dolor o cuando refiere dolor durante el mismo. • Procesos infecciosos retroperitoneales como absceso retrocecales/retroperitoneales o colecciones retroperitoneales. del psoas, apéndices • Obturador: Paciente en decúbito en supino el examinador rota la cadera medial y lateralmente. Positivo cuando este movimiento genera dolor. • Inflamaciones retroperitoneales y pélvicas. • Dolor a la percusión abdominal: Paciente acostado el examinador percute todos los cuadrantes buscando áreas de dolor. Positivo cuando la percusión genera dolor en el paciente. • Irritación peritoneal. De gran ayuda en el diagnóstico de apendicitis, diverticulitis y colecistitis. Otros Signos • Cullen: equimosis en la región periumbilical que aparece, de forma excepcional, en la pancreatitis aguda necrohemorrágica. • Grey Turner: equimosis en flancos en casos de pancreatitis necrohemorragicas severas. • Laffont: dolor referido al hombro y escapula derecha en casos de irrritacion del diagrama por colecistitis o abscesos hepáticos. • Jacob: dolor referido en la región periumbilical en los estadios iniciales de apendicitis aguda. • Wynter: respiración superficial, sin movimiento de los musculos abdominales, en casos de abdomen en tabla por peritonitis generalizada. • El principal objetivo es llegar a un diagnóstico acertado, rápido y eficiente, de manera que se pueda establecer pronto el tratamiento. • La mayor parte de los casos es un dx clínico, que depende del interrogatorio de los antecedentes, principio y evolución de síntomas que pueden llevar a un dx presuntivo, reafirmado o confirmado con ayudas dxs. Shock Hemodinámico • Definir si se trata de una perdida aguda de sangre. El paciente requiere control de sangrado vía endoscópica o quirúrgica. • Si la causa del shock es un estado séptico de origen abdominal, el paciente se recupera con líquidos endovenosos isotónicos, se inician antibióticos empíricos. Luego de estabilizar al paciente se inicia la búsqueda de la causa de abdomen agudo y se define la necesidad de tto medico o quirúrgico. Estable • Se identifica el posible dictamen y se define la necesidad de ayudas dx adicionales. • Si la certeza dx, antes de realizar mas exámenes, es elevada, se inicia tratamiento definitivo sin análisis adicionales. • Cuando el dx es dudoso se solicitan imágenes dx con base en la hipótesis y el cuadrante anatómico de mayor dolor. Analgesia • Estudio controlados y una revisión del CHOCHRANE, concluyen que el uso de opiáceos a bajas dosis, en pacientes ansiosos con AA, no dificulta el dx ni los somete a riesgo y, adicionalmente, el interrogatorio se mejora. • Si el paciente se queja de un dolor insoportable se le puede colocar una dosis de analgesia con opiáceos previa a la valoración por el cirujano ya que no retarda el diagnostico ni aumenta la morbimortalidad, solo con conocimiento y autorización del cirujano. Ayudas Diagnosticas • Hemoleucograma. • Pruebas de coagulación. • Determinación de química sanguínea. • Gases arteriales. • Análisis de orina. • Prueba de embarazo. No se deben solicitar exámenes que no cambien la conducta terapéutica del paciente. Ayudas Diagnosticas • Ecografía. • TAC. • Laparoscopia. • Endoscopia. • RX. • Angiografía. Fuente: Gonzales Hadad, Adolfo y Velásquez Galvis, Mauricio (2010). Figura 3.1 Diagrama de flujo. “En: Abdomen Agudo. Un enfoque práctico”. Cali: Universidad del Valle. Apendicitis Aguda Epidemiologia • Constituye aproximadamente el 50% de todas las urgencias quirúrgicas por abdomen agudo. • El riesgo de desarrollar • 1 a 5 al momento de nacer. • 1 en 35 a la edad de 50 años. • Riesgo de 7% de desarrollarla a lo largo de la vida. • La segunda y tercera década de la vida son los grupos de edad con mayor incidencia. • Es muy rara en niños menores de 6 años y en los adultos mayores. • Relación hombre - mujer • 1,5 : 1 en población joven • 1:1 en mayores de 50 años. • Mortalidad global • Menor al 1% • Se incrementa en ancianos del 5% al 15% • En niños entre 1 y 3 años 3%. Epidemiologia • Mientras más tiempo transcurra entre el inicio de los síntomas y la cirugía, existe más riesgo de perforación: • 7% en las primeras 24 horas. • 38% entre 24 y 48h. • 90% después de 72h. • Tasa de apendicitis perforada • 10 a 40% en la población general. • 66% a 70% para los ancianos. “JB Murphy (1889): la responsabilidad está en el primer doctor que es llamado a ver el paciente” Fisiopatología • Obstrucción de la luz • • • • • • • Hiperplasia de los nódulos linfoides Oclusión por fecalito Cuerpos extraños Tumores Áscaris Bario Invasión amebiana a luz apendicular Fisiopatología • Acumulación de moco, secreción inflamatoria y bacterias que producen aumento de la presión en las paredes del apéndice. • Dolor inicial del cuadro referido en epigastrio y/o región periumbilical. • Aumento del peristaltismo produce el dolor tipo cólico. • La inflamación continúa se compromete peritoneo parietal • Dolor en el cuadrante inferior derecho. • Contractura muscular por arco reflejo involuntario. • Isquemia que lleva a gangrena y finalmente a perforación. • Formación de plastrón. Disminución del riego sanguíneo Edema de la pared Obstrucción de la luz Inflamación de la pared Perforación libre Gangrena de la pared Plastrón apendicular Signos y Síntomas. • Dolor es el síntoma más significante. • Inicia como dolor vago difuso, de localización en la línea media entre epigastrio y ombligo. (visceral) • De 4 a 6 horas después se sitúa en FID. (parietal) • Se siguen vómitos de características alimentarias (gastrobiliar) y febrícula. • Fiebre y taquicardia de 6 a 8h después de iniciado el proceso. • ANOREXIA • Defensa voluntaria y rigidez en FID, con presencia de algunos signos de irritación peritoneal • Tacto rectal: dolor a la palpación del lado derecho en la pelvis. Signos y Síntomas. • Si se perfora: • Abdomen en tabla. • Masa palpable en CID: De bordes poco definidos, consistencia blanda y dolorosa. • Acompañado de signos y síntomas de sepsis no controlada. Síntomas Signos Predictor Migración del dolor Dolor a la palpación en FID Defensa localizada en FID Fuerte Dolor como síntoma inicial Fuerte Dolor seguido de vomito Epigastralgia inicial Ausencia de dolores similares Blumberg Rovsing Percusión dolorosa en FID Intermedio Intermedio Intermedio Anorexia Nauseas Vomito alimentario Diarrea Fiebre Dolor a talo-percusion Psoas Obturador Taquicardia Temperatura <38,5ºC Dolor en FID al tacto rectal Debil Debil Debil Debil Debil Debil Fuente: Gonzales Hadad, Adolfo y Velásquez Galvis, Mauricio (2010). Tabla 4.1 Predictores fuertes, intermedio y débiles en apendicitis. “En: Abdomen Agudo. Un enfoque práctico”. Cali: Universidad del Valle. Otras Formas de Apendicitis APENDICITIS RETROCECAL APENDICITIS EN EL EMBARAZO • Dolor en región periumbilical de la misma forma, pero el dolor rara vez migra a CID, • En ocasiones se acompaña de diarrea y síntomas urinarios por la inflamación y proximidad del apéndice con el ciego y uréter derecho. • El ciego y el apéndice se encuentran desplazados hacia la parte superior del abdomen dependiendo del crecimiento uterino. • Síntomas iniciales iguales pero dolor se localiza en punto McBurney y CSD. Exámenes “de rutina” • HEMOGRAMA • *El recuento de leucocitos y neutrófilos tiene una sensibilidad entre 70 y 90% individualmente y de 95% asociados, pero de especificidad cuestionada. • PARCIAL DE ORINA. • *Entre 19% y 40% tienen resultados patológicos y se controlan como infecciones urinarias. • PROTEINA C REACTIVA • *Sensibilidad entre 47 y 75% y especificidad entre 56 y 82%. • IMÁGENES • RX: No es específico. Innecesario. • Ecografía abdominal: Sensibilidad entre 76 y 96% y especificidad de 84 a 94%. Indicado en pacientes en los que hay duda. • TAC abdominal: la mas usada. Sensibilidad entre 87 y 100%, especificidad de 84 a 97%. Uso en casos de pacientes con probabilidad intermedia y de difícil manejo. • MÉTODOS ENDOSCÓPICOS Dx Diferencial • Todas las causas de abdomen agudo. • Mujeres en edad reproductiva: • • • • • • EPI, EER Quiste de ovario Quiste hemorrágico roto Ovulación dolorosa Endometriosis. • Enfermedades del tracto urinario, uréter derecho y pielonefritis. • Colecistitis, pancreatitis o infarto y necrosis intestinal. Manejo • Pacientes con baja probabilidad y enfermedad menor: • Buscar otros diagnósticos. • Indicaciones para volver en casos de presentar signos de alarma. • Pacientes con alta probabilidad: • Cirugía sin solicitud de exámenes de laboratorio o imágenes. • Pacientes con probabilidad intermedia: • Observación clínica activa durante 24 horas para disminuir el número de apendicetomías innecesarias sin riesgo de perforación y usar las ayudas dx mas convenientes. • Interconsulta con cirujano disminuye hospitalizaciones prolongadas, solicitud de exámenes innecesarios y apéndices perforados. Tratamiento • Apendicetomía: de elección desde hace 120 años. • Abierta • Laparoscópica • Antibioticoterapia: evidencia muy pobre. • Monoterapia • Terapia combinada • Antibioticoterapia + apendicetomía 6 semanas después del cuadro agudo. • Antibiótico inicial + apendicetomía si reaparecen síntomas Tratamiento • Pacientes con plastrón: no se ha definido manejo especifico. • Masa palpable en examen físico: TAC de abdomen. • Plastrón sin colecciones: tto medico con antibióticos y apendicetomía en 6 semanas. • Plastrón con colecciones: drenaje con punción dirigida por TAC o ECO, seguido de tto antibiótico y apendicetomía en intervalo 6 semanas. Bibliografía • Gutiérrez Samperio, César; Arrubarrena Aragón, Víctor Manuel y Campos Campos, Salvador Francisco. “Abdomen agudo”. En: Fisiopatología quirúrgica del aparato digestivo.3 ed. México: Manual Moderno, 2006. pp 515 - 533. • …………………………”Abdomen agudo no quirúrgico (seudoabdomen agudo)” ……………………………… pp 589 - 595. • …………………….…………”Apendicitis aguda” ……………………………………………… ……………………………… pp 373 - 378. • Vélez A, Hernán; Borrero R, Jaime; Restrepo Molina, Jorge. “Abdomen agudo”. En: Fundamentos de medicina: Gastroenterología, hepatología, nutrición. 2 ed. Medellín: Corporación para Investigaciones Biológicas, 1982. Pp 265 - 275. • Argente, Horacio y Álvarez, Marcelo. “Dolor abdominal”. En: Semiología medica. 2 ed. Buenos Aires: Médica Panamericana, 2013. pp 649 – 654 • ……………………………………..”El paciente con dolor abdominal” ………………. ………………………………… pp 790 – 794. • Gonzalez Hadad, Adolfo y Velasques Galvis, Mauricio. Abdomen agudo: un enfoque practico. Cali: Universidad del valle, 2010.
