Máster Universitario en Nutrición Personalizada y Comunitaria 21 de marzo del 2019 Intervención nutricional y bajo hierro en un adolescente rugbista que reside en régimen interno Arantxa Sánchez-Clemente Vera Dietista-Nutricionista CV00381 1. INTRODUCCIÓN 1.1. El Rugby 1.2. Necesidades del joven atleta. 1.3. La deficiencia de hierro en deportistas 2. CASO CLINICO 2.1. Anamnesis 2.2. Tratamiento Dietético 2.3. Evolución 2.4. Conclusión 3. DISCUSIÓN 3.1. ¿La suplementación oral de hierro se recomienda en este caso? 3.2. ¿Le preinscribiríais por segunda vez suplementos de hierro al deportista. 3.3. ¿ La hepcidina está interviniendo? 3.4. ¿ Las tablas de crecimiento sobreestiman el sobrepeso en población deportista? 3.5. ¿Habrá sido efectiva la intervención nutricional? 1. INTRODUCCIÓN 1.1. EL RUGBY • Objetivo: Trasladar la pelota más allá de la línea de meta (línea goal) de los oponente y llevarla al suelo para marcar puntos. 2 equipos de 15 jugadores cada uno Balón ovalado (correr con la pelota, patearla o pasarla a otro compañero/a) Para poder avanzar la pelota hay que lanzar hacia atrás. . Empleo de manos y pies. Los partidos sub-16 duran 70 minutos repartidos en dos partes de 35 minutos Contacto violento entre jugadores. …El rugby Los valores del rugby incluidos en el World Rugby: Tercer tiempo ➢ Consiste en que el equipo local invita al equipo visitante a comer y beber. ➢ Bromear, cantar, normalmente beber cerveza. Los menores gaseosa y sandwich Integridad Pasión Respeto Disciplina Solidaridad …El rugby • Las posiciones: Segunda línea o Lock o Second Round • Que es lo que hacen: Los segundas líneas obtienen la pelota en los line-outs y reinicios. Generan el impulso hacia adelante en scrums, rucks y mauls proporcionando una plataforma de ataque. • Qué es lo que necesitan: altura y destreza • Las diversidades del rugby: → Rugby 7 o El Seven, Rugby 13 → Tag Rugby: Los jugadores llevan cintas que cuelgan de un cinturón. → Touch Rugby 5 o Touch 5 → Beach Rugby. 1.2. NECESIDADES DEL JOVEN ATLETA Energía ❖ varones ❖ mujeres 3200-3800 Kcal 2830-2860 Kcal Proteínas 1,5-2g/kg/d Lípidos 30-35% Carbohidratos Actividad baja 3-5g/Kg/d Actividad moderada (1h/d) 5-7g/kg/d Actividad resistencia (1-3h/d) 6-10g/Kg/d Actividad extrema (4-5h/d) 8-12g/kg/d Vitaminas y minerales Calcio 1300mg/d Hierro 11mg/d Vitamina D IA: 5mg IA: Ingesta Adecuada; Kg: Kilogramos; D: Día 1.3. LA DEFICIENCIA DE HIERRO EN DEPORTISTAS Micronutriente esencial HIERRO Deficiencia alta en poblaciones atléticas Las reservas de hierro en el cuerpo están determinadas por su: Absorción Regulación Hepcidina Hormona que regula el metabolismo el hierro • Degrada a la ferroportina provocando una disminución de la absorción del hierro proveniente de la dieta • Evita la exportación de hierro de los enterocitos y macrófagos a la circulación …La deficiencia de hierro en deportistas La adolescencia Cantidad de hemoglobina generada por la expansión del volumen de sangre Cantidad de mioglobina originada por el aumento de la masa muscular De otras enzimas como los citocromos que acompañan al incremento del ritmo del crecimiento 2. CASO CLINICO CON SEGUIMIENTO Tratamiento Dietético Anamnesis Noviembre 2015 Día 26 Antecedentes Personales Evolución Conclusión Varón de 15 años (Año 2001) Jugador de Rugby que reside en un Centro de Tecnificación. Categoría Sub-16. 2º Línea. ➢ No refiere patologías, alergias alimentarias e intolerancias. A pesar de no ser experto en diagnóstico, no se observa ningún tipo de anomalía con respecto al metabolismo del hierro. ➢ Rotura de fémur hace 3 años. ➢ Estadio de Tanner 4. Ant. Familiares Madre con enfermedad reumática. Padre sano. No tienen antecedentes de deficiencia de hierro. …CASO CLINICO CON SEGUIMIENTO Anamnesis Tratamiento Dietético Evolución Conclusión Noviembre 2015 Día 26 Ant. Personales no patológicos Reside en un centro de Tecnificación deportivo de lunes a viernes. Fin de semana reside en casa. No fuma, no bebe alcohol ni consume drogas. Hijo único. Buenas notas académicas. Sintomatología No presenta cansancio, pérdida de apetito, palidez o dolor de pecho. Si dolor de cabeza a veces. Hinchazón en algunas comidas, sobretodo desayuno y merienda. Exámenes complementarios Se pide: Analítica sanguínea a su médico de atención primaria acompañado de una carta de solicitud de mi parte. …CASO CLINICO CON SEGUIMIENTO Anamnesis Noviembre 2015 Día 26 Exámenes complementarios Tratamiento Dietético Evolución Conclusión Diciembre 2015 Día 23 El médico de su centro de atención primaria le receta Comprimido de 80mg de sulfato ferroso al día durante 3 meses. Analítica sanguínea (rango de valores) de Diciembre Hematíes: 5,3 103/µL (4,5-5,9) Ferritina: 71ng/mL (15-120). Hb: 14,5 g/dl (13,5-17,5) RDW: 13,3% (11,5-14,5 Hcto 44,1% (41-53.0) plaquetas: 165 103/µL (130,0-450,0) VCM 83,4 fL (79,0-99.0), Colesterol Total 112 mg/dl (140-200) HCM: 27,4 pg (26,0-34,0) C-HDL 50mg/dL; Hierro: 34 ug/dL (59-158) C-LDL 49 mg/dL Transferrina-índice de saturación 11% (20-55) Repetir prueba en Marzo del 2016 Comprobar los niveles de hierro …CASO CLINICO CON SEGUIMIENTO Anamnesis Noviembre 2015 Día 26 Tratamiento Dietético Diciembre 2015 Día 23 Evolución Interacciones entre alimentos y hierro Exámenes complementarios Recomendaciones de alimentos ricos en hierro Correo Conclusión …CASO CLINICO CON SEGUIMIENTO Anamnesis Noviembre 2015 Día 26 Exámenes complementarios Tratamiento Dietético Evolución Diciembre 2015 Día 23 Interacciones entre alimentos y hierro Café y té Hierro- Fructosa Leche y productos lácteos Vitamina C Taninos Ácido fítico Fibra Vitamina A o BCarotenos Conclusión …CASO CLINICO CON SEGUIMIENTO Anamnesis Tratamiento Dietético Noviembre 2015 Día 26 Antropometría Peso: 80,5Kg; Talla (cm): 182,4; IMC: 24,3. Percentil IMC: 75-85. Percentil talla: P97 Percentil de peso: > ligeramente a P97 No se han podido recoger más datos porque la intervención tiene lugar en el campo de rugby. ¿Estaría cercano al sobrepeso? Habrá que observar como evoluciona la línea Evolución Conclusión …CASO CLINICO CON SEGUIMIENTO Anamnesis Noviembre 2015 Día 16 Historia Dietética Tratamiento Dietético Evolución Noviembre 2015 Día 26 ➢ Cuestionario de frecuencia de consumo 16/11/2015 ➢ Diario dietético de 3 días ➢ Programa informático de dietas Pescado Legumbres Queso Verdura Frutos secos Fruta Refrescos Bollería Justifican el hinchazón Conclusión …CASO CLINICO CON SEGUIMIENTO Anamnesis Tratamiento Dietético Evolución Conclusión Noviembre 2015 Día 26 Historia Dietética GET: 4000Kcal Necesidades Ingesta Gramos /dia Porcentaje Gramos Porcentaje Carbohidratos 603g 60 361 43,1 Proteínas 144,9 15 127 14,6 112 25 163 42,2 Lípidos …CASO CLINICO CON SEGUIMIENTO Anamnesis Tratamiento Dietético Noviembre 2015 Día 16 Evolución Conclusión Noviembre 2015 Día 26 Perfil lipídico (%) Historia Dietética GET-IE GET AGS 17 AGMI 17 AGPI 3,8 Vitaminas y minerales Magnesio Yodo IE-Noviembre Zinc 3100 3200 3300 3400 3500 3600 3700 3800 3900 4000 4100 Flúor B9 Vit.D Vit.E …CASO CLINICO CON SEGUIMIENTO Anamnesis Noviembre 2015 Día 16 Tratamiento Dietético Evolución Conclusión Noviembre 2015 Día 26 MENÚ ESCOLAR Historia Dietética Leche Napolitana de york y queso Magdalenas …CASO CLINICO CON SEGUIMIENTO Anamnesis Noviembre 2015 Día 16 Tratamiento Dietético Evolución Noviembre 2015 Día 26 Historia Dietética En el recinto educativo se puede acceder a 3 cafeterías Conclusión …CASO CLINICO CON SEGUIMIENTO Anamnesis Noviembre 2015 Día 16 Tratamiento Dietético Noviembre 2015 Día 26 Evolución Conclusión Enero del 2016 Se pide prueba de esfuerzo y antropometría completa Historia Deportiva Horario Lunes 08:0009:30 - Martes Miércoles Jueves Musculación, Aeróbico, físico, anaeróbico, velocidad Entrenamiento 18:3020:30 Uso de suplementos y ayudas ergogénicas Hidratación Técnico Viernes Sábado Partido 70 minutos (2 partes de 35 minutos) - No consume geles pero si barritas deportivas en los partidos fuertes. Toma un multivitamínico. Ingiere bebidas isotónicas en los partidos. No bebe agua en los entrenamientos. Domingo - - …CASO CLINICO CON SEGUIMIENTO Anamnesis Noviembre 2015 Día 16 Tratamiento Dietético Noviembre 2015 Día 26 Programa de educación alimentaria de 6 meses de intervención (Noviembre del 2015 a Mayo del 2016) Diciembre 2015 Día 3 Objetivo largo plazo: Evolución Conclusión Corregir los malos hábitos alimentarios Obj. del deportista: aumentar musculatura y peso Objetivo corto plazo : ➢ Reducir la ingesta de bollería a 1 vez por semana. ➢ 3 raciones de fruta y 2 raciones de verduras al día. Comprimido de 80mg de sulfato ferroso al día durante 3 meses. Repaso de la documentación sobre una ingesta adecuada de hierro en las comidas y qué alimentos traer de casa …CASO CLINICO CON SEGUIMIENTO Anamnesis Noviembre 2015 Día 16 Noviembre 2015 Día 26 Tratamiento Dietético Diciembre del 2016 DEFICIENCIAS EN EL MENÚ ESCOLAR 1 2 Falta de alimentos ricos en hierro Falta de vitamina C en fuera de temporada de naranjas y mandarinas 3 Leche entera 4 Falta de frutos secos Evolución Conclusión 8 Medidas para el menú escolar SOLUCIONES Traerse alimentos ricos en hierro no perecederos: berberechos, almejas, mejillones Zumos de limón Traerse bricks de leche semidesnatada Traerse tupper de almendras, nueces, pistachos …CASO CLINICO CON SEGUIMIENTO Anamnesis Noviembre 2015 Día 16 Tratamiento Dietético Noviembre 2015 Día 26 Diciembre del 2016 DEFICIENCIAS EN EL MENU ESCOLAR 5 6 Falta de legumbres de lunes a viernes Bocadillos de fiambres grasos: chorizo, patés, quesos de untar grasos 7 Déficit de pescado 8 Falta de oferta de frutas Evolución Conclusión 8 Medidas para el menú escolar SOLUCIONES El sábado o domingo tomar lentejas con arroz Traerse jamón serrano, tomate. Cambiarlo por aceite y azúcar o aceite y sal Sábados o Domingos para cenar: pescado azul o blanco: salmón, merluza, bacalao Traerse fruta de temporada …CASO CLINICO CON SEGUIMIENTO Anamnesis Noviembre 2015 Día 16 Noviembre 2015 Día 26 Ingesta de alimentos ricos Tratamiento Dietético Evolución Enero del 2016 Día 12 Zinc Vit. B9 Magnesio Vit. E Conclusión Explicación teórica sobre: Piñones, pipas de calabaza y germen de trigo Hígado de pollo, queso brie, espinacas y legumbres Almendras y semillas de sésamo Aceite de oliva y semillas de girasol. …CASO CLINICO CON SEGUIMIENTO Anamnesis Noviembre 2015 Día 16 Tratamiento Dietético Noviembre 2015 Día 26 Aumentar ingesta de colesterol Evolución Conclusión Enero del 2016 Día 12 Huevos, calamares e hígado de pollo. Suplemento multivitamínico Modificar los alimentos y la hora de las meriendas Merendaba a las 17:15h Entrena a las 18:30 h …CASO CLINICO CON SEGUIMIENTO Anamnesis Noviembre 2015 Día 16 Tratamiento Dietético Noviembre 2015 Día 26 Evolución Conclusión Enero del 2016 Día 27 1 Evolución Tomar alimentos ricos en hierro Alimentos ricos en Zinc Tomar alimentos ricos en hierro correctamente Fruta en almuerzo Próximos objetivos 1 bollería/semana Merienda correcta ➢ Traerse y comer alimentos ricos en zinc ➢ Combinar adecuadamente los alimentos ricos en Fe …CASO CLINICO CON SEGUIMIENTO Anamnesis Noviembre 2015 Día 16 Evolución Tratamiento Dietético Noviembre 2015 Día 26 Enero 2016 Día 27 Evolución Febrero Febrero 2016 Día 9, 18, 25 Peso: 81,1Kg. ➢ Se le propone nuevas recetas: batidos de frutas ➢ Tomar alimentos ricos en hierro ➢ Traerse más fruta porque solo había traído 2 manzanas para 5 días Menú escolar ➢ 2 raciones de verduras/día Conclusión Marzo 2016 Día 3, 10, 22 Evolución Marzo ➢ Almorzar en casa ➢ Traerse tupper de frutos secos ➢ Bricks de zumo de naranja ➢ Agua en los entrenamientos ➢ Agua en los entrenamientos ➢ El día 21 terminó con la suplementación de hierro. ➢ Objetivos nuevos: almorzar en casa y traerse tupper de frutos secos y bricks de zumo de naranja ➢ Objetivo: Seguir trayéndose alimentos ricos en hierro: Berberechos, controlar la cantidad de agua en los entrenamientos …CASO CLINICO CON SEGUIMIENTO Anamnesis Noviembre 2015 Día 16 Evolución Tratamiento Dietético Noviembre 2015 Día 26 Enero 2016 Día 27 Febrero 2016 Día 9, 18, 25 Analítica sanguínea (rango de valores) de Diciembre 2015 Marzo 2016 Día 3, 10, 22 Conclusión Abril del 2016 Día 4 Evolución Abril Analítica sanguínea de Marzo 2016 VCM 83,4 fL (79,0-99.0), Hcto 44,1% (41-53.0) VCM 83,5 fL Hcto 44,9% HCM: 27,4 pg (26,0-34,0) Ferritina: 71ng/mL (15120). HCM: 27,2 pg Ferritina: 75ng/mL Hierro: 34 ug/dL (59-158) Hb: 14,5 g/dl (13,517,5) Hierro: 50 ug/dL Hb: 14,6 g/dl Transferrina-índice de saturación 11% (20-55) Colesterol Total 112 mg/dl (140-200) Transferrina-índice de saturación 16 % Colesterol Total 112 mg/dl El médico de atención primaria no ha considerado una segunda preinscripción de suplementos de hierro. …CASO CLINICO CON SEGUIMIENTO Anamnesis Noviembre 2015 Día 16 Evolución Tratamiento Dietético Noviembre 2015 Día 26 Enero 2016 Día 27 Febrero 2016 Día 9, 18, 25 Marzo 2016 Día 3, 10, 22 Conclusión Abril del 2016 Día 4 Evolución Abril Valores antropométricos de la prueba de esfuerzo Mesomórfico > Endomórfico > ectomórfico Porcentaje (%) MG 10,46 MM 43,62 MO 18,70 MR 27,21 Masa Grasa (MG), Masa Muscular (MM), Masa Ósea (MO) y Masa Residual (MR) …CASO CLINICO CON SEGUIMIENTO Anamnesis Noviembre 2015 Día 16 Tratamiento Dietético Noviembre 2015 Día 26 Enero 2016 Día 27 Febrero 2016 Día 9, 18, 25 Evolución Marzo 2016 Día 3, 10, 22 Comprobar si va siguiendo la línea de los percentiles. Conclusión Seguimiento Peso, talla e IMC Realizar otro diario dietético Registrar el cumpliendo de objetivos Valores de la prueba esfuerzo Solicitar a su medico de atención primaria una prueba de hepcidina El medico no consideró realizar la prueba de la hepcidina FUTURO …CASO CLINICO CON SEGUIMIENTO Anamnesis Tratamiento Dietético Evolución Conclusión 1. El tratamiento para la deficiencia de hierro con suplementos orales y la modificación de hábitos alimentarios relacionados con el hierro en la dieta ha tenido una efectividad muy leve. 2. Los valores de hierro y transferrina han aumentado ligeramente pero todavía siguen por debajo de los valores de referencia 3. La determinación de la hepcidina en suero u orina podría descartar su influencia sobre el hierro. 4. Este caso afirma que es común en deportistas adolescentes un consumo excesivo de bollería, refrescos y snacks. Un bajo consumo en frutas y verduras pone en riesgo su salud por la falta de vitaminas y minerales esenciales para el crecimiento y desarrollo. 5. Los deportistas no controlan las cantidades de agua que ingieren. 3. DISCUSIÓN Suplementación Fe Valoración antropométrica Hepcidina 1 Perfil dietético Vía intramuscular o venosa 2 Alimentos fortificados 3 Suplementos orales 4 Dieta rica en hierro Tratamientos para la deficiencia de hierro Suplementos orales Varios estudios indican una mejoría en el estado de hierro y la capacidad de resistencia en deficiencia de hierro Otros estudios, solo suplementación si los valores de ferritina son < de 30ng/mL ¿La suplementación oral de hierro se recomienda en este caso? …DISCUSIÓN Suplementación Fe Este caso clínico Hepcidina Valoración antropométrica No refleja anemia deportiva Perfil dietético Anemia ≠ deficiencia de hierro Se debería consultar con un medico deportivo la necesidad de esta suplementación de hierro un exceso de hierro da lugar a daño oxidativo, dolor gastrointestinal y estreñimiento Los valores de hierro y transferrina siguen bajos Los motivos: → hepcidina → incumpliendo de las recomendaciones dietéticas, posibles interacción entre alimentos (cafe- y calcio –Fe) ¿Le preinscribiríais por segunda vez suplementos de hierro al deportista …DISCUSIÓN ¿ La hepcidina está interviniendo Valoración antropométrica La hepcidina disminuye el nivel de hierro al reducir la absorción en la dieta e inhibir la liberación de hierro del almacenami ento celular. ¿Qué puede provocar? La hepcidina es una hormona peptídica producida en el hígado que desempeña un papel crucial en la homeostasis del hierro Hepcidina ¿Cómo afecta? ¿Que es? Suplementación Fe Perfil dietético El aumento de la hepcidina se correlaciona con la fisiopatología de la anemia de la enfermedad crónica; Chambers K, Sharma S. Physiology, Hepcidin. StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2019 Jan-. 2019 Feb 9. …DISCUSIÓN Hepcidina Suplementación Fe Valoración antropométrica Hierro dietético Inflamación Ejercicio (alta IL-6) Factores afectan hepcidina Estado férrico individual Testosterona Hipoxia ¿ La hepcidina está interviniendo Perfil dietético …DISCUSIÓN Hepcidina Suplementación Fe Valoración antropométrica Perfil dietético Medidas para que la hepcidina no se incremente: Ingesta de alimentos ricos en hierro Sesiones de baja intensidad <65%VO2max >12 horas en sesiones alta intensidad >65%VO2max Estado hídrico correcto Incluir sesiones de baja intensidad y combinarlos con sesiones de fuerza Mayor flujo sanguíneo entre el sistema gastrointestinal y el musculo activo ¿ La hepcidina está interviniendo Incrementar la biodisponibilidad del hierro La suplementación con Fe aumenta la síntesis de hepcidina Buena cantidad y BD de Fe …DISCUSIÓN Suplementación Fe Hepcidina Valoración antropométrica → Percentil IMC: 75-85 → Indica cerca del sobrepeso → Percentil talla: P97 → Percentil de peso: > ligeramente a P97 ¿El deportista tiene sobrepeso u obesidad? Porcentaje de grasa: 10, 46% Un estudio de Orr en 116 jugadores de rugby Estudio Cheng et al., sus jugadores juveniles < 14%. El percentil de IMC y talla >P50 para la población general ¿ Las tablas de crecimiento sobreestiman el sobrepeso en población deportista Perfil dietético …DISCUSIÓN Suplementación Fe Hepcidina Valoración antropométrica Perfil dietético Diciembre 2015 Ingesta Diciembre 2015 Objetivos de la SENC 2011 Porcentaje (%) Porcentaje (%) Carbohidratos 43,1 55-60 Proteínas 14,6 15 Lípidos 42,2 30-35 Perfil lipídico (%) ¿ Como lo incrementamos o como bajamos los lípidos? Objetivos SENC 2011 (%) AGS 17 7-8 AGMI 17 20 AGPI 3,8 5 …DISCUSIÓN Suplementación Fe Modificaciones Hepcidina Valoración antropométrica Perfil dietético